DOR - 5º SINAL VITAL

Florentino SilvaEnfº Graduado

Unidade de Cuidados ContinuadosDa Santa Casa da Misericórdia

deChaves

16 de Maio de 2011

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DOR

A dor procura o Outro, procura escuta, contacto, palavras, uma linguagem que a contenha e que a torne suportável...procura sentido para poder ser sentida”

Manuela Fleming, 2003

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DOR

SUMÁRIO

I. Aspectos geraisII. AvaliaçãoIII. TratamentoIV. Fármacos

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DOR

Problema de saúde pública

Transversal à maioria das pessoasque recorre aos SS

Mal percepcionada e mal avaliada

Mal tratada

Dor e sofrimento

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DOR

PLANO NACIONAL DA LUTA CONTRA A DOR5 objectivos

1- subjectividade da dor2- obrigatoriedade de avaliação e registo da dor3- direito do doente ao controlo da dor4- dever dos prof. saúde em tratar a dor5- tratamento diferenciado da dor

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DOR

“1- Assumir como dever, não induzir nem permitir dor e sofrimento, para além daquele que é absolutamente inevitável;

2- Tudo fazer, dentro dos limites do conhecimento científico e médico actuais e dos recursos disponíveis, para aliviar toda a dor e todo o sofrimento”

R. B. Edwards da JACHO

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DOR

Prevalência da dor crónica no adulto 36%Prevalência da dor moderada a grave 16%Número de adultos com dor crónica 3milhõesImpacto moderado a grave nas actividades

domésticas ou laborais ≈50%Perda de emprego associado a dor crónica 4%Reforma anticipada pela dor 13%Depressão diag. Associada a dor crónica 17%Insatisfação no tratamento da dor crónica 35%

CASTRO-LOPES, José. “Estudo da Prevalência da Dor Crónica em Portugal”. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. Estudo realizado entre Fevereiro de 2007 e Maio de 2008.

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DOR

Apenas 22% das pessoas com dor crónica são seguidas por especialistas

Apenas 1% das pessoas com dor crónica são seguidas em unidades de dor

A falta de formação dos profissionais de saúde é uma das causas do fraco nível de controlo deste sintoma

Idem

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DOR

BARREIRAS AO BOM CONTROLO DA DOR

Dos Profissionais de saúde

Dos doentes e familiares

Das organizações

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DOR

Definição:

“Experiência sensorial ou emocional desagradável associada a lesão tecidular actual ou potencial, ou descrita em termos de tal lesão”

IASP,1979

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DOR

Modelo biomédico vs modelo bio-psico-social

DOR TOTAL

CancroSintomas

Efeitos terapêutica

Falta de visitas de amigos

Atrasos diagnóstico

Irritabilidade

Falha tratamentosMedo das doresAspectos financeiros

Perda das escolhas

Futuro incerto

FONTE SOMÁTICA

RAIVA

ANSIEDADE

DEP

RESS

ÃO

Medo hospital

Preocupação com a famíliaMEDO DA MORTE

Aspectos espirituais(existenciais)

Perda papel social

Perda emprego

Perda papel familiar

Insónia e fadiga

Auto-imagemImagem corporal

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DOR

A dor é uma experiência complexa com resposta em fenómenos:

Físicos Comportamentais Cognitivos Emocionais Espirituais interpessoais

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DOR

Requesitos para um bom controlo da dor

Avaliação detalhada, cuidadosa e continuada de cada uma das dores Cada indivíduo é único: cada avaliação e tratamento são individuais Conhecimentos sobre os diferentes tipos de dor Conhecimento sobre as diferentes terapêuticas Conhecimento sobre a acção, efeitos secundários e farmacologia dos

diferentes analgésicos Avaliação e tratamento de outros aspectos do sofrimento que podem

agravar a dor (físicos, psicológicos, sociais, culturais, espirituais) O tratamento da dor deve fazer parte de um plano global de cuidados Reavaliação.

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DOR

CLASSIFICAÇÃO DA DOR

Classificação temporal

Aguda

CrónicaIncidental

Iruptiva

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DORDor Aguda

> duração finita

> início repentino

> encerra uma mensagem

> mais controlável

> tratamento mais efectivo

> resposta comportamental evidente

> compreendida pelo doente

Dor Crónica

> duração variável ( 1-6 meses )

> início gradual

> imprevisível

> inconstante e auto-perpetuante

> causa de difícil remoção

> factores psicológicos associados

> pouco compreendida pelo

doente

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DOR

Dor Crónica• Dor Aguda•

• Modelo biomédico• Modelo biopsicossocial

• DOR TOTAL• Sintoma • Doença

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DOR

CLASSIFICAÇÃO DA DORSegundo fisiopatologia

NociceptivaSomática óssea muscularVisceral superficial ou profunda

NeuropáticaCentralPeriférica

Psicogénica

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DOR

CLASSIFICAÇÃO DA DOR

Classificação Etiológica

Relacionada com o cancro Relacionada com o tratamento Relacionada com outra doença que não o cancro Não relacionada com o cancro nem tratamento

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DOR

DOR RELACIONADA COM A DOENÇA DEBILITANTE

Obstipação Úlceras de pressão Distensão gástrica Refluxo esofágico Espasmo da bexiga Dor musculo esquelética (secundária à inactividade, ou à actividade

ou por dor miofascial) Trombose e embolismo Mucosite Nevralgia pós-herpética ...

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DOR

DOR CLÍNICA

É o que o doente diz que dói e o que tem de ser tratado

Representa a interacção entre outras várias causas de sofrimento e a percepção da dor

Enfatiza que a avaliação destes outros problemas é uma necessidade clínica para que o sucesso do tratamento da dor aconteça.

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DORDiminui a tolerância

DesconfortoInsóniaFadiga

AnsiedadeMedoRaiva

TristezaDepressãoIntroversão

Abandono socialIsolamento mental

Aumenta a tolerância

Alívio de sintomasSono

RepousoTerapias de relaxamento

Apoio e informaçãoCompreensão e empatia

DiversãoCompanhia, e escutaElevação do humor

Entendimento e significado da dorInclusão social

Encorajar a expressar emoções

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DOR

AVALIAÇÃO DA DOR

Importância do Enfermeiro(a)Importância da comunicaçãoMedir e não julgarAceitar o que a pessoa dizUsar os meios standard de avaliaçãoAceitar a descrição do doenteAvaliação cuidada (história, investigação, examesAvaliar cada uma das doresVerificar outros factores que podem influenciar a dor(físicos, psicológicos, sociais, culturais e espirituais...)Registar

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DOR

Multidimensional

Sequêncial

Continuado

Dinãmico

Inacabado

AVALIAÇÃO DA DOR

Tentar dar “forma” a um fenómeno pessoal e único, por vezes incompreensível

Uma correcta avaliação é a chave para o sucesso do tratamento da dor

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DOR

História da dor Local Irradiação Presente desde quando Progressividade ou instalação súbita Quantidade Qualidade Frequência Duração Factores de alívio e de agravamento Impacto nas AVD’s

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DOR

História da dor (cont.)Efeitos de medicações prévias• Que medicação• Doses• Vias• Frequência• Duração• Efeito• Efeitos secundários

Outros factores• Psicológicos, sociais, culturais, espirituais• Tratamento psiquiátrico prévio• Dependência de álccol ou drogas

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DOR

AVALIAÇÃO DA DOR

História da doença Análise dos meios complementares de diagnóstico Exame objectivo Patologias associadas e comorbidades História familiar relevante Expectativas do doente relativamente à doença e ao

tratamento da dor

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DOR

INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO

Gráfico de topografia corporal Geografia de dermátomosFonte: Wooduff, Roger. Idem

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DOREscalas unidimensionais de auto-avaliação

SEM DORA PIOR DOR POSSÍVEL

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ausência de dorDor ligeira Dor moderada Dor intensa

Dor insuportável

ESCALA VERBAL(EV)

ESCALA VISUALANALÓGICA

(EVA)

ESCALA NUMÉRICA(EN)

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DOR

SEM DORDÓI UM POUCO

DÓI UMPOUCO MAIS

DÓI MAISAINDA

DÓI MUITO MAIS

PIOR DORPOSSÍVEL

ESCALA DE FACES (ADAPTADA)

Forma curta do “McGill Pain Questionnaire”

“McGill Pain Questionnaire” “Brief Pain Inventory” ESAS: “Edmonton Symptom Assessment

System” “Missoula-Vitas Quality of Life Index” (...)

• Escalas Multidimensionais

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DOR

ESCALAS

Escolher a escala que melhor se adequa ao doente todas têm pontos fortes e debilidades

Escolher sempre a mesma escala para o mesmo doente

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DOR

ESCALAS: Populações especiais

Crianças Adultos Incapazes de comunicar

FLACC, DOLLOPLUS, PADE...OUTRAS ESCALAS VALIDADASRELATÓRIO DE FAMILIARESOBSERVAÇÃO DE COMPORTAMENTO

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DOR

Noite

Repouso

Movimento

TRATAMENTO DA DOR

PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO

Avaliação contínua Boa comunicação Reassegurar o alívio da dor Desencorajar a aceitação da dor Encorajar a participação do doente Envolver pessoas significativas

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DOR

PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO (CONT.) Deve ser uma parte integrante do plano de cuidados multidisciplinar Apropriado ao estadio da doença Empregar a modalidade de tratamento adequado Pode envolver várias modalidades de tratamento Consistente e o menos variável possível Continuidade de cuidados Envolve uma avaliação repetida e dinãmica

PELA BOCA

PELO RELÓGIO

PELA ESCADA

TRATAMENTO INDIVIDUALIZADO

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DOR

• 1

• 2

• 3

• Não opióides• adjuvantes

• Opióides fracos• não opióides• adjuvantes

• Opióides fortes± Não opióides• adjuvantes

• Dor ligeira

• Dor ligeira• a moderada

• Dor moderada• a intensa

• ESCADA ANALGÉSICA DA OMS

•

A dor p

ersist

e ou aumenta

• DOR CRÓNICA

• DOR AGUDA

A dor

dim

inui

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DOR

Opíáceos fortes + adjuvantes +Terapêuticas invasivas

dor ligeira

dor moderada

3 dor severa

4 dor intratável

Analgésicos não opiáceos

Opiáceos fracos + adjuvantes

Opiáceos fortes + adjuvantes

Escada Analgésica da OMS (adaptada)

1

2

3

4

Atenção à família

+ suporte

emocional +

comunica

ção

Adaptado de OMS escada analgésica da dor

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DOR

PRINCÍPIOS DE ADMINISTRAÇÃO

Dose adequada Titulação da dose individualmente para cada doente Esquema posológico de acordo com a farmacologia de cada medicamento Esquema posológico de horário para prevenção da dor e não apenas SOS Se possível, instruções escritas aos doentes (se não fazer ensinos estruturados

simples) Instruções sobre o tratamento elucidando sobre dor iruptiva e dor incidental Anticipar os efeitos secundários da terapêutica (prescrição imediata) Tornar o programa de controlo da dor o mais simples possível Rever e reavaliar

Tratamento multimodal e multidisciplinar

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DOR

VIAS DE ADMINISTRAÇÃO

Oral Rectal Iv Im Sc TD TMO Outras

Na dor crónica a preferência vai para a via menos agressiva, nomeadamente a via oral

A via SC e o fim de vida

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DOR

FÁRMACOS

Analgésicos não opióides Anti Inflamatórios Não Esteróides (AINE’s) Opiáceos fracos Opiáceos fortes Adjuvantes: Antidepressivos

NeurolépticosCorticóidesBifosfonatos(...)

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DORNÃO OPIÓIDES

Paracetamol Anti-inflamatórios não esteróides (AINE’s)

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DOR

OPIÓIDES

Fracos Fortes

Codeína MorfinaTramadol Buprenorfina

FentanilHidromorfonaMetadonaPetidinaOxicodonaMeperidinaHidrocodona,

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DOR

ZALDIAR

Tramal e paracetamol

Dor moderada a intensa

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DOR

MORFINA

Para dor moderada a intensa

Ampla acção terapêutica

Eficaz através de várias vias de administração

Seguro quando correctamente manipulado

Disponibilidade

Baixo custo

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DOR

Morfina (cont.)

Actua nos receptores opiódes do cérebro e espinal medula A percepção da dor é alterada por:

. Efeito directo na espinal medula

. Modulação do sinal periférico nociceptivo

. Activação da inibição dos sistemas inibitórios descendentes do cérebro

Também actuam no sistema límbico (emoções): resposta emocional à dor

Efeitos sistémicos: sistema respiratóriosistema gastrintestinal

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DOR

MORFINA: DOSES

NÃO HÁ UMA DOSE STANDARD DE MORFINA PARA O TRATAMENTO DA DOR CRÓNICA ONCOLÓGICA

PARECE NÃO HAVER TECTO PARA O EFEITO ANALGÉSICO

AS DOSES ÚTEIS SÃO AS LIMITADAS PELOS EFEITOS SECUNDÁRIOS

A DOSE CORRECTA DE MORFINA É AQUELA QUE CONTROLA A DORCAUSANDO EFEITOS SECUNDÁRIOS TOLERÁVEIS

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DOR

MORFINA: contra-indicações

Insuficiência renal Disfunção hepática severa Doença pulmonar significativa Depressão do SNC de qualquer etiologia Efeitos secundários

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DORMORFINA: efeitos secundários (1)

Central:sedação, sonolência, confusãonarcose, comadisforia, efeitos psicomométicos (medo, agitação, pânico...)miocloniasmiose

GI:náusea e vómito motilidade GIdificuldade no esvaziamento gástricoobstipaçãoboca sêcacólicas biliares

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DOR

MORFINA: efeitos secundários (2)

Respiratórios:depressão respiratória; supressão do reflexo da tosse

Cardiovascular:hipotensão postural

Urinário:retenção; urgência urinária

Cutâneo:

Prurido, suores, rubor

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DOR

TOLERÂNCIA E DEPENDÊNCIA

As preocupações acerca da tolerância, da dependência física ou psicológica não devem ser nunca a razão de atrasos no tratamento da dor crónica com opióides, se estes estiverem indicados

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DOR

• Bem absorvida

• Libertação rápida (sevredol®)• Libertação prolongada • MST® (1, 3, 10– 10, 30, 100mg compr)• Oramorph® (20mg/ml, 6mg/ml, 2mg/ml)

• Cloridrato de morfina• Ampolas 10mh/1ml

• Sem disponibilidade em Portugal• Alternativa: MST, com absorção mal definida

• A via sc, pode ser a segunda opção, salvo se por qualquer razão houver a IV disponível

• ORAL

• RECTAL

• SC, IV, IM ESPINAL

FÁRMACO DOSE po PO:SC PO:IV

Morfina 10 mg 2:1 3:1

ADMINISTRAÇÃO DE MORFINA: VIASA via oral é a preferida para a dor crónica.

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DOR

OPIÁCEOS TRANSDÉRMICOS

Buprenorfina Transtec® Buprex®

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DOR

BUPRENORFINA

Dor crónicaAcção centralAgonista parcial (receptores µ opióides)

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DORTRANSDÉRMICOS

FENTANIL Fentanil TMO(acção

imediata)

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DOR

ORAMORPH

Cloridrato de morfinaAcção rápida

Dor irruptivaDor incidental

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DOR

OUTROS PROCEDIMENTOS

INFILTRAÇÕES LOCAIS BLOQUEIOS NERVOSOS BLOQUEIO ESPINAL PROCEDIMENTOS NEUROCIRÚRGICOS ACUMPUCTURA...

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DOR

Regras de administraçãoDor refractáriaRotação de viasRotação de opióidesVia Sc

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DOR

ATENÇÃO AOS EFEITOS SECUNDÁRIOS: prevenir antecipadamente

AINE’s Opióides

Antidepressivos

Neurolépticos

Náuseas e vómitos

Obstipação

Retenção urinária

Prurido

(...)

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DOR

BIBLIOGRAFIA

FOLEY, Kathleen M..Acute and Chronic Cancer Pain Syndromes. In DOYLE, Derek; HANKS, Geoffrey; CHERNY, Nathan; CALMAN, Kenneth (Editors). Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press. 2004. 3Th Ed. Pp: 298-316.

HANKS, Geoffrey; CHERNY, Nathan; FALLON, Marie. Opioid analgesic Therapy. In DOYLE, Derek; HANKS, Geoffrey; CHERNY, Nathan; CALMAN, Kenneth (Editors). Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press. 2004. 3Th Ed. Pp:316-341.

BARUTELL, Carlos. Coord. Dolor Crónico no Maligno. Publicações Permanyer. 1999. Barcelona. FINE, Perry G.; PORTENOY, Russel K. Guia Clínico de Analgesia Opióide. 2005. Euromédice ed. Portuguesa.RICO, Toscano; BARBOSA, António Ed. Dor: do neurónio à pessoa. Permanyer Portugal. 1995.ÁLAMO, Cecilio. Guia Farmacológico de Analgésicos. Aran. 2007.

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