Universidade de Lisboa

Faculdade de Medicina de Lisboa

FACTORES MOTIVADORES DO ABANDONO DA

AVALIAO E REGISTO SISTEMATIZADO DO 5 SINAL

VITAL

Isabel Maria Coelho Cardoso

Mestrado em Cincias da Dor

2009

A impresso desta dissertao foi aprovada pela Comisso Coordenadora do

Conselho Cientfico da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa em

reunio de 27 de Janeiro de 2009.

Universidade de Lisboa

Faculdade de Medicina de Lisboa

FACTORES MOTIVADORES DO ABANDONO DA

AVALIAO E REGISTO SISTEMATIZADO DO 5 SINAL

VITAL

Isabel Maria Coelho Cardoso

Mestrado em Cincias da Dor

Dissertao orientada pelo Prof. Doutor Paulo Matos Costa

Todas as afirmaes efectuadas no presente documento so da exclusiva

responsabilidade do seu autor, no cabendo qualquer responsabilidade do

Faculdade de Medicina de Lisboa pelos contedos nele apresentados.

AGRADECIMENTOS

Ao Professor Doutor Paulo Matos Costa, pelo apoio, incentivo, disponibilidade e

conhecimentos partilhados.

Aos enfermeiros e mdicos do Servio de Cirurgia I, pela pronta colaborao neste

estudo.

minha famlia pelo apoio demonstrado.

RESUMO

A finalidade deste estudo foi investigar quais os motivos que levaram ao abandono

da avaliao e registo sistematizado do 5 Sinal Vital no Servio de Cirurgia I do

Hospital de Santa Maria. Os objectivos delineados para o estudo foram: avaliar o

sistema de implementao do 5 Sinal Vital; identificar os motivos que estiveram na

origem do abandono da avaliao e registo do 5 Sinal Vital e propor estratgias que

permitam ultrapassar os factores que estiveram na origem do abandono da

avaliao e registo do 5 Sinal Vital. O estudo realizado foi do tipo Descritivo-

correlacional, transversal, observacional. A populao alvo foi constituda pelos

enfermeiros e mdicos do Servio de Cirurgia I, a amostra foi no casual e no

probabilstica. Os dados foram recolhidos atravs da aplicao de dois

questionrios. Os resultados apontam para falhas no sistema de implementao,

tanto a nvel de servio como a nvel de instituio. A norma da DGS, sobre o 5

Sinal Vital, desconhecida para 63% da classe mdica. Dos inquiridos, 69,8%

desconhece aces de formao sobre Dor a nvel do HSM. A Dor reconhecida

por 85,71% dos inquiridos como 5 Sinal Vital. A avaliao e registo da Dor so

efectuados no servio mas no do modo preconizado pela norma da DGS. As

causas do abandono, so atribudas no consulta e no valorizao dos registos,

pelos mdicos, desmotivao atribuda falta de comunicao com a classe

mdica, falta de formao, grande rotatividade de doentes e sobrecarga de

trabalho. As estratgias para ultrapassar estes factores prendem-se com aces de

formao sobre Dor envolvendo as duas classes profissionais e uma implementao

justificada e acompanhada por elementos dinamizadores.

Palavras-chave: Dor; 5 Sinal Vital; Implementao; Escalas de Dor; Registos.

ABSTRACT

The purpose of this study was to discover which motivations led to the abandon of

both evaluation and systematic record of the 5th Vital Sign that occurred in the

Service Cirurgia I of Santa Maria Hospital. The main goals were: To analyse the

implementation of the 5th Vital Signs system; to identify the motivations for the

abandon of the evaluation and the record of the 5Th Vital Sign; to present a new

strategy that may overcome the reasons why the abandon occurred. It was a

described-correlated, transversal and observation based study. The target personnel

included nurses and doctors working at the Service Cirurgia I. It was a noncasual and

unlikely sample. Data was collected from two questionnaires submitted to the target

personnel. The results reveal some faults at implementation system and Institution

level. DGS (National Health System) rule on the 5th Vital Sign is unknown to 63% of

the medical class. From those who were inquired, 69,8% ignores any kind of training

concerning Pain, developed in Santa Maria Hospital. Pain is recognized as the 5th

Vital Sign by 85,71% of those who were inquired. The evaluation and the record of

Pain are carried out in the Surgery Service, however differently from what DGS

(National Health System) rule has established. The reasons of the abandon are as

follows: Inexistent verification or any further evaluation of the records from doctors;

Lack of motivation caused by poor communication with the medical staff; Lack of

training; Huge rotation of patients; Surcharge of work of medical staff. Strategies to

overcome those factors may be directly combined with: Training on the subject

Pain, where both professional classes are involved; Implementation duly justified

and carried out by dynamic elements / personnel elements.

Key words: Pain, 5th Vital Sign, Implementation; Pain relief scales; Records

ABREVIATURAS

APS American Pain Society

ANZCA Australian and New Zealand College of Anaesthetists

DGS Direco-Geral da Sade

HSM Hospital de Santa Maria

IASP International Association for the Study of Pain

JCAHO Joint Commission on Accreditation on Healthcare Organisations

NPC National Pharmaceutical Council

PCA Patient Controlled

SMI Servio de Medicina Intensiva

VAS Visual Analogue Scale

VHA Veterans Health Administration

NDICE

0 INTRODUO ................................................................................................... 13

ENQUADRAMENTO TERICO1 ......................................................................... 19

1.1 DOR................................................................................................................. 19

1.1.1 Dor aguda .................................................................................................... 25

1.1.1.1 Dor aguda ps-operatria ....................................................................... 29

1.1.2 Barreiras a uma apropriada abordagem e tratamento da dor ................ 34

1.2 DOR 5 SINAL VITAL ..................................................................................... 36

1.3 AVALIAO DA DOR .................................................................................... 39

1.3.1 Escalas de avaliao da dor ...................................................................... 44

1.3.2 Importncia da avaliao e registo da dor ............................................... 50

1.4 IMPLEMENTAO DE MUDANAS A NVEL ORGANIZACIONAL ............ 52

1.4.1 Resistncia mudana .............................................................................. 58

1.5 INCENTIVOS E BARREIRAS MUDANA DE COMPORTAMENTOS NOS

PROFISSIONAIS .................................................................................................. 62

2 METODOLOGIA ................................................................................................ 66

2.1 PARTICIPANTES............................................................................................ 67

2.2 INSTRUMENTO DE COLHEITA DE DADOS ................................................. 71

2.3 PROCEDIMENTOS ......................................................................................... 75

2.4 TRATAMENTO DOS DADOS ......................................................................... 76

APRESENTAO DE RESULTADOS3 .............................................................. 78

DISCUSSO DOS RESULTADOS4 .................................................................. 114

CONCLUSES5 ................................................................................................ 131

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS6 ................................................................ 134

ANEXOS ................................................................................................................ 138

Anexo I Autorizao do Conselho de Administrao .......................................... 139

Anexo II Autorizao da Direco de Enfermagem ............................................ 141

APNDICES........................................................................................................... 143

Apndice I Questionrios de opinio.................................................................. 144

Apndice II Questionrio aplicado aos enfermeiros ........................................... 157

Apndice III Questionrio aplicado aos mdicos................................................ 164

Apndice IV Consentimento informado .............................................................. 171

NDICE DE TABELAS

Tabela 1 Distribuio dos enfermeiros segundo o sexo........................................ 68

Tabela 2 Distribuio dos mdicos segundo o sexo ............................................. 68

Tabela 3 Distribuio dos enfermeiros segundo a idade ...................................... 69

Tabela 4 Distribuio dos mdicos segundo a idade ............................................ 69

Tabela 5 Grau acadmico dos enfermeiros .......................................................... 70

Tabela 6 Distribuio dos mdicos segundo a carreira......................................... 70

Tabela 7 Distribuio dos enfermeiros segundo o ano de concluso da licenciatura

.............................................................................................................................. 71

Tabela 8 Distribuio dos mdicos segundo o ano de concluso da licenciatura. 71

Tabela 9 Via de conhecimento da norma da DGS................................................ 80

Tabela 10 Conhecimento de aco de formao sobre 5 sinal vital no HSM ...... 80

Tabela 11 Tempo decorrido desde o conhecimento da aco de formao sobre 5

.............................................................................................................................. 81

Tabela 12 Frequncia de aco de formao ou curso sobre Dor........................ 81

Tabela 13 Iniciativa da frequncia de aco de formao ou curso sobre Dor ..... 82

Tabela 14 Local onde foram ministradas as aces de formao ou cursos sobre

Dor ........................................................................................................................ 83

Tabela 15 Tempo decorrido desde a ltima aco de formao/curso sobre dor. 83

Tabela 16 Reconhecimento da Dor como 5 Sinal Vital........................................ 84

Tabela 17 Razo pela qual os enfermeiros reconhecem a Dor como 5 sinal vital84

Tabela 18 Razo pela qual os mdicos reconhecem a Dor como 5 sinal vital .... 85

Tabela 19 Razo pela qual os enfermeiros no reconhecem a Dor como 5 sinal 86

Tabela 20 Razo pela qual os mdicos no reconhecem a Dor como 5 sinal vital

.............................................................................................................................. 87

Tabela 21 Opinio sobre a frequncia com que a Dor ps-operatria bem....... 87

Tabela 22 Escalas de Dor conhecidas pelos enfermeiros..................................... 88

Tabela 23 Escalas de Dor conhecidas pelos mdicos .......................................... 89

Tabela 24 Frequncia da avaliao da Dor sentida pelos doentes....................... 90

Tabela 25 Destinatrios da avaliao da Dor feita pelos enfermeiros e mdicos . 90

Tabela 26 Forma de avaliao da Dor .................................................................. 91

Tabela 27 Meio de obteno de informao para avaliao da Dor ..................... 92

Tabela 28 Escalas utilizadas pelos enfermeiros e mdicos .................................. 92

Tabela 29 Frequncia de registo da Dor pelos enfermeiros.................................. 93

Tabela 30 Local de registo da avaliao da Dor ................................................... 93

Tabela 31 Frequncia das prescries mdicas baseadas na avaliao da Dor.. 94

Tabela 32 Fonte de informao utilizada para prescrio analgsica................... 94

Tabela 33 Opinio dos enfermeiros sobre a frequncia de consulta dos registos de

Dor pelos mdicos ................................................................................................ 95

Tabela 34 Frequncia de consulta dos registos de Dor pelos mdicos ................ 95

Tabela 35 Importncia da avaliao e registo sistematizado da Dor no seu eficaz

controlo ................................................................................................................. 96

Tabela 36 Frequncia da prescrio de analgesia de resgate para alm da

analgesia de base em doentes submetidos a cirurgia, do ponto de vista dos

enfermeiros ........................................................................................................... 97

Tabela 37 Frequncia da prescrio de analgesia de resgate para alm da

analgesia de base em doentes submetidos a cirurgia .......................................... 97

Tabela 38 Importncia da avaliao da Dor em relao dos outros sinais vitais 98

Tabela 39 Importncia do controlo eficaz da Dor aguda....................................... 98

Tabela 40 Conhecimento da existncia dos protocolos de analgesia no servio.. 99

Tabela 41 Frequncia com que os enfermeiros utilizam os protocolos de analgesia

.............................................................................................................................. 99

Tabela 42 Frequncia com que os mdicos utilizam os protocolos para prescrio

de analgesia.......................................................................................................... 99

Tabela 43 Frequncia com que so explicadas as escalas de Dor aos doentes

antes de serem submetidos a cirurgia electiva ................................................... 100

Tabela 44 Opinio sobre quem deve explicar as escalas de Dor aos doentes... 101

Tabela 45 Anlise da escala de Likert aplicada aos enfermeiros........................ 103

Tabela 46 Diferenas significativas de resposta dos enfermeiros segundo o grau

acadmico........................................................................................................... 104

Tabela 47 Diferenas significativas de resposta dos enfermeiros segundo a

frequncia de aco de formao ou curso sobre Dor ....................................... 105

Tabela 48 Anlise da escala de Likert aplicada aos mdicos ............................. 106

Tabela 49 Diferenas significativas de resposta dos mdicos segundo o grupo

etrio ................................................................................................................... 108

Tabela 50 Diferenas significativas de resposta dos mdicos segundo a frequncia

de aco de formao ou curso sobre Dor ......................................................... 109

Tabela 51 Motivos que levaram ao abandono da avaliao e registo sistematizado

da Dor segundo os enfermeiros.......................................................................... 110

Tabela 52 Motivos que levaram ao abandono da avaliao e registo sistematizado

da Dor, segundo os mdicos .............................................................................. 112

NDICE FIGURAS

Figura 1 Escala visual analgica .......................................................................... 45

Figura 2 Escala numrica ..................................................................................... 46

Figura 3 Escala qualitativa.................................................................................... 46

Figura 4 Escala das faces..................................................................................... 47

Figura 5 Conhecimento da norma da Direco-Geral da Sade de 2003, pelos

enfermeiros ....................................................................................................... 78

Figura 6 Conhecimento da norma da Direco-Geral da Sade de 2003, pelos

mdicos ............................................................................................................. 79

0 INTRODUO

Nas ltimas dcadas, ao nvel da cincia mdica, tm-se efectuado progressos que

indubitavelmente potenciaram intervenes cada vez mais sofisticadas e

consequentemente bem sucedidas, permitindo assim um aumento da esperana de

vida que conduz a um envelhecimento da populao, bem como ao aparecimento da

dor associada a doenas crnicas de evoluo progressiva.

A Dor um tema actual, o seu estudo, nomeadamente as suas causas, foram

desenvolvidas durante a ltima metade do sculo passado. A Dor uma experincia

multidimensional que contm aspectos fisiolgicos, emocionais, cognitivos, e sociais

envolvendo na sua avaliao dois intervenientes, o doente que sente dor e o tcnico

de sade que avalia e alivia a dor sentida. A clnica da dor pressupe, por isso, uma

abordagem multidisciplinar estando dependente da colaborao e partilha de

responsabilidade entre os vrios profissionais de sade envolvidos, tanto na

avaliao como no alvio.

Actualmente a Dor crnica tem vindo a ser mais divulgada pelos media devido ao

reconhecimento da sua especificidade. Dor como doena e no apenas sintoma, dor

de difcil determinao e muitas vezes resistente aos mtodos analgsicos mais

conhecidos, dor envolta muitas vezes em grandes problemas sociais. A Dor crnica

descrita hoje como um problema multidimensional envolvendo o seu tratamento

uma multidisciplinaridade de meios. No entanto, a dor aguda, com causa bem

determinada, ainda continua a ser um problema real mal controlado, nomeadamente

13

nos servios de cirurgia, apesar de se ter verificado uma melhoria no seu controlo

nos ltimos anos.

No Plano Nacional de Sade 2004/2010, relativamente situao actual da dor,

afirmado existir deficiente informao sobre a dor e deficiente organizao dos

cuidados, sendo dadas como orientaes estratgicas a melhoria da informao

disponvel sobre a dor e a promoo da organizao dos cuidados prestados, DGS

(2001)

Em 1996, a APS (American Pain Society) introduziu a citado na monografia sobre

Dor da National Pharmaceutical Council (2001:21), dor como 5 sinal vital,

comparando importncia da avaliao da dor dos outros sinais vitais. Em Janeiro

de 2000 a Joint Commission on Accreditation on Healthcare Organizations (JCAHO)

publicou uma norma que descreve a dor como 5 Sinal Vital, referido na mesma

monografia (2001:21).

Em 2001 foi aprovado, por Despacho Ministerial, o Plano Nacional de Luta Contra a

Dor que estabelece metas e fornece orientaes, nomeadamente para o controlo da

dor aguda no perodo pri-operatrio (as metas estabelecidas deveriam ser atingidas

at ao ano de 2007). O 5 Sinal Vital foi implementado por circular normativa da

Direco-Geral da Sade em 2003, tendo sido o nosso pas um dos pioneiros na

criao de normas para a sua implementao.

A avaliao e registo sistemtico da Dor, encarando esta como o 5 Sinal Vital, so

um passo importante para um melhor controlo da dor. Tal como referido no Plano

Nacional de Sade 2004/2010 A adopo da dor como 5 sinal, com previso em

normativo legal, levar definio de metas de implementao e resultados de

14

eficincia, referentes ao estado de sade, bem-estar e qualidade de vida das

pessoas e qualidade dos servios de sade prestados.

A sua implementao passa por medidas a vrios nveis: organizacionais, logsticos

e de recursos humanos. Existindo barreiras identificveis a essa implementao nos

vrios nveis.

O Hospital de Santa Maria possui vrios servios prestadores de cuidados que

podem ser considerados pequenas organizaes dentro de uma grande organizao

que O Centro Hospitalar Lisboa Norte, E.P.E. A misso estabelecida para o

Servio de Cirurgia I consiste no tratamento global dos doentes do foro de cirurgia

geral tendo, como consta no contrato programa, os seguintes princpios

orientadores:

Aumento da diferenciao tcnica

Humanizao dos cuidados

Rentabilizao dos recursos e aumento da produtividade

Formao dos seus quadros

Modernizao dos meios de informao e gesto

Colaborao com as polticas de aco do departamento

Colaborao e cooperao interdepartamental

Ensino e investigao em cirurgia

Os objectivos do servio, a nvel da equipa de enfermagem, so estabelecidos

anualmente, havendo objectivos que se mantm de ano para ano. No trinio

2004/2006, altura em que foi implementado no servio a avaliao do 5 Sinal Vital,

e fazendo uma compilao, os objectivos delineados foram:

15

Contribuir para a melhoria da qualidade dos cuidados de enfermagem ao

doente cirrgico e transplantado renal.

Melhorar o esprito de equipa entre os enfermeiros.

Enfatizar a importncia da utilizao da metodologia de organizao de

trabalho que conduza ao cuidar personalizado e assegure satisfao no

trabalho equipa de enfermagem e auxiliares de aco mdica.

Humanizar e clarificar as relaes com o doente/famlia.

Contribuir para o desenvolvimento de competncias cognitivas, tcnicas e

relacionais de toda a equipa.

Contribuir para a formao de novos profissionais.

Promover uma prtica de cuidados eficiente e baseada em princpios

cientficos.

Promover a continuidade de cuidados.

Diversificar as redes de referenciao de doentes e diminuio das listas de

espera.

Melhorar a informao e inter-relao com os doentes/comunidade.

Modernizar os meios de gesto no tratamento dos doentes.

Optimizar os recursos e actividades j instaladas.

Combater a infeco nosocomial e aumentar a adeso aos procedimentos de

luta anti-infecciosa.

Responsabilizar e envolver a equipa de enfermagem para o uso adequado

dos materiais/equipamento atendendo ao binmio custo/qualidade.

A implementao da avaliao do 5 sinal vital enquadra-se na misso e

objectivos do servio nomeadamente no que diz respeito melhoria da

16

humanizao e dos cuidados prestados, embora no tenha sido contemplado

nenhum objectivo especfico nesta rea.

Exercendo a sua actividade profissional no Servio de Cirurgia I do Hospital de

Santa Maria, optou por detectar um problema no mbito da dor, existente neste

servio, como tema da sua investigao: Factores motivadores do abandono da

avaliao e registo sistematizado do 5 Sinal Vital. Deste modo pretende que o

seu trabalho venha a contribuir de alguma forma para a melhoria da qualidade de

cuidados prestados neste servio. Sendo um servio de cirurgia geral a dor aguda

a dor que predomina, facto pelo qual esta ser a forma de dor mais profundamente

abordada no enquadramento terico.

No Hospital de Santa Maria as folhas de registo dos sinais vitais contemplam o

registo da Dor, tendo sido equiparada a 5 sinal vital atravs de uma norma interna

da Direco de Enfermagem. O Servio de Anestesia pela mesma altura ministrou

cursos de avaliao do 5 Sinal Vital e estabeleceu protocolos de analgesia que

ainda se encontram em uso no Servio de Cirurgia I. Estas medidas de

implementao surgiram pouco aps ter sido divulgada a norma da Direco Geral

da Sade.

No Servio de Cirurgia I foi estabelecido em reunio de servio, mais recentemente

(Novembro de 2005), que se passaria a avaliar e registar de forma sistemtica, pelo

menos uma vez por turno, a dor utilizando a escala numrica. Foi criada uma grelha

prpria para o seu registo na folha de recolha dos sinais vitais utilizada durante a

visita s enfermarias. Durante alguns meses o registo da Dor como 5 Sinal Vital, por

parte dos enfermeiros foi uma realidade, no entanto este foi progressivamente

17

abandonado no se fazendo o registo sistematizado hoje em dia. Este estudo, tal

como j foi referido, incidir sobre os motivos que levaram ao seu abandono.

Sendo um Servio de Cirurgia Geral, a dor aguda pr e ps operatria o tipo de

dor mais frequentemente detectada nos doentes internados. Deste modo o estudo

incidir maioritariamente sobre este tipo de dor.

Foram delineados para o estudo os seguintes objectivos:

Avaliar o sistema de implementao do 5 sinal vital no Servio de Cirurgia I

do Hospital de Santa Maria.

Identificar os motivos que estiveram na origem do abandono da avaliao e

registo do 5 sinal vital no servio cirurgia I do Hospital de Santa Maria.

Propor estratgias que permitam ultrapassar os factores que estiveram na

origem do abandono da avaliao e registo do 5sinal vital.

Seguidamente ser feita uma abordagem dos temas essenciais para o

enquadramento terico do estudo em causa, fazendo em seguida uma descrio da

metodologia da investigao a que se segue a apresentao dos dados obtidos e

discusso dos mesmos, terminando com as concluses do estudo e sugestes para

investigaes futuras.

18

1 ENQUADRAMENTO TERICO

Sendo a Dor um tema muito vasto, ser abordada essencialmente a Dor aguda e

dentro desta a dor aguda ps-operatria, por serem estas as formas mais frequentes

de dor que surgem no Servio de Cirurgia I do Hospital de Santa Maria, local de

aplicao dos questionrios.

Outro tema descrito a Dor encarada como 5 sinal vital, sua implementao e

vantagens desta abordagem. A avaliao da dor, modo e importncia, tambm

sero descritos evidenciando os relacionados com a dor aguda.

Sero ainda abordadas a estratgia de implementao de mudanas a nvel

organizacional e barreiras sua concretizao, nomeadamente a resistncia

mudana.

1.1 DOR

Apesar de haver referncia dor desde sempre, havendo j registos grficos na pr-

histria. H referncia ao caso de um cadver com 5000 anos que aparentemente

sofria de dor citica e possua marcas que mostravam tentativa de tratamento, como

mencionado por PARVIZI (2008). Antes de 1960 no existiam nem especialistas

nem investigadores em dor. O primeiro livro sobre tratamento da Dor foi publicado

em 1953 Management of Pain tendo sido o seu autor Bonica (LOESER, 2001).

Entre 1960 e 1970 Bonica torna-se professor da cadeira de Anestesia na

Universidade de Washinton e comea a sua campanha nacional e internacional para

tornar o tratamento da dor como uma cincia bsica. Em 1965 foi publicada a teoria

19

do porto de Melzack & Wall. Tambm nesta dcada a abordagem biopsicossocial

da dor se torna uma alternativa ao conceito biomdico. A investigao sobre dor

teve a sua exploso na dcada entre 1980 e 90, tornando-se os cuidados paliativos

uma especialidade. Na dcada seguinte a biologia molecular trouxe contributos

indispensveis para a compreenso dos fenmenos de transmisso nociceptiva,

(LOESER, 2001).

A dor uma experincia subjectiva que pode ser apenas percebida directamente

pelo sofredor. um fenmeno multidimensional que pode ser descrito pela

localizao, intensidade, aspectos temporais, qualidade, impacto e significado. A dor

no ocorre isoladamente mas num ser humano especfico inserido num contexto

psicossocial, econmico e cultural que influenciam o sentido, experincia, e

expresses verbais e no verbais da dor. Como afirmado por GOMES PEDRO

no prefcio do livro Dor: Do neurnio pessoa (1995:4) A percepo da dor no

poder, assim, ser entendida nomeadamente em funo do estmulo ou de um

sistema de estmulos, mas antes, do conjunto de factores que, em funo da pessoa

e da sua circunstncia, determinam a sua individualidade e, portanto, a sua

diferena.

Tal como vem referido no Plano Nacional de Luta Contra a Dor (2001:5) A dor

uma realidade filosoficamente imperfeita. Admitimos a sua existncia quando se

passa connosco e acreditamos na que os outros nos comunicam. Diz ainda que

So inmeras as causas que podem influenciar a existncia e a intensidade da

sensibilidade dolorosa no decurso do tempo. , pois, uma realidade um tanto

abstracta, de contornos amide indefinveis, em constantes transformaes

dinmicas. (2001:5)

20

O carcter multidimensional da dor, introduz dificuldade de avaliao, tambm cria

possibilidades de variadas intervenes e implica a colaborao e responsabilidade

partilhada entre os vrios profissionais de sade na abordagem do doente com dor.

A dor como experincia multidimensional contm aspectos fisiolgicos, emocionais,

cognitivos e sociais, sendo-lhe atribudas trs dimenses, descritas por Melzack e

Torgerson na dcada de setenta: uma dimenso sensitiva-discriminativa,

relacionada com a capacidade de identificar as caractersticas espaciais, temporais

e a intensidade do estmulo nxico, bem como a forma de energia (mecnica,

trmica e qumica); uma dimenso afectiva-volitiva, que se relaciona com os

comportamentos de fuga e repulsa desencadeados pelas qualidades do estmulo

noxico e definidas como desagradveis/aversivas ou as respostas reflexas

somticas e autnomas (viscerais); (ALMEIDA, 2005) e uma dimenso cognitiva-

avaliativa que diz respeito situao global vivenciada pelo indivduo que

influenciada por factores sensoriais, emocionais e culturais na interpretao e

resposta.

Em 1968, McCaffery definiu dor como aquilo que a pessoa que experimenta diz ser,

existindo sempre que a pessoa diz sentir, referido pela AUSTRALIAN AND NEW

ZEALAND COLLEGE OF ANAESTHETISTS (ANZCA,2005). No mesmo ano,

Sternbach define, como referido por ALMEIDA (2005:12) A dor uma abstraco

que se refere a 1) uma sensao ntima e pessoal de uma situao potencialmente

lesiva; 2) um estmulo nxico que sinaliza leso tecidular real ou eminente; 3) uma

reaco destinada a preservar o organismo do estmulo potencialmente agressivo.

Embora existam vrias definies de dor, estas so sempre consideradas

incompletas por outros autores, por no abarcarem todas as dimenses desta

21

experincia multidimensional. Tal como referem Melzack & Wall (1982)

extraordinrio verificar que, embora de enorme importncia na medicina e biologia, a

palavra DOR nunca foi definida de modo completamente satisfatrio, referido pelo

mesmo autor (2005:15).

A IASP International Association for the Study of Pain define Dor como uma

desagradvel experincia sensorial e emocional associada com leso tecidular real

ou potencial, ou descrita em termos de tal leso. acrescentado ainda, que a

incapacidade de comunicar verbalmente por parte do indivduo, no nega a

possibilidade que este esteja a experienciar dor e necessite do seu alvio.

Sendo esta, a definio de Merskey et all. (1979), a definio que gera mais

consenso e aceitao por parte da comunidade mdico/cientifica ela, no entanto no

contempla a componente cognitiva.

A componente cognitiva da dor diz respeito s experincias passadas de dor e que

influenciam o modo de percepo de dor presente e futura. Nas experincias

anteriores esto englobadas, no s procedimentos cirrgicos, como tambm as

primeiras experincias de dor na infncia e a atitude familiar relativamente s

mesmas. Pimenta; Portinoi (1999) citados por SAITO E GUALDA (2002:149)

afirmam que valores, crenas, atitudes e comportamentos relativos dor so

adquiridos no processo de aculturao, que a famlia e os mtodos de educao

infantil das diversas culturas exercem papel fundamental no desenvolvimento de

condutas e expectativas em relao dor pelo adulto.

At meados do sculo passado a dor era considerada uma resposta sensorial

inevitvel a uma leso tecidular. No havendo espao para a dimenso afectiva, no

se falava dos efeitos da diferena gentica, experincias prvias, ansiedade ou

22

medo (RAMN, 2002). Os investigadores apenas comeam agora a explicar o

impacto dos sentimentos de fria, frustrao, depresso, ansiedade, fadiga, e falta

de esperana na percepo da dor.

A Dor aguda provocada por uma leso externa ou interna estando a sua

intensidade correlacionada com o estmulo desencadeante podendo ser claramente

localizada e tendo uma funo clara de advertncia. definida pela IASP como dor

de incio recente e de provvel durao limitada, havendo normalmente uma

definio temporal e/ou causal, referida no Plano Nacional de Luta Contra a Dor

(2001:27).

A Dor crnica apresenta uma durao superior a seis meses no estando

associada ocorrncia que a provocou. Torna-se, por direito prprio, uma doena e

a sua intensidade deixa de estar correlacionada com um estmulo causal. Perde a

sua funo de advertncia e proteco representando um desafio teraputico.

definida no Plano Nacional de Luta Contra a Dor (2001:42) como dor prolongada no

tempo, normalmente com difcil identificao temporal e/ou causal, que causa

sofrimento, podendo manifestar-se com vrias caractersticas e gerar diversos

estdios patolgicos.

A Dor neuroptica foi definida pela IASP como dor iniciada ou causada por leso

primria ou disfuno do sistema nervoso (Merskey 1994), referido pela ANZCA

(2005:6).

Embora frequentemente associada a dor crnica, sendo muitas vezes causa de

sintomas crnicos, a dor neuroptica pode ser tambm uma componente da dor

aguda. As causas agudas de dor neuroptica podem ser de vrias origens

nomeadamente: iatrognicas, traumticas, inflamatrias ou infecciosas.

23

No Plano Nacional de Luta Contra a Dor (2001:27), a dor peri-operatria definida

como dor presente num doente cirrgico, de qualquer idade, e em regime de

internamento ou ambulatrio, causada por doena preexistente, devida

interveno cirrgica ou conjugao de ambas. Este tipo de dor insere-se no

conceito de dor aguda.

Todos ns j experimentmos a Dor de forma mais ou menos intensa durante o

percurso da nossa vida. Apesar de ser uma experincia no muito agradvel da qual

ns ficaramos contentes por no a vivenciarmos, ela essencial nossa

sobrevivncia. A dor aguda um aviso que nos faz afastar de uma situao de

perigo ainda maior (causa externa) ou procurar ajuda para resolver a situao que

nos causa essa dor (sintoma de que algo no nosso meio interno no est bem), faz

parte do nosso sistema de defesa. Devido sua importncia o nosso crebro e

sistema nervoso possuem um complexo sistema de deteco e vias de transmisso,

que possibilita que a dor seja sentida, mesmo que uma das vias normais para a sua

percepo seja danificada ou destruda.

No entanto existe outro tipo de dor que aparentemente intil e causa de grande

sofrimento, a dor crnica. Este tipo de dor tem vindo a aumentar na nossa sociedade

podendo estar este crescimento associado a diversos factores, nomeadamente:

novos hbitos de vida, maior longevidade, prolongamento da sobrevida dos

indivduos a quem foi diagnosticado doena de evoluo prolongada e por vezes

fatal, modificao do ambiente em que vivemos, bem como o reconhecimento de

novos quadros dolorosos e aquisio de novos conceitos relacionados com a dor e

suas manifestaes. Tal como referido por RICO (1995:55) Embora a dor seja um

sinal insubstituvel em situaes agudas e frequentemente indispensvel para se

24

estabelecer um diagnstico correcto, em situaes crnicas ela ultrapassa a sua

utilidade provocando alteraes fsicas e psquicas, tornando-se ela prpria uma

doena.

A dor crnica persiste para alm do tempo previsto para a cura da leso inicial e

pode ser causada por patologia visceral ou somtica ou por disfuno do sistema

nervoso central ou perifrico coexistindo fenmenos complexos de ordem

psicossocial e afectiva com repercusso na maioria dos casos a nvel

socioeconmico.4

1.1.1 Dor aguda

A definio de dor aguda segundo a IASP j foi referida no ponto anterior. dor de

incio recente e de provvel durao limitada, havendo normalmente uma definio

temporal e/ou causal.

A dor aguda uma dor importante, servindo uma funo biolgica importante, sendo

fundamental para a sobrevivncia. a dor essencial no processo de aprendizagem

que permite evitar, com o tempo, o contacto com objectos ou situaes

potencialmente agressivas ou dolorosas.

RICO (1995:56) refere: A dor uma sensao muito frequente e com uma enorme importncia como sinal

de alarme, chamando a ateno para que qualquer situao fora do normal est a

acontecer em qualquer ponto do organismo. Existem sempre trs elementos tpicos

associados com a dor: a) uma sensao especificamente referida como dor; b) um estmulo lesivo ou potencialmente lesivo para os tecidos; c) um conjunto de reaces de proteco levando a um comportamento que evita ou minimiza a

sensao desagradvel.

A dor aguda foi definida em tempos simplesmente em termos de durao, no

entanto hoje em dia vista como uma experincia desconfortvel complexa com

25

factores de ordem emocional, cognitivos e sensitivos em resposta a uma leso

tecidular, como referido pela ANZCA (2005). Contrariamente ao que se passa com

a dor crnica, normalmente acompanhada de patologia e resolve com a cura da

patologia que a originou.

A dor aguda na maioria das vezes nociceptiva dor causada pela activao dos

nociceptores (fibras A e C) atravs de um estmulo nxico (estmulo doloroso). No

entanto pode ser tambm de origem neuroptica dor causada por um estmulo

aberrante processado no sistema nervoso perifrico ou central. Tal como j foi

referido no ponto anterior a dor neuroptica definida pela IASP como dor iniciada

ou causada por leso primria ou disfuno do sistema nervoso.

A dor neuroptica reflexo de leso ou mal funcionamento do sistema nervoso

podendo ter como origem: trauma; inflamao; doena metablica; infeces;

tumores; toxinas ou doena neurolgica.

Sendo a dor aguda limitada no tempo e tendo funes benficas para o organismo,

ela no dever ultrapassar certos limites devendo ser controlada de modo sua

intensidade no atingir nveis elevados durante um tempo mais ou menos

prolongado. A resposta hormonal de stress, despoletada por leso aguda, tambm

pode ter efeitos adversos tanto fisiolgicos como emocionais, como referido pela

NATIONAL PHARMACEUTICAL COUNCIL (NPC,2001). A dor aguda no controlada

pode provocar complicaes nomeadamente a progresso para dor crnica. Esta

ligao entre dor aguda e dor crnica foi enfatizada por estudos recentes, (ANZCA,

2005:10). A dor crnica frequente aps cirurgia tendo na maioria das vezes uma

componente neuroptica.

26

O controlo eficaz da dor aguda necessrio, pois embora normalmente transitria,

ela dever ser aliviada ou mesmo eliminada sempre que possvel, quer por razes

ticas, quer porque pode ter consequncias tanto fisiolgicas como psicolgicas.

As consequncias fisiolgicas da dor aguda no aliviada podem ser sentidas a

vrios nveis: endcrino/metablico; cardiovascular; respiratrio; gastrointestinal,

musculoesqueltico; imunitrio e genitourinrio. (NPC,2001:14)

A nvel endcrino/metablico verifica-se alterao na libertao hormonal com

distrbios metablicos associados como: perda de peso, febre, aumento da

frequncia respiratria e batimentos cardacos, hiperglicmia e shock.

As alteraes a nvel cardiovascular manifestam-se por aumento da frequncia

cardaca, aumento da resistncia vascular, hipertenso arterial, aumento da

necessidade de O2 pelo miocrdio e hipercoagulao podendo levar a angina

instvel, enfarte do miocrdio e trombose venosa profunda.

Do ponto de vista respiratrio existe diminuio do fluxo de ar devido a mecanismos

involuntrios e voluntrios que pode levar ao aparecimento de atelectasia pulmonar

e pneumonia.

Pode surgir atraso no esvaziamento gstrico, obstipao, anorexia e ileus como

consequncia das alteraes gastrointestinais, nomeadamente: diminuio da

frequncia do esvaziamento gstrico e diminuio da motilidade intestinal.

A dor aguda a nvel do sistema musculoesqueltico pode provocar espasmos

musculares bem como comprometimento da funo e mobilidade muscular que leva

a: imobilidade, fraqueza e fadiga.

A funo imunitria tambm afectada podendo surgir mais facilmente infeces.

27

Diminuio do dbito urinrio, hipertenso e perturbaes electrolticas tambm

podem surgir a nvel do aparelho genitourinrio por anormal libertao das

hormonas responsveis pelo equilbrio do balano hidroelectroltico.

Os doentes com maior risco de complicaes de dor aguda mal controlada so os

muito jovens ou idosos, os que possuem outras doenas concomitantes e os

submetidos a grande cirurgia, referido pela ANZCA (2005:15) Uma analgesia eficaz

capaz de prevenir ou pelo menos diminuir muitas das respostas patofisiolgicas

descritas.

dor aguda mal controlada tambm esto associadas consequncias psicolgicas

relevantes embora, estas sejam menos abordadas do que as que ocorrem na dor

crnica.

Os estmulos nociceptivos persistentes, caractersticos da dor aguda mal controlada,

como os que ocorrem aps cirurgia, trauma ou queimadura podem ter uma grande

influncia psicolgica, que pode por seu turno alterar a percepo de dor (ANZCA,

2005:16)

As alteraes psicolgicas que mais frequentemente ocorrem so o aumento da

ansiedade, incapacidade dormir, desmotivao, sentimento de abandono, perda de

controlo, incapacidade de pensar e interagir que pode em situaes extremas levar a

perda da faculdade de comunicar e consequentemente perda da autonomia.

Os mecanismos da dor aguda esto melhor compreendidos e por isso respondem

melhor analgesia instituda. No entanto o seu tratamento ou alvio torna-se mais

difcil quando se torna mais intensa, por este motivo a dor deve ser aliviada o mais

precocemente possvel.

28

1.1.1.1 Dor aguda ps-operatria

A dor ps-operatria uma dor que classificamos como dor aguda. Pode ter origem

em estmulos nxicos dor nociceptiva ou resultar da leso ou mal funcionamento

do sistema nervoso dor neuroptica (muitas vezes surgida em consequncia de

procedimentos cirrgicos que lesam estruturas nervosas).

Tal como j foi referido anteriormente, a dor peri-operatria (onde se inclui a dor ps-

operatria) definida no Plano Nacional de Luta contra a Dor (2001:27) como: Dor

presente num doente cirrgico, de qualquer idade, e em regime de internamento ou

ambulatrio, causada por doena preexistente, devida interveno cirrgica ou

conjugao de ambas.

Celso, um mdico romano do sculo 1 d.c., afirmou: Decidido a cuidar do paciente

que se confiou aos seus cuidados, o cirurgio deve ignorar os seus gritos e rplicas

e fazer o seu trabalho sem se importar com as queixas. (Prescot, 1971) citado por

GUERRA (2005:6).

Hoje em dia esta afirmao no faz sentido, a dor do ponto de vista tico algo a

que a pessoa deve ser poupada, a menos que em seu prprio benefcio. Neste caso

est includa a dor causada por interveno cirrgica, mas mesmo esta dor que visa

a diminuio do sofrimento, deve ser aliviada, quando no puder ser evitada na sua

totalidade.

Em 1680, o tratamento da dor era efectuado com tintura de Opium, ou Ludano de

Sydenham. Em 1800 a dor deixou de ser encarada como inevitvel e pela qual as

pessoas teriam de passar e suportar. Nessa poca acreditava-se que um cirurgio

experiente, que executasse a tcnica cirrgica de forma mais rpida, provocaria

menos sofrimento e dor nos doentes.

29

A morfina foi isolada em 1803, mas a moderna anestesia s teve incio por volta de

1846 com o uso do ter e do clorofrmio. A primeira anestesia utilizando a via tecal

foi efectuada mesmo antes do virar do sculo vinte. Antes da segunda guerra

mundial j havia descrio de bloqueios perifricos usados por cirurgies. O uso de

analgsicos por via endovenosa teve o incio em 1930, sendo frequente durante a II

guerra mundial. Entre 1950 e 1960 as vias privilegiadas para administrao de

frmacos eram a via subcutnea e intramuscular (PARVIZI, 2008). O uso de PCA

(Patient Controled Analgesia) foi proposto em 1979. No ano seguinte iniciou-se a

administrao de opiides por via intratecal e epidural, bem como as perfuses

contnuas epidurais.

Em 1990, de modo a aumentar a eficcia analgsica, baseando-se numa

aproximao multimodal so adicionados aos planos analgsicos os frmacos anti-

inflamatrios.

Milhes de cirurgias so efectuadas anualmente, necessitando do uso de tratamento

analgsico. Apesar da grande diversidade de cirurgias, com algumas excepes,

todas so dolorosas. Um dos pontos principais que cirurgies e equipas de dor tm

em ateno a optimizao do tratamento da dor (PARVIZI, 2008). Deste modo,

tentam providenciar mtodos seguros, com poucos efeitos secundrios, de uso fcil

tanto para o doente como para o pessoal que presta os cuidados de sade com o

objectivo de minimizar as complicaes. Estudos clnicos revelam que a

recuperao ps-cirurgica mais rpida, com menos complicaes, morbilidade e

menor tempo de internamento, sempre que a dor tratada de forma eficaz e

precoce (PARVIZI, 2008)

30

Uma das complicaes comuns da dor ps-operatria mal controlada a progresso

para dor crnica, sendo referenciada por vrios estudos recentes (ANZCA, 2005).

Existem alguns factores que so tidos como preditivos de desenvolvimento de dor

crnica ps-cirurgia, podendo estes factores ter origem nos vrios momentos: pr,

intra ou ps-operatrio. Os factores preditivos que podem ocorrer antes da cirurgia,

so, (ANZCA, 2005): dor moderada a intensa durante mais de um ms pr-cirurgia,

o doente ter sido submetido a cirurgias anteriores e vulnerabilidade psicolgica. No

intra operatrio, so factor de risco, todas as cirurgias em que possa existir leso de

nervos. Os factores que podem ocorrer no ps-operatrio so: dor moderada a

intensa, quimioterapia, radioterapia depresso, vulnerabilidade psicolgica,

ansiedade e estoicismo (ANZCA, 2005).

Sendo a dor aguda ps-operatria uma dor com causa determinada ela vivenciada

por cada individuo de maneira distinta. Est dependente no s da agresso

(procedimento cirrgico), de que resultam todos os fenmenos fisiolgicos de

resposta, j descritos no ponto anterior, mas tambm da interpretao da sensao

dolorosa atravs das conexes efectuadas entre o impulso doloroso com as

estruturas do sistema lmbico, de que resulta o carcter emocional. A dor vivida no

ps-operatrio tambm influenciada pelas experincias anteriores e pela

expectativa e ansiedade do indivduo relativamente ao procedimento a que foi

submetido.

O carcter emocional da dor o que confere individualidade experincia

vivenciada. Dois indivduos submetidos a procedimentos cirrgicos iguais sentem e

expressam a dor de maneira completamente diferente. Como refere Crook (1985),

citado por SAITO E GUALDA (2002:149), A nica pessoa que pode descrever a sua

31

dor a pessoa que a vivncia. A dor experimentada pela pessoa e no

simplesmente pelo seu corpo.

Para alm do aspecto cultural adquirido pelo indivduo em sociedade ao longo da

sua existncia, a dor tambm influenciada por factores psicolgicos

nomeadamente pelo significado que o indivduo atribui causa da dor.

Relativamente dor ps-operatria, o indivduo, pode atribuir vrios significados

consoante a natureza do acto cirrgico. A dor envolvida numa apendicectomia, que

alivia uma dor intensa e no envolve normalmente limitaes futuras, no

interpretada da mesma forma que, uma colectomia, por neoplasia, com construo

de colostomia, que envolve grandes adaptaes, levando a alteraes da imagem

corporal e modificaes no modo de vida bem como alterao na perspectiva de

longevidade.

O estado de esprito outro factor psicolgico que influencia o modo como

sentida e manifestada a dor. O doente que submetido a cirurgia e que tem algum

factor psicolgico que o perturba: raiva, medo, tristeza ou depresso; sente a sua

dor de maneira mais intensa que outro, revestido de sentimentos positivos.

Apesar de existirem normas, novas tecnologias, mais recursos e maior compreenso

sobre os mecanismos da dor aguda, que deveriam possibilitar uma maior eficcia no

controlo da dor aguda ps-operatria, existem estudos que continuam a referir uma

incidncia de dor moderada a intensa ps-cirurgia que evidenciam uma inadequada

abordagem e/ou tratamento (NPC,2001; PARVIZI,2008; CASEIRO,2005;

IDVALL,2002).

Klopfenstein, citado por IDVALL(2002) considera como razes para uma analgesia

ps-operatria inadequada: deficiente educao e treino dos profissionais e doentes,

32

falta de comunicao entre profissionais e doentes, atitudes divergentes, ausncia

de registos sistemticos, abordagem da dor apenas em descanso, e falta de alerta

da populao.

Segundo referenciado por CASEIRO (2005), o principal obstculo ao sucesso e

desenvolvimento no alvio da dor ps-operatria prende-se com a organizao da

analgesia. Ainda segundo o mesmo autor (2005:1), esta necessidade justificada

pela ineficcia analgsica ()medicao insuficiente, atraso no incio da analgesia,

formao inadequada dos profissionais, inadequao de mtodos e frmacos e

desmotivao dos anestesistas. A segurana (necessidade de vigilncia na

enfermaria, utilizao de opiides, tcnicas mais sofisticadas de administrao

analgsica), tambm um outro factor apontado, assim como a gesto de recursos.

Na gesto de recursos esto englobados: a centralizao de meios e doentes, a

uniformizao de modos de actuao e processos bem como uma abordagem

multidisciplinar (CASEIRO, 2005).

A organizao da analgesia no ps-operatrio passa pela existncia de unidades de

dor aguda, referenciadas nas recomendaes estratgicas do plano nacional de luta

contra a dor, tal como vem descrito no Plano Nacional de Luta Contra a Dor (2001).

CASEIRO (2005:2) define as unidades de dor aguda dizendo () que consistem

em programas de aco que contemplam recursos humanos prprios e

interdisciplinares, equipamentos especficos, protocolos teraputicos e avaliao de

resultados. Segundo o mesmo autor para o seu funcionamento so fundamentais o

planeamento, formao e ensino de mdicos e enfermeiros.

Para alm do ensino dos profissionais, tambm referenciado em alguns

documentos (ANZCA, 2005), o ensino do doente como tendo influencia na eficcia

33

do tratamento da dor ps-operatria. A educao ps-operatria aumenta o

conhecimento da dor, bem como a possibilidade e modo de alvio por parte do

doente e encoraja uma atitude mais positiva.

1.1.2 Barreiras a uma apropriada abordagem e tratamento da dor

Tal como j foi referido anteriormente, embora recorrendo aos mtodos analgsicos

mais eficazes nem sempre se consegue atingir uma analgesia adequada.

Foram identificadas barreiras a vrios nveis que contribuem para uma abordagem

da dor ineficaz. As barreiras podem ter origem no sistema de cuidados de sade, no

pessoal prestador de cuidados e/ou no doente/famlia (NPC,2001).

A ausncia de normas de articulao, bem como a no priorizao do tratamento da

dor so as causas apontadas a nvel do sistema de cuidados de sade. Uma forma

de ultrapassar estas dificuldades a implementao de unidades de dor aguda, j

descritas no ponto anterior.

No que diz respeito aos profissionais de sade, foram identificadas dificuldades

nomeadamente relativas s crenas pessoais, comportamentos e grande

rotatividade, so vrios os autores a abordar este aspecto (Plano Nacional de Luta

Contra a Dor, 2001; NPC, 2001; MANIAS,2005 e PAULINO, 2002). Muitas vezes

no priorizam o tratamento da dor, quando em comparao com outros cuidados de

sade. Apresentam alguma dificuldade em valorizar o auto-relato do doente, tendo

tendncia para fazer comparaes entre doentes com a mesma patologia, tendo por

base a sua experincia profissional. As preocupaes, por vezes exacerbadas,

relativamente ao uso de frmacos, seus efeitos secundrios, sobredosagem e

34

iatrogenia, tambm podero representar factores que esto na origem de uma

analgesia inadequada.

Relativamente ao doente/famlia as dificuldades encontradas dizem respeito a uma

comunicao deficiente, podendo ter vrias origens, nomeadamente: idade, lngua,

capacidades cognitivas, doena fsica ou psicolgica concomitante e tradies

culturais (NPC,2001). Outro factor que pode ter influncia negativa a relutncia em

relatar a dor devido a baixas expectativas de obter alvio, estoicismo, medos ou

preocupaes acerca do significado da dor (estar pior, doena, morte), efeitos

secundrios dos analgsicos e medo de ficar dependente dos frmacos.2

Para ultrapassar estas barreiras relativas ao doente/famlia, dever: ser estabelecida

com o doente/famlia uma relao positiva; fazer um levantamento da histria

familiar; promover a educao do doente/famlia acerca do mtodo de abordagem

da dor (instrumentos e frequncia de avaliao), bem como dos recursos

farmacolgicos e no farmacolgicos existentes; investigar sobre preocupaes/mal

entendidos sobre a medicao, seus efeitos secundrios e possibilidade de

dependncia.

Actualmente face aos conhecimentos existentes de fisiopatologia e farmacologia,

possvel aliviar a maior parte da dor aguda ps-operatria. Estando identificados os

factores que podero tornar esta meta impossvel de alcanar, estes tambm

devero ser alvo da nossa ateno, de modo a que possam ser ultrapassados. Tal

como referido no Plano Nacional de Luta Contra a Dor (2001:26) eticamente

inaceitvel no propiciar ao doente todos os meios disponveis para lhe aliviar a dor

e o sofrimento inteis.

35

1.2 DOR 5 SINAL VITAL

A primeira norma para a prtica clnica no controle da dor surgiu em 1992,

introduzida pela Agency for Health Care Policy and Research (NPC, 2001:75).

Em 1995 a American Pain Society (APS), deu o 1 passo na melhoria do tratamento

da dor, determinando normas para a avaliao, registo e tratamento da dor,

baseadas no relato de dor do doente. Em 1996, a mesma associao, pela voz de

James Campbell, citado por MULARSKI (2006:607) afirmou: os sinais vitais so

levados a srio, se a dor for abordada com o mesmo zelo que os sinais vitais, teria

muito maior probabilidade de ser encarada e ser tratada correctamente. Tendo

introduzido nesse ano o conceito de Dor como 5 sinal vital (NPC, 2001:21) Esta

iniciativa d nfase importncia da abordagem da dor, equiparando-a com os

outros quatro sinais vitais (temperatura, respirao, tenso arterial e pulsao),

devendo os profissionais de sade tomar iniciativa de prestar cuidados adequados

sempre que o doente referir dor.

A Dor como 5 sinal vital para esta associao um conceito e no uma norma de

abordagem. A avaliao da dor no dever estar dependente da avaliao dos

sinais vitais, mas sim da situao de dor em si (NPC, 2001:21).

A avaliao e registo da dor como 5 Sinal vital foram iniciados em 1999 pela

Veterans Health Administration (VHA). Utilizando para a avaliao a escala numrica

(0 a 10), MULARSKI (2006). Para a implementao desta iniciativa houve a

obrigatoriedade de promover aces de ensino para profissionais em sala de aula e

o provimento de materiais suplementares, que serviram de suporte para a mudana.

Com esta iniciativa esperava-se que uma avaliao e consequente registo de dor

36

superior a 4 tivessem como consequncia, uma pronta interveno que promovesse

o eficaz controlo da dor.

A JCAHO, citada pela ANZCA (2005), em 2001, tambm refere que registar a dor

como 5 sinal vital tem como meta aumentar a ateno para a abordagem da dor,

podendo levar a um melhor controlo da dor.

Em Portugal fomos os pioneiros na instituio de um dia nacional contra a dor, na

formulao de um plano nacional de luta contra a dor e na adopo de uma norma

que equipara a dor ao 5 sinal vital.

O Plano Nacional de Luta contra a Dor foi aprovado por despacho ministerial em

Maro de 2001. Na Europa s Portugal e Frana tm programas especificamente

dedicados dor.

A circular normativa da Direco-Geral da Sade sobre A dor como 5 sinal vital.

Registo Sistemtico da intensidade da dor foi publicada em Junho de 2003.

Segundo essa norma boa prtica: o registo sistemtico da intensidade da dor, a

utilizao de uma das escalas validadas internacionalmente (escala visual analgica,

escala numrica, escala qualitativa ou a escala das faces) para a sua avaliao e o

registo na folha de sinais e sintomas vitais em espao prprio.

Ainda segundo a mesma norma e como fundamentao da mesma afirmado que a

dor e os efeitos da sua teraputica devam ser valorizados e diagnosticados,

avaliados e registados sistematicamente, pelos profissionais de sade, como norma

de boa prtica e como rotina, altamente humanizante, na abordagem das pessoas

de qualquer idade, sofrendo de qualquer tipo de dor, DGS (2003:4).

No HSM, por altura da publicao da referida norma, a Direco de Enfermagem

implementou o conceito da Dor como 5 Sinal Vital publicando uma norma interna. A

37

folha de registo de sinais vitais, tambm foi modificada, passando a incluir espao

para registo da intensidade da Dor. O Servio de anestesia elaborou protocolos de

analgesia e promoveu aces de formao sobre Dor. Estas aces de formao

inicialmente pretendiam abranger todos os profissionais, no entanto isto no se

verificou tendo estas aces sido interrompidas.

A nvel do Servio de Cirurgia I deste hospital, em Novembro de 2005, foi

estabelecido para os enfermeiros, em reunio de servio, que passariam a avaliar e

registar a Dor de forma sistemtica, utilizando a escala numrica. Para este efeito,

foi criada uma grelha para o registo da intensidade da Dor na folha de recolha dos

sinais vitais, utilizada durante a abordagem aos doentes na enfermaria.

No plano nacional de sade 2004/2010, que descreve a situao actual sobre a dor

no nosso pas, citada como orientao estratgica e interveno necessria a

promoo da organizao dos cuidados prestados. A adopo da dor como 5 sinal

vital, com previso em normativo legal, faz parte desta estratgia. referido que

levar definio de metas de implementao e resultados de eficincia, referentes

ao estado de sade, bem-estar e qualidade de vida das pessoas e qualidade dos

servios prestados.

Apesar de todas as referncias de que a adopo da dor como 5 sinal vital permite

uma maior visualizao da dor e consequentemente um tratamento mais eficaz,

existe um estudo que afirma que encarar a dor nestes moldes no melhora a

qualidade da abordagem da dor (MULARSKI, 2006).

O referido estudo, chega concluso de que a avaliao e registo sistemtico da

dor, encarando esta como 5 sinal vital, embora necessrio para a qualidade dos

cuidados, pode no ser por si s suficiente para melhorar a qualidade da abordagem

38

e tratamento da dor, segundo MULARSKI (2006:611). A avaliao e registo

sistematizado da Dor, s ter sucesso na melhoria do seu controlo, se levar

adopo de medidas que respondam s situaes de descontinuidade analgsica.

Os registos devero ser observados e a teraputica ajustada, de acordo com os

dados fornecidos por estes. Levando novamente a uma reavaliao e a um reajuste

teraputico, sempre que necessrio.

Pelas potenciais complicaes, fisiolgicas e psicolgicas, bem como pelo

desconforto, que a Dor moderada ou intensa pode provocar, equipar-la aos outros

sinais vitais faz todo o sentido.

A implementao do 5sinal vital implica uma mudana de comportamento, o que

pressupe a existncia de aces de formao dirigidas aos profissionais de sade

e mudanas sistemticas a nvel organizacional, como afirma MULARZKI (2006).

As barreiras para a abordagem e tratamento eficazes da dor j foram referidas

anteriormente. Podemos assim concluir que importante a avaliao e registo

sistemtico da dor, no podendo descurar, no entanto outros factores que podem

interferir no controlo eficaz da mesma.

1.3 AVALIAO DA DOR

A Dor muito subjectiva, o modo como percepcionada pelo doente e como

exteriorizada por este est dependente de numerosos factores. A Dor sempre

aquela que o doente diz sentir e a sua avaliao est sempre envolta numa certa

subjectividade. Os tcnicos no conseguem sentir a dor do doente, por isso a sua

avaliao depende da interpretao feita, com base no que o doente diz sentir. A

39

avaliao da Dor, utilizando escalas, tenta reduzir esta subjectividade, permitindo

evitar alguns desvios de interpretao.

A Dor no comparvel entre doentes mesmo portadores da mesma patologia e

com caractersticas semelhantes. A Dor uma experincia individual que depende

de factores no s fisiolgicos mas tambm, psicolgicos, culturais e ambientais.

O modo como os doentes expressam a sua dor diverso, tendo os factores culturais

e psicolgicos, um papel preponderante. Muitos doentes no ps-operatrio no

manifestam queixas lgicas de modo espontneo, apenas referem sentir dor quando

so interrogados. bastante frequente ouvir sinto dor mas normal fui operado. A

dor sentida como algo inevitvel e pela qual ter de passar aps o acto cirrgico.

Outra razo que apontam para no se queixarem da sua dor : no queria

incomodar.

Outros doentes, no entanto, so bastante expressivos e apelativos chamando a

ateno para a dor e solicitando de forma evidente o seu alvio. O modo de

manifestar a dor no est muitas vezes relacionado com a intensidade da mesma.

Como afirma HELMAN (1994), os factores sociais, culturais e psicolgicos

determinam se a dor privada ser traduzida em comportamento de dor, no

significando a ausncia de comportamento de dor a ausncia da dor privada.

Dando ainda, como exemplo, o facto de a dor considerada normal ter menos

probabilidade de ser levada ao conhecimento de outras pessoas.

A manifestao de dor pode ser comunicada de forma verbal e/ou no verbal. Como

afirma PAULINO (2002: 45) A componente comportamental engloba o conjunto das

manifestaes verbais e no verbais observveis na pessoa que sofre (queixas,

gemidos, mmicas, posturas antlgicas). Estas manifestaes reactivas a um

40

estmulo nociceptivo asseguram em parte uma funo de comunicao com os

envolventes.

O carcter subjectivo da dor evidenciado por tudo o que foi exposto anteriormente,

no entanto h dados objectivos que acompanham as queixas de dor aguda

nomeadamente: presso sangunea elevada, taquicardia, aumento da frequncia

respiratria e diaforese. Estes dados objectivos, no entanto, no so proporcionais

intensidade dor sentida pelo doente. Tal como, o tipo de cirurgia e a magnitude da

agresso cirrgica, no so sempre proporcionais intensidade da dor.

Ao avaliarmos a dor, para alm dos dados objectivos que podemos obter atravs da

medio dos sinais vitais, tentamos atravs de instrumentos (escala de avaliao

facial, escala visual analgica, etc.) ultrapassar o carcter subjectivo e quantificar a

dor que o doente diz sentir. No entanto, apesar de atenuado, o factor subjectivo

subsiste. Como afirmam SAITO E GUALDA (2002: 149) Na conceituao de dor

pelos estudiosos do tema, o aspecto subjectivo do fenmeno ressaltado. Desta

constatao, concluem existir uma grande dificuldade para se mensurar a dor de

forma precisa ou o mais prximo dela.

Quando avaliamos a dor, introduzimos mais um elemento no processo, o tcnico de

sade que vai avaliar a dor. As caractersticas psicoculturais do profissional de

sade tambm vo influenciar, por mais objectivo que tente ser, o modo como avalia

a dor do doente. assim introduzido mais um factor de subjectividade na avaliao

da dor que aumentado quando doente e tcnico pertencem a meios culturais

distintos. Pimenta; Portinoi (1999) citadas por SAITO E GUALDA9 (2002: 149)

afirmam a bagagem cultural influencia na forma da dor ser comunicada e

41

compreendida pelos pacientes () as diferenas culturais interferem na avaliao

que os profissionais de sade fazem em relao dor do paciente.

A percepo da dor do doente por parte do profissional de sade influenciada pelo

seu conhecimento, experincias passadas de dor, tipo de cirurgia a que o doente foi

submetido, idade do doente, nmero de dias de ps-operatrio e cultura do doente,

como afirmam MANIAS; BOTTI E BUCKNALL (2002).

O tcnico de sade, sem ter conscincia disso, tem tendncia para comparar a dor

sentida pelos doentes submetidos ao mesmo procedimento cirrgico. Tem a

expectativa de que determinado doente tenha mais ou menos dor, devido ao

procedimento cirrgico a que foi submetido. Um profissional experiente tem

interiorizado determinado padro de dor para determinado procedimento cirrgico,

sendo a dor do doente comparada com esse padro. Como afirma PAULINO (2002:

47) para os mdicos e que pode ser facilmente transposto para os outros tcnicos

de sade, As queixas de cada doente so inconscientemente comparadas com as

do padro e muitos doentes desiludem. () O padro tende a inclinar-se para o

chamado bom doente, isto o corajoso ou o no queixoso.

Para conseguirmos avaliar o mais fielmente a dor do outro, temos de tomar

conscincia dos nossos conceitos de dor, de modo a tentar eliminar, ou pelo menos

diminuir, os factores subjectivos relativos ao sujeito que avalia. Como afirmam

JENKO E MOFFITT (2006) os nossos valores influenciam o modo como

percebemos e reagimos para com os outros.

Bigby (2003) citado por JENKO E MOFFITT (2006) refere ainda, que

compreendermo-nos a ns mesmos fundamental para percebermos como

relacionarmo-nos com os outros. A auto-reflexo e a auto-critica so necessrias

42

para perceber como as diferentes experincias influenciam a interaco com os

doentes. Ao percebermos os nossos conceitos de dor, podemos diferenciar entre

aquilo que a nossa expectativa de dor do outro, baseada nos nossos valores e

cultura, e a dor que o doente diz que est realmente a sentir.

Por tudo o que foi referido, a avaliao da dor est envolta em alguma

complexidade. De modo a ultrapass-la dever ter-se em conta alguns princpios.

Os indicadores de Dor devem ser utilizados segundo a seguinte hierarquia de

importncia:

Relato do doente;

Condies patolgicas ou procedimentos conhecidos como dolorosos;

Comportamentos associados a dor (ex. gritos, imobilidade, fcies de dor);

Relato de dor por parte de familiares ou cuidadores;

Parmetros fisiolgicos (sinais vitais).

Nem sempre possvel obter um auto-relato da dor, nomeadamente quando h

alteraes do estado de conscincia, alteraes cognitivas, ou se trata de crianas

pequenas, assim como quando existem problemas de comunicao devido a

dificuldade de linguagem, incompreenso dos instrumentos de medida, no

colaborao ou grande ansiedade. Nestes casos so necessrios outros mtodos

para abordagem da dor.

Tal como vem referido na Norma da DGS (2003:1) A avaliao e registo da

intensidade da Dor, pelos profissionais de sade, tem de ser feita de forma contnua

e regular, semelhana dos sinais vitais, de modo a optimizar a teraputica, dar

segurana equipa prestadora de cuidados de sade e melhorar a qualidade de

vida do doente.

43

A avaliao da dor, durante o perodo ps-operatrio imediato, dever ser feita em

intervalos regulares dependendo do tipo de cirurgia, intensidade da dor e resposta

s medidas analgsicas institudas. A avaliao da dor de forma sistemtica tambm

permite detectar precocemente potenciais complicaes. Dor relatada de forma

sbita, mais intensa do que a esperada, de difcil controlo ou inesperada, pode ser

sinal de complicao cirrgica ou de outro tipo.

Para alm da intensidade da dor avaliada pelas escalas e registada em grfico, os

registos descritivos em dirio devero ainda contemplar outros componentes da dor:

localizao; forma de alvio e agravamento, nomeadamente ao movimento e a

maneira como a dor sentida pelo doente. Deste modo conseguimos uma

caracterizao da dor em todos os seus domnios.

No caso da dor aguda, nomeadamente a dor aguda ps-operatria, as

circunstncias levam necessidade clnica de um rpido controlo da dor, e assim a

intensidade. Esta a caracterstica mais documentada por ser a mais fcil e rpida

de obter atravs da aplicao de uma das vrias escalas. No entanto, uma

investigao, tanto sobre a experincia de dor actual como sobre as experincias

passadas de dor e analgesia, importante para atingir um controlo mais eficaz e

seguro.

1.3.1 Escalas de avaliao da dor

A forma mais comum de avaliar a dor, tal como j foi referido, pedindo ao doente

que nos caracterize a sua dor, nomeadamente quanto sua intensidade. Para

quantificar a intensidade da dor so utilizadas escalas que reflectem a resposta do

doente.

44

A utilizao de escalas pretende tornar a avaliao da dor menos subjectiva,

permitindo a comparao do nvel de dor em vrios momentos. Estes instrumentos

de medida tambm facilitam a comunicao entre os doentes e os profissionais de

sade, bem como possibilitam uma uniformizao de linguagem entre os vrios

profissionais. Para alm de avaliar a dor, as escalas so utilizadas para medir o grau

de alvio aps instituio de uma medida analgsica.

No existe um instrumento de medida ideal, estes devem ser escolhidos pela equipa

multidisciplinar, atendendo populao alvo, idade e patologia mais frequente.

Pode, e deve existir mais do que um instrumento adoptado num mesmo servio, de

modo a possibilitar a escolha mais adaptada s caractersticas do doente. No

entanto, o instrumento escolhido para determinado doente dever, sempre que

possvel, permanecer o mesmo durante o internamento.

Tal como refere a Circular Normativa n9, DGS (2003:2):

Para uma correcta avaliao da intensidade da Dor necessria a utilizao

de uma linguagem comum entre o profissional de sade e o doente, que se

traduz por uma padronizao da escala a utilizar e pelo ensino prvio sua

utilizao.

O ensino ao doente sobre o instrumento de avaliao da Dor fundamental, bem

como o assegurar a correcta compreenso do mesmo. O profissional dever mostrar

ao doente os vrios instrumentos de avaliao de modo a que o doente participe na

escolha.

Existem vrios instrumentos validados, sendo de trs tipos: unidimensionais,

pluridimensionais e comportamentais. As escalas unidimensionais avaliam a

dor apenas relativamente intensidade (ex. Escala visual analgica, escala verbal

45

simples, escala numrica), so as mais utilizadas no meio clnico quando se

pretende uma informao rpida, no invasiva e vlida. Embora muito teis na

maioria dos doentes com dor aguda, e por isso largamente utilizadas no meio

hospitalar, so insuficientes quando se trata de dor crnica. Existem tambm

situaes em que no possvel a sua aplicao, nomeadamente: em crianas

antes dos trs anos; quando exista deficit cognitivo; dificuldade na compreenso das

mesmas ou quando os doentes esto inconscientes. Os instrumentos de medida

propostos pela Circular Normativa n9 so: a Escala Visual Analgica; a Escala

Numrica; a Escala Qualitativa e a Escala das Faces, todas escalas

unidimensionais.

A Escala Visual Analgica, na qual h possibilidade de julgamentos visuais numa

dimenso tomada como padro, consiste numa linha horizontal, ou vertical, com dez

centmetros de comprimento, que tem assinalada numa extremidade a classificao

Sem dor e, na outra, a classificao Dor mxima. Inicialmente esta escala foi

introduzida para avaliar estados de esprito em doentes submetidos a estudos

psicolgicos, tendo sido difundido rapidamente o seu uso para o campo da dor. Esta

difuso deveu-se sua grande sensibilidade de medio, muito superior segundo

numerosos autores, das escalas descritivas simples, como refere SERRANO-

ATERO (2002). Com esta escala a resposta do doente no verbal. Este marca

com uma cruz sobre a linha apresentada o ponto que melhor reflecte a intensidade

da sua dor, ou a magnitude do alvio experimentado aps uma medida analgsica. A

medio feita posteriormente em centmetros, entre o incio da linha e o ponto

assinalado pelo doente, obtm-se assim uma classificao numrica que poder ser

registada em grfico na folha de registo. Embora de fcil aplicao, tal como refere

46

PEREIRA (1998:76), (...) alguns participantes, especialmente crianas e idosos,

referem dificuldades em utiliz-las, o que, possivelmente, decorrente da

necessidade de certa abstraco para compreend-la. (Figura 1)

Figura 1 Escala visual analgica (DGS,2003:2)

A Escala Numrica, na qual se utilizam categorias numricas, consiste numa rgua

dividida em onze partes iguais, numeradas sucessivamente de 0 a 10. Esta rgua

poder ser apresentada ao doente quer na horizontal quer na vertical. O doente

dever classificar a sua dor de forma numrica, atribuindo um nmero

correspondente intensidade da sua dor, sabendo que 0 corresponde a no ter dor

e 10 corresponde pior dor imaginvel. Esta escala a mais utilizada, tendo esta a

vantagem de ser familiar aos doentes, uma vez que o ser humano utiliza nmeros

desde sua infncia. (Figura 2)

Figura 2 Escala numrica (DGS, 2003:2)

A Escala Qualitativa consiste numa escala verbal, na qual se utilizam categorias

adjectivais. Contm geralmente 5 ou 6 pontos, tendo esta tambm a vantagem de

ser familiar aos doentes uma vez que so utilizadas palavras comuns do

vocabulrio, que expressam a dor qualitativamente.

47

Nesta escala, segundo a circular normativa n9 da DGS (2003), solicita-se ao doente

que classifique a intensidade da sua dor de acordo com os seguintes adjectivos:

Sem dor, Dor ligeira, Dor moderada, Dor intensa ou Dor mxima. Estes

adjectivos devem ser registados na folha de grfico, estando normalmente

associados a uma escala numrica, para facilitar o seu registo. Estas escalas pela

sua simplicidade so teis no caso dos doentes idosos ou com deficincia visual,

bem como em algumas crianas. No entanto, comparando com as escalas descritas

anteriormente, tem um nmero mais limitado de escolhas podendo causar

dificuldade na obteno de respostas mais exactas, principalmente no que diz

respeito avaliao do resultado de uma medida analgsica administrada. (Figura

3)

Figura 3 Escala qualitativa (DGS, 2003:2)

A Escala das Faces consiste na representao de seis caras com expresses

diferentes, que se vo modificando progressivamente da direita para a esquerda

desde a alegria num extremo, passando pela tristeza, at atingir no extremo oposto

o choro. A cada cara est associado um nmero de 0 a 5, correspondendo o 0 a

ausncia de dor e o 5 a dor mxima. Perante esta escala o doente deve classificar a

intensidade da sua dor de acordo com a mmica representada em cada face

desenhada. Tal como nas outras escalas descritas, o registo do nmero

correspondente cara deve ser feito na folha de grfico. (Figura 4)

48

Figura 4 Escala das faces (DGS, 2003:3)

Embora os instrumentos unidimensionais, descritos anteriormente sejam os mais

utilizados para avaliao da dor ps-operatria, estes tm o inconveniente de

simplificarem demasiadamente a experincia dolorosa, reduzindo-a caracterizao

da sua intensidade. Embora pouco utilizados na dor ps-operatria, os instrumentos

multidimensionais so essenciais para a avaliao da dor crnica, possibilitando

uma avaliao mais precisa.

As escalas pluridimensionais ou multidimensionais, so utilizadas mais

frequentemente na dor crnica, so questionrios com base em adjectivos que

analisam de modo mais especfico as componentes sensoriais e emocionais, de

difcil aplicabilidade na dor ps-operatria pela sua grande complexidade e

extenso. Possibilitam obter informao importante sobre os efeitos da dor no dia a

dia do doente. Embora devam ser preenchidos pelo prprio doente, no caso de

dificuldade podem ser ajudados por um tcnico de sade.

Nos doentes com dificuldades de comunicao (ex. crianas muito pequenas,

doentes com perturbaes das funes superiores, com demncia, com afasia,

doentes sedados e ventilados), no , muitas vezes, possvel a utilizao das

escalas anteriormente descritas, recorre-se ento a escalas comportamentais que

reflectem a repercusso da Dor sobre o comportamento ou sobre a qualidade de

49

vida. Sendo este tipo de avaliao, uma hetero-avaliao deve apenas ser utilizada

quando no for possvel outro tipo de avaliao.

1.3.2 Importncia da avaliao e registo da dor

Tornar a dor no 5Sinal Vital um processo que envolve esforo de toda equipa

multidisciplinar. A integrao de um novo procedimento na prtica do dia a dia

implica a reestruturao da organizao dos cuidados com consequentes

resistncias. No entanto este esforo necessrio para que se obtenha um melhor

controlo da Dor.

Um melhor controlo da Dor traz vantagens a vrios nveis, como referido no Plano

Nacional de Luta Contra a Dor (2001:27), proporciona um maior conforto ao doente,

ajuda a prevenir potenciais complicaes, favorece a precocidade da alta e contribui

para a humanizao dos cuidados.

Para alm de melhorar o controlo da Dor, prevenindo as suas complicaes a curto,

mdio e longo prazo, a avaliao e o registo sistematizados tambm podem alertar

precocemente para complicaes cirrgicas e/ou mdicas, uma vez que um

sintoma de alerta que acompanha a generalidade das situaes patolgicas.

Como afirma BRETON na Experincia dos limites, citado por CATANA (2005:1):

Todos os utentes devem beneficiar dos recursos antlgicos adequados, de acordo

com a intensidade e a natureza dos seus males. O esteretipo cultural impede por

vezes de ouvir e avaliar a dor. A tendncia dos profissionais de sade para

subavaliar a dor dos seus pacientes e para minorar os tratamentos antlgicos

apoia-se por vezes, nestes preconceitos.

Avaliar a dor uma atitude fundamental porque no possvel estabelecer uma

relao proporcional entre a importncia da leso e a dor referida pelo doente. Para

50

um eficaz controlo da dor o doente necessita de ser integrado na equipa de

cuidados. A nica forma de saber se existe dor e a sua intensidade atravs do que

o doente nos comunica.

Avaliar a dor de forma sistemtica permite detectar doentes com dor, mesmo

quando aparentemente no tm queixas lgicas. A utilizao de uma mesma

linguagem na comunicao entre os elementos da equipa multidisciplinar facilita o

delinear de estratgias analgsicas comuns e mais eficazes. A comunicao da dor

entre o doente e a equipa tambm facilitada.

A avaliao da Dor aps uma medida analgsica permite tambm avaliar a eficcia

dessa medida, levando a uma melhor adequao situao do doente.

Por todos estes factores, a recomendao no Plano Nacional de Luta contra a Dor

(2001:31) de () utilizao de instrumentos de avaliao da dor e uma metodologia

que assegure uma avaliao regular, registada em documento prprio, que inclua os

efeitos da teraputica, suas consequncias e eventuais efeitos secundrios, faz

todo o sentido.

O registo da dor deve ser feito em folha prpria (folha de sinais vitais), o registo diz

respeito no s intensidade mas tambm ao momento de avaliao, devendo

constar a hora a que foi feita a avaliao. Este registo um registo simples, devendo

ser completado na folha de dirio de enfermeira, sempre que se torne pertinente,

nomeadamente no que diz respeito: ao tipo de dor, localizao, formas de alvio e

agravamento.

Como referido no Plano Nacional de Luta Contra a Dor (2001:32) O uso de

registos, como rotina, encoraja quem cuida dos doentes a reavaliar continuamente o

tratamento da dor e a corrigir, em tempo, as terapias inadequadas.

51

Os registos, tal como as avaliaes, devem ser regulares e repetidos permitindo a

avaliao das medidas teraputicas. A regularidade determinada pela durao e

intensidade da dor, necessidade do doente e resposta, e tipo de frmaco ou

interveno.

Uma medida de teraputica instituda, relativamente dor, implica sempre uma

reavaliao e registo que permita a avaliao e reajuste, se necessrio, dessa

medida. A Agency for Health Care Policy and Research, em 1992, recomenda que a

dor seja reavaliada:

30min aps administrao de frmaco por via parenteral;

uma hora aps frmaco administrado por via oral;

sempre que haja queixa lgica ou outra dor.

O registo da Dor essencial, pois atravs deste que a Dor se torna visvel. Permite

visualizar a sua evoluo e a resposta s medidas analgsicas.

1.4 IMPLEMENTAO DE MUDANAS A NVEL ORGANIZACIONAL

Entendendo organizao como uma representao social que possui objectivos

conhecidos (misso, direco), onde actuam pessoas, usando recursos, incluindo

tecnologia, de acordo com uma certa estrutura e organizao para realizar tarefas

especficas, os vrios servios que constituem os hospitais podem ser considerados

pequenas organizaes dentro de uma organizao mais abrangente, KISIL

(1998:5).

Sendo a mudana um dos grandes marcos do mundo contemporneo. A mudana

surge de forma inevitvel, resultando das contnuas transformaes que se do nos

campos poltico, econmico, tecnolgico e filosfico, segundo o mesmo autor (1998).

52

As organizaes mudam atravs de processos conscientes ou inconscientes

dirigidos e assumidos. Se tal uma verdade indiscutvel, no menos verdade que,

para haver mudana, tem de haver uma fora impulsora que enfrente e supere a

inrcia organizacional.

Identificar e compreender as foras de presso para a mudana estratgica e

organizacional constitui, portanto, o primeiro passo importante para ficar apto a gerir

o processo, estas foras de mudana podem ser externas ou internas

organizao.

Segundo Neto et all citados por KISIL (1998) as organizaes de sade e as

pessoas que nelas trabalham precisam desenvolver uma dinmica de aprendizagem

e inovao, cujo primeiro passo deve ser a crescente capacidade de adaptao s

constantes mudanas do mundo actual. Deve-se procurar os conhecimentos e

tcnicas necessrios, bem como a melhor forma de os transmitir de modo a formar

um novo profissional adequado realidade actual e preparado para acompanhar as

evolues futuras.

O mesmo autor (1998:1), refere que a mudana implica entender que:

mudar um processo que envolve pessoas, organizaes e

sistemas sociais;

mudar requer que se conhea a razo de mudar e as foras

destabilizadoras do actual status quo;

mudar exige conhecer o que se quer mudar;

mudar significa que se conhea de onde se est partindo e

aonde se quer chegar;

mudar exige organizar e gerir o processo de mudana;

mudar exige de quem tem autoridade a deciso de mudar.

53

O verbo mudar pode ter vrios significados de acordo com o uso. Em relao s

organizaes, e ainda segundo o mesmo autor (1998:1), mudar pode assumir

variadas formas:

Mudar a posio da organizao, considerando a posio que ocupa na

sociedade, sistema ou mercado.

Alterar a posio dos elementos dentro da organizao, no alterando o seu

papel ou qualidade.

Substituir uma coisa por outra, assumindo uma nova direco estratgica.

Sendo necessrio a mudana de misso, prioridades programticas e uso de

recursos incluindo novas tecnologias. Neste tipo de mudana podemos incluir

a implementao do 5 sinal vital, uma vez que utiliza um novo conhecimento

e instrumentos para avaliar e registar a dor que leva adopo de novos

comportamentos perante o cuidar do doente.

Mudar tornando-se uma organizao diferente do que era antes, tem a ver

com a mudana da prpria cultura organizacional ou estrutura.

As organizaes procuram formas de resposta s presses de mudana, que podem

ser externas ou internas prpria organizao. Os ajustes necessrios para fazer

face a essas presses podem ocorrer num ou mais elementos da organizao,

nomeadamente a nvel: das tarefas individuais, realizadas pelos recursos humanos;

dos processos organizacionais; da direco estratgica da organizao ou da cultura

organizacional.

Na mudana organizacional cada elemento da organizao deve ser envolvido. O

uso de um novo equipamento, um novo conhecimento sobre os procedimentos que

devem ser efectuados, a utilizao de uma nova matria-prima, so estmulos que

54

levam obrigatoriamente mudana. No caso da implementao do 5 sinal vital, o

conhecimento sobre a forma mais adequada de como deve ser abordada a dor, leva

modificao das atitudes dos profissionais de sade em relao ao cuidar dos

doentes.

Tal como referido por KISIL (1998:5), conhecer quem decide acerca da mudana

u