doenÇa articular degenerativa: principais meios …
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
ESCOLA DE VETERINÁRIA E ZOOTECNIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIA ANIMAL
Disciplina: SEMINÁRIOS APLICADOS
DOENÇA ARTICULAR DEGENERATIVA: PRINCIPAIS MEIOS
DIAGNÓSTICOS
Luiz Henrique da Silva
Orientadora: Naida Cristina Borges
GOIÂNIA 2012
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LUIZ HENRIQUE DA SILVA
DOENÇA ARTICULAR DEGENERATIVA: PRINCIPAIS MEIOS
DIAGNÓSTICOS
Seminário apresentado junto à
Disciplina Seminários Aplicados do
Programa de Pós-Graduação em
Ciência Animal da Escola de
Veterinária da Universidade Federal de
Goiás.
Nível: Doutorado
Linha de pesquisa:
Alterações clínicas, metabólicas e
toxêmicas dos animais e meios
auxiliares de diagnóstico.
Área de Concentração:
Patologia, Clínica e Cirurgia Animal
Orientadora:
Profª. Drª. Naida Cristina Borges
Comitê de Orientação:
Profª. Drª Maria Clorinda Soares Fioravanti - EVZ/UFG
Profª. Drª. Cleuza Maria de Faria Rezende – EV/UFMG
GOIÂNIA 2012
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 5
2 REVISÃO DE LITERATURA .............................................................................. 7
2.1 Articulações sinoviais .................................................................................... 7
2.1.1 Cápsula articular ........................................................................................... 7
2.1.2 Líquido sinovial .............................................................................................. 8
2.1.3 Cartilagem Articular ....................................................................................... 9
A) Matriz e tecido cartilaginoso .............................................................................. 9
B) Histologia ......................................................................................................... 10
C) Nutrição ........................................................................................................... 11
D) Defeitos da cartilagem e processo de reparação ............................................ 11
2.2 Doença articular degenerativa (DAD) ......................................................... 13
2.2.1 Etiologia ....................................................................................................... 13
2.2.2 Patogenia .................................................................................................... 14
2.2.3 Manifestação clínica .................................................................................... 17
2.3.4 Principais meios diagnósticos ..................................................................... 18
A) Exame clínico .................................................................................................. 18
B) Anestesia diagnóstica ...................................................................................... 19
C) Radiografia ...................................................................................................... 19
D) Ultrassonografia .............................................................................................. 20
E) Análise do líquido sinovial ................................................................................ 21
F) Tomografia computadorizada (TC) .................................................................. 22
G) Ressonância magnética (RM) ......................................................................... 24
H) Cintilografia ...................................................................................................... 25
I) Artroscopia ........................................................................................................ 25
iv
J) Estudos biomecânicos ..................................................................................... 26
K) Histopatologia .................................................................................................. 27
L) Marcadores bioquímicos .................................................................................. 28
3 CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................. 30
REFERÊNCIAS .................................................................................................... 32
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1 INTRODUÇÃO
As articulações sinoviais são submetidas a variáveis graus de
estresse físico, de acordo com o tipo de movimento executado. Trabalho e
treinamentos intensos e aumento da carga imposta nos tecidos podem
provocar sinovites mecanicamente induzidas, com produção e liberação de
citocinas e estimulação de metaloproteinases e de outros mediadores
inflamatórios. Esses eventos podem acarretar em desequilíbrio entre os
processos de síntese e degradação de proteoglicanos da matriz cartilagínea
causando a doença articular degenerativa (DAD).
Doença articular degenerativa, osteoartrose, osteoartrite, são
sinônimos usados para classificar a alteração não infecciosa e progressiva que
acontece na cartilagem das articulações sinoviais ou diartroses (CALDEIRA et
al., 2002). Esta alteração é caracterizada por inflamação e espessamento da
cápsula fibrosa e membrana sinovial, degeneração da cartilagem articular e
produção de osteófitos periarticulares (BORGES, 2006). Sabe-se, também, que
a DAD é uma alteração frequente da cartilagem de crescimento em humanos e
animais domésticos. Nestes, sua ocorrência já foi relatada em suínos, cães,
gatos, bovinos, aves e equinos (VIEIRA, 2010).
A etiologia da DAD já foi bastante pesquisada, contudo, esses
esforços têm sido dificultados pela confusão quanto à definição da doença e
pela falta de compreensão da sua patogenia, particularmente no que se refere
à formação das lesões primárias. Essas limitações podem estar relacionadas
ao fato da grande maioria das pesquisas focarem seus estudos em lesões que
causam sinais clínicos mais tardios. Portanto, apesar da importância de se
estudar casos crônicos, essas lesões possuem uma aparência histológica que
dificulta a determinação da sequência inicial de eventos, pois refletem
processos degenerativos e regenerativos secundários e não o processo
primário (YTHEHUS et al., 2010).
Estudos têm sido realizados sobre o assunto (VIEIRA, 2010), mas
poucos realmente se preocuparam com a fisiopatogenia do processo, situação
que dificulta o entendimento de todos os mecanismos envolvidos na gênese
dessa alteração. O conhecimento sólido sobre aspectos anatômicos e
6
morfológicos das articulações permitem avançar no estudo da alteração,
especialmente quando associado a métodos de diagnóstico.
Os métodos de diagnóstico são de grande importância, em uma
perspectiva de detecção precoce da DAD. A avaliação do processo
degenerativo é geralmente realizada, em veterinária, por meio dos exames
clínico e radiográfico. Contudo, exames ultrassonográficos, tomográficos,
ressonância magnética, artroscópicos, cintilográficos, análise de líquido
sinovial, estudos biomecânicos, histopatológicos e biomarcadores são
importantes na diferenciação das estruturas envolvidas e na determinação da
progressão da doença articular. Neste contexto, objetivou-se com esse
seminário revisar os principais fatores envolvidos na etiologia e fisiopatologia
da DAD, bem como os principais meios diagnósticos desta doença.
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2 REVISÃO DE LITERATURA
A doença articular degenerativa (DAD) é uma alteração que atinge
exclusivamente as articulações sinoviais e caracteriza-se por fibrilação,
fissuração na cartilagem, microfraturas, cistos e esclerose no osso subcondral
com formação de osteófitos nas bordas articulares. Além disso, a DAD está
associada a dor, rigidez da articulação, deformidade e progressiva perda da
função articular (BORGES, 2006).
A melhor compreensão do metabolismo articular, bem como da
função e estruturas das articulações sinoviais proporcionam uma maior
habilidade em se prevenir e diagnosticar casos de DAD (VEIGA, 2006).
2.1 Articulações sinoviais
As articulações acometidas pela DAD são classificadas como
diartroses ou sinoviais, pois, há movimento entre as superfícies articulares, as
quais possuem tecido conjuntivo cartilaginoso hialino. Esse tecido recobre as
extremidades ósseas com separação completa entre as superfícies articulares
e é delimitado por uma cápsula fibrosa, formando uma cavidade revestida pela
membrana sinovial, que é responsável pela produção de líquido (MIKAIL &
PEDRO, 2006).
2.1.1 Cápsula articular
A cápsula articular é composta por duas partes, a camada fibrosa,
localizada externamente, contínua ao periósteo, e a membrana sinovial, que
circunda a cavidade sinovial onde não há cartilagem articular. A estabilidade da
articulação é conferida pela presença de ligamentos, tendões e da própria
cápsula articular que são estruturas compostas predominantemente por
colágeno tipo I (MIKAIL & PEDRO, 2006; RENNER, 2010).
A membrana sinovial ou sinóvia é de coloração branca a branca
amarelada, lisa e brilhante em algumas regiões da articulação e em outras é
formada por numerosos vilos. As células presentes na membrana sinovial, são
8
denominadas sinoviócitos, tendo como função a fagocitose e a produção de
macromoléculas, incluindo o colágeno, cuja concentração e grau de
polimerização influenciam diretamente na viscosidade do líquido sinovial,
fundamental para a lubrificação das superfícies articulares (MICHELON, 2008).
2.1.2 Líquido sinovial
O líquido sinovial é um dialisado do plasma ao qual são adicionadas
glicoproteínas oriundas das células da membrana sinovial. Na presença de
afecção na membrana sinovial e na cartilagem articular suas propriedades são
modificadas, tornando útil seu exame na suspeita de doença articular
(PIERMATTEI & FLO, 2006; RENNER, 2010). Aspecto importante a ser
analisado é a pressão coloidosmótica existente entre o plasma e o líquido
sinovial. Pois, a diferença de pressão permite que moléculas pequenas
atravessem livremente a barreira permeável entre os sinoviócitos e a matriz e
que moléculas grandes atravessem a membrana por difusão simples
(MACWILLIANS & FRIEDRICHS, 2003; TATARUNAS, 2004).
O valor de referência para a contagem celular do líquido sinovial
normal é de até 3000 células/mm3. As células nucleadas frequentemente
encontradas no líquido sinovial são os neutrófilos, linfócitos, monócitos e
macrófagos. Os neutrófilos não excedem 10% da contagem total de células,
tanto em articulações hígidas como aquelas com artropatia de origem não
inflamatória. Os tipos celulares predominantes são mononucleares, consistindo
de pequenos linfócitos, monócitos e macrófagos (MACWILLIANS &
FRIEDRICHS, 2003; TATARUMAS, 2004). A avaliação laboratorial do líquido
sinovial inclui provas físicas, químicas, cultura microbiana e contagem de
células nucleadas (BOON, 1997, RENNER, 2010).
A viscosidade normal do líquido sinovial resulta da quantidade de
polimerização do ácido hialurônico, que é uma glicoproteína. O ácido
hialurônico promove uma coloração rósea homogênea a levemente granular no
fundo da lâmina do esfregaço, e a intensidade é diretamente proporcional à
quantidade de ácido hialurônico presente (MACWILLIANS & FRIEDRICHS,
2003; ANDRADE et al., 2009).
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2.1.3 Cartilagem Articular
A cartilagem articular recobre a placa óssea subcondral, estando
fortemente aderida a ela. Sua espessura varia entre as articulações e sua
composição é basicamente de água (65% a 80%), colágeno (10% a 30%),
proteoglicanos (5% a 10%) e condrócitos (< 2 %). A coloração normal da
cartilagem articular apresenta-se leitosa e opaca nas regiões mais espessas e
translúcidas com uma cor azulada suave nas regiões mais finas. No entanto, a
superfície não é lisa. Estudos usando microscopia eletrônica de varredura
demonstraram a presença de ondulações e depressões irregulares
(MICHELON, 2008).
A) Matriz e tecido cartilaginoso
A matriz da cartilagem hialina é constituída por vários tipos de
colágeno. Aquele que apresenta maior relevo por ser o responsável pelo
volume das fibrilas e que se encontra em maior quantidade é o colágeno tipo II.
Além desse, existe três outros tipos de colágeno que contribuem para a
formação das fibrilas: o colágeno tipo XI, que regula a dimensão das fibras, o
colágeno tipo IX, que facilita a interação dessas com as moléculas de
proteoglicanos, e o colágeno tipo X que organiza as fibrilas de colágeno em
uma estrutura tridimensional hexagonal entrelaçada. O colágeno tipo VI pode
ser encontrado pericelularmente na matriz, fortalecendo a ligação dos
condrócitos à estrutura dessa mesma matriz (ROSS et al., 2003, RENNER,
2010).
Associados ao colágeno estão presentes os glicosaminoglicanos,
condroitinsulfato e queratossulfato. Ambos, por sua vez, se encontram ligados
por covalência, em elevado número, a um núcleo protéico formando um
monômero proteoglicanos (Figura 1) (ROSS et al., 2003; JUNQUEIRA &
CARNEIRO, 2008). Um terceiro tipo de glicosaminoglicano, o ácido hialurônico,
estabelece ligações não covalentes com aproximadamente 80 a 200
proteoglicanos para formar uma grande molécula de agrecana. Essas
moléculas de agrecana interagem com as fibrilas de colágeno por meio de
10
interações eletrostáticas e ligações cruzadas com glicoproteínas (ROSS et al.,
2003; JUNQUEIRA & CARNEIRO, 2008).
Figura 1- Representaçao esquemática dos
componentes da cartilagem articular e
suas estruturas.
Fonte: RENNER (2010)
Além dos componentes matriciais referidos, estão ainda presentes
moléculas responsáveis pela interação entre os condrócitos e a matriz. Estas
se localizam numa fina camada pericelular que circunda cada condrócito. Entre
essas moléculas encontram-se a condronectina, a ancorina CII, a tenascina e a
fibronectina (ROSS et al., 2003). Na região mais profunda da cartilagem
articular e na zona hipertrófica do disco epifisário, a matriz encontra-se
mineralizada por fosfato de cálcio sob a forma de cristais de hidroxiapatita
(RENNER, 2010).
B) Histologia
Na histologia a cartilagem articular divide-se em três zonas. A zona
superficial, que contém células fusiformes com estrutura citoplasmática
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semelhante ao fibroblasto. Tanto os condrócitos quanto as fibras de colágeno
estão organizados paralelamente à superfície articular. A zona intermediária é
onde os condrócitos são arredondados, apresentando prolongamentos
citoplasmáticos e se dispõem em filas alongadas e irregulares. As fibras
colágenas se organizam de modo perpendicular à superfície articular. E, a zona
mais profunda, a qual os condrócitos tendem a hipertrofiar e degenerar. Nesta
zona observa-se acúmulo de glicogênio e material lipídico no citoplasma dos
condrócitos e presença de cristais de hidroxiapatita, levando a calcificação da
matriz cartilaginosa. As fibras de colágeno, na zona mais profunda, estão
firmemente inseridas no osso subcondral, dando estabilidade a cartilagem
articular (JUNQUEIRA & CARNEIRO, 2008, RENNER, 2010).
C) Nutrição
Os condrócitos encontram-se dependentes da difusão de nutrientes
através da matriz extracelular, pois, as cartilagens não possuem vasos
sanguíneos. Os nutrientes provêm de capilares presentes no exterior da bainha
conjuntiva envolvente, que recebe o nome de pericôndrio, ou então do líquido
sinovial contido nas cavidades articulares (YTREHUS et al., 2007, RENNER,
2010).
Em indivíduos imaturos as cartilagens epifiseais subarticulares,
excedem três milímetros de espessura, e neste caso, há vasos sanguíneos que
penetram a matriz a partir do plexo do pericôndrio envolvente (MICHELON,
2008). Esses vasos incluem arteríolas, vênulas e capilares e estão envolvidos
pelo tecido conjuntivo permitindo a nutrição dos condrócitos. Os condrócitos, ao
proliferarem e produzirem matriz conduzem à obliteração dos canais pré-
existentes, condicionando o seu desaparecimento (YTREHUS et al., 2007).
D) Defeitos da cartilagem e processo de reparação
Os defeitos das cartilagens são classificados de acordo com a
profundidade da lesão (Figura 2). Determina-se como grau 0, a cartilagem
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normal; grau I, uma lesão articular branda; grau II, lesões caracterizadas por
fibrilação, fissuras menores que 1,5cm de diâmetro; grau III, lesões com
fissuras que atingem até o osso subcondral e grau IV, lesões profundas com
exposição do osso subcondral (BITTENCOURT, 2008).
FIGURA 2- Representação esquemática da
classificação dos defeitos da
cartilagem
Fonte: VEIGA (2006)
O processo de reparação de lesões restritas a cartilagem hialina
articular não obedece inteiramente as três fases, que são necrose, inflamação
e reparação, justamente por causa da sua condição avascular, limitando a
capacidade de cicatrização. Quando há lesão profunda, atingindo o osso
subcondral com maior vascularização, todas as três fases ocorrem
naturalmente (RIBEIRO et al., 2004; SHAH et al., 2007).
Com a dificuldade de cicatrização do tecido cartilaginoso e a
presença de mediadores inflamatórios, em resposta a lesão da cartilagem,
desencadeia-se uma cascata de eventos observada, principalmente, pela
destruição da matriz extracelular e diminuição da síntese de glicoproteínas
pelos condrócitos. Isso leva a um ciclo perpétuo de catabolismo, dando início a
doença articular degenerativa (VIERA et al., 2010).
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2.2 Doença articular degenerativa (DAD)
A doença articular degenerativa (DAD) acomete diversas espécies
animais (MAY, 1996) inclusive o homem (DENNY & BUTTERWORTH, 2006).
Pode ser definida como uma desordem não inflamatória de articulações
móveis, sendo considerada como um grupo de distúrbios caracterizado pela
deterioração progressiva da cartilagem articular acompanhada de alterações
ósseas e de tecidos moles (CARON, 2003; SCHMITZ et al., 2010). Acrescente-
se que a DAD é uma condição crônica que leva a degeneração do menisco e
ao espessamento da cápsula articular (LOESER, 2005).
2.2.1 Etiologia
Nos animais e no ser humano diferentes fatores são identificados
como causa da doença, sendo estes, trauma, fratura intra-articular, subluxação
ou luxação articular, defeitos de conformação e deformidade angular (VEIGA,
2006).
A DAD é classificada em primária quando sua origem é
desconhecida e secundária quando há fatores predisponentes a ocorrência de
defeitos de conformação e infecção articular (SCHMITZ et al., 2010).
Considerando as estruturas envolvidas, a patogênese e o diagnóstico VEIGA
(2006) propõe três classificação. DAD tipo I, associada à sinovites e capsulites
DAD tipo II, secundária a fraturas, injúrias no osso subcondral, artrite infecciosa
e lesões ligamentares e, DAD tipo III onde se observa erosão não progressiva
da cartilagem articular.
De acordo com CARON (2003) a etiopatogenia da DAD não está
totalmente esclarecida. Acredita-se que propriedades biomecânicas anormais
da cartilagem articular (SANTOS, 2009), alterações físicas no osso subcondral
associadas a deficiente absorção de impactos decorrente ao adelgaçamento da
cartilagem articular (CARON, 2003) e injúrias celulares com alterações
metabólicas dos condrócitos sejam os principais mecanismos
desencadeadores da doença (VEIGA, 2006).
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Em cães, observa-se que a articulação do joelho (DURANA, 2009), a
articulação do ombro (MATERA & TATARUNAS, 2007) e a articulação
coxofemoral (ROCHA, 2012) são as mais acometidas e, invariavelmente
desencadeiam processos degenerativos compatíveis com a DAD (DENNY &
BUTTERWORTH, 2006).
Nessas articulações o processo degenerativo é decorrente do uso
excessivo da articulação ou de conformações inadequadas que predispõem às
forças indesejadas sobre a cartilagem. O processo inflamatório ocorre
inicialmente na sinóvia, cápsula articular ou osso subcondral, dando inicio a
cascata dos mediadores inflamatórios. Isto causa um efeito dominó do
processo inflamatório em outros tecidos articulares que por sua vez também
liberam mediadores inflamatórios (GOODRICH & NIXON, 2006; VEIGA, 2006).
2.2.2 Patogenia
A instauração e progressão da DAD são atribuídas à degradação
enzimática da cartilagem articular (BORGES, 2006). As propriedades da
cartilagem relacionadas ao seu papel fisiológico dependem da integridade da
estrutura da sua matriz e, alteração nos proteoglicanos e no colágeno diminui a
resistência da cartilagem (VIEIRA et al., 2010).
Na articulação saudável, os condrócitos são os responsáveis por
manter o balanço entre a degradação da matriz cartilagínea e sua reparação.
Este equilíbrio é mantido pela interação complexa entre condrócitos, citocinas e
estímulos mecânicos. Na DAD ocorre a quebra desta condição de homeostase,
desencadeando, predominantemente, um processo catabólico (RIGGS, 2006;
VEIGA, 2006, VIEIRA et al., 2010).
A primeira alteração é observada na cápsula articular, que se torna
responsiva a inflamação, diminui a espessura e aumenta a vascularização
(VEIGA, 2006). À medida que os sinoviócitos liberam citocinas e mediadores
inflamatórios, acentua-se a inflamação na articulação. O trauma e a inflamação
crônica causam hipertrofia na membrana sinovial e aumento da vilos sinoviais.
A cápsula articular e as estruturas de tecidos moles que envolvem a articulação
danificam-se e o reparo é realizado pela granulação do tecido e
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frequentemente pela fibrose (WALTER & RENBERG, 2005; BORGES, 2006).
Este processo resulta em dor e prejuízos na movimentação dessas articulações
(BRIEF et al., 2001,).
Em resposta a inflamação são liberados mediadores inflamatórios ou
citocinas. Essas citocinas exercem um papel biológico de três maneiras.
Primeira, por liberação na circulação, por afetar células de um local distante de
maneira endócrina. Segunda, por efeitos parácrinos em células adjacentes e
terceira por agir de forma autócrina na própria célula de origem. Em todos os
casos essas citocinas são liberadas pela célula de origem e influenciam
amplamente a resposta e função de suas células alvo, seja de forma positiva
ou negativa na expressão de genes (VEIGA, 2006). Essas citocinas interagem
com as células alvo pela ligação em receptores específicos localizados na
membrana celular (VIEIRA et al., 2010).
As citocinas mais importantes na DAD são as pró-inflamatórias,
como a interleucina 1 (IL-1) e o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) (CARON,
2003; RIGGS, 2006). A IL-1 induz a liberação de metaloproteinases da matriz
cartilagínea, às quais destroem a cartilagem articular e estimulam fibroblastos a
produzirem colágeno tipo I e III que, por sua vez, contribuem para a fibrose da
cápsula articular na inflamação crônica. Além disso, contribui para diminuição
da síntese de proteoglicanas e de colágeno tipo II, dando origem a um tecido
de reparação funcionalmente inadequado (VEIGA, 2006). O TNF-α é outra
importante citocina pró-inflamatória mediadora do processo inflamatório agudo
e nos presente nos estágios inciais de desenvolvimento da doença articular
degenerativa (CARON, 2003, SCHMITZ et al., 2010).
Além da IL-1 e TNF-α, a PGE2 é um mediador inflamatório de
marcante atuação na DAD, e provavelmente a enzima COX-2 é a principal
responsável pelo seu aumento local durante o processo inflamatório de tecidos
sinoviais devido a produção e atuação no controle de síntese dos ecosanóides.
A prostaglandina (PGE2) encontra-se em elevadas concentrações nas
articulações inflamadas e podem contribuir para a depleção de matriz
extracelular causando erosão na cartilagem e no osso subcondral (VEIGA,
2006). As ações da PGE2 nas articulações incluem vasodilatação, aumento da
percepção de dor, depleção de proteoglicanas da cartilagem, tanto pela
degradação quanto pela inibição da síntese, desmineralização óssea e
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promoção da secreção de ativadores de plaminogênio (CARON, 2003;
WALTER & RENBERG, 2005; BORGES 2006).
A membrana sinovial e a cápsula articular fibrosa inflamadas são
fontes de enzimas lisossomais degerativas. Além das enzimas lisossomais e
das prostaglandinas, o radical peróxido pode ser outro mecanismo envolvido na
degeneração da cartilagem articular. Esse radical peróxido tem a capacidade
de degradar as proteoglicanas, o colágeno da cartilagem articular e o ácido
hialurônico (WALTER & RENBERG, 2005;, VIEIRA et al., 2010).
As metaloproteínases (MMPs) são as principais enzimas
responsáveis pela degradação da matriz cartilagínea. AS MMPs são capazes
de degradar todos os principais componentes da matriz extracelular e são
sintetizadas pelos sinoviócitos e condrócitos e estão presentes em altas
concentrações em doenças da cartilagem, sendo sua distribuição topográfica e
concentrações correlacionadas com a severidade das lesões histopatológicas
(CARON, 2003). Todas as MMPS são secretadas como proenzimas latentes e
ativadas na matriz extracelular. A colagenase é ativada pela estromelisina,
porém assim como as outras MMPs pode ser ativada pela plamina, calicreína e
catepsina B. A estromelisina é ativada tanto pela plasmina como por outras
proteinases que ativam a colagenase (HARST et al., 2005; SCHMITZ et al.,
2010).
A MMP-1 (colagenase) e MMP-3 (estromelisina ou proteoglicanase
neutra) tem importância na degradação da matriz devido sua elevada atividade
na cartilagem, nas membranas sinoviais de pacientes com osteoartrites, e na
membrana sinovial de pessoas com artrite reumatoide (MCILWRAITH, 2005;
SCHMITZ et al., 2010).
As MMPs são inibidas por duas metaloproteinases teciduais a TIMP-
1 e a TIMP-2. Acredita-se que o balanço entre MMPs e TIMP seja importante
para a progressão da degradação da cartilagem articular (VEIGA, 2006).
Também, a degradação do ácido hialurônico no líquido articular resulta da
quimiotaxia e subprodutos da inflamação, enzimas lisossomais e não
lisossomais elaboradas por sinoviócitos agredidos e radicais livres derivados do
oxigênio dos neutrófilos e macrófagos (GOODRICH & NIXON, 2006).
A deterioração da cartilagem articular é caracterizada por divisões e
fragmentação local e apresentam uma manifestação clínica, sendo que na
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maioria das vezes, há sinovites e efusão articular associada, apresentando-se
clinicamente por dor e disfunção da articulação afetada (MCILWRAITH, 2002;
VEIGA, 2006).
2.2.3 Manifestação clínica
A DAD manifesta-se com leve claudicação progressiva que pode ser
unilateral ou bilateral (KIDD et al., 2001), em alguns casos pode-se observar
claudicação de grau moderado a severo (BAXTER, 2004). Em articulações de
grande movimentação, as alterações articulares iniciais são caracterizadas por
sinovites e capsulite aguda (RIGGS, 2006) ou atrofias musculares (MAY,
1996). Também, foi observada distensão de cápsula articular com consequente
aumento de volume de tecidos moles adjacentes (KIDD et al., 2001).
A sensibilidade dolorosa é o sintoma predominante no processo
degenerativo articular, podendo ser originária de diferentes estruturas intra-
articulares ou extra articulares , como cápsula, sinóvia, periósteo, ossos,
tendões, bursas, ligamentos ou meniscos (NAREDO et al., 2005). Logo, os
sinais clínicos variam com o grau da doença e consequentemente da
inflamação (VEIGA, 2006).
Em articulações de grande movimentação com inflamação aguda, há
claudicação, aumento da temperatura, aumento do volume articular e dor à
flexão. Nos casos crônicos, o aumento articular está associado à deposição de
tecido fibroso podendo haver espessamento ósseo com limitada
movimentação, sendo que os sinais podem persistir em grau variável
(MCILWRAITH, 2002; WALTER & RENBERG, 2005).
Contudo, o acompanhamento dos sinais clínicos e a evolução do
processo degenerativo é um desafio constante (VEIGA, 2006). Portanto, o
diagnóstico empregado na detecção da DAD pode ser realizado com avaliação
clínica (SMITH et al., 2005), anestesia diagnóstica (CARTER, 2005), análise do
líquido sinovial (CARON, 2003), radiografia (TOMLINSON et al., 2007),
ultrassonografia (KONEBERG & EDINGER, 2007), tomografia
computadorizada (TC) (SAMII et al., 2009), ressonância magnética (RM)
(SOLER et al., 2007), cintilografia (SMITH et al., 2005), artroscopia (VIEIRA et
18
al., 2010), estudos biomecânicos (ROMANO, 2006; ROCHA, 2012),
histopatologia (BORGES, 2006) e por marcadores biológicos (MCILWRAITH,
2005).
2.3.4 Principais meios diagnósticos
Dentre os exames auxiliares atualmente utilizados para avaliar as
articulações estão os não invasivos, tais como radiografia, ultrassonografia,
ressonância magnética, tomografia computadorizada e estudos biomecânicos.
Dentre os métodos invasivos estão a artroscopia, análise do liquido sinovial,
anestesia diagnóstica, histopatologia e marcadores bioquímicos (CARRIG,
1997; CARTER, 2005; WEIGEL et al., 2005; BORGES, 2006; ROMANO, 2006;
SAMII et al., 2009; VIEIRA et al., 2010; ROCHA, 2012).
Não menos importante, o exame clínico, não deve ser negligenciado
pelo médico veterinário, pois fornece informações que direcionam e auxiliam o
diagnóstico (SMITH et al., 2005; WALTER & RENBERG, 2005).
A) Exame clínico
A anamnese acurada e o exame de forma ordenada devem ser
realizados para minimizar os riscos de um diagnóstico errôneo ou impreciso
(ALVES, 2004). Durante a anamnese deve-se informar sobre o início da
claudicação, relato de trauma, duração dos sinais clínicos, evolução da doença,
aumento de volume de alguma articulação, alteração de postura em estação e
durante a marcha e dificuldades para levantar após repouso (DYSON, 2002).
O exame clínico inicia-se com a inspeção do animal em estação,
avaliando o estado geral, alterações anatômicas ou funcionais (VEIGA, 2006).
Na sequencia observa-se o animal em movimento com intuito de identificar
uma possível claudicação e o grau. Em seguida, realiza-se a palpação das
articulações suspeitas, onde se observa aumento de volume, sensibilidade
dolorosa em graus variáveis, depressões nas superfícies articulares,
19
crepitações, exostoses e espessamento de ligamentos (DYSON, 2002;
SCHMITZ et al., 2010).
Os movimentos de flexão e extensão das articulações são
empregados para induzir ou exacerbar uma claudicação durante o exame
clínico. Estes movimentos são realizados porque provocam dor, devido a
compressão e extensão dos tecidos, aumento das pressões intra-articulares e
intra-ósseas subcondral, compressão e distensão da cápsula articular,
constrição vascular e ativação de receptores da dor na articulação e tecidos
moles adjacentes (ALVES, 2004).
B) Anestesia diagnóstica
A anestesia diagnóstica é específica apenas para identificação e
confirmação da origem da claudicação. Em alguns casos fornece informações
consistentes sobre a origem da claudicação quando comparada a outra
modalidades diagnósticas, como os exames radiográficos e ultrassonográficos
(CARTER, 2005; NEVES, 2010).
C) Radiografia
O exame radiográfico é considerado excelente para visualizar ossos
e articulações, mas inadequado para observar estruturas específicas dos
tecidos moles (CARRIG, 1997; VIEIRA, 2010). A qualidade do exame pode ser
influenciada pelo posicionamento do paciente, ajustes da exposição
radiográfica, combinação filme-écran, tamanho do chassi, uso inapropriado de
grade, qualidade do filme e processo de revelação (MORGAN, 1999; WALTER
& RENBERG, 2005; BORGES, 2006).
O método é um dos mais utilizados para estudar articulações, por
ser menos invasivo, de fácil realização e baixo custo (WALTER & RENBERG,
2005). Conforme CARRIG (1997), entre as áreas ósseas associadas com
articulações que podem ser avaliadas pelo exame radiográfico estão: a placa
óssea subcondral, o osso subcondral trabecular (epífise), as margens
articulares e as áreas onde ligamentos, tendões e cápsula articular se unem. O
20
espaço articular aparece como uma área radioluscente entre as superfícies da
placa óssea subcondral.
Na doença articular degenerativa observa-se radiograficamente
estreitamento do espaço articular, osteofitose, entesopatia, mudanças no osso
subcondral e aumento do fluido sinovial (WIDMER & BLEVINS, 1994; CARRIG,
1997). Como a radiografia convencional possui resolução espacial maior que a
ressonância magnética ou a tomografia computadorizada, há um melhor
delineamento das irregularidades corticais ou calcificações finas dos tecidos
moles (CARRIG, 1997).
Entretanto, o diagnóstico de doença articular degenerativa pode ser
desafiador nos estágios iniciais da doença (WALTER & RENBERG, 2005).
Adicionalmente, os exames radiográficos têm como desvantagens a exposição
à radiação ionizante e o fato de mostrar as superfícies com muita dificuldade
em três dimensões (FREEMAN & PINSKEROVA, 2003; BORGES 2006;
VIEIRA, 2010).
D) Ultrassonografia
Além do baixo custo, o exame ultrassonográfico apresenta as
vantagens de não usar a radiação ionizante e permitir a avaliação direta da
cartilagem articular e da membrana sinovial, e como principal desvantagem a
impermeabilidade do osso às ondas sonoras, que limita o acesso a
determinadas regiões das articulações (NEVES, 2010).
Na avaliação ultrassonográfica da articulação do joelho de cães
hígidos, realizada por REED et al. (1995), o ligamento patelar foi identificado
como uma estrutura homogênea de baixa a moderada ecogenicidade, que no
plano transversal apresentava formato oval e no plano sagital tinha formato
cônico ou de fita, com espessura de 1,3 a 2,3 mm. Os ligamentos cruzados
foram visualizados em plano mediosagital, com o membro em total flexão. O
ligamento cruzado cranial mostrou-se mais hipoecogênico que o ligamento
patelar. Os meniscos lateral e medial foram observados em imagens sagitais
como estruturas homogêneas, ecogênicas e triangulares, com o ápice do
triângulo apontado axialmente.
21
Em animais com DAD é observado acúmulos sinoviais ou de outros
fluídos, espessamento sinovial e de tecidos capsular, dano de ligamentos intra-
articular e peri-articular, osteófitos, fragmentos osteocondrais e irregularidades
na cartilagem do osso subcondral (VEIGA, 2006; NEVES, 2010).
MAHN et al. (2005) usaram a ultrassonografia para estudar lesões
do menisco em cães, obtendo 90% e 93% respectivamente de sensibilidade e
especificidade quando comparado aos achados artroscópicos. Os autores
concluíram ser o método uma forma não invasiva para diagnosticar de forma
eficiente e precisa a lesão em alça de balde, determinando a necessidade para
a intervenção cirúrgica.
KONEBERG & EDINGER (2007) utilizaram o exame
ultrassonográfico tridimensional (3D) com transdutor de 7,5 MHz para
diagnosticar lesões meniscais e trocleares no joelho de equinos. Foram criadas
107 lesões iatrogênicas nas cristas trocleares femorais e 103 lesões meniscais,
com diferentes formatos, em 25 joelhos cadavéricos. A avaliação com aparelho
ultrassonográfico bidimensional (2D) detectou 101 lesões trocleares e 85
lesões meniscais, enquanto que o aparelho 3D foi capaz de detectar 103 e 90,
respectivamente. Três lesões localizadas na crista troclear lateral não foram
detectadas por nenhum método. As menores lesões detectadas em formato
cilíndrico, cônico e retangular mediam 2 mm de profundidade por 2 mm de
largura, 4 mm de profundidade por 4 mm de largura e 4 mm de largura por 3
mm de comprimento por 2 mm de profundidade, respectivamente. Os autores
concluíram que estatisticamente não houve diferenças significativas. No
entanto, o método 3D provou ser superior na análise de subgrupos.
E) Análise do líquido sinovial
Se a palpação da articulação e o exame radiográfico foram
inconclusivos em pacientes com doença articular, a punção da articulação e
análise do líquido sinovial poderá ter a sua utilidade, pois, a maior parte dos
pacientes apresenta um aumento do volume de líquido sinovial e uma
contagem de glóbulos brancos totais entre 6000 e 9000 (glóbulos brancos/μl), o
22
que é consistente com doença articular degenerativa (SCHULZ, 2007;
VASSEUR, 2003; NEVES, 2010).
A cor avermelhada do líquido sinovial representa hemorragia difusa
associada aos casos de trauma agudo. A coloração amarelo-escuro ou âmbar
pálido (xantocrômico) representa hemorragia prévia e são associados com
artrite traumática crônica. A presença de opacidade de material floculento na
amostra é indicativa de sinovite (VEIGA, 2006).
Em articulações inflamadas o liquido sinovial apresenta alta
concentração de células, logo o aspecto pode variar de turvo a semiturvo
dependendo do grau de inflamação. Ainda, a presença de imunocomplexos no
líquido sinovial de animais sugere que há apresentação de componentes
imunológicos, entretanto, não se sabe se estes imunocomplexos são a causa
ou a consequências da progressão da doença (VEIGA, 2006).
A instabilidade gerada por lesão articular, principalmente em casos
de trauma, faz parte de cascata de eventos que se inicia com sinovite,
degeneração da cartilagem articular, desenvolvimento de osteófito periarticular,
fibrose capsular, na articulação do joelho o menisco medial imóvel fica sujeito à
lesão e a DAD progressiva ocorre independente do método de tratamento
(FOSSUM, 2002; NEVES, 2010).
F) Tomografia computadorizada (TC)
A tomografia computadorizada aumenta o padrão radiográfico e não
o substitui (HAN et al., 2008). Conforme CARRIG (1997), o método é capaz de
diferenciar a gordura dos outros tecidos moles e mostra alto contraste entre as
estruturas calcificadas e o tecido mole adjacente, mas de forma inferior à
ressonância magnética. A tomografia articular é limitada a planos axiais, os
planos sagitais ou coronais requerem reformatação dos dados transversos.
Alguns cuidados devem ser tomados no exame tomográfico, tais
como o adequado posicionamento do paciente, a espessura dos cortes e o
tempo de varredura. A qualidade da imagem, precisão e facilidade de
interpretação variam inversamente com a espessura do corte, quanto mais fino
23
o corte melhor o estudo. O tempo de varredura geralmente é de dois segundos,
de forma a minimizar o efeito do movimento do paciente (HAN et al., 2008).
No caso das doenças articulares, a interpretação das mudanças é
similar aos dos achados radiográficos, porém com maior exatidão. A formação
de novo osso e a lise óssea são melhores identificadas no exame tomográfico
do que radiográfico convencional por causa da melhor discriminação da
densidade física, a habilidade de manipular a escala de cinza e a eliminação
das estruturas subjacentes (NEVES, 2010).
Além das imagens convencionais produzidas pela tomografia, pode-
se realizar a artrografia, que consiste na aplicação de contraste dentro da
articulação. Esse exame permite observar com maior precisão a distensão da
cápsula, bem como a espessura e integridade da cartilagem articular. Também,
a artrografia é indicada em suspeita de rompimento da cápsula, comunicações
ou formações de bolsas anormais e proliferação de membranas sinoviais
(EZILIANO, 2001).
Segundo HAN et al. (2008) a TC pode ser empregada no diagnóstico
da ruptura parcial do ligamento cruzado cranial (LCCr). Os autores utilizaram
peças do joelho de cães, onde primeiramente era realizado um exame
artrográfico positivo pela TC para avaliar as estruturas normais intra-articulares
e, posteriormente, era feita a secção cirúrgica parcial do LCCr. Após a sutura
de pele, injetavam novo contraste positivo na articulação para se proceder ao
exame tomográfico. Em todas as peças foi possível detectar a ruptura parcial
do ligamento, embora os autores ressaltassem a necessidade de novos
estudos para diagnosticar os casos de maior desafio na rotina clínica, as
doenças articulares crônicas.
SAMII et al. (2009) avaliaram as imagens tomográficas da
articulação femorotibiopatelar de cães com suspeita clínica de alteração
articular, e concluíram que a TC de quarta geração foi útil no diagnóstico DAD
e de lesões nos ligamentos cruzados, e não vantajosa no diagnóstico de lesões
dos meniscos. Salientaram ainda, que a inexperiência dos médicos veterinários
em avaliar as imagens pode prejudicar no diagnóstico final.
24
G) Ressonância magnética (RM)
A ressonância magnética é uma excelente modalidade diagnóstica
não invasiva de detecção de alterações articulares, permitindo identificar não
somente as estruturas ósseas, mas também as estruturas teciduais moles, tais
como menisco, ligamentos cruzados, compartimento ósseo cortical e medular,
músculos, tendões e gordura (KHANNA et al., 2001). Entretanto, o custo do
equipamento é bastante elevado para medicina veterinária, limitando-se a
apenas alguns centros especializados (CARRIG, 1997).
Na articulação femorotibiopatelar de cães, por exemplo, pode ser
utilizada para detectar a presença de corpos livres no espaço articular, pois
possibilita obter imagens em múltiplos planos, com ótimo contraste entre
tecidos moles e cartilaginosos. A imagem da ressonância pode revelar
alterações agudas e crônicas da cartilagem e do osso subcondral, tais como
fraturas condrais e cistos subcondrais. Em comparação a outros meios
imagiológicos, a ressonância magnética é o meio de diagnóstico para avaliação
da cartilagem (PIERMATTEI & FLO, 2006; CALDEIRA et al., 2002; MARTIG et
al., 2006).
No estudo proposto por SOLER et al. (2007) pôde-se comparar as
imagens normais do joelho de cães pelos exames de ultrassonografia, RM e
TC. Concluíram que a RM foi o melhor método para avaliação das estruturas
intra-articulares e com melhor definição dos mesmos, embora seja possível
identificar as mesmas estruturas do joelho tanto na RM como na TC.
Em pacientes humanos a ressonância magnética tem se mostrado
um método adequado para diagnóstico tanto de lesões traumáticas como de
afecções crônicas articulares. Entre suas vantagens foram salientados o não
requerimento de material de contraste intravenoso ou intra-articular, a
excelente resolução de contraste dos tecidos moles, a capacidade multiplanar,
além de não haver exposição à radiação ionizante e não promover dor
(CARRIG, 1997; NEVES, 2010).
TORELLI et al. (2004) ao compararem os exames radiográficos,
tomografia computadorizada e ressonância magnética, para avaliação da DAD
induzidas em coelhos, verificaram que todos os métodos foram capazes de
evidenciar a doença após 12 semanas. Contudo, a ressonância com
25
equipamento de 0,5 Tesla foi menos sensível para detectar as lesões
osteoartríticas iniciais. Desde que nenhuma das técnicas revelou todas as
lesões, os autores citaram a importância da combinação dos exames para um
diagnóstico mais preciso.
Em estudo de aloenxerto de menisco em ovelhas, KELLY et al.
(2006) verificaram que o uso do tempo de relaxamento T2 com aparelho de 1,5
Tesla foi adequado para detectar mudanças precoces da matriz de cartilagem
hialina. Os achados puderam ser correlacionados com os escores da
organização do colágeno obtidos pela microscopia de luz polarizada. Sendo
assim, os autores concluíram ser o método uma ferramenta clínica importante
na identificação da doença articular degenerativa.
H) Cintilografia
A cintilografia pode ser útil nos casos em que o teste de flexão e a
anestesia diagnóstica regional não possibilitaram a localização da origem da
claudicação (KIDD et al., 2001). Em animais com DAD pode-se identificar um
intenso aumento focal da assimilação do radiofármaco na região da articulação
acometida (SMITH et al., 2005).
I) Artroscopia
A avaliação da superfície articular, por meio da artroscopia, supre as
limitações dos métodos tradicionais de diagnósticos utilizados na avaliação das
doenças articulares, como a radiografia, ultrassonografia, tomografia
computadorizada, ressonância magnética e análise do liquido sinovial (VEIGA,
2006).
O exame artroscópico é realizado tanto para diagnóstico de
afecções articulares como para acompanhamento de tratamentos, sejam eles
clínicos como experimentais, evitando muitas vezes nesses últimos a
necessidade de eutanásia (HIGUGHI et al., 2000; CHOKSHI & ROSEN, 2004).
Esse exame é considerado uma técnica minimamente invasiva, que permite
26
excelente visibilização e precisão porque as estruturas articulares são
magnificadas (BEALE et al., 2003).
O exame de uma articulação normal causa mínima complicação pós-
operatória ou morbidade, que resolve dentro de um dia, visto o trauma articular
ser bastante reduzido durante o procedimento (JOHNSON & HULSE, 2002;
BEALE et al., 2003).
A principal desvantagem da artroscopia é o custo dos equipamentos
e o fato do procedimento em si despender mais tempo que a artrotomia
convencional (TAYLOR, 1999; ROCHAT, 2001). Entretanto, comparativamente
à ressonância magnética e à tomografia computadorizada o custo total do
exame é bem inferior (BEALE et al., 2003).
Adicionalmente, há uma curva de aprendizado, necessária para
manipulação adequada dos instrumentos (TAYLOR, 1999; BEALE et al., 2003).
Por exemplo, tem sido sugerido um mínimo de 30 a 50 casos para alcançar
habilidade adequada para avaliar por meio da artroscopia o ombro canino,
lembrando que esta é uma das articulações mais fáceis de acessar (ROCHAT,
2001).
Em estudo com 51 cães com histórico de claudicação de membro
pélvico submetidos à artroscopia terapêutica ou diagnóstica, REZENDE et al.
(2006) relataram um caso de necrose dos tecidos moles e da cartilagem
articular no período de 48-72 horas, com consequente perda dessa articulação.
Segundo os autores, o processo foi associado aos resíduos de glutaraldeído
presentes no instrumental, já que a técnica foi comprovadamente asséptica.
J) Estudos biomecânicos
Estudos biomecânicos realizados até então buscam entender a
biomecânica de algumas articulações e, assim, avaliar o grau de claudicação e
comprometimento (WEIGEL et al., 2005; ROMANO, 2006). Forças excessivas
durante os extremos de quaisquer dos movimentos articulares danificam
ligamentos, tendões e cápsula articular. Embora o traumatismo excessivo
cause lesão articular, acredita-se que a maioria destas lesões resulte de
27
alterações degenerativas crônicas dentro dos próprios ligamentos (SELMI,
2003).
De acordo com VASSEUR, (2003) as variações na conformação, as
deformidades de arqueamento e os pequenos estresses repetidos podem
resultar em uma artropatia degenerativa progressiva e o diagnóstico pode ser
realizado com análises biomecânicas das articulações. À medida que se
desenvolvem essas alterações articulares, as estruturas articulares sofrem
alterações em sua microestrutura e podem ficar mais susceptíveis a danos
provenientes de um traumatismo pequeno.
K) Histopatologia
Os eventos patológicos da DAD ocorrem como resultado de diversas
interações entre a cartilagem articular e tecidos adjacentes, em resposta à
lesão dos condrócitos ou da matriz. Uma vez ocorrida à lesão, inicia-se a
degradação da matriz por enzimas e mediadores da inflamação. Ao mesmo
tempo, os componentes da cartilagem tentam impedir a progressão da
degeneração (SCHMITZ et al., 2010). Com isso ocorrem quebra dos
proteoglicanos e da rede de colágeno, aumento da quantidade de água com
consequente incremento do espaço entre as fibrilas colágenas, da espessura
da cartilagem, necrose dos condrócitos superficiais e redução de sua
densidade. O edema e a fibrilação da camada superficial resultam em
irregularidade da superfície articular. O aumento da hidratação da cartilagem e
a diluição dos proteoglicanos produzem alterações nas propriedades
mecânicas da cartilagem, com perda da integridade da superfície e presença
de fissuras verticais que progridem para erosões profundas e exposição do
osso subcondral (VAUGHAN-SCOTT & TAYLOR, 1997). Há diminuição do
conteúdo de proteoglicanos, diretamente proporcional à gravidade da doença
(SCHMITZ et al., 2010).
A cartilagem reage com mecanismo compensatório, tentando
impedir a progressão ou reparar o processo degenerativo. Os condrócitos
viáveis tornam-se volumosos, dispostos em grupos; ocorrem hiperatividade e
28
aumento da divisão nas camadas média e profunda; e hipertrofia da cartilagem
(JOHNSTON, 1997; SCHMITZ et al., 2010).
Portanto, coexistindo com a redução da densidade celular na
camada superficial, há aumento da espessura da cartilagem. A hipertrofia da
cartilagem está também associada ao aumento da síntese e da secreção dos
componentes da matriz pelos condrócitos. Essas alterações podem ser
acompanhadas de esclerose do osso subcondral e formação de osteófitos
pericondrais (MCILWRAITH, 2005, DESANDO et al., 2012).
A membrana sinovial desempenha importante papel na evolução da
osteoartrose. As alterações da membrana associadas à doença articular
degenerativa (DAD) variam de inflamação média à moderada e incluem
hipertrofia e hiperplasia das células sinoviais, infiltração linfoplasmocitária,
aumento da vascularização nos tecidos sinoviais e fibrose subsinovial. A
membrana libera enzimas proteolíticas no espaço articular que virão a agir na
degradação da cartilagem (VAUGHAN-SCOTT & TAYLOR, 1997; SCHMITZ et
al., 2010).
L) Marcadores bioquímicos
Os termos biomarcador, marcador bioquímico e marcador molecular
são utilizados para descrever os indicadores diretos ou indiretos do turnover do
tecido esquelético anormal. Na doença articular, estas moléculas podem ser
liberadas no líquido sinovial quando sua procedência é da cartilagem articular,
menisco, ligamento ou membrana sinovial (MCILWRAITH, 2005; DESANDO et
al., 2012). Entretanto, na DAD ainda busca-se o biomarcador ideal. Este deve
detectar dano articular em estágio mais precoce que os métodos
convencionais, e também fornecer informações da atividade e progressão do
dano articular (VEIGA, 2006).
Alguns exemplos de biomarcadores diretos da DAD são os
fragmentos de proteoglicanas ou colágeno tipo II, e subprodutos da produção
de proteínas encontrados no líquido sinovial. No grupo de biomarcadores
indiretos encontram-se as enzimas proteolíticas e seus inibidores, como as
metaloproteinases, agrecanases e inibidores teciduais de metaloproteinases,
29
as citocinas pró-inflamatórias, como as IL-1, IL-6, TNF-α, PGE2, fatores de
crescimento, como o IGF-1, bem como outras moléculas, como a proteína C
reativa e ácido hialurônico (DESANDO et al., 2012).
Como biomarcadores diretos do metabolismo da cartilagem,
podemos citar o sulfato de condroitina e o carboxipropetideo do colágeno tipo II
que indicam processos anabólicos. Fragmentos de colágeno tipo II,
glicosaminoglicanas, sulfato de queratam, sulfato de condroitina, proteína da
matriz cartilagínea (COMP) e agrecanases indicam os processos catabólicas
(VEIGA, 2006).
Também, a mensuração de PGE2 pode ser utilizada como um
marcador do grau de sinovite (MCILWRAITH, 2005) e sua mensuração é
realizada por diversos métodos de análise como o radiomunoensaio,
espectofotometria de massa e kits especiais de ELISA para PGE2 humana
(VEIGA, 2006).
O TNF-α também apresenta importância no líquido sinovial, e vários
métodos podem ser utilizados para sua mensuração, sendo o mais comumente
utilizado o ensaio biológico de citotoxicidade. Outra é a interleucina-6 (IL-6),
que é a citocina mais sensível e específica para o diagnóstico de doença
articular degenerativa no líquido sinovial (MCILWRAITH, 2005; DESANDO et
al., 2012).
30
3 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O conjunto de informações sobre a anatomia e funcionalidade das
articulações norteia e auxilia sobremaneira o diagnóstico da doença articular
degenerativa, especialmente, na interpretação dos exames imaginológicos.
Apesar do grande número de pesquisas realizadas com o intuito de estabelecer
a etiopatogenia da doença articular degenerativa ainda não foi possível
entendê-la de forma clara em nenhuma espécie. Quanto mais se evolui dentro
das pesquisas, mais evidente fica o caráter multifatorial da DAD. Portanto,
apesar dos avanços alcançados, ainda não se sabe exatamente como os
eventos estão interligados e em que sequência eles ocorrem exatamente.
O entendimento dos meios de diagnóstico disponíveis ao exame das
articulações fornece subsídios ao clínico para indicar o exame mais adequado às
estruturas as quais se pretende avaliar (ligamentos, tendões, articulações, tecido
ósseo), conhecendo o custo, a eficácia, a disponibilidade e a qualidade diagnóstica
do exame escolhido. Neste contexto, o exame de eleição para avaliação das
articulações será definido por meio da relação custo-benefício e precisão
diagnóstica, não se esquecendo dos problemas logísticos associados à execução
desses exames.
Embora a radiografia na maioria das vezes, seja o exame comumente
empregado para diagnóstico e avaliação do grau de acometimento da articulação
existem meios de diagnóstico por imagem que são mais indicados para avaliação
de tecidos moles e estruturas articulares, como a ultrassonografia e a ressonância
magnética (RM). Também, o exame artroscópico possibilita uma avaliação
magnificada in situ particularmente das superfícies articulares, ligamentos e
membranas internas. Desta forma, observa-se que não há o melhor ou pior exame
e sim a indicação correta para o que se pretende avaliar, pois todos os exames
funcionam de forma complementar.
Acredita-se ser fundamental proporcionar maior capacitação aos
médicos veterinários, que atualmente utilizam apenas o exame radiográfico para o
diagnóstico da DAD. Pois, percebe-se a limitação do conhecimento técnico-
científico no meio médico veterinário sobre meios diagnósticos disponíveis.
31
Também, pesquisas são necessárias para compreensão e desmistificação sobre a
aplicabilidade da cintilografia e a especificidade dos biomarcadores.
32
REFERÊNCIAS
1. ALVES, A.L.G. Semiologia do sistema locomotor de equinos. In:
FEITOSA, F.L.F. Semiologia veterinária. A arte do diagnóstico. São Paulo:
Roca, 2004. 609p.
2. ANDRADE, G.J.M.; FELIX, V.B.; CARVALHO R.W.F.; FALCÃO, P.G.C.B.
Alterações bioquímicas do líquido sinovial nas disfunções
têmporomandibulares. Revista de traumatologia buco-maxilo-facial,
Camaragibe, v.9, n.4, p. 34-39, 2009.
3. ARNOCZKY, S. P. The cruciate ligaments: the enigma of the canine stifle.
Journal of Small Animal Practice, London, v. 29, p. 71-90, 1988.
4. BAXTER G.M. Review of methods to distal osteoarthritis. In: ANNUAL
COVENTION OF AMERICAN ASSOCIATION OF EQUINE
PRACTITIONERS, 2004 Lexington, NY, USA, [Abstracts]…Ithaca, 2004,
Disponível em:http://www.ivis.org. Acesso em: 20 outubro 2012.
5. BEALE, B.S.; HULSE, D.A.; SCHULZ, K.S.; WHITNEY, W.O. Small
animal arthroscopy. Philadelphia: Saunders, 2003. 231p.
6. BITTENCOURT, R.A.C Cultura de condrócitos para o uso Terapêutico:
Reconstituição de Cartilagens .2008 159f Tese (Doutorado em Bases
gerais de cirurgia), Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade
Estadual Paulista (UNESP), São Paulo, Botucatu.
7. BOON, G.D. Synovial fluid analysis: a guide for small practitioners.
Veterinary Medicine, Philadelphia, v.92, n.6, p.443-451, 1997.
8. BORGES, N.F. Vídeo-artroscopia da articulação fêmoro- tíbio-patelar
de cães antes e 21 dias após secção do ligamento cruzado cranial
(estudo experimental. 2006. 41f. Dissertação (Mestrado em Medicina
Veterinária), Escola de Veterinária, Universidade Federal de Minas Gerais,
Minas Gerais, Belo Horizonte.
9. BRIEF, A.A.; MAURER, S.G.; DI CESARE, P.E. Use of glucosamine and
chondroitin sulfate in the management of osteoarthritis. Journal of the
American Academy of Orthopedic Surgeons, Philadelphia, v.9, n.2,
p.71-79, 2001.
33
10. CALDEIRA, F.M.C.; MUZZI, L.A.L.; MUZZI, R.A.L. Artrose em cães,
Caderno Técnico de Veterinária e Zootecnia, Londrina, v.37, p.53-83,
2002.
11. CARON, J.P. Osteoarthritis. In:Roos, M.W.;DYSON, S.J. Diagnosis and
management of lameses in the horse Philadelphia: Saunders Company,
2003. 594p.
12. CARRIG, C.B. Diagnostic imaging of osteoarthritis. Veterinary Clinical
North American, Philadelphia, v.27, n.4, p.777-813, 1997.
13. CARTER, G,K. Diagnostic anesthesia in the lameness examination:
potencial areas of confusion. In: ANNUAL CONVECTION OF THE
AMERICAN ASSOCIATION OF EQUIPE PRACTIONERS, 2005, v.51.
Proceedings…
14. CHOKSHI, B.V.; ROSEN, J.E. Diagnostic arthroscopy of the knee. In:
KOVAL K.J.; ZUCKERMAN, J.D. Atlas of Orthopedic Surgery: a multimedia
reference. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia. 2004. 554p.
15. DENNY, H. R.; BUTTERWORTH, S. J. Joelhos. In:______. Cirurgia
ortopédica em cães e gatos. São Paulo: Editora Roca, 2006. cap. 42,
427p.
16. DESANO, G.; CAVALLO, C.; TSCHON, M.; GIAVARESI, G.; MARTINI, L.;
FINI, M.; GIARDINO, R.; FACCHINI, A.; GRIGOLO, B. Early-Term effect of
adult chondrocyte transplantation in na osteoarthritis animal model. Tissue
Engineering. Liebert, v.18, n.15, p.16-27, 2012.
17. DURANA, J.N. Caracterização da Clínica Cirúrgica da Ruptura do
Ligamento Cruzado Cranial em Canídeos. 2009. 94f. Dissertação
(Mestrado em medicina veterinária), Faculdade de Medicina Veterinária,
Universidade Técnica de Lisboa.
18. DYSON, S.F. Equinos adultos e potros. In:______RADOSTITS,O.M.;
MAYHEW,I.G.J.; HOUSTON,D.M. Exames clínico e diagnóstico em
veterinária. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. 495p.
19. EZILIANO, E.L. Estudo Comparativo entre os exames radiográficos e
artroscópico da articulação metacarpo falangeana de equinos Puro
Sangue Inglês submetidos a treinamento para corrida. 2001.85p.
Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia,
Universidade de São Paulo, São Paulo, Botucatu.
34
20. FOSSUM, T. Diseases of the joint. Small Animal Surgery (2nd Ed). St.
Louis, Missouri, Elsevier Mosby, 2002. 1157p.
21. FREEMAN, M.A.R.; PINSKEROVA, V. The movement of the knee studied
by magnetic resonance imaging. Clinical Orthopedic, London, v.1, n.410,
p.35-43, 2003.
22. GOODRICH, L.R.; NIXON, A.J. Medical treatment of osteoarthritis in the
horse-a review.The Veterinary Journal, London, v.171, p.51-69 ,2006.
23. HAN, S.; CHEON, H.; CHO, H.; KIM, J.; KANG, J.; YANG, M.; LEE, Y.;
LEE, H.; CHANG, D. Evaluation of partial cranial cruciate ligament rupture
with positive contrast computed tomographic arthrography in dogs. Journal
Veterinary Science, Suwon, v. 9, n. 4, p. 395-400, 2008.
24. HARST,M.R.V.D.; LEST,C.H.A.V.D.; DEGROOT,J.; KIERS,G.H.;
BRAMA,P.A.J.; WEEREN,P.R.V. Study of cartilage and bone layers of the
bearing surface of the equine metacarpophalangeal joint relative to
different timescales of maturation. Equine Veterinary Journal, Canada
v.37, n.3, p.200-206, 2005.
25. HARTZMAN, S.; REICHER, M.A.; BASSETT, L.W; DUCKWILER, G.;
MANDELBAUM, B.; GOLD, R.H. MR Imaging of the knee. Part 1. Chronic
disorders. Radiology, Amsterdan, v.162, n.2, p.553-557, 1987.
26. HIGUCHI, H.; KIMURA, M.; SHIRAKURA, K.; TERAUCHI, M.;
TAGAGISHI, K. Factors affecting long-term results after arthroscopic
partial meniscectomy. Clinical Orthopedic Related Research, Suwon,
v.1, n.377, p.161-168, 2000.
27. JOHNSON, A.L.; HULSE, D.A. Diseases of the joint. In: FOSSUM, T.W.
Small animal surgery. 2ed. St Louis: Mosby, 2002. 115p.
28. JOHNSTON, A. S. Ostearthrits: “Joint anatomy, physiology and
pathobiology. Veterinary Clinics of North American: Small Animal
Practice, Philadelphia, v.27, n.4, p.699-719, 1997.
29. JUNQUEIRA, L.C.; CARNEIRO, J. Tecido cartilaginoso. In: Junqueira LC,
Carneiro J, Histologia básica. 9a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;
2008. 135p.
35
30. KELLY, B.T.; POTTER, H.G.; DENG, X.H.; PEARLE, A.D.; TURNER, A.S.;
WARREN, R.F.; RODEO, S.A. Meniscal allograft transplantation in the
sheep knee: evaluation of chondroprotective effects. American Journal
Sports Medicine, London, v.34, n.90, p.1464-14778, 2006.
31. KHANNA, A.J.; COSGAREA, A.J.; MONT, M.A.; ANDRES, B.M.; DOMB,
B.G.; EVANS, P.J.; BLUEMKE, D.A.; FRASSICA, F.J. Magnetic resonance
imaging of the knee. Journal Bone Joint Surgery. American,
Philadelphia, v.83, p.128-141, 2001.
32. KIDD, J.A.; FULLER, C.; BARR, A.R.S. Osteoarthritis in the horse. Equine
Veterinary Education, Canada, v.13, n.3, p.160-168, 2001.
33. KONEBERG, D.G.; EDINGER, J. Three-dimensional ultrasonographic in
vitro imaging of lesions of the meniscus and femoral trochlea in the equine
stifle. Veterinary Radiology Ultrasound, Raleigh, v.48, n.4, p.350-356,
2007.
34. LOESER, R. F. The Biology of osteoarthritis. In ANNUAL, MEETING OF
THE AMERICAN COLLEGE OF VETERINARY PATHOLOGISTIS,
ANNUAL MEETING OF THE AMERICAN SOCIETY FOR VETERINARY
CLINICAL PATHOLOGY. Proceedings…, v.40, 2005, Boston, MA, USA.
35. MACWILLIAMS, P.S.; FRIEDRICHS, K.R. Laboratory evaluation and
interpretation of sinovial fluid. The Veterinary Clinics of North America:
Small Animal Practice, Philadelphia, v.33, n.1, p.153-178, 2003.
36. MAHN, M.; COOK, J.L.; COOK, C.R.; BALKE, M.T. Arthroscopic
Verification of Ultrasonographic Diagnosis of Meniscal Pathology in Dogs.
Veterinary Surgery, Philadelphia, v.34, p.318-323, 2005.
37. MARTIG, S.; KONAR, M.; SCHMOKEL, H.G.; RYTZ, U.; SPRENG, D.;
SCHEIDEGGER, J; HOHL, B.; KIRCHER, P.R.; BIOSCLAIR, J.; LANG, J.
Low-Field MRI and Arthroscopy of Meniscal Lesions in ten dogs with
Experimentally Induced Cranial Cruciate Ligament Insufficiency. Veterinary
Radiology & Ultrasound, Raleigh, v.47, n.6, p.515-522, 2006.
38. MATERA, J.M.; TATARUNAS, A.C. Duas abordagens artroscópicas para a
articulaçao escapuloumeral no cão. Ciência Rural, Santa Maria, v.37, n.2,
p.432-437, 2007.
39. MAY, S.A. Radiological aspects of degenerative joint disease. Equine
Veterinary Education, Canada, v.8, n.2, p.14-120, 1996.
36
40. MCILWRAITH, C.W Use of synoviaf fuid and serum biomarkes in equine
bone and joint disease: a review. Equine Veterinary Journal, Canada,
v.37, n.5, p.473-482, 2005.
41. MCILWRAITH, C.W. Disease process of synovial membrane, fibrous
capsule, ligaments and articular. In: Stashak, T.S. Adam’s lameness in
horse. 4.ed.Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins, 2002. 645p.
42. MICHELON, F.A. Artroscopia: Ferramenta diagnóstica e terapêutica na
clínica cirúrgica de equinos atletas. Publicações em Medicina Veterinária
e Zootecnia, Londrina, v.2, n.19, p.222-229, 2008.
43. MIKAIL, S., PEDRO, C. R. Fisioterapia Veterinária. São Paulo, Barueiri:
Editora Roca, 2006. 183p.
44. MORGAN, J.P. In:__. Radiology of veterinary orthopedics: features of
diagnosis. 2ed. California: Venture Press, 1999. 302p.
45. NAREDO,E.; CABERO,F.; PALOP,M.J.; COLLADO,P.; CRUZ,A.;
CRESPO,M. Ultrasonographic findings in knee osteoarthritis: A comparative
study with clinical and radiographic assessment. Osteoarthritis and
Cartilage. London, v.13, n.7, p.568-574, 2005.
46. NEVES, F.S.P. Osteocondrose em cavalos. 2010. 47f. Dissertação
(Mestrado em Medicina Veterinária), Universidade de Porto, Portugal,
Porto.
47. PIERMATTEI, D.L.; FLO, G.L.; DECAMP, C.E. The stifle joint. In: ___
(ed.), Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair. 4th ed.
Saunders Elsevier, St Louis. 2006. 832p
48. REED, A.L.; PAYNE, J.T.; CONSTATINESCU, G.M. Ultrasonographic
anatomy of the normal canine stifle. Veterinary Radiology Ultrasound,
Raleigh, v.36, n.4, p.315-321, 1995.
49. REICHER,M.A.; HARTZMAN,S.; BASSETT,L.W.; MANDELBAUM,B.;
DUCKWILER,G.; GOLD,R.H. MR Imaging of the knee.Part 1. Traumatic
disorders, Philadelphia, v.162, n.2, p.547-551, 1987.
50. RENNER, A.F. Resposta do condrócitos, proteoglicana, colágeno e
fibronectina da cartilagem articular, após aplicação de um protocolo
de imobilização, alongamento e remobilização articular. 2010. 113f.
37
Tese (Doutorado em Fisioterapia) Universidade Federal de São Carlos,
São Paulo, São Carlos.
51. REZENDE, C.M.F.; MELO, E.G.; MADUREIRA, N.G.; FREITAS, P.M.
Artroscopia da articulação fêmoro-tíbio-patelar de cão. Arquivo Brasileiro
Medicina Veterinária Zootecnia, v.58, n.5, p.841-848, 2006.
52. RIBEIRO JL, CAMANHO GL, TAKITA LC. Estudo Macroscopico e
histologico de reparos osteocondrais biologicamente aceitaveis. Acta
Orthopedic Brasileira, São Paulo, v.12, n.1, p.16-21, 2004.
53. RIGGS, C.M. Osteochondral injury and joint disease en the athletic horse.
Equine Veterinary Education, Canada, v.18, n.2, p.100-112, 2006.
54. ROCHA, B.D. Estudo cinemático associado ao estudo radiográfico na
avaliação da displasia coxofemoral em cães da raça Pastor Alemão.
2012. 59f. Tese (Doutorado em Ciência Animal) pela Escola de Veterinária
da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte.
55. ROCHAT, M.C. Arthroscopy. Veterinary Clinic North American Small
Animal, Philadelphia, v.31, n.4, p.761-787, 2001
56. ROMANO, L. Análise biomecânica da articulação femoro-tibio-patelar
quanto à translação cranial da tíbia em relação ao fêmur e da técnica
extra-capsular com nylon e anel de aço para reparação do ligamento
cruzado cranial em cães. 2006. 86f. Dissertação (Mestrado em clínica
cirúrgica veterinária), Faculdade de Veterinária e Zootecnia da
Universidade de São Paulo, São Paulo.
57. ROSS, M. W. The lameness examination. In: ROSS, M. W.; DYSON, S.
J. Diagnosis and management of lameness in the horse. Philadelphia:
Saunders Company, 2003. 2-3p.
58. SAMII, V.F.; DYCE, J.; POZZI, A.; DROST, T.W.; MATTON, J.S.; GREEN,
E.M.; KOWALESKI, M.P.; LEHMAN, A. M. Computed tomographic
arthrography of the stifle for detection of cranial and caudal cruciate
ligament and meniscal tears in dogs. Veterinary Radiology & Ultrasound,
Raleigh, v.50, n.2, p.144-150, 2009.
59. SANTOS, C.V. Sulfato de Condroitina: da material-prima a terapêutica.
2009. 80f. Monografia (Trabalho de conclusão de curso). Faculdade
deVeterinária, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre
38
60. SCHMITZ, N.; LAVERTY, S.; KRAUS, V.B.; AIGNER, T. Basic methods in
histopathology of joint tissues. Osteoarthritis and Cartilage, Chicago,
v.18, n.1, p.113-116, 2010.
61. SCHULZ, K. Diseases of the joints. In T.W. Fossum, Small animal
surgery. 3rd ed. Missouri: Mosby Elsevier. 2007. 1315p.
62. SELMI, A.L. Clínica e radiografia da prótese de poliéster em cães com
ruptura do ligamento cruzado cranial. Ciência Rural, Santa Maria, v.32,
n.5, 2003.
63. SHAH MR, KAPLAN KM, MEISLIN RJ, BOSCO JA. Articular cartilage
restoration of the knee. Joint Disease, London, v.65, n.1, p.51-60, 2007.
64. SMITH, R.K.W.; DYSON,S.J.; SCHRAMME,M.C.; HEAD,M.J.;PAYNE,R.J.;
PLATT,D.; WALMSLEY,J. Osteoarthritis of the talocalcaneal joint in 18
horses. Equine Veterinary Journal, Canada, v.37, n.2, p.166-171, 2005.
65. SOLER, M.; MURCIANO, J.; LATORRE, R.; BELDA, E.; RODRÍGUEZ,
M.J.; AGUT, A. Ultrasonographic, computed tomographic and magnetic
resonance imaging anatomy of the normal canine stifle joint. Veterinary
Journal, Chicago, v.174, p. 351-361, 2007
66. SOLER, M.; MURCIANO, J.; LATORRE, R.; BELDA, E.; RODRÍGUEZ,
M.J.; AGUT, A. Ultrasonographic, computed tomographic and magnetic
resonance imaging anatomy of the normal canine stifle joint. Veterinary
Journal, Chicago, v.174, p. 351-361, 2007.
67. TATARUNAS, A.C. Estudo artroscópico das articulações do ombro e
joelho no cão. 2004. 150f. Tese (Doutorado em Cirurgia Veterinária),
Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Universidade de São
Paulo, São Paulo.
68. TAYLOR, R.A. Arthroscopy. In: TAMS, T.D. Small animal endoscopy.
2ed. St Louis: Mosby, 1999. chap.19, p.461-470.
69. TOMLINSON, J.; FOX, D.; COOK, J.L.; KELLER, G.G. Measurement of
femoral angles in four dog breeds. Veterinary Surgery, London, v.36, n.1,
p.593-598, 2007.
70. TORELLI, S.R.; RAHAL, S.C.; VOLPI, R.S.; YAMASHITA, S.; MAMPRIM,
M.J.; CROCCI, A.J. Radiography, computed tomography and magnetic
39
resonance imaging at 0.5 Tesla of mechanically induced osteoarthritis in
rabbit knees. Journal Medicine Biology Research, London, v.37, n.4,
p.493-501, 2004.
71. VASSEUR, P.B. Stifle joint. In: SLATTER, D. Textbook of small animal
surgery. 3 ed. Philadelphia:W.B. Saunders, 2003. 2090p.
72. VAUGHAN-SCOTT, T.; TAYLOR, J.H. The pathophysiology and medical
management of canine osteoarthrtitis. Africian Veterinary Association,
Afirca, v.28, n.1, p.21-25, 1997.
73. VEIGA, A.C.R. Estudo retrospectivo de casuística, abrangendo
metodologia diagnóstica da osteoartrite em equinos. 2006. 80f.
Dissertação (Mestrado em Clínica Veterinária), Faculdade de Medicina
Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo, São Paulo, São
Paulo.
74. VIEIRA, A. L. S. Morfologia da formação e crescimento ósseo e
osteocondrose. 2010. 42f. Monografia (Especialização em Residência
Médico Veterinária) - Escola de Veterinária, Universidade Federal de
Minas Gerais, Belo Horizonte.
75. VIEIRA, N.T.; MELO, E.G.; REZENDE, C.M.F.; GOMES, M.G.;
CALDEIRA, F.M.C.; JESUS, M.C. Efeitos dos glicosaminoglicanos e
sulfato de condroitina A sobre a cartilagem articular normal e com doença
articular degenerativa em cães. Arquivo Brasileiro Medicina Veterinária
e Zootecnia, Belo Horizonte, v.62, n.5, p.1117-1127, 2010.
76. WALTER, C.; RENBERG, D. Pathophysiology and Management of
arthritis. Veterinary Clinics Small animal practice. Philadelphia, v.35,
n.1, p.1073-1091, 2005.
77. WEIGEL, J.P.; ARNOLD, G.; HICKS, D.A.; MILLIS, D.L. Biomechanics of
rehabilitation. Veterinary Clinics Small Animal Practice, Philadelphia,
v.35, n.1, p.1255-1285, 2005.
78. WIDMER, W.R.; BLEVINS, W.E. Radiographic evaluation of degenerative
joint disease in horses interpretive principles. The Compendium, Chicago,
v.16, n.7, p.907-918, 1994.
79. YTREHUS, B.; CARLSON, C. S.; EKMAN, S. Etiology and Pathogenesis of
Osteochondrosis. Veterinary Pathology, Basel, v. 44, p.429-448, 2010.
40
80. YTREHUS, B.; CARLSON, C. S.; EKMAN, S. Etiology of Osteochondrosis.
Veterinary Pathology. Basel, v. 44, p. 429-448, 2007.