fisiologia articular - volume 3

FISIOLOGIA ARTICULAR

À minha mulher

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A. I. KAPANDJI

Ex-Interno dos Hospitais de ParisEx-Chefe de Clínica-Auxiliar dos Hospitais de Paris

Membro da Sociedade Francesa de Ortopedia e Traumatologia IS.O.F.C.O. T.}

Membro da Sociedade Francesa de Cirurgia da Mão (G.E.M.)

FISIOLOGIA ARTICULARESQUEMAS COMENTADOS DE MECÂNICA H.UMANA

VOLUME 11I

5ª edição

TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

I. - A COLUNA VERTEBRAL EM CONJUNTO

11.- A CINTURA PÉLVICA E AS ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS

111.- A COLUNA LOMBAR

IV. - A COLUNA TORÁCICA E A RESPIRAÇÃO

V. - A COLUNA CERVICAL

Com 397 desenhos originais do autor

----.~-"'--Este livro pertence ao Sistema de Bibliote-cas da UCB U",8ra Sd entregue nos pra

zos prev,stosou qUándo solfcitado o alunoserá responsável pelo livro e em caso de

danificação ou jlarda davirá rajM'~'

- EDITORIAL MEDICA-

Cpanamerícana =:>

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~rMALOINE

Título do original em francêsPHYSIOLOGIE ARTICULAIRE. 3. Tronc et Rachis

© Éditions MALOINE. 27, Rue de I'École de Médecine. 75006 Paris.

Tradução deEditorial Médica Panamericana S.A.

Revisão Científica e Supervisão por Soraya Pacheco da Costa, fisioterapeuta

ISBN (do volume): 85-303-0045-9

ISBN (obra completa): 85-303-0042-4© 2000 Éditions MALOINE.

27, rue de I'École de Médecine. 75006 Paris.

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTESINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ.

K26fv.3

Kapandji, A. I. (Ibrahim Adalbert)Fisiologia articular, volume 3 : esquemas comentados de

mecânica humana / A. I. Kapandji ; com desenhos originaisdo autor; [tradução da 5.ed. original de Editorial Médica

Panamericana S.A. ; revisão científica e supervisão por SorayaPacheco da Costa]. - São Paulo: Panamericana ; Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan, 2000: 397 i!.

00-1625.

231100

Tradução de: Physiologie articulaire, 3 : tronc etrachis

Inclui bibliografiaConteúdo: v.3. Tronco e coluna vertebral: A coluna

vertebral em conjunto - A cintura pélvica e as articulaçõessacroilíacas - A coluna lombar - A coluna torácica e a

respiração - A coluna cervicalISBN 85-303-0045-9

I. Mecânica humana. 2. Articulações - Atlas. 3.Articulações - Fisiologia - Atlas. I. Título.

CDD 612.75CDU 612.75

2-1-1100

UNIVERSIDADE CATOIICADE BRASILIA

SI.teml) de Bibliotecas

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Todos os direitos reservados para a língua portuguesa. Excetuando críticas e resenhas científico-literárias, nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida, armazenada em sistemas computadorizados ou transmitida

de nenhuma forma e por nenhum meio, sejam eletrônicos, mecânicos, fotocopiadoras, gravadoras ou qualquer outro,

sem a prévia permissão deste Editor(Medicina Panamericana Editora do Brasil LIda.)

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www.editoraguanabara.com.br

Depósito Legal: M-53.357-2001Impreso en Espana

PREFÁCIO À EDIÇÃO EM PORTUGUÊS

Passaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes três volumes de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os leitores detodo tipo, estudantes de medicina e fisioterapia, médicos,jisioterapeutas e cirurgiões. O fato de quecontinue atual se deve ao particular caráter destas obras, cujo objetivo é D ensino do funcionamentodo Aparelho Locomotor de maneira atratim, privilegiando a imagem diante do texto: o princípio éexplicar uma única idéia através do desenho, o qual permite uma memorização e uma compreensãodefinitivas. O fato de que estes livros não tenham competidor sério demonstra nitidamente o seu valorintrínseco. Na verdade, é a clareza da representação espacial do funcionamento dos músculos e dasarticulações o que faz com que seja tão evidente: estes esquemas não integram unicamente as trêsdimensões do espaço, mas tarnbém uma quarta dimensão, a do Tempo, porque a Anatomia Funcionalestá viva e, conseqÜentemente, móvel- isto é, inscrita no Tempo. Isto diferencia a Biomecânica daMecânica propriamente dita. ou Mecânica Industrial. A Biomecânica é a Ciência das estruturas evolutivas, que se modificam segundo os contratempos e evoluem em função das necessidades, capazesde renovar-se constantemente para compellSar o desuso. É uma mecânica sem eixo materializado,móvel inclusive no percurso do movimento. As suas superfícies articulares integram um jogo mecânico que seria por completo impossível na mecânica industrial, porém lhe outorga possibilidades adiclOnazs.

Eis aqui o espírito que impregna estes volumes, ao mesmo tempo que deixa a porta aberta aosoutros métodos de ensino para o futuro. Este é, na ~'erdade, o segredo da sua perenidade.

A. I. KAPANDJI

ADVERTÊNCIA DO AUTOR À QUINTA EDIÇÃO

A partir de sua primeira edição, há sete anos atrás, este livro. inspirado principalmente porDuchenne de Boulogne, o "grande precursor" da Biomecânica, permaneceu fiel a si mesmo, exceçãofeita por algumas pequenas correções. Neste momento, na oportunidade do aparecimento da quintaedição, achamos necessário incluir modificações importantes, em especial no que se refere à mão. Defato, o rápido desenvolvimento da cirurgia da mão exige um incessante aprofundamento quanto aoconhecimento de sua fisiologia. Este é o motivo pelo qual, à luz de recentes trabalhos, temos escrito edesenhado novamente tudo relacionado ao polegar e ao mecanismo de oposição: a função da articulação trapézio-metacarpeana na orientação e rotação longitudinal da coluna do polegar se explica demaneira matemática a partir da teoria das articulações de dois eixos tipo cardan; assim mesmo, se esclarece afunção da articulação metacarpofalangeana no "bloqueio" da preensão de grandes objetose, enfim, a função da articulação inteJialangeana na "distribuição" da oposição do polegar sobre apolpa de cada um dos quatro dedos. A riqueza na variedade de preensão e preensões associadas àsações está ilustrada com novos. desenhos. Temos apeJieiçoado a definição das distintas posições funcionais e de imobilização. Por fim, como objetivo de estabelecer um balanço funcional rápido da mão,propõe-se uma série de provas d~ movimentos, as "preensões mais ação" que, melhor do que as 1,'alorações analíticas da amplitude de cada uma das articulações e da potência de cada mzísculo,faci·litam uma apreciação sintética do valorddutilização da mão.

No final do livro suprimimos alg~{ns modelos obsoletos ou que não oferecem muito interesse,e substituímos por um modelo da mão que ;explica, neste caso de maneira satisfatória, a oposição dopolegar. '. ~ ..

Em resumo, este é um livro renovado e enriquecido em profundidade.

ÍNDICE

A COLUNA VERTEBRAL EM CONJUNTO

A coluna vert~bral, eixo mantidoA coluna vertebral, eixo do corpo e protetora do eixo nervoso

As curvaturas da coluna vertebral em conjunto

A aparição das curvaturas da coluna vertebral

Constituição da vértebra padrãoAs curvaturas da coluna vertebral

Estrutura do corpo vertebralAs divisões funcionais da coluna vertebral

Os elementos de união intervertebral

Estrutura do disco intervertebral

O núcleo comparado com uma patela

O estado de pré-compressão do disco e a auto-estabilidade da articulação discovertebral

A migração de água no núcleo

As forças de compressão sobre o disco

Variações do disco segundo o nível

Comportamento do disco intervertebral nos movimentos elementares

Rotação automática da coluna vertebral durante a inflexão lateral

Amplitudes globais da flexão-extensão da coluna vertebral

Amplitudes globais da inflexão lateral da coluna vertebral em conjunto

Amplitudes globais da rotação da coluna vertebral em conjunto

Avaliação clínica das amplitudes globais da coluna vertebral

A CINTURA PÉLVICA E AS ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS

A cintura pélvica no homem e na mulher

Arquitetura da cintura pélvica

As superfícies articulares da articulação sacroilíacaA faceta auricular do sacro

Os ligamentos da articulação sacroilíaca

A nutação e a contranutação

As diferentes teorias da nutação

A sínfise púbica e a articulação sacrococcígea

Influência da posição sobre as articulações da cintura pélvica

A COLUNA LOMBAR

A coluna lombar em conjunto

Constituição das vértebras lombares

O sistema ligamentar na coluna lombar

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8 ÍNDICE

Flexão-extensão e infiexão da coluna lombar

Rotação na coluna lombar

A articulação lombossacral e a espondilolistese

Os ligamentos ílio-lombares e os movimentos na charneira lombossacralOs músculos do tronco em corte horizontal

Os músculos posteriores do tronco

Papel da terceira vértebra lombar e da décima segunda vértebra dorsalOs músculos laterais do tronco

Os músculos da parede abdominal: o reto abdominal e o transverso do abdome

Músculos da parede abdominal: o oblíquo interno e o oblíquo externo

Músculos da parede abdominal: o contorno da cintura

Músculos da parede abdominal: a rotação do tronco

Músculos da parede abdominal: a flexão do tronco

Músculos da parede abdominal: a retificação da lordose lombarO tronco como estrutura inflável

Estática da coluna lombar em posição ortostática

Posição sentada e de decúbito

Amplitude de flexão-extensão da coluna lombar

Amplitude de inclinação da coluna lombar

Amplitude de rotação da coluna dorsolombar

O forame de conjugação e o colo radicular

Diferentes tipos de hérnia discal

Hérnia discal e mecanismo de compressão radicular

O sinal de Lasegue

A COLUNA TORÁCICA E A RESPIRAÇÃO

A vértebra torácica padrão e a décima segunda torácicaFlexão-extensão e inflexão lateral da coluna torácica

Rotação axial da coluna torácica

As articulações costovertebrais

Movimentos das costelas ao redor das articulações costovertebrais

Movimentos das cartilagens costais e do esterno

As deformações do tórax no plano sagital durante a inspiração

Mecanismo dos músculos intercostais e do músculo triangular do esterno

O diafragma e o seu mecanismo

Os músculos da respiração

Relação de antagonismo-sinergia entre o diafragma e os músculos abdominais

A circulação aérea nas vias respiratórias

Os volumes respiratórios

Fisiopatologia respiratória - Os tipos respiratórios

O espaço mortoA distensibilidade torácica

Mobilidade elástica das cartilagens costais

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Mecanismo da tosse - Fechamento da glote

Os músculos da laringe e a proteção das vias aéreas durante a deglutição

A COLUNA CERVICAL

ÍNDICE 9

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168

A coluna cervical em conjunto 172

Constituição esquemática das três primeiras vértebras cervicais 174

As articulações atlantoaxiais 176

A fiexão-extensão nas articulações atlantoaxiais e atlantoodontóides 178

Rotação nas articulações atlantoaxiais e atlantoodontóides 180

As superfícies da articulação atlantooccipital 182

A rotação nas articulações atlantooccipitais 184

A inclinação lateral e a fiexão-extensão na articulação atlantooccipital - 186

Os ligamentos da coluna suboccipital 188

Os ligamentos suboccipitais 190

Constituição de uma vértebra cervical 194

Os ligamentos da coluna cervical inferior 196Flexão-extensão na coluna cervical inferior 198

Os movimentos nas articulações uncovertebrais 200

A orientação das faces articulares - O eixo misto de rotação-inclinação 202Os movimentos combinados de inclinação-rotação na coluna cervical inferior 204

Determinações geométricas dos componentes de inclinação e de rotação 206Modelo mecânico da coluna cervical 208

Os movimentos de inclinação-rotação no modelo da coluna cervical 210

Comparações entre o modelo e a coluna cervical durante os movimentos de inclinação-rotação 212

As compensações na coluna suboccipital 212

Amplitude articular na coluna cervical 216

Equilíbrio da cabeça sobre a coluna cervical 218

Constituição e ação do músculo estemocleidomastóideo 220

Os músculos pré-vertebrais: o longo do pescoço 222

Os músculos pré-vertebrais: os retos anteriores maior e menor da cabeça e o reto lateral 224

Os músculos pré-vertebrais: os escalenos 226

Os músculos pré-vertebrais em conjunto 228

A fiexão da cabeça e do pescoço 230Os músculos da nuca 232

Os músculos suboccipitais 234

Ação dos músculos suboccipitais: inclinação e extensão 236

Ação rotatória dos músculos suboccipitais 238

Os músculos da nuca: o primeiro e o quarto planos 240

Os músculos da nuca: o segundo e o terceiro planos 242

A extensão da coluna cervical pelos músculos da nuca 244

Sinergia-antagonismo dos músculos pré-vertebrais e do estemocleidomastóideo 246

As amplitudes globais da coluna cervical 248

Relações entre o eixo nervoso e a coluna cervical 250

Relações entre as raízes cervicais e a coluna vertebral 252

10 FISIOLOGIA ARTICULAR

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 11


A COLUNA VERTEBRAL, EIXO MANTIDO

A coluna vertebral é o eixo do corpo e deveconciliar dois imperativos mecânicos contraditórios: a rigidez e aflexibilidade. Ela consegue estafaçanha graças à sua estrutura mantida. De fato(fig. 1-1), a coluna vertebral em conjunto pode serconsiderada como o mastro de um navio. Este

mastro, apoiado na pelve, continua até a cabeça e,no nível dos ombros, suporta uma grande vergatransversal: a cintura escapular. Em cada nívelexistem tensores ligamentares e musculares dispostos como se fossem maromas, isto é, unindo omastro à sua base de implantação, a pelve. Nacintura escapular encontra-se um segundo sistema de maromas que constitui um losango de eixovertical maior e de eixo transversal menor. Na posição simétrica, as tensões estão equilibradas emambos os lados e o mastro é vertical e retilíneo.

Na posição de carga de peso unilateral(fig. 1-2), quando o peso do corpo recai sobre

só um membro inferior, a pelve bascula para olado oposto e a coluna vertebral está obrigadaa seguir um trajeto sinuoso: num primeiro momento, convexo na zona lombar para o lado domembro em descarga, a seguir, côncavo na zona dorsal e por último, convexo. Os tensoresmusculares regulam a sua tensão de forma automática para restabelecer o equilíbrio. Tudoisto acontece sob a influência do sistema nervoso central. Portanto, neste caso, se trata deuma adaptação ativa graças ao ajuste permanente do tônus dos diferentes músculos da postura pelo sistema extrapiramidal.

Aflexibilidade do eixo vertebral é devidoà sua configuração por múltiplas peças superpostas, unidas entre si por elementos ligamentares e musculares. Deste modo, esta estruturapode deformar-se apesar de permanecer rígidasob a influência dos tens ores musculares.

Fig.1-1


Fig.1-2


A COLUNA VERTEBRAL, EIXO DO CORPOE PROTETORA DO EIXO NERVOSO

Na verdade, a coluna vertebral constitui opilar central do tronco (fig. 1-3). De fato, se nasua porção dorsal (corte b) a coluna vertebral seaproxima do plano posterior que se localiza a umquarto da espessura do tórax, na sua porção cervical (corte a), a coluna vertebral se situa maispara o centro, no terço da espessura do pescoço.Na sua porção lombar (corte c), a coluna vertebral é totalmente central, visto que se localiza nametade da espessura do tronco. Esta diferença delocalização é devido às diferentes razões que variam segundo o nível. Na sua porção cervical, acoluna vertebral suporta o crânio e deve situar-seo mais próximo possível do seu centro de gravidade. Quanto à sua porção dorsal, os órgãos domedias tino, especialmente o coração, deslocam acoluna vertebral para trás. Contudo, na sua por-

ção lombar, a coluna vertebral, que suporta o peso de toda a parte superior do tronco, recuperauma posição central, constituindo uma proeminência na cavidade abdominal.

Além desta função de suporte do tronco, acoluna vertebral desempenha um papel protetor do eixo nervoso (fig. 1-4): o canal vertebral que começa no nível do forame occipital,aloj a o bulbo raquidiano e a medula espinhal,de modo que constitui um protetor flexível eeficaz deste eixo nervoso. Esta proteção nãodeixa de ter a sua contrapartida, visto que, emcertas condições e em determinados pontos,tanto o eixo nervoso quanto os eixos vertebraisque saem dele podem entrar em conflito, comoveremos mais adiante, com a sua camada protetora vertebral.

I~

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3. TRONCO E COLUNA VERTEBR.t\L 15

c1/2 ~

Fig.1-3 Fig.1-4


AS CURVATURAS DA COLUNA VERTEBRAL EM CONJUNTO

Considerada em conjunto, a coluna vertebral é retilínea vista de frente ou de costas(fig. 1-5). Contudo, em algun s indivíduos pode encontrar-se uma curvatura transversal semque, por isso, se possa afirmar que ela sejauma curvatura patológica, evidentemente sempre que a mesma permaneça dentro de limitesestreitos.

Pelo contrário, no plano sagital (fig. 1-6) acoluna vertebral apresenta quatro curvaturas,que são, de baixo para cima:

1. a curvatura sacraI, fixa devido à soldadura definitiva das vértebras sacrais.Esta curvatura é de concavidade anteflor;

2. a Iordose IOI)1bar, de concavidade postenor;

3. a cifose dorsal, de convexidade posterior;

4. a Iordose cervical, de concavidade posterior.

Quando o indivíduo está em equilíbrio normal, na posição de pé, a parte posterior do crânio, as costas e os gIúteos são tangentes a umplano vertical; por exemplo, uma parede. A importância das curvaturas é evidenciada pelas setas, que marcam as distâncias entre este planovertical e o vértice das curvaturas. Estas setas

serão definidas mais adiante com relação a cadasegmento vertebral.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBR.'\L 17

Fig.1-6 Fig.1-5


A APARIÇÃO DAS CURVATURAS DA COLUNA VERTEBRAL

Durante a filogênese, isto é, no percursoda evolução da espécie humana a partir dospré-hominídeos, a passagem da posição quadrúpede à posição bípede (fig. 1-7) levou à retificação e depois à inversão da curvatura lombar, inicialmente côncava para a frente; destemodo apareceu a lordose lombar côncava paratrás. De fato, a retroversão pélvica não "absorveu" totalmente o ângulo de retificação dotronco; ainda persiste um certo ângulo que acurvatura da coluna lombar deve anular. Assim, se explica esta lordose lombar que, poroutra parte, varia segundo os indivíduos, dependendo do grau de anteversão ou de retroversão da pelve.

Durante a ontogênese, isto é, no percursodo desenvolvimento do indivíduo (fig. 1-8, segundo T.A. Willis), se pôde comprovar como, nocaso da coluna lombar, ocorre a mesma evolução. No primeiro dia de vida (a), a coluna lombar é côncava para a frente. Com cinco meses(b), a curvatura continua sendo ligeiramentecôncava para a frente; e somente aos treze mesesa coluna lombar se toma retilínea. A partir dostrês anos (d) se pode apreciar uma ligeira lordose lombar que vai se consolidar aos 8 anos (e) eadotar sua curvatura definitiva aos 10 anos (f).

Deste modo, a evolução do indivíduo é paralela à evolução da espécie.

ab

Fig.1-8

c

d


Fig.1-7


CONSTITUIÇÃO DA VÉRTEBRA PADRÃO

I

Quando uma vértebra padrão se decompõe nas diferentes partes que a constituem (fig.1-9), se pode comprovar que é composta porduas partes principais: o corpo vertebral pelafrente e o arco posterior por trás.

Numa vista "desarmada" (a), o corpo vertebral (1) é a parte mais espessa da vértebra: emgeral, ela tem uma forma cilíndrica menos altaque larga, com uma face posterior cortada. O arco posterior (2) tem a forma de uma ferradura. Aambos os lados deste arco posterior (b) se fixa omaciço elas apófises articulares (3 e 4); de moeloque se delimitam duas partes (c): por um lado, selocalizam os pedículos (8 e 9) pela frente elo maciço elas articulares; e pelo outro, se situam aslâminas (10 e 11) atrás do maciço das apófisesarticulares; por trás, na linha média, se fixa aapófise espinhosa (7). Este arco posterior assimconstituído une-se (d) à face posterior do corpovertebral pelos pedículos. Além disso, a vértebracompleta comporta as apófises transversas (5 e6) que se unem com o arco posterior quase nonível do maciço das apófises articulares.

Esta vértebra padrão se localiza em todosos níveis da coluna vertebral, claro que com importantes modificações que podem ver-se tantono corpo vertebral quanto no arco posterior, e

geralmente nas duas partes ao mesmo tempo.

Contudo, é importante constatar que estasdiferentes partes que constituem a vértebra serelacionam no sentido vertical. Deste modo, ao

longo de toda a coluna vertebral, se estabelecemtrês colunas (fig. 1-10):

- pela frente, uma coluna principal formada pelo empilhamento dos corpos vertebrais;

- por trás do corpo vertebral, duas colunas secundárias constituídas pelo empilhamento das apófises articulares. Oscorpos vertebrais estão unidos entre sipelo disco intervertebral; enquanto asapófises articulares estão unidas por articulações de tipo artródia. Em cada nível existe um forame vertebral delimita

do pela frente pelo corpo vertebral e portrás pelo arco posterior. A sucessão detodos estes forames vertebrais confor

ma, ao longo de todo o eixo vertebral, ocanal vertebral, formado alternadamen

te por partes ósseas, em cada vértebra, epor partes ligamentares, entre as vértebras no nível do disco intervertebral e

dos ligamentos do arco posterior.

a

d

5

4

6

b

Fig.1-9


9

c

e

Fig.1-10


AS CURVATURAS DA COLUNA VERTEBRAL

A presença de curvaturas da coluna vertebral aumenta a sua resistência aos esforços decompressão axial. Os engenheiros puderam demonstrar (fig. 1-11) que a resistência de uma coluna com curvaturas é proporcional ao quadrado do nÚmero de curvaturas mais um. Portanto,se tomarmos como referência uma coluna retilí

nea (a), cujo número de curvaturas é igual a O, econsiderarmos a sua resistência como uma uni

dade, numa coluna com uma só curvatura (b), asua resistência é o dobro da primeira. Numa coluna com duas curvaturas (c) a sua resistência écinco veces maior do que a da coluna retilínea.Por último, no caso de uma coluna com três curvaturas móveis (d), como a coluna vertebral coma sua lordose lombar, a sua cifose dorsal e a sualordose cervical, a sua resistência é dez vezesmaior do que a da coluna retilínea.

Pode-se medir a importância das curvaturasda coluna vertebral pelo índice raquidiano deDelmas (fig. 1-12). Este índice somente pode

ser medido num modelo anatômico: consiste na

relação existente entre o comprimento alcançado pela coluna vertebral do platô da primeiravértebra sacral até o atlas e a altura entre o platá superior de SI e o atlas. Uma coluna vertebralcom curvaturas normais (a) tem um índice de95%; os limites máximos da coluna vertebralnormal são 95 e 96%. Uma coluna vertebral com

curvaturas acentuadas (b) possui um índice deDelmas inferior a 94%. Isto significa que o seucomprimento é nitidamente maior do que a suaaltura. Contudo, uma coluna vertebral com curvaturas pouco pronunciadas (c), isto é, quase retilínea, possui um índice de Delmas superior a96%. Esta classificação anatômica é muito importante, visto que existe uma relação entre ela eo tipo funcional. De fato, A. Delmas demonstrouque a coluna vertebral com curvaturas pronunciadas é de tipo funcional dinâmico, enquanto acoluna vertebral com curvaturas pouco acentuadas é de tipo funcional estático.


N=O I I N=1R=1 R=2

Fig.1-11b d

[

Fig.1-12


ESTRUTURA DO CORPO VERTEBRAL

o corpo vertebral tem a estrutura de um osso curto (fig. 1-14); isto é, urna estrutura emconcha com uma cortical de osso denso envol\'endo o tecido esponjoso. A cortical da face superior e da face inferior do corpo vertebral denomina-se platô vertebral (m). Ele é mais espessona sua parte central onde se encontra urna porção cartilaginosa. A periferia forma urna borda(fig. 1-13), o filete marginal (r). Este filete deriva do ponto de ossificação epifisária que tem aforma de um anel e se une ao resto do corpo vertebral aos 14 ou 15 anos de idade. As alteraçõesde ossificação deste núcleo epifisário constituema epifisite vertebral ou doença de Schauerrnann.

Em um corte vértico-frontal do corpo vertebral (fig. 1-14), distinguem-se com nitidez, decada lado, corticais espessas, em cima e embaixo, o platô tibial coberto por urna camada cartilaginosa e no centro do corpo vertebral trabécuIas de osso esponjoso que se distribuem segundo linhas de força. Estas linhas são verticais eunem o platõ superior e o inferior, ou horizonTais que unem as duas corticais laterais, ou também oblíquas, unindo o platõ inferior com ascorticais laterais.

Em corte sagital (fig. 1-15), aparecem novamente as mencionadas trabécu1as verticais,porém também existem dois sistemas de fibrasoblíquas denominadas fibras em leque. Por umlado (fig. 1-16), um leque que tem origem noplatô superior para expandir-se, através dos doispedículos, em direção à apófise articular superior de cada lado e à apófise espinhosa. Por outro lado (fig. 1-17), um leque que tem origem noplatô inferior para expandir-se, através dos doispedículos, em direção às duas apófises articulares inferiores e à apófise espinhosa.

O entrecruzamento destes três sistemas trabeculares estabelece pontos de grande resistência,mas também um ponto de menor resistência, eem particular um triângulo de base anterior ondesomente existem trabéculas verticais (fig. 1-18).

Isto explica a fratura cuneiforme do corpovertebral (fig. 1-19): de fato, sob um esforço decompressão axial de 600 kg, a parte anterior docorpo vertebral sofre um esmagamento: é umafratura por esmagamento. Para esmagar porcompleto o corpo vertebral e fazer com que "omuro posterior" ceda (fig. 1-20), é preciso umaforça de compressão axial de 800 kg.

Fig.1-19


- Fig.1-14

Fig.1-16

Fig.1-20


AS DIVISÕES FUNCIONAIS DA COLUNA VERTEBRAL

Em uma vista lateral da coluna vertebral

(fig. 1-21, segundo Bruguer) se podem distinguircom facilidade as diferentes divisões funcionais.Pela frente (A) localiza-se o pilar anterior quetem o papel fundamental de suporte. Por trás, opilar posterior (B) onde se encontram, como jávimos, as colunas articulares que são sustentadas pelo arco posterior. Enquanto o pilar anteriordesempenha uma função estática, o pilar posterior (B) desempenha uma função dinâmica.

Em sentido vertical, a disposição alternada das peças ósseas e dos elementos de uniãoligamentar permite distinguir, segundo Schmorl. um segmento passivo (I) constituído pela própria vértebra e um segmento motor (II)cujo contorno, na figura, está representado porum traço negro espesso. Este segmento motorcompreende, de diante para trás: o disco intervertebral, o forame intervertebral, as articulações interapofisárias e, por último, o ligamento

amarelo e o intere~pinhoso. A mobilidade deste segmento motor é responsável pelos movimentos da coluna vertebral.

Existe uma ligação funcional entre o pilaranterior e o pilar posterior (fig. 1-22) que ficaassegurada pelos pedículos vertebrais. Se considerarmos a estrutura trabecular dos corpos vertebrais e dos arcos posteriores, se pode comparar cada vértebra com uma alavanca de primeirograu, denominada "interapoio", onde a articulação interapofisária (1) desempenha o papel deponto de apoio. Este sistema de alavanca permite o amortecimento dos esforços de compressãoaxial sobre a coluna: amortecimento indireto epassivo no disco intervertebral (2), amortecimento indireto e ativo nos músculos dos canaisvertebrais (3), tudo isso pelas alavancas que cada arco posterior forma. Portanto, o amortecimento das forças de compressão é ao mesmotempo passivo e ativo.

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Fig.1-22


OS ELEMENTOS DE UNIÃO INTERVERTEBRAL

Entre o sacro e a base do crânio, a colunavertebral intercala vinte e quatro peças móveis;numerosos elementos ligamentares asseguram aunião entre estas diferentes peças.

Num corte horizontal (fig. 1-23) e em vistalateral (fig. 1-24), se podem distinguir estes elementos fibrosos e ligamentares:

Em primeiro lugar, os anexos do pilar anterior:

1. o ligamento vertebral comum anterior (1),que se estende da base do crânio até o sacro, na face anterior dos corpos vertebrais;

2. o ligamento vertebral comum posterior (2)que, na face posterior dos corpos vertebrais, se estende do processo basilar do occipital até o canal sacral. Entre estes doisligamentos de grande extensão, em cadanível, a união fica assegurada pelo discointervertebral (D), que consta de duas partes, uma, periférica, o anel fibroso, constituído por camadas fibrosas concêntricas (6e 7), e outra, central, o nÚcleo pulposo (8).

Numerosos ligamentos anexos do arcoposterior asseguram a união entre dois arcosvertebrais adjacentes:

1. o ligamento.amarelo (3), muito denso eresistente, que se une ao seu homólogona linha média ~ se insere, acima na faceprofunda da lâmina vertebral da vértebrasuprajacente e, abaixo na margem superior da lâmina vertebral da vértebra sub

jacente;

2. o ligamento interespinhoso (4), que seprolonga para trás pelo ligamento supraespinhoso (5). Este ligamento supra-espinhoso é pouco individualizado na porção lombar: ao contrário, ele é muito nítido no ramo cervical;

3. na extremidade de cada apófise transversa se insere, a cada lado, o ligamento intertransverso (10):

4. por último, nas articulações interapofisárias, existem potentes ligamentos interapofisários (9) que reforçam a cápsuladestas articulações: ligamento anterior eligamento posterior.

O conjunto destes ligamentos assegura umaunião extremamente sólida entre as vértebras,dando uma grande resistência mecânica à coluna vertebral.

-------------------------------------~~-----~~~~---~-~~~~ ~~~~~


9

10

Fig.1-23

Fig.1-24

2

3

4

5


ESTRUTURA DO DISCO INTERVERTEBRAL

A articulação entre dois corpos vertebraisadjacentes é uma anfiartrose. Ela está constituída pelos dois platôs das vértebras adjacentes unidas entre si pelo disco intervertebral. Aestrutura deste disco é muito característica.

De fato, ela está formada (fig. 1-25) por duaspartes.

Uma parte central, o núcleo pulposo(N), que é uma substância gelatinosa que deriva embriologicamente da corda dorsal do embrião. Trata-se de uma gelatina transparente,composta por 88% de água, portanto muito hidrófila, e quimicamente formada por umasubstância fundamental à base de mucopolissacarídios. Nesta substância foram identifica

dos condroitino-sulfato misturado com proteínas, certo tipo de ácido hialurônico e ceratossulfato. Do ponto de vista histológico, o núcleo contém fibras colágenas e células de aspecto condrocítico, células conjuntivas e rarasaglomerações de células cartilaginosas. Não seencontram vasos nem nervos no interior do

núcleo. Contudo, o núcleo é septado por tratosfibrosos que partem da periferia.

Uma parte periférica, o annllllls fibroSllS(A) ou anel fibroso, conformado por uma sucessãode camadas fibrosas concêntricas, cuja obliqüidade é cruzada quando se passa de uma camada para a camada vizinha, tal como está representado naparte esquerda (a) do esquema; na sua parte direita (b), também se pode constatar que as fibras sãoverticais na periferia e que, quanto mais se aproximam do centro, mais elas são oblíquas. No centro,em contato com o núcleo, as fibras são quase horizontais e descrevem um longo trajeto helicoidalpara ir de um platá ao outro. Deste modo, o núcleofica fechado num compartimento inextensível entre os platôs vertebrais, por cima e por baixo, e oanel fibroso. Este anel constitui um verdadeiro te

cido de fibras, que no indivíduo jovem impedequalquer exteriorização da substância do núcleo.Ele se encontra comprimido no seu pequeno compartimento, de tal modo que quando o disco é seccionado horizontalmente se pode apreciar a saídada substância gelatinosa do núcleo por cima doplano da secção. O mesmo fenômeno também pode ser comprovado quando se realiza um corte sagital da coluna vertebral.

N

A

a

Fig.1-25

Fig.1-26



o NÚCLEO COMPARADO COM UMA PATELA

Fechado sob pressão no seu compartimento, entre dois platás vertebrais, o núcleo pulposotem uma forma parecida com uma esfera. Portanto, numa primeira aproximação, se pode considerar que o núcleo se comporta como uma bolinha intercalada entre dois planos (fig. 1-27).Este tipo de articulação denominada "patela"permite três espécies de movimento.

Movimentos de inclinação:

- inclinação no plano sagital: neste casoobserva-se uma flexão (fig. 1-28) ouuma extensão (fig. 1-29);

- ou inclinação no plano frontal: inflexãolateral.

Movimentos de rotação de um dos platáscom relação ao outro (fig. 1-30).

Movimentos de 'deslizamento ou de CÍ

salhamento de um platá sobre o outro atravésda esfera. Resumindo, este tipo de articulaçãooferece uma grande possibilidade de movimentos, exatamente seis graus de liberdade:flexão-extensão, inclinação de cada lado, deslizamento sagital, deslizamento transversal,rotação direita e rotação esquerda; porém cadamovimento é de escassa amplitude. Os movimentos de grande amplitude só podem ser obtidos graças à soma de numerosas articulaçõesdeste tipo.

UO - SISTEMA DE BI8110lHlS

Fig.1-27


Fig.1-28

Fig.1-30

Fig.1-29


o ESTADO DE PRÉ-COMPRESSÃO DO DISCO E A AUTO-ESTABILIDADEDA ARTICULAÇÃO DISCOVERTEBRAL

As pressões exercidas sobre o disco intervertebral são importantes, principalmente quanto mais próximo estiver do sacro.

Considerando inicialmente as forças decompressão axial, se pode determinar que, quando o platô vertebral exerce uma força sobre odisco intervertebral, a pressão que o núcleo recebe equivale à metade da carga aumentada em50% e a pressão exercida sobre o anel equivaleà outra metade diminuída em 50%. Assim sendo, o núcleo suporta 75% da carga e o anel 25%.De modo que, no caso de uma pressão de 20 kg,ela se distribui em 15 kg sobre o núcleo e 5 kgsobre o anel.

Contudo, o núcleo atua como distribuidorda pressão em sentido horizontal sobre o anel(fig. 1-31). Em simples posição de pé, no discoLs-S1, a compressão vertical que se exerce sobreo núcleo se transmite pela periferia do anel em28 kg por centímetro linear e de 16 kg por centímetro quadrado. Estas forças aumentam demaneira considerável quando a coluna vertebralse sobrecarrega. Naflexão anterior do tronco, apressão por centímetro quadrado ascende a 58kg quando a força por centímetro linear atingeos 87 kg. Durante o esforço de retificação estascifras aumentam até 107 kg/cm2 e 174 kg porcentímetro linear. As pressões podem alcançarvalores mais altos se a retificação se realiza comuma carga. Neste caso, as citadas pressões seaproximam dos valores do ponto de ruptura.

A pressão no centro do núcleo não é nula,inclusive quando o disco não suporta nenhumacarga. Esta pressão se deve ao estado de hidrofilia, que faz com que ele aumente de volumedentro do seu compartimento inextensível.Deste modo se cria um estado de "pré-tensão". Na tecnologia do cimento, se denominapré-tensão (fig. 1-32) a um estado de tensãoprévia criado numa viga que deve suportar umaearga. Se uma viga homogênea (A) recebe umpeso, se pode observar como ela toma uma incurvação de valor fI denominada seta. Se então

se considera uma viga (B), em cuja parte inferior se introduz um cabo metálico fortementetenso entre as duas extremidades, se constituiuma viga pré-tensa que com o mesmo peso vaideformar-se em uma seta f2 nitidamente inferior à setafz.

A pré-tensão do disco intervertebral lhepermite, do mesmo modo, resistir melhor às forças de compressãô e de inflexão. Quando, com aidade avançada, o nú~leo perde as suas propriedades hidrófilas, a sua pressão interna diminui eo estado de pré-tensão tende a desaparecer, oque explica a perda de flexibilidade da colunavertebral senil.

Quando um disco é submetido a uma pressãoaxial assimétrica (fig. 1-33), o platô vertebral superior sofre uma inflexão para o lado com mais carga, deslocando-se um ângulo de oscilação a. Assim, a fibra AB' estará tensa na posição AB, embora simultaneamente, a pressão máxima do núcleodo lado da seta vai exercer-se sobre esta fibraAB de

modo que a leve de novo à sua posição inicial. Este mecanismo de auto-estabilidade está ligado aoestado de pré-tensão. Observar, então, que o anel eo núcleo formam juntos um par funcional cuja eficácia depende da integridade de ambos os elementos. Se a pressão interna do núcleo diminui ou se acapacidade de contenção do anel desaparece, estepar funcional perde a sua eficácia imediatamente.

O estado de pré-tensão explica também asreações elásticas do disco, demonstradas pelaexperiência de Hirsch (fig. 1-34): quando se impõe bruscamente uma sobrecarga (S) sobre umdisco previamente carregado (P), podemos observar como a espessura do disco passa por umvalor mínimo e depois por um valor máximo,seguindo uma curva oscilante, que se amorteceinstantaneamente. Se a sobrecarga é excessiva, aintensidade desta reação oscilante pode chegar adestruir as fibras do anel. Assim se explica a deterioração do disco após sofrer forças violentasrepetidas.

A

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 3S

B

1 1 ~ . ~

T T'

--- ~-:::=;::::::::- --=======I=======:=o=--

Fig.1-32F

Fig.1-31

s

Fig.1-33

Fig.1-34


A MIGRAÇÃO DE ÁGUA NO NÚCLEO

o núcleo repousa sobre a parte central doplatô vertebral, parte cartilaginosa, porém comnumerosos poros microscópicos que comunicam o compartimento do núcleo com o tecidoesponjoso situado debaixo do platô vertebral.Quando uma pressão importante é exercida sobre o eixo da coluna vertebral, como no caso dainfluência do peso do corpo na posição de pé(fig. 1-35), a água contida na substância cartilaginosa do núcleo passa através dos forames doplatô vertebral ao centro dos corpos vertebrais.Se esta pressão estática é mantida durante todoo dia, nas últimas horas da noite o núcleo estánitidamente menos hidratado que no início damanhã: então, se pode deduzir que a espessurado disco diminui sensivelmente. Para um indivíduo normal, esta perda de espessura acumuladasobre a altura total da coluna vertebral podeatingir os 2 em.

Ao contrário, durante a noite, em decúbitosllpino (fig. 1-36), os corpos vertebrais não sofrem a pressão axial exercida pela ação da gravidade, mas somente a do tônus muscular, muitorelaxado também pelo sono. Neste momento, ahidrofilia do núcleo atrai a água que retoma doscorpos vertebrais para o núcleo. Assim, o discorecupera a sua espessura inicial. De modo quesomos mais altos pela manhã que pela noite. Como o estado de pré-compressão é mais acentua-

do de manhã que de noite, a flexibilidade vertebral também é maior no começo do dia.

A pressão de embebição do núcleo é considerável, visto que, segundo Chamley, pode alcançar os 250 mm Hg. Com a idade, este estadode embebição diminui ao mesmo tempo que ahidrofilia, provocando uma diminuição do estado de pré-compressão. Isto explica a diminuiçãotanto de estatura quanto de flexibilidade vertebral nos anciões.

Hirsch demonstrou que, aplicando umacarga constante sobre um disco vertebral (fig.1-37), a diminuição da espessura do disco não élinear, mas sim, exponencial (primeira parte dacurva), o que sugere um processo de desidratação proporcional ao volume do núcleo. Quandoa carga é retirada, o disco recupera a sua espessura inicial, porém, também neste caso, a curvanão é linear, mas exponencial inversa (segundaparte da curva), e a restauração total da espessura inicial do disco precisa de algum tempo. Seestas cargas e descargas do disco se repetemcom muita assiduidade, o disco não tem tempode recuperar a sua espessura inicial. Igualmente,se as cargas e descargas se repetem de maneiramuito prolongada, embora se espere o temponecessário de recuperação, o disco não recuperaa sua espessura inicial. Neste caso se constataum fenômeno de envelhecimento.

Fig.1-35


Fig.1-36

i-U---

I ESPESSURADO

DISCO

Carga constante

Fig.1-37


AS FORÇAS DE COMPRESSÃO SOBRE O DISCO

As forças de compressão sobre o discosão mais importantes à medida que se aproximam do sacro. Isto é compreensível porque opeso do corpo aumenta com a altura suprajacente (fig. 1-38). No caso de um homem de 80kg se calcula que a cabeça pese 3 kg, os membros superiores 14 kg e o tronco 30 kg. Se seestima que no nível do disco LS-Si a colunavertebral suporta apenas 2/3 do peso do tronco, ainda se alcança uma carga de 37 kg, isto éaproximadamente a metade do peso do corpo(P). Também devemos acrescentar o tônus dosmÚsculos paravertebrais (Mi e M2), necessáriopara manter a estática e o tronco ereto. Se,além disso, somamos o peso de uma carga (E)e a intervenção de uma sobrecarga brusca (S),se pode compreender perfeitamente que os discos mais inferiores da coluna lombar estejamsubmetidos a forças que ultrapassam, às vezes,a sua resistência, principalmente nas pessoasde idade.

A diminuição da altura do disco não é amesma, depende de o disco estar intato ou lesado (fig. 1-39). Considerando um disco sadio emrepouso (A), com uma carga de 100 kg, se podeobservar como ele se aplaina 1,4 mm, ao mesmotempo que se alarga (B). Se a um disco já lesado a mesma carga de 100 kg é aplicada, a alturadiminui 2 mm (C), e se comprova que depois dea carga ter sido retirada, a recuperação da suaespessura inicial é incompleta.

Este achatamento progressivo do disco lesado não deixa de repercutir nas articulações interapofisárias (fig. 1-40): quando a espessura dodisco é normal (A), as relações das superfíciesçartilaginosas no nível das articulações interapofisárias são normais: a interlinha é paralela e regular. Quando a altura do disco diminui (B), asrelações articulares interapofisárias se alteram ea interlinha se entreabre para trás. Esta distorção articular épor si mesma, e depois de algumtempo, um fator de artrose.

r

A

Fig.1-38

DISCO SADIOSOB CARGA

B

Fig.1-39

A


DISCO LESADOSOB CARGA

c

B

Fig.1-40


VARIAÇÕES DO DISCO SEGUNDO O NÍVEL

A espessura do disco não é a mesma em todos os níveis vertebrais (fig. 1-41). Na colunalombar (b) o disco é mais espesso, visto quemede 9 mm de altura. Na coluna dorsal (a), elemede 5 mm de espessura e na coluna cervical(c), a sua espessura é de 3 mm. Porém, muitomais importante do que a sua altura absoluta é anoção de proporção do disco com relação à altura do corpo vertebral. De fato, esta proporção dáuma idéia perfeita da mobilidade do segmentovertebral, visto que se constata que, quantomaior ele seja, mais importante será a sua mobilidade: em ordem decrescente se pode comprovar que a coluna cervical (c) é a mais móvel,visto que possui uma relação disco-corpórea de2/5, depois vem a coluna lombar (b), um poucomenos móvel que a cervical e que possui umarelação disco-corpórea de 1/3. Por último, o menos móvel dos três segmentos da coluna é o torácico (a); sua relação disco-corpórea é de l/S.

Em cortes sagitais dos diferentes segmentos da coluna vertebral, se pode observar que onÚcleo não se localiza exatamente no centro dodisco; dividindo a espessura ântero-posterior dodisco em dez partes iguais, o núcleo se situa:

• no caso da coluna cervical (fig. 1-42) a4/10 da margem anterior e a 3110 da mar-

gem posterior, ela mesma ocupando 3/1 O.A sua situação corresponde exatamenteao eixo de mobilidade (seta branca);

• no caso da coluna dorsal (fig. 1-43), alocalização do núcleo é a mesma comrelação, tanto à margem anterior quantoà margem posterior do disco. O núcleo,em si, ocupa 3/1 O, mas a sua situaçãocom relação ao eixo de mobilidade é estar deslocado para trás: a seta branca querepresenta o eixo passa nitidamente pelafrente do núcleo;

• no caso da coluna lombar (fig. 1-44), onúcleo se localiza a 4/10 da margem anterior do disco e a 2/1 O da margem posterior, mas ele ocupa apenas 4/1 O; ou seja, uma supeifície maior que corresponde a forças axiais mais importantes. Como no caso da coluna cervical, a sua situação corresponde exatamente à do eixo de mobilidade (seta branca).

Para Leonardi, o centro do núcleo se localiza em uma distância igual a da margem anteriorda vértebra que do ligamento amarelo. Ele corresponde nitidamente a um ponto de equilíbrio,como se a potência dos ligamentos posteriores"puxasse" o núcleo para trás.

1/5

Fig.1-42

DORSAL

1/3

b

Fig.1-41


2/5

CERVICAL

c

Fig.1-43

410

2 Fig.1-44


COMPORTAMENTO DO DISCO INTERVERTEBRALNOS MOVIMENTOS ELEMENTARES

Consideramos, em primeiro lugar, os movimentos no eixo da coluna vertebral (fig. 1-45).Antes de qualquer esforço (A), já vimos queexiste uma tensão prévia nas fibras do anel, soba pressão do núcleo, definindo o estado de prétensão.

Quando uma força de alongamento axial(B) se exerce sobre o disco, os p1atôs vertebraistendem a separar-se, o que aumenta a espessurado disco; ao mesmo tempo, a sua largura diminuie a tensão das fibras do anel aumenta. O núcleo,que está ligeiramente achatado em estado de repouso, toma uma forma mais esférica. O alongamento diminui a pressão no interior do núcleo, oque constitui a base do tratamento das hérniasdiscais por alongamento vertebral: ao puxar o eixo da coluna vertebral, a substância gelatinosa dahérnia discal reintegra o seu compartimento original no núcleo. Contudo, não sempre se obtémeste resultado e se pode imaginar que, por efeitoda contração das fibras centrais do anel, a pressão interna do núcleo aumenta.

Quando se aplica uma força de compressãoaxial (C), o disco se achata e se alarga, o núcleose achata, a sua pressão interna aumenta de maneira notável e se transmite lateralmente em direção às fibras mais internas do núcleo; destemodo, a pressão vertical se transforma em forçaslaterais e a tensão das fibras do anel aumenta.

Vejamos agora as compressões assimétricaso Durante os movimentos de extensão (fig.1-46), a vértebra superior se desloca para trás,o espaço intervertebral diminui na parte de tráse o núcleo se projeta para a frente, de modo quese situa sobre as fibras anteriores do anel aumentando a sua tensão e levando a vértebra superior à sua posição inicial.

Durante a jiexão (fig. 1-47), a vértebra superior desliza para a frente e o espaço intervertebral diminui na margem anterior; o núcleo se'desloca para trás de modo que se situa sobre asfibras posteriores do anel, aumentando a sua ten-

são. Aparece novamente o mecanismo de autoestabilização devido à ação conjugàda do parnúcleo-anel.

Durante as forças de injiexão lateral (fig.1-48), a vértebra superior se inclina para o ladoda inflexão, o núcleo é deslocado para o lado daconvexidade da curva, daí a auto-estabilização.

Durante os .movimentos de rotação axial(fig. 1-49), as fibras do anel, cuja obliqüidade seopõe ao sentido do movimento da rotação, entram em tensão. Inversamente, as fibras das camadas intermédias, cuja obliqüidade é inversa,se distendem. A tensão é máxima nas camadascentrais cujas fibras são as mais oblíquas; nestecaso, o núcleo está fortemente comprimido e suatensão interna aumenta proporcionalmente como grau de rotação. Entende-se, então, que o movimento que associa a flexão e a rotação axialtenha tendência a rasgar o anel fibroso ao mesmotempo que, aumentando a sua pressão, expulse onúcleo para trás através das fissuras do anel.

Durante as forças estáticas sobre uma vértebra ligeiramente oblíqua (fig. 1-50), a forçavertical (F) se decompõe em:

• uma força N perpendicular ao platô vertebral inferior;

• e uma força T paralela a este platô vertebral.

A força N encaixa a vértebra superior sobrea inferior, enquanto a força T faz com que ela sedeslize para a frente, colocando as fibras oblíquas sob tensão, alternadamente, em cada camada fibrosa.

Em resumo, se pode constatar que, sejaqual for a compressão exercida sobre o disco intervertebral, esta se traduz sempre por um aumento da pressão interna do núcleo e da tensãodas fibras do anel; porém, graças ao deslocamento relativo do núcleo, a entrada em tensãodas fibras é diferente, o que situa o sistema nasua posição inicial.

B

Fig.1-46

Fig.1-48

A

Fig.1-45

Fig.1-50


c

Fig.1-49


ROTAÇÃO AUTOMÁTICA DA COLUNA VERTEBRALDURANTE A INFLEXÃO LATERAL

Quando a coluna vertebral se flexiona lateralmente, se pode constatar como os corpos vertebrais giram sobre si mesmos de modo que asua linha média anterior se desvia em direção àconvexidade da curva. Isso se pode observar nitidamente numa radiografia de frente tomada eminflexão lateral (fig. 1-51): as imagens dos corpos vertebrais perdem a sua simetria e a linhadas apófises espinhosas (traços espessos) se desloca para a concavidade. No esquema, uma vértebra foi desenhada de acordo com seu aspectoosteológico para que a sua orientação possa serentendida e assim possa permitir a interpretaçãodos aspectos radiológicos. Numa vista superior(fig. l-52 A), se pode constatar como, nesta posição de rotação, a apófise transversa da concavidade se projeta em todo o seu tamanho, enquanto a apófise transversa da convexidade seprojeta em tamanho reduzido. Além disso, as interlinhas apofisárias da convexidade estão tomadas em fileira pelo feixe radiológico, enquantoas apófises articulares da concavidade se projetam de frente, assim como o pedículo vertebral.

Como explicar esta rotação automáticados corpos vertebrais? Principalmente por doismecanismos: a compressão dos discos e a entrada em tensão dos ligamentos.

O deito da compressão dos discos pode serbem demonstrada graças a um modelo mecânico fácil de realizar (fig. 1-53): pegamos algumasrolhas de cortiça e borracha de espuma para quesejam cortadas em cunha a fim de construir osdiscos intervertebrais; colamos as duas cunhas etraçamos uma linha no meio, sobre a sua faceanterior; então é suficiente inclinar o modelo para um lado para apreciar a rotação dos corposvertebrais do lado oposto, perfeitamente visívelgraças à separação dos diferentes segmentos dalinha média de uma vértebra da outra. A inflexãolateral aumenta a pressão no disco do lado da

concavidade; como o disco é cuneiforme, a suasubstância comprimida tem a tendência de escapar-se pelo lado mais aberto; isto é, em direçãoà convexidade, daí a rotação.

Esta sobrepressão se indica na figura 1-52 Acom o sinal + e a seta indica o sentido da rotação.

Por um mecanismo inverso, os ligamentosda convexidade, que se encontram em tensãodevido à inflexão lateral, têm a tendência a deslocar-se em direção à·linha média procurando ocaminho mais curto. Isto fica patente na figura1-52 A, pelo sinal - no nível de um ligamentointertransverso e a seta indicando a direção domovimento.

Note-se que estes dois mecanismos são sinérgicos e contribuem, cada um da sua maneira, para arotação no mesmo sentido dos corpos vertebrais.

Esta rotação é fisiológica, porém, em certos casos, determinadas alterações da estáticavertebral causadas tanto por uma má distribuição das tensões ligamentares quanto por desigualdades do desenvolvimento, determinamuma rotação permanente dos corpos vertebrais.Neste caso, existe uma escoliose que associauma incurvação ou uma inflexão permanente dacoluna vertebral a uma rotação dos corpos vertebrais. O exame clínico pode revelar esta rotação (fig. 1-54). De fato, num indivíduo normal(A), a flexão anterior do tronco determina umperfil simétrico com relação à coluna vertebral.Num indivíduo com escoliose (B), a flexão anterior do tronco determina um perfil assimétricocom uma corcova dorsal proeminente do lado daconvexidade da incurvação vertebral. Isto representa a rotação permanente dos corpos vertebrais. Deste modo, o fenômeno fisiológico transitório da rotação automática dos corpos vertebraispassa a ser patológico quando se associa permanentemente à incurvação da coluna vertebral.

3. TROXCO E COLUNA VERTEBRAL 45

B

A

Fig.1-52

Fig.1-51

Inclinação

A

Fig.1-54 Fig. 1-53


AMPLITUDES GLOBAIS DA FLEXÃO-EXTENSÃO DA COLUNA VERTEBRAL

Considerada no seu conjunto entre o sacroe o crânio, a coluna vertebral constitui o equivalente de uma articulação com três graus de liberdade: permite movimentos de flexão-extensão, inclinação lateral à esquerda e direita e rotação axial. As amplitudes destes diferentes movimentos elementares, embora muito escassa emcada nível da coluna vertebral, são globalmentemuito importantes em função do número de articulações vertebrais.

Os movimentos de flexão-extensão se realizam no plano sagital (fig. 1-55). A referência,ao nível do crânio, é o plano mastigatório: sepode imaginar com facilidade uma folha de papelão fortemente apertada entre as mandíbulas.O ângulo formado pelo plano mastigatório entreas duas posições extremas (AT) é de 250°. Estaamplitude deve ser considerada se vemos que oresto das articulações do corpo somente tem180° de amplitude máxima. Naturalmente, estes250° representam uma amplitude extrema nosindivíduos especialmente flexíveis.

As amplitudes segmentares podem ser medidas em radiografias de perfil.

Na coluna lombar:

- a flexão (FL) é de 60°;

- a extensão (EL) é de 35°;

Para o conjunto da coluna dorsolombar:

- a flexão (FDJ é de 105°;

- a extensão (EDL) é de 60°;

Na coluna cervical:

- a flexão (Fc) é de 40°;

- a extensão (Ec) é de 75°;

Portanto, aflexão total da coluna vertebral(FT) é de 110°.

Enquanto a extensão total da coluna vertebral (ET) é de 140°.

Estas cifras são dadas a título orientativo;os autores ainda não estão de acordo sobre a

amplitude dos diferentes segmentos da colunavertebral. Por outro lado, estas amplitudes variam consideravelmente segundo os indivíduose a idade. De modo que aqui vemos as amplitudes máximas.


Fig.1-55


AMPLITUDES GLOBAIS DA INFLEXÃO LATERALDA COLUNA VERTEBR>\L EM CONJUNTO

o movimento de inflexão lateral também

denominado inclinação da coluna vertebral serealiza no plano frontal (fig. l-56). Este movimento é fácil de medir com precisão nas radiografias de frente; baseando-se no eixo das vértebras, ou na direção do platõ superior da vértebraimplicada. No crânio se pode tomar como pontode referência a linha bimastóidea, que passa pelo vértice de ambos os mastóides.

A inflexão lateral da coluna lombar éde 20°.

A inflexão lateral da coluna dorsal éde 20°.

A infiexão lateral da coluna cervical éde 35° a 45°.

A infiexão ou inclinação total da coluna entre o sacro e o crânio é, então, de 75 a 85°.


Lombar20°

Fig.1-56


AMPLITUDES GLOBAIS DA ROTAÇÃODA COLUNA VERTEBRAL EM CONJUNTO

As amplitudes de rotação são difíceis de seavaliar, visto que resulta impossível fazer radiografias no plano transversal e as tomografias axiais realizadas para o estudo dos órgãos não têma precisão necessária para medir a rotação dasvértebras. Pode-se medir a rotação total da coluna vertebral fixando a pelve e contando o graude rotação do crânio.

Recentemente, os autores norte-americanos, Greggersen e Lucas, puderam medir de maneira muito precisa as rotações elementares tomando como pontos de referência agulhas metálicas inseridas por anestesia local nas apófisesespinhosas. Trataremos novamente deste temaquando estudarmos a coluna dorso lombar.

A rotação axial na coluna lombar (fig. l-57)é muito escassa: 5°. Mais adiante, veremos as

causas desta limitação do movimento de rotação axial.

A rotação axial na coluna dorsal (fig. l-58)é muito mais acentuada: 35°, visto que está favorecida pela disposição das apófises articulares.

A rotação axial na coluna cervical (fig.l-59) é muito ampla, visto que alcança de 45 a50°. Pode-se constatar como o atlas realiza uma

rotação aproximada de 90° com relação ao sacro.

A rotação axial entre a pelve e o crânio(fig. 1-60) alcança ou ultrapassa ligeiramenteos 90°. De fato, existem alguns graus de rotação axial na atlantooccipital, porém, comofreqüentemente a rotação axial é menor nacoluna dorsolombar, a rotação total mal alcança os 90°.

Fig.1-57 Fig.1-58


Fig.1-59

II

Fig.1-60


AVALIAÇÃO CLÍNICA DAS AMPLITUDES GLOBAISDA COLUNA VERTEBRAL

No caso da flexão-extensão e da inflexãolateral, as medidas exatas da amplitude global dacoluna vertebral só podem ser tomadas sobre radiografias do conjunto da coluna vertebral.

Contudo, a amplitude global dos movimentos da coluna vertebral pode ser avaliada clinicamente pelos movimentos "testes".

Para mensurar a fiexão da coluna dorsolombar (fig. 1-61), se pode:

- medir o ângulo a entre a vertical e a linha que une a margem ântero-superior dotrocanter maior (1) e o ângulo do acrômio (2); este ângulo inclui também umaamplitude de flexão do quadril;

- ou localizar o nível alcançado pela margem dos dedos (d) ao realizar uma flexão de tronco em posição ortostáticacom os joelhos estendidos; neste caso, aflexão também inclui uma amplitude deflexão do quadril. Esta localização podeser realizada, medindo em centímetros adistância d dos dedos até o solo, ou bemsituando o nível n dos dedos com relação aos membros inferiores: patela, metade da perna, garganta do pé ou dedos;

- ou medindo com uma fita métrica flexí

vel a distância que separa a apófise espinhosa de C7 da primeira espinhosa sacral, primeiro em extensão e depois emflexão. No esquema, este alongamentoda distância C7-S1 é de 5 em.

Para medir a extensão da coluna dorsolombar (fig. 1-62) se pode avaliar o ângulo a entre a vertical e a linha que une a margem ânterosuperior do trocanter maior e o ângulo do acrômio em máxima extensão. Porém esta medidaintegra novamente um certo grau de extensão

nos quadris. Um método mais preciso consisteem medir o ângulo b de extensão total da coluna e a seguir subtrair o ângulo de extensão dacoluna cervical isolado (esta última amplitude semede com o tronco vertical e a cabeça girada para trás); no indivíduo um bom teste de extensãoe de flexibilidade vertebral é o movimento denominado "ponte"; porém este, evidentemente,não é um movimento teste que possa ser utilizado em qualquer caso.

Para avaliar a "inclinação lateral da colunadorsolombar (fig. 1-63), se mede no indivíduovisto de costas o ângulo a constituído pela vertical e a linha que une o extremo superior do suco interglúteo e a apófise espinhosa de e7• Contudo, seria mais exato medir o ângulo b formado pela vertical e a tangente da curvatura vertebral no nível de C7• Um meio prático mais simples, mais imediato, consiste em localizar o nível n alcançado pelos dedos da mão do lado dainclinação: por cima do joelho, no seu nível ouabaixo dele.

Para avaliar corretamente o movimento derotação axial da coluna vertebral, se deve observar ao indivíduo de cima (fig. 1-64); para imobilizar a pelve, o sujeito deve sentar-se numa cadeira de encosto baixo, segurando a pelve e osjoelhos, o plano de referência é o plano frontal(F), que passa pela parte superior (O) do crânio.A rotação da coluna vertebral dorsolombar seavalia pelo ângulo a formado pela linha dos ombros EE' e o plano frontal.

A amplitude total de rotação da coluna vertebral se mede pelo ângulo de rotação (b) do plano biauricular e do plano frontal. Também se pode medir o ângulo de rotação (b') constituídopelo plano de simetria da cabeça (S') e o planosagital (S).


Fig.1-63 Fig.1-62

Fig.1-64

s

Fig.1-61

F


A CINTURA PÉLVICA NO HOMEM E NA MULHER

A cintura pélvica forma a base do tronco.Ela também constitui o suporte do abdome econforma a união entre os membros inferiores eo tronco. Trata-se de um anel ósteo-articularfechado, composto por três peças ósseas e trêsQJ1iculações.

As três peças ósseas são:

- os dois ossos ilíacos, pares e simétricos;

- o sacro, ímpar e simétrico, bloco verte-bral constituído pela união de cinco vértebras sacrais.

As três articulações, de escassa mobilidade, são:

- as duas articulações sacroilíacas queunem o sacro a cada um dos ossos ilíacos;

- a sínfise pÚbica, que une ambos os ossosilíacos pela frente.

A cintura pélvica tem, em conjunto, a forma de um funil com uma grande base superiorque conecta a cavidade abdominal com a pelveatravés da abertura superior. No caso da cinturapélvica, o dimorfismo sexual se aprecia nitidamente; de fato, quando se compara a pelve masculina (fig. 2-1) com a feminina (fig. 2-2), se po-

de constatar cOmo a feminina é muito mais larga e muito mais extensa: o triângulo em cujointerior se inscreve possui uma base mais amplaque o da pelve masculina.

Por outra parte, ela também tem menos altura que a pelve masculina: a altura do trapézioinscrito é menor.

Por último, proporcionalmente, a aberturasuperior (linha espessa contínua) é mais larga emais aberta na mulher que no homem.

Esta diferença na morfologia da cinturapélvica se relaciona com a função da gestação e,principalmente, com a do parto, visto que o fetoe especialmente a sua cabeça que é a parte maisvolumosa, num primeiro momento se situa porcima da abertura superior da pelve através daqual ele deve passar no momento oportuno paraencaixar-se numa escavação e a seguir abrir-secaminho pela abertura inferior da pelve. Portanto, as articulações da cintura pélvica desempenham uma função na estática do tronco emposição ortostática e também um papel importante no mecanismo do parto, como veremosmais adiante ao falar da fisiologia da articulaçãosacroilíaca.

Fig.2-2


Fig.2-1


ARQUITETURA DA CINTURA PÉLVICA

A cintura pélvica, considerada em conjunto,transmite forças entre a coluna vertebral e osmembros inferiores (fig. 2-3): o peso (P) que aquinta vértebra lombar suporta se reparte emduas partes iguais em direção às asas do sacro para depois, através das espinhas ciáticas, dirigir-seaté a cavidade cotilóide. Neste ponto, a resistência do chão é recebida ao peso do corpo (R)transmitido pelo colo do fêmur e pela cabeça femoral; uma parte desta resistência fica anuladapela resistência oposta, no nível da sínfise púbicaapós ter atravessado o ramo horizontal do púbis.

° conjunto destas linhas de força constituium anel completo representado pela aberturasuperior da pelve. Existe um sistema trabecularpara dirigir estas forças através do anel pélvico(ver volume li, pág. 28).

Devido à sua largura, mais ampla em cimaque embaixo na sua parte articular, se pode considerar o sacro como uma cunha (triângulo tracejado em escuro) que se incrusta verticalmenteentre as duas asas ilíacas. Unido a elas por ligamentos, o sacro está mais apertado entre as asasquanto maior for o peso exercido sobre ele: trata-se de um sistema de autobloqueio.

Além disso,. o sacro se encontra encaixado entre as duas asas ilíacas no plano transversal (figs. 2-4 e 2-5). De fato, cada asa ilíacapode ser considerada como um braço de ala\"anca (fig. 2-4) cujo ponto de apoio (O) e 02)estaria localizado nas articulações sacroilíacase cuja resistência e potência estariam situadasnas extremidades superiores e inferiores. Portrás, os potentes ligamentos sacroilíacos (LI eL) representariam a resistência e, pela frente,a potência de cada um dos braços de alavancaestaria representada pela sínfise pÚbica desenvolvendo uma força de aproximação SI e S2'

Quando se produz um deslocamento dasínfise púbica (fig. 2-5), a diástase dos dois púbis (S) permite a separação das superfícies ilíacas das articulações sacroilíacas e, como nestecaso o sacro não está fixo, pode deslocar-se para a frente (d) e dJ

Desse modo, se entende a total interdependência dos diferentes elementos do anel pélvico:qualquer ruptura de continuidade num ponto repercute em todo o anel, comprometendo a suaresistência mecânica.


R Fig.2-3 R

sFig.2-5


AS SUPERFÍCIES ARTICULARES DA ARTICULAÇÃO SACROILÍACA

Se vemos uma articulação sacroilíaca (fig.2-6) aberta, como se fosse um livro, de modoque as duas peças ósseas pivotem em tomo deum eixo vertical (a, b, c), podemos comprovarnitidamente a correspondência das duas superfícies articulares:

- a face auricular do osso coxal (A), situada na parte póstero-superior da face interna do osso ilíaco, logo atrás da linha inominada, que constitui uma parte da abertura superior da pelve. Esta superfície tema forma de meia-lua de concavidade póstero-superior; está recoberta com cartilagem e é, em conjunto, bastante irregular,porém Farabeuf afirmou que parecia umtrilho ocupado: de fato, no eixo maiordesta superfície discorre uma crista alongada que separa duas depressões; estacrista se incurva sobre si mesma seguindoum arco de círculo, cujo centro se situaaproximadamente na tuberosidade ilíacaou pirâmide (marcada com uma cruz)que, como se poderá comprovar maisadiante, constitui a inserção dos potentesligamentos da articulação sacroilíaca;

- a superfície auricular da asa sacra(B), cujas margens se superpõem aos da

face auricular do osso coxal e cuja superfície tem uma conformação inversa:

Na linha axial'desta superfície existe umadepressão limitada por duas cristas alongadas, o conjunto se incUI\"aseguindo umarco de círculo cujo centro se localiza nonível do primeiro tubérculo sacro (marcado com uma cruz) no qual se inserem potentes ligamentos da articulação. Farabeuf afirmou que a superfície auricular dosacro estava conformada como um trilhooco, que corresponde exatamente à superfície do trilho oCllpado do osso ilíaco.

Contudo, estas duas superfícies estão longede ter a regularidade descrita e se realizamostrês cortes horizontais (fig. 2-7) correspondentes aos níveis a, b e c da figura 2-6, se podeconstatar que, apenas na parte média (b) e naparte superior (a) da face auricular do sacroexiste uma depressão central. Ao contrário, nasua parte inferior (c), a face auricular do sacro éconvexa na sua parte central. De tudo isso se pode deduzir a dificuldade que existe para realizaruma projeção radiológica da interlinha sacroilíaca, dependendo da parte que se deseje explorar, a projeção deverá ser oblíqua de fora paradentro, ou de dentro para fora.

a

Fig.2-6

Fig.2-7


B

c

b


A FACETA AURICULAR DO SACRO

A faceta auricular do sacro pode apresentargrandes variações morfológicas dependendode cada indivíduo. A. Delmas demonstrou aexistência de uma correspondência entre o tipode coluna vertebral e a morfologia do sacro e dasua faceta auricular (fig. 2-8).

Quando as curvaturas da coluna vertebralsão muito acentuadas (A), o que corresponde aum tipo dinâmico, o sacro está muito horizontale a faceta auricular está muito incurvada sobresi mesma e ao mesmo tempo muito côncava. Assim sendo, a articulação sacroilíaca está dotadade uma grande mobilidade que lembra à de umadiartrose; se trata de um tipo especialmente evoluído, "sobreadaptado", que corresponde a umgrau extremo de adaptação à marcha bípede.

Quando as curvaturas da coluna vertebralsão pouco acentuadas (B), o que corresponde aum tipo estático, o sacro está quase vertical e afaceta auricular está muito alongada verticalmente e muito pouco angulada sobre si mesma;por outro lado a sua superfície é quase plana.Esta morfologia da faceta auricular, muito diferente da que foi descrita por Farabeuf, corresponde a uma articulação de pouca mobilidadeque lembra à de uma anfiartrose; este aspectoque se observa amiúde nas crianças aproxima-seao encontrado nos primatas.

Seja como for, A. Delmas demonstrou quea evolução dos primatas até o homem se acompanha de um alongamento e um alargamento dosegmento caudal da faceta auricular cuja impor-

tância é superior, no homem, à do segmento craniano. A angulação de ambos os segmentos pode alcançar no homem o ângulo reto, enquantonos primatas esta face está muito pouco incurvada sobre si mesma:

Weisel analisou, através de traçados cartográficos, o relevo da fáceta auricular do sacro, demonstrando (fig. 2-9) que a aurícula é geralmente mais longa e estreita no sacro que no osso ilíaco e que se observa constantemente uma depressão central na união dos dois segmentos (marcados com o sinal-) e duas elevações perto das extremidades de cada segmento (marcadas com osinal +). No osso ilíaco, a disposição é recíproca,mas não exatamente simétrica. Desse modo, existe uma elevação na união dos dois segmentos quecorresponde ao tubérculo de Bonnaire.

Weisel também desenvolveu uma teoriapessoal sobre a disposição dos ligamentos destaarticulação sacroilíaca com relação às forças querecebe. Classifica estes ligamentos em dois grupos (fig. 2-10):

- um grupo cranial (Cr), de direção laterale dorsal, que se oporia ao componente FIdo peso do corpo (P) exercido sobre a face superior da primeira vértebra sacral.Estes ligamentos agiriam durante o deslocamento do promontório para a frente;

- um grupo caudal (Ca), de direção cranial, que se oporia ao componente F2

perpendicular ao plano da face superior da primeira vértebra sacral.


Dinâmico

A

Fig.2-9

c

Fig.2-8

B

Fig.2-10

Estático


OS LIGAMENTOS DA ARTICULAÇÃO SACROILÍACA(Os números de referência são comuns às três figuras)

Numa vista posterior da pelve (fig. 2-11), sepodem observar, por uma parte, os ligamentosílio-Iombares:

- o fascículo superior do ligamento íliolombar (1);

- o fascículo inferior do ligamento íliolombar (2).

Do lado direito da figura se distingue o plano médio dos ligamentos ílio-sacrais. De cimapara baixo:

- o ligamento ílio-transverso sacro (3);

- os ligamentos ílio-transversos conjuga-dos (4) descritos por Farabeuf, divergemda extremidade posterior da crista ilíaca eterminam nos tubérculos conjugados.

O primeiro ligamento ílio-transverso conjugado se estende da tuberosidade ilíaca, situada portrás do vértice da pirâmide, até o primeiro tubérculo conjugado.

O segundo ligamento ílio-transverso conjugado, de Zaglas, se fixa no segundo tubérculoconjugado.

O terceiro e o quarto ligamentos ílio-transversos conjugados se estendem da espinha ilíacapóstero-superior até o terceiro e o quarto tubérculos conjugados.

No lado esquerdo está representado o planoligamentar superficial (5), leque fibroso que seestende da margem superior do osso ilíaco até ostubérculos póstero-internos.

Entre a parte inferior da margem externa dosacro e a grande incisura ciática se estendem doisimportantes ligamentos: os ligamentos sacrociáticos maior e menor:

- o ligamento sacrociático menor (6) oblíquopara cima, para dentro e para trás, se estende da espinha ciática até a margem lateraldo sacro e do cóccix;

- o ligamento sacrociático maior (7) atravessaobliquamente a face posterior do menor. Insere-se em cima, ao longo de uma linha que vaida margem posterior do osso iliaco às duas primeiras vértebras do cóccix. As suas vértebras

oblíquas para baixo, para a frente e para fora

estão torcidas sobre si mesmas e se inserem

abaixo na tuberosidade isquiática e no lábio interno do ramo ascendente do ísquio. Assim, agrande incisura ciática fica dividida por estesdois ligamentos sacrociáticos em dois orifícios:um orifício superior, pelo qual o músculo piramidal sai da pelve, e um orifício inferior, orifício de saída do obturatório interno.

Em vista ant~rior (fig. 2-12), se encontram denovo os ligamentos ílio-lombares (1 e 2), os ligamentos sacrociáticos ~aior (7) e menor (6), porémtambém se encontra o ligamento sacroilíaco anterior, constituído por dois fascículos denominadosfreios de nutação superior e inferior:

- umfascículo ântero-superior (8);

- umfascículo ântero-inferior (9).

A figura 2-13 mostra a articulação sacroilíacadireita, com seus ligamentos, aberta pela rotação emtomo a um eixo vertical; deste modo, se pode observar o osso ilíaco (A) por sua face interna e o sacro(B) por sua face extema. Assim se pode entender:

- o enrolamento dos ligamentos ao redor daarticulação sacroilíaca e as condições nasquais entram em tensão durante a nutação ea contranutação;

- a direção oblíqua para baixo, para a frente epara dentro dos freios da nutação (8 e 9) apartir do osso ilíaco (A). A partir do sacro(B) são oblíquos para cima, para a frente epara fora;

- do mesmo modo se encontram de novo os

ligamentos mo-transversos conjugados (5);

- os ligamentos sacrociáticos menor (6) emaior (7);

- o ligamento axial (representado por umazona branca nas duas metades do desen

ho) constitui o plano profundo dos ligamentos sacroilíacos e se fixa por fora natuberosidade ilíaca, principalmente na pirâmide, e por dentro nas duas primeirasfossas crivadas do sacro. Também se denomina interósseo ou ligamento vago, epara os autores clássicos representa o eixoem tomo do qual se realizam os movimentos do sacro; daí o seu nome.


5

7

Fig.2-11

A

Fig.2-13

B

8

7

6

2

3

4

6

Fig.2-12


A NUTAÇÃO E A CONTRANUTAÇÃO

Antes de se analisarem os movimentos da

articulação sacroilíaca convém lembrar que asua amplitude não é muito grande e, além disso,é variável segundo circunstâncias e indivíduos,o que explica as contradições existentes entre osdiferentes autores quanto às teorias da funçãodesta articulação e à importância que estes movimentos podem ter na fisiologia do parto. Estesmovimentos foram descritos pela primeira vezpor Zaglas em 1851 e por Duncan em 1854.

Definiçãoe mecanismossegundo a teoria clássica

Durante o movimento de nutação (fig.2-15), o sacro gira em tomo do eixo representado pela cruz preta e constituído pelo ligamentoaxiaI. de tal modo que o promontório se deslocapara baixo e para a frente (S) e o vértice do sacro e a extremidade do cóccix se deslocam paratrás (d2). Assim, o diâmetro ântero-posterior daabertura superior da pelve diminui uma distância S:, enquanto o diâmetro ântero-posterior daabertura inferior da pelve aumenta uma distância d2• Simultaneamente (fig. 2-16), as asas ilíacas se aproximam enquanto as tuberosidades isquiáticas se separam. O movimento de nutaçãoé limitado (fig. 2-13) pela tensão dos ligamentossacrociáticos maior (7) e menor (6) e dos freiosde nutação, a saber: os fascículos ântero-supe-

rior (8) e ântero-inferior (9) do ligamento sacroilíaco anterior.

O movimento' de contranutação (fig.2-14) realiza deslocamentos inversos: o sacro,ao pivotar em tomo do ligamento axial se endireita, de modo que o promontório se desloca para cima e para trás (S) e a extremidade inferiordo sacro e o vértice inferior do cóccix se deslo

cam para baixo e para a frente (dJ O diâmetroântero-posterior da abertura superior da pelveaumenta uma distância SI' enquanto o diâmetroântero-posterior da abertura inferior da pelve diminui uma distância di' Por outro lado, as asasilíacas se separam e as tuberosidades isquiáticasse aproximam. O movimento de contranutação élimitado (fig. 2-13) pela tensão dos ligamentossacroilíacos, distribuídos no plano superficial(5) e no plano profundo (4).

A título informativo, a variação do diâmetro ântero-posterior da abertura superior da pelve pode variar de 3 mm para Bonnaire, Pinard ePinzani, até 8 a 13 mm para Walcher. A amplitude de variação do diâmetro ântero-posterior daabertura inferior da pe1ve pode variar de 15 mmpara Borcel e Femstrom a 17,5 mm para Thoms.Weisel confirmou recentemente o deslocamentotransversal das asas ilíacas e das tuberosidades

isquiáticas.

Fig.2-14

Fig.2-16



AS DIFERENTES TEORIAS DA NUTAÇÃO

Na teoria clássica de Farabeuf (fig. 2-17)que se acaba de descrever, o movimento de báscula do sacro se realiza ao redor do eixo constituído pelo ligamento axial (O), o deslocamentoé angular e o promontório se desloca para baixoe para a frente ao redor de um arco de círculo decentro O retroauricular.

Na teoria de Bonnaire (fig. 2-18), o movimento de báscula do sacro se realiza ao redor deum eixo O', que passa pelo tubérculo de Bonnaire, na união dos dois segmentos da aurículasacra. O centro deste movimento angular basculante do sacro é, então, auricular.

Contudo, os estudos de Weisel permitempropor outras duas teorias:

- uma teoria de translação pura (fig. 219), onde o sacro se deslizaria ao longodo eixo da porção inferior da aurícula.Trata-se então de uma translação se-

guindo uma distância d que afetaria domesmo modo ao promontório sacro e aovértice do sacro;

- uma outra hipótese retoma a idéia da rotação (fig. 2-20), porém desta vez ao redor de um eixo pré-auricular O" situado abaixo e pela frente do sacro. A localização deste centro de rotação variariade um indivíduo a outro, e, inclusive nomesmo indivíduo dependendo do tipode movimento realizado.

A variedade destas teorias faz supor a dificuldade para se analisarem os movimentos depouca amplitude, assim como a possibilidade dediferentes tipos de movimentos variando segundo os indivíduos.

Contudo, estas noções não têm o caráter abstrato que poderia ser-lhes atribuídas, visto que estes movimentos intervêm na fisiologia do parto.

Fig.2-19


Fig.2-20


A SÍNFISE PÚBICA E A ARTICULAÇÃO SACROCOCCÍGEA

A sÍnfise púbica é uma anfiartrose, de pouca mobilidade, quase nula. Contudo, no final dagestação e durante o parto, a embebição aquosadas partes moles permite pequenos movimentosde deslizamento e a separação de um púbis comrelação ao outro. Nos roedores, estes movimentos são de grande amplitude.

Em corte horizontal (fig. 2-21), se distinguem as extremidades ósseas dos púbis a cadalado da linha média, cujas superfícies axiais estão cobertas por uma cartilagem e unidas poruma fibrocartilagem denominada ligamento interósseo.

Em vista interna (fig. 2-22), a superfíciearticular do púbis aparece ovalada com um eixomaior oblíquo para cima e para a frente, cobertapelo tendão de inserção do músculo reto do abdome (1); a articulação é bloqueada pela frentepor um ligamento anterior (3), muito espesso,formado por fibras transversais e reforçado porfibras oblíquas, perfeitamente visíveis em vistaanterior (fig. 2-25): expansão das aponeurosesde inserção do músculo oblíquo (8), expansãodos músculos reto anterior (7) e piramidal (2),expansão dos tendões de inserção do reto interno e do adutor médio (9); todas estas fibras entrelaçadas formam um tecido denso na face anterior da sínfise.

Na face posterior (fig. 2-24) se pode observar o ligamento posterior da sÍnfise púbica(5), membrana fibrosa que continua com o periósteo. Em corte vértico-frontal (fig. 2-23) sepode apreciar a constituição das superfícies articulares com a camada cartilaginosa (10) das superfícies púbicas, afibrocartilagem (11) e afinafenda (12) escavada na espessura deste ligamento. A margem superior da sínfise é reforçada pelo ligamento superior (6), fascículo fibroso espesso e denso, e a margem inferior é reforçadapelo ligamento inferior (4) ou ligamento arqueado subpúbico no prolongamento do ligamento

'interósseo, formando um arco de margem cortante que redondeia o vértice do arco púbico. Aespessura e a solidez do ligamento arqueado

subpúbico se pode observar com facilidade numcorte sagital (fig. 2-22). A força destes meios deunião fazem da sínfise púbica uma articulaçãomuito sólida, difícil de deslocar. Em traumatologia, esta alteração é pouco freqüente, porém oseu tratamento é geralmente difícil, o que se trata de um fato surpreendente tratando-se de umaarticulação que, em condições normais, carecede mobilidade.

A articulação sacrococcígea que une o sacro com o cóccix é uma anfiartrose. As suas superfícies articulares' são elípticas de eixo maiortransversal.

Em vista lateral (fig. 2-28), se pode observar que a superfície sacra é convexa, enquanto asuperfície do cóccix é côncava. Os meios deunião estão constituídos por um ligamento interósseo, análogo a um disco inter\"ertebral e porligamentos periféricos que se classificam emtrês grupos: anteriores, posteriores e laterais.

Em vista anterior (fig. 2-26), se pode observar o cóccix (1) formado por três ou quatropeças ósseas soldadas entre si, o sacro (2) e o ligarnento anterior:

- na face anterior do sacro, os vestígios doligamento vertebral comum anterior (3)que se prolongam pelo ligamento sacrococcígeo anterior (4);

- também se podem apreciar três ligamentos sacrococcígeos laterais (5, 6 e 7).

Em vista posterior (fig. 2-27), se podemobservar vestígios ligamentares sobre a cristasacra (8) que se prolongam pelos ligamentos sacrococcígeos posteriores (9).

A articulação sacrococcígea é dotada demovimentos de fiexão-extensão (fig. 2-28), quesão principalmente passivos e que intervêm nadefecação e no parto. De fato, no movimento denutação, a extensão do cóccix (deslocamento para cima e para trás), que aumenta o diâmetro ântero-posterior da abertura inferior da pelve nomomento da saída da cabeça fetal, pode ampliare prolongar a báscula para trás da ponta do sacro.


Fig.2-31

A

Fig.2-33

I



A COLUNA LOMBAR EM CONJUNTO

Vista de frente (fig. 3-1) numa radiografia,a coluna lombar é retilínea e simétrica em relação à linha das apófises espinhosas (m); a espessura dos corpos vertebrais, assim como a dasapófises transversas decrescem regularmente debaixo para cima. A linha horizontal (h), que percorre a parte mais elevada das duas cristas ilíacas, passa entre L4 e Ls' As verticais (a e a') traçadas da margem lateral da asa do sacro caemaproximadamente no fundo do cótilo.

Vista de perfil (fig. 3-2) numa radiografia,se pode constatar a característica da lordoselombar e da estática da coluna descritas por DeSeze:

~ o ângulo sacro (a) está constituído pelainclinação do platô superior da primeiravértebra sacra sobre a horizontal. O seuvalor médio é de 30°;

- o ângulo lombossacro (b), formado entreo eixo da quinta vértebra lombar e o eixodo sacro, tem um valor médio de 140°;

o ângulo de inclinação da pelve (c),constituído pela inclinação sobre a horizontal da linha que se estende entre opromontório e a margem superior da

sínfise púbica, tem um valor médio de60°;

- a seta de lordose lombar (s) pode sertraçada a partir da corda da lordose lombar que une a margem póstero-superiorda primeira vértebra lombar com a margem póstero-inferior da quinta vértebralombar. A seta representa o ponto máximo da curvatura, geralmente no nível daterceira vértebra lombar. Esta seta émais pronunciada quanto mais acentuada seja a lordose; pode ser nula quandoa coluna lombar é retilínea; inclusivepode estar invertida em certos casos,embora isto não seja freqüente;

- a reversão posterior (r) representa a distância entre a margem póstero-inferiorda quinta vértebra lombar e a verticalque desce da margem póstero-superiorda primeira vértebra lombar. Esta distância pode ser nula se a vertical se confunde com a corda da lordose lombar.Pode ser positiva se a coluna lombar sedesloca para trás; pode ser negativa se acoluna lombar se desloca para a frente.

m


Fig.3-1 Fig.3-2


CONSTITUIÇÃO DAS VÉRTEBRAS LOMBARES

r

Em vista posterior de 3/4 de uma vértebralombar (fig. 3-4) se podem apreciar os elementos que a constituem; na figura 3-3 estes elementos estão dispostos em "peças":

- o corpo vertebral (1), reniforme, é maisextenso na largura que no sentido ântero-posterior; também é mais longo quealto e o seu contorno, profundamenteescavado, tem a forma de um diábolo,menos atrás onde é quase plano;

- as duas lâminas (2) são muito altas e sedirigem para trás e para dentro, porém oseu plano é oblíquo para baixo e parafora;

- elas se unem por trás para constituir aapófise espinhosa (3), muito espessa eretangular, que se dirige diretamentepara trás e se engrossa na sua extremidade posterior;

- as apófises costóides (4) incorretamentedenominadas apófises transversas, vistoque na verdade se trata de remanescentes de costelas, se implantam no níveldas articulações e se dirigem obliquamente para trás e para fora. Na face posterior da base de implantação das apófises costiformes, se localiza o tubérculoacessório, que segundo alguns autoresseria o homólogo da apófise transversadas vértebras dorsais;

- o pedíclllo (5), porção óssea curta queune o arco posterior com o corpo vertebral, se implanta na face posterior docorpo vertebral no seu ângulo súperoexterno. Ele forma o limite superior e olimite inferior dos forames intervertebrais; atrás, ele constitui a inserção domaciço das apófises articulares;

- a apófise articular superior (6) tem origem na margem superior da lâmina nasua união com o pedículo; o seu plano éoblíquo para trás e para fora e apresentauma face articular coberta com cartila

gem, orientada para trás e para dentro;

- a apófise articular inferior (7) se deslocada margem inferior do arco posterior,próximo à união da lâmina com a apófiseespinhosa. Dirige-se para baixo e para fora e possui uma face articular cobertacom cartilagem orientada para fora e para a frente;

- entre a face posterior do corpo vertebrale o arco posterior se encontra delimitado o forame vertebral, que forma umtriângulo quase equilátero.

Algumas vértebras lombares apresentamcertas características específicas: a apófise costiforme da primeira vértebra lombar é menos desenvolvida do que a das outras lombares.

A quinta vértebra lombar possui um corpovertebral mais alto para a frente que para trás, detal modo que, visto de perfil, ela é czmeiforme outem a forma de um trapézio de base maior anterior. Quanto às apófises articulares inferiores daquinta vértebra lombar, elas se encontram maisseparadas entre si do que as das outras lombares.

Quando duas vértebras lombares se separam entre si verticalmente (fig. 3-5A), se podeentender como as apófises articulares inferioresda vértebra superior se encaixam por dentro epor trás das apófises articulares superiores davértebra inferior (fig. 3-5B). Assim sendo, cadavértebra lombar estabiliza a vértebra superior lateralmente, graças aos ressaltos que as apófisesarticulares representam.

4

6


6

5

Fig.3-3

Fig.3-4

A Fig.3-5 B


o SISTEMA LIGAMENTAR NA COLUNA LOMBAR

o sistema de união ligamentar se pode analisar corretamente através de um corte sagital (fig.3-6), neste caso as lâminas do lado esquerdo estãoseccionadas; seja por um corte frontal (fig. 3-7) nonível dos pedículos, com a metade anterior incluindo a face posterior dos corpos vertebrais;quanto à metade posterior do corte, após realizaruma rotação de 180°, ele inclui a face anterior dosarcos posteriores das vértebras lombares (fig. 3-8).Uma vértebra está separada acima. Observar queem ambos os lados (figs. 3-7 e 3-8) se podem veros cortes correspondentes aos pedículos; os números de referência são comuns às três figuras.

Em corte sagital (fig. 3-6) se podem distinguir dois sistemas ligamentares:

- por um lado, ao longo de toda a colunavertebral, os ligamentos vertebrais comuns anterior (1) e posterior (5);

- e por outro, um sistema de ligamentossegmentários entre os arcos posteriores.

O grande ligamento vertebral comumanterior (1) é uma longa fita espessa e nacaradaque se estende do processo basilar do occipitalaté o sacro, sobre a face anterior da coluna ver

tebral. Ele está constituído por longas fibras quevão de uma extremidade à outra do ligamento ede fibras curtas arciformes que vão de uma vértebra à outra. De fato, ele se insere na face anterior do disco intervertebral (3). No nível dasmargens ântero-superior e ântero-inferior de cada corpo vertebral, existe um espaço descolável(4) onde os ostófitos se formam quando a artrose vertebral se constitui.

O grande ligamento vertebral comumposterior (5) constitui uma fita que se estendedo processo basilar até o canal sacro. As suasduas margens estão recortadas, visto que, no nível da face posterior de cada disco intervertebral, as fibras arciformes (6) se inserem muitolonge lateralmente. Pelo contrário, o ligamentonão tem inserção nenhuma na face posterior docorpo vertebral, do qual se mantém separado porum espaço percorrido pelos plexos venosos perivertebrais. A parte côncava de cada recorte corresponde aos pedículos (10).

Entre estes corpos vertebrais, o corte sagital (fig. 3-6) mostra o disco intervertebral com oanel fibroso (8) e o núcleo pulposo (9).

No arco posterior, a união é assegurada pelos ligamentos segmentários:

- cada lâmina está unida à seguinte por umligamento espesso, muito resistente, decor amarela; se trata do ligamento amarelo (U), cuja secção (12) pode ser observada na figura 3-6. Abaixo, se inserena margem superior da lâmina subjacente e acima na face interna da lâmina con

tígua superior. A sua margem interna seune à do seu homólogo do lado opostona linha média (fig. 3-8) e fecha o canalvertebral totalmente por trás (11); para afrente e para fora. ela cobre a cápsula eo ligamento ântero-interno (14) das articulações interapofisárias. Desse modo,a margem ântero-externa do ligamentoamarelo toca o contorno posterior do forame intervertebra1;

- entre cada apófise espinhosa se estende opotente ligamento interespinhoso (15)que se prolonga para trás pelo ligamento supra-espinhoso (16), cordão fibrosoque se insere no vértice das apófises espinhosas; na zona lombar ele quase nãose distingue do cruzamento das fibras deinserção dos músculos dorsolombares;

- entre os tubérculos acessórios das apófises transversas se estende a cada lado um

ligamento intertransverso (17), bastante desenvolvido na porção lombar.

Em vista anterior do arco posterior (fig. 3-8),está descolada a vértebra superior graças à secçãodo ligamento amarelo (13); já entre a segunda e aterceira vértebras, o ligamento foi ressecado completamente, deixando aparecer a cápsula e o ligamento ântero-interno da articulação interapofisária (14) e da apófise espinhosa.

O conjunto destes dois sistemas ligamentares constitui uma união extremamente sólida,não apenas entre dois corpos vertebrais, mastambém para o conjunto da coluna vertebral.


2

4

36

75

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Fig.3-6

15

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Fig.3-7

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11


FLEXÃO-EXTENSÃO E INFLEXÃO DA COLUNA LOMBAR

Durante o movimento de flexão (fig. 3-9) ocorpo vertebral da vértebra suprajacente se inclina e se desliza levemente para afrente no sentido da seta F, o que diminui a espessura do discona sua parte anterior e aumenta a sua espessurana sua parte posterior. Deste modo, o disco intervertebral toma a forma de cunha de base posterior e o núcleo pulposo é deslocado para trás.Assim, a sua pressão aumenta nas fibras posteriores do anel fibroso; simultaneamente, as apófises articulares inferiores da vértebra superiorse deslizam para cima e têm a tendência de separar-se das apófises articulares superiores davértebra inferior (seta 1); portanto, a cápsula eos ligamentos desta articulação interapofisáriaestão tensos ao máximo, assim como todos os ligamentos do arco posterior: o ligamento amarelo, o ligamento interespinhoso (2), o ligamentosupra-espinhoso e o ligamento vertebral comumposterior. Em resumo, esta tensão limita o movimento de flexão.

Durante o movimento de extensão (fig.3-10), o corpo vertebral da vértebra suprajacente se inclina para trás e recua no sentido daseta E. Ao mesmo tempo, o disco intervertebralse afina na sua parte posterior e se alarga na suaparte anterior, tornando-se cuneiforme de baseanterior. O núcleo pulposo é deslocado para afrente, o que provoca que as fibras anteriores doanel fibroso entrem em tensão. Ao mesmo tem-

po, o ligamento vertebral comum anterior também entra em tensão (5). Pelo contrário, o ligamento vertebral comum posterior se distende,constatando-se' simultaneamente que as apófisesarticulares inferiores da vértebra superior se encaixam mais profundamente entre as apófises articulares superiores da vértebra inferior (3) enquanto as apófises espinhosas entram em contato entre si. Desta forma, o movimento de extensão fica limitado pelos ressaltos ósseos do arcoposterior e pela tensão do ligamento vertebralcomum anterior.

Durante o movimento de inflexão lateral(fig. 3-11), o corpo da vértebra suprajacente seinclina para o lado da concavidade da inflexão eo disco se torna cuneiforme, mais espesso no lado da convexidade. O núcleo pulposo se deslocalevemente para o lado da convexidade. O ligamento intertransverso do lado da convexidade(6) também entra em tensão e se distende do lado da concavidade (7). Uma vista posterior (12)mostra um deslizamento desigual das apófisesarticulares: do lado da convexidade, a apófise articular da vértebra superior se eleva (8), enquanto do lado da concavidade ela desce (9). Existeassim, simultaneamente, uma distensão dos ligamentos amarelos e da cápsula articular interapofisária do lado da concavidade e, pelo contrário,uma tensão destes mesmos elementos do lado daconvexidade.

Fig.3-9

Fig.3-11


Fig.3-10

Fig.3-12


ROTAÇÃO NA COLUNA LOMBAR

As faces articulares superiores das vértebras lombares estão orientadas para trás e paradentro (figs. 3-13 e 3-14, vista superior); elasnão são planas, mas sim, côncavas transversalmente e retilíneas verticalmente. Geometricamente, elas estão talhadas sobre a superfície deum mesmo cilindro cujo centro O se situa atrásdas faces articulares, aproximadamente na base da apófise espinhosa (fig. 3-17). Nas vértebras lombares superiores (fig. 3-13), o centrodeste cilindro se localiza quase imediatamenteatrás da linha que une a margem posterior dasapófises articulares, enquanto nas vértebraslombares inferiores (fig. 3-14), o cilindro temum diâmetro muito maior, o que recua na mesma medida o seu centro em relação ao corpovertebral.

É importante o fato de que o centro destecilindro não se confunda com o centro dos platôs vertebrais, embora quando a vértebra superior gira sobre a vértebra inferior (figs. 3-15

e 3-16), este movimento de rotação se realizeao redor deste centro e deve acompanhar-se,obrigatoriamente, de um deslizamento do corpo vertebral da vértebra superior com relaçãoao da vértebra subjacente (fig. 3-17). O discointervertebral (D) não é, portanto, solicitado natorção axial, o que lhe daria uma amplitude demovimento relativamente grande, mas em cisalhamento; isto explica que a rotação axial nacoluna lombar seja limitada, tanto em cada nível quanto no seu conjunto.

Segundo os trabalhos de Grégersen e D.B.Lucas (ver pág. 121), a rotação total direita-esquerda da coluna lombar entre Lj e Sj seria de10° e, supondo que a rotação segmentária estivesse eqüitativamente repartida, isto seria iguala dois graus por cada parte, isto é, um grau a cada lado em cada nível. Portanto, podemos destacar que a coluna lombar não está conformadapara realizar a rotação axial, limitada pela orientação das faces articulares.


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Fig.3-14

Fig.3-17

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Fig.3-13

Fig.3-15 Fig.3-16


A ARTICULAÇÃO LOMBOSSACRAL E A ESPONDILOLISTESE

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I

A charneira lombossacral constitui um ponto fraco do edifício vertebral. De fato (fig. 3-18),devido à inclinação do platá superior da primeira vértebra sacra, o corpo da quinta lombar tema tendência de deslizar-se para baixo e para afrente: o peso P pode ser decomposto em duasforças elementares, uma força N perpendicularao platá superior do sacro e uma força G paralela ao platô superior do sacro que desloca o corpo vertebral de Ls para a frente. A sólida uniãodo arco posterior de Ls impede este deslizamento. Em vista superior (fig. 3-19) as apófises articulares inferiores de Ls se encaixam entre asapófises articulares superiores da primeira sacra,a força G' de deslizamento encaixa fortementeas apófises articulares de Ls sobre as apófises superiores do sacro que resistem a ambos os lados,de acordo com uma força R. A transmissão destas forças se realiza através de um ponto de passagem obrigatório, localizado no istmo vertebral (fig. 3-20): denomina-se assim a porção doarco posterior compreendida entre as apófisesarticulares superiores e as inferiores. Quando este istmo se rompe ou se destrói, como está representado aqui, podemos dizer que existe uma espondilólise. Como o arco posterior não fica retido atrás nas apófises superiores do sacro, o corpo vertebral de Ls se desliza para baixo e para a

frente provocando uma espondilolistese. Portanto, os únicos elementos que retêm a quinta lombar sobre o sacro e-impedem que esta se deslizeainda mais são, por um lado, o disco lombossacral cujas fibras oblíquas estão tensas e, por outro, os mÚsculos dos canais vertebrais, cuja contratura permanente é a origem das dores da espondilolistese. Pode-se medir a magnitude dodeslizamento para a frente pelo transbordamento da face inferior de Ls com relação à margemanterior do platô superior de SI.

Nas radiografias de projeção oblíqua (3/4)(fig. 3-21) se distingue com nitidez o clássico"cachorrinho", cujo focinho está constituídopela apófise transversa; o olho, é o pedículo visto obliquamente; a orelha, é a apófise articularsuperior; a pata dianteira é a apófise articular inferior; o rabo, é a lâmina e a apófise articularsuperior do lado oposto; a pata traseira é a apófise articular inferior do lado oposto; e o corpo,a lâmina do lado dos 3/4_ Um ponto importantea considerar é que o pescoço representa exatamente o istmo vertebral: quando o istmo serompe, o pescoço do cachorro é seccionado; isto permite diagnosticar a espondilólise e procurar o·deslizamento de Ls apreciável numa radiografia de perfil.

Fig.3-18

Fig.3-19


Fig.3-20

Fig.3-21


OS LIGAMENTOS ÍLIO-LOMBARES E OS MOVIMENTOSNA CHARNEIRA LOMBOSSACRAL

As duas últimas vértebras lombares estãounidas diretamente com o osso ilíaco pelos ligamentos ílio-Iombares (fig. 3-22, vista anterior).Podem-se distinguir dois fascículos:

- o fascículo superior (1), também denominado fascículo ílio-transverso lombarsuperior: ele tem origem no vértice daapófise transversa da quarta vértebralombar, se dirige para baixo, para fora epara trás para se inserir na crista ilíaca;

- o fascículo inferior, também denominado ílio-transverso lombar inferior, origina-se no vértice e na margem inferiorda apófise transversa da quinta lombar,se dirige para baixo e para fora para seinserir na crista ilíaca para a frente e para dentro do fascículo superior. Às yezes, se distinguem dois pequenos fascículos fibrosos mais ou menos individualizados:

• umfascículo estritamente ilíaco (2);

• um fascículo sacro (3), nitidamentevertical, que se dirige levemente para afrente e finaliza na parte antérior da articulação sacroilíaca e na parte mais lateral da asa do sacro.

Estes ligamentos ílio-lombares entram emtensão ou se distendem dependendo dos mo\'imentos realizados pela chameira lombossacral;

portanto, eles intervêm para limitar os mOVImentos.

-

Durante a inclinação lateral (fig. 3-23, vis-ta anterior) os ligamentos ílio-lombares entramem tensão do lado da convexidade e limitam a

inclinação da quarta lombar sobre o sacro a 8°.Está claro que no lado da concavidade estes ligamentos se distendem.

Durante a flexão-extensão (fig. 3-24, vistalateral, asa ilíaca supostamente transparente): apartir da posição neutra (tracejada), a orientaçãodos ligamentos permite entender que no percursoda fiexão o fascículo superior do ligamento íliolombar entra em tensão, visto que se dirige obliquamente para baixo, parafora e para trás. Pelocontrário, no percurso da extensão, ele se distende.

Pelo contrário, durante a flexão (F) o fascículo inferior do ligamento ílio-lombar se distende visto que se dirige levemente para a frente, contudo ele entra em tensão durante a extensão (E).

Em resumo, a mobilidade na chameiralombossacral é muito limitada devido à potênciados ligamentos aio-lombares. Em conjunto, eleslimitam mais a inclinação lateral do que a fiexão-extensão.

Fig.3-23

Fig.3-22

Fig.3-24


OS MÚSCULOS DO TRONCO EM CORTE HORIZONTAL

Um corte horizontal que passe pela terceiravértebra lombar (fig. 3-25, parte inferior do corte) permite classificar os músculos do tronco emtrês grupos.

Os músculos do grupo posterior se distribuem em três planos:

• um plano profundo que contém:- os músculos transverso-vertebrais (1),

que ocupam o ângulo diedro formadoentre o plano sagital das apófises espinhosas e o plano frontal das apófisestransversas, e que se amoldam estreitamente com as lâminas vertebrais;

- o músculo grande dorsal (2), que cobre o anterior e o ultrapassa para fora;

- o músculo sacrolombar (3), massacarnosa volumosa localizada por forado grande dorsal;

- e, por último, o músculo epiespinhoso(4), que se insere nas apófises espinhosas e se situa por trás do transyersovertebral e do grande dorsal.

Estes músculos constituem uma massa volumosa que ocupa os canais vertebrais, em ambosos lados das apófises espinhosas; por este motivodenominam-se músculos paravertebrais ou músculos dos canais.

• um plano médio conformado pelo serrátil menor posterior e inferior (5);

• um plano superficial representado na região lombar apenas por um músculo, ogrande dorsal (6); que se insere na espessa aponeurose lombar (8) que se fixa, entre outras, na linha das espinhosas; o corpo muscular (6) forma uma camada carnosa que cobre toda a parte póstero-Iateral da região lombar.

Os músculos látero-vertebrais são dois:

- o quadrado lombar (8), camada muscular que se estende entre a últimacostela, a crista ilíaca e o vértice dasapófises tranversas;

- o psoas (9), que ocupa o ângulo diedroformado pelas faces laterais dos corposvertebrais e as apófises transversas.

Os músculos da parede do abdome se distribuem em dois grupos:

- os músculos retos do abdome (13), situados pela frente, em ambos os ladosda linha média;

- os músculos largos do abdome quesão três e constituem a parede ânterolateral do abdome, da profundidade àsuperfície se localizam:

- o músculo transverso do abdome (10);

- o oblíquo interno do abdome (11);

- o oblíquo e:rterno do abdome (12).

Pela frente estes três músculos conformamumas aponeuroses que constituem a bainha dosretos e a linha alva da seguinte maneira:

• a aponeurose do oblíquo interno se divide na margem lateral do músculo retomaior em duas lâminas: uma superficial(14) e outra profunda (15) que envolvemo reto abdominal. Na linha média eles secruzam formando um rafe muito sólido: alinha alva abdominal (16);

• as lâminas anterior e posterior da bainhados retos estão reforçadas atrás pela aponeurose do transverso e pela frente pelaaponeurose do oblíquo externo. Isto somente é válido no caso da parte superior,mais adiante se poderá ver a disposiçãoexata na parte inferior.

Os músculos látero-vertebrais e os músculos largos do abdome delimitam a cavidade abdominal, em cujo interior sobressaem a colunalombar (20) e os grandes vasos pré-vertebrais(aorta e veia cava inferior). A cavidade abdominal propriamente dita (18) é revestida pelo peritônio que cobre a face posterior do músculo reto abdominal, a face profunda dos músculos largos e a parede posterior onde os órgãos retroperitoneais estão presos, os rins, cobertos por umaregião adiposa retroperitoneal (19). Entre o peritônio parietal e a parede do abdome se intercala uma fina camada de tecido fibroso: a fásciatransversal (17).

13 14 15 16 17


12

11

10

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18

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3 2 7 5 4

Fig.3-25

9 6


OS MÚSCULOS POSTERIORES DO TRONCO

Os músculos posteriores do tronco se distribuem em três planos, da profundidade até a superfície.

o plano profundo é constituído por músculos vertebrais, que se aplicam diretamente contra acoluna vertebral (figs. 3-26 e 3-27), daí sua denominação de músculos dos canais vertebrais, e seusfascículos são mais curtos quanto mais profunda éa sua localização. Estes são:

- o transverso-vertebral (1), constituído porlâminas dispostas como as telhas de um telhado; na figura, apenas uma dessas lâminasestá desenhada segundo o conceito deWinckler: as fibras se originam na lâmina deuma vértebra e, de forma oblíqua, para baixo e para fora, se inserem nas apófisestransversas das quatro vértebras subjacenteso Segundo o conceito de Trolard as fibrasse originam nas lâminas e nas apófises espinhosas das quatro vértebras suprajacentespara inserir-se na apófise transversa da vértebra subjacente (ver figo5-85, pág. 241);

- os músculos interespinhosos (2), situadosem ambos os lados da linha média, unemas margens de duas apófises espinhosascontíguas. No esquema somente está representado um par destes músculos;

- o epiespinhoso (3), fusiforme, localizadoem cada lado dos interespinhosos e atrásdos transverso-vertebrais, se insere porbaixo nas apófises espinhosas das duas primeiras vértebras lombares e das duas últi

mas dorsais para terminar nas apófises espinhosas das dez primeiras dorsais. Os fascículos mais curtos são os mais internos;

- o grande dorsal (5), longa banda muscularlocalizada imediatamente por fora doepiespinhoso, ascende pela face posteriordo tórax para fixar-se nas costelas até a segunda costela (fascículos laterais ou costais) e nas apófises transversas das vértebras lombares e dorsais (fascículos internosou transversos (ver figo4-29, pág. 151»;

- o sacrolombar ou z1io-costal (6), espessamassa muscular prismática situada por trás epor fora dos músculos citados anteriormente, ascende pela face posterior do tórax, ex-

pandindo fascículos terminais na face posterior das dez últimas costelas, próximos a seuângulo posterior. A seguir, estas fibras ficamsubstituídas pelas que ascendem até as apófises transversas das cinco últimas cervicais

(ver figo5-89, pág. 243).

Todos estes músculos se unem na sua parteinferior constituindo a massa comum (6), visíveldo lado direito da figura 3-27; as suas inserções selocalizam na face. profunda de uma espessa lâminatendinosa que se confunde, na superfície, com aaponeurose do grand.e dorsal (7).

O plano médio (fig. 3-27) é constituído por sóum músculo: o serrátil menor posterior e inferior(4), situado imediatamente detrás dos músculos doscanais e coberto pelo plano do músculo grande dorsal. Ele se insere nas apófises espinhosas das trêsprimeiras vértebras lombares e das duas últimas vértebras dorsais e forma fascículos oblíquos para cimae para fora que finalizam na margem inferior e na face externa das três ou quatro últimas costelas.

O plano superficial está constituído pelomúsculo grande dorsal (7) que se origina na espessa aponeurose lombar; as suas fibras oblíquas dirigidas para cima e para fora cobrem todos os músculos dos canais e dão origem às fibras muscularesseguindo uma linha de transição oblíqua para baixo e para fora.

O conjunto da aponeurose lombar forma umlosango de eixo vertical maior. As fibras musculares conformam uma camada muito extensa que envolve a parte póstero-externa da base dorsal e finaliza no úmero (ver volume I).

A ação dos músculos posteriores é essencialmente a extensão da coluna lombar (fig. 3-28): tomando o sacro como ponto fixo, tracionam a colunalombar e dorsal para trás com força; por um lado, aoredor da chameira lombossacral, e por outro, ao redor da chameira dorsolombar. Além disso, eles acentuam a lordose lombar (fig. 3-29) visto que constituem as cordas parciais ou totais do arco formadopela coluna lombar. Portanto, não se pode afirmarque eles endireitem a coluna lombar, visto que eles apuxam para trás e a incurvam.

Também se poderá ver mais adiante o papelque desempenham estes músculos posteriores naexpiração.


Fig.3-26

6

6

7

Fig.3-28Fig.3-29


PAPEL DA TERCEIRA VÉRTEBRA LOMBARE DA DÉCIMA SEGUNDA VÉRTEBRA DORSAL

Os trabalhos de A. Delmas puseram emevidência o valor funcional de determinadasvértebras (figs. 3-30 e 3-31 segundo Delmas)em posição ortostática. A característica cuneiforme da quinta vértebra lombar, que deve realizar a transição entre o sacro, mais ou menoshorizontal, e uma coluna vertebral vertical, éconhecida desde muito tempo atrás. Contudo, opapel da terceira vértebra lombar começarecentemente a ser entendido (fig. 3-30). De fato, esta vértebra possui um arco posterior maisdesenvolvido, visto que serve de substitutomuscular, por um lado entre os fascículos lombares do grande dorsal procedentes do osso ilíaco que se insere nas apófises transversas de L3,

e por outro, ascendendo em direção à colunadorsal, os fascículos do epiespinhoso cuja inserção mais baixa localiza-se exatamente na apófise espinhosa de L3' Assim (fig. 3-31), os músculos com inserção sacral e ilíaca deslocam a terceira lombar para trás, de modo que ela repre-

senta um ponto fixo para a ação dos músculosdorsais. Portanto, éla desempenha um papel primordial na estática vertebral devido à sua situa

ção no vértice da lordose lombar e porque osseus platás são paralelos e horizontais entre si.Trata-se da primeira vértebra da coluna lombarverdadeiramente móvel, visto que se pode considerar que a quarta e a quinta vértebras, muitoligadas ao osso ilíaco e ao sacro, constituemuma transição mais estática que dinâmica entrea coluna vertebral e a pelve.

Já a décima segunda vértebra dorsalconstitui o ponto de inflexão entre a cifose dorsal e a lordose lombar. Trata-se de uma vértebra

chameira cujo corpo vertebral é relativamenteimportante com relação ao arco posterior, detrásdo qual os músculos dos canais passam formando uma ponte, sem fazer inserções notáveis. A.Delmas a compara com "uma verdadeira patelado eixo vertebral".

Fig.3-30 Fig.3-31


OS MÚSCULOS LATERAIS DO TRONCO

o grupo de músculos laterais do troncocompreende dois músculos: o quadrado lombare o psoas.

O quadrado lombar (fig. 3-32, vista anterior) forma, como seu nome indica, uma camadamuscular quadrilátera que se expande entre a última costela, a crista ilíaca e a coluna vertebral,e apresenta por fora uma margem livre. Ele estáconstituído por três tipos de fibras (lado direitoda figura):

- fibras que unem diretamente a últimacostela à crista ilíaca (setas brancas);

- fibras que unem a última costela com asapófises transversas das cinco vértebraslombares (setas tracejadas verticalmente);

- fibras que unem as apófises transversasdas quatro primeiras vértebras lombaresà crista ilíaca (setas cinzas), e que estãona continuação das fibras que provêmdo transversovertebral (setas pretas) queaparecem no espaço entre as apófisestransversas.

Os três tipos de fibras do quadrado lombarestão dispostos segundo três planos; o planomais posterior é formado pelas fibras diretascostoilíacas, cobertas pelas fibras transversoilíacas e a seguir, pelas costotransversas (1).

Quando o quadrado lombar se contrai unilateralmente, ele produz uma inflexão do troncodo lado da sua contração (fig. 3-33), esta açãoestá fortemente reforçada pela contração dosmúsculos oblíquo interno (seta cinza oblíqua para baixo e para fora) e oblíquo externo (seta tracejada oblíqua para baixo e para dentro).

O psoas se localiza na frente do quadradolombar (fig. 3-34), o seu corpo carnoso fusifor-

me (2) se insere em duas camadas musculares:por um lado, uma camada posterior que se fixanas apófises transversas das vértebras lombares, e por outro uma camada anterior que se insere nos corpos vertebrais da décima segundadorsal e das cinco vértebras lombares. Estas in

serções ocorrem nas margens inferiores e superiores das duas vértebras adjacentes, assim como na margem lateral do disco compreendidoentre estas duas vértebras. Existem arcos tendi

nosos que unem as áreas de inserção musculares. O corpo muscular fusiforme, achatado dediante para trás, desce obliquamente para baixoe para fora, segue pela abertura superior da pelve, se reflete sobre a margem anterior do ossocoxal, ao nível da eminência ílio-pectínea e,junto com o músculo ilíaco, termina no vérticedo trocanter menor.

Quando o psoas toma a sua inserção sobreo fêmur como ponto fixo e o quadril é bloqueado pela contração dos outros músculos periarticulares, ele exerce uma potente ação sobre a coluna lombar (fig. 3-35), que realiza, ao mesmotempo, uma inclinação para o lado da sua contração e uma rotação para o lado oposto da contração. Além disso (fig. 3-36), como este músculo se insere no vértice da lordose lombar, elerealiza uma fiexão da coluna lombar com relação à pelve e uma hiperlordose lombar que aparece nitidamente no indivíduo em decúbito supino, com os membros inferiores estendidos sobreo plano de apoio (fig. 3-62, pág. 115).

Em resumo, os dois músculos do grupo lateral inclinam o tronco para o lado da sua contração, porém quando o quadrado lombar nãoexerce nenhuma ação sobre a 10rdose lombar, opsoas determina uma hiperlordose e uma rotação do tronco para o lado oposto.

Fig.3-32


Fig.3-33

Fig.3-34Fig.3-35

Fig.3-36


OS MÚSCULOS DA PAREDE ABDOMINAL:O RETO ABDOMINAL E O TRANSVERSO DO ABDOME

Os dois músculos retos abdominais (fig.3-37, vista de frente, e figo3-38, vista de perfil)constituem duas bandas musculares estendidaspela face anterior do abdome, em um lado e outro da linha média. As suas inserções superioresocorrem nos Y', 6~ e 7~ arcos anteriores e nascartilagens costais, assim como na apófise xifóide. A espessa banda muscular que sai destas inserções se estreita gradualmente, entrecortadapor intersecções aponeuróticas (duas intersecções acima do umbigo, uma na sua altura e outra abaixo). A espessura do corpo muscular émenor abaixo do umbigo para dar nascimento aum potente tendão que se insere na margem superior do púbis, na sínfise púbica, com expansões em direção ao lado oposto e aos adutores.Os dois músculos retos abdominais estão separados na linha média por um espaço mais longoacima do umbigo que abaixo deste. Eles estãoenvolvidos por uma bainha aponeurótica formada pela aponeurose de terminação dos músculoslargos da parede abdominal.

Os músculos transversos (fig. 3-39, vista defrente, o transverso está representado apenas nametade esquerda, e figo3-40, vista de perfil) constituem a camada mais profunda dos músculos lar-

gos da parede ábdominal. Eles se inserem no vértice das apófises tr,!-nsversasdas vértebras lombares por trás; as suas fibras musculares horizontaisse dirigem para fora e diretamente para a frente erodeiam a massa visceral. Eles dão origem a fibrasaponeuróticas seguindo uma linha paralela à margem lateral dos retos abdominais. Esta aponeurose de terminação do transverso se une à do ladooposto na linha média e, na sua maior parte, passapor trás do reto abdominal, participando, assim, naconstituição da lâmina posterior da bainha dos retos. Contudo, debaixo do umbigo, a aponeurosedo transverso passa pela frente do músculo retoabdominal, que a perfura para passar para trás. Apartir deste nível, marcado na face posterior do reto abdominal pela arcada aponeurótica de Douglas, a aponeurose do transverso intervém naconstituição da lâmina anterior da bainha dos retos. Neste esquema também se pode constatar quesó as fibras da parte média são horizontais; as fibras da parte superior são oblíquas para cima e para dentro, as fibras da parte inferior são oblíquaspara baixo e para dentro e as fibras mais baixasterminam na margem superior da sínfise púbica edo púbis participando, junto com as do oblíquo interno, da formação do tendão conjunto.

Fig.3-37

Fig.3-39


Fig.3-38

Fig.3-40


MÚSCULOS DA PAREDE ABDOMINAL:O OBLÍQUO INTERNO E O OBLÍQUO EXTERNO

o oblíquo interno (figs. 3-41 e 3-42) constitui a camada intermediária dos músculos lar

gos da parede abdominal. A direção geral dassuas fibras é oblíqua de baixo para cima e de fora para dentro; ele se insere na crista ilíaca; assuas fibras carnosas formam uma lâmina muscu

lar localizada na parede lateral do abdome; algumas delas finalizam na décima segunda e décima primeira costelas; outras terminam em umaaponeurose contígua ao corpo muscular seguindo uma linha inicialmente horizontal, que sai dovértice da décima primeira costela, que posteriormente se verticaliza ao longo da margem lateral do reto abdominal; as fibras aponeuróticasfinalizam na décima cartilagem costal e na apófise xifóide, e contribuem para a formação da lâmina anterior da bainha dos retos; de modo queele se entrecruza na linha média com seu homó

logo oposto, constituindo a linha alva abdol7liflol. A parte inferior do oblíquo interno se inserena parte lateral da arcada crural; as suas fibrassão horizontais e, a seguir, oblíquas para baixo epara dentro; juntamente com as fibras do transverso formam o tendão conjunto; elas finalizamna margem superior da sínfise púbica e na espinha do púbis. Deste modo, o tendão conjuntolimita o orifício profundo do canal inguinal coma parte interna da arcada crural.

O oblíquo externo (figs. 3-43 e 3-44) constitui a camada superficial dos músculos largosda parede abdominal; a direção geral das suas fibras é oblíqua de cima para baixo e de fora paradentro. As suas digitações carnosas se inseremnas sete últimas costelas; elas se recobrem debaixo para cima e estão imbricadas com as digitações do serrátil anterior; os fascículos musculares se situam na parede lateral do abdome edão origem a uma aponeurose que segue umalinha de transição inicialmente vertical, paralela

à margem lateral do reto abdominal; posteriormente, será oblíqua para baixo e para trás. Estaapofleurose participa da constituição da lâminaanterior da bainha dos retos e se entrecruza na

linha média com seu homólogo oposto de modoque contribui para a formação da linha alva abdominal. As fibras da nona costela que provêmda digitação se inserem no púbis e enviam expansões aponeuróticas em direção aos adutoresdo mesmo lado e' do lado oposto. As fibrasoriundas da digitação, que se origina na décimacostela, inserem-se no arco crural; estes doisfascículos tendinosos delimitam o orifício su

perficial do canal inguinal. triangular de vérticesúpero-extemo, e cuja base ínfero-externa estáconstituída pelo púbis e a sua espinha onde a arcada crural se insere.

Da descrição destes músculos da parede abdominal que constituem o grupo anterior dosmúsculos motores da coluna vertebral, convémlembrar as seguintes noções:

- os músculos retos abdominais formam,na parte mais anterior do abdome, duasbandas musculares que agem a umagrande distância da coluna vertebral,entre o orifício inferior do tórax, na suaparte anterior, e a cintura pélvica, também na sua parte anterior;

- os músculos largos formam três camadas sucessivas cujas fibras tomam a seguinte direção: transversal na camadaprofunda do transverso, oblíqua para cima e para dentro na camada média dooblíquo interno, oblíqua para baixo epara dentro na camada superficial dooblíquo externo (ver figo 4-31, pág.153).

Fig.3-42

Fig.3-44


MÚSCULOS DA PAREDE ABDOMINAL:O CONTORNO DA CINTURA

As fibras dos músculos longos, prolongadas pelas fibras das suas respectivas aponeuroses, formam um tecido, um verdadeiro espartilho ao redor do abdome (fig. 3-45). De fato, adireção das fibras do oblíquo externo de um lado prolonga-se na direção das fibras do oblíquointerno do outro e vice-versa. De maneira que,considerados em conjunto, estes músculos oblíquos interno e externo constituem um tecido emforma de losango em vez de retangular; as costureiras diriam que este tecido está cortado emviés. Esta circunstância lhe permite estar adaptado ao contorno da cintura.

Uma demonstração permite ilustrar comfacilidade este fato (fig. 3-46): se estendemosuns fios ou elásticos entre dois círculos (A),

quando a sua direção é paralela ao eixo que uneo centro de ambos os círculos, vamos obteruma superfície cilíndrica. Ao contrário, se fazemos girar o círculo superior com relação aoinferior (B), os fios permanecem tensos porémtomam a direção oblíqua e a superfície que"envolve" todas essas retas é uma hiperbolóidede revolução cujo contorno fica talhado emforma de curva hiperbolóide. Este mecanismopermite compreender perfeitamente a forma dacintura, mais marcada quanto mais tensas estejam as fibras oblíquas e, naturalmente, quantomenos espesso for o panículo adiposo. Para reconstruir o contorno da cintura, será necessáriorestabelecer a tonicidade dos músculos oblí

quos do abdome.

Fig.3-45

Fig.3-46


A


MÚSCULOS DA PAREDE ABDOMINAL:A ROTAÇÃO DO TRONCO

A rotação sobre o eixo vertebral é realizada pelos mÚsculos dos canais vertebrais e osmÚsculos largos do abdome.

A contração unilateral dos músculos dos canais vertebrais exerce um leve efeito rotador, porém a camada muscular mais profunda, a do transverso-vertebral (fig. 3-47), tem uma ação rotadora muito mais acentuada: tomando como ponto fixo as apófises transversas subjacentes, o transverso-vertebral (TE) puxa a apófise espinhosa da vértebra suprajacente para fora, determinando, assim,uma rotação para o lado oposto da sua contração.

No percurso da rotação do tronco, a açãoprincipal é realizada pelos mÚsculos oblíquos do

abdome (fig. 3-48). De fato, o seu trajeto enrolado em espiral ao redor da cintura lhe proporciona uma grande eficácia, assim como suas inserções à distância da coluna vertebral sobre a caixa dorsal, o que mobiliza a coluna lombar e também a coluna dorsal inferior. Para obter a rota

ção do tronco para a esquerda (fig. 3-48), é necessário que ajam, por um lado, o oblíquo externo (OM) do lado direito, e por outro, o oblíquointerno (Om) do lado esquerdo. É necessáriodestacar que estes dois músculos estão enrolados no mesmo sentido ao redor da cintura (fig.3-49) e que as suas fibras musculares e aponeuróticas prolongam-se na mesma direção. Portanto, na ação de rotação, eles são sinérgicos.

Fig.3-47

Fig.3-48


Fig.3-49


MÚSCULOS DA PAREDE ABDOMINAL:A FLEXÃO DO TRONCO

Os músculos da parede abdominal são potentes fiexores do tronco (fig. 3-50). Situados pela frente do eixo vertebral, eles mobilizam oconjunto da coluna vertebral para a frente sobreas charneiras lombossacral e dorso lombar. A suaação é muito importante, visto que ela se realizaatravés de dois grandes braços de alavanca: obraço de alavanca inferior, constituído pela distância promontório-púbica, e o braço de alavanca superior, representado pelo suporte que seapóia na coluna dorsal inferior, constituído peladistância dorso-xifóide; o reto abdominal (RA)

que une a apófise xifóide à sínfise púbica realizauma potente ação de flexão da coluna vertebral.Ele está reforçado por dois músculos largos, ooblíquo interno (Om) e o oblíquo externo (OM)que unem o orifício inferior do tórax à margemsuperior da cintura pélvica; enquanto o reto abdominal constitui um tensor direto, o oblíquo interno constitui um tensor oblíquo para baixo epara trás, e o oblíquo externo um tensor oblíquopara baixo e para a frente. Além disso, ambosdesempenham o papel de sustentadores quantomais oblíquos eles são.


Fig.3-50


MÚSCULOS DA PAREDE ABDOMINAL:A RETIFICAÇÃO DA LORDOSE LOMBAR

A maior ou menor curvatura da coluna lombar não depende apenas do tônus dos abdominais e vertebrais, mas também de certos músculos dos membros inferiores que estão unidos àcintura pélvica. Na posição denominada "astênica" (fig. 3-51 B), o relaxamento muscular provoca um aumento de todas as curvaturas vertebrais: hiperlordose lombar, acentuação da cifose dorsal e da lordose cervical. Além disso, apelve bascula em anteversão: a linha que une aespinha ilíaca ântero-superior à espinha ilíacapóstero-superior torna-se oblíqua para baixo epara a frente. O músculo psoas (Ps) flexiona acoluna lombar sobre a pelve e aumenta a lordose lombar que se agrava pela hipertonicidade domúsculo; esta atitude astênica é a que costumamadotar os sujeitos sem energia nem vontade.Também se observam curvaturas da coluna vertebral parecidas nas mulheres, em estado avançado de gestação, no qual a distensão dos músculos da parede abdominal, do mesmo modo queo deslocamento do centro de gravidade para afrente, devido ao desenvolvimento do feto, alteram notavelmente a estática pélvica e vertebral.

A retificação das curvaturas vertebrais (fig.3-51 A) começa na pelve. A correção da anteversão pélvica se obtém pela ação dos músculos extensores do quadril: a contração dos ísquio-tibiais (IT) e especialmente do glúteo maior (G)leva à báscula da pelve para trás e restabelece ahorizontalidade da linha biespinhosa. Assim, osacro verticaliza-se e a curvatura da coluna vertebrallombar diminui.

O papel mais importante na correção da hiperlordose lombar corresponde aos músculos doabdome, principalmente aos retos abdominais(RA) localizados do lado da convexidade da curvatura lombar e que agem, como vimos anteriormente, através de dois grandes braços de alavanca. Então, é suficiente contrair os dois glúteosmaiores e os dois retos abdominais para conse-

guir uma retificação da lordose lombar. A partirdeste momento, a ação extensora dos músculosdos canais lombares (L) pode conseguir a traçãopara trás das primeiras vértebras lombares.

A contração dos músculos do plano torácico provoca a diminuição da cifose dorsal.

A ação dos músculos da coluna cervical,como se poderá comprovar mais adiante, permite obter, do mesmo modo, uma retificação dalordose cervicaL Em resumo, com a supressãodas curvaturas, a coluna vertebral é mais alta (isto corresponde a um ligeiro aumento do índicevertebral de Delmas) e, assim, o mesmo indivíduo pode ganhar 1, 2 e inclusive 3 cm de altura.

Esta é a teoria clássica, porém, recentemente, estudos "inclinométricos" demonstraram(Klausen, 1965) que a coluna vertebral em conjunto comporta-se como um braço de guindaste,em posição de saliente anterior. Os eletromiogramas simultâneos dos músculos do plano posterior e dos abdominais (Asmussen e Klausen,1962) põem em evidência que, em quatro de cada cinco indivíduos, a posição ortostática controlada pelo simples reflexo postural inconsciente somente precisa de uma contração tônica dosmúsculos do plano posterior. Quando o sujeitocarrega a parte superior de sua coluna vertebralcolocando um peso sobre sua cabeça ou levandopeso nas mãos com os braços pendentes ao longo do corpo, o alpendre anterior da coluna vertebral aumenta levemente, enquanto a lordoselombar diminui e a cifose dorsal aumenta. Simultaneamente, o tônus dos músculos vertebraisaumenta para limitar o alpendre. Portanto, osmúsculos abdominais não participam na estáticavertebral inconsciente, o que não significa quenão ajam durante a retificação consciente da lordose lombar, na posição de sentido por exemplo,ou no transporte de cargas pesadas na beira doalpendre ou saliente anterior.

AFig.3-51


B


o TRONCO COMO ESTRUTURA INFLÁ VEL

Se na posição de inclinação para a frentesó considerarmos a ação dos músculos vertebrais(fig. 3-52), o cálculo das forças que se exercem sobre o disco lombossacro demonstra que as forçassão consideráveis. De fato, o peso da parte superior do tronco juntamente com a cabeça se aplicano nível do centro de gravidade parcial (P) localizado justo na frente da décima dorsal. Este peso(P) recai na extremidade de um grande braço dealavanca, cujo ponto fixo se situa no núcleo pulposo de LS-Sj' Para equilibrar esta força, os músculos vertebrais (E]), que agem sobre um braço dealav<:in",'ude 7 a 8 vezes mais curto, precisam deuma força 7 a 8 vezes superior ao peso PI. Estasforças podem ser reduzidas em função do ângulode inclinação do tronco para a frente, que faz comque aumente o comprimento do braço de alavancasobre o que age p]' De todos os modos, a força quese exerce sobre o disco lombossacro será igual àsoma de p[ e de E[ e será mais acentuada quantomais inclinado esteja o indivíduo para a frente e,principalmente, considerando o peso que carreganas mãos.

Calcula-se que para levantar uma carga de10 kg, com os joelhos tlexionados e o tronco vertical, a força E] desenvolvida pelos músculos vertebrais seja de 141 kg. A mesma carga de 10 kglevantada com os joelhos estendidos e o corpo inclinado para a frente desenvolve uma força EI de256 kg. Se esta mesma carga é levada com os braços estendidos para a frente, a força E] necessáriaé de 363 kg. Neste momento, segundo os autores,a carga que o núcleo suporta oscilaria entre 282 e726 kg podendo atingir os 1.200 kg, o que é nitidamente superior às cargas de ruptura dos discosvertebrais (800 kgantes dos 40 anos, 450 kg nosindivíduos de idade avançada).

Dois fatos podem explicar esta aparente contradição: por um lado, toda a força que se exercesobre o disco intervertebral não é suportada unicamente pelo núcleo. Nachemson, determinando apressão do interior do núcleo, demonstrou que,quando se exerce uma força sobre um disco, o núcleo suporta 75% da carga e o anel 25%.

Por outro lado, o tronco intervém em conjunto para suavizar a pressão sobre o disco lombossa-

cro e os discos da coluna lombar inferior (fig. 3-52B). De fato, se pode constatar que, durante os esforços de levantamento, se desenvolve instintivamente uma "pressão abdominal". Em que consiste esta pressão abdominal também denominadamanobra de Valsalva? Simplesmente em que elaassocia o fechamento da glote e de todos os orifícios abdominais, transformando, assim, a cavidade tóraco-abdominal numa cavidade fechada paraa contração mantida dos músculos expiratórios e,especialmente, dos mlÍsculos abdominais. Destemodo, a pressão aumenta notavelmente na cavidade tóraco-abdominal e a converte numa viga rígida situada na frente da coluna vertebral que transmite as forças à cintura pélvica e ao períneo. A intervenção desta estrutura inflável reduz bastantea compressão longitudinal nos discos: no discoTI2-LI ela decresce 50% e no disco lombossacro30%. Por este motivo, a tensão dos músculos vertebrais diminui 55%. Este mecanismo de hiperpressão tóraco-abdominal é, portanto, muito útilpara suavizar as forças que se exercem sobre a coluna vertebral; contudo, ele só age durante curtosespaços de tempo. De fato, ele provoca uma apnéia absoluta e causa importantes alterações circulatórias: hiperpressão no sistema venoso cefálico, diminuição do retomo venoso ao coração, diminuição do volume de sangue contido nas paredes alveolares, aumento da resistência na circula

ção menor. Além disso, ele supõe a integridadedos músculos da cinta abdominal e a possibilidade de um fechamento da glote e dos outros orifícios abdominais. Por último, a hiperpressão tóraco-abdominal acompanha-se de uma derivação dacirculação venosa de retomo pelos plexos venososperivertebrais. Isto leva, por sua vez, a uma hiperpressão do líquido cefalorraquidiano. Esta situação não pode ser prolongada indefinidamente eos esforços de levantamentos de cargas pesadassó podem ser breves e intensos. Por conseguinte, aconclusão prática que se pode deduzir é que, paradiminuir a compressão nos discos intervertebrais,é preferível levantar as cargas com o tronco vertical em vez de com o tronco inclinado para a frente com um alpendre importante. Este é o conselhoque deve ser dado aos indivíduos que sofrem dehérnias discais.

FORÇAS SOBRE A CHARNEIRA LOMBOSSACRA

na posição de inclinação para a frente

Considerando a colunavertebral isolada

A

Fig.3-52


8

Coluna vertebral reforçada pelo tronco

ESTRUTURAINFLÁVEL

A compressão longitudinal diminui:

- 50% no disco T'2 -L,- 30 % no disco LsS,

A tensão dos músculos vertebrais diminui 55%


ESTÁTICA DA COLUNA LOMBAR EM POSIÇÃO ORTOSTÁTICA

Em apoio simétrico sobre os dois membros inferiores, a coluna lombar, vista de perfil(fig. 3-53), apresenta, corno vimos anteriormente, urna curvatura de concavidade posterior denominada lordose lombar. Vista de costas (fig.3-54), ela é retilínea; ao contrário, na posiçãoem apoio as simétrico (fig. 3-55) sobre ummembro inferior, a coluna lombar apresentaurna concavidade para o lado do apoio, o que édevida a báscula da pelve, o quadril do lado doapoio está mais elevado que o quadril que nãosuporta carga. Para compensar esta inflexãolombar, a coluna dorsal adota urna curvatura de

concavidade oposta, isto é, para o lado do membro sem carga. Por último, a coluna cervicaladota uma curvatura de concavidade para o lado do apoio; ou seja, no mesmo sentido da curvatura lombar.

Os estudos eletrorniográficos de Brüggerdemonstraram que, durante a flexão do tronco

(fig. 3-56), os músculos vertebrais são os primeiros a contrairem-se energicamente, depoisos glúteos e, por último, os ísquio-tibiais e os sóleos. No final da flexão, a coluna vertebral se estabiliza unicamente pela ação passiva dos ligamentos vertebrais (LR) que tornam a pelve corno ponto fixo, cuja anteversão é retida pelos ísquio-tibiais (IT).

Durante a retificação (fig. 3-57), os músculos intervêm na ordem inversa: em primeiro lugar os ísquio-tibiais; em segundo lugar os glúteos e em terceiro e último lugar, os lombares eos dorsais (E).

Em posição ortostática retilínea (fig.3-58), o leve desequilíbrio para a frente é controlado pela contração tônica dos músculos doplano posterior, tríceps surais (T), ísquio-tibiais (IT), glúteos (G), músculos vertebrais(E); os abdominais, pelo contrário, estão relaxados (Asmussen).

Fig.3-53 Fig.3-54


Fig.3-55

T

Fig.3-56 Fig.3-57 Fig.3-58


POSIÇÃO SENTADA E DE DECÚBITO

N a posição sentada com apoio isquiático,na postura denominada da datilógrafa (fig.3-59), sem apoio no espaldar, o peso do corporepousa unicamente sobre os ísquios, a pelve seencontra em equilíbrio instável, solicitada emanteversão, daí uma hiperlordose lombar e ascurvaturas dorsais e cervicais acentuadas: os

músculos da cintura escapular, e especialmenteo trapézio, que suporta a cintura escapular e osmembros superiores, agem para manter a estática vertebral. A longo prazo, esta atitude causadores, conhecidas como a "síndrome das datilógrafas" ou síndrome dos trapézios.

Na posição sentada com apoio ísquio-femoral (fig. 3-60) denominada de cocheiro, otronco inclinado para a frente repousando comos cotovelos sobre os joelhos, o apoio é obtidoatravés das tuberosidades isquiáticas e da faceposterior das coxas. A pelve está em anteversãoe o aumento da cifose dorsal provoca a retificação da lordose lombar. Se os membros superiores agem como escoras, o tronco permanece estável com um mínimo esforço muscular e inclusive é possível cair no sono. É uma posição derepouso dos músculos dos canais vertebrais, osdoentes afetados de espondilolistese adotam esta postura com freqüência, de maneira instintiva, visto que ela diminui o efeito de cisalhamento sobre o disco lombossacro e permite o relaxamento dos músculos do plano posterior.

N a posição sentada com apoio ísquio-sacro (fig. 3-61), o tronco, totalmente girado paratrás, repousa sobre o espaldar da cadeira e oapoio se realiza com as tuberosidades isquiáticas e a face posterior do sacro e do cóccix; a pelve está em retroversão, a lordose lombar está retificada, a cifose dorsal aumentada e a cabeçapode cair para a frente sobre o tórax, ao mesmotempo, a lordose cervical se inverte. Também éuma posição de repouso que pode inclusive levar ao sono, embora a respiração se torne difícil,devido à flexão do pescoço e ao peso da cabeçasobre o esterno: esta posição reduz o deslizamento anterior de Ls e relaxa os músculos posteriores da coluna lombar, aliviando as dores daespondilolistese.

o decúbito supino com os membros inferiores estendidos (fig. 3-62) normalmente é a posiçãomais usada para o repouso: a tração sobre o psoasprovoca uma hiperlordose lombar e produz um oco"debaixo dos rins".

Na posição de decúbito supino com os membros inferiores Bexionados (fig. 3-63), o relaxamento dos psoas provoca uma retroversão pélvica euma diminuição da lordose lombar: o "oco dos rins"entra em contato com o plano de apoio, conseguindo um melhor relaxamento dos músculos vertebraise abdominais.

Na posição denominada "relaxamento" (fig.3-64), conseguida com almofadas ou assentos especiais, em que o plano de apoio torácico é côncavo,produz-se uma retificação da lordose lombar e dalordose cervical; um apoio debaixo dos joelhos ftexiona os quadris, com o psoas e os ísquio-tibiais relaxados.

Na posição de decúbito lateral (fig. 3-65), acoluna vertebral segue uma curvatura sinuosa: convexidade lombar inferior, a linha das duas espinhasilíacas póstero-superiores marcada pelas fossetassacras e a linha dos ombros convergem por cima doindivíduo. A coluna dorsal apresenta uma curvaturade convexidade superior. Com esta postura não podemos conseguir um relaxamento muscular geral eela pode provocar algumas dificuldades respiratórias durante as anestesias.

Quanto à posição de decúbito prono, ela temtodos os inconvenientes do decúbito dorsal (hiperlordose lombar) agravados pelas dificuldades respiratórias devidas ao apoio sobre a caixa torácica e oabdome, que comprime a massa abdominal contra odiafragma, diminuindo o seu deslocamento e, finalmente, a possível obstrução das vias respiratóriaspelo plano de apoio, as secreções ou os corpos estranhos. Contudo, muitas pessoas adotam esta postura para dormir, embora a modifiquem em seguida.De maneira geral, uma mesma posição durante o sono nunca se mantém durante muito tempo, a fim depermitir o relaxamento sucessivo de todos os gruposmusculares e, principalmente, o deslocamento dospontos de apoio, visto que é sabido que permanecernum mesmo ponto de apoio mais de três horas pode produzir escaras por isquemia dos tegumentos.

Fig.3-60

Fig.3-59

Fig.3-61


~~

Fig.3-62 .•.......•·:i,";~ ••.

Fig.3-63

Fig.3-64

Fig.3-65


AMPLITUDE DE FLEXÃO-EXTENSÃO DA COLUNA LOMBAR

As amplitudes de fiexão-extensão da coluna lombar variam dependendo dos indivíduos eda idade. Portanto, todas as cifras propostas sãocasos particulares ou termos médios. Contudo,pode-se assumir (fig. 3-66):

- que a extensão, que se acompanha deurna hiperlordose lombar, tem urna amplitude de 30°;

- que a flexão, que se acompanha de urnaretificação da lordose lombar, tem urnaamplitude de 40°.

Os trabalhos de David e Albrook (fig.3-67 A) permitem conhecer a amplitude individual de flexão-extensão em cada nível (coluna da direita) e a amplitude total e acumuladada flexão-extensão (coluna da esquerda): 83°;ou seja, bastante próxima dos 70° citados ante-

riormente. Por outra parte, a amplitude máxima de flexão-extensão se situa entre L4 e Ls:

24°, e a seguir, por ordem de amplitude decrescente, vêm as interlinhas L3-L4 e LS-Sj todaselas de 18° e, quase da mesma amplitude, asinterlinhas Lz-L3 de 12° e L[-LZ de 11°. Destemodo, a coluna lombar inferior é, para estesautores, muito mais móvel no plano da flexãoextensão que a coluna lombar superior.

Corno seria de esperar, as amplitudes daflexãosão bem diferentes dependendo da idade(fig. 3-67 B). Este quadro, segundo S.S. Tanz,permite constatar que a mobilidade da colunalombar decresce com a idade, sendo máxima entre os dois e os treze anos. A mobilidade máxi

ma se situa na parte baixa do segmento lombar,principalmente no espaço L4-LS'

B

Fig.3-66

Fig.3-67


AMPLITUDE DEFLEXÃO-EXTENSÃOTotal Individual

11

12

18

18

segundo DAVID e ALBROOK

J. Bone J. Surg.

A


AMPLITUDE DE INCLINAÇÃO DA COLUNA LOMBAR

Como no caso da fiexão-extensão, a amplitude da infiexão lateral, também denominadainclinação, varia dependendo da idade e dos indivíduos: contudo, pode-se afirmar (fig. 3-68)que, em média, a inclinação é de 20 a 30° de cada lado.

S. Tanz estudou as amplitudes da inclinação (fig. 3-69). Estas diminuem notavelmentecom a idade, elas são máximas dos dois aos treze anos, alcançando 62° de um lado e outro daposição média; entre os 35 e os 49 anos, a amplitude é de apenas 31° de cada lado; diminui a29° entre os 50 e os 64 anos e a 22° entre os 65

e 77 anos. Após ter sido muito importante até ostreze anos, a infiexão lateral permanece relativa-

mente estável em torno dos 30° de 35 a 64 anos,depois diminui para 20°. Na idade média da vida, a amplitude total da infiexão entre a direita ea esquerda é de 60°, o que é quase igual à amplitude total de fiexão-extensão da coluna lombar.Não deixa de ser interessante destacar que a amplitude segmentária da inclinação no nível dodisco LS-Sl é bastante limitada, visto que de 7°na juventude diminui rapidamente a 2°, 1° e inclusive 0° em idade avançada. A amplitude máxima se localiza entre L4-LS e, principalmente,entre L3 e L4 onde é de 16° na juventude para depois permanecer relativamente estável ao redordos 8° entre os 35 e os 64 anos e, por último, diminuir a 6° na idade senil.


Fig.3-68

AMPLITUDE DE INCLINAÇÃO

DEPENDENDO DA IDADE(segundo S.S: TANZ)

Fig.3-69


AMPLITUDE DE ROTAÇÃO DA COLUNA DORSOLOMBAR

A amplitude de rotação segmentária e totalna coluna lombar e na coluna dorsal, durantemuito tempo, foi uma grande incógnita. De fato,é muito difícil imobilizar a pelve e apreciar a rotação na extremidade dorsal da coluna vertebral,visto que a cintura escapular é muito móvel sobre o tórax, podendo assim cometerem-se errosfacilmente. Foi necessário esperar os recentestrabalhos de 0.0. Oregersen e D.B. Lucas paradispor de cifras viáveis. Estes autores decidiramimplantar agulhas metálicas sob anestesia localem cada uma das apófises espinhosas da colunadorsal e lombar para medir o seu deslocamentoangular através de sensores eletrônicos altamente sensíveis. Assim, puderam medir a rotação dacoluna vertebral dorsolombar durante a marcha

(fig. 3-70) e na sua amplitude total em posiçãosentada e posição ortostática (fig. 3-71).

Durante a marcha (fig. 3-70), o lado esquerdo do gráfico mostra que o disco Dj-DSpermanece no lugar, enquanto a rotação é máximanas duas vértebras adjacentes (lado direito dográfico). Portanto, as maiores amplitudes de rotação se situam ao redor deste "espaço-pivô", diminuindo em seguida, de maneira regular, paracima e para baixo, para reduzir-se notavelmentena coluna lombar (0,3°) e na coluna dorsal superior (0,6°). Portanto, a rotação da coluna lombaré duas vezes menor que nas zonas menos móveisda coluna dorsal; vimos anteriormente as causasanatômicas desta limitação.

Analisando a rotação total e máxima direita-esquerda (fig. 3-71), Oregersen e Lucaspõem em evidência uma leve diferença segundose tome a medida em posição sentada ou em posição ortostática. A posição sentada dá amplitudes mais limitadas, visto que a pelve se imobiliza com mais facilidade quando os quadris estãojlexionados. Quanto à coluna lombar isolada, arotação total direita-esquerda para toda a colunalombar é de apenas 10°, o que corresponde a 5°

de cada lado e, portanto, 1° de rotação em cadasegmento em média. Na coluna dorsal, a rotação é notavelmente maior, porque alcança umtotal, entre a rotação direita e a rotação esquerda, uma amplitude de 85° menos 10°, ou seja75°, e portanto, 37° de cada lado ou também, emmédia, 3°4' de cada lado e por segmento. Observar então que, apesar da presença da caixa torácica, a rotação é quatro vezes maior na colunadorsal em conjunto que na coluna lombar, noçãoque se tratará mais adiante. A comparação dasduas curvaturas permite constatar que tanto naposição sentada como na posição ortostática, aamplitude total da rotação direita-esquerda éidêntica. Unicamente variam as proporções entre estas duas curvaturas; e especialmente a curvatura em posição ortostática mostra quatropontos de inflexão, principalmente um ponto deinflexão na zona inferior da coluna lombar cujarotação é mais ampla na citada posição. Pareceque o mesmo acontece na zona de transição dachameira dorsolombar.

Na prática, como é impossível implantaragulhas nas apófises espinhosas dos indivíduospara medir a rotação da coluna vertebral dorsolombar, é necessário que nos contentemos comos antigos métodos clínicos; para o que é necessário que o indivíduo esteja sentado (fig. 3-72),tentando que a linha dos ombros se mantenha estável com relação ao tórax; daí se pede que elerealize uma rotação para um lado e depois parao outro, depois se mede o ângulo formado pelalinha dos ombros com o plano frontaL Neste caso a amplitude é de 15 a 20°, embora não represente a amplitude máxima de rotação unilateralque, segundo Oregersen e Lucas, é de uns 45°.Uma forma prática de fixar a cintura escapularcom respeito ao tórax consiste em situar os membros superiores horizontalmente sobre o cabo deuma vassoura colocado nas costas no nível dasescápulas, marcando, assim, a linha dos ombros.


o FORAME DE CONJUGAÇÃO E O COLO RADICULAR

É impossível terminar este capítulo de anatomia funcional da coluna lombar sem dar umasquantas noções sobre a fisiopatologia radicularmuito abundante neste segmento vertebral.

Também são necessárias umas quantas noções de anatomia para compreender o mecanismo das lesões radiculares. Cada nervo vertebral(NE) sai do canal vertebral por um forame intervertebral (fig. 3-73). Este forame intervertebral (2) (também chamado forame de conjunção) é limitado pela frente pelo contorno posterior do disco intervertebral (1) e a parte adjacente dos corpos vertebrais, abaixo, pelo pedículoda vértebra subjacente (10); acima, pelo pedícuIa da vértebra suprajacente (11); atrás, pelas articulações interapofisárias (9), cobertas pelafrente pela sua cápsula (8) e a margem lateral doligamento amarelo (6), que cobre a cápsula eavança levemente sobre o forame intervertebral.

Na área do forame intervertebral, o nervovertebral deve perfurar o saco dural (fig. 3-74):esta vista em perspectiva mostra como o nervo

vertebral (NE), situado em princípio no interiordo saco dural (3), aproxima-se da parede medialdeste (4) para perfurá-Ia no nível do colo radicular (5) que representa um ponto fixo, ponto depassagem obrigatório do nervo vertebral onde ficará fixo pelo saco dural.

Em vista superior (fig. 3-75), novamente seencontram todas estas ligações entre o eixo nervoso e o canal vertebral. A medula, envolvidapelo saco dural (4), está alojada no canal vertebral coberto pela frente pelo ligamento vertebralcomum posterior (12) e por trás pelo ligamentoamarelo (7). A face anterior das articulações interapofisárias (9) fica coberta por uma cápsula,reforçada por um ligamento (8), por sua vez coberto por um prolongamento do ligamento amarelo (6). O nervo vertebral, que repousa sobre opedículo da vértebra inferior, passa por um estreito desfiladeiro entre o disco na frente, coberto pelo ligamento vertebral comum posterior, e aarticulação interapofisária atrás, coberta por umprolongamento do ligamento amarelo.

Fig.3-74

3

6

9

10

5


11

2

1

NE

Fig.3-73

12

4

10

9

7

Fig.3-75


DIFERENTES TIPOS DE HÉRNIA DISCAL

Sob o efeito da pressão axial, a substânciado núcleo pulposo pode fluir em diferentes direções. Se as fibras do anel fibroso ainda forem resistentes, a hiperpressão pode provocar o afundamento dos platôs vertebrais. Trata-se então deuma "hérnia intra-esponjosa" (fig. 3-76).

Contudo, alguns estudos recentes demonstraram que, a partir dos 25 anos, as fibras do anelfibroso começam a se degenerar, podendo produzir rasgaduras infrafasciculares entre as suas diferentes camadas. Então, sob a pressão axial, asubstância do núcleo poderia passar através dasfibras do anel (fig. 3-77). Estas fugas de substância nuclear podem ser concêntricas, emboraamiÚde, sejam radiais. As fugas anteriores são asmais raras. Pelo contrário, as posteriores sãomuito freqÜentes, principalmente no sentido póstero-Iateral. Deste modo, quando o disco se achata (fig. 3-78), uma parte da substância nuclear sedifunde seja para a frente, seja para trás, podendo atingir a margem posterior do disco e aflorardebaixo do ligamento vertebral comum posterior(fig. 3-79). Num primeiro momento, embora per-

manecendo unida ao nÚcleo, pode ficar bloqueada debaixo do ligamento vertebral comum posterior (A); neste caso, ainda é viável a sua reintegração no compartimento do núcleo através detrações vertebrais. Porém, com freqüência, elaafunda o ligamento vertebral comum posterior(B) e pode inclusive ficar livre no interior do canal vertebral. Trata-se da hérnia discal denominada "livre". Em outros casos, fica bloqueadasob o ligamento vertebral comum posterior (C),e as fibras do anel fibroso se fecham detrás dela,impedindo qualquer possibilidade de seu retorno. E por último, outros casos que, após ter alcançado a face profunda do ligamento vertebralcomum posterior, a hérnia pode deslizar para cima, ou para baixo (D). Trata então de uma hérnia migratória subligamentar.

Quando a hérnia discal alcança a face profunda do ligamento vertebral comum posterior,as suas fibras nervosas entram em tensão produzindo dores lombares ou lombalgia; posteriormente, quando a hérnia comprime o nervo vertebral é a causa das radiculalgias.

Fig.3-76

Fig.3-77

Fig.3-78

A

B

c

D

3. TROKCO E COLUNA VERTEBRAL 125

Fig.3-79


HÉRNIA DISCAL E MECANISMO DE COMPRESSÃO RADICULAR

Hoje parece, sem nenhuma dúvida, que ahérnia discal se produz em três tempos (fig. 380). Todavia, a sua aparição só é possível se previamente o disco foi deteriorado por microtraumatismos repetidos e se, por outra parte, as fibras do anel fibroso começaram a se degenerar.Em geral, a hérnia discal aparece após um esforço de levantamento de uma carga com o troncoinclinado para afrente: no primeiro tempo (A),a flexão do tronco para a frente diminui a alturados discos na sua parte anterior e entreabre o espaço intervertebral para trás. A substância nuclear se projeta para trás, através das rasgaduraspreexistentes do anel fibroso. No segundo tempo (B), no início do esforço de levantamento, oaumento da pressão axial achata todo o disco intervertebral e desloca a substância do núcleoviolentamente para trás, que deste modo alcança a face profunda do ligamento vertebral comum posterior. No terceiro tempo (C), a retificaçâo do tronco está praticamente finalizada, atrajetória em ziguezague pela qual o pedículo dahérnia discal passou se fecha novamente sob apressão dos platôs vertebrais e a massa constituída pela hérnia fica bloqueada debaixo do ligamento vertebral comum posterior. Nesse precisomomento é quando ocorre uma intensa dor naregião lombar, normalmente denominada "dorde rins" e também lombalgia, que correspondeao primeiro tempo da lombociatalgia. Esta lombalgia aguda inicial pode remitir espontaneamente, ou com tratamento, porém se se produzem episódios idênticos e repetidos, a hérniadiscal vai aumentar de volume e se protuirá cada vez mais para o canal vertebral, entrando, então, em conflito com um dos nervos vertebrais,uma das raízes do nervo isquiático (fig. 3-81).Por isso, a hérnia discal aparece geralmente naparte póstero-lateral do disco, no lugar onde o ligamento vertebral comum posterior é menos espesso; deslocando progressivamente a raiz donervo isquiático, até o momento que a parede

, posterior do forame intervertebral a detém, istoé, a articulação interapofisária é coberta pela suacápsula, que por sua vez é reforçada por um li-

gamento anterior e pela parte lateral do ligamento amarelo. A partir desse instante, a raizcomprimida vai manifestar o seu sofrimentocom a aparição de dores nesse território e, inclusive, posteriormente, distúrbios dos reflexos(abolição do reflexo aquiliano se se tratar dacompressão da raiz de S[ e distúrbios motores,na ciática paralisante).

Dependendo do nível onde a hérnia discale a compressãô radicular se produzem, a sintomatologia clínica será diferente (fig. 3-82):quando a hérnia díscal se localiza no segmentoL4-LS (1), ela comprime a quinta raiz lombar (Ls)e a radiculalgia correspondente afeta o seguinteterritório: face póstero-lateral da coxa e do joelho, face lateral da panturrilha, face dorsallateralda garganta do pé e face dorsal do pé até o háluxo Quando a hérnia discal se localiza no segmento LS-Sl (2), comprime a primeira raiz sacral (SI) e a radiculalgia afetará a seguinte topografia: face posterior da coxa, do joelho e dapanturrilha, calcanhar e margem lateral do pé atéo quinto dedo. Contudo, é necessário corrigir esta sistematização, visto que a hérnia discal L4-LSao ficar mais perto da linha média pode comprimir simultaneamente Lse S[ ou inclusive, às vezes, só SI' Se a exploração cirúrgica se limitar aoespaço LS-Sl pela topografia SI da radiculalgia,ela corre o risco de não perceber a lesão situadano segmento superior.

a corte sagital (fig. 3-82) corrige o cortetransversal (fig. 3-81): de fato, neste último amedula está representada. Na verdade, a medulase detém no nível do cone terminal (CT), na segunda vértebra lombar. Por baixo do cone terminal, dentro do saco dural, só existem raízes queformam a "cauda eqüina" e que saem de duasem duas pelos orifícios intervertebrais em cadanível. No nível de L4-LS'também existem quatropares de raízes no saco dural; no nível de LS-Sl'as duas raízes de Ls saem para cima, de modoque só ficam três pares de raízes no saco que termina em forma de fundo de saco (D) na terceiravértebra sacral.

CT

Fig.3-82

Fig.3-80


Fig.3-81


o SINAL DE LASEGUE

o sinal de Lasegue é uma dor provocadapela tensão do nervo iSqlliático ou uma das suasraízes. Se explora com o indivíduo em decúbitosupino, elevando progressiva e lentamente omembro inferior estendido. A dor reproduz a dorisquiática que o doente sente de maneira espontânea; isto é, na topografia da raiz atingida.

Os trabalhos de Charnley demonstraramque as raízes se deslizam livremente através dosforames intervertebrais e que no percurso da elevação do membro inferior, com os joelhos estendidos, as raízes se deslocam fora do forame intervertebral num comprimento que pode alcançar12 mm no caso da quinta raiz lombar (fig. 3-87).

Eis aqui como o sinal de Lasegue pode serinterpretado:

- quando o sujeito está em decúbito supino, com os membros inferiores repousando sobre o plano de apoio (fig. 3-83),o nervo isquiático e suas raízes estãoperfeitamente distendidos;

- quando o membro inferior se eleva comos joelhos flexionados (fig. 3-84), o nervo isquiático e as suas raízes ainda permanecem distendidos;

- porém, se o joelho se estende ou o membro inferior se eleva progressivamentecom os joelhos estendidos (fig. 3-85), onervo isquiático é obrigado a percorrerum trajeto mais longo e conseqüentemente é submetido a uma tensão crescente. No indivíduo normal, as raízes sedeslizam livremente pelo forame intervertebral e esta manobra não é dolorosa,só aparece dor na parte posterior da coxa no final da elevação, quando o membro inferior se aproxima da vertical (fig.3-86), devido à tensão dos músculos ísquio-tibiais nos sujeitos que não têmmuita flexibilidade. Trata-se de umfalsosinal de Laseglle;

- ao contrário, quando uma das raízes ficabloqueada no forame intervertebral, ouquando deve percorrer um trajeto leve-

mente mais longo sobre a convexidadede uma hérnia discal, uma elevação moderada do membro inferior provocarádor ao entrar em tensão. Trata-se do ver

dadeiro sinal de Lasegue que, geralmente, aparece debaixo dos 60° de flexão; de fato, acima dos 60° já não se trata do sinal de Lasegue, porque a tensãodo nervo isquiático alcança o seu máximo aos'60°, Portanto, a dor ciática provocada pode aparecer numa elevação de10°, 15° oú 20° do membro inferior, oque caracteriza um sinal de Lasegue a10, 15, 20 ou 30°, permitindo dar umanoção quantitativa.

É necessário destacar um ponto em particular: durante a elevação forçada do membro inferior com a perna estendida, a força da tração sobre as raízes alcança 3 kg. Contudo, a resistência à tração destas raízes é de 3.200 kg. Se umadelas está bloqueada ou relativamente encurtadapor uma hérnia discal, uma manobra brusca pode provocar uma ruptura dos axônios no interiorda raiz, o que se traduz numa paralisia, com freqüência transitória, mas às vezes de regressãolenta. Disto derivam-se duas precauções:

- por um lado, realizar a manobra de Lasegue sempre com suavidade e com precaução, e deter a elevação do membroenquanto a dor apareça;

~ por outro lado, não realizar jamais estamanobra sob anestesia geral, visto quea dor não pode indicar a interrupção domovimento. Isto pode acontecer ao colocar o paciente para a operação de hérnia discal, quando em decúbito supinose flexionam os quadris deixando osjoelhos estendidos. O cirurgião deve colocar sempre pessoalmente o seu paciente e vigiar que a flexão de quadris seacompanhe simultaneamente de umaflexão de joelhos, distende~do então onervo isquiático e preservando a raizbloqueada.


~~~ ~ ';: -~ ~ ~_ [- --:: Fig.3-83

Fig.3-84

Fig.3-85

Fig.3-87


A VÉRTEBRA TORÁCICA PADRÃO E A DÉCIlVIA SEGUNDA TORÁCICA

A vértebra torácica padrão (fig. 4-2) écomposta das mesmas partes que a vértebralombar; contudo, existem grandes diferençasmorfológicas e funcionais.

Numa vista "desarmada" (fig. 4-1), se podereconhecer o corpo vertebral (1) cujo diâmetrotransversal é quase igual ao diâmetro ânteroposterior. Ele também é proporcionalmente maisalto que o corpo das vértebras lombares; o seucontorno anterior e lateral é muito escavado. Naparte póstero-lateral dos platôs vertebrais podese observar uma face oval, talhada obliquamente e recoberta de cartilagem: se trata da fóveacostal que vamos tratar mais adiante com as articulações costovertebrais. Na parte póstero-Iateral do corpo vertebral se implantam os dois pedículos (2 e 3), a fóvea costal superior ultrapassa, com freqüência, a raiz do pedículo. Por trásdeste, se implantam as lâminas vertebrais (4 e 5)que constituem a maior parte dos arcos posteriores. Estas lâminas são mais altas que largas e estão inclinadas como se fossem telhas; perto dopedículo, a sua margem superior dá origem àsapófises articulares superiores (6 e 7), que possuem uma face articular ovalada, plana ou levemente convexa, recoberta transversalmente decartilagem, orientada para trás, levemente paracima e para fora; na parte inferior das lâminas,sempre perto do pedículo, se implantam as apófises articulares inferiores, das que só se podeapreciar aqui o processo direito (8). Na sua faceanterior elas apresentam uma face articular oval,plana ou levemente côncava, orientada transversalmente para a frente e levemente para baixo e para dentro. Estas faces se articulam comas faces superiores da vértebra subjacente. Na

união das lâminas e dos pedículos, nas apófisesarticulares, se implantam as apófises transversas (9 e 11); que se dirigem para fora e levemente para trás, e apresentam uma extremidadelivre e grossa, que contém uma face articular denominadafóvea costal (10), na sua face anterior,que corresponde à tuberosidade costa!. As duaslâminas se unem na linha média e originam umaapófise espinhosa (12), volumosa, longa e bastante inclinada para baixo e para trás, com só umtubérculo no seu vértice.

A associação de todos estes elementos forma a vértebra torácica padrão (fig. 4-2).

A última vértebra torácica (décima segunda torácica), vértebra de transição com a colunalombar, apresenta algumas particularidades:

- em primeiro lugar, o seu corpo vertebralsó possui duas faces costais situadas naparte póstero-Iateral do platá superior,em direção à cabeça da décima segundacostela;

- em segundo lugar, se as apófises articulares superiores estão orientadas comoas de todas as vértebras torácicas, paratrás e levemente para cima e para fora, asfaces articulares devem corresponder àsfaces superiores da primeira vértebralombar. Portanto, a direção é a mesmaque a das faces inferiores de todas asvértebras lombares; isto é, orientadasparafora epara afrente e com uma curvatura transversal levemente convexaque se inscreve numa mesma superfíciecilíndrica, cujo eixo se situa aproximadamente na origem da apófise espinhosa.

3

7

11

5

12

Fig.4-1

Fig.4-2


2

6

4

9

8

10

Fig.4-3


FLEXÃO-EXTENSÃO E INFLEXÃO LATERAL DA COLUNA TORÁCICA

o movimento de extensão entre duas vértebras torácicas (fig. 4-4) se acompanha de umainclinação para trás do corpo vertebral da vértebra superior. Simultaneamente, o disco intervertebral se estreita por trás e se alarga pelafrente que, como no caso da coluna lombar, eleprojeta o núcleo pulposo para a frente. A limitação do movimento de extensão está determinada pelo ressalto das apófises articulares (1) edas apófises espinhosas (2), que estão bastanteinclinadas para baixo e para trás, praticamenteem contato. Por outro lado, o ligamento vertebral comum anterior (3) entra em tensão enquanto o ligamento vertebral comum posterior,os ligamentos amarelos e os ligamentos interespinhais se distendem.

Já o movimento de ftexão entre duas vértebras torácicas (fig. 4-5) se acompanha de umaabertura posterior do espaço intervertebral, comdeslocamento do núcleo para trás. As superfíciesarticulares das apófises articulares se deslizampara cima, e as apófises inferiores da vértebra superior têm a tendência de ultrapassar as apófisessuperiores da vértebra inferior por cima. O movimento de flexão fica limitado pela tensão do ligamento interespinhal (4), dos ligamentos amarelos e das cápsulas das articulações interapofisárias (5) e pela do ligamento vertebral posterior (6). Pelo contrário, o ligamento vertebral comum anterior está distendido.

O movimento de inclinação de duas vértebras torácicas (fig. 4-6, vista posterior) se acompanha por um deslizamento diferente nas articulações interapofisárias: do lado da convexidade,as faces se deslizam como na ftexão, ou seja, para cima; do lado da concavidade, as faces se deslizam como na extensão, ou seja, para baixo. Alinha das apófises transversas mm' forma um ân-

guIo igual ao ângulo de inclinação (i) com alinha das apófises transversas nn' da vértebrasubjacente; a limitação do movimento está determinada, por um lado, pelo ressalto ósseo dasapófises articulares do lado da concavidade e,por outro, pela tensão dos ligamentos amarelo eintertransverso do lado da convexidade.

Contudo: seria um erro considerar os movimentos da coluna torácica unicamente no níveldas vértebras; de fato, a coluna torácica se articula com a caixa torácica (fig. 4-7) e todos oselementos ósseos, cartilaginosos e articulares dacaixa torácica intervêm para dirigir e limitar osmovimentos isolados da coluna vertebral. Isto écorreto porque no cadáver se pode comprovarque a coluna torácica isolada tem uma maiormobilidade que quando ela está unida com a caixa torácica. Portanto, é necessário estudar as re

percussões que os movimentos realizados na coluna torácica têm no tórax.

Durante a inftexão lateral da coluna torácica (fig. 4-8), do lado da convexidade da coluna, o tórax se eleva (1), os espaços intercostaisse alargam (3), o tórax se dilata (5) e o ângulocondrocostal da décima costela tem a tendênciade se abrir (7). Do lado da concavidade da curvatura da coluna, se observam os fenômenos inversos: o tórax desce (2) e se retrai (6), enquanto os espaços intercostais se reduzem (4) e o ângulo condrocostal se fecha (8).

Durante o movimento de ftexão da coluna torácica (fig. 4-9), se abrem todos os ângulos que articulam os diferentes segmentos do tórax entre si e com a coluna vertebral: ângulocostovertebral (1), ângulo esternocostal superior(2) e inferior (3) e ângulo condrocostal (4). Pelocontrário, durante o movimento de extensão todos estes ângulos se fecham.

Fig.4-4

(i)

Fig.4-6

Fig.4-8


Fig.4-5

Fig.4-7

Fig.4-9


ROTAÇÃO AXIAL DA COLUNA TORÁCICA

Como se realiza a rotação elementar deuma vértebra sobre a outra na coluna torácica?É bastante diferente da rotação na coluna lombar. De fato (fig. 4-10), as articulações interapofisárias têm uma orientação totalmente diferente. A interlinha também está incluída numa superfície cilíndrica, mas o eixo deste cilindro sesitua aproximadamente no centro dos corposvertebrais (O). Durante a rotação de uma vértebra sobre a outra, o deslizamento das superfíciesnas apófises articulares se acompanha de umarotação de um corpo vertebral sobre o outro, sobre o seu eixo comum; portanto, de uma rotação-torção do disco intervertebral e não de umcisalhamento como é o caso na coluna lombar.A rotação-torção do disco pode ter uma amplitude maior do que o seu cisalhamento: a rotaçãoelementar entre duas vértebras torácicas é, aomenos, três vezes maior que entre duas vértebras lombares.

Contudo, esta rotação seria ainda maior sea coluna torácica não estivesse estreitamenteunida ao tórax ósseo. De fato, cada segmentovertebral arrasta o seu par de costelas correspondente (fig. 4-11), mas o deslizamento deum par de costelas sobre o par subjacente estálimitado pelo esterno, com o qual se articulamtodas as costelas através das cartilagens costais. A rotação de uma vértebra estará acompanhada por uma deformação do par de costelas associadas à vértebra, graças à elasticidade

costal e, principalmente, condral. As citadasdeformações são as seguintes:

- aumento da concavidade costal do lado

da rotação (1);

- diminuição da concavidade costal do lado oposto (2);

- aumento da concavidade condrocostaldo lado oposto ao da rotação (3);

- diminuição da concavidade condrocostal do lado da rotação (4).

Por conseguinte, no percurso deste movimento, o esterno é submetido a forças de cisalhamento e tem a tendência a se dirigir obliquamente de cima para baixo para seguir a rotação dos corpos vertebrais. Contudo, esta obliqüidade não deve ser muito pronunciada e é praticamente inapreciável na observação clínica;radiologicamente também é muito difícil de seevidenciar devido às superposições.

A resistência mecânica do tórax intervém,então, para limitar notavelmente a amplitude dosmovimentos da coluna torácica; enquanto o tórax é flexível, como é o caso das pessoas jovens,os movimentos da coluna torácica são muito

amplos mas, pelo contrário, quando com a idadeas cartilagens costais se ossificam e a elasticidade condrocostal diminui, o tórax constitui umbloco quase rígido, com amplitudes que diminuem proporcionalmente.

Fig.4-11

Fig.4-10


138 FISIOLOGIA ARTIClJLAR

AS ARTICULAÇÕES COSTOVERTEBRAIS

Em cada segmento da coluna torácica, umpar de costelas se articula com as vértebras através de duas articulações por costela: a articulação costovertebral entre a cabeça costal e o disco intervertebral e os corpos vertebrais; e a articulação costotransversal entre a tuberosidadecostal e a apófise transversa da vértebra subjacente.

Numa vista de perfil (fig. 4-12), uma dascostelas foi separada após terem sido seccionados os diferentes ligamentos, permitindo assimobservar as superfícies articulares do lado vertebral. No segmento inferior, a costela permaneceno seu lugar com os seus ligamentos.

Em vista superior (fig. 4-13), a costela dolado direito permanece no seu lugar, embora asarticulações estejam abertas; do lado esquerdo acostela foi separada, depois de se seccionaremos seus ligamentos.

O corte vértico-frontal (fig. 4-14) passa pela articulação entre a cabeça costal e os corposvertebrais. Do lado oposto a costela foi separadadepois de ter sido realizada a secção ligamentar.

Descreveremos os elementos de maneirasimultânea nas três figuras, cujos números de referência são comuns.

A articulação costovertebral é uma duplaartródia; constituída do lado vertebral por duasfóveas costais, uma na margem superior da vértebra inferior (5), e a outra na margem inferiorda vértebra superior (6). Elas formam, entre si,um ângulo diedro perfeitamente visível no corte(fig. 4-14), cujo fundo está ocupado pelo anel fibroso do disco intervertebral. As superfícies correspondentes da cabeça costal (12) são levemente convexas e formam, entre si, o mesmo ângulo diedro que encaixa exatamente no das facesvertebrais.

Um ligamento interósseo (8), que se origina no vértice da cabeça costal entre as duas fóveas articulares, se fixa no disco intervertebral esepara esta articulação, recoberta por uma cápsula articular Única (9), em duas cavidades articulares diferentes, uma superior e uma inferior

(13). A articulação costovertebral está reforçadapor um ligamento radiado no qual se distinguemtrês feixes: umfeixe superior (14) e umfeixe inferior (15), que se inserem no corpo das vértebras adjacentes e umfeixe médio (16), que se insere no anel fibroso (2) do disco intervertebral.

A articulação costotransversal também éuma artródia constituída por duas faces ovaladas: uma no vértice da apófise transversa (18) ea outra na tubérosidade costal (19). Esta articulação se completa com uma cápsula (20), masela é especialmente reforçada por três ligamentos costotransversais:

- o ligamento costotransversal interósseo(23), bastante curto e resistente, que seestende da apófise transversa até a faceposterior do colo da costela;

- o ligamento costotransversal posterior(21), banda retangular de 1,5 cm decomprimento por 1 cm de espessura,que se estende do vértice da apófisetransversa até a parte lateral da tuberosidade costal;

- o ligamento costotransversal superior(24), bastante espesso e resistente, planoe quadrilátero, de 10 mm de comprimento por 8 mm de espessura, que se estende da margem inferior da apófisetransversa até a margem superior do colo da costela subjacente.

Além disso, se descreve um ligamento costotransversal inferior que ocupa a face inferiorda articulação costotransversal.

Nestas figuras também se podem distinguiros detalhes do disco intervertebral com o núcleopulposo (1) e o anel fibroso (2), as articulaçõesinterapofisárias com as suas faces articulares (3)e as suas cápsulas (4).

Em resumo, a costela se articula com a coluna vertebral através de duas artródias: umaartródia simples, a articulação costotransversal,e uma artródia dupla encaixada de forma maissólida, a articulação costovertebral; ambas dotadas de potentes ligamentos.

3

5

17

18

24

6

84523

18

21

24

10

22

6

22 21 19 18 20

14

16

15


21

17

18

23

3

9

5

16

1

2

Fig.4-13

18

24

6

823

95

Fig.4-14


MOVIMENTOS DAS COSTELAS AO REDORDAS ARTICULAÇÕES COSTOVERTEBRAIS

A articulação costovertebral, por um lado,e a articulação costotransversal, por outro, formam um par de artródias mecanicamente unidas (fig. 4-15), cujo movimento comum somente pode ser uma rotação ao redor de um eixo que passe pelo centro de cada uma destasduas artródias. Assim, se pode descrever umeixo xx' que une o centro O da articulação costotransversal com o centro O' da articulaçãocostovertebral. Ele serve de charneira para acostela que, deste modo, fica "suspensa" na coluna vertebral por dois pontos O e O'. A orientação deste eixo com relação ao plano sagitaldetermina a direção do movimento costal: nascostelas inferiores (lado esquerdo da figura) oeixo xx' se aproxima do plano sagital e, conseqüentemente, o movimento de elevação da costela provoca, especialmente, um aumento dodiâmetro transversal do tórax (1). De fato (fig.4-17), quando a costela gira ao redor deste eixo, ela descreve um arco de círculo de centroO; a sua obliqüidade diminui, e, ao tornar-semais transversal, o seu ponto mais lateral fica

deslocado para fora numa longitude l, que representa o aumento do semidiâmetro transversal da base do tórax.

Pelo contrário, as costelas superiores (fig.4-15, lado direito da figura) se articulam atravésde um eixo yy' situado quase num plano frontal:o movimento de elevação da costela provoca umaumento bastante acentuado do diâmetro ânteroposterior do tórax (a).

De fato (fig. 4-16), quando a extremidadeanterior da costela eleva-se a uma altura h, eladescreve um arco de círculo que a desloca numalongitude a para a frente.

Portanto, se pode concluir que durante aelevação das costelas aparecem um aumento dodiâmetro transversal do tórax inferior e um aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax superior. Na parte média do tórax onde o eixo dasarticulações costovertebrais se localiza aproximadamente numa direção oblíqua a 45°, o aumento do diâmetro se produz tanto no sentidotransversal quanto no sentido ântero-posterior.

Fig.4-16

Fig.4-15


Fig.4-17

)

h


MOVIMENTOS DAS CARTILAGENS COSTAIS E DO ESTERNO

Até aqui consideramos somente o movimento das costelas ao redor das articulaçõescostovertebral e costotransversal, mas tambémse devem observar os movimentos das costelascom relação ao esterno e às cartilagens costais.Se compararmos uma vista superior do movimento das costelas (fig. 4-18) com uma vista anterior deste mesmo movimento (fig. 4-19), constatamos que, enquanto a parte mais lateral dacostela se eleva a uma altura h' e se separa do eixo do corpo a um comprimento I, a extremidadeanterior da costela se eleva a uma altura h e se

separa do plano de simetria a um comprimentol', sendo estes dois últimos comprimentos levemente maiores que os dois primeiros. Simulta-

neamente, o esterno se eleva e a cartilagem costal adota uma direção mais horizontal formandoum ângulo a com sua posição inicial. Este movimento angular da cartilagem costal com relaçãoao esterno se realiza na articulação condroesterna!. Além disso, ao mesmo tempo, se produz umoutro movimento angular na articulação condrocostal. Mais adiante vamos falar disso.

Durante a elevação da costela (fig. 4-18, lado direito), o ponto m que produz o maior aumento de volume do diâmetro torácico é o mais

afastado do eixo xx' . Esta constatação geométrica explica o deslocamento do ponto m sobre acostela quando a obliqüidade do eixo xx' varia.


r--

Fig.4-18

m

Fig.4-19

---- ..


AS DEFORMAÇÕES DO TÓRAX NO PLANO SAGITALDURANTE A INSPIRAÇÃO

Se imaginarmos a coluna vertebral imutável durante o movimento de inspiração (fig. 420) e considerando somente, por um lado, o pentágono deformável composto pela coluna vertebral e, por outro, a primeira costela, o estemo, adécima costela e sua cartilagem costal, se podem constatar as seguintes deformações:

- a primeira costela móvel ao redor da suaarticulação costovertebral (O) se eleva ea sua extremidade anterior descreve umarco de círculo AA';

--esta elevação da primeira costela produzuma elevação do esterno, que passa daposição AB à posição A'B';

- neste movimento, o esterno não estáexatamente paralelo a si mesmo, vistoque, como vimos anteriormente, naparte superior do tórax o diâmetro ântero-posterior aumentava mais que naparte inferior. Disto se deduz que o ângulo que formava com a vertical (ângulo a) se fecha levemente e simultaneamente se pode observar como o ânguloOA'B' se fecha também levemente entre a primeira costela e o estemo. Estefechamento do ângulo estemocostal seacompanha de uma rotação longitudi-

nal da cartilagem costal (ver pág. 164);

- quanto à décima costela, ela tambémrealiza um movimento de elevação aoredor do seu centro (Q) e sua extremidade anterior descreve um arco de círculoCC';

- neste movimento da décima costela edo estemo, a décima cartilagem costalpassa da posição CB à posição C'B'permanecendo aproximadamente paralela a si mesma. Isto determina, poruma parte, o aumento do ângulo em C'de um valor equivalente ao ângulo c(observar que este ângulo c é igual aoângulo C'QC, ou seja, ao ângulo deelevação da décima costela). Por outrolado, aparece um leve aumento do ângulo C'B' A' que corresponde à articulação da décima cartilagem costal como estemo. Também neste caso, a abertura do ângulo se produz graças a umarotação da cartilagem sobre o seu eixolongitudinal. No nível de cada cartilagem se produz uma rotação longitudinal idêntica. Mais adiante analisaremosa sua utilidade com a elasticidade dotórax.


8'

Fig.4-20

c


MECANISMO DOS MÚSCULOS INTERCOSTAISE DO MÚSCULO TRIANGULAR DO ESTERNO

Numa vista posterior do tórax e da colunavertebral (fig. 4-21) se pode constatar a existência de três tipos de fibras musculares:

- os pequenos músculos supracostais(5), que, procedentes do vértice da apófise transversa finalizam na margem superior da costela subjacente. Quando secontraem, elevam esta costela;

- os músculos intercostais externos (E)cujas fibras oblíquas para cima e paradentro têm uma direção paralela à das,fibras do músculo supracostal. Estes músculos intercostais externos são, como o

supracostal, elevadores das costelas eportanto, inspiradores;

- os músculos intercostais internos (I),cujas fibras são oblíquas para cima e para fora, produzem a descida das costelase portanto, a expiração.

O esquema de Hamberger explica perfeitamente o mecanismo de ação dos músculos intercostais:

-- a ação dos intercostais externos (fig. 422) se entende quando se constata que adireção de suas fibras é a da grande diagona! do paralelograma OO'BA que ascostelas articuladas formam com a colu

na vertebral e o esterno. Quando o intercostal externo (E) se contrai, esta diagonal diminui um comprimento r, deformando o paralelo grama e, supondo que00' permaneça fixo, produz a rotação deAI em Az e de BI em Bz: a contração dointercostal externo provoca uma eleva-

I -

ção das costelas e, portanto, se trata deum músculo inspirador;

- a ação dos intercostais internos (fig. 423) se entende de maneira análoga, masdesta vez o músculo tem urna direçãoparalela à pequena diagonal do paralelograma. Quando o intercostal interno secontrai (I), esta diagonal O' Aj diminuium comprimento r', o que levará AI atéAz e BJ até Bz, sempre no suposto de queo lado 00' permaneça imutável. A contração do intercostal interno produz adescida das costelas e, portanto, se tratade um músculo expirador. Parece que este esquema de Hamberger, apesar de tersido contradito pelas experiências de excitação elétrica de Duchenne de Boulogne, se considera válido atualmente graças aos trabalhos eletromiográficos.

O triangular do esterno é um músculo geralmente pouco estudado e normalmente esquecido pela sua localização retroesternal (fig.4-24). De fato, ele está totalmente situado na

face posterior do esterno e as suas fibras, quese inserem nas cartilagens da segunda à sextacostelas, são oblíquas para baixo e para dentro.A contração dos seus cinco feixes determina adescida, com relação ao esterno, das cartilagens costais correspondentes. Contudo, se pode ver (fig. 4-19) que durante a inspiração acartilagem costal se eleva e que, pelo contrário, ela desce durante a expiração. Isto permite deduzir que o triangular do esterno é ummúsculo expirador.


Fig.4-21

o

O'

Fig.4-22

o

O'

Fig.4-23


o DIAFRAGMA E O SEU MECANISMO

o diafragma forma uma cúpula músculoaponeurótica que fecha o orifício inferior do tórax e separa o tórax do abdome. Uma vista deperfil (fig. 4-25) mostra como esta cúpula vaimais baixo por trás que pela frente e seu pontomais elevado está constituído pelo centro frênico (1). Neste centro se originam os feixes de fibras musculares (2) que se dirigem radialmenteem direção ao contorno do orifício inferior dotórax e se inserem na face medial das cartilagenscostais, nas extremidades da décima primeira eda décima segunda costelas, nos arcos que unemas extremidades das três últimas costelas e, porúltimo, na coluna vertebral, no nível dos corposvertebrais, por uns pilares (pilar esquerdo 3 e pilar direito 4), nos arcos do psoas (7) e nos arcosdo quadrado lombar(8). Isto pode ser apreciadomuito melhor em vista anterior (fig. 4-26), ondese distinguem a face convexa do diafragma, naparte superior da figura, e sua face côncava nonível dos pilares. Também se podem distinguiros orifícios por onde passam o esôfago (6) acima e a aorta (5) abaixo. Contudo, nestas figurasnão se visualiza o orifício da veia cava inferior

visto que não está representado.

Quando as fibras musculares do diafragmase contraem, o centro frênico desce: deste modo o diâmetro vertical do tórax se alarga, podendo ser, o diafragma, comparado com umêmbolo que se desliza no interior de uma bomba. Contudo, a entrada em tensão dos elementos

do medias tino e, especialmente, a presença damassa das vísceras abdominais limitam este

descenso do centro frênico. A partir deste instante (fig. 4-27), o centro frênico se converte emponto fixo (grande seta branca) e as fibras musculares, que agem a partir da periferia do centrofrênico (seta branca pequena), passam a ser asque elevam as costelas inferiores. De fato, se oponto P é considerado como fixo e a costela gira ao redor do centro O, o seu extremo descreverá um arco de círculo AB enquanto a fibra muscular correspondente vai encurtar-se a uma distância A'B. Ao elevar as costelas inferiores, odiafragma alarga o diâmetro transversal do tórax inferior, mas, simultaneamente, através doestemo, eleva também as costelas superiores e,conseqüentemente, alarga o diâmetro ânteroposterior. Portanto, se pode afirmar que o diafragma é um músculo primordial da respiração,visto que, por si mesmo, alarga os três diâmetros do volume torácico:

- alargamento do diâmetro vertical pordescenso do centro frênico;

- alargamento do diâmetro transversal porelevação das costelas inferiores;

- alargamento do diâmetro ântero-posterior por elevação das costelas superioresatravés do estemo.

Assim, pode-se compreender a importânciado diafragma na fisiologia da respiração.

7

Fig.4-25

Fig.4-27

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6

2

Fig.4-26


OS MÚSCULOS DA RESPIRAÇAo

Depois do que estudamos anteriormente,podemos deduzir que os músculos da respiraçãopodem ser classificados em duas categorias. Porum lado, os músculos da inspiração, que elevam as costelas e o estemo e, por outro, os músculos da expiração, que fazem baixar as costelas e o estemo. Além disso, nestas duas categorias se distinguem dois grupos, os mÚsculosprincipais e os músculos acessórios, embora estes últimos só ajam durante movimentos anormalmente amplos ou potentes.

Então, podem-se distribuir os músculos darespiração em quatro grupos:

Primeiro grupo: os músculos principaisda inspiração: são os intercostais externos e ossupracostais e, especialmente, o diafragma.

Segundo grupo: os músculos acessóriosda inspiração (figs. 4-28, 4-29 e 4-30):

- os esternocleidomastóideos (1), os escalenos anteriores (2), médios (3) e posteriores (4); todos estes músculos somente são inspiradores quando tomam comoponto fixo a coluna cervical rígida pelaação de outros músculos (fig. 4-28);

- o peitoral maior (4) e o peitoral menor(5), quando estes dois músculos (fig.4-30) tomam a cintura escapular comoponto fixo e os membros superioresestão em abdução;

- os feixes inferiores do serrátil anterior(6) e do grande dorsal (10) quando eletoma os membros superiores, previamente abduzidos, como ponto fixo;

- o serrátil menor posterior e superior (11);

- as fibras superiores do sacrolombar(12), que tomam as cinco últimas apófises transversas cervicais como ponto fi-

xo por cima e se inserem abaixo nos seisprimeiros arcos costais, deste modo,eles têm uma disposição semelhante àdos músculos supracostais de grandecomprimento.

Terceiro grupo: os músculos principaisda expiração; Este grupo só está representadopelos músculos intercostais internos. De fato, aexpiração normal é um fenômeno puramentepassivo de retomo do tórax sobre si mesmo pelasimples elasticidade dos elementos ósteo-cartilaginosos e do parênquima pulmonar. Portanto,a energia necessária para a expiração é, na verdade, uma restituição da energia desenvolvidana inspiração pelos músculos inspiradores e queé armazenada no nível dos elementos elásticosdo tórax e do pulmão. Mais adiante veremos opapel essencial que as cartilagens costais desempenham neste mecanismo. Observar tambémque, na posição vertical, a gravidade intervémde maneira importante para fazer com que ascostelas baixem pelo seu próprio peso.

Quarto grupo: os músculos acessórios daexpiração. Não por ser acessórios, estes músculos deixam de ser importantes, nem extremamente potentes, visto que condicionam a expiração forçada e o esforço abdominal.

Os músculos abdominais (fig. 4-30), o retoabdominal (7), o oblíquo externo (8) e o oblíquointerno (9) fazem o orifício inferior do tórax baixar com força.

Na região tóraco-lombar (fig. 4-29) se encontram outros músculos acessórios da expiração: a porção inferior do músculo sacrolombar(13), o grande dorsal (14), o serrátil menor posterior e inferior (15) e o quadrado lombar (nãorepresentado aqui).


Fig.4-29

Fig.4-28

Fig.4-30


RELAÇÃO DE ANTAGONISMO-SINERGIA ENTRE O DIAFRAGMAE OS MÚSCULOS ABDOMINAIS

Já vimos previamente que o diafragma é ummúsculo inspirador e inclusive o principal músculo inspirador e que, por outro lado, os músculos abdominais são músculos expiratórios acessórios extremamente potentes, visto que são capazes de produzir a expiração forçada. Pois bem,estes mÚsculos que parecem ser antagonistassão, ao mesmo tempo, sinergistas. Especialmente, se pode dizer que a ação do diafragma seriamuito menor se os abdominais não existissem.

Qual é a relação entre o diafragma e osabdominais no percurso das duas fases da respiração?

Durante a inspiração (fig. 4-31, vista deperfil e figo4-32, vista de frente) a contração dodiafragma faz o centro frênico baixar, o que aumenta o diâmetro vertical do tórax; porém, emseguida, a resistência ao alongamento dos elementos verticais do mediastino (M) intervém e,especialmente, a resistência da massa das vísceras abdominais (D). Esta massa está mantidapela "cinta abdominal" constituída pelos potentes músculos abdominais: os retos abdominais(RA), mas também os músculos transversos (T),oblíquos internos (Om) e oblíquos externos(OM). Sem eles, o conteúdo abdominal seriaempurrado para baixo e para a frente, e o centrofrênico não poderia tomar um ponto fixo sólidoque permitisse ao diafragma levantar as costelasinferiores. Deste modo, a ação antagônico-sinérgica dos músculos abdominais é indispensável para a eficácia do diafragma. Esta noção seconfirma na patologia, no caso das paralisias dos

músculos abdominais por poliomielite, em que aeficácia ventilatória do diafragma está diminuída. Na vista de perfil (fig. 4-31), a direção das fibras dos músculos largos forma o desenho deuma estrela de s~is pontas.

Durante a expiração (fig. 4-32, vista deperfil e figo4-34, vista de frente), o diafragma serelaxa, e a contração dos abdominais faz baixaro orifício inferior do tórax, diminuindo simultaneamente os diâmetros transvérsal e ântero-posterior do tórax. Por outro lado, aumentando apressão intra-abdominal, os citados músculosdeslocam a massa das vísceras para cima e fazem o centro frênico subir, o que diminui o diâmetro vertical do tórax, ao mesmo tempo que"fecham" os seios costodiafragmáticos. Os músculos abdominais são, então, os antagonistasperfeitos do diafragma, visto que diminuem simultaneamente os três diâmetros do tórax.

Portanto, o papel respectivo do diafragmae dos músculos abdominais pode ser visto daseguinte maneira (fig. 4-35): cada um destes grupos musculares se contrai de maneira permanente, embora o seu tônus evolua de maneira inversa. Durante a inspiração, a tensão do diafragmaaumenta, enquanto o tônus dos músculos abdominais diminui. Pelo contrário, durante a expiração, a tensão dos músculos abdominais aumenta,enquanto o tônus do diafragma diminui. Destemodo, entre estes dois grupos musculares existeum equilíbrio móvel que se desloca perpetuamente num sentido ou no outro e que ilustra comnitidez a noção de antagonismo-sinergia.

INSP.

Fig.4-31

Fig.4-33


INSP.

Fig.4-32

Fig.4-35

Fig.4-34


A CIRCULAÇÃO AÉREA NAS VIAS RESPIRATÓRIAS

A experiência clássica de Funck (figs.4-36 e 4-37) ilustra a circulação aérea nas viasrespiratórias: se o fundo de um receptáculo ésubstituído por uma membrana elástica hermética e, por outro lado, se um balão de borracha secomunica com o exterior através de um tubo queatravesse a tampa, se poderá realizar a insuflação ou a desinsuflação deste balão somente mobilizando o fundo elástico. De fato, se a membrana elástica é puxada (fig. 4-37), a capacidadetotal do receptáculo aumenta num volume suplementar igual a V, ao mesmo tempo que a pressãono interior dele diminui. A pressão atmosféricaé, então, superior à pressão interior e uma quantidade de ar, cujo volume é exatamente igual aovolume V, penetra pelo tubo e infla o balão, oque realiza o mecanismo da inspiração.

Pelo contrário, se soltamos a membranaelástica (fig. 4-36), esta volta à sua posição inicial e a capacidade total do receptáculo diminuino mesmo valor V, o que aumenta a pressão noseu interior. O ar que se encontrava no balão será expulso através do tubo. Trata-se do mecanismo da expiração.

Assim, a respiração se baseia no aumentoou diminuição do volume da cavidade torácica (fig. 4-38). De fato, se partirmos da posiçãoinicial, na qual o tórax realiza um volume ovóidetruncado com base ACBD, de diâmetro transversal CD, de diâmetro ântero-posterior AB e dediâmetro vertical SP, se pode considerar que aação dos músculos respiratórios e, especialmente a do diafragma, aumenta todos os diâmetros eo transforma num ovóide maior truncado quecontém o ovóide anterior, de base A'B'C'D', dediâmetro ântero-posterior A'B' maior que CD ede diâmetro vertical SP' maior que SP.A diferença com a experiência de Fulk apóia-se em que to-

das as dimensões do receptáculo aumentam simultaneamente. Contudo, existe uma notávelanalogia com esta experiência (fig. 4-39), vistoque nela se encontra novamente o tubo verticalonde o ar penetra: a traquéia; o balão que se infla: os pulmões; e a membrana elástica que substitui o fundo do .receptáculo: o diafragma, embora este também aumente nos outros diâmetros.Contudo, dois pontos devem ser destacados:

- por um lado, os pulmões ocupam todo ovolume interior do tórax, e a união entreas paredes torácicas e o pulmão, em si,está assegurada pela pleura, cuja cavidade permanece virtual. De fato, em estado normal, as suas duas folhas permanecem unidas e deslizam-se livrementeuma sobre a outra, o que constitui umelemento importante de eficaz solidezmecânica entre os pulmões e a paredetorácica;

- durante a inspiração, a pressão intratorácica diminui e se toma negativa, nãosó com relação ao ar exterior, mas também com relação à cavidade abdominal. Isto tem duas conseqüências: porum lado, a penetração do ar pela traquéia até os alvéolos pulmonares e, poroutro, a aceleração da circulação venosa de retorno para a aurícula direita(AD). Portanto, a inspiração é um importante e excelente elemento de recheio do coração e, através da circulação menor, da chegada do sangue venoso até a parede alveolar ao contato doar fresco que acaba de penetrar nela.Assim, a inspiração assegura a circulação aérea e a circulação sangüíneapulmonar ao mesmo tempo.


EXP.

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INSP.

t

G

J

Fig.4-39

Fig.4-38

S

Fig.4-37


OS VOLUMES RESPIRATÓRIOS

Denomina-se volumes respiratórios, ou volumes pulmonares, a quantidade de ar que é posta em movimento durante as diferentes fases darespiração e dos diferentes tipos respiratórios.

Achamos conveniente esquematizar estesdiferentes volumes utilizando-se das pregas deum acordeão, para permitir que eles sejam comparados entre si.

Durante a respiração tranqüila, em repouso (fig. 4-40), os volumes respiratórios sedefinem da seguinte maneira:

- o ar mobilizado entre uma expiração euma inspiração normais representa o volume corrente (VC): meio litro. No gráfico, esta amplitude da respiração em repouso está representada pela faixa cinzacom o número 2 que contém as oscilações do espirograma;

-- se uma inspiração normal é prolongadapor uma inspiração forçada, uma quantidade adicional de ar penetrará nos pulmões, o que representa o volume inspiratório de reserva (VIR): um litro emeIO;

-. a soma deste volume inspiratório de reserva e do volume corrente constitui acapacidade inspiratória (CI): dois litros;

- se após uma expiração normal se realizar uma expiração forçada até o limite,o volume expiratório de reserva(VER) é expulso: um litro e meio;

- a soma do volume inspiratório de reserva, do volume corrente e do volume expiratório de reserva constitui a capacidade vital (CV): três litros e meio;

- no final de uma expiração forçada ecompleta, ainda subsiste nos pulmões enos brônquios certa quantidade de ar de-

nominada volume residual (VR): meiolitro;

- a soma do volume residual e do volume

expiratório de reserva constitui a capacidade residual funcional (CRF): dois litros;

- por último, a soma da capacidade vital edo volume residual constitui a capacidade pulmonar total: quatro litros.

Durante o esforço (fig. 4-41), os diferentesvolumes se distribuem de forma diferente na ca

pacidade pulmonar total:

- o único que não varia é o volume residual visto que se trata de um ar impossível de expulsar, seja qual for a força ea intensidade dos movimentos respiratórios;

- contudo, à medida que se acelera a freqüência respiratória, produz, em primeirolugar, um aumento do volume corrente(VC) até um máximo e, a seguir, como afreqüência respiratória continua aumentando, o volume corrente tem a tendênciaa baixar levemente. Denomina-se débitoventilatório o produto da freqüência respiratória pelo volume corrente. De tudoisso deduz-se que o débito ventilatórioacaba alcançando um máximo;

- o volume expiratório de reserva aumenta de maneira notável, o que significa que a amplitude da respiração rápida é mais próxima à dilatação máximado tórax que durante a respiração emrepouso;

- a conseqüência do aumento do volumecorrente e do volume de reserva expiratório é a diminuição do volume inspiratório de reserva (VIR).


VOLUMES RESPIRATÓRIOS EM REPOUSO

db"lCJ

CV

CI

CRF

oVR

Fig.4-40

VOLUMES RESPIRATÓRIOS DURANTE O ESFORÇO

4

"I,.,••VR

o

Fig.4-41


FISIOPATOLOGIA RESPIRATÓRIA - OS TIPOS RESPIRATÓRIOS

Muitos fatores podem alterar a eficácia daventilação.

A experiência de Funck pode modificar-se(fig. 4-42): se se substitui uma parte da parede doreceptáculo por outra membrana elástica; quandoa membrana do fundo é puxada, esta membranaparietal se deprime a um volume v que se subtraido volume V. O balão se infla com um volume me

nor, igual a V-v. Isto ocorre em patologia quandose fratura uma costela após um forte traumatismodo tórax: uma superfície mais ou menos grande deparede torácica deixa de seguir os movimentos e sedeprime durante a inspiração: se trata da respiração paradoxal. O rendimento da ventilação diminui, o que provoca um estado de dificuldade respiratória. Se uma ferida comunica a cavidadepleural com o exterior, o pulmão se retrai sobre simesmo pela sua própria elasticidade, e, com cadainspiração, o ar penetra na ferida: se trata de umatrawnatopnéia, que causa uma grande dificuldaderespiratória, a sobrevivência da pessoa só fica assegurada, de maneira precária, pelo outro pulmãocom a condição de que ele seja suficiente.

Neste esquema (fig. 4-43), todos os elementos que alteram a hematose foram agrupados. Nasua maioria, estes fatores são ventilatórios:

- um pneumotórax (1), compressão gaseosa originada por uma ferida pleuropulmonar ou por uma ruptura de um brônquioou de uma bolha de enfisema: a pleura jánão arrasta o pulmão;

- um hemotórax ou um hidrotórax, também denominado pleurisia (2), acumulados na base torácica. O pulmão se retraisobre si mesmo (3) e perde toda a capacidade funcional;

- uma fratura costal (4);

- uma atelectasia (5), exclusão ventilatóriapor obstrução bronquial: no esquema, o lobo superior esquerdo sofre uma atelectasiapor obstrução do brônquio do lobo superior esquerdo;

- uma paquipleurite (6), engrossamentoimportante da pleura após uma pleurisia,pio tórax ou hemotórax, que forma uma camada esclerosada que comprime o pulmãoe impede a sua expansão inspiratória;

- uma dilatação aguda do estômago (7),que dificulta o movimento do diafragma;

- um meteorismo abdominal importante(8), que, por oclusão, desloca o diafragmaem direção ao tórax;

- uma paralisia frênica (fig. 4-44): com onervo frênico esquerdo inutilizado, a metade esquerda da cúpula diafragmática ficaparalisada e segue os movimentos denominados de respiração paradoxal: durantea inspiração, a cúpula esquerda se elevaem vez de baixar.

A mecânica ventilatória pode ser modificadaem grande medida com a posição do corpo:

- em decÚbito supino (fig. 4-45), a massadas vísceras desloca o diafragma para cima, a inspiração é mais difícil, o volumecorrente é menor e é deslocado para a parte superior do gráfico, em detrimento dovolume inspiratório de reserva. Esta situação ocorre no percurso das anestesias gerais, e inclusive se agrava pelos anestésicos e os curarizantes, que diminuem a eficácia dos músculos respiratórios;

- em decÚbito lateral (fig. 4-46), o deslocamento do diafragma aumenta mais no ladodo declive. Portanto, o pulmão inferiorrespira com maior dificuldade que o superior, situação agravada pela estase circulatória. Trata-se de uma posição especialmente temida pelos anestesistas.

A mecânica ventilatória é diferente segundoa idade e o sexo (fig. 4-47): na mulher, a respiração é de tipo costal superior: a amplitude máximase localiza na parte superior do tórax por aumentodo diâmetro ântero-posterior; na criança, é de tipoabdominal, enquanto no homem, é de tipo mista,costal superior e inferior.

Contudo, no ancião (fig. 4-48), as condiçõesrespiratórias estão modificadas pela cifose dorsal epela hipotonia muscular: o aumento da curvaturada coluna torácica superior leva à convergência dascostelas superiores e à diminuição da amplitudedos seus movimentos. Deste modo, o lobo superiordos pulmões carece praticamente de ventilação, e arespiração adota o tipo costal inferior e inclusiveabdominal.


Fig.4-48

Fig.4-43

Fig.4-42 Fig.4-44

Fig.4-47


o ESPAÇO MORTO

Denomina-se espaço morto um volume dear que não participa dos intercâmbios respiratórios. Na representação dos volumes respiratórios através do acordeão (fig. 4-49), se o tubo deescape do ar se prolongar por um receptáculo degrande volume (EM), o espaço morto aumentaartificialmente. De fato, se somente se utiliza umvolume corrente de 0,5 litro e se o volume do tubo e do receptáculo adicionado é de 0,5 litro, aventilação só deslocará o ar no interior do espaço morto: nenhum volume de ar fresco penetrará no interior do acordeão.

O exemplo do mergulhador (fig. 4-51) permite uma melhor compreensão. Pode-se imaginar um mergulhador unido à superfície só através de um tubo pelo qual inspira e expira; se ovolume do tubo for igual a sua capacidade vital,em nenhum momento, apesar dos seus enérgicosesforços, poderá inspirar ar fresco. Em cada movimento respiratório, ele inspirará o ar viciadoque enviou ao tubo. Deste modo, ele morrerá rapidamente por asfixia, coisa que aconteceu durante as primeiras tentativas de mergulho comescafandro. A solução consiste em administrarar fresco pelo tubo e eliminar o ar expirado através de uma válvula fixa ao capuz.

O espaço morto anatômico (fig. 4-50) representa o volume da árvore respiratória, isto é,das vias aéreas superiores, boca, incluídas as

fossas nasais, da traquéia, dos brõnquios e dosbronquíolos. O volume de espaço morto é de150 mI, o que sjgnifica que durante a respiraçãonormal, quando se mobiliza unicamente o volume corrente, apenas 350 ml chegam às paredesalveolares e participam da hematose. Para aumentar o rendimento é necessário acrescentar ovolume ventilado pela intervenção do volumeinspiratório ou expiratório de reserva ou diminuir o volume do espaço morto, o que se podeobter com uma traqueotomia (T) que estabelece uma comunicação direta entre a traquéia e oexterior e diminui o espaço morto em quase pela metade. Contudo, a traqueotomia não é umato inócuo, visto que priva a árvore respiratóriadas suas defesas naturais e a expõe a infecçõesbroncopulmonares gra\'es.

No esquema de volumes respiratórios simbolizados pelo acordeão (fig. 4-52), a traqueotomia é representada pelos orifícios da base dotubo.

Contudo, existe outro tipo de espaço morto(fig. 4-53), o espaço morto fisiológico (EM'):corresponde à exclusão sangüínea de um território pulmonar produzida por uma embolia pulmonar (EP). Este território sem irrigar será a sede de uma ventilação aérea absolutamente ineficaz, o que aumentará. na mesma proporção, oespaço morto anatõmico.


Fig.4-52

VR

Fig.4-50Fig.4-49

Fig.4-53

EP.

Fig.4-51


A DISTENSIBILIDADE TORÁCICA

A noção de distensibilidade está diretamenterelacionada com a elasticidade dos elementos

anatômicos do tórax e dos pulmões.

Durante a expiração normal (fig. 4-54), otórax e os pulmões tomam uma posição de equi-

, líbrio comparável à de uma mola que não estejanem comprimida nem esticada. Existe, então, umequiltbrio de pressão entre o ar intra-alveolar e oar atmosférico.

Através de um esforço muscular de expiração forçada (fig. 4-55), se comprimem os elementos elásticos do tórax. Se, para que ela sejaexpressa em uma imagem, submetemos a molarepresentada pelo tórax a uma pressão, por exemplo, de + 20 cm de água, a pressão intrapulmonarserá mais forte que a pressão atmosférica e o arescapará pela traquéia, porém o tórax terá a tendência de recuperar a sua posição inicial, como amola terá a tendência de voltar à sua posição O.

Pelo contrário, se um esforço de inspiraçãoé realizado (fig. 4-56), o que poderia ser comparado ao estiramento da mola, se criaria uma pressão negativa intratorácica de -20 cm de água,com relação ao ar atmosférico; isto determina apenetração do ar na traquéia, mas, devido à suaelasticidade, o tórax tem a tendência a recuperar asua posição inicial.

Estes fenômenos podem ser representadosatravés de curvas de distensibilidade (fig. 4-57),que representam as variações da pressão intratorácica em abscissas, em função das variações dovolume torácico em ordenadas. Podem-se traçartrês curvas:

- a curva de relaxamento torácico total

(T), em que a pressão nula correspondeao volume de relaxamento (VR); estacurva é o resultado da curva volu

me/pressão dos pulmões isolados (P) eda curva volume/pressão da parede torácica isolada (S); é de notar que o volume de relaxamento corresponde a umaigualdade de força entre a elasticidadeparietal que desenvolve uma pressão Pse a elasticidade pulmonar que desenvolve uma pressão de sinal oposta Pp;

- no volume V3, isto é, aos 70% da capacidade pulmonar total, a pressão de origemparietal é nula e a pressão de relaxamento torácico total é inteiramente devida à

elasticidade dos pulmões (as duas curvasP e T se cruzam nesse ponto);

- em um volume intermediário V2, a pressãode relaxamento da parede torácica isoladaé igual à metade exata da pressão de relaxamento pulmonar, de tal modo que apressão de relaxamento torácico totalequivale à metade da pressão de relaxamento pulmonar;

- convém destacar um último ponto: emexpiração máxima, os pulmões ainda nãoperderam a sua máxima elasticidade,porque a curva P ainda está à direita dozero de pressões; isto explica que, se deixarmos penetrar o ar nas pleuras, elasainda podem retrair-se até um volumemínimo Vp, onde perdem toda a força deretração e, portanto, toda a pressão sobreo ar que contêm.

Por conseguinte, se pode considerar a elasticidade total do tórax (fig. 4-58) como a associação de duas molas (A): uma mola grande (S) querepresenta a parede torácica e uma mola pequena(P) que representa os pulmões. A dependênciafuncional das molas à parede torácica através dapleura equivale à associação conjunta de ambas asmolas (B), para o que é preciso comprimir a molagrande S e esticar a mola pequena P; a associaçãodestas duas molas equivale a uma só (C) que representa a elasticidade torácica total (T). Porém,se a união funcional entre o pulmão e a parede torácica ficasse destruída, cada uma das duas molasrecuperaria a sua própria posição de equilíbrio(A). Voltando à noção de distensibilidade, representa a relação entre um volume de ar e a pressãoparietal necessária para que ele seja movido. Nográfico (fig. 4-57), a distensibilidade representa otraçado da parte média da curva; então, podemosconstatar que a distensibilidade do pulmão isoladoé maior que a distensibilidade da parede torácicaisolada, sendo a distensibilidade torácica total asoma algébrica destas duas distensibilidades.


A B

Fig.4-58

T


MOBILIDADE ELÁSTICA DAS CARTILAGENS COSTAIS

Já vimos anteriormente (figs. 4-19 e 4-20)que durante a inspiração as cartilagens costaisrealizam um deslocamento angular e uma torçãoao redor de seu eixo longitudinal. Esta torçãodesempenha um papel importante no mecanismo da expiração. De fato, quando o estemo seeleva durante a inspiração, devido à extremidadeposterior das costelas que permanece unida coma coluna vertebral pelas articulações costo-vertebrais (fig. 4-59), as cartilagens costais realizam uma rotação, representada pelas setas t e t' ,sobre o seu eixo longitudinal. Ao mesmo tempoexistem angulações (a) nas articulações condrocostais e esternocondrais (para facilitar acompreensão, nesta figura o estemo é supostamente fixo e a coluna vertebral móvel).

Esquematicamente, estas articulações condrocostais e estemocondrais (fig. 4-60) são incrustações de cada uma das extremidades dacartilagem costal:

- a extremidade interna (3) está encaixadana margem do estemo (1) em ângulodiedro (2), que recebe exatamente a extremidade da cartilagem, permitindo alguns movimentos em sentido vertical,porém nenhum movimento no sentidoda torção;

- a extremidade externa (5) tem a formade cone plano de diante para trás; estecone se incrusta na extremidade anteriorda costela, escavada em forma de coneao contrário; também neste caso, a articulação permite deslocamentos verticaise laterais, mas nenhum movimento detorção.

Quando, durante a inspiração, a costela realiza movimentos de descida com relação ao estemo,a cartilagem costal sofre uma torção sobre o seueixo, equivalente a um ângulo t e se comporta como uma barra de torção. Este dispositivo, bemconhecido pelos engenheiros, se utiliza como mola amortecedora nos automóveis: se torcemos uma

barra sobre o seu eixo longitudinal, a sua elasticidade armazena a energia da torção e a restituiquando soltamos a barra. Do mesmo modo, aenergia dos músculos inspiradores se concentranas barras de torção das cartilagens costais durante a inspiração e no momento do relaxamento doscitados músculos e só pela elasticidade destascartilagens, o tórax volta a sua posição inicial. Ascartilagens são mais flexíveis e elásticas quantomais jovem é o sujeito; com a idade elas têm a tendência a ossificar-se, o que explica a perda de flexibilidade torácica e respiratória dos anciões.

r

6 5

2

34

Fig.4-60

E


Fig.4-59

Fig.4-61


MECANISMO DA TOSSE - FECHAMENTO DA GLOTE

o ar que penetra nas vias respiratórias sefiltra, se umedece e se aquece ao passar pelasfossas nasais. Em princípio, ele não contémnenhuma partícula em suspensão quando chegaà traquéia ou aos brônquios. Contudo, se porinadvertência se introduzem partículas estranhasna árvore bronquial, um mecanismo muito eficaz as expulsará: a tosse. Assim, a tosse se encarrega de expulsar os pacotes mucosos secretados pelos brônquios, que englobam as finas partículas estranhas para, a seguir, deslocá-Ias parao orifício glótico pelo movimento incessante doepitélio ciliado bronquial.

Qual é, então, o mecanismo da tosse? Pode-se explicar com três esquemas, visto queconsta de três fases:

1.3 fase (fig. 4-62): uma inspiração profunda denominada preparatória, que faz a maiorparte do volume inspiratório de reserva entrar naárvore bronquial e nos alvéolos. Esta inspiraçãoprofunda tem o inconveniente de que pode arrastar os corpos estranhos, que passaram pela glote, para os bronquíolos;

2.a fase (fig. 4-63): a entrada em tensão, naque intervêm dois fatores; por um lado, o fechamento da glote e, por outro, a contração violenta dos intercostais e de todos os músculos expiradares acessórios e, especialmente, dos músculos abdominais. No percurso desta segunda fase,a pressão intratorácica aumenta notavelmente;

3.3 fase (fig. 4-64): a expulsão. Enquanto osmúsculos expiradores acessórios permanecemtensos, a glote se abre bruscamente e libera umaviolenta corrente de ar bronquial, que arrasta aspartículas estranhas e os pacotes de muco, fazendo-os passar pelo orifício glótico, para a faringe, onde serão expectorados.

Parece então que, para ser eficaz, a tossedeve fazer intervir:

- por um lado, uns músculos abdominaiseficazes. Sabemos que nos poliomielíticos, cujos abdominais estão paralisados,ou inclusive nos operados do abdome,

quando a tensão dos abdominais é dolorosa e, portanto, temida, a tosse ou nãoexiste ou carece de toda eficácia;

- e por outro, o fechamento da glote, oque supõe a integridade do aparelho laríngeo e da sua inervação.

A tosse é um ato reflexo, desencadeado porzonas sensitivas na bifurcação entre a traquéia ea pleura, cuja via centrípeta é constituída pelospneumogástricos; os seus centros são bulbares;as suas vias efetoras afetam não só os nervos laríngeos, os ramos do pneumogástrico, mas também os nervos intercostais e abdominais. O seumecanismo, extremamente delicado, pode seralterado com facilidade.

Já vimos anteriormente que o fechamentoda glote era um dos mecanismos indispensáveispara a produção da tosse. Como a glote se fecha? Duas vistas esquemáticas superiores (figs.4-65 e 4-66; os números das figuras são comunsàs da página seguinte) vão permitir compreendero seu mecanismo: o orifício glótico visto da faringe tem a forma de uma fenda triangular devértice anterior (fig. 4-65). As suas duas margens estão constituídas pelas cordas vocais inferiores (15), que vão da face posterior da cartilagem tireóide (3) ao processo anterior ou processo vocal (25) das cartilagens aritenóides. Estascartilagens repousam na cartilagem cricóide (7)(cinza na figura) por duas articulações cujos eixos podem ser considerados verticais a O e O'.Quando os músculos cricoaritenóideos posteriores se contraem (13), as cartilagens aritenóides giram sobre o seu eixo O e O' e os processos vocais (25) se separam, o que abre a glote.Ao contrário (fig. 4-66), quando os músculoscricoaritenóideos laterais se contraem (16), ascartilagens aritenóides pivotam no outro sentido, os processos vocais (25) se aproximam dalinha média e as cordas vocais (15') entram emcontato, fechando o orifício glótico.

(Os outros detalhes destes esquemas serão explicados na página seguinte.)

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Fig.4-62 Fig.4-63


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Fig.4-65 Fig.4-66


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Fig.4-70 Fig.4-71


A COLUNA CERVICAL EM CONJUNTO

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Considerada em conjunto (fig. 5-1), a coluna cervical está constituída por duas partes anatomica e funcionalmente diferentes:

- a coluna cervical superior (1), tambémdenominada coluna suboccipital, quecontém a primeira vértebra cervical ouatlas, e a segunda vértebra cervical ouáxis. Estas peças esqueléticas estão unidas entre si, além do occipital, por umacomplexa cadeia articular com três eixos e três graus de liberdade;

- a coluna cervical inferior (2), que seestende do platá inferior do áxis até o

platá superior da primeira vértebra torácica.

As vértebras cervicais são todas do mesmo

tipo, menos o atlas e o áxis, que são diferentesentre si e das outras vértebras cervicais. As articulações da coluna cervical inferior possuemdois tipos de movimentos: por um lado, movimentos de fiexão-extensão; e por outro, movimentos mistos de inclinação-rotação.

Funcionalmente estes dois segmentos dacoluna cervical se completam entre si para realizar movimentos puros de rotação, de inclinaçãoou de ftexão-extensão da cabeça.


Fig.5-1


CONSTITUIÇÃO ESQUEMÁ TICA DAS TRÊS PRIMEIRASVÉRTEBRAS CERVICAIS

Nestes esquemas estão representados, umdebaixo do outro, no mesmo eixo vertical: oatlas (fig. 5-2), o áxis (fig. 5-3) e a terceira vértebra cervical (fig. 5-4), muito esquematizadas.

O atlas (fig. 5-2), anel mais largo transversal que, sagitalmente, contém duas massas laterais (1 e 1') ovaladas, de eixo maior oblíquo pela frente e para dentro, com uma face articularsuperior (2 e 2') orientada para cima e para dentro, côncava nos dois sentidos e articulada comos côndilos do occipital, e umaface articular inferior que se dirige para baixo e para dentro,convexa de diante para trás e articulada com aface superior do áxis (12 e 12'). O arco anteriordo atlas (3) tem por face posterior uma face artiCldar cartilaginosa ovalada (4) que se articulacom a apófise odontóide do áxis (11). O arcoposterior (5), em princípio plano de cima parabaixo, se alarga para trás na linha média, na qualnão existe apófise espinhosa, mas uma simplescrista vertical (6). As apófises transversas (7 e7') estão perfuradas para dar passagem à artériavertebral (8), que escava um profundo canal (8')por trás das massas laterais.

O áxis (fig. 5-3) apresenta um corpo vertebral (9) cuja face superior (10) recebe no seucentro a apófise odontóide (11), também denominada processo odontóide, e que serve de pivôpara a articulação atlantoaxial; esta face superiortambém dá suporte a duas faces articulares (12e 12') como se fossem ombreiras, que sobressaem lateralmente para fora do corpo vertebral eestão orientadas para cima e para fora; elas sãoconvexas de diante para trás e planas transversalmente. O arco posterior (16) está constituídopor duas lâminas estreitas (15 e 15'), oblíquaspara trás e para dentro. A apófise espinhosa (18)comporta dois tubérculos, como o resto das espinhosas cervicais. Por debaixo do pedículo (16)

) se fixam as apófises articulares inferiores (17 e17') com as suas faces articulares cartilaginosasorientadas para baixo e para diante e que se articulam com as faces articulares superiores da terceira cervical (24 e 24'). As apófises transversas

(13 e 13') apresentam um orifício vertical (14)pelo qual ascende a artéria vertebral.

A terceira vértebra cervical (fig. 5-4) éparecida com as quatro últimas vértebras cervicais; portanto, se trata de uma vértebra cervicalpadrão: possui um corpo vertebral (19), paralelepípedo retangular alongado transversalmente;a sua face superior comporta um platá vertebralsuperior (20) limitada lateralmente pelos processos unciformes (22 e 22'), cuja face articularestá orientada para cima e para dentro e se articula com as superfícies situadas em ambos os lados do platô inferior do áxis. A margem anteriordo platô vertebral superior também possui umasuperfície (21) orientada para cima e para diante, que se articula com a face posterior de um bico que prolonga a margem anterior da vértebrasuprajacente, neste caso o áxis. O platá vertebral inferior, prolongado para a frente e parabaixo por um bico proeminente, é rodeado decada lado por duas faces articulares da articulação uncovertebral, orientadas para baixo e parafora.

O arco posterior é formado pelas apófisesarticulares (23 e 23'), cada uma das quais contém uma face articular superior (24 e 24') quese dirige para cima e para trás e se articula coma face articular inferior da vértebra suprajacente(neste caso a face articular inferior do áxis: 17)e umaface articular inferior, invisível na figura,orientada para baixo e para diante e que se articula com a face articular superior de C4• Estasapófises articulares estão unidas ao corpo vertebral pelo pedículo (25), o que suporta, em parte,a base da apófise transversa (26 e 26') que se fixa também na face lateral do corpo vertebral: eletem a forma de um canal de concavidade superior, cujo fundo, próximo ao corpo vertebral,apresenta um orifício onde a artéria vertebral sobe; por último, ela acaba em dois tubérculos, umanterior e outro posterior. As duas lâminas vertebrais (27 e 27'), cujo plano é oblíquo para baixo e para fora, se unem na linha média para darorigem à apófise espinhosa (28), que contémdois tubérculos.

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AS ARTICULAÇÕES ATLANTOAXIAIS

A união mecânica entre o atlas e o áxis es

tá assegurada por três articulações mecanicamente conectadas:

- uma articulação axial, a atlantoodontóide, onde a apófise odontóide serve depivô e que se analisará na página 180;

- duas articulações laterais e simétricas,as atlantoaxiais, que estabelecem a ligação entre a face inferior das massaslaterais do atlas e as superfícies articulares superiores do áxis.

Numa vista em perspectiva do áxis (fig. 55) e em vista de perfil (fig. 5-6), se apreciam tanto a forma quanto a orientação desta face articular superior (5) ovalada de eixo maior ânteroposterior, convexa de diante para trás seguindouma curva xx', mas retilínea em sentido transversal, de modo que se pode considerar comotalhada na superfície de um cilindro (C) cujo eixo (Z) se dirigiria para fora e levemente parabaixo, de tal maneira que a face articular estejaorientada para baixo e levemente para fora. O cilindro, onde as duas faces articulares estão talhadas, representado transparente, engloba a partelateral do áxis; que o extremo distal da apófisetransversa ultrapassa.

Também se observa nestas duas figuras aforma tão peculiar da apófise odontóide, quasecilíndrica, embora encurvada para trás e quecontém: pela frente, uma face articular (1) emforma de escudo, levemente convexa em ambosos sentidos e que se articula com a face articular do arco anterior do atlas; por trás, um canalcôncavo de cima para baixo e convexo transversalmente coberto com urna camada cartilaginosa, que se articula com o ligamento transverso.

Um corte parassagital nas massas lateraisdo atlas (fig. 5-7) mostra as curvas e orientaçõesdas diferentes superfícies articulares:

- curvatura da articulação atlantoodontóide, com a sua face articular odontóide (1) e a face articular do arco anterior do atlas (2) (este está seccionadopelo plano sagital médio), situada numcírculo de centro Q atrás da apófiseodontóide;

- aface articular superior das massas laterais do atlas (3) é côncava de diantepara trás e se dirige diretamente para cima. Articula-se com os côndilos do occipital;

- a face articular inferior das massas laterais do atlas (4) é convexa de diantepara trás num círculo de centro O e deraio de curva relativamente curto com

relação ao do círculo Q;

- a face articular superior do áxis (5) é

convexa de diante para trás numa cur\"ade centro P com um raio quase igual aodo círculo O. Portanto, as duas superfícies 4 e 5 repousam corno duas rodas,urna sobre a outra; a estrela representa ocentro do movimento de flexão-exten

são do atlas sobre o áxis (ver pág. 178);

- por último, a face articular inferior doáxis (6) que está orientada para baixo epara diante; embora ela seja quase plana, ela apresenta, contudo, urna levecurva de raio maior cujo centro R estásituado para baixo e para a frente. Articula-se com a face articular superior dasapófises articulares de C3•

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Fig.5-5

Fig.5-7


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Fig.5-6


A FLEXÃO-EXTENSÃO NAS ARTICULAÇÕES ATLANTOAXIAISE ATLANTOODONTÓIDES

Supondo que, durante afiexão (fig. 5-8), asmassas laterais do atlas rodem sem deslizar-sesobre as superfícies superiores do áxis, o pontode contato entre estas duas superfícies convexasse deslocaria para diante e a linha que une o centro da curva P com o ponto de contato destasduas superfícies se deslocaria de PA a PA'; simultaneamente, se poderia apreciar uma abertura acima, na articulação entre o arco anterior doatlas e a face articular anterior da apófise odontóide.

Do mesmo modo, durante a extensão (fig.5-9), se as massas laterais do atlas rodassem semdeslizar-se sobre as superfícies superiores doáxis, o ponto de contato entre estas duas superfícies convexas deveria deslocar-se para trás e alinha que une o centro da curva P com o pontode contato deveria deslocar-se de PB a PB': aomesmo tempo, apareceria uma abertura inferiorna articulação entre o arco anterior do atlas e asuperfície anterior da apófise do áxis.

Na verdade, o exame atento das radiografias de perfil mostra que esta abertura não existe (fig. 5-10): isto é devido à presença do ligamento transverso (T) que mantém o arco anterior do atlas estreitamente unido com a apófiseodontóide (ver pág. 180). O centro real do movimento de flexão-extensão do atlas sobre o áxis

não é, então (fig. 5-7), nem o ponto P, centro dacurvatura da superfície superior do áxis, nem oponto Q, centro da curvatura da face articularanterior da apófise odontóide, mas um terceiroponto representado aqui por uma estrela e que seprojeta quase no centro da apófise odontóidevista de perfil. Conseqüentemente, durante omovimento de flexão-extensão, a face articularinferior das massas laterais do atlas roda e se

desliza ao mesmo tempo sobre a superfície superior do áxis, exatamente como os côndilos femorais rodam e se deslizam simultaneamentesobre as cavidades glenóides da tíbia.

Contudo, é preciso destacar a existência deum elemento deformável, neste caso o ligamento transverso, que constitui a parte posterior daarticulação atlantoodontóide, e que permite certa flexibilidade no funcionamento desta articula

ção: este ligamento, incrustado no canal posterior da apófise odontóide pode incurvar-se paracima durante a extensão, ou para baixo durantea flexão, como se fosse a corda de um arco. Tam

bém se pode entender por que a cavidade receptora da apófise odontóide não é totalmente óssea. Do mesmo modo que se podem encontrarrazões similares no caso do ligamento anular daarticulação rádio-ulnar superior, que também éuma articulação de tipo trocóide (ver volume I).


Fig.5-10

FFig.5-8

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Fig.5-9


ROTAÇÃO NAS ARTICULAÇÕES ATLANTOAXIAISE ATLANTOODONTÓIDES

Acabamos de estudar a articulação atlantoaxial num corte de perfil; numa vista superiorcom o atlas em conjunto (fig. 5-11) e em primeiro plano (fig. 5-12), permite entender a sua estrutura e o seu funcionamento durante a rotação.

A articulação atlantoodontóide é uma trocóide com duas superfícies cilíndricas encaixadas uma sobre a outra:

- uma superfície cilíndrica maciça, a apófise odontóide (1), cuja forma não é totalmente cilíndrica, de modo que se pode adaptar a um segundo grau de liberdade aos movimentos de flexão-exten

são. Esta apófise odontóide apresentauma outra face articular nas suas faces

anterior (4) e posterior (11);

- a cavidade que recebe este cilindro maciço é um cilindro oco que envolve totalmente a apófise odontóide e que estáformado pela frente pelo arco anteriordo atlas (2) e pelos lados pelas massaslaterais do atlas que comportam na suaface interna um tubérculo muito pronunciado (7 e 7') onde se fixa um potente ligamento que se estende transversalmente para trás da apófise odontóide: o ligamento transverso (6).

Portanto, a apófise odontóide está incrustada no interior de um anel ósteo-ligamentar, como qual entra em contato através de duas articulações diferentes:

- pela frente, uma articulação de tipo sinovial (5) com uma cavidade articular e umacápsula sinovial com duas pregas, uma àesquerda (8) e outra à direita (9). Ela põeem contato a face articular anterior daapófise odontóide (4) e a face articularposterior do arco anterior do atlas (3);

- por trás, uma articulação carente decápsula, situada no interior de um tecido célulo-adiposo (10) que preenche oespaço entre o anel ósteo-ligamentar e aapófise odontóide. Ela proporciona ocontato entre duas superfícies fibrocar-

tilaginosas, uma na face posterior daapófise odontóide (11) e a outra na faceanterior do ligamento transverso (12).

Durante o movimento de rotação, para a esquerda por exemplo, (fig. 5-12), a apófise odontóide (1) permanece fixa e o anel ósteo-ligamentar,formado pelo áxis e pelo ligamento transverso, gira em sentido imerso aos ponteiros de um relógioao redor de um centro que corresponde ao eixo daapófise odontóide (assinalado na figura com umacruz branca), a cápsula articular se distende para aesquerda (8) e entra em tensão para a direita (9).

Simultaneamente, existe um deslocamento

nas duas articulações atlantoaxiais direita e esquerda, mecanicamente unidas: na rotação daesquerda para a direita (fig. 5-13) a massa lateral esquerda do atlas avança, enquanto a massalateral direita recua; durante a rotação da direitapara a esquerda (fig. 5-14), ocorre o contrário.

Porém, como as superfícies superiores doáxis são convexas de diante para trás (fig. 5-16),o trajeto descrito pelas massas laterais do atlasnão é retilíneo num plano horizontaL mas curvilíneo de convexidade superior: quando o atlasgira ao redor do eixo vertical W, as suas massaslaterais descrevem o trajeto xx· ou yy'.

Se somente o círculo que contém a curvaturada face articular inferior das massas laterais do

atlas estivesse representado (fig. 5-15). se poderiaconstatar que, na sua posição média correspondente à rotação neutra, o círculo de centro O ocupariaa sua situação mais elevada na superfície superiordo áxis. Quando se desloca para a frente, este círculo "desce" pela vertente anterior da superfíciesuperior do áxis de 2 a 3 mm, enquanto o seu centro só desce a metade (e/2); durante o deslocamento para trás o mesmo fenômeno se produz.

Portanto, durante a sua rotação sobre o áxis,o atlas se desloca verticalmente para baixo de 2 a3 mm, de modo que o seu movimento é helicoidal;pois bem, por um lado, o passo desta hélice é muito curto, e, por outro, existe uma hélice na rotaçãopara a direita e outra hélice de passo imerso na rotação para a esquerda.


7 4 5 3 2 14 9 10

Fig.5-12

Fig.5-14

Fig.5-16

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6

Fig.5-13

Fig.5-11

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8

8

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AS SUPERFÍCIES DA ARTICULAÇÃO ATLANTOOCCIPITAL

Na verdade, existem duas articulaçõesatlantooccipitais, mecanicamente unidas, parese simétricas, que relacionam as faces articularessuperiores das massas laterais do atlas com assuperfícies dos côndilos occipitais.

Numa vista superior do atlas (fig. 5-17), asfaces articulares do atlas são ovaladas de eixomaior oblíquo para a frente e para dentro, queconvergem num ponto N, localizado na linhamédia, um pouco para diante do arco anterior doatlas. Às vezes, estão retraídas na sua parte média e, inclusive, pode estar cada uma separadaem duas faces diferentes. Cobertas com cartilagens, elas são côncavas em ambos os sentidos ea curvatura é quase idêntica tanto num sentidoquanto no outro. Portanto, pode considerar-seque estão compreendidas na superfície de umaesfera (fig. 5-19) cujo centro O se situaria acimado plano das superfícies articulares e se projetaria na intersecção do eixo de simetria e da linhaque une a margem posterior das duas faces articulares. Por outro lado, o ponto Q representa ocentro da curvatura das faces articulares no pla-

no secante horizontal; o ponto P é o centro dacurvatura das faces no plano secante vertical; afigura mostra a esfera, supostamente transparente, apoiando-se exatamente sobre as superfícies articulares superiores das massas lateraisdo atlas.

Uma vista posterior das articulações atlantooccipitais (fig. 5-18), confirma que a curvatura das superfícies condilares occipitais está situada na mesma superfície esférica cujo centroO se encontra no interior do crânio, acima do forame magno ou occipital. A articulação atlantooccipital pode, então, considerar-se uma enartrose, isto é, uma articulação de superfície esférica (fig. 5-19) com três eixos e, portanto, comtrês graus de liberdade:

- rotação axial ao redor de um eixo vertical QO;

- flexão-extensão ao redor de um eixotransversal que passa pelo centro O;

- inclinação lateral ao redor de um eixoântero-posterior PO.

Fig.5-17

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Fig.5-18


Fig.5-19


A ROTAÇÃO NAS ARTICULAÇÕES ATLANTOOCCIPITAIS

Quando o occipital gira sobre o atlas(fig. 5-20), ele participa de um movimento geralde rotação do atlas sobre o áxis, que se realiza aoredor do eixo vertical que passa pelo centro daapófise odontóide. Contudo, esta rotação não éum fenômeno simples, visto que faz intervir atensão dos ligamentos e, em particular, a tensãodo ligamento lateral do ápice da odontóide (L):neste esquema onde o occipital (A) e as massaslaterais do atlas (B) estão seccionados por umcorte vértico-frontal, se representa uma rotaçãopara a esquerda do occipital sobre o atlas. Estemovimento se traduz pelo deslizamento para afrente do côndilo direito do occipital sobre amassa lateral direita do atlas (seta 1), porém, simultaneamente, o ligamento occípito-odontóidelateral (L) se enrola ao redor da odontóide e entra em tensão. Esta tensão vai deslocar o côndi10 direito do occipital para a esquerda (seta 2).

P0l1anto, a rotação para a esquerda se acompanha, ao mesmo tempo, de um deslocamento de2 a 3 mm para a esquerda e de uma inclinação dooccipital para a direita. Por conseguinte, não existe uma rotação pura, mas uma rotação associadaa uma translação e a uma inclinação.

Pois bem, sabemos através da cinemáticaque uma rotação associada e uma translação

equivalem a outra rotação com o mesmo ângulo,mas com diferente centro e fácil de construir.

Numa vista superior (fig. 5-21) o atlas está representado em cinza-claro, o áxis, em cinza-escuro; se pode ver através do forame magno e sobre as faces articulares laterais do atlas (tracejado horizontal) as faces articulares dos côndilosoccipitais supostamente transparentes (tracejadooblíquo). Durante os movimentos de rotação para a esquerda, num ângulo â ao redor do centroda apófise odontóide O, se pode observar umdeslocamento lateral do occipital de 2 a 3 mmpara a esquerda, seguindo o vector V. Então, éfácil construir o centro real da rotação numponto P, situado levemente à direita do plano desimetria e na linha que une a margem posteriordas superfícies das massas laterais do atlas. Portanto, o centro real da rotação atlantooccipital sedesloca entre dois pontos extremos, o ponto Pno caso da rotação para a esquerda e o seu simétrico P' no caso da rotação para a direita. Alémdisso, cabe destacar o interesse deste dispositivo que faz recuar o centro real da rotação parao centro do forame magno (traço espesso), detal modo que o eixo real do movimento de rotação corresponde ao eixo anatômico da medulaoblonga.

Fig.5-20

Fig.5-21



A INCLINAÇÃO LATERAL E A FLEXÃO-EXTENSÃONA ARTICULAÇÃO ATLANTOOCCIPITAL

Durante a inclinação lateral (fig. 5-22),um corte vértico-frontal do occipital, do atlas,do áxis e da terceira vértebra cervical mostra

que não existe nenhum deslocamento na articulaçâo atlantoaxial. Por um lado, a inclinação se realiza somente entre o áxis e a terceiravértebra cervical e, por outro, entre o occipitale o atlas. Entre estes dois últimos existe poucaamplitude que se traduz por um deslizamentodos côndilos occipitais para a direita na inclinação para a esquerda e vice-versa. Neste casouma inclinação para a esquerda está representada, que mostra como o côndilo occipital esquerdo se aproxima da apófise odontóide, masnão entra em contato com ela, visto que o movimento é limitado pela tensão da cápsula dasatlantooccipitais e, principalmente, pelo ligamento odontóide-occipitallateral direito. A inclinação total entre o occipital e a terceira cervical é de 8°, que se distribuem em 5° entre oáxis e C3, e 3° entre o occipital e o atlas.

Os movimentos de flexão-extensão do occipital sobre o atlas se realizam pelo deslizamento dos côndilos occipitais sobre as massaslaterais do atlas.

Durante aflexão (fig. 5-23), os côndilos occipitais recuam sobre as massas laterais do atlas;simultaneamente, se pode observar como a escama do occipital se afasta do arco posterior doatlas e como este movimento se acompanhasempre de uma flexão na atlantoaxial, tambémse vê como o arco posterior do atlas se afasta doarco posterior do áxis. A flexão está limitada pela entrada em tensão das cápsulas e dos ligamentos posteriores (membrana occípito-atlóidea e oligamento cervical posterior).

Durante a extensão (fig. 5-24), os côndilosoccipitais se deslizam para a frente sobre as massas laterais do atlas. Simultaneamente, a escamado occipital se dirige para o arco posterior doatlas e como também existe uma extensão naatlantoaxial, o arco posterior do atlas se aproxima do arco posterior do áxis. A extensão está limitada pelo contato destes três elementos ósseos;durante os movimentos de extensão forçada, oarco posterior do atlas fica preso, como se estivesse dentro de um quebra-nozes, pode fraturarse entre o occipital e o arco posterior do áxis.

A amplitude total da flexão-extensão na articulação atlantooccipital é de 15°.

Fig.5-23


Fig.5-22

Fig.5-24


OS LIGAMENTOS DA COLUNA SUBOCCIPITAL

Os ligamentos da coluna suboccipital são muito numerosos e potentes (fig. 5-25. corte sagital; os números dereferéncia são comuns até a figura 5-33).

Vejamos, em primeiro lugar, os elementos ósseos: decima para baixo, o corte do processo basilar do occipital(b); o corte do arco anterior (e) do atlas e do seu arco posterior (O; o corte sagital da apófise odontóide (g) prolongando para cima o corpo do áxis (k). Na apófise odontóide,a face articular anterior (h) em contato com a face articularposterior U) do arco anterior do atlas; a face articular posterior (i). O resto do áxis está representado pela sua apófise espinhosa (n) e o corte de sua lâmina esquerda (o). Debaixo do áxis, a terceira vértebra cervical com a secção sagital do seu corpo vertebral (q). a sua apófise espinhosa (s)e a secção parassagital da sua lâmina esquerda (r). Emperspectiva, a fossa cerebelar por cima do forame magno euma parte do côndilo occipital direito, assim como, abaixo,a metade direita do arco posterior do atlas, do áxis e de C,.

A seguir, vejamos os ligamentos:

- o ligamento occípito-odol1tóide médio (1). muitocurto e espesso, que se estende verticalmente entre o processo basilar do occipital e o vértice daapófise odontóide;

- o ligamento trans\'erso (3). visto em secção, emcontato com a face articular posterior da apófiseodontóide (i):

- o ligamento occípito-trans\'erso (4). entre a margem superior do ligamento transverso e o proces:'0 basilar do occipita!:

- o ligamento tral1s\'ersoaxoidiano (5). entre a margem inferior do ligamento transverso e a face posterior do corpo do áxis.

Estes três ligamentos: tranS\'erso, occípito-transversoe transversoaxoidiano formam o ligamento crucifol7ne.

- o ligamento occípito-axoidiano médio (7). portrás do ligamento cruciforme, se estende do processo basilar até a face posterior do corpo do áxis.Ele prolonga-se lateralmente pelos ligamentos occípito-axoidianos laterais, invisíveis neste corte;

- a cápsula da articulação atlantooccipital (9) sepode observar no fundo. Ústa em perspecti\a;

- o ligamento vertebral comum posterior (ligamento longitudinal posterior) (12), situado atrás dosligamentos occípito-axoidianos médios e laterais,se insere no sulco do processo basilar e sobre amargem inferior do áxis e se prolonga por toda acoluna até o canal sacra!:

~ o ligamento atlantooccipital anterior, localizadona frente do ligamento occípito-odontóide médio,formado por uma lâmina profunda (13) e uma lâmina superficial (14). se estende da face inferior

do processo basilar até a margem superior e a face anterior do arco anterior do atlas;

- o ligamento atlantoaxoidiano anterior (16) prolonga o ligamento atlantooccipital anterior para baixo.Estende-se da margem inferior do arco do atlas atéa face anterior do corpo do áxis. Deste modo seconstitui, pela frente da apófise odontóide e do ligamento occípito-odontóide médio e por trás dos ligamentos atlantooccipital médio e atlantoaxóideo médio, um espaço célulo-adiposo que contém a articulação atlantoodontóide e a sua cápsula (17);

- o ligamento vertebral comum anterior (ligamentolongitudinal anterior) (18) recobre todo este conjunto pela frente e se insere na face inferior doprocesso basilar do occipital, passa como se fosseuma ponte, pela frente do arco anterior do atlas,onde não se insere, para fixar-se depois na faceanterior do corpo do áxis (18'). A seguir, se prolonga por toda a face anterior da coluna vertebralaté o sacro para inserir-se, em cada nível, na margem anterior dos discos intervertebrais (18") e naface anterior dos corpos vertebrais (18"').

Os arcos posteriores estão unidos pelos ligamentosseguintes:

- o ligamento atlantooccipital posterior (19), também denominado membrana atlantooccipital, unea margem posteri<;>rdo forame magno ao arcoposterior do atlas. E o equivalente de um ligamento amarelo e apresenta um orifício por trás dasmassas laterais do atlas, onde a artéria occipitalpenetra e por onde o primeiro nervo cervical sai;

- o ligamento atlantoaxóideo posterior (21), membrana atlantoaxial, que une os arcos posterioresdo atlas e do áxis como se fosse um ligamentoamarelo; atrás da articulação existe um orifíciopor onde sai o segundo nervo cervical;

- um ligamento interespinhal (22) une o arco posterior do atlas com a apófise espinhosa do áxis, edepois, por baixo, com as apófises espinhosas dasvértebras cervicais entre si;

- o ligamento cervical posterior (23), septo fibrosomuito espesso, equivale a um ligamento supra-espinhal; se insere, acima, na escama occipital, nonível da linha média, e separa as massas musculares da nuca em duas metades direita e esquerda;

- a cápsula da articulação interapofisáría (24), entreo áxis e a terceira cervical, limita o forame intervertebral por trás, por onde sai o terceiro nervo cervical;

- um ligamento amarelo (29) une o arco posteriordo áxis com o arco posterior da terceira vértebracervical.


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Fig.5-25


OS LIGAMENTOS SUBOCCIPITAIS

Para compreender a disposição destes ligamentos, representamos em primeiro lugar uma vista posterior da coluna cervical (fig. 5-26), após terrealizado uma secção vértico-frontal no nível dosarcos posteriores, que foram removidos. Encontramos os mesmos elementos que no corte da páginaanterior. Além do mais, se podem observar:

- os côndilos occipitais (c);

- as massas laterais do atlas (d);

- as articulações atlantoaxiais com a facearticular inferior das massas laterais doatlas (1) e a face articular superior doáxis (m);

- a secção do pedículo e da apófise articular do áxis (t);

Neste plano esquelético se fixam os seguintes ligamentos:

No plano profundo (fig. 5-27):

- o ligamento occípito-odontóide médio(1);

- os dois ligamentos occípito-odontóidelaterais (2);

- o ligamento transverso (3), que se estende lateralmente de uma massa lateral doatlas até a outra;

- o ligamento occípito-transverso (4) foiseccionado ao nível da margem superiordo ligamento transverso e deslocado para Cima;

- o ligamento transversoaxoidiano (5)também foi seccionado e deslocado para baixo.

No plano médio (fig. 5-28) se distinguem:

- o ligamento cruciforme, intato (6),constituído pelos ligamentos transversos, occípito-transverso e transversoaxoidiano;

-lateralmente aparece a cápsula da articulação atlantooccipital (9) reforçadapor fora pelo ligamento atlantooccipitallateral (10);

- no segmento subjacente, a cápsula daarticulação atlantoaxial (11).

No plano superficial (fig. 5-29), se localizam:

- o ligamento occípito-axial médio (7),prolongado lateralmente pelos ligamentos occípito-axiais laterais (8);

- o ligamento vertebral comum posterior(ligamento longitudinal posterior) (12).


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Fig.5-28

12

7

8

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Fig.5-29


OS LIGAMENTOS SUBOCCIPITAIS(continuação)

Na metade esquerda da página, representamos as vistas esqueléticas, enquanto na metadedireita se acrescentaram os ligamentos.

Numa vista esquelética anterior (fig. 5-30)se observam todos os elementos descritos anteriormente.

Os ligamentos anteriores (fig. 5-31) compreendem:

- o ligamento atlantooccipital anteriorcom o seu feixe profundo (13) e seu feixe superficial (14), que recobre a cápsula da articulação atlantooccipital (9);

- o ligamento atlantooccipital ântero-Iateral (15) o cobre pela frente; se estendeobliquamente do processo basilar do occipital até a apófise transversa do atlas;

--o ligamento atlantoaxial anterior (16) élateralmente a continuação da cápsulada articulação atlantoaxial (11);

- o ligamento vertebral comum anterior (ligamento longitudinal anterior) (18) só está representado na sua metade esquerda;

- a cápsula da articulação entre o áxis eC; (23).

Uma vista posterior dos elementos esqueléticos (fig. 5-32) mostra os arcos posteriores doatlas, do áxis e de C3• entre os quais se pode vero canal vertebral e entre a escama do occipital edo atlas, o forame magno.

Na vista posterior dos ligamentos (fig.5-33), no lado direito, representamos os ligamentos que recobrem a face anterior do canal vertebral (representados anteriormente na figo 5-29):

- os ligamentos occípito-axiais médio (7)

e lateral (8);

- a cápsula da articulação atlantooccipital(9) reforçada pelo ligamento atlantooccipitallateral (10). Por último, se pode observar como a artéria vertebral sobe pelos orifícios das apófises transversas e como se incurva para trás e depois para dentro para contornar a massa lateral do atlaspor trás (25).

No lado esquerdo se representaram os ligamentos posteriores:

- o ligamento atlantooccipital pOSTerior(19), recoberto por um ligamento atlanto-occipital lateral (20) que se estendeda escama occipital até a apófise transversa do atlas;

- o ligamento atlantoaxial posterior (21);

- os ligamentos interespinhais (22), reco-bertos pelo ligamento cervical posterior,que só estão representados na sua metade esquerda;

- por último, a cápsula da articulação entre o áxis e C3 (24);

- também se pode ver o primeiro nervo cervical (26) saindo pelo orifício de penetração da artéria vertebral e o segundo nervocervical (27), cujo nível posterior constitui o grande nervo occipital de Amold.

O nível posterior do terceiro nervo cervical(28) é um erro do desenho, visto que, na verdade, ele sai pelo forame intervertebral, isto é. pela frente da articulação (24).


k

'p

q

Fig.5-30

23

9

Fig.5-31

18

8 9 1019


CONSTITUIÇÃO DE UMA VÉRTEBRA CERVICAL

Uma vista póstero-superior de uma vértebra cervical (fig. 5-34) mostra as diferentes partes que a constituem, representadas também numa vista "desarmada" (fig. 5-36):

- o corpo da vértebra (1) com o seu platõ superior (2) tem duas proeminênciasplanas transversalmente de cada lado, osprocessos unciformes (3 e 3'), ou uncus,entre os que se encaixam as faces articulares correspondentes ao platô inferiorda vértebra superior. Também se podeobservar a superfície (4) da borda anterior do platô superior, assim como o bico (5), que prolonga para baixo e para afrente a margem anterior do platô inferior. Em conjunto, o platô superior écôncavo transversalmente e convexo dediante para trás e, através do disco intervertebral, se articula com o platô inferior da vértebra suprajacente, platô convexo transversalmente e côncavo de

diante para trás. Este conjunto articulartem a forma de uma sela de montar a ca

valo e, principalmente, permite movimentos de flexão-extensão; os movimentos laterais estão limitados pela presença dos processos unciformes que"conduzem" os deslocamentos ântero

posteriores durante a flexão-extensão;

- na parte posterior da face lateral do corpo vertebral se implantam, por um lado,os pedículos vertebrais (6 e 6'), pontode origem do arco posterior e, por outro, a raiz anterior da apófise transversa (7 e 7'). As apófises transversas cervicais se caracterizam pela· sua forma eorientação (fig. 5-35): escavadas comose fosse um sulco de concavidade superior, se dirigem para a frente e para fora, num plano que forma um ângulo de60° com o plano sagital; além do mais,elas são levemente oblíquas para baixo,

formando uma inclinação de 15°. A extremidade póstero-intema do sulco começa no forame Íntervertebral; a suaextremidade ântero-Iateral é flanqueadapor dois tubérculos, o anterior e o posterior, nos quais se inserem os músculosescalenos. Quanto ao seu fundo, ele éperfurado pelo forame intervertebral pelo qual ascende a artéria vertebral. Onervo cervical, após sair do canal vertebral pelo foram e intervertebral, passapelo sulco da apófise transversa, de modo que cruza perpendicularmente a artéria vertebral para desembocar entre osdois tubérculos da apófise transversa;

- a perfuração do fundo da apófise transversa faz com que esta pareça ter a suaorigem em duas raízes, uma que se fixadiretamente no corpo vertebral e a outrana apófise articular;

- as apófises articulares (9 e 9') estão situadas para trás e para fora do corpo davértebra ao qual estão unidas pelos pedículos (6 e 6'); elas suportam asfaces artindares das que se podem observaraqui as superiores (10 e 10'), que se articulam com as faces inferiores da vérte

bra suprajacente;

- o arco posterior completa-se com as lâminas (11 e 11') unindo-se na linha média ao nível da base da apófise espinhosa (12) que é bífida;

- deste modo, o arco posterior está constituído sucessivamente pelos pedículos,as apófises articulares, as lâminas e aapófise espinhosa;

- o forame intervertebral é limitado abai

xo pelo pedículo, para dentro pelo corpovertebral e o processo unciforme e, porfora, pela apófise articular.

Fig.5-34

3. TRONCO E COUJNA VERTEBRAL 195

Fig.5-35

10

Fig.5-36

3' 12

11

10'

9'


OS LIGAMENTOS DA COLUNA CERVICAL INFERIOR

Acabamos de ver os ligamentos, muito especiais, que unem as vértebras da coluna suboccipital entre si; alguns deles seguem pela colunacervical inferior.

Os elementos fibroligamentares que unemas vértebras cervicais inferiores podem ser vistos detalhadamente num corte em perspectiva(fig. 5-37) que mostra uma vértebra cervical seccionada no plano sagital com o seu platô superior (a) e o seu processo unciforme (b); esta vértebra está unida com a vértebra subjacente pelodisco intervertebral, que no corte apresenta duaspartes bem visíveis: o anel fibroso (1) e o núcleopulposo (2).

Pela frente dos corpos vertebrais se estendeo ligamento vertebral comum anterior (ligamento longitudinal anterior) (3), por trás o ligamento vertebral comum posterior (ligamento longitudinal posterior) (4). Uma cápsula (5) completa as articulações uncovertebrais nos lados.

As articulações interapofisárias põem emcontato as faces articulares (d), unidas por uma

cápsula (6) que está representada aberta (6');entre as lâminas vertebrais se estendem, de cadalado, uns ligamentos amarelos (7); um deles está representado seccionado (7').

As apófises espinhosas (j) estão unidas entre si pelos ligamentos interespinhais (8), prolongados para trás por um ligamento supra-espinhal, muito bem individualizado na colunacervical num ligamento cervical posterior (9);nas suas duas faces se inserem o trapézio e oesplênio.

As apófises transversas, com os seus tubérculos anterior (e) e posterior (f), estão unidas entre si pelos ligamentos intertransversos (10).

Podem-se observar na apófise transversa oforame vertebral ou transverso (g) e os forames intervertebrais (y), limitados acima pelopedículo vertebral (h), por trás e por fora pelasapófises articulares e pela articulação interapofisária, pela frente e por dentro, pelo corpo vertebral, pelo disco intervertebral (1) e pelo processo unciforme (b).

d

9

10

a

3

12

b

b 5 d

c

6'

Fig.5-37

3. TRONCO E COLl~A VERTEBRAL 197

9

8


FLEXÃO-EXTENSÃO NA COLUNA CERVICAL INFERIOR

Na posição neutra, os corpos vertebrais(fig. 5-38, vista de perfil) estão unidos por umdisco intervertebral cujo núcleo está em posiçãoestável e todas as lâminas do anel fibroso estãosubmetidas à mesma tensão. Além do mais, asvértebras cervicais (fig. 5-39) entram em contato através das suas apófises articulares, cujas faces estão incluídas num plano oblíquo para baixo e para trás. Na parte baixa da coluna cervicalinferior, estas faces possuem no plano parassagital uma leve curvatura côncava para a frente, quecorresponde a um centro de curvatura (marcadocom uma cruz) situado bastante longe para baixo e para a frente; devido à lordose cervical, oscentros de curvatura estão separados um comprimento um pouco maior do que separa o planodas superfícies articulares. Mais adiante, na página 202, se poderá analisar o significado daconvergência destes eixos.

Durante o movimento de extensão, o corpo da vértebra suprajacente (fig. 5-40) se inclinae se desliza para trás; o espaço entre os platôsvertebrais se estreita mais para trás que paradiante, o núcleo pulposo se desloca levementepara diante e, deste modo, as fibras anterioresdo anel fibroso entram em tensão. Este movimento de deslizamento para trás do corpo vertebral não se realiza ao redor do centro de curvatura das faces articulares e, conseqüentemente(fig. 5-41), aparece uma abertura na articulaçãointerapofisária: de fato, a face articular superior não só se desliza para baixo e para trás emrelação à face articular inferior, mas tambémforma com esta um ângulo x' igual ao ângulo deextensão x, encontrado novamente em x" o ângulo formado pelas medianas das faces articulares. O movimento de extensão é limitado pelatensão do ligamento vel1ebral comum anterior(ligamento longitudinal anterior) e, principalmente, pelos ressaltos ósseos: o choque da apófise articular superior da vértebra inferior sobre

, a apófise transversa da vértebra superior e, principalmente, o contato dos arcos posterioresatravés dos ligamentos.

Durante o movimento de flexão, o corpoda vértebra suprajacente (fig. 5-42) se inclina ese desliza para diante, o que diminui a espessura da porção anterior do disco intervertebrale desloca o núcleo para trás, fazendo com queas fibras posteriores do anel fibroso entrem emtensão; este movimento de inclinação da vértebra suprajacente está favorecido pela superfíciedo platô superior da vértebra subjacente, quedeixa passar o bico do platô inferior da vértebra suprajacente. Como no caso da extensão, aflexão da vértebra suprajacente (fig. 5-43) nãose realiza ao redor do centro de curvatura dasfaces articulares, o que provoca, automaticamente, uma abertura entre estas faces: a facearticular inferior da vértebra suprajacente sedesloca para cima e para diante, ao mesmotempo que se produz uma abertura para baixoe para trás, formando um ângulo y' igual aoângulo y de flexão e ao ângulo y" formado pelas medianas das faces articulares. O movimento de flexão não é limitado pelos ressaltos ósseos, mas somente pelas tensões ligamentares:tensão do ligamento vertebral comum posterior(ligamento longitudinal posterior), da cápsulada articulação interapofisária, dos ligamentosamarelos, dos ligamentos interespinhais e do ligamento supra-espinhal ou ligamento cervicalposterior. Nos acidentes de automóvel por choque traseiro ou dianteiro, a coluna cervical é,freqüentemente, bruscamente lançada, primeiro em extensão e depois em flexão: se trata dalesão "em chicotada" que produz um alongamento e inclusive rupturas nos diferentes ligamentos e, no extremo, uma luxação anteriordas apófises articulares: as apófises articularesinferiores da vértebra suprajacente se engancham no bico ântero-superior das apófises articulares da vértebra subjacente; este tipo de luxação com "enganchamento" das apófises artindares é muito difícil de reduzir e põe em perigo tanto a medula oblonga quanto a medulacervical, com risco de morte súbita, de quadriplegia ou de paraplegia.

E

EXT.

Fig.5-41

NEUTRA

Fig.5-43


Fig.5-40

Fig.5-38

Fig.5-42


OS MOVIMENTOS NAS ARTICULAÇÕES UNCOVERTEBRAIS

Até agora estudamos os movimentos nasarticulações interapofisárias e nos discos intervertebrais, porém na coluna cervical existem,em cada segmento, duas pequenas articulaçõessuplementares: as articulações uncovertebrais. Em corte frontal (fig. 5-44), se pode observar, entre os dois platás vertebrais, o discocom o núcleo e o anel fibroso, mas o disco nãochega até a margem da vértebra. De fato, noplatá superior sobressaem dois processos situados no plano sagital, os processos unciformes,cuja face articular interna, orientada para cima epara dentro, é recoberta de cartilagem e corresponde na margem Ínfero-Iateral do corpo vertebral suprajacente a uma face articular semilunar, orientada para baixo e para fora recobertade cartilagem. Esta pequena articulação se encontra no interior de uma cápsula articular quese confunde por dentro com o disco intervertebraI.

Nos movimentos de flexão-extensão,quando o corpo vertebral suprajacente se deslizapara diante ou para trás, se produz um deslizamento concomitante entre as faces das articulações uncovertebrais. Os processos unciformes"conduzem" o corpo vertebral neste movimento.

Durante os movimentos de inclinação(fig. 5-45), nestas articulações uncovertebraisse produzem movimentos de abertura, cujo ângulo â e â é igual ao ângulo de inclinação â queaparece novamente no ângulo formado pelasduas horizontais nn' e mm' que passam pelasapófises transversas. Também neste esquemase podem constatar o deslocamento do núcleopulposo em direção à convexidade da curvatura e a tensão da cápsula da articulação uncovertebral do mesmo lado.

Na verdade, os movimentos na articulaçãouncovertebral são muito mais complexos: de fato, mais adiante poderemos comprovar comonão existe movimento de inclinação, mas movimentos de inclinação combinados com movimentos de rotação e de extensão. Portanto. nasarticulações uncovertebrais existem aberturaspara cima e para baixo e também deslizamentospara trás e aberturas para afrente. Isto é o queos dois esquemas em perspectiva transparente(fig. 5-46 A e B) sobre vértebras muito esquematizadas tentam fazer compreender. Seriaconveniente que eles fossem vistos após ter-seassimilado o mecanismo dos movimentos deinclinação-rotação.

Fig.5-44


a

Fig.5-45

AFig.5-46

B


A ORIENTAÇÃO DAS FACES ARTICULARES O EIXO MISTO DE ROTAÇÃO-INCLINAÇÃO

Os movimentos de inclinação e de rotação nacoluna cervical inferior estão detenninados pelaorientação das faces das apófises articulares, quenão permitem nem movimentos de rotação pura,nem movimentos de inclinação pura.

De fato, se considerarmos uma vértebra desituação média, como por exemplo a quinta cervical (fig. 5-47), podemos comprovar que as suasfaces articulares superiores são planas e estão incluídas num mesmo plano P oblíquo para baixo epara trás. Por conseguinte, qualquer deslizamento da quarta cervical que a ultrapasse só pode serde dois tipos:

- seja um deslizamento global para cima, setrata então de uma flexão ou deslizamentoglobal para baixo no caso da extensão;

- seja um deslizamento desigual: uma dasfaces articulares de C4, por exemplo a esquerda, se eleva para cima e para diante(seta a), enquanto a face articular direitavai para baixo e para trás (seta b). Destemodo, este deslizamento desigual no planoP é uma rotação em tomo de um eixo Aperpendicular ao plano P, eixo situado noplano sagital e por isso, na mediana da linha que une o centro das faces articulares deCs. A rotação de C4 ao redor do eixo A,oblíquo para baixo e para diante, faz comque se realize sobre Cs, ao mesmo tempo,um movimento de inclinação e de rotação,ambos para a direita. Se trata neste caso deum movimento misto de rotação-inclinação que depende da obliqüidade do eixo A.

Os cortes horizontais realizados nas articula

ções interapofisárias (fig. 5-48) mostram que as faces articulares, nas partes superior e inferior, nãosão rigorosamente planas; elas apresentam uma leve convexidade para trás em C6 e C7 (fig. 5-48 A),ou uma leve concavidade para trás em C3 e C.; (fig.5-48 B). Isto não contradiz, de jeito nenhum, a demonstração anterior, visto que então se pode considerar que o plano P (fig. 5-47) ficaria substituído poruma supelfície esférica de raio maior, cujo centrose localizaria no eixo A, seja para baixo da vértebrano caso de C6 e C7 (fig. 5-49 A), seja para cima davértebra no caso de C3 e C. (fig. 5-49 B); portanto,

o eixo misto de rotação-inclinação continua sendo o eixo A da figura 5-47.

Numa radiografia de perfil da coluna cervical(fig. 5-50) é fácil traçar a direção do plano das faces articulares:

- estes planos a, b, c, d, e,f são oblíquos comrelação à vertical;

- porém, além disso, a sua obliqiiidade écrescente de baixo para cima: o plano f, quecorresponde à interlinha C7-Tj, só tem umainclinação de 10° sobre a horizontal. Contudo, o plano a da interlinha C2-C3 é inclinado de 40 a 45° sobre a horizontal. Portanto,existe um ângulo de 30 a 35° entre o planoda interlinha inferior f e o da superior a.

Contudo, estes planos não convergem exatamente num mesmo ponto: existem certas irregularidades na progressão da obliqüidade de baixo para cima; os três últimos planos (d, e, f) são quaseparalelos, enquanto os três primeiros (a, b, c) sãomuito convergentes.

Por conseguinte, se traçarmos uma medianaem cada face articular, esta representaria a projeção no plano sagital do eixo de rotação mista A, quejá vimos na figura 5-47. A obliqüidade destes eixos(1,2,3,4,5 e 6) também é regularmente crescentee se inscreve num ângulo de 30 a 35°, mas, fato importante, o eixo mais baixo (6) é quase vertical, oque implica uma rotação quase pura, enquanto oeixo mais elevado (1) está inclinado de 40 a 45° sobre a vertical, o que implica uma igualdade entre ainclinação e a rotação (ver pág. 206).

Neste esquema (fig. 5-50), também está representada,com pequenas cruzes, a localização dos centros motores segundo o diagrama de Penning, que corresponde à localização do eixo transversal de fiexão-extensão de cada uma dasvértebras suprajacentes. Notar que quanto mais baixo vamospara a base da coluna cervical, mais se desloca o centro motor para cima e para a frente do corpo vertebral. A posiçãodestes centros motores não corresponde exatamente ao quepoderia construir-se pela intersecção das medianas dos doiselementos móveis da vértebra suprajacente, por uma parte, amediana da sua face articular inferior, e, por outra, a media

na do seu platô inferior. Esta posição teórica está representada no esquema por pequenas estrelas, enquanto os centrosmotores se deduzem de decalques das radiografias de perfil,realizadas em posições extremas de flexão e de extensão.

Fig.5-48

Fig.5-47

A



OS MOVIMENTOS COMBINADOS DE INCLINAÇÃO-ROTAÇÃONA COLUNA CERVICAL INFERIOR

Acabamos de ver que, em cada segmento, arotação ao redor do eixo oblíquo realizava um movimento misto de inclinação e de rotação. Se agora se considerar toda a coluna vertebral inferior

entre C2 e TI, se pode comprovar que se acrescenta um componente de extensão (fig. 5-51). De fato, partindo de uma vértebra TI, situada exatamente no eixo, o movimento entre C7 e TI vai terminarnuma rotação-inclinação de C7 e o movimento entre C6 e C7, que parte de uma posição de inclinação-rotação ocasiona desta vez, além de uma rotação e uma inclinação, também uma extensão e este mecanismo vai acentuar-se de baixo para cima,de tal modo que se projetarmos o movimento misto da coluna cervical inferior em conjunto sobre ostrês planos de referência, ou realizarmos radiografias de frente e de perfil (infelizmente é impossívelrealizar radiografias transversais), se pode apreciar como aparecem os seguintes componentes:

- no plano frontal (F), o componente deinclinação;

- no plano sagital (S), o componente deextensão;

- e no plano transversal ou horizontal(H), o componente de rotação.

Portanto, se pode afirmar que, além dosmovimentos de flexão-extensão, a coluna cervical só pode realizar movimentos sempre semelhantes a si mesmos, estereotipados, movimentos mistos de inc1inação-rotação-extensão,estando o componente de extensão, em certamedida, automaticamente compensado poruma flexão na mesma coluna cervical inferior.

Ao contrário, se poderá ver que os outros componentes só podem ser compensados na colunacervical superior.

Fig.5-51



DETERMINAÇÕES GEOlVIÉTRICASDOS COMPONENTESDE INCLINAÇÃO E DE ROTAÇÃO

tg c = cos a

Para entender corretamente o mecanismodestes movimentos mistos se pode realizar umademonstração geométrica simples.

Um esquema no espaço (fig. 5-52) permite imaginar os efeitos da rotação ao redor doeixo UU', dirigido, como o eixo misto de inclinação-rotação, obliquamente para baixo e paradiante. Este eixo se localiza no plano sagital, determinado pelo eixo de referência vertical ZZ' epelo eixo de referência horizontal YY'; se dirigepara a intersecção dos três eixos retangularesvertical ZZ', sagital YY' e transversal XX'. Seum segmento OK perpendicular ao eixo UU' girar ao redor deste eixo, por exemplo, para a direita, ele toma a posição OL. Simultaneamente,a sua projeção O'M no plano horizontal toma aposição O·N e, do mesmo jeito que a sua projeção O"K' no plano frontal toma a posiçã~S~~ determinar o valor dos ângulos K~L'e MO'N em função do ângulo de rotação KOL eda inclinação do eixo UU' sobre a vertical.

Esta demonstração pode realizar-se numesquema simplificado (fig. 5-53), no qual aparece de novo o eixo UU' formando um ângulo âcom a vertical (v), um segmento OK em posiçãode partida e OL em posição de chegada apósuma rotação de um ângulo b em tomo do eixoUU'. Faltam calcular 9 ângulo de rotação â e oângulo de inclinação d.

Para os que estejam interessados por estademonstração matemática, eis aqui a seqüênciado raciocínio:

KM = OK.sen a;

MN KLtgc=- =-

OM OM

KL= OK.tg b;

OM = OK.cos a

KLtg b = - onde

OM

OMcos a = -- portanto

OK

resultado:

tg b

Além disso:

KMsen a = - onde

OK

KL I tg bTa d = - ou também tg d = ---b KM sen a

Esta demonstração é interessante porquepermite verificar os dois casos extremos:

1. se o eixo UU' é vertical, o ângulo â é nulo e, portanto, cos a = 1, portanto se deduz que tg c = tg b; de modo que c = b;o que significa que quando o eixo é vertical, toda rotação em tomo deste eixodetermina uma rotação pura sem nenhuIlla inclinação;

2. pelo contrário, se o eixo UU' pudesse serhorizontal (isto é impossível), sen a = 1,do que se deduz que tg d = tg b e d = b;o que significa que toda rotação em torno ao eixo UU' horizontal seria uma in

clinação pura.

Contudo, existe um caso intermediário deinclinação a 45° do eixo UU' sobre a vertical;neste caso, se demonstra da mesma maneira queo ângulo J de inclinação é igual ao ângulo ê derotação.

Voltando à figura 5-52, se pode comprovarque quando a vértebra gira sobre a vértebra subjacente, um ângulo I{ôt arrasta com ela o eixoVI' porque se articula com a vértebra suprajacente. Então este eixo gira em V 2 e, saindo doplano sagital, passa a ser oblíquo em relação aostrês eixos de referência, o que explica que a partir deste momento apareça um novo componente de extensão. Poderiam calcular-se os componentes sucessivos nos seis segmentos; mas paraisto necessitaríamos de usar um computador,visto que as fórmulas incluiriam tangentes detangentes de tangentes até o sexto grau. Portanto, para entender estes movimentos é muito maissimples recorrer a um modelo mecânico.

Fig.5-53


Fig.5-52

v


MODELO MECÂNICO DA COLUNA CERVICAL

Partindo destas concepções mecânicas e dadivisão funcional entre a coluna cervical superiorsuboccipital e a coluna cervical inferior, foi criado um modelo mecânico (fig. 5-54) que permitepôr em evidência os diferentes tipos de funcionamento das articulações da coluna cervical (I).

Na coluna cervical inferior, isto é, entreC2 e TI, só se realizaram movimentos mistos deinclinação-rotação, ao redor de eixos oblíquos(ver pág. 210), respeitando a sua obliqüidadeanatômica e a sua disposição em relação aoscorpos vertebrais que, neste modelo, não apresentam nenhuma articulação discal entre si; pelo contrário, estes eixos constituem, por si só, osfreios do movimento de inclinação-rotação. Aeliminação deliberada dos movimentos de flexão-extensão nesta parte do modelo permite queos movimentos de inclinação-rotação apareçamde maneira especialmente explícita.

A coluna cervical suboccipital foi realizada segundo os equivalentes mecânicos; de fato,se pode distinguir:

- um eixo vertical que corresponde àapófise odontóide e que permite, alémdos movimentos de rotação, alguns movimentos de flexão-extensão do platáelíptico que representa o atlas, graças aum jogo mecânico introduzido voluntariamente entre ele e o corpo de C2;

- um conjunto de três eixos ortogonaisde pouca amplitude que correspondem àarticulação atlantooccipital:

• um eixo vertical situado no centro doplatô do atlas;

• dois eixos perpendiculares entre si eem relação ao eixo vertical, visíveis noesquema, que formam um cardão e querepresentam, por um lado, o eixo de inclinação lateral da atlantooccipital, e,por outro, o eixo de flL ..•..ão-extensãonesta mesma articulação.

Em resumo, a coluna suboccipital representa uma cadeia articular de três eixos ecom três graus de liberdade assegurando aunião entre C1 e o occipital, representado nestemodelo por uma pequena placa horizontal, unida com os três planos principais de referênciada cabeça:

- o plano sagital, em traços claros;

- o plano frontal, em branco;

- e o plano transversaL em traços escuros.

Este modelo permite entender como os doissegmentos da coluna se completam funcionalmente; assim, no esquema se pode ver que o movimento de inclinação-rotação à direita da coluna cervical inferior se transfonna na colunasuboccipital num movimento de inclinação pura, graças à eliminação dos componentes nãodesejados.

(llFar ser muito difícil de realizar segundo o métodode modelos para cortar e armar, este modelo foi elaboradopara ser realizado em material plástico.


OS MOVIMENTOS DE INCLINAÇÃO-ROTAÇÃONO MODELO DA COLUNA CERVICAL

Se observarmos agora detalhadamente a coluna cervical inferior (fig. 5-55), poderemosapreciar que, funcionalmente, a cada corpo vertebral corresponde um arco posterior representado por uma pequena tábua inclinada para baixo epara trás e provida de uma peça em forma decunha. Se esta figura é comparada com a figura 550, se pode comprovar que o papel destas cunhasé o de reconstituir a convergência do plano dassuperfícies articulares e, portanto, realizar a lordose cervical. Em cada um destes planos de superfície articular se implanta perpendicularmente o eixo oblíquo, representado neste caso por umparafuso, e que permite a articulação com a vértebra suprajacente. Deste modo, esta vértebra suprajacente só pode ser deslocada, com relação àque está situada acima, nos movimentos de rotação ao redor deste eixo oblíquo, tal como se explicou na figura 5-50. Então, se uma rotação su-

cessiva for aplicada em tomo dos seis eixos deste modelo, se poderia ver como ele realiza, aomesmo tempo, um movimento de inclinação e derotação (fig. 5-56), cujos 50° correspondem àamplitude de rotação da coluna cervical inferiore também um leve componente de extensão quequase não é visível nestes esquemas.

Assim sendo, notar a forma da face superior de C2 que representa funcionalmente a articulação atlantoaxial:

- a forma convexa de diante para trásque corresponde às faces articularessuperiores do áxis e permite movimentos de flexão-extensão do atlas (não representados aqui);

- o eixo vertical que ultrapassa e representa funcionalmente a apófise odontóide e permite os movimentos de rotação.

Fig.5-55


Fig.5-56


COMPARAÇÕES ENTRE O MODELO E A COLUNA CERVICAL DURANTEOS MOVIMENTOS DE INCLINAÇÃO-ROTAÇÃO

Se olharmos o modelo de frente (fig. 5-57)durante um movimento de rotação pura, podemos comprovar que o movimento de inclinaçãorotação unívoco da coluna cervical inferior realiza uma inclinação total de 25°.

Se, além disso, se obtém urna radiografia,exclusivamente de frente, da coluna cervical nopercurso de um movimento de rotação pura dacabeça (fig. 5-58), encontramos novamente estemovimento de inclinação que se traduz ao níveldo áxis numa inclinação exatamente igual a 25°sobre a vertical. Da comparação destes dois do-

cumentos se pode deduzir que na coluna cervical existem, como já demonstraram Fick e Weber no fim do século XIX, movimentos de inclinação sempre associados à rotação e que, poroutro lado, como manifestaram mais recentemente Penning e Brugger, os movimentos de inclinação da coluna cervical inferior são compensados pela coluna cervical suboccipital paraconseguir a rotação pura e, vice-versa, os movimentos da coluna cervical inferior são compensados pela coluna cervical suboccipital paraconseguir uma inclinação pura (ver figo5-54).

AS COMPENSAÇÕES NA COLUNA SUBOCCIPITAL

Esta vista detalhada do modelo da colunacervical (fig. 5-59) em posição de rotação puramostra perfeitamente a constituição mecânica dacoluna cervical superior, assim corno os componentes compensadores que ela introduz para realizar o movimento de rotação pura.

De cima para baixo se podem observar:

- o platá horizontal (A) que representa abase do occipital;

- na sua parte inferior, os dois suportesfrontais para o eixo ântero-posterior (4)de inclinação da articulação atlantooccipital;

- este eixo (4) se articula com a peça intermediária (C), atravessada por um ei

. xo transversal (3), que representa o ei-

xo de flexão-extensão da articulaçãoatlanto-occipital;

- este último (3) está sustentado por doisfiancos verticais (D') unidos com umplatá horizontal (D) que gira sobre oplatá (E) graças a um eixo vertical (2)que representa o eixo de rotação da articulação atlantooccipital (oculto por C);

- o platá E, equivalente funcional do atlas,é articulado com o áxis (F) por um eixovertical (1) que representa a apófiseodontóide e representado neste caso porum parafuso que não está totalmenteapertado, o que permite, além dos movimentos de rotação, movimentos de fiexão-extensão sobre a face superior convexa do áxis F.

Fig.5-58


Fig.5-57


AS COMPENSAÇÕES NA COLUNA SUBOCCIPITAL(continuação)

Em resumo, se não se distinguem os diferenteselementos desta coluna suboccipital anatomicamente, se podem localizar perfeitamente os seus equivalentes funcionais:

~ o áxis F com a sua apófise odontóide: eixo I;

~ o atlas E, que se articula com a apófiseodontóide e a face superior do áxis;

~ o occipital A, que sobrepuja um conjuntofuncional de três eixos perpendiculares entresi, os da articulação atlantoaxial: o eixo derotação (2), o eixo de flexão-extensão (3) e oeixo de inclinação (4). Estes dois últimosformam um sistema de "cardão" entre si.

Descritos os elementos da coluna suboccipital,vamos seguir com o seu funcionamento: para obtera rotação pura, uma vez que a coluna cervical inferior tenha realizado o seu movimento de inclinaçãorotação, a cadeia suboccipital, com três eixos e trêsgraus de liberdade, deve realizar três componentes:

- um componente de rotação para a direita,ao redor dos eixos I e 2, que prolonga a coluna cervical inferior e se realiza em grande parte na articulação atlantoaxial (ânguloâ) e menos na articulação atlantooccipital(ângulo b);

- uma extensão ao redor do eixo 3 de um ân

gulo ê que compensa a flexão que apareceria por causa da rotação pura para a direitasobre o eixo I;

- e, por último, um leve componente de contra-inclinação de ângulo cÍao redor do eixo4; de fato, a maior parte da inclinação dacoluna cervical inferior já está neutralizadagraças à extensão ao redor do eixo 3.

Anatomicamente, os movimentos se realizam nacoluna suboccipital graças à ação dos pequenos músculos suboccipitais (ver pág. 234) que se poderiamdenominar músculos "nônio", visto que a sua funçãoprincipal é a de ajustar de forma correta os componentes compensatórios a fim de neutralizar os movimentos não desejados e fazer com que apareça, no seu

,estado puro, o componente desejado. Assim, existeuma notável analogia entre os músculos "nônio" e osfoguetes "nônio" que, devido à sua exata ação calculada, permitem controlar a posição de um veículo espacial em relação a pontos fixos de referência.

Durante o movimento de rotação pura da cabeça para a direita (fig. 5-59), a rotação adicional dacoluna suboccipital para a direita está assegurada pela ação dos músculos oblíquo externo, reto anteriordo lado direito e pelo oblíquo interno esquerdo. Todos eles são, ao mesmo tempo, extensores, portantorealizam simultaneamente a extensão descrita ante

riormente. A contra-inclinação para a esquerda éconseguida através do oblíquo interno, do reto lateral esquerdo e do reto anterior menor esquerdo. Aação flexora destes dois últimos músculos está constituída pelo componente extensor dos anteriores.

Durante o movimento de inclinação pura dacabeça para a direita (fig. 5-54), o componente decontra-rotação para a esquerda se obtém pela contração dos músculos oblíquo externo, retos posteriores maior e menor do lado esquerdo, a inclinação adicional para a direita pela ação dos músculosretos posteriores maior e menor do lado direito epelo oblíquo interno direito. Por último, o componente de extensão destes músculos, assim como aextensão na coluna cervical inferior e a que apareceria pela contra-rotação pura para a esquerda estãocompostos pelos músculos flexores: reto anterior ereto anterior menor direitos, e reto lateral direito.

Desse modo, este modelo mecânico permitecompreender a relação anatômica e funcional entre:

- por um lado, a coluna cervical inferior, dotada de movimento de enrolamento ou de tor

ção, que associa inclinação, rotação, extensão, e é provida de músculos longos, oblíquospara baixo, para fora e para trás, tal como oesplênio do pescoço, grande torácico, transverso do pescoço, sacrolombar, angular da escápula e, em menor grau, os escalenos; todosestes músculos estão dispostos de forma idealpara realizar este movimento unívoco;

- por outro lado, a coluna cervical superior,que constitui uma cadeia articular de três eixos e três graus de liberdade, ativada, entreoutros, pela ação dos pequenos músculos suboccipitais, músculos "nônio ", visto que asua contração antagonista e sinérgica consegue, eliminando nas articulações suboccipitais os componentes não desejados procedentes da coluna cervical inferior, com que apareça unicamente o movimento desejado.


A

A

a

A

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B

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I Ir:-=O \\\\\\\\C

\.'lt..... / / .,-"\

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4

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b

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a

F

Fig.5-59


AMPLITUDE ARTICULAR NA COLUNA CERVICAL

A comparação de radiografias de perfil durante os movimentos extremos de flexão-extensão (fig. 5-60) permite conhecer:

- a amplitude total de flexão-extensão dacoluna cervical inferior (ReI = de 100a110°);

- a amplitude total de flexão-extensão doconjunto da coluna cervical em relaçãoao plano mastigatório (RT = 130°);

- por uma subtração simples podemos deduzir a amplitude de flexão-extensão nacoluna suboccipital (SQ = 20 a 30°).

Do mesmo modo, nas radiografias anteri01-es,tomadas com uma inclinação da cabeça

(fig. 5-61), podemos ver a amplitude total de inclinação, que é, aproximadamente, de 45°.Além disso, traçando uma linha que une as duasapófises transversas do atlas por um lado, e, poroutro, uma linha que une a base das apófisesmastóides, encontramos aproximadamente,uma amplitude de 8° na inclinação lateral da coluna suboccipital; isto é, somente na articulação atlantooccipital.

A amplitude de rotação é mais difícil de observar, principalmente no que diz respeito às rotações elementares (fig. 5-62). A rotação total dacabeça é de 80 a 90° de cada lado. Dentro destaamplitude, se atribuem 1r à articulação atlantooccipital e outros 12° à articulação atlantoaxial.


Fig.5-60

Fig.5-61 Fig.5-62


EQUILÍBRIO DA CABEÇA SOBRE A COLUNA CERVICAL

A cabeça está em equilíbrio (fig. 5-63)quando os olhos estão na posição horizontal.Nesta posição, o plano mastigatório (PM), representado por um papelão apertado entre osdentes, também é horizontal, do mesmo modoque o plano aUrlculo-nasal (AN), que passa pela margem superior do conduto auditivo externoe pela espinha nasal.

A cabeça realiza, no seu conjunto, uma alvanca de interapoio:

- o ponto de apoio O se situa nos côndilosoccipitais;

- a resistência G é realizada pelo peso dacabeça contra o seu centro de gravidadelocalizado perto da sela túrcica;

- a potência F está constituída pela forçados músculos da nuca que, em todomomento, devem contrabalançar o peso da cabeça que tem a tendência decair para a frente.

Esta situação anterior do centro de gravidade da cabeça explica a potência relativa dosmúsculos posteriores da nuca em relação aosmúsculos flexores do pescoço. De fato, os extensores lutam contra a gravidade, ao passo que osflexores, a força da gravidade os reforça. Isto ex-

plica também que existe um tônus permanentedos músculos da nuca que não permitem a queda da cabeça para a frente: quando, durante o sono em posição de sentado, este tônus diminui, oqueixo cai sobre o esterno.

A coluna cervical não é retilínea: ela apresenta uma curva côncava para trás, ou Iordosecervical, que se caracteriza:

- pela sua corda (C), reta, que se estendedos côndilos occipitais até os ângulospóstero-inferiores da sétima vértebracervical;

- e pela sua flecha (f), perpendicular, traçada do ângulo póstero-inferior da quarta cervical até a corda.

Quanto maior é a lordose cervical, maisacentuada será a flecha; porém, ela será nula sea coluna cervical for retilínea, e inclusive podeser negativa quando na flexão, ela seja côncavapara a frente. Pelo contrário, a corda é, normalmente, mais curta que o comprimento da colunacervical, e só é igual a este comprimento numúnico caso: quando a coluna cervical é retilínea.Neste caso, encontramos um índice cervical similar ao índice de Domas, que já foi mencionado no primeiro capítulo (pág. 22).

AN

PM


Fig.5-63


CONSTITUIÇÃO E AÇÃO DO MÚSCULO ESTERNOCLEIDOMASTÓIDEO

o músculo estemoc1eidomastóideo deveriaser denominado, para ser mais correto, estemoc1eidooccípito-mastóideo (ECOM), visto que está constituído por quatro porções (fig. 5-75):

- uma porção profunda, o cleidomastóideo (Cm), que se estende do terço interno da clavícula até a apófise mastóide;

- três porções superficiais que, quando separadas, formam um N, mas que, na verdade, estão unidas umas com as outras,exceto na parte ínfero-medial, próximaà extremidade medial da clavícula, naque se forma a fosseta de Sédilot atravésda qual se transparece o cleidomastóideo. Estas três porções são:

• a cleidooccipital (Co), que recobre amaior parte do cleidomastóideo e cujas inserções se estendem longe, portrás, sobre a linha curva superior dooccipital;

• a estemooccipital (Eo);

• e a estemomastóide (Em); ambas seinserem por um tendão comum namargem superior do manúbrio esternal. A estemooccipital se une com asinserções da cleidooccipital na linhacurva superior; quanto à estemomastóideo, ela se fixa na margem superiore margem anterior da apófise mastóide.

En conjunto, o ECOM forma uma bandamuscular larga, que se estende sobre a face ântero-Iateral do pescoço, oblíqua para baixo e paraa frente, cuja parte mais prominente está consti-

tuída, para baixo e para a frente, pelo tendão comum do estemooccipital e do estemomastóideo.Estes dois músculos formam um corpo camosofusiforme perfeitamente visível debaixo da pele.Os dois tendões direito e esquerdo limitam afosseta supra-estemal.

A contração unilateral (fig. 5-65) doECOM determina um movimento triplo que associa a rotação da cabeça para o lado oposto dasua contração, a inclinação para o lado da suacontração e a extensão. Este movimento dirige oolhar para cima e para o lado oposto da contração do músculo. Esta atitude da cabeça é característica do torcicolo congênito, que, freqüentemente, é devido ao encurtamento de um dosECOM.

Mais adiante, veremos os efeitos da contração simultânea dos dois ECOM, que dependemdo estado de contração do resto dos músculos dacoluna cervical:

- se a coluna cervical permanece flexível, esta contração bilateral provocauma hiperlordose da coluna cervicalcom uma extensão da cabeça e umaflexão da coluna cervical sobre a colu

na torácica (ver figo 92);

- se, ao contrário, a coluna cervical setoma rígida e retilínea devido à contração dos músculos pré-vertebrais, a contração simultânea dos ECOM provoca afiexão da coluna cervical sobre a coluna torácica e umafiexão da cabeça para afrente (ver figo97).


Fig.5-65

Fig.5-64


Ip

Fig.5-66


OS MÚSCULOS PRÉ-VERTEBRAIS: OS RETOS ANTERIORES MAIORE l\iIENOR DA CABEÇA E O RETO LATERAL

Estes três músculos estão situados na partesuperior da coluna cervical (fig. 5-67).

O reto anterior maior da cabeça (ra) é, dostrês, o mais próximo da linha média; entra emcontato com o seu homólogo oposto e se fixa naface inferior do processo basilar pela frente do forame magno; além disso, ele recobre a parte superior do músculo longo do pescoço (Ip) e terminaem tendões diferentes em cada um dos tubérculosanteriores da terceira, quarta, quinta e sexta apófises transversas cervicais. Ele é o motor da colu

na cervical suboccipital e da parte superior da coluna cervical inferior. A contração simultâneados dois músculos retos anteriores determina a

fiexão da cabeça sobre a coluna cervical e a retificação da lordose da sua parte superior. A contração unilateral determina a fiexão e a inclinaçãoda cabeça para o lado da sua contração.

O reto anterior menor da cabeça (ram) selocaliza atrás e por fora do reto anterior maior ese estende entre o processo basilar occipital e a

face anterior da massa lateral do atlas até o tubérculo anterior da sua apófise transversa. A suadireção é oblíqua para baixo e para fora.

A contração simultânea dos dois músculoshomólogos determina a fiexão da cabeça sobre acoluna cervical ao nível da articulação atlantooccipital. A sua contração unilateral determina ummovimento triplo de fiexão, rotação e inclinaçãopara o lado da sua contração. Estes movimentosse realizam na articulação atlantooccipital.

O músculo reto lateral (rI) é o mais superior dos músculos intertransversos; ele se insereacima no processo jugular do occipital e por baixo no tubérculo anterior da apófise transversa doatlas. Ele se localiza por fora do reto anterior menor e recobre a face anterior da articulação atlantooccipital. A sua contração bilateral determina afiexão da cabeça sobre a coluna cervical; e a suacontração unilateral, uma leve inclinação para olado da sua contração. Estes dois movimentos serealizam na articulação atlantooccipital.

ri


ra

Ip

Fig.5-67


OS MÚSCULOS PRÉ-VERTEBRAIS:OS ESCALENOS

r

Os músculos escalenos são três e se estendem sobre a face ântero-Iateral da coluna cer~vical corno se fossem verdadeiras maromas

musculares (fig. 5-68); eles unem as apófisestransversas cervicais com a primeira e a segunda costelas.

O escaleno anterior (ea), triangular devértice inferior, se fixa nos tubérculos anteriores da terceira, quarta, quinta e sexta apófisestransversas cervicais através de quatro tendões;as suas fibras musculares convergem num tendão que se insere no tubérculo de Lisfranc, naface superior da extremidade anterior da primeira costela. A direção geral do corpo muscular do escaleno anterior é oblíqua para baixo,para a frente e para fora.

O escaleno médio (em), situado por trás eem contato com o escaleno anterior, se fixa acima por seis lingüetas tendinosas nas apófisestransversas das seis últimas vértebras cervicais,na altura dos tubérculos anteriores e na margemexterna da corredeira transversa da segunda, terceira, quarta, quinta e sexta cervicais e na transversa da sétima. O corpo muscular, plano dediante para trás, triangular de vértice inferior, sedirige obliquamente para baixo, para fora e levemente para a frente para finalizar na face superior da primeira costela, bem atrás da corredeirada artéria subclávia.

O escaleno posterior (ep) se localiza portrás dos escalenos anterior e médio; ele se insere acima através de três lingüetas tendinosas nostubérculos posteriores das transversas da quarta,quinta e sexta cervicais. O seu corpo carnoso,plano transversalmente, se situa por fora e portrás do escaleno médio, onde quase se confundecom o outro. Ele se insere por um tendão planona margem superior e na face externa da segunda costela.

Entre os escalenos anterior e médio passamos níveis de origem do plexo braquial e a artéria subclávia.

A contração simétrica dos escalenos determina afiexão da coluna cervical sobre a colunatorácica e uma hiperlordose, com a condição deque a coluna cervical não esteja rígida pela contração do músculo longo do pescoço; visto que,pelo contrário, a contração simétrica dos escalenos determina somente afiexão da coluna cervical sobre a coluna torácica (ver figo 5-93).

A contração unilateral dos escalenos determina a inclinação (fig. 5-70) e a rotação dacoluna para o lado da contração.

Além disso, os escalenos são músculos acesórios da inspiração, quando eles tomam cornoponto fixo as suas inserções cervicais, elevandoas duas primeiras costelas.

-'

lU

ri


Fig.5-68


OS MÚSCULOS PRÉ-VERTEBRAIS EM CONJUNTO

Um esquema de frente, tomado de Testut(fig. 5-69) permite situar todos os músculospré-vertebrais:

- o músculo longo do pescoço com o seufascículo longitudinal (lpl), os seus fascículos oblíquos ascendentes (lpoa) e osseus fascículos oblíquos descendentes(lpod);

- o reto anterior maior da cabeça (ra);

- o reto anterior menor da cabeça (ram);

- o reto lateral (rl);

- os músculos intertransversos, que es-tão divididos em dois planos: os músculos intertransversos anteriores (ita)e os músculos intertransversos posteriores (itp).

A ação destes músculos intertransversos

determina somente a inclinação da coluna para o

lado da sua contração (fig. 5-70); esta ação está

reforçada pela contração unilateral dos músculos escalenos:

- o escaleno anterior (ea), desenhado in

teiro só na metade direita; enquanto na

metade esquerda só o seu tendão está re

presentado, o que permite que o escale

no médio (em) apareça;

- quanto ao escaleno posterior (ep), ele só

sobressai do escaleno médio na sua par

te mais inferior, quando ele se insere na

segunda costela.

J

ep

Fig.5-69


~

Fig.5-70

ep

ea


A FLEXÃO DA CABEÇA E DO PESCOÇO

A flexão da cabeça sobre a coluna cervicale a flexão da coluna cervical sobre a coluna to

rácica dependem dos músculos anteriores.

Na coluna cervical superior (fig. 5-71) osmúsculos retos anteriores menor e maior (ra) determinam uma flexão na articulação atlantooccipital. O músculo longo do pescoço (lPl e lpz) e oreto anterior maior determinam aflexão das articulações subjacentes e, muito importante, o longo do pescoço determina o endireitamento e aretificação da coluna cervical (fig. 5-72).

Longe da coluna cervical e, portanto dotados de um braço de alavanca maior, os mâsculosanteriores do pescoço (fig. 5-73) agem comopotentes flexores da cabeça e da coluna cervical.Trata-se dos músculos supra- e infra-hióideos:

- o miloióideo (rnh) e o ventre anterior dodigástrico (não representado aqui) queunem o maxilar inferior ao osso hióide;

- os músculos infra-hióides: tÍreo-hióide,esternoc1eido-hióide (ech), esternoti

reóide (não representado aqui) e omohióide (oh). A contração simultânea destes músculos provoca a descida da mandíbula inferior; embora ela esteja blo

queada contra a mandíbula superiorpela contração simultânea dos músculosmastigatórios, como o masséter (M) e otemporal (T), a contração dos músculossupra- e infra-hióides provoca a fiexãoda cabeça sobre a coluna cervical e afiexão da coluna cervical sobre a colunatorácica, ao mesmo tempo que apareceum endireitamento da lordose cervical.

Portanto, estes músculos desempenham

um papel primordial na estática da coluna cervical.

Fig.5-71


Fig.5-72 Fig.5-73


OS MÚSCULOS DA NUCA

I

Antes de estudarmos a fisiologia dos músculos da nuca é indispensável entender corretamente a sua disposição através de um corte emperspectiva (fig. 5-74): neste caso, se trata deuma vista póstero-direita da nuca, cujos músculos superficiais foram removidos, em parte, afim de se poderem ver os diferentes planos.

A zona da nuca se compõe de quatro planos musculares superpostos. Da profundidadeaté a superfície se pode observar:

- o plano profundo, diretamente aplicado aos ossos e articulações, contém:

• os músculos motores pequenos da coluna suboccipital, que se estendementre o occipital, o atlas e o áxis:

- o retoposterior maior da cabeça (1);

- o retoposterior menor da cabeça (2);

- os oblíquos externo (3) e interno (4);

• a porção cervical do transverso-espinhoso (5);

• os músculos interespinhosos (6);

- o plano dos complexos, em parte ressecado, contém dois músculos:

• o complexo maior (7);

• o complexo menor (8);

No mesmo plano, mais para fora, se SItuam:

• o transverso do pescoço;

• o torácico longo;

• e a parte superior do sacrolombar (11);

- O plano do esplênio e do angular, também em parte ressecado, compreende:

• o esplênio, dividido em duas partes:

• o esplênio da cabeça (9);

• e o esplênio do pescoço (10), do qualuma das digitações de inserção no tubérculo posterior da terceira apófisetransversa foi respeitada (10'); as outras duas que se inserem no tubérculoposterior da primeira e da segundatransversa foram seccionadas;

• o angular da escápula (12);Estes músculos estão estreitamenteunidos aos do plano profundo e se enrolam ao seu redor como se fossemuma polia (tese de Florent), de modoque a sua contração possui um importante componente de rotação;

• o plano superficial comporta:

- essencialmente o trapézio (15), quenesta figura foi ressecado quase totalmente;

- o esternocleidooccípito-mastóideo,que só forma parte da região da nuca na sua porção póstero-superior.Aqui ele está representado parcialmente ressecado para mostrar assuas porções superficiais (14) e asua porção profunda cleidomastóidea (14').

No fundo da região compreendida entre osinterstícios musculares, se podem apreciar asinserções superiores dos escalenos médio e posterior (13).

Resumindo, além dos músculos do planoprofundo, a maior parte dos músculos da nucasão oblíquos para baixo, para dentro e para trás,estão unidos ao plano profundo e determinam simultaneamente a extensão, a rotação e a inclinação para o lado da sua contração, isto é, exatamente os três componentes do movimento mistoda coluna cervical inferior ao redor dos eixosoblíquos (ver pág. 204). Pelo contrário, a camada superficial contém músculos de direção cruzada, no que diz respeito aos planos intermediários;ou seja, oblíqua para baixo, para a frente e parafora e que, desta vez, não agem diretamente sobre a coluna cervical inferior, mas sobre o crânioe a coluna suboccipital, onde determinam, comoos dos planos subjacentes, a extensão e a inclinação para o lado da sua contração, apesar de sercom uma rotação para o lado oposto. Deste modo, eles são ao mesmo tempo sinergistas e antagonistas dos músculos do plano profundo, aosque completam funcionalmente.

15

7

2

5

6

7

Fig.5-74


3

8

14

14'

12'

13

10'

14

14'

10

13'

12

11


OS MÚSCULOS SUBOCCIPITAIS

A fisiologia dos pequenos músculos suboccipitais é habitualmente desprezada; isto é devido ao fato de ela não ser considerada um com

plemento da fisiologia da coluna cervical inferior. Na verdade, o papel destes músculos "nônio" é primordial na atitude da cabeça, paraacentuar os componentes desejados ou eliminaros componentes não desejados, a partir do movimento unívoco da coluna cervical inferior.

Antes de se considerar a sua fisiologia, éconveniente recordar a sua disposição anatômica assimilando corretamente a sua direção noespaço. Para isto, é necessário que eles sejamconsiderados em vista posterior (fig. 5-75), etambém em vista externa (fig. 5-76), além deuma vista em perspectiva póstero-direita e inferior (fig. 5-77). Deste modo se podem observar:

- o reto posterior maior da cabeça (1),músculo triangular de base superior, seestende da apófise espinhosa do áxis atéa linha curva inferior do occipital. A suadireção é oblíqua para cima e levementepara fora e para trás;

- o reto posterior menor da cabeça (2),também plano e triangular, mais curto emais profundo que o reto posteriormaior, situado bem por fora da linhamédia, ele se estende do tubérculo posterior do atlas, sobre o seu arco posterior, até o terço interno da linha curvaoccipital inferior. A sua direção é oblíqua para cima, levemente para fora emais diretamente para trás que o reto

posterior maior. Isto é devido ao fato deo arco posterior do atlas ser mais profundo que a apófise espinhosa do áxis;

- o oblíquo externo da cabeça (3), músculo alongado, grosso e fusiforme, situado acima e por fora do reto maior, seestende da apófise espinhosa do áxis atéa face inferior e a margem posterior daapófise transversa do atlas. A sua direção é oblíqua para cima, para fora e para afrente. Portanto, ele está cruzado noespaço com relação aos músculos retos,e especialmente no que diz respeito aoreto posterior menor da cabeça;

- o oblíquo interno da cabeça (4), músculo curto, plano e triangular, situadopor trás da articulação atlantooccipital,se estende da apófise transversa do atlasaté o terço externo da linha curva inferiordo occipital. A sua direção é oblíqua para cima e para trás. Ele está, praticamente, situado no plano sagital, visto que elenão se dirige para fora. A sua direção éparalela a do reto posterior menor e perpendicular a do oblíquo externo;

- os músculos interespinhosos (5) estãosituados em ambos os lados da linha

média, entre as apófises espinhosas cervicais, por baixo do áxis; deste modo, osmúsculos retos posteriores maior e menor são equivalentes aos músculos interespinhosos.

r

4

21

3

Fig.5-76

Fig.5-77

4


2

4

3

Fig.5-75


AÇÃO DOS MÚSCULOS SUBOCCIPITAIS: INCLINAÇÃO E EXTENSÃO

Pela sua disposição, o oblíquo externo dacabeça desempenha um papel importante tanto naestática quanto na dinâmica da articulação atlantoaxial. De fato, uma vista de perfil (fig.5-78) mostra que, e levando as apófises transversas do atlas para trás, este músculo provoca, quando os dois oblíquos externos se contraem simetricamente, um movimento de retrocesso e de exten

são do atlas sobre o áxis; esta extensão pode sermedida nas radiografias de perfil pelo ângulo â nasmassas laterais do atlas, ou pelo ângulo â' no seuarco posterior. Uma vista superior (fig. 5-79) mostra com nitidez o movimento de retrocesso (r) determinado pela contração simétrica dos dois músculos oblíquos, que, como a corda de um arco,propulsionam o áxis para a frente e por reação doatlas, para trás. Deste modo, o ligamento transverso se descarrega, o que assegura a contenção passiva da apófise odontóide e impede que ela se luxe para trás: os dois oblíquos externos agem simultaneamente de modo que desempenham umpapel essencial no comportamento dinâmico daarticulação atlantoodontóide.

A contração unilateral dos quatro músculos posteriores suboccipitais (fig. 5-80) de-

termina a inclinação da cabeça (seta y) para olado da sua contração, por mobilização na articulação atlantooccipital. Este ângulo de inclin~ção í também pode ser medido pelo ângulo i 'compreendido entre a linha horizontal das apófises transversas do atlas e a linha oblíqua dasapófises mastóides. Certamente, o oblíquo interno (4), cuja contração provoca o alongamento (e) do seu homólogo oposto, é o mais eficazdos músculos da inclinação. O oblíquo internotoma como ponto fixo a apófise transversa doatlas, estabilizada, por sua vez, pela contraçãodo oblíquo externo (3); o reto maior (1) é menoseficaz que o oblíquo interno e o reto menor quase não age, porque está muito próximo da linhamédia.

A contração simultânea e bilateral dosmúsculos posteriores suboccipitais (fig. 5-81)determina a extensão da cabeça sobre a colunacervical superior: esta extensão se realiza na articulação atlantooccipital graças à contração dooblíquo posterior menor (2) e do oblíquo interno (4) e na articulação atlantoaxial pela contração do reto posterior maior (1) e do oblíquo externo (3) (fig. 5-78).


Fig.5-78

Fig.5-80

Fig.5-79

Fig.5-81


AÇÃO ROTATÓRIA DOS MÚSCULOS SUBOCCIPITAIS

Além das suas ações de extensão e de inclinação, os músculos suboccipitais estão dotadosde uma ação rotadora sobre a cabeça.

Considerando em primeiro lugar o nível suboccipital, isto é, a articulação atlantooccipital. Em vista inferior (fig. 5-82), pode-se ver nitidamente que a contração do músculo oblíquointerno (4) determina uma rotação da cabeça de10 graus para o lado oposto da sua contração;no exemplo que está ilustrado aqui, a contraçãodo oblíquo interno esquerdo provoca a rotaçãoda cabeça para a direita; neste caso pode-se observar como o oblíquo interno direito (4') e ooblíquo interno posterior (2) entram em tensãopassivamente, de modo que eles asseguram o retomo da cabeça até a posição neutra.

Considerando agora o nível subjacente, oda articulação atlantoaxial. Em vista inferior(fig. 5-83), o áxis aparece em claro sobre oatlas em cinza. Pode-se constatar que a contração dos músculos reto posterior maior (1) eoblíquo externo (3) determinam uma rotaçãoda cabeça de cerca de 12 graus para o lado da

sua contração. No exemplo que está ilustradoaqui, a contração do reto anterior maior direito(1) determina uma rotação da cabeça para a direita, na atlantooccipital e a atlantoaxial aomesmo tempo. Neste caso, o reto maior esquerdo se alonga num comprimento a que assegurao retomo da cabeça até a sua posição neutra; acontração do oblíquo externo direito (3) determina a rotação da cabeça para a direita na articulação atlantoaxial. Uma vista em perspectiva(fig. 5-84) mostra como a contração do retomaior do lado direito, que se estende diagonalmente entre a espinhosa do áxis e a transversadireita do atlas, faz com que esta gire para a direita, ao mesmo tempo que alonga o reto maioresquerdo (fig. 5-83) num comprimento b (músculo de volta).

Uma vez assimiladas todas as ações dosmúsculos suboccipitais, se pode estudar a página 214 para compreender melhor o seu papel naanulação dos componentes não desejados de inclinação ou de rotação no percurso dos movimentos puros da cabeça.

i-~

4

10°

Fig.5-82

Fig.5-84


3

Fig.5-83


OS MÚSCULOS DA NUCA: O PRIMEIRO E O QUARTO PLANOS

o plano profundo dos músculos da nuca, ao nível da coluna cervical superior, está constituído pelosmúsculos suboccipitais anteriormente descritos e nacoluna cervical inferior pelos mÚsculos transversoespinhosos. Dispostos contra o plano ósseo, na corredeira formada pelas apófises espinhosas, as lâminas e asapófises transversas, estes músculos estão formadospor lingÜetas musculares que cobrem uns aos outros,como sefossem telhas. Existe, a cada lado da linha dasespinhosas, um traÍ1sversoespinhoso que ocupa a corredeira vertebral do áxis até o sacro. A disposição das lâminas musculares (fig. 5-85) foi interpretada de diversas maneiras por autores diferentes:

- na descrição clássica de Trolard, as fibrasmusculares que partem das apófises espinhosas e das lâminas das quatro vértebrassuprajacentes convergem na apófise transversa da quinta vértebra: neste esquema (T),pode-se observar a disposição do primeirosistema laminar completo que termina nasexta apófise transversa cervical e cobre ossistemas laminares incompletos que convergem na quinta, quarta e terceira apófisestransversas cervicais;

- numa descrição mais recente de Winckler,os fascículos musculares têm uma disposição inversa (W): da lâmina e da espinhosada vértebra mais cranial, partem quatro lingüetas musculares que finalizam nas transversas das quatro vértebras subjacentes. Noesquema está representado o sistema laminar mais cranial que parte do áxis e que cobre, mais ou menos, os sistemas laminaressubjacentes.

Estas duas concepções são duas formas diferentes de descrever uma mesma realidade, dependendo separtirmos da inserção superior ou da inferior. Seja como for, como a direção das fibras musculares sempreé oblíqua para baixo, para fora e levemente para afrente, a contração do transversoespinhoso determina:

- quando é bilateral e simétrica, uma extensãoda coluna cervical e uma hiperlordose. Tratase do músculo eretor da coluna cervical;

- quando é assimétrica ou unilateral, a extensão, a inclinação para o lado da sua contração e a rotação da coluna vertebral para olado oposto. Portanto, esta ação sobre a coluna vertebral é semelhante ao do ECOM

sobre a cabeça. Assim sendo, o transversoespinhoso é sinergista do ECOM, mas oprimeiro age de maneira segmentária em cada um dos níveis da coluna cervical, enquanto o segundo, cujas fibras têm uma direção geral parecida com a do transversoespinhoso, age sobre toda a coluna cervical emcujas extremidades se insere, através de doisbraços de alavanca muito importantes.

O plano superficial dos músculos da nuca (fig.5-86) está constituído pelo trapézio (Tr), cujas fibras,dispostas em leque, partem de uma linha contínua queocupa, por um lado, o terço interno da linha curva superior do occipital e, por outro, as apófises espinhosasaté a décima torácica e o ligamento cervical posterior.A partir desta linha de inserção contínua, as fibrasmais craniais descendem obliquamente para baixo,para fora e para a frente e se fixam no terço externoda clavícula, no acrômio e na espinha da escápula.Deste modo, o contomo da parte inferior do pescoçoestá constituído pela curva envolvente das direçõessucessivas das fibras do trapézio. Este desempenhaum papel essencial na motricidade da cintura escapular (ver volume I); mas quando toma a cintura escapular como ponto fixo, ele age de maneira importante sobre a coluna cervical e sobre a cabeça:

- a contração bilateral simétrica dos trapézios determina uma extensão da coluna cervical e da cabeça com acentuação da lordose cervical; quando esta extensão é contrabalançada pela ação dos antagonistas anteriores da coluna cervical, o trapézio desempenha uma função de suporte, estabilizandotoda a coluna cervical;

- a contração unilateral ou assimétrica do trapézio (fig. 5-87, vista torácica e contração dotrapézio esquerdo) determina uma extensãoda cabeça e da coluna cervical com hiperlordose, uma inclinação para o lado da contração e uma rotação da cabeça para o ladooposto. O trapézio é sinergista do ECOM domesmo lado.

Na parte súpero-extema da nuca (fig. 5-86) aparece a extremidade superior do ECOM. Por conseguinte, o conto mo extemo da parte superior da nuca está constituído pela curva envolvente das diferentes direções sucessivas das fibras musculares doECOM torcido sobre o seu eixo.


Fig.5-86

Fig.5-85

Fig.5-87


OS MÚSCULOS DA NUCA: O SEGUNDO E O TERCEIRO PLANOS

Por debaixo do trapézio se encontra o terceiro planomuscular (fig. 5-88) constituído pelo esplênio e o angular.

O esplênio descende até a região torácica e se insere nasseis últimas espinhosas cervicais, o ligamento cervical posterior. as quatro primeiras espinhosas dorsais e o ligamento interespinhoso; as suas fibras se dirigem obliquamente para baixo. para fora e para a frente, enrolando-se nos músculos doplano profundo, para acabar com duas porções diferentes:

- uma porção cefálica que forma o esplênio da cabeça(9) e que se insere no occipital, por debaixo do ECOMna metade externa da linha curva occipital superior esobre a mastóide. Ela recobre de maneira incompletaos dois complexos, que se localizam no triângulo formado pela margem interna dos dois esplênios;

- uma porção cervical que forma o esplênio do pescoço (10) que está representado no lado esquerdo nassuas conexões com o esplênio da cabeça, e no ladodireito está isolado para mostrar como ele se enrolasobre si mesmo, e as lingüetas terminais que se inserem sobre as apófises transversas do atlas, do áxis eda terceira cervical.

A contração bilateral e simétrica do esplênio determinauma extensão da cabeça e da coluna vertebral com hiperlordose.

A contração assimétrica ou unilateral do esplênio determina uma extensão, uma inclinação e uma rotação para olado da sua contração, isto é, no sentido do movimento unívoC(J da coluna cervical inferior.

O angular da escápula (l2) se localiza por fora do esp/<inio do pescoço e possui com ele inserções superiores comc:ns sobre as apófises transversas das quatro primeiras cervicais. O seu corpo muscular plano se enrola, graças ao mesmoI/W';imento que o do esplênio, apesar de ele se separar rapidamente para dirigir-se obliquamente para baixo e levemente para fora e fixar-se sobre a escápula. Quando o angular toma acoluna cervical como ponto fixo, ele determina uma elevaçãoda escápula (ver volume I). Pelo contrário, quando a escápulaestá fixa, ele se converte em motor da coluna cervical.

A sua contração bilateral e simétrica determina uma extensão da coluna cervical com hiperlordose. Quando os antagonistas não deixam que esta extensão aconteça, ele age comosuporte, estabilizando lateralmente a coluna cervical.

A sua contração unilateral ou assimétrica provoca, como no caso do esplênio do pescoço, uma extensão com inclinação e rotação para o lado da sua contração e, portanto, nosentido do movimento unívoco da coluna cervical inferior.

O segundo plano muscular, situado diretamente sobreo plano mais profundo (fig. 5-89), está constituído pelos doiscomplexos e pelo torácico longo, o transverso do pescoço e apane superior da massa lombossacra.

O complexo maior (7), situado imediatamente por forada linha média, forma uma banda muscular vertical, interrom

pida por uma intersecção aponeurótica que lhe valeu o nomede "digástrico da nuca". O complexo maior se fixa por baixo

nas transversas das seis primeiras vértebras torácicas, na basedas transversas das quatro últimas cervicais e nas espinhosasda sétima cervical e da primeira torácica. O seu corpo muscular, grosso e arredondado, recobre o transverso e termina depreencher a corredeira vertebral, ele está separado do seu homólogo pelo ligamento cervical posterior. Os dois esplênios seencaixam na convexidade do complexo maior e este finaliza naescama occipital, por fora da crista occipital externa eentre asduas linhas curvas.

A contração simétrica e bilateral do complexo maiordetermina a extensão da cabeça e da coluna cervical com hiperlordose; a sua contração assimétrica ou unilateral determina uma extensão da cabeça associada a uma leve inclinação para o lado da sua contração.

O complexo menor (8), situado por fora do complexomaior, longo e fino, se dirige para cima e levemente para fora,fixando-se por baixo na base das transversas das quatro últimascervicais e da primeira torácica e, por cima, no vértice e margem posterior da mastóide. O seu corpo muscular está torcidosobre si mesmo, visto que as suas fibras mais caudais tenninamsendo as mais internas por cima, enquanto as mais craniais naorigem cervical são as mais externas sobre a mastóide.

A sua contração bilateral e simétrica determina a extensão da cabeça; quando esta extensão está contrabalançada pela ação dos antagonistas anteriores, o complexo menorestabiliza lateralmente a cabeça, como se fosse um cabo desuporte invertido.

A sua contração unilateral ou assimétrica determina aextensão associada com a inclinação do mesmo lado. maisacentuada que no complexo maior e, além disso, uma rotaçãohomóloga.

O transverso do pescoço (lI), longo e fino, está situado por fora do complexo menor e se insere sobre o vértice dascinco últimas transversas cervicais e, por baixo, no vértice dastransversas das cinco primeiras dorsais. As fibras mais internassão as mais curtas entre C, e D,. As externas são as mais longas e unem C, a D,.

A contração simétrica dos dois transversos detennina aextensão da coluna cervical inferior. Quando esta extensão está contrabalançada pela ação dos antagonistas, os transversosagem como suporte.

A contração unilateral ou assimétrica de um transversodetermina uma extensão e uma inclinação homolateral.

O torácico longo forma parte dos músculos da nucapelas suas inserções mais craniais sobre as últimas transversas cervicais. Por outro lado, ele está mais ou menos confundido com a porção cervical do músculo sacrolombar (lI')que se origina na margem superior das seis primeiras costelas, finaliza junto com o transverso do pescoço no tubérculoposterior das cinco últimas transversas. As suas ações são parecidas com as do transverso; além disso, a porção cervicaldo sacrolombar desempenha a função de suporte muscular dacoluna cervical inferior e de elevador das seis primeiras costelas (ver pág. 150).


Fig.5-89


A EXTENSÃO DA COLUNA CERVICAL PELOS MÚSCULOS DA NUCA

Todos os músculos da nuca são extensores

da coluna cervical e da cabeça, mas, dependendo da sua disposição, eles podem ser classificados em três grupos: o primeiro grupo (fig. 590) contém todos os músculos que se inserem nacoluna cervical na altura das apófises transversas e que se dirigem obliquamente para baixo epara trás até a região torácica; se trata de:

- o esplênio do pescoço (10);

- o transverso do pescoço e a porção cer-vical do sacrolombar (11);

- o angular da escápula (12).

Estes músculos são extensores da colunacervical e aumentam a sua lordose; a sua contração unilateral determina, além disso, a inclinaçãoe a rotação para o lado da sua contração; eles sãoos mlÍsculos motores do movimento unívoco da

coluna cervical inferior (ver pág. 214).

O segundo grupo (fig. 5-91) compreendeos músculos de direção oblíqua para baixo epara a frente:

- por um lado, o transversoespinhoso (5),músculo próprio da coluna cervical infenor;

- por outro, os músculos que unem o occipital com a coluna cervical inferior: ocomplexo maior (7), o complexo menor(8), o esplênio da cabeça, que apesar denão estar representado neste esquema,forma parte deste grupo;

- por último, os músculos suboccipitaisnão representados neste esquema (verpágs. 234, 236 e 238).

Todos estes músculos estendem a colunacervical, aumentam a sua lordose e estendem a

cabeça sobre a. coluna cervical devido às suasinserções diretas no occipital.

Finalmente, um terceiro grupo de músculosq~e passam como se fossem uma ponte por cimada coluna cervical, onde não tomam nenhuma in-

serção. Deste modo, eles unem diretamente ooccipital e a mastóide com a cintura escapular.Trata-se de:

- por um lado, o trapézio (fig. 5-91, 15);

- por outro, o ECOM (fig. 5-92), sistemadiagonal que cruza a direção da colunacervical e cuja contração bilateral e simétrica tem três conseqüências: a extensãoda cabeça sobre a coluna cervical (1), aflexão da coluna cervical sobre a colunatorácica (2), e a extensão da coluna cervical sobre si mesma, com hiperlordose (3).

A estática da coluna cervical sobre o plano sagital (fig. 5-93) depende de um equilíbriodinâmico permanente entre:

- por um lado, a ação extensora dos mlÍsculos da nuca: esplênio (E), transversodo pescoço, sacro lombar e torácico longo (TL) e trapézio (Tr). Todos eles formam cordas parciais ou totais na concavidade da lordose cervical;

- por outro, os músculos anteriores e ântero-externos:

• o longo do pescoço (lp), que é fiexore retificador da lordose cervical;

• os escalenos (ES) que fiexionan a coluna cervical sobre a coluna torácica,apesar de ter a tendência de causaruma hiperlordose cervical se a suaação não estiver compensada pelolongo do pescoço e pelos músculossupra- e infra-hióides (ver figo5-73).

A contração simultânea de todos estes grupos musculares determina uma retificação da coluna cervical na sua posição média. Deste modo,estes músculos se comportam como se fossemcabos de suporte situados no plano sagital e nosplanos oblíquos; eles desempenham um papelprimordial no equilíbrio da cabeça e no transporte de cargas sobre ela.

Fig.5-90


Fig.5-91

Fig.5-92

~x.

Tr

DL

Fig.5-93


SINERGIA-ANTAGONISMO DOS lVIÚSCULOS PRÉ- VERTEBRAISE DO ESTERNOCLEIDOlVIASTÓIDEO

Como já vimos anteriormente (fig. 5-92), osestemocleidomastóideos não podem, quando secontraem de maneira isolada, agir eficazmente para manter o equilíbrio da cabeça e a estática da coluna cervical. Para isto, a ajuda dos músculos sinergistas-antagonistas é necessária, e que eles previamente tenham realizado o movimento de retifi

cação da lordosecervical (fig. 5-94). Trata-se de:

- essencialmente, o longo do pescoço(Lp), situado imediatamente pela frentedos corpos vertebrais;

- os músculos flexores da cabeça sobre acoluna cervical (fig. 5-95) situados nonível suboccipital: retos anterioresmaior e menor da cabeça e reto lateral;

- por outro lado, os músculos supra- e infra-hióideos agem a distância sobre um

grande braço de alavanca situado pelafrente da coluna cervical, com a condição de que a contração dos músculosmastigatórios esteja bloqueando o maxilar inferior sobre o maxilar superior.

A partir do momento em que a coluna cervical se retifica, a lordose retificada (fig. 5-96) ea extensão da cabeça sobre a coluna cervicalimpedida pelos músculos suboccipitais anteriores e os supra- e infra-hióideos, a contração simultânea dos dois ECOM (fig. 5-97) determinaaflexão da coluna cervical sobre a coluna torácica. Portanto, existem relações de antagonismo-sinergia entre os ECOM por um lado e, poroutro, os músculos pré-vertebrais, seja em contato com a coluna vertebral, seja a distância pela frente da coluna.

Fig.5-96

Fig.5-97


Fig.5-94

Fig.5-95


AS AMPLITUDES GLOBAIS DA COLUNA CERVICAL

Como as amplitudes da coluna cervical podem ser medidas de forma prática? No caso daflexão-extensão e da inclinação, a medida podeser realizada, de forma precisa, por meio de radiografias de perfil e de frente, mas no caso dasrotações isto é muito mais difícil.

Pontos de referência exteriores também podem ser utilizados. Na flexão-extensão (fig. 598), o ponto de referência é o plano mastigatório, que, em posição neutra, é horizontal. Portanto, a extensão será o ângulo aberto por cima,formado pelo plano mastigatório e a horizontal,a flexão será o ângulo aberto por baixo, entre oplano mastigatório e a horizontal. As amplitudesjá foram -definidas anteriormente.

Para medir a inclinação (fig. 5-100), tomaremos o ângulo formado por duas linhas,por um lado, a linha das clavículas e, por outro, a linha dos olhos.

Uma medida mais exata da flexão-extensão e

da inclinação pode ser conseguida, utilizando-seum goniômetro de bolha que se fixará no crânio,seja no plano sagital para medir a flexão-extensão,seja no plano frontal para medir a inclinação.

A medida da rotação da cabeça e do pescoço (fig. 5-99) pode ser realizada com o indivíduo sentado numa cadeira e imobilizando-se

corretamente a sua cintura escapular. Então, setomará como referência a linha dos ombros, e arotação será medida seja pelo ângulo (R) formado por esta linha de referência e o planofrontal que passa pelas orelhas, seja pelo ângulo (ROT) formado pelo plano sagital da cabeçacom o plano sagital do corpo. Pode-se realizaruma medida mais precisa com o indivíduo emdecúbito supino sobre um plano duro e horizontal, com um goniômetro de bolha fixo natesta no plano transversal.

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Fig.5-98

Fig. 5-100


Fig.5-99


RELAÇÕES ENTRE O EIXO NERVOSO E A COLUNA CERVICAL

o sistema nervoso cérebro-espinhal está dentro da caixa craniana e do canal raquidiano. Na coluna cervical, o canal raquidiano protege o bulbo,que sai do crânio pelo forame magno, e a medulacervical, que emite as raízes do plexo cervical e doplexo braquial. Portanto, o bulbo e a medula cervical realizam relações estreitas com elementosmuito móveis da coluna cervical, principalmenteno nível da coluna suboccipital numa zona detransição mecânica muito específica (fig. 5-101).De fato, desde a sua saída pelo forame magno, obulbo, prolongado pela medula (M), se situa portrás e entre os dois côndilos occipitais, que constituem, neste nível, os dois pontos de apoio do crânio sobre a coluna cervical. Porém, entre os côndilos occipitais e a terceira vértebra cervical, oatlas e o áxis vão distribuir o peso da cabeça entretrês colunas, suportado em princípio por duas colunas (C e C'). Estas três colunas, que se prolongam ao longo de toda a coluna vertebral, são:

- a coluna principal dos corpos vertebrais(CV), situada pela frente da medula;

- e das duas pequenas colunas lateraisdas apófises articulares (A e A'), situadas em ambos os lados da medula.

A divisão das linhas de força se realiza nonível do áxis, que, deste modo, representa umverdadeiro distribuidor de forças entre o crânioe o atlas, por um lado, e o resto da coluna cervical, por outro. De fato (fig. 5-102), as forças quesuportam cada um dos côndilos occipitais (CC)se dividem em dois grupos:

- por um lado, para a frente e para dentro,as principais forças estáticas caem sobre os corpos vertebrais (CV) atravésdo corpo do áxis;

- por outro, as forças dinâmicas caem sobre a coluna das articulares (A), para tráse para fora, através do pedículo vertebraldo áxis e da apófise articular inferior situada debaixo do arco posterior do áxis.

Portanto, esta zona suboccipital representa,ao mesmo tempo, o pivô, o ponto mais móvel dacoluna cervical, e o lugar mais solicitado meca-

nicamente. O que equivale a reconhecer a importância dos elementos de união ligamentar edos fatores ósseos de estabilidade, dos que oprincipal é a apófise odontóide; urna fratura dabase da apófise odontóide produz urna instabilidade completa do atlas sobre o áxis, que podebascular para trás, ou o que é pior, para a frente,provocando uma verdadeira luxação anterior doatlas sobre o áxis com a conseguinte compressãodo bulbo e morte imediata.

Outro elemento muito importante da estabilidade do atlas sobre o áxis é o ligamentotransverso. A sua ruptura provoca a luxação anterior do atlas sobre o áxis, permanecendo a apófise odontóide no seu lugar e comprimindo e lesando gravemente o bulbo. Novamente a mortesúbita acontece. Contudo, as rupturas do ligamento transverso não são tão freqüentes quantoas fraturas da apófise odontóide.

No nível cervical inferior, o ponto maissolicitado se localiza entre Cs e C6• É neste nívelonde mais freqüentemente se produzem as luxações anteriores de Cs e C6, com as articulares inferiores de Cs enganchadas nas articulares superiores de C6 (fig. 5-103). Nesta posição, a medula está comprimida entre o arco posterior de Cs

e o ângulo póstero-superior do corpo de C6• Dependendo do nível, a compressão medular provoca uma paraplegia ou uma tetraplegia, que pode ser rapidamente mortal.

É óbvio, que todas estas lesões que criamuma grande instabilidade na coluna vertebral podem ser agravadas por manipulações inadequadas durante o manejo e transporte dos feridos e,principalmente, se pode entender que qualquermovimento de flexão da coluna cervical e de flexão da cabeça sobre a coluna cervical pode piorara compressão do bulbo ou da medula. Portanto,quando se levanta um ferido de acidente de tráfego, por exemplo, urna das pessoas que está ajudando deve desempenhar corno única e primordial tarefa manter a cabeça no eixo da colunavertebral, assim corno a estender levemente paraevitar os deslocamentos de urna eventual fratura,seja no nível occipital ou por debaixo dele.

Fig.5-101

Fig.5-103


Fig.5-102


RELAÇÕES ENTRE AS RAÍZES CERVICAIS E A COLUNA VERTEBRAL

Acabamos de ver as importantes relaçõesentre a coluna cervical e o bulbo e a medula.

De cada nível da coluna cervical saem asraízes dos nervos cervicais pelos forames intervertebrais. Estas raízes podem estar afetadas porprocessos patológicos (fig. 5-104): as hérnias discais são raras na coluna cervical; a sua saída póstero-lateral (seta 1) está dificultada pela presençadas apófises unciformes de tal modo que, quandoexistem, elas estão muito mais próximas da linhamédia (seta 2) que na região lombar, razão porque podem provocar compressões medulares.

Contudo, o processo de compressão maisfreqüente na coluna cervical é devido à artrosedas articulações uncovertebrais (seta 3).

De fato, uma vista de perfil (fig. 5-105)mostra as relações estreitas das raízes cervi-

I .~-

cais saindo dos farames intervertebrais com as

articulações interapofisárias par trás e com asarticulações uncovertebrais pela frente. Quando o processo da artrose cervical se inicia (parte inferior da figura), se podem apreciar os bicos osteofíticos na parte anterior dos platôsvertebrais e principalmente nas projeções radiológicas oblíquas, as vegetações osteofíticasque partem das articulações uncovertebrais eformam uma proeminência na área do forameintervertebral. Assim, os osteófitos avançampor trás a partir da articulação interapofisáriae a raiz cervical pode ser comprimida entre ososteófitos anteriores que têm o ponto de partida uncovertebral e os osteófitos posteriores deponto de partida articular. Deste modo se podeexplicar a sintomatologia radicular das artroses CerVICaIS.


Fig.5-104

Fig.5-105

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fisiologia articular - volume 3

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