distúrbios mentais iniciados na uti -...

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FACULDADE REDENTOR

Departamento Nacional de Pós-Graduação e Atualização

ADALBERTO PEREIRA DE ARRUDA

Distúrbios Mentais Iniciados na UTI

SÃO PAULO 2013


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Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de pós-graduação

em Medicina Intensiva, da Faculdade Redentor

Orientador: Prof. Dr. Renato Terzi

SÃO PAULO 2013

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COMISSÃO EXAMINADORA

_____________________________________________ Prof. Dr. Renato Terzi _____________________________________________ CONCEITO: DATA DA APROVAÇÃO:

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RESUMO Este trabalho visa revisar a literatura internacional sobre os distúrbios mentais iniciados durante a internação dos pacientes em unidades de terapia intensiva, relacionando todas as possíveis causas, indicando, quando possível, condutas menos agressivas ao estado emocional do paciente, minorando a ocorrências dos distúrbios mentais durante a estada dos pacientes nessas unidades. Para tanto foi utilizado o método de revisão bibliográfica de casos e a conclusão foi que os familiares devem, quando possível, acompanhar os pacientes durante a internação na UTI, ou seja, as UTI’s devem ser humanizadas. O tempo de internação deve ser o mais breve possível, portanto deve-se dar alta para a enfermaria tão logo seja possível. Certos medicamentos devem ser evitados ao máximo como midazolam, fentanil, diazepam e outros; bem como certas associações que causam efeitos mentais como Zofran com Tramadol. Palavras-chave: distúrbios mentais / Unidade de Terapia Intensiva / humanização na UTI

ABSTRACT This paper aims to review the international literature on mental disorders initiated during hospitalization of patients in intensive care units, listing all the possible causes, indicating, if possible, less aggressive behavior to the /emotional state of the patient, lessening the occurrences of mental disorders during stay of patents in these in these units. For this we used the method of literature review of cases and the conclusion was that family members should monitor patients during ICU stay, ie ICUs should be humanized. The hospital should be as brief as possible, so you must discharge to the ward as soon as possible. Certain medications should be avoided as much as possible as midazolam, fentanyl, diazepam etc, as well as certain associations that cause mental effects as Zofran with Tramadol.

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SUMÁRIO

1. Introdução ..................................................................................6 2. Objetivo ......................................................................................8 3. Metodologia ...............................................................................9 4. Estressores na UTI ............................................................................10 5. O Delirio como Preditor de Mortalidade em Pacientes sob Ventilação Mecânica.........................................................................11 6. Impacto Psicológico a Curto Prazo em Pacientes Internados em UTI e seus Familiares ...........................................................................13 7. Estresse Pós-Traumático, Ansiedade e Depressão em Pacientes Durante um Ano de Internação em UTI ...............................................14 8. Uso Rotineiro do Método de Avaliação de Confusão Mental na UTI: Um Estudo Multicêntrico ..............................................................15 9. Transtornos Mentais em Medicina Intensiva – Princípios e Diagnósticos ..........................................................................................17 10. Sintomas Depressivos em Pacientes Internados em UTI por Acidente Vascular Encefálico ..............................................................18 11. Classificação dos Transtornos Mentais na UTI............................19 12. Transtorno de Estresse Pós-Traumático e a Presença de Recordações Referentes à UTI ............................................................20 13. Conclusão .............................................................................31 Referências ..................................................................................32

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1. Introdução Tendo trabalhado muitos anos em unidades de terapia intensiva notou-se que surgem vários distúrbios mentais durante o período de internação, os quais os pacientes não eram portadores antes de serem internados. Isso nos chamou a atenção para uma pesquisa dos fatores causadores desses distúrbios e das medidas preventivas que deveriam ser tomadas pelos médicos intensivistas. Para iniciar este trabalho foi feita uma revisão da bibliografia acadêmica mundial acerca da ocorrência de todos os distúrbios mentais durante o tratamento médico intensivo. Foram encontrados vários distúrbios como delírio, transtorno do estresse pós-traumático, ansiedade e depressão. O diagnóstico e tratamento de transtornos psiquiátricos em pacientes de terapia intensiva têm sido negligenciado por muito tempo. Hoje eles são melhor reconhecidos e gerenciados. Esses distúrbios são principalmente: delírio, distúrbios de ansiedade, de angústia simples ao transtorno de pânico com agitação, distúrbios de adaptação com humor depressivo, transtornos psicóticos breves com idéias de perseguição. As manifestações de transtornos psiquiátricos ocorrem não somente durante a permanência na unidade de terapia intensiva (UTI), mas também após a transferência da UTI e vários meses após a alta hospitalar. Parte dos transtornos psiquiátricos tem causas orgânicas ou tóxicas (distúrbios metabólicos, desequilíbrio eletrolítico, síndromes de abstinência, infecção, doenças vasculares e traumatismo craniano). No entanto, alguns autores estimam que sejam devidas ao ambiente particular de UTI. As particularidades destas unidades são: o nível de som alto (média nível de ruído entre 50 e 60 dBA), a ausência de ciclo dia-noite normal, a privação do sono, a privação sensorial, a incapacidade para pacientes entubados para falar, a dor provocada por alguns procedimentos médicos, a possibilidade de testemunhar a morte outros pacientes. Embora a maioria dos pacientes se sentir seguro em UTI, alguns deles percebem o ambiente de UTI como ameaçador. Simples modificações ambientais poderiam evitar a ocorrência de algumas manifestações psiquiátricas. Devem ser feitos esforços para reduzir o ruído gerado por conversas, equipamentos e pessoal, fornecer janelas externas, relógios visíveis e calendário, para garantir um sono adequado com o ciclo dia-noite normal e incentivar mais o contato humano. As drogas psicotrópicas são úteis, mas uma atitude acolhedora e empática pode ser muito útil. Alguns autores descreveram intervenções psicoterápicas específicas na UTI (hipnose, estratégias de enfrentamento.). Para enfrentar a ansiedade, muitos pacientes tem atitudes de defesa como regressão psicológica e negação. A família do paciente está sofrendo também. A hospitalização de um parente provoca uma crise na família. As doenças imprevisíveis muitas vezes forçam os membros da família a reorganizarem-se para recuperar o seu equilíbrio. A cada família deve ser proposto um apoio psicológico. Os cuidadores podem ser angustiados também. Esta tensão é devida à sua elevada responsabilidade e o fato de que eles enfrentam a doença e a morte. Medidas simples podem diminuir o estresse e evitar a síndrome de burn-out. A importância de um bom relacionamento entre médico intensivista e o psiquiatra na terapia intensiva deve ser enfatizado para que o

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paciente e sua família tenham um melhor suporte psicológico. A gestão psicológica deve ser proposta durante a internação e após a alta hospitalar.

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2. Objetivo Este trabalho visa revisar a literatura internacional sobre os distúrbios mentais iniciados durante a internação dos pacientes em unidades de terapia intensiva, relacionando todas as possíveis causas, indicando, quando possível, condutas menos agressivas ao estado emocional do paciente, minorando a ocorrências dos distúrbios mentais durante a estada dos pacientes nessas unidades.

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3. Metodologia Inicialmente foi realizado um estudo abrangente da bibliografia internacional acadêmica sobre os distúrbios mentais que surgem durante o tratamento médico intensivo e suas possíveis causas. Após isso foi feito uma pesquisa junto aos familiares no que tange aos efeitos psíquicos que o tratamento intensivo causou sobre a família. De posse da experiência clínica pessoal em unidades de terapia intensiva buscou-se soluções para evitar, ou ao me nos, reduzir os impactos dos estressores do tratamento intensivo sobre os pacientes e seus familiares. Foram descritas as pesquisas mais relevantes sobre o tema e encontram-se neste trabalho com as conclusões sobre a eficiência das medidas recomendadas para cada caso.

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4. Estressores na UTI A Admissão Do paciente na unidade de terapia intensiva pode ter efeitos de longo alcance psicológico por conta do ambiente distinto. Os serviços de cuidados críticos estão sendo remodelados para atender as sequelas a longo prazo, incluindo o transtorno pós-traumático, ansiedade e depressão. As consequências da doença crítica a longo prazo não somente afetam o indivíduo, mas também tem implicações para a sociedade, tais como diminuição da qualidade de vida, do sono, redução da capacidade de voltar ao trabalho e desfrutar de atividades recreativas (Comissão de Auditoria , 1999; Hayes et al, 2000). O debate em torno do fenômeno da síndrome da unidade de cuidados intensivos é discutido com referência ao pensamento atual. Depois dos cuidados intensivos, os pacientes podem experimentar amnésia, alucinações contínuas ou flashbacks, ansiedade, depressão, sonhos e pesadelos. Os cuidados de enfermagem para os pacientes, enquanto no ambiente de cuidados intensivos, pode ter um efeito positivo sobre o bem-estar. Facilitar a comunicação, explicando o cuidado e racionalizando intervenções, assegurando aos pacientes que sejam orientados quanto ao tempo e lugar, tranquilizando os pacientes sobre a transferência, proporcionando aos pacientes, sempre que possível, informações sobre os cuidados críticos antes da admissão e considerando o uso de ansiolítico, são todas as práticas que têm um efeito benéfico no atendimento ao paciente. Os serviços de acompanhamento podem ajudar os pacientes a entrarem em acordo com as suas experiências de doença crítica e esclarecer sobre o tratamento e os processosinvasivos. Trabalhando no sentido de proporcionar atendimento psicológico ideal terá um efeito positivo na recuperação psicológica dos pacientes e também podem ajudar a recuperação física depois de cuidados intensivos. PMID:16116371[PubMed - indexed for MEDLINE]

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5. O Delirio como Preditor da Mortalidade em Pacientes sob Ventilação Mecânica O Delirio foi um preditor independente de maior mortalidade de seis meses e mais dias de internação, mesmo após o ajuste para co-variáveis relevantes, incluindo coma, sedativos e analgésicos em pacientes submetidos à ventilação mecânica. As estadias em unidades de terapia intensiva são uma fonte de estresse psicológico e físico, às vezes resultando em distúrbios psicológicos que podem persistir após a alta. Os estressores da unidade de terapia intensiva incluem a exaustão, induzida por drogas, privação do sono, a intubação, a dor, o ruído, e uma ciclo interrompido claro-escuro. Após a alta os pacientes lembram de experiências traumáticas, como um medo de serem mortos ou abandonados, pesadelos e ataques de pânico. A depressão é freqüente, mas difícil de detectar. Os transtornos psiquiátricos como delírio e confusão (alucinações, agitação, estupor) ocorrem em quase metade de todos os pacientes de unidade de terapia intensiva. Medidas simples podem reduzir o risco de tais distúrbios, incluindo a redução de ruído, iluminação menos intensa (especialmente à noite), quartos individuais, relógios visíveis para reduzir a confusão, freqüentes visitas de familiares, contato verbal, tranquilidade, e ansiolíticos. A ansiedade e a depressão são freqüentes após estadias de unidade de terapia intensiva e podem ser adicionada ao transtorno de estresse pós-traumático, que pode incluir o medo, sentimentos de horror, evitar pensamentos, desamparo, sintomas neurovegetativos e intrusivos. Novas técnicas estão sendo testadas para evitar esses transtornos, tais como famílias e membros da equipe observando eventos durante e após a internação na unidade de terapia intensiva e no final da estadia psicológico. Também consultas com psicólogos para o paciente e para a família. PMID:22096876[PubMed - indexed for MEDLINE] A partir do momento em que uma doença cujo tratamento vai necessitar de hospitalização para uma intervenção cirúrgica é diagnosticada, o paciente e seus / seus familiares ou cuidadores primários estão envolvidos em um processo que pode envolver a experiência de várias alterações emocionais. Este trabalho concentra-se na descrição dos diferentes problemas psicológicos e necessidades manifestadas pelos pacientes que necessitam, como parte do processo de tratamento e controle de recuperação, a admissão a uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Durante a permanência do paciente na UTI, as alterações emocionais mais apontadas por eles são a ansiedade, estresse, depressão, ou a chamada síndrome de cuidados intensivos, durante a qual fatores como ruído excessivo que pode fazer para dormir e descansar dor, difícil, os métodos usado para a ventilação que impedem os pacientes de se comunicar adequadamente, etc Além disso, os pacientes geralmente desenvolvem um sentimento de perda de auto-controle, as principais necessidades descritas sendo a sensação de segurança e "saber o que está acontecendo". As experiências vividas podem continuar a produzir alterações emocionais até meses após a alta hospitalar, com o desenvolvimento de um Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Isso justifica um acompanhamento a fim de detectá-los e tratá-los adequadamente. Parece ser adequado para o

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tratamento desses pacientes a serem multidisciplinar, atendendo a ambas as necessidades físicas relacionadas com a doença, bem como os psicológicos. tratamento desses pacientes a serem multidisciplinar, atendendo a ambas as necessidades físicas relacionadas com a doença, bem como os psicológicos. PMID:17663957[PubMed - indexed for MEDLINE] Am Fam Physician. 2009 Mar 15;79(6):459-64. A maioria dos pacientes tem memórias factuais de sua estadia na unidade de terapia intensiva. No entanto, os pacientes delirantes tinham recordação significativamente menos factual do que os pacientes não-delirantes. As sequelas psicológicas adversas expressas como o estresse pós-traumático foram incomuns nesse estudo. Devem ser feitas todas as tentativas para garantir que o ambiente da unidade de terapia intensiva seja tão hospitaleira quanto possível para diminuir o estresse da doença crítica. Pós- unidade de terapia intensiva e seu acompanhamento deve incluir preencher as "lacunas que faltam", particularmente para os pacientes delirantes. As explicações em curso e um ambiente de carinho podem ajudar o doente a fazer uma recuperação completa, tanto física quanto mentalmente. PMID:17727586 [PubMed - indexed for MEDLINE]

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6. Impacto Psicológico a Curto Prazo em Pacientes Internados em UTI e seus Familiares OBJETIVO: Este estudo teve como objetivo avaliar o impacto de curto prazo psicológico sobre familiares de Unidade de Terapia Intensiva durante a sua permanência na unidade. MÉTODOS: Trinta e dois parentes de primeiro grau de pacientes tratados na Unidade de Terapia Intensiva de dois hospitais gerais foram investigadas para os sintomas da reação de estresse pós-traumático, ansiedade e depressão. Os dados sociodemográficos e informações relativas ao tratamento dos pacientes da Unidade de Terapia Intensiva foram coletados. Os membros da família foram avaliados na entrada e antes da alta através do Centro de Estudos Epidemiológicos com a Escala de Depressão, o Inventário de Ansiedade e da Escala de Impacto de Eventos. RESULTADOS: Taxas elevadas de depressão, ansiedade (97%) e estresse pós-traumático (81%) foram registrados sintomas na avaliação inicial. Embora os sintomas remetidos significativamente, 87% e 59% da amostra preencheram os critérios para uma depressão e estresse pós-traumático, respectivamente, na segunda avaliação. As mulheres apresentaram níveis mais elevados de estresse e sintomas mais persistentes do que os homens. Traço de ansiedade foi o preditor mais significativo (P <0,001) da severidade dos sintomas depressivos e a previsão do desenvolvimento da reação de estresse pós-traumático (P <0,000); também o estado ansioso foi um preditor do desenvolvimento do estresse pós-traumático, especialmente do sexo feminino. CONCLUSÕES: Os familiares de pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva apresentam elevados níveis de angústia que persistem durante toda a internação de seus parentes. Mulheres e indivíduos com traço de alta ansiedade estão em maior risco para o desenvolvimento de tais reações. Respostas severas de ansiedade no início da internação previu o desenvolvimento de sintomas de estresse pós-traumático. A identificação e intervenção precoces podem impedir o pleno desenvolvimento do transtorno de estresse pós-traumático. PMID:17084152[PubMed - indexed for MEDLINE] J Psychosom Res. 2006 Nov;61(5):719-22.

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7. Estresse Pós-Traumático, Ansiedade e Depressão em Pacientes Durante um Ano de Internação em UTI OBJETIVO: Estudar o nível e preditores de sintomas pós-traumáticos de ansiedade, estresse e depressão em pacientes médicos, cirúrgicos e trauma durante o ano unidade de terapia intensiva. MÉTODOS: Dos 255 pacientes incluídos, 194 participaram em 12 meses. Os pacientes completaram o Impact of Event Scale (IES), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), Teste de Orientação da Vida (TOV) em 4 a 6 semanas, 3 e 12 meses e avaliação da memória na primeira avaliação. O nível de caso para sintomas de estresse pós com alta probabilidade de um transtorno de estresse pós-traumático foi maior ou igual a 35. O nível de ansiedade ou depressão foi maior oun igual a 11. A memória da dor durante a internação na unidade de terapia intensiva foi medida no início do estudo em cinco pontos da escala Likert (0 a 4). Os dados demográficos do paciente e as variáveis clínicas foram controladas na análise de regressão logística. RESULTADOS: O escore médio de IES em um ano após tratamento em UTI foi de 22,5 (IC 95% 20,0-25,1) e 27% (48/180) foram acima do nível do caso, IES maior ou igual a 35. Não houve diferenças significativas na IES nos escores médios nos três momentos foram encontrados (P = 0,388). Num subgrupo, 27/170 (16%), os pacientes pontuação IES aumentou de 11 para 32, P <0,001. Não houve diferenças no estresse pós-traumático, ansiedade e depressão entre pacientes clínicos, cirúrgicos e trauma. Nível de escolaridade (OR 0,4, IC 95% 0,2-1,0), traço de personalidade (otimismo) ou 0,9, IC 95% 0,8-1,0), recordação factual (OR 6,6, IC 95% 1,4-31,0) e memória da dor (OR 1,5, IC 95% 1,1 a 2,0) foram preditores independentes de sintomas de estresse pós em um ano. O otimismo foi um forte preditor para menos ansiedade (OR 0,8, 0,8 a 0,9) e sintomas de depressão (OR 0,8, 0,8 a 0,9) após um ano. CONCLUSÕES: O nível médio de sintomas de estresse pós em pacientes um ano após tratamento em unidade de terapia intensiva foi alta e um dos quatro preditores de casos de nível de sintomas de estresse pós-traumático foram principalmente as experiências durante a internação hospitalar enquanto que as variáveis clínicas relacionadas com lesões foram insignificantes. O pessimismo foi um preditor de sintomas pós-traumáticos de ansiedade, estresse e depressão. Um subgrupo de pacientes desenvolveram sintomas de sofrimento clinicamente significativo durante o período de acompanhamento. PMID:20144193 [PubMed - indexed for MEDLINE] PMCID:PMC2875529 Intensive Care Unit, Ulleval, Oslo University Hospital, Kirkeveien 177, 0407 Oslo, Norway

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8. Uso Rotineiro do Método de Avaliação de Confusão Mental na UTI: Um Estudo Multicêntrico O Delirio muitas vezes não é reconhecido em pacientes de unidade de terapia intensiva sendo associado com mau prognóstico. A triagem para delírio UTI é recomendada por várias organizações médicas para melhorar o diagnóstico precoce e o tratamento. O Confusion Assessment Method para a unidade de terapia intensiva (CAM-UTI) tem alta sensibilidade e especificidade para delírio quando avaliado por enfermeiras da pesquisa. No entanto, as características de teste do CAM-UTI como executadas na rotina não são claras. OBJETIVOS: Investigar o valor diagnóstico do CAM-UTI na prática diária. MÉTODOS: Equipes de três peritos em delírio incluindo psiquiatras, geriatras e neurologistas visitaram 10 unidades de terapia intensivas por duas vezes. Baseado no exame cognitivo, inspeção de arquivos médicos e no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 4 ª edição, os critérios de revisão de texto para delírio, as equipes de peritos classificaram como pacientes acordados e não delirantes, delirantes ou em coma. Isso serviu como um padrão de ouro para que o CAM-ICU fosse executado ao lado da cama na unidade de terapia intensiva. Os assessores não sabiam das conclusões um do outro. MEDIDAS E PRINCIPAIS RESULTADOS: Quinze especialistas em delírio avaliaram 282 pacientes, dos quais 101 (36%) estavam em coma e foram excluídos. Nos restantes 181 (64%) pacientes, o CAM-ICU teve uma sensibilidade de 47% (intervalo de confiança de 95% [IC], 35% -58%), especificidade de 98% (95% CI, 93% -100% ), valor preditivo positivo de 95% (95% CI, 80% -99%) e valor preditivo negativo de 72% (95% CI, 64% -79%). A razão de verossimilhança positiva foi de 24,7 (IC 95%, 6,1-100) e da razão de verossimilhança negativa foi de 0,5 (95% CI, 0,4-0,8). CONCLUSÕES: A especificidade do CAM-UTI como executada na rotina parece ser alta, mas a sensibilidade é baixa. Isso dificulta a detecção precoce do delírio

O delirio é uma condição comum na unidade de terapia intensiva. Entre 16-89% de todos os pacientes internados na unidade de terapia intensiva experimenta um episódio de delirium durante a internação. Ferramentas de detecção de vários tipos foram especificamente desenvolvidas para utilização em unidade de terapia intensiva . O Confusion Assessment Method para a unidade de terapia intensiva (CAM-ICU) e Lista de Verificação de Delirio na Terapia Intensiva (ICDSC) combinam alta sensibilidade com alta especificidade. O tratamento consiste no tratamento das doenças subjacentes, medidas não farmacológicas e terapia com medicação sintomática. O prognóstico para pacientes de unidade de terapia intensiva que experimentam delírio é pior do que para aqueles que não o fazem. Os pacientes delirantes são mais propensos a desenvolver complicações, gastam mais tempo no hospital e tem uma maior taxa de mortalidade. Tendo em vista a alta freqüência de mau prognóstico, os altos custos e a falta de estudos sobre o tratamento do

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delirio na unidade de terapia intensiva, a investigação sobre as possibilidades de prevenção, detecção precoce e tratamento da doença são essenciais. by the CAM-ICU. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Aug 1;184(3):340-4. Epub 2011 May 11. And Universitair Medisch Centrum Utrecht, Intensive Care Centrum, Q.o04.460, Postbus 85.500, 3508 GA Utrecht. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 Dec 20;152(51-52):2768-73.

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9. Transtornos Mentais em Medicina Intensiva – Princípios e Diagnósticos Os transtornos mentais mais freqüentes na unidade de terapia intensiva são abuso de substâncias, delírio, intoxicação, tentativas de suicídio, transtornos de ansiedade, depressão ou psicose. Os transtornos mentais podem ser a razão para a admissão ou podem desenvolver-se no decurso do tratamento de cuidados intensivos, tais como, por exemplo, um distúrbio de estresse pós-traumático. As suas consequências incluem um aumento da morbidade, mortalidade e tempo de internação. A participação inicial de um psiquiatra no processo de diagnóstico é recomendada. Alguns pacientes que sobrevivem a unidade de terapia intensiva apresentam sequelas do tratamento no relatório psicológico durante sua recuperação. Este estudo analisou os fatores associados com resultados psicológicos de ex-pacientes de unidade de terapia intensiva até seis meses após a alta hospitalar. MÉTODOS: Os participantes (n = 195) eram sobreviventes adultos da unidade de terpia intensiva matriculados em um estudo multicêntrico de reabilitação física após a alta hospitalar. O Health Survey Short-Form (SF-36), o impacto da Escala de Eventos (IES) e as escalas de ansiedade, depressão e estresse foram concluídas, e o sono foi classificado em uma escala de cinco pontos nas semanas 1, 8 e 26 e os dados clínicos e demográficos foram obtidos a partir de registros de pacientes. RESULTADOS: Os participantes eram do sexo feminino 41%, com média de idade ± desvio padrão (SD) de 57 ± 16 anos e fisiologia aguda e crônica Health Evaluation II (APACHE II) pontuação de 19 ± 7; comprimentos médios de ventilação mecânica e internação em UTI foi de 89 h e 6 dias, respectivamente. Os estressores mentais melhoraram significativamente após uma semana. O sexo feminino, idade mais jovem e problemas de sono foram associados com resultados psicológicos deficientes nas análises. CONCLUSÃO: Sexo feminino, níveis iniciais de maior estresse e problemas de sono estão associados com pior recuperação psicológica para os sobreviventes da doença crítica. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2012 Mar;47(3):150-7. Epub 2012 Mar 22 and Intensive Care Med. 2012 Apr;38(4):627-33. Epub 2012 Feb 9.

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10. Sintomas Depressivos em Pacientes Internados em UTI por Acidente Vascular Encefálico O objetivo deste estudo foi avaliar os sintomas depressivos em uma unidade semi-intensiva do curso (SI-SU) por uma escala especificamente concebida para avaliar a depressão em pacientes com acidente vascular encefálico e para identificar os sintomas melhor contribuir para a detecção precoce da depressão pós acidente vascular encefálico (PSD ). Foram inscritos cinqüenta e quatro pacientes internados em um SI-SU por causa do sofrimento de um único acidente vascular cerebral primeira vez hemisférica. Os sintomas depressivos foram avaliados pela Escala de Depressão (PSDRS). Todos os pacientes foram avaliados pela Escala do Instituto Nacional de Saúde para acidente vascular encefálico (NIHSS), a escala de Rankin modificada, o Mini Exame do Estado Mental (MMSE) e Bateria de Avaliação (FAB). Os PSDRS detectados sintomas depressivos em 22 pacientes (40%). As pontuações PSDRS não foram influenciados pela gravidade do acidente vascular cerebral funcional, sítio da lesão e do tipo de acidente vascular cerebral. Três fatores psicopatológicos foram identificados dentro das PSDRS: "reatividade", "melancólico" e "apático", com significativas correlações inversas com medidas cognitivas encontradas apenas com o fator "apático" Menos de metade dos PSDRS foram capazes de identificar os sintomas depressivos. Os sintomas depressivos são uma complicação freqüente e precoce em pacientes encaminhados a um SI-SU com a PSDRS sendo uma ferramenta adequada para detectar sintomas depressivos em fase aguda do acidente vascular encefálico. Acta Neurol Belg. 2011 Dec;111(4):276-81.

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11. CLASSIFICAÇÃO DOS TRANSTORNOS MENTAIS NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA OBJETIVO: Determinar a incidência e as características dos transtornos mentais na Unidade de Terapia Intensiva para definir um sistema de classificação adaptado para esse ambiente. PROJETO: Uma análise retrospectiva e descritiva. LOCAL: Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Arnau de Vilanova, em Lérida (Espanha). PACIENTES: Todos os pacientes com transtornos mentais admitidos durante cinco anos (periodo de 1 de janeiro a 31 de dezembro de 2008). Principais variáveis: variáveis gerais incluíram clínico-demográficas, variáveis de diagnóstico, procedimentos, escore de gravidade, tempo de internação e mortalidade. As variáveis específicas incluído história psiquiátrica, triagem para o abuso de substâncias, avaliação psiquiátrica, monitoramento e transferência para um centro psiquiátrico. Classificação dos distúrbios mentais foram a seguinte: 1) a intoxicação aguda substância (SI), 2) tentativas de suicídio (SA), e 3) Distúrbios mentais associada com o diagnóstico principal (AMD). RESULTADOS: Um total de 146 pacientes tiveram distúrbios mentais (7,8%), eram predominantemente do sexo masculino (74%) e eram mais jovens do que a população de unidade de terapia intensiva geral (43,9 vs 55,3 anos, p <0,001). A unidade de terapia intensiva fica dos pacientes com SMD eram mais curtos (4 dias vs 7 dias, p <0,001), e houve menor mortalidade hospitalar (17,1 vs 25%, p <0,05). Eles também apresentaram uma maior incidência de pneumonia (19,9 vs 13,8%, p <0,05), mas não há diferenças no nível de severidade. O grupo SI (24,7%) continham o maior número de jovens, o grupo SA (36,3%) mostraram uma predominância de mulheres, e o grupo AMD (39%) tiveram as maiores estadias e maior mortalidade. A consulta psiquiátrica foi realizada, principalmente, no grupo de SA (62,3%). CONCLUSÕES: O disturbio mental é um problema relativamente comum na unidade de terapia intensiva. A colaboração com o Departamento de Psiquiatria raramente ocorre, mas devem ser incentivada a desenvolver uma gestão totalmente integrada com os pacientes críticos com disturbio mentais. Med Intensiva. 2011 Dez; 35 (9) :539-45. Epub 2011 Jul 23.

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12. Transtorno de Estresse Pós-Traumático e a Presença de Recordações Referentes à UTI OBJETIVO: Identificar a incidência do transtorno de estresse pós-traumático em pacientes submetidos à ventilação mecânica e analisar a sua relação com variáveis clínicas, demográficas e presença de recordações referentes à unidade de terapia intensiva. MÉTODO: Estudo prospectivo longitudinal realizado durante o período de um ano na unidade de terapia intensiva de um hospital-escola. A avaliação ocorreu três meses após a alta da unidade de terapia intensiva durante consulta ambulatorial. Os sujeitos foram avaliados utilizando-se um instrumento para avaliar memórias de unidade de terapia intensiva (IAM-TI) e o Impact of Event Scale-Revised (IES-R), para avaliar o transtorno do estresse pós-traumático. RESULTADOS: Do total de respondentes, 68,8% eram do sexo masculino, a idade variou entre 18 e 79 anos, com média de 43,5 anos ± 17,1. Quanto à avaliação dos pacientes, 14,5% apresentaram sintomas de transtorno do estresse pós-traumático, quando utilizado um ponto de corte > 20 pontos. Para uma melhor precisão diagnóstica, foi utilizado também o ponto de corte ≥ 33 pontos e, nesse caso, sete pacientes (5,1%) apresentaram o transtorno. CONCLUSÃO: O Delirio é um estado mental transitório, com início agudo, caracterizado pela diminuição nas funções cognitivas, um nível reduzido de consciência, falta de atenção, aumento ou diminuição na atividade psicomotora e desordem no ciclo de sono-vigília. Diversos mecanismos têm sido proposto na fisiopatologia do delírio, incluindo inflamação, abrindo a perspectiva terapêutica para uso de antiinflamatórios neste contexto. Poucos pacientes preencheram todos os critérios para o diagnóstico de transtorno do estresse pós-traumático, indicando que a grande maioria deles apresentou apenas sintomatologia relacionada ao transtorno do estresse pós-traumático. As consequências físicas e emocionais relacionadas à internação em unidade de terapia intensiva têm despertado o interesse de muitos pesquisadores. Atualmente, é consenso entre os estudiosos da área que a internação em unidade de terapia intensiva pode gerar alterações emocionais por conta dos eventos estressantes e das diversas modalidades terapêuticas, a exemplo dos procedimentos invasivos, sedação, ruídos e privação do sono. As desordens mentais como ansiedade, depressão, alterações de memória e o transtorno de estresse pós-traumático têm sido amplamente estudadas, indicando que tais reações podem surgir após eventos traumáticos e estressantes, como a internação na unidade de terapia intensiva. Estima-se que a prevalência desse transtorno na população de pacientes internados em unidade de terapia intensiva geral varia entre 17% e 30%, 14% a 18% em pacientes cardíacos e 15% a 24% em pacientes com trauma, a

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diferença que pode ser atribuída ao período da avaliação e aos diferentes instrumentos utilizados. Alguns fatores de risco para o desenvolvimento de transtorno do estresse pós-traumático têm sido identificados, incluindo idade jovem, gênero feminino, longa permanência na unidade de terapia intensiva, altos níveis de sedação, história psiquiátrica anterior e presença de memórias ilusórias. O transtorno do estresse pós-traumático manifesta-se por meio de um conjunto de reações emocionais e comportamentais; seus sintomas causam sofrimento significativo em diversas áreas de funcionamento, como isolamento social e embotamento afetivo. Além disso, sua sintomatologia frequentemente está associada às comorbidades psiquiátricas, como os transtornos de ansiedade, depressão, transtorno de pânico e dissociação. Para diagnosticar o transtorno do estresse pós-traumático, o paciente deve ter sido exposto a um evento estressante de curta ou longa duração. Em consequência desse evento, desenvolvem-se três dimensões de sintomas: 1) Revivência – caracteriza-se por recordações aflitivas recorrentes e intrusivas do evento, incluindo pensamentos, imagens ou percepções, sonhos recorrentes, agir ou sentir como se o evento traumático estivesse ocorrendo novamente com episódios de flashbacks; 2) Esquiva/ entorpecimento emocional – pensamentos de evitação associados ao trauma; incapacidade de lembrar algum aspecto importante do trauma e sentimento de distanciamento das outras pessoas; 3) Hiperestimulação/hipervigilância – caracterizado pela dificuldade em conciliar ou manter o sono, irritabilidade ou surtos de raiva, dificuldade em concentrar-se, hipervigilância e resposta de sobressalto exagerada. Os sintomas do transtorno do estresse pós-traumático habitualmente aparecem depois de um mês e até três meses após o evento traumático, configurando-se um quadro agudo, e se a duração é superior a esse período é diagnosticado como crônico. Quando o início dos sintomas ocorre em um período superior a seis meses, especifica-se transtorno do estresse pós-traumático com início tardio. A observação de que as vivências do paciente e os tipos de memórias referentes à sua permanência na unidade de terapia intensiva podem desencadear alterações emocionais a longo e curto prazo sendo temas devidamente documentados. Estudos sobre o transtorno do estresse pós-traumático em pacientes avaliados após a alta da unidade de terapia intensiva classificaram as memórias do período de internação em memórias de fatos reais, memórias de sentimentos e memórias ilusórias. As memórias ilusórias são memórias de formações delirantes e oníricas formadas após a retirada da sedação, no momento de recuperação da consciência.

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Recordações de sonhos, pesadelos e alucinações, além das experiências vividas na unidade de terapia intensiva, são frequentemente relatadas pelo paciente após a alta. Tais recordações podem ser de natureza desagradável e persistente ao longo do tempo, estando associadas ao risco de desenvolver reações atípicas crônicas, como o transtorno do estresse pós-traumático. Nos últimos anos, os cuidados intensivos têm sido vistos como um processo que envolve o bem-estar psíquico do indivíduo após a alta. Assim, considerando o impacto da internação na unidade de terapia intensiva para a saúde mental do paciente, a avaliação e a identificação precoce das possíveis alterações têm se configurado como relevantes e de considerável importância clínica. Diante disso, definiu-se como objetivo do estudo identificar a incidência do transtorno do estresse pós-traumático em pacientes submetidos à ventilação mecânica e analisar a sua relação com variáveis clínicas, demográficas e presença de recordações referentes à unidade de terapia intensiva. MÉTODO Trata-se de um estudo prospectivo longitudinal, com abordagem quantitativa, realizado durante o período de um ano na unidade de terapia intensiva de um hospital-escola localizado na região oeste do Paraná. A unidade de terapia intensiva em estudo é referência de alta complexidade para 26 municípios da região e conta com nove leitos destinados a pacientes adultos acometidos de patologias clínicas diversas. Participaram do estudo todos os pacientes internados durante o período de setembro de 2008 a agosto de 2009 que preencheram os seguintes critérios de inclusão: 1) maiores de 18 anos; 2) com permanência maior que 24 horas na unidade de terapia intensiva; 3) que ficaram em ventilação mecânica. Optou-se por estudar apenas os pacientes sob ventilação mecânica, por eles constituírem a maioria dos pacientes internados na unidade de terapia intensiva em estudo e também para tornar a amostra mais homogênea em virtude das características e especificidades dos procedimentos realizados com esses pacientes, o que é bastante diverso do que ocorre com aqueles que não são submetidos à ventilação mecânica. Foram excluídos pacientes com diagnóstico prévio de doença mental, doença terminal, os internados por tentativa de suicídio, os impossibilitados de falar, os que apresentaram danos neurológicos após a alta da unidade e aqueles que não retornaram ao serviço para atendimento/acompanhamento ambulatorial. A primeira etapa de coleta de dados ocorreu durante o período da internação do paciente na unidade de terapia intensiva. Para tanto, realizou-se diariamente o rastreamento das admissões e alta de pacientes por meio da

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verificação do livro de registro da unidade. Em seguida, a partir de consulta ao prontuário, foram identificados aqueles pacientes que atendiam aos critérios de inclusão e para estes foram coletados dados sociodemográficos e clínicos, incluindo causa da admissão, complicações na unidade de terapia intensiva, presença de agitação e confusão mental, tempo de ventilação mecânica, sedação e tempo de permanência na unidade de terapia intensiva. A avaliação ocorreu três meses após a alta da unidade de terapia intensiva por ocasião do retorno do paciente no Ambulatório Interdisciplinar de Seguimento em Terapia Intensiva da instituição pesquisada. Nessa ocasião, foram aplicados dois instrumentos: 1) instrumento para avaliar memórias da unidade de terapia intensiva (IAM-UTI)17; 2) Impact of Event Scale-Revised (IES-R), para avaliar estresse pós-traumático. Para confirmação do diagnóstico, foram utilizados dados de prontuário referentes à entrevista psicológica realizada com o paciente na avaliação ambulatorial. A entrevista psicológica utilizou os critérios diagnósticos empregados no Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (DSM-IV-R). Para os pacientes que não compareceram à consulta ambulatorial, ocasião em que seria realizada a segunda etapa da coleta de dados, foi realizada busca ativa por meio de contato telefônico e agendada nova data para a realização dela. Em caso de não comparecimento, o paciente foi excluído do estudo. Os motivos apontados para o não comparecimento à consulta agendada foram: a) dificuldade de transporte, uma vez que um número razoável de pacientes residia em outros municípios; b) dificuldade de algum familiar acompanhar o paciente especialmente nos casos de idosos; c) condições clínicas do paciente – acamado e/ou com dificuldade de locomoção, entre outras. INSTRUMENTO 1. Planilha para coleta de dados do prontuário. Nesta foram registrados dados sociodemográficos (nome, idade, sexo, escolaridade, estado civil) e clínicos (tempo de ventilação mecânica, de permanência na unidade de terapia intensiva e enfermaria, dados de sedação, causa de admissão e complicações na unidade de terapia intensiva). Quanto à prática de sedação, foram coletados do prontuário, durante a internação do paciente na unidade de terapia intensiva, os seguintes dados: a) sedação e analgesia: tipo de droga, tempo de sedação em dias, dose diária administrada, quantidade total administrada; b) nível de sedação: dados referentes às escalas de RASS (Escala de Richmond de Agitação-Sedação); c) registro da presença de agitação, confusão mental e uso de restrição física. Para classificação dos níveis de sedação, utilizou-se como parâmetro a seguinte classificação: pontuação de -2 e -3 (sedação leve a moderada) e -4 e -5 (sedação profunda). A escala de RASS é baseada em critérios clínicos, com

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numeração variando entre +4 e -5 pontos para graduar ansiedade, agitação ou ambas até estado de coma irresponsivo. 2. Instrumento de avaliação de memórias de unidade de terapia intensiva. Elaborado especificamente para o estudo com base no conteúdo de alguns itens da versão inglesa do instrumento Intensive Care Unit Memory (ICUM). O instrumento ora proposto foi validado com a ajuda de 11 experts da área de terapia intensiva e os resultados mostraram que a maioria dos itens foi avaliada de forma positiva, alcançando alta concordância entre os peritos. O referido instrumento é do tipo checklist constituído por duas questões abertas e nove itens agrupados em quatro grandes domínios: memórias relacionadas ao tratamento (tubo no nariz e boca, extubação, aspiração etc.); memórias do ambiente (visita da família, barulho, alta para enfermaria etc.); memórias relacionadas às experiências emocionais (dor, sede, fome, agitação, confusão, medo etc.) e àquelas relacionadas às memórias ilusórias (sonhos, pesadelos e alucinações). Para identificação dos tipos de memórias, classificou-se como apresentando amnésia total – aqueles pacientes que não tiveram nenhuma recordação do período de internação na unidade de terapia intensiva; memórias de fatos reais – aqueles com recordações relacionadas a fatos reais referentes ao tratamento, ao ambiente e eventos emocionais; e, por fim, memórias ilusórias – relacionadas a eventos irreais, como pesadelos, sonhos e alucinações. 3. Impact of Event Scale-Revised (IES-R). A escala contém 22 itens agrupados em três subescalas. A primeira subescala está relacionada com sintomas de intrusão (sete itens), caracterizada pela presença de pensamentos e imagens indesejadas. A segunda é caracterizada pela presença de pensamentos de evitação (oito itens). E por último a subescala de hiperestimulação (sete itens), que inclui distúrbios do sono, sintomas de flashback e labilidade emocional. As respostas são pontuadas numa escala tipo likert de cinco pontos e o seu escore varia de 0 a 66 pontos. Um escore > 20 indica a presença de sintomas de transtorno do estresse pós-traumático e uma pontuação ≥ 33 indica provável transtorno clínico20. A IES-R tem demonstrado boa consistência interna, validade preditiva e discriminativa. ANÁLISE ESTATÍSTICA Os dados foram armazenados no programa Microsoft Excel® e para análise e interpretação dos resultados foram utilizados os programas Statistica 8.0 e Statistical Analisys System (SAS-9.1). Para comparar os grupos com e sem sintomas de transtorno do estresse pós-traumático, as seguintes variáveis foram categorizadas como independentes: sexo, idade, causa de admissão, tempo de unidade de terapia intensiva, tempo de ventilação mecânica, recordações de unidade de terapia intensiva e tipos de memórias. O Teste Exato de Fisher foi empregado para investigar a associação de cada fator com o desfecho. Estatísticas descritivas foram realizadas para todas as variáveis, visando à caracterização geral dos participantes e à descrição da presença de recordações referentes à unidade de terapia intensiva. Os resultados são mostrados em forma de tabelas e apresentados em frequência absoluta e relativa. Dados contínuos são apresentados como média e desvio-padrão

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quando indicados e dados categóricos, em número absoluto e porcentagem. Em todas as análises foi estabelecido o nível de significância de 5%. O estudo foi desenvolvido em conformidade com o preconizado pela Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, e o projeto foi apreciado pelo Comitê Permanente de Ética em Pesquisas envolvendo Seres Humanos da Universidade Estadual de Maringá (Parecer nº 461/2008). A avaliação de todos os pacientes incluídos no estudo ocorreu após a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. RESULTADOS Ao todo, 330 pacientes foram admitidos na unidade de terapia intensiva durante o período do estudo. Desses, 279 atenderam aos critérios de inclusão e 138 foram avaliados no seguimento três meses após a alta da unidade de terapia intensiva. Os demais deixaram de ser avaliados por motivos diversos como: óbito durante a internação (78) e após a alta (8); sequelas neurológicas, confusão mental, traqueostomia e quadro clínico grave (32); transferência (3); alta hospitalar para casa (4); não comparecimento para avaliação no ambulatório (16). Dos 138 participantes, 68,8% eram do sexo masculino, a idade variou entre 18 e 79 anos, com média de 43,5 anos (±17,1). A maioria dos pacientes (44,2%) foi admitida por causa de trauma, seguidos daqueles com disfunções clínicas diversas (42,1%) e por condições neurológicas (13,7%). O tempo médio de permanência na unidade de terapia intensiva foi de 10,0 dias (±8,5), variando entre 2 e 37 dias, e 47,8% dos pacientes ficaram internados na unidade de terapia intensiva por mais de sete dias e mais da metade (55,8%) permaneceu em ventilação mecânica por mais de dois dias, com um tempo médio de 7,2. Quanto à presença do transtorno do estresse pós-traumático, 14,5% dos pacientes apresentaram sintomas quando foi utilizado um ponto de corte > 20. Para melhor precisão diagnóstica, foi utilizado também o ponto de corte ≥ 33 pontos e, nesse caso, somente sete pacientes (5,1%) apresentaram o transtorno clínico, confirmado com dados da entrevista psicológica realizada no ambulatório. Dos sete pacientes que apresentaram transtorno do estresse pós-traumático, cinco eram mulheres, com idade média de 38,7 anos, com tempo de unidade de terapia intensiva e VM maior que dois dias e tempo médio de internação na enfermaria de 21,5 dias. Todos os pacientes com transtorno do estresse pós-traumático apresentaram alteração psicológica – cinco apresentaram sintomas de ansiedade e dois, ansiedade e depressão. Não foram observadas associações entre presença ou não de transtorno do estresse pós-traumático e variáveis demográficas e clínicas, com exceção da faixa etária abaixo dos 50 anos de idade (p = 0,0496). Embora os resultados das análises estatísticas não tenham apontado associação entre os grupos, constatou-se no grupo de pacientes que apresentou sintomas do transtorno do estresse pós-traumático um tempo de internação maior do que sete dias e de VM maior do que dois dias (50,0% e 65,0%, respectivamente), mais da metade

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dos pacientes foi sedada (65,0%) e submetida à sedação profunda (65,0%), e a grande maioria relatou memórias da unidade de terapia intensiva (80,0%). Ao se investigar de forma mais específica os sintomas do transtorno do estresse pós-traumático, a partir dos escores alcançados por cada um dos domínios que compõem o instrumento IES-R, que o maior valor médio entre os domínios esteve relacionado a pensamentos de evitação (5,2) e com maior variabilidade de resultados (DP = 4,90), observando-se, também, que nesse domínio os pacientes alcançaram a maior pontuação quando comparado aos outros. Na sequência ficou o agrupamento de sintomas de intrusão (3,9 pontos), seguido da subescala de hiperestimulação (3,6 pontos). Pelas medidas descritivas referentes aos domínios do instrumento usado para avaliar memórias de unidade de terapia intensiva, constatou-se que as médias de recordações relacionadas a fatos reais foram relativamente próximas (5,2; 5,1 e 5,1). Dentre os pacientes que se recordaram de algum evento relacionado à unidade de terapia intensiva (n = 61), observou-se que a maioria (93,4%) relatou tanto memórias de fatos reais, relacionadas ao tratamento (33,0%), ao ambiente (34,0%) e às emocionais (33,0%) como memórias ilusórias; e os demais (6,6%) tiveram somente memórias ilusórias como sonhos, pesadelos e alucinações. Quanto às recordações de fatos reais, as lembranças mais frequentes foram: a alta para a enfermaria (86,2%), a visita da família (79,4%), presença de confusão/agitação (56,6%), contensão física (54,7%) e sentir sede (57,2%). Lembranças relacionadas ao tubo endotraqueal, à aspiração e à extubação foram relatadas por apenas 24,7% dos pacientes. DISCUSSÃO A avaliação dos pacientes submetidos à ventilação mecânica realizada três meses após a alta da unidade de terapia intensiva mostrou que poucos pacientes apresentaram sintomas de transtorno do estresse pós-traumático e em apenas 5,1% o transtorno clínico foi diagnosticado. A prevalência de sintomas de transtorno do estresse pós-traumático encontrada entre os pacientes tratados na instituição em estudo, portanto, foi bastante inferior aos resultados encontrados na literatura, os quais apontam uma prevalência que varia entre 22% e 64%. A diferença observada na baixa incidência de pacientes com transtorno do estresse pós-traumático, em comparação com estudos que encontraram alta incidência, pode ser explicada pelo fato de ter sido utilizado não só o instrumento IES-R, mas também dados da entrevista psicológica, bem como devido ao fato de esse evento ter sido estudado em períodos distintos, com diferentes instrumentos, metodologias e coortes de pacientes. A opção por estudar apenas os pacientes submetidos à ventilação mecânica associada e de excluir aqueles com transtorno psiquiátrico prévio pode ter sido responsável pela diferença dos resultados de outros estudos.

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Estudos que investigaram a presença de sintomas de transtorno do estresse pós-traumático em pacientes de unidade de terapia intensiva a partir de entrevista clínica e adotando os critérios do DSM-IV, tal como ocorreu com o presente estudo que realizou a confirmação do diagnóstico clínico com dados da entrevista psicológica, encontraram prevalência mais baixa do transtorno do que aqueles que usaram instrumentos de auto-relato. Observou-se associação significativa entre faixa etária abaixo dos 50 anos e a presença de sintomas do transtorno do estresse pós-traumático. Outros estudos já haviam constatado que idade jovem é um fator de risco para o desenvolvimento de sintomas do transtorno do estresse pós-traumático. Estudo realizado com pacientes submetidos à cirurgia cardíaca e à ventilação mecânica identificou que após 50 anos de idade os pacientes apresentaram menos sintomas de transtorno do estresse pós-traumático. No entanto, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos com e sem sintomas de transtorno do estresse pós-traumático em relação aos fatores: sexo, causa de admissão, tempo de unidade de terapia intensiva, nível e tempo de sedação e memórias de unidade de terapia intensiva. Quanto a essas variáveis, não é possível afirmar que o grupo de pacientes com sintomas de transtorno do estresse pós-traumático é diferente daquele que não apresentou tais sintomas. Infere-se que a falta de significância estatística pode ter se dado em virtude do reduzido número de pacientes que apresentou sintomas do transtorno. Apesar de neste estudo não terem sido observadas correlações significativas entre a presença de sintomas de transtorno do estresse pós-traumático e alguns fatores de risco já identificados em outros estudos quando os sete pacientes diagnosticados com transtorno do estresse pós-traumático foram analisados mais profundamente, constatou-se que a maioria era do sexo feminino; o tempo de unidade de terapia intensiva e ventilação mecânica foi superior a dois dias e esses pacientes tiveram uma longa permanência na enfermaria. Resultados da literatura têm demonstrado que pacientes jovens, do sexo feminino, com longa permanência na unidade de terapia intensiva e na enfermaria e submetidos à ventilação mecânica prolongada apresentaram incidência maior desse transtorno. Todos os pacientes diagnosticados apresentaram sintomas de depressão e/ou ansiedade, observando-se uma relação significativa entre sintomas de ansiedade e a presença de transtorno do estresse pós-traumático (p = 0,0006). Resultados de alguns estudos demonstraram que os pacientes com transtorno do estresse pós-traumático apresentam risco maior de desenvolver outras desordens mentais, a exemplo da ansiedade e depressão, em que, se não tratadas adequadamente, em mais de um terço dos casos os pacientes não se recuperam. Dos 20 pacientes com sintomas de transtorno do estresse pós-traumático, seis apresentaram somente memórias de fatos reais, 10 relataram memórias de fatos reais e de ilusão e quatro não relataram nenhuma lembrança desse período.

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O tipo de memória relatada não apresentou relação com a presença de sintomas do transtorno do estresse pós-traumático. Pacientes que relataram tanto memórias de fatos reais quanto ilusórias apresentaram sintomas do transtorno. Ao contrário do que tem sido descrito na literatura a presença de memórias de fatos reais parece não ter sido um fator de proteção contra o desenvolvimento de sintomas relacionados ao transtorno do estresse pós-traumático. Resultados de outro estudo15 mostraram que pacientes que não tinham recordações de fatos reais de sua permanência na unidade de terapia intensiva, mas apenas memórias ilusórias, apresentaram altas taxas de transtorno do estresse pós-traumático. Essa discrepância pode ser explicada a partir de alguns fatores: 1) no estudo citado as avaliações das memórias de unidade de terapia intensiva e do transtorno do estresse pós-traumático foram realizadas respectivamente, em duas e oito semanas após a alta da unidade de terapia intensiva, e no presente estudo elas foram avaliadas simultaneamente três meses após a alta da unidade de terapia intensiva; 2) naquele estudo, a proporção de pacientes que apresentou memórias ilusórias foi de 20% contra 6,6% no presente estudo, e estes não apresentaram sintomas do transtorno do estresse pós-traumático. E, por fim, as diferenças relacionadas às práticas e características estruturais das unidades de terapia intensiva podem resultar nas diferenças observadas. Embora o transtorno do estresse pós-traumático seja debilitante, uma vez diagnosticado, o tratamento envolve uma combinação de métodos desde a utilização de psicofármacos associados à psicoterapia até abordagens psicoeducacionais. Em um estudo de intervenção cognitiva, mediante a aplicação de um manual educativo que continha sugestões de enfrentamento perante o aparecimento de sintomas do transtorno do estresse pós-traumático, ansiedade e depressão, observou-se uma diminuição dos sintomas referentes a esses transtornos. Outro estudo que investigou os efeitos psicológicos do procedimento de interrupção diária da sedação constatou significativa diminuição na sintomatologia de transtorno do estresse pós-traumático. Dos agrupamentos de sintomas que compõem o transtorno do estresse pós-traumático, os pensamentos de evitação/entorpecimento foram os mais referidos pelos pacientes. Tais sintomas podem ser considerados como estratégias emocionais, cognitivas e comportamentais para minimizar o desgaste provocado pelo evento. Os sintomas desse grupo caracterizam-se por esforços despendidos pelos pacientes para evitar pensamentos, sensações, atividades, pessoas e locais relacionados ao evento traumático. Os resultados de um estudo referente ao grupo de sintomas do transtorno do estresse pós-traumático apresentados pelos pacientes foram semelhantes aos encontrados no presente estudo. Descrições de memórias de fatos reais, como a visita da família, sentir-se confuso e agitado, de ter ficado com as mãos e pés amarrados foram as mais citadas pelos participantes.

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Já as memórias de ilusões, relatadas por 44,2% dos pacientes, foram descritas como fonte de desconforto e, na maioria das vezes, estavam relacionadas com fragmentos de situações vividas durante a internação na unidade de terapia intensiva. Esses dados são consistentes com os resultados encontrados na literatura, demonstrando uma variação entre 44% e 77% de recordações de memórias ilusórias. Presença de sentimentos de impotência, medo, insegurança e perda de controle também esteve presente nos relatos dos pacientes avaliados, e tais experiências foram vivenciadas de forma muito real, gerando ansiedade, medo e até mesmo levando o paciente a exibir alterações comportamentais, a exemplo de agitação psicomotora e confusão mental. Algumas limitações devem ser ponderadas: 1) Não foram excluídos pacientes vítimas de traumatismo cranioencefálico (TCE), sendo essa uma causa de admissão frequente na unidade de terapia intensiva estudada. No entanto, sabe-se que o TCE, dependendo da sua extensão, resulta em deficiências e incapacidades que se caracterizam por ocasionar perdas ou alterações na memória. 2) Alguns pacientes deixaram de ser avaliados por causa das condições clínicas desfavoráveis após a alta, bem como pelo não comparecimento na segunda avaliação. 3) Embora pacientes com histórico de doença mental prévia apresentem maior risco em desenvolver o transtorno do estresse pós-traumático, optou-se por excluir esses pacientes em virtude da falta de registro mais detalhado em prontuário. Cabe salientar, no entanto, que apenas três pacientes foram excluídos do estudo por apresentarem diagnóstico prévio de transtorno mental. E, por fim, não foi avaliada a presença de eventos traumáticos antes da internação na unidade de terapia intensiva, bem como internações anteriores. Portanto, a frequência de transtorno do estresse pós-traumático pode ter sido subestimada e os dados finais podem apresentar distorções. CONCLUSÃO O estudo demonstrou que para alguns pacientes a internação em unidade de terapia intensiva pode se constituir em um evento traumático, levando-os a desenvolver desordens emocionais. Poucos pacientes preencheram todos os critérios para o diagnóstico de transtorno do estresse pós-traumático, indicando que a grande maioria deles apresentou apenas sintomatologia relacionada ao transtorno do estresse pós-traumático. Pacientes com idade abaixo de 50 anos foram os mais acometidos com sintomas do transtorno do estresse pós-traumático, três meses após a alta da unidade de terapia intensiva. Assim, a identificação precoce desses sintomas e o tratamento adequado poderão trazer benefícios, tanto para a reabilitação física do paciente quanto para a prevenção de transtornos emocionais crônicos subsequentes. Portanto, o conhecimento de equipes de saúde na identificação do transtorno do estresse pós-traumático

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em pacientes de unidade de terapia intensiva e no desenvolvimento de estratégias de intervenção é recomendado. Jaquilene Barreto da CostaI; Sonia Silva Marcon; Robson Marcelo Rossi Hospital Universitário do Oeste do Paraná (HUOP), Setor de Psicologia

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13. Conclusão Em conexão com o atendimento recebido na unidade de terapia intensiva, o paciente pode sentir desconforto e frustração. Estudos anteriores mostraram ventilação mecânica, para ser um fator que aumenta as memórias dos pacientes delirantes na unidade e terapia intensiva. Os pacientes que precisam de ventilação mecânica após um trauma físico constituem um grupo vulnerável, que até agora tem chamado a atenção de uma perspectiva de longo prazo. O delirio é um fator de risco independente para o período de internação prolongado de permanência e aumento da mortalidade. Vários antipsicóticos têm sido estudadas para o tratamento do delírio em unidades de terapia intensiva, que levou a uma alta variabilidade nos padrões de prescrição desses medicamentos. Na prática clínica, a documentação não mostra a incidência de delírio relatados em ensaios clínicos prospectivos. Trabalhar em qualquer área de um hospital pode ser uma experiência muito estressante. No entanto, ao trabalhar em áreas como a sala de emergência ou unidade de terapia intenseiv os acientes necessitam de um maior nível de atenção e pode tomar um rumo pior, em um piscar de olhos. Estas situações podem exigir resposta imediata por parte do pessoal de enfermagem e muitas vezes pode provocar alto nível de estresse na equipe também e não somente nos pacientes. Unidade de Terapia Intensiva é um setor que oferece cuidados aos pacientes que apresentam instabilidade clínica grave, através de atenção constante e especializada. Seu ambiente frequentemente é avaliado como altamente estressante, tanto pelos pacientes, quanto pela equipe de saúde que atua na unidade. A angústia, que emerge do contato mais próximo com o adoecer e com os riscos de morte do paciente, pode ser perturbadora e desorganizadora, também para o familiar do paciente. A hospitalização pode significar uma situação de crise para a família, o que causa uma ruptura no que é considerado normal na dinâmica familiar. No caso do processo de internação na unidade de terapia intensiva, pode haver a emergência de uma série de sinais e sintomas de desestabilização física e emocional. A família é um sistema intercomunicante. Sua função é fornecer alimento afetivo para manter a homeostasia psíquica dos seus componentes, princípio fundamental para manutenção do equilíbrio familiar. No entanto, é preciso ter em mente que para a família cumprir seu papel, e dar suporte à situação vivenciada pelo paciente, ela também precisa de apoio em suas necessidades físicas e emocionais. A hospitalização de um de seus membros pode ser percebida como um evento estressor e o estresse psicológico é uma reação particular entre a pessoa e o ambiente, que é avaliada por ela como sobrecarregando ou excedendo seus recursos, colocando em risco seu bem-estar. Se a hospitalização for percebida desta forma, pode gerar uma desorganização do núcleo familiar, exigindo uma adaptação. A forma como os indivíduos enfrentam esses eventos estressores é chamada de coping, termo cujo correspondente em português é estratégias de enfrentamento.

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REFERÊNCIAS 1. Fontaine DK, Briggs LP, Pope-Smith B. Designing humanistic critical care environments. Crit Care Nurs. 2001;24:21-35. 2. Girard TD, Shintani AK, Jackson JC, Gordon MS, Pun BT, Henderson MS, et al. Risk factors for pos-traumatic stress disorder symptoms following critical illness requiring mechanical ventilation: a prospective cohort study. Crit Care. 2007;41(1):118. 3. Cuthbertson BH, Hull A, Strachan M, Scott J. Post-traumatic stress disorder after critical illness requiring general intensive care. Intensive Care Med. 2004;30:450-5. 4. Rattray JE, Johnston M, Wildsmith JA. Predictors of emotional outcomes of intensive care. Anaesthesia. 2005;60:1085-92. 5. Granja C, Gomes E, Amaro A, Ribeiro O, Jones C, Carneiro A, et al. Understanding post-traumatic stress disorder-related symptoms after critical care: the early illness amnesia hypothesis. Crit Care Med. 2008;36(10):2801-9. 6. Griffiths J, Fortune G, Barber V, Young D. The prevalence of post-traumatic stress disorder in survivors of ICU treatment: a systematic review. Intensive Care Med. 2007;33(9):1506-18. 7. Scragg P, Jones A, Fauvel N. Psychological problems following ICU treatment. Anaesthesia. 2001;56:9-14. 8. Jackson JC, Hart RP, Gordon MS, Hopkins RO, Girard TD, Ely EW. Posttraumatic stress disorder and posttraumatic stress symptoms following critical illness in medical ICU patients: Assessing the magnitude of the problem. Crit Care Med. 2007;11(1):R27. 9. Jones C, Backman C, Capuzzo M, Flaatten H, Rylander C, Griffiths RD. Precipitants of post-traumatic stress disorder following intensive care: a hypothesis generating study of diversity in care. Intensive Care Med. 2007;33:978-85. 10. American Psychiatry Association. Manual de diagnóstico e estatística de transtornos mentais: DSM-IV-TR (4ª ed., texto revisto). Lisboa: Climepsi; 2002. 11. World Health Organization. The CID-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Diagnostic Criteria for Research. Geneva: WHO; 1993. 12. Caminha RM (Org.). Transtornos do estresse pós-traumático (TEPT): da neurobiologia à terapia cognitiva. São Paulo: Casa do Psicólogo; 2005. 13. Rattray JE, Hull AM. Emotional outcome after intensive care: literature review. J Adv Nurs. 2008;64:2-13.

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14. Ringdal M, Plos K, Lundberg D, Johansson L, Bergbom I. Outcome after injury: memories, health-related quality of life, anxiety, and symptoms of depression after intensive care. J Trauma. 2009;66:1226-33. 15. Jones C, Giffiths RD, Humphris G, Skirrow PM. Memory, delusions, and the development of acute posttraumatic stress disorder-related symptoms after intensive care. Crit Care Med. 2001;29:573-80. 16. Caiuby AVS, Lacerda SS, Quintana MI, Torii TS, Andreoli SB. Adaptação transcultural da versão brasileira da Escala do Impacto do Evento – Revisada (IES-R). Cad Saúde Pública. 2012;28(3):597-603. 17. Costa JB, Marcon SS. Elaboração e avaliação de um instrumento para identificar memórias referentes à unidade de terapia intensiva. J Bras Psiquiatr. 2009;58(4):223-30. 18. Weiss DS, Marmar CR. The Impact of Event Scale – revised. In: Wilson JP, Keane TM (eds.). Assessing psychological trauma and PTSD. New York: Guilford; 1997. p. 399-411. 19. Jones C, Humphris G, Griffiths RD. Preliminary validation of the ICUM tool: a tool for assessing memory of the intensive care experience. Clin Intensive Care. 2000;11:251-5. 20. Creamer M, Bell R, Failla S. Psychometric properties of the Impact of Event Scale-Revised. Behav Res Ther. 2003;41:1489-96. 21. Joseph S. Psychometric evaluation of Horowitz's Impact of Event scale: a review. J Trauma Stress. 2000;13:101-13. 22. Schnyder U, Moergeli H, Klaghofer R, Buddeberg C. Incidence and prediction of posttraumatic stress disorder symptoms in severely injured accident victims. Am J Psychiatry. 2001;158:594-9. 23. Schnyder U, Morgeli H, Nigg C, Klaghofer R, Renner N, Trentz O, et al. Early psychological reactions to life-threatening injuries. Crit Care Med. 2000;28:86-92. 24. Capuzzo M, Valpondi V, Cingolani E, Gianstefani G, De Luca S, Grassi L, et al. Posttraumatic stress disorder-related symptoms after intensive care. Minerva Anaesthesiol. 2005;71:167-79. 25. Kapfhammer HP, Rothenhausler HB, Krauseneck T, Stoll C, Schelling G. Posttraumatic stress disorder and health-related quality of life in long-term survivors of acute respiratory distress syndrome. Am J Psychiatry. 2004;161:45-52. 26. Sukantarat K, Greer S, Brett S, Williamson R. Physical and psychological sequelae of critical illness. Br J Health Psychol. 2007;12:65-74.

34

27. Friedman M. Transtorno de estresse agudo e pós-traumático: as mais recentes estratégias de avaliação e tratamento. 4ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2009. 28. Jones C, Skirrow PM, Griffiths RD, Humphris GH, Ingleby S, Eddleston J, et al. Rehabilitation after critical illness: a randomized trial. Crit Care Med. 2003;31(10):2456-61. 29. Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med. 2000;342:1471-7. 30. Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (DSM-IV-R).

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