distúrbios mentais iniciados na uti

8/18/2019 Distúrbios Mentais Iniciados na UTI

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FACULDADE REDENTORDepartamento Nacional de Pós-Graduação e Atualização

ADALBERTO PEREIRA DE ARRUDA

Distúrbios Mentais Iniciados na UTI

SÃO PAULO

2013ADALBERTO PEREIRA DE ARRUDA


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Trabalho de Conclusão de Cursoapresentado ao curso de pós-graduação

em Medicina Intensiva, da Faculdade Redentor

Orientador: Prof. Dr. Renato Terzi

SÃO PAULO2013


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ADALBERTO PEREIRA DE ARRUDA


COMISSÃO EXAMINADORA

_____________________________________________

Prof. Dr. Renato Terzi

_____________________________________________

CONCEITO:

DATA DA APROVAÇÃO:


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RESUMO

Este trabalho visa revisar a literatura internacional sobre os distúrbios mentaisiniciados durante a internação dos pacientes em unidades de terapia intensiva,relacionando todas as possíveis causas, indicando, quando possível, condutasmenos agressivas ao estado emocional do paciente, minorando a ocorrênciasdos distúrbios mentais durante a estada dos pacientes nessas unidades. Paratanto foi utilizado o método de revisão bibliográfica de casos e a conclusão foique os familiares devem, quando possível, acompanhar os pacientes durante ainternação na UTI, ou seja, as UTI’s devem ser humanizadas.O tempo de internação deve ser o mais breve possível, portanto deve-se daralta para a enfermaria tão logo seja possível.Certos medicamentos devem ser evitados ao máximo como midazolam,fentanil, diazepam e outros; bem como certas associações que causam efeitos

mentais como Zofran com Tramadol.Palavras-chave: distúrbios mentais / Unidade de Terapia Intensiva /humanização na UTI

ABSTRACT

This paper aims to review the international literature on mental disordersinitiated during hospitalization of patients in intensive care units, listing all thepossible causes, indicating, if possible, less aggressive behavior to the /emotional state of the patient, lessening the occurrences of mental disordersduring stay of patents in these in these units. For this we used the method ofliterature review of cases and the conclusion was that family members shouldmonitor patients during ICU stay, ie ICUs should be humanized.The hospital should be as brief as possible, so you must discharge to the wardas soon as possible.Certain medications should be avoided as much as possible as midazolam,fentanyl, diazepam etc, as well as certain associations that cause mental effects

as Zofran with Tramadol.


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SUMÁRIO

1. Introdução ..................................................................................6

2. Objetivo ......................................................................................8

3. Metodologia ...............................................................................9

4. Estressores na UTI ............................................................................10

5. O Delirio como Preditor de Mortalidade em Pacientes sobVentilação Mecânica.........................................................................11

6. Impacto Psicológico a Curto Prazo em Pacientes Internados emUTI e seus Familiares ...........................................................................13

7. Estresse Pós-Traumático, Ansiedade e Depressão em PacientesDurante um Ano de Internação em UTI ...............................................14

8. Uso Rotineiro do Método de Avaliação de Confusão Mental naUTI: Um Estudo Multicêntrico ..............................................................15

9. Transtornos Mentais em Medicina Intensiva – Princípios e

Diagnósticos ..........................................................................................17

10. Sintomas Depressivos em Pacientes Internados em UTI porAcidente Vascular Encefálico ..............................................................18

11. Classificação dos Transtornos Mentais na UTI............................19

12. Transtorno de Estresse Pós-Traumático e a Presença deRecordações Referentes à UTI ............................................................20

13. Conclusão .............................................................................31

Referências ..................................................................................32


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1. Introdução

Tendo trabalhado muitos anos em unidades de terapia intensiva notou-se quesurgem vários distúrbios mentais durante o período de internação, os quais ospacientes não eram portadores antes de serem internados. Isso nos chamou a

atenção para uma pesquisa dos fatores causadores desses distúrbios e dasmedidas preventivas que deveriam ser tomadas pelos médicos intensivistas.

Para iniciar este trabalho foi feita uma revisão da bibliografia acadêmicamundial acerca da ocorrência de todos os distúrbios mentais durante otratamento médico intensivo. Foram encontrados vários distúrbios como delírio,transtorno do estresse pós-traumático, ansiedade e depressão.

O diagnóstico e tratamento de transtornos psiquiátricos em pacientes deterapia intensiva têm sido negligenciado por muito tempo. Hoje eles são melhorreconhecidos e gerenciados. Esses distúrbios são principalmente: delírio,distúrbios de ansiedade, de angústia simples ao transtorno de pânico comagitação, distúrbios de adaptação com humor depressivo, transtornospsicóticos breves com idéias de perseguição. As manifestações de transtornospsiquiátricos ocorrem não somente durante a permanência na unidade deterapia intensiva (UTI), mas também após a transferência da UTI e váriosmeses após a alta hospitalar. Parte dos transtornos psiquiátricos tem causasorgânicas ou tóxicas (distúrbios metabólicos, desequilíbrio eletrolítico,síndromes de abstinência, infecção, doenças vasculares e traumatismocraniano). No entanto, alguns autores estimam que sejam devidas ao ambienteparticular de UTI. As particularidades destas unidades são: o nível de som alto

(média nível de ruído entre 50 e 60 dBA), a ausência de ciclo dia-noite normal,a privação do sono, a privação sensorial, a incapacidade para pacientesentubados para falar, a dor provocada por alguns procedimentos médicos, apossibilidade de testemunhar a morte outros pacientes. Embora a maioria dospacientes se sentir seguro em UTI, alguns deles percebem o ambiente de UTIcomo ameaçador. Simples modificações ambientais poderiam evitar aocorrência de algumas manifestações psiquiátricas. Devem ser feitos esforçospara reduzir o ruído gerado por conversas, equipamentos e pessoal, fornecer janelas externas, relógios visíveis e calendário, para garantir um sonoadequado com o ciclo dia-noite normal e incentivar mais o contato humano. Asdrogas psicotrópicas são úteis, mas uma atitude acolhedora e empática pode

ser muito útil. Alguns autores descreveram intervenções psicoterápicasespecíficas na UTI (hipnose, estratégias de enfrentamento.). Para enfrentar aansiedade, muitos pacientes tem atitudes de defesa como regressãopsicológica e negação. A família do paciente está sofrendo também. Ahospitalização de um parente provoca uma crise na família. As doençasimprevisíveis muitas vezes forçam os membros da família a reorganizarem-separa recuperar o seu equilíbrio. A cada família deve ser proposto um apoiopsicológico. Os cuidadores podem ser angustiados também. Esta tensão édevida à sua elevada responsabilidade e o fato de que eles enfrentam adoença e a morte. Medidas simples podem diminuir o estresse e evitar asíndrome de burn-out. A importância de um bom relacionamento entre médico

intensivista e o psiquiatra na terapia intensiva deve ser enfatizado para que o


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paciente e sua família tenham um melhor suporte psicológico. A gestãopsicológica deve ser proposta durante a internação e após a alta hospitalar.


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2. Objetivo

Este trabalho visa revisar a literatura internacional sobre os distúrbios mentaisiniciados durante a internação dos pacientes em unidades de terapia intensiva,relacionando todas as possíveis causas, indicando, quando possível, condutas

menos agressivas ao estado emocional do paciente, minorando a ocorrênciasdos distúrbios mentais durante a estada dos pacientes nessas unidades.


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3. Metodologia

Inicialmente foi realizado um estudo abrangente da bibliografia internacionalacadêmica sobre os distúrbios mentais que surgem durante o tratamentomédico intensivo e suas possíveis causas. Após isso foi feito uma pesquisa

junto aos familiares no que tange aos efeitos psíquicos que o tratamentointensivo causou sobre a família.

De posse da experiência clínica pessoal em unidades de terapia intensivabuscou-se soluções para evitar, ou ao me nos, reduzir os impactos dosestressores do tratamento intensivo sobre os pacientes e seus familiares.

Foram descritas as pesquisas mais relevantes sobre o tema e encontram-seneste trabalho com as conclusões sobre a eficiência das medidasrecomendadas para cada caso.


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4. Estressores na UTI

A Admissão Do paciente na unidade de terapia intensiva pode ter efeitos delongo alcance psicológico por conta do ambiente distinto. Os serviços decuidados críticos estão sendo remodelados para atender as sequelas a longo

prazo, incluindo o transtorno pós-traumático, ansiedade e depressão. Asconsequências da doença crítica a longo prazo não somente afetam oindivíduo, mas também tem implicações para a sociedade, tais comodiminuição da qualidade de vida, do sono, redução da capacidade de voltar aotrabalho e desfrutar de atividades recreativas (Comissão de Auditoria , 1999;Hayes et al, 2000). O debate em torno do fenômeno da síndrome da unidadede cuidados intensivos é discutido com referência ao pensamento atual. Depoisdos cuidados intensivos, os pacientes podem experimentar amnésia,alucinações contínuas ou flashbacks, ansiedade, depressão, sonhos epesadelos. Os cuidados de enfermagem para os pacientes, enquanto noambiente de cuidados intensivos, pode ter um efeito positivo sobre o bem-

estar. Facilitar a comunicação, explicando o cuidado e racionalizandointervenções, assegurando aos pacientes que sejam orientados quanto aotempo e lugar, tranquilizando os pacientes sobre a transferência,proporcionando aos pacientes, sempre que possível, informações sobre oscuidados críticos antes da admissão e considerando o uso de ansiolítico, sãotodas as práticas que têm um efeito benéfico no atendimento ao paciente. Osserviços de acompanhamento podem ajudar os pacientes a entrarem emacordo com as suas experiências de doença crítica e esclarecer sobre otratamento e os processosinvasivos. Trabalhando no sentido de proporcionaratendimento psicológico ideal terá um efeito positivo na recuperaçãopsicológica dos pacientes e também podem ajudar a recuperação física depoisde cuidados intensivos. PMID:16116371[PubMed - indexed for MEDLINE]


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5. O Delirio como Preditor da Mortalidade em Pacientes sobVentilação Mecânica

O Delirio foi um preditor independente de maior mortalidade de seis meses e

mais dias de internação, mesmo após o ajuste para co-variáveis relevantes,incluindo coma, sedativos e analgésicos em pacientes submetidos à ventilaçãomecânica.As estadias em unidades de terapia intensiva são uma fonte de estressepsicológico e físico, às vezes resultando em distúrbios psicológicos que podempersistir após a alta. Os estressores da unidade de terapia intensiva incluem aexaustão, induzida por drogas, privação do sono, a intubação, a dor, o ruído, euma ciclo interrompido claro-escuro. Após a alta os pacientes lembram deexperiências traumáticas, como um medo de serem mortos ou abandonados,pesadelos e ataques de pânico. A depressão é freqüente, mas difícil dedetectar. Os transtornos psiquiátricos como delírio e confusão (alucinações,agitação, estupor) ocorrem em quase metade de todos os pacientes deunidade de terapia intensiva. Medidas simples podem reduzir o risco de taisdistúrbios, incluindo a redução de ruído, iluminação menos intensa(especialmente à noite), quartos individuais, relógios visíveis para reduzir aconfusão, freqüentes visitas de familiares, contato verbal, tranquilidade, eansiolíticos. A ansiedade e a depressão são freqüentes após estadias deunidade de terapia intensiva e podem ser adicionada ao transtorno de estressepós-traumático, que pode incluir o medo, sentimentos de horror, evitarpensamentos, desamparo, sintomas neurovegetativos e intrusivos. Novastécnicas estão sendo testadas para evitar esses transtornos, tais como famíliase membros da equipe observando eventos durante e após a internação naunidade de terapia intensiva e no final da estadia psicológico. Tambémconsultas com psicólogos para o paciente e para a família. PMID:22096876[PubMed - indexed for MEDLINE]

A partir do momento em que uma doença cujo tratamento vai necessitar dehospitalização para uma intervenção cirúrgica é diagnosticada, o paciente eseus / seus familiares ou cuidadores primários estão envolvidos em umprocesso que pode envolver a experiência de várias alterações emocionais.Este trabalho concentra-se na descrição dos diferentes problemas psicológicose necessidades manifestadas pelos pacientes que necessitam, como parte do

processo de tratamento e controle de recuperação, a admissão a uma Unidadede Terapia Intensiva (UTI). Durante a permanência do paciente na UTI, asalterações emocionais mais apontadas por eles são a ansiedade, estresse,depressão, ou a chamada síndrome de cuidados intensivos, durante a qualfatores como ruído excessivo que pode fazer para dormir e descansar dor,difícil, os métodos usado para a ventilação que impedem os pacientes de secomunicar adequadamente, etc Além disso, os pacientes geralmentedesenvolvem um sentimento de perda de auto-controle, as principaisnecessidades descritas sendo a sensação de segurança e "saber o que estáacontecendo". As experiências vividas podem continuar a produzir alteraçõesemocionais até meses após a alta hospitalar, com o desenvolvimento de um

Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Isso justifica um acompanhamento afim de detectá-los e tratá-los adequadamente. Parece ser adequado para o


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tratamento desses pacientes a serem multidisciplinar, atendendo a ambas asnecessidades físicas relacionadas com a doença, bem como os psicológicos. tratamento desses pacientes a serem multidisciplinar, atendendo a ambas asnecessidades físicas relacionadas com a doença, bem como os psicológicos. PMID:17663957[PubMed - indexed for MEDLINE]

Am Fam Physician. 2009 Mar 15;79(6):459-64.

A maioria dos pacientes tem memórias factuais de sua estadia na unidade deterapia intensiva. No entanto, os pacientes delirantes tinham recordaçãosignificativamente menos factual do que os pacientes não-delirantes. Assequelas psicológicas adversas expressas como o estresse pós-traumáticoforam incomuns nesse estudo. Devem ser feitas todas as tentativas paragarantir que o ambiente da unidade de terapia intensiva seja tão hospitaleiraquanto possível para diminuir o estresse da doença crítica. Pós- unidade deterapia intensiva e seu acompanhamento deve incluir preencher as "lacunasque faltam", particularmente para os pacientes delirantes. As explicações em

curso e um ambiente de carinho podem ajudar o doente a fazer umarecuperação completa, tanto física quanto mentalmente. PMID:17727586 [PubMed - indexed for MEDLINE]


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6. Impacto Psicológico a Curto Prazo em Pacientes Internados emUTI e seus Familiares

OBJETIVO: Este estudo teve como objetivo avaliar o impacto de curto prazopsicológico sobre familiares de Unidade de Terapia Intensiva durante a sua

permanência na unidade.

MÉTODOS: Trinta e dois parentes de primeiro grau de pacientes tratados naUnidade de Terapia Intensiva de dois hospitais gerais foram investigadas paraos sintomas da reação de estresse pós-traumático, ansiedade e depressão. Osdados sociodemográficos e informações relativas ao tratamento dos pacientesda Unidade de Terapia Intensiva foram coletados. Os membros da famíliaforam avaliados na entrada e antes da alta através do Centro de EstudosEpidemiológicos com a Escala de Depressão, o Inventário de Ansiedade e daEscala de Impacto de Eventos.

RESULTADOS: Taxas elevadas de depressão, ansiedade (97%) e estressepós-traumático (81%) foram registrados sintomas na avaliação inicial. Emboraos sintomas remetidos significativamente, 87% e 59% da amostra preencheramos critérios para uma depressão e estresse pós-traumático, respectivamente,na segunda avaliação. As mulheres apresentaram níveis mais elevados deestresse e sintomas mais persistentes do que os homens. Traço de ansiedadefoi o preditor mais significativo (P


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7. Estresse Pós-Traumático, Ansiedade e Depressão em PacientesDurante um Ano de Internação em UTI

OBJETIVO: Estudar o nível e preditores de sintomas pós-traumáticos deansiedade, estresse e depressão em pacientes médicos, cirúrgicos e trauma

durante o ano unidade de terapia intensiva.

MÉTODOS: Dos 255 pacientes incluídos, 194 participaram em 12 meses. Ospacientes completaram o Impact of Event Scale (IES), Hospital Anxiety andDepression Scale (HADS), Teste de Orientação da Vida (TOV) em 4 a 6semanas, 3 e 12 meses e avaliação da memória na primeira avaliação. O nívelde caso para sintomas de estresse pós com alta probabilidade de umtranstorno de estresse pós-traumático foi maior ou igual a 35. O nível deansiedade ou depressão foi maior oun igual a 11. A memória da dor durante ainternação na unidade de terapia intensiva foi medida no início do estudo emcinco pontos da escala Likert (0 a 4). Os dados demográficos do paciente e asvariáveis clínicas foram controladas na análise de regressão logística.

RESULTADOS: O escore médio de IES em um ano após tratamento em UTI foide 22,5 (IC 95% 20,0-25,1) e 27% (48/180) foram acima do nível do caso, IESmaior ou igual a 35. Não houve diferenças significativas na IES nos escoresmédios nos três momentos foram encontrados (P = 0,388). Num subgrupo,27/170 (16%), os pacientes pontuação IES aumentou de 11 para 32, P


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8. Uso Rotineiro do Método de Avaliação de Confusão Mental naUTI: Um Estudo Multicêntrico

O Delirio muitas vezes não é reconhecido em pacientes de unidade de terapiaintensiva sendo associado com mau prognóstico. A triagem para delírio UTI é

recomendada por várias organizações médicas para melhorar o diagnósticoprecoce e o tratamento. O Confusion Assessment Method para a unidade deterapia intensiva (CAM-UTI) tem alta sensibilidade e especificidade para delírioquando avaliado por enfermeiras da pesquisa. No entanto, as característicasde teste do CAM-UTI como executadas na rotina não são claras.

OBJETIVOS: Investigar o valor diagnóstico do CAM-UTI na prática diária.

MÉTODOS: Equipes de três peritos em delírio incluindo psiquiatras, geriatras eneurologistas visitaram 10 unidades de terapia intensivas por duas vezes.Baseado no exame cognitivo, inspeção de arquivos médicos e no ManualDiagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 4 ª edição, os critérios derevisão de texto para delírio, as equipes de peritos classificaram comopacientes acordados e não delirantes, delirantes ou em coma. Isso serviu comoum padrão de ouro para que o CAM-ICU fosse executado ao lado da cama naunidade de terapia intensiva. Os assessores não sabiam das conclusões um dooutro.

MEDIDAS E PRINCIPAIS RESULTADOS: Quinze especialistas em delírioavaliaram 282 pacientes, dos quais 101 (36%) estavam em coma e foramexcluídos. Nos restantes 181 (64%) pacientes, o CAM-ICU teve umasensibilidade de 47% (intervalo de confiança de 95% [IC], 35% -58%),especificidade de 98% (95% CI, 93% -100% ), valor preditivo positivo de 95%(95% CI, 80% -99%) e valor preditivo negativo de 72% (95% CI, 64% -79%). Arazão de verossimilhança positiva foi de 24,7 (IC 95%, 6,1-100) e da razão deverossimilhança negativa foi de 0,5 (95% CI, 0,4-0,8).

CONCLUSÕES: A especificidade do CAM-UTI como executada na rotinaparece ser alta, mas a sensibilidade é baixa. Isso dificulta a detecção precocedo delírio O delirio é uma condição comum na unidade de terapia intensiva. Entre 16-89% de todos os pacientes internados na unidade de terapia intensiva

experimenta um episódio de delirium durante a internação. Ferramentas dedetecção de vários tipos foram especificamente desenvolvidas para utilizaçãoem unidade de terapia intensiva . O Confusion Assessment Method para aunidade de terapia intensiva (CAM-ICU) e Lista de Verificação de Delirio naTerapia Intensiva (ICDSC) combinam alta sensibilidade com altaespecificidade. O tratamento consiste no tratamento das doenças subjacentes,medidas não farmacológicas e terapia com medicação sintomática. Oprognóstico para pacientes de unidade de terapia intensiva que experimentamdelírio é pior do que para aqueles que não o fazem. Os pacientes delirantessão mais propensos a desenvolver complicações, gastam mais tempo nohospital e tem uma maior taxa de mortalidade. Tendo em vista a alta freqüência

de mau prognóstico, os altos custos e a falta de estudos sobre o tratamento do


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delirio na unidade de terapia intensiva, a investigação sobre as possibilidadesde prevenção, detecção precoce e tratamento da doença são essenciais.

by the CAM-ICU.Am J Respir Crit Care Med. 2011 Aug 1;184(3):340-4. Epub 2011 May 11.

And Universitair Medisch Centrum Utrecht, Intensive Care Centrum, Q.o04.460,Postbus 85.500, 3508 GA Utrecht.Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 Dec 20;152(51-52):2768-73.


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9. Transtornos Mentais em Medicina Intensiva – Princípios eDiagnósticos

Os transtornos mentais mais freqüentes na unidade de terapia intensiva sãoabuso de substâncias, delírio, intoxicação, tentativas de suicídio, transtornos de

ansiedade, depressão ou psicose. Os transtornos mentais podem ser a razãopara a admissão ou podem desenvolver-se no decurso do tratamento decuidados intensivos, tais como, por exemplo, um distúrbio de estresse pós-traumático. As suas consequências incluem um aumento da morbidade,mortalidade e tempo de internação. A participação inicial de um psiquiatra noprocesso de diagnóstico é recomendada.

Alguns pacientes que sobrevivem a unidade de terapia intensiva apresentamsequelas do tratamento no relatório psicológico durante sua recuperação. Esteestudo analisou os fatores associados com resultados psicológicos de ex-pacientes de unidade de terapia intensiva até seis meses após a altahospitalar.

MÉTODOS: Os participantes (n = 195) eram sobreviventes adultos da unidadede terpia intensiva matriculados em um estudo multicêntrico de reabilitaçãofísica após a alta hospitalar. O Health Survey Short-Form (SF-36), o impacto daEscala de Eventos (IES) e as escalas de ansiedade, depressão e estresseforam concluídas, e o sono foi classificado em uma escala de cinco pontos nassemanas 1, 8 e 26 e os dados clínicos e demográficos foram obtidos a partir deregistros de pacientes.

RESULTADOS: Os participantes eram do sexo feminino 41%, com média deidade ± desvio padrão (SD) de 57 ± 16 anos e fisiologia aguda e crônica HealthEvaluation II (APACHE II) pontuação de 19 ± 7; comprimentos médios deventilação mecânica e internação em UTI foi de 89 h e 6 dias, respectivamente.Os estressores mentais melhoraram significativamente após uma semana. Osexo feminino, idade mais jovem e problemas de sono foram associados comresultados psicológicos deficientes nas análises.

CONCLUSÃO: Sexo feminino, níveis iniciais de maior estresse e problemas desono estão associados com pior recuperação psicológica para os sobreviventesda doença crítica.

Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2012 Mar;47(3):150-7. Epub2012 Mar 22 and Intensive Care Med. 2012 Apr;38(4):627-33. Epub 2012 Feb9.


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10. Sintomas Depressivos em Pacientes Internados em UTI porAcidente Vascular Encefálico

O objetivo deste estudo foi avaliar os sintomas depressivos em uma unidadesemi-intensiva do curso (SI-SU) por uma escala especificamente concebida

para avaliar a depressão em pacientes com acidente vascular encefálico e paraidentificar os sintomas melhor contribuir para a detecção precoce da depressãopós acidente vascular encefálico (PSD ). Foram inscritos cinqüenta e quatropacientes internados em um SI-SU por causa do sofrimento de um únicoacidente vascular cerebral primeira vez hemisférica. Os sintomas depressivosforam avaliados pela Escala de Depressão (PSDRS). Todos os pacientesforam avaliados pela Escala do Instituto Nacional de Saúde para acidentevascular encefálico (NIHSS), a escala de Rankin modificada, o Mini Exame doEstado Mental (MMSE) e Bateria de Avaliação (FAB). Os PSDRS detectadossintomas depressivos em 22 pacientes (40%). As pontuações PSDRS nãoforam influenciados pela gravidade do acidente vascular cerebral funcional,sítio da lesão e do tipo de acidente vascular cerebral. Três fatorespsicopatológicos foram identificados dentro das PSDRS: "reatividade","melancólico" e "apático", com significativas correlações inversas com medidascognitivas encontradas apenas com o fator "apático" Menos de metade dosPSDRS foram capazes de identificar os sintomas depressivos. Os sintomasdepressivos são uma complicação freqüente e precoce em pacientesencaminhados a um SI-SU com a PSDRS sendo uma ferramenta adequadapara detectar sintomas depressivos em fase aguda do acidente vascularencefálico. Acta Neurol Belg. 2011 Dec;111(4):276-81.


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11. CLASSIFICAÇÃO DOS TRANSTORNOS MENTAIS NA UNIDADEDE TERAPIA INTENSIVA

OBJETIVO: Determinar a incidência e as características dos transtornosmentais na Unidade de Terapia Intensiva para definir um sistema de

classificação adaptado para esse ambiente.

PROJETO: Uma análise retrospectiva e descritiva.

LOCAL: Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Arnau de Vilanova, emLérida (Espanha).

PACIENTES: Todos os pacientes com transtornos mentais admitidos durantecinco anos (periodo de 1 de janeiro a 31 de dezembro de 2008).

Principais variáveis: variáveis gerais incluíram clínico-demográficas, variáveisde diagnóstico, procedimentos, escore de gravidade, tempo de internação emortalidade. As variáveis específicas incluído história psiquiátrica, triagem parao abuso de substâncias, avaliação psiquiátrica, monitoramento e transferênciapara um centro psiquiátrico. Classificação dos distúrbios mentais foram aseguinte: 1) a intoxicação aguda substância (SI), 2) tentativas de suicídio (SA),e 3) Distúrbios mentais associada com o diagnóstico principal (AMD).

RESULTADOS: Um total de 146 pacientes tiveram distúrbios mentais (7,8%),eram predominantemente do sexo masculino (74%) e eram mais jovens do quea população de unidade de terapia intensiva geral (43,9 vs 55,3 anos, p


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12. Transtorno de Estresse Pós-Traumático e a Presença deRecordações Referentes à UTI

OBJETIVO: Identificar a incidência do transtorno de estresse pós-traumáticoem pacientes submetidos à ventilação mecânica e analisar a sua relação com

variáveis clínicas, demográficas e presença de recordações referentes àunidade de terapia intensiva.

MÉTODO: Estudo prospectivo longitudinal realizado durante o período de umano na unidade de terapia intensiva de um hospital-escola. A avaliação ocorreutrês meses após a alta da unidade de terapia intensiva durante consultaambulatorial. Os sujeitos foram avaliados utilizando-se um instrumento paraavaliar memórias de unidade de terapia intensiva (IAM-TI) e o Impact of EventScale-Revised (IES-R), para avaliar o transtorno do estresse pós-traumático.

RESULTADOS: Do total de respondentes, 68,8% eram do sexo masculino, aidade variou entre 18 e 79 anos, com média de 43,5 anos ± 17,1. Quanto àavaliação dos pacientes, 14,5% apresentaram sintomas de transtorno doestresse pós-traumático, quando utilizado um ponto de corte > 20 pontos. Parauma melhor precisão diagnóstica, foi utilizado também o ponto de corte ≥ 33pontos e, nesse caso, sete pacientes (5,1%) apresentaram o transtorno.

CONCLUSÃO: O Delirio é um estado mental transitório, com início agudo,caracterizado pela diminuição nas funções cognitivas, um nível reduzido deconsciência, falta de atenção, aumento ou diminuição na atividade psicomotorae desordem no ciclo de sono-vigília. Diversos mecanismos têm sido proposto

na fisiopatologia do delírio, incluindo inflamação, abrindo a perspectivaterapêutica para uso de antiinflamatórios neste contexto.

Poucos pacientes preencheram todos os critérios para o diagnóstico detranstorno do estresse pós-traumático, indicando que a grande maioria delesapresentou apenas sintomatologia relacionada ao transtorno do estresse pós-traumático.

As consequências físicas e emocionais relacionadas à internação em unidadede terapia intensiva têm despertado o interesse de muitos pesquisadores.Atualmente, é consenso entre os estudiosos da área que a internação em

unidade de terapia intensiva pode gerar alterações emocionais por conta doseventos estressantes e das diversas modalidades terapêuticas, a exemplo dosprocedimentos invasivos, sedação, ruídos e privação do sono.

As desordens mentais como ansiedade, depressão, alterações de memória e otranstorno de estresse pós-traumático têm sido amplamente estudadas,indicando que tais reações podem surgir após eventos traumáticos eestressantes, como a internação na unidade de terapia intensiva.

Estima-se que a prevalência desse transtorno na população de pacientesinternados em unidade de terapia intensiva geral varia entre 17% e 30%, 14% a

18% em pacientes cardíacos e 15% a 24% em pacientes com trauma, a


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diferença que pode ser atribuída ao período da avaliação e aos diferentesinstrumentos utilizados.

Alguns fatores de risco para o desenvolvimento de transtorno do estresse pós-traumático têm sido identificados, incluindo idade jovem, gênero feminino,

longa permanência na unidade de terapia intensiva, altos níveis de sedação,história psiquiátrica anterior e presença de memórias ilusórias.

O transtorno do estresse pós-traumático manifesta-se por meio de um conjuntode reações emocionais e comportamentais; seus sintomas causam sofrimentosignificativo em diversas áreas de funcionamento, como isolamento social eembotamento afetivo. Além disso, sua sintomatologia frequentemente estáassociada às comorbidades psiquiátricas, como os transtornos de ansiedade,depressão, transtorno de pânico e dissociação.

Para diagnosticar o transtorno do estresse pós-traumático, o paciente deve ter

sido exposto a um evento estressante de curta ou longa duração. Emconsequência desse evento, desenvolvem-se três dimensões de sintomas:

1) Revivência – caracteriza-se por recordações aflitivas recorrentes e intrusivasdo evento, incluindo pensamentos, imagens ou percepções, sonhosrecorrentes, agir ou sentir como se o evento traumático estivesse ocorrendonovamente com episódios de flashbacks;

2) Esquiva/ entorpecimento emocional – pensamentos de evitação associadosao trauma; incapacidade de lembrar algum aspecto importante do trauma esentimento de distanciamento das outras pessoas;

3) Hiperestimulação/hipervigilância – caracterizado pela dificuldade emconciliar ou manter o sono, irritabilidade ou surtos de raiva, dificuldade emconcentrar-se, hipervigilância e resposta de sobressalto exagerada.

Os sintomas do transtorno do estresse pós-traumático habitualmente aparecemdepois de um mês e até três meses após o evento traumático, configurando-seum quadro agudo, e se a duração é superior a esse período é diagnosticadocomo crônico. Quando o início dos sintomas ocorre em um período superior aseis meses, especifica-se transtorno do estresse pós-traumático com início

tardio.A observação de que as vivências do paciente e os tipos de memóriasreferentes à sua permanência na unidade de terapia intensiva podemdesencadear alterações emocionais a longo e curto prazo sendo temasdevidamente documentados. Estudos sobre o transtorno do estresse pós-traumático em pacientes avaliados após a alta da unidade de terapia intensivaclassificaram as memórias do período de internação em memórias de fatosreais, memórias de sentimentos e memórias ilusórias. As memórias ilusóriassão memórias de formações delirantes e oníricas formadas após a retirada dasedação, no momento de recuperação da consciência.


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Recordações de sonhos, pesadelos e alucinações, além das experiênciasvividas na unidade de terapia intensiva, são frequentemente relatadas pelopaciente após a alta. Tais recordações podem ser de natureza desagradável epersistente ao longo do tempo, estando associadas ao risco de desenvolverreações atípicas crônicas, como o transtorno do estresse pós-traumático.

Nos últimos anos, os cuidados intensivos têm sido vistos como um processoque envolve o bem-estar psíquico do indivíduo após a alta. Assim,considerando o impacto da internação na unidade de terapia intensiva para asaúde mental do paciente, a avaliação e a identificação precoce das possíveisalterações têm se configurado como relevantes e de considerável importânciaclínica.

Diante disso, definiu-se como objetivo do estudo identificar a incidência dotranstorno do estresse pós-traumático em pacientes submetidos à ventilaçãomecânica e analisar a sua relação com variáveis clínicas, demográficas e

presença de recordações referentes à unidade de terapia intensiva.

MÉTODO

Trata-se de um estudo prospectivo longitudinal, com abordagem quantitativa,realizado durante o período de um ano na unidade de terapia intensiva de umhospital-escola localizado na região oeste do Paraná. A unidade de terapiaintensiva em estudo é referência de alta complexidade para 26 municípios daregião e conta com nove leitos destinados a pacientes adultos acometidos depatologias clínicas diversas.

Participaram do estudo todos os pacientes internados durante o período desetembro de 2008 a agosto de 2009 que preencheram os seguintes critérios deinclusão:1) maiores de 18 anos;2) com permanência maior que 24 horas na unidade de terapia intensiva;3) que ficaram em ventilação mecânica.

Optou-se por estudar apenas os pacientes sob ventilação mecânica, por elesconstituírem a maioria dos pacientes internados na unidade de terapia intensiva

em estudo e também para tornar a amostra mais homogênea em virtude dascaracterísticas e especificidades dos procedimentos realizados com essespacientes, o que é bastante diverso do que ocorre com aqueles que não sãosubmetidos à ventilação mecânica.

Foram excluídos pacientes com diagnóstico prévio de doença mental, doençaterminal, os internados por tentativa de suicídio, os impossibilitados de falar, osque apresentaram danos neurológicos após a alta da unidade e aqueles quenão retornaram ao serviço para atendimento/acompanhamento ambulatorial.

A primeira etapa de coleta de dados ocorreu durante o período da internação

do paciente na unidade de terapia intensiva. Para tanto, realizou-sediariamente o rastreamento das admissões e alta de pacientes por meio da


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verificação do livro de registro da unidade. Em seguida, a partir de consulta aoprontuário, foram identificados aqueles pacientes que atendiam aos critérios deinclusão e para estes foram coletados dados sociodemográficos e clínicos,incluindo causa da admissão, complicações na unidade de terapia intensiva,presença de agitação e confusão mental, tempo de ventilação mecânica,

sedação e tempo de permanência na unidade de terapia intensiva.

A avaliação ocorreu três meses após a alta da unidade de terapia intensiva porocasião do retorno do paciente no Ambulatório Interdisciplinar de Seguimentoem Terapia Intensiva da instituição pesquisada. Nessa ocasião, foramaplicados dois instrumentos:1) instrumento para avaliar memórias da unidade de terapia intensiva (IAM-UTI)17;2) Impact of Event Scale-Revised (IES-R), para avaliar estresse pós-traumático.Para confirmação do diagnóstico, foram utilizados dados de prontuário

referentes à entrevista psicológica realizada com o paciente na avaliaçãoambulatorial. A entrevista psicológica utilizou os critérios diagnósticosempregados no Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais(DSM-IV-R).

Para os pacientes que não compareceram à consulta ambulatorial, ocasião emque seria realizada a segunda etapa da coleta de dados, foi realizada buscaativa por meio de contato telefônico e agendada nova data para a realizaçãodela. Em caso de não comparecimento, o paciente foi excluído do estudo.Os motivos apontados para o não comparecimento à consulta agendada foram:a) dificuldade de transporte, uma vez que um número razoável de pacientesresidia em outros municípios;b) dificuldade de algum familiar acompanhar o paciente especialmente noscasos de idosos;c) condições clínicas do paciente – acamado e/ou com dificuldade delocomoção, entre outras.

INSTRUMENTO

1. Planilha para coleta de dados do prontuário. Nesta foram registrados dadossociodemográficos (nome, idade, sexo, escolaridade, estado civil) e clínicos

(tempo de ventilação mecânica, de permanência na unidade de terapiaintensiva e enfermaria, dados de sedação, causa de admissão e complicaçõesna unidade de terapia intensiva). Quanto à prática de sedação, foram coletadosdo prontuário, durante a internação do paciente na unidade de terapiaintensiva, os seguintes dados:a) sedação e analgesia: tipo de droga, tempo de sedação em dias, dose diáriaadministrada, quantidade total administrada;b) nível de sedação: dados referentes às escalas de RASS (Escala deRichmond de Agitação-Sedação);c) registro da presença de agitação, confusão mental e uso de restrição física.Para classificação dos níveis de sedação, utilizou-se como parâmetro a

seguinte classificação: pontuação de -2 e -3 (sedação leve a moderada) e -4 e -5 (sedação profunda). A escala de RASS é baseada em critérios clínicos, com


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numeração variando entre +4 e -5 pontos para graduar ansiedade, agitação ouambas até estado de coma irresponsivo.

2. Instrumento de avaliação de memórias de unidade de terapia intensiva.Elaborado especificamente para o estudo com base no conteúdo de alguns

itens da versão inglesa do instrumento Intensive Care Unit Memory (ICUM). Oinstrumento ora proposto foi validado com a ajuda de 11 experts da área deterapia intensiva e os resultados mostraram que a maioria dos itens foi avaliadade forma positiva, alcançando alta concordância entre os peritos. O referidoinstrumento é do tipo checklist constituído por duas questões abertas e noveitens agrupados em quatro grandes domínios: memórias relacionadas aotratamento (tubo no nariz e boca, extubação, aspiração etc.); memórias doambiente (visita da família, barulho, alta para enfermaria etc.); memóriasrelacionadas às experiências emocionais (dor, sede, fome, agitação, confusão,medo etc.) e àquelas relacionadas às memórias ilusórias (sonhos, pesadelos ealucinações). Para identificação dos tipos de memórias, classificou-se como

apresentando amnésia total – aqueles pacientes que não tiveram nenhumarecordação do período de internação na unidade de terapia intensiva;memórias de fatos reais – aqueles com recordações relacionadas a fatos reaisreferentes ao tratamento, ao ambiente e eventos emocionais; e, por fim,memórias ilusórias – relacionadas a eventos irreais, como pesadelos, sonhos ealucinações.

3. Impact of Event Scale-Revised (IES-R). A escala contém 22 itens agrupadosem três subescalas. A primeira subescala está relacionada com sintomas deintrusão (sete itens), caracterizada pela presença de pensamentos e imagensindesejadas. A segunda é caracterizada pela presença de pensamentos deevitação (oito itens). E por último a subescala de hiperestimulação (sete itens),que inclui distúrbios do sono, sintomas de flashback e labilidade emocional. Asrespostas são pontuadas numa escala tipo likert de cinco pontos e o seuescore varia de 0 a 66 pontos. Um escore > 20 indica a presença de sintomasde transtorno do estresse pós-traumático e uma pontuação ≥ 33 indica prováveltranstorno clínico20. A IES-R tem demonstrado boa consistência interna,validade preditiva e discriminativa.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os dados foram armazenados no programa Microsoft Excel® e para análise einterpretação dos resultados foram utilizados os programas Statistica 8.0 eStatistical Analisys System (SAS-9.1). Para comparar os grupos com e semsintomas de transtorno do estresse pós-traumático, as seguintes variáveisforam categorizadas como independentes: sexo, idade, causa de admissão,tempo de unidade de terapia intensiva, tempo de ventilação mecânica,recordações de unidade de terapia intensiva e tipos de memórias. O TesteExato de Fisher foi empregado para investigar a associação de cada fator como desfecho. Estatísticas descritivas foram realizadas para todas as variáveis,visando à caracterização geral dos participantes e à descrição da presença derecordações referentes à unidade de terapia intensiva. Os resultados são

mostrados em forma de tabelas e apresentados em frequência absoluta erelativa. Dados contínuos são apresentados como média e desvio-padrão


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quando indicados e dados categóricos, em número absoluto e porcentagem.Em todas as análises foi estabelecido o nível de significância de 5%.

O estudo foi desenvolvido em conformidade com o preconizado pela Resoluçãonº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, e o projeto foi apreciado pelo

Comitê Permanente de Ética em Pesquisas envolvendo Seres Humanos daUniversidade Estadual de Maringá (Parecer nº 461/2008). A avaliação de todosos pacientes incluídos no estudo ocorreu após a assinatura do termo deconsentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS

Ao todo, 330 pacientes foram admitidos na unidade de terapia intensivadurante o período do estudo. Desses, 279 atenderam aos critérios de inclusãoe 138 foram avaliados no seguimento três meses após a alta da unidade deterapia intensiva. Os demais deixaram de ser avaliados por motivos diversos

como: óbito durante a internação (78) e após a alta (8); sequelas neurológicas,confusão mental, traqueostomia e quadro clínico grave (32); transferência (3);alta hospitalar para casa (4); não comparecimento para avaliação noambulatório (16).

Dos 138 participantes, 68,8% eram do sexo masculino, a idade variou entre 18e 79 anos, com média de 43,5 anos (±17,1). A maioria dos pacientes (44,2%)foi admitida por causa de trauma, seguidos daqueles com disfunções clínicasdiversas (42,1%) e por condições neurológicas (13,7%). O tempo médio depermanência na unidade de terapia intensiva foi de 10,0 dias (±8,5), variandoentre 2 e 37 dias, e 47,8% dos pacientes ficaram internados na unidade deterapia intensiva por mais de sete dias e mais da metade (55,8%) permaneceuem ventilação mecânica por mais de dois dias, com um tempo médio de 7,2.

Quanto à presença do transtorno do estresse pós-traumático, 14,5% dospacientes apresentaram sintomas quando foi utilizado um ponto de corte > 20.Para melhor precisão diagnóstica, foi utilizado também o ponto de corte ≥ 33pontos e, nesse caso, somente sete pacientes (5,1%) apresentaram otranstorno clínico, confirmado com dados da entrevista psicológica realizada noambulatório. Dos sete pacientes que apresentaram transtorno do estresse pós-traumático, cinco eram mulheres, com idade média de 38,7 anos, com tempo

de unidade de terapia intensiva e VM maior que dois dias e tempo médio deinternação na enfermaria de 21,5 dias. Todos os pacientes com transtorno doestresse pós-traumático apresentaram alteração psicológica – cincoapresentaram sintomas de ansiedade e dois, ansiedade e depressão.

Não foram observadas associações entre presença ou não de transtorno doestresse pós-traumático e variáveis demográficas e clínicas, com exceção dafaixa etária abaixo dos 50 anos de idade (p = 0,0496). Embora os resultadosdas análises estatísticas não tenham apontado associação entre os grupos,constatou-se no grupo de pacientes que apresentou sintomas do transtorno doestresse pós-traumático um tempo de internação maior do que sete dias e de

VM maior do que dois dias (50,0% e 65,0%, respectivamente), mais da metade


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dos pacientes foi sedada (65,0%) e submetida à sedação profunda (65,0%), e agrande maioria relatou memórias da unidade de terapia intensiva (80,0%).

Ao se investigar de forma mais específica os sintomas do transtorno doestresse pós-traumático, a partir dos escores alcançados por cada um dos

domínios que compõem o instrumento IES-R, que o maior valor médio entre osdomínios esteve relacionado a pensamentos de evitação (5,2) e com maiorvariabilidade de resultados (DP = 4,90), observando-se, também, que nessedomínio os pacientes alcançaram a maior pontuação quando comparado aosoutros. Na sequência ficou o agrupamento de sintomas de intrusão (3,9pontos), seguido da subescala de hiperestimulação (3,6 pontos).

Pelas medidas descritivas referentes aos domínios do instrumento usado paraavaliar memórias de unidade de terapia intensiva, constatou-se que as médiasde recordações relacionadas a fatos reais foram relativamente próximas (5,2;5,1 e 5,1).

Dentre os pacientes que se recordaram de algum evento relacionado à unidadede terapia intensiva (n = 61), observou-se que a maioria (93,4%) relatou tantomemórias de fatos reais, relacionadas ao tratamento (33,0%), ao ambiente(34,0%) e às emocionais (33,0%) como memórias ilusórias; e os demais (6,6%)tiveram somente memórias ilusórias como sonhos, pesadelos e alucinações.

Quanto às recordações de fatos reais, as lembranças mais frequentes foram: aalta para a enfermaria (86,2%), a visita da família (79,4%), presença deconfusão/agitação (56,6%), contensão física (54,7%) e sentir sede (57,2%).Lembranças relacionadas ao tubo endotraqueal, à aspiração e à extubaçãoforam relatadas por apenas 24,7% dos pacientes.

DISCUSSÃO

A avaliação dos pacientes submetidos à ventilação mecânica realizada trêsmeses após a alta da unidade de terapia intensiva mostrou que poucospacientes apresentaram sintomas de transtorno do estresse pós-traumático eem apenas 5,1% o transtorno clínico foi diagnosticado. A prevalência desintomas de transtorno do estresse pós-traumático encontrada entre ospacientes tratados na instituição em estudo, portanto, foi bastante inferior aos

resultados encontrados na literatura, os quais apontam uma prevalência quevaria entre 22% e 64%.

A diferença observada na baixa incidência de pacientes com transtorno doestresse pós-traumático, em comparação com estudos que encontraram altaincidência, pode ser explicada pelo fato de ter sido utilizado não só oinstrumento IES-R, mas também dados da entrevista psicológica, bem comodevido ao fato de esse evento ter sido estudado em períodos distintos, comdiferentes instrumentos, metodologias e coortes de pacientes. A opção porestudar apenas os pacientes submetidos à ventilação mecânica associada e deexcluir aqueles com transtorno psiquiátrico prévio pode ter sido responsável

pela diferença dos resultados de outros estudos.


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Estudos que investigaram a presença de sintomas de transtorno do estressepós-traumático em pacientes de unidade de terapia intensiva a partir deentrevista clínica e adotando os critérios do DSM-IV, tal como ocorreu com opresente estudo que realizou a confirmação do diagnóstico clínico com dadosda entrevista psicológica, encontraram prevalência mais baixa do transtorno do

que aqueles que usaram instrumentos de auto-relato.

Observou-se associação significativa entre faixa etária abaixo dos 50 anos e apresença de sintomas do transtorno do estresse pós-traumático. Outrosestudos já haviam constatado que idade jovem é um fator de risco para odesenvolvimento de sintomas do transtorno do estresse pós-traumático. Estudorealizado com pacientes submetidos à cirurgia cardíaca e à ventilaçãomecânica identificou que após 50 anos de idade os pacientes apresentarammenos sintomas de transtorno do estresse pós-traumático.

No entanto, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas

entre os grupos com e sem sintomas de transtorno do estresse pós-traumáticoem relação aos fatores: sexo, causa de admissão, tempo de unidade de terapiaintensiva, nível e tempo de sedação e memórias de unidade de terapiaintensiva. Quanto a essas variáveis, não é possível afirmar que o grupo depacientes com sintomas de transtorno do estresse pós-traumático é diferentedaquele que não apresentou tais sintomas. Infere-se que a falta de significânciaestatística pode ter se dado em virtude do reduzido número de pacientes queapresentou sintomas do transtorno.

Apesar de neste estudo não terem sido observadas correlações significativasentre a presença de sintomas de transtorno do estresse pós-traumático ealguns fatores de risco já identificados em outros estudos quando os setepacientes diagnosticados com transtorno do estresse pós-traumático foramanalisados mais profundamente, constatou-se que a maioria era do sexofeminino; o tempo de unidade de terapia intensiva e ventilação mecânica foisuperior a dois dias e esses pacientes tiveram uma longa permanência naenfermaria. Resultados da literatura têm demonstrado que pacientes jovens, dosexo feminino, com longa permanência na unidade de terapia intensiva e naenfermaria e submetidos à ventilação mecânica prolongada apresentaramincidência maior desse transtorno.

Todos os pacientes diagnosticados apresentaram sintomas de depressão e/ouansiedade, observando-se uma relação significativa entre sintomas deansiedade e a presença de transtorno do estresse pós-traumático (p = 0,0006).Resultados de alguns estudos demonstraram que os pacientes com transtornodo estresse pós-traumático apresentam risco maior de desenvolver outrasdesordens mentais, a exemplo da ansiedade e depressão, em que, se nãotratadas adequadamente, em mais de um terço dos casos os pacientes não serecuperam.

Dos 20 pacientes com sintomas de transtorno do estresse pós-traumático, seisapresentaram somente memórias de fatos reais, 10 relataram memórias de

fatos reais e de ilusão e quatro não relataram nenhuma lembrança desseperíodo.


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O tipo de memória relatada não apresentou relação com a presença desintomas do transtorno do estresse pós-traumático. Pacientes que relataramtanto memórias de fatos reais quanto ilusórias apresentaram sintomas dotranstorno. Ao contrário do que tem sido descrito na literatura a presença de

memórias de fatos reais parece não ter sido um fator de proteção contra odesenvolvimento de sintomas relacionados ao transtorno do estresse pós-traumático. Resultados de outro estudo15 mostraram que pacientes que nãotinham recordações de fatos reais de sua permanência na unidade de terapiaintensiva, mas apenas memórias ilusórias, apresentaram altas taxas detranstorno do estresse pós-traumático. Essa discrepância pode ser explicada apartir de alguns fatores:

1) no estudo citado as avaliações das memórias de unidade de terapiaintensiva e do transtorno do estresse pós-traumático foram realizadasrespectivamente, em duas e oito semanas após a alta da unidade de terapia

intensiva, e no presente estudo elas foram avaliadas simultaneamente trêsmeses após a alta da unidade de terapia intensiva;

2) naquele estudo, a proporção de pacientes que apresentou memóriasilusórias foi de 20% contra 6,6% no presente estudo, e estes não apresentaramsintomas do transtorno do estresse pós-traumático. E, por fim, as diferençasrelacionadas às práticas e características estruturais das unidades de terapiaintensiva podem resultar nas diferenças observadas.

Embora o transtorno do estresse pós-traumático seja debilitante, uma vezdiagnosticado, o tratamento envolve uma combinação de métodos desde autilização de psicofármacos associados à psicoterapia até abordagenspsicoeducacionais. Em um estudo de intervenção cognitiva, mediante aaplicação de um manual educativo que continha sugestões de enfrentamentoperante o aparecimento de sintomas do transtorno do estresse pós-traumático,ansiedade e depressão, observou-se uma diminuição dos sintomas referentesa esses transtornos. Outro estudo que investigou os efeitos psicológicos doprocedimento de interrupção diária da sedação constatou significativadiminuição na sintomatologia de transtorno do estresse pós-traumático.

Dos agrupamentos de sintomas que compõem o transtorno do estresse pós-

traumático, os pensamentos de evitação/entorpecimento foram os maisreferidos pelos pacientes. Tais sintomas podem ser considerados comoestratégias emocionais, cognitivas e comportamentais para minimizar odesgaste provocado pelo evento. Os sintomas desse grupo caracterizam-sepor esforços despendidos pelos pacientes para evitar pensamentos,sensações, atividades, pessoas e locais relacionados ao evento traumático. Osresultados de um estudo referente ao grupo de sintomas do transtorno doestresse pós-traumático apresentados pelos pacientes foram semelhantes aosencontrados no presente estudo.

Descrições de memórias de fatos reais, como a visita da família, sentir-se

confuso e agitado, de ter ficado com as mãos e pés amarrados foram as maiscitadas pelos participantes.


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Já as memórias de ilusões, relatadas por 44,2% dos pacientes, foram descritascomo fonte de desconforto e, na maioria das vezes, estavam relacionadas comfragmentos de situações vividas durante a internação na unidade de terapiaintensiva. Esses dados são consistentes com os resultados encontrados naliteratura, demonstrando uma variação entre 44% e 77% de recordações de

memórias ilusórias.

Presença de sentimentos de impotência, medo, insegurança e perda decontrole também esteve presente nos relatos dos pacientes avaliados, e taisexperiências foram vivenciadas de forma muito real, gerando ansiedade, medoe até mesmo levando o paciente a exibir alterações comportamentais, aexemplo de agitação psicomotora e confusão mental.

Algumas limitações devem ser ponderadas:

1) Não foram excluídos pacientes vítimas de traumatismo cranioencefálico

(TCE), sendo essa uma causa de admissão frequente na unidade de terapiaintensiva estudada. No entanto, sabe-se que o TCE, dependendo da suaextensão, resulta em deficiências e incapacidades que se caracterizam porocasionar perdas ou alterações na memória.

2) Alguns pacientes deixaram de ser avaliados por causa das condiçõesclínicas desfavoráveis após a alta, bem como pelo não comparecimento nasegunda avaliação.

3) Embora pacientes com histórico de doença mental prévia apresentem maiorrisco em desenvolver o transtorno do estresse pós-traumático, optou-se porexcluir esses pacientes em virtude da falta de registro mais detalhado emprontuário. Cabe salientar, no entanto, que apenas três pacientes foramexcluídos do estudo por apresentarem diagnóstico prévio de transtorno mental.E, por fim, não foi avaliada a presença de eventos traumáticos antes dainternação na unidade de terapia intensiva, bem como internações anteriores.Portanto, a frequência de transtorno do estresse pós-traumático pode ter sidosubestimada e os dados finais podem apresentar distorções.

CONCLUSÃO

O estudo demonstrou que para alguns pacientes a internação em unidade deterapia intensiva pode se constituir em um evento traumático, levando-os adesenvolver desordens emocionais. Poucos pacientes preencheram todos oscritérios para o diagnóstico de transtorno do estresse pós-traumático, indicandoque a grande maioria deles apresentou apenas sintomatologia relacionada aotranstorno do estresse pós-traumático. Pacientes com idade abaixo de 50 anosforam os mais acometidos com sintomas do transtorno do estresse pós-traumático, três meses após a alta da unidade de terapia intensiva. Assim, aidentificação precoce desses sintomas e o tratamento adequado poderão trazerbenefícios, tanto para a reabilitação física do paciente quanto para a prevenção

de transtornos emocionais crônicos subsequentes. Portanto, o conhecimentode equipes de saúde na identificação do transtorno do estresse pós-traumático


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em pacientes de unidade de terapia intensiva e no desenvolvimento deestratégias de intervenção é recomendado.

Jaquilene Barreto da CostaI; Sonia Silva Marcon; Robson Marcelo RossiHospital Universitário do Oeste do Paraná (HUOP), Setor de Psicologia


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13. Conclusão

Em conexão com o atendimento recebido na unidade de terapia intensiva, opaciente pode sentir desconforto e frustração. Estudos anteriores mostraramventilação mecânica, para ser um fator que aumenta as memórias dos

pacientes delirantes na unidade e terapia intensiva. Os pacientes que precisamde ventilação mecânica após um trauma físico constituem um grupo vulnerável,que até agora tem chamado a atenção de uma perspectiva de longo prazo.

O delirio é um fator de risco independente para o período de internaçãoprolongado de permanência e aumento da mortalidade. Vários antipsicóticostêm sido estudadas para o tratamento do delírio em unidades de terapiaintensiva, que levou a uma alta variabilidade nos padrões de prescrição dessesmedicamentos. Na prática clínica, a documentação não mostra a incidência dedelírio relatados em ensaios clínicos prospectivos.

Trabalhar em qualquer área de um hospital pode ser uma experiência muitoestressante. No entanto, ao trabalhar em áreas como a sala de emergência ouunidade de terapia intenseiv os acientes necessitam de um maior nível deatenção e pode tomar um rumo pior, em um piscar de olhos. Estas situaçõespodem exigir resposta imediata por parte do pessoal de enfermagem e muitasvezes pode provocar alto nível de estresse na equipe também e não somentenos pacientes.

Unidade de Terapia Intensiva é um setor que oferece cuidados aos pacientesque apresentam instabilidade clínica grave, através de atenção constante eespecializada. Seu ambiente frequentemente é avaliado como altamenteestressante, tanto pelos pacientes, quanto pela equipe de saúde que atua naunidade.A angústia, que emerge do contato mais próximo com o adoecer e com osriscos de morte do paciente, pode ser perturbadora e desorganizadora,também para o familiar do paciente. A hospitalização pode significar umasituação de crise para a família, o que causa uma ruptura no que é consideradonormal na dinâmica familiar.No caso do processo de internação na unidade de terapia intensiva, podehaver a emergência de uma série de sinais e sintomas de desestabilizaçãofísica e emocional.

A família é um sistema intercomunicante. Sua função é fornecer alimentoafetivo para manter a homeostasia psíquica dos seus componentes, princípiofundamental para manutenção do equilíbrio familiar. No entanto, é preciso terem mente que para a família cumprir seu papel, e dar suporte à situaçãovivenciada pelo paciente, ela também precisa de apoio em suas necessidadesfísicas e emocionais. A hospitalização de um de seus membros pode serpercebida como um evento estressor e o estresse psicológico é uma reaçãoparticular entre a pessoa e o ambiente, que é avaliada por ela comosobrecarregando ou excedendo seus recursos, colocando em risco seu bem-estar. Se a hospitalização for percebida desta forma, pode gerar umadesorganização do núcleo familiar, exigindo uma adaptação. A forma como os

indivíduos enfrentam esses eventos estressores é chamada de coping, termocujo correspondente em português é estratégias de enfrentamento.


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Nome do arquivo: MEU TCC UTIDiretório: C:\Documents and Settings\Operador3\Meus documentosModelo: C:\Documents and Settings\Operador3\Dados de

aplicativos\Microsoft\Modelos\Normal.dotmTítulo: FUNDAÇÃO ARMANDO ALVARES PENTEADO

Assunto:Autor: XPPalavras-chave:Comentários:Data de criação: 17/1/2013 09:33:00Número de alterações:562Última gravação: 20/1/2013 12:15:00Salvo por: ClienteTempo total de edição: 553 MinutosÚltima impressão: 22/4/2013 17:26:00Como a última impressão

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