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Distúrbios dos Gânglios da base

Prof. Ana Paula R. S. Zaconeta

• Estes distúrbios caracterizam-se por alterações no tônus muscular, diminuição na coordenação dos movimentos e a presença de movimentos estranhos.

• Os mais comuns são:

–Doença de Parkinson

–Coréia de Huntington

–Doença de Wilson

Anatomia

Gânglios da base

Núcleo Caudado Putâmen Globo Pálido Núcleo Subtalâmico Substância Negra

Corpo Estriado

• Função:

– Controle dos padrões complexos de atividade motora.

• Ex: escrever as letras do alfabeto

– Controle cognitivo da atividade motora.

• Ex: ver uma cobra na cozinha de sua casa → lembrar que ela pode te picar e envenenar você → virar em direção oposta → correr e fugir → sair na rua gritando para pedir ajuda.

O controle cognitivo da atividade motora determina, portanto, subconscientemente, quais os padrões de movimentos que vão ser usados juntos, e em que sequência, para se atingir um objetivo complexo.

–Alteração da marcação do tempo e na escala de intensidade dos movimentos:

• Determinar a velocidade com que o movimento vai ocorrer.

• Determinar a amplitude que o movimento vai ter.

–Ex: uma pessoa pode escrever a letra “a” lenta ou rapidamente. Pode escrever um “a” minusculo em um pedaço de papel ou um “a” maiúsculo no quadro. Independentemente da escolha, as características proporcionais da letra permanecem as mesmas.

• Funções de substancias neurotransmissoras

– Dopamina(DA): Controle Motor substancia negra

– Acetilcolina (ACh): Atenção, aprendizagem e

memória caudado e putâmen – Ácido Gama-Aminobutírico (GAMA): regulação

do tônus caudado

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• Problemas Clínicos decorrentes de danos aos gânglios da base:

–Doença de Parkinson

– Coréia de Huntington

–Doença de Wilson

DOENÇA DE

PARKINSON

É uma doença neurológica degenerativa e progressiva que afeta os movimentos do indivíduo. Caracteriza-se por rigidez, bradicinesia e tremor em repouso.

DOENÇA DE PARKINSON • Epidemiologia

– É segunda doença neurodegenerativa mais

frequente, depois do Alzheimer.

– 1% da população acima de 55 anos, tornando mais presente ao avançar da idade (2,5% da população por volta dos 85 anos)

– Idade média de surgimento é de 50 a 60 anos

(porém 10% desenvolvem a enfermidade antes dos 40 anos).

– Os homens são mais propensos a enfermidade

Etiologia

• Doença de Parkinson ou Parkinsonismo Primário:

–A etiologia é desconhecida

– Instabilidade postural

–Distúrbios da marcha

–Tremor

•Parkinsonismo Secundário: Resulta de inúmeras causas, incluindo os distúrbios hereditários e neurodegenerativos adquiridos.

Parkinsonismo pós-infeccioso: epidemia de encefalite letárgica. Os sintomas de parkinsonismo se deu depois de muitos anos. Parkinsonismo Tóxico: os sintomas de parkinsonismo ocorrem em indivíduos expostos ao manganês. Parkinsonismo Farmacológico: pode produzir uma disfunção extrapiramidal que se assemelha aos sinais da DP. Drogas neurolépticas, antidepressivas e anti-hipertensivas. Parkinsonismo por trauma craniano repetitivo

•Síndromes Parkinsonismo Plus: Refere-se às condições em que há sintomas de degeneração de múltiplos sistemas. Não apresenta melhora com a levodopa.

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DOENÇA DE PARKINSON Fisiopatologia Ela ocorre pela degeneração dos neurônios da

substância negra → que é responsável pela produção da dopamina, que é um importante neurotransmissor.

• Na doença de Parkinson há uma deficiência de dopamina, que causará uma desregulação no sistema motor

• Sintomas aparecem quando a subst. negra já perdeu 60% dos neurônios dopaminérgicos e o conteúdo de Dopamina é 80% inferior ao normal.

Córtex

Corpo estriado

Estimula neurônios do tálamo e córtex .

Substancia

negra (Dopamina)

Movimentos

Córtex

Corpo estriado hiperativo

NORMAL PARKINSON

Estimula Músculos

Estimula

Inibe

Substancia negra (Sem Dopamina)

Estimula

Não Inibe

Hiper estimula neurônios

do tálamo e córtex .

Hiper estimula Músculos

Tremor

Rigidez

DOENÇA DE PARKINSON

• Quadro clínico:

Tríade do Parkinson

Tremor em repouso

Bradicinesias Rigidez

• Os sintomas costumam iniciar-se unilateralmente de forma lenta e gradual, tendendo a acometer os dois lados do corpo com o passar do tempo

TREMOR 70% casos • Pode estar presente em um ou mais membros. • É comum na mandíbula. • Ocorre, tipicamente, quando o membro está

em repouso. Desaparece à ação, ressurgindo quando os membros mantêm uma postura. Desaparece durante o sono.

• “Contar moedas” ou “enrolar pílulas” = flexão

/extensão dos dedos ou do pulso.

RIGIDEZ • Aumento do tônus muscular quando o examinador move

os membros, o pescoço ou o tronco do paciente (movimentos passivos).

• A rigidez afeta primeiro os músculos proximais e ao progredir, envolve os músculos da face, dos MMSS e MMII.

• Fenômeno da roda denteada (catraca).

• Rigidez em cano de chumbo

• A rigidez do membro passivo aumenta quando outro membro é envolvido em um movimento ativo voluntário.

• A rigidez prolongada resulta em redução da ADM e complicações como contraturas e deformidades.

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BRADICINESIA • Lentidão de movimentos, dificuldade em

iniciar movimentos e perda de movimentos automáticos.

• Apresenta dificuldades nas habilidades finas.

• Avalia pedindo-se ao pcte que realize movimentos repetitivos e sucessivos.

• A bradicinesia é interpretada, erroneamente, pelos pacientes como fraqueza.

• Acinesia Súbita ou Congelamento: perda abrupta da capacidade de iniciar ou sustentar uma atividade motora específica.

– Ex: na marcha quando o paciente se depara com um obstáculo real ou visual.

• Postura do “travesseiro fantasma”: em DD a cabeça e os ombros ficam fletidos como se houvesse um travesseiro embaixo deles.

ALTERAÇÕES POSTURAIS

• Perda de reflexos posturais: leva a quedas e, finalmente, à incapacidade de ficar de pé, sem auxílio.

• Alteração postural: ligeira flexão em todas as articulações, ombros arqueados e cabeça anteriorizada.

• Instabilidade postural: tendência em “cair” para a frente, são incapazes de realizar movimentos compensatórios.

-Avalia pedindo-se ao pcte fique em pé, com olhos fechados e pés juntos, e em seguida damos um leve empurrão.

• Alteração na marcha; inclina o corpo para frente, passos curtos e cambaleantes, braços diminuem o balanço.

OUTRAS ALTERAÇÕES • Alteração no equilíbrio • Facies em máscara • Disartria evoluindo para o mutismo • Disfagia (sufocamento, pneumonia por aspiração e

perda de peso) • Sialorréia • Micrografia • Disfunção Urinária • Distúrbio do sono • Déficit respiratório • Lentificação mental • Depressão • Reclusão Social

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Como é feito o diagnóstico da D.P ?

• Anamnese + exame neurológico.

–Assimetria no início dos sintomas.

–Presença de tremor de repouso.

–Boa resposta à terapia dopaminérgica.

• Não há exames de sangue que façam o diagnóstico.

• TC de crânio e RNM de encéfalo, nada revelam de

anormal.

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Como é feito o diagnóstico da D.P. ?

• PET Scan ( Tomografia por emissão de positron com flurodopa)

– Índice útil da função dopaminérgica do corpo estriado.

– Cara e de acesso restrito.

• SPECT (Tomografia computadorizada com emissão de fóton único, que utiliza radio- isótopos que ligam-se ao transportador da Dopamina nos terminais nigroestriatais).

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Diagnóstico

• POSSÍVEL = Se uma das características estiver presente: Tremor, rigidez ou bradicinesia.

• PROVÁVEL = Se duas das características estiverem presentes (tremor, rigidez, bradicinesia ou instabili - dade postural) ou se uma delas for assimétrica.

• DEFINITIVO = Se três das características estiverem presentes, ou se duas das características estiverem presentes, sendo que uma delas apresente-se assimetricamente.

Curso da Doença

• Antes L-dopa: 30% se tornavam gravemente incapacitados ou morriam dentro de 5 anos após o diagnóstico.

• Depois da L-dopa: somente 10% se tornavam gravemente incapacitados ou morrem dentro de 5 anos.

Escala de Webster

Bradiscinesia

0 sem comprometimento 1 lentificação detectável , dificuldade no início do manuseio de abotoar as roupas e escrever . 2 lentificação moderada, comprometimento da função da mão, micrografia presente. 3 lentificação grave, dificuldade acentuada em abotoar roupa e escrever.

Rigidez

0 Não detectável 1 rigidez detectável no pescoço e ombros. Ausente no repouso. 2 rigidez moderada no pescoço e ombros. Positiva no repouso sem medicação 3 rigidez grave no pescoço e ombros. Positiva no repouso mesmo com medicação.

Postura

0 Postura normal 1 começa apresentar flexão de cabeça 2 flexão da cabeça com flexão de braço 3 flexão da cabeça, braços e joelhos.

Balanceio dos braços

0 Presente em ambos os braços 1 diminuição em um braço 2 Ausente em um braço 3 Ausente em ambos os braços.

Marcha

0 passos bons e faz giros sem esforço 1 Marcha encurtada de 30 a 40 cm, começando a bater um calcanhar e faz giros lentamente 2 Marcha encurtada de 15 a 30 cm, começando a bater os dois calcanhares 3 Marcha encurtada com menos de 7 cm, e anda sobre os artelhos.

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Tremor 0 Ausente 1 Tremor com menos de 2,5 cm no repouso 2 Tremor não excede 10 cm, é grave mas não constante 3 Tremor excede os 10 cm, é grave e constante.

Face 0 Expressão normal 1 Imobilidade detectada. Boca aberta. 2 Imobilidade moderada. Pode ter perda de saliva 3 Face congelada. Intensa perda de saliva.

Tratamento • Não há cura !!

• Farmacológico:

– Uso de fármacos para repor a dopamina. = uso da Levodopa.

– Alivia a bradiscinesia e a rigidez

– A melhora inicial é dramática!!

– Efeitos colaterais: náusea, vômito, diminuição do apetite, agitação mental, arritmia, disúria, insônia.

uso crônico de doses terapêuticas de levodopa provoca, inevitavelmente:flutuações motoras, distúrbios psiquiátricos e perda da eficácia (60% dos pacientes com mais de 3 anos de uso).

• Agonistas Dopaminérgicos(Bomocriptina): promove a estimulação direta dos receptores dopaminérgicos, permite que sejam administradas doses mais baixas de L-dopa.

–Benefícios: rigidez e bradicinesia e reduzir flutuações motoras com o avanço da dça.

– Efeitos adversos + L-dopa.

• Anticolinérgicos: diminui a atividade colinérgica contribuindo para o restabelecimento do equilíbrio acetilcolina/dopamina.

• Benefícios: tremor e rigidea

• Efeitos colaterais: constipação, alteração na visão, retenção urinária, confusão mental e alucinações.

• Amantadina: é um antiviral, onde o mecanismo de ação evidencia uma atividade dopaminergica.

• Melhora a bradicinesia, rigidez e tremor.

• Efeitos colaterais = anticolinérgicos

• Perde sua atividade após 6 meses a 1 ano de uso.

• Nutricional:

–Dieta alta em calorias e baixa em proteínas.

– * A proteína pode bloquear a efetividade da L-dopa.

• Cirúrgico:

• Palidotomia: destruição do globo pálido (↓discinesias).

• Talamotomia: lesão no tálamo (↓tremor)

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Tratamento Fisioterapêutico • Objetivos:

–Retardar ou minimizar a progressão e efeitos dos sintomas da dça.

–Melhorar as condições musculares

– Impedir o desenvolvimento de complicações e deformidades

–Melhorar a marcha

–Melhorar o equilíbrio

–Melhorar a capacidade cardiopulmonar

–Manter ao máximo as capacidades funcionais do paciente

–Melhorar as AVD´S

• Exercícios de Relaxamento: exercícios de balanço suave e rotação podem ser usados para produzir relaxamento generalizado da tensão muscular excessiva devido a rigidez.

– Exemplos:

• DD, rotações lentas da cabeça de um lado para o outro

• Rotação da parte inferior do tronco com o paciente em DD, joelhos e quadris fletidos e pés apoiados.

• DL, rotações de tronco superior e infeiror

–Acrescentar a esses exercícios a respiração profunda

–Usar uma cadeira de balanço

• Exercícios de Flexibilidade: exercícios ativos e/ou passivos para melhorar a ADM.

– Exercícios de alongamento

– Fortalecimento dos músculos extensores, ao mesmo tempo, alongando músculos flexores.

• Exercícios de Mobilidade: padrões de movimento funcionais que envolvem vários segmentos do corpo ao mesmo tempo.

– Inicialmente movimentos assistidos, progredindo para movimentos ativos.

–Atividades de mobilidade no leito

– Exercícios de mobilidade pélvica para melhorar o controle da postura sentada

–Atividades de estender os braços em direção a um alvo devem ser feitas em todas as direções, promovendo também movimentos rotacionais do tronco

–Atividade em DV ou em pé, realizar flexão e extensão do cotovelo, isso promoverá a extensão da parte superior do tronco.

– Transferência de sentado para de pé, quadrupede para ajoelhado, semi-ajoelhado e em pé

– Exercícios faciais: franzir os lábios, sorrir, franzir a testa, movimentos da língua, abrir e fechar a boca, deglutição e mastigação (espelho).

• Exercícios para Equilíbrio: pode-se alterar a complexidade do exercício aumentando a amplitude de transferência de peso ou acrescentando tarefas para os membros superiores

– Transferências de peso nas posições sentado e em pé

–Movimentos de transição

–Reações automáticas de equilíbrio na bola

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• Treino de Marcha: aumentar o comprimento da passada, alargar a base de suporte, dar capacidade para ultrapassar degraus, aperfeiçoar os padrões de movimentos dos pés durante a marcha, melhorar os movimentos contralaterais de tronco e dos braços, fornecer um programa de caminhadas regulares.

• Marcha no lugar

• Passo para frente e para trás com transferencia de peso

• Passos laterais e cruzados

• Parar, reiniciar, mudar de direção e girar.

• Facilitar o balanço dos braços utilizando bastões

• Marcha com passos largos e altos (blocos para transpor)

• Exercícios na bola:

– Apoiando-se na bola contra a parede com braços rodados externamente, fazer agachamento.

– De frente para a parede, segurar uma bola e fazes a flexão anterior do braço.

– Sentado na bola trabalhar rotações

– Sentado na bola, trabalhar braço na horizontal, vertical e diagonal com o theraband.

– De 4 na bola estende os braços e eleva o tronco

– Sentado na bola vai inclinando para trás até deitar na bola

– Movimentos do quadril na bola

Exercícios em grupo: fazer a seleção com níveis de incapacidade similares.

• Dois pctes utilizando a mesma bola, puxando e empurrando um para o outro (fortalecimento MMSS)

• Pctes passam a bola para trás, passando-a sobre a cabeça.

• Pctes sentados, com os pés apoiados na prancha de equilíbrio, mantendo uma postura estável realizando extensão do tronco segurando uma bola.

Dança

• Os pctes respondem positivamente com música

• Os exercícios fisioterapêuticos devem ser realizados de forma lúdica, ou seja, de modo que chame e prenda a atenção do doente para o modo como a atividade será e é executada, para isso vale usar:

– bolas de vários tamanhos e cores,

–Bastões e bambolê,

– Circuitos de atividades com ou sem obstáculos,

– treino de marcha em diferentes superfícies regulares ou irregulares

– simular atividades do dia-a-dia.

Coréia de Huntington

• É uma doença hereditária e degenerativa dos gânglios da base. Caracteriza-se por alterações motoras e mentais progressivas.

• Idade média de início é entre 35 a 45 anos.

• A morte ocorre cerca de 15 anos após o início.

• Ocorre por uma perda de neurônios no caudado e putamen e acetilcolina.

• Ocorrem em todo o mundo e em todos os grupos étnicos.

Coréia de Huntington

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• As 3 manifestações características são:

– Transtorno do movimento

– Transtorno de personalidade

–Deterioração mental

Sinais e Sintomas

• Transtorno do movimento: – Coréia: são movimentos involuntários, desordenados,

irregulares, arritmicos, bruscos, breves e rápidos. De grande amplitude, que ocorrem principalmente nas articulações distais dos membros, face e lingua.

– As manifestações coreiformes na face são representadas por contrações da bochecha, franzimento das sobrancelhas, movimentos labiais e nistagmo;

– Nos membros, há envolvimento de múltiplas articulações;

– Os movimentos estão continuamente presentes; – Em geral, a coréia inicia-se distalmente e, com a

evolução, torna-se generalizada, podendo interromper os movimentos voluntários.

• Desordens da movimentação ocular

• Incoordenação dos movimentos

• Instabilidade Postural

• Bradicinesia

• Disartria e Disfagia

• Transtorno de Personalidade:

–Depressão

– Irritabilidade

–Ansiedade

–Apatia

• Deterioração Mental

– Perda da memória

– Perda da Concentração

– Lentidão do pensamento

–Demencia

• Início: caretas faciais, movimento intermitente das sobrancelhas, dar de ombros e movimentos espasmódicos dos membros.

• Com a Evolução: marcha dançante, pausas durante o movimento voluntário, deixar cair objetos, incapacidade de manter a lingua em constante protusão, descuido com a aparencia e demencia.

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Avaliação

• Quais membros, incluindo face, estão envolvidos?

• O paciente consegue atenuar os movimentos de coréia?

• O que exacerba os sintomas?

• O que os diminui?

• Como estão as reações de postura e equilíbrio?

• Diagnóstico

– Eletroencefalogramo

– TC e RM

• Tratamento

–Antagonistas Dopaminérgicos

–Antidepressivos

Tratamento Fisioterapêutico • Objetivos:

–Manutenção de habilidades funcionais

–Melhorar a estabilidade postural

–Melhorar a coordenação e equilibrio

–Minimizar os efeitos das anormalidades motoras

–Prevenir ou tratar problemas respiratórios

DOENÇA DE WILSON

Doença de Wilson

• É uma doença causada por metabolismo deficiente do cobre. Os efeitos tóxicos do cobre levam à degeneração do fígado e ganglios da base.

• É de herança autossômica recessiva

• Anel de Kayser-Fleischer (córnea)

Manifestações Clinicas • Padrão clínico hepático, neurológico e

psiquiátrico em pacientes com DW

–Hepático: hepatomegalia assintomática, esplenomegalia isolada, esteatose hepática, hepatite aguda, cirrose .

–Neurológico: tremores , bradicinesia, distonia, disfagia, disartria.

– Psiquiátrico: depressão, neuroses, distúrbios de personalidade, psicoses

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Tratamento Clínico

• Drogas que inibem a absorção do cobre (Pinicilamina)

• Restringir a ingestão de cobre na dieta

–Se o desequilíbrio de cobre é tratado, os sinais neurológicos não progridem

Exemplos de exercícios • Caminhadas para frente, costas e lateral, podendo solicitar

que os pacientes acelerem e desacelerem o passo.

• Treinando marcha, pode-se desenvolver atividades em que o paciente precise mudar rapidamente de direção enquanto anda (exemplo: gritando direita volver!)

• Pernas afastadas, mãos na cintura e rodando um bambolê imaginário.

• Arremesso de bola de vôley de um paciente para o outro ou entre o paciente e o terapeuta.

• Podem ser feitas também atividades de sentar e levantar

• Atividades com os dedos como subir a escada de dedos, usar massinha, catar feijão, abotoar e desabotoar a camisa, etc...

Exercícios de Frenkel

Coordenação:

• É o processo que resulta na ativação de vários músculos com a força, combinações, seqüências apropriadas e a inibição simultânea de todos os outros músculos, a fim de realizar a atividade desejada.

• Movimento coordenado é uniforme, exato e dirigido para uma finalidade, é realizado por meio da ação integrada de muitos músculos que se sobrepõem em uma base de atividade postural eficiente.

Descoordenação

• É a interferência na função de qualquer um dos fatores que contribuem para a produção de um movimento coordenado resultará em movimento arritmico ou inexato ( o conjunto harmônico dos músculos é perturbado)

• 4 tipos de Causas – depende da localização da lesão que a provoca

• Descoordenação associada a fraqueza ou flacidez de determinados músculos (lesão dos motoneurônios motores inferiores): que impedem que os impulsos adequados alcancem os músculos; ou o estado desses músculos modifica a reação normal a esses estímulos (a incoordenação é transitória)

• Tratamento:

– Corrigir desequilíbrios, enfatizando a atividade dos músculos fracos ou ineficientes;

–Restabelecer a ação integrada normal dos músculos na realização de padrões de movimento funcional.

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• Descoordenação associada a espasticidade dos músculos: lesões que afetam a área motora do córtex cerebral ou motoneurônios superiores e, portanto, mesmo quando alguns impulsos adequados conseguem alcançá-los, respondendo de forma inadequada;

• Tratamento:

– Promover o relaxamento

– Estimular o esforço (quando necessário, ajuda-se o paciente durante o tempo em que este esforçar para fazê-los independentes)

– Criar confiança na capacidade de movimento

– Treinar ritmo.

• Descoordenação resultante de lesões do cerebelo(ataxia cerebelar): Perda da função do cerebelo, resultará em perda dos impulsos coordenadores.

• Tratamento:

–Restaurar a estabilidae do tronco e das articulações proximais para dar base estável.

• Descoordenação resultante da perda de sensação cinestésica(ataxia sensorial): informações relativas à localização do corpo no espaço, à posição das articulações e a tensão dos músculos;

– Tratamento:

–Manutenção de movimentos corporais

Exercícios de Frenkel

• Histórico:

Final do séc XVIII o médico suiço Dr. Frenkel criou exercícios que seriam aplicados a pacientes com uma certa disfunção neurológica, no intuito de tratar as ataxias.

• Objetivo:

Estabelecer o controle voluntário do movimento por meio do uso de qualquer parte do mecanismo sensorial que tenha permanecido intacta, paralelamente a visão, audição e tato, para compensar a perda da sensação cinestésica.

Estabelecer o controle do movimento de tal modo que o paciente seja capaz e confiante em sua habilidade de praticar atividades essenciais para independência na vida diária

Princípios do Processo de Aprendizagem

Concentração da atenção

Precisão

Repetição

Técnica

– Paciente com vestimenta adequada que possibilite a visualização do movimento

– Ensinar ao paciente a execução correta dos exercícios

– Velocidade determinada pelo Fisioterapeuta por meio da marcação de ritmo, marcação do movimento com a mão ou música

– ADM é indicada com marcação do local onde o pé/mão devem ser colocados

– Exerc. De grande amplitudes são mais fáceis dos que os de curta amplitude

– Exerc. Mais rápidos requerem menos controle que os lentos

– A progressão deve ser feita por complexidade e não por potência muscular

– Para a progressão deve-se respeitar: velocidade, amplitude e complexidade

– O exercício deve ser repetido várias vezes até tornar-se fácil e perfeito, sendo substituído por outro mais complexo

– Não frustrar o paciente com eleição de exercícios iniciais muito complexo

– Intercalar intervalos de descanso, pois a rotina pode ser prejudicial ao paciente

– Os exercícios progridem do DD, sentado, bipedestação e deambulação

• Exercício em DD:

– Flexione a perna, deslizando o calcanhar em direção ao quadril. Volte a posição inicial e repita com a outra perna.

– Flexione a perna, deslizando o calcanhar em direção ao quadril, arraste o pé para fora, abduzindo o quadril. Depois aduzir e estender . Repita com a perna esquerda. Depois faça com as duas pernas ao mesmo tempo.

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– Flexione a perna em direção ao quadril, erguendo o calcanhar . Volte a posição inicial e repita com a outra perna.

– Flexione o joelho colocando o calcanhar sobre o joelho da outra perna. Volte a posição inicial e repita com a outra perna.

– Com os pés rodados para fora, e os calcanhares encostados um no outro, flexione as duas pernas ao mesmo tempo. Os calcanhares não devem encostar na cama durante o exercício. Volte a posição inicial e repita com a outra perna.

– Flexione alternadamente as pernas em direção ao quadril, como se estivesse pedalando.

• Sentado:

– Sente-se em uma cadeira, levante os calcanhares do chão mantendo a ponta do pé, e torne a colocá-los no chão. Repita este exercício 4 vezes.

– Sentado em uma cadeira, desenhe duas cruzes de giz no chão. Deslize o pé sobre a cruz desenhada, movendo-o para trás, para frente, para esquerda e para direita sem retirar o pé do chão.

– Sentado em uma cadeira, leve os pés para frente do assento da cadeira, incline o tronco para frente, levante-se estendendo os joelhos e alinhando o tronco. Incline o troco para frente, ligeiramente e flexione os joelhos para sentar-se.

• Em pé:

–Deslocar-se lateralmente com os pés separados 15 cm. Transferir seu peso para o lado esquerdo, deslocar o pé direito lateralmente uns 30 cm e Transferir seu peso para o lado direito e desloque o pé esquerdo para a direita.

– Caminhe para frente entre duas linhas paralelas

– Caminhe para frente, enquanto coloca cada pé adiante em pegadas.

– Subir e descer escada degrau por degrau e depois um pé em cada degrau.

Exercícios em sala

• Quais são os ganglios da base e sua função.

• Nomeie dois sintomas da doença de Parkinson e para cada sintoma de duas atividades de tratamento. Exemplifique.

• A doença de Huntington é um distúrbio progressivo. O que a fisioterapia pode realmente esperar conseguir?

• A doença de Wilson existe cura?