revista neurociÊncias 07 01.pdf · marise lazaretti castro & victÓria z. cochenski borba...
TRANSCRIPT
R E V I S T A
NEUROCIÊNCIAS
U N I V E R S I D A D E F E D E R A L D E S Ã O P A U L O
D I S C I P L I N A D E N E U R O L O G I A
E S C O L A P A U L I S T A D E M E D I C I N A
JUNTA EDITORIAL
EDITOR EXECUTIVO
JOSÉ OSMAR CARDEAL
EDITORES ASSOCIADOS
ALBERTO ALAIN GABBAIESPER ABRÃO CAVALHEIRO
FERNANDO MENEZES BRAGA
CONSELHO EDITORIAL
ACARY DE SOUZA BULLE DE OLIVEIRACARLOS JOSÉ REIS DE CAMPOS
DELRIO FAÇANHA DA SILVAGILBERTO MASTROCOLA MANZANO
HENRIQUE BALLALAI FERRAZJOÃO ANTONIO MACIEL NÓBREGA
JOÃO BAPTISTA DOS REIS FILHOLUIZ CELSO PEREIRA VILANOVA
MARCIA MAIUMI FUKUJIMAPAULO HENRIQUE FERREIRA BERTOLUCCI
SUSANMEIRE NEGRO MINATTI-HANUCH
2
EXPEDIENTE
REVISTA NEUROCIÊNCIASDisciplina de Neurologia – Escola Paulista de Medicina
Universidade Federal de São Paulo
VOLUME VII – NÚMERO 1 – JAN/MAR 1999
Produção Editorial:LEMOS EDITORIAL & GRÁFICOS LTDA.
Rua Rui Barbosa, 70 – Bela VistaCEP 01326-010 – São Paulo/SP
Telefax: (011) 251-4300e-mail: [email protected]
Diretor Executivo: Paulo LemosDiretor Comercial: Idelcio D. Patrício
Gerente-geral: Silvana De AngeloGerentes de Negócio: Exalta de Camargo Dias, Guilherme A. de Barros,
Ivan A. Carvalho, Jefferson Motta Mendes e Jorge RangelProdução Editorial: Miriam Aloia
Editoração Eletrônica: Fabiana Fernandes e Sandra Regina SantanaRevisão: Luciana Cristina de Oliveira e Lilian BrazãoRepresentante no Rio de Janeiro: Roberto Amoêdo
Periodicidade: Quadrimestral
Toda correspondência relacionada ao Editorial, bem como textos para publicação,deve ser encaminhada aos cuidados do Conselho Editorial para:
REVISTA NEUROCIÊNCIAS
Disciplina de Neurologia – Escola Paulista de MedicinaUniversidade Federal de São Paulo
ISSN 0104-3579
Rua Botucatu, 740 – CEP 04023-900 – São Paulo/SPe-mail: [email protected]
Pede-se permutaOn prie l’echange
Exchange is requested
3
ÍNDICE
Rev. Neurociências 7(1): 03, 1999
EDITORIAL 05
ARTIGOSTratamento da Doença de Parkinson 06HENRIQUE BALLALAI FERRAZ
Estratégias de Intervenção para Habilitação de CriançasDeficientes Visuais em Instituições Especializadas:Estudo Comparativo 13ANDRÉA SANCHEZ NAVARRO, SISSY VELOSO FONTES & MARCIA MAIUMI FUKUJIMA
Síndrome de Fahr e Distúrbios do Metabolismo do Cálcio 22MARISE LAZARETTI CASTRO & VICTÓRIA Z. COCHENSKI BORBA
Calcificação Simétrica dos Gânglios da Base (CSGB) –“Doença de Fahr” 28JOSÉ OSMAR CARDEAL & DANIEL DANTE CARDEAL
Epilepsias – Tratamentos Alternativos 32SUELI RIZZUTTI, ALZIRA NOBUKO NISHIYAMA, MAURO MUSKAT &CARLOS JOSÉ REIS DE CAMPOS
Condutas na Estenose da Carótida 39MARCIA MAIUMI FUKUJIMA & ALBERTO ALAIN GABBAI
RELATO DE CASONeurilemoma Periférico Isolado 45CLÁUDIA APARECIDA BRAZ, ADRIALDO JOSÉ SANTOS &ACARY DE SOUZA BULLE DE OLIVEIRA
4
NORMAS PARA PUBLICAÇÕES
NORMAS PARA PUBLICAÇÕES Rev. Neurociências 7(1): 04, 1999
Título: em português e em inglês, sintético e restrito aoconteúdo, mas contendo informação suficiente paracatalogação.
Autor(es): referir nome(s) e sobrenome(s) do modocomo preferir para indexação, seu grau e posição.Referir a instituição em que foi feita a pesquisa que deuorigem ao artigo e referir o título maior de cada autor ougrupo de autores, ex.: *Professor Adjunto, **Pós-graduando, ***Residente. Identificar o endereço paracorrespondência.
Resumo e Summary: devem permitir uma visãopanorâmica do trabalho, contendo objetivos, métodos,resultados e conclusões. Nos artigos com casuística,não exceder 250 palavras. Nas comunicações brevesou relato de casos, não exceder 150 palavras.
Unitermos e key words: referir após o Resumo e oSummary, respectivamente.
Texto: apresentar a matéria do artigo seqüencialmente:introdução, material (casuística) e métodos, resultados,comentários (discussão e conclusões), referênciasbibliográficas, eventualmente agradecimentos, suportefinanceiro. Não repetir no texto dados que constem detabelas e ilustrações, bem como de suas legendas. Otexto deverá ser redigido em espaço duplo; a cada iníciode parágrafo, dar 5 espaços. Numerar as páginas noalto e à direita.
Tabelas: até cinco, apresentadas em páginas sepa-radas. Não separar com linhas horizontais ou verticaisos dados que contêm. De cada uma, devem constar seunúmero de ordem, título e legenda.
Ilustrações: até duas figuras (gráficos ou fotos), comtamanho não superior a 6 cm x 9 cm cada. Gráficosdevem ser encaminhados, de preferência suas fotos.Fotos em preto e branco bem contrastadas; eventuaisdetalhes com setas, números ou letras. Identificar cadailustração com seu número de ordem, nome do autor e
do artigo, com etiqueta colada no verso e nela marcadana parte superior. Não grampear, nem colar as ilustra-ções, embalar cada uma em separado. Encaminhar emseparado as respectivas legendas. Ilustrações repro-duzidas de textos já publicados devem ser acom-panhadas de autorização de reprodução, tanto do autorcomo da publicadora. Ilustrações em cores podem serpublicadas; dado seu custo elevado, a despesa será deresponsabilidade dos autores, assim como o custo pornúmero de tabelas e ilustrações acima dos mencionadose desde que sua publicação seja autorizada pela editora.As fotos não serão devolvidas aos autores. Manter osnegativos destas.
Referências: até cerca de 30, restritas à bibliografiaessencial ao conteúdo do texto. Numerar conse-cutivamente as referências na ordem de ocorrência notexto. O padrão de disposição das referências segueas normas do Index Medicus.
Artigos: Autor(es) — Título. Periódico, volume: páginainicial — página final, ano.
Livros: Autor(es) ou editor(es), título, edição, se nãofor a primeira; se for o caso, tradutor(es). Cidade,publicadora, ano, páginas inicial e final.
Capítulos de livros: Autor(es), título, demais dadossobre o livro como no item anterior.
Resumos: Autor(es), título, publicadora, ano, páginasinicial e final e, entre parênteses “abstr”.
Tese: Autor, título, cidade, ano, páginas inicial e final,nível (mestrado, doutorado, ...), instituição.
Endereçar os trabalhos a:
Prof. Dr. José Osmar CardealRua Borges Lagoa, 873 — Cj 11CEP 04038-031 — São Pauloe-mail: [email protected]
A Revista Neurociências é voltada à Neurologia e às ciências afins. Publica artigos de interesse científico etecnológico, feitos por profissionais dessas áreas, resultantes de estudos clínicos ou com ênfase em temas decunho prático. Os artigos devem ser inéditos e fica subentendido que serão publicados exclusivamente nestarevista, com o que se comprometem seus autores. A Junta Editorial da revista reserva-se o direito de avaliar,aceitar ou recusar artigos. Quando aceitos, sugerir modificações para aprimorar seu conteúdo, se necessárioaperfeiçoar a estrutura, a redação e a clareza do texto. São aceitos artigos em português e inglês. Para publicação,será observada a ordem cronológica de aceitação dos artigos. Provas tipográficas serão fornecidas em casosespeciais. Poderão ser oferecidas separatas dos artigos, responsabilizando-se os autores pela despesa de suatiragem. Os artigos são de responsabilidade de seus autores. Para avaliação, devem ser encaminhados aoEditor Executivo em disquete e poderão ser utilizados editor de texto “Word” para “Windows 95”, fonte TimesNew Roman, tamanho 12 e espaço duplo; alternativamente no formato “texto.txt”. Deverá também ser enviadauma cópia do texto original conforme digitado. Adotar as recomendações abaixo.
5
EDITORIAL
EDITORIAL Rev. Neurociências 7(1): 05, 1999
pós três décadas de uso, a levodopa continua sendo a droga mais eficazno tratamento da doença de Parkinson. No entanto, seu uso por longos períodosnão está isento de complicações. O artigo “Tratamento da Doença deParkinson”, apresentado pelo Dr. Henrique Ballalai Ferraz, fornece-nos asopções atuais sobre o tratamento medicamentoso e não medicamentoso dessaenfermidade.
A partir dos resultados de questionários aplicados em cinco instituiçõesespecializadas, Navarro e colaboradores permitiram-nos obter informações nãoapenas sobre as instituições e seus profissionais, mas também sobre a formade tratamento aplicado às crianças deficientes visuais.
Um tipo específico de calcificação simétrica dos gânglios da base e dosnúcleos denteados do cerebelo, freqüentemente designado como “Doença deFahr”, muitas vezes está associado com distúrbios do metabolismo do cálcio edo fósforo. Sobre esse tema, a Revista Neurociências apresenta dois artigos,sendo um com prioridade para os aspectos endocrinológicos e outro para osaspectos neurológicos dessa entidade.
Para perseguir o principal objetivo no tratamento medicamentoso daepilepsia, o controle das crises epilépticas, um adequado manuseio das drogasantiepilépticas é fundamental. No entanto, um outro grupo de drogas e tambémuma dieta podem ser úteis para o paciente epiléptico, como nos mostramRizzutti e colaboradores no artigo “Epilepsias – Tratamentos Alternativos”.
A estenose de carótida pode ser sintomática ou assintomática, comtratamento clínico ou cirúrgico, e muitos protocolos foram realizados comobjetivo de estabelecer a melhor conduta. Esse tema foi revisto por Fukujimae Gabbai em “Condutas na Estenose de Carótida”.
O caso com correlação anatomoclínica, do presente número, refere-se atumor de origem em nervo periférico que apresentou grande dificuldade parao diagnóstico clínico e está descrito por Braz e colaboradores como “Neuri-lemoma Periférico Isolado”.
José Osmar Cardeal
AA
6
ARTIGO
* Médico Doutor em Neurologia e Chefe doSetor de Distúrbios do Movimento. Discipli-na de Neurologia da Escola Paulista deMedicina – UNIFESP.
RESUMOA levodopa ainda é a pedra angular do trata-mento da doença de Parkinson apesar de seuuso por longo prazo não ser isento de pro-blemas. Nas fases oligossintomáticas podemosoptar pela utilização de selegilina, anticoli-nérgicos e amantadina. Quando os sintomas sãoum pouco mais proeminentes, mas não inca-pacitantes, os agonistas dopaminérgicos (DA)isoladamente são úteis. Se há algum grau deincapacidade nas atividades do dia-a-dia, ou sehouver intolerância aos outros medicamentos,a levodopa deve ser iniciada. Esta deve sermantida na menor dose possível e se dosesmaiores forem requeridas, o melhor é adicionaragonistas DA. Na fase de flutuações e disci-nesias, recomendamos como as principaismedidas a serem tomadas a orientação die-tética, o fracionamento das doses e o uso deagonistas DA. O tratamento cirúrgico (talamo-tomia e palidotomia) tem um papel importantenas fases em que as complicações não sãoresolvidas com as medidas habituais.
UNITERMOSDoença de Parkinson, levodopa, complicaçõesmotoras.
FERRAZ, H.B. – Tratamento da Doença de Parkinson Rev. Neurociências 7(1): 06-12, 1999
Tratamento da Doença deParkinsonHenrique Ballalai Ferraz*
A doença de Parkinson (DP) é uma moléstia de curso progressivo, geral-mente com início assimétrico em uma metade do corpo. Pode manifestar-secombinando dois ou mais dos seguintes sinais: tremor de repouso, rigidezmuscular, acinesia e comprometimento dos reflexos de manutenção de postura.
As manifestações clínicas da doença decorrem de uma deficiência dedopamina (DA) cerebral resultante de degeneração dos neurôniospigmentados da substância negra mesencefálica. A causa da DP ainda não éconhecida até o presente, mas há evidências de que fatores genéticos,ambientais e o envelhecimento podem estar envolvidos na etiopatogênese.
Há várias formas de tratamento para a doença, mas a medida mais eficazconsiste em restabelecer, ao menos parcialmente, a transmissão dopami-nérgica. O uso da levodopa é uma das formas para se restaurar essa neuro-transmissão e, no presente, ainda é a mais efetiva e viável de todas1. A le-vodopa penetra no sistema nervoso central e, por ação da enzima dopadescarboxilase cerebral, é convertida em dopamina2.
O surgimento da levodopa revolucionou o tratamento da DP no final dadécada de 60. Pacientes que estavam seriamente comprometidos, muitosconfinados à cama ou à cadeira-de-rodas, recuperaram a mobilidade com anova droga. A DP tornou-se a primeira doença degenerativa do sistemanervoso a ser tratada com a reposição de neurotransmissores. Apesar doimpacto inicial positivo, alguns problemas surgiram com a levodopa. Aintolerância gastrintestinal foi um dos efeitos colaterais mais observados noinício e, além disso, alterações psiquiátricas e hipotensão ortostática foramnotadas em alguns pacientes. Essas complicações tornaram-se mais rarasquando os inibidores da dopa descarboxilase periférica foram incorporadosaos comprimidos de levodopa. Passado algum tempo, outros problemassurgiram com o tratamento prolongado, em particular as flutuações dorendimento motor e as discinesias induzidas pela levodopa. Hoje sabemosque cerca de metade dos pacientes, após cinco anos de tratamento com alevodopa, vai apresentar essas complicações1. Apesar disso e do surgimentode novas alternativas terapêuticas, a levodopa permanece até hoje como adroga mais eficaz no tratamento da DP.
Até há bem pouco tempo, suspeitava-se que as flutuações e discinesiasassociadas ao uso da levodopa eram decorrentes do tempo de uso da droga
7
FERRAZ, H.B. – Tratamento da Doença de Parkinson Rev. Neurociências 7(1): 06-12, 1999
e, por esta razão, havia uma tendência em reservar-se ouso da levodopa para os pacientes com formas maisavançadas da doença ou que, pelo menos, manifestassemcomprometimento funcional nas atividades do dia-a-dia.Mais recentemente, tem sido demonstrado que alevodopa em si não parece ser tóxica para as células doSNC e muitas evidências apontam para que o tempodecorrido de doença é que é o fator decisivo para pro-duzir modificações nos circuitos neurais, favorecendoo aparecimento das flutuações e discinesias1.
Com relação às outras drogas antiparkinsonianas,sabemos que as flutuações não acontecem e asdiscinesias também são incomuns, mesmo usando-as porum período prolongado. Apesar do uso da levodopa estarcada vez mais liberalizado, podemos optar por nãoutilizá-la nos pacientes com formas brandas e oligos-sintomáticas da DP3.
OPÇÃO PELA NÃO-UTILIZAÇÃO DALEVODOPA
Se a opção é pela não-utilização da levodopa, temosdisponível para uso inicial uma das seguintes drogas,isoladamente ou em combinação: selegilina, antico-linérgicos (biperideno ou triexifenidila), amantadina eagonistas dopaminérgicos (bromocriptina, pergolida,pramipexol).
A selegilina é uma droga que atua inibindo irrever-sivelmente a enzima monoaminoxidase B (MAO-B) queé uma enzima com distribuição generalizada no cérebro.No metabolismo da DA cerebral, esta, depois de liberadana sinapse, é recaptada pelo neurônio pré-sináptico.Dentro do neurônio e das células da glia a MAO-Bdegrada a dopamina. Enquanto a MAO-B parece atuarespecificamente sobre a dopamina, a MAO-A prefe-rentemente atua sobre a tiramina, serotonina (5-HT) enorepinefrina (NE). Essa especificidade da MAO-Bpermite que a utilização da selegilina não estejaassociada ao efeito hipertensor e taquicárdico (cheeseeffect) que costuma ser observado com a utilização dosinibidores não-seletivos da MAO. O aumento da dis-ponibilidade da dopamina dentro das células seria umdos possíveis mecanismos de ação da droga. Outromecanismo plausível para a ação da selegilina seria suametabolização em derivados anfetamínicos que podemter alguma atividade antiparkinsoniana decorrente doefeito estimulante sobre o SNC (explicando também ainsônia, um de seus efeitos colaterais)3.
A possibilidade de haver um efeito neuroprotetorsurgiu a partir da demonstração de que a selegilina
impede a produção de parkinsonismo nos animais deexperimentação submetidos à exposição do MPTP(metil-fenil-tetra-hidro-piridina). O MPTP é umaprotoxina que sob a ação da MAO-B da glia converte-se em MPP+, a toxina que de fato consegue penetrar noneurônio dopaminérgico e destruí-lo. Não sabemosexatamente como ocorre a destruição do neurônio naDP, mas se algum mecanismo tóxico houver com aparticipação da MAO, a selegilina poderia ter um papelpreventivo. Outro possível papel neuroprotetor resideno fato de que a inibição da MAO resultaria numadiminuição do processo oxidativo intracelular e portantodiminuiria a produção de radicais livres. Um estudocooperativo com um grande número de pacientesrealizado na América do Norte (DATATOP) demonstrouque a utilização de selegilina nas fases iniciais da DP écapaz de retardar a necessidade de levodopa, o que, emoutras palavras, significa reduzir o ritmo de progressãodos sintomas4. Algumas evidências apontam para queessa ação da selegilina ocorra pelo seu efeito sintomáticoe não por uma neuroproteção verdadeira. Uma delasbaseia-se no fato de que esse retardo na progressão nãose mantém depois de dois anos e, outra, que a selegilinanão previne o aparecimento das discinesias e flutuações1.Além disso, o efeito antioxidante da selegilina só éobservado in vitro.
De qualquer modo, haja ou não um efeito neuro-protetor, a selegilina é uma boa opção para aquelespacientes cujos sintomas são leves e não produzamnenhum tipo de incômodo significativo. Tem como efeitocolateral mais freqüente a insônia e, por isso, deve-seevitar a tomada da droga no período vespertino ounoturno.
Há muito tempo os anticolinérgicos vêm sendoutilizados empiricamente na DP e sua atuação hoje podeser explicada pela preponderância de acetilcolinaobservada no estriado dos pacientes com diminuição daneurotransmissão dopaminérgica a partir da substâncianegra. Essas drogas são razoavelmente eficazes sobre otremor e a rigidez muscular, mas a atuação sobre aacinesia, que é o sintoma mais debilitante da DP, édesprezível. Reservamos os anticolinérgicos paraaqueles pacientes com formas unilaterais ou predo-minantemente assimétricas e nos quais a acinesia não ésignificativa. O uso é limitado pelo aparecimento deefeitos colaterais periféricos (boca seca, obstipação,retenção urinária, turvação visual) e centrais (sonolência,confusão mental, delírios e alucinações) que são muitomais freqüentes a partir dos 65 anos e nos pacientes comalgum grau de declínio cognitivo. É importante salientarque os anticolinérgicos são contra-indicados nospacientes com glaucoma ou com prostatismo.
8
A amantadina é uma outra opção no tratamento dospacientes nas fases iniciais da DP. Seu mecanismo deação não está totalmente esclarecido, mas há evidênciasde que aumente a liberação de DA para a fenda sináptica.Sabe-se que também apresenta um fraco efeitoanticolinérgico e mais recentemente foi demonstradoexercer uma ação bloqueadora de receptores N-metil-D-aspartato (NMDA)3. O bloqueio dos receptoresNMDA é capaz de facilitar a transmissão DA no es-triado. A amantadina atua razoavelmente bem na rigidez,tremor e acinesia. Alguns pacientes podem experimentaruma perda da eficácia após algum tempo de tratamento,mas a suspensão do uso por 30 dias é capaz de fazerreverter a situação. Tem como efeitos colaterais maiscomuns o aparecimento de livedo reticular e edema detornozelo. Alguns pacientes podem queixar-se de efeitosanticolinérgicos.
Os agonistas DA, ao contrário da selegilina, antico-linérgicos e amantadina, atuam diretamente nosreceptores da dopamina, não necessitando passar poruma metabolização no neurônio pré-sináptico. Há duasfamílias de receptores DA: os receptores D1, estimu-ladores da enzima adenil ciclase, e os receptores D2,indutores de inibição da adenil ciclase. Os agonistasmais utilizados são a bromocriptina, a pergolida e opramipexol5. Teoricamente, os agonistas são drogas maispotentes que os anticolinérgicos e a amantadina (masmenos que a levodopa) e costumam ser reservados paraaqueles pacientes um pouco mais sintomáticos. Damesma forma que a selegilina, o uso dos agonistas DApermite que a introdução da levodopa seja postergada,e com a vantagem de não induzir flutuações dodesempenho motor4. São drogas mais caras e devem seriniciadas em doses bem baixas, pois, do contrário, os
QUADRO 1Linhas gerais de utilização de antiparkinsonianos não-associados à levodopa
• Selegilina (Deprilan, Jumexil, Niar): iniciar com 2,5 a 5 mg ao dia e manutenção com 2,5 a 10 mg ao dia (1-2x/dia)
• Triexifenidila (Artane): iniciar com 1 mg/dia e manter com doses entre 4 e 15 mg ao dia (2-3x/dia)
• Biperideno (Akineton): iniciar com 1 mg/dia e manter com doses entre 4 e 12 mg ao dia (2-3x/dia)
• Bromocriptina (Parlodel, Bagren): iniciar com 2,5 mg/noite e incrementar a dose semanalmente até atingir o efeitodesejado (dose útil entre 7,5-30 mg/dia, dividida 3x/dia)
• Pergolida (Celance): iniciar com 0,05 mg/noite e incrementar a dose semanalmente até obter o efeito desejado (dose útilentre 0,5-3 mg/dia, dividida 3x/dia)
• Pramipexol (Mirapex, Sifrol): iniciar com 0,125 mg/dia e incrementar a dose semanalmente até obter o efeito desejado(dose útil entre 1,5-4,5 mg/dia, dividida em 3x/dia)
pacientes desenvolvem acentuada intolerância àmedicação, manifestando-se com náuseas, vômitos,hipotensão ortostática, confusão mental, alucinações edelírios.
Algumas vezes, utilizamos as drogas mencionadasem combinação de duas ou até três, embora a neces-sidade de combinar duas ou mais dessas drogas seja umforte indício de que o paciente esteja precisando recebera levodopa. O quadro 1 mostra as linhas gerais queseguimos na opção de não utilizar a levodopa.
OPÇÃO PELA UTILIZAÇÃO DALEVODOPA
Quando o controle dos sintomas parkinsonianos jánão é mais satisfatório com as drogas anteriormentecitadas, é o momento de utilizar a levodopa.
O mecanismo de ação básico da levodopa estácentrado na capacidade de esta ser convertida emdopamina dentro do cérebro e corrigir o estado dedeficiência DA característico do parkinsonismo2. Apesardisso, mesmo após mais de 25 anos de uso bem-sucedidoda levodopa na doença de Parkinson, não sabemosexatamente como ocorre essa conversão no estriado. Ahipótese clássica do mecanismo de ação central supõeque os terminais sinápticos nigroestriatais sobreviventesdos parkinsonianos (sabe-se que na época do início dossintomas da DP, cerca de 50-60% dos neurônios DA jáforam degenerados) captam a levodopa e a bateriaenzimática do neurônio encarrega-se de converter a DA,estocá-la em vesículas e liberá-la para a fenda sináptica.Existem hipóteses alternativas, todas elas comembasamento científico. Uma delas advoga que a DA
FERRAZ, H.B. – Tratamento da Doença de Parkinson Rev. Neurociências 7(1): 06-12, 1999
9
convertida a partir da levodopa exógena não ficaestocada em vesículas, mas livre no citoplasma neuronal.Outras evidências apontam para o fato de que a maiorparte da levodopa administrada oralmente é convertidaem dopamina em outros neurônios não-dopaminérgicosdo cérebro ou que esta conversão ocorra nas células daglia adjacentes aos receptores DA estriatais2.
A levodopa é rapidamente absorvida no duodeno ejejuno proximal e tem uma meia vida plasmáticavariando de 50 a 120 minutos. Perifericamente édescarboxilada pela dopa descarboxilase (convertida emdopamina) e pela catecol-O-metil-transferase – COMT(convertida em 3-O-metil-dopa). É transportada paradentro do cérebro pelos mesmos sistemas de transporteativo utilizados por outros aminoácidos de cadeia leve2.
A levodopa nas formulações comerciais disponíveisvem associada a inibidores da dopa descarboxilaseperiférica para impedir a conversão em dopamina nacorrente sangüínea. No Brasil temos disponíveis alevodopa associada à benserazida (Prolopa) e àcarbidopa (Sinemet). Há apresentações que permitemuma liberação gradual da droga no tubo digestivo comuma duração maior do seu efeito (Prolopa HBS eCronomet).
Deve-se iniciar a levodopa gradualmente e admi-nistrá-la longe das refeições para otimizar a absorção.Alguns pacientes desenvolvem uma extrema intolerânciaà droga, mesmo em doses mínimas, com náuseas,vômitos, sudorese, hipotensão ortostática e alucinações.Às vezes as náuseas e vômitos são incontroláveis mesmoadministrando a levodopa com a alimentação e associan-do-se antieméticos, como o domperidone e a cisaprida,o que acaba por impedir sua utilização. A metoclopra-mida deve ser evitada nos pacientes com DP uma vezque ela penetra no cérebro, no qual exerce uma açãoantidopaminérgica.
A levodopa pode ser a escolha para iniciar otratamento da DP desde que o médico julgue necessário.Caso o paciente esteja recebendo tratamento com outros
antiparkinsonianos e a doença evolua para uma situaçãoem que a levodopa seja necessária, esta pode seradicionada ao esquema posológico já utilizado semmodificar o restante da medicação.
O uso de levodopa concomitante com a selegilina écontroverso. O Grupo de Estudo em Parkinson do ReinoUnido encontrou, em 520 pacientes ao longo de 5 anosde acompanhamento, uma mortalidade aumentada nogrupo de pacientes recebendo as drogas combina-damente quando comparada aos que recebiam apenaslevodopa (mortalidade de 28% vs. 17,7%)6. Esse estudofoi criticado por problemas metodológicos e, além disso,outros grupos não tiveram a mesma experiência. Até queessa questão esteja bem esclarecida, há quem prefiranão usar associadamente as duas drogas.
O esquema que utilizamos para introduzir a levodopaestá colocado no quadro 2.
O ideal é manter a menor dose possível de levodopae, no caso do paciente responder a esta droga, masnecessitar de doses além daquelas sugeridas no quadro2, os agonistas DA podem ser agregados ao tratamento,no mesmo esquema recomendado no quadro 1. Umpequeno número de pacientes não tem qualquer respostaa doses baixas de levodopa e, neste caso, são mantidos,mesmo em fases não avançadas, com doses tão altasquanto 1.500 mg ao dia (6-7 comp/dia).
O quadro 3 apresenta algumas medidas úteis para oclínico levar em consideração em qualquer fase dotratamento da DP.
MANEJO DA FASE MAIS AVANÇADA DADOENÇA DE PARKINSON
No decorrer da fase mais tardia da DP, freqüen-temente são necessários ajustes na dosagem da levodopae dos agonistas DA, uma vez que o processo dege-nerativo das células nigroestriais segue seu ritmo. Asflutuações do rendimento motor da levodopa e as
QUADRO 2Esquema para utilização de levodopa
• Prolopa 250 (levodopa 200 + benserazida 50): iniciar com ¼ a ½ comp 2x/dia e aumentar até o efeito desejado. Idealmanter com doses abaixo de 2 comp/dia (em 3-4 tomadas)
• Prolopa HBS (levodopa 100 + benserazida 25): iniciar com 1 cáp/dia. Ideal manter abaixo de 4 cáp/dia (em 2-3 tomadas)
• Cronomet (levodopa 200 + carbidopa 25): iniciar com 1 comp 1x/dia. Ideal manter com doses abaixo de 2 ou 3 comp/dia(2-3 tomadas)
• Sinemet (levodopa 250 + carbidopa 25): iniciar com ½ comp 2x/dia. Ideal manter abaixo de 2 comp/dia (3-4 tomadas)
FERRAZ, H.B. – Tratamento da Doença de Parkinson Rev. Neurociências 7(1): 06-12, 1999
10
QUADRO 3Medidas sensatas no tratamento da doença de Parkinson
• Iniciar uma droga de cada vez e só associar outra droga depois da primeira estar estabilizada e na dose desejada
• Não associar droga antidopaminérgica (metoclopramida, neurolépticos, flunarizina e cinarizina, entre outras) ao tratamento
• Iniciar drogas em doses pequenas e aumentá-las gradualmente até o patamar desejado (especialmente a levodopa, osagonistas DA e os anticolinérgicos)
• Não prescrever anticolinérgicos a pacientes com mais de 65 anos, com glaucoma, prostatismo ou com algum grau dedemência
• Concluir pela ineficácia da levodopa apenas depois de atingir a dose de 1.500 mg ao dia (cerca de 6 a 7 comprimidos dospreparados comerciais com inibidor da dopa descarboxilase)
• Adicionar agonista dopaminérgico (bromocriptina, pergolida, pramipexol) aos pacientes que necessitarem doses elevadasde levodopa para permitir uma posterior redução destas doses
discinesias são as causas mais comuns de insucesso dotratamento nas fases avançadas da DP. Os tipos deflutuação motora mais comuns são a “deterioração definal de dose” (wearing-off) e as flutuações aleatórias,também conhecidas como “fenômeno on-off”.
Deterioração de final de dose(wearing-off)
Caracteriza-se por um encurtamento da duração doefeito motor da levodopa, fazendo com que o pacientetenha o benefício da medicação (“estado on”) por 2 ou 3horas, necessitando receber uma nova dose para voltar àmobilidade. Em alguns pacientes, à medida que a doençaprogride, o “estado on” pode ser tão curto quanto 30 ou40 minutos. Quando o wearing-off instala-se, a tendêncianatural em acrescentar novas doses de levodopa não é amelhor medida, pois cada vez mais novos acréscimosterão que ser feitos com o tempo, fazendo com que oindivíduo venha a tomar uma dosagem inviável delevodopa em pouco tempo. Inicialmente recomenda-sechecar se o paciente está recebendo a levodopa longe dasrefeições e orientar para que diminua o consumo dealimentos protéicos (para impedir a competição comaminoácidos da dieta) no período útil do dia3. O máximofracionamento possível das doses de levodopa, depreferência sem aumentar a dose total, é útil nessasituação. Os pacientes que ainda não estão recebendoagonista DA se beneficiarão com a introdução de umadas drogas do grupo. Temos uma maior experiência coma bromocriptina e com o pramipexol nessa fase e, emnossa opinião as duas medicações equivalem-se emeficácia mas a segunda é melhor tolerada pelos pacientes7.
A utilização de preparados de liberação lenta da levodopa(Prolopa HBS e Cronomet) permite uma maior duraçãodo efeito e pode substituir as formulações standard(Prolopa e Sinemet) nos pacientes flutuadores. Os prepa-rados líquidos de levodopa deverão estar disponíveis parauso clínico em pouco tempo e permitirão a administraçãode doses pequenas em curtos intervalos de tempo.Recentemente, o surgimento de drogas inibidoras daCOMT – o tolcapone foi a primeira delas com este meca-nismo de ação – abriu um novo horizonte para os pacien-tes com flutuação do rendimento da levodopa3. A despeitode ter mostrado eficácia clínica, com pouco tempo de uso,o relato isolado de casos de hepatopatia grave e fatal em3 pacientes entre todos em uso da droga no mundo (cercade 150.000 pacientes) fez com que seu uso tivesse de serrestrito aos casos mais graves. Ainda assim, se o tolcaponefor prescrito, o paciente deve fazer controle de enzimashepáticas a cada 15 dias e suspender a droga se as enzimasaumentarem. O entacapone é um outro inibidor da COMTem vias de ser lançado comercialmente com a vantagemde ter o mesmo perfil de eficácia clínica do tolcapone,sem, possivelmente, seus efeitos adversos.
Fenômeno on-off
Também conhecido como efeito ioiô. Nesse fenô-meno ocorre uma mudança brusca do estado demobilidade do paciente sem que haja uma relação como horário de tomada das doses da levodopa. Algunspacientes podem ficar horas em estado off, ou seja,completamente acinéticos, a despeito de tomaremsucessivas doses da levodopa. Por serem imprevisíveis,essas flutuações são extremamente incapacitantes. Esse
FERRAZ, H.B. – Tratamento da Doença de Parkinson Rev. Neurociências 7(1): 06-12, 1999
11
tipo de complicação é o mais difícil de manejar. Asmedidas sugeridas para o manejo das flutuaçõesprevisíveis (wearing-off) podem ajudar, mas na maioriadas vezes são insuficientes para minorar a situação. Ouso do agonista DA, apomorfina, é uma saída para osindivíduos com acinesia prolongada8. A apomorfina éuma droga potente com a desvantagem de ter de seradministrada por via parenteral e por apresentar umpotente efeito indutor de náuseas e vômitos. Odomperidone administrado em conjunto com a apo-morfina permite um controle satisfatório do efeitoemético. A apomorfina pode ser administrada por viasubcutânea, pelo próprio paciente, na dose de 1-2 mg(o equivalente a 0,1-0,2 mL dos preparados comerciais),levando a uma reversão do estado off em menos de 10minutos e com duração do efeito entre 60-80 minutos,podendo ser repetida a cada 3 horas, se necessário8. NoBrasil, a apomorfina pode ser obtida de importadoresde medicamentos.
Discinesia
As discinesias são divididas em dois grandes grupos:as do período on e as do período off. As discinesias deperíodo on são, na maioria das vezes, movimentoscoreoatetóticos nas extremidades e segmento cranial,podendo manifestar-se apenas no auge do efeito dalevodopa (discinesia-de-pico-de-dose) ou durante todo oefeito motor (discinesia-em-onda-quadrada)9. Para obter-se alguma melhora, temos de diminuir a dosagem dalevodopa. Para que isso possa acontecer sem que provo-que um aumento nos períodos off temos de adicionaragonista DA ao tratamento, ou aumentar sua dosagem,caso este já venha sendo usado. O uso da amantadina,em função de sua ação antagonista de receptor NMDA,também tem sido recomendado nesses casos.
As discinesias de período off em geral são caracteri-zadas por movimentos distônicos na região axial e tambémnas extremidades, e não raro são acompanhadas de dorno segmento acometido. Podem aparecer também no pe-ríodo matinal, despertando o paciente com dor. As medidastomadas para controlar os períodos off podem ajudar e,quando estas não são suficientes, é necessário o acréscimode dose extra de levodopa nos períodos da discinesia3.
TRATAMENTO NÃO-MEDICAMENTOSO
A fisioterapia e a terapia ocupacional têm um papelimportante no tratamento da DP, especialmente naquelespacientes com distúrbio acentuado do equilíbrio e da
marcha. A diminuição do volume vocal e a disartria sãodistúrbios freqüentes e pouco responsivos ao tratamentomedicamentoso. A fonoterapia tem um papel decisivonesses pacientes10.
Nos últimos cinco anos assistimos a uma explosão dointeresse no tratamento cirúrgico da fase avançada da DP.Que é uma alternativa útil para uma parcela dos pacientescom complicações motoras graves e em qual já foram ten-tadas todas as alternativas farmacológicas disponíveis, nãose tem mais dúvidas. O ponto central do debate atual resideem duas questões: qual o melhor alvo a ser escolhido pararealizar a intervenção (talamotomia ou palidotomia) e qualo melhor procedimento (lesão ou estimulação).
Tanto a talamotomia quanto a palidotomia têm o seupapel no tratamento. A talamotomia é melhor indicadanaqueles pacientes com predomínio de tremor e emformas unilaterais ou dominantemente assimétricas e quenão toleram nenhum dos medicamentos disponíveis11.Vale ressaltar que este é um contingente muito pequenode pacientes, já que essas formas habitualmente respon-dem bem ao tratamento medicamentoso e à intolerância,na maioria das vezes, pode ser contornada com asmedidas habituais.
A palidotomia está indicada nas formas complicadascom flutuações e discinesias que não foram satisfa-toriamente controladas com as medidas já anteriormentemencionadas. A resposta neste grupo de pacientes àsvezes é surpreendente, havendo muitas vezes, além damelhora das flutuações e da discinesia, uma redução nasdoses dos antiparkinsonianos11,12. O efeito dos dois tiposde cirurgia é notado logo no pós-operatório e pode durarpor dois anos ou mais12.
A estimulação elétrica dos núcleos da base (especial-mente do núcleo subtalâmico) com o implante de ele-trodos é uma alternativa ao tratamento cirúrgico lesivo,tendo a vantagem de permitir uma suspensão dotratamento caso se deseje e de permitir que se faça oprocedimento bilateral, sem o risco de haver disartro-fonia grave13. As desvantagens são o custo elevado doprocedimento, risco de infecção e falhas no equipamentode estimulação. No nosso meio, a maior experiência écom os procedimentos ablativos, que, feitos por umaequipe experiente, têm um baixo risco de complicaçõesou seqüelas definitivas.
O tratamento cirúrgico, como o implante no estriadode células DA da substância negra fetal ou do transplanteautólogo de células DA do corpo carotídeo, é uma pers-pectiva promissora para os próximos anos.
SUMMARYParkinson’s Disease ManagementLevodopa remains the mainstay in Parkinson’s disease treatment, althoughlong-term problems may emerge with continuous use. In early symptoms,
FERRAZ, H.B. – Tratamento da Doença de Parkinson Rev. Neurociências 7(1): 06-12, 1999
12
selegiline, anticholinergic drugs and amantadine are preferred. Whensymptoms are more proeminent but not incapacitating, dopaminergic agonistscan be prescribed. Levodopa therapy is indicated when other drugs no longerprovide satisfactory control of symptoms or are not tolerated by the patient.Adding dopaminergic agonists to treatment is a wise measure if higher dosisof levodopa is required. Dietetic orientation, fractioning of the dosis anddopaminergic agonists are necessary in fluctuating and dyskinetic patients.Surgical approach, such as thalamotomy and pallidotomy, are only indicatedif non-invasive measures were ineffective.
KEY WORDSParkinson’s disease, levodopa, motor complications.
Referências
1. Lang AE & Lozano AM. Medical progress: Parkinson’sdisease. Part 2. N Engl J Med, 339: 1144-1153, 1998.
2. Poewe W, Wenning G. Levodopa in Parkinson’s disease:mechanisms of action and pathophysiology of late failure. In:Jankovic J, Tolosa E (eds). Parkinson’s disease and movementdisorders. Baltimore, William & Wilkins, 177-190, 1998.
3. Jankovic J, Marsden CD. Therapeutic strategies in Parkinson’sdisease. In: Jankovic J, Tolosa E (eds). Parkinson’s diseaseand movement disorders. Baltimore, William & Wilkins, 191-220, 1998.
4. Parkinson Study Group. Effects of tocopherol and deprenylon the progression of disability in early Parkinson’s disease.N Engl J Med, 328: 176-183, 1993.
5. Shannon KM, Bennet Jr JP, Friedman JH. Efficacy ofpramipexole, a novel dopamine agonist, as monotherapy inmild to moderate Parkinson’s disease. Neurology, 49: 724-728, 1997.
6. Lees AJ, Head J, Bem-Schlomo Y. Selegiline and mortality inParkinson’s disease: another view. Ann Neurol, 41: 282-283,1997.
7. Ferraz HB, Azevedo-Silva SMC, Borges V et al. Apomorfina.Uma alternativa no controle das flutuações motoras dadoença de Parkinson. Arq Neuropsiquiatr, 53: 245-251, 1995.
8. Lieberman A, Ranhosky A, Korts D. Clinical evaluation ofpramipexole in advanced Parkinson’s disease: results of adouble-blind, placebo-controlled, parallel-group study.Neurology, 49: 162-168, 1997.
9. Rocha MSG, Andrade LAF, Ferraz HB, Borges V. Discinesiasinduzidas por levodopa em 176 pacientes com doença deParkinson. Arq Neuropsiquiatr, 53: 737-742, 1995.
10. De Angelis EC, Mourão LF, Ferraz HB et al. Effect of voicerehabilitation on oral communication of Parkinson’s diseasepatients. Acta Neurol Scand, 96: 199-205, 1997.
11. Ferraz FP, Aguiar PMC, Ferraz HB et al. Talamotomia epalidotomia estereotáxica com planejamento computa-dorizado no tratamento da doença de Parkinson. Avaliaçãodo desempenho motor a curto prazo de 50 pacientes. ArqNeuropsiquiatr, 56: 789-797, 1998.
12. Lang AE, Lozano A, Montgomery E et al. Posteroventralmedial pallidotomy in advanced Parkinson’s disease. N EnglJ Med, 337: 1036-1042, 1997.
13. Limousin P, Krack P, Pollak P et al. Electrical stimulation ofthe subthalamic nucleus in advanced Parkinson’s disease. NEngl J Med, 339: 1105-1109, 1998.
Endereço para correspondênciaDr. Henrique B. FerrazDisciplina de NeurologiaRua Botucatu, 740CEP 04023-900 São Paulo (SP)E-mail: [email protected]
FERRAZ, H.B. – Tratamento da Doença de Parkinson Rev. Neurociências 7(1): 06-12, 1999
APLICAR BULA ANAFRANIL
13
ARTIGO
* Fisioterapeuta graduada pela UniversidadeBandeirante – UNIBAN
** Fisioterapeuta, educadora física e profes-sora da UNIBAN e Universidade SantaCecília – UNISANTA.
*** Neurologista, professora da UNIBAN eUNISANTA.
RESUMOAs cr ianças deficientes visuais possuemdificuldades em adquirir o conhecimento do seupróprio corpo, dos objetos a sua volta e dosconceitos espaciais imprescindíveis para odesenvolvimento neuropsicomotor normal. Napesquisa de campo observamos que a formamais utilizada pelos profissionais da habilitaçãode deficientes visuais foi o método denominado“Estimulação Precoce”, utilizado também emcrianças com encefalopatia crônica não-pro-gressiva. Esse método consiste de avaliação doprocesso de desenvolvimento da criança e, combase nesta avaliação, iniciam-se estímulos deforma a propiciar a facilitação do seu desen-volvimento.
UNITERMOSCriança, deficiente visual, estimulação precoce,instituição especializada.
NAVARRO, A.S.; FONTES, S.V. & FUKUJIMA, M.M. – Estratégias de Intervenção para Rev. Neurociências 7(1): 13-21, 1999Habilitação de Crianças Deficientes Visuais em Instituições Especializadas: Estudo Comparativo
Estratégias de Intervenção paraHabilitação de CriançasDeficientes Visuais emInstituições Especializadas:Estudo ComparativoAndréa Sanchez Navarro*Sissy Veloso Fontes**Marcia Maiumi Fukujima***
INTRODUÇÃO
Atualmente, estima-se que pelo menos 38 milhões de pessoas sejam cegase que um adicional de 110 milhões possuam a visão intensamente prejudicada,totalizando cerca de 150 milhões de pessoas visualmente deficientes nomundo. A Organização Mundial da Saúde estima que, em futuro próximo,esse número aumentará significativamente1.
Para que a criança tenha um desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM)normal faz-se necessário que todos os sentidos estejam íntegros2. Nosprimeiros anos de vida a integração, a sintetização e a interpretação dasinformações geradas por outros canais perceptivos devem ser amplamenteexplorados na criança deficiente visual (DV)3. A forma mais utilizada deintervenção dos profissionais de habilitação de deficientes visuais pelaexploração de outros canais perceptivos é a “Estimulação Precoce”, que éuma intervenção terapêutica educacional e social. Essa intervenção é utilizadaem crianças com DV congênita ou com a visão muito prejudicada na idadede 0 a 6 anos4,5, podendo ser ministrada de diferentes formas por uma equipemultidisciplinar, dentre eles o fisioterapeuta6,7.
Os mecanismos de defesa da criança cega durante este período de vidaestão particularmente prejudicados. Hoje, diversos profissionais da saúdeestão conscientes dos sérios riscos que a criança DV corre por sofrer atrasosno desenvolvimento neuropsicomotor8,9. Os bloqueios temáticos do desen-volvimento podem ser agrupados em: imitação, desenvolvimento da preensão,coordenação ouvido-mão, exploração do ambiente e objetos e coordenaçãobimanual10,11,12,13.
14
OBJETIVO
Observar, comparar e analisar, com pesquisa decampo em instituições especializadas, as principaisestratégias de atendimento a crianças deficientes visuaisde 0 a 6 anos, bem como o perfil de tais instituições.
MATERIAL E MÉTODO
Foram aplicados dois questionários aos profissionaisdas seguintes instituições especializadas no atendimentoà criança deficiente visual: “Dorina Nowill para Cegos”
(São Paulo – Brasil), “Laramara Associação Brasileirade Assistência ao Deficiente Visual” (São Paulo –Brasil), “Centro Eva Lindstedt” (São Paulo – Brasil),Cepre – Centro de Estudos e Pesquisa em Reabilitação(Campinas – Brasil) e “Once” - Organización Nacionalde los Ciegos de España (Madri – Espanha).
O questionário A refere-se à instituição; assistentessociais e coordenadores técnicos responderam asperguntas, tendo como objetivo o conhecimento doespaço de trabalho, a equipe multidisciplinar e o perfildo paciente atendido (quadro 1).
O questionário B refere-se ao programa de atendi-mento específico dos fisioterapeutas, um de cada
QUADRO 1Questionários aplicados na pesquisa de campo
Questionário A Questionário BInstituição/Fundação/Associação Fisioterapeuta
Nome: Nome:Endereço:Nome do profissional/cargo e profissão:
1) Qual é a meta geral deste serviço? 1) Qual a principal função do fisioterapeutadiante do DV?
2) Que tipo de paciente este serviço atende? 2) Quais os principais critérios de inclusão nosetor fisioterápico?
3) Por quem é formada a equipe multidisciplinar? 3) Como é ministrado o tratamento:a. individual:b. grupo:c. número de sessões:d. duração:
4) Quais os critérios de seleção para o paciente 4) Quais e quantos profissionais estão envolvidosingressar neste serviço: no tratamento do setor fisioterápico?a. faixa etária;b. etiologia da DV;c. condições socioeconômicas.
5) Qual é o tempo médio de permanência 5) No que consiste o tratamento:do paciente no serviço? a. quais as estratégias?
b. métodos utilizados, há substratos científicos?c. utilizam algum material?d. ministram-se orientações aos pais?
6) Que profissional oferece orientação social 6) Quem oferece orientação social (esporte/lazer)?(esporte/lazer)?
7) Quando e quem prescreve a alta fisioterápica?
8) Neste serviço em que você trabalha, o quepoderia melhorar?
NAVARRO, A.S.; FONTES, S.V. & FUKUJIMA, M.M. – Estratégias de Intervenção para Rev. Neurociências 7(1): 13-21, 1999Habilitação de Crianças Deficientes Visuais em Instituições Especializadas: Estudo Comparativo
15
instituição, exceto Laramara, onde foram entrevistadosdois profissionais, tendo como finalidade traçar o perfildo atendimento e as estratégias utilizadas (quadro 1).
Os resultados da aplicação dos questionários A e Bsão mostrados nos quadros 2 e 3.
DISCUSSÃO
A partir dos dados obtidos no questionário A,observamos que a meta geral de todas as instituiçõesassemelham-se, ou seja, basicamente tornar a criançaindependente e integrada à sociedade, pois tanto asinstituições, como a família e a própria criança, almejamos mesmos ideais, confirmando as respostas dadas pelosdiversos profissionais na pesquisa de campo.
Em relação ao tipo de paciente que cada serviçoatende, todos com exceção do Cepre responderam que oatendimento é direcionado a cegueira ou baixa visão asso-ciadas ou não a deficiência física. O Cepre, quando recebecrianças com múltiplas deficiências, encaminha-as a outrasinstituições. Como a maioria dos casos de crianças DVassocia-se a deficiência física, é necessário que o pacienteseja aceito com deficiências associadas, pois o profissionalfisioterapeuta é habilitado para atender a criança, sejamquais forem suas deficiências físicas.
As equipes multidisciplinares das instituições entre-vistadas são semelhantes, ou seja, compostas pormédicos, fisioterapeutas, pedagogos, psicólogos,terapeutas ocupacionais, assistentes sociais e professoresdiversos, especializados em áreas como orientação emobilidade (OM) e atividade de vida diária (AVD).Chama-nos a atenção que os profissionais médicos sãoespecializados exclusivamente em oftalmologia, nãohavendo em nenhum dos serviços a presença de pediatra,clínico geral, neurologista. O conhecimento dasestruturas de funcionamento das instituições permite-nos considerar que haja espaço e necessidade dessesprofissionais. O Cepre e a Once são os únicos quepossuem fonoaudiólogo na sua equipe multidisciplinarprofissional, necessário à criança deficiente visual,auxiliando no desenvolvimento da linguagem. Portanto,as instituições restantes carecem desse profissional.
A faixa etária diferiu entre as respostas, porque emalguns centros a criança é assistida pela EstimulaçãoPrecoce no período de 0 a 6 anos e, após os 6 anos, acriança é acompanhada por uma equipe especializadaem idade pré-escolar e assistida até a idade adulta. Sendoassim, o ideal é que seja ministrada em crianças de 0 a 6anos. A etiologia da DV é diversificada em todas asinstituições, não sendo critério de elegibilidade para a
criança iniciar o atendimento. Os serviços que fornecematendimento totalmente gratuito recebem subvençõesestaduais, federais ou municipais; portanto, a condiçãosocioeconômica não impede o atendimento dessascrianças, porém, o número reduzido de instituiçõesespecializadas não é suficiente comparado com adimensão territorial e o número de deficientes. Parece-nos necessário o aumento do número desses serviçosfinanciados pelo governo e também o aumento do quadrode profissionais para suprir a grande demanda.
O tempo médio de permanência difere largamente,porque depende da família, da criança e da proposta dotratamento. Mas a maioria respondeu de 3 a 4 anos. Oideal seria 6 anos de permanência, pois a criança viriapara o atendimento ainda bebê (0 a 6 meses) e deixariao atendimento na idade pré-escolar.
O profissional responsável pela criança é quem dá aorientação social (esporte, lazer). Essa foi a respostadada por todas as instituições. Segundo a literaturaconsultada e as experiências observadas durante apesquisa, o profissional envolvido é o responsável pelaorientação, com interesse e colaboração familiar.
QUESTIONÁRIO B
As respostas dos fisioterapeutas entrevistados a essequestionário não foram uniformes.
Quanto à função do fisioterapeuta frente ao DV, amaioria dos profissionais respondeu que o objetivo dotratamento é propiciar um desenvolvimento neuro-psicomotor o mais adequado possível, estimulando ossentidos remanescentes e a visão residual. O fisiotera-peuta do Cepre prioriza a marcha, ou seja, respondeucomo função principal o atendimento a longo prazo.Todavia, ressaltou posteriormente que é precisominimizar as alterações do desenvolvimento neuromotorcom estimulação precoce e assim chegar a marchaindependente e segura. A Once destacou como funçãoprincipal prevenir as alterações emocionais e que hajauma estruturação adequada do DNPM. A preocupaçãocom o aspecto emocional deve-se ao fato de que aprofissional responsável por crianças cegas de 0 a 4 anosé uma psicóloga. Uma das principais funções dofisioterapeuta é estimular o DNPM e a visão nos casosde criança com baixa visão, além de orientar a família acada atendimento.
Os critérios de inclusão no setor fisioterapêuticoforam unânimes. Porém, na Once, quando a criançaapresenta um déficit motor muito grave é encaminhadaa um fisioterapeuta que cuidará apenas da capacidademotora, sendo o tratamento fisioterapêutico paralelo a
NAVARRO, A.S.; FONTES, S.V. & FUKUJIMA, M.M. – Estratégias de Intervenção para Rev. Neurociências 7(1): 13-21, 1999Habilitação de Crianças Deficientes Visuais em Instituições Especializadas: Estudo Comparativo
16Q
UA
DR
O 2
Res
post
as a
o qu
estio
nári
o A
(Ins
titui
ção/
Fund
ação
/Ass
ocia
ção)
Perg
unta
sD
orin
a N
owill
Lar
amar
aC
entr
o E
va L
inds
tedt
Cep
reO
nce
1)Q
ual a
met
aPr
opor
cion
ar c
ondi
ções
Aco
lher
, inf
orm
ar,
Torn
ar a
cri
ança
com
DV
Hab
ilita
ção,
Dar
est
rutu
ra c
ogni
tiva
gera
l des
tepa
ra q
ue o
DV
pos
saes
timul
ar e
inte
grar
àum
age
nte
tran
sfor
mad
orre
abili
taçã
o e
inte
graç
ão.
e em
ocio
nal a
juda
ndo
serv
iço?
inte
grar
-se
na c
omun
idad
eso
cied
ade,
torn
ando
-se
umde
sua
fam
ília,
inst
ituiç
ãoa
cria
nça
a co
mpr
een-
com
inde
pend
ênci
a e
cent
ro d
e ap
oio
à fa
míli
ae
com
unid
ade.
der o
mun
do d
e m
odo
auto
-suf
iciê
ncia
.e
ao d
efic
ient
e vi
sual
.ge
ral.
Prev
enir
as
alte
raçõ
es e
moc
iona
is(m
anei
rism
o).
2)Q
ue ti
po d
ePo
rtad
ores
de
cegu
eira
eC
egue
ira,
bai
xa a
cuid
ade
Com
def
iciê
ncia
vis
ual
Port
ador
es d
eB
aixa
vis
ão e
ceg
ueir
a.pa
cien
te e
ste
baix
a ac
uida
de v
isua
l,vi
sual
e c
om d
efic
iênc
ias
asso
ciad
a a
outr
asde
fici
ênci
a vi
sual
.se
rviç
o at
ende
?as
soci
ada
a de
fici
ênci
am
enta
is e
físi
cas
defi
ciên
cias
.fí
sica
ou
não.
asso
ciad
as a
ceg
ueir
a.
3)Po
r que
m é
Áre
a cl
ínic
a: p
edag
ogo
Áre
a cl
ínic
a: o
ftal
mol
ogis
ta,
Equi
pe d
e te
rape
utas
Fisi
oter
apeu
tas,
fono
au-
Ass
iste
nte
soci
al,
form
ada
aes
peci
aliz
ado,
pro
fess
or d
eor
topt
ista
. Áre
a té
cnic
a:ju
nto
ao d
epar
tam
ento
de
diól
ogos
, ter
apeu
taof
talm
olog
ista
,eq
uipe
mul
ti-O
M, p
sicó
logo
,pe
dago
go, f
isio
tera
peut
a,of
talm
olog
ia c
om fo
rmaç
ãooc
upac
iona
l, ps
icól
ogo,
peda
goga
edi
scip
linar
?fi
siot
erap
euta
, ass
iste
nte
TO, p
rofe
ssor
es d
iver
sos:
em d
efic
iênc
ia v
isua
l, al
émps
icop
edag
ogo,
psic
ólog
o.so
cial
, TO
e o
ftal
mol
ogis
ta.
educ
ador
físi
co, O
M e
AV
D.
de e
stag
iári
os. O
rien
taçã
ope
dago
gos,
ser
viço
soc
ial,
Áre
a de
apo
io:
e di
agnó
stic
o do
pac
ient
epr
ofes
sore
s de
serv
iço
soci
al e
psi
colo
gia.
e or
ient
ação
e e
duca
ção
orie
ntaç
ão e
mob
ilida
de.
de p
rofi
ssio
nais
.
4)Q
uais
os
a. 0
até
a id
ade
adul
ta.
a. 0
a 1
5 an
os e
11
mes
es.
a. 0
a 1
5 an
os.
a. 0
até
a id
ade
adul
ta.
a. 0
a 6
ano
s.cr
itéri
os d
eb.
div
ersa
s ca
usas
da
b. d
iver
sas.
b. n
ão é
cri
téri
o.b.
toda
s.b.
var
iada
sse
leçã
o pa
rade
fici
ênci
a vi
sual
ec.
40%
são
isen
tos,
60%
c. é
gra
tuito
.c.
não
são
pag
as.
c. g
ratu
itas.
o pa
cien
tese
qüel
as.
são
paga
ntes
de
acor
doA
tend
endo
toda
s as
ingr
essa
r nes
tec.
todo
s os
ser
viço
s sã
oco
m a
rend
a fa
mili
ar,
cond
içõe
s so
ciai
s.se
rviç
o:gr
atui
tos.
A F
unda
ção
dent
re e
stes
, 5%
pag
ama.
faix
a et
ária
;re
cebe
sub
venç
ões
inte
gral
men
te.
b. e
tiolo
gia
does
tadu
ais,
fede
rais
eD
V;
mun
icip
ais.
c. c
ondi
ções
soci
oeco
nôm
icas
.
5)Q
ual é
o te
mpo
Vari
a. N
o m
ínim
o 2
anos
Dep
ende
da
fam
ília,
ou
Ava
liaçã
o at
é 3
mes
es,
3 a
4 an
os.
Até
os
6 an
os,
méd
io d
ee
no m
áxim
o 4
anos
. Ase
ja, d
a pa
rtic
ipaç
ão.
rein
seri
do e
m e
quip
e da
post
erio
rmen
te h
á um
perm
anên
cia
cria
nça
será
aco
mpa
nhad
asu
a co
mun
idad
e e
acom
panh
amen
to.
nest
e se
rviç
o?at
é a
idad
e pr
é-es
cola
r.re
torn
o 4
veze
s ao
ano
.
6)Q
uem
ofe
rece
Psic
ólog
o de
ori
enta
ção
Todo
s os
pro
fiss
iona
isO
esp
orte
e o
laze
r são
Todo
s os
pro
fiss
iona
isO
pro
fiss
iona
lor
ient
ação
aos
pais
.en
volv
idos
.or
ient
ados
junt
o a
envo
lvid
os.
resp
onsá
vel f
orne
ce a
sso
cial
, laz
ersu
a co
mun
idad
e.in
form
açõe
s.e
espo
rte?
NAVARRO, A.S.; FONTES, S.V. & FUKUJIMA, M.M. – Estratégias de Intervenção para Rev. Neurociências 7(1): 13-21, 1999Habilitação de Crianças Deficientes Visuais em Instituições Especializadas: Estudo Comparativo
17Q
UA
DR
O 3
Res
post
as a
o qu
estio
nári
o B
(Fis
iote
rape
uta)
Perg
unta
sD
orin
a N
owill
Lar
amar
aC
entr
o E
va L
inds
tedt
Cep
reO
nce
1)Q
ual a
prin
cipa
lEs
tímul
o do
des
envo
lvim
ento
I)Es
timul
ação
glo
bal d
oFa
cilit
ar e
pro
pici
ar u
mEs
timul
ação
pre
coce
,Pr
opor
cion
ar u
mfu
nção
do
neur
opsi
com
otor
; cor
reçã
oD
NPM
, faz
endo
com
que
dese
nvol
vim
ento
mot
orob
jetiv
ando
mar
cha
dese
nvol
vim
ento
fisi
oter
apeu
tapo
stur
al; c
onhe
cim
ento
do
use
os s
entid
os re
man
es-
adeq
uado
e e
stim
ular
inde
pend
ente
eha
rmôn
ico
dadi
ante
do
DV
?pr
ópri
o co
rpo;
est
ímul
os a
cent
es (a
udiç
ão, g
usta
ção,
a vi
são
resi
dual
.se
gura
.pe
rson
alid
ade
eas
pect
os c
ogni
tivos
olfa
to e
tato
) e e
stim
ulaç
ãoid
entid
ade
pela
prim
ário
s e
secu
ndár
ios;
da v
isão
resi
dual
.m
otri
cida
de,
coor
dena
ção
mot
ora
fina
eII
) Ori
enta
ção
à fa
míli
a pa
ralin
guag
em,
coor
dena
ção
mot
ora
glob
al;
estim
ulaç
ão v
isua
l diá
ria
soci
abili
zaçã
oes
tímul
o ao
des
envo
lvi-
e es
timul
ação
neu
rops
ico-
e há
bito
s.m
ento
da
visã
o su
bnor
mal
.m
otor
a, c
om o
obj
etiv
o de
inte
grar
a c
rian
ça n
aso
cied
ade.
2)Q
uais
os
Bas
ta a
pres
enta
r déf
icits
I)A
ltera
ção
mot
ora
Bai
xa v
isão
eA
ltera
ções
Bas
ta h
aver
def
iciê
ncia
prin
cipa
isem
um
ou
mai
s ite
ns(p
rinc
ipal
men
te c
rian
ças
defi
ciên
cias
do D
NPM
.vi
sual
gra
ve.
crité
rios
de
desc
rito
s ac
ima.
com
pat
olog
ias
múl
tipla
s)as
soci
adas
.in
clus
ão n
oe
atra
so n
o D
NPM
.se
tor
II) T
odas
as
cria
nças
que
tenh
amfi
siot
eráp
ico?
defi
ciên
cia
visu
al a
ssoc
iada
a dé
fici
t neu
rops
icom
otor
.
3)C
omo
éa.
sim
.I)
a. s
im.
a. s
im.
a. s
im.
a. s
im.
min
istr
ado
ob.
não
há
tera
pias
em
gru
po.
b. a
mãe
con
tinua
b. n
ão.
b. n
ão.
b. a
par
tir d
e do
is a
nos
trat
amen
to:
c. d
epen
derá
de
cada
cas
o.pr
esen
te e
o te
rape
uta
c. u
ma
vez
por s
eman
a.c.
dua
s ve
zes
por
pode
ser
col
ocad
aa.
indi
vidu
al;
d. 6
0 m
inut
os.
age
com
o m
edia
dor.
d. 4
0 m
inut
os.
sem
ana.
em g
rupo
.b.
gru
po;
No
máx
imo
três
cri
ança
s.d.
30
min
utos
.c.
um
a ve
z po
r sem
ana.
c. n
úmer
o de
c. o
idea
l é u
ma
vez
por
d. u
ma
hora
, sem
pre
sess
ões;
sem
ana,
mas
há
quin
zena
lco
m a
fam
ília.
d. d
uraç
ão.
e m
ensa
l.d.
indi
vidu
al, 3
0 m
inut
os e
em g
rupo
, 60
min
utos
.II
) a. s
im.
b. s
im. Q
uand
o a
cria
nça
já e
stá
inte
grad
a a
Lara
mar
a,sa
la-t
erap
euta
, am
bien
te e
tem
o in
tere
sse
de e
star
com
outr
as c
rian
ças.
c. S
eman
al, q
uinz
enal
e m
ensa
l.d.
Indi
vidu
al, 3
0 m
inut
os e
em
grup
o, 6
0 m
inut
os.
NAVARRO, A.S.; FONTES, S.V. & FUKUJIMA, M.M. – Estratégias de Intervenção para Rev. Neurociências 7(1): 13-21, 1999Habilitação de Crianças Deficientes Visuais em Instituições Especializadas: Estudo Comparativo
18
NAVARRO, A.S.; FONTES, S.V. & FUKUJIMA, M.M. – Estratégias de Intervenção para Rev. Neurociências 7(1): 13-21, 1999Habilitação de Crianças Deficientes Visuais em Instituições Especializadas: Estudo Comparativo
QU
AD
RO
3 (c
ontin
uaçã
o 1)
Perg
unta
sD
orin
a N
owill
Lar
amar
aC
entr
o E
va L
inds
tedt
Cep
reO
NC
E
4)Q
uais
eFi
siot
erap
euta
, psi
cólo
goI)
São
dois
fisi
oter
apeu
tas.
Oft
alm
olog
ista
,Fi
siot
erap
euta
,Ps
icól
ogo
(1ª e
ntre
vist
aqu
anto
sdi
rigi
do à
ori
enta
ção
A v
isão
na
Lara
mar
a é
orto
ptis
ta,
fono
audi
ólog
o, T
O,
e re
visõ
es),
dois
prof
issi
onai
sfa
mili
ar, p
sicó
logo
dir
igid
opr
ovoc
ar o
men
or e
nvol
-pe
dago
go e
psic
ólog
o, p
edag
ogo,
tera
peut
as p
ara
bebê
ses
tão
ao tr
abal
ho c
om a
cri
ança
vim
ento
pos
síve
l de
outr
osfi
siot
erap
euta
.ps
icop
edag
ogo,
cego
s e
baix
a vi
são.
envo
lvid
os n
oe
peda
gogo
esp
ecia
lizad
o.pr
ofis
sion
ais.
Par
alel
o a
isso
serv
iço
soci
al e
Alé
m d
e ci
nco
trat
amen
to d
ohá
: ativ
idad
es a
quát
icas
epr
ofes
sor d
epr
ofis
sion
ais
que
dão
seto
r fis
iote
-br
inqu
edot
eca.
orie
ntaç
ão e
apoi
o às
esc
olas
rápi
co?
II) D
ois
fisi
oter
apeu
tas,
TO
,m
obili
dade
infa
ntis
.pe
dago
ga, p
sicó
logo
,br
inqu
edot
eca
e at
ivid
ades
aquá
ticas
.
5)N
o qu
ea.
est
abel
ecer
o m
elho
rI)
a. u
tiliz
a-se
da
brin
cade
ira
a. m
elho
rar a
a. té
cnic
as d
ea.
dar
est
rutu
raçã
oco
nsis
te o
cont
ato
poss
ível
com
ae
das
AVD
s, e
stim
ulan
doef
iciê
ncia
vis
ual.
fisi
oter
apia
ger
al,
adeq
uada
da
pers
ona-
trat
amen
to:
cria
nça,
est
imul
ar o
DN
PMo
dese
nvol
vim
ento
glo
bal.
b. N
atal
ie B
arra
ga,
com
bina
das
com
lidad
e e
iden
tidad
e.a.
qua
is a
se
inib
ir o
s pa
drõe
s m
otor
esEs
ses
estím
ulos
dev
erão
ser
entr
e ou
tros
.a
técn
ica
deb.
Rei
nen
Sike
n, K
abat
,es
trat
égia
s?an
orm
ais.
dado
s de
man
eira
nat
ural
ec.
bri
nque
dos
para
estim
ulaç
ão v
isua
l.N
atal
ie B
arra
ga, S
inki
n,b.
mét
odos
b. p
rinc
ipal
men
te B
obat
h,nã
o tr
eina
dos.
estim
ulaç
ãob.
Nat
alie
Bar
raga
,O
rego
n e
Piag
et.
utili
zado
s, h
áqu
anto
às
seqü
elas
mot
oras
;b.
Teo
ria d
e Pi
aget
, Mét
odo
visu
al, o
bjet
osG
esel
l e D
iom
ent.
c. li
vros
em
bra
ile,
subs
trat
osté
cnic
as d
e se
nsib
iliza
ção;
Bob
ath,
leitu
ras
de o
ftal
mo-
com
dif
eren
tes
c. b
olas
, rol
os,
jogo
s si
mbó
licos
cien
tífic
os?
técn
icas
da
Dra
. Nat
alie
logi
a de
Eva
Lin
dste
dt e
text
uras
e ta
man
hos.
esca
das,
col
chõe
s,e
man
ipul
ação
de
c. u
tiliz
amB
arra
ga.
Mar
ilda
Bru
no.
d. s
im.
brin
qued
os c
omm
ater
iais
did
átic
os.
algu
m m
ater
ial?
c. m
ater
iais
pró
prio
s da
c. b
rinq
uedo
s, m
ater
ial d
eco
ntra
ste
e pr
anch
ad.
é o
mai
s im
port
ante
d. m
inis
tram
-se
técn
ica
Bob
ath;
técn
icas
de
suca
ta, c
riaç
ão d
e m
ater
iais
de e
quilí
brio
.do
trat
amen
to.
orie
ntaç
ões
estim
ulaç
ão v
isua
l; br
inqu
edos
(con
tras
tes,
dif
eren
tes
d. s
im.
aos
pais
?de
uso
diá
rio
e do
més
tico.
text
uras
, bri
lho,
son
s), b
ola
d. s
im, é
o p
onto
pri
ncip
alB
obat
h e
rede
.do
trat
amen
to.
d. s
im. R
ealiz
ar e
m c
asa
tudo
o q
ue fo
i vis
to d
uran
teo
trat
amen
to.
II) a
. ori
enta
ção
à fa
míli
a e,
depe
nden
do d
o D
NPM
em
que
o pa
cien
te e
stá,
est
ímul
o pa
raga
nhar
mai
s et
apas
.b.
Nat
alie
Bar
raga
, Pia
get e
Bob
ath.
c. b
alan
ça, p
arqu
inho
, gan
gorr
a,pu
la-p
ula,
car
rinh
o e
rolo
.M
ater
ial d
e m
anus
eio
p/cr
ianç
as q
ue te
nham
per
cepç
ão
19Q
UA
DR
O 3
(con
tinua
ção
2)
Perg
unta
sD
orin
a N
owill
Lar
amar
aC
entr
o E
va L
inds
tedt
Cep
reO
NC
E
5)(c
ontin
uaçã
o)à
luz
(pro
cura
-se
ilum
inar
o br
inqu
edo)
. Vis
ão s
ubno
rmal
utili
za-s
e co
ntra
ste
em
ater
ial c
om b
rilh
o.d.
sim
. À fa
míli
a sã
o su
geri
das
ativ
idad
es e
com
o br
inca
r.
6)Q
uem
O p
sicó
logo
dá
orie
ntaç
ãoI)
Todo
s os
pro
fiss
iona
isO
pró
prio
tera
peut
a.O
s pr
ofis
sion
ais
O p
rópr
ioof
erec
eao
s pa
is.
envo
lvid
os.
envo
lvid
os.
tera
peut
a.or
ient
ação
II)T
odos
os
prof
issi
onai
sso
cial
envo
lvid
os.
(esp
orte
/laze
r)?
7)Q
uand
o e
O p
rópr
io fi
siot
erap
euta
, aI)
O p
rópr
io fi
siot
erap
euta
.O
fisi
oter
apeu
ta,
A fi
siot
erap
ia.
A a
lta n
ão s
e dá
nun
ca,
quem
pre
s-pa
rtir
de
um la
udo
deap
ós d
iscu
tir o
com
5 o
u 6
anos
acr
eve
a al
taav
alia
ção
e ev
oluç
ão d
oII
) Ter
apeu
ta q
ue e
stá
caso
com
a e
quip
e.cr
ianç
a é
acom
panh
ada
fisi
oter
ápic
aqu
adro
apr
esen
tado
àre
spon
sáve
l.na
esc
ola.
ao p
acie
nte?
equi
pe m
ultid
isci
plin
ar.
8)N
este
ser
viço
Um
mai
or c
onta
to c
om u
mI)
Falta
tem
po p
ara
disc
ussõ
esC
ontr
ataç
ão d
e no
vos
Mai
s um
Rec
urso
s m
ater
iais
,em
que
voc
êm
édic
o ne
urol
ogis
ta p
oder
iade
cas
os e
ntre
os p
rofis
sion
ais,
prof
issi
onai
s: a
ssis
tent
efi
siot
erap
euta
par
afa
lta d
e es
paço
,tr
abal
ha o
que
agili
zar a
reso
luçã
o de
aten
dim
ento
do
paci
ente
soci
al, p
sicó
logo
,or
ient
ação
eilu
min
ação
epo
deri
ano
ssas
dúv
idas
qua
nto
àsju
ntam
ente
com
a p
sicó
loga
tera
peut
a oc
upac
iona
lm
obili
dade
, poi
sde
fici
ênci
as d
em
elho
rar?
reai
s ca
usas
dos
déf
icits
ou o
utra
fisi
oter
apeu
ta.
e fo
noau
diól
ogo.
o ed
ucad
or fí
sico
infr
a-es
trut
ura.
apre
sent
ados
pel
as c
rian
ças.
Falta
m c
adei
ras d
e po
sici
ona-
não
está
hab
ilita
dom
ento
par
a cr
ianç
as c
ompa
ra ta
l.m
últip
las
defi
ciên
cias
.O
utra
ideo
logi
a: a
cri
ança
vir a
té a
Lar
amar
a pa
ra fa
zer,
além
da
orie
ntaç
ão à
fam
ília,
a fi
siot
erap
ia, f
onoa
udio
logi
ae
psic
olog
ia, p
elo
men
osdu
as v
ezes
por
sem
ana.
II) F
alta
a p
arte
de
prev
ençã
o,sa
neam
ento
bás
ico
e in
form
ação
. Fal
ta o
bten
ção
de m
ater
ial p
/ pos
icio
nar c
rian
ças
múl
tipla
s. O
idea
lta
mbé
m s
eria
o fi
siot
erap
euta
ir à
cas
a, p
ois
mui
tas
fam
ílias
pos
suem
dif
icul
dade
s p/
traz
er a
cri
ança
. Ser
ia n
eces
sári
oac
ompa
nham
ento
mai
s pe
dagó
gico
e q
ue a
s cr
ianç
asfi
cass
em to
dos
os d
ias
mei
o pe
ríod
o re
aliz
ando
toda
s as
ativ
idad
es. F
alta
fono
audi
ólog
o e
inve
stim
ento
no
prof
issi
onal
.
DV
– d
efic
ient
e vi
sual
; OM
– o
rien
taçã
o e
mob
ilida
de, T
O –
tera
pia
ocup
acio
nal,
AVD
– a
tivid
ade
da v
ida
diár
ia, D
NPM
– d
esen
volv
imen
to n
euro
psic
omot
or.
NAVARRO, A.S.; FONTES, S.V. & FUKUJIMA, M.M. – Estratégias de Intervenção para Rev. Neurociências 7(1): 13-21, 1999Habilitação de Crianças Deficientes Visuais em Instituições Especializadas: Estudo Comparativo
20
estimulação precoce. Tendo em vista o que foi descritoneste trabalho, isso não deveria ocorrer. A estimulaçãoda adequação motora deve ser feita dentro da estimu-lação precoce independente do atraso que a criançapossua. Esse fato confirma a necessidade do fisio-terapeuta para ministrar a estimulação precoce e não deoutro profissional sem essa formação.
Em todas as instituições o tratamento é individual,variando pouco em relação ao tempo de cada aten-dimento. Em algumas instituições o atendimento équinzenal, mensal e até trimestral, devido às dificuldadesde transporte. Nesses casos é fornecida apenas orien-tação à família. O atendimento ideal seria individual,duas vezes por semana, com duração de 40 minutos,sendo os 10 minutos finais dedicados a orientação.
Todas as instituições, com exceção da Once e doCentro Eva Lindstedt , possuem em sua equipemultidisciplinar psicólogos, terapeutas ocupacionais,pedagogos, assistente social e professores de AVD eOM. O Centro Eva Lindstedt carece de psicólogo,terapeuta ocupacional e assistente social dentro dosetor de Estimulação Precoce. A Fundação DorinaNowill para Cegos carece de terapeuta ocupacionalhabilitado em estimular a criança. A Once realiza aestimulação precoce com um único profissional, que éresponsável por tudo. Algumas vezes a criança poderáser encaminhada a outros profissionais especializados.Esse é o mesmo tipo de atendimento da Laramara.Segundo a literatura consultada, o ideal para a esti-mulação precoce é uma equipe multidisciplinar integrale integrada.
As estratégias de tratamento divergem, porém todosquerem alcançar um DNPM mais próximo possível donormal. É exatamente nessa questão que deve serestabelecido se o profissional irá trabalhar a visãoresidual, juntamente com o atraso motor e o que deveser priorizado.
Os métodos utilizados dependem de cada profissionale também do paciente; todos os profissionais possuembases empíricas e subjetivas. Alguns métodos utilizadoscomo base para a estimulação precoce são NatalieBarraga, Piaget, Conceito Bobath, Gisell, Oregon, entreoutros, e é importante ter conhecimento atualizado sobreos métodos utilizados.
O material terapêutico utilizado é semelhante emtodas as instituições. Na Laramara há falta de materialpara o posicionamento adequado de crianças DV comdéficits do DNPM. É importante utilizar o máximo dematerial disponível, porém, não deverão faltar materiaisde diferentes texturas e tamanhos, objetos sonoros,objetos com contraste de cores, bolas, rolos, redes,colchonetes, escadas, balanços e iluminação adequada.
Em relação à questão de orientação à família, osprofissionais entrevistados responderam como sendoeste o fator mais importante no tratamento. Eles prio-rizaram a família, pois sem sua colaboração o aten-dimento não tem eficácia. Os familiares envolvidos coma criança deverão ser orientados durante e após o términodo atendimento, sugerindo maneiras de como cuidar eestimular a criança.
A orientação social é dada pelo próprio fisioterapeutaou profissional envolvido na estimulação precoce emtodas as instituições.
Quem prescreve a alta fisioterapêutica do paciente éo próprio fisioterapeuta. E nas instituições em que acriança recebe atendimento adicional à estimulaçãoprecoce, como psicologia, AVD e OM, cada profissionaldará a alta quando o paciente estiver habilitado em cadaárea. Sendo assim, por exemplo, a criança poderáreceber alta da estimulação precoce, mas continuar otratamento psicológico.
A última questão foi projetada com o objetivo deapontar algumas deficiências funcionais das instituiçõespesquisadas, especificamente no setor de fisioterapia,visando à melhora do tratamento da criança deficientevisual. O fisioterapeuta entrevistado da Fundação DorinaNowill salientou a falta de maior contato com o médiconeurologista, para discutir casos comuns entre eles. Osprofissionais da Laramara relataram a falta de investi-mento no profissional, pois o interesse em informaçõese atualizações é importante tanto para a instituição comopara o profissional. Faz-se necessário que a instituiçãoinvista de forma mais efetiva no seu profissional.Relatou-se também na Laramara a falta de tempo paradiscussões entre os profissionais, devido ao grandenúmero de pacientes que são atendidos no mesmo dia ea rotina de trabalho. Para que haja tratamento integral eintegrado, os profissionais, envolvidos com a mesmacriança, devem discutir constantemente para que hajatroca de informações e observações adicionais chegandoa resultados mais satisfatórios. Os profissionais tambémexpuseram uma ideologia de atendimento: ser ministradoem casa ou aumentar o período em que a criança recebeo atendimento na instituição. São sugestões bastanteválidas, porém de difícil efetivação frente à realidadesocioeconômica do país. A criança que não pode ir atéa instituição por um comprometimento grave, como, porexemplo, um período pós-cirúrgico, receberia aten-dimento domiciliar, mas o tempo e o custo seriamgrandes e incompatíveis com o tratamento. O fisiote-rapeuta do Centro Eva Lindstedt salientou a necessi-dade de contratação de um assistente social, de umpsicólogo, de um terapeuta ocupacional e de um fonoau-diólogo. No Cepre, a fisioterapeuta responsável revela
NAVARRO, A.S.; FONTES, S.V. & FUKUJIMA, M.M. – Estratégias de Intervenção para Rev. Neurociências 7(1): 13-21, 1999Habilitação de Crianças Deficientes Visuais em Instituições Especializadas: Estudo Comparativo
21
que falta mais um fisioterapeuta para orientação emobilidade, pois, após a estimulação e DNPM adequado,a criança estará habilitada a iniciar OM para tornar-seindependente e integrada à sociedade. A fisioterapeutada ONCE relatou que os recursos materiais e a falta deespaço são a deficiência do setor de estimulação precoce.Discordamos de tal afirmação, pois tivemos a opor-tunidade de observar os locais de trabalho das outrasinstituições e, por comparação, constatamos que a Oncepossui maior número de recursos materiais e que oespaço de trabalho é praticamente igual aos outros locaisvisitados.
Concluímos que todas as instituições pesquisadas,apesar de diferirem quanto aos profissionais quecompõem suas equipes multidisciplinares e tambémquanto às estratégias empregadas na habilitação dacriança DV, baseiam-se no mesmo tipo de intervenção:a “Estimulação Precoce”, sendo este o perfil dasinstituições visitadas. Essa intervenção é utilizada emcrianças cegas ou com baixa visão na idade de 0 a 6anos, podendo ser ministrada de diferentes formas e pordiversos profissionais.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos às instituições e em especial aosprofissionais que gentilmente concederam entrevista epermitiram observação do funcionamento dos serviços“Fundação Dorina Nowill para Cegos” (São Paulo –Brasil) – Dra. Ivete de Masi, Dra. Tatiana Ferraiol deAlmeida e Dr. Américo A. Pivello, “Laramara As-sociação Brasileira de Assistência ao Deficiente Visual”(São Paulo – Brasil) – Dra. Vera A. S. Pereira, RosanaS. A. S. Furtado e Edna Eiko Nakahara, “Centro EvaLindstedt” (São Paulo – Brasil) – Dra. Sílvia Veitzmane Luciana P. Cardoso, “Cepre – Centro de Estudos ePesquisa em Reabilitação” (Campinas – Brasil) – Dra.Solange G. Ravanine e “Once – Organización Nacionalde los Ciegos de España” (Madri – Espanha) – Dra. RosaLucerga.
SUMMARYHabilitation Strategies for Visual Handicapped Children in SpecializedInstitutionsVisual handicapped children have many difficulties in discovering andacquiring knowledge about their own body, the objects around and theindispensable concept of space, that is necessary to realize correct locomotionmovements and to get independent mobility. The most frequent method usedin specialized institutions for rehabilitation is that called “PrecociousStimulation”, where the involved professionals, among them the physio-therapist, stimulate the child to impede delays in the sensory-motordevelopment becoming integrated and independent in the society.
KEY WORDSVisual handicapped children, precocius stimulation, specialized institution.
Referências
1. Thylefors B. A global initiative for the elimination of avoidableblindness. Am J Ophthalmol, 125: 90-3, 1998.
2. Ciria M. La construcción del espacio en el niño a través de lainformación táctil. Madrid, Trotta 1993; 13-91.
3. Veitzman S. O desenvolvimento normal e anormal da visão.São Paulo, Santa Casa 1992; 1-60.
4. Javitt JC. Preventing blindness in americans: the need foreye health education. Surv Ophthalmol, 40: 41-4, 1995.
5. Umphred D. Fisioterapia Neurológica. 2ª ed. São Paulo,Manole, 1994; 701-733.
6. Delisa J. Medicina de reabilitação. São Paulo, Manole, 1992;3 e 453.
7. Veríssimo H. A aprendizagem e déficit visual. Rio de Janeiro,Guanabara koogan, 1980; 52-69.
8. Agbeja AM & Cookey-Gam AI. Rehabilitation of the blind: areview. East Afr Med J, 69: 341-4, 1992.
9. Ramírez F. Intervenção educativa. España, Caidv, 1989; 112-131.
10. Barraga N. Textos reunidos. Madrid, Guias, 1997; 14-79.11. Bobath K. Transtornos cerebromotores en el niño. Buenos
Aires, Editorial Medica Panamericana, 1992; 185-193.12. Revuelta R. Primeiros passos. Madrid, Guias 1994; 5-46.13. Revuelta R. Palmo a palmo. Madrid, Guias, 1993; 17-63.
Endereço para correspondência:Marcia Maiumi FukujimaRua Arnoldo Baldoíno Wellter, 75/52CEP 04310-070 São Paulo (SP)E-mail: [email protected]: [email protected]
NAVARRO, A.S.; FONTES, S.V. & FUKUJIMA, M.M. – Estratégias de Intervenção para Rev. Neurociências 7(1): 13-21, 1999Habilitação de Crianças Deficientes Visuais em Instituições Especializadas: Estudo Comparativo
22
ARTIGO
RESUMOAs calcificações dos núcleos da base, inespe-cificamente chamadas de síndrome de Fahr, nãoraro são um dos sinais que acabam levando aodiagnóstico de hipoparatireoidismo ou pseudo-hipoparat ireoidismo. Como os pacientesportadores dessas patologias apresentam comfreqüência outros sinais neurológicos, muitasvezes chegam inicialmente ao neurologista edepois de diagnosticados são encaminhados aoendocrinologista para tratamento da doença debase. As principais manifestações clínicas da sín-drome de Fahr são parestesias, tetanias, con-vulsões, papiledema (pseudotumor cerebral),catarata, alterações de personalidade e damotricidade. No pseudo-hipoparatireoidismo tipoI, um fenótipo característico também pode serobservado, como baixa estatura, fácies ar-redondada, obesidade troncular, retardo inte-lectual e encurtamento dos metacarpos. Adetecção nos exames laboratoriais de hipo-calcemia e hiperfosfatemia, na presença defunção renal normal, associada a valoresinadequados de PTH (reduzidos no hipopara eelevados no pseudo-hipoparatireoidismo) fechamo diagnóstico. O tratamento precoce impede aevolução para complicações irreversíveis econtrola, em geral, as manifestações neuro-lógicas.
UNITERMOSHipocalcemia, hipoparatireoidismo, síndrome deFahr, calcificação dos gânglios da base.
* Médica-assistente da Disciplina de Endo-crinologia da Escola Paulista de Medicina –UNIFESP.
** Pós-graduanda da Disciplina de Endo-crinologia da Escola Paulista de Medicina –UNIFESP.
CASTRO, M.L. & BORBA, V.Z.C. – Síndrome de Fahr e Distúrbios do Metabolismo do Cálcio Rev. Neurociências 7(1): 22-27, 1999
Síndrome de Fahr e Distúrbios doMetabolismo do CálcioMarise Lazaretti Castro*Victória Z. Cochenski Borba**
INTRODUÇÃO
A hipocalcemia crônica é causa freqüente de distúrbios neurológicos,podendo se manifestar como parestesias, tetanias, papiledema (pseudotumorcerebral), sinais extrapiramidais, retardo mental, alterações de personalidade,depressão e convulsões. Calcificações dos gânglios da base e cerebelo podemestar presentes no hipoparatireoidismo de longa evolução e caracterizam asíndrome de Fahr descrita em 1930, apesar dessa entidade já ser conhecidapor longo tempo antes de sua descrição1.
Faremos uma breve revisão da homeostase do cálcio, causas dehipoparatireoidismo, suas manifestações clínicas e tratamento.
CINÉTICA E HOMEOSTASE DO CÁLCIO
Uma concentração normal de cálcio no líquido extracelular é fundamentalpara que muitos processos fisiológicos ocorram e, para isso, o organismodesenvolveu mecanismos eficientes. Ao longo do dia, as variações dasconcentrações plasmáticas de cálcio não ultrapassam 5%. Os valoresconsiderados normais de calcemia total em jejum encontram-se habitualmenteentre 8,5 a 10,5 mg/dL. Noventa e nove por cento do cálcio total de umindivíduo está depositado no esqueleto, e o restante encontra-se em formasolúvel nos compartimentos intra e extracelulares. É um íon predomi-nantemente extracelular, e suas concentrações intracelulares chegam a seraté 100.000 vezes menor que fora das células. Pequenas variações de suasconcentrações no citoplasma celular são responsáveis por modificaçõesintensas nas funções celulares, funcionando como um segundo mensageiro.
Aproximadamente metade do cálcio circulante está ligada às proteínasplasmáticas, principalmente à albumina, uma pequena parte encontra-se naforma de complexos com ânions, como o citrato e sulfato, e a outra metadecircula na forma de íons livres. É essa porção ionizada do cálcio total que éfisiologicamente importante. Em situações clínicas de rotina, a medida docálcio total freqüentemente é satisfatória. Entretanto, quando as proteínas
23
totais potencialmente podem estar alteradas, como emcasos de desnutrição, síndrome nefrótica, doençasmieloproliferativas, insuficiência hepática ou renal eoutras, recomenda-se a medida do cálcio ionizado.Quando isso não é possível, uma análise das proteínastotais e frações concomitante à dosagem do cálcio totalpossibilita a obtenção do cálcio corrigido, pela aplicaçãode uma das várias fórmulas matemáticas disponíveis2, 3.Somente as alterações nas frações livres do cálcioapresentam repercussão clínica e necessitam, portanto,de tratamento. As variações decorrentes de alteraçõesprotéicas não necessitam de qualquer intervenção.
Fórmulas de correção do cálcio total em função dasproteínas plasmáticas:
Cacorrigido= Ca total (mg/dL) + 0,8 [4,0-albumina(g/dL)]
ou
Cacorrigido= Ca total (mg/dL)/[0,6+(Proteína total(g/dL)/19,4)]
A homeostase do cálcio ocorre devido à grandesensibilidade das glândulas paratireóides a pequenasalterações nos níveis séricos de cálcio ionizado. Ohormônio das paratireóides (PTH) é o principal media-
dor da homeostase do cálcio por seus efeitos agudossobre a reabsorção óssea e reabsorção renal de cálcio.Absorção intestinal de cálcio pela produção renal de1,25-dihidroxivitamina D [1,25 (OH)2D3] PTH esti-mulada requer 24 a 48 horas para tornar-se máxima,portanto só participam da homeostasia quando oestímulo hipocalcêmico é crônico.
A hipocalcemia ocorre quando existe falência oucompensação incompleta dos mecanismos homeos-táticos. A hipocalcemia crônica pode ser classificadade acordo com a Tabela 1. Em geral, os estadoshipocalcêmicos podem ser classificados de acordo comos níveis de PTH. Níveis de PTH inadequadamentebaixos indicam hipoparatireoidismo. Por outro lado,níveis elevados indicam responsividade normal daglândula paratireóide ao cálcio sérico baixo (hiperpa-ratireoidismo secundário)2,3,4,5.
Como o principal enfoque deste artigo é a síndromede Fahr, ater-nos-emos às patologias que a essa síndromeforam associadas, isto é, ao hipoparatireoidismo e aopseudo-hipoparatireoidismo (tabela 2). Estados crônicosde hipercalcemia estão sujeitos a calcificações metas-táticas (hiperparatireoidismo, síndrome milk-alcali),porém prevalentes em outros tecidos que não o cerebral(rins, músculos, pele, articulações, etc.).
TABELA 1Principais causas de hipocalcemias
• Hipoalbuminemia
• Insuficiência renal crônica
• Deficiência de magnésio
• Hipoparatireoidismo
• Pseudo-hipoparatireoidismo
• Osteomalacia e raquitismo por deficiência ou resistênciade vitamina D
• Pancreatite aguda
• Rabdomiólise
• Choque séptico
• Doenças malignas
• Síndrome de fome óssea (decorrente da recuperação dadoença óssea no hiperparatireoidismo após cirurgia)
TABELA 2Classificação do hipoparatireoidismo
I. Falência no desenvolvimento das glândulasparatireóides
II. Destruição das glândulas paratireóidesA. CirúrgicaB. Doença poliglandular auto-imuneC. RadiaçãoD. Depósito de metais (ferro, cobre)E. Infiltração granulomatosaF. Invasão neoplásica
III. Alteração funcional das glândulas paratireóidesA. Alteração do receptor/sensor do cálcioB. Mutação do PTHC. Hiperparatireoidismo maternoD. Hipomagnesemia
IV. Diminuição da ação do hormônio paratireóideA. HipomagnesemiaB. Pseudo-hipoparatireoidismo
CASTRO, M.L. & BORBA, V.Z.C. – Síndrome de Fahr e Distúrbios do Metabolismo do Cálcio Rev. Neurociências 7(1): 22-27, 1999
24
ETIOLOGIA DOS ESTADOS DEHIPOPARATIREOIDISMO (HP)
O HP pós-cirúrgico é a causa mais freqüente deste egeralmente é o resultado de tireoidectomia total oureoperações repetidas para hiperparatireoidismo. Aincidência freqüentemente é menor que 5% e em geralvaria entre 1% a 2% das cirurgias de paratireóide6.
Hipoparatireoidismo idiopático caracteriza-se porhipocalcemia com níveis de PTH baixos ou inexistentes.A forma precoce pode ocorrer por falência no desen-volvimento da glândula paratireóide, por agenesiacongênita ou hipoplasia que produzem HP no períodoneonatal. Nesses casos, o HP pode ser isolado (autos-sômico recessivo ou ligado ao X) ou associado a aplasiado timo com imunodeficiência e anomalias cardíacas(síndrome de DiGeorge). HP pode também ocorrer comoconseqüência de desordem auto-imune isolada ou emassociação com outras deficiências endócrinas. Pode seresporádico ou familiar, anticorpos antiparatireóides sãoencontrados em 33% dos pacientes portadores da formaisolada e em 41% associada a outras deficiênciashormonais2,4.
Mais raramente, HP ocorre em pacientes submetidosa radioterapia extensa da região cervical e mediastino,em estados de acúmulo de metais pesados como nahemocromatose, talassemia, e doença de Wilson e eminfiltração granulomatosa ou neoplásica das para-tireóides.
Pode haver ainda alteração da função secretória dasparatireóides que pode ser primária ou secundária.Alterações secundárias são aquelas que ocorrem nahipomagnesemia crônica, em filhos de mães portadorasde hiperparatireoidismo primário ou em recém-nascidosprematuros. Causas primárias podem ter uma origemgenética. Já foram descritas diversas mutações presentesno sensor do cálcio, resultando na sua ativaçãoconstitutiva. Sua ativação, que fisiologicamente ocorrena presença de quantidades elevadas de cálcio noextracelular, nessas mutações induziriam a supressão dasíntese e secreção do PTH, e conseqüentemente a umestado de hipoparatireoidismo. O receptor de cálcioativado da glândula suprime cronicamente a secreçãode PTH7.
Pseudo-hipoparatireoidismo (PHP)
As síndromes de resistência ao PTH (PHP) sãotambém causas de hipocalcemia e calcificaçõescerebrais, porém com níveis de PTH aumentados porirresponsividade dos órgãos-alvo a sua ação biológica.
Dois são os tipos descritos até os dias de hoje para essasíndrome, dependendo da presença ou não do fenótipocaracterístico e da resposta renal a uma injeção de PTHexógeno. No PHP tipo I, observa-se ausência de respostarenal ao PTH, tanto no que se refere a geração de AMPcíclico, como na indução do efeito fosfatúrico. Observa-se ainda, nesse tipo, a associação com outras resistênciashormonais, como ao TSH, às gonadotrofinas ou aoglucagon, todos mediados via AMP cíclico. Nesse caso,quando o fenótipo característico (descrito acima) estiverpresente, pode ser denominado de osteodistrofiahereditária de Albright. No tipo II, apesar de observar-se o incremento esperado no AMP cíclico urinário apósinfusão endovenosa de PTH exógeno, não ocorre aresposta fosfatúrica e não existe fenótipo característico8.
QUADRO CLÍNICO
A hipocalcemia não é somente a principal conse-qüência do hipoparatireoidismo e do pseudo-hipopa-ratireoidismo, mas também a principal causa de suasmanifestações clínicas. Muitas dessas manifestaçõesresultam do aumento da irritabilidade do sistema nervosoperiférico e central. Entretanto, algumas característicasclínicas podem auxiliar na suspeita do quadro, como apresença de catarata em paciente jovem, pele seca eáspera, cabelo quebradiço, alopecia, dentição alterada.Nos pacientes portadores da osteodistrofia hereditáriade Albright, ou pseudo-hipoparatireoidismo tipo I, umfenótipo característico pode ser identificado, como baixaestatura, fácies arredondada, encurtamento de meta-carpos ou metatarsos (braquidactilia), ossificaçõessubcutâneas, rebaixamento intelectual. Entretanto,outras formas de pseudo-hipoparatireoidismo (tipo Ia etipo II) não apresentam qualquer fenótipo característico.
Tetania
Existem duas formas de tetania, uma franca e outralatente. A forma franca ocorre em ataques de tetania quese iniciam com sensação de formigamento nas extremida-des e nos lábios, evoluindo com piora progressiva dagravidade e da extensão, atingindo os membros e a face.Segue-se o entorpecimento e espasmo que atingem maisas mãos e os braços que os membros inferiores e, noscasos mais intensos, a face também pode ser atingida.
Na forma latente, podem ser reconhecidos grausmenores de excitabilidade nervosa. Os sinais carac-terísticos de tetania latente são os sinais de Chvostek eTrousseau. O sinal de Chvostek é provocado pelo leve
CASTRO, M.L. & BORBA, V.Z.C. – Síndrome de Fahr e Distúrbios do Metabolismo do Cálcio Rev. Neurociências 7(1): 22-27, 1999
25
estímulo do nervo facial aproximadamente 2 cm nafrente do lobo da orelha e abaixo do processo zigo-mático. Nos casos positivos ocorre contração dos lábios,asa do nariz, músculo óculo-orbicular e, nos casos maisgraves, de todos os músculos inervados pelo facialdaquele lado. O sinal de Trousseau ocorre quando omanguito do esfigmomanômetro é inflado na partesuperior do braço em nível acima da pressão sistólica.A manifestação sensorial e motora de tetania ocorre naseqüência em dois minutos, culminando com um ataquetípico de espasmo do carpo2,9.
Variações na expressão clínica da tetania podemocorrer principalmente em pacientes crônicos que podemqueixar-se somente de parestesias leves, em geralperiorais, ou contrações musculares. Pode ocorrerestridor laríngeo pelo espasmo dos músculos da laringee fixação das cordas vocais na linha média, grausmenores de dificuldades na vocalização não sãoincomuns. Irritabilidade dos gânglios autonômicos estáaumentada pela hipocalcemia, com uma variedade desintomas sendo atribuída ao espasmo da musculaturalisa. Espasmo esofagiano, dor abdominal e pseudo-obstrução intestinal são os mais documentados.
A idade é um fator de variação na manifestaçãoclínica de tetania. Crianças pequenas apresentam maistremores, contrações e convulsões que espasmo carpo-pedal, provavelmente devido à hipomagnesemia as-sociada. A forma de instalação da hipocalcemia tam-bém é um fator importante no aparecimento da tetania.Quando os níveis de cálcio caem rapidamente essa émais marcada, mesmo com níveis não tão reduzidosde cálcio. Por outro lado, podem estar até mesmoausentes nos casos de hipocalcemia de longa duração.Ataques de tetania podem ser precipitados ou pioradospor hiperventilação, exercício intenso, retirada damedicação tireoideana, infecção, acidose metabólica,uremia e fenitoína. No período pré-menstrual e nagravidez pode ocorrer uma piora dos sintomas pelaretenção de sal e água9.
Convulsões
A hipocalcemia aumenta a irritabilidade neuronalcentral e periférica e convulsões podem ser a mani-festação inicial desta, especialmente nos muito jovensou muito idosos. A hipocalcemia pode diminuir o limiarexcitatório de uma epilepsia preexistente, e asconvulsões são indistinguíveis daquelas que ocorrem napresença de cálcio normal e podem ser de qualquerforma. As alterações do eletroencefalograma (EEG)permanecem após a correção da hipocalcemia, apesar
da diminuição do número de crises. Devem ser dife-renciadas da crise tetânica, que consiste de uma tetaniageneralizada seguida de espasmos tônicos prolongados.Nesses casos, aura sensorial pode ou não estar presente,porém perda da consciência, ferimento da língua,incontinência esfincteriana e confusão pós-ictal nãoocorrem.
A hipocalcemia freqüentemente produz mudançasdistintas no EEG, estas podem ser vistas em pacientesque têm ou não convulsões. Existe irregularidade efragmentação na atividade de fundo pós-central, desvioda freqüência de menos de 4 Hz para 4 a 8 Hz e aumentoda atividade rápida de baixa freqüência. Mais carac-terísticos são os picos de ondas lentas de alta voltagemque ocorrem com maior freqüência e duração napresença de níveis baixos de cálcio. Se o cálcio cai paraníveis inferiores a 6,5 mg/dL, espículas agudas e padrãode ondas podem aparecer. Essas últimas alteraçõespodem desaparecer dentro de poucos dias após acorreção da hipocalcemia, porém o padrão de fundoanormal no EEG pode permanecer por semanas9.
O sucesso no tratamento da hipocalcemia freqüen-temente previne ambos os tipos de convulsão e reduzou cessa a necessidade do uso de anticonvulsivantes.
Calcificações dos gânglios da base esíndrome extrapiramidal
Na hipocalcemia de longa duração, áreas pequenas,irregulares e discretas de calcificações podem ser vistas3 a 5 cm acima da sela túrcica na visão lateral do crânio,e 2 a 4 cm da linha média na visão frontal. Lesõessimilares podem ocorrer no núcleo denteado e córtexcerebral. Em todas as localizações as calcificaçõespodem ser detectadas mais precocemente pela tomo-grafia computadorizada que pela radiografia conven-cional10,11.
As lesões consistem de depósitos de sais de cálcio,ferro e outros minerais em um núcleo de materialbasofílico rico em glicosaminoglicans, que se acumulamdentro e ao redor das paredes dos vasos sangüíneos dosgânglios basais e também no núcleo denteado docerebelo. Essas calcificações ocorrem em todas as for-mas de hipoparatireoidismo, quando os pacientespermanecem sem tratamento por tempo suficientementelongo. Nos casos de hipoparatireoidismo pós-cirúrgico,as calcificações são vistas em média 17 anos após acirurgia9.
De 7.040 exames de tomografia computadorizada decrânio, 72 (1,02%) mostraram calcificações intracra-nianas simétricas. Nos 10 pacientes que apresentavam
CASTRO, M.L. & BORBA, V.Z.C. – Síndrome de Fahr e Distúrbios do Metabolismo do Cálcio Rev. Neurociências 7(1): 22-27, 1999
26
calcificações extensas, hipoparatireoidismo foi facil-mente detectado em todos. Em quatro casos, com calcifi-cações menos extensas, as alterações laboratoriais esta-vam no limite para o diagnóstico de HP. Nos 58 pacientesque apresentavam calcificações limitadas à parte internado globus pallidus, não foi detectada qualquer relaçãocom distúrbios da função paratireóide12.
Calcificações dos gânglios da base podem ocorrersem alterações neurológicas ou apresentar umavariedade de síndromes extrapiramidais, incluindoParkinson, coreoatetose e espasmos distônicos. Essasalterações são resistentes ao tratamento-padrão e usual-mente melhoram com a restauração da hipocalcemia, anão ser que as calcificações sejam muito extensas.
Calcificações dos gânglios da base ocorrem em umavariedade de outras condições, como a forma familiarde epilepsia associada à hipocalcemia. Nesses casos,acredita-se que alterações da estrutura ou função damembrana têm importância fundamental na gênese daepilepsia familiar e que existe uma determinaçãogenética para o set point do cálcio, explicando aconcomitância das duas patologias13.
Diagnóstico laboratorial
As alterações bioquímicas mais importantes sãohipocalcemia e hiperfosfatemia na presença de funçãorenal normal. As concentrações séricas de cálcio variamde 6-7 mg/dL até valores próximos do normal,dependendo da intensidade da doença. O fósforo estáem geral elevado, entre 6-7 mg/dL. O PTH imunor-reativo está baixo ou indetectável, exceto nos casos deresistência ao PTH, nos quais os níveis estão elevados.O magnésio pode estar diminuído devido à redução daabsorção intestinal e da reabsorção tubular de magnésio.A calciúria de 24 horas está diminuída, assim como aexcreção do AMP cíclico urinário.
Tratamento
O objetivo do tratamento em todos os estados de HPé restaurar os níveis de cálcio e fósforo para próximosdo normal, que possibilitem o desaparecimento dossintomas.
O tratamento da crise tetânica é feito pela injeção decálcio endovenoso com gluconato de cálcio 10% (possui90 mg de cálcio/10 mL) ou cloreto de cálcio 10% (272mg de cálcio/10 mL), na quantidade necessária para quedesapareçam os sintomas, geralmente 200 mg de cálcio.A injeção deve ser feita lentamente (ao longo de 5minutos), para evitar arritmias cardíacas.
Os principais agentes utilizados para o tratamentoda tetania latente e HP crônico são o cálcio e a vitaminaD, uma vez que não dispomos do próprio PTH para essefim. O cálcio elementar é administrado geralmente nadose de 1-2 g/dia. Uma variedade de preparações devitamina D pode ser usada, como a vitamina D3 ou D2(colecalciferol ou ergocalciferol, respectivamente) nasdoses de 25.000-100.000 U (1,25 a 5 mg) ao dia. Sãodoses muito elevadas, cerca de 100 a 250 vezes asnecessidades fisiológicas diárias desses hormônios. Sãolipossolúveis e depositam-se no tecido adiposo, eoferecem o risco de intoxicação quando utilizados porlongos períodos. O calcitriol ou 1,25(OH)2D3, apesarde mais caro, tem menor risco de intoxicação e éutilizado preferencialmente, na dose de 0,25 a 1 mg aodia. As doses do cálcio e vitamina D devem ser ajustadasde acordo com o nível sérico de cálcio, que deve sermantido entre 8 e 8,5 mg/dL e o cálcio urinário deve sermantido em níveis inferiores a 200 mg/dia2.
SUMMARYFahr’s syndrome and Calcio DisturbanceBasal ganglia calcifications, inappropriately called Farh’s syndrome, usuallyends up in the diagnoses of hypoparathyroidism and pseudohypo-parathyroidism. Neurological manifestations are frequent. Regularly, thesehypocalcemic patients are seen first by the neurologist, and referred to theendocrinologist. Farh’s syndrome symptoms include paresthesia, tetany,seizures, papilledema (pseudo-cerebral tumor), cataracts, extrapyramidalsigns, motor and personality disturbances. A characteristic phenotype is seenin the pseudohypoparathyroidism “1a” and consists of short stature, roundfacies, mental retardation, obesity and brachydactily. Laboratorial findings ofhypocalcemia and hyperphosphatemia in the presence of normal renalfunction and improper PTH values (low in the hypoparathyroidism and highin the pseudohypoparathyroidism) are the hallmarks of the diagnosis. Earlytreatment prevents evolution to irreversible complications and usually controlsneurological manifestations.
KEY WORDSHypocalcemia, hypoparathyroidism, Fahr’s syndrome, basal gangliacalcification.
Referências
1. Fahr T. Idiopathische Varkaalkung der himgefasse. ZentralblAlig Pathol, 50: 129, 1930-1931.
2. Eastell R & Heath III H. The hypocalcemic states. In: Disordersof bone and mineral metabolism, Coe FL & Favus MJ (eds).Raven Press, 27: 571-585, 1992.
3. Breslau NA. Calcium, magnesium, and phosphorus: intestinalabsorption. In: Favus MJ (ed). Primer on the Metabolic BoneDiseases and Disorders of Mineral Metabolism. Lippincott-Raven Publishers, 7: 220-222, 1996.
4. Aurbach GD, Marx SJ, Spiegel AM. Parathyroid Hormone,Calcitonin, and Calciferois. In: Wilson JD & Foster DW (eds).Williams textbook of endocrinology. W.B. Saunders Company,27: 1397-1476, 1996.
5. Shane E. Hypocalcemia: pathogenesis, differential diagnosis,and management. In: Favus MJ (ed). Primer on the MetabolicBone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism.Lippincott-Raven Publishers, 37: 217-219,1996.
CASTRO, M.L. & BORBA, V.Z.C. – Síndrome de Fahr e Distúrbios do Metabolismo do Cálcio Rev. Neurociências 7(1): 22-27, 1999
27
6. Goltzman D, Cole DEC. Hypoparathyroidism. In: Favus MJ(ed). Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disordersof Mineral Metabolism. Lippincott-Raven Publishers, 38: 220-222, 1996.
7. Chattopadhyay N, Mithal A, Brown EM. The calcium-sensingreceptor: a window into the physiology and pathophysiologyof mineral ion metabolism. Endocr Rev, 17: 4, 289-307, 1996.
8. Levine MA. Parathyroid hormone resistance syndromes. In:Favus MJ (ed). Primer on the Metabolic Bone Diseases andDisorders of Mineral Metabolism. Lippincott-Raven Publishers,39: 223-228, 1996.
9. Parfitt AM. Surgical, idiopathic, and other varieties ofparathyroid hormone-deficient hypoparathyroidism. In:DeGroot LJ (ed). Endocrinology. W.B. Saunders Company,64: 1049-1064, 1989.
10. Rossi M, Morena M, Zanardi M. Calcification of the basalganglia and Fahr disease. Report of two clinical cases andreview of the literature. Recenti Prog Med, 84: 3, 192-8, 1993.
11. Airias Mayorga J, González Martin T, Escorial Miguel C,Marañón Cabello A. Intracranial calcifications in the differentialdiagnosis of epileptic disease. Rev Clin Esp, 189: 9, 425-7,1991.
12. Kazis AD. Contribution of CT scan to the diagnosis of Fahr’ssyndrome. Acta Neurol Scand, 71: 3, 206-11, 1985.
13. Musolino R, De Domenico P, Marino D et al. Epilepsyassociated with hypocalcemia: description of a family. FunctNeurol, 7: 3, 215-22, 1992.
Endereço para correspondência:Rua Botucatu, 740, 2º andar – Vila ClementinoCaixa Postal 20266CEP 04034-970 São Paulo (SP)E-mail: [email protected]
CASTRO, M.L. & BORBA, V.Z.C. – Síndrome de Fahr e Distúrbios do Metabolismo do Cálcio Rev. Neurociências 7(1): 22-27, 1999
APLICAR BULA OLCADIL
APLICAR BULA TEGRETOL
28
ARTIGO
* Professor Adjunto de Neurologia da EscolaPaulista de Medicina – UNIFESP.
** Acadêmico da Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo – FMUSP.
RESUMOHá um tipo específico de calcificação intracra-niana que compromete simetr icamente osgânglios da base e os núcleos denteados docerebelo e é denominado calcificação simétricados gânglios da base (CSGB) ou doença de Fahr,no qual o principal método diagnóstico é atomografia computadorizada. Essa revisãomostra que pode estar associado a váriosprocessos patológicos, como distúrbios do cálcioe fósforo e as manifestações clínicas nãoestabelecem estrita relação com a topografia daslesões, havendo destaque para as crisesepilépticas e distúrbios psiquiátricos. Conclui-se,portanto, que a CSGB nem sempre é idiopáticae o termo calcificação não é apropriado, tambémnão constitui uma doença definida.
UNITERMOSDoença de Fahr, calcificação, gânglios da base,manifestações clínicas.
CARDEAL, J.O. & CARDEAL, D.D. – Calcificação Simétrica dos Gânglios Rev. Neurociências 7(1): 28-31, 1999da Base (CSGB) – “Doença de Fahr”
Calcificação Simétrica dosGânglios da Base (CSGB) –“Doença de Fahr”José Osmar Cardeal*Daniel Dante Cardeal**
As calcificações de estruturas intracranianas são relativamente comuns emuitas vezes não estão associadas a processos patológicos, por isso mesmodesignadas como “fisiológicas”, como, por exemplo, a calcificação da pineal,dos plexos coróides, da foice cerebral, e outras. Por outro lado, váriascondições patológicas produzem calcificações intracranianas, dentre elas asneoplasias; facomatoses; doenças vasculares, inflamatórias, infecciosas,parasitárias; e distúrbios pós-anoxia, metabólicos.
Um tipo bem peculiar de calcificação intracraniana compromete, de modorelativamente simétrico, os gânglios da base e os núcleos denteados docerebelo. Nesse grupo, os depósitos calcários, pela sua distribuição carac-terística, constituem uma entidade facilmente reconhecível aos exames deneuroimagem, e designados de várias maneiras, dentre elas calcificaçãoestriado-pálido-denteada, calcinose estriado-pálido-denteada, calcificaçãonão-arterioesclerótica dos gânglios da base, doença de Fahr, síndrome deFahr, calcificações intracranianas simétricas dos gânglios da base.
Esse tema aqui revisto não se refere a uma doença definida, mas ascalcificações apresentam peculiar distribuição, comprometendo váriasestruturas cerebrais, principalmente os gânglios da base e núcleos denteadosdo cerebelo. São identificáveis nos raios X simples do crânio e principalmentena tomografia computadorizada (CT) de crânio; por vezes tão extensas quepodem ser detectadas no exame macroscópico e nos quadros clínicos maisou menos bem definidos e associados a esse distúrbio. Apresenta aindaassociação com alterações do metabolismo dos íons cálcio e fósforo emmuitos casos, outros são idiopáticos e grupos com herança autossômica foramrelatados.
As calcificações simétricas dos gânglios da base (CSGB) ocorrem tantonos adultos quanto nas crianças, mas sua prevalência não é conhecida. Muitosestudos para inferir sua freqüência surgiram da análise de TC de crânio emvários serviços. Nesse sentido, Kasis1 observou que as CSGB estavampresentes em 72 (aproximadamente 1%) dentre 7.040 TC de crânio depacientes que realizaram esse procedimento por motivos diversos. Em outro
29
CARDEAL, J.O. & CARDEAL, D.D. – Calcificação Simétrica dos Gânglios Rev. Neurociências 7(1): 28-31, 1999da Base (CSGB) – “Doença de Fahr”
estudo, baseado na análise de 800 TC de crânio, osautores observaram 2% de CSGB2. Em um estudo com4.283 TC de crânio de criança foram encontradas CSGBem 1%3.
As alterações localizam-se principalmente nosnúcleos da base (palidum e estriatum) bem como nosnúcleos denteados do cerebelo; e mais raramente, nostálamos (substância branca do centro semi-oval, córtexcerebral em alguns de seus sulcos); e eventualmente notronco cerebral. Dentre os achados anatomopatológicos,encontram-se alterações em células da glia e emneurônios, principalmente nos casos de lesões extensas,embora predominem lesões vasculares, principalmentepequenos vasos, afetando também regiões perivas-culares4,5. O termo calcificação simétrica dos gângliosda base pode conduzir ao entendimento de que tais lesõessejam apenas deposições de cálcio nas estruturasafetadas. Esses depósitos são constituídos por glicopro-teínas e mucopolissacarídeos contendo cálcio, masoutras substâncias são encontradas, como ferro, zinco,cobre, magnésio e alumínio5,6,7. Assim sendo, consi-deramos o termo “mineralização” mais adequado e nãocalcificação dos gânglios da base.
As CSGB podem corresponder apenas a um achadofortuito de exame, não estando associadas a uma doençabem-definida. Diversas condições patológicas foramassociadas às CSGB, dentre elas: hipoparatireoidismoprimário ou secundário; pseudo-hipoparatireoidismo;
pseudo-pseudo-hipoparatireoidismo, hiperparatireoi-dismo; hipotireoidismo; hipertireoidismo; anoxia neo-natal, pós-radioterapia de tumor cerebral; doençascongênitas, inflamatórias, infecciosas, parasitárias eintoxicações. É bem possível que muitas dessas condiçõesdescritas em casos de CSGB tenham com essa entidadeapenas uma relação casual. Entretanto, a revisão da litera-tura permite identificar pelo menos três grupos principais:idiopático, familiar e o mais comum, aquele associado adistúrbios do metabolismo do cálcio e do fósforo,hipoparatireoidismo, pseudo-hipoparatireoidismo.
Não é incomum observar extensas lesões cerebraisassintomáticas, como é o caso da paciente cuja TC émostrada na figura 1. Quando as manifestações clínicasestão presentes, não estabelecem estreita correlação coma topografia das lesões detectadas na TC de crânio5,8 epodem ser: neurológicas, psiquiátricas e neuropsi-cológicas. As principais manifestações neurológicas sãoexpressas por distúrbios do movimento e crisesepilépticas.
Estima-se que distúrbios do movimento ocorram emaproximadamente 30% dos casos de CSGB e podem serdo tipo parkinsoniano, tremor, rigidez, distonia, mio-clonia, coréia, atetose, mutismo, hemicoréia, hemiba-lismo5,7,9. As síndromes extrapiramidais observadasnesses casos podem sugerir que as mineralizações nãoficam restritas a regiões vasculares ou perivasculares,mas direta ou indiretamente afetam elementos neuraisdo sistema extrapiramidal.
As crises epilépticas constituem outra condiçãoclínica relativamente comum nos casos de CSGB, nãotendo sido encontrada associação com um tipo específicode crise. Quando as CSGB se associam ao hipopara-tireoidismo, o fator precipitante das crises pode seratribuído diretamente ao distúrbio do cálcio. Estima-seque crises epilépticas ocorram em 30% a 70% dospacientes com hipoparatireoidismo10 e podem serparciais motoras, generalizadas tônico-clônicas, e menosfreqüentemente ausências atípicas ou crises acinéticas11.Nesse sentido, as observações em modelos experi-mentais de epilepsia com manipulação dos íons cálcio,com ou sem alteração do potássio, mostram que aexposição de fatias de hipocampo a concentraçõesextracelulares de 0,2 mm ou menores bloqueia asrespostas sinápticas de neurônios piramidais. Ao invésde observar a inibição das descargas epilépticas por essaalteração eletrolítica, observa-se após um breve períodocom descargas isoladas eventos semelhantes a crisesepilépticas espontâneas e recorrentes na camadapiramidal CA1 do hipocampo12. No entanto, além dasalterações do cálcio, outras devem ocorrer, pois crisesepilépticas também foram observadas em casos sem
FIGURA 1Calcificações relativamente simétricas e restritas aos
gânglios da base e núcleos denteados do cerebelo(TC de crânio) – forma idiopática.
30
CARDEAL, J.O. & CARDEAL, D.D. – Calcificação Simétrica dos Gânglios Rev. Neurociências 7(1): 28-31, 1999da Base (CSGB) – “Doença de Fahr”
distúrbios do íon cálcio, como ocorreu com o pacientecuja TC de crânio é apresentada na figura 2.
Diversos distúrbios psiquiátricos foram descritos emcasos com CSGB, compreendendo: distúrbios do com-portamento com apatia, retraimento social, crisesemocionais, abandono das atividades habituais; distúr-bios psicopatológicos como síndromes do humor, trans-torno obsessivo-compulsivo, alterações de persona-lidade, síndrome paranóide-alucinatória, psicose esqui-zofreniforme e dependência química. Também foramdescritas depressão seguida de transtorno bipolar esíndrome maniforme.
As alterações neuropsicológicas abrangem váriosdomínios, como a orientação, a atenção e a concentração,a memória e a inteligência. Pode também estar afetada acapacidade de aprendizagem, assim como a coordenaçãovisual-motora e as atividades visuoespaciais. De modogeral, nesses casos o quadro dominante corresponde àdemência em padrão diferente de Alzheimer e tambémde Pick, mas com elementos de ambos, sendo observadaatrofia cortical frontal ou temporal. Um estudo anatomo-patológico13 feito em 5 casos de CSGB associados ademência mostrou que as principais características foram:1- ausência de placas senis; 2 - a presença de numerosose disseminados emaranhados neurofibrilares no neo-córtex; 3 - depósitos calcários como os descritos anterior-mente; 4 - atrofia cerebral restrita aos lobos frontais outemporais; 5 - moderada ou intensa desmielinização egliose fibrosa na substância branca das áreas atrofiadas;6 - leve ou moderada perda neuronal no núcleo basal deMeynert. Os casos com demência são encontrados nospacientes com extensas mineralizações intracranianas8.
O diagnóstico de CSGB pode ser feito em estudosanatomopatológicos, raios X simples de crânio e princi-palmente TC de crânio (Figuras 1 e 2). Evidentemente,a TC de crânio é superior aos raios X simples paradetecção de calcificação em gânglios da base14, não sópela identificação de lesões, mas também por permitiravaliar sua extensão, além de identificar casos comatrofia cerebral.
O patologista Karl Theodor Fahr15 em 1930 publicouos resultados do estudo anatomopatológico do caso deum paciente do sexo masculino que falecera após quadrode diarréia, cãibras nas pernas, diplopia, vertigens,tetania e coma. Identificou a presença de calcificaçõesperivasculares comprometendo bilateralmente, de modosimétrico, os gânglios da base, atribuindo um caráteridiopático para as referidas alterações. A partir de então,casos de CSGB passaram a ser designados como“doença de Fahr”. No entanto, essa designação tem sidofreqüentemente contestada, como o fez Lowental eBruyn7 no final da década de 60: “Those using it betray
FIGURA 2Calcificações simétricas dos gânglios da base e núcleosdenteados do cerebelo (TC de crânio), comprometendooutras estruturas cerebrais, incluindo o córtex cerebral –
forma secundária a hipoparatireoidismo.
31
CARDEAL, J.O. & CARDEAL, D.D. – Calcificação Simétrica dos Gânglios Rev. Neurociências 7(1): 28-31, 1999da Base (CSGB) – “Doença de Fahr”
a major state of ignorance with respect to this disorder:the condition is not a disease in the nosological senseof the word, neither was Fahr the first to report it, norshould be credited for having presented an exhaustivedescriptio princeps”.
Finalmente podemos ressaltar que as CSGB são umaentidade conhecida desde a metade do século passado9.Não constitui uma doença, nem sempre é idiopática, emmuitos casos está associada com distúrbios do metabo-lismo dos íons cálcio e fósforo e o termo calcificaçãonão é apropriado.
SUMMARYSymmetrical Calcification of the Basal Ganglia – Fahr’s DiseaseThere is a specific type of intracranial calcification that affects the basal gangliaand the dentate nuclei of the cerebellum symmetrically which is denominatedSimmetrical Calcification of the Basal Ganglia (SCBG) or Fahr’s disease, inwhich the main diagnosis method is the CT scan. This revision shows thatthis may be associated to many pathological processes like calcium-phosphorus metabolism disorders and no relationship is observed betweenthe clinical manifestations and the topography of the lesions, standing outthe epilepsy and the psychic disorders. We conclude that the SCGB is notalways idiophatic and the term calcification is not appropriate, and thiscondition is not a disease in the nosological sense.
KEY WORDSFarh’s disease, calcification, basal ganglia, clinical manifestations.
Referências
1. Kazis AD. Contribution of CT scan to diagnosis of Fahr´ssyndrome. Acta Neurol Scand, 71: 206-11, 1985.
2. Goldscheider HG, Lischewski R, Claus D et al. Clinical,endocrinological, and computerized tomography scans forsymmetrical calcification of the basal ganglia. Arch PsychiatrNervenkr, 228: 53-65, 1980.
3. Legido A, Zimmerman RA, Packer RJ et al. Significance ofbasal ganglia calcification on computed tomography inchildren. Pediatr Neurosci, 14: 64-70, 1988.
4. Kobayashi S, Yamadori I, Miki H, Ohmori M. Idiopathicnonarteriosclerotic cerebral calcification (Fahr’s disease): anelectron microscopic study. Acta Neuropathol, 73: 62-6, 1987.
5. Engelhard E & Levy G. Calcificação dos núcleos da base:manifestações neurológicas, psiquiátricas e neuropsico-lógicas. In: Clínica Neurológica. Rubens José Gagliard &Rubens Reimão (Eds.), São Paulo, Lemos Editorial, 1998,cap. 52, pp 371-376.
6. Bouras C, Giannakopoulos P, Good PF et al. A lasermicroprobe mass analysis of trace elements in brainmineralizations and capillar ies in Fahr’s disease. ActaNeuropathol, 92: 351-7, 1996.
7. Löwenthal A & Bruyn G.W. Calci f icat ion of thestriopallidodentate system. In: Vinken PJ & Bruyn GW (eds).Handbook of clinical neurology - Diseases of the basalganglia, vol 6. Amsterdam, North-Holland Pub. Co., 1978, cap27, pp 703-725.
8. Taxer F, Haller R, König P. Clinical early symptoms and CTfindings in Fahr syndrome. Nervenarzt, 57: 583-8, 1986.
9. Vega MG, Sousa AA, Lucca Jr F et al . Síndromeextrapiramidal e hipoparatireoidismo - acerca da identidadeda doença de Fahr. Arq Neuropsiquatr, 52: 419-426, 1994.
10. Messing RO, Simon RP. Seizures as a manifestation ofsystemic disease. Neurol Clin, 4: 563-84, 1986 .
11. Gilmore RL. Seizures associated with nonneurologic medicalconditions. In: The treatment of epilepsy. Principles andpractice. Elaine Wyllie, M.D. Ed., Philadelphia, Lea & Febiger,1993, chapter 52, pp 667-677.
12. Al-Noori S, Pierson MG, Swann JW. Bases celulares daepileptogênese estudadas in vitro. In: Costa JC, Palmini A,Yacubian EMT, Cavalheiro EA (eds.) Fundamentos neurobio-lógicos das epilepsias. São Paulo, Lemos Editorial, 1998, vol.1, capítulo 2, pp 43-59.
13. Shibayama H, Kobayashi H, Nakagawa M et al. Non-Alzheimernon-Pick dementia with Fahr’s syndrome. Clin Neuropathol,11: 237-50, 1992.
14. Rossi M, Morena M, Zanardi M. Calcification of the basalganglia and Fahr disease. Report of two clinical cases andreview of the literature. Recenti Prog Med, 84: 192-8, 1993.
15. Fahr TK. Idiopathische verkalkung der hirngefässe.Zentralblatt Allg Pathol, 50: 129-133, 1930.
Endereço para correspondência:Rua Borges Lagoa, 783, cj. 11 – Vila ClementinoCEP 04038-031 São Paulo (SP)E-mail: [email protected]
APLICAR BULA HYDERGINE
32
ARTIGO
* Médica Neurologista. Pós-graduanda daDisciplina de Neurologia da Escola Paulistade Medicina – UNIFESP.
** Médica Neurologista.*** Médico Neurologista, Doutor em Neurologia
pela Escola Paul ista de Medicina –UNIFESP.
**** Prof. Adjunto e Chefe do Setor de Inves-tigação e Tratamento das Epilepsias (SITE)da Escola Paulista de Medicina – UNIFESP.
RIZZUTTI, S.; NISHIYAMA, A.N.; MUSZKAT, M. & CAMPOS, C.J.R. – Epilepsias – Rev. Neurociências 7(1): 32-38, 1999Tratamentos Alternativos
RESUMOEste é um artigo de revisão no qual os autoresfazem uma abordagem geral dos principaistratamentos alternativos atualmente utilizadospara as epilepsias, dentre eles: acetazolamida,brometos, alopurinol, piracetam, leviracetam,imunoglobulina, dieta cetogênica e corticos-teróides.
UNITERMOSEpilepsia, drogas antiepilépticas, tratamentoalternativo em epilepsia.
Epilepsias – TratamentosAlternativosSueli Rizzutti*Alzira Nobuko Nishiyama**Mauro Muszkat***Carlos José Reis de Campos****
O principal objetivo do tratamento medicamentoso da epilepsia é ocontrole total das crises epilépticas, com o uso de drogas potencialmenteefetivas, sem efeitos indesejáveis ou com efeitos adversos que não interfiramna qualidade de vida do paciente.
Embora o tratamento medicamentoso com drogas antiepilépticas resulteem bom controle das crises em aproximadamente 70% dos pacientes comepilepsia, ainda 20% a 30% deles têm crises epilépticas não-controladas pelasdrogas antiepilépticas disponíveis. A freqüência de crises nesses pacientescom crises epilépticas de difícil controle medicamentoso pode ser diminuídapela medicação, mas não completamente controlada. A cirurgia de epilepsiaé uma das alternativas quando há insucesso no tratamento com drogasantiepilépticas habituais, como também quando se utilizam novas drogas.Porém, há um outro grupo de drogas e até mesmo uma dieta especial, quepodem ser utilizados como alternativa de abordagem para pacientesconsiderados de difícil controle medicamentoso. Tais medidas sãoconsideradas como tratamento coadjuvante e, excetuando-se a corticoterapiapara a síndrome de West, ainda não há estudos prospectivos controladosduplo-cegos que confirmem sua eficácia.
Faremos uma abordagem geral dos principais tratamentos alternativos.
ACETAZOLAMIDA (AZM)
A acetazolamida, introduzida como droga antiepiléptica em 1952, temcomo mecanismo de ação a inibição da anidrase carbônica, enzima quecatalisa a reação de hidratação do CO2, de importância fundamental naformação de ácido carbônico e fase intermediária na secreção de íonshidrogênio e transporte de bicarbonato, levando a um acúmulo de dióxidode carbono.
A droga é amplamente absorvida no duodeno e porção do jejuno proximal.Os níveis plasmáticos máximos são obtidos dentro de duas horas após aadministração oral. Liga-se em 90% a proteínas plasmáticas. A alta
33
RIZZUTTI, S.; NISHIYAMA, A.N.; MUSZKAT, M. & CAMPOS, C.J.R. – Epilepsias – Rev. Neurociências 7(1): 32-38, 1999Tratamentos Alternativos
concentração da acetazolamida encontra-se em tecidoscom alto teor de anidrase carbônica (glia e eritrócitos),refletindo intensa afinidade da AZM por essa enzima.No interior do cérebro, as células gliais são as principaiscélulas que contêm a anidrase carbônica e a AZMencontra-se no seu interior. Na célula, a AZM distribui-se no citoplasma e na mitocôndria e sua meia-vida é de4 horas a 10 horas.
A interação da AZM com outras drogas é rara. Comoa AZM não é metabolizada pelo fígado, sua concen-tração plasmática não pode ser afetada por drogas queinduzem ou inibem enzimas metabólicas hepáticas.
A dose usual é de 250 mg em duas ou três vezes pordia podendo chegar até 1 g.
A AZM tem-se mostrado efetiva no controle de váriostipos de crises, como em crises parciais, mioclonias,ausência, e crises generalizadas tônico-clônicas que nãosão controladas por outras drogas antiepilépticas1. Resor& Resor2 avaliaram 84 pacientes com epilepsia mio-clônica juvenil, dos quais 51 pacientes fizeram uso deAZM devido a efeitos colaterais induzidos pelo ácidovalpróico, e observaram controle de 45% de crisesgeneralizadas tônico-clônicas e menor efeito sobre crisesmioclônicas. Oles3 et al. (1989) avaliaram 48 pacientescom epilepsia parcial e observaram que 44% tiveramdiminuição da freqüência das crises de 50%, quando aAZM foi associada à carbamazepina.
Os efeitos colaterais mais encontrados são letargia,parestesias, anorexia, cefaléia, náuseas, acidosemetabólica, diarréia, distúrbios visuais e podendo serfacilitada a formação de cálculo renal.
BROMETOS
Os brometos foram introduzidos na medicina emmeados do século passado, primeiramente comosedativos e hipnóticos e a seguir como droga antiepi-léptica. Foi a primeira substância efetiva usada notratamento de epilepsia. Charles Locock, em 1857, foio primeiro a preconizar os brometos para diminuir as“sensações sexuais” em mulheres não-epilépticas eestendeu suas observações para a “epilepsia histérica”(provavelmente epilepsia com crises exacerbadas noperíodo menstrual) com excelentes resultados. Com oadvento de outras drogas antiepilépticas, tais como ofenobarbital (1912) e a fenitoína (1932), os brometosforam substituídos, sendo progressivamente reduzidasua indicação.
Atualmente os brometos têm recebido maior atençãopor parte da literatura especializada4,5,6. Os maisempregados são o brometo de sódio, o brometo de cálcioe o brometo de amônia. O brometo de sódio é o mais
utilizado por ser o menos irritante da mucosa gástrica.Em geral são usados oralmente, às vezes associados acorretivos para mascarar o sabor desagradável. Devemser administrados após as refeições, devido a sua açãoirritante sobre a mucosa gástrica. Os brometos sãoreabsorvidos completamente pelo trato gastrintestinal esão distribuídos de maneira muito semelhante à doscloretos. Os brometos substituem o cloreto no fluidoextracelular e o equivalente do cloreto é excretado. Nomeio intracelular, o brometo encontra-se nas célulasvermelhas sangüíneas. A taxa de distribuição para olíquido cefalorraquiano, trato gastrintestinal e músculoé baixa. O brometo é excretado pelos rins sembiotransformação, e apesar de se afirmar que a excreçãodos brometos é um pouco mais lenta que a dos cloretos,por serem mais propensos à reabsorção tubular, do pontode vista prático, eliminam-se mais ou menos na mesmaproporção. No túbulo distal há uma reabsorçãocompetitiva entre cloreto e brometo. Os brometos têmuma meia-vida de 12 dias.
De fato a restrição de cloretos na alimentação facilitaa obtenção de maior teor sérico de brometos, em funçãode uma determinada dose, ao passo que o aumento daquantidade de cloreto de sódio na alimentação acelera aeliminação renal de brometos.
O brometos não se ligam a proteínas plasmáticas enão há evidências de inibição ou indução de enzimashepáticas responsáveis pelo metabolismo de outrasdrogas antiepilépticas. Entretanto, os brometos podemaumentar o efeito de sedação produzido por outrasdrogas antiepilépticas.
Os mecanismos de ação são desconhecidos.Woodbury e Pippenger sugerem que os brometosatravessam a membrana celular mais rápido que ocloreto, causando uma hiperpolarização e facilitando aação de neurotransmissores inibitórios7.
Há muitas indicações para a terapia com brometos,dentre elas a epilepsia com crises generalizadas tônico-clônicas de difícil controle em adultos e crianças8. Osbrometos são menos efetivos em epilepsia parcial epodem piorar crises de ausência, mioclonias, tônicas eatônicas. Dreifuss e Bertram9 utilizaram os brometos emseis pacientes (dois com crises convulsivas genera-lizadas, dois com crises parciais complexas e dois comcrises de ausência), observando ótimo controle nasconvulsões generalizadas, menor controle sobre as crisesparciais complexas e falta de efeito sobre as crises deausência. Woody10 utilizou brometos como terapiacoadjuvante em 11 crianças com epilepsia de difícilcontrole (um caso de epilepsia fotossensível, um deafasia epiléptica adquirida, três de síndrome de Lennox-Gastaut e seis de epilepsia parcial sintomática) e
34
RIZZUTTI, S.; NISHIYAMA, A.N.; MUSZKAT, M. & CAMPOS, C.J.R. – Epilepsias – Rev. Neurociências 7(1): 32-38, 1999Tratamentos Alternativos
observou controle total das crises em dois pacientes emelhora importante em quatro; observou também que aterapia de brometos associada ao ácido valpróico foimuito efetiva nesses casos. Oguni et al.4 estudaram aeficácia dos brometos (brometo de potássio) comoterapia coadjuvante em 11 pacientes com epilepsiamioclônica grave e em outros 11 pacientes com umavariante de epilepsia mioclônica grave, com doses quevariaram de 30 a 100 mg/kg (média de 58 mg/kg); 36%dos pacientes com crises generalizadas tônico-clônicastiveram redução das crises de aproximadamente 75% eem 41% dos pacientes redução de 50% a 75%.
A dose usual em crianças até 6 anos de idade é de 300mg duas vezes ao dia até 600 mg três vezes ao dia; acimade 6 anos de idade, a dose é de 300 mg a 1 g três vezes aodia. A concentração sérica tolerada é de 75 a 125 mg/100mL. Os efeitos colaterais dos brometos podem serdivididos naqueles que afetam o trato gastrintestinal, apele e o sistema nervoso central. Os efeitos sobre o tratogastrintestinal incluem anorexia, constipação e perda depeso. Recentemente, tem sido descrita pancreatite comoefeito colateral da terapia com brometo de sódio. As trêsprincipais manifestações dermatológicas são: exantema,erupção acneiforme e bromoderma tuberoso. O bromo-derma tuberoso é uma erupção acneiforme envolvendoface e região superior do tronco, é dose-dependente e emmuitos casos é totalmente reversível, ocorrendo em cercade 25% dos casos. Os efeitos sobre o sistema nervosocentral observados incluem a sedação, mioclonias de ação,sinais cerebelares como ataxia e disartria, diminuição dalibido, disfagia, sonolência, tremores e alucinação.
A administração excessiva de brometos pode causarquadros psicomotores confundíveis com os própriosautomatismos de crises epilépticas, o que muitas vezespode levar o médico a tratar erroneamente o “bromi-dismo” com o próprio brometo. O bromidismo crônicocaracteriza-se por confusão, irritabilidade, cefaléia,anorexia, labilidade emocional, fadiga, perda de me-mória, insônia, desorientação e depressão. Podem ocor-rer também midríase, distúrbios da marcha, fraqueza,tremor e hiper-reflexia6. O tratamento envolve a elimi-nação do brometo, utilizando-se cloreto de sódio,hidratação e diuréticos.
ALOPURINOL
O alopurinol foi introduzido inicialmente por Colemanet al.11 para o tratamento de epilepsia em pacientes que,além da epilepsia, apresentavam hiperuricemia. Poste-riormente, De Marco e Zagnoni12 sugeriram que a drogapoderia ser utilizada em casos sem uricemia.
O alopurinol inibe a complexa atividade da enzimaxantina-oxidase, responsável pela conversão da hipo-xantina em xantina e desta em ácido úrico, comconseqüente redução do ácido úrico no sangue e naurina. Inibe também o triptofano 2-3 desoxigenase o quecausa redução do ácido quinolínico que é um análogodo glutamato.
A concentração plasmática de muitas drogasantiepilépticas não é afetada pela administração doalopurinol. Contudo, Mikati et al.13 relatam a elevaçãodos níveis de carbamazepina induzida pelo alopurinol.O alopurinol é utilizado como coadjuvante no tratamentode epilepsia com doses de até 15 mg/kg/dia dividida emtrês tomadas.
Há descrições de respostas favoráveis no controlede crises parciais, com ou sem generalização subse-qüente, em crises generalizadas tônico-clônicas e atémesmo na síndrome de Lennox-Gastaut14,15,16,17.
So e Ptacek14 utilizaram alopurinol como medicaçãocoadjuvante em 13 pacientes com epilepsia de difícilcontrole (9 com crises generalizadas tônico-clônicas, 4com crises atônicas, 3 com mioclônicas e 2 com crisesparciais complexas), com dose mínima de 300 mg pordia, somente 1 paciente teve redução das crises, 50% decrises atônicas e mioclônicas. Marrosu et al .15
observaram uma diminuição da freqüência de crisesepilépticas em pacientes com síndrome de Lennox-Gastaut, principalmente de crises atônicas. Tada et al.16
utilizaram o alopurinol em 31 pacientes com epilepsiade difícil controle e observaram que a droga foi eficazem 55% dos pacientes, sendo que 8 permaneceram semcrises, 8 pacientes tiveram redução das crises em 75% eem 1 paciente as crises foram reduzidas em aproxi-madamente 50%; o alopurinol foi mais eficaz em crisesparciais com generalização subseqüente. Zagnoni et al.17
observaram uma redução de crises no grupo de pacientescom epilepsia parcial com generalização subseqüente.
Os efeitos colaterais podem ocorrer em até 25% doscasos e incluem: diarréia, indisposição geral, sonolência,dor abdominal, cefaléia e inapetência.
PIRACETAM
Foi introduzido por pesquisadores na Bélgica em1967 e utilizado na prática clínica para melhorar amemória. Terwinghe et al.18 foram os primeiros arelatar a efetividade do piracetam sobre as miocloniasem um paciente, após quadro de anoxia por compro-metimento cardíaco. O piracetam é considerado droganootrópica.
A ação na supressão das mioclonias não é totalmentecompreendida. Entretanto, as alterações da serotonina
35
RIZZUTTI, S.; NISHIYAMA, A.N.; MUSZKAT, M. & CAMPOS, C.J.R. – Epilepsias – Rev. Neurociências 7(1): 32-38, 1999Tratamentos Alternativos
e função gabaérgica são envolvidas nas miocloniascorticais e não há relatos que o piracetam modifique aatividade gabaérgica19. Um pequeno aumento nos níveisdo ácido homovanílico foi encontrado com altas dosesde piracetam. Porém, no cérebro de ratos albinos, foiobservada diminuição de norepinefrina, dopamina eserotonina e de seus metabólitos com o uso crônico depiracetam19.
O piracetam é um derivado cíclico do GABA. Após aingestão oral, o pico plasmático ocorre de 30 a 40 minutose a droga é quase completamente absorvida. A meia-vidaé de 5 horas a 6 horas, com eliminação após 30 horas. Opiracetam não é transformado, sendo excretado semalteração pelos rins, na proporção de 85% a 100% da dose.Não há ligação com proteínas plasmáticas. O piracetam équase que exclusivamente excretado pelos rins, e a dosedeve ser reduzida em pacientes com comprometimentorenal. A droga é contra-indicada em pacientes comdepuração de creatinina abaixo de 20 mL/min.
Quanto à interação com outras drogas, os níveis depiracetam não se alteram por substâncias que inibam ouinduzam o metabolismo, já que o piracetam não émetabolizado no fígado.
A dose ideal é desconhecida, porém recomenda-seinicialmente de 4 a 8 g/dia, com aumento progressivoaté 24 g/dia, observando-se a resposta clínica e oaparecimento de efeitos adversos20. Há relatos de res-posta satisfatória no controle das mioclonias associadosaos quadros de epilepsia mioclônica progressiva, comona doença de Unverricht-Lündborg e na doença deLafora. A droga pode ser dada em duas ou três tomadas/dia19.
A droga atravessa a barreira placentária e deve serevitada na gravidez e na lactação.
O piracetam tem melhor efeito sobre as miocloniasde origem cortical21. Ikeda et al.22 trataram de 60pacientes com mioclonias, constataram que o piracetam,tanto em monoterapia como em politerapia, foi maisefetivo nas mioclonias de origem cortical, além deocorrer melhora da freqüência de convulsões, da ataxiade marcha, dos distúrbios do sono, do déficit de atençãoe da depressão.
Também foi relatado que o piracetam se mostraefetivo em pacientes com mioclonias de origemsubcortical, e que essa droga não tem efeito em outrostipos de crises epilépticas20.
A droga é muito bem tolerada e há poucos efeitosadversos. A freqüência desses efeitos é de 1% a 3%,sendo os mais comuns: insônia, tontura, náuseas,desconforto gastrintestinal, ganho de peso, depressão,tremores e agitação. Erupção cutânea ocorre numafreqüência menor que 1%.
LEVETIRACETAM
O levetiracetam é um análogo do piracetam e pareceser uma droga antiepiléptica promissora23.
É uma droga altamente solúvel em água, rapidamenteabsorvida após uma hora da ingestão oral. Seumetabolismo é mínimo, 66% da quantidade absorvida éexcretada por via renal sem alteração e 24% é excretadacomo metabólito inativo. Sua meia-vida é de 7 horas a8 horas e o steady state é obtido após dois dias daadministração oral.
É indicado em epilepsia parcial, fotossensível e crisesaudiogênicas. O levetiracetam foi avaliado em doisestudos duplo-cegos, um realizado na Europa com 324pacientes e outro nos Estados Unidos com 294 pacientes,como coadjuvante no tratamento de epilepsia parcial nadose de 1 a 1,5 g em duas tomadas diariamente, comredução das crises epilépticas parciais em comparaçãocom o grupo placebo. Foi também utilizado em 12pacientes com epilepsia fotossensível, com doses de250 mg até 1 g por dia, encontrando supressão de 75%da resposta fotoparoxística, além da melhora das mio-clonias24.
Os efeitos adversos mais comumente encontrados sãosonolência, cefaléia, astenia e tontura.
IMUNOGLOBULINA
O efeito da imunoglobulina no tratamento deepilepsias foi pela primeira vez descrito por Péchadreet al. (Van Engelen et al.25, 1997). Eles observarammelhora clínica e eletroencefalográfica de algumascrianças que estavam sendo tratadas com imunoglo-bulina intramuscular para infecções de repetição das viasaéreas. A partir daí, a imunoglobulina intravenosa temsido utilizada para epilepsias de difícil controle comdrogas antiepilépticas convencionais, nas síndromes deWest, de Lennox-Gastaut26, da afasia-epilepsia deLandau-Kleffner27 e na doença de Rasmussen28.
Em um estudo com nove crianças com diagnóstico deepilepsia de difícil controle, síndrome de West e Lennox-Gastaut, tratadas com imunoglobulina, observou-secontrole de crises em 27,5% e melhora leve a moderadaem 37,8%29. Apesar dos resultados satisfatórios com ouso da imunoglobulina em várias publicações, ainda sãoescassas as evidências convincentes sobre o assunto. Amaioria dos estudos são baseados em relatos de um grupopequeno e heterogêneo de pacientes em relação àsvariáveis amostrais como tipo e duração da epilepsia,idade, freqüência das crises e duração do tratamento.
O mecanismo de ação pelo qual a imunoglobulinamelhora a epilepsia ainda é desconhecido. Alguns
36
RIZZUTTI, S.; NISHIYAMA, A.N.; MUSZKAT, M. & CAMPOS, C.J.R. – Epilepsias – Rev. Neurociências 7(1): 32-38, 1999Tratamentos Alternativos
estudos sugerem a influência da neuromodulação daimunoglobulina no controle das crises epilépticas,embora estudos controlados ainda sejam necessáriospara esclarecer o exato mecanismo de ação.
As melhores indicações para o tratamento comimunoglobulina apontam para pacientes com síndromesepilépticas graves sem resposta ao tratamento comdrogas convencionais, especialmente crianças comsíndromes de West e Lennox-Gastaut que não respon-deram ao ACTH; podendo ser usada também em casosnos quais mecanismos inflamatórios estejam envolvidoscomo na encefalite de Rasmussen28. Outra condiçãoclínica rara e grave em que pode ser usada é na síndromede Landau-Keffner, em que o uso de drogas antiepi-lépticas convencionais e corticosteróides não produzresultados satisfatórios. Fayad et al.27 apresentaram umrelato de caso isolado de tratamento com imunoglobulina(3 séries de 400 mg/ kg/dia durante 5 dias, a intervalosde 5 a 6 meses) com controle total das crises epilépticas,melhora da afasia e normalização do EEG.
A imunoglobulina humana apresenta boa tolerância,efeitos colaterais leves e pouco freqüentes e semaumento no risco de infecções durante o tratamento,porém apresenta um elevado custo.
Embora não exista consenso da dose recomendadana literatura mundial, bem como do regime terapêuticoe sua duração, utilizamos doses que variaram de 100 a400 mg/kg/dia.
O tratamento com imunoglobulina em pacientesepilépticos ainda permanece um procedimento de altocusto, aguardando comprovação em estudos controlados.Essa forma de tratamento deverá ser usada em casosesporádicos, nos quais comprovadamente não existaresposta ao uso de drogas antiepilépticas convencionais.
DIETA CETOGÊNICA
As manipulações dietéticas e o jejum como moda-lidade de tratamento têm sido utilizados há centenas deanos. O conhecimento de que o jejum de alimentossólidos e líquidos controla completamente as crisesepilépticas data da época de Hipócrates. Vários estudosforam realizados para elucidar as alterações metabólicasproduzidas pelo jejum em crianças epilépticas. Dentreas alterações observadas, encontram-se a acidosemetabólica, o aumento na excreção urinária de corposcetônicos, de ácido úrico e alterações metabólicas quedesaparecem com a reintrodução da dieta.
Wilder, em 1921, propôs que uma dieta rica emgorduras e pobre em hidratos de carbono e proteínaspoderia reproduzir a cetose e a acidose metabólica
características do jejum, além de permitir a manutençãodesse estado por período de tempo maior30. Essa dietarecebeu a denominação de “dieta cetogênica”.
O uso da dieta cetogênica no controle de pacientesepilépticos teve destaque durante a década de 20, quandoapenas duas drogas antiepilépticas eram conhecidas, osbrometos e o fenobarbital. Com o advento de novasdrogas antiepilépticas potentes nas décadas seguintes,a dieta cetogênica praticamente deixou de ser usada emquase todos os centros médicos.
Na década de 90 foi presenciada uma progressivaretomada da dieta cetogênica no tratamento dasepilepsias, mesmo frente ao desenvolvimento de mo-dernas drogas antiepilépticas e avanços tecnológicospara investigação e tratamento das doenças neurológicas.Dentre os motivos para a retomada da dieta cetogênicano tratamento de epilepsia na infância, incluem-se arefratariedade de síndromes epilépticas mesmo atratamentos invasivos, os relatos da efetividade da dietano controle de crises de difícil controle, com reduçãode até 50% no número de crises diárias, diminuição donúmero de drogas antiepilépticas utilizadas durante adieta, baixo custo e poucos efeitos colaterais31.
As indicações para o uso de dieta cetogênica sãodirigidas principalmente para crianças epilépticas commais de um ano idade que tenham epilepsia compro-vadamente refratária a duas ou mais drogas antiepi-lépticas, utilizadas em doses adequadas ou para ospacientes cujos efeitos colaterais sejam intoleráveis ouque tenham reações idiossincrásicas. A dieta cetogênicaparece atuar melhor em crises generalizadas (crises deausência e mioclônicas), porém qualquer tipo de crisepode beneficiar-se com a dieta cetogênica. A experiênciada dieta cetogênica com pacientes adultos é limitada30.
O mecanismo de ação da dieta cetogênica no controledas crises epilépticas ainda não é bem-conhecido.Existem várias teorias para explicá-los, dentre elas, acetose produzida pelos corpos cetônicos; a acidose queacompanha a cetose e as alterações no balanço deeletrólitos, de fluídos; alterações nas concentrações delipídios no cérebro; e as adaptações metabólicas indu-zidas pela dieta no cérebro28. Prassad et al.28 atribuíramo efeito antiepiléptico à cetose e ao efeito sedativo doácido acetoacético, porém vários outros mecanismos têmsido relatados sem confirmação.
A utilização da dieta cetogênica exige adequadaavaliação multidisciplinar do paciente e de sua família.Para iniciar a dieta, o paciente deve ser admitido emhospital, permanecendo em jejum de alimentos sólidose líquidos por aproximadamente 36 horas ou até queapresente cetonúria intensa, quando iniciada a dieta. Nafase de jejum existe risco de hipoglicemia e desidratação
37
e após a fase de jejum existe o risco de desidratação,em alguns casos devido à recusa dos pacientes à dieta.A dieta é calculada de forma que 90% das necessidadescalóricas diárias sejam obtidas a partir de gorduras eapenas 10% de hidratos de carbono e proteínas,mantendo assim uma relação 4:1; para manter essarelação, quatro partes da dieta é constituída de gordurase uma parte de carboidratos e proteína.
Os efeitos colaterais da dieta cetogênica relacionam-se em geral com a intolerância da dieta, como náuseas,vômitos, diarréia e obstipação intestinal; pode ocorrerainda sonolência no início do tratamento, recomen-dando-se a retirada de drogas antiepilépticas poten-cialmente sedativas ao iniciar a dieta cetogênica. Outrocuidado em relação ao uso de medicação concomitanteé a não-utilização de drogas inibidoras da anidrasecarbônica, como a acetazolamida, devido à litíaseurinária, bem como o uso de valproato de sódio pelomaior risco de esteatose hepática30.
Outro efeito notado com a dieta cetogênica é oaumento no teor de colesterol e de triglicérides, porémnão se sabe ao certo as implicações desse fato a longoprazo.
Observando-se resposta satisfatória com a introduçãoda dieta cetogênica, esta deve ser mantida durante doisanos, ao final desse período o teor de gordura pode serprogressivamente reduzido na dieta.
A dieta cetogênica torna-se alternativa válida empacientes que não responderam às medicações conven-cionais. Porém, o sucesso dessa forma de tratamento estámuito ligado à motivação dos familiares do paciente, boarelação com uma equipe multidisciplinar composta pornutricionista, neurologista e psicólogo.
CORTICOSTERÓIDES
O ACTH é um peptídeo com trinta e nove aminoá-cidos, hormônio endógeno liberado pela hipófiseanterior, que regula a secreção de glicocorticóides ehormônios sexuais.
Os primeiros relatos de eficácia terapêutica do ACTHem algumas síndromes epilépticas datam da década de50, em que foi observado melhora em quatro criançascom várias crises intratáveis. Oito anos depois, Sorel eDusaucy relataram casos de espasmos infantis quemostraram normalização do EEG, controle de crises enormalização do comportamento após tratamento comACTH; posteriormente, outros resultados confirmaramo papel dos corticosteróides nessas condições.
A droga de escolha no tratamento da síndrome deWest tem sido o ACTH; no entanto, sérios efeitosadversos têm sido relatados como infecções e hiper-
tensão arterial ocorrendo durante a terapia com ACTH,além da atrofia cerebral, que na maioria dos casos éreversível, mas alguns pacientes desenvolvem coleçãosubdural ou a melhora da atrofia cerebral ocorre deforma muito lenta. Alguns autores sugerem que avigabatrina é a droga de primeira escolha na síndromede West, principalmente os casos associados à esclerosetuberosa.
O uso de esteróides está bem-estabelecido emepilepsias da infância, em particular na síndrome deWest, porém existem controvérsias em relação às outrassíndromes epilépticas como no caso da síndrome deLandau-Kleffner (Prassad28 et al., 1996) e na encefalitede Rasmussen32.
Os mecanismos antiepilépticos do ACTH e esteróidessão incertos, postulando-se efeitos sobre a neuromo-dulação colinérgica e serotoninérgica.
Huttenlocher sugere efeito sobre a maturação cere-bral e arborização dendrítica em pacientes com espasmosinfantis9.
Apesar da preferência de alguns autores pelo uso doACTH em relação aos corticosteróides orais, não existediferença na eficácia entre as apresentações.
O regime terapêutico empregado é variável, algunsautores preconizam baixas doses 5-40 unidades/dia,enquanto outros preferem doses altas, de 40 a 160unidades/dia.
Embora de grande auxílio no controle dos espasmosinfantis, com remissão de até 60% das crises, o trata-mento com ACTH apresenta vários efeitos colateraisimportantes, que limitam o uso clínico, sendo os maisfreqüentes as complicações infecciosas, a hipertensãoarterial, as alterações relacionadas ao uso de corticos-teróides como síndrome Cushing, irritabilidade,cardiomiopatia, calcificações renais e pancreáticas, asalterações eletrolíticas e glicosúria.
SUMMARYAlternative Epilepsy TherapiesThis paper is a revision article about new approaches in epilepsy treatmentconcerning current issues and alternative epilepsy therapy including:acetazolamide, bromides, allopurinol, piracetam, levetiracetam, immu-noglobulins, ketogenic diet and steroids.
KEY WORDSEpilepsy, antiepileptic drugs, alternative epilepsy therapies.
Referências
1. Reiss WG & Oles KS. Acetazolamide in the treatment ofseizures. Ann Pharmacother, 30(5): 514-519, 1996.
2. Resor SR & Resor LD. Chronic acetazolamide monotherapyin the treatment of myoclonic epilepsy. Neurology, 40(11):1677-1681, 1990.
RIZZUTTI, S.; NISHIYAMA, A.N.; MUSZKAT, M. & CAMPOS, C.J.R. – Epilepsias – Rev. Neurociências 7(1): 32-38, 1999Tratamentos Alternativos
38
3. Oles KS, Penry JK, Cole DL, Howard G. Use of acetazolamideas an adjunct to carbamazepine in refractory partial seizures.Epilepsia, 30(1): 74-78, 1989.
4. Oguni H, Hayashi K, Oguni M et al. Treatment of severemyoclonic epilepsy in infants with bromide and its borderlinevariant. Epilepsia, 35(6): 1140-1145, 1994.
5. Meierkord H. Other drugs used in the treatment of epilepsy.In: Shorvon S, Dreifuss F, Fish D et al. (eds). The Treatmentof Epilepsy. Blackwell Science, 1996, p. 500-508.
6. James LP, Farrar HC, Griebel ML, Bates SR. Bromism:intoxication from a rare anticonvulsant therapy. Pediatr emergcare, 13(4): 268-270, 1997.
7. Dreifuss F, Fish D, Thomas D, Reynolds E. Others drugs usedin treatment of Epilepsy. In: Shorvon S, Dreifuss F, Fish D etal. (eds). The treatment of Epilepsy. Blackwell Science, 1996,p. 500-508.
8. Steinhoff BJ & Kruse R. Bromide treatment of pharmaco-resistant epilepsies with generalized tonic-clonic seizures: aclinical study. Brain Dev, 14(3): 144-149, 1992.
9. Dreifuss FE & Bertram EH. Bromide therapy for intractableseizures. Epilepsia, 27(5): 593, 1996.
10. Woody RC. Bromide therapy for pediatric seizure disorderintractable to other antiepileptic drugs. J Child Neurol, 5 (1):65-67, 1990.
11. Coleman M, Landgrebe M, Landgrebe A. Progressive seizureswith hyperuricosuria reversed by allopurinol. Arch Neurol, 31:238-242, 1974.
12. De Marco P & Zagnoni P. Allopurinol and severy epilepsy.Neurology, 36: 1538-1539, 1986.
13. Mikati M, Erba G, Skouteli H, Gadia C. Pharmacokinetic studyof allopurinol in resistant epilepsy: evidence for significantdrug interactions. Neurology, 40(Suppl. 1): 138, 1990.
14. So EL & Ptaceck L. Failure of allopurinol as an adjunct therapyin intractable epilepsy. Epilepsia, 29(5): 671, 1988.
15. Marrosu F, Marrosu G, Rachele MG et al. Allopurinol add-ontreatment in intractable seizures. Acta Neurol Napoli, 12(3):207-213, 1990.
16. Tada H, Morooka K, Arimoto K, Matsuo T. Clinical effects ofallopurinol on intractable epilepsy. Epilepsia, 32(2): 279-283,1991.
17. Zagnoni PG, Bianchi A, Zolo P et al. Allopurinol as add-ontherapy in refractory epilepsy: a double-blind placebo-controlled randomized study. Epilepsia, 35(1): 107-112, 1994.
18. Terwinghe G, Daumerie J, Nicaise CL, Rosillon O. Therapeuticeffect of piracetam in a case of postanoxic action myoclonus.Acta Neurol Belg, 78: 30-36, 1978.
19. Pranzatel l i MR & Nadi NS. Mechanism of act ion ofantiepileptic and antimyoclonic drugs. In: Fahn S, Hallett M,Lüders HO, Marsden CD (eds). Advances in Neurology.Lippincott-Raven, cap. 23, 1995, p. 329-357.
20. Shorvon SD. Piracetam. In: Shorvon S, Dreifuss F, Fish D etal. (eds). The Treatment of Epilepsy. Blackwell Science, 1996,p. 466-470.
21. Obeso JA. Therapy of myoclonus. Clin Neurosci, 3(4): 253-257, 1995-96.
22. Ikeda A, Shibasaki H, Tashiro K et al. Clinical trial of piracetamin patients with myoclonus: nationwide multiinstitution studyin Japan. The Myoclonus/Piracetam study group. Mov Disord,11(6): 691-700, 1996.
23. Bialer M, Johannessen SI, Kupferberg HJ et al. Progressreport on new antiepileptic drugs: a summary of the ThirdEilat Conference. Epilepsy Res, 25(3): 299-319, 1996.
24. Kasteleijn-Nolst Trenité DG, Marescaux C, Stodieck S,Edelbroek PM. Photosensitive epilepsy: a model to study theeffects of antiepileptic drugs. Evaluation of the piracetamanalogue, levetiracetam. Epilepsy Res, 25(3): 225-230, 1996.
25. Van Engelen BGM, Renier WO, Weemaes CMR et al. High-dose intravenous immunoglobulin treatment in cryptogenicWest and Lennox-Gastaut Syndrome; an add-on study. Eur JPediatr, 153: 762-769, 1994.
26. Rijckvorsel-Harmant KV, Delire M, Schmitz-Moorman W,Wieser HG. Treatment of refractory epilepsy with intravenousimmunoglobulins. Int J Clin Lab Res, 24: 162-166, 1994.
27. Fayad MN, Choueiri R, Mikati M. Landau-Kleffner Syndrome:Consistent Response to Repeated Intravenous y - Doses: ACase Report. Epilepsia, 38(4): 489-494, 1997.
28. Prassad AN, Stafstrom CF, Holmes GL. Alternative EpilepsyTherapies: The Ketogenic Diet, Immunoglobulins, andsteroids. Epilepsia, 37(suppl 1): S81-S95, 1996.
29. Gross-Tsur V, Shalev RS, Kazir E et al. Intravenous high-dose gammaglobulins for intractable childhood epilepsy. ActaNeurol, 88: 204-209, 1993.
30. Swink T, Vining EPG, Freeman JM. The Ketogenic Diet: 1997.Advances in Pediatrics, 44: 297-329, 1997.
31. Kinsman SL, Vining EPG, Quaskey SA et al. Efficacy of theDiet for Intractable Seizure Disorders: Review of 58 Cases.Epilepsia, 33(6): 1132-1136, 1992.
32. Hart YM, Cortez M, Andermann F et al. Medical treatment ofRasmussen´s Syndrome (chronic encephalitis and epilepsy):Effect of high-dose steroids or immunoglobulins in 19 patients.Neurology, 44: 1030-1036, 1994.
Endereço para correspondência:Universidade Federal de São PauloRua Pedro de Toledo, 655 – Vila ClementinoCEP 04039-030 São Paulo (SP)e-mail: [email protected]
RIZZUTTI, S.; NISHIYAMA, A.N.; MUSZKAT, M. & CAMPOS, C.J.R. – Epilepsias – Rev. Neurociências 7(1): 32-38, 1999Tratamentos Alternativos
39
ARTIGO
* Neurologista do Setor de Urgências e do Se-tor de Doenças Neurovasculares da Disci-plina de Neurologia da Escola Paulista deMedicina – UNIFESP.
** Professor Titular da Disciplina de Neurologiada Escola Paulista de Medicina – UNIFESP.
FUKUJIMA, M.M. & GABBAI, A.A. – Condutas na Estenose da Carótida Rev. Neurociências 7(1): 39-44, 1999
RESUMOEstenose de carótida pode ser assintomática ousintomática, manifestando-se por ataqueisquêmico transitório ou infarto cerebral. Quandoassintomática evolui com risco de 10% ao anode evento clínico vascular cerebral. O principalexame para diagnóstico é o ultra-som dopplerde carótidas, porém não se recomenda esseexame rotineiramente para a população geral,reservando-se para os casos de alto riscovascular. Nas últimas duas décadas têm sidorealizados vários estudos randomizados paradefinição de condutas nas estenoses carotídeas.Com base nesses estudos, recomenda-seendarterectomia para estenose sintomática≥ 70% se não houver contra-indicações aoprocedimento, e também para estenosesassintomáticas ≥ 60%, porém considerando-secautelosamente o risco cirúrgico do serviço.Caso não haja indicação de cirurgia, os pacien-tes devem submeter-se a tratamento clínico, queno caso de estenose assintomática constitui-sedo controle dos fatores de risco aterotrombóticoe nos casos de estenose sintomática, além docontrole dos fatores de risco, utiliza-se drogaantiagregante plaquetária.
UNITERMOSEstenose da carótida, doença vascular cerebral,endarterectomia.
Condutas na Estenose daCarótidaMarcia Maiumi Fukujima*Alberto Alain Gabbai **
INTRODUÇÃO
A estenose da carótida é responsável por cerca de 20% dos acidentesvasculares cerebrais oclusivos do território carotídeo1. O principal processopatológico é a aterosclerose do sistema arterial cerebral. Trata-se de um processodegenerativo localizado na camada íntima dos vasos, caracterizado por acúmulode lípides plasmáticos, fibras do tecido conjuntivo e células locais e circulantes.A formação da placa aterosclerótica leva ao estreitamento da luz vascular e àredução do fluxo, o que caracteriza a estenose da carótida, podendo complicarcom ulceração da placa levando à trombose e embolização distal2,3.
Endarterectomia da carótida tem sido realizada desde a década de 50,porém sua indicação tem sofrido modificações conforme surgem trabalhoscontrolados. Na década de 70, nos Estados Unidos, faziam-se cerca de 15.000cirurgias anuais, esse número aumentou para 107.000 em 1985. Na décadade 80 começaram os primeiros estudos controlados sobre endarterectomiade carótida e no final dessa década surgiam os primeiros resultados dosestudos, fazendo o número de cirurgias cair para 45.000 em 1989,principalmente devido à definição das indicações precisas e da consideraçãodo risco paciente-cirúrgico, passando a ser realizada somente no grupo depacientes que realmente se beneficiariam com o procedimento sem correrriscos adicionais; em 1997, foram realizadas 110.000 a 115.000 cirurgiastecnicamente aperfeiçoadas e mais seguras em relação às de 20 anos atrás4.
A estenose carotídea pode ser assintomática ou sintomática.A estenose assintomática da carótida (EAC) é aquela em que não há
sintoma neurológico relacionado. Nos Estados Unidos devem existiraproximadamente 2 milhões de indivíduos com EAC. A incidência de EACna faixa etária de 50 a 59 anos é de 1,7% para homens e zero para mulheres;na faixa etária de 60 a 69 anos é de 4,2% para homens e de 1,8% paramulheres5. Não temos estatísticas nacionais disponíveis.
Para EAC >75%, estima-se incidência de AVC de 3% ao ano, e se foremsomados casos de ataque isquêmico transitório, a incidência chega a 10% aoano; além do risco vascular cerebral, os portadores de EAC têm risco elevadopara eventos coronarianos (cerca de 8,5% ao ano) e morte de origem vascular(cerca de 7% ao ano)6,7.
40
FUKUJIMA, M.M. & GABBAI, A.A. – Condutas na Estenose da Carótida Rev. Neurociências 7(1): 39-44, 1999
Porém, o sopro carotídeo tem baixa especificidade parapredizer a EAC, estando presente em 4% da populaçãogeral sem doença vascular e em até 10% em indivíduoscom mais que 60 anos, e destes menos de 1% temestenoses > 75%8,9. Nas estenoses graves, há importanteredução do fluxo carotídeo, fazendo com que o soprotorne-se inaudível. O diagnóstico é realizado com auxíliode métodos de imagem, principalmente exame ultra-sonográfico (Figura 1) com fluxometria das carótidas,angiografia dos vasos cerebrais (Figura 2), angior-ressonância magnética dos vasos cerebrais e recons-trução tomográfica de vasos cerebrais.
Apesar da grande importância da EAC, não sejustifica a recomendação de exame de imagem das
FIGURA 2Estenose da artéria carótida interna – angiografia.
FIGURA 1Bifurcação da artéria caródida comum – aspecto
ultra-sonográfico.
TABELA 1Resultados dos principais estudos controlados de estenose assintomática da carótida, considerando a mortalidade
perioperatória e a redução de risco para diferentes intervalos de tempo
número de pacientes mortalidade (%) redução do riscoEstudo – período cirúrgico clínico cirúrgico clínico significante
ACAS (1987-93) 825 834 0,4 0,1 5,9% em 5 anos
VACS (1983-91) 211 233 1,9 0,4 nenhuma (4 anos)
CASANOVA (1982-88) 206 204 1,5 0,5 nenhuma (3 anos)
MACES (1987-90) 36 35 0,0 0,0 nenhuma (2 anos)
ACAS = Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study;VACS = Veterans Affair Cooperative Study Group;CASANOVA = CASANOVA Study Group;MACE = Mayo Asymptomatic Carotid Endarterectomy Study Group.
Um elemento propedêutico para o diagnóstico deEAC é o sopro carotídeo, que é preditivo de acidentevascular cerebral isquêmico (AVCI) em 76% dos casos.
41
FUKUJIMA, M.M. & GABBAI, A.A. – Condutas na Estenose da Carótida Rev. Neurociências 7(1): 39-44, 1999
TABELA 2Resultados dos principais estudos controlados de estenose sintomática da carótida, considerando a mortalidade
perioperatória e a redução de risco para diferentes intervalos de tempo
número de pacientes mortalidade (%) redução do riscoEstudo – período cirúrgico clínico cirúrgico clínico significante
NASCET (1988-91) 328 331 0,6 0,3 17% em 2 anos
VACS (1988-91) 92 101 3,3 0,0 11,7% em 1 ano
ECST 0-29% (1981-91) 219 155 1,4 0,0 nenhuma em 3 anos
ECST 30-49% (1981-95) 389 259 0,8 0,0 nenhuma em 4 anos
ECST 50-69% (1981-95) 570 372 1,4 0,0 nenhuma em 4 anos
ECST 70-99% (1981-91) 455 323 0,9 0,0 5% em 3 anos
NASCET = North American Symptomatic Group Endarterectomy Trial;VACS = Veterans Affair Cooperative Study Group;ECST = European Carotid Artery Surgery Trial.
QUADRO 1Recomendações de endarterectomia nas EAC
Estenose assintomática da carótida – endarterectomia
A) Comprovadamente benéfica:• estenose assintomática < 60% confirmada por arteriografia (se morbidade e mortalidade perioperatória < 3% e
pacientes selecionados criteriosamente com controle agressivo dos fatores de risco)
B) Benefício incerto:• estenose > 75% com alto risco paciente-cirúrgico (índice de mortalidade e morbidade > 3%)• cirurgia combinada de carótida e coronária• lesão ulcerada sem estenose hemodinâmica significante.
QUADRO 2Recomendações para endarterectomia da carótida nas estenoses sintomáticas
Estenose sintomática da carótida – endarterectomia
A) Comprovadamente benéfica:• AIT hemisférico ou retiniano• AVC sem incapacidade• estenose grave (70%-99%) da carótida interna ipsilateral
B) Aceitável, mas não comprovada (representam boas indicações para endarterectomia, baseadas em dados ainda nãocomprovados cientificamente)• AIT (isolada, múltipla ou em crescendo) nos últimos 6 meses com estenose > 70%• AVC progressivo com estenose > 70%• AVC moderado ou leve e estenose 50%-69%• endarterectomia ipsilateral combinada com revascularização coronariana em paciente com TIA e estenose
unilateral ou bilateral ≥ 70%
42
QUADRO 2(continuação)
C) Benefício incerto (baseado em dados ainda insuficientes para cálculo do índice de risco e benefício)• AIT ou AVC leve com estenose < 50%• AIT com estenose < 70% combinada com revascularização coronariana• AVC moderado ou progressivo com estenose < 69%• sintomas de isquemia globais• estenose ipsilateral > 75%, mas contralateral < 75%• dissecção da carótida interna com sintomas persistentes em vigência de heparina• oclusão aguda da carótida dentro de 6 horas, evoluindo para AIT ou AVC leve
D) Comprovadamente imprópria (os dados mostram que os riscos cirúrgicos se sobrepõem aos benefícios)• AIT único, AVC moderado ou progressivo com estenose < 50%, sem uso de aspirina• sintomas de isquemia global com estenose < 50%• dissecção da carótida interna assintomática em vigência de heparina; morbidade e mortalidade cirúrgica > 5%
FIGURA 3Algoritmo para estenose sintomática da carótida.
SINTOMÁTICO – AIT ou infarto cerebral não-incapacitante
US Doppler de carótida
Estenose < 70% Estenose ≥ 70%
Contra-indicaçõesNeurológicas• AIT vertebrobasilar• Demência vascular• Déficit neurológico grave• Hemorragia cerebral• Infarto cerebral intensoClínicas• ICC• IAM (< 6 meses)• Angina• Neoplasia maligna avançada• Doença pulmonar obstrutiva• DM descompensado• HA descontrolada• Diagnóstico incerto
Tratamento clínico• Controle dos fatores de risco• Antiagregante plaquetário
Sim
Cirurgia
Não
Controle
FUKUJIMA, M.M. & GABBAI, A.A. – Condutas na Estenose da Carótida Rev. Neurociências 7(1): 39-44, 1999
43
FUKUJIMA, M.M. & GABBAI, A.A. – Condutas na Estenose da Carótida Rev. Neurociências 7(1): 39-44, 1999
FIGURA 4Algoritmo para estenose assintomática da carótida.
ASSINTOMÁTICO – alto risco cardiovascular
US Doppler de carótida
Estenose < 60% Estenose ≥ 60%
Estudo angiográfico• Angiografia convencional• Angiografia digital• Angiorressonância• Tomografia com reconstrução vascular tridimensional
Tratamento clínico• Controle dos fatores de risco
Sim
Não
Exame clínico
Contra-indicações• ICC• IAM (< 6 meses)• Angina• Demência• Neoplasia maligna avançada• Doença pulmonar obstrutiva
Cirurgia
< 5%
Morbidade e mortalidadecirúrgica do serviço
≥ 5%
carótidas de maneira rotineira ao nível populacional,sendo este realizado criteriosamente em casos indi-viduais de pacientes de alto risco cardiovascular, isto é,naqueles portadores de um conjunto de fatores de risco,tais como hipertensão arterial, diabetes melito,dislipidemia, tabagismo, obesidade, entre outros. Orastreamento populacional necessitaria de realização deexames em 850 a 1.700 pessoas (podendo chegar a 8.500pessoas) para prevenir um episódio de AVC10,11.
Os principais estudos controlados e respectivos resul-tados são apresentados nas tabelas 1 e 210,11,12,13,14,15,16,17,18.
Com base nesses estudos, algumas recomendações foramadotadas a partir de consensos da American Heart Association(1995)19 e foram modificadas pela Canadian Society forVascular Surgery (1998)20, quadros 1 e 2 e figuras 3 e 4.
A endarterectomia é a cirurgia de escolha para oscasos selecionados. As complicações mais comuns desteprocedimento são:
44
• no período intra-operatório: embolização de placaaterosclerótica;
• no período pós-operatório: trombose carotídea; le-são de nervos hipoglossos, facial, vago, auricularmagno e cervical transverso; reestenose da caróti-da, hematomas cervicais, infecção cirúrgica.
Outro procedimento que vem sendo utilizado maisrecentemente é a angioplastia da carótida com ou sem suporteinterno stent, porém ainda não há estudos controlados erandomizados suficientes para sua recomendação21,22,23,24.
O tratamento clínico dos pacientes sintomáticosbaseia-se no controle dos fatores de risco e no uso deantiagregante plaquetário. Nos casos de EAC, reco-menda-se controle dos fatores de risco; o uso deantiagregante plaquetário, anticoagulante oral ou outrosmedicamentos é ainda controverso.
A principal medida clínica adotada é o controle dosfatores de risco (tabagismo, hipertensão arterial, hiperco-lesterolemia, hipertrigliceridemia, uso de anticoncepcionaloral, diabetes melito, obesidade, sedentarismo, coagu-lopatias, doenças inflamatórias, abuso de drogas)7.
SUMMARYManagement of Carotid StenosisThe carotid stenosis can be asymptomatic or symptomatic (presented eitherby transient ischemic attach or ischemic stroke without disabling sequelae).The asymptomatic carotid stenosis has a risk rate of 10% per year to presenta clinical vascular event. Doppler ultrasound is the main diagnostic exam. Eventhough, it is not recommended for general population; it must be performed inthe cases of great vascular risk. In the last decades randomized trials weremade in order to define the best management of carotid stenosis. Based onthese studies, endarterectomy has been recommended for symptomatic carotidstenosis greater than 70%; it is also recommended for asymptomatic stenosisgreater than 60%. The surgery risk should be analyzed. If surgery is notrecommended, the patients must receive clinical treatment. In asymptomaticstenosis the risk factors must be controled. In the symptomatic stenosis, bothrisk factors control and antiplatelet drugs must be done.
KEY WORDSCarotid stenosis, stroke, endarterectomy.
Referências
1. DeGraba TJ, Fisher M, Yatsu FM. Atherogenesis and strokes.In: Barnett HJM, Mohr JP, Stein BM, Yatsu F. Stroke-Pathophysiology, Diagnosis and management. 2nd ed. NewYork, Churchill Livingstone, 1992: 29-48.
2. Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis - an update . NEngl Med J, 314: 488-500, 1986.
3. Garcia J, Ho KL. Carotid Atherosclerosis - definition,pathogenesis, and clinical Significance. Neuroimaging ClinN Am, 6: 801-10, 1996.
4. Robertson J. Carotid endarterectomy. In: Welch KMA, CaplanLR, Reis DJ, Siesjö BK, Weir B. Primer on cerebrovasculardiseases. New York, Academic Press, 1997: 582-6.
5. WilleitJ, Kiechl S. Prevalence and risk factors of asymptomaticextracranial carotid artery atherosclerosis. A population-basedstudy. Arterioscler Thromb, 13: 661-8, 1993.
6. Norris JW, Zhu CZ, Borstein NM, Chambers BR. Vascular risksof asymptomatic carotid stenosis. Stroke, 22: 1485-90, 1991.
7. Murros K, Toole JF. Management of asymptomatic extracranialcarotid artery disease. In: Welch KMA, Caplan LR, Reis DJ,Siesjö BK, Weir B. Primer on cerebrovascular diseases. NewYork, Academic Press, 1997: 762-5.
8. Wolf PA, Kannel WB, Sorlie P, et al. The Framingham study:Asymptomatic carotid bruit and the risk of stroke. JAMA, 245:1442-5, 1981.
9. Mackey AE, Abrahamowicz M, Langlois Y, et al. For theAsymptomatic Cervical Bruit Study Group. Outcome ofasymptomatic patients with carotid disease. Neurology, 48:896-903, 1997.
10. Executive Committee for the Asymptomatic Carot idAtherosclerosis Study. Endarterectomy for asympotomaticcarotid artery stenosis. JAMA, 273: 1421-8, 1995.
11. Hill AB. Symposium: controversies in cerebrovascular disease2. Should patients be screened for asymptomatic carotidartery stenosis? Canadian J Surg, 41: 208-13, 1998.
12. Hobson RW, Weiss DG, Fields WS, Goldstone J, Moore WS,Toene JB, Wright CB, and the Veterans Affairs CooperativeStudy Group. Efficacy of carotid endar terectomy forasymptomatic carotid stenosis. N Engl J Med, 328: 221-7, 1993.
13. CASANOVA Study Group. Carotid surgery versus medicaltherapy in asymptomatic carotid stenosis. Stroke, 22: 1229-35, 1991.
14. Mayo Asymptomatic Carotid Endarterectomy Study Group.Results of a randomized control led tr ial of carot idendarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. Mayo ClinProc, 67: 513-8, 1992.
15. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy TrialCollaborators. Beneficial effects of carotid endarterectomyin symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. NEngl J Med, 325: 445-53, 1991.
16. Mayberg MR, Wilson SE, Yatsu F, Weiss DG, Messina L, HersheyLA, Colling C, Eskridge J, Deykin D, Winn HR. Carotidendarterectomy and prevention of cerebral ischemia insymptomatic carotid stenosis. Veterans Affairs CooperativeStudies Program 309 Trialists Group. JAMA, 266: 3289-94, 1991.
17. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. MRCEuropean Carot id Surgery Tr ial : inter im results forsymptomatic patients with severe (70%-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet, 337: 1235-43, 1991.
18. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group.Endarterectomy for moderate symptomatic carotid stenosis:interim results from the MRC European Carotid Surgery Trial.Lancet, 347: 1591-3, 1995.
19. lMoore WS, Barnett HJM, Beeb HG, et al. Guidelines forCarotid Endarterectomy. A multidisciplinary consensusstatement from the Ad Hoc Committee, American heartAssociation. Stroke, 26: 188-201, 1995.
20. Walker PM. Symposium: Controversies in cerebrovasculardisease 3. Current indications for carotid endarterectomy.Canadian J Surg, 41: 214-7, 1998.
21. Baptista-Silva JCC. Endarterectomia da artéria carótidaexterna. Rev Bras Clin Terap, 24: 101-10, 1998.
22. Naylor AR, Bolia A, Abbot RJ, et al. Randomized study ofcarotid angioplasty and stenting versus carotid endar-terectomy: a stopped trial. J Vasc Surg, 28: 326-34, 1998
23. Naylor AR, London NJM, Bell PRF. Carotid endarterectomyversus carotid angioplasty. Lancet, 349: 203-4, 1997.
24. Hobson II RW. Status of carotid angioplasty and stenting trials.J Vasc Surg, 27: 791, 1998.
Endereço para correspondência:Marcia Maiumi FukujimaDisciplina de NeurologiaRua Botucatu, 740CEP 04023-900 São Paulo (SP)E-mail: [email protected]
FUKUJIMA, M.M. & GABBAI, A.A. – Condutas na Estenose da Carótida Rev. Neurociências 7(1): 39-44, 1999
45
BRAZ, C.A.; SANTOS, A.J. & OIVEIRA, A.S.B. – Neurilemoma Periférico Isolado Rev. Neurociências 7(1): 45-47, 1999
* Residente de Neurologia da Escola Paulistade Medicina – UNIFESP.
** Pós-Graduando de Neurologia da EscolaPaulista de Medicina – UNIFESP.
*** Chefe do Setor de Doenças Neuromus-culares da Escola Paulista de Medicina –UNIFESP.
RESUMOOs neurilemomas são tumores encapsuladosoriginários das células de Schwann de nervosperiféricos e cranianos. Os tumores de nervosperiféricos isolados são raros e seu diagnósticocorreto pode ser difícil. Esses tumores raramentesão diagnosticados antes da realização debiopsia ou cirurgia, já que são pouco freqüentese podem ter apresentação clínica variável.Descrevemos um caso de neurilemoma de nervoperiférico em uma paciente com história de dorabdominal.
UNITERMOSNeurilemoma; schwannoma benigno; tumores denervos periféricos.
Neurilemoma Periférico IsoladoCláudia Aparecida Braz*Adrialdo José Santos**Acary de Souza Bulle de Oliveira***
INTRODUÇÃO
Os tumores que se originam de nervos periféricos são de ocorrênciarelativamente rara e, quando ocorrem de modo esporádico, representamdificuldade diagnóstica sendo seu manuseio freqüentemente difícil. Osautores relatam um caso de neurilemoma em que essas dificuldades foramencontradas e ressaltam a importância da ressonância magnética para essediagnóstico.
RELATO DE CASO
DAT, 59 anos, sexo feminino, referia que há cerca de 30 anos apresentavaepisódios de dor na fossa ilíaca esquerda, de forte intensidade, tipo pontada,que piorava com movimentação, esforço e compressão. A dor erapraticamente contínua e tinha períodos de exacerbação. Durante muitos anosfizera uso de vários analgésicos com melhora parcial do quadro e realizaraextensa investigação clínica, bem como exames complementares (incluindoultra-sonografia de abdome, tomografia computadorizada e ressonânciamagnética de abdome, exame de líquido cefalorraquiano) que não revelaramqualquer anormalidade. Há dois anos houve intensificação da dor, ficandolimitada para a realização de atividades profissionais e sociais.
Ao exame físico, apresentava abdome doloroso à palpação em fossa ilíacaesquerda, com sensação de choque nessa localização. O exame neurológicomostrou reflexos patelar e aquileu diminuídos à esquerda. Foi complementadainvestigação com realização de ressonância magnética de coluna lombo-sacrae pelve, que evidenciou hérnia discal foraminal esquerda em L4-L5 comcompressão sobre a raiz nervosa correspondente. Como as alteraçõesencontradas não correspondiam às queixas clínicas, optou-se por realizarnova RM de abdome a qual mostrou em região de flanco esquerdo a presençade massa sólida, fusiforme, medindo cerca de 5,0 x 2,5 cm, com intensorealce homogêneo após a injeção intravenosa de contraste paramagnético,estendendo-se até a crista ilíaca esquerda, sugestivo de tumor de linhagemnervosa (Figuras 1 e 2). Vale ressaltar que essa massa não fora visibilizada
RELATO DE CASO
46
diagnóstico de neurilemoma. Após o tratamentocirúrgico, evoluiu com remissão completa da dor.
DISCUSSÃO
Os tumores que se originam dos nervos periféricossão caracterizados por dificuldade no diagnósticoclínico, na classificação e no tratamento1. Sua ocorrênciaé relativamente incomum, estimando-se sua incidênciaem 1:100.000 habitantes/ano2.
Embora raro, o neurilemoma (também chamado deschwannoma) é o tumor benigno mais freqüente comorigem nos nervos periféricos; pode ocorrer isoladamenteou em associação com a neurofibromatose do tipo 11.
Os neurilemomas derivam das células de Schwanndos nervos cranianos ou dos nervos periféricos3. O sítiomais comum é a região da cabeça e do pescoço, abran-gendo o plexo braquial e nervos espinhais, seguido pelosmembros superiores e inferiores2. Os tumores geral-mente aparecem na superfície flexora, especialmentecotovelos, joelhos e tornozelos4.
O schwannoma ou neurilemoma são tumores en-capsulados que contêm dois componentes, um tecidobastante celular (Antoni A) com áreas de núcleos empaliçada (corpos de Verocay) e um tecido mais mixóide,menos celular (Antoni B). Os tumores dos grandesnervos periféricos geralmente aparecem como massasexcêntricas sobre as quais estão unidas algumas fibrasnervosas, enquanto aqueles dos nervos menoresexpandem-se pelo nervo todo. A cápsula é composta deepineuro, geralmente recoberta por vasos sangüíneostortuosos. A superfície de corte é amarelo-acinzentadae pode ser cística5. O diagnóstico histológico pode serconfirmado por características imuno-histoquímicas eultra-estruturais específicas; os schwannomas, particu-larmente nas áreas celulares, expressam a proteínaS-1006,7.
Clinicamente, manifestam-se como uma massa ini-cialmente indolor. O crescimento posterior pode resultarem parestesia e dor, que pode ser espontânea oudesencadeada por palpação ou percussão3. Um déficitneurológico mais intenso desenvolve-se quando o tumorcresce em espaços limitados (p.ex., sob fáscias mus-culares ou profundamente na fossa supraclavicular). Amassa pode ser mobilizada de um lado para outro, porémnão no seu eixo longitudinal3,5,6,8.
A ressonância magnética é o método de escolha paraconfirmar o diagnóstico clínico de um neurilemoma,exceto nos casos de localização mais distal nos membrosonde o diagnóstico seja óbvio. Nas imagens obtidas emT1, o tumor geralmente é isointenso ou discretamente
FIGURA 1
FIGURA 2
quando da realização da ressonância magnética deabdome anteriormente (o exame anterior terminava emnível mais alto que o local da lesão).
Foi submetida à cirurgia com ressecção do tumor,cujo estudo anatomopatológico foi compatível com o
BRAZ, C.A.; SANTOS, A.J. & OIVEIRA, A.S.B. – Neurilemoma Periférico Isolado Rev. Neurociências 7(1): 45-47, 1999
47
hipointenso em relação à medula e hiperintenso emrelação ao líquor. O realce após administração decontraste é geralmente difuso, mas pode ser heterogêneonos tumores com degeneração cística, necrose ouhemorragia. Nas imagens em T2, a intensidade do sinalé bem variável, dependendo da quantidade relativa dezonas Antoni A e B, degeneração cística e hemorragia.A maioria dos tumores tem sinal hiperintenso em relaçãoà medula, semelhante ao líquor. Entretanto, os tumoresque contêm hemorragia ou produtos de degradaçãosangüínea podem apresentar sinal hipointenso4. Não hácaracterísticas específicas de ressonância magnética quediferenciem confiavelmente tumores nervosos benignose malignos, e a biopsia geralmente é necessária paraestabelecer o diagnóstico definitivo2.
O tratamento é cirúrgico e tem como princípioremover o tumor sem danificar o nervo. A excisão deum neurilemoma de nervo periférico por um neuroci-rurgião experiente tem bom prognóstico com relação aossintomas principais (dor e parestesia). Os déficitsneurológicos pré-operatórios muito freqüentementemelhoram após a remoção do tumor. No entanto, déficitsneurológicos novos e permanentes podem desenvolver-se em alguns pacientes após a cirurgia3.
SUMMARYSolitary Peripheral Neurilemoma. A Case ReportNeurilemomas are relatively uncommon encapsulated tumors derived fromSchwann cells of peripheral and cranial nerves. Solitary benign periperal nervetumors are rare and may be difficult to diagnose correctly. Neurilemomas arerarely diagnosed before biopsy or removal, likely because of their relativeinfrequency and variability in clinical presentation.We describe a case ofneurilemmoma of peripheral nerve in a patient with abdominal pain.
KEY WORDSNeurilemmoma; benign schwannoma; peripheral nerve tumors.
Referências
1. Bhargava R, Parham DM, Lasater OE et al. MR Imagingdifferentiation of benign and malignant peripheral nervesheath tumors: use of target sign. Pediatr Radiol, 27: 124-129, 1997.
2. Hems TEJ, Burge PD, Wilson DJ. The role of magneticressonance imaging in the management of peripheral nervetumors. J Hand Surg, 22B(1): 57-60, 1997.
3. Ober le J, Kahamba J, Richter HP. Per ipheral NerveSchwannomas – an analyses of 16 patients. Acta Neurochir(Wien), 139: 949-953, 1997.
4. Newton HB. Sporadic schwannomas and neurofibromas.Neurobase. 3 ed. San Diego CA, Arbor Publishing Corp., 1998.
5. Kehoe NJS, Reid RP, Semple JC. Solitary Benign PeripheralNerve Tumors. Review of 32 years experience. J Bone JointSurg, 77B(3): 497-500, 1995.
6. Birch R. Peripheral nerve tumors. In: Dyck PJ, Thomas PK.Peripheral Neuropathy. W.B. Saunders Companhy, 1993: 90.1623-1640.
7. Buscher CA, Izumi AK. A painful subcutaneous neurilemomaattached to a peripheral nerve. J Am Acad Dermatol, 38: 122-124, 1998.
8. Urich H. Pathology of tumors of cranial nerves, spinal nerveroots, and peripheral nerves. In: Dyck PJ, Thomas PK.Peripheral Neuropathy. W.B. Saunders Company, 1993: 91.1641-1672.
Endereço para correspondência:Cláudia Aparecida BrazDisciplina de Neurologia – EPM – UNIFESPRua Botucatu, 740 – Vila ClementinoCEP 04023-900 São Paulo (SP)
BRAZ, C.A.; SANTOS, A.J. & OIVEIRA, A.S.B. – Neurilemoma Periférico Isolado Rev. Neurociências 7(1): 45-47, 1999
APLICAR BULA TRILEPTAL
48
AGENDA
AGENDA Rev. Neurociências 7(1): 48, 1999
• II Congresso Paulista de Neurologia
13 a 15 de maio de 1999Campos do Jordão, SPDepartamento de Neurologia da AssociaçãoPaulista de MedicinaInf.: Setor de Eventos Científicos da APMTel.: (011) 232-3141Fax: (011) 3107-7979
• II Congresso Brasileiro de DoençasCerebrovasculares
18 a 20 de novembro de 1999Pousada do Rio Quente – Goiás, GOInf.: Classe Promoções e EventosTelefax: (062) 241-7399Tel.: (062) 241-6021e-mail: [email protected]
APLICAR BULA EXELON