Discussão interativa de caso clínico

Apresentador: Haroldo Heitor Ribeiro Filho

Debatedores: Januário de Pardo Mêo Neto,

Carlos Antonio Abunader Kalil,

Guilherme Fenelon,

Adalberto Menezes Lorga Filho

Conflito de interesses

Não há

História Clínica

• DSPJ, masculino 42 anos, casado, procedente deCampinas – SP

• Paciente com antecedente de ventriculosseptoplastiapor CIV aos 3 anos, com crises de palpitações desde2014, sendo medicado com atenolol no período.Procurou hospital Santa Casa de Valinhos em30/03/2019, devido a crise mais persistente eintensa, sem maiores repercussões hemodinâmicas,sendo constatada a seguinte arritmia:

Pergunta 1

O diagnóstico mais provável é:

A) Taquicardia atrial

B) Flutter atrial típico

C) Taquicardia ventricular septal

D) Taquicardia supraventricular com aberrância

E) Taquicardia ventricular fascicular

Pergunta 2

Qual seria a melhor conduta em sala de emergência?

A) Massagem do seio carotídeo ou adenosina IV

B) Impregnação de amiodarona IV

C) Cardioversão elétrica sincronizada

D) Dose de betabloqueador IV

E) Dose de BCC IV

Feitas 3 doses de adenosina IV sem reversão de arritmia

Pergunta 3

Qual seria a próxima conduta em sala de emergência?

A) Massagem do seio carotídeo

B) Impregnação de amiodarona IV

C) Cardioversão elétrica sincronizada

D) Dose de betabloqueador ou BCC IV

E) Repetição de dose de adenosina

Após metoprolol IV

Pergunta 4

O diagnóstico mais provável é:

A) Taquicardia atrial

B) Flutter atrial típico

C) Taquicardia ventricular septal

D) Taquicardia paroxística supraventricular

E) Taquicardia ventricular fascicular

Antecedentes

• Realização de ventriculosseptoplastia por comunicaçãointerventricular aos 3 anos;

• Implante de marcapasso ventricular epicárdico definitivo aos4 anos;

• Fratura de eletrodo ventricular com passagem de novoeletrodo endocárdico e mudança de sítio de marcapasso há30 anos;

• Trocas de gerador de marcapasso em 2001 e 2010;

• Nega alergias ou vícios;

• Em uso de atenolol 50 mg 12/12 hs

• Exame físico sem maiores particularidades

Avaliação eletrônica

• MP unicameral ventricular

• Bateria 2,75V -> 5-7 anos para ERI

• Modo VVIR 70 / 160

• EVD 2,5x0,4 / onda R 2,3-3,6 mV / imp 407 / limiar 1,00x0,4

• VP 57%

• Escape ventricular com ritmo regular e FC em torno de 50 bpm

ECG basal

Exame Resultado

Hb 16,1

Ht 47,6%

Leucograma 6500

Plaquetas 200000

INR 1,03

Ttpa (relação) 1,02

TSH 4,15

HbA1C 5,8%

Cr 1,13

Ur 36

TGO 30

TGP 38

Colesterol total 174

HDL 51

LDL 100

Triglicérides 126

Glicose 85

Exames complementares

• Ecocardiograma transtorácico: AE 41 (vol: 53,0mL) VE 52x37 SIV 9 PPVE 9 FEVE 55%. IMi eIAo leves. PSAP 30. Cabo de marcapasso emcâmaras direitas. POt de correção de CIV combom resultado

Pergunta 5

Qual seria a melhor conduta?

A) Associar amiodarona

B) Substituir beta-bloqueador

C) Acrescentar bloqueador de canal de cálcio

D) Indicar estudo eletrofisiológico

E) Aumentar dose de atenolol

Evolução

• Iniciado edoxaban 60 mg/dia e mantidoatenolol

• Encaminhado paciente para estudoeletrofisiológico e possível ablação porRF

Estudo Eletrofisiológico

Estudo Eletrofisiológico

• Ao término do procedimento:

- Duplo potencial no ICT de 174 ms;

- Intervalos eletrofisiológicos normais. Ponto de Wenckenbach nodal e tempos de recuperação de nó sinusal normais;

- Paciente mantido em ritmo sinusal

Pergunta 6

Como você reprogramaria o marcapasso?

A) Reduziria a frequência cardíaca mínima

B) Manteria a programação inicial

C) Desabilitaria o dispositivo

D) Desligaria o sensor de resposta de frequência cardíaca

E) Manteria dispositivo em modo assíncrono

Evolução pós-EEF

• Ajustado marcapasso para modo VVI 50. Mantido edoxaban por 01 mês e suspenso atenolol

• Paciente retorna em consulta referindo dispnéia aos esforços habituais

• Avaliado MP, sendo observada FC fixa em 50 bpm. Retornada programação para modo VVIR 70/160 com resolução dos sintomas

Holter pós-EEF