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Liga Acadêmica de Clínica Médica
André Cicone LiggieriLilian Silveira de Oliveira
Marcelo Pavan Paiva
Discussão de Caso Clínico
ID: SDB, 52 anos, masculino, branco, motorista, natural e procedente de São Paulo, católico, ensino fundamental incompleto, casado.
QD: Renovar as receitas de DM e HAS
HPMA: Paciente refere DM e HAS há 08 anos, cujos diagnósticos foram feitos, em exame de ponta de dedo, pelo médico da UBS que desde então o acompanha. Refere que nos últimos 8 meses seu médico não pôde lhe atender, pois saiu da UBS, que agora está sem médico. Estando sem receita, não toma a medicação há 5 meses, porém refere que PA é boa (sic). Refere que os últimos exames laboratoriais que fez foram há cerca de 2 anos e meio, mas não trouxe os resultados. Nunca fez exame de fundo do olho.
IC: nega febre, adinamia, emagrecimento e alterações no apetite.
C/P: refere cefaléia episódica, com aumento de freqüência no último mês. Holocraniana, em peso, de moderada intensidade, sem fatores de piora ou de melhora. Duração de cerca de 2 horas, sem fatores acompanhantes. Nega tontura, perda de consciência. Nega alterações visuais e auditivas. Nega alterações no halito.
Cardio-Respiratório: Nega palpitações, dor torácica, dispnéia, tosse, sibilos e hemoptise.
Gastro-Intestinal: Nega disfagia, intolerância a alimentos, vômitos, hematêmese, pirose. Hábito intestinal de 1(uma) vez ao dia, sem alterações.
ISDA
Urinário: Refere poliuria e polaciúria, sem alterações no aspecto. Nega disúria, sensação de esvaziamento incompleto, urgência miccional, hematúria, urina espumosa.
Genitais: Vida sexual ativa, nega alterações de libido, refere dificuldade para manter a ereção, refere ereção matinal. Nega corrimento, lesões, ulcerações, edema e dor.
Extremidades: Refere queimação nas solas dos pés, principalmente à noite, intensa, que atrapalha o sono às vezes, diária, sem fatores de piora ou melhora. Nega edema, claudicação, câimbras, ulcerações e rubor.
Osteo-articular: Nega limitação de movimentos, dor, crepitação, edema e deformidades.
Neuro: Nega alterações de força, marcha e equilíbrio. Nega convulsões.
Sono: Refere sono reparador com 8 horas de duração, com roncos.
ISDA
Pessoais Hábitos: Refere tabagismo 20 anos.maço, e ingestão alcoólica de 3
garrafas de cerveja por semana. Refere uso de maconha uma vez na adolescência. Nega uso de drogas endovenosas.
Mórbidos: Refere colecistectomia há 4 anos. Nega outras internações. Nega doenças da infância e tuberculose. Refere HAS, DM e não sabe referir dislipidemia. Nega transfusões.
Medicamentos: Faz uso de Glibenclamida 5mg uma vez ao dia e Captopril 25mg uma vez ao dia. Refere alergia à penicilina.
Epidemiológicos: Nega contato com Barbeiro e Schistossomo.
Familiares AF: pai desconhecido, mãe falecida com CA de mama, irmã com
leucemia.
Antecedentes
Hipóteses Diagnósticas
HD
- Neuropatia periférica DM?
- Disfunção Erétil
HAS? Tabagismo Cefaléia tipo tensão Alergia à Penicilina
Exame Físico
FC= 70 bpm PA= 156x110 mmHg FR= 16 irpm T= 36,5°C
Peso: 102 Kg Altura: 1,80 m IMC: 31,4 Kg/m2
Circunferência abdominal: 104 cm
Geral: BEG, consciente, orientado no tempo e no espaço, afebril, acianótico, anictérico, corado, hidratado. Sem fácies típica. Sem linfonodos palpáveis.Enchimento capilar menor que 2 segundos.
C/P: Mucosa oral preservada. Faringe e amigdalas sem alterações. Tireóide normopalpável de consistência fibroelástica. Ausência de sopros carotídeos. Dor à palpação de musculatura cervical e trapézio
Pulmonar: Formato sem alterações, sem abaulamentos ou retrações, respiração toraco-abdominal, sem tiragem. Expansibilidade preservada bilateralmente. Frêmito tóraco-vocal presente sem alterações. Som claro pulmonar presente bilateralmente. Murmúrio vesicular presente sem ruídos adventícios. Excursão diafragmática de 6 cm bilateralmente.
Cardiovascular: Ictus palpável no 5°EICE, na linha hemiclavicular esquerda, medindo 1 polpa digital. BRNF a 2 tempos sem sopros. Pulsos pesquisados, simétricos, cheios, rítmicos e sem sopros.(Carotídeo, Fúrcula, Braquial, Radial, Aorta abdominal, Femoral, Popliteo, Pedioso e Tibial Posterior.)
Exame Físico
Abdome globoso, ausência de cicatrizes e abaulamentos. RHA presentes difusamente, sem sopros. Som timpânico. Flácido, indolor à palpação, sem visceromegalias. Traube livre.
Toque retal: Tônus esfincteriano normal. Próstata de 20g, consistência fibroelástica, sem nódulos, indolor, com limites preservados.
Extremidades: Sem edemas, panturrilhas livres.
Fundoscopia Direta: de difícil realização, papila de limites nítidos bilateralmente, sem alterações vasculares grosseiras
Exame Físico
Exame Neurológico
Neuropsiquiatrico Consciente, orientado no tempo e no espaço, sem alterações de
linguagem, memória preservada.
Motricidade Força muscular grau V globalmente. Tônus muscular preservado, sem alterações tróficas. Reflexos superficiais e profundos presentes normoativos, exceto reflexos
aquileu direito e esquerdo.
Equilíbrio Equilíbrio estático: preservado Equilíbrio dinâmico: Romberg negativo; pseudo-Romberg negativo
Marcha Ausência de marcha característica, sem alterações.
Exame Neurológico
Sensibilidade Sensibilidade superficial
Tátil – Diminuída nos 2 pés. 6 pontos de 10 pesquisados com monofilamento SW.
Térmica – Diminuída nos dois pés. Dolorosa – Diminuída no pé direito e preservada no pé esquerdo.
Provas Cerebelares Coordenação Motora preservada, sem alterações em provas
cerebelares (IN/INI/CJ/Diadococinesia)
Provas Meníngeas e de Compressão Radicular Hernig, Brudzinsky e Laségue negativos.
Pares Cranianos I – Olfatório - normosmia II – Óptico – sem alterações de campo III – Óculo motor – Reflexo pupilar presevado, isocórico, Mov. Extrínseca
preservada. IV – Troclear – Mov. Preservada. (obliquo superior) V – Trigêmeo - Motilidade da musculatura mastigatória preservada e
sensibilidade da face e dos 2/3 anteriores da língua preservada. VI – Abducente - Mov. Extrínseca do olho preservada. (reto lateral) VII – Facial - Motilidade da mímica preservada. VIII – Vestíbulo-Coclear - Normoacusia, sem alterações de equilíbrio IX – Glossofaríngeo – Sem desvios de úvula, sem alteração do palato,
sem alteração de deglutição. X – Vago - Reflexo do palato presente. Sem alteração na deglutição. XI – Acessório - Mot. do ECM e do Trapézio preservada XII – Hipoglosso – Motricidade da língua preservada.
Hipóteses Diagnósticas
HD
- Neuropatia periférica DM
- Disfunção Erétil
HAS Tabagismo Obesidade Sd. Metabólica Cefaléia tipo tensão Alergia à Penicilina
Exames Subsidiários
Exames Subsidiários
Hemograma Glicemia de jejum, Hb glicada Perfil lipídico (Colestetrol total e frações e Triglicérides) Creatinina K+ Ac. Úrico, PSA Raio X de tórax ECG Urina 1 Microalbuminúria em amostra isolada ECO Fundo de olho
Orientações e Conduta
Orientações Gerais
Dieta HAS (Hipossódica, hipocalórica) Perda de peso Dieta DM (hipocalórica, preferência à carboidratos
complexos, baixo teor de gorduras saturadas)
Atividade física aeróbica (pelo menos 30’ por dia)
Conduta
Medir dextro no momento da consulta.
Resultado: 132 mg/dL.
Tirar o hipoglicemiante.
Conduta
Dar anti hipertensivo?
Sim! Qual?
Anti-hipertensivo
Quatro classes são de primeira linha: inibidores da ECA beta-bloqueadores antagonistas de canal de cálcio diurético tiazídico
Outras classes adjuvantes bloqueadores do receptor de angiotensina simpatolíticos vasodilatadores diretos alfa bloqueadores
Conduta
Controle da glicemia e da PA ambulatorial.
Trocar Captopril por Enalapril 10mg de 12/12 hrs.
Trazer os exames anteriores na próxima consulta.
2ª consulta
PIC: 1 mês HD: - Neuropatia periférica
DM - Disfunção Erétil
HAS Tabagismo Obesidade Sd. Metabólica Cefaléia tipo tensão Alergia à Penicilina
Medicações: Enalapril 10 mg de 12 em 12hrs
Evolução
Paciente sem queixas, refere perda de 1kg, no PIC.
Ex. Físico:
PA: 140 x 100mmHgFC: 74bpmFR: 15 irpmT: 36,7°C
Peso: 101 kgAltura: 1,80 mIMC: 31,17 kg/m2Circuferência Abdominal: 103 cm
Eco e Fundo do olho não realizados
Resultados dos exames Hemograma:
Série Vermelha Resultado Referência
Eritrócitos 4,64 M/uL 4,3 a 5,7
Hemoglobina 15,8 g/dL 13,5 a 17,5
Hematócrito 47,4 % 39,0 a 50,0
VCM 85,8 fL 81,0 a 95,0
RDW 14,0 % 11,8 a 15,6
HCM 27,6 pg 26,0 a 34,0
CHCM 32,2 g/dL 31,0 a 36,0
Eritroblastos 0
Série Branca
Resultado Referência
Leucócitos 4210 /uL 3500 a 10500
Promielócitos 0/uL 0
Mielócitos 0/uL 0
Metamielócitos 0/uL 0
Bastões 126 /uL (3,0 %) Até 840
Neutrófilos 2863 /uL (68,0 %) 1700 a 8000
Eosinófilos 0 /uL 50 a 500
Basófilos 0 /uL 0 a 100
Linfócitos 884 /uL (21,0 %) 900 a 2900
Linfócitos Atípicos 0 /uL
Monócitos 295 /uL (7,0 %) 300 a 900
Plaquetas 230.000 150000 a 450000
Resultado Referência
Perfil Lipídico
Colesterol Total 298 mg/dL Inferior a 200
Colesterol - HDL 35 mg/dL Superior a 40
Colesterol - LDL 190 mg/dL
Colesterol - VLDL 73 mg/dL Inferior a 30
Triglicérides 267 mg/dL Até 200
Glicemia de Jejum 212 mg/dL
70,0 a 99,0
Hb glicada 9,2 5,0 a 7,0
Microalbuminúria 12 mg/gCr
Até 30mg/gCr
Creatinina 1,2
0,8-1,2
Ácido úrico 8,0
5,5-7,0
K+ 4,2 3,5 a 5,0
Urina IResultado Referência
Aspecto Límpido límpido
Cor Amarelo Citrino Amarelo citrino
Densidade 1020 1005-1030
pH 6,0 5,5 - 6,5
Nitritos ausente ausente
Glicose + ausente
Cetona ausente ausente
Proteína Ausente Inferior a 0,05
Bilirrubinas Ausente Ausente
Urobilinogênio Inferior a 1,0 mg/dL Inferior a 1,0
Corpos Cetônicos Ausente Ausente
Sedimentoscopia sem alterações
Raio X
ECG
HD
- Neuropatia periférica DM
- Disfunção Erétil
HAS Obesidade Dislipidemia mista Sobrecarga de ventrículo esquerdo (ECG) Tabagismo Cefaléia tipo tensão Alergia à Penicilina
Síndrome metabólica
Orientações e Conduta
Metas
Alvo de PA: < 130m/80 mmHg Paciente classificado como alto risco, com
HAS estágio 2 e os seguintes fatores de risco cardiovascular: DM, tabagismo, dislipidemia.
Alvo de Glicemia: jejum < 110 mg/dL pós-prandial < 140 mg/dL HbA1 < 7%
Alvo de Colesterol e Triglicerídeos
Estratificação do Risco
Fase 1: Presença de doença aterosclerótica significativa ou de seus equivalentes – Ausente
Fase 2 – Escore de risco Idade – 6 Colesterol T – 5 Tabagismo – 3 HDL – 2 PA – 2 Total 18 pontos - Risco > 30% = ALTO RISCO
+ Fator agravante: Síndrome Metabólica
Alvo de Colesterol e Triglicerídeos
Alto Risco ou DMLDL < 100 (opcional <70)Colest não-HDL < 130 (opcional <100)
Reavaliar em 3 meses
Medicações e Orientações
Aumentar dose de enalapril para 20mg de 12/12 h Introduzir Metformina 850 mg após jantar Introduzir estatina – Atorvastatina 20 mg Orientar uso de Sildenafil se necessário Orientar enfaticamente perda de peso com exercícios
físicos – se controlada HAS, introduzir sibutramina Orientar enfaticamente cessação do tabagismo – No
retorno, considerar bupropiona ou reposição de nicotina