Disciplina de Clínica Cirúrgica I

Camila MendesCamila PucciDirceu PintoPaula SedoskiRicardo ZanlorenziYan Aguilera

Introdução HDB: surge distalmente ao ligamento de

Treitz; Origem:

95 a 97% dos casos no colón;3 a 5% dos casos no intestino delgado;

Corresponde a 15% dos casos de hemorragia digestiva;

Incidência aumenta com a idade: diverticulose e angiodisplasia.

Diagnóstico Diferencial Diverticulose; Angiodisplasia; Neoplasia; Pólipos; Divertículo de Merckel; Doenças inflamatórias( RCUI, DC, doenças

induzidas por radiação e etc.); Hemorróidas; Varizes; Vasculite; Isquemia mesentérica.

Apresentação Clínica Hematoquezia; Melena; Em 50% dos pacientes ocorre

diminuição da hemoglobina ,hematócrito e instabilidade hemodinâmica;

30% apresentam alterações ortostáticas;

10% apresentam sincope; 19% apresentam choque;

HDB apresenta menor risco de vida que HDA;

Pacientes apresentam: Menor probabilidade de entrarem em

choque;Maior probabilidade de cessarem a

hemorragia espontaneamente;Menor necessidade de transfusão.

Etiologia Identificar a origem da HDB é mais difícil

do que identificar a de HDA.HDB caracterizar-se por episódios de

hemorragia intermitente, o sangramento pode ter desaparecido por ocasião do procedimento diagnóstico;

Ocorre em 42% dos pacientes múltiplas origens potenciais de sangramento por ocasião da avaliação diagnóstica;

A observação direta de uma lesão sangrante ou elementos que comprovem uma hemorragia recente, durante a endoscopia, são necessários para estabelecer um diagnóstico definitivo.

Diagnóstico História clínica detalhada

Doenças prévias;Hábito intestinal;História de hemorróidas;Inspeção do períneo e toque retal;Estimativa de perda volêmica;

Categorizar o pacienteAlto riscoBaixo risco

Diagnóstico Investigação inicial com anoscopia e

retossigmoidoscopia; Colonoscopia se não houverem

resultados plausíveis; Colonoscopia de emergência mais

eficaz; Cintilografia (mínimo de 0,5 a 1 ml/min);

Diagnóstico 60% das hemorragias cessam

espontaneamente em 48hrs; Em 20% ocorre recidiva e nos demais o

sangramento é constante; Em 13 a 24% dos paciente a

colonsocopia terapûtica não tem sucesso, sendo necessária cirurgia para controle da HDB;

Causas de HDBDIVERTICULOSE É a causa mais comum de HDB (aproximadamente 50% dos

casos) Pequenas herniações saculares da parede dos cólons

adquiridas Fatores predisponentes: genéticos, dieta pobre em fibras Incidência aumenta com a idade: - 40% na 5ª década de

vida - 80% na 9ª década de vida

Causas de HDBDIVERTICULOSE A hemorragia acontece em 3 a 5% dos casos,

especialmente nos divertículos do cólon direito. O sangramento ocorre devido a ruptura dos vasos

intramurais (vasa recta) na parede do divertículo Manifestação: enterorragia (eliminação de sangue vivo e

coágulos). Fatores desencadeantes: - abrasão do vaso por fecalitos impactados - uso crônico de AINES - processo inflamatório por diverticulite (raro) Homens e idosos têm maior chance de apresentar HDB por

diverticulose.

Causas de HDBDIVERTICULOSE Hemorragia é auto-limitada em 90% dos pacientes. Em geral não atinge grande volume, sendo raro transfusão de

mais de 4 papas de hemácias. Taxa de reincidência: - 10% no primeiro ano - aumento de 25% a cada 4 anos Vários casos de HDB são diagnosticados como diverticulose,

mesmo na ausência de diagnostico definitivo. O controle inicial da hemorragia é por colonoscopia, desde que

não haja sangramento importante durante o procedimento. Realiza-se eletrocoagulação e adrenalina via endoscópica.

Situações de sangramento grave e persistente, recorrência e complicações (abcesso, perfuração, fístula, obstrução) são indicações para cirurgia.

Causas de HDBANGIODISPLASIA Causa de 3 a 5% das HDB. Principal causa de HDB em intestino delgado em pacientes

> de 50 a. Incidência aumenta com a idade do paciente. São pequenos vasos sangüíneos ectásicos na submucosa do trato gastrintestinal, também denominados malformações arteriovenosas. A mu- cosa sobre estes vasos é delgada e possui uma erosão superficial no local da lesão.

Causas de HDBANGIODISPLASIA A colonoscopia é o método diagnóstico mais sensível Lesões são avermelhadas e achatadas Com cerca de 2 a 10mm de diâmetro Podem ter uma forma oval, estrelada, puntiforme ou indistinta.

Causas de HDBANGIODISPLASIA A arteriografia também é útil na identificação das lesões. Revela aspecto ectásico, de veias que se esvaziam

lentamente ou malformações arteriovenosas com enchimento venoso rápido e precoce.

Causas de HDBANGIODISPLASIA Podem ocorrer em todo o trato gastrintestinal. A maior parte aparece em cólon direito e o sangramento

também é maior neste local. Pode estar associada a diversas doenças, como doença

renal em fase final, estenose aórtica, doença de Von Willebrand etc.

Em geral é tratada com escleroterapia via endoscópica.

Causas de HDBNEOPLASIAS As neoplasias do cólon podem se manifestar de diversas maneiras, dentre

elas a hemorragia digestiva baixa. Tipicamente o sangramento dessas lesões é oculto, com anemia secundária,

mas também podem provocar um sangramento agudo e rápido. Exemplos: pólipos adenomatosos, pólipos juvenis e carcinoma. Os pólipos juvenis são uma causa importante de HDB em pacientes menores

de 20 a. Tratamento: endoscópico ou cirúrgico, dependendo das condições e extensão

das lesões.

Pólipos adenomatosos

Carcinoma de cólonPólipo Juvenil

Doenças Anorretais Hemorroidas:

Insuficiência na drenagem do plexo hemorroidário devido a pressão venosa persistentemente elevada.

Observada no exame físico de por mais de 50% do pacientes com HDB;

No entanto, responsável por menos de 2% das HDB. Classificação em grau I a IV.

Sinais e sintomas: Sangramento retal; Protrusão anal; Dor anal; Prurido; Muco nas fezes; Incontinência fecal

Doenças Anorretais Diagnóstico:

Exame proctológico completo.

Tratamento: Evitar esforços para defecar; Alimentação rica em fibras, evitar gorduras; Limpeza da região com água; Anestésicos tópicos Analgésico ou AINEs

Protrusão e/ou sangramento interno:○ Ligadura elástica○ Escleroterapia○ Hemorroidectomia

DOENÇAS INFLAMATÓRIAS RETOCOLITE ULCERATIVA DOENÇA DE CROHN

Responsável por até 20% dos sangramentos

Hemorragia não é o primeiro sintoma, surge com a evolução da doença.

Maioria dos sangramentos cessa espontaneamente;

Tratamento específico direcionado para a causa.

Doença de Crohn Doença inflamatória crônica de causa desconhecida.

Local: Intestino delgado e cólon

Epidemiologia: 3ª e 6ª décadas, raro em <20 anos; Predomínio no sexo F;

Histopatológico: Criptite e abscessos com infiltração inflamatória, que

cronifica com o desaparecimento das criptas; Infiltrado linfoplasmocitário – granulomas (não caseosos) e

macrófagos; Avanço da doença – áreas afetadas, salteadas, espessas,

fibróticas e estenosada.

Doença de Crohn Sinais e sintomas:

Dor abdominal no quadrante inferior direito; Períodos de diarreia (HDB não maciça); Obstrução intestinal parcial recorrente, distensão abdominal; Fístulas e abscesso abdominais e perianais. Estomatites ...

Diagnósticos diferenciais: Retocolite ulcerativa; Colite infecciosa aguda e enterite actínica; Gastroenterite eosinofílica; TB intestinal; Tumores intestinais; HIV/AIDS.

Doença de Crohn Diagnóstico:

Dados clínicos; Exames de imagem; Biópsia.

Tratamento: Boas condições nutricionais; Nutrição parenteral ou enteral na fase aguda; Medicamentos:

○ Sulfalazina ou Metronidazol○ Predinisona○ **Imunossupressores isolados ou associados em

pacientes que não respondem aos corticoides – Azatioprina ou Mercaptopurina.

(Reto)Colite Ulcerativa Doença inflamatória de origem desconhecida.

Local: Cólon e reto.

Epidemiologia: Pessoas de origem judaica; Antecedentes familiares positivos; Predomínio entre 15 e 35 anos e segundo pico 80 anos.

Histopatológico: Hemorragia, microulcerações e congestão; Inflamação da mucosa colônica com ulcerações,

deposição de fibrina e friabilidade; Fase ativa: infiltrado inflamatório que pode se estender

até a submucosa e microabcessos nas criptas.

(Reto)Colite Ulcerativa Causas e Fatores de Risco:

Etiologia desconhecida;Genético, alérgicos, infecciosos, imunológicos,

psicológicos;Alimentos industrializados ???

Sinais e sintomas:Dor abdominal em cólicaCrise de diarreia mucosanguinolenta intercalada

com períodos de acalmia.Anorexia, perda de peso, febreSintomas sistêmicos com a evolução da

doença.

(Reto)Colite Ulcerativa Diagnóstico diferencial:

NeoplasiasHemorroidasDoença de CrohnColite isquêmicaOutras causas de sangramento retal.

Diagnóstico:Clínica + retossigmoidoscopia e/ou colono; Enema opaco em alguns casos.

(Reto)Colite Ulcerativa Tratamento:

Cirúrgico○ Indicações = megacólon tóxico, associação com

adenocarcinoma colorretal, intolerância medicamoentosa, não adesão ao tratamento clínico e casos refratários.

○ Colectomia emergencial se hemorragia persistente○ Cerca de 6 a 10%.

Conservador○ Orientação alimentar;○ Psicoterapia;○ Conscientização do paciente○ Medicamentos:

Sulfalazina; Corticóides; Imunomoduladores; Controle da diarreia.

Isquemia Mesentérica Causa vascular de hemorragia digestiva baixa. Trombo, embolia ou espasmos.

Local: Vasos mesentéricos

Sinais e sintomas: Embolia:

○ Dor de início súbito, instalação abrupta, abdomem distendido, palidez, sudorese fria e protrusa, sepse.

Trombose: ○ Dor abdominal pós-prandial (15 minutos a 3 horas) ○ Fobia de se alimentar○ Emagrecimento○ Diarréia (podendo ter enterorragia) ou esteatorréia○ Náuseas e vômitos

Isquemia Mesentérica Diagnóstico:

Arteriografia (angiografia): padrão ouroTomografia de abdômen LaparoscopiaLaparotomia exploradora

Tratamento:A HDB é apenas um elemento clínico desse

paciente.Foco principal: restauração da perfusão

visceral.

Avaliação do paciente após HDB pelo intestino delgado

Exames endoscópicos e radiológicos para a investigação

Contra- indicada a investigação cirúrgica primária

Exames Enteroclise

Endoscopia do Intestino Delgado

Endoscopia intra-operatória

Arteriografia Mesentérica seletiva

Cintilografia de Meckel

Causas específicas de sangramento do intestino delgado Angiodisplasia- Principal causa de sangramento do

intestino delgado- Presença de vasos anômalos, tortuosos e

ectasiados na submucosa - Sangramento episódico- Escleroterapia ou coagulação endoscópica- Tratamento cirúrgico com ressecção da

porção afetada

Causas específicas de sangramento do intestino delgado Neoplasias- Segunda causa mais comum de

hemorragia do delgado- Maioria é benigna ( leiomiomas,

shwanomas e lipomas )- Malignos ( leiomiossarcomas,

adenocarcinomas, linfomas, carcinóides)- Necrose central do tumor como causa do

sangramento- Ressecção cirúrgica

Causas específicas de sangramento do intestino delgado Divertículo de Meckel- Anormalidade congênita na maioria dos

casos assintomática- Sintomático antes dos dois anos de idade- Sangramento ou diverticulite- Tratamento é feito com ressecção cirurgica

da porção do intestino delgado afetado

Causas específicas de sangramento do intestino delgado Divertículo de Jejuno

- Pseudodivertículos adquiridos que surgem dentro dos folhetos mesentéricos do intestino delgado

- Ressecção cirúrgica

Introdução Intestino delgado é uma fonte rara de

hemorragia digestiva ( 2 a 5% dos pacientes).

Hemorragia do delgado é frequentemente episódica , caracterizada por:Hemorragia rápida recidivante , que cessa

espontaneamente, recidivando semanas ou meses depois.

Maioria dos pacientes é avaliada em diferentes ocasiões após episódios múltiplos de hemorragia,antes de se fazer um diagnóstico e instituir um tratamento.

Apresentação Clinica e Avaliação Inicial Apresentação clinica semelhante àquela

da hemorragia digestiva baixa aguda por fonte colônica.

Prioridades iniciais do tratamento:Reposição Exames diagnósticos imediatos.

Exames iniciais diagnósticos:Pacientes hemodinamicamente instáveis com

hematoquezia: endoscopia alta emergencialPacientes com melena: sonda nasogastrica,

arteriografia visceral seletiva ou colonscopia emergencial.

Raramente pode-se identificar fonte com exatidão.

Na maioria dos pacientes o sangramento cessa antes de se fazerem os exames.

Etiologia e TratamentoETIOLOGIA Enterite Actinica Pequenas varizes intestinais Doença de Crohn Tuberculose Sífilis Febre Tifóide Histoplasmose Vasculites Lesões Ulceradas

TRATAMENTO Clínico: Causas infecciosas e Zollinger Ellison. Enterectomia: Demais situações

RELATO DE CASO Anamnese: Identificação: Paciente do sexo M, branco, com idade de 56 anos. QP e HMA: Atendido por queixa de dor abdominal difusa, diarréia com

sangue e astenia. HMP: Relatou que há cinco anos fora submetido à exérese de lesão na

pele.

Ao exame físico PA: 90/60mmHg. FC de 110 bpm. Palidez e dor abdominal difusa moderada, sem sinais de irritação

peritoneal.

Internado e os exames complementares: Anemia (Hb=8,6g% e Ht=25%). HAD: normal Colonoscopia: Doença diverticular difusa, sem sangramento ativo.

Durante a internação: Paciente apresentou novo sangramento digestivo baixo;

Submetido à celiotomia exploradora:○ Achado de neoplasia no íleo há 35cm da válvula ileocecal;○ Sem linfoadenopatia regional;○ Sem metástase a distância.

Foi realizada enterectomia segmentar de 15cm de extensão do íleo com anastomose primária.

A peça cirúrgica foi (Figuras 1 e 2) encaminhada para exame anatomopatológico, que revelou melanoma maligno. O paciente recebeu alta em boas condições gerais no décimo dia pós-operatório.

Referências Bibliográficas Coelho JCU. Aparelho Digestivo.

Clínica e Cirurgia. 2ª ed. Medsi, Rio de Janeiro, 1996.

Townsend, MC.; Sabiston -Tratado de Cirurgia. 18ª ed. São Paulo: Elsevier, 2008.

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