Diagnóstico y Manejo del Delirium

Guillermo Rivera, MD, MHPS, PhD.Coordinador de PsiquiatríaHospital Universitario Japonés

Objetivos

Al final de la presentación podrá ......• Identificar las principales características de delirium• Identificar los factores de riesgo para el delirium• Demostrar la comprensión del plan de tratamiento para el

delirio

¿Por qué?

• El delirio es una emergencia médica quecausa daño cerebral permanente si no estratado de forma rápida y correcta

• La mayoría de los profesionales actualmente noreconocen el delirium, lo que perjudica anuestros pacientes

• Prevención y tratamiento del delirium requiere unverdadero enfoque interprofesional, y vale la pena elesfuerzo ... ¡que salva vidas!

Incidence

• 60% -80% de los pacientes con ventilación mecánica• 50% -70% de los pacientes no ventilados• Delirium hipoactivo = 43,5%• Delirium hiperactivo = 1,6%• Delirium Mixto = 54,1%

(Girard, 2008)

Incidencia

Consecuencias

• 3 veces mayor mortalidad en 6 meses• 1 de cada 3 sobrevivientes de delirium desarrolla deterioro

cognitivo permanenteAsociado con…..• Residencia de ancianos• Mayor duración de la estancia> 8,0 días• Aumento de la mortalidad• Aumento del número de días en el ventilador

… consecuencias

• Se asocia a…….– Depresion/Estrés Postraumatico– Aumento del riesgo de aspiración– Mayor necesidad de reintubación– Aumento de los costos hospitalarios

(Ely, 2004); (Inouye, 1998)

¿Qué causa el delirium?

DementiaElectrolytesLungs, liver, heart, kidney, brainInfectionRx (especially medications)Injury, pain, stressUnfamiliar environmentMetabolicInouye SK. Conn Med1993;57:309-15

Fisiopatologia

• Multi-factorial y escasamente comprendida• Desbalance de neurotansmisores

– Dopamina (excesiva) & acetilcolia (disminuida)– Resultando neuroexcitabilidad y sinapsis impredecibles– GABA, serotonina, endorfinas y glutamato

Fisiopatologia

Inflamación• Los mediadores inflamatorios cruzan la barrera hemato

encefalica y aumentan la permeabilidad vascular• Resultado = disminuye el flujo sanguíneo cerebral (CBF)• Las plaquetas, fibrina, neutrófilos obstruyen CBF

(Gunther, 2008)

Confusion Assessment Method (CAM).

Confusion Assessment Method (CAM).

Reconocimiento del Delirium

• 32-66% de los pacientes con delirium no son reconocidas por los médicos

• 69% de los pacientes con delirium no son reconocidos por las enfermeras

• Los factores de riesgo para la falta de reconocimiento: el delirium hipoactivo; edad avanzada, deterioro de la visión, la demencia

Inouye SK, Foreman MD, Mion LC, Katz KH, Cooney LM. Arch Intern Med. 2001;161:2467-2473

Tratamiento farmacológicodel Delirium

Ninguna droga tiene una indicación oficial para el tratamiento de los síntomas conductuales del delirium

El haloperidol es el agente que ha sido más estudiado a través de los años que demuestren la eficacia de la agitación aguda

Pocos estudios analizan específicamente el delirium e incluso menos a pacientes de edad avanzada

¿Por qué el haloperidol es normalmente la primera opción?

Agente de primera línea en psiquiatría y en las principalesguías de manejo. Ningún ECA de eficacia y seguridad en

pacientes en estado crítico hasta la fecha

• Efectos secundarios anticolinérgicos mínimos• No hay metabolitos activos• Puede ser administrada IV - menos efectos extra piramidales

secundarios (EPS) cuando se administra IV (Regla general: Los pacientes mayores de 65 años no deben recibir más de 4,5 mg de haloperidol diaria debido a EPS)

• Menos sedación que otros neurolépticos / benzodiazepinas• Intervalo QT prolongado, puede producir torsades de pointes• Obtener ECG basal y controlar el intervalo QTc

Uso de antipsicoticos atípicos

• Los estudios sugieren que son tan eficaces como el haloperidol

• Posiblemente menos EPS especialmente cuando se compara con dosis de haloperidol de> 4,5 mg / d

• No disponible IV

• Olanzapina 2,5 - 5 mg IM q 4-6 horas PRN que no exceda de 20 mg / d

• Ziprasidona IM 10 mg IM q 6-8 horas PRN que no exceda de 30 mg / d

Uso de antipsicoticos atípicos

• Puede comenzar prn pero si se utiliza con frecuencia considerar la adición de dosis bajas:

• Haloperidol 0,5-1 mg VO – c/4 hr hasta 10 mg / día• Quetiapina 12,5-25 mg VO qd – c/4 hrs hasta 150 mg /

día (mejor opción para el Parkinson)• Risperidona 0,25 a 0,5 mg VO c/4 horas hasta 2 mg / d• Olanzapina 2,5-5 mg VO c/4 horas hasta 10 mg / d• Haloperidol 0,25-1 mg IV o 0,5-2 mg IM o VO hr c/1-2

prn• Establecer línea de base y repetir ECG - para evaluar

intervalo QT

Tratamiento farmacológico Benzodiazepinas

• Sedantes / ansiolíticos - generalmente evitar• EXCEPCIÓN: el alcohol o la retirada de las

benzodiazepinas• Efectos secundarios: sedación, desinhibición

conductual, amnesia, ataxia, depresión respiratoria, dependencia fisiológica, insomnio de rebote, las reacciones de abstinencia y delirium

• Benzodiazepinas como monoterapia ineficaz para tratamiento de el delirio

Prevención

Resumén

• El delirium es una grave enfermedad común

• Enfoque en equipo es esencial para reducir el riesgo de delirium

• Evaluar al momento del ingreso y durante la estancia hospitalaria

• El delirium puede tener efectos duraderos

Referencias

Hamilton H, Gallagher P, Ryan C, Byrne S, O’Mahony D. Potentially inappropriate medications defined by STOPP criteria and the risk of adverse drug events in older hospitalized patients. Arch Intern Med 2011; 171:1013-9.

Inouye SK . Delirium in older persons. N Engl J Med 2006; 354:1157-65.

Inouye SK , Foreman MD, Mion LC, Katz KH, Cooney LM. Nurses’ recognition of delirium and its symptoms. Arch Intern Med 2001;161:2467-73.

Inouye SK. Delirium in hospitalized elderly patients: recognition, evaluation and management. Conn Med 1993;57:309-15.

J Am Geriatr Soc 2012; American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults; http://www.americangeriatrics.org/files/documents/beers/2012BeersCriteria_JAGS.pdf

Malani PN. Functional status assessment in the preoperative evaluation of older adults.JAMA 2009;302:1582-3.

Scanlan JM , Borson S. The Mini-Cog: Receiver operating characteristics with expert and naïve raters. Int J Geriat Psychiatry 2001;16:216-22.