delirium, depressão e demência sbgg (para curso)

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOSDEMÊNCIA, DELIRIUM e

DEPRESSÃO([email protected])

CURSO DE INTRODUÇÃO A GERIATIA E GERONTOLOGIA

SBGG-2013Dr. Adriano Gordilho

Dr. Paulo Canineu

3 tópicos de grande importância Podem até ocorrer no mesmo paciente e ficar

sem diagnóstico e sem tratamento Quem deve tratá-los?

O neurologista? O psiquiatra? O geriatra? A equipe multi/interdisciplinar?

No Envelhecimento:

I. Definições II. Epidemiologia III. Critérios diagnósticos IV. Quadro clínico V. Como fazer o diagnóstico VI. Tratamento

Sumário

Demência

Doença do envelhecimento Panorama Psicogeriátrico geral

Transtornos Afetivos – 50% Transtornos Neuróticos – 25% Síndromes Psicorgânicas – 25%

I.Demência/Definição

Século XVIII – estado terminal Esquirol (Século XIX)

a) demência aguda: febre, hemorragia. b) demência crônica: epilepsia, alcoolismo,

masturbação, mania c) senil: envelhecimento

O que é demência? Loucura? Perturbação mental? “... Deterioração da capacidade intelectual,

caracterizada por perda progressiva das habilidades cognitivas e emocionais, suficientemente grave para interferir na vida diária e na qualidade de vida”

Funções Cognitivas alteradas Atenção, imaginação, compreensão, concentração,

memória, raciocínio, julgamento, afetividade e percepção

I. Demência/Definição

Latim DELIRARE – “fora dos trilhos” Redução do metabolismo cerebral com

lentificação difusa do EEG Estado confusional agudo, confusão mental

aguda; “Sindrome cerebral orgânica, sem etiologia

específica com presença de perturbações da consciência e da atenção, da percepção, do pensamento, da memória, do comportamento psicomotor, das emoções e do rítmo sono-vigília

Duração variável

I. Delirium/Definição

O termo Depressão: muito antigo na

história da Medicina Melancolia: o termo histórico não se referia

aos sintomas afetivos; doença mental (Hipócrates), tipo de temperamento, estado emocional; doença na Idade Média

Em 1860: Depressão era à diminuição do ânimo de uma pessoa sofrendo de uma doença

No final do sec. XVIV: Depressão como sinônimo de Melancolia, ou seja, diminuição do ânimo, da coragem ou iniciativa e uma tendência a pensamentos tristes

I. Depressão/Definição

Em meados do sec. XX: Kraepelin

incorporou o termo a uma doença “Psicose Maníaco-Depressiva”

Dificuldades do termo até hoje: Uso leigo – tristeza, desânimo Uso em psiquiatria – sintoma (humor

depressivo) Uso para designar síndrome

Em finais do sec. XX: transtorno afetivo ou do humor abrangendo grande número de afecções correlatas (o rebaixamento do humor é fundamental)

I. Depressão/Definição


Sumário

Prevalência e incidência

exponencialmente com a idade – dobra a cada 5,1 anos

Após os 64 anos: 5- 10% e 1- 2%

Após os 75 anos: 15- 20% e 2- 4%

Metanálise da literatura: 1,4% entre 65- 69 anos 20,8% entre 85- 89 anos 38,6% entre 90- 95 anos

Doença do envelhecimento

II. Demência/Epidemiologia

Crescimento Previsto da Doença de Alzheimer Prevalência em 2050

Ziegler-Graham K et al. Alzheimer’s Dement 2007;3(Suppl):S168–9

285%

534%

476%

229%

497%

365%365%

Based on estimated data for 2006 and 2050SBGG-2013

Dr. Adriano GordilhoDr. Paulo Canineu


Dr. Paulo Canineu

Prevalência entre 1.0 e 40.0%; No pós-operatório entre 2.0 e 60.0 % Única forma de apresentação de doença

física grave; Indica pior prognóstico; Pode indicar complicação iatrogênica; Entre 36.0 a 67.0% não é feito diagnóstico

(Demência, depressão, envelhecimento normal) É uma urgência médica

II. Delirium/Epidemiologia

Estudos de Prevalência de Depressão em Idosos:

Depressão Maior Comunidade: 1 a 5% (mais frequente: 1 a 2%) Depressão Maior Instituições Geriátricas: 11,5 % Pacientes hospitalizados (HG): 10 a 30%

Sintomas Depressivos Comunidade (incluindo-se o Brasil) 15% Instituições Geriátricas: até 70%

Porém, subdiagnosticada e pouco tratada (Koenig & Blazer, 1992; Jackson & Baldwin, 1993;

1989; Adler, 1998; Beckman et al., 1999; Sable et al.,

2002; Subramanian & Mitchjel, 2005)

II. Depressão/Epidemiologia


Sumário

A) Déficit cognitivos múltiplos

(itens 1 e 2). 1.Prejuízo da memória de curto

e longo prazo. 2.Um ou mais dos seguintes

distúrbios cognitivos: a) alt. de linguagem b) alt. no desempenho motor c) dif. p/ reconhecimento de

objetos d) alt. do pensamento abstrato

III. Demência/Critérios Diagnósticos

B) Déficit em A suficiente para interferir nas atividades sociais ou de trabalho e representam declínio significativo na função em relação ao estado anterior

C) Déficits não ocorrem exclusivamente durante o curso de delirium

Adaptado do DSM IV: An. Psychiatric Assn. 1994: 142, 43, 51, 52.

A) Desenvolvimento de déficits múltiplos

1. Comprometimento da memória2. Ao menos um dos seguintes

a) Afasia – alt. nível simbólico da linguagem

b) Apraxia – alt. execução atos motores

c) Agnosia – incapacidade de reconhecer objetos

d) Transtorno das funções executivas (planificação, organização, sequenciação e abstração)

B) Início Gradual e Declínio cognitivo contínuoC) Significativo comprometimento social e

ocupacionalD) Déficits acima, sem nenhuma outra causa

médica ou por uso de drogasE) Déficits não ocorrem apenas em associação com

deliriumF) Não existem outros transtornos psiquiátricos

III. Critérios Diagnósticos de DA (DSM-IV)

III. Critérios Diagnósticos de DA (DSM-IV)

DSM IV (APA – 1994)

a) Distúrbio da consciênciab) Alteração da cognição (memória, orientação,

percepção ou linguagem)c) Início agudo e curso flutuanted) Evidência de etiologia orgânica causadora:

– Condição médica geral;– Intoxicação com substância;– Retirada de substância;– Múltiplos fatores;– Sem especificação.

III. Delirium/Critérios Diagnósticos

Envolve:

Depressão Maior Depressão Menor (Distimia) Sintomas Depressivos

(Segundo critérios contidos no DSM-IV, APA 1994)

III. Depressão/Critérios Diagnósticos

III. Episódio Depressivo Maior/Diagnóstico

DSM-IV

5 ou mais sintomas presentes pelo período de 2 semanas, causando prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes da

vida do indivíduo. ; sintomas não são efeito de alguma substância ou doença e não podem ser explicados por luto

1. Humor deprimido

2. Interesse ou prazer diminuídos

3. Perda ou ganho significativo de peso

4. Diminuição ou aumento do apetite

5. Insônia ou hipersonia

6. Agitação ou retardo psicomotor

7. Fatiga ou perda de energia

8. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva

9. Diminuição da concentração e da memória

10. Pensamentos recorrentes de morte ou ideação suicida

EPISÓDIO DEPRESSIVO MENOREPISÓDIO DEPRESSIVO MENOR

2 a 4 sintomas, incluindo humor 2 a 4 sintomas, incluindo humor

deprimido ou diminuição do deprimido ou diminuição do

interesse ou prazerinteresse ou prazer

SINTOMAS DEPRESSIVOSSINTOMAS DEPRESSIVOS

SBGG-2013-AGordilho, PRCanineu


Sumário

Sintomatologia - Modelo de 3 Estágios

1º Fase Inicial 2 a 3 anos, sintomas vagos difusos instalação insidiosa memória alterada alterações vísuo-espaciais (desorientação) alterações da linguagem, aprendizado,

concentração crítica comprometida perplexidade, hiperatividade, agitação, apatia,

desinteresse

IV. Demência/Quadro Clínico

Sintomatologia - Modelo de 3

Estágios 2º Fase Intermediária

3 a 5 anos - progressiva e lenta maior deterioração de memória sintomas focais: afasia, apraxia, agnosia alterações no cálculo, julgamento,

planejamento e abstração emoções, personalidade e comportamento

social relativamente preservados alterações de postura, marcha, tonus muscular,

parkinsonismo


Sintomatologia - Modelo de 3 Estágios

3º Fase Avançada duração variável funções mais gravemente comprometidas sons estranhos, mutismo incontinência urinária e fecal sintomas e sinais neurológicos grosseiros:

rigidez, convulsões, tremores e movimentos involuntários

apatia e prostração acentuados, confinamento ao leito, incapacidade de expressão

posição fetal, escaras, estado vegetativo - óbito.


Largo espectro de disfunção cerebral Início agudo, predominando no período noturno Geralmente insidioso precedido de pródromos

tais como: Diminuição da concentração; irritabilidade; insônia;

pesadelos; alucinações transitórias É fundamental a flutuação dos sintomas Pensamento vago e fragmentado, lento ou

coerência Memória comprometida, associada a prejuízo da

atenção e nível de consciência Ilusões e alucinações em 40.0 a 75.0%

IV. Delirium/Quadro Clínico

Desorientação temporo-espacial,

disgrafias e disnomias Prejuízo intenso da atenção Alteração vigília e alerta = sonolência

diurna, sono reduzido noturno e fragmentado

Comportamento psicomotor alterado Hiperatividade ou hipoatividade (álcool e

processos infecciosos respectivamente) Raiva, medo, rubor facial, ansiedade,

euforia, taquicardia, palidez

IV. Delirium/Quadro Clínico

Estado de Humor:

Tristeza, anedonia, abandono, << autoestima, retraimento, idéias de morte

Neurovegetativos: Inapetência, emagrecimento, alt. Sono, <<

energia, lentificação, dores Cognitivos:

<< concentração, memorização, raciocínio e aprendizagem

Psicóticos: Paranóia, delírios e alucinações

IV. Depressão Quadro Clínico

Predominam no idoso:

Afeto rebaixado << satisfação com a vida Desconfiança e retraimento Lentificação psicomotora Marcha com passos curtos Cansaço e falta de energia Alterações do sono e do libido

IV. Depressão/Quadro

Clínico


Sumário

AAGP et al., 1997

avaliação laboratorial (hemograma completo, bioquímica, testes de função hepática, tireoideana, vitamina B12, ácido fólico, lípides, glicemia, VDRL,homocisteína)

estudos de imagem (CT de crânio, RNM, SPECT)

Avaliação neuropsicológica, se diagnóstico incerto

Avaliação periódica (3- 6 meses)

Entrevista diagnóstica paciente e um informante

confiável Avaliação clínica realizada

no consultório exame físico abrangente avaliação resumida da

condição neurológica e mental

avaliação da função cognitiva quantificada resumida (MEEM, TDR, Fluência Verbal, MOCA, Figuras do CERAD)

V.Demência/Diagnóstico:


Dr. Paulo Canineu


Dr. Paulo Canineu

MEEM: Orientação – Atenção – Memória de Evocação – Abstração

Linguagem – Funcionamento Visuoespacial Teste do Relógio :

Organização – Abstração – Funcionamento Visuoespacial Interpretação de Ditados Populares:

Julgamento – Atenção Teste de Função Verbal

Linguagem – Atenção - Concentração

Função Cognitiva

Atenção – Julgamento – Memória – Abstração Funcionamento Visuoespacial – Linguagem

- Orientação

Atenção – Julgamento – Memória – Abstração Funcionamento Visuoespacial – Linguagem

- Orientação

COGNIÇÃO COMPORTAMENTO

Capacidade

funcional

DemênciaDemência

Espectro da Demência Espectro da Demência

SBGG-2013Dr. Adriano

GordilhoDr. Paulo Canineu

SBGG-2013Dr. Adriano

GordilhoDr. Paulo Canineu

Demências Hipocolinérgicas: Doença de Alzheimer (DA), Demência Vascular (DV), Demência Mista (DM), Doença dos Corpúsculos de Lewy (DCL), Demência da Doença de Parkinson (DDP)

Demência Frontotemporal: Variante Comportamental, Afasia Progressiva Primária, Semântica

Demências Subcorticais: Paralisia Supranuclear Progressiva (PSP), Huntington

Demências Infecciosas: Neurosífilis, Herpes, HIV Demências Priônicas: Creutzfeldt-Jakob

Tipos de Demências

Drogas: álcool, hipnótico/sedativo,

antiparkinsoniano Infecções Doenças cardíacas Distúrbios metabólicos Desordens neurológicas Traumatismos Mudanças ambientais

V. Delirium/Diagnóstico

Levar em conta os fatores de risco:

Predisponentes Déficit cognitivo prévio; Doença grave; Uremia; Déficit sensorial; Depressão anterior; Alcoolismo.

Precipitantes Restrição física Má-nutrição; Uso de mais de três drogas; Sonda vesical.

V. Delirium/Diagnóstico

Estratégias de diagnóstico:

Anamnese detalhada (história pessoal e familiar) Exame físico geral (sinais neurológicos

localizatórios) Exame psiquiátrico minucioso Investigação das diversas condições clínicas Exames laboratoriais pertinentes Investigação sobre o uso de medicamentos e

drogas Neuroimagem estrutural e funcional Avaliação neuropsicológica (sintomas cognitivos)

V. Depressão/Diagnóstico

•OBSERVAR APARÊNCIA

•OBSERVAR O DISCURSO

• USO DE INSTRUMENTOS DE

RASTREIO ( GDS, BECK, Hamilton)

•LISTAGEM DAS DROGAS

•RASTREIO DE SECUNDÁRIA E DE COMORBIDADES

•DADOS OBTIDOS X DSM-IV ( CID 10 )

NA PRÁTICA,

COMO DIAGNOSTICAR ?

SBGG-2013-AGordilho, PRCanineu

DEPRESSÃO

•Você está satisfeito com sua vida?*•Abandonou muitos dos seus interesses e atividades?*•Sente que a vida está Vazia?*•Sente-se freqüentemente Aborrecido?*•Você tem muita fé no futuro?•Tem pensamentos negativos?•Na maioria do tempo está de bom humor?*•Tem medo de que algo de mal vá lhe acontecer?*•Sente-se feliz na maioria do tempo?*•Sente-se freqüentemente desamparado, adoentado?*•Sente-se freqüentemente intranquilo?•Prefere ficar em casa em vez de sair?*•Preocupa-se muito com o futuro?•Acha que tem mais problema de memória que os outros?*

•Acha bom estar vivo?*•Fica freqüentemente triste?•Sente-se inútil?*•Preocupa-se muito com o passado?•Acha a vida muito interessante?•Para você é difícil começar novos projetos?•Sente-se cheio de energia?*•Sente-se sem esperança?*•Acha que os outros têm mais sorte que você?*•Preocupa-se com coisas sem importância?•Sente freqüentemente vontade de chorar?•É difícil para você concentrar-se?•Sente-se bem ao despertar?•Prefere evitar as reuniões sociais?•É fácil para você tomar decisões?•O seu raciocínio está tão claro quanto antigamente?

Escala de depressão geriátrica (Yesavage)

* Itens também presentes na versão de 15 itens SBGG-2013-AGordilho, PRCanineu


Sumário

Compensar déficits cognitivos Aliviar alterações de comportamento

Melhorar AVDs QV (paciente/familiar)

VI. Demência/Tratamento:

objetivos:

Tratamento FarmacológicoTratamento Farmacológico

Tratamento Não FarmacológicoTratamento Não Farmacológico

SPCD e sua AbordagemSPCD e sua Abordagem

Neurolépticos

Antidepressivos

Ansiolíticos DrogasAntidemência

EstabilizadoresDe Humor

Analgésicos

Tratamento FarmacológicoTratamento Farmacológico

http://www.sbgg.org.br/default.aspx

Tratamento multidisciplinar

Intervenções variadas para melhorar/manter cognição e comportamento

Técnicas utilizadas Treinamentos

Cognitivo Melhorar estruturação do ambiente

Orientação nutricional Programação Ex. Físicos Orientação e suporte psicológico

familiar/cuidador

Tratamento NÃO Farmacológico

Evitar anticolinérgicos Evitar retirada súbita de álcool e sedativos Corrigir e tratar:

Desidratação Desequilíbrio hidro-eletrolítico Desnutrição Úlcera de Pressão

Aspiração

Delirium/Tratamento

Suporte psicossocial

Ambiente claro Uso de:

Relógio Calendário;

Outros objetos pessoais (óculos, próteses)

Tratamento farmacológico: Haloperidol: 0,5 a 1,0 mg ao dia BZD Nas abstinências de álcool ou de BZDs

Delirium/Tratamento

Orientação Psicoterapia Psicofarmacologia

Antidepressivo Neuroléptico Estabilisador de humor Benzodiazepínico Lítio

Eletroconvulsoterapia

Depressão/Tratamento

Depressão

Perfil de segurança dos antidepressivos:

Maior aderência inicial Menor cardiotoxicidade Redução efetiva idéias de suicídio Maior segurança qto às doses Efeitos colaterais mais restritos:

perda de peso; disfunção sexual; sangramento; hiponatremia; acatisia

Sem efeitos anticolinérgicos (cognição) Sedação variável: leve /moderada

Depressão/Tratamento

Evolução de Tratamento

Remissão Total dos Sintomas Depressivos e Recuperação

... há sempre

o que fazer!

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