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DELIRIUM
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................................. 3
2. DEFINIÇÃO .................................................................................................................................. 3
3. EPIDEMIOLOGIA ......................................................................................................................... 3
4. ETIOLOGIA .................................................................................................................................. 4
5. FISIOPATOLOGIA ........................................................................................................................ 5
6. CLASSIFICAÇÃO ........................................................................................................................... 7
7. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS......................................................................................................... 7
8. DIAGNÓSTICO ............................................................................................................................. 8
9. INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS................................................................................................ 9
10.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL .................................................................................................... 13
11.TRATAMENTO .......................................................................................................................... 14
12. PREVENÇÃO ............................................................................................................................. 15
13.CONCLUSÃO ............................................................................................................................. 16
14. REFERÊNCIAS ........................................................................................................................... 17
3
INTRODUÇÃO
O delirium (do latim delirare ou “estar fora dos trilhos” é um dos distúrbios mentais mais
comumente encontrados.1
É uma urgência médica caracterizada por um declínio agudo da atenção e em outros domínios
cognitivos, com manifestações clínicas variadas.2
Não existem evidências de que as manifestações clínicas sejam diferentes entre indivíduos jovens e
idosos3,4. Embora o delirium seja definido como transitório e usualmente reversível (horas a dias),
em pacientes idosos pode tornar-se um processo crônico com duração de meses.
Estima-se que, entre 10 a 30 % dos idosos admitidos em serviços de urgência, apresentam quadro
confusional agudo. 5,6,7 O diagnóstico é feito em apenas 24 a 35% deles 5,6,8, e cerca de 50% são
liberados, sem considerar que o delirium seja a manifestação de uma condição subjacente
potencialmente grave.9
Em pacientes admitidos em hospitais gerais, a prevalência varia de 14 a 24%, aumentando para 6 a
56% durante o período de internação.7,10
Sua etiologia é multifatorial e envolve a presença de um ou mais fatores predisponentes e
precipitantes.11
O delirium frequentemente desencadeia uma cascata de eventos que culmina com a perda de
independência, aumento na morbimortalidade, principalmente, em idosos e elevação dos custos
em saúde.12,13,14,15,16,17
Em 2004, houve um aumento de 2.500 dólares por idoso nos gastos hospitalares atribuídos a essa
síndrome, segundo o Departamento de Saúde e Serviço Social americano.18 Aproximadamente 30%
dos idosos internados por uma condição médica desenvolverão quadro confusional agudo, durante
o período de hospitalização.19
DEFINIÇÃO
O delirium é definido como um distúrbio neurocognitivo caracterizado por alterações na atenção e
em outros domínios cognitivos que surgem em um curto espaço de tempo e que tendem a flutuar
ao longo do dia.2
EPIDEMIOLOGIA
A incidência e a prevalência do delirium variam de acordo com os fatores predisponentes e
precipitantes presentes em cada paciente, como o local onde ele se encontra e os métodos
utilizados para o diagnóstico.
A maioria dos estudos disponíveis foi realizada em ambiente hospitalar, a incidência e prevalência
variam de acordo com os fatores predisponentes e precipitantes presentes em cada paciente e dos
métodos utilizados para o diagnóstico.
4
Em uma revisão de 42 estudos, a prevalência de delirium entre os pacientes internados oscilou entre
11 e 42%.20
Quando protocolos de avaliação são aplicados em pacientes com fatores de risco para delirium,
essas taxas aumentam significativamente, tanto em pacientes em unidades de cuidados paliativos
como em centros de terapia intensiva.21,22
Entre idosos submetidos à cirurgia, o risco do desenvolvimento do delirium varia de 10% a 50%, o
qual tende a ser maior em pacientes frágeis submetidos a cirurgias cardíacas e/ou de correção de
fratura de fêmur.5
ETIOLOGIA
O delirium, embora possa ser unifatorial em indivíduos vulneráveis, na maioria das vezes é
multifatorial.11,23,24 É raro indivíduos sadios desenvolverem quadros delirantes na ausência de
fatores precipitantes, como cirurgias de grande porte e uso de drogas psicoativas.23
Os fatores de risco mais comumente identificados são as patologias estruturais do sistema nervoso
central, como demências, acidente vascular encefálico e doença de Parkinson.
Pacientes com síndromes de demências apresentam um risco de 2 a 5 vezes maior de
desenvolverem quadro confusional agudo quando comparados aos pacientes não dementes.11,25,26
Outros fatores predisponentes incluem a idade acima de 65 anos, sexo masculino, número e
gravidade das comorbidades, déficits sensoriais (visual e auditivo), desidratação, desnutrição,
história de consumo de álcool e/ou drogas psicoativas e insuficiência renal.19,27,28,29
Após a alta hospitalar, demência, déficit visual, declínio funcional, presença de comorbidades e uso
de contenção física e/ou química durante a hospitalização são fatores preditores de risco para a
persistência de delirium.30
Deve ser ressaltado que uma das principais causas de delirium no idoso (22 a 39%) são os
medicamentos (TAB. 1) de uso rotineiro, como opioides, benzodiazepínicos e drogas com ação
anticolinérgica.8,11,25,31,32,33,34,35,36
Em indivíduos idosos, manifestações atípicas podem dificultar a identificação de fatores
precipitantes do delirium, como insuficiência coronariana aguda, insuficiência cardíaca, distúrbios
metabólitos e eletrolíticos, uso de medicamentos homeopáticos e fitoterápicos e infecções de sítio
desconhecido. As instituições de longa permanência (ILPI) também podem ser consideradas um
fator de risco independente para a ocorrência de delirium.31
Na TABELA 1, estão relacionados às principais drogas comumente relacionadas ao delirium.
5
TABELA 1. Medicamentos associados com delirium:
Sedativos/Hipnótico Benzodiazepínico
Barbitúricos
Indutores do Sono
Analgésicos Opioides (principalmente meperedina)
Anticolinérgicos
Antiespasmódicos (hioscina)
Antihistamínicos (difenidramina, hidroxizine)
Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina,
imipramina)
Antipsicóticos Tioridazina, Clorpromazina.
Incontinência Oxibutinina
Loperamida
Cardiológicos
Digital
Quinidina
Procainamida
Lidocaína
Betabloqueadores
Metildopa
Respiratório Ipratrópio
Teofilina
Gastrointestinal Antagonistas receptores H2 (todos)
Inibidores de bomba de prótons
Metoclopramida
Fitoterápicos Erva Kava-Kava
Erva de São João
Extrato de valeriana
Fonte: Hazzard WR, Blass JP, Halter Jb, et al (Eds): Principles of Geriatric Medicine and Gerontology,
5Th edition. New York, MacGraw-Hill, 2003.
FISIOPATOLOGIA
O mecanismo fisiopatológico do delirium ainda não é bem conhecido, sendo pouco provável que
um único fator seja responsável pelo seu surgimento.37
Historicamente, acreditava-se que ele seria desencadeado mais por uma alteração funcional de que
por lesão estrutural, no sistema nervoso central.38
Entretanto, alguns critérios utilizados para o diagnóstico do delirium, como alteração da atenção,
da percepção e o juízo crítico, regulados pelos lobos frontal, parietal não dominante e regiões
corticais superiores, surgindo comprometimento dessas áreas nessa síndrome. Estudos
neurofisiológicos e de neuroimagem revelam alterações generalizadas nas regiões corticais e
subcorticais (núcleos da base, tálamo e sistema reticular ativador ascendente).26,39
A hipótese mais aceita para explicar a fisiopatologia do delirium baseia-se no desequilíbrio entre
neurotransmissores, como ocorre no processo inflamatório e no estresse crônico.25
6
Evidências sugerem a existência de uma deficiência colinérgica, como demonstra a precipitação de
delirium em voluntários saudáveis que receberam drogas anticolinérgicas.26,33,40
Algumas condições médicas, tais como, hipóxia, hipoglicemia e deficiência de tiamina, podem
promover uma redução na síntese de acetilcolina no sistema nervoso central e precipitar o delirium.
A doença de Alzheimer, caracterizada pela perda de neurônios colinérgicos, também predispõe ao
desenvolvimento de um quadro de delirium, principalmente quando o indivíduo recebe drogas com
ação anticolinérgica.26,33,40
O excesso de dopamina também parece contribuir para o delirium. Esse neurotransmissor influencia
a liberação da acetilcolina. Drogas dopaminérgicas (levodopa, bupropriona, metoclopramida) são
fatores precipitadores de quadros confusionais agudos.26 Com base nesse mecanismo
fisiopatológico, alguns antagonistas dopaminérgicos (antipsicóticos) são utilizados no tratamento
de alguns dos sintomas relacionados ao delirium.
Outros neurotransmissores também podem provocar manifestações semelhantes a um quadro de
delirium, embora o mecanismo seja incerto. Estudos do líquor de pacientes com quadro confusional
demonstram alterações na somatostatina, endorfinas, serotonina, noradrenalina e GABA.41
A ativação de citocinas proinflamatórias podem aumentar a permeabilidade da barreira
hematocefálica e precipitar um desequilíbrio na neurotransmissão.12,26,42 Da mesma forma, a
ativação do sistema nervoso simpático e do eixo hipotálamo-hipófise-adrenocortical acarreta o
aumento das citocinas e do cortisol e exerce efeitos deletérios sobre a região hipocampal.43 A figura
1 ilustra as principais hipóteses fisiopatológicas do delirium.
FIGURA 1. Fisiopatologia
Fonte: Inouye SK: Current concepts: delirium in older persons.N Engl J Med. 2006; 354:1157–1165.
7
CLASSIFICAÇÃO
O delirium pode ser classificado de acordo com a sua etiologia:44
7.1 Devido a condições clínicas ou cirúrgicas;
7.2 Causado por intoxicações ou abuso de drogas;
7.3 Devido à síndrome de abstinência por retirada de medicamentos ou drogas;
7.5 Devido a substâncias tóxicas ou medicamentos;
7.5 Múltiplas causas;
7.6 Não classificado em outras partes.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O delirium caracteriza-se por alteração aguda da consciência com redução na capacidade de focar,
manter ou desviar a atenção associado à alteração em outros domínios cognitivos e que tendem a
flutuar ao longo do dia.
O delirium apresenta-se com polimorfismo e volatilidade nas suas manifestações clínicas.
Podem ser encontrados afasia, ataxia, disartria, disnomia, disgrafia, mioclonia, nistagno, distúrbios
emocionais (medo, euforia, depressão, perplexidade), alucinações persecutórias, alteração na
arquitetura e duração do sono e uma hiperatividade simpática (tremor, taquicardia, hipertensão,
sudorese, midríase).
De acordo com as manifestações psicomotoras, o delirium pode ser dividido em delirium hiperativo,
delirium hipoativo ou delirium misto.44
Na forma hiperativa, com prevalência entre 20 e 30%, os pacientes encontram-se agitados,
agressivos, com labilidade emocional, hiperalertas, alteração do ciclo sono-vigília, fala incoerente,
comportamentos repetitivos e alucinações (visuais e auditivas). Geralmente essa sintomatologia
está associada a efeitos adversos de medicamentos, intoxicação ou abstinência de substâncias e,
frequentemente, as manifestações se agravam com o uso de benzodiazepínicos, contenções físicas
e/ou químicas.
Embora essa forma promova um maior fardo aos familiares e/ou cuidadores, ela apresenta um
melhor prognóstico, já que é facilmente reconhecida e, muitas vezes, denominada “surto
psiquiátrico”.
Ao contrário da forma hiperativa, no delirium hipoativo, muito comum em idosos e prevalência
entre 20 e 30 %, os pacientes encontram-se apáticos, sonolentos, letárgicos, bradicinéticos, com
fala lenta e pausada. O diagnóstico é mais difícil, resulta em tempo maior de internação e custos
elevados devido à realização de exames complementares. Essa forma está associada a pior
prognóstico, com taxas elevadas de complicações, piora funcional, institucionalização e
mortalidade.
8
A sintomatologia usualmente está associada a distúrbios metabólicos, hidroeletrolíticos e infecções,
mas muitas vezes os pacientes são, erroneamente, diagnosticados como portadores de quadros
demenciais e/ou transtornos depressivos.
O delirium misto é a manifestação comportamental mais comum, com taxas de prevalência entre
40 e 60%. Os pacientes oscilam entre períodos de hipervigilância e período de
sonolência/prostração.45
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico do delirium baseia-se na observação clínica e nas informações obtidas de familiares
ou cuidadores ao relatarem mudanças agudas do quadro cognitivo e funcional do paciente. O exame
físico detalhado, associado a uma avaliação cognitiva objetiva, aumenta a acurácia diagnóstica dos
quadros confusionais agudos. Entretanto, a realização adequada do exame físico do paciente
confuso pode ser comprometida tecnicamente, situações em que os dados vitais, o estado de
hidratação e possíveis focos infecciosos devem ser averiguados. O nível de consciência, o grau de
atenção, o campo visual, os nervos cranianos e déficits motores devem ser avaliados, embora a
ausência de alterações nesses domínios não exclui a possibilidade de patologias neurológicas como
causa de delirium. O paciente confuso deve ser abordado como tendo delirium, até que outras
condições clínicas sejam excluídas.25
Segundo o manual Diagnóstico e Estatístico da Associação Americana de Psiquiatria em sua 5a
edição (DSM-5),45 são necessários quatro critérios para caracterizar um estado confusional como
delirium:
I. Ocorrem alterações na atenção (redução na capacidade de direcionar, focar, manter ou desviar
a atenção) e orientação para o ambiente.
II. O distúrbio surge de forma aguda em relação ao quadro clínico basal, em um curto espaço de
tempo (horas a dias) e tende a flutuar ao longo do dia e não pode ser atribuído a outra doença
neurocognitiva.
III. A confusão mental deve estar associada à alteração em outros domínios cognitivos como déficit
de memória, distúrbio da linguagem, distúrbio na percepção e desorientação, sem relação com
doenças neurocognitivas prévias.
IV. As alterações relatadas nos itens 1 e 3 não devem ocorrer em um contexto de alterações graves
do nível de consciência (escala de Glasgow 4).
Não existe um exame complementar específico para o diagnóstico definitivo do delirium. Dessa
forma, como em outras condições clínicas, a realização de exames complementares tem como
principal objetivo auxiliar na identificação de possíveis fatores precipitantes do quadro confusional
agudo, baseados no julgamento clínico e nas particularidades de cada paciente.46 Nessa perspectiva,
podem ser necessários exames hematológicos, bioquímicos, avaliação de distúrbios eletrolíticos e
ácido-básicos, cultura de espécimes biológicos (sangue, urina, liquor), avaliação da função
tireoidiana e adrenal e exames radiológicos. Os exames de imagem cerebral (TC, RM, PET, SPECT)
são indicados apenas nos casos de trauma ou ferimentos cranianos, alterações neurológicas
recentes, nos casos suspeitos de encefalite ou febre de origem indeterminada. O uso rotineiro de
tais exames não é recomendado, já que a contribuição na identificação de fatores precipitantes
ocorre em menos de 10% dos casos.47 Da mesma forma, o eletroencefalograma (EEG) tem seu uso
9
limitado e somente é indicado em casos suspeitos de crise convulsiva, pois apresenta 22% de
resultados falsos positivos e 17% de resultados falsos negativos.48
INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS
A utilização de testes de avaliação cognitiva, o uso de escalas de avaliação e o treinamento de equipe
multidisciplinar de atenção à saúde podem aumentar significativamente a acurácia diagnóstica de
delirium, uma vez que cerca de 30 a 67% dos pacientes portadores dessa condição não são
corretamente diagnosticados.49,50,51
O miniexame do estado mental52 é um dos instrumentos mais utilizados para triagem cognitiva. De
fácil aplicação, pode ser utilizado em pacientes com delirium, embora não tenha sido validado para
esse objetivo (FIG. 2).
Para o reconhecimento do delirium, é importante que se tenha uma avaliação inicial. Uma queda
de 2 pontos em relação ao resultado de base sugere o diagnóstico de delirium, enquanto o aumento
de 3 pontos sugere uma resolução do quadro confusional.53
10
FIGURA 2.
Fonte: Folstein MF, Folstein SE, McHugh. Min-mental state: a practical method for grading the
cognitive state of patients for the clinician. J Psychiat Rev 1975; 12:189-98.
Alguns testes simples, como pedir ao paciente para citar os dias da semana e/ou os meses do ano
de trás para frente, também podem ser instrumentos úteis para o uso diário. Qualquer erro
corrobora para um possível diagnóstico de delirium.
Vários instrumentos existem para auxílio no diagnóstico e para avaliação da severidade do delirium
(TAB. 3). Após o desenvolvimento e a validação inicial, alguns deles não foram mais utilizados.
11
TABELA 3. Principais testes utilizados para o diagnóstico do delirium
Instrumento Referência
CAM Inouye e Colaboradores (1990)
Wel e Colaboradores (2008)
CAM-ICU Ely e Colaboradores (2001)
DRS-R98 Trzepacz e Colaboradores (2001)
DSI Albert e Colaboradores (1992)
MDAS Breitbart e Colaboradores (1997)
NEECHAM – Confusion Scale Neelon e Colaboradores (1996)
ICDSC Bergeron e Colaboradores (2001)
Cognitve Test For Delirium Hart e Colaboradores (1996)
Hart e Colaboradores (1997)
Schuurmans et al demonstraram que todas as escalas conhecidas são confiáveis e diferenciam-se
no objetivo para o qual foram estruturadas.54
A Sociedade Americana de Psiquiatria, a Sociedade Australiana de Medicina Geriátrica e a
Sociedade Britânica de Geriatria recomendam a escala “Confusion Assessment Method (CAM)” (FIG.
3) como instrumento especificamente desenvolvido para detecção e monitoramento da evolução
do delirium.55 Ela apresenta uma sensibilidade acima de 94% e especificidade superior a 90% e já
foi traduzida e validada no Brasil por Fabbri e colaboradores. Porém recomenda-se treinamento
adequado antes da sua aplicação rotineira.
12
FIGURA 3.
13
Zou et al compararam a acurácia diagnóstica da CAM com o diagnóstico clínico feito por alguns
médicos psiquiatras. A sensibilidade foi de 89% a favor da CAM contra 73% da avaliação clínica e a
especificidade de 100% na primeira versus 93% na segunda.56
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Na abordagem do paciente com confusão mental, é importante diferenciar o delirium de outros
distúrbios neurocognitivos, principalmente com as demências.
O delirium apresenta-se de forma aguda com evolução flutuante e piora das manifestações à noite,
com rebaixamento da consciência, desatenção e desorientação tempo-espacial e com tendência a
confundir pessoas e locais. Na demência, o início é insidioso, e a evolução é lenta e progressiva. A
consciência encontra-se preservada até estágios avançados, com atenção normal, mas com
orientação temporal e espacial alterada e comprometimento da fala, traduzida pela dificuldade para
encontrar as palavras corretas para se expressar.
14
O delirium deve também ser considerado no diagnóstico diferencial de outras condições clínicas
como depressão, mania, esquizofrenia e outros transtornos mentais, que podem surgir de forma
aguda no contexto de outra patologia.
TRATAMENTO
O delirium é considerado uma emergência médica. Logo, as medidas de suporte à vida devem ser
utilizadas sempre que necessárias.
Como sua etiologia, na maioria das vezes, é multifatorial, intervenções multidisciplinares podem ser
indicadas (FIG. 4). A terapia não farmacológica é considerada a melhor opção.
FIGURA 4. Organograma
No manejo inicial, deve-se sempre procurar identificar e tratar especificamente os possíveis fatores
predisponentes e precipitantes do delirium.
Em casos em que o paciente, os familiares, cuidadores e profissionais encontrarem-se em risco, a
prescrição de drogas antagonistas da dopamina deve ser considerada.
A medicação deve ser utilizada na menor dose e tempo possível.
•Hidratar e nutrir adequadamente.
•Aliviar a dor e outros possíveis desconfortos.
•Estimular o controle da micção e prevenir aconstipação.
•Prevenir as úlceras de presão e o risco de aspiração.
•Promover mobilização precoce e estimular apermanência do paciente fora do leito.
Medidas de suporte
•Colocar o paciente em quarto individual.
•Posicionar o paciente próximo à janela, desde que observadas as medidas de segurança(melhor percepção do dia e da noite).
•Iluminar adequadamente.
•Reduzir ruídos.
Medidas ambientais
•Reorientar o paciente no tempo e no espaço: usarcalendários, relógios e fotos.
•Estimular a partipação dos familiares.
•Manter uma equipe homogênea de enfermagem e/oude cuidadores.
Medidas cognitivas e sociais
•Utilizar sondas (vesical, gástrica, enteral) e cateteres(nasal, subcutâneo, intravenoso) somente quandoestritamente necessário.
Medidas invasivas
• Estimular o uso do óculos e das próteses auditivasquando o paciente já as possui.
•Utilizar técnicas de relaxamento, massagem corporale musicoterapia como medidas para melhora dosono.
•Evitar ao máximo o uso da contenção física empacientes agitados.
•Suspender as medicações com indicaçãoquestionável e desprovidas de embasamentocientífico.
Outras medidas
15
Alguns medicamentos utilizados para o tratamento sintomático do delirium também podem
acarretar um aumento da confusão mental. O objetivo principal é deixar o paciente mais tranquilo
e não letárgico ou sedado.
Os antipsicóticos são os agentes de primeira linha para o tratamento sintomático do delirium. O seu
uso prolongado está associado ao aumento da mortalidade e a eventos isquêmicos cerebrais.
O haloperidol é o medicamento utilizado nas manifestações hiperativas do delirium. Ele pode ser
administrado por via oral, subcutânea, intramuscular e intravenosa, sendo a primeira a mais
recomendada, pois provoca menos sedação e hipotensão.57
Os antipsicóticos atípicos (queitiapina, risperidona, ziprazidona, olanzapina) causam efeitos
adversos menores (manifestações extrapiramidais), e alguns estudos demonstram que apresentam
eficácia semelhante a do haloperidol.58,59
Uma metaanálise com três estudos comparou haloperidol, risperidona e a olanzapina e concluiu
que os três apresentaram efeitos similares no tratamento do delirium.60
A queitiapina parece estar associada à redução da agitação, menor duração do delirium e maiores
taxas de altas, após período de internação.
Os benzodiazepínicos possuem uma ação mais rápida do que as dos antipsicóticos, mas podem
piorar a confusão e provocar sedação. Estão indicados nos casos de delirium provocados pela
abstinência de álcool e/ou drogas sedativo-hipnóticas ou em situações em que os antipsicóticos
estejam contraindicados.61
Até o momento, não há evidências de que os inibidores da colinesterase sejam benéficos no
tratamento e na prevenção do delirium. Logo, não devem ser utilizados.62
Muitos pacientes idosos apresentam evidência bioquímica de deficiência de tiamina. Além disso, o
alcoolismo, na maioria das vezes, não é diagnosticado em pacientes com idade superior a 65 anos.
A reposição está indicada para todo paciente com suspeita de alcoolismo e evidência de
desnutrição.
A deficiência da vitamina B12 pode manifestar-se como confusão mental, principalmente em idosos.
PREVENÇÃO
Atualmente, o delirium é considerado como um dos marcadores de qualidade de cuidado e
segurança do paciente segundo a Agency for Healthcare Reserch and Quality. Por isso, estratégias
preventivas são recomendadas para corrigir possíveis fatores de risco modificáveis de delirium.
The Yale Delirium Prevention Trial63 demonstrou eficácia em avaliar e controlar seis fatores de risco
para o delirium: alteração cognitiva, privação do sono, imobilidade, déficit visual, déficit auditivo e
desidratação.
Esse programa reduziu significativamente o número de episódios de delirium quando comparado
com o cuidado usual, embora não tenha demonstrado diferenças na gravidade do quadro ou na
recorrência do distúrbio.
As evidências atuais não corroboram com o uso de medicamentos como antipsicóticos, sedativos,
16
inibidores de colinesterase na prevenção do delirium.64 Estudos não demonstram redução nas taxas
de prevalência e incidência de delirium e apontam para um aumento na frequência de efeitos
adversos em pacientes que utilizaram esses medicamentos preventivamente.65,66,67,68
Em um estudo piloto, a gabapentina foi associada à provável redução na incidência de delirium no
pós-operatório, possivelmente por aliviar a dor e diminuir a necessidade de medicamentos
opioides.69
CONCLUSÃO
O delirium é uma emergência médica potencialmente grave e que, se não diagnosticada e tratada
adequadamente, corrobora para uma taxa de mortalidade entre 22 e 76%.70
O delirium frequentemente desencadeia uma cascata de eventos que culmina com a perda de
independência, com o aumento da morbimortalidade e resulta em elevados custos em saúde,
principalmente em idosos.
17
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