248263842 delirium no idoso ppt

Delirium Delirium

Dra Manuella de Sousa ToledoDra Manuella de Sousa Toledo

Casos clinicosCasos clinicos

Paciente de 65 anos é internado com Paciente de 65 anos é internado com queda do estado geral e confusão mental.queda do estado geral e confusão mental.

Paciente com quadro de infecção do trato Paciente com quadro de infecção do trato urinário e apresenta de base um quadro urinário e apresenta de base um quadro demencial em investigação.demencial em investigação.

Paciente encontra-se de alta e a família Paciente encontra-se de alta e a família informa que hoje ele amanheceu confuso.informa que hoje ele amanheceu confuso.

Paciente internado com quadro de Paciente internado com quadro de confusão mental há um ano.confusão mental há um ano.

Casos clinicosCasos clinicos

Paciente de Paciente de 65 anos 65 anos é internado com é internado com queda do estado geral e queda do estado geral e confusão mental.confusão mental.

Paciente com quadro de Paciente com quadro de infecçãoinfecção do trato do trato urinário e apresenta de base um quadro urinário e apresenta de base um quadro demencial em investigaçãodemencial em investigação..

Paciente encontra-se de alta e a família Paciente encontra-se de alta e a família informa informa que hoje ele amanheceu confusoque hoje ele amanheceu confuso..

Paciente internado com quadro de Paciente internado com quadro de confusão mental há um ano.confusão mental há um ano.

IntroduçãoIntrodução

A palavra A palavra deliriumdelirium deriva do latim deriva do latim deliraredelirare, que , que literalmente significa estar “fora dos trilhos”; e em literalmente significa estar “fora dos trilhos”; e em sentido figurativo, “estar pertubado, desorientado”.sentido figurativo, “estar pertubado, desorientado”.

Foi uma Foi uma das primeiras desordens mentais descritas das primeiras desordens mentais descritas na história da medicina.na história da medicina.

IntroduçãoIntrodução

É uma manifestação neuropsiquiátrica de doença É uma manifestação neuropsiquiátrica de doença orgânica, que acomete principalmente pacientes idosos, orgânica, que acomete principalmente pacientes idosos, especialmente hospitalizados.especialmente hospitalizados.

Na literatura encontram-se mais de 30 sinônimos, sendo Na literatura encontram-se mais de 30 sinônimos, sendo os mais utilizados o “estado confusional agudo” e a os mais utilizados o “estado confusional agudo” e a “confusão mental aguda”.“confusão mental aguda”.

DefiniçãoDefinição

Síndrome cerebral orgânica Síndrome cerebral orgânica sem etiologia específica, sem etiologia específica, caracterizada pela presença simultânea de perturbações caracterizada pela presença simultânea de perturbações da consciência e da atenção, da percepção, do da consciência e da atenção, da percepção, do pensamento, da memória, do comportamento pensamento, da memória, do comportamento psicomotor, das emoções e do ritmo sono-vigília.psicomotor, das emoções e do ritmo sono-vigília.

ImportânciaImportância

É É a urgência médica a urgência médica mais freqüente entre idosos mais freqüente entre idosos hospitalizados.hospitalizados.

Em Em 36-67%36-67% dos casos dos casos não é feito o diagnóstico correto não é feito o diagnóstico correto de de delirium.delirium.

Prevenível, tratável Prevenível, tratável e potencialmente reversívele potencialmente reversível

ImportânciaImportância

Graves conseqüências:Graves conseqüências:

Aumento de Aumento de mortalidade mortalidade (cerca de 10 vezes)(cerca de 10 vezes) Prolonga internação hospitalar (em 2 vezes)Prolonga internação hospitalar (em 2 vezes) AumentaAumenta a incidência de a incidência de quedas e de úlceras por quedas e de úlceras por

pressãopressão Aumenta Aumenta declínio funcionaldeclínio funcional Aumenta custos: Aumenta custos: cuidados e reabilitaçãocuidados e reabilitação InstitucionalizaçãoInstitucionalização

EpidemiologiaEpidemiologia

10 a 30% 10 a 30% dos idosos dos idosos à admissão hospitalarà admissão hospitalar

6060% dos idosos em % dos idosos em ILPILP

Idosos internadosIdosos internados::

Pós operatório: 15 a 53% Pós operatório: 15 a 53% UTI: 70 a 87%UTI: 70 a 87% Pacientes terminais: cerca de 80% Pacientes terminais: cerca de 80% Taxa de mortalidade hospitalar: 22 a 76%Taxa de mortalidade hospitalar: 22 a 76% Taxa de mortalidade em 1 ano: 35 a 40%Taxa de mortalidade em 1 ano: 35 a 40%

ProblemaProblema

Em 70% ou mais dos casos não é reconhecido Em 70% ou mais dos casos não é reconhecido por por médicos e enfermeirosmédicos e enfermeiros

Em parte Em parte devido à flutuação devido à flutuação do nível de consciência,do nível de consciência,

Confundido com demência, Confundido com demência,

desprezo das suas consequências clínicasdesprezo das suas consequências clínicas..

FisiopatologiaFisiopatologia

Estudo EEG Estudo EEG demonstra diminuição difusa da função demonstra diminuição difusa da função cortical profundacortical profunda

Estudos neurofisiológicos e de neuroimagem Estudos neurofisiológicos e de neuroimagem interrupção interrupção generalizada na função cortical superior, com disfunção generalizada na função cortical superior, com disfunção no córtex pré frontal, estruturas subcorticais, tálamo, no córtex pré frontal, estruturas subcorticais, tálamo, gânglios da base, córtex frontal e têmporoparietal, córtex gânglios da base, córtex frontal e têmporoparietal, córtex fusiforme, língula, particularmente no hemisfério não fusiforme, língula, particularmente no hemisfério não dominantedominante

FisiopatologiaFisiopatologia

NeurotransmissoresNeurotransmissores déficit de acetilcolina (PRINCIPAL déficit de acetilcolina (PRINCIPAL CAUSA), excesso de dopamina. Evidências menores CAUSA), excesso de dopamina. Evidências menores mostram participação da noradrenalina, serotonina, mostram participação da noradrenalina, serotonina, GABA,glutamato, melatoninaGABA,glutamato, melatonina

Citocinas Citocinas IL1, IL2, IL6, TNF alfa e interferon podem aumentar a IL1, IL2, IL6, TNF alfa e interferon podem aumentar a permeabilidade da barreira hematoencefálica e a altera permeabilidade da barreira hematoencefálica e a altera neurotransmissoresneurotransmissores

Hipercortisolismo crônicoHipercortisolismo crônico por ativação do SNA Simpático por ativação do SNA Simpático secundário à doença ou trauma tem efeito deletério na secundário à doença ou trauma tem efeito deletério na serotonina hipocampalserotonina hipocampal

Vulnerabilidade do PacienteVulnerabilidade do Paciente

Características demográficasCaracterísticas demográficas homem, > 65anos homem, > 65anos

Estado cognitivoEstado cognitivo demência, depressão, história prévia de demência, depressão, história prévia de deliriumdelirium

Comprometimento funcionalComprometimento funcional dependência, imobilidade, dependência, imobilidade, baixo nível de atividade, história de quedabaixo nível de atividade, história de queda

Deficit sensorialDeficit sensorial diminuição da acuidade visual e auditiva diminuição da acuidade visual e auditiva

Vulnerabilidade do PacienteVulnerabilidade do Paciente

Diminuição da ingestão oralDiminuição da ingestão oral desidratação, desnutrição desidratação, desnutrição

DrogasDrogas: polifarmácia, psicoativos: polifarmácia, psicoativos

Comorbidades Comorbidades doença grave, comorbidades múltiplas doença grave, comorbidades múltiplas coexistentes, doença renal e hepática crônica, doença coexistentes, doença renal e hepática crônica, doença neurológica, distúrbio metabólico, trauma ou fratura, neurológica, distúrbio metabólico, trauma ou fratura, doença terminaldoença terminal

Fatores PrecipitantesFatores Precipitantes

1- 1- INFECÇÕESINFECÇÕES

2- 2- DISTÚRBIOS METABÓLICOSDISTÚRBIOS METABÓLICOS Distúrbios eletrolíticosDistúrbios eletrolíticos Hipóxia/hipercapniaHipóxia/hipercapnia Hipo/hiperglicemiaHipo/hiperglicemia Insuficiência hepática/renalInsuficiência hepática/renal Deficiência de tiaminaDeficiência de tiamina

3- 3- DESORDENS DO SNCDESORDENS DO SNC Estados pós-convulsivosEstados pós-convulsivos TCETCE AVEAVE HidrocefaliaHidrocefalia Tumores primários/metástasesTumores primários/metástases

4- 4- TRAUMATISMOSTRAUMATISMOS Cirurgia/anestesiaCirurgia/anestesia Dor Dor Queimaduras/fraturasQueimaduras/fraturas

5- 5- PRIVAÇÃO DO SONOPRIVAÇÃO DO SONO

6- 6- MUDANÇA DE AMBIENTEMUDANÇA DE AMBIENTE HospitalizaçãoHospitalização Cateteres/sondasCateteres/sondas

7- 7- DROGASDROGAS Álcool/hipnóticos-sedativos Álcool/hipnóticos-sedativos

(intoxicação/abstinência)(intoxicação/abstinência) AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes AntidepressivosAntidepressivos antibióticosantibióticos AntihipertensivosAntihipertensivos AntiparkinsonianosAntiparkinsonianos CorticosteroidesCorticosteroides DigitálicosDigitálicos Bloqueadores H2Bloqueadores H2 ImunossupressoresImunossupressores Anti-histamínicosAnti-histamínicos AnticolinérgicosAnticolinérgicos

Características ClínicasCaracterísticas Clínicas

1- 1- Início agudo abruptoInício agudo abrupto em horas ou dias em horas ou dias

2- 2- Curso flutuanteCurso flutuante sintomas tendem a vir e ir ou aumentar e sintomas tendem a vir e ir ou aumentar e diminuir em 24hdiminuir em 24h

3- 3- DesatençãoDesatenção dificuldade em focar, sustentar, manter dificuldade em focar, sustentar, manter conversa ou seguir comandosconversa ou seguir comandos

4- 4- Desorganização do pensamentoDesorganização do pensamento discurso incoerente ou discurso incoerente ou desorganizado; idéias ilógicas ou não clarasdesorganizado; idéias ilógicas ou não claras

5- 5- Alteração do nível de consciênciaAlteração do nível de consciência flutuação flutuação

6- 6- Déficits cognitivosDéficits cognitivos desorientação, déficit de memória, desorientação, déficit de memória, alteração da linguagemalteração da linguagem

Características ClínicasCaracterísticas Clínicas

7- 7- Distúrbios da percepçãoDistúrbios da percepção ilusões ou alucinações 30% ilusões ou alucinações 30%

8- 8- Distúrbios psicomotoresDistúrbios psicomotores HiperativoHiperativo agitação e hipervigilância agitação e hipervigilância HipoativoHipoativo letargia com marcada restrição da atividade letargia com marcada restrição da atividade motoramotora MistoMisto

9- 9- Alteração do ciclo sono-vigíliaAlteração do ciclo sono-vigília insônia, sonolência diurna, insônia, sonolência diurna, sono freqüentesono freqüente

10- 10- Distúrbios emocionaisDistúrbios emocionais labilidade, medo, paranóia, labilidade, medo, paranóia, ansiedade, irritabilidade, apatia, euforiaansiedade, irritabilidade, apatia, euforia

DiagnósticoDiagnóstico

CLÍNICOCLÍNICO

AnamneseAnamnese Avaliação de fatores predisponentes e precipitantesAvaliação de fatores predisponentes e precipitantes Exame físicoExame físico

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOSCRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

DSM-IVDSM-IV Confusional Assessment Method (CAM)Confusional Assessment Method (CAM)


CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE DELIRIUM PELO DSM-IVCRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE DELIRIUM PELO DSM-IV

1- 1- alteração da consciência alteração da consciência (redução da clareza da consciência em (redução da clareza da consciência em relação ao meio ambiente), com redução da capacidade de direcionar, relação ao meio ambiente), com redução da capacidade de direcionar, focar e manter a atençãofocar e manter a atenção

2- 2- alteração cognitiva alteração cognitiva (deficit de memória, desorientação, distúrbio da (deficit de memória, desorientação, distúrbio da linguagem) linguagem) ou desenvolvimento de uma alteração da percepção que ou desenvolvimento de uma alteração da percepção que não é mais bem explicada por demência preexistentenão é mais bem explicada por demência preexistente, estabelecida ou , estabelecida ou em evoluçãoem evolução

3- distúrbio desenvolve-se em 3- distúrbio desenvolve-se em um curto período de tempo um curto período de tempo (de horas a (de horas a dias), com tendência a flutuações no decorrer do diadias), com tendência a flutuações no decorrer do dia

4- Existem evidências4- Existem evidências, a partir da história, exame físico ou achados , a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais, de laboratoriais, de que o distúrbio é causado por conseqüências que o distúrbio é causado por conseqüências fisiológicas diretas de uma condição médicafisiológicas diretas de uma condição médica


CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PELO CAM CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PELO CAM ( 1 e 2 + 3 ou 4 )( 1 e 2 + 3 ou 4 )

1. Início agudo1. Início agudo 2. Distúrbio da atenção2. Distúrbio da atenção 3. Pensamento desorganizado3. Pensamento desorganizado 4. Alteração no nível de consciência4. Alteração no nível de consciência

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

Síndromes DemenciaisSíndromes Demenciais

Transtornos PsiquiátricosTranstornos Psiquiátricos DepressãoDepressão PsicosesPsicoses Transtorno bipolarTranstorno bipolar

Insultos NeurovascularesInsultos Neurovasculares

PrevençãoPrevenção

É O MELHOR TRATAMENTO!É O MELHOR TRATAMENTO!

Identificar e corrigir Identificar e corrigir fatores de riscofatores de risco Providenciar boa comunicação Providenciar boa comunicação e orientaçãoe orientação Corrigir déficits sensoriaisCorrigir déficits sensoriais Garantir balanço hidroeletrolítico adequadoGarantir balanço hidroeletrolítico adequado Providenciar tempo de sono adequadoProvidenciar tempo de sono adequado Minimizar uso de medicaçõesMinimizar uso de medicações Evitar drogas psicoativasEvitar drogas psicoativas Evitar restrição físicaEvitar restrição física


Mobilização precoceMobilização precoce Estimular auto cuidadoEstimular auto cuidado Preservar boa função vesical e intestinalPreservar boa função vesical e intestinal Evitar uso de sondas e cateteresEvitar uso de sondas e cateteres Compensar patologias crônicasCompensar patologias crônicas Providenciar ambiente e estímulo ambiental adequadosProvidenciar ambiente e estímulo ambiental adequados


ESTIMULO AMBIENTAL APROPRIADOESTIMULO AMBIENTAL APROPRIADO

Ambiente calmo e confortávelAmbiente calmo e confortável

Baixa luminosidadeBaixa luminosidade

CalendárioCalendário

RelógioRelógio

Objetos familiaresObjetos familiares

Comunicação com familiares e amigosComunicação com familiares e amigos

Evitar mudanças de leito e da equipe médicaEvitar mudanças de leito e da equipe médica

AvaliaçãoAvaliação

História através de um bom informanteHistória através de um bom informante

Velocidade de mudança no comportamento do pacienteVelocidade de mudança no comportamento do paciente Flutuação do estado mentalFlutuação do estado mental Busca de fatores precipitantesBusca de fatores precipitantes

# drogas# drogas

# infecções# infecções

# quedas, etc.# quedas, etc.


Exame FísicoExame Físico

Observar o comportamentoObservar o comportamento Detectar sinais de doenças sistêmicasDetectar sinais de doenças sistêmicas

InvestigaçãoInvestigação

Exames laboratoriaisExames laboratoriais


TODOS OS CASOSTODOS OS CASOS

Hemograma completoHemograma completo VHSVHS Uréia e creatininaUréia e creatinina Eletrólitos, cálcio e glicoseEletrólitos, cálcio e glicose Testes de função hepáticaTestes de função hepática Análise urináriaAnálise urinária UroculturaUrocultura HemoculturaHemocultura EletrocardiogramaEletrocardiograma Enzimas cardíacasEnzimas cardíacas Radiografia de tóraxRadiografia de tórax

QUANDO INDICADOSQUANDO INDICADOS

Gasometria arterialGasometria arterial Testes toxicológicosTestes toxicológicos SorologiasSorologias EletroencefalogramaEletroencefalograma TC ou RNM de crânioTC ou RNM de crânio Exame do LCRExame do LCR

TratamentoTratamento

Tratar a causa baseTratar a causa base

Tratamento de suporte Tratamento de suporte

Tratamento sintomáticoTratamento sintomático


Suporte:Suporte:

envolve equipe multidisciplinarenvolve equipe multidisciplinar

Corrigir desidratação e distúrbios hidroeletrolíticosCorrigir desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos

Evitar complicações do imobilismoEvitar complicações do imobilismo

Combater a desnutriçãoCombater a desnutrição


Suporte:Suporte:

Presença de familiarPresença de familiar

Ambiente calmo e confortávelAmbiente calmo e confortável

Ciclo sono-vigília normalCiclo sono-vigília normal

Evitar restrição físicaEvitar restrição física


MedicamentosoMedicamentoso

Reservado para pacientes com agitação severa que Reservado para pacientes com agitação severa que colocam sua integridade em risco ou das pessoas ao seu colocam sua integridade em risco ou das pessoas ao seu redorredor

Iniciar doses baixas e ajustar até efeito desejadoIniciar doses baixas e ajustar até efeito desejado

Manter dose efetiva por 48 a 72 horasManter dose efetiva por 48 a 72 horas


HaloperidolHaloperidol

Antipsicótico típicoAntipsicótico típico Droga de escolhaDroga de escolha 0,5-1,0mg a cada 30min por via oral ou parenteral (IM ou 0,5-1,0mg a cada 30min por via oral ou parenteral (IM ou

EV)EV) Efeitos adversos: sintomas extrapiramidais (dose > 3,0 Efeitos adversos: sintomas extrapiramidais (dose > 3,0

mg/dia, aumenta intervalo QT no ECG, Síndrome mg/dia, aumenta intervalo QT no ECG, Síndrome neuroléptica malígnaneuroléptica malígna


Antipisicóticos AtípicosAntipisicóticos Atípicos

Alternativa na contra-indicação ao uso do haloperidolAlternativa na contra-indicação ao uso do haloperidol

Risperidona, olanzapina e quetiapinaRisperidona, olanzapina e quetiapina


BenzodiazepínicoBenzodiazepínico

Delirium secundário à abstinência de álcool ou Delirium secundário à abstinência de álcool ou benzodiazepínicosbenzodiazepínicos

Delirium:

Precursor de demência???

Delirium X DemênciaDelirium X Demência

Importante relação porém causa e efeito ainda não está Importante relação porém causa e efeito ainda não está bem estabelecidobem estabelecido

Demência é o principal fator de risco Demência é o principal fator de risco para deliriumpara delirium

Aproximadamente Aproximadamente 66% dos casos de delirium ocorrem em 66% dos casos de delirium ocorrem em pacientes com demência pacientes com demência

Estudos mostram que Estudos mostram que delirium e demência se associam delirium e demência se associam com diminuição do metabolismo cerebralcom diminuição do metabolismo cerebral, déficit , déficit colinérgico e inflamação, mostrando a interposição de colinérgico e inflamação, mostrando a interposição de mecanismos clínicos, metabólicos e celularesmecanismos clínicos, metabólicos e celulares


Delirium em pacientes demenciados:Delirium em pacientes demenciados:

piora do piora do statusstatus cognitivo cognitivo (pacientes podem não retornar (pacientes podem não retornar ao seu estado basal)ao seu estado basal)

piora da funcionalidadepiora da funcionalidade perda de independênciaperda de independência desfechos desfavoráveisdesfechos desfavoráveis


Pacientes com antecedente de delirium:Pacientes com antecedente de delirium:

maior incidência de declínio cognitivo a longo prazomaior incidência de declínio cognitivo a longo prazo

Scores de MEEM em pacientes com delirium após 2 Scores de MEEM em pacientes com delirium após 2 meses e após 12 meses tiveram um declínio de meses e após 12 meses tiveram um declínio de aproximadamente 3 ptos. Pacientes com diagnóstico aproximadamente 3 ptos. Pacientes com diagnóstico prévio de demência tiveram declínio de 5 ptos após 12 prévio de demência tiveram declínio de 5 ptos após 12 meses.meses.

McCusker J, Cole M, et al. Delirium in older McCusker J, Cole M, et al. Delirium in older

ConclusãoConclusão

Delirium é um dos maiores eventos adversos Delirium é um dos maiores eventos adversos previnível previnível entre idosos durante hospitalizaçãoentre idosos durante hospitalização

Muitos aspectos dos cuidados intra hospitalares Muitos aspectos dos cuidados intra hospitalares contribuem para o desenvolvimento do delirium: efeito contribuem para o desenvolvimento do delirium: efeito colateral de drogas, complicações de procedimentos colateral de drogas, complicações de procedimentos invasivos, imobilização, desnutrição, desidratação, invasivos, imobilização, desnutrição, desidratação, privação do sono, SVD, ambiente inadequadoprivação do sono, SVD, ambiente inadequado

Indicador de qualidade hospitalarIndicador de qualidade hospitalar

Obrigada!Obrigada!

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