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Delirium

Delirium – conceito

• DSM III, APA- nosografia psiquiátrica;• Conceito atual: Sd neurocomportamental

causada pelo comprometimento transitório da atividade cerebral, invariavelmente secundário a distúrbios sistêmicos (doença física grave, intoxicação medicamentosa e abstinência a hipnossedativos, álcool ou outra droga de abuso);

Delirium

• Pode ser comparado a uma “síndrome de insuficiência cerebral aguda”, decorrente da quebra de homeostase cerebral e da desorganização da atividade neural.

Delirium- quadro clínico

• alterações da consciência e da atenção, déficits cognitivos (orientação, memória, pensamento e juízo), alterações da sensopercepção, perturbações da psciomotricidade, do comportamento e do humor.


“No idoso, a forma mais comum de apresentação de delirium é a hipoativa, com sonolência ou torpor, por isso mesmo raramente diagnosticada. Nessas situações, geralmente são os familiares os primeiros a perceberem as primeiras alterações do estado mental do paciente”


“O paciente idoso usualmente se mostrará desatento, letárgico, sonolento, torporoso, incapaz de obedecer a ordens complexas ou manter raciocínio seqüenciado, distraindo-se com muita facilidade. Raramente o idoso com delirium apresenta-se hiperativo, agitado ou agressivo, exceto no delirium por abstinência ao álcool, benzodiazepínicos ou antidepressivos tricíclicos. Durante a entrevista, o examinador atento perceberá que o paciente não estabelece contato com o olhar e parece ignorar o ambiente e as pessoas, olha vagamente, sem direção, e às vezes dorme enquanto está sendo entrevistado”;


“Distúrbios cognitivos muito além do que se poderia esperar de uma demência preexistente ou em evolução. Manifestações vão da perda evidente de memória, desorientação e alucinações até distúrbios leves de linguagem e percepção. Fala é arrastada e desconexa, a compreensão é falha e a escrita quase impraticável. Perseverança é comum”;


“A resposta à primeira pergunta geralmente é dada à segunda ou terceira, denunciando a dificuldade que esses pacientes apresentam para concentrar e mudar a atenção. Podem ocorrer também ilusões e alucinações, mas, entre idosos, são mais comuns erros de interpretação e identificação”;

Delirium- quadro clínico e diagnóstico

• Início geralmente agudo (h- dias);• Curso flutuante;• Alterações do ciclo sono-vigília: sonolência

diurna e agitação noturna;evidências de que os sintomas se tornem mais

intensos ao entardecer e durante a noite (síndrome do pôr do sol), particularmente entre dementados e deprimidos; ou piora matinal, entre os portadores de AVC, angina e outras doenças cardíacas.

Delirium- quadro clínico e diagnóstico

Em geral, durante a noite, os sintomas emocionais e a atividade psicomotora são mais intensos ou evidentes, independentemente da etiologia do delirium.

Delirium- diagnóstico

• Diagnóstico clínico;

• Subdiagnóstico (30% a 50%);

• “Na maioria das vezes é confundido com depressão, demência ou psicose”.

Delirium

“Delirium pode ser a única manifestação clínica conseqüente a infarto agudo do miocárdio, pneumonia, septicemia, distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos em idosos hospitalizados”;

Sinais prodrômicos: irritabilidade ou perturbação em resposta a estímulos sonoros e luminosos, evasão ou zanga nas tentativas de avaliação com testes cognitivos.

Delirium- contexto clínico e cirúrgico

• Complicação psiquiátrica mais comum entre idosos hospitalizados (clínicos:15% a 20%, cirúrgicos:25% a 65%, UTI até 80%);

• Associação direta entre o delirium e o tempo de permanência hospitalar, além de maiores txs de admissão em UTI;

Delirium- fatores de risco

• Idade avançada;

• Sexo masculino;

• Dç clínica c/ comprometimento do EG;

• Demência;

• Doença cerebrovascular;

• Depressão;

• Polifarmácia (anticolinérgicos, anti-histamínicos, sedativos)


• Fatores clínicos, hemodinâmicos e farmacológicos relacionados à cirurgia:

• Desidratação;

• Hipotensão perioperatória;

• Baixo débito cardíaco;

• Hipóxia no pós-operatório;

• Uso de medicações anticolinérgicas;


• Doenças psiquiátricas;

• Outros (relativos): privação de sono;Prejuízo sensorial;Incontinência urinária e fecal;Mudanças ambientais;

Delirium- fisiopatologia

• disfunções corticais e subcorticais, afetando diversos sistemas neurotransmissores (colinérgico, noradrenérgico, serotonérgico e gabaérgico);

• Alterações metabólicas, hiponatremia, hipernatremia, hiperosmolaridade e hipercapnia são igualmente importantes no desencadeamento de delirium em idosos;

Delirium- abordagem preventiva

• Reconhecimento dos fatores de risco e a prevenção reduzem em até 40% a incidência;

Delirium- abordagens clínicas e ambientais

• Diagnosticar e tratar condição clínica de base;

• Prover suportes físico (impedir acidentes, evitar restrição mecânica), sensorial (companhia constante, oferecer dados de orientação) e ambiental (enfermarias abertas, quartos adequadamente iluminados, diminuição de sons distratores);

Delirium

• Discutir figura 1

Delirium- abordagem das alterações comportamentais secundárias

• Fundamental;• Controle sintomático pode ser necessário;• 2 principais sintomas que podem exigir

tratamento farmacológico são psicose e insônia;

• Psicose: Haldol 2-10mg, IV ou IM a cada 20`. Reduzir a dose pela metade e passar para VO (ds 1 vez e meia). Média 5 -50mg/dia.


• Haldol: 0,5 a 1,0 mg via oral ou parenteral de 30 em 30`;

• Agitação incontrolável: haloperidol EV, 5mg a cada 30` até o controle da agitação ou em associação com diazepam na proporção de 4 mg de haloperidol para 1mg de diazepam (igualmente eficaz e com menos efeitos colaterais extrapiramidais do que o haloperidol EV isolado e menos ainda do que doses VO significativamente menores);


• Contra-indicação formal: miocardiopatia dilatada. haloperidol EV- arritmias cardíacas graves.

• Realizar ECG antes do início e durante a farmacoterapia EV com haloperidol.

• Benzodiazepínicos (Lorazepam): associados à abstinência ao álcool, barbitúricos e benzodiazepínicos e nos pacientes com doença extrapiramidal.


• Mais idosos e com diagnóstico de demência mais frequentemente desenvolvem SEP.

• Insônia: preferir BZD de meia vida curta;

• Sedação pode confundir e piorar o quadro;


• Drogas colinérgicas (Donepezil, Rivastigmina): êxito em pacientes idosos;

CONSIDERAÇÕES FINAIS:

• Envelhecimento e comprometimento cognitivo são fatores de risco;

• Delirium sinaliza maior vulnerabilidade para a evolução para a demência.

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