diagnóstico e tratamento do transtorno disfórico pré-menstrual

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO TRANSTORNO DISFÓRICO

PRÉ-MENSTRUAL

Elisa BrietzkeEscola Paulista de Medicina

Universidade Federal de São Paulo

Fontes de Financiamento

• Bolsa: pós-doutorado (CNPq). • Financiamento à Pesquisa: CNPq e FAPESP.• Speaker: Janssen-Cilag.

• Não há conflitos de interesse

« É melhor morar numa terra deserta do que com uma mulher querelante e irritadiça. »

Provérbios 21 vers. 19

300 a. C.

Hipócrates: Sangue menstrual retido é a causa da HISTERIA.

Séc XIX

•“Loucura catamenial”: sensibilidade a alterações de humor no período menstrual.

•Associação entre suicídio e internações e menstruação.

Séc. XX

1931: Robert Frank: definição da Síndrome Pré-menstrual, etiologia hormonal.

1971: Ellis e Austin: 45% das presas por crime violento da Carolina do Norte os cometeram no período pré-menstrual.

1980: 3 casos de homicídio na Inglaterra em que a TPM foi usada como atenuante

Diagnósticos da TDPM

Normal TDPMSPM

Diagnósticos da TDPM

Normal TDPMSPM

“Medicalizar uma situação normal da vida”

“Deixar de tratar uma condição associada a prejuízos”

Sintomas pré-menstruais

• TPM: S8% das mulheres• TDPM: 2 a 8% sintomas interfere no

funcionamento.

• Exacerbação de outro transtorno

Transtorno Disfórico Pré-Menstrual

• Doença Psico-neuroendócrina• Complexa• Crônica• Afeta o funcionamento• Segunda fase do ciclo menstrual

Sintomas

Sintomas

Sono

Temperatura

Dor

Edema


Sintomas não são

explicados por outros

transtornos

Prejuízo no funcionamento

Período pré-

menstrual

Sintomas no Período Pré-Menstrual

• Sintomas na fase lútea• Remitem no início da fase folicular• Ausentes na semana após a menstruação


Sintomas não são

explicados por outros transtornos


Período pré-

menstrual


• Exigências do meio• Flutuação nos prejuízos• Após 2 meses de observação: 81% deixam

de reportar prejuízo.

Parry et al., 2005


Sintomas não são

explicados por outros

transtornos


Período pré-

menstrual50% tem outros transtornos mentais

Incidência de Transtornos Mentais no Seguimento de 48 meses de Portadoras de TDPM

Wittchen et al., 2002

Critérios Diagnósticos para TDPMNa maioria dos ciclos, no último ano, 5 ou mais dos

seguintes sintomas.

Humor de deprimido, desesperança ou auto-depreciação

Ansiedade, tensão

Labilidade afetiva

Raiva e irritabilidade persistente (conflitos interpessoais)

Diminuição no interesse nas atividades usuais

Dificuldade de concentração

Letargia, fadiga, perda de energia

Alterações de apetite, craving

Insônia ou hipersonia

Senso subjetivo de estar sobrecarregada ou fora de controle

Outros sintomas físicos (dor mamária, cefaléia, ganho de peso, etc.)

Tratamento

• Mais de 50 métodos para tratar TDPM.– Medidas conservadoras– Tratamentos Psiquiátricos– Supressão da Ovulação

• Alta taxa de efeito placebo: 40%.

Medidas Conservadoras

• Ajustes no estilo de vida• Lidar com sintomas• Reduzir a culpa• Evitar stress desnecessário• Melhorar auto-estima

PSICOTERAPIA

Limitações

• Falta de um grupo controle.• Dificuldades de obter randomização adequada.• Instrumentos de medidas de desfecho.• Inconsistência da intervenção.• Associação com medicação.• Altas taxas de efeito placebo.• Fatores relacionados ao terapeuta.

Grupos de Suporte

• Exercício• Dieta: redução de açúcar refinado• Redução de consumo de cafeína.• Suplementação nutricional

Gold et al., 2007

Medidas Conservadoras

MUDANÇAS DE ESTILO DE VIDA

Tratamento- ISRS

• Irritabilidade, humor deprimido, raiva, fissura por CI: regulados pela NT serotonérgica.

• 15 RCT duplo-cego contra placebo com vários agentes serotonérgicos.

• Todos os agentes estudados foram mais efetivos que o placebo.

• Resposta média de 60%.

Fluoxetina, sertralina, citalopram, clomipramina

Uso contínuo ou somente na fase lútea.

Repkin 2003

Comparação entre antidepressivos

• Fluoxetina X Bupropiona• Sertralina X Desipramina• Paroxetina X Maprotilina

Comparação entre antidepressivos

• Fluoxetina X Bupropiona• Sertralina X Desipramina• Paroxetina X Maprotilina

Importância da modulação serotonérgica

Outras medicações psiquiátricas

• Alprazolam na fase lútea: 1 RCT.• Buspirona: 1 RCT• Venlafaxina: 1 RCT

Supressão da Ovulação

• Suplementação de Progesterona: etisterona, noretisterona, medroxiprogesterona.

• ACO: drospirenona• Estradiol + Progesterona• Análogos do GnRH• Danazol• Ooforectomia bilateral.

Drospirenona + Etinilestradiol

• 5 Trials, sendo 2 RCT contra placebo.• N=1600 mulheres com TDPM• Melhora: sintomas, produtividade e

relacionamentos sociais.

Lopez et al., 2009

Tratamento- Medicina Alternativa e Complementar

• 17 RCT.

Vitex agnus castus 4 RCT, N=500Ginko Biloba 1 RCTCrocus Sativus 1 RCTÓleo de Prímula Não-controladoHipérico Não-controlado

Fluoxetina vs. Agnocasto

Atmaca 2003

Escolha da Estratégia Terapêutica

Weisz 2009

Tratamento-Sumário

• 1a linha: ISRS (fluoxetina, paroxetina e sertralina: FDA) e modificações do estilo de vida.

• 2a linha: supressão da ovulação e outros psicotrópicos

• Adjuvantes: AINES, ansiolíticos, diuréticos • Fitoterápicos: resultados conflitantes.

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