DESORDENS PELA DESORDENS PELA DEFICIÊNCIA DE VITAMINA A DEFICIÊNCIA DE VITAMINA A

(DDVA)(DDVA) NO GRUPO MATERNO-INFANTIL NO GRUPO MATERNO-INFANTIL

Patricia de C. PadilhaPatricia de C. Padilhapaticpadilha@yahoo.com.brpaticpadilha@yahoo.com.br

DEFICIÊNCIA DE MICRONUTRIENTES – DEFICIÊNCIA DE MICRONUTRIENTES – ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOSASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

Fome oculta: 2 bilhões de pessoas Fome oculta: 2 bilhões de pessoas (Micronutrient Iniciative, 2005; Mason et al, (Micronutrient Iniciative, 2005; Mason et al, 2001, West, 2002)2001, West, 2002)– Ferro: 1,2 bilhão (1/3 da população) Ferro: 1,2 bilhão (1/3 da população) – Iodo: 740 milhões (13% da população)Iodo: 740 milhões (13% da população)– Vitamina A: 75-140 milhões (25% crianças) Vitamina A: 75-140 milhões (25% crianças)

Estimativa global da DDVA:Estimativa global da DDVA:– Países em desenvolvimento: 15 a 60% Países em desenvolvimento: 15 a 60%

(WHO, 2006)(WHO, 2006)

VITAMINA A (VA)VITAMINA A (VA)

Vitamina A – descoberta em 1913 por Vitamina A – descoberta em 1913 por McCollum & Davis e Osborne & Mendel.McCollum & Davis e Osborne & Mendel.

Formas: pré-formada - Formas: pré-formada - retinolretinol

precursores–precursores–carotenóides carotenóides ((--caroteno, caroteno, -caroteno, -caroteno, - criptoxantina)- criptoxantina)

50 – 90% absorvida e estocada no fígado50 – 90% absorvida e estocada no fígado

ESPECTRO DA DDVAESPECTRO DA DDVA(adaptado WEST, 2002)(adaptado WEST, 2002)

Ceratomalácia, ulceração Ceratomalácia, ulceração

cornealcorneal

Cegueira noturnaCegueira noturna Alt. imunológicas e Alt. imunológicas e

epiteliais,epiteliais, anemia, morbidade, def.anemia, morbidade, def.

cresc.cresc.

Efeitos sistêmicos

Alt. genética e função metabólica

Depleção tecidual e plasmática

INGESTÃO DEFICIENTE

Risco de mortalidade

DESORDENS PELA DEFICIÊNCIA DE DESORDENS PELA DEFICIÊNCIA DE VITAMINA A – DDVA VITAMINA A – DDVA (OPAS, 1999)(OPAS, 1999)

Etiologia Etiologia (WHO, 1995)(WHO, 1995) Ingestão inadequada Ingestão inadequada

Qual o momento de iniciar o monitoramento das microdeficiências?

GRUPOS DE RISCOGRUPOS DE RISCO

Gestantes, PuérperasGestantes, Puérperas Recém-nascidosRecém-nascidos LactentesLactentes Pré-escolaresPré-escolares

DDVA NA SAÚDE REPRODUTIVA DDVA NA SAÚDE REPRODUTIVA

Prejuízo na reprodução normal, crescimento e Prejuízo na reprodução normal, crescimento e desenvolvimento fetal desenvolvimento fetal

Prejuízo na reserva hepática fetal de VAPrejuízo na reserva hepática fetal de VA

Síntese de hormônios esteróides e progesterona Síntese de hormônios esteróides e progesterona

Defeitos congênitos, reabsorção de embriões, Defeitos congênitos, reabsorção de embriões, morte fetal e baixa reserva hepática do RNmorte fetal e baixa reserva hepática do RN

Morbi-mortalidade aumentada no GMI Morbi-mortalidade aumentada no GMI

DDVA NA SAÚDE REPRODUTIVA DDVA NA SAÚDE REPRODUTIVA

Vitamina A e efeito teratogênico (OMS, Vitamina A e efeito teratogênico (OMS, 2001)2001)

Risco potencial de efeito teratogênico - estudo Risco potencial de efeito teratogênico - estudo americano, retrospectivo em mulheres, americano, retrospectivo em mulheres, detecção de má-formação congênita, ingestão detecção de má-formação congênita, ingestão superior a 15.000UI/10.000UI (alimentar superior a 15.000UI/10.000UI (alimentar /suplementos)./suplementos).

Ácido retinóico (13-cis retinóico – Ácido retinóico (13-cis retinóico – isotretinonaisotretinona– Abortos espontâneos, parto prematuro, má-Abortos espontâneos, parto prematuro, má-

formações (SNC, craneo-facial, cardíacas)formações (SNC, craneo-facial, cardíacas)– Maior risco entre 15º. – 60º.d pós-concepção. Maior risco entre 15º. – 60º.d pós-concepção.

Risco potencial aumenta com a ingestão regular de Risco potencial aumenta com a ingestão regular de doses superiores a 10.000UI.doses superiores a 10.000UI.

DDVA NA SAÚDE INFANTIL DDVA NA SAÚDE INFANTIL

Sommer et al (1987):Sommer et al (1987): maior risco de Xeroftalmia em maior risco de Xeroftalmia em PE com Diarréia e IRA (Indonésia)PE com Diarréia e IRA (Indonésia)

Starbuck (1993):Starbuck (1993): DVA materna marcador de risco DVA materna marcador de risco para mortalidade infantil precoce no Nepalpara mortalidade infantil precoce no Nepal

Rahmathullah et al (2003):Rahmathullah et al (2003): redução de 22-23% na redução de 22-23% na mortalidade nos lactentes de até 6m com mortalidade nos lactentes de até 6m com suplementação com VA ao nascer - 2 doses de suplementação com VA ao nascer - 2 doses de 24.000UI (Índia)24.000UI (Índia)

Ross & Harvey (2003):Ross & Harvey (2003): Suplementação materna Suplementação materna com VA no pós-parto e o AM melhoram o ENVA do com VA no pós-parto e o AM melhoram o ENVA do lactente. lactente.

DVA na saúde materno-DVA na saúde materno-infantilinfantil

Rahmathullah & Rahmathullah & Darnton-HillDarnton-Hill (2002): (2002): Possível fator de risco para transmissão Possível fator de risco para transmissão vertical do vírus HIV. vertical do vírus HIV.

Saunders et al. (2004; 2005):Saunders et al. (2004; 2005): A DVA também A DVA também está relacionada à maior incidência de está relacionada à maior incidência de abortos.abortos.

Eigbefoh Eigbefoh et al. (2005):et al. (2005): Associação da DVA Associação da DVA com com prematuridade, síndromes hipertensivas prematuridade, síndromes hipertensivas da gestação, sepsis puerperal. da gestação, sepsis puerperal.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

OMS e UNICEF: OMS e UNICEF: investimento em programas de investimento em programas de diagnóstico, intervenção e vigilância, a partir de diagnóstico, intervenção e vigilância, a partir de 19901990

Métodos diagnósticosMétodos diagnósticosDietéticoDietéticoBioquímicoBioquímicoFuncionalFuncionalHistológicoHistológicoClínicoClínicoEcológicoEcológico

IndicadoresIndicadores

Indicador DietéticoIndicador Dietético

Método: Método: Freqüência de Consumo semi-quantitativoFreqüência de Consumo semi-quantitativoAnálise do teor de VA nos alimentos (IOM (2001) Análise do teor de VA nos alimentos (IOM (2001)

RETINOL, eficiência = 1 (100% utilizável)RETINOL, eficiência = 1 (100% utilizável) -CAROTENO, eficiência = 1/12 -CAROTENO, eficiência = 1/12 Outros carotenóides, eficiência = 1/24 (Outros carotenóides, eficiência = 1/24 (-caroteno e -caroteno e --

criptoxantina)criptoxantina)

Tabela de composição dos alimentos: escolha Tabela de composição dos alimentos: escolha cuidadosacuidadosa. . INCAP (2006); Erdhart J (Newsletter, 1: 25-34, INCAP (2006); Erdhart J (Newsletter, 1: 25-34,

2004; site: sight and life)2004; site: sight and life)

Retinol séricoRetinol sérico ( (WHO, 1996; McLaren & Frigg, WHO, 1996; McLaren & Frigg, 1999)1999) <0,35<0,35mol/L mol/L (DVA)(DVA) 0,35 a 0,690,35 a 0,69mol/L mol/L (DVA (DVA subclínica/marginal) subclínica/marginal) 0,70 a 1,050,70 a 1,05mol/L mol/L (DVA subclínica para o (DVA subclínica para o

grupo MI)grupo MI) ““Quando as concentrações de VA nos tecidos Quando as concentrações de VA nos tecidos

estão suficientemente baixas para produzir estão suficientemente baixas para produzir conseqüências adversas para a SP ainda que não conseqüências adversas para a SP ainda que não estejam presentes os sinais de xeroftalmia”estejam presentes os sinais de xeroftalmia”

Retinol hepático, RDR, MRDR, S30DR, RBP Retinol hepático, RDR, MRDR, S30DR, RBP plasmática, Retinol no LM, plasmática, Retinol no LM, Retinol na Placenta, Retinol na Placenta, entre outros entre outros

Indicador Indicador BioquímicoBioquímico

Indicador Funcional Indicador Funcional

Cegueira noturna (XN) Cegueira noturna (XN)

prejuízo da visão ao anoitecer e à prejuízo da visão ao anoitecer e à noite em pessoas com visão normal noite em pessoas com visão normal durante o diadurante o dia

PAPEL FISIOLÓGICO DA VITAMINA A NA PAPEL FISIOLÓGICO DA VITAMINA A NA

VISÃOVISÃO (Wald, 1935)(Wald, 1935)

Retina Retina cones cones bastonetesbastonetes - - RODOPSINARODOPSINA

LuzLuz Opsina + RetinalOpsina + Retinal

RetinolRetinol

Retinol RetinalRetinol Retinal retineno-redutaseretineno-redutase

INDICADORESINDICADORES

HistológicoHistológico– Citologia de Impressão Conjuntival (CIC)Citologia de Impressão Conjuntival (CIC)

Clínico Clínico – XeroftalmiaXeroftalmia

EcológicoEcológico

SINAIS CLÍNICOS DA XEROFTALMIA SINAIS CLÍNICOS DA XEROFTALMIA (MS, 2007)(MS, 2007)

Classificação

XN – cegueira noturna

X1A – xerose da conjuntiva

X1B- manchas de Bitot

X2 – xerose corneal

X3A – ulc corneal + querat. <1/3 superfície

X3B – ulc corneal + querat.>1/3 superfície

XS – cicatriz corneal

XEROFTALMIA E MORTALIDADE INFANTIL XEROFTALMIA E MORTALIDADE INFANTIL (OPS, 1999)(OPS, 1999)

Mortalidade <5 a associada com xeroftalmia (Sommer et al,

1983)

Exame ocular – Normal (RR = 1,0)

XN+, X1B - (RR = 2,7) XN-, X1B + (RR = 6,6) XN+, X1B + (RR = 8,6)

ASPECTOS ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS EPIDEMIOLÓGICOS

DA DDVADA DDVA

Pré-escolares (503 milhões)

127,3 milhões (25,3%) – ret <0,70mol/l

4,4 milhões – xeroftalmia

Gestantes (107,4 milhões):

19,8 milhões (18,4%) - ret<1,05mol/l

7,2 milhões (36%) – ret <0,7mol/l

6,2 milhões (5,8%) – XN gestacional

PE: 6,5%G: 4% e

6%

PE: 43,9%G: 44,5% e

63%

PE: 26,2%G: 27,2% e

17,3%

Prevalência global em PE (<5a) e Gestantes Prevalência global em PE (<5a) e Gestantes (WEST, 2002)(WEST, 2002)

EPIDEMIOLOGIA DA DDVAEPIDEMIOLOGIA DA DDVA

AméricasAméricas:: Programa de Alimentação e Nutrição, juntamente com a Programa de Alimentação e Nutrição, juntamente com a Divisão de Vacinas e Imunização da OPS (1998) -Divisão de Vacinas e Imunização da OPS (1998) - Projeto de Projeto de suplementação com VA (6 meses a 5 anos e mulheres suplementação com VA (6 meses a 5 anos e mulheres até 6 semanas pós-parto).até 6 semanas pós-parto).

Países incluídosPaíses incluídos: Bolívia, Brasil, Equador, Nicarágua, Perú : Bolívia, Brasil, Equador, Nicarágua, Perú e República Dominicana. Guatemala, México, Honduras e e República Dominicana. Guatemala, México, Honduras e Panamá. Panamá.

Brasil - Brasil - OMS(1998): carência subclínica “OMS(1998): carência subclínica “importanteimportante””– áreas de risco (MS, 2004)áreas de risco (MS, 2004): : Região Nordeste, Estado de Região Nordeste, Estado de

Minas Gerais (região Norte, Vale do Jequitinhonha, Vale do Minas Gerais (região Norte, Vale do Jequitinhonha, Vale do Mucurici) e Vale do Ribeira em São Paulo. Mucurici) e Vale do Ribeira em São Paulo.

– MS (2000): 23% das mortes por diarréia estão associadas com MS (2000): 23% das mortes por diarréia estão associadas com DVADVA

Critério para seleçãoCritério para seleção: : condições sócio-econômicas e condições sócio-econômicas e climáticas (seca). climáticas (seca).

MEDIDAS DE INTERVENÇÃOMEDIDAS DE INTERVENÇÃO

Suplementação Suplementação Fortificação de alimentosFortificação de alimentos Diversificação alimentar Diversificação alimentar

Monitorando as carências Monitorando as carências nutricionais....nutricionais....

Programa Nacional de Suplementação Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A – de Vitamina A – Vitamina A MaisVitamina A Mais (MS, (MS,

2004)2004)

Redução e controle da DVA em Redução e controle da DVA em crianças de 6 a 59 meses de idade e crianças de 6 a 59 meses de idade e mulheres no pós-parto imediato, mulheres no pós-parto imediato, residentes em áreas de risco: residentes em áreas de risco: Região Região Nordeste, Estado de Minas Gerais Nordeste, Estado de Minas Gerais (região Norte, Vale do Jequitinhonha, (região Norte, Vale do Jequitinhonha, Vale do Mucurici) e Vale do Ribeira em Vale do Mucurici) e Vale do Ribeira em São Paulo. São Paulo.

Programa Nacional de Suplementação de Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A – Vitamina A – Vitamina A MaisVitamina A Mais (MS, 2004)(MS, 2004)

IDR de vitamina A (IOM, 2005)IDR de vitamina A (IOM, 2005)

Idade IDR(Idade IDR(g/d) UL (g/d) UL (g/d) Idade IDR(g/d) Idade IDR(g/d) g/d) UL (UL (g/d) g/d)

0 a 6m 400 * 600 0 a 6m 400 * 600 GestanteGestante7 a12m 500 * 600 7 a12m 500 * 600 <<18a 750 18a 750

2800 28001 a 3a 300 600 19 a 50a 770 1 a 3a 300 600 19 a 50a 770

3000 3000 4 a 8a 400 900 4 a 8a 400 900 NutrizNutrizMasculino Masculino <<18a 1200 18a 1200

2800 28009 a 13a 600 1700 19 a 50a 1300 9 a 13a 600 1700 19 a 50a 1300

3000 300014 a 18 900 280014 a 18 900 280019 >70a 900 300019 >70a 900 3000

FemininoFeminino9 a 13a 600 1700 9 a 13a 600 1700 14 a 18 700 280014 a 18 700 280019 >70a 700 300019 >70a 700 3000

*AI*AI

IDR de vitamina A (ANVISA, MS, 2005)IDR de vitamina A (ANVISA, MS, 2005)

Idade Idade IDR(IDR(g/d) g/d)

0 a 6m 375 0 a 6m 375 7 a11m 400 7 a11m 400

1 a 3a 400 1 a 3a 400

4 a 6 a 4504 a 6 a 4507 a 10 a 500 7 a 10 a 500

Adultos 600 Adultos 600 Gestantes 800Gestantes 800Nutrizes 850Nutrizes 850

FAO/OMS. Human vitamin and Mineral Requeriments. In: Report 7th Join FAO/OMS

Expert Consultation. Bangkok, Thailand, 2001.

Hipervitaminose AHipervitaminose A (IOM,2001)(IOM,2001)

Aguda:Aguda: ingestão de grande dose ingestão de grande dose (150.000(150.000g adultos). g adultos). – Sinais e sintomasSinais e sintomas: : náuseas, vômitos, cefaléia, dor náuseas, vômitos, cefaléia, dor

de cabeça, aumento da pressão intracraniana, de cabeça, aumento da pressão intracraniana, vertigem, visão turva, descoordenação muscular e vertigem, visão turva, descoordenação muscular e abaulamento da fontanela. Sonolência, mal-estar, abaulamento da fontanela. Sonolência, mal-estar, inapetência, prurido e esfoliação da pele.inapetência, prurido e esfoliação da pele.

Crônica:Crônica: ingestão de dose ingestão de dose >> 30.000 30.000g/dia g/dia por meses/anos.por meses/anos.– Sinais e sintomas:Sinais e sintomas: cefaléia, vômitos, rachadura cefaléia, vômitos, rachadura

nos lábios, diplopia, alopécia, ressecamento da pele nos lábios, diplopia, alopécia, ressecamento da pele e mucosas, descamação, anormalidades ósseas e e mucosas, descamação, anormalidades ósseas e danos hepáticosdanos hepáticos..

““La carencia persistente de La carencia persistente de vitamina A en cualquier parte vitamina A en cualquier parte

del mundo es cruel porque del mundo es cruel porque expone a las madres y a los expone a las madres y a los niños a grandes riesgos. Es niños a grandes riesgos. Es

inmoral porque lleva a hacer inmoral porque lleva a hacer caso omiso de los valores caso omiso de los valores

humanos básicos. Es humanos básicos. Es inaceptable porque puede inaceptable porque puede

prevenirse”.prevenirse”.  

Abraham Horwitz Abraham Horwitz (1993)(1993)