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Obesidade, desordens alimentares e os aspectos psicológicos e comportamentais da obesidade
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Obesidade, desordens alimentares e os aspectos psicológicos e comportamentais da obesidadeProfessor Ms./Drd. Carlos Roberto Bueno Júnior
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Introdução 4
Aspectos Psicológicos e Comportamentais da Obesidade 4Imagem corporal 5
Depressão 6
Ansiedade 8
Habilidades Sociais 10
Cirurgia bariátrica 14
Crianças e adolescentes 14
Outras estratégias 14
Anorexia Nervosa 16
Quadro clínico e evolução 17
Diagnóstico diferencial 18
Tratamento 18
Bulimia Nervosa 19
Critérios diagnósticos do DSM-IV para bulimia nervosa 20
Critérios diagnósticos da CID-10 para bulimia nervosa 20
Quadro clínico e evolução 21
Diagnóstico diferencial 21
Tratamentos 22
Síndromes Alimentares Atípicas ou Parciais 23
Transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP) 23
Critérios diagnósticos do DSM-IV para transtorno da compulsão alimentar periódica 23
Terapia 24
Cognitivo - Comportamental 24
Dinâmica Familiar 24
Conclusão 25
Centros de apoio e tratamento de transtornos alimentares 27
Leituras Sugeridas 27
SUMÁRIO
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INTRODUÇÃO
O presente texto está organizado em quatro partes:
1. Aspectos psicológicos e comportamentais da
obesidade;
2. Anorexia nervosa;
3. Bulimia nervosa;
4. Síndromes alimentares atípicas ou parciais;
5. Terapia cognitivo comportamental;
6. Dinâmica familiar.
Em cada um destes tópicos serão apresentadas
definições, além de estratégias de prevenção, diagnóstico
e tratamento relacionados a diferentes áreas de atuação
profissional. Independentemente de qual seja sua área, é
fundamental ter conhecimentos das outras também, tanto
para saber se o paciente está sendo tratado da melhor
maneira possível como para estar apto a atuar em conjunto
com outros profissionais, o que constitui uma premissa
fundamental no tratamento da obesidade.
ASPECTOS PSICOLÓGICOS E COMPORTAMENTAIS DA OBESIDADE
95% dos obesos que conseguem perder gordura a
recuperam novamente em dois anos e a negligência em
relação aos aspectos psicológicos e comportamentais
da doença pode ser um fator importante para explicar
esta dificuldade na manutenção dos níveis corpóreos de
gordura dentro dos limites considerados saudáveis, pois é
conhecido, por exemplo, que depressão leve, ansiedade,
angústia, estresse e carência afetiva podem levar a uma
ingestão calórica excessiva.
Neste sentido, um aspecto básico importante é o
profissional ficar atendo aos obesos, tentando entender
suas aflições e como ajudá-los a superá-las. Indivíduos
extremamente obesos, por exemplo, reportam
comprometimento significativo na realização de atividades
como andar, subir escadas, tomar banho e vestir-se
(Larsson e Mattson, 2001), e tais dificuldades estão entre
os aspectos mais angustiantes de sua obesidade (Duval,
Marceau e Lescelleur, 2006).
A seguir outros aspectos relacionados aos aspectos
psicológicos e comportamentais da obesidade:
- Para a sociedade, bebês devem ser gordos, pois lhes
oferecem alimentos de forma indiscriminada a qualquer
manifestação (Guimarães e Heller, 2003);
- Um dos motivos do açúcar gerar prazer é o fato do
triptofano, matéria-prima da serotonina (neurotransmissor
responsável pelo bem-estar), atingir o sistema nervoso
central com mais facilidade quando associado à glicose
(Contreras, 2004);
- Estudos realizados por Luiz et al. (2005) e Silva et al.
(2002) mostram que a obesidade está ligada a distúrbios
psicossociais, isolamento e rejeição pelos colegas, e
dificuldades comportamentais, interferindo assim no
relacionamento social, familiar e acadêmico, além de
favorecer depressão, ansiedade e baixo rendimento escolar;
- O excesso de peso traz também outras dificuldades,
como timidez e problemas afetivos, e tais dificuldades
impõem restrições às atividades rotineiras como ir à escola,
fazer determinados exercícios físicos, procurar emprego,
compra roupas, namorar e se divertir;
- Andrade (1995), em um estudo no ambulatório
de Obesidade Infantil da Universidade Federal de São
Paulo, de 134 crianças atendidas, verificou que 76,8%
apresentavam razões emocionais importantes associadas
ao surgimento e à evolução da obesidade;
- Campos (1993) identificou as seguintes características
psicológicas em adultos obesos por hiperfagia:
passividade e submissão, preocupação excessiva com
comida, ingestão compulsiva de alimentos e drogas,
dependência e infantilização, primitivismo, não aceitação
do esquema corporal, temor de não ser aceito ou amado,
indicadores de dificuldades de adaptação social, bloqueio
da agressividade, dificuldade para absorver frustração,
desamparo, insegurança, intolerância e culpa.
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No que diz respeito às crianças obesas, esta autora
afirma ainda que elas são mais regredidas e infantilizadas;
tendo dificuldades de lidar com suas experiências de forma
simbólica, de adiar satisfações e obter prazer nas relações
sociais, de lidar com a sexualidade, além de uma baixa
auto-estima e dependência materna;
- Mulheres ingerem mais alimentos como mecanismo
compensatório para questões emocionais do que os
homens (Match et al., 2003);
- Há uma maior porcentagem de obesos com
características de Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade (TDAH) quando comparados com os
adolescentes eutróficos. Uma das principais características
do TDAH é a impulsividade, ou seja, falta de controle
e dificuldade em adiar gratificações. Este resultado
assemelha-se às principais características psicológicas de
crianças e adolescentes obesos (Campos e Fisberg, 2004;
Desidério e Miyazaki, 2007);
- A obesidade pode ter início em qualquer época da
vida, mas seu aparecimento é mais comum especialmente
no primeiro ano de vida, entre cinco e seis anos de idade,
e na adolescência (Damiani, Carvalho, & Oliveira, 2000;
Fisberg, 1995);
- De acordo com Keller e Stevens (1996), consequências
sociais, econômicas e psicológicas podem decorrer
do processo de aumento de peso. Os dados do estudo
realizado por esses autores mostraram que, em sete anos
de seguimento de adolescentes obesas do sexo feminino,
estas tiveram menos anos escolares completos, menor
incidência de casamentos, renda familiar baixa e pobreza
familiar quando comparadas com adolescentes não-
obesas.
Imagem corporal
A imagem corporal que uma pessoa tem de si mesma é
formada pela interrelação entre três informações distintas: a
imagem idealizada, a imagem representada pela impressão
de terceiros e a imagem objetiva. Gardner (1996) define o
conceito de imagem corporal como “a figura mental que
temos da medida, dos contornos e da forma de nosso
corpo”. E se o indivíduo não gosta do seu corpo, esses
sentimentos podem tomar proporções tão exageradas que
características pessoais positivas, como talento, inteligência
e simpatia não fazem a menor diferença.
Os profissionais que trabalham com os obesos devem
ficar atentos e ajudar os obesos principalmente em
algumas situação, como ir a restaurantes ou realizar outras
atividades comunitárias, comprar roupas, ou serem
vistos em trajes de banho.
Segundo Ogden e Evans (1996), a ideia de ser atraente
e magro se tornou um imperativo cultural, associando a
magreza a atitudes positivas, como sucesso e atratividade,
e a gordura a atributos negativos, como lentidão,
características de auto-depreciação, insatisfação corporal
e dificuldade de relacionamento social, podendo levar a
alterações de humor.
Além disso, em países desenvolvidos, a obesidade tem
também sido associada a um menor grau de sucesso na vida
profissional e a menores salários, embora em outros contextos
(como no Oriente Médio e na Polinésia) a obesidade seja
culturalmente admirada (Gortmaker et al., 1993).
Um teste clássico importante e relativamente simples
relacionado à imagem corporal é a Escala de Desenhos de
Silhuetas, apresentada abaixo:
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Depressão
A depressão tem relação com a presença de alguns
sintomas, como: perda de interesse ou prazer por todas
as atividades; alterações no apetite ou peso; perturbação
do sono; alterações psicomotoras; diminuição da energia;
cansaço e fadiga.
Sentimentos de tristeza, irritabilidade e agressividade,
dependendo da intensidade e da frequência, podem
ser indícios de quadros depressivos em crianças. As
súbitas mudanças de comportamentos nas crianças, não
justificadas por fatores estressantes, são de extrema
importância para justificar um diagnóstico de transtornos
depressivos. Os sintomas depressivos podem interferir
na vida da criança de maneira intensa, prejudicando seu
rendimento escolar e seu relacionamento familiar e social
(Curatolo, & Friedrich, 2000).
Para avaliar a depressão infantil são utilizados
instrumentos para se quantificar a intensidade e frequência
dos sintomas depressivos. Um instrumento de auto-relato
muito utilizado é o Inventário de Depressão Infantil
(Children’s Depression Inventory - CDI), constituído por
uma escala abordando vários itens que avaliam sinais
cognitivos, afetivos e comportamentais de depressão
em crianças, como tristeza, perda de interesse, choro
frequente, desesperança, culpa, baixa auto-estima, entre
outros (Kovacs, 1982). O CDI é aplicável a ambos os sexos,
em faixa etária de 7 a 17 anos de idade. Faz-se necessário
ressaltar que o instrumento só possui valor diagnóstico
perante outros dados que confirmem os resultados
encontrados.
Um questionário comumente utilizado para avaliar o
nível de depressão em obesos de diferentes faixas etárias
é o Inventário de Depressão de Becker, descrito a seguir:
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Ansiedade
Ansiedade pode ser definida como a preocupação
excessiva acerca de diversos eventos ou atividades,
podendo incluir sintomas como inquietação, fadigabilidade,
dificuldade de concentração, irritabilidade, tensão
muscular e perturbação do sono, tremores, transpiração,
sensação de vazio na cabeça, palpitações, tonturas e
desconforto epigástrico. A intensidade, duração e/ou
frequência da ansiedade ou preocupação são claramente
desproporcionais à real probabilidade ou impacto temido.
Outros autores a definem de uma forma um pouco
diferente. Ansiedade seria um sentimento vago e
desagradável de medo e apreensão caracterizado por
tensão ou desconforto derivado de antecipação de perigo,
de algo desconhecido ou estranho A ansiedade e o medo
passam a ser reconhecidos como patológicos quando são
exagerados, desproporcionais em relação ao estímulo ou
qualitativamente diversos do que se observa como norma
naquela faixa etária, e interferem com a qualidade de vida,
o conforto emocional ou o desempenho diário do indivíduo
(Swedo et al., 2004; Asbahr, 2004).
O estudo sobre a ansiedade do ponto de vista
psicológico salienta uma diferenciação quanto à forma
com que ela se apresenta - ansiedade estado e traço.
O estado de ansiedade é conceituado como um estado
emocional transitório ou condição do organismo humano
que é caracterizada por sentimentos desagradáveis de
tensão e apreensão, conscientemente percebidos e por
aumento na atividade do sistema nervoso autônomo.
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As pontuações de ansiedade estado podem variar em
intensidade de acordo com o perigo percebido e flutuar no
tempo (Andrade e Gorenstein, 1998). Já ansiedade traço,
segundo esses autores, refere-se a diferenças individuais
relativamente estáveis na propensão à ansiedade, isto
é, as diferenças na tendência de reagir a situações
percebidas como ameaçadoras com intensificação do
estado de ansiedade. As pontuações de ansiedade
traço são menos suscetíveis a mudanças decorrentes
de situações ambientais e permanecem relativamente
constantes no tempo. O Inventário de Ansiedade Traço-
Estado (IDATE C) é um instrumento muito utilizado para
avaliar sintomas de ansiedade em crianças (Spielberger,
Gorsuch e Lushene,1979).
Um instrumento comumente utilizado para avaliar a
ansiedade em diferentes faixas etárias é o Inventário de
Ansiedade de Becker (BAI):
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Habilidades Sociais
As habilidades sociais são definidas como
comportamentos e estratégias empregadas de forma
adequada à consecução de objetivos nas relações
interpessoais, consequentemente são fundamentais na
convivência em sociedade (Del Prette & Del Prette, 1999).
Miller (1990), em seu primeiro estudo, constatou déficits
na habilidade social de mulheres obesas. Contudo, em um
estudo subsequente (1995), observou que as mulheres obesas
entrevistadas obtiveram melhor desempenho em habilidades
de conversação e desenvoltura social com conhecidos, o
que confirma a noção difundida culturalmente de que os
“gordinhos são simpáticos e agradáveis”, como uma forma
de se sobressair positivamente em relação à sociedade.
A seguir é apresentado o Inventário de Habilidades
Sociais, que é utilizado em diferentes estudos para
avaliação de indivíduos obesos:
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Cirurgia bariátrica
A cirurgia bariátrica tem sido cada vez mais utilizada no
tratamento da obesidade mórbida e apresenta resultados
interessantes - já há metanálises apontando inclusive
aumento da sobrevida. No entanto, o sucesso pós-cirúrgico
depende de mudanças comportamentais importantes. Abaixo
são apontados alguns aspectos relacionados ao tema:
- Após cirurgia bariátrica há crise de identidade,
demanda por novos relacionamentos, familiar ou
conjugal, um esforço para aceitar a mudança do corpo,
necessidade de reaprender a se alimentar, dificuldade em
assumir um olhar “normal” sobre o corpo e o permanente
monitoramento da alimentação;
- Do sexto ao oitavo mês após a cirurgia, o paciente já
perdeu cerca de 30% do peso e começa a ser “notado”,
tanto no meio social quanto familiar. É uma fase de grande
euforia com a nova imagem corporal;
- Um ano após a cirurgia o peso já está estabilizado,
mas algumas pessoas sentem-se insatisfeitas, pois não
alcançaram certos objetivos, como, por exemplo, no campo
profissional, no campo sentimental, nos relacionamentos e
na aquisição de uma imagem positiva do novo corpo; -
Gleiser e Candemil (2006) confirmam a posição defendida
pela maioria dos pesquisadores de que a cirurgia não cura
os sintomas psíquicos da obesidade, tampouco a questão
estética. Contudo, o paciente esclarecido e preparado
antes da cirurgia tende a apresentar expectativas realistas
e recursos psíquicos adaptativos.
Crianças e adolescentes
A obesidade na infância e na adolescência tem se tornado
cada vez mais um importante problema de saúde pública
devido a sua prevalência cada vez maior. E tais índices
aumentados da doença têm relação não só apenas com
baixos níveis de atividade física e alimentação inadequada,
mas também estresse e outros fatores comportamentais
e psicológicos. Abaixo algumas considerações importantes
sobre o assunto:
- É na infância que são criados os valores que serão
levados para o resto da vida, daí a importância de
experiências positivas relacionadas à alimentação e à
atividade física;
- Uma estratégia interessante é a criança ter contato
com hortas de verduras/legumes e pomares na escola e/
ou em outro ambiente. Os estudos mostram, por exemplo,
que se a criança participou do processo de plantio, cuidado
e colheita da verdura/legume, ela terá uma chance muito
maior de ingeri-la por toda a vida;
- Se o menino ou a menina participar das compras,
bem como da escolha das receitas e dos ingredientes, a
disposição para descobrir novos sabores fica ainda maior.
As crianças são mais propensas a comer aquilo que
ajudaram a preparar, daí a importância delas participarem
do preparo dos alimentos;
- Na cozinha há também a possibilidade das crianças
desenvolverem a matemática. Elas trabalham com
medições e fazem cálculos na hora de quantificar os
ingredientes;
- Além de todos estes aspectos, diferentes cheiros,
gostos e texturas dessa prática ainda estimulam o olfato,
o paladar e o tato.
Outras estratégias
A seguir são descritas outras intervenções interessantes
de serem utilizadas com base nos aspectos psicológicos e
comportamentais da obesidade:
- Photovoice: esta técnica consiste em pedir para
o indivíduo obeso fotografar e/ou gravar vídeo em
situações que ele considera serem exemplos de vantagens
e dificuldades que o obeso apresenta no cotidiano. O
paciente também é instruído a fotografar/gravar soluções
para as dificuldades apresentadas. Por fim, este material
é analisado pelos profissionais da saúde e discutido com
o paciente;
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- Elabore uma lista de compras antes de ir ao mercado,
pois assim você irá levar para casa apenas o que precisa;
- Evite fazer compras de estômago vazio. Procure
realizar uma refeição ou um lanche antes de ir ao mercado
para não comprar guloseimas, pois quando estamos com
fome sentimos a necessidade de comer justamente os
alimentos mais calóricos e ricos em açúcar para satisfazer
rapidamente;
- Quando for se alimentar procure mastigar bem os
alimentos, em um local que não tenha outras tarefas a
fazer - assistir televisão, acessar o computador, falar ao
telefone, jogar videogame, pois a atenção deve estar
voltada para a mastigação e percepção de saciedade;
- Alguns estudos mostram que quando as preparações
(travessas) são levadas a mesa e ficam à vista das pessoas,
estas comem mais depressa para repetir a refeição, pois
a visualização do alimento estimula o apetite. Por isso
é recomendado porcionar as preparações nos pratos
individuais. Isso evita a repetição e consequentemente o
ganho de peso;
- A dispensa pode ser o local mais temido de quem
quer perder peso, por isso precisa ser reorganizada. É
recomendado que os alimentos “vilões” sejam guardados
fora do nosso foco de visão, em prateleiras superiores,
para que quando abrirmos o armário não nos depararmos
com estes alimentos, sentindo vontade de os comer;
- Outra dica interessante é separar em porções. Pegar
a barra grande de chocolate, por exemplo, e dividi-la em
pedaços menores, para que seja ingerida apenas aquela
porção pequena do doce;
- A pessoa pode deixar também pacotinhos com
“mix” de castanhas para quando sentir fome consumir as
oleaginosas, fontes de gorduras saudáveis e proteínas que
quando ingeridas causam saciedade;
- Deixar frutas lavadas e picadas na geladeira, em local
de fácil acesso;
- Indivíduo preparar o próprio alimento sempre que
possível, pois é conhecido que nosso cérebro já sente
prazer durante a busca e o preparo dos alimentos, sendo
necessária a ingestão de menor quantidade de calorias
para “saciar” nosso cérebro;
- Uma metanálise demonstrou que os obesos receberem
tratamento em grupo é mais eficiente do que de forma
individual. O principal motivo deste achado é que estar
em grupo gera uma cobrança entre os membros, além de
favorecer contatos sociais, os quais são importantes no
tratamento da doença (Paul-Ebhohimhen e Avenell, 2009);
- Drogas psicotrópicas geralmente induzem ganho
de peso, o que gera interrupção ou descontinuação do
tratamento e, principalmente, aumento no risco de doenças
relacionadas à obesidade, como diabetes, hipertensão e
doença arterial coronariana. Também há evidências que
diferentes drogas utilizadas no tratamento da depressão
têm efeitos diferentes na massa corpórea. Uma metanálise
foi desenvolvida com o objetivo de compará-las. Amitrifilina,
mirtazapina e paroxetina foram associadas com maior
risco de ganho de peso (aproximadamente 2,5 Kg). Em
contraste, perda de peso ocorreu com o uso de fluoxetina
e bupropiona (aproximadamente 2 Kg). No entanto, os
efeitos da fluoxetina se limitaram ao início do tratamento
(Serretti e Mandelli, 2010);
- Dormir de forma adequada é fundamental na
prevenção e no tratamento da obesidade. Uma metanálise
demonstrou que a redução de uma hora de sono por dia
está associada a um aumento médio de 0,35 kg/m2 no
IMC. Para uma pessoa de 1,78 m seria equivalente a 1,4
kg (Cappuccio et al., 2008);
- Foi demonstrado em uma metanálise que acupuntura
reduz 1,7 kg em média em indivíduos obesos (Cho et al.,
2009);
- Orlistat (um inibidor das lipases pancreática e gástrica)
e sibutramina (um inibidor da recaptação de serotonina,
noradrenalina e dopamina) são drogas aprovadas para o
tratamento da obesidade em adultos que têm sido utilizadas
cada vez mais em crianças e adolescentes obesos.
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Para verificar sua eficácia nesta população, uma
metanálise foi desenvolvida. Comparada ao placebo, a
sibutramina associada ao suporte comportamental reduziu
o IMC em 2,2 kg/m2 e o orlistat associado ao suporte
comportamental em 0,8 km/m2. A sibutramina gerou
melhoras na circunferência da cintura, triglicérides e HDL,
mas aumentou os valores de pressão arterial e frequência
cardíaca. Já o orlistat aumentou o número de efeitos
colaterais gastrointestinais (Viner et al., 2010).
ANOREXIA NERVOSA
O termo anorexia deriva do prefixo grego an (negação,
privação, ausência) somado a orexis (apetite), portanto
literalmente significa falta de apetite.
Algumas características desta doença são apresentadas
abaixo:
- Procura implacável pela magreza;
- Utilização de atividades físicas intensas, laxantes,
diuréticos, anorexígenos e vômitos auto-induzidos;
- Intenso temor de engordar;
- Ocultamento dos sintomas;
- As pacientes sentem-se obesas mesmo quando
bastante emagrecidas, não aceitando argumentações ou
evidências contrárias à sua percepção;
- Amenorréia e perda da potência e interesse sexuais;
- 0,5 a 3,7% de todas as mulheres são acometidas
pela doença;
- Maior risco entre modelos e atrizes do que outras
classes;
- É mais comum a doença se manifestar entre o fim da
infância e a adolescência;
- Metade das pacientes apresenta episódios recorrentes
de compulsão alimentar e métodos purgativos (vômitos
induzidos, laxantes e diuréticos).
Critérios diagnósticos do DSM-IV (Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders) para anorexia nervosa
A. Recusa a manter a massa corporal em um nível
igual ou superior ao mínimo normal adequado à idade e à
estatura (85% do esperado);
B. Medo intenso de ganhar massa corporal ou de se
tornar obeso, mesmo estando com massa corpórea abaixo
do normal;
C. Perturbação no modo de vivenciar o peso ou a
forma do corpo; influência indevida do peso ou da forma
do corpo sobre a auto-avaliação; ou negação do baixo
peso corporal atual;
D. Amenorréia nas mulheres pós-menarca (ausência
de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos).
Tipos:
- Restritivo: não há comportamento regular de comer
compulsivamente ou realizar purgação (auto-indução de
vômito, laxantes ou diuréticos);
- Compulsão periódica/purgativo: há o comportamento
regular de comer compulsivamente ou realizar purgação.
Critérios diagnósticos da CID-10 (Classificação
Internacional de Doenças) para anorexia nervosa
A. Massa em pelo menos 15% abaixo do esperado
ou IMC em 17,5 ou menos;
B. A perda de peso é auto-induzida por abstenção
de “alimentos que engordam” e um ou mais dos que se
seguem: vômitos auto-induzidos; purgação auto-induzida;
exercício excessivo; uso de anorexígenos e/ou diuréticos;
C. Pavor de engordar persiste como ideia intrusiva e
sobrevalorada, e o paciente impõe um baixo limiar de peso
a si próprio;
D. Um transtorno endócrino generalizado, envolvendo
o eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal é manifestado em
mulheres como amenorréia e em homens como uma perda
de interesse e potência sexuais. Pode também haver níveis
elevados de hormônio do crescimento, níveis aumentados
de cortisol, alterações no metabolismo periférico do
hormônio tireoidiano e anormalidades de secreção de
insulina;
E. Se o início é pré-puberal, a sequência de eventos
da puberdade é demorada ou mesmo detida (o crescimento
cessa; nas garotas, os seios não se desenvolvem e
há uma amenorréia primária; nos garotos, os genitais
permanecem juvenis). Com a recuperação, a puberdade
é, com frequência, completada normalmente, porém a
menarca é tardia.
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- Anorexia nervosa atípica: quando um ou mais dos
aspectos-chave da anorexia nervosa, tais como amenorréia
ou perda de peso significativa, estão ausentes, mas, por
outro lado, observa-se um quadro clínico razoavelmente
típico. Pacientes com todos os sintomas-chave, mas
somente num grau leve, podem também ser bem descritos
por meio deste termo.
Quadro clínico e evolução
Abaixo estão descritas algumas características
importantes na anorexia nervosa:
- Há excesso de atividade física e tipicamente é feita
a escolha por atividades que possam ser realizadas de
forma mais solitária, sendo menos observada a prática de
esportes coletivos;
- Embora as pacientes se sintam obesas de uma forma
geral, outras podem concentrar suas queixas apenas em
determinadas partes do corpo (como o abdome ou as
coxas, por exemplo);
- A auto-observação do corpo e a quantificação
de variações reais ou imaginárias podem tornar-ser
verdadeiros rituais, com algumas pacientes pesando-se,
medindo ou visitando o espelho vários momentos do dia
(por vezes, depois de cada pequena ingesta alimentar);
- As pacientes tornam-se propensas a diversos
distúrbios comportamentais e alterações psiquiátricas,
como sintomas depressivos, irritabilidade, labilidade de
humor e isolamento social;
- Pode surgir algum grau de dificuldade escolar ou a
necessidade crescente de mais tempo de estudo para
manter o rendimento no padrão anterior;
- Um tempo cada vez menor é utilizado no sono e em
atividades de lazer;
- A negação da doença é característica, sendo
comumente observada uma marcante indiferença aos
riscos apontados por familiares ou equipe de saúde,
mesmo em quadros avançados de caquexia;
- Complicações clínicas possíveis incluem distúrbios
hidroeletrolíticos, comprometimento cardíaco (arritmias,
principalmente), distúrbios da motilidade gastrointestinal,
infertilidade e hipotermia;
- A amenorréia, mesmo com poucos meses de duração,
pode estar associada com osteopenia, podendo progredir
para quadro potencialmente irreversível de osteoporose,
aumentando o risco de fraturas ósseas;
- A mortalidade decorrente de complicações
relacionadas diretamente ao diagnóstico de anorexia
nervosa foi estimada entre 5-7%, podendo atingir até
20% em alguns estudos com vários anos de seguimento;
- Diversas co-morbidades psiquiátricas são comuns
na anorexia nervosa, dentre elas os transtornos de
humor (principalmente as síndromes depressivas,
presentes em 50-75% dos casos), o transtorno obsessivo-
compulsivo (em até 25% dos casos), os transtornos de
ansiedade (principalmente a fobia social), os transtornos
de personalidade (42-75% dos casos) e o abuso de
drogas (12-18% dos casos). As pacientes anoréticas
com comportamentos bulímicos associados tendem a
manifestar maior espectro de co-morbidades, incluindo
tendências suicidas e auto-agressivas;
- O organismo, na tentativa de reduzir o gasto
energético e preservar a proteína corporal, diminui a taxa
metabólica basal, que pode atingir uma redução de até
50% nos casos de desnutrição acentuada e prolongada.
O estado hipometabólico leva a uma redução de todas as
atividades orgânicas, manifestando-se por bradicardia,
diminuição da frequência respiratória, queda do consumo
de oxigênio, diminuição da produção de CO2, hipotensão
arterial e até mesmo hipotermia.
A pressão cultural pela magreza e pelo corpo perfeito
tem levado um número crescente de homens a desenvolver
doenças até então consideradas somente de mulheres,
como bulimia e anorexia. Abaixo algumas considerações
sobre o assunto:
- No Nuttra (Núcleo de Transtornos Alimentares e
Obesidade, ligado à Santa Casa de Misericórdia do Rio
de Janeiro), uma das referências do País no assunto, o
número de homens com anorexia e bulimia atendidos em
2003 cresceu cinco vezes em relação a 2002;
- Os homens possuem um padrão diferente do das
mulheres: abusam menos de laxante por ter uma maior
facilidade de perder peso, costumam desenvolver os
transtornos alimentares mais tarde, entre 18 e 26 anos, e
é mais comum o histórico de obesidade;
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- O início geralmente é o mesmo. Começa com uma
dieta com restrições a alimentos que se julga serem mais
calóricos. No caso da anorexia, a restrição vai aumentando
progressivamente, associada a exercícios físicos até o
jejum;
- Ao contrário das mulheres que estão mais preocupadas
com o peso, os homens relatam maior preocupação com
a forma física e com a imagem corporal mais no sentido
de se obter uma aparência masculina do que pelo desejo
de serem magros. Entre os que desenvolvem anorexia ou
bulimia 50% são homossexuais ou assexuados;
- O culto ao corpo e à magreza são valores característicos
do universo homossexual e estudos mostram que cerca
de 20% do público homossexual masculino chega a
desenvolver algum tipo de transtorno alimentar.
Diagnóstico diferencial
Segue abaixo algumas considerações sobre o
diagnóstico diferencial relacionado à anorexia nervosa:
- Como veremos abaixo, atenção especial deve ser
dirigida aos diagnósticos diferenciais cujas principais
doenças incluem a doença inflamatória intestinal, o
diabetes melitus, o hipertireoidismo e a tuberculose;
- É importante afastar causas físicas para a perda
de peso, particularmente patologias gastrointestinais,
lembrando inclusive da possibilidade de co-morbidades
clínicas desta natureza em uma paciente com diagnóstico
prévio de anorexia nervosa;
- Nos quadros depressivos pode ocorrer perda de
peso expressiva por diminuição do apetite, não havendo
busca pelo emagrecimento ou temor de engordar como
na anorexia nervosa. Além disso, existe na depressão
um sentimento geral de ineficiência ou incapacidade,
enquanto a perda da auto-estima na anorética se acha
ligada particularmente ao peso e à imagem corporal;
- Na esquizofrenia de início precoce, sintomas como
negativismo, retraimento emocional, indecisão e recusa
alimentar, por motivos delirante-alucinatórios, podem
aproximar esse diagnóstico do quadro descrito na anorexia
nervosa. Na anorexia, no entanto, não estão presentes as
alterações fundamentais da esquizofrenia nas áreas do
afeto, distúrbios do pensamente e volição;
- Nos quadros ansiosos, é possível encontrar sintomas
como o de evitar alimentos ou situações relacionadas ao
ato social de comer. As fobias alimentares e a fobia social
são os principais exemplos. Novamente, a ausência do
emagrecimento como motivação permite o diagnóstico
diferencial.
Tratamento
No tratamento da anorexia nervosa os seguintes
aspectos devem ser contemplados:
- Considerar internação de abaixo de 75% do peso
esperado;
- Utilizar técnicas psicoterápicas de diferentes
orientações (cognitivo-comportamental, interpessoal e
psicodinâmica);
- A criação de um vínculo sólido entre o paciente e o
terapeuta é o componente essencial em todo o trabalho
psicoterápico;
- Famílias desestruturadas, ausentes ou superprotetoras
podem dificultar sensivelmente o tratamento. É importante
criar um canal de comunicação adequado entre equipe e
familiares para possibilitar um adequado intercâmbio de
informações e, se constatada necessidade, indicar terapia
familiar;
- Os psicofármacos são utilizados principalmente no
tratamento de co-morbidades psiquiátricas e, também, na
prevenção de recaídas durante a fase de manutenção;
- O uso de antidepressivos deve ser considerado nos
casos marcados por persistência de depressão clínica,
sintomas obsessivo-compulsivos ou quadros ansiosos,
particularmente se não é observada melhora com o ganho
de peso;
- Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina
são os mais estudados, tendo se mostrado relativamente
seguros. Existem evidências sugerindo efeitos benéficos
no uso da fluoxetina durante a fase de manutenção, após
recuperação de peso, podendo diminuir o risco de recaídas;
- Inicialmente, deve-se dar preferência às dietas
líquidas e concentradas (hipercalóricas e hiperprotéicas),
distribuídas em pequenas refeições administradas em
curtos intervalos de tempo;
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- Alimentos gelados ou na temperatura ambiente são
preferíveis aos aquecidos por diminuírem o tempo do
esvaziamento gástrico e evitar a saciedade precoce e a
sensação de empachamento;
- Devido às carências, o uso de suplementos protéicos,
vitamínicos e minerais são úteis e quase sempre
necessários;
- Dietas industrializadas para a nutrição enteral
administradas por via oral, como complemento à
alimentação normal, podem ser de grande valia;
- Quando o paciente se recusa a receber alimentação
por via oral, nas quantidades necessárias, deve-se recorrer
à nutrição enteral, a qual poderá se aplicada no domicílio do
paciente, sob supervisão da equipe de terapia nutricional;
- A nutrição enteral deverá ser iniciada com um pequeno
aporte nutricional em torno de 20 kcal/kg/dia (800 a 1200
kcal/dia). A sua progressão deverá ser lenta e cuidadosa,
para prevenir a ocorrência da síndrome de realimentação.
Essa síndrome está associada com a passagem do estado
de catabolismo para o de anabolismo, em que o consumo
aumentado, principalmente dos íons de maior concentração
intracelular (K, Ca, P e Mg) leva a uma diminuição nas suas
concentrações séricas, podendo levar até a morte;
- Segundo alguns autores, os anoréticos podem
necessitar de grande ingestão calórica da ordem de 70
a 100 kcal/kg/dia (4 a 5 mil kcal/dia) para apresentarem
ganho de peso da ordem de 1 a 1,5 kg/semana. Após
a estabilização desse estado hipermetabólico, o aporte
calórico deve ser gradualmente diminuído até se atingir
uma taxa calórica normal em torno de 30 kcal/kg/dia;
- Nos casos de desnutrição muito grave com risco de
vida, o paciente deve ser hospitalizado;
- Muitas vezes os pacientes se recusam a receber a
nutrição enteral também. Outras vezes, por motivos mal
compreendidos, manifestam grande intolerância à nutrição
enteral, tendo sido descritos distensão abdominal, vômitos,
distensão gástrica com sensação de empachamento e até
mesmo pancreatite aguda. Nesses casos, deve-se recorrer
à nutrição parenteral.
BULIMIA NERVOSA
A palavra bulimia deriva dos termos gregos bous (boi)
e limus (fome), Portanto, significa literalmente “fome de
comer como um boi” ou “fome de comer um boi”.
Abaixo são descritas algumas características
importantes da doença;
- Pode surgir como resposta a diversos estados
emocionais e situações estressantes da vida cotidiana,
principalmente quando envolvendo sentimentos negativos
(como ansiedade, estresse, depressão, tédio e solidão);
- São ingestões alimentares copiosas e marcadas por
uma sensação subjetiva de descontrole, em geral secretas
e rápidas, nas quais o paciente só cessa a ingestão
excessiva por algum tipo de mal-estar físico (plenitude
gástrica e náuseas), por interrupção externa (chegada
súbita de outra pessoa, por exemplo) ou quando se
esgotam os alimentos disponíveis;
- Embora possa ser utilizada como forma de alívio
de tensão, a ocorrência de episódios bulímicos provoca,
tipicamente, fortes sentimentos de vergonha, tristeza e
autocondenação;
- Os episódios de compulsão alimentar foram percebidos
classicamente em um subgrupo de pacientes com anorexia
nervosa, tendo sido descritos logo após os primeiros relatos
científicos da doença. Da mesma forma, foi registrada a
presença de uma série de comportamentos potencialmente
perigosos que visavam prevenir o aumento de peso, tendo
em vista que os acessos de voracidade incontrolável estavam
ocorrendo dentro de um contexto marcado pelo medo
de engordar. Entre os comportamentos compensatórios
possíveis, podem ser citados vômitos auto-induzidos,
jejuns prolongados, exercícios físicos excessivos, abuso de
substâncias laxantes, anorexígenas e diuréticas;
- As características centrais são os referidos episódios
recorrentes de compulsões alimentares seguidas de
comportamentos compensatórios inadequados e presença
do medo mórbido de engordar, usualmente manifesto
como auto-estima excessivamente influenciada por
considerações acerca da forma e peso do corpo;
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- A prevalência de bulimia nervosa entre mulheres
adolescentes e adultas jovens varia entre 1,1 e 4,2% de
acordo com os critérios diagnósticos utilizados;
- 90% dos casos são em mulheres e o pico de incidência
situa-se entre 18 e 19 anos de idade, mas as pacientes
costumam buscar ajuda apenas depois de alguns anos de
doença ativa (cerca de 3-5 anos);
- Um estudo recente realizado em Curaçao, onde
caracteristicamente o corpo esbelto não é apontado como
padrão estético, demonstrou ausência de morbidade
significativa de bulimia nervosa em comparação a uma
prevalência de anorexia nervosa comparável a países
industrializados;
- Em outro estudo realizado nas ilhas Fiji, foi
demonstrado aumento significativo de insatisfação corporal
e comportamentos bulímicos (como uso de vômitos para
perda de peso) três anos após a chegada da televisão,
sugerindo um importante papel da mídia como forma de
pressão social para o emagrecimento;
- Atletas, modelos, atrizes e bailarinas têm maior
chance de apresentar bulimia nervosa.
Critérios diagnósticos do DSM-IV para bulimia nervosa
A. Episódios recorrentes de compulsão periódica. Um
episódio de compulsão periódica é caracterizado pelos dois
seguintes aspectos:
(1) Ingestão, em um período limitado de tempo (dentro
de 2 horas), de uma quantidade de alimentos definitivamente
maior do que a maioria das pessoas consumiria durante um
período similar e sob circunstâncias similares;
(2) Um sentimento de falta de controle sobre o
comportamento alimentar durante o episódio (exemplo:
sentimento de incapacidade de parar de comer ou de
controlar o que ou quanto está comendo);
B. Comportamento compensatório inadequado e
recorrente, como o fim de prevenir o aumento de peso,
como auto-indução de vômitos, uso indevido de laxantes,
diuréticos, jejuns ou exercícios excessivos;
C. A compulsão periódica e os comportamentos
compensatórios inadequados ocorrem, em média, pelo
menos duas vezes por semana, por três meses;
D. A auto-avaliação é indevidamente influenciada
pela forma e peso do corpo;
E. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante
episódios de anorexia nervosa.
Tipos:
- Purgativo: indivíduo envolve-se regularmente na
auto-indução de vômitos ou no uso indevido de laxantes,
diuréticos e enemas (introdução de líquido no ânus para
lavagem, purgação ou administração de medicamentos);
- Sem purgação: indivíduo usa outros comportamentos
compensatórios inadequados, tais como jejuns ou
exercícios excessivos.
Critérios diagnósticos da CID-10 para bulimia nervosa
A. Há uma preocupação persistente com o comer e
um desejo irresistível de comida; o paciente sucumbe a
episódios de hiperfagia, nos quais grandes quantidades de
alimento são consumidas em curtos períodos de tempo;
B. A paciente tenta neutralizar os efeitos “de engordar”
dos alimentos por meio de um ou mais dos seguintes
recursos: vômitos auto-induzidos; abuso de purgantes;
períodos alternados de inanição; uso de drogas, tais
como anorexígenos, preparados tireoidianos ou diuréticos.
Quando a bulimia ocorre em pacientes diabéticos, eles
podem escolher negligenciar seu tratamento insulínico;
C. A psicopatologia consiste em um pavor mórbido
de engordar e o paciente coloca para si mesmo um limiar
de peso nitidamente definido, bem abaixo de seu peso
pré-mórbido. Há frequentemente, mas nem sempre,
história de um episódio prévio de anorexia nervosa. O
intervalo entre os dois transtornos variando de poucos
meses a vários anos. Esse episódio prévio pode ter sido
completamente expresso ou pode ter assumido uma forma
disfarçada menor, com perda de peso moderada e/ou uma
fase transitória de amenorréia.
- Bulimia nervosa atípica: um ou mais dos aspectos-
chave listados para bulimia nervosa estão ausentes em um
quadro clínico claramente típico.
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Quadro clínico e evolução
Notadamente, os seguintes aspectos são frequentes
nos quadros de bulimia nervosa:
- Caracteristicamente os episódios ocorrem de forma
solitária, às escondidas e envolvem uma grande quantidade
de comida - média de 3 a 5 mil calorias;
- É comum o relato de uma ingestão bastante rápida,
sem que a paciente se detenha na percepção da textura
ou sabor dos alimentos em questão. Os alimentos
escolhidos geralmente são de fácil acesso, muitas vezes
ricos em carboidratos e evitados em dietas hipocalóricas,
como doces, chocolates, biscoitos e leite condensado.
Pode ocorrer ainda a ingestão simultânea ou bastante
próxima de alimentos considerados pouco compatíveis em
situações normais. Algumas pacientes referem vergonha
de se alimentar diante de outras pessoas em qualquer
situação, temendo desencadear um episódio compulsivo e
comer de forma inadequada ou descontrolada;
- A ocorrência do episódio bulímico leva a paciente
a experimentar desconforto físico e emocional, com
sentimentos de culpa, inadequação, vergonha de si e o
característico temor de engordar;
- Indução de vômito logo após um episódio de
compulsão alimentar usando os dedos ou instrumentos
para estimular o reflexo do vômito ocorre em 90% dos
pacientes. Com o tempo, várias pacientes tornam-se
capazes de vomitar apenas com desejo voluntário. Os
efeitos imediatos incluem alívio do desconforto físico e
redução do medo de ganhar peso;
- Atividade física em excesso, de modo a prejudicar
outros aspectos da vida, quando ocorrem em momentos
ou contextos inadequados ou quando o indivíduo
continua se exercitando apesar de lesionado ou de outras
complicações médicas;
- Com o passar do tempo e a progressão do quadro,
qualquer pequeno contratempo da vida cotidiana pode
desencadear um episódio compulsivo-purgativo. A grande
maioria das pacientes bulímicas passa a não ter refeições
regulares, em parte pelo desejo de emagrecer, utilizando
o jejum como medida compensatória, mas também pela
sensação crônica de descontrole sobre o ato de comer
(temem o desencadeamento de um episódio compulsivo
sempre que se propõem a comer algo). Em alguns casos,
as pacientes só se alimentam durante episódios de
compulsão alimentar, em um padrão que alterna jejum
completo com episódios compulsivos frequentes seguidos
por métodos purgativos. Grande parte do tempo e dos
esforços pessoais direciona-se para assuntos relacionados
ao corpo e emagrecimento, por vezes tornando-se o único
tema possível;
- Transtornos do humor claramente manifestos, como
a distimia e episódios depressivos, podem ocorrer em até
50-75% dos casos. Transtornos ansiosos, particularmente
a fobia social, também são bastante frequentes. Entre
30 e 37% dos pacientes bulímicos têm algum tipo de
dependência química, particularmente envolvendo álcool
e estimulantes;
- Uma perda significativa e permanente do esmalte
dentário, em particular das superfícies linguais dos
dentes anteriores, pode ser observada. Esses dentes
podem apresentar pequenas fraturas e ter uma aparência
serrilhada e corroída, além de estarem mais vulneráveis
às cáries dentárias. Em alguns indivíduos, as glândulas
salivares - particularmente as glândulas parótidas - podem
tornar-se notavelmente hipertróficas, deixando a face com
aparência arredondada;
- O uso abusivo de laxantes pode perturbar seriamente
a motilidade intestinal. Casos mais graves podem
apresentar distúrbios hidroeletrolíticos em graus variados
(principalmente a hipopotassemia), arritmias cardíacas e,
mais raramente, ruptura gástrica ou esofágica.
Diagnóstico diferencial
Abaixo algumas considerações sobre o diagnóstico
diferencial de bulimia nervosa:
- Presença de emagrecimento significativo e distúrbios
endocrinológicos nas pacientes com anorexia nervosa,
mas não com bulimia nervosa. A tabela abaixo apresenta
outras diferenças entre as duas doenças:
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- A hiperfagia é comum na depressão, com características
atípicas, por vezes de forma muito próxima a um episódio
de compulsão alimentar. Contudo, esses pacientes não se
dedicam a um comportamento compensatório inadequado
nem demonstram a característica preocupação exagerada
com a forma e peso do corpo. Se também ocorrem sintomas
típicos de bulimia nervosa, devem ser formulados ambos
os diagnósticos.
Tratamentos
São considerações importantes acerca da terapêutica
da doença:
- Internação tem relação com complicações e co-
morbidades psiquiátricas, sendo pouco frequente uma
internação causada por sintomas próprios da bulimia;
- Psicoterapia: a modalidade cognitivo-comportamental
tem sido apontada por muitos pesquisadores como a
intervenção isolada mais eficaz na redução dos sintomas
bulímicos, com benefícios adicionais quando realizada
juntamente com o uso de medicamentos;
- Elaboração de um diário alimentar, no qual a paciente
passa a registrar suas refeições e episódios compulsivos
assim que ocorrem, juntamente com os sentimentos e
elementos ambientais presentes no momento daquela
ingesta em especial. Durantes as sessões seguintes, as
pacientes são convidadas a falar e discutir pontos difíceis
do material obtido, tornando possível uma série de
intervenções psicoterápicas simples. Como um exemplo,
muitas pacientes conseguem vislumbrar pontos em
comum no desencadeamento de episódios de compulsão
alimentar e, com o progresso da terapia, elaborar melhores
soluções para os mesmos. De fato, a própria realização do
diário pode alcançar benefícios terapêuticos ao propor um
espaço contínuo de breves reflexões durante o dia;
- A abordagem familiar pode ser bastante útil, sobretudo
em pacientes mais jovens e dependentes. Tendo em vista
que muitas bulímicas procuram atenção médica já adultas,
por vezes o cônjuge poderá ser o familiar mais importante
no cotidiano da paciente. A indicação de terapia familiar
usualmente só será necessária em casos mais graves;
- Os antidepressivos são a medicação de primeira
escolha, tendo sido comprovado um efeito específico
antibulímico, reduzindo de forma significativa o número e
a intensidade dos episódios de compulsão alimentar. Além
disso, um grande número de co-morbidades psiquiátricas
comuns nas pacientes bulímicas (transtornos depressivos,
ansiosos, obessivo-compulsivos) pode ser tratado com
estes medicamentos. O uso da fluoxetina na dose de 60
mg/dia tem sido considerado a primeira indicação, tendo
em vista um maior número de estudos científicos e a
aprovação do FDA específica para este fim. Entretanto,
até o presente momento não existem evidências provando
eficácia superior de um antidepressivo em relação a outro,
devendo ser observados princípios gerais de tolerabilidade
aos efeitos colaterais e maior probabilidade de adesão ao
tratamento para escolha da droga em questão. Pacientes
que não respondem bem a um primeiro antidepressivo
podem beneficiar-se de uma segunda medicação,
preferencialmente de classe terapêutica/mecanismo de
ação diferente;
- Apesar dos bulímicos se apresentarem usualmente
com peso próximo ao normal, é preciso estar atento à
presença de distúrbios nutricionais, frequentemente vistos
secundariamente às práticas de vômitos forçados e uso
de purgantes, tais como hipocalcemia e outros distúrbios
eletrolíticos, além de lesões orgânicas que podem
comprometer a alimentação saudável, tais como danos
dentários, esofagite, gastrite, colite, dentre outras;
- Esses pacientes devem ser tratados com dietas por
via oral sob supervisão direta do nutricionista;
- Recomenda-se evitar, de início e tanto quanto possível,
os alimentos anteriormente “proibidos” pelo paciente,
respeitando as suas preferências individuais;
- Os pacientes bulímicos raramente precisam da nutrição
enteral e quase nunca necessitam ser hospitalizados;
Anorexia nervosa Bulimia nervosa
Perda de peso grave e precoce
Peso normal e início mais tardio
Comportamento introvertido Comportamento extrovertido e impulsivo
Traços obsessivos Paciente egodistônico
Negação da doença Paciente refere sentir fome
20% morrem
Sem atividade sexual e amenorréia
Há atividade sexual e pode haver dismenorreia
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- Existe evidência baseada em estudo de seis meses de
duração, que o exercício físico pode promover abstinência
da compulsão alimentar.
SÍNDROMES ALIMENTARES ATÍPICAS OU PARCIAIS
Cerca de 33% dos pacientes que buscam atendimento
apresentam sintomas que não se enquadram
adequadamente em anorexia nem bulimia. Em alguns casos
não é observado um sintoma essencial ao diagnóstico, mas
o quadro geral parece bastante típico. Em outros, apesar da
presença de todos os critérios, os sintomas não atingiram
um nível de gravidade suficiente para a classificação. Esses
quadros devem ser classificados na CID-10 como anorexia
nervosa ou bulimia nervosa atípicas, e no DSM-IV como
transtorno alimentar não especificado.
Estudos epidemiológicos supõem uma prevalência
desses transtornos cerca de cinco vezes maior que os
índices para síndromes completas. Além disso, alguns
autores fizeram estudos de seguimento dos quadros
atípicos e descobriram que cerca de metade destes
desenvolve um quadro típico.
Transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP)
Neste tipo de transtorno, há a presença de episódios
recorrentes de compulsão alimentar com todas as suas
características psicopatológicas, mas sem a presença dos
comportamentos compensatórios típicos da bulimia nervosa.
A grande maioria dos pacientes é obesa. A prevalência
relatada nos EUA está em torno de 2% na população
geral e em cerca de 30% dos pacientes que procuram
tratamento para emagrecer. Em um estudo brasileiro
foram encontrados 16% de TCAP em mulheres obesas que
procuravam ajuda com o programa dos Vigilantes do Peso.
Os trabalhos atuais têm demonstrado maior gravidade
da obesidade em pessoas com TCAP do que em pacientes
sem TCAP. Além disso, alguns autores relacionam o
diagnóstico com má resposta aos tratamentos propostos
para redução de peso.
O tratamento envolve orientação dietética adequada,
com refeições regulares, atenção psicoterápica e uso de
antidepressivos, principalmente os inibidores seletivos
da recaptação da serotonina. Alguns fármacos têm se
mostrado úteis no tratamento (como o topiramato e a
sibutramina), mas necessitam de mais estudos para definir
sua real eficácia.
Critérios diagnósticos do DSM-IV para transtorno da compulsão alimentar periódica
A. Episódios recorrentes de compulsão periódica. Um
episódio de compulsão periódica é caracterizado pelos dois
seguintes aspectos:
(1) Ingestão, em um período limitado de tempo de
uma quantidade de alimentos definitivamente maior do
que a maioria das pessoas consumiria durante um período
similar e sob circunstâncias similares;
(2) Um sentimento de falta de controle sobre o
comportamento alimentar durante o episódio (por exemplo,
um sentimento de incapacidade de parar de comer ou de
controlar o que ou quanto está comendo);
B. Os episódios de compulsão periódica estão
associados a três ou mais dos seguintes critérios? 1. Comer
muito mais rapidamente que o normal; 2. Comer até sentir-
se incomodamente repleto; 3. Comer grandes quantidades
de alimento, quando não fisicamente faminto; 4. Comer
sozinho, por embaraço pela quantidade de alimentos que
consome; 5. Sentir repulsa por si mesmo, depressão ou
demasiada culpa por comer excessivamente;
C. Acentuada angústia relativa à compulsão periódica;
D. A compulsão periódica ocorre, pelo menos, dois
dias por semana, durante seis meses;
E. A compulsão periódica não está associada com
o uso regular de comportamentos compensatórios
inadequados (por exemplo, purgação, jejuns e exercícios
físicos excessivos), nem ocorre durante o curso de anorexia
ou bulimia nervosa.
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TERAPIA COGNITIVO - COMPORTAMENTAL
Tal terapia, a qual pode ser utilizada tanto no tratamento
da obesidade como dos transtornos alimentares, baseia-se
na análise e modificação de comportamentos disfuncionais
associados ao estilo de vida do paciente. O objetivo é
implementar estratégias que auxiliam no controle de peso,
reforçar a motivação com relação ao tratamento e evitar
as recaídas.
Abaixo algumas considerações sobre tal terapia:
- Um dos objetivos do uso das técnicas comportamentais
é que o paciente possa identificar os estímulos que
antecedem o comportamento compulsivo, bem como
situações que facilitam a não aderência ao tratamento.
O auto-monitoramento é realizado pelo próprio paciente
por meio de registros escritos sobre sua ingestão
alimentar diária, dos episódios de compulsão e os eventos
desencadeantes;
- O comportamento alimentar dos indivíduos com
obesidade atua em função dos estímulos externos e não
em função das necessidades internas. O controle de
estímulos pode ser utilizado para modificar situações que
antecedem o comportamento disfuncional. Exemplos:
- Programar as compras no supermercado mantendo
alimentos proibidos fora da lista de compras;
- Confinar alimentação há um local específico e limitar
o acesso à comida durante a refeição;
- Diminuição da restrição alimentar por meio de
estabelecimento de horários regulares para alimentação
e exposição gradual aos alimentos e situações
frequentemente evitadas;
- Abordagem do distúrbio da imagem corporal: pode-se
solicitar à paciente que desenhe como percebe seu corpo,
olhando-se em um espelho. Em seguida, o terapeuta
desenha a silhueta real, para que a paciente possa
observar a discrepância entre os desenhos. Essa medida
pode reduzir a ansiedade associada à aparência e facilitar
a exposição corporal, que é organizada de forma gradual,
incentivando a paciente a usar roupas justas e curtas;
- O terapeuta inicialmente deve ser mais ativo,
ajudando a paciente a treinar as habilidades necessárias e,
progressivamente, incentivando a paciente a comportar-se
como se fosse o próprio terapeuta;
- Pacientes com anorexia apresentam frequentemente
déficits de habilidades sociais, tais como: dificuldades para
expressar pensamentos e sentimentos; iniciar, manter e
encerrar conversação; fazer e recusar pedidos; responder a
críticas; fazer e receber elogios e defender seus direitos. O
desenvolvimento dessas habilidades técnicas é importante
para prevenção da recaída, que consiste em paciente e
terapeuta identificarem possíveis dificuldades futuras e
planejarem estratégias adequadas para lidar com elas;
- Incentivar a paciente a expor-se gradualmente
a diversas condições que favorecem a ocorrência dos
episódios de compulsão alimentar e a indução de vômito;
- Vantagens na terapia de grupo cognitivo-
comportamental: maior ocorrência de feedback propiciada
pelos outros membros do grupo e não só pelo terapeuta;
maior experiência com situações-problema;
- Uma revisão de 16 estudos sobre terapia cognitivo-
comportamental na obesidade encontrou, em média, uma
redução de peso de 6,1 kg e uma taxa de abandono de
32%, em média.
DINÂMICA FAMILIAR
Muitas vezes o entendimento das relações familiares
ajuda a equipe multiprofissional a entender melhor o
paciente e planejar seu tratamento, seja ele obeso ou com
alguma desordem alimentar. Abaixo algumas considerações
sobre o assunto:
- De acordo com Trindade (1992), na família alcoolista
há uma baixa diferenciação do self, o que favorece a fusão
entre seus membros. Para Minuchin (1974, 1982) a fusão
é a consequência de fronteiras individuais difusas, que
são a principal característica de sistemas que apresentam
dificuldades para estabelecer limites;
- As perdas sempre provocam uma desestabilização do
sistema familiar, e a experiência de superá-las fortalece a
capacidade resiliente da família para o enfrentamento de
adversidades futuras.
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Entretanto, quando este ajuste ocorre em apenas
parte do sistema familiar, cria-se um desequilíbrio entre
os membros, onde uns tornam-se mais resilientes que
outros e estas diferenças podem afastá-los, justamente
nos momentos de reorganização de papéis e de vínculos
na família. A vivência desta crise pode paralisar a família
no seu processo natural de desenvolvimento e favorecer o
surgimento de doenças (Walsh & McGoldrick, 1991, 1998);
- O desenvolvimento do TCAP parece, conforme sugerido
por Tachi (1999), estar intimamente ligado a um sistema
familiar desligado. De fato, um baixo nível de coesão familiar
enfraquece a resiliência familiar, entendida aqui, conforme
Walsh (1998), como a capacidade do grupo familiar de
suportar crises e adversidades, acionando o potencial de
reparação e superação. A estrutura familiar desligada pode
dificultar o manejo da crise e gerar uma sobrecarga na
família nuclear, culminando no surgimento de doenças;
- Na revisão da literatura, tanto nas pesquisas sobre
famílias com obesidade quanto nos estudos sobre famílias
com TCAP, observamos que esses sistemas possuem níveis
baixos de coesão familiar (Beck e Terry, 1985; Ganley,
1992; Hodges, Cochrane e Brewerton, 1998; Tachi, 1999);
- Indivíduo que “substitui” pai e/ou mãe assume
prematuramente uma considerável responsabilidade
emocional, que o obriga a desenvolver um falso self de
autonomia, independência e auto-suficiência. Valleau,
Bergner e Horton (1995), e Levy (2006) ressaltam
que essa parentalização patológica pode trazer graves
consequências para o desenvolvimento psicológico do filho
parental, comprometendo seu processo de diferenciação e
separação da família, além de ocasionar outros problemas
como: perda da infância, perda de confiança em si e nos
outros, perda dos pais, raiva e ressentimentos incubados,
estresse, culpa e vergonha;
- Santos (2003), ao estudar famílias com obesidade
infantil, identificou incongruência na comunicação e
pouca expressão de afetos entre os familiares. De acordo
com Watzlawick, Beavin e Jackson (1967, 1993) uma
comunicação é considerada incongruente quando numa
mesma mensagem existe uma contradição entre o nível
de conteúdo e ordem - como a informação deve ser
considerada - ou ainda quando diferentes mensagens
de um comunicante, relacionadas a um mesmo tema, se
contradizem mutuamente. Para os autores a incongruência
leva à confusão e à imobilidade, pois a pessoa que recebe a
informação fica sem saber a qual dos níveis de mensagem
ela deve responder;
- Na dinâmica de uma família com obesidade, a
assertividade e a raiva estão inibidas, numa tentativa de
não ferir o outro - superproteção. Além disso, os cônjuges
tendem a não compartilhar seus sentimentos e negam a
existência de problemas relacionais (Ganley, 1986);
- Estudo transversal com 120 mulheres confirmou que
famílias com obesidade apresentaram uma comunicação
conjugal mais escassa, uma maior dificuldade de lidar
com a raiva e mais reações emocionais negativas que as
famílias sem obesidade (Ganley, 1992);
- Amato Neto e Santoro (2006) observaram que
pessoas com obesidade assumem menos as suas
carências do que pessoas com peso normal e apresentam
uma maior frequência de pensamentos negativos nos
seguintes aspectos: temem fazer e receber pedidos com
muita frequência, fazer e receber elogios e defender
seus direitos. Os autores salientam que a expressão de
sentimentos negativos, como descontentamento ou
recusa, pode, muitas vezes, vir acompanhada de um medo
de desaprovação dos demais. Por fim, Villejo, Humphrey e
Kirschenbaum (1997), estudando comedoras compulsivas,
identificaram que mulheres com TCAP se preocuparam
mais com as imagens de suas famílias que mulheres sem
esse transtorno.
CONCLUSÃO
É fundamental que todos os profissionais que trabalham
com a obesidade conheçam em profundidade as implicações
dos fatores psicológicos e comportamentais inerentes tanto
à doença como às diferentes estratégias terapêuticas
e de prevenção. O não entendimento de tais fatores
certamente reduz consideravelmente a chance de sucesso
no emagrecimento. Cabe também a tais profissionais serem
dotados de conhecimentos que os torne aptos a identificar
os transtornos alimentares, cada vez mais frequentes na
nossa sociedade, e conduzir as intervenções terapêuticas
adequadas, sempre tendo em mente a importância do
trabalho multiprofissional e transdisciplinar.
Obesidade, desordens alimentares e os aspectos psicológicos e comportamentais da obesidade
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Um estudo brasileiro com mulheres entre 12 e 29 anos
de Porto Alegre mostrou, por exemplo, que 30,2% delas
apresentam comportamento de risco para transtornos
alimentares e 11,3% comportamento alimentar anormal.
Por fim, pode ser observada na figura abaixo uma
estratégia que desenvolvemos para favorecer hábitos
saudáveis de alimentação e que considera vários dos
aspectos psicológicos e comportamentais que discutimos
ao longo do texto. Trata-se de um ímã de geladeira
(15 x 21 cm, colorido) com 22 dicas práticas e de fácil
entendimento para o público geral (exemplos: Os doces,
ingeridos como sobremesa, devem ter até 25 g; Não peça
refeições cujos tamanhos das porções vão fazer você
comer mais do que normalmente come; Corte pedaços
pequenos dos alimentos no prato e mastigue pelo menos
7 vezes), além de 15 expressões que reconhecidamente
melhoram a auto-estima e reduzem o estresse, e uma
imagem que vai fazer o indivíduo se sentir “vigiado” ao
abrir a geladeira. Escolhemos passar tais mensagens em
ímã de geladeira porque ela tem grande relação com
a dieta e porque os estudos mostram que a porta da
geladeira da casa do brasileiro é vista 20 vezes em média
ao dia.
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CENTROS DE APOIO E TRATAMENTO DE TRANSTORNOS ALIMENTARES
Abaixo três instituições interessantes de serem visitadas
e conhecidas:
Ambulim:Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares do
Hospital das Clínicas da USP
Rua Dr. Ovídeo Pires de Campos, sem número, Instituto
de Psiquiatria da USP, 3o andar, sala 4023 Fone : (11)
3069-6975
Sítio: http://www.ambulim.org.br/
Proata:Programa de Orientação e Assistência aos Pacientes
com Transtornos Alimentares, da UNIFESP
Rua dos Ottonis, 887
Fone: (11) 5579-1543
E-mail: [email protected]
Nuttra:Núcleo de Transtornos Alimentares e Obesidade da
Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.
Rua Santa Luzia, 206
Fone: (21) 2221-4896/ 2533-0188/ 9367-2369
E-mail: [email protected]
LEITURAS SUGERIDAS
Cavalcante, Renata de Carvalho. Análise Comportamental
de Obesos Mórbidos e de Pacientes Submetidos à Cirurgia
Bariátrica. Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Psicologia da Universidade Federal de
Pernambuco, 2009.
Cappuccio FP, Taggart FM, Kandala NB, Currie A,
Peile E, Stranges S, Miller MA. Meta-analysis of short
sleep duration and obesity in children and adults. Sleep.
2008;31(5):619-26.
Cho SH, Lee JS, Thabane L, Lee J. Acupuncture for
obesity: a systematic review and meta-analysis. Int J Obes
(Lond). 2009;33(2):183-96.
Neto, Faustino Teixeira. Nutrição Clínica. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2009.
Paul-Ebhohimhen V, Avenell A. A systematic review of
the effectiveness of group versus individual treatments for
adult obesity. Obes Facts. 2009;2(1):17-24.
Serretti A, Mandelli L. Antidepressants and body
weight: a comprehensive review and meta-analysis. J Clin
Psychiatry. 2010;71(10):1259-72.
Viner RM, Hsia Y, Tomsic T, Wong IC. Efficacy and
safety of anti-obesity drugs in children and adolescents:
systematic review and meta-analysis. Obes Rev.
2010;11(8):593-602.