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FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHÃES
DEPARTAMENTO DE SAÚDE COLETIVA
Residência Multiprofissional em Saúde Coletiva
Descentralização do Programa de Controle de
Tuberculose e taxas de abandono ao tratamento na
cidade do Recife: uma análise do período de 1996 a
2005
GUSTAVO BRITO MARINHO FALCÃO
RECIFE 2008
GUSTAVO BRITO MARINHO FALCÃO
Descentralização do Programa de Controle de Tuberculose e taxas de
abandono ao tratamento na cidade do Recife: uma análise do período de 1996
a 2005
Monografia apresentada ao Programa de Residência Multiprofissional em Saúde Coletiva no Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz para a obtenção do título de Especialista em Saúde Coletiva.
Orientadora: Profª. Drª. Cynthia Braga
RECIFE 2008
Catalogação na fonte: Biblioteca do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães
F178d
Falcão, Gustavo Brito Marinho.
Descentralização do Programa de Controle de Tuberculose e taxas de abandono ao tratamento na cidade do Recife: uma análise do período de 1996 a 2005/ Gustavo Brito Marinho Falcão. — Recife: G. B. M. Falcão, 2008.
54 f.: il. Monografia (Programa de Residência Multiprofissional em Saúde
Coletiva) – Departamento de Saúde Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz.
Orientador: Cynthia Braga.
1. Tuberculose. 2. Descentralização. 3. Desistência do Paciente.
I. Braga, Cynthia. II. Título.
CDU 616-002.5
GUSTAVO BRITO MARINHO FALCÃO
Descentralização do Programa de Controle de Tuberculose e Taxas de
Abandono ao Tratamento na Cidade do Recife: uma Análise do Período de
1996 a 2005
Aprovado em: ____/____/_______
Monografia apresentada ao Programa de Residência Multiprofissional em Saúde Coletiva no Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz para a obtenção do título de Especialista em Saúde Coletiva.
BANCA EXAMINADORA
_________________________________ Profª. Drª. Maria Cynthia Braga
Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/IMIP
_________________________________ Profª. Drª. Mirian Domingos Ferreira
UPE/ Secretaria de saúde de Pernambuco
AGRADECIMENTOS
A Deus por sempre está presente em todos os percursos da minha vida. A minha querida esposa Aninha, pela sua paciência e compreensão da minha ausência em muitos momentos durante a realização do estudo e pela certeza de sempre contar com sua companhia em qualquer situação. À Profª. Drª. Cynthia Braga pela confiança em mim depositada desde o início do projeto, além da orientação tranqüila e segura em todas as etapas do trabalho, ultrapassando as barreiras da orientação à distancia. Ao estatístico Alessandro pela colaboração na análise dos dados Aos amigos companheiros da residência com os quais compartilhei horas de estudo e diversão durante o curso. Aos inesquecíveis amigos do Distrito Sanitário II, pela oportunidade de vivenciar a prática de organização do sistema de saúde e colaborar para minha formação como sanitarista e pessoa. À Júlia Vilela Coordenadora municipal do programa de controle da tuberculose do Recife que contribuiu com a disponibilização dos dados do programa e se mostrou sempre disposta a ajudar durante a realização da pesquisa.
“Bom mesmo é ir a luta com determinação, abraçar a vida e viver com paixão, perder com classe e vencer com ousadia,pois o triunfo pertence a quem se atreve... E a vida é muito para ser insignificante”. (Charles Chaplin)
RESUMO
A interrupção prematura do tratamento da tuberculose constitui um dos motivos do insucesso no controle da doença. Buscando reduzir as taxas de abandono e o controle da doença no Brasil, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PCT) instituiu o tratamento supervisionado (DOTS), em 1999, e para garantir a operacionalização da estratégia, recomendou a descentralização das ações de controle a todos os serviços de saúde. Obedecendo a essa diretriz, a Secretaria de Saúde do Recife iniciou o processo de descentralização do PCT, a partir de 2001, porém o impacto sobre as taxas de abandono ainda não foi analisado. O Objetivo do trabalho foi descrever a evolução das taxas de abandono de tratamento de tuberculose e analisar a sua relação com o processo de descentralização das ações do Programa de Controle da Tuberculose no município do Recife, no período de 1996 a 2005. O estudo foi do tipo ecológico, de série histórica. Utilizou-se como fonte de dados o banco do SINAN. Analisou-se a tendência temporal das taxas de abandono do tratamento e dos percentuais de unidades com PCT implantado no município e por Distrito Sanitário (DS). A associação entre as variáveis foi testada utilizando-se o coeficiente de correlação de Pearson e o modelo de regressão linear. Estimou-se o coeficiente angular, o coeficiente de determinação (R2) e o p-valor a um nível de significância de 5%. Observou-se uma tendência de redução estatisticamente significante das taxas de abandono ao tratamento de TB, no município como um todo e nos DS I, III, IV e VI ao longo da série temporal, mas esta taxa permaneceu, no período, bem acima da meta preconizada pelo Ministério da Saúde. Nos DSs II e V esta redução não foi significativa. Em todos os DSs e no Recife, houve uma significante tendência de aumento de descentralização do programa ao longo da série histórica, e este aumento foi significativamente associado com uma leve redução da taxa de abandono no Recife e no DS IV, nos outros DSs tal associação não se mostrou significativa. Mesmo com o intenso processo de descentralização do PCT para as unidades básicas de saúde, as taxas de abandono ao tratamento da TB, no Recife, continuaram elevadas. Tal situação demonstra que este processo, não se mostrou eficaz para a redução do percentual de abandono no município, durante o período em estudo. Palavras chaves: descentralização, tuberculose, abandono
ABSTRACT
The premature interruption of tuberculosis treatment is one of the reasons of failure in controlling the disease. Seeking reduce abandonment rates and control of disease in Brazil, the National Program for Control of Tuberculosis (PCT) established the supervised treatment (DOTS), in 1999, and to ensure the operationalization of the strategy, recommended the decentralization of the shares to control the all health services. Obeying this directive, the Secretary of Health of Recife started the process of decentralization of the PCT, from 2001, but the impact on rates of abandonment has not yet been analyzed. To describe the evolution of the rates of tuberculosis treatment discontinuation and analyze its relationship with the process of decentralization of shares of Tuberculosis Control Program in the city of Recife, in the period from 1996 to 2005. The study was kind of ecological, historical series. It was used as a source of the data bank of SINAN. Analyzed to time trend in rates of treatment abandonment and percentage of units with PCT deployed in the city and by Health District (DS). The association between variables was tested using the Pearson correlation coefficient and linear regression model. It was estimated the slope, the coefficient of determination (R2) and the p-value for a significance level of 5%. There was a tendency for a statistically significant reduction in the rates of abandonment to the treatment of TB, in the municipality as a whole and the DS I, III, IV and VI during the time series, but the rate remained in the period, and above the target recommended by the Ministry of Health In DSs II and V this reduction was not significant. In all DSs in Recife, there was a significant trend of increasing decentralization of the program along the historical series, and this increase was significantly associated with a slight reduction in the rate of abandonment in Recife and the DS IV, in other DSs such association was not significant. Even with the intense process of decentralization of the PCT for primary health, abandonment rates to the tuberculosis treatment, in Recife, remained high, shows this process, was not a measure for reducing the effective percentage of abandonment in the municipality during the period under study. Key words: decentralization, tuberculosis, abandonment
LISTAS DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Divisão do Recife em Regiões Político-Administrativas.....................21 Quadro 1 - População Residente e porcentagem da população residente, por Distritos Sanitários em 2005...................................................................................21 Quadro 2 - Rede de Serviços de Saúde do Programa de Controle da Tuberculose no Recife, 2005...................................................................................22 Quadro 3 - Unidades de referência do Programa de Controle da Tuberculose do Recife, por Distrito Sanitário, 2005.........................................................................22 Gráfico 1 - Regressão da evolução das taxas de abandono de tratamento de tuberculose na cidade do Recife, de 1996 a 2005.................................................29 Figura 2 - Regressão da evolução das taxas de abandono de tratamento de tuberculose nos Distritos Sanitários da cidade do Recife, de 1996 a 2005........................................................................................................................... 30 Figura 3 - Regressão do percentual de unidades com PCT versus a taxa de abandono nos Distritos Sanitários da cidade do Recife, de 1996 a 2005............................................................................................................................32 Gráfico 2 - Regressão da evolução do percentual de unidades com PCT implantado na cidade do Recife, de 1996 a 2005..................................................35 Figura 4 - Regressão da evolução do percentual de unidades com PCT implantado nos Distritos Sanitários da cidade do Recife, de 1996 a 2005.........36 Gráfico 3 - Regressão do percentual de unidades com PCT versus a taxa de abandono na cidade do Recife, de 1996 a 2005....................................................39 Figura 5 - Regressão do percentual de unidades com PCT versus a taxa de abandono nos Distritos Sanitários da cidade do Recife, de 1996 a 2005...........40
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Número absoluto de abandono ao tratamento de TB, total de casos que iniciaram tratamento de TB, taxa de abandono ao tratamento de TB e análise de tendência da taxa de abandono, entre as coortes de 1996 e 2005, no Recife e Distritos sanitários....................................................................................28 Tabela 2 – Número absoluto de unidades de saúde com PCT, número total de unidades de saúde, percentual de unidades de saúde com PCT e análise de tendência da taxa de unidades com PCT implantado, entre as coortes de 1996 e 2005, no Recife e Distritos sanitários.................................................................... 34 Tabela 3 – Associação entre o percentual de unidade com PCT implantado e taxas de abandono ao tratamento de tuberculose na cidade do Recife e seus Distritos Sanitários, de 1996 a 2005...................................................................... 38 Tabela 4 – População residente, número de Unidades de Saúde com PCT, relação entre população residente e unidades com PCT, taxa de abandono do tratamento de tuberculose e p- valor da associação entre população residente por unidade com PCT e taxa de abandono na cidade do Recife e seus Distrito Sanitário, no ano de 2005........................................................................................41
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................................... 11
2 OBJETIVOS............................................................................................................................... 19
2.1 Objetivo Geral...................................................................................................................... 19
2.2 Objetivos Específicos....................................................................................... 19
3 METODOLOGIA.................................................................................................... 20
3.1 Delineamento do Estudo................................................................................................... 20
3.2 Área de Estudo..................................................................................................................... 20
3.3 População de Estudo........................................................................................................ 23
3.4 Critério de Exclusão......................................................................................... 23
3.5 Período de Referência........................................................................................................ 23
3.6 Definição e Categorização das variáveis................................................................... 23
3.6.1 Variáveis Dependentes..................................................................................................... 23
3.6.2 Variável Independente...................................................................................................... 24
3.7 Fonte de Dados..................................................................................................................... 24
3.8 Plano de Análise dos dados............................................................................................ 25
3.9 Limitações da pesquisa.................................................................................................... 25
3.10 Questões éticas.................................................................................................................. 26
4 RESULTADOS.......................................................................................................................... 27
4.1 Análise descritiva, taxas de abandono ao tratamento de tuberculose e
análise de Regressão entre as coorte de 1996 a 2005.............................................
27
4.2 Comparação entre os modelos de regressão da taxa de
abandono........................................................................................................................................
31
4.3 Descentralização das ações da PCT para Unidades Básicas de
Saúde...............................................................................................................................................
33
4.4 Associação entre as taxas de abandono ao tratamento de tuberculose e
o grau de descentralização do Programa para as unidades básicas de saúde
de 1996 a 2005.........................................................................................................
37
4.5 Correlação entre cobertura do programa e taxas de abandono ao
tratamento de tuberculose, para o ano de 2005.............................................................
41
5 DISCUSSÃO.............................................................................................................................. 42
6 RECOMENDAÇÕES FINAIS 48
REFERÊNCIAS 49
11
1 INTRODUÇÃO
A tuberculose vem sendo considerada pela Organização Mundial de Saúde
(OMS) uma doença de emergência global desde 1993, devido ao recrudescimento
da enfermidade nos países desenvolvidos e o aumento de sua ocorrência nos
países em desenvolvimento (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2006). A OMS
estima que cerca de 2 bilhões de indivíduos em todo o mundo estejam infectados,
correspondendo a 30% da população mundial e ocorram anualmente três milhões de
óbito pela doença (BLANC; MARTINEZ, 2006; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE
SAÚDE, 2006). Nas Américas, Brasil e Peru contribuem com 50% dos casos
estimados (HIJJAR et al., 2005).
No Brasil, a tuberculose é endêmica e apresenta níveis de incidência
considerados elevados que variaram entre 48,5 e 66,8 casos por 100.000 hab, entre
os anos 1977 e 2004. (HIJJAR et al., 2005; RUFFINO-NETTO,1999; RUFFINO-
NETTO, 2002). O país encontra-se atualmente entre os 22 países que respondem
por 80% dos casos absolutos de tuberculose no mundo, precisamente em 15º lugar
(HIJJAR et al., 2005). No país, as taxas de abandono são igualmente elevadas,
tendo atingido um percentual de 12%, em 2004, mais do dobro da taxa máxima
admitida pela OMS, que é de 5% (BRASIL, 2006; HIJJAR et al., 2005).
Em Pernambuco, os coeficientes de incidência e de mortalidade por
tuberculose são semelhantes à média nacional. Em 2004, o coeficiente de incidência
da doença no estado foi de 51,8/100000 hab, ocupando o terceiro lugar em
incidência da doença, após os estados do Amazonas e Rio de Janeiro. Quanto às
taxas de abandono do tratamento no estado, em 2004, foi de 10%, semelhante a
média nacional (BRASIL, 2006; RECIFE, 2005 a).
O município do Recife apresenta coeficientes de incidência e mortalidade por
tuberculose e percentual de abandono ao tratamento da doença mais elevado do
que a média estadual e nacional, demonstrando a gravidade da doença na cidade.
Em 2004, foram notificados 1714 casos novos de tuberculose no município,
correspondendo a 34% dos casos do estado, que representa um coeficiente de
incidência de 113,95 por 100.000 habitantes. Neste mesmo ano, o coeficiente de
mortalidade pela doença foi de 9,91 óbitos por 100.000 habitantes e a taxa de
abandono do tratamento foi cerca de 15 % (BRASIL, 2006; RECIFE, 2005 a).
12
Frente à alta incidência de tuberculose no país, o Ministério da Saúde lançou,
em 1998, o Plano Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) que estabeleceu
como meta curar pelo menos 85% dos casos diagnosticados e diagnosticar pelo
menos 70% dos casos esperados (VILLA et al., 2006 a). Uma outra meta do PNCT é
a expansão das ações de controle da TB para 100% dos municípios brasileiros, pelo
âmbito da atenção básica, nessa perspectiva o Plano de Controle da Tuberculose
reconhece a importância de horizontalizar o controle da doença para todos os níveis
do sistema de saúde incluindo a atuação das equipes de Programa de Agente
Comunitário de Saúde (PACS) e Programa Saúde da Família (PSF) com ênfase na
identificação dos casos, através de busca ativa do sintomático respiratório e o
acompanhamento dos pacientes em tratamento para evitar o abandono
(BRASIL,2002; BRASIL,2006).
Foi ainda formalmente oficializada, em 1999, a implantação da Estratégia do
Tratamento Supervisionado (DOTS), com o objetivo de atingir as metas propostas e
reduzir as taxas de abandono para no máximo 5% (BRASIL, 2002; BRASIL, 2006).
Porém, as taxas de abandono do tratamento de tuberculose se mantiveram elevadas
mesmo após a implantação do PNCT, tendo variado de 14 a 12%, entre 2000 e
2004, acima do percentual máximo proposto pelo Ministério da Saúde (VILLA et al.,
2006 a).
O abandono ao tratamento da tuberculose constitui um dos principais desafios
para os Programas de controle da doença e um das importantes determinantes da
manutenção da endemia em todo o mundo (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE,
1999). Altas taxas de não aderência ao tratamento diminuem a eficácia dos
programas nacionais, permitem a persistência da fonte de infecção na população
aumentando o risco de transmissão do bacilo, incrementa a probabilidade de
resistência bacteriana aos antibióticos e predispõe a uma piora do prognóstico com
maior freqüência de falências e recidivas, além de elevar os custos do tratamento
(FERREIRA; SILVA; BOTELHO, 2004; ORGANIZAÇÂO MUNDIAL DE SAÚDE,
1999; PINEIDA; PEREIRA; BARRETO, 2005).
Pacientes que abandonam o tratamento tem um elevado risco de recaída da
doença além de apresentar sintomas graves e maiores chances de falência, óbito e
de abandono, após o início de um segundo tratamento. (COKER, 2000; FERREIRA;
SILVA; BOTELHO, 2005; SANTHA et al., 2002).
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Os tratamentos irregulares, interrompidos antes da cura completa ou
realizados com doses inadequadas, também condicionam o surgimento de cepas
resistentes aos medicamentos, denominada “resistência adquirida”, que consiste na
seleção de mutantes do Mycobacterium tuberculosis resistentes a uma ou mais
drogas, bacilos assim selecionados podem ser transmitidas a outros indivíduos que
apresentarão, por sua vez, infecções farmaco-resistentes, mesmo sem ter sido
submetido a tratamento anterior, que é chamada de resistência primária. Desta
forma, casos bacilíferos diagnosticados e com tratamento inadequado contribuem
com grande parte do resíduo decorrente do insucesso do tratamento, se constituindo
em um grande risco de proliferação de novos doentes resistentes aos
quimioterápicos e agravando a situação epidemiológica com danosas
conseqüências sociais e econômicas (FIUZA DE MELO; AFIUNE, 1993; JARDIM et
al., 2001).
Segundo Campos (1996), em regiões com altas taxas de abandono do
tratamento é preferível não se iniciar o tratamento, pois o curso natural da doença
atinge resultados melhores e não aumenta o risco de desenvolvimento de bacilos
resistentes.
Um levantamento da prevalência de resistência ao tratamento da tuberculose
realizado entre 1994 e 1997, em 35 países que participam da OMS - União
Internacional contra a Tuberculose e Doenças Pulmonares - mostrou que a
resistência às drogas foi encontrada em todos os países, sugerindo que este é um
problema mundial e foi muito mais freqüente em casos de retratamento que em
relação aos casos novos (PABLOS-MENDEZ et al.,1998). Trabalhos realizados no
Brasil também constataram uma forte associação entre resistência bacteriana e
abandono do tratamento anterior (FIUZA DE MELO et al., 2003).
Nos países desenvolvidos tem ocorrido, atualmente, uma rápida redução nas
taxas de abandono do tratamento de tuberculose. No início dos anos 90 estimava-se
que cerca de 20% dos pacientes com tuberculose em países industrializados não
concluíam o tratamento (TANGÜIS et al., 2000). Já na coorte de 2004, divulgada
pela OMS, o tratamento de casos de tuberculose oriundos de 212 países, as taxas
de abandono dos países desenvolvidos atingiram percentuais entre 0 e 6% nos
casos novos pulmonares com baciloscopia positiva. Essa redução acentuada do
abandono ao tratamento deve-se, em grande parte, à crescente utilização da
estratégia DOTS nestes países (ORGANIZAÇÂO MUNDIAL DE SAÚDE, 2007).
14
Ao contrário, nos países em desenvolvimento as taxas de abandono do
tratamento da tuberculose são variadas (0 a 39%) entre os casos novos com
baciloscopia positiva, segundo a coorte de 2004, como também é variado o grau de
implantação da estratégia DOTS nestes países (ORGANIZAÇÂO MUNDIAL DE
SAÚDE, 2007).
Nos países em desenvolvimento, os fatores que levam o paciente a
abandonar o tratamento estão relacionados, segundo alguns autores, às condições
socioeconômicas e culturais do doente, precárias condições de moradia,
desemprego, baixo nível educacional, história anterior de abandono ao tratamento,
alcoolismo, tabagismo e uso de drogas, (ALBUQUERQUE et al., 2004; BERGUEL;
GOUVEIA, 2005; BRASIL, 2002; GONÇALVES et al., 1999; LIMA et al., 2001;
RIBEIRO, 1993). Além disso, destacam-se fatores relacionados à qualidade dos
serviços ofertados, tais como demora do atendimento, dificuldade do acesso aos
serviços (GONÇALVES et al., 1999; RIBEIRO, 1993). Nos países industrializados
os principais fatores associados ao abandono do tratamento são o alcoolismo,
imigrantes da America Latina, Caribe, África e Ásia, ser da raça negra, não possuir
moradia e estar preso (ANIBARRO et al. 2004; BURMAM et al., 2006; RUBEL;
GARRO, 1992; TANGÜIS et al., 2000), além de ter sorologia positiva para HIV
(CATOR; BRASSARD; DUCIC, 2002).
Segundo Gonçalves et al. (1999), o longo curso do tratamento, de no mínimo
seis meses, que dificulta o acompanhamento pelo serviço de saúde e o
desaparecimento dos sintomas logo no início da terapia levaria alguns indivíduos a
acreditar que a doença acabou e a abandonar o tratamento. Ademais, por
mecanismos de associação, para alguns pacientes, tomar os medicamentos seria
reviver a doença e as limitações ao cotidiano que ela impõe e que desejam
esquecer.
Constata-se também que os índices de abandono são maiores no sexo
masculino do que no sexo feminino (FERREIRA; SILVA; BOTELHO, 2004;
FERREIRA; SILVA; BOTELHO, 2005; PINEIDA; PEREIRA; BARRETO, 2005;
RIBEIRO et al., 2000). Esses autores supõem que o fato se deva ao maior descuido
com a saúde que os homens têm em relação às mulheres.
Outro fator que contribui para a não adesão ao tratamento de tuberculose é a
ocorrência de efeitos colaterais aos medicamentos, principalmente náuseas, vômitos
e reações na pele, que são de difícil controle e os sintomas são indesejados, muitas
15
vezes intoleráveis pelos pacientes, o que os leva a suspenderem a medicação
(CATOR; BRASSARD; DUCIC, 2002). Um estudo feito por Cantalice Filho, Bóia e
Sant’ Anna (2007), mostrou que nos idosos, acima de 60 anos, as reações adversas
são ainda mais graves e nesta faixa etária há uma maior associação com doenças
pulmonares, cardiovasculares, tabagismo, alcoolismo e diabettes mellitus. Este
estudo não mostrou diferença significativa nas taxas de abandono entre adultos e
idosos, mas como na faixa etária acima de 60 anos ocorreu maiores complicações,
estes pacientes devem ser acompanhados com cuidado pelo serviço de saúde.
A aids é talvez a patologia que mais se destaca na associação com histórico
de abandono (CONNOLLY; DAVIES; WILKINSON, 1998; CATOR; BRASSARD;
DUCIC, 2002; OLIVEIRA; MOREIRA FILHO, 2000). Para estes autores numerosos
fatores podem ser obstáculos ao paciente com tuberculose e aids, como problemas
físicos, estigmatização social (preconceito da família, comunidade e profissionais de
saúde) e os efeitos secundários que às vezes afetam a adesão dos pacientes com
tuberculose parecem ser exacerbado neste grupo.
Foi constatado por vários estudos (FERREIRA; SILVA; BOTELHO, 2004;
FERREIRA; SILVA; BOTELHO, 2005; LIMA et al., 2001) que o abandono ocorre
normalmente entre o segundo e o terceiro mês de tratamento, período que há uma
melhora dos sintomas, situação que leva o paciente a acreditar na cura da doença
ocasionando a interrupção da terapia.
A literatura mostra ainda que pacientes que fazem uso do tratamento auto-
administrado apresentam mais riscos de abandonarem a terapia que os submetidos
ao tratamento supervisionado. (BURMAN et al., 2006; MORRONE et al., 1999; WEIS
et al.,1994).
Um estudo realizado por Pineida, Pereira e Barreto (2005) apresentou como
fatores de risco para o abandono do tratamento da tuberculose: a dificuldade de
acesso do paciente à unidade de saúde; a deficiência organizacional do serviço e
uma má atenção recebida dos profissionais de saúde durante o tratamento. Sucupira
et al. (2005) expõem em suas pesquisas a importância da boa relação equipe de
saúde-paciente e da certeza diagnóstica que aumentam a credibilidade de médicos
e pacientes quanto ao problema a ser enfrentado. Esses fatores mencionados são
de grande relevância, pois a insatisfação do paciente sobre a qualidade da atenção
recebida pelo serviço ou profissional de saúde pode reduzir o interesse do mesmo
em cumprir o tratamento, além de dificultar o seu retorno.
16
Assim, a disponibilidade de fornecimento de medicação gratuita para o
tratamento; o bom nível de organização do serviço de saúde, com consultas
regulares previamente agendadas e controle de pacientes faltosos; a possibilidade
de realização de visitas domiciliares e o menor tempo de tratamento contribuem para
a redução do abandono ao tratamento (FOX, 1993).
Vários estudos comprovaram que a implantação da estratégia DOTS também
se constitui numa medida efetiva para aumentar a aderência do paciente ao
tratamento de tuberculose e mostram experiências bem-sucedidas em vários países
e regiões do mundo que elevaram os índices de cura e reduziram o percentual de
abandono do tratamento da tuberculose com a utilização do DOTS (GAZETTA et al.,
2007; SÁ et al., 2006; SANTHA et al., 2002; SILVA; BARBOSA, 2004).
Uma pesquisa realizada por Domingos (2007) comparando dois períodos do
controle da tuberculose na cidade do Recife: pré e pós a implantação da estratégia
DOTS, mostrou que pacientes que foram incluídos em tratamento supervisionado
tiveram uma redução em cerca de 70% na chance de abandonar o tratamento.
Para Cator, Brassard e Ducic (2002), o diagnóstico precoce da doença é
importante para o aumento da aderência ao tratamento da tuberculose, pois a
ausência de sintomas e o diagnóstico em nível ambulatorial diminuem o risco do
paciente abandonar o tratamento, pois o medo reside no desconhecido, na presença
de sintomas e complicações no desenvolvimento da doença e no estigma social que
a enfermidade provoca.
Para obter um eficaz controle das endemias no Brasil, o Sistema Único de
Saúde (SUS), vem aprimorando desde do final dos anos 90, uma formulação de
programas por parte do Ministério da Saúde que procuram atuar na perspectiva da
promoção da saúde e não mais apenas de tratamento de doenças. Assim, a NOAS
01/2001 (Norma Operacional de Assistência à Saúde do SUS) definiu o controle da
Tuberculose como parte do elenco de atribuições mínimas da atenção básica a
serem assumidas pelos municípios brasileiros. Como conseqüência, a Secretaria de
Saúde do Recife instituiu a partir de 2001, uma política de controle da Tuberculose
que tem como uma das principais diretrizes a descentralização das ações do
Programa e estabelecendo as unidades básicas de saúde do Programa de Saúde da
Família (PSF) e Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) como porta
de entrada do sistema de saúde e reorientando a rede de serviços de referência
para dar suporte à rede básica em cada Distrito Sanitário (RECIFE, 2004).
17
Visando o pleno desenvolvimento das ações do Programa no município,
promoveu-se inicialmente a capacitação das equipes de saúde do PSF e do PACS
para a realização das ações de vigilância epidemiológica, prevenção e tratamento da
tuberculose. Com relação ao tratamento, foi dada ênfase à questão do medicamento
(garantia do fornecimento regular e ininterrupto do medicamento), a dose
supervisionada e a importância da integralidade na atenção ao doente. No campo do
diagnóstico foi explorado o papel do laboratório no apoio diagnóstico. Na vigilância,
foi abordado o controle de faltosos e contatos, o adequado preenchimento dos
instrumentos alimentadores do Sistema de Informação de Agravos de Notificação
(SINAN), o fluxo desses entre as unidades de saúde, Distritos Sanitários e Diretoria
de Epidemiologia e Vigilância à Saúde (SASSAKI et al., 2006)
Em 2002, foi iniciada a estruturação das unidades de referência (policlínicas)
em cada Distrito Sanitário. Em cada policlínica há um especialista (pneumologista) e
uma equipe multidisciplinar que tem o objetivo de oferecer suporte e educação
continuada para as equipes da atenção básica. As policlínicas são responsáveis
pelo acompanhamento dos casos do esquema III e diagnóstico das tuberculoses
extrapulmonar e pulmonar negativa (RECIFE, 2004).
Na assistência farmacêutica, foi implantada planilha para facilitar a
programação mensal de medicamentos, assim como tornado obrigatório à
vinculação da notificação à liberação dos medicamentos, tornando este setor um
importante produtor de dados para o gerenciamento e distribuição dos
medicamentos do programa (SASSAKI et al., 2006).
Também foi estabelecido parceria entre o grupo de pesquisadores do Centro
de Pesquisa Aggeu Magalhães/FIOCRUZ (Rede de Pesquisa em Tuberculose –PE),
num processo de integração Ensino-Pesquisa-Serviço, onde a coordenação esteve
presente, facilitando a relação entre as Unidade de Saúde e o grupo, por entender a
importância dos resultados da pesquisa na reorientação e planejamento das ações
de controle. (RECIFE, 2004).
Todo esse processo de transformação promoveu melhorias no controle da
Tuberculose, principalmente no que se refere à descentralização das ações e na
detecção dos casos. Entre 1995 e 2001 o percentual de detecção dos casos que
estava em declínio no município, a partir de 2002, aumentou rapidamente, sugerindo
que havia uma grande quantidade de casos não detectados pelo sistema de saúde
(SASSAKI et al., 2006).
18
A descentralização das ações do PCT colaborou significativamente para a
redução da taxa de abandono ao tratamento da tuberculose em algumas cidades
brasileiras (GAZETTA et al., 2007; NORA; PATROCO, 2002; SÁ et al., 2006).
Entretanto o estudo de Ignotti et al. (2006) mostrou, que para a cidade Cáceres/MT,
este processo não contribuiu para aderência do paciente ao tratamento. Passados
sete anos após o início do fortalecimento no processo de descentralização do
Programa de Controle de Tuberculose no município do Recife ainda não há estudos
que verifiquem a eficácia desta medida para adesão do paciente à terapia de
tuberculose.
Assim este estudo teve por objetivo analisar o impacto das ações de
descentralização do PCT sobre as taxas de abandono ao tratamento de tuberculose
na cidade do Recife, no período de 1996 a 2005.
19
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Analisar a evolução das taxas de abandono de tratamento de tuberculose na
cidade do Recife e sua relação com o processo de descentralização das ações do
Programa de Controle da Tuberculose na rede de saúde no município do Recife, no
período de 1996 a 2005.
2.2 Objetivos Específicos
a) Analisar a tendência das taxas de abandono anual do tratamento de tuberculose
no município e por Distritos Sanitários, no período de estudo;
b) Analisar a relação entre as taxas de abandono ao tratamento e proporção de
unidades de saúde com PCT implantado
c) Analisar a relação entre a população residente/números de unidades de saúde
com PCT implantado e a taxa de abandono do tratamento de tuberculose para o
Recife e Distritos Sanitários no ano de 2005.
20
3 METODOLOGIA
3.1 Delineamento do Estudo
O estudo foi do tipo ecológico, observacional, de série histórica, no qual as
taxas de abandono ao tratamento da tuberculose e percentuais de cobertura do
programa foram descritos e analisados.
3.2 Área de Estudo
O município do Recife, capital do Estado de Pernambuco, possui uma
extensão territorial de 209 Km2, e no ano de 2005 a população residente da cidade
era de 1.501.010 habitantes. A cidade possui uma população predominantemente
jovem, com mais de 38% do total incluída na faixa etária de 10 a 29 anos e apenas
9% habitantes encontram-se acima de 60 anos; e 53,5% dos moradores são do
sexo feminino (RECIFE, 2005a).
O município de Recife está dividido em seis Regiões Político-Administrativas
(RPA), que na área de Saúde corresponde aos seis Distritos Sanitários (figura 1). O
Quadro 1 apresenta a população estimada e porcentagem da população residente,
por Distritos Sanitários em 2005 (RECIFE, 2005a).
21
Figura 1 - Divisão do Recife em Regiões Político-Administrativas Fonte: Plano Municipal de Saúde, Recife 2006-2009 (RECIFE, 2005a).
Distrito
Sanitário
População
Estimada
para 2005
Porcentagem da
população por
Distrito Sanitário,
2005
I 82.385
5,49
II 217.293 14,48
III 299.208 19,93
IV 266.903 17,78
V 262.123 17,46
VI 373.218 24,86
Total 1.501.010 100
Quadro 1 - População Residente e porcentagem da população residente, por Distritos Sanitários em 2005.
Fonte: Plano Municipal de Saúde, Recife 2006-2009 (RECIFE, 2005a).
A assistência à tuberculose vem sendo organizada com ênfase na atenção
básica através das equipes de PSF (em 2005, 50% da população da cidade
encontrava - se assistida por Equipes de Saúde da Família) e unidades de saúde
tradicionais.
A rede de referência conta com nove policlínicas presentes em todos os
distritos. O município apresenta ainda um serviço de referência para internação, o
22
Hospital Otávio de Freitas, onde parte dos casos de tuberculose do Recife é
notificada. Cada Distrito possui suas unidades de referência para o controle da
Tuberculose no Recife, conforme mostram os quadros 2 e 3.
REDE DE SERVIÇOS
UST existente
UST c/PCT
% PCT nas UST
USF existente
USF c/PCT
% USF
c/ PCT
Referência média
complexidade
DS I 1 0 0% 8 8 100% 2 DS II 2 2 100% 17 15 88% 1 DS III 7 0 0% 20 19 95% 2 DS IV 4 1 25% 17 12 71% 1 DS V 6 1 17% 12 12 100% 1 DS VI 8 1 13% 22 22 100% 2 Total 28 5 18% 96 88 92% 9 Quadro 2 - Rede de Serviços de Saúde do Programa de Controle da Tuberculose no
Recife, 2005. Fonte: Dados colhidos na Gerência de Atenção Básica (GAB), Secretaria Municipal de Saúde (SMS).
Nota: DS: Distrito Sanitário; UST: Unidades de Saúde Tradicionais; USF: Unidades de Saúde da Família; PCT: Programa de Controle da Tuberculose.
Distrito Sanitário UNIDADES DE REFERÊNCIA DO PCT
Distrito Sanitário I Policlínica Waldemar de Oliveira
Policlínica Gouveia de Barros Distrito Sanitário II Policlínica Amaury Coutinho
Distrito Sanitário III Policlínica Albert Sabin Policlínica Clementino Fraga
Distrito Sanitário IV Policlínica Lessa de Andrade
Distrito sanitário V Policlínica Agamenon Magalhães
Distrito Sanitário VI Policlínica Arnaldo Marques Policlínica do Pina
Quadro 3 - Unidades de referência do Programa de Controle da Tuberculose do Recife, por Distrito Sanitário, 2005.
Fonte: Dados colhidos na Gerência de Atenção Básica (GAB), Secretaria Municipal de Saúde (SMS).
23
3.3 População de Estudo
A população de estudo foi composta por pacientes com tuberculose,
residentes no município do Recife, que iniciaram o tratamento no período
correspondente à série histórica.
Segundo o Departamento de Vigilância à Saúde da Prefeitura da Cidade do
Recife (DVS/PCR) para Tuberculose, compõe a coorte de pacientes (casos novos
ou retratamento) com início de tratamento (de duração de 6 meses) num
determinado período (abril do ano anterior a março do ano em curso).
3.4 Critérios de Exclusão
Foram excluídos do estudo os casos encerrados por mudança de diagnóstico.
3.5 Período de Referência
Foi escolhida uma série histórica englobando as coortes da data do início de
tratamento entre os anos de 1996 a 2005, portanto um período de 10 anos.
3.6 Definição e Categorização das variáveis
3.6.1 Variáveis Dependentes
Taxa de abandono da terapia de tuberculose.
24
Expressa pela seguinte fórmula:
Taxa de abandono = N° de casos de TB que interrompem o tratamento por mais de 30 dias x 100 Todos os casos que iniciaram o tratamento
3.6.2 Variável Independente
a) Relacionadas ao tempo: ano de inclusão do caso na coorte .
b) Relacionadas ao lugar: Distrito Sanitário categorizado em I, II, III, IV, V, VI.
c) Relacionadas à qualidade da assistência:
Cobertura do programa. Proporção de unidades de saúde com PCT implantado em
relação ao total de unidades de saúde existentes no município e segundo Distrito
Sanitário.
Cobertura (%) = N° de unidades com PCT implantado x 100 Total de unidades de saúde Razão do número de habitantes por unidade de saúde (número de habitantes por
número de unidades com PCT implantado na área de cobertura).
Formula = População residente e Nº de unidades de saúde com PCT implantado
3.7 Fonte de Dados
As informações sobre o número de casos de tuberculose foram oriundas do
Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) fornecidos pelo
Departamento de Vigilância à Saúde da Prefeitura da Cidade do Recife (DVS/PCR).
Dados sobre as Unidades Básicas de Saúde e de Referência para o tratamento de
tuberculose foram obtidos na Coordenação Municipal do Controle de Tuberculose –
Gerência de Atenção Básica (GAB/PCR).
25
3.8 Plano de Análise dos dados
A evolução das taxas anuais de abandono ao tratamento e os percentuais
anuais de cobertura do PCT no município foi descrita por município e Distritos
Sanitários. A análise das tendências temporais foi realizada utilizando-se gráficos de
linha e testes estatísticos, como o coeficiente de correlação de Pearson e o modelo
de regressão linear. A partir deste último foram estimados, o coeficiente angular (b)
e o coeficiente de determinação (R2). A relação entre os percentuais de cobertura e
taxas de abandono foi testada utilizando o coeficiente de correlação de Pearson
As diferenças entre as curvas das taxas de abandono por Distrito Sanitário e
por município foram testadas utilizando regressão linear. Por fim, testou-se a
associação entre a razão “população residente por números de unidades de saúde
com PCT implantado” e as taxas de abandono de abandono por Distrito Sanitário, no
ano de 2005 estimando-se o coeficiente de correlação de Pearson.
Os dados foram tabulados na planilha eletrônica Microsoft Excel no qual
também foram feitas as figuras e gráficos necessários. Para análise estatística foram
utilizados os softwares R versão 2.2.1 e EPI6. Para todas as decisões foi
considerado o nível de significância de 5%.
3.9 Limitações da pesquisa
As limitações apresentadas por esta pesquisa são inerentes ao desenho de
estudo utilizado, estudo ecológico, no qual os resultados se referem aos agregados
populacionais, não podendo, portanto, serem individualizados (ALMEIDA FILHO;
ROUQUAYROL, 1999). Portanto, possíveis diferenças no perfil dos casos, por
Distrito, quanto a características associadas ao abandono ao tratamento, como
pobreza, retratamento e outros fatores, podem também ter influenciado as taxas de
abandono independentemente da cobertura do programa.
Outras limitações possíveis poderiam ser decorrentes da utilização de dados
do SINAN, que estão sujeitos a sub-notificações, duplas notificações, erros ou
ausências nos preenchimentos dos campos da Ficha Individual de Notificação
26
principalmente os que referem a endereços do paciente, tipo de encerramento, data
de inicio de tratamento, que podem ter alterado as análises taxas de abandonos de
tratamento no Recife e Distritos Sanitários.
Outras informações como diferentes perfis de casos, disponibilidade de
recursos humanos e infra-estrutura e facilidade de acesso aos serviços de saúde
entre os Distritos Sanitários e anos em estudo, não foram considerados.
3.10 Questões éticas
A pesquisa não envolveu problemas éticos porque utilizou bases de dados
secundários, cuja identidade dos indivíduos não esteve acessível ao pesquisador.
Os dados foram disponibilizados pela Secretaria Municipal de Saúde do Recife. O
projeto foi autorizado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Pesquisa
Aggeu Magalhães/Fundação Oswaldo Cruz - registro número 02/07.
27
4 RESULTADOS
4.1 Análise descritiva, taxas de abandono ao tratamento de tuberculose e
análise de Regressão entre as coorte de 1996 a 2005
A tabela 1 apresenta o número absoluto de casos de abandono e o total de
indivíduos que iniciaram o tratamento da tuberculose no Recife e nos Distritos
Sanitários entre as coortes de inicio de tratamento, dos anos de 1996 a 2005.
Também são apresentadas as taxas de abandono do tratamento de tuberculose,
para os mesmos locais e anos. Considerando-se a totalidade do município, observa-
se uma redução das taxas de abandono, que eram de 20,6% no início do período e
atingiram o percentual de 14,8% ao final do período de observação. Verificou-se que
esta redução foi significativa (p-valor < 0,001) e de valor moderado (b = -0,65). A
análise da tendência por Distrito Sanitário mostrou que, com exceção dos Distritos
Sanitários II e V, as taxas de abandono sofreram redução significativa. Essa redução
foi mais acentuada no Distrito I (r = -0,821; coeficiente angular -1,45; p=0,004),
seguido pelo Distrito IV onde também se observou uma redução acentuada dessas
taxas. Neste Distrito, a taxa de abandono ao final do período de observação (2005)
atingiu um percentual próximo à taxa máxima preconizada pelo Ministério da Saúde,
de 5%. No Distrito Sanitário VI os percentuais de abandono se mostraram bastante
elevados, acima de 20%, durante todos os anos do período em estudo, foi também
este Distrito que apresentou a menor queda deste percentual (b= - 0,36), mas com
tendência de redução significativa (p-valor= 0,031)
No gráfico 1 e figura 2 encontram-se a representação gráfica dos modelos
de regressão apresentados na tabela 1, permitindo uma melhor visualização do
comportamento das séries em estudo.
28
Tabela 1 - Número absoluto de abandono ao tratamento de TB, total de casos que iniciaram tratamento de TB, taxa de abandono ao tratamento de TB e análise de tendência da taxa de abandono, entre as coortes de 1996 e 2005, no Recife e Distritos sanitários
Região Casos de abandono ao tratamento (nº, total de casos que iniciou tratamento e taxa de abandono)
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Correlação de Pearson
Coeficiente Angular(b)
p-valor R²
Nº de abandono 10 34 41 26 33 31 21 19 31 27 Total de casos 32 144 165 148 148 162 122 153 182 157 DSI Taxa abandono 31,3 23,6 24,9 17,6 22,3 19,1 17,2 12,4 17,0 17,2
-0,821² -1,45 0,004 0,67
Nº de abandono 15 54 57 58 46 44 42 58 46 52 Total de casos 82 243 243 245 234 231 230 280 276 317 DSII Taxa abandono 18,3 22,2 23,5 23,7 19,7 19,1 18,3 20,7 16,7 16,4
-0,606³ -0,52 0,063 0,37
Nº de abandono 11 65 55 53 37 36 38 42 40 53 Total de casos 71 347 323 305 258 235 250 307 287 356 DSIII Taxa abandono 15,5 18,7 17,0 17,4 14,3 15,3 15,2 13,7 13,9 14,9
-0,691² -0,37 0,027 0,48
Nº de abandono 10 44 25 18 30 17 23 18 29 20 Total de casos 49 228 203 158 167 162 197 189 256 275 DSIV Taxa abandono 20,4 19,3 12,3 11,4 18,0 10,5 11,7 9,5 11,3 7,3
-0,804² -1,18 0,005 0,65
Nº de abandono 12 77 64 61 55 59 48 46 47 48 Total de casos 75 374 283 307 304 229 237 241 346 409 DSV Taxa abandono 16,0 20,6 22,6 19,9 18,1 25,8 20,3 19,1 13,6 11,7
-0,425³ -0,58 0,220 0,18
Nº de abandono 22 94 72 74 63 61 66 77 86 81 Total de casos 82 392 302 313 260 283 282 325 361 388 DSVI Taxa abandono 26,8 24,0 23,8 23,6 24,2 21,6 23,4 23,7 23,8 20,9
-0,679² -0,36 0,031 0,46
Nº de abandono 81 369 316 290 266 248 239 260 279 282 Total de casos 394 1740 1525 1478 1374 1303 1321 1496 1710 1904 RECIFE Taxa abandono 20,6 21,2 20,7 19,6 19,4 19,0 18,1 17,4 16,3 14,8
-0,959² -0,65 <0,001 0,92
Fonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), Departamento de Vigilância à Saúde- Secretaria de Saúde do Recife Nota: ¹P-valor do teste do teste t. Se p-valor<0,05 b é significativo, ²Correlação significativa a 5% de significância., ³Correlação não significativa ao nível de 5% de significância
29
Gráfico 1 - Regressão da evolução das taxas de abandono de tratamento de tuberculose na cidade do Recife, de 1996 a 2005. Fonte: Dados do próprio autor
30
Figura 2 - Regressão da evolução das taxas de abandono de tratamento de tuberculose nos Distritos Sanitários da cidade do Recife, de 1996 a 2005. Fonte: Dados do próprio autor
Ano x Taxa de abandono no DSI
y = -1,45x + 28,22
R2 = 0,67
p-valor = 0,004
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005Ano
(%) DSIEstimação
Ano x Taxa de abandono no DSII
y = -0,52x + 22,72
R2 = 0,37
p-valor = 0,063
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005Ano
(%) DSIIEstimação
Ano x Taxa de abandono no DSIII
y = -0,37x + 17,64
R2 = 0,48p-valor = 0,027
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005Ano
(%) DSIIIEstimação
Ano x Taxa de abandono no DSIV
y = -1,18x + 19,66
R2 = 0,65p-valor = 0,005
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005Ano
(%) DSIVEstimação
Ano x Taxa de abandono no DSV
y = -0,58x + 21,96R2 = 0,18
p-valor = 0,220
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005Ano
(%) DSVEstimação
Ano x Taxa de abandono no DSVI
y = -0,36x + 25,55R2 = 0,46
p-valor = 0,031
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005Ano
(%) DSVIEstimação
31
4.2 Comparação entre os modelos de regressão da taxa de abandono.
Na figura 3 são apresentados os resultados da análise de regressão
comparando a tendência das taxas de abandono ao tratamento nos Distritos
Sanitários em relação à tendência das taxas de abandono para o município.
Observa-se que a tendência das linhas de regressão referentes às taxas de
abandono nos Distritos III e IV e VI diferiram estatisticamente da tendência
encontrada no município como um todo (p-valor<0,001). Nos Distritos sanitários III
(coeficiente de comparação= 0,002) e IV (coeficiente de comparação= 0,003)
observou-se valores médios das taxas de abandono menores que à média
municipal. No Distrito VI, além das taxas de abandono terem sido mais elevadas
do que a média municipal (coeficiente de comparação = - 0,002), ao longo do
período de observação, a tendência de queda foi menos acentuada.
32
Ano x Taxa de abandono - (Recife x DSI)
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005Ano
(%) RECIFEDSI
Coeficiente = -0,001p-valor da comparação = 0,197
Ano x Taxa de abandono - (Recife x DSII)
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005Ano
(%) RECIFEDSII
Coeficiente = -0,001p-valor da comparação = 0,129
Ano x Taxa de abandono - (Recife x DSIII)
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005Ano
(%) RECIFEDSIII
Coeficiente = 0,002p-valor da comparação < 0,001
Ano x Taxa de abandono - (Recife x DSIV)
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005Ano
(%) RECIFEDSIV
Coeficiente = 0,003p-valor da comparação < 0,001
Ano x Taxa de abandono – (Recife x DSV)
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005Ano
(%) RECIFEDSV
Coeficiente < 0,001p-valor da comparação = 0,969
Ano x Taxa de abandono - (Recife x DSVI)
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005Ano
(%) RECIFEDSVI
Coeficiente = -0,002p-valor da comparação < 0,001
Figura 3 - Regressão do percentual de unidades com PCT versus a taxa de abandono nos Distritos Sanitários da cidade do Recife, de 1996 a 2005. Fonte: Dados do próprio autor
33
4.3 Descentralização das ações da PCT para Unidades Básicas de Saúde
A partir de 2001, a Secretaria de Saúde do Recife promoveu uma maior
descentralização das ações do Programa de Controle de Tuberculose para
Unidades Básicas de Saúde, aumentando assim o número e percentual de
Unidades de Saúde que desenvolvem ações de controle da doença no Recife e
nos Distritos Sanitários. A tabela 2 apresenta estes dados entre os anos de 1996
a 2005.
Na tabela 2, gráfico 2 e figura 4 observam-se que no Recife e em todos os
Distritos Sanitários da cidade, houve um aumento estatisticamente significante (p-
valor < 0,05) no percentual de Unidades Básicas de Saúde aptas a desenvolver
ações do Programa de Controle de Tuberculose entre os anos de 1996 e 2005. A
maior velocidade de crescimento deste percentual, no entanto, ocorreu no DS II (b
= 11,79) e a menor no DS IV (b= 4,71). Ao se observar os percentuais de
unidades com PCT implantado para o município com um todo, nota-se que o
incremento no processo de descentralização se deu mais fortemente a partir do
ano de 2002, quando o percentual de unidades de saúde com PCT implantado
que era de 24,0%, em 2001, passou a 40,4%, em 2002.
Os Distritos I e II foram os que apresentaram, no final do período (2005),
os maiores percentuais de cobertura do programa: cerca de 90%. O Distrito IV,
ao contrário, foi onde se observou o menor percentual de unidades
descentralizadas no mesmo período: 63,6%.
34
Tabela 2 – Número absoluto de unidades de saúde com PCT, número total de unidades de saúde, percentual de unidades de saúde com PCT e análise de tendência da taxa de unidades com PCT implantado, entre as coortes de 1996 e 2005, no Recife e Distritos sanitários
Região Descentralização (nº de US com PCT, nº total de US e % US com PCT)
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Correlação de Pearson
Coeficiente Angular(b)
p-valor R²
Nº de US com PCT 1 1 3 3 3 4 5 6 10 10 Número de unidades de saúde 6 6 6 6 4 9 9 11 11 11 DSI (%) US com PCT 16,7 16,7 50,0 50,0 75,0 44,4 55,6 54,5 90,9 90,9
0,845² 7,25 0,002 0,71
Nº de US com PCT 1 1 2 2 3 5 17 18 19 18 Número de unidades de saúde 9 9 9 9 12 15 18 18 19 20 DSII (%) US com PCT 11,1 11,1 22,2 22,2 25,0 33,3 94,4 100,0 100,0 90,0
0,904² 11,79 <0,001 0,82
Nº de US com PCT 1 1 4 4 4 5 10 12 17 21 Número de unidades de saúde 16 16 19 19 16 25 28 27 28 29 DSIII (%) US com PCT 6,3 6,3 21,1 21,1 25,0 20,0 35,7 44,4 60,7 72,4
0,942² 6,86 <0,001 0,89
Nº de US com PCT 1 1 2 2 1 2 5 9 10 14 Número de unidades de saúde 7 7 8 8 8 17 20 20 21 22 DSIV (%) US com PCT 14,3 14,3 25,0 25,0 12,5 11,8 25,0 45,0 47,6 63,6
0,801² 4,71 0,005 0,64
Nº de US com PCT 1 1 3 3 4 5 4 9 10 14 Número de unidades de saúde 7 7 10 10 10 15 15 15 19 19 DSV (%) US com PCT 14,3 14,3 30,0 30,0 40,0 33,3 26,7 60,0 52,6 73,7
0,887² 5,67 0,001 0,79
Nº de US com PCT 0 0 4 4 3 4 5 16 18 25 Número de unidades de saúde 16 16 20 20 18 23 24 26 29 31 DSVI (%) US com PCT 0,0 0,0 20,0 20,0 16,7 17,4 20,8 61,5 62,1 80,6
0,902² 8,31 <0,001 0,81
Nº de US com PCT 5 5 18 18 18 25 46 70 84 102 Número de unidades de saúde 61 61 72 72 79 104 114 117 127 133 RECIFE (%) US com PCT 8,2 8,2 25,0 25,0 22,8 24,0 40,4 59,8 66,1 76,7
0,944² 7,54 <0,001 0,89
Fonte: Dados colhidos na Gerência de Atenção Básica (GAB), Secretaria Municipal de Saúde (SMS), Recife. Nota: ¹P-valor do teste do teste t. Se p-valor<0,05 b é significativo, ²Correlação significativa a 5% de significância. ³Correlação não significativa ao nível de 5% de significância.
35
Gráfico 2 - Regressão da evolução do percentual de unidades com PCT implantado na cidade do Recife, de 1996 a 2005. Fonte: Dados do próprio autor.
36
Figura 4 - Regressão da evolução do percentual de unidades com PCT implantado nos Distritos Sanitários da cidade do Recife, de 1996 a 2005. Fonte: Dados do próprio autor.
Ano x Percentual de PCT Implantado DSI
y = 7,25x + 14,58
R2 = 0,71
p-valor = 0,002
010
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Ano
(%) DSI
Estimação
Ano x Percentual de PCT Implantado DSII
y = 11,79x - 13,93
R2 = 0,82
p-valor < 0,001
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005Ano
(%) DSIIEstimação
Ano x Percentual de PCT Implantado DSIII
y = 6,86x - 6,47R2 = 0,89
p-valor < 0,001
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005Ano
(%)DSIII
Estimação
Ano x Percentual de PCT Implantado DSIV
y = 4,71x + 2,52R2 = 0,64
p-valor = 0,005
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005Ano
(%)DSIV
Estimação
Ano x Percentual de PCT Implantado DSV
y = 5,67x + 6,28R2 = 0,79
p-valor = 0,001
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005Ano
(%)DSV
Estimação
Ano x Percentual de PCT Implantado DSVI
y = 8,31x - 15,79R2 = 0,81
p-valor < 0,001
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005Ano
(%) DSVI
Estimação
37
4.4 Associação entre as taxas de abandono ao tratamento de tuberculose e o
grau de descentralização do Programa para as unidades básicas de saúde de
1996 a 2005
A tabela 3 apresenta os resultados da análise entre o nível de
descentralização do PCT e o comportamento das taxas de abandono no período.
Verifica-se que a evolução dos percentuais de unidades de saúde com PCT
implantado se correlacionou forte e negativamente com as taxas de abandono do
tratamento (r = -0,962), ou seja, as taxas de abandono ao tratamento de tuberculose
tenderam a diminuir com o aumento do percentual de unidades com o PCT
implantado no Recife, embora a intensidade dessa queda, expressa pelo coeficiente
angular, tenha sido de fraca intensidade (Coeficiente angular= -0,08). Ao se analisar
a correlação entre o percentual de unidades com o PCT implantado e as taxas de
abandono por Distrito Sanitário, constatou-se que apenas no Distrito Sanitário IV
houve correlação negativa moderada e estatisticamente significante entre as duas
variáveis (b = -0,18; p-valor = 0, 020). Observa-se ainda na tabela que mesmo antes
do incremento do processo de descentralização do PCT que ocorreu a partir de
2001, as taxa de abandono de tratamento de TB no Recife como um todo e nos
distritos I, III, IV e VI já apresentavam redução no percentual de abandono ao
tratamento de tuberculose.
No gráfico 3 e figura 5 visualizam-se os gráficos de regressão do percentual
de unidades com PCT versus a taxa de abandono de tratamento de tuberculose nos
Distritos Sanitários e na cidade do Recife.
38
Tabela 3 – Associação entre o percentual de unidade com PCT implantado e taxas de abandono ao tratamento de tuberculose na cidade do Recife e seus Distritos Sanitários, de 1996 a 2005
Região % US com PCT versus % taxa de abandono do tratamento 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Correlação
de Pearson Coeficiente Angular(b) p-valor R²
(%) US com PCT 16,7 16,7 50,0 50,0 75,0 44,4 55,6 54,5 90,9 90,9 DSI (%) abandono do tratamento TB 31,3 23,6 24,9 17,6 22,3 19,1 17,2 12,4 17,0 17,2 -0,585³ -0,12 0,075 0,34
(%) US com PCT 11,1 11,1 22,2 22,2 25,0 33,3 94,4 100,0 100,0 90,0 DSII (%) abandono do tratamento TB 18,3 22,2 23,5 23,7 19,7 19,1 18,3 20,7 16,7 16,4
-0,585³ -0,04 0,075 0,34
(%) US com PCT 6,3 6,3 21,1 21,1 25,0 20,0 35,7 44,4 60,7 72,4 DSIII (%) abandono do tratamento TB 15,5 18,7 17,0 17,4 14,3 15,3 15,2 13,7 13,9 14,9
-0,627³ -0,05 0,052 0,39
(%) US com PCT 14,3 14,3 25,0 25,0 12,5 11,8 25,0 45,0 47,6 63,6 DSIV (%) abandono do tratamento TB 20,4 19,3 12,3 11,4 18,0 10,5 11,7 9,5 11,3 7,3
-0,717² -0,18 0,020¹ 0,51
(%) US com PCT 14,3 14,3 30,0 30,0 40,0 33,3 26,7 60,0 52,6 73,7 DSV (%) abandono do tratamento TB 16,0 20,6 22,6 19,9 18,1 25,8 20,3 19,1 13,6 11,7
-0,536³ -0,11 0,110 0,29
(%) US com PCT 0,0 0,0 20,0 20,0 16,7 17,4 20,8 61,5 62,1 80,6 DSVI (%) abandono do tratamento TB 26,8 24,0 23,8 23,6 24,2 21,6 23,4 23,7 23,8 20,9
-0,550³ -0,03 0,099 0,30
(%) US com PCT 8,2 8,2 25,0 25,0 22,8 24,0 40,4 59,8 66,1 76,7 RECIFE (%) abandono do tratamento TB 20,6 21,2 20,7 19,6 19,4 19,0 18,1 17,4 16,3 14,8
-0,962² -0,08 <0,001¹ 0,93
Fonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), Departamento de Vigilância à Saúde- Secretaria de Saúde do Recife e dados colhidos na Gerência de Atenção Básica (GAB), Secretaria Municipal de Saúde (SMS), Recife. Nota: ¹P-valor do teste do teste t. Se p-valor<0,05 b é significativo, ²Correlação significativa a 5% de significância e ³Correlação não significativa ao nível de 5% de significância
39
Gráfico 3 - Regressão do percentual de unidades com PCT versus a taxa de abandono na cidade do Recife, de 1996 a 2005. Fonte: Dados do próprio autor.
40
Percentual de PCT Implantado x Taxa de abandono
DSI
y = -0,12x + 26,81
R2 = 0,34
p-valor = 0,075
0
5
10
15
20
25
30
35
0 20 40 60 80 100Percentual de unidades com PCT implantado (%)
Ta
xa
ab
an
do
no
(%
)
Percentual de PCT Implantado x Taxa de abandono
DSII
y = -0,04x + 21,81
R2 = 0,34p-valor = 0,075
0
5
10
15
20
25
30
35
0 20 40 60 80 100Percentual de unidades com PCT implantado (%)
Ta
xa
ab
an
do
no
(%
)
Percentual de PCT Implantado x Taxa de abandono
DSIII
y = -0,05x + 17,05
R2 = 0,39p-valor = 0,052
0
5
10
15
20
25
30
35
0 20 40 60 80 100Percentual de unidades com PCT implantado (%)
Ta
xa
ab
an
do
no
(%
)
Percentual de PCT Implantado x Taxa de abandono DSIV
y = -0,18x + 18,25R2 = 0,51
p-valor = 0,020
0
5
10
15
20
25
30
35
0 20 40 60 80 100Percentual de unidades com PCT implantado (%)
Ta
xa
ab
an
do
no
(%
)
Percentual de PCT Implantado x Taxa de abandono DSV
y = -0,11x + 23,06
R2 = 0,29p-valor = 0,110
0
5
10
15
20
25
30
35
0 20 40 60 80 100Percentual de unidades com PCT implantado (%)
Ta
xa
ab
an
do
no
(%
)
Percentual de PCT Implantado x Taxa de abandono DSVI
y = -0,03x + 24,52
R2 = 0,30
p-valor = 0,099
0
5
10
15
20
25
30
35
0 20 40 60 80 100Percentual de unidades com PCT implantado (%)
Taxa a
ban
do
no
(%
)
Figura 5 - Regressão do percentual de unidades com PCT versus a taxa de abandono nos Distritos Sanitários da cidade do Recife, de 1996 a 2005. Fonte: Dados do próprio autor.
41
4.5 Correlação entre cobertura do programa e taxas de abandono ao tratamento de tuberculose, para o ano de 2005. Na tabela 4, observa-se que o Recife apresentava, em 2005, em média uma
Unidade Básica de Saúde (UBS) apta a realizar ações do PCT para cada 14.716
habitantes, variando entre 8.239 habitantes no DS I e 19.065 habitantes no DSIV. O
coeficiente de correlação de Pearson, da relação entre índice população
residente/Unidades de Saúde com PCT implantado e taxa de abandono do ano de
2005, nos Distritos Sanitários, apresentou uma correlação moderada (r=-0,658),
porém, não significativa (p-valor =0,156). Chama a atenção o fato de o Distrito IV,
que possuía a menor cobertura do programa, com uma relação de 19.064,5 hab por
unidade de saúde com PCT implantado, foi o que apresentou as menores taxas de
abandono, em 2005.
Tabela 4 – População residente, número de Unidades de Saúde com PCT, relação entre população residente e unidades com PCT, taxa de abandono do tratamento de tuberculose e p- valor da associação entre população residente por unidade com PCT e taxa de abandono na cidade do Recife e seus Distrito Sanitário, no ano de 2005
Distrito Sanitári
o
População Estimada para
2005
Número de Unidades
Saúde com PCT
Relação entre a População residente e
Unidades de Saúde com PCT (hab/Unidades)
Taxa de Abandono p valor
I 82.385 10 8238,5 17,2 II 217.293 18 12071,8 16,4 III 299.208 21 14248 14,9 IV 266.903 14 19064,5 7,3 V 262.123 14 18723,1 11,7 VI 373.218 25 14928,72 20,9
0,156
Recife 1.501.010 102 14715,8 14,8 - Fonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), Departamento de Vigilância à Saúde- Secretaria de Saúde do Recife e dados colhidos na Gerência de Atenção Básica (GAB),
Secretaria Municipal de Saúde (SMS), Recife.
42
5 DISCUSSÃO
Este estudo mostrou uma tendência de redução das taxas de abandono ao
tratamento de tuberculose no Recife e na quase a totalidade dos Distritos Sanitários
no período estudado, de 1996 a 2005. No entanto, mesmo apresentando tendência
de declínio nas taxas de abandono, os percentuais médios da cidade atingiram,
durante todo o período, valores sempre maiores de 14%, percentual bem acima da
meta máxima preconizada pelo Ministério da Saúde que é de 5%.
Levantamentos realizados em várias cidades brasileiras, em período
semelhante, apresentaram reduções bem mais importantes das taxas de abandono
quando comparadas ao Recife. No município de Ribeirão Preto, em São Paulo, onde
a taxa de abandono, que era de 19%, em 1993, foi reduzida a 3,8%, em 2003. O
município de São José do Rio Preto, São Paulo, onde as taxas de abandono foram
reduzidas de 18,7%, em 1998, para 1,5%, em 2003; Jacareí, no mesmo estado, que
apresentava uma taxa de 8,6%, em 1998, e que atingiu 0%, em 2003 (VILLA et al.,
2006 b). No estado da Paraíba, seis municípios considerados prioritários para o
controle da tuberculose experimentaram uma redução das taxas de abandono de
14,8% para 5,8%, entre 1995 e 2003 (SÁ et al., 2006). Em todas estas cidades, a
implantação do tratamento supervisionado (DOTS) foi primordial para estas
reduções.
Analisando a tendência de queda do percentual de abandono por Distrito
Sanitário, observou-se que os Distritos I e IV foram os que experimentaram as
reduções mais acentuadas. Também se constatou que a evolução das taxas de
abandono ao tratamento nos Distritos I, II e V apresentou comportamento
semelhante à observada no município como um todo, enquanto que os DS III e IV
mostraram ao longo do período valores médios, desta taxa, mais baixos. O DS VI,
ao contrário, apresentou valores maiores que a média municipal.
Com relação ao processo de descentralização das ações do programa, houve
um aumento acentuado do percentual de unidades de saúde aptas a realizar o
tratamento e acompanhamento dos casos de tuberculose em todos os Distritos
Sanitários, principalmente a partir de 2002, quando se observou uma expansão
importante do programa. Destacam-se os DS I e II que apresentaram os maiores
43
crescimentos no percentual de cobertura do programa e o DS IV onde houve o
menor aumento dessa cobertura.
Este acréscimo no percentual de unidades com PCT implantado esteve
associado à redução das taxas de abandono quando se considerou todo o município
do Recife. Estratificando por Distritos Sanitários, apenas no DS IV observou-se
correlação do aumento de oferta de serviços com PCT implantado com a redução
das taxas de abandono.
Verificou-se também não ter havido relação entre o número de habitantes por
unidades de saúde com o PCT implantado e menores taxas de abandono do
tratamento. Considerando o período de estudo, observou-se que a menor taxa de
abandono do tratamento de tuberculose ocorreu no DS IV, paradoxalmente foi
também o Distrito que apresentou a menor oferta de serviços com PCT em relação
ao tamanho de sua população.
Algumas limitações foram apresentadas por este estudo, pois foi analisada
uma base de dados sujeita a algumas inconsistências como o preenchimento
inadequado das fichas de notificação e de acompanhamento dos casos
identificados, duplicidade de registro e sub-notificação (RECIFE, 2004), além da
possibilidade de existir diferenças nos perfis sócio-culturais dos casos, que não
foram investigados, e podem ter influenciado no comportamento das taxas de
abandono, independentemente do grau de descentralização do programa.
Entretanto este estudo pode ser de grande validade para o PCT municipal, pois as
limitações apresentadas não devem ter sofrido grandes variações, numa mesma
região durante os anos em estudo, permitindo assim verificar se a utilização da
descentralização do programa causou impacto para a adesão ao tratamento da
tuberculose nos Distritos Sanitários e em todo Recife.
Este estudo mostrou que a taxa de abandono ao tratamento de tuberculose
na cidade do Recife, permaneceu elevada em toda série temporal. Entre os fatores
que podem ter contribuído para esta situação estão o grande número de
diagnósticos na rede hospitalar, por demanda espontânea causando a demora no
início do tratamento (RECIFE, 2004). Há no município dificuldade na realização do
diagnóstico precoce por deficiências na busca ativa dos sintomáticos respiratórios
pela equipes das unidades básicas de saúde (SASSAKI et al., 2006). Segundo
Cator, Brassard e Ducic (2002) o diagnóstico precoce e em nível ambulatorial
44
reduzem o risco da não aderência ao tratamento, devido ao medo do agravamento
dos sintomas da doença pelo paciente.
Nesse estudo se observou ainda que ocorreram tendências distintas de
queda das taxas de abandono por distrito sanitário, tanto entre os DSs, quanto em
relação à média municipal. Estas diferenças na redução das taxas de abandono
podem ser explicadas pelos distintos Índices de Desenvolvimento Humano Municipal
(IDHM) observados entre as regiões no ano 2000, os Distritos que apresentavam os
menores valores deste índice eram o V, II e I respectivamente (RECIFE, 2005 b), e
foram nos Distritos II e V onde as tendências de redução da taxa de abandono não
se mostraram significativas ao longo do período em estudo. O Distrito I apresentou a
maior velocidade na redução do percentual de abandono, mas este fato pode ter
ocorrido porque esta região, em 1996, apresentava a mais alta taxa de abandono
entre todas as RPAs no período em estudo 31,3%, que foi reduzida para 17,2% em
2005, uma taxa muito elevada se considerada isoladamente, mais até que os
percentuais de abandono do Distritos II e V neste ano. Alguns autores confirmam
que regiões com precárias condições socioeconômicas tendem a apresentar
maiores percentuais de abandono ao tratamento de tuberculose (BERGUEL;
GOUVEIA, 2005; CATOR; BRASSARD; DUCIC, 2002; FERREIRA; SILVA;
BOTELHO, 2004).
Tal explicação não pode ser usada para análise da taxa de abandono do
Distrito Sanitário VI, pois esta região tinha, em 2000, o maior IDHM do Recife e
durante todo o período do estudo apresentou valores muito elevados dos
percentuais de abandono, sempre maiores que o município como um todo. As altas
taxas de abandono deste Distrito podem estar relacionadas com a possibilidade de
existirem elevados números de casos oriundos do município vizinho (Jaboatão dos
Guararapes) e a grande quantidade de unidades de saúde presentes na região que
dificulta o monitoramento e avaliação do programa pela coordenação distrital. O
Distrito IV que possuía, em 2000, o segundo maior IDHM do município apresentou
uma acentuada queda no percentual de abandono ao tratamento de TB, entretanto
este distrito tem uma população bem menor e número inferior de unidades de saúde
que o DSVI que podem ser monitoradas mais freqüentemente pela coordenação do
DS.
A possibilidade de existirem distintos graus de implantação da estratégia
DOTS, entre os Distritos Sanitários, pode ter influenciado estas diferenças
45
encontradas. Segundo Domingos (2007), pacientes que foram submetidos ao
tratamento supervisionado no município do Recife reduziram a chance de abandonar
o tratamento em mais de 70%, a autora aponta para a necessidade da ampliação e
inclusão de algumas categorias de pacientes no tratamento supervisionado na
cidade. Outros fatores que pode ter colaborado nestas diferenças são a forma de
organização do programa e o grau de envolvimento dos profissionais das equipes de
saúde com o PCT em cada região. Não foram abordadas associações destes fatores
com a redução da taxa de abandono de tuberculose neste estudo, sugere-se novas
pesquisas que possam analisar estas associações.
A gradual expansão das ações do PCT para as unidades básicas de saúde
ocorrida no município e em todos os Distritos Sanitários do Recife, a partir de 2001,
com ênfase para a estratégia do PSF, seguiu as recomendações do PNCT como
forma de ampliação do acesso dos pacientes aos serviços de saúde, visando à
melhoria da adesão terapêutica (BRASIL, 2002).
Entretanto apesar da relevante ampliação do número de unidades de PSF
que ocorreu no município, até 2005 apenas 50% dos habitantes da cidade residiam
em área coberta pelo programa (RECIFE, 2005 a). Tal situação indica que pode
haver dificuldade de acesso ao serviço de saúde para um grande número de
pacientes em tratamento para tuberculose do município, que necessitam se deslocar
para unidades tradicionais ou de referência quando precisam realizar o
acompanhamento da terapia, além do tempo gasto para este deslocamento, muitas
vezes é necessário que o paciente tenha arcar com o custo do transporte e
alimentação. Alguns autores alegam que a dificuldade de acesso ao serviço de
saúde e o gasto com o transporte são alguns dos principais motivos que levam a
não adesão ao tratamento da doença (FERREIRA; SILVA; BOTELHO, 2004;
PINEIDA; PEREIRA; BARRETO, 2005).
Outro resultado mostrado neste estudo foi uma tendência de redução das
taxa de abandono ao tratamento da tuberculose, de fraca intensidade, com o
aumento da descentralização do PCT para as unidades básicas de saúde na cidade
do Recife, entretanto esta tendência aparentemente já existia no município como um
todo e nos DS I, III, IV e VI, mesmo antes do incremento no processo da
descentralização do PCT que ocorreu em 2001. Um estudo realizado por Nora e
Patroco (2002) no município de Mendes, Rio de Janeiro, também encontrou
associação entre a redução do percentual de abandono ao tratamento de TB e a
46
descentralização do programa. O mesmo também foi observado em São José de
Rio Preto, São Paulo, mas nesta cidade a redução foi mais bem acentuada que no
Recife (GAZETTA et al., 2007).
Outro estudo demonstrou uma situação contrária, que horizontalização do
PCT para Unidades Básicas de Saúde, dificultou o acompanhamento dos casos, no
município de Cáceres/MT, onde os pacientes acompanhados na unidade de
referência para o programa apresentaram menores riscos de abandonar o
tratamento (IGNOTTI et al., 2006).
O Distrito Sanitário IV foi a única RPA, do município, que apresentou uma
tendência de redução no percentual de abandono do tratamento de TB com a
descentralização das ações do PCT para as unidades básicas de saúde, ao longo
da série temporal, no entanto foi esta região que apresentou o menor crescimento
no percentual de cobertura do programa durante o período em estudo e ainda assim
atingiu, em 2005, o menor percentual da taxa de abandono ao tratamento de TB da
cidade. Os distritos I e II apresentaram elevados crescimentos no percentual de
cobertura do programa, ao longo do estudo, mas este crescimento não representou
uma tendência de redução na taxa de abandono ao tratamento de TB nestas
regiões. Tal situação sugere que isoladamente a descentralização do programa não
é capaz de aumentar a adesão ao tratamento da tuberculose.
Alguns autores alertam que o processo de descentralização das ações do
PCT para as unidades básicas de saúde, deve ser realizado com cuidado,
ressaltando-se sempre a responsabilidade e o compromisso de cada ator no
processo. Devido à possibilidade que a descentralização cause estagnação ou
mesmo aumento da taxa de abandono ao tratamento, se não for realizada com a
devida cautela (IGNOTTI et al., 2006; SASSAKI et al., 2006).
O fato de apresentar uma menor relação de população residente por unidades
de saúde aptas a desenvolver ações do PCT, entre os Distritos Sanitários, não teve
correlação com menor taxas de abandono ao tratamento de TB, no ano de 2005,
pois o distrito I que tinha a menor relação habitante por unidade de saúde (hab/US)
apresentou a segunda maior taxa de abandono no ano e o DSIV que mostrava a
maior proporção (hab/US) atingiu o menor percentual de abandono. Este resultado
difere de algumas pesquisas as quais mostraram que regiões com baixa cobertura
populacional de serviços de saúde apresentaram as maiores taxas de abandono ao
tratamento de TB (COMOLET; RAKOTOMALALA; RAJAONARIOA, 1998;
47
FERREIRA; SILVA; BOTELHO, 2004; PINEIDA; PEREIRA; BARRETO, 2005). Esta
situação ratifica a sugestão de que se usada como medida isolada a ampliação da
cobertura dos serviços de saúde, não é suficiente para reduzir o percentual de
abandono ao tratamento de tuberculose.
Alguns autores identificaram certas limitações no PCT do município do Recife,
como: dificuldade de incorporação por profissionais de equipes básicas de saúde da
sua responsabilidade para o controle da endemia; a falta de apoio político; o número
reduzido de recursos humanos na coordenação municipal e nos distritos; recursos
financeiros escassos; pouca disponibilidade de transporte para acompanhamento da
rede e deficiência no apoio diagnóstico (RECIFE, 2004; SASSAKI et al., 2006).
Estas limitações contribuem para a manutenção das altas taxas de abandono ao
tratamento de tuberculose no município, por isto, faz-se mister, que o controle da
tuberculose, seja de fato priorizado entre as políticas públicas de saúde municipal,
para que se atinja realmente uma melhoria significativa na aderência do paciente à
terapia da doença na cidade do Recife.
Diante do resultado apresentado por este trabalho, que mostrou a
permanência dos elevados percentuais de abandono ao tratamento de tuberculose,
durante todo período em estudo, mesmo ocorrendo um gradual e intenso aumento
da cobertura do PCT em todos os Distritos Sanitários do município do Recife,
constata-se que apenas a descentralização das ações do PCT para as unidades
básicas de saúde, sem uma mudança concreta no processo de trabalho que
conduza a um maior envolvimento de todos os atores responsáveis pelo programa,
não leva a uma impactante redução do percentual de abandono ao tratamento de
tuberculose.
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6 RECOMENDAÇÕES FINAIS
Para redução impactante da taxa de abandono ao tratamento de tuberculose
da cidade do Recife, sugere-se as seguintes recomendações para a gestão de
saúde do Recife e a coordenação do PCT do município:
a) Contratação de pessoal para compor equipe de coordenação de controle da
endemia no nível municipal e em cada distrito;
b) Garantia de apoio político e de toda infra-estrutura necessária para o programa;
Constante avaliação e monitoramento dos profissionais de saúde nas ações de
controle da doença;
c) Ampliação do tratamento supervisionado para todos os pacientes que apresentem
perfil de risco para o abandono;
d) Conscientização dos profissionais das equipes básicas de saúde sobre a sua
responsabilidade para o controle do programa (realizar busca ativa de caso, início
precoce do tratamento, adequado acolhimento e acompanhamento do paciente até a
cura);
e) Apoio a pesquisas de universidades e centro de pesquisas que possam apontar
novos caminhos para enfrentar o problema e ampliar os estudos epidemiológicos
para melhor entender a dinâmica da doença na comunidade;
f) Articulação dos serviços de saúde com a sociedade civil organizada, ONGs,
igrejas, associação comunitárias que possam contribuir na adesão do paciente ao
tratamento;
g) Troca constante de informações com PCT de outras regiões e estudo de
experiências exitosas com a possibilidade de adequá-las ao nível local.
49
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