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Tuberculose Nosocomial Tuberculose Nosocomial

Jornada Norte Nordeste de Controle Jornada Norte Nordeste de Controle de Infecção Hospitalar - 2001de Infecção Hospitalar - 2001

IntroduçãoIntrodução

• EUA: ressurgimento da tuberculose como resultado de corte de recursos e SIDA no final da década de 80

• Brasil, 1998: 51,3 casos/100000 hab

Ministério da Saúde, 2000

Fonte: Ministério da Saúde, 2000

Os Números do BrasilOs Números do Brasil

1985 1986 1987 1988 1989 1990* 1991

Casos Notificados

84.310 83.731 81.826 82.395 80.375 74.570 84.990

Coeficiente/100.000 64,6 63,0 60,4 58,5 57,1 52,0 57,8

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

Casos Notificados

85.955 75.453 75.759 91.013 85.860 83.309 82.931

Coeficiente/100.000 57,6 54,0 47,6 58,6 54,7 51,7 51,3

Casos Notifica

dosBR N NE CO SE S

98 82.931 6.405 24.423 3.846 38.992 9.265

97* 83.309 6.756 24.015 4.153 39.789 8.616

86 83.731 6.808 26.890 4.106 36.429 9.698

Casos / 100.000

hab

98 51,3 54,0 53,3 35,0 56,5 38,4

97* 51,7 56,7 52,3 38,2 57,9 36,1

86 63,0 88,2 69,4 45,8 63,7 47,0

Tuberculose no BrasilTuberculose no Brasil

Fonte: FUNASA, MS

Transmissão Hospitalar de Transmissão Hospitalar de TuberculoseTuberculose

• Década de 30: documentação de transmissão entre estudantes de enfermagem

JAMA 1941;117:839

• Inquéritos recentes: conversão de PPD entre 0,3 e 5,5%

ICHE 1995;16:129-140

• CDC, 1990-92: investigação de 09 surtos de TB-MDR– Mortalidade de 14 a 93%

Infect. Dis. Clin. N. Am. 1997;11:385

Fatores de Risco para Fatores de Risco para Transmissão Hospitalar da Transmissão Hospitalar da

TuberculoseTuberculose• Fatores do paciente:

– HIV/SIDA– Hospitalização com exposição prévia

• Fatores clínicos:– Atraso no diagnóstico, isolamento ou terapia

• Fatores do controle de infecção:– Isolamento inadequado– Precauções inadequadas quando da

aerossolização– Métodos laboratoriais impróprios

Infect. Dis. Clin N. Am. 1997;11:385

Controle de Transmissão da Controle de Transmissão da Tuberculose em Instituições de SaúdeTuberculose em Instituições de Saúde

• 1994 - Guia do CDC• 10 nível - medidas administrativas: reduzir

o risco de exposição a bacilíferos

• 20 nível - medidas de engenharia: prevenir a disseminação e reduzir as concentrações de partículas infectantes

• 30 nível - medidas de proteção individual: proteção respiratória pessoal nas áreas de risco de exposição à tuberculose

MMWR 1994;43:(RR-13)WHO, 1999

Passos IniciaisPassos Iniciais

• Criação de grupo de controle de tuberculose

• Avaliação de risco:1. Revisão dos dados da comunidade

2. Revisão dos casos tratados no hospital

3. Revisão do perfil de sensibilidade dos isolados

4. Análise dos resultados de PPD entre funcionários

Passos IniciaisPassos Iniciais5. Avaliação de “marcadores de eficiência”:

Δt da admissão até suspeição/ diagnóstico de Tb

Δt de realização de exames (etapas)

Δt da admissão ao isolamento e tratamento

Duração do isolamento

Informações adicionais (internação prévia, adequação do tratamento, escarros de controle, programação de alta)

Passos IniciaisPassos Iniciais

6. Revisão das práticas de controle de tuberculose

7. Revisão da avaliação ambiental e dos procedimentos de manutenção

8. Escrever programa

Instituto de Infectologia Emílio Ribas

Referência em doenças infecciosas, com 230 leitos (60% para pacientes com HIV/SIDA).

Número de funcionários (09 / 2000): 1842.

Instituição de ensino (estagiários de várias escolas de enfermagem, psicologia, nutrição, fisioterapia e graduandos de 08 escolas médicas).

Número de treinandos (1999):1860.


• IIER: 1999– Novos casos de AIDS: 1540– Novos casos de Tuberculose: 614

• SP: coinfecção tuberculose x SIDA 15,9%CVE, 2000


• Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) do IIER: 04 médicos e 02 enfermeiras.

• Desde 1995: ações destinadas à prevenção da transmissão nosocomial da tuberculose.

• Janeiro/ 1997: programa para implantação de medidas de controle da transmissão intra-hospitalar de tuberculose.

Núcleo de Tuberculose

• Avaliação de receitas da farmácia, notificações da epidemiologia e resultados do laboratório - estudo transversal:– 95% dos exames positivos notificados– 35% de receitas sem notificação ou exame

positivo– alguns erros nas receitas

Medidas AdministrativasMedidas Administrativas•Criação de política visando a rápida identificação, isolamento e tratamento dos pacientes com tuberculose

•Implementação de práticas de trabalho efetivas entre os trabalhadores •Educação, treinamento e orientação dos profissionais de saúde

•Investigação e identificação de infecção e doença por tuberculose em profissionais de saúde (diagnóstico do risco de exposição na instituição)

Diagnóstico, Isolamento e Diagnóstico, Isolamento e Tratamento PrecocesTratamento Precoces

• Pesquisar sinais/ sintomas de Tb ativa

• Avaliar (Rx e baciloscopia) os suspeitos

• Iniciar as precauções para Tb

• Iniciar o tratamento logo após a confirmação diagnóstica

SUSPEIÇÃO PRECOCE TUBERECULOSESUSPEIÇÃO PRECOCE TUBERECULOSE

Abstract present at the 4Abstract present at the 4thth International Conference at the Hospital Infection Society International Conference at the Hospital Infection Society September 1998, Edimburg - Scotland.September 1998, Edimburg - Scotland.

TT

S+S+

SS

S-S-

NN

PROJETO T S NPROJETO T S N

Pacientes com diagnóstico de tuberculose pulmonar ou extra-pulmonar, independentemente do tempo de tratamento prévio.

TT S+ S- N


T S+ S- NN

Pacientes sem sintomas respiratórios ou com sintomas respiratórios + 03 baciloscopias negativas.


T S+S+ S-S- N

FORTE SUSPEITAFORTE SUSPEITA DE TBPacientes que

apresentam sintomas respiratórios e que o diagnóstico de TB é

muito provável.

FRACA SUSPEITAFRACA SUSPEITA DE TBPacientes com sintomas

respiratórios e diagnóstico pouco

provável de TB (PCP, BCP etc.).


1997 1998 1999 2000

Pacientes-dia 9,8 8,7 8,5 7,7

% de classificados 86% 94% 89,3% 76,7%

% de tuberculoses classificadas

88,4% 94% 88,4% 79,6%

Pacientes com tuberculose ou S+

24,8%(T)

41% 54,5% 48%

% de erros de isolamento

4,9% 3% 2% 3,7%

% de erros de classificação

Ign 2% 3,5% 5,2%

PROJETO T S N - PRONTO SOCORROPROJETO T S N - PRONTO SOCORRO

010

20

30

40

50

60

7080

90

100

1997 1998 1999 2000

Classificados Risco aumentado Erros

PROJETO T S N - PRONTO SOCORROPROJETO T S N - PRONTO SOCORRO

Educação, Treinamento e Educação, Treinamento e Orientação dos Orientação dos

Funcionários Funcionários

• Treinamento periódico para Tb, incluindo dados da instituição

• Educação em Tb: patogênese e risco ocupacional

• Ênfase em práticas de trabalho que reduzam o risco de aquisição de Tb

Educação, treinamento e orientação dos profissionais de saúde sobre tuberculose

• Realização da “Semana de Educação em Tuberculose”, em 1997.

• Participação de +/- 150 profissionais durante a Semana de Tuberculose.

• Treinamento específico para utilização das máscaras N95, quando de sua introdução no hospital, executado pela CCIH e Divisão de Educação Continuada.

• Total de 56 aulas e cerca de 670 profissionais treinados.

Aconselhamento e Aconselhamento e Avaliação dos Avaliação dos Funcionários Funcionários

• Aconselhamento a todos os funcionários sobre tuberculose, sobretudo em imunodeprimidos

• Realização de PPD na admissão e periodicamente (considerar BCG)

• Avaliar sintomáticos para Tb ativa

• Avaliar conversões de PPD

BCG para FuncionáriosBCG para Funcionários

• Recomendação do CDC– alta percentagem de Tb MDR– transmissão de Tb MDR provável– outras precauções implantadas e sem sucesso

•OBS: aconselhamento aos funcionáriosMMWR 1996;45(RR-4):1-18

• Recomendação do Ministério da SaúdeManual de Normas para o Controle da Tuberculose, MS, 1995

2o Informe Técnico sobre a Vacinação/ Revacinação BCG, MS, 1994

Medidas de engenhariaMedidas de engenharia

• Controle da fonte de infecção pelo uso de exaustão

• Ventilação geral

• Purificação do ar por filtração ou irradiação UV

Ventilação GeralVentilação Geral• Diluição e remoção de contaminantes

– Finalidade: reduzir a concentração de contaminantes– 6 a 12 trocas de ar/ hora

• Controle de fluxo de ar nos quartos– Finalidade: garantir fluxo de ar ótimo

• Controle de fluxo de ar no hospital– Finalidade: conter ar contaminado em áreas restritas– Fluxo de ar dos corredores para os quartos– Quartos com pressão negativa

Medidas de engenhariaMedidas de engenharia

• Controle da fonte de infecção pelo uso de exaustão

• Ventilação geral

• Purificação do ar por filtração ou irradiação UV

Purificação do ArPurificação do Ar

• Utilização de filtro HEPA– Remoção de 99,97% das partículas 0,3μm– Alocação: ducto de exaustão ou unidades no quarto– Manutenção e monitoramento dos filtros

• Utilização de radiação ultravioleta– Alocação: ducto de exaustão ou dentro dos quartos– Método suplementar– Limitações

Medidas de proteção pessoalMedidas de proteção pessoal

• Uso do equipamento de proteção respiratória individual (Respirador N95)

–Filtração: 95% de partículas de 0,3 μm

– Teste de colocação e vazamento

– Adequação a diferentes faces

Medidas de 3 nível

• Adoção de máscaras N 95 por todos os funcionários de assistência direta ao lidarem com pacientes com tuberculose bacilífera ou casos suspeitos, após treinamento, sob coordenação da CCIH (1997).

• 56 aulas e 670 treinados.

Medidas de 3 nível

• Avaliação dos resultados do treinamento para o uso da máscara N95 e a adesão dos funcionários à utilização da mesma.

– Aderência auto-referida de 65,8%; não aderência por sensação de sufocamento (41%) .

O FUTURO

• Consolidação e profissionalização do núcleo de tuberculose

• Melhor entendimento dos resultados de tratamento dos nossos pacientes

• Implantação de DOTS

• Determinação de percentual de resistência das cepas isoladas

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