CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOCUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIO E PÓS-OPERATÓRIOS EM E PÓS-OPERATÓRIOS EM

CIRURGIA CARDÍACACIRURGIA CARDÍACA

Jairo Rosa e Silva JuniorJairo Rosa e Silva Junior

FISIOTERAPIA - FMRPUSPFISIOTERAPIA - FMRPUSP

PRÉ-OPERATÓRIO Comunicação e coordenaçãoComunicação e coordenação

A necessidade de integração entre o clínico e o A necessidade de integração entre o clínico e o cirurgião é o elemento básico para iniciar e obter-se melhores cirurgião é o elemento básico para iniciar e obter-se melhores resultados no acompanhamento dos pacientes que serão resultados no acompanhamento dos pacientes que serão submetidos a cirurgia cardíaca.submetidos a cirurgia cardíaca. A falta de integração, no mínimo causa A falta de integração, no mínimo causa constrangimento para os médicos, assim como confusão e constrangimento para os médicos, assim como confusão e ansiedade para o paciente, podendo levar a perda de ansiedade para o paciente, podendo levar a perda de confiança e comprometimento dos resultados.confiança e comprometimento dos resultados. Sempre que a cirurgia for uma opção terapêutica Sempre que a cirurgia for uma opção terapêutica necessária, o cardiologista e o cirurgião devem conversar e necessária, o cardiologista e o cirurgião devem conversar e deliberar a equipe de atuação, além de fazerem juntos uma deliberar a equipe de atuação, além de fazerem juntos uma programação a ser passada para o paciente.programação a ser passada para o paciente. Muitas vezes isso não ocorre devido a agenda cheia, Muitas vezes isso não ocorre devido a agenda cheia, muitos empregos, falta de respeito para com o paciente, e muitos empregos, falta de respeito para com o paciente, e falta de interesse....falta de interesse....

Avaliação do pacienteAvaliação do pacienteAlguns aspectos da avaliação são subjetivos e não podem ser quantificados, apresentando desta forma potencial para discordância entre o cardiologista e o cirurgião quanto ao risco da cirurgia e a escolha do procedimento.1- discutindo a indicação= é importante começarmos dizendo que não existem regras absolutas, e cada clínico deve ter sua própria opinião sobre o grau de agressividade em cada circunstância. Nem todo paciente com cardiopatia estrutural grave é um candidato a cirurgia mesmo que a morte seja a alternativa mais provável. Algumas situações não freqüentes são:

• Comprometimento neurológico• Retardo mental• Insuficiência renal• Malignidade coexistente• Aids e infecção por HIV

PRÉ-OPERATÓRIO

Avaliação de risco cirúrgico

Os fatores de risco formam estudos em diversos sistemas, sendo mais bem conhecidos os Sistemas Parsonner e o banco de dados da sociedade dos cirurgiões torácicos.

Os fatores de risco mais importantes foram bem documentados e incluem:

• idadeidade• sexosexo• função do ventrículo esquerdofunção do ventrículo esquerdo• estado de emergênciaestado de emergência• reoperaçãoreoperação• infarto do miocárdio prévioinfarto do miocárdio prévio• número de Bypassnúmero de Bypass• presença de co-morbidades ( pulmonar, renal, presença de co-morbidades ( pulmonar, renal, etc)etc)

PRÉ-OPERATÓRIO

• Embora seja possível calcular o risco de cada paciente, Embora seja possível calcular o risco de cada paciente, cada programa cirúrgico deve utilizar sua própria experiência cada programa cirúrgico deve utilizar sua própria experiência ao invés das médias nacionais ou internacionais para esta ao invés das médias nacionais ou internacionais para esta operaçãooperação• Como essas avaliações raramente ocorrem, as Como essas avaliações raramente ocorrem, as discussões com os pacientes geralmente são realizadas discussões com os pacientes geralmente são realizadas baseadas em dados aproximados.baseadas em dados aproximados.• Devido à internet e relatos públicos dos resultados das Devido à internet e relatos públicos dos resultados das cirurgias, os pacientes e os familiares tendem a se tornar cada cirurgias, os pacientes e os familiares tendem a se tornar cada vez mais bem informados, requerendo informações concretas. vez mais bem informados, requerendo informações concretas. Eventualmente se tornará rotina a realização da avaliação do Eventualmente se tornará rotina a realização da avaliação do cálculo de risco individual antes das discussões dessas opções cálculo de risco individual antes das discussões dessas opções com o pacientes.com o pacientes.• As discussões sobre história e exame físico, oferecem As discussões sobre história e exame físico, oferecem tabulação para otimização do estado pré operatório, para tabulação para otimização do estado pré operatório, para integração dos achados e definição de melhores estratégias integração dos achados e definição de melhores estratégias cirúrgicas. cirúrgicas.

Avaliação de risco Avaliação de risco cirúrgicocirúrgico

PRÉ-OPERATÓRIOPRÉ-OPERATÓRIO

• - Potássio- Potássio• - Magnésio- Magnésio• - Bloqueio cardíaco e bradicardia- Bloqueio cardíaco e bradicardia• - Taquicardia ventricular- Taquicardia ventricular• - Taquicardia supraventricular com - Taquicardia supraventricular com

comprometimento hemodinâmico.comprometimento hemodinâmico.

• - Creatinina sérica- Creatinina sérica• - Exame de urina- Exame de urina• - Pacientes com função renal limítrofe- Pacientes com função renal limítrofe• - Pacientes com insuficiência renal crónica- Pacientes com insuficiência renal crónica

AVALIAÇÃO DO RITMO CARDÍACOAVALIAÇÃO DO RITMO CARDÍACO

FUNÇÃO RENALFUNÇÃO RENAL

PRÉ-OPERATÓRIOPRÉ-OPERATÓRIO

OTIMIZAÇÃO DO ESTADO PRÉ OPERATÓRIOOTIMIZAÇÃO DO ESTADO PRÉ OPERATÓRIO

• Embora a caquexia cardíaca seja raramente vista Embora a caquexia cardíaca seja raramente vista atualmente, indivíduos com IMC<21 tem maior atualmente, indivíduos com IMC<21 tem maior mortalidade cirúrgica.(sepsis e ins. Respiratória no mortalidade cirúrgica.(sepsis e ins. Respiratória no PO), se possível, PO), se possível, adiaradiar a cirurgia e realizar aporte a cirurgia e realizar aporte adequado para obtenção de melhora desse adequado para obtenção de melhora desse parâmetro. parâmetro. • Evitar período prolongado de inatividade para Evitar período prolongado de inatividade para evitar fraqueza muscular o que favorece TVP e evitar fraqueza muscular o que favorece TVP e complicações pulmonares.complicações pulmonares.

• Adiar e tratar no pré operatório a situação de Adiar e tratar no pré operatório a situação de síndrome de Abstinência alcoólica (tiamina), além de síndrome de Abstinência alcoólica (tiamina), além de nutrição e hidratação adequada. nutrição e hidratação adequada.

Condição geral e estado nutricionalCondição geral e estado nutricional

ESTUDOS DIAGNÓSTICOSESTUDOS DIAGNÓSTICOS

RADIOGRAFIA DE TORAXRADIOGRAFIA DE TORAX• Calcificação da aortaCalcificação da aorta• Costela cervicalCostela cervical• Distorções esqueléticasDistorções esqueléticas

• Avaliação do miocárdioAvaliação do miocárdio

CATETERISMOCATETERISMO

ECOCARDIOGRAMAECOCARDIOGRAMA

EXAME FÍSICOEXAME FÍSICOSEXO, IDADE, IMCSEXO, IDADE, IMCCABEÇA, OLHOS,NARIZ E GARGANTA-CABEÇA, OLHOS,NARIZ E GARGANTA-

CARACTERISTCAS MORFOLÓGICASCARACTERISTCAS MORFOLÓGICASMASTECTOMIAS PRÉVIASMASTECTOMIAS PRÉVIASPRESENÇA DE SINAIS DE INFECÇÃO DE PRESENÇA DE SINAIS DE INFECÇÃO DE PELEPELE

PRESENÇA DE ANEURISMASPRESENÇA DE ANEURISMASHEPATOMEGALIAHEPATOMEGALIASOPRO ABOMINALSOPRO ABOMINAL

FORÇA E SIMETRIA DOS PULSOSFORÇA E SIMETRIA DOS PULSOSVARICOSIDADESVARICOSIDADESRETIRADA PRÉVIA DE VEIA SAFENARETIRADA PRÉVIA DE VEIA SAFENAINFECÇÕESINFECÇÕES

GERALGERAL

TORAXTORAX

ABDÔMENABDÔMEN

EXTREMIDADESEXTREMIDADES

• CABEÇA, OLHOS, OUVIDOS, NARIZ E GARGANTACABEÇA, OLHOS, OUVIDOS, NARIZ E GARGANTA• RESPIRATORIORESPIRATORIO• CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR• GASTROINTESTINAL/ABDOMINALGASTROINTESTINAL/ABDOMINAL• RENALRENAL• ENDÓCRINOENDÓCRINO• NEUROMUSCULARNEUROMUSCULAR• PELEPELE• ALERGIASALERGIAS• HISTORIA SOCIALHISTORIA SOCIAL

REVISÃO DE SISTEMASREVISÃO DE SISTEMAS

HISTÓRIAHISTÓRIA

• Tempo de sangramento(avaliar o efeito residual do AAS)Tempo de sangramento(avaliar o efeito residual do AAS)• Avaliação da função plaquetária(caro)Avaliação da função plaquetária(caro)• Tempo de Protrombina com INRTempo de Protrombina com INR• Tempo parcial de tromboplastina ativadaTempo parcial de tromboplastina ativada• Contagem de plaquetasContagem de plaquetas

• A warfarina deve ser suspensa o tempo A warfarina deve ser suspensa o tempo suficiente para normalização do TP.suficiente para normalização do TP.• As drogas antinflamatórias não hormonais As drogas antinflamatórias não hormonais alteram a agregação das plaquetas-suspender 5 alteram a agregação das plaquetas-suspender 5 dias antes.dias antes.

COAGULAÇÃOCOAGULAÇÃO

•R-tpaR-tpa

•Inibidores da glicoproteina das plaquetas-Inibidores da glicoproteina das plaquetas-abciximab(48 hs), eptidifibatide (6 hs)abciximab(48 hs), eptidifibatide (6 hs)

•Inibidores da adenosina difosfatase para Inibidores da adenosina difosfatase para ativação plaquetária-clopidogrel e ativação plaquetária-clopidogrel e ticlopidina( 3-5 dias)ticlopidina( 3-5 dias)

Quando não for possível a suspensão desses Quando não for possível a suspensão desses medicamentos em tempo hábil ou adiar a medicamentos em tempo hábil ou adiar a cirurgia, pode-se utilizar transfusão de cirurgia, pode-se utilizar transfusão de plaquetas...com as possíveis complicações plaquetas...com as possíveis complicações destas. destas.

COAGULAÇÃOCOAGULAÇÃO

• Exceto nos casos mencionados, as Exceto nos casos mencionados, as demais drogas devem ser mantidas demais drogas devem ser mantidas até a cirurgia, incluindo até a cirurgia, incluindo antiarrítmicos, anti-hipertensivos e antiarrítmicos, anti-hipertensivos e bloqueadores de canais de cálcio.bloqueadores de canais de cálcio.• O paciente que usa corticóide O paciente que usa corticóide cronicamente deve ter a medicação cronicamente deve ter a medicação substituída por hidrocortisona IM ou substituída por hidrocortisona IM ou metilpredinisolona EVmetilpredinisolona EV

DROGAS NO PRÉ-OPERATÓRIODROGAS NO PRÉ-OPERATÓRIO

• Qualquer sopro de carótidas deve ser Qualquer sopro de carótidas deve ser investigado por ultrassom, angiografia e se investigado por ultrassom, angiografia e se necessário ressonância magnética.necessário ressonância magnética.• Caso seja diagnosticada oclusão > 70% Caso seja diagnosticada oclusão > 70% discutir com a vascular para procedimento discutir com a vascular para procedimento concomitante ou até anterior da correção do concomitante ou até anterior da correção do problema carotídeo.problema carotídeo.

• Raramente é necessária a realização de teste Raramente é necessária a realização de teste de função pulmonar, pois embora úteis para de função pulmonar, pois embora úteis para predizer desmame da ventilação mecânica, eles predizer desmame da ventilação mecânica, eles raramente alteram a conduta terapêutica no pós raramente alteram a conduta terapêutica no pós operatório.(a não ser em pacientes com grave operatório.(a não ser em pacientes com grave comprometimento ou por doenças previamente comprometimento ou por doenças previamente diagnosticadas).diagnosticadas).• Gasometria(função respiratória basal e Gasometria(função respiratória basal e parâmetro barato)parâmetro barato)

AVALIAÇÃO DAS CARÓTIDASAVALIAÇÃO DAS CARÓTIDAS

AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO PULMONARAVALIAÇÃO DA FUNÇÃO PULMONAR

MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA E SUPORTE CARDÍACOE SUPORTE CARDÍACO

• Cateteres de Swan-gans devem ser Cateteres de Swan-gans devem ser utilizados em pacientes instáveis utilizados em pacientes instáveis hemodinamicamente, raramente hemodinamicamente, raramente utilizados de rotina.utilizados de rotina.

• BIA-deve ser utilizado de forma mais BIA-deve ser utilizado de forma mais liberal no pré-operatório não só nas liberal no pré-operatório não só nas situações óbvias de instabilidade situações óbvias de instabilidade hemodinâmica, como também para aliviar hemodinâmica, como também para aliviar angina instável, e isquemias potenciais ou angina instável, e isquemias potenciais ou em andamento(sempre que possível, em andamento(sempre que possível, antes da indução anestésica.antes da indução anestésica.

• Cirurgias de emergênciaCirurgias de emergência• ReoperaçãoReoperação• Testemunhas de JeováTestemunhas de Jeová• IAM com complicaçõesIAM com complicações• Aneurismas de VEAneurismas de VE

SITUAÇÕES ESPECIAIS

• Condições do paciente-idade Condições do paciente-idade avançada,CABG prévia,IAM recente,FE avançada,CABG prévia,IAM recente,FE baixa e DM.( aumentam o risco cirúrgico)baixa e DM.( aumentam o risco cirúrgico)

• Qualidade do pré-operatórioQualidade do pré-operatório• Qualidade da cirurgiaQualidade da cirurgia• Suporte dado ao paciente a medida que os Suporte dado ao paciente a medida que os

sistemas orgânicos se recuperam da sistemas orgânicos se recuperam da anestesia, do bypass cardiopulmonar e do anestesia, do bypass cardiopulmonar e do stress cirúrgico.stress cirúrgico.

PÓS-OPERATÓRIOPÓS-OPERATÓRIO

• A maioria dos pacientes se recupera A maioria dos pacientes se recupera rápida e integralmente após a cirurgia rápida e integralmente após a cirurgia cardíaca. cardíaca.

RECUPERAÇÃORECUPERAÇÃO

FATORES QUE INTERFEREM NA RECUPERAÇÃO:FATORES QUE INTERFEREM NA RECUPERAÇÃO:

• O objetivo é estabelecer o meio geral ideal O objetivo é estabelecer o meio geral ideal para a recuperação do paciente. O plano para a recuperação do paciente. O plano terapêutico apesar de em linhas gerais ser terapêutico apesar de em linhas gerais ser semelhante, necessita de individualização de semelhante, necessita de individualização de acordo com os fatores prévios conhecidos do acordo com os fatores prévios conhecidos do paciente.paciente.

• A natureza rápida da recuperação torna A natureza rápida da recuperação torna impossível a aplicação de índices de impossível a aplicação de índices de acuidade/resultado baseados em pacientes acuidade/resultado baseados em pacientes críticos, na fase inicial dos cuidados, e torna críticos, na fase inicial dos cuidados, e torna essencial o acompanhamento de perto dos essencial o acompanhamento de perto dos pacientes e a atuação rápida para reverter pacientes e a atuação rápida para reverter situações anormaissituações anormais

PÓS-OPERATÓRIOPÓS-OPERATÓRIO

• efeitos das drogas anestésicasefeitos das drogas anestésicas• alterações das adaptações fisiológicas a alterações das adaptações fisiológicas a grandes estressesgrandes estresses• alterações das adaptações ao bypass alterações das adaptações ao bypass cardiopulmonarcardiopulmonar• resolução do dano cardíaco devido a resolução do dano cardíaco devido a isquemiaisquemia

• O raciocínio para a intervenção deve levar O raciocínio para a intervenção deve levar em conta possíveis causas intra-operatórias em conta possíveis causas intra-operatórias ou o mau funcionamento de um sistema de ou o mau funcionamento de um sistema de suporte.suporte.

- A recuperação envolve a resolução de:- A recuperação envolve a resolução de:

PÓS-OPERATÓRIOPÓS-OPERATÓRIO

TRANSPORTETRANSPORTE

• A criação de um protocolo de A criação de um protocolo de acompanhamento e atuação padronizados acompanhamento e atuação padronizados inclusive incluindo diretrizes para cada um inclusive incluindo diretrizes para cada um dos possíveis eventos clínicos, atualmente é dos possíveis eventos clínicos, atualmente é essencial para otimizar a atuação e abreviar a essencial para otimizar a atuação e abreviar a recuperação.recuperação.• O seguir desse protocolo permite a O seguir desse protocolo permite a eficiência necessária p/ otimizar a qualidade eficiência necessária p/ otimizar a qualidade e diminuir os custos da atuação.( o que é e diminuir os custos da atuação.( o que é essencial hoje para os serviços médicos).essencial hoje para os serviços médicos).

PÓS-OPERATÓRIOPLANO DE CUIDADOS PADRONIZADOSPLANO DE CUIDADOS PADRONIZADOS

• Questões do pacienteQuestões do paciente• Evolução diáriaEvolução diária• Mapa de cuidadosMapa de cuidados• Plano de educação para o paciente Plano de educação para o paciente em todo processo de recuperação.em todo processo de recuperação.

PÓS-OPERATÓRIO

- Critérios de evolução na CTI- Critérios de evolução na CTI

• É muito importante salientar a É muito importante salientar a necessidade da atuação multidisciplinar necessidade da atuação multidisciplinar para a obtenção dos melhores resultados para a obtenção dos melhores resultados nesta situação. nesta situação.• A integração das diferentes A integração das diferentes disciplinas, a confiança no trabalho e disciplinas, a confiança no trabalho e desempenho de cada profissional desempenho de cada profissional envolvido faz a diferença para os envolvido faz a diferença para os resultados.resultados.

PÓS-OPERATÓRIOPÓS-OPERATÓRIO

• O preparo para receber o pacienteO preparo para receber o paciente• LeitoLeito• MonitorizaçãoMonitorização• AspiraçãoAspiração• DrenosDrenos• DrogasDrogas• Aparelho de ventilação mecânicaAparelho de ventilação mecânica• Preenchimento dos dados gerais e Preenchimento dos dados gerais e examesexames

PÓS-OPERATÓRIO

PÓS-OPERATÓRIOCuidados no pós-operatório imediatoCuidados no pós-operatório imediato

Avaliação inicial

• Passagem do caso-APP• Cirurgia realizada• Visão geral do intraoperatório + cec +

anóxia• Drogas utilizadas• Últimos exames do intra-operatório• Transfusão• Arritmias• Suporte mecânico-BIA• Marcapasso

• Passagem do caso e exame do pacientePassagem do caso e exame do paciente• InfusõesInfusões• MonitorizaçãoMonitorização• Vias aéreas e ventilação mecânicaVias aéreas e ventilação mecânica• Exames - ECGExames - ECG Exames hematológicosExames hematológicos Rx de toraxRx de torax

Outros exames (de acordo com os casos) e os de controle (rotina), seguirão o protocolo pré definido.

PÓS-OPERATÓRIOAvaliação inicialAvaliação inicial

• Ausculta cardíaca-Ritmo cardíaco/sopro • Perfusão periférica/temperatura corporal• Abdômen• AGU• Neurológico• Hemodinâmica• Acessos vasculares• Tubos torácicos

Exame do pacienteExame do paciente

PÓS-OPERATÓRIO

•Recuperação do bypass cardiopulmonar•Administração de fluídos e eletrólitos•Equilíbrio ácido-básico•Função cardíaca-Débito cardíaco(FCXVS) - pressões de enchimento - pré carga - pós-carga•Oferta de oxigênio-MVO2 - Hipoxemia - Acidose lática•Frequência cardíaca•Estado inotrópico

PÓS-OPERATÓRIOAspectos críticos no pós-operatório

• Dopamina• Dobutamina• Noradrenalina• Nitroprussiato• Nitroglicerina• Adrenalina• Combinações

PÓS-OPERATÓRIODROGAS COMUMENTE UTILIZADAS

ASSISTÊNCIA VENTRICULAR MECÂNICA ASSISTÊNCIA VENTRICULAR MECÂNICA

PÓS-OPERATÓRIO

• BIA (60 a 90%)BIA (60 a 90%)

• Dispositivos de as. ventricular Dispositivos de as. ventricular

centrífugos ou pneumáticos (DAVs)-(0.2 a centrífugos ou pneumáticos (DAVs)-(0.2 a

1%)1%)