cuidados pós-operatórios

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS

Haroldo Falcão Ramos da CunhaMédico Intensivista (TE-AMIB)

Espec. Terapia Nutricional Enteral e Parenteral (SBNPE)

Novembro, 2010

PLANO DA APRESENTAÇÃO

50’• Princípios Gerais

• Abordagem Inicial

• Monitorização & Sequência dos Cuidados

• Casos clínicos

HFRC, 2010

PRINCÍPIOS GERAIS

• Cuidados pós-operatórios se iniciam no pré-operatório.

• A cirurgia é um trauma “com hora marcada”.

• Metas vs. tipo cirúrgico

– Artroscopia vs. laparotomia exploradora

• Modificadores da resposta individual

– Idade, desnutrição,obesidade, infecção, neoplasia, etc.

• Identificação e abordagem do declínio fisiológico pós-op mas...

– ...mantenha os olhos nos drenos !!!

HFRC, 2010Curso de Medicina Intensiva para estudantes de Medicina Hospital Quinta D’Or – Rede Labs D’Or





• Casos clínicos

HFRC, 2010

•Antecedentes mórbidos

•Estratificação de risco

•Medicações

•Alergias

•Complicações intra-op

•Instruções pós-op

•Tratamentos, profilaxias

e retorno de dieta.

Avaliação pós-operatória (1 de 5)

HFRC, 2010

Cirurgia de alto risco

Fatores de risco

1) Doença cardio-pulmonar atual ou prévia

2) Abdome agudo com instabilidade hemodinâmica

3) Insuficiência renal aguda

4) Insuficiência respiratória aguda

5) Politrauma

6) Idade > 70 anos OU reserva funcional reduzida

7) Sepse

8) Cirurgias de urgência

9) Hemorragias maciças (>2,5 L de perdas estimadas ou

> 8 CHA transfundidos)

10) Doença arterial periférica

Boyd O, Grounds RM, Bennett ED. A randomized clinical trial of the effect of deliberate perioperativeincrease of oxygen delivery on Mortality of high-risk surgical patients JAMA 1993:270:2699-2707 HFRC, 2010

Auckland, Curr Opin Crit Care 16:339-346. HFRC, 2010

ESTRATIFICAÇÃO DO PACIENTE

• ASA

• GOLDMAN

• APACHE II

• SAPS III

• POSSUM

• Tipo de cirurgia (NCEPOD)– Imediato

– Urgente

– Expedited (Antigo `Emergencia`)

– Eletivo

ABORDAGEM INICIAL

• A

• B

• C

• D

• E

Consciência, delirium, VAS, condições da ventilação mecânica

Drive ventilatório, FR, amplitude, hipoxemia

Pressão arterial, Freq. Cardíaca, diurese, Hb, SvO2

Hipotermia, dor, náuseas e vômitos, shivering

Estado dos drenos, curativos, recomendações de posição, imobilizações

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•Responsividade

•Alert•Verbal•Pain•Unresponsive

•Se anormal, determinar

•Focal•Difuso


HFRC, 2010

•SpO2

•Mm acessórios & esforço

•FR

•Simetria, ausculta

•Percussão

•Radiologia

•GSA


HFRC, 2010

Via Aérea Superior

HFRC, 2010

Via Aérea Inferior

•Extremidades quentes,

frias, pálidas, etc.

•Perfusão capilar <2s.

•FC, ECG, PA, PAM

•Mucosas

•PVC, diurese, drenos

•SvO2, lactato, ECO

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Disfunção circulatória: padrões e exemplos

Distributivo Hipovolêmico

Cardiogênico Obstrutivo

SIRSSEPSE

BLOQUEIO

SCAARRITMIA

HEMORR.PREPARO

JEJUM

PTXTEP

TAMPON.

HFRC, 2010

• Registrar sintomas

relevantes

•Controle sintomático

•Dados e informações

relativos ao procedimento.


HFRC, 2010

Organização de informações

HFRC, 2010





• Casos clínicos

HFRC, 2010

Próximo passo...

MONITORIZAÇÃO

HFRC, 2010

Delinear tendências

SUGESTÕES...

• Se > 1 f (x) unidade fechada;

• Tendências declínio fisiológico;

• ↑ gravidade = ↓intervalo

HFRC, 2010

Sequência do atendimento

• Avaliação diária visando:

– Identificação de repercussão sistêmica

– Identificação de complicação local

– Controle sintomático

• Oportunidade

– De desinvasão

– De rehabilitação

• Objetivo alta com segurança.

HFRC, 2010

Dùvidas ?

Interlúdio





• Casos clínicos

HFRC, 2010

CASO CLÍNICO 1

P.O. ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO ELETIVA

Caso clínico 1• PO ATJ, mulher, 68 anos

• HAS, DM2, DAC (βbloq), obesa, não-tabagista, snd. do pânico. Antecedentes de náuseas em PO.

• Cirurgia sem intercorrências. Admitida na UPO para observação. Pernoite na unidade, com possível alta em 12-24h.

• Quais as prioridades para esta cliente ?

• Como proceder ?

HFRC, 2010

Comentários

• Controle sintomático– analgesia, sedação.

– Dexmedetomidina

• Vigilância: hemorragia vs. coronariopatia

• PONV

• Retorno da dieta

• Profilaxias no PO– retorno de beta bloq

– reconciliação medicamentosa

HFRC, 2010

Dor após procedimentos cirúrgicos

Apfelbaum J L et al. Anesth Analg 2003;97:534-540

Dor pós-operatória = manuseio sub-ótimo

EVA

• Uso sistemático da escala analógica visual.

• Aferição regular: o quinto “sinal vital”.

HFRC, 2010

Escada analgésica para pacientes oncológicos

World Health Organization, 1986.

Escada analgesica modificada (WHO, 2008)

HFRC, 2010

PONV

Paciente:Cinetose, Hx

PONV

Fem., Ñ tabagista

Cirurgia:Tempo,

abdominal,

GO, estrabismo

Cuidados gerais:

Jejum pré-op, deambulação,

Analgesia pós,

Anestesia:Voláteis, opióides,

Hipovolemia, neostigmina

PONV

• Incidência: 25 - 30% se anestesia geral (80% se alto risco + (desflurano, opióides);

• Subnotificada e subtratada.

• Consequências: uso de antieméticos, internações prolongadas, re-intervenções (hematomas, deiscências), desconforto, aspiração, desidratação, sobrecarga à Eq Enfermagem.

Predição & abordagem

• Rastrear sistematicamente: prevenir é melhor queremediar.

• Ondansetron (anti 5-HT3), dexametasone e droperidol: eficácia semelhante (25-30%).

• Redução de RR: cumulativae independente entre as drogas.

• Risco individual = maiorelemento prognóstico.

HFRC, 2010

CASO CLÍNICO 2

P.O. LAPAROTOMIA EXPLORADORA

(ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO)

Caso clínico 2

• Homem, 70ª

• Eutrófico, sadio.

• Dor e distensão abdominal há 4d, vômitos fecalóídes há 24h.

• P.O.L.E. Colectomia D (TU TV) + enterorrafia (lesão de delgado)

• Quais as prioridades neste caso ?

• O que programar a curto e médio prazo ?

HFRC, 2010

Comentários

• Mapear disfunções orgânicas

• EGDT & ressuscitação

• Acessos adequados para tratamento

• Nutrição

HFRC, 2010

CASO CLÍNICO 3

P.O. COLECTOMIA ELETIVA

Caso 3

• Mulher, 56ª

• HAS leve, hipotiroidismo

• PO colectomia eletiva

• Fez preparo de cólon, HV – 4000mL SF, presença de SNG, jejum a >24h

• Qual a prioridade

• Como contribuir na recuperação pós-op.

HFRC, 2010

Comentários

• Protocolo ERAS (Early Recovery After Surgery)( = Projeto ACERTO)

– Triagem nutricional– Informação pré-operatória– Jejum pré-operatório– Íleo adinâmico– HV– Preparo de cólon– Uso racional de sonda e drenos– Uso racional de ATB– Dor e PONV– Nutrição pós-operatória– Mobilização ultra-precoce.

HFRC, 2010

Como hidratamos no PO

HIDRATAÇÃOParadigmas atuais

“O paciente em jejum pré-op é hipovolêmico devidoa perspiração e perdas urinárias.”

“As perdas aumentam no momento da primeiraincisão cirúrgica”.

“Há perdas imprevisíveis para o terceiro espaço, o que demanda generosa reposição”.

“A hipervolemia não é danosa dada a capacidade dos rins regular a sobrecarga hídrica”.

HFRC, 2010

Polissilogismo clássico

Se...

reduziu a diurese

Então...

está hipovolêmico

Logo...

devo repor volume !

Nova patologia cognitiva

• SARC

– Síndrome

–Da Angústia

–De reposição

–De cristalóide

HFRC, 2010

Efeitos da hiperhidratação

Lowell JA et al. Crit Care Med 1990; 18:728-33.

Efeitos da hiperhidratação

Brandstrup B, Ann Surg. 2003 Nov;238(5):641-8. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multicenter trial.

↑SALINA

↑ Cl-

Ileo PO

↓FSR e TFG

↑ osm↓ pH mucoso

Dextro-desvio Sat Hb.

Disf. cardíaca

Cotton et al. Shock 2006, Lobo Lancet 2002, Ho et al J Trauma 2001, Veech Am J Clin Nutr 1986.

EFEITOS FISIOLÓGICOS DA SOBRECARGA SALINA

GIFTASUP

In the absence of complications, oliguria occurring soon after operation is usually a normal physiological response to surgery.

However, at the bedside a falling urine output is commonly interpreted as indicating hypovolaemia and prompts infusion of yet more sodium-containing fluids.

This not only expands the blood volume (often unnecessarily) but also over-expands the interstitial fluid volume, causing oedema and weight gain, as well as causing haemodilution , resulting in reduced serum albumin concentration and reduced haematocrit.

www.bapen.org.uk/pdfs/bapen_pubs/giftasup.pdf

Retenção hidrossalina no PO

• PO anti-diurese & retencao salina vasopressina, catecolaminas

• Hipercloremia vasoconstricção renal e redução daTFG retenção hídrica.

• Na+ e Cl- competem com nitrogênio mobilizado no trauma cirúrgico. Redução da excreção renal.

Referências: 1) Br J Hosp Med 1974;11:860-871; 2) Clin Med 2004;4:573-578; 3) Clin Nutr 2002,21 (S1):9-10. 4) J Clin Invest 1983;71:726-735; 5) J Lab Clin Med 1987;109:724-730.

2L: Salina 0,9% vs. Ringer Lactato

Reid F et al. Clin Sci 2003:104, 17-24.

Reid F et al. Clin Sci 2003:104, 17-24.

Salina 0,9% vs. Ringer Lactato

Liberal vs. restritiva

Lobo. Proc Nutr Soc 2004, 63:453-466.

Uma hipótese interessante...

Hilton AK et al. MJA 2008;189:509-513

• Terapias guiadas por metas (extra-observador);

• Não pressupor hipovolemia: aguardá-la ?

• Uso liberal de aminas

• Interromper infusões em 24h & usar tubo digestivo (2º órgão regulador de volume) ?

• Reduzir aporte de cloretos, evitar hipercloremia

• “Dar um tempo ao rim”?

(Possíveis) novos paradigmas...

GIFTASUP - www.bapen.org.uk/pdfs/bapen_pubs/giftasup.pdf

CASO CLÍNICO 4

MUDANÇA DE CULTURA

Caso 4

• Homem 48a, PO artrodese lombar L4-S1. • FC = 165, assintomático em decúbito dorsal.

• Esposa – Doutor, o cirurgião me falou que mandou meu

marido para cá só para passar a noite; e que hoje ele vai

para o quar to porque a par te cirúrgica já está resolvida...Já tem o número do quar to ? Sou advogada e preciso ir para o fórum…

HFRC, 2010

Paradigmas Vigentes

“Resultados da

assistência só

dependem do

cirurgião.”

Resultados da

assistência

dependem de

multi-fatores.

Novos Paradigmas

HFRC, 2010

Stress cirúrgicoFatores relacionados

Kehlet & Wilmore. Ann Surg 248(2), Aug 2008

Stress Cirúrgico: dor, catabolismo, disfunção

sistêmica, disfunção imune, PONV, íleo, ALI, ↑VO2, coagulação, alt. Homeostase hídrica, alt.

sono

CirurgiaMinimamente

invasiva

Interv. Diversas:CHO pré-op,

prevenção da hipotermia peri-op., otimização hídrica

pré e peri-op.

Bloq. Neural: infiltr. Local, bloq. Regional, espinhal, anestesia.

Interv. Farmacol.:Analg. Multimodal, restrição de opióide, anti-eméticos, corticóide (emese,

inflam., analgesia), estatina, βbloq., α2

agonista, nutrição, anest. Local sistemico, anabol (GH, androg.), insulina.

Exemplo de bundle: cirurgia colo-retal

HFRC, 2010

Fast-track surgery - Evidências

• Cirurgia colo-retal– Kehlet H. Lancet 2008; 371:791–793.

– Schwenk W et al. Int J Colorectal Dis 2008; 23:93–99.

– Zargar-Shoshtari K et al. Dis Colon Rectum 2008; 51:1633–1640.21

– Muller S et al. Gastroenterology 2009; 136:842–847.

– Hammer J et al. Colorectal Dis 2008; 10:593–598.

– Sailhamer EA et al. Surgery 2007; 142:343–349.

– Joh YG et al. Dis Colon Rectum 2008; 51:1786–1789.

– Raue W et al. Zentralbl Chir 2008; 133:486–490.

– Delaney CP. Dis Colon Rectum 2008; 51:181–185.

• Duodenopancreatectomia– Chappell D et al. Anesthesiology 2008; 109:723–740.

– Lassen K et al. Ann Surg 2008; 247:721–729

– Yang Z et al. Br J Surg 2008; 95:809–816.

– Wald HL et al. Arch Surg 2008; 143:551–557.

– Kehlet H. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2008; 5:552–558.

• Cirurgia esofagiana– Low DE. Br J Surg 2007; 94:655–656.

– Jiang K et al. World J Gastroenterol 2009; 15:496–501.

• Hepatectomia– MacKay G et al. Scott Med J 2008; 53:22–24.

– Van Dam RM et al. Br J Surg 2008; 95:969–975.

• Cir. Torácica (analgesia)– Gregor JI et al. Chirurg 2008; 79:657–664.

– McKenna RJ Jr et al. Ann Thorac Surg 2007; 84:1663–1667.

• Urologia– Chughtai B et al. Adv Urol 2008:507543.

– Arumainayagam N et al. BJU Int 2008; 101:698–701.

– Maffezzini M et al. Surg Oncol 2008; 17:41–48.

– Gralla O et al. World J Urol 2007; 25:185–191.

HFRC, 2010

Check-list

• Podemos interromper ATB profilático?

• Profilaxia antitrombotica?

• Sedestação & deambulação ?

• Já iniciou dieta ? Possível ↓HV e ↑VO ?

• Podemos retirar cateteres e drenos ?

• Retornamos beta-bloqueador ?

• Controle sintomático (Dor, PONV) ?

• Comunicação com cliente externo ?

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• Casos clínicos

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Obrigado.

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