cuidados condiciones cronicas-ops2013

7/18/2019 Cuidados Condiciones Cronicas-OPS2013

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Cuidados innovadores paralas condiciones crnicas:

Organizacin y prestacin de atencin de alta calidad a las

enfermedades crnicas no transmisibles en las Amricas


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Cuidados innovadores para lascondiciones crnicas:

Organizacin y prestacin de atencin de alta calidad a lasenfermedades crnicas no transmisibles en las Amricas


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Cuidados innovadores para lascondiciones crnicas:

Organizacin y prestacin de atencin de alta calidad a lasenfermedades crnicas no transmisibles en las Amricas

Washington, DC. 2013


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Se publica tambin en ingls (2013) con el t tulo:Innovative Care for Chronic Conditions : Organizing and Delivering High Quality Care for Chronic

Noncommunicable Diseases in the AmericasISBN 978-92-75-11738-5

Catalogacin en la Fuente, Biblioteca Sede de la OPS********************************************************************************************************Organizacin Panamericana de la Salud.

Cuidados innovadores para las condiciones crnicas: Organizacin y prestacin de atencin de alta calidad a las enfermedadescrnicas no transmisibles en las Amricas. Washington, DC : OPS, 2013.

1. Enfermedad Crnica. 2. Calidad de la Atencin acceso & evaluacin. 3. Innovacin. 4. Amricas. I. T tulo.

ISBN 978-92-75-31738-9 (Clasificacin NLM: WT500 DA1) La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin a las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir, n-tegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes debern dirigirse al Departamento de Gestin de Conocimientoy Comunicacin (KMC), Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, D.C., EE. UU. ([email protected]). El rea AD/NMH/ND, ([email protected]) podr proporcionar informacin sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedicin, y reimpresionesy traducciones ya disponibles.

Organizacin Panamericana de la Salud, 2013. Todos los derechos reservados.

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Este documento fue preparado por Alberto Barcel, JoAnne Epping-Jordan, Pedro Orduez, Silvana Luciani, Irene

Agurto, y Renato Tasca. La preparacin de este documento tambin ha contado con las contribuciones de Claudia

Pescetto, Rubn Surez, Victor Valdivia, Anand Parekh, Rafael Bengoa y Michael Parchman.

Diseo y diagramacin: Sandra Serbiano, Buenos Aires, Argentina

Crditos de las fotos: OMS: Pgina 8. OPS/OMS: Pginas 10, 12, 14, 17, 18, 21, 70, 74, 83, 86. Shutterstock.com: Pginas 22, 28,36, 42, 58, 72,76, 80. Depositphotos.com: Pginas 48, 54, 64, Cubierta. Photl.com: Pgina 51.


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Tabla de contenidos

Resumen ejecutivo.................................................................................................................11

Antecedentes...............................................................................................................................13

Introduccin................................................................................................................................15LOS RETOS..........................................................................................................................................17

MUERTE PREMATURA Y DISCAPACIDAD........................................................................................17

DIFICULTADES ECONMICAS..........................................................................................................17

ATENCIN DE MALA CALIDAD.......................................................................................................18

El Modelo de Cuidados Crnicos.......................................................................... 23INTERACCIONES PRODUCTIVAS......................................................................................................24

EXPERIENCIAS INNOVADORAS ..................................................................................................... 26

Apoyo al automanejo......................................................................................................... 29EXPERIENCIAS INNOVADORAS ..................................................................................................... 34

Diseo del sistema de atencin..................................................................................37EXPERIENCIAS INNOVADORAS ..................................................................................................... 40

Apoyo a la toma de decisiones..................................................................................43EXPERIENCIAS INNOVADORAS ..................................................................................................... 46

Sistema de informacin clnica ................................................................................49EXPERIENCIAS INNOVADORAS ......................................................................................................52

Organizacin de atencin a la salud....................................................................55EXPERIENCIAS INNOVADORAS ......................................................................................................57


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Recursos y polticas comunitarias ........................................................................59EXPERIENCIAS INNOVADORAS.......................................................................................................61

Mas all del Modelo de Cuidados Crnicos ............................................65IMPLICACIONES DE LAS POLTICAS................................................................................................65

INTEGRACIN DE LOS SERVICIOS.................................................................................................. 66

FINANCIAMIENTO .................................................................................................................................. 69

LEGISLACIN ....................................................................................................................................70

RECURSOS HUMANOS E INFRAESTRUCTURA.............................................................................. 72

ALIANZAS ..........................................................................................................................................74

LIDERAZGO Y ABOGACA ..............................................................................................................75

Un mtodo para la introduccin de cambios.............................................. 77

Implementacin y mejora de la atencin a las ECNTen las Amricas.........................................................................................................................81MAPA DE CUIDADOS CRNICOS: EXPERIENCIAS INNOVADORAS..............................................82

Conclusiones...............................................................................................................................87

Recomendaciones.................................................................................................................. 90

Lista de abreviaturas.......................................................................................................... 92

Referencias................................................................................................................................... 94Anexo 1: colaboradores..................................................................................................102


10/1088Foto: OMS/Pierre Albouy


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La cobertura universal[de los cuidados mdicos] esla nica medida que por s solapuede mejorar poderosamentela equidad social.

Alocucin de Apertura de la Directora General de laOrganizacin Mundial de la Salud en la 64aSesin delComit Regional de la OMS para las AmricasDra. Margaret Chan

17 de septiembre del 2012

Washington, D.C.


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Trabajar para mejorar la capacidad de estaOrganizacin [OPS] de trabajar a la par de nuestrosEstados Miembros para desarrollar sistemas yservicios de salud y fomentar modelos de atencinque promuevan el acceso universal.

Cambio en salud, salud para el cambioDiscurso de toma de posesin de la Dra. Carissa F. Etienne comoDirectora de la Organizacin Panamericana de la Salud31 de enero del 2013

Washington, D.C.

Foto: OPS


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Resumen ejecutivo

La atencin a las Enfermedades Crnicas No Transmisibles (ECNT), tales como las enfermedades cardiovascu-lares (ECV), la diabetes, el cncer y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) representa un problemaglobal. Las investigaciones demuestran que la gran mayora de las personas con ECNT no reciben la atencin ade-cuada. El presente informe describe un modelo de atencin de salud que podra propiciar un manejo integrado delas ECNT en el contexto de la atencin primaria de salud (APS) y proporciona una gua prctica para los administra-dores de programas de salud, los formuladores de polticas pblicas y los actores involucrados en cmo planificary prestar servicios de alta calidad para las personas con ECNT o con sus factores de riesgo. Tambin se discutenlas implicaciones claves de una gestin integrada a nivel de polticas pblicas, entre ellas, aspectos financieros y

legislativos de la atencin y la formacin de recursos humanos. El informe contiene una lista de ejemplos de inter-venciones efectivas para cada componente del Modelo de Cuidados Crnicos. Adems, se muestran a travs detodo el documento ejemplos no publicados de trabajos realizados en los pases con base en las buenas prcticasaplicadas a la atencin de pacientes crnicos. El documento concluye que el Modelo de Cuidados Crnicos debeser implementado en su totalidad, ya que sus componentes tienen efectos sinrgicos, donde el todo es mayor quela suma de sus partes. Las reformas de las polticas y el acceso universal a la atencin son elementos fundamen-tales que conducen a mejores resultados y reducen las disparidades en la atencin de las enfermedades crni-cas. Es fundamental lograr que la atencin crnica basada en la APS quede integrada a los servicios y programasexistentes. Las enfermedades crnicas no deben considerarse en forma aislada, sino como una parte del estadode salud del individuo, que puede ser susceptible a sufrir mltiples riesgos de salud. Un sistema de atencin cen-trado en el paciente beneficia a todos los usuarios, independientemente de su estado de salud o si su condicines transmisible o no transmisible. Un sistema de atencin basado en el Modelo de Cuidados Crnicos significauna mejor atencin para todos, no slo para las personas con enfermedades crnicas. La atencin primaria tieneun papel fundamental que debe desempearse como centro de coordinacin, pero debe complementarse por loscentros de atencin ms especializados e intensivos, tales como laboratorios de diagnstico, clnicas de atencinespecializada, hospitales y centros de rehabilitacin. Finalmente las diez recomendaciones para el mejoramientoen la calidad de la atencin de las condiciones crnicas son:

1. Implementar el Modelo de Cuidados Crnicos en su totalidad.2. Garantizar un enfoque centrado en el paciente.3. Crear polticas multisectoriales (o revisar las ya existentes) para el manejo de las ECNT, entre ellas el acceso

universal a la atencin y el alineamiento de los sistemas de pago en apoyo a las mejores prcticas.4. Crear sistemas de informacin clnica (o mejorar los ya existentes) entre ellos el monitoreo, la evaluacin y

las estrategias de mejora de calidad, como partes integrales del sistema de salud.5. Introducir el apoyo sistemtico al automanejo del paciente.

6. Orientar la atencin hacia el cuidado preventivo y poblacional, reforzado por estrategias de promocin de lasalud y participacin comunitaria.7. Cambiar (o mantener) las estructuras del sistema de salud para apoyar mejor el manejo y control de las

ECNT.8. Crear redes de cuidados liderados por la APS que apoyen la atencin continua.9. Reorientar los servicios de salud mediante la creacin de una cultura de cuidados crnicos, incluyendo aten-

cin proactiva basada en evidencias y estrategias de mejora de calidad.10. Reorganizar al personal de atencin en equipos multidisciplinarios garantizando la capacitacin continuada

en manejo de ECNT.


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Participantes en el grupo de trabajo

Organizacin y Prestacin de Atencin de AltaCalidad a las Enfermedades Crnicas noTransmisibles en las Amricas

Al frente: Tomo Kanda, Elisa Prieto, Lisbeth Rodriguez, Sonia Angel, Tamu Davidson-SadlerDetrs: Frederico Guanais, Micheline Meiners, Rafael Bengoa, Anand Parekh, Alberto Barcel,Renato Tasca, Sandra Delon, Maria Cristina Escobar, JoAnne Epping-Jordan, Sebastian Laspiur,Silvana Luciani, Anselm Hennis, Pedro Orduez

13-14 de Diciembre del 2012

Washington DC

Foto: OPS


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Antecedentes

El presente informe describe un modelo de atencin mdica que podra ofrecer una gestin integrada de lasENT dentro del marco de la atencin primaria de salud (APS), y proporciona una gua prctica para los administra-dores de programas de salud, formuladores de polticas pblicas y actores sobre cmo planificar y prestar servi-cios de alta calidad para las personas con ECNT o sus factores de riesgo. Tambin se analizan las implicacionesclaves de una gestin integrada a nivel de polticas pblicas, tales como los aspectos financieros y legislativos dela atencin y la formacin de recursos humanos. Se someten a anlisis las implicaciones de este tipo de atencinpara los sistemas de salud, as como los pacientes y las comunidades. Las recomendaciones y sugerencias sehacen con base a evidencias y experiencias prcticas. Este informe no constituye una revisin exhaustiva de losmodelos de manejo integrado de las ECNT y no intenta captar toda la amplitud de experiencias en todos los pa-ses de la regin. Muchas personas contribuyeron con ejemplos que se muestra a lo largo del documento. La listacompleta de participantes se encuentra en el Anexo 1.

Para la identificacin de intervenciones efectivas se conform el grupo de trabajo Organizacin y Prestacin de

Atencin de Alta Calidad a las Enfermedades Crnicas no Transmisibles en las Amricaslos das 13 y 14 de diciem-bre del 2012 en Washington DC, con la participacin de 20 expertos y funcionarios de la salud de 10 pases. Durantelos dos das, los participantes examinaron diversos aspectos del Modelo de Cuidados Crnicos , la evidencia especficapara las intervenciones y una serie de recomendaciones generales. La lista completa de los participantes se presentaen el Anexo 1. Como resultado del grupo de trabajo, para cada componente del Modelo de Cuidados Crnicos, se incor-pora al presente informe una lista de ejemplos de intervenciones basados en evidencias, como parte de las seccionesdenominadas Ejemplos de intervenciones efectivas.Estas intervenciones basadas en evidencia provienen de artculosque se identificaron en una revisin rpida de la literatura utilizando PubMed y las bases de datos Cochrane. La revisininicial abarc ms de 200 artculos, mientras que un total de 37 artculos de alta calidad (principalmente revisionessistemticas) se incluyeron en la lista. Las intervenciones identificadas con base a la evidencia deben considerarse concuidado, ya que tal vez requieran ser adaptadas puesto que las intervenciones originales pueden haberse desarrolladoen entornos y contextos sociales y econmicos diferentes. Los detalles acerca de la bsqueda de la literatura y el grupode trabajo se pueden obtener de los autores.

Este informe se divide en diez secciones principales:1. Resumen ejecutivo.Esta seccin presenta un resumen de los temas tratados en este documento.2. Desafos.Esta seccin describe el desfase existente entre la carga de las ECNT (un perfil epidemiolgico que

cambia con rapidez y el impacto econmico cada vez mayor) y las formas anticuadas en las que la mayorade los sistemas de salud se organizan para gestionar y prestar atencin a estas condiciones.

3. Modelo de atencin. Esta seccin resume los enfoques y modelos que pueden ayudar a informar y organizarlos esfuerzos para mejorar la atencin de salud para la prevencin eficaz y gestin de las ECNT.

4. Implicaciones polticas. En la mayor parte de la Regin de las Amricas, un entorno poltico positivo queapoya el cuidado integrado de las ECNT puede ayudar a reducir la carga de las mismas.

5. Mtodo para introducir cambios. La Serie de Mejora Rpida (BTS por sus siglas en ingls BreakthroughSeries) y los principios subyacentes del mejoramiento de la calidad proporcionan una estructura para lograr

mejoras en los sistemas de salud.6. Implementacin y mejoramiento en la atencin a las ECNT en las Amricas.Numerosas iniciativas se hanllevado a cabo en la regin para mejorar manejo integrado de las ECNT; un conjunto de estudios de casos seexhibe para cada componente del Modelo de Cuidados Crnicos.

7. Conclusiones.Esta seccin revisa las cuestiones ms importantes esbozadas en todo el documento para laimplementacin del Modelo de Cuidados Crnicos.

8. Recomendaciones.Esta seccin identifica las acciones claves para mejorar los resultados en una gama desistemas de salud. Estas recomendaciones se discutieron en el grupo de trabajo mencionado anteriormente.

9. Referencias.Una lista completa de referencias con enlaces a documentos disponibles en lnea.10. Anexo 1.Esta seccin contiene la lista completa de colaboradores.


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o: OPS


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L

a atencin a las Enfermedades Crni-cas No Transmisibles (ECNT), entre ellaslas enfermedades cardiovasculares

(ECV), la diabetes, el cncer y las enfermedadpulmonar obstructiva crnica (EPOC) es un pro-blema global. La investigacin demuestra quela gran mayora de las personas con ECNT noreciben la atencin adecuada. Del total de laspersonas afectadas por ECNT slo se diagnos-

tica alrededor de la mitad y de esos pacientes,slo la mitad recibe atencin mdica. Entre lacuarta parte de las personas con ECNT que sreciben atencin, slo alrededor de la mitad lo-gra cumplir con los objetivos deseados del tra-tamiento clnico. De forma acumulativa, slo 1de cada 10 personas con condiciones crnicas

es tratado CON XITO.(1)Lo anterior se debeen principio al resultado de una gestin inade-cuada, pero tambin a la falta de acceso a laatencin y la existencia de numerosas barre-ras fi nancieras (2).

Introduccin


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Los lderes del campo poltico yde salud pblica reconocen cada vezms la necesidad de tomar medidas

urgentes para abordar el problema delas ECNT. Hay acciones internaciona-les en marcha, tal como se mostr enla Reunin de Alto Nivel de la Asam-blea General de la Organizacin delas Naciones Unidas (ONU) para laPrevencin y Control de las Enferme-dades No Transmisibles (ENT), cele-brada en Nueva York en septiembredel 2011 (3), y la Conferencia Mundialsobre los Determinantes Sociales dela Salud, celebrada en Ro de Janeiroen octubre del 2011(4). En estas reu-

niones, los lderes mundiales recono-cieron que la carga global y la amena-za de las ENT constituyen uno de losprincipales desafos para el desarrolloen el siglo 21, minando el crecimien-to social y econmico, y amenazandoel logro de los objetivos de desarrollodel milenio. Tambin reconocieron elpapel protagnico que deben desem-pear los gobiernos y la responsabili-dad de responder adecuadamente aeste desafo. Entre otros asuntos, ladeclaracin poltica de la reunin dealto nivel de la Asamblea General dela ONU inst a promover el accesoa la prevencin integral y econmica,tratamiento y atencin a la gestin in-tegrada de las ENT...

El manejo integrado de las ECNTest justificada por lo menos por tresrazones importantes. En primer lugar,la mayora de las personas presentanms de un factor de riesgo o enferme-dades ya desarrolladas (por ejemplo,hipertensin y obesidad, o hiperten-

sin y diabetes y/o asma)(5). Por lotanto, tiene sentido tratar sus condi-ciones dentro de un marco integradode atencin. Otra razn por la que laatencin integral es vlida es que lamayora de las ECNT plantean deman-das similares a los trabajadores de lasalud y sistemas de atencin, de talforma que las maneras anlogas deorganizar y gestionar la atencin de

estas enfermedades son efectivaspor igual, sin importar la etiologa. Entercer lugar, la mayora de las ECNT

tienen factores de riesgo comunesprimarios y secundarios. Por ejemplo,la obesidad es un factor de riesgoimportante para la diabetes, hiper-tensin, enfermedades del corazn, yciertos tipos de cncer, as como lasenfermedades del corazn puedenser una complicacin a largo plazo dems de una condicin crnica, comola diabetes y la hipertensin.

Adems del manejo integrado delas ECNT, es tambin esencial la inte-gracin general de este tipo de aten-

cin dentro de los servicios de salud.Una persona con una condicin crni-ca debera ser atendida en una formaintegral dentro del contexto de otrosproblemas de salud y programasexistentes (por ejemplo, programasintegrados para el manejo de ECNTo enfermedades transmisibles, o pro-blemas de salud materno-infantil).Esto tiene sentido porque hay variasasociaciones entre diversas ECNT ylas enfermedades transmisibles (porejemplo, la diabetes y la tuberculosis[TB], infecciones virales y cncer, in-cluido el Virus del Papiloma Humano[VPH] y el cncer cervicouterino, ascomo la hepatitis B y cncer del h-gado, el SIDA y cncer, el SIDA y elsndrome metablico). Las enferme-dades crnicas no deben abordarsede forma aislada, sino como unaparte del estado de salud de la per-sona, quien puede ser susceptible amuchos otros riesgos para la salud.Un sistema de atencin centrado en

el paciente beneficia a todos los pa-cientes, independientemente de suestado de salud.

La solucin ptima para la preven-cin y gestin efectiva de las ECNTno yace en simplemente ampliar lossistemas tradicionales de atencinde salud, sino ms bien fortalecer ytransformar estos sistemas de pres-tacin para proporcionar atencin de


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salud ms eficaz, eficiente y oportu-na. La solucin no es crear un siste-ma que sea exclusivo para las ECNT,

sino ms bien asegurar que el siste-ma de salud est totalmente prepa-rado y equipado para proporcionaruna atencin continua de alta calidadpara aqullos que lo necesitan, esdecir la gran mayora de la poblacinbajo atencin mdica.

LOS RETOSLa carga global de las ECNT conti-

na creciendo, tanto a nivel mundialcomo en la Regin de las Amricas,exigiendo an ms a los sistemasde salud que de por si ya estn bajogran presin.

MUERTEPREMATURA Y

DISCAPACIDADEn 2008, las ECNT causaron unos36 millones de muertes a nivel mun-dial, lo que represent el 63% detodas las defunciones. Las causasprincipales fueron las enfermedadescardiovasculares (ECV) (48%), cncer(21%), la enfermedad pulmonar obs-tructiva crnica (12%) y la diabetes(3%). Las ECNT son una gran preocu-pacin entre la poblacin que enveje-ce, no slo en las naciones de altos

ingresos, sino tambin en pases debajos ingresos, donde la carga de es-tas enfermedades est aumentandode forma desproporcionada (6). Losprincipales factores de riesgo paralas ECNT son dietas poco saludablese inactividad fsica, lo que conduceal sobrepeso y la obesidad, as comoel consumo de tabaco y el uso no-civo del alcohol. A nivel macro, los

catalizadores de estas condicionesincluyen el crecimiento demogrfico,el envejecimiento, la urbanizacin, la

pobreza y la inequidad.La regin de las Amricas presen-

ta un patrn similar. Cada ao, casi4 millones de personas en la reginmueren a causa de las ECNT, lo cualrepresenta el 76% de todas las de-funciones. Ms de un tercio de estasmuertes son prematuras (antes delos 70 aos), y la mayora son evita-bles y podran posponerse. Los fac-tores de riesgo de ECNT ms impor-tantes en la regin son hipertensin(que afecta entre el 20% y 40% de

la poblacin), obesidad (que afectaa un 26% de los adultos, ms quecualquier otra regin), diabetes (5%- 10% de la poblacin), y el uso de ta-baco (aproximadamente el 22% de lapoblacin). Sin las medidas adecua-das, se prev que estos factores con-tribuirn enormemente al incrementode la carga de enfermedades en lasAmricas(7).

DIFICULTADESECONMICAS

Las ECNT tambin representanuna carga terrible a los pases a ni-vel macroeconmico. En el 2010, elcosto global de las ECV se estimen US$ 863 mil millones; se estimaque esta cifra aumentar a ms de$US 1 billn para el 2030 un in-cremento del 22%. Para el cncer,

los 13,3 millones de nuevos casosreportados en el 2010 se cree quecostarn US$ 290 mil millones, y loscostos relacionados con las ECNT seproyectan que lleguen a US$ 458 mi-les de millones para el ao 2030. Ladiabetes le cost a la economa glo-bal casi US$ 500 mil millones en el2010 un costo que se proyecta queaumente a por lo menos US$ 745 mil

millones en el 2030, con los pasesen desarrollo asumiendo una parte

mucho mayor de los fondos desem-bolsados (8).Otros datos de la regin de las

Amricas ofrecen resultados simila-res. El costo actual del tratamientode la diabetes se estima que es eldoble del costo actual del tratamien-to del VIH alcanzando US$ 10,7 milmillones slo en Latinoamrica. Enel 2010, el gasto en diabetes repre-

Foto: OPS


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sent el 9% del gasto total en saluden Suramrica y Centroamrica y al-canz el 14% en Norteamrica, inclu-yendo los pases angloparlantes delCaribe y Hait. En Brasil, los investi-gadores pronostican que la prdidaproyectada del ingreso nacional quese le atribuye a las ECNT, como unporcentaje del Producto Interno Bruto(PIB), ser del 3,21% en el 2015 (8).En Trinidad y Tobago, el costo actualde la hipertensin y la diabetes seestima en un 8% del PIB. En Mxico,bajo el supuesto de que la prevalen-cia de diabetes e hipertensin conti-ne elevndose como se predijo, seha estimado que el gasto nacional desalud tendr que incrementarse enun 5% - 7% cada ao, slo para satis-facer las necesidades de los recindiagnosticados (9).

ATENCIN DEMALA CALIDAD

Muchas personas con ECNT noreciben atencin adecuada. Esta fal-ta de atencin adecuada se puedeatribuir tanto a problemas de accesocomo de calidad, y se experimen-

prevencin porque est en la edadde los grupos en riesgo de cncerde mama, cncer cervicouterino o deprstata. En general, slo alrededor

del 10% de la poblacin adulta pue-de considerarse de bajo riesgo paralas ECNT, y por lo tanto, no est enaparente necesidad inmediata deninguna atencin crnica (Barcel A,calculado con base en datos de laIniciativa Centroamericana de Diabe-tes, observacin sin publicar, 2013).

Otro factor que influye en la cali-dad de la atencin a las condicionescrnicas es la carga de trabajo y lacapacidad del sistema de salud paraatender eficazmente a todos los ne-

cesitados. Las salas de espera y cl-nicas atestadas de personas puedenser un entorno comn hoy en da enmuchos lugares debido al aumentomasivo en el nmero de pacientesque buscan atencin mdica paralas ECNT. El uso racional de los re-cursos disponibles para la gestin delas ECNT es, por lo tanto, fundamen-tal. Por ejemplo, es necesaria unacantidad adecuada del tiempo delproveedor de salud para que en losencuentros mdicos se lleven a caboeficazmente una gran cantidad de ta-reas necesarias para la atencin cr-nica, incluyendo la gestin mdica ysicolgica, el apoyo al automanejo yla recopilacin de datos, entre otros.

Las consecuencias de la mala ca-lidad de atencin son sustanciales.Desde una perspectiva econmica,los costos de la atencin mdicason excesivos cuando las ECNT sonmanejadas de forma inadecuada. Laejecucin deficiente o la falta de la

adopcin generalizada de la mejorprctica mdica conocida (comopor ejemplo la de atencin preven-tiva que ha demostrado ser eficaz)resultan en el desperdicio de recur-sos. Los desperdicios tambin seproducen cuando los pacientes sepierden en el sistema, debido a unaatencin fragmentada. La mala cali-dad de atencin resulta en aparicin

ta con frecuencia en mayor medidaentre los subgrupos desfavorecidosde la poblacin (10). Un estudio deadultos con necesidades de cui-

dados complejos efectuado en 11pases, entre ellos Canad y los Esta-dos Unidos de Norteamrica, revelimportantes brechas de coordinacin(11). Este estudio mostr que en losEstados Unidos, aproximadamente el40% de los encuestados informaronque no recibieron tratamiento ade-cuado una vez que la enfermedadcrnica se hizo evidente. Por otraparte, de los que recibieron atencin,cerca del 20% recibieron cuidadosmdicos clnicos inapropiados (12).

La calidad de la atencin mdicapara las ECNT en pases con bajos ymedianos ingresos, es tambin moti-vo de preocupacin. Estas nacionesa menudo luchan contra la compleji-dad de no tener suficientes recursos,conjugada con el pobre acceso a losservicios necesarios, medicamentosy tecnologas. Al mismo tiempo, mu-chos de estos pases todava estnluchando contra las enfermedadestransmisibles, y problemas de saludmaterno-infantil. Las instalaciones delos centros de salud con frecuenciacarecen de insumos para hacer ex-menes clave, pruebas de diagnsticoy medicamentos necesarios para pro-porcionar los cuidados mdicos esen-ciales para las ECNT.

Datos de la Organizacin Paname-ricana de la Salud (OPS) indican quealrededor del 90% de los adultos pue-de requerir algn tipo de accin mdi-ca relacionada con ECNT. Se informaque alrededor del 40% de los adultos

son casos diagnosticados de ECNT(diabetes, hipertensin, hipercoles-terolemia u obesidad), mientras queel 30% padece estas enfermedadespermanece en la comunidad sin serdiagnosticadas un 15% adicional dela poblacin tiene comportamientosque incrementan el riesgo de ECNT,tales como tabaquismo y sedentaris-mo; y el 5% requiere los servicios de

o: OPS


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La Estra-

tegia Glo-bal para la

Prevencin yControl de las

ENT de la Organi-zacin Mundial de la

Salud (OMS), y el Plande Accin correspondiente

brindan orientaciones sobre laspolticas claves para ayudar a los

tomadores de decisiones en la restructu-

racin de los sistemas y servicios de salud, parahacerle frente a las ECNT, en particular en escenarios dondelos recursos son limitados. Las orientaciones para los gobier-nos nacionales son las siguientes: Utilizar un marco unificador para asegurar que las ac-

ciones en todos los niveles y todos los sectores se apo-yen mutuamente;

Emplear estrategias de prevencin integrada y de control,centrndose en los factores de riesgo comunes y utilizan-do un enfoque transversal a las enfermedades especificas;

Conjugar intervenciones para toda la poblacin a nivel

colectivo e individualizado; Utilizar una metodologa paso a paso, en particular en

los pases que no cuentan con recursos suficientes parallevar a cabo todas las acciones recomendadas;

Fortalecer la accin intersectorial en todas las etapas de laformulacin y aplicacin de las polticas a fin de abordarlos determinantes principales de la carga de enfermedadescrnicas que se encuentran fuera del sector de la salud;

Establecer hitos relevantes y explcitos para cada nivel deintervencin, con especial nfasis en la reduccin de lasdesigualdades en salud.

La formacin de alianzas claves con el sector privado,sociedad civil y organizaciones internacionales tambinse recomienda como la mejor manera de implementar laspolticas pblicas.Fuente: Referencia (26).

Enfoques estratgicos:La Estrategia Globalde la OMS y el Plande Accin para laPrevencin y elControl delas ENT

de complicaciones, reingresos a loshospitales, disminucin del estadofuncional y aumento de la dependen-cia, especialmente para aqullos con

ECNT, para quienes la atencin mdi-ca es esencial (13). Los individuos,familias, organizaciones de atencinmdica, gobiernos y contribuyentespagan el precio colectivamente.

La mala calidad de la atencinmdica tambin se traduce en resul-tados clnicos deficientes. Ms de lamitad de las personas diagnosticadascon diabetes o hipertensin no llegana alcanzar los objetivos del tratamien-to. La investigacin en la poblaciny entornos clnicos llevados a cabo

entre 2003 y 2010 mostr que entreaqullos con hipertensin o diabetes,menos de la mitad tuvieron buenoscontroles de la presin arterial (14)o de glucemia (15-20), respectiva-mente. Un estudio sobre la calidadde la atencin mdica a la diabetesproporcionada por mdicos generalesdel sector privado en nueve pases deLatinoamrica (Argentina, Brasil, Chi-le, Costa Rica, Ecuador, Guatemala,Mxico, Per y Venezuela) trabajandocon un universo de 3.592 cuestiona-rios de pacientes contestados pormdicos, revelaron que el 58% de lospacientes tenan una dieta pobre, el71% eran sedentarios y el 79% eranobesos o con sobrepeso. Se observun control glucmico deficiente en el78% de los pacientes; la proporcinde pacientes con hemoglobina glico-silada (A1c)


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controlar estas enfermedades (21).En el sur de Brasil, se report que al58% de los pacientes con ECNT no seles midi el peso, estatura y presinarterial, y no recibieron recomenda-ciones preventivas (22). Aunque la in-cidencia del cncer sigue siendo altaa nivel mundial, las tasas de mortali-dad para muchos tipos de cncer handisminuido en los ltimos aos en losEstados Unidos de Norteamrica yotros pases desarrollados, debido aun mejor tratamiento. Sin embargo,muchos pases en desarrollo siguenexperimentando tasas muy altas demortalidad como consecuencia deldiagnstico tardo, la falta de acceso

de la carga de ECNT, la mayora de lossistemas no ha mantenido el ritmo en

el nivel que se necesita para satis-facer las necesidades cambiantesde la poblacin, por lo que persistenbrechas en la calidad. Otros pases si-guen utilizando enfoques que se dise-aron para un conjunto de problemasde salud que an existen pero que yano son las principales causas de mor-bilidad y mortalidad. Mientras que losproblemas mdicos agudos siemprerequerirn de la atencin de los pro-veedores de salud, los enfoques quese orientan hacia las enfermedades

agudas son cada vez ms inadecua-dos para hacerle frente a la crecientepoblacin de personas con ECNT.

Los atributos necesarios para elmanejo ptimo de las ECNT se resu-men en la Tabla 1. La atencin debeser integrada a travs del tiempo, lu-gar y las condiciones de salud. Losmiembros del equipo de atencinmdica deben colaborar unos conotros, as como con los pacientes ysus familiares a fin de desarrollar losobjetivos del tratamiento, planes eimplementacin de estrategias cen-tradas en las necesidades, valores ypreferencias del paciente. De formacolectiva, el personal de atencinmdica debe ser capaz de proporcio-nar la gama completa de servicios deasistencia mdica, desde la preven-cin y rehabilitacin clnica hasta loscuidados al fin de la vida.

Como se describe en la siguien-te seccin, los modelos de atencinde salud integrados que van ms all

de enfermedades especficas y quecolocan al paciente como el objetivoprincipal, proporcionan una solucinviable para introducir una atencineficaz. Trabajar con enfoques basa-dos en la evidencia podra inyectarmayor coherencia y eficacia a los sis-temas de atencin mdica y ofrecerun medio para mejorar la calidad atravs de una serie de ECNT.

TABLA 1. Atributos de la asistencia eficaz para las condiciones crnicasATENCIN ANTICUADA ATENCIN EFICAZ

Centrada en la enfermedad Centrada en el paciente

Atencin especializada/hospitalaria Con base en la APS

Centrada en los pacientes individua-les

Centrada en las necesidades dela poblacin

Reactiva, acta segn los sntomas Proactiva, planificada

Centrada en el tratamiento Centrada en la prevencin

a la deteccin temprana, atencin m-dica oportuna y manejo eficiente (23).

El cncer de mama, por ejemplo, sediagnostica a ms de 100.000 mu-jeres anualmente en Latinoamrica yel Caribe, y causa aproximadamente37.000 muertes al ao. A pesar deque se han visto algunas mejoras re-cientemente en algunos pases, en laregin de las Amricas el 30 - 40% delas mujeres con cncer de mama sediagnostican en etapas avanzadas,en comparacin con slo el 10% enlos pases industrializados (24). Es-tos resultados indican que a pesar

de algunos avances en la regin, elmanejo de las ECNT en particular ladiabetes, la hipertensin y el cncer es sub ptimo.

Cul es la causa de este fracasoen la atencin mdica? En esencia,hay una discordancia entre los pro-blemas de salud ms prevalentes(ECNT) y la forma en que los sistemasde salud en muchos pases se organi-zan para hacerles frente. Este desen-cuentro es de naturaleza histrica y sepuede entender mirando retrospecti-vamente a pocas anteriores, cuandolas enfermedades infecciosas y agu-das, fueron los problemas de saludms prevalentes. Hoy en da, el perfilepidemiolgico ha cambiado conside-rablemente, pero la organizacin dela atencin medica no (25). Aunquealgunos pases han adoptado medi-das para redisear sus sistemas desalud para dar cabida al crecimiento


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Como com-plemento de

la EstrategiaMundial de la

OMS, la Estrate-gia Regional actua-

lizada y el Plan de Ac-cin para la Prevencin

y Control de las ENT paralos aos 2012-2025 (Plan Re-

gional), impulsado por la declara-cin poltica del 2011 de la HIM de la

ONU sobre las ENT, hace nfasis en cuatro obje-tivos claves:(a) Polticas y asociaciones multisectoriales para la preven-cin y control de ENT: forjar y promover una accin multi-sectorial con sectores pertinentes del gobierno y de la socie-dad, incluyendo la integracin en las agendas de desarrolloy econmica.(b) Factores de riesgo de las ENT y factores de proteccin:Reducir la prevalencia de los principales factores de riesgo

de las ENT y fortalecer los factores de proteccin, con n-fasis en los nios, adolescentes y poblaciones vulnerables;utilizar estrategias de promocin de la salud con base enevidencias e instrumentos de polticas, como regulacin,monitoreo y medidas voluntarias; y abordar los determi-nantes sociales, econmicos y ambientales de la salud.(c) Respuesta del sistema de salud a las ENT y factores deriesgo: Mejorar la cobertura, acceso equitativo y calidadde la atencin a las ENT y a los factores de riesgo, con n-fasis en la atencin primaria de salud y en el automanejo.(d) Vigilancia e investigacin de las ENT: Fortalecer la

capacidad de pas para la vigilancia e investigacin de lasENT, sus factores de riesgo y sus determinantes; y utilizarlos resultados de esta investigacin para apoyar la polticabasada en la evidencia, as como el desarrollo e implemen-tacin del programa.Fuente: Referencia (27)

Estrategia para laPrevencin y Controlde Enfermedades noTransmisibles para2012-2025

Foto: OPS


24/10822Foto: Shutterstock.com


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Anivel internacional, se han pro-puesto e implementado variosmodelos organizativos para el

manejo de las ECNT. Tal vez el ms con-ocido y ms infl uyente es el Modelo deCuidados Crnicos (MCC; ver Figura 1)(28, 29), el cual se centra en la relacinde un paciente activado con un equipo

de atencin mdica proactivo y prepara-do. De acuerdo con el MCC, esto requierede un sistema de salud apropiadamenteorganizado y vinculado con los recursosnecesarios en la comunidad en general.

El Modelo de CuidadosCrnicos


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Varios pases han implementa-do (adoptado o adaptado) el MCC(30). En el 2002, la OMS elaboruna versin ampliada del modelo,denominada Atencin Innovadora aCondiciones Crnicas (ICCC, por sussiglas en ingls), la cual le da un ma-yor nfasis a la comunidad y a laspolticas para mejorar la atencinmdica a las ECNT (31, 32). A nivelinternacional se estn utilizandootros modelos similares para guiarla atencin a las ECNT (33-35).

El MCC y otros modelos similaresenfatizan en la importancia funda-mental de la APS y el reconocimientode que los mejores resultados clni-cos se pueden obtener cuando todoslos componentes del modelo estn in-terconectados y funcionan de manera

coordinada. El xito de este enfoquese ve confirmado por la evidencia so-bre lo que funciona: La investigacinhasta la fecha ha demostrado que loscambios multidimensionales tienenlos mayores efectos(36-39).

El MCCy los modelos relacionadosadoptan principios que son altamenteconsistentes con los enfoques de laOPS para fortalecer los sistemas de

salud, que estn basados en la aten-cin primaria y las redes integradasde servicios de salud. Las Redes In-tegradas de Servicios de Salud (RISS)de la OPS es la respuesta recomen-dada para la organizacin de aten-cin mdica en torno a la estrategiade la APS. La RISS es responsablede optimizar el estado de salud y losresultados clnicos de una poblacindefinida. stas son completas ya quelos servicios que prestan abarcan to-dos los niveles de prevencin y aten-cin y van coordinadas o integradasentre todos los niveles de atencin yescenarios, entre ellos la comunidad.La RISS tambin tiene como objetivoprestar servicios que son continuosen el tiempo (es decir, prestado du-rante todo el ciclo de vida de la pobla-

cin), son proactivos y no reactivos.Otros puntos de interseccin entre elMCC y la RISS son sus nfasis en:1) los equipos multidisciplinarios, 2)atencin centrada en el paciente, y 3)los sistemas de informacin integra-dos que vinculan la red con los datos.La relacin entre la RISS y el MCC seexplora con ms detalle en otra publi-cacin de la OPS (40).

INTERACCIONESPRODUCTIVAS

Todos los elementos del sistemadescritos en el MCC se han diseadopara apoyar el desarrollo de una po-

blacin de pacientes informados y ac-tivados, as como de equipos de saludpreparados y proactivos. Por el ladodel proveedor, la preparacin significatener la destreza, la informacin y losrecursos necesarios para aseguraruna gestin clnica efectiva. Tambinsignifica tener acceso oportuno a losequipos, suministros y medicamen-tos necesarios para proporcionar laatencin basada en la evidencia. Lapro-actividad implica la capacidadde anticipar las necesidades de los

pacientes, prevenir enfermedades ycomplicaciones a travs de la reduc-cin de los factores de riesgo y planifi-car la atencin de una manera que nodependa de exacerbaciones agudaso sntomas como el detonante nicopara los encuentros clnicos. En elotro lado de la interaccin, los pacien-tes deben tener la informacin, edu-cacin, motivacin y confianza paraactuar como elementos participativosde su cuidado y atencin.

El papel central de esta asociacinentre los proveedores y los pacienteses un cambio sustancial de las formastradicionales de organizacin y pres-tacin del cuidado. De acuerdo con elMCC, el manejo de las ECNT es mseficaz cuando los pacientes y los traba-

jadores de la salud son socios igualesy ambos son expertos en sus propiosdominios: Los trabajadores de la saludcon respecto al manejo clnico de la en-fermedad, y los pacientes con respec-to a su experiencia con la enfermedad,

sus necesidades y sus preferencias(43). La capacidad de los trabajadoresde la salud para evocar y analizar lascreencias de los pacientes, y para ac-tivar la participacin de los pacientesque compartan la toma de decisiones,ha demostrado que mejora la adheren-cia a los planes de tratamiento y la me-dicacin, as como una serie de otrosresultados de la atencin (44-46).

FIGURA 1. El Modelo de Cuidados Crnicos

Pacienteinformado y

activado

Equipode Salud bien

preparado

Interaccinproductiva

ComunidadRecursos y

polticas

Apoyo al

automanejo Diseosistema deatencin

Apoyoa la toma dedecisiones

Sistema

informacinclnica

Sistema de SaludOrganizacin de atencin a la salud

Mejores Resultados


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El Ins-tituto para

la Mejora dela Salud (IHI, por sus

siglas en ingls), una organizacinindependiente sin fines de lucrocon sede en Cambridge, Massa-chusetts, es un lder innovador en

materia de salud y mejora del cui-dado de la salud en todo el mundo.El IHI se dedica a la optimizacinde los sistemas de atencin de lasalud, impulsando el triple objetivode las poblaciones, la realizacin dela atencin centrada en la personay la familia, y la creacin de la ca-pacidad para la mejora. Los pro-gramas de desarrollo profesionaldel IHI incluyendo conferencias,

seminarios y programas de audio ybasados en el Internet contieneninformacin para todos los nivelesde la fuerza de trabajo de la salud,desde los lderes ejecutivos hasta elpersonal de primera lnea. Para laprxima generacin de mejorado-res, el IHI ofrece cursos en lnea yuna red internacional de sucursa-les locales a travs de su EscuelaAbierta. El IHI ofrece una amplia

variedad de contenido gratuito atravs de su pgina web.Fuente: Instituto para la Mejora de laSalud (IHI). Para mayor informacin vi-sitar http://www.ihi.org

El Instituto parala Mejora de laSalud

Mejora de los Cuida-dos Crnicos (ICIC,

por sus siglas en ingls)

es un programa nacio-nal de la Fundacin Robert

Wood Johnson dedicada a laidea de que el cuidado de la salud

de Estados Unidos de Norteamrica sepuede mejorar. El ICIC ha trabajado durante

ms de una dcada con socios nacionales para alcan-zar la meta de mejorar la salud de los pacientes con en-fermedades crnicas, mejorando los sistemas de salud,especialmente los que atienden a poblaciones de bajosingresos, renovar su atencin a travs de la implemen-

tacin del Modelo de Cuidados Crnicos. Algunas delas herramientas ms tiles del ICIC son la Evaluacinde los Cuidados Crnicos (ACIC, por sus siglas en in-gls) y la Evaluacin del Paciente de los Cuidados Cr-nicos (PACIC, por sus siglas en ingls). El cuestionarioACIC es una herramienta para mejorar la calidad dela atencin desarrollado por el ICIC para ayudar a lasorganizaciones a evaluar las fortalezas y debilidadesde las condiciones de la prestacin del cuidado de lasenfermedades crnicas en seis reas: Recursos y pol-ticas de la comunidad, apoyo al automanejo, apoyo a

la toma de decisiones, diseo del sistema de atencin,sistemas de informacin y la organizacin de la aten-cin. El contenido del ACIC se deriva de la evidenciade la implementacin del Modelo de Cuidados Crni-cos y se ha demostrado que es sensible a los cambiosen el sistema y otras mediciones de intervencionesde mejora de la calidad de la atencin. El ACIC seest utilizando en todo el mundo y se ha traducidoa varios idiomas. El PACIC es un cuestionario quemide los elementos especficos relacionados con laaplicacin del Modelo de Cuidados Crnicos, desdeel punto de vista del paciente. Cuando se combinacon el ACIC, el cuestionario PACIC ofrece las pers-pectivas tanto del consumidor como del proveedorde los servicios prestados.Fuentes: Referencia (29, 41-42).

Mejora delos CuidadosCrnicos


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EXPERIENCIASINNOVADORAS Canad:Manejo de Enfermedades

Crnicas, Servicios de Salud deAlberta

Esta intervencin promueve un enfoque de cola-boracin e integracin de la comunidad con el ma-

nejo de enfermedades crnicas. Se enfatiza en laatencin enfocada en el paciente y la coordinacin a

travs de la asistencia continua, desde la promocinde la salud y la prevencin hasta la deteccin temprana,

as como la atencin primaria, secundaria y terciaria. Entre elinicio del estudio y un ao de seguimiento, hubo un aumento del 17% en elnmero de pacientes con diabetes con prueba de A1c (esencial para el con-trol de la diabetes), un aumento del 13% en el nmero de pacientes con laspruebas de colesterol y triglicridos, una disminucin del 19% de las hospi-talizaciones entre los pacientes con EPOC, y una disminucin del 41% y el34% de las hospitalizaciones y visitas de emergencias, respectivamente.Fuente: Referencia (47).

Mxico:Veracruz, iniciativa para laconcientizacin sobre la diabetes

Se llev a cabo un proyecto de demostracin encinco centros (con un grupo adicional de cincocentros que prestaban atencin habitual y sirvie-

ron como grupo control del estudio). El MCC seimplement para mejorar la calidad de la atencin

a la diabetes en las ciudades gemelas de Veracruzy Xalapa, Mxico. Las intervenciones especficas con-

templaron la capacitacin de profesionales en servicio , un

programa estructurado para el automanejo sobre la diabetes y elfortalecimiento del sistema de referencia/contra referencia. Las medidasde seguimiento a la intervencin mejoraron significativamente en todos loscentros de intervencin. El porcentaje de personas con un buen control dela glucosa en sangre (A1c


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Honduras:Honduras lucha contra la diabetes

Honduras Lucha Contra la Diabetes es un proyecto de intervencinque se encuentra en curso, que comenz en el 2012 y se prev quese implementar durante los prximos tres aos con el apoyo de laFundacin Mundial de la Diabetes (WDF, por sus siglas en ingls). Suprincipal objetivo es garantizar el acceso a un programa extenso de

prevencin y control de la diabetes en servicios de atencin primariay secundaria en 14 unidades del Ministerio de Salud y el Instituto de

Seguridad Social de Honduras. El proyecto promueve el uso de un grupode intervenciones basadas en la estrategia Paquete de Intervenciones

Esenciales (PEN, por sus siglas en ingls) de la OMS, a la vez que disealos mecanismos para organizar la atencin crnica y refuerza las actividades

preventivas a nivel primario. Las actividades de este proyecto incluyen el fortalecimiento de laatencin integral mediante la produccin y difusin de guas de prctica clnica basadas en laevidencia y la formacin profesional. Adems, estas actividades se combinarn con actividadescomunitarias que promueven la alimentacin sana, la actividad fsica y la prevencin del taba-quismo y del consumo excesivo de alcohol. El Pasaporte de Cuidados Crnicos se utiliza parafomentar la colaboracin entre el paciente y el profesional de la salud. Se espera que tras elxito de las actividades implementadas en las 14 reas de demostracin, el proyecto se amplea una estrategia nacional que se traducir en mejoras de la calidad de la atencin integrada, ascomo una reduccin en la carga de la diabetes y de otras enfermedades crnicas en Honduras.Fuente: Montoya R, OPS de Honduras (comunicacin personal).

Repblica Dominicana:Programa para la Prevencin y elControl de Enfermedades Crnicas (PRONCEC).

El propsito de este proyecto de colaboracin, que se encuentra encurso, es mejorar, de manera continua, la calidad de la atencin alas personas con enfermedades crnicas. PRONCEC se basa en laaplicacin del MCC y la metodologa BTS. Cinco provincias situa-das en las fronteras de Repblica Dominicana y Hait participanen el PRONCEC. Estas provincias fronterizas son poblaciones mar-ginadas, con una prevalencia elevada de enfermedades crnicas

no transmisibles. Adems, la regin alberga una poblacin pobre ycon una alta concentracin de desplazados haitianos. El proyecto se

inici con la evaluacin de los servicios prestados por las UnidadesNacionales de Atencin Primaria (UNAP) en las provincias participantes.

La evaluacin incluy visitas del equipo de intervencin, la realizacin delcuestionario ACIC, as como una revisin de historias clnicas. Las brechas en la atencin crni-ca fueron evidentes a travs de los centros evaluados. Se desarroll un plan de intervencin deacuerdo con los resultados de la evaluacin, en colaboracin con las autoridades y los provee-dores de salud. El plan incluy la formacin de equipos multidisciplinares en la gestin clnica

integrada de las ECNT, as como en apoyo al automanejo. Otras medidas que se incluyeron fue-ron el fortalecimiento del sistema de referencia - contra referencia y el aumento de capacidaddel segundo nivel de atencin para proporcionar servicios especializados, integrados y de altacalidad. El seguimiento de PRONCEC se realiza a travs de evaluaciones peridicas y sesionesde aprendizaje.Fuente: Estepan T, Ministerio de Salud, Repblica Dominicana (comunicacin personal, 2013)


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ACCIONES CLAVES PARA EL APOYO AL AUTOMANEJO Asegurar la participacin del paciente en el proceso de atencin; Promover el uso de educadores laicos y de pares; Utilizar las visitas grupales; Desarrollar habilidades de auto-control en los pacientes (por ejemplo, el manejo de la salud, del rol y de las emo-

ciones relacionadas con las enfermedades crnicas); Promover las habilidades de comunicacin del paciente (especialmente con respecto a las interacciones con los

profesionales de la salud y en general con el sistema de salud); Negociar los objetivos de tratamiento con el paciente para modificar comportamientos de salud especficos y hacer

cambios moderados en especial aquellos que representan desafos para el paciente; Estimular el auto-monitoreo del paciente (seguimiento de conductas);

Promover modificaciones del medio ambiente (la creacin de un contexto para maximizar el xito);

Asegurar la auto-recompensa (refuerzo del comportamiento del individuo con recompensas inmediatas, persona-les y deseables);

Organizar el apoyo social (obtener el apoyo de los dems); Utilizar el enfoque de las 5 A durante los encuentros clnicos de rutina.

EJEMPLOS DE INTERVENCIONES EFECTIVAS Apoyo grupal al automanejo para personas con diabetes tipo 2 (50)

Auto-monitoreo de la presin arterial especialmente como complemento del tratamiento (51) Intervencin educativa para pacientes sobre el manejo del dolor por cncer junto al tratamiento con analgsicos (52)

Intervencin educativa para el paciente, utilizando las 5 A para reducir el tabaquismo, consumo nocivo de alcoholy control del peso(53)

Capacitacin para mejor control de la glucosa en sangre y los hbitos alimenticios de las personas con diabetestipo 2 (54) Educador laico dirigiendo los programas de automanejo para personas con enfermedades crnicas, incluidas artri-tis, diabetes, asma, EPOC, enfermedades cardacas y accidentes cerebrovasculares (55-57)

Apoyo al automanejo que involucra un plan de accin por escrito, auto-monitoreo y examen mdico regular paraadultos con asma (58)

Apoyo al automanejo para personas con insuficiencia cardaca para reducir los reingresos hospitalarios (59) Intervenciones orientadas al paciente, tales como las que se enfocan en la educacin o la adherencia al trata-

miento (60)

Apoyo al automanejo


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salud y en general con el sistema desalud (62). Las principales investiga-cin han demostrado que el apoyo alautomanejo es un elemento importan-te en la mejora de los resultados desalud para las ECNT (36, 43, 63). Unainvestigacin encontr que 19 de 20estudios que incluyeron el componen-te de automanejo mejoraron con efec-tividad la atencin al paciente (37).

En el marco conceptual del MCC(ver Figura 1), el apoyo al automane-jo se coloca en toda la comunidad yel sistema de salud, lo que refleja elhecho de que se puede proporcionaren una variedad de lugares y formatosdiferentes.

Las visitas clnicas de rutina pro-porcionan excelentes oportunidadespara construir y reforzar las capaci-dades de automanejo. Alternativa-mente, el apoyo al automanejo sepuede dar durante las sesiones gru-

pales dirigidas por trabajadores dela salud, o en grupos dirigidos porlderes laicos en los centros de aten-cin mdica o lugares de reunin dela comunidad. Los programas deautomanejo basados en telfonosmviles e Internet tambin son mo-dalidades muy prometedoras.

Dentro del sistema formal deatencin mdica, el modelo de las

Automanejo es un grupo de tareasque un individuo debe emprenderpara vivir bien con una o ms con-

diciones crnicas. Las tareas se refi eren aadquirir confi anza para tratar con el manejomdico, la administracin del rol y el manejoemocional (modifi cado de la referencia 61).

El apoyo al automanejo se definecomo el suministro sistemtico deeducacin e intervenciones de apoyopor parte de un personal de la salud,a fin de incrementar las habilidadesy la confianza de los pacientes en elmanejo de sus problemas de salud,incluidos la evaluacin regular delprogreso y de los problemas, el esta-blecimiento de metas y el apoyo a lasolucin de problemas (61).

El apoyo al automanejo es un ele-mento clave de la MCC porque todaslas ECNT requieren de la participacinactiva de los pacientes en la promo-cin de la salud y la prevencin delsurgimiento y desarrollo de enferme-dades crnicas, as como de sus com-plicaciones. Las actividades tpicasdel automanejo incluyen el estilo devida saludable, la prevencin de lascomplicaciones, la adherencia al plande tratamiento y la medicacin, la

vigilancia de los sntomas en casa ylos indicadores de enfermedad. Otrasfunciones esenciales del automanejoincluyen reconocer y actuar ante aler-tas, cambios o empeoramiento delos sntomas; la toma de decisionesadecuadas en relacin a cundo bus-car ayuda profesional, comunicarsee interactuar de manera adecuada yproductiva con los trabajadores de la


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FIGURA 2. El modelo de automanejo de las 5 A

Fuente: Referencia (64-65).

Modelo de automanejo de las 5 A

ARREGLAR:plan de

seguimiento

AVERIGUAR:conocimientos,

creencias, comportamiento

ACORDAR:establezca objetivos en

colaboracin con el

paciente, teniendo en cuenta

sus preferencias

ACONSEJAR:aporte informacin especficaacerca del riesgo para la salud

y los beneficios potencialesdel cambio

ASISTIR:enfoque positivo para resolverproblemas, identifique barreras

potenciales y estrategiaso recursos para superarlas

Plan de AccinPersonal

5 A (Averiguar, Aconsejar, Acordar,Asistir y Arreglar) (64-65)(ver Figura2) se puede utilizar para desarrollarplanes de automanejo para los pa-cientes. Este modelo es una serie decinco pasos interrelacionados e ite-rativos (averiguar, asesorar, acordar,asistir y arreglar). Una ventaja impor-tante del enfoque de las 5 A es quees fcil de entender, recordar y utili-zar. Tambin sirve como un enfoqueflexible que se puede aplicar en elcurso de los encuentros clnicos de

rutina (es decir, no es una interven-cin independiente de automanejo,sino ms bien un enfoque diseadopara ser integrado en la prctica pro-fesional de rutina).

La secuencia de las 5 A comienzacon una evaluacin (averiguar) desti-nada a obtener informacin actuali-zada sobre la condicin del pacientecon respecto a los mltiples compor-tamientos de salud. Conjugando elperfil de riesgo del paciente con lainformacin sobre el comportamien-to, historial de la familia, creenciaspersonales y cualquier otro datodisponible, el profesional de la sa-lud entonces proporciona consejosclaros, especficos y personalizadospara cambiar una o ms conductas.Es importante que esta asesora sepreste de forma interactiva por lacual incluya un dilogo de lo que elpaciente piensa y siente acerca dela asesora y recomendaciones delprofesional de la salud. Un proceso

de colaboracin en la definicin demetas (de acuerdo con el plan mu-tuamente negociado, alcanzable yespecfico), entonces se le da segui-miento. La planificacin debe incluirasistencia con la solucin de proble-mas, identificacin de posibles obs-tculos o desafos para lograr losobjetivos previamente identificados yla generacin de soluciones para su-

perarlos. Al final la A (de Arreglar)se refiere a la creacin de apoyo deseguimiento y asistencia. Si bieneste aspecto del modelo de cambio

de comportamiento se omite confrecuencia, ste es esencial para elxito a largo plazo.

Los formatos de apoyo de la au-togestin independiente, tales comolas visitas de grupos dirigidos por tra-bajadores de la salud y programas deautomanejo dirigidos por compaerosse pueden utilizar para complementarel enfoque de las 5 A.


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Los grupos liderados por trabaja-dores de la salud suelen convocara pacientes con problemas de sa-lud similares que se renen con unmiembro o con equipos de salud.Los formatos varan, pero en general,

les permiten a los pacientes obtenerapoyo emocional de otros pacientesy aprender mutuamente de sus ex-periencias, a la vez que reciben edu-cacin formal y capacitacin tcnicadel personal de salud. Las visitasde grupo ofrecen muchas ventajassobre las visitas tradicionales contrabajadores de la salud (66). Elloshacen ms eficiente el uso del tiem-po limitado de los trabajadores desalud; les permite el suministro deinformacin ms detallada; les faci-lita el apoyo mutuo de los pacientesque enfrentan desafos similares deautomanejo; y les facilita la partici-pacin de las familias y otros profe-sionales de la salud.

Algunos programas utilizan pa-res (en lugar de trabajadores de lasalud), como educadores y forma-dores. Se cree que los pares sonespecialmente eficaces como lde-res porque sirven como modelos aseguir para los participantes. Mu-

chos programas dirigidos por paresen todo el mundo se inspiran en losprincipios y el formato del Programade Automanejo de EnfermedadesCrnicas (CDSMP, por sus siglas eningls) de la Universidad de Stan-ford (67). El CDSMP se administraen sesiones de 2.5 horas, una veza la semana, durante seis semanas.El programa incluye la capacitacin

en el manejo de sntomas cognitivosy mtodos para el manejo de lasemociones negativas (por ejemplo,la ira, el miedo, la depresin y lafrustracin) y la discusin de temastales como los medicamentos, la

dieta y la fatiga. Los lderes laicosensean los cursos en una manerainteractiva diseada para mejorarla confianza de los participantes ensu capacidad para ejecutar tareasespecficas de cuidado personal. Elobjetivo no es proporcionar el con-tenido especfico de la enfermedad,sino ms bien utilizar ejercicios inte-ractivos para desarrollar habilidadesde auto-eficacia y otras habilidadesque ayudarn a los participantes amanejar mejor sus enfermedadescrnicas y vivir un estilo de vida ac-tivo. Un elemento esencial es el in-tercambio y el debate entre los par-ticipantes y con los lderes pares.El CDSMP ha demostrado ser eficaz(55) y ha incorporado recientementeun programa de formacin en lnea.Del mismo modo, en el Reino Unido,el Programa del Paciente Experto esuna iniciativa de la automanejo diri-gido por laicos capacitados con ex-periencia en condiciones crnicas.

El programa est diseado para per-mitir a los participantes desarrollarhabilidades del cuidado personal(68). Una evaluacin realizada en-contr que el programa es eficazpara mejorar la auto-eficacia y losniveles de energa de los pacientescon condiciones crnicas, con pro-babilidad de ser efectivo en funcinde los costos (56).


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El Pasaporte de Cuidados Cr-nicos es una tarjeta para ser

portada por el paciente que pa-decen ECNT, tales como la diabe-

tes, hipertensin y las EPOC. Estepasaporte incluye informacin sobre

prevencin en materia de nutricin, acti-vidad fsica y hbitos txicos, as como me-

didas preventivas para el cncer cervicouterino,de mama y de prstata. Tambin contiene un plan de

comidas resumidas con una lista de intercambio de alimen-tos. El plan de cuidados que se muestra en la pgina central del pasaportedetalla una lista completa de pruebas de laboratorio, exmenes de saludy temas de educacin respecto al automanejo para las enfermedades cr-nicas principales (es decir, diabetes, hipertensin, hipercolesterolemia y

obesidad). El plan de cuidados enumera una serie de normas clnicastomadas de directrices y protocolos internacionales basadas en la evi-dencia para todas las pruebas de laboratorio y exmenes enumeradas,incluyendo la evaluacin de riesgo cardiovascular total. El pasaporte tie-ne espacios para el establecimiento de metas con los pacientes y registrode los resultados obtenidos durante las diferentes visitas del paciente. Fuediseado para el primer nivel, pero puede utilizarse o adaptarse a otrosentornos. El pasaporte es uno de los productos de la colaboracin tcni-ca de la OPS con los distintos Estados Miembros y se acompaa de dosmateriales adicionales: un folleto para el proveedor de salud y otro parael paciente.

En mayo del 2012, los proyectos demostrativos ya se haban establecidoen 13 pases en toda la regin. El pasaporte se aplica en Antigua, Angui-la, Argentina, Belice, Chile, Repblica Dominicana, Granada, Hondu-ras, Jamaica, Paraguay, Santa Luca, Surinam, y Trinidad y Tobago.Fuente: Referencia (69).

La Regin delas Amricas:El Pasaportede CuidadosCrnicos


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El Caribe: Mejora de la calidad decuidados crnicos en el Caribe(Antigua, Anguila, Barbados, Belice,Granada, Guyana, Jamaica, SantaLuca, Surinam y Trinidad y Tobago)

El MCC se est aplicando en 10 pases delCaribe (142 centros de atencin que atienden

a ms de 40.000 pacientes). El objetivo del Pro-yecto de Mejora de la Calidad de Cuidados a la

Diabetes del Caribe es fortalecer la capacidad delos sistemas de salud y las competencias de la fuerza

de trabajo para gestin integrada de las enfermedades crnicasy sus factores de riesgo. El proyecto promueve la gestin integrada de las enferme-dades crnicas con un enfoque preventivo, basado en la equidad, participacin delindividuo y su familia, y la comunidad. La evaluacin de este proyecto de demostra-cin incluy a 1.060 pacientes con diabetes, utilizando el pasaporte de cuidadoscrnicos en el primer nivel de atencin en ocho pases. Los resultados preliminaresson prometedores. Cuando se compar el inicio con las medidas de seguimiento se

revel una importante disminucin en el promedio de HbA1c (8,3% a 7,6%). Tambinhubo un aumento sustancial en la proporcin de pacientes con prcticas preventivas,como el asesoramiento nutricional (12% a 52%), examen de los pies (28% a 68%), oexamen de ojos (21% a 61%). En general, la proporcin de pacientes que cumplierontres o ms de los indicadores de calidad de cuidados, aument del 33% al 57%.Fuente: Referencia (70).

Chile:Programa del automanejo a distanciaATAS en Santiago

La prevalencia de diabetes en Chile aument del 4,2%al 9,2% entre el 2005 y el 2010. La creciente deman-

da por una mejor atencin para las personas con dia-betes tipo 2 y las necesidades de mejorar la eficaciadel sistema de salud, impuls a un grupo de investi-

gadores de la Universidad Catlica de Chile a crear unservicio de automanejo mediante el uso de telfonos ce-

lulares. Un programa de asesoramiento telefnico llamadoATAS (Apoyo Tecnolgico para el Automanejo de la Salud) se

aadi a la atencin habitual para las personas con diabetes tipo2 en una zona de bajos ingresos de Santiago de Chile. El modelo ATAS

promovi la participacin activa de los pacientes y sus familias en la toma de decisio-nes relacionadas con la salud y foment el contacto permanente entre los pacientesy el equipo de salud. Despus de 15 meses de intervencin, los resultados indicaronque los pacientes que recibieron la intervencin (n = 300) mantuvieron estable el

nivel glucmico, medido por A1c antes y despus de la intervencin, mientras queen los pacientes que recibieron slo la atencin habitual (n = 306) se registr unaumento del 1,2% durante el mismo perodo. Se encontraron otros resultados posi-tivos, al comparar el grupo que recibi la intervencin con sus pares que recibieronslo la atencin habitual, que fueron: Un aumento en la asistencia de citas mdicas,una reduccin en el nmero de visitas a la sala de emergencia, un aumento en laauto-eficacia y un aumento en la satisfaccin del cliente.Fuente: Referencia (71).

EXPERIENCIASINNOVADORAS


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Mxico: Unidades de Especialidades Mdicas

En respuesta a la actual epidemia de ENT y obesidad, elgobierno de Mxico cre las Unidades de EspecialidadesMdicas (UNEMES) en 2008. Las UNEMES son clnicasque brindan atencin primaria integrada con un enfoqueinnovador a las personas con obesidad, diabetes y riesgo

cardiovascular, y son financiadas por un seguro popular,que ofrecen atencin integral extensa a las personas debajos ingresos (que no estn cubiertas por ningn otro pro-

grama) en Mxico. La iniciativa UNEMES es una aplicacindel Modelo de Atencin a la Salud (MIDAS). Las UNEMES pro-

porcionan atencin basada en la evidencia que integra mltiplesespecialidades. Las UNEMES proveen servicios preventivos enfocados

en el paciente con nfasis en la adherencia al tratamiento, comportamiento nutri-cional y actividad fsica para los individuos y sus familiares. Los servicios de lasUNEMES incluyen la deteccin y el manejo integrado del sobrepeso, la diabetes yel riesgo cardiovascular, asesoramiento nutricional, diagnstico de obesidad y so-brepeso en nios y adolescentes, diagnstico de diabetes gestacional, y detecciny manejo de complicaciones de la diabetes y de la hipertensin. El personal de las

UNEMES incluye mdicos, nutricionistas, trabajadores sociales, as como personalde tecnologa de la informacin. Los miembros del equipo de UNEMES estn capa-citados para seguir un protocolo de normas nacionales para el manejo de las ENT.Fuente: Referencia (72).

Centroamrica:Intervencin de la IniciativaCentroamericana de Diabetes (CAMDI)

La intervencin CAMDI fue un proyecto de colabora-cin para el mejoramiento de la calidad de la aten-cin a la diabetes con participacin de 10 centrosde salud y 4 hospitales de El Salvador, Guatemala,

Honduras y Nicaragua. Durante esta intervencinque dur 18 meses, los equipos de salud seleccio-naron sus propios objetivos y actividades, y partici-

paron en tres sesiones de aprendizaje con expertosnacionales e internacionales. Las actividades de la in-

tervencin CAMDI incluyeron la revisin de las normasy protocolos nacionales para el manejo de la diabetes, ca-

pacitacin sobre la diabetes y educacin del cuidado de los pies,as como la implementacin de los clubes de diabetes. Un total de 1.290 pacientesparticiparon en la intervencin. La evaluacin de 240 pacientes escogidos al azarindic una reduccin de la media de A1c desde el inicio al final de la intervencin del9,2% al 8,6%. Los resultados indicaron mejoras asombrosas en indicadores de pro-ceso, al comparar el inicio con las medidas de seguimiento la proporcin de pacien-tes con exmenes de la vista aument del 14% al 52%, la proporcin de pacientecon exmenes de los pies aument del 21% al 96% y la proporcin de pacientes querecibieron educacin sobre la diabetes aument del 19% al 69%. Las intervencionesdemostraron que la calidad del cuidado de la diabetes se puede mejorar cuando losequipos de la salud dedican tiempo adicional a la capacitacin en cuidados clnicosy en la educacin del paciente.Fuente: Barcel A, Organizacin Panamericana de la Salud (comunicacin personal 2012)


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Diseo del sistema deatencin

ACCIONES CLAVES PARA EL DISEO DEL SISTEMA DEATENCIN

Organizar la atencin alrededor de la Atencin Primaria (APS); Definir funciones y distribuir tareas entre los miembros del equipo; Asegurar una atencin proactiva y el seguimiento regular; Usar clasificacin o estratificacin del riesgo; Asegurar manejo de casos o un coordinador de atencin para pacientes con enfermedades

complejas; Brindar una atencin que los pacientes comprendan y que se ajuste a su entorno cultural; Desarrollar redes para la prestacin de servicios integrados de salud.

EJEMPLO DE INTERVENCIONES EFECTIVAS

Auditora y retroalimentacin de expedientes clnicos (73)

Asignar a un proveedor clnico a funciones de automanejo, apoyo en la toma de decisionesy diseo del sistema de atencin (74) Implementar plan de seguimiento personalizado y estructurado despus de dar de alta alos pacientes (75)

Directrices y formularios para la remisin(76) Avisar regularmente a los pacientes sobre las citas mdicas(77)

Programas para mejorar el manejo de los cuidados crnicos enfocado a la diabetes (78) Programa de enfermeras que contactan frecuentemente a los pacientes (60)


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Existen pocas probabilidades de xi-

to si se elevan las expectativas so-bre los sistemas de salud sin antes

llevar a cabo cambios especfi cos. El siste-ma mismo debe modifi carse en cuanto aldiseo de la atencin, lo cual es otro com-ponente del Modelo de Cuidados Crnicos.

El mejoramiento de las salud enpacientes con ECNT demanda cam-biar los sistemas esencialmentereactivos (o que responden princi-palmente cuando la persona estenferma) por sistema proactivosy enfocados en mantener a la per-sona lo ms saludable posible. Lasprobabilidades de lograr interaccio-nes ms productivas son mayorescuando se planifican con anticipa-cin las consultas u otro tipo de in-teracciones y con la programacinde visitas regulares de seguimiento.

Otro componente crucial para laatencin efectiva de las ECNT sonlos equipos multidisciplinarios, loscuales pueden incluir la convergen-cia de una amplia gama de profesio-nales de la salud. La evidencia indi-ca que el personal no mdico puedefuncionar con la misma eficacia quelos mdicos en un contexto donde

cuenten con apoyo(79-80).Las Redes Integradas de Servi-cios de Salud (RISS) brindan un buenenfoque para el rediseo de la aten-cin a las ECNT. Estas redes hacennfasis en la importancia de una APSmultidisciplinaria que cubra a todala poblacin, que sirva como puertade entrada al sistema y que integrey coordine la atencin en salud en to-

dos los niveles, adems de satisfacerla mayora de las necesidades de sa-lud de la poblacin (40).

Los pacientes con condicionesy/o necesidades de atencin mscomplejas con frecuencia se bene-fician de los servicios de manejo cl-nico de casos por parte de gerentesde enfermera y trabajadores socia-les, quienes brindan estrecho segui-miento y ayudan a mejorar el cum-plimiento del paciente con el trata-miento indicado (81 - 82). El manejode casos con frecuencia es brinda-do por un coordinador de atencin.ste es responsable de identificarlas metas de salud de un individuoy coordinar los servicios y provee-dores para el cumplimiento de lasmismas. El coordinador de atencinpuede ser un gerente de enfermera,un trabajador social, un trabajadorcomunitario en salud o una perso-

na no profesional (83). El manejode casos por parte de una personaque no sea trabajador del sistemade salud tambin ha demostrado suefectividad al producir resultadospositivos en personas con enferme-dades crnicas(63, 84).

La Pirmide de Riesgo de Kai-ser Permanente (85) (ver Figura 3)se ha utilizado en muchos pases


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para ayudar a clasificar pacientescon ECNT y proporcionar niveles de

atencin diferentes en dependenciade las necesidades. En este mo-delo, la atencin se divide en tresniveles diferentes. El nivel 1, quecomprende alrededor de 70%-80%de la poblacin clnica, incluye apo-yo al automanejo, el cual ayuda deforma colaborativa a los pacientesy los que los atienden, a desarrollarconocimientos, habilidades y con-fianza para cuidar de s mismos demanera eficaz. El nivel 2 est dise-ado para pacientes que necesitan

un contacto regular con el equipomultidisciplinario para garantizar unmanejo eficaz (alrededor del 15%-20% de la poblacin clnica). El ma-nejo de tratamiento especfico paralas enfermedades le brinda a laspersonas, con una sola necesidadcompleja o con mltiples condicio-nes, servicios especializados gilespor medio de equipos multidiscipli-narios, protocolos y rutas de trata-miento especficos para sus condi-ciones. El nivel 3 est dirigido a laspersonas que requieren un apoyoms intensivo. Este es el nivel msalto de atencin. El cuidado de lospacientes del nivel 3 utiliza un enfo-que de manejo de casos dirigido ala prevencin, la coordinacin y parala atencin conjunta de las reas desalud y social.

La Pirmide de Riesgo de KaiserPermanente se ha modificado parahacer frente a cuestiones como laprevencin a nivel de toda la pobla-

cin, el mejoramiento y la promocinde la salud (ver Figura 4). Un niveladicional en la parte inferior de lapirmide est dirigido a abordar lasdesigualdades entre aquellas per-sonas con alto riesgo de ECNT. Sedenomina nivel cero y es pertinen-te para los servicios de salud, porlo que se recomienda la prevencinprimaria en el entorno clnico(86).

FIGURA 3. La pirmide Kaiser permanente de riesgos.

FIGURA 4. La pirmide Kaiser permanente de riesgos modificada.

Gestin de PoblacinMs que Atencin y Manejo de Casos

Definicin de laPoblacin meta

Rediseo de losProcesos

Medicin de resultadosy retroalimentacin

ManejoIntensivoo de caso

Atencin Asistidao Manejo de la

Atencin

Atencin Regularcon Apoyo

Nivel 3

Casos deAltoRiesgo

Nivel 2

Pacientes deAlto Riesgo

Nivel 1

70-80% de lasPersonas conEnfermedadesCrnicas

Cuidado intensivo /Manejo de casos

Manejo de laenfermedad /atencin

Nivel3Co-morbilidad compleja3 - 5%

Nivel2Enfermedad nica concontrol deficiente15 - 20%

Nivel1Auto-cuidado70-80%

Nivel Cero

Atenci

nprofesio

nalAuto-Cuidado

Inequidades abordadas-prevencin primaria de alto riesgo

Prevencin en toda la poblacin, mejoray promocin de la salud


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Estados Unidos:Concentrando esfuerzos en laspersonas con condiciones crnicas mltiples

Tomando en cuenta los problemas de prevalencia, costo y calidadde vida que afectan a los ciudadanos de los Estados Unidos conCondiciones Crnicas Mltiples (CCM), el Departamento de Salud

y Servicios Humanos de los Estados Unidos (DHHS por sus siglasen ingls), en conjunto con otros actores externos, desarroll un Mar-

co Estratgico sobre CCM (www.hhs.gov/ash/initiatives/mcc/mcc_fra-mework.pdf). Este marco brinda una hoja de ruta para coordinar y guiar los

esfuerzos nacionales dirigidos a mejorar la salud de los individuos con CCM.Este marco estratgico (divulgado entre el pblico en diciembre de 2010) est diseado paraabordar los retos de CCM en todo el espectro de grupos poblacionales por medio de cuatro metasprincipales:1. Fomento de la atencin y cambios en el sistema de salud pblica para mejorar la salud de las

personas con CCM;2. Maximizar el uso del automanejo y otros servicios con demostrada efectividad por parte de los

individuos con CCM;3. Brindar mejores herramientas e informacin a los proveedores del sistema pblico de salud y

de los servicios sociales que atienden a las personas con CCM;4. Facilitar la investigacin para llenar los vacos de conocimiento sobre los individuos con CCM,

al igual que las intervenciones y sistemas que los beneficien.Dentro de cada una de las cuatro metas, el marco estratgico para las CCM especifica objetivosy estrategias mltiples. Las estrategias estn diseadas para orientar las acciones que puedenser ejecutadas por los proveedores de servicios clnicos y sociales, los profesionales de la saludpblica y el pblico en general para prevenir y reducir la carga de las CCM. Desde la publicacin delmarco, las agencias del DHHS y las contrapartes externas han trabajado para alinear sus respec-tivos programas, actividades e iniciativas en apoyo a las metas, objetivos y estrategias del mismo.Ms de 100 iniciativas de este tipo estn actualmente en marcha. Entre los ejemplos del impactodel marco se incluyen numerosas becas para investigacin, lo mismo que proyectos demostrativosdirigidos a mejorar la atencin a la poblacin con CCM; el marco para la medicin de la calidad dela atencin en salud de las personas con CCM; y las ms de 100.000 personas que han recibidoapoyo para el automanejo a travs de este programa, que se basa en el Programa de Automanejopara Mltiples Enfermedades Crnicas (CDSMP por sus siglas en ingls).

Fuente: Referencia (87), y Parekh A, DHHS, Estados Unidos de Amrica (comunicacin personal, 2012).

Chile:Evaluacin del manejo de casos por enfermera enpacientes con hipertensin y diabetes.

En la actualidad en Chile se realiza una investigacin para evaluar la efica-cia de la gestin de casos por enfermera en pacientes con hipertensiny diabetes. La intervencin basada en la atencin primaria es un enfoqueestandarizado para la planificacin del tratamiento, la coordinacin de ca-

sos y el seguimiento continuo de los pacientes. Los equipos de atencin ensalud, dirigidos por una enfermera, se guan por procedimientos estructurados

para la atencin. La informacin clnica se procesa a travs de un sistema deinformacin automatizado. La clnica donde se lleva a cabo esta intervencin, el

Centro de Salud Familiar San Alberto Hurtado (CESFAM) es miembro de la Red deCentros de Salud Familiar Ancora, de la Pontificia Universidad Catlica de Chile, y cuenta con

una poblacin de estudio de 2.000 pacientes. Los servicios de esta clnica se comparan con los deotras dos clnicas que brindan atencin convencional (el Centro de Salud Familiar Malaquas Con-cha en La Granja, y el Centro de Salud Familiar Trinidad en La Florida). Las tres clnicas cuentancon una poblacin conjunta de estudio de cerca de 4.000 pacientes. Cada clnica tiene cerca de 80trabajadores de salud. Los resultados del estudio an no estn disponibles.Fuente: Poblete Arru F, Pontificia Universidad Catlica de Chile (comunicacin personal, 2011).

EXPERIENCIASINNOVADORAS


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Brasil:Red HiperDia Minas

En 2009, el Gobierno del Estado de Minas Gerais, en Brasil, inici la implementacin de una red deprioridad para las personas con hipertensin, diabetes y enfermedad renal crnica. Ms de 4.000Equipos Familiares de Salud participaron en esta iniciativa, los que funcionaban en 13 centros espe-cializados de 15 regiones de salud, dando cobertura a ms de 2 millones de habitantes. La red pro-

mueve el uso de directrices y protocolos basados en evidencia, as como un enfoque de estratificacindel riesgo. Estos centros estn diseados para brindar atencin a los pacientes clasificados bajo la ca-

tegora de casos de alta complejidad. La creacin de esta red representa una inversin gubernamental dems de US$ 15 millones. Los centros brindan atencin continua proactiva y planificada, as como programasde educacin continua presencial y a distancia. El anlisis preliminar de un centro de salud especializado (Santo

Antonio do Monte) con ms de 700 pacientes remitidos por los Equipos de Salud Familiar en varios municipios, mostr que lamayora de las personas con hipertensin arterial (87%) o diabetes (71%) cumplieron con los objetivos de tratamiento mdicodespus de tres visitas. Ninguno de los pacientes tratados requiri hospitalizacin durante el perodo de un ao, lo que indicaun ahorro potencial de los costos de salud.Fuente: Alves, AC. Secretaria de Salud de Minas Gerais, Brasil (comunicacin personal, 2012)

Estados Unidos:Mejora en el manejo de las enfermedades crnicasen pequeas clnicas de atencin primaria en el sur de Texas

En el otoo de 2007, 40 pequeas clnicas de atencin primaria en la regin del sur de Texas,

Estados Unidos, participaron en un proyecto de cinco aos diseado para mejorar los resulta-dos en la atencin a la diabetes por medio de una mejor implementacin de los elementos delModelo de Cuidados Crnicos. A cada clnica se le asign un asesor de prctica que hizo una

evaluacin en cada sitio y luego trabaj con un equipo en la clnica para hacer cambios dirigidos amejorar la atencin a la diabetes. Los asesores de prctica son personas capacitadas en mtodos

para mejorar la calidad, el rediseo de procedimientos de trabajo y otras habilidades que les ayudana trabajar con los centros de atencin primaria. stos contaban con una caja de herramientas, de la cual

los equipos podan escoger ideas y sugerencias para el mejoramiento, incluyendo el apoyo ampliado al automanejo, el rediseode la atencin por medio de interconsultas con especialistas o visitas grupales, una atencin ms proactiva por medio delregistro de enfermedades, y puntos de atencin para la prueba A1c, entre otros. Los asesores visitaban cada clnica por lomenos mensualmente durante un mximo de un ao para ayudarles en su trabajo. A cada clnica se le entreg una encuestapara la Evaluacin de los Cuidados Crnicos (ACIC), la cual se llen para la elaborar una lnea de base y evaluar despus de unao. Los resultados mejoraron en las clnicas que contaban con un asesor, ms no en las que todava no contaban con uno. Porlo tanto, las clnicas que tenan un asesor tuvieron muchas ms probabilidades de organizar y brindar una atencin consistentecon el Modelo de Cuidados Crnicos que las clnicas que no contaban con este apoyo. Adems, el porcentaje de pacientes conA1c >8% se redujo de 32% a 28% en las clnicas que trabajaban con un asesor, y se increment en las clnicas que no conta-ban con este recurso. Cuando se les permita adaptar y ajustar al contexto local y los recursos las estrategias para mejorar ladiabetes, las clnicas que trabajan con un asesor fueron capaces de poner en prctica el Modelo de Cuidados Crnicos de unamanera que mejor la atencin a la diabetes y sus resultados.Fuente: Parchman ML, Director, Center for Health Care Innovation (Centro para la Innovacin en la Atencin a la Salud), Group Health Re-search Institute, Seattle, WA. (Comunicacin personal, 2012)

Uruguay:Rediseo de la prestacin de servicios de salud

El sistema de salud de Uruguay se esta viendo desbordado por un rpido incremento en la prevalen-cia de enfermedades crnica

cuidados condiciones cronicas-ops2013

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