cuidado crítico

7/13/2019 Cuidado Crtico

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Terapia Nutricional ..................................................................................... 21Ventilao Mecnica ................................................................................. 39Monitorizao Hemodinmica ................................................................... 52

Agentes Sedativos e Bloqueadores Neuromusculares ............................ 64Alteraes da Conscincia ........................................................................ 73Cuidado com Feridas e Pele ..................................................................... 83Dor ............................................................................................................. 92Imobilizao Prolongada ......................................................................... 106

Apoio Psicossocial .................................................................................. 117Apoio Psicossocial para a Famlia e Acompanhantes do Paciente ....... 131

Consideraes ticas no Cuidado Crtico .............................................. 135

TERAPIA NUTRICIONAL

O corpo se adapta ao jejum atravs de uma srie de alteraes hormonais que com-pensam a oferta reduzida de nutrientes. Se o jejum prolongado, o corpo usa seuprprio substrato para otimizar a sobrevivncia, com uma conseqente perda de ms-culos esquelticos e tecido adiposo. Este estado de desnutrio protico-energtica

(DPE), o marasmo, quando acentuado por situao de estresse importante como:queimaduras, doenas graves ou infeces, gera uma resposta neurendcrina hiper-metabolismo, hipercatabolismo, resistncia insulina, com hiperglicemia e depleoda massa corporal magra. Os estudos indicam que os desfechos de pacientes comdesnutrio protico-energtica esto associados a uma crescente mortalidade e mor-bidade, incluindo fraqueza, comprometimento da imunidade, demora na cicatriza-o, sepse e falncia dos rgos. Conseqentemente, o objetivo da terapia identifi-car a desnutrio preexistente, prevenir deficincias protico-energticas adicionais,otimizar o estado atual do paciente reduzir o impacto sobre a mortalidade.

AVALIAO NUTRICIONAL

So usadas mltiplas fontes de informao, incluindo dados histricos, histria nu-tricional, dados antropomtricos, anlise bioqumica de sangue e urina e duraoda doena. No caso de um indivduo criticamente doente, a histria nutricionalpode ser obtida com a famlia ou com os acompanhantes.

Conceitos Gerais

sobre o Cuidado aos

Criticamente Doentes

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22 MANUALDEENFERMAGEMNOCUIDADOCRTICO

Histria nutricional:Identifica indivduos que tm, ou podem ter, risco de des-nutrio durante a hospitalizao. Avalie se os hbitos alimentares recentes tm

sido adequados e, particularmente, fatos que tenham prejudicado a seleo, prepa-rao, ingesto, digesto, absoro ou excreo adequada de nutrientes, previa-mente admisso. Inclua o seguinte no seu relato: Reviso completa da dieta usual, incluindo alergias e averses comida, bem

como o uso de suplementos nutricionais, como vitaminas e terapias alternativas. Perda ou ganho de peso recente e no planejado. Dificuldade para mastigar ou engolir alimentos. Nuseas, vmitos ou dor durante a refeio. Alterao no hbito intestinal, como constipao ou diarria. Doenas crnicas que afetam a utilizao de nutrientes como m-absoro, pan-

creatite e diabete melito. Trauma, cirurgia ou sepse recente. Uso de medicamentos como laxantes, anticidos, antibiticos, drogas antineo-

plsticas e lcool.Observe excessos ou deficincias de nutrientes e qualquer padro especial de ali-mentao (como dietas vegetarianas ou prescritas), uso de dietas que estejam namoda ou suplementao excessiva.Avaliao fsica: A maior parte dos achados fsicos no conclusiva para defi-cincias nutricionais especficas. Compare as avaliaes fsicas atuais com as ante-riores, especialmente aquelas relacionadas com o seguinte: Perda de tecido muscular e adiposo Trabalho e resistncia muscular Alteraes do cabelo ou da pele das funes neuromuscularesDados antropomtricos:A antropometria a medida do corpo ou de suas par-tes. importante lembrar que um litro (L) de lquido igual a aproximadamenteduas libras (lb). As libras e as polegadas so convertidas para o sistema mtricousando-se as seguintes frmulas:

Divida o nmero em libras por 2,2 para convert-lo para quilogramas (kg).Divida o nmero em polegadas por 39,37 para convert-lo para metros (m).

Altura: usada para determinar o peso ideal e o ndice de massa corporal; casono esteja disponvel, obtenha uma estimativa da famlia ou acompanhantes oucompare o comprimento do paciente deitado com o comprimento do colcho.

Peso: Trata-se de um indicador disponvel e prtico do estado nutricional, quepode ser comparado com pesos anteriores e com o peso ideal, ou usado paracalcular o ndice de massa corporal. As alteraes podem ser o reflexo da reteno delquidos (edema, terceiro espao), diurese, desidratao, resseces cirrgicas, am-putaes traumticas ou peso de curativos ou equipamentos. Use o peso corporalatual para evitar hiperalimentao em pacientes desnutridos e o peso corporal idealpara pacientes que pesam mais de 120% deste peso ideal. Veja Tabela 1.1.

ndice de massa corporal (IMC): usado para avaliar o peso de um adulto. Umclculo e um conjunto de padres so usados tanto para homens quanto paramulheres:

Peso (kg)IMC (kg/m2) = _____________________

Altura (m) x Altura (m)


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CONCEITOSGERAISSOBREOCUIDADOAOSCRITICAMENTEDOENTES 23

TABELA 1.1 Parmetros de altura e peso para homens e mulheres*

Homens (peso em lb) Mulheres (peso em lb)Altura Pequeno Mdio Grande Pequeno Mdio Grande

porte porte porte porte porte porte

4 ps 10 pol 102-111 109-121 118-131

4 ps 11 pol 103-113 111-123 120-134

5 ps 104-115 113-126 122-137

5 ps 1 pol 106-118 115-129 125-140

5 ps 2 pol 128-134 131-141 138-150 108-121 118-132 128-143

5 ps 3 pol 130-136 133-143 140-153 111-124 121-135 131-147

5 ps 4 pol 132-138 135-145 142-156 114-127 124-138 134-151

5 ps 5 pol 134-140 137-148 144-160 117-130 127-141 137-155

5 ps 6 pol 136-142 139-151 146-164 120-133 130-144 140-159

5 ps 7 pol 138-145 142-154 149-168 123-136 133-147 143-163

5 ps 8 pol 140-148 145-157 152-172 126-139 136-150 146-167

5 ps 9 pol 142-151 148-160 155-176 129-142 139-153 149-170

5 ps 10 pol 144-154 151-163 158-180 132-145 142-156 152-173

5 ps 11 pol 146-157 154-166 161-184 135-148 145-159 155-176

6 ps 149-160 157-170 164-188 138-151 148-162 158-179

6 ps 1 pol 152-164 160-174 168-192

6 ps 2 pol 155-168 164-178 172-197

6 ps 3 pol 158-172 167-182 176-202

6 ps 4 pol 162-176 171-187 181-207

Dados cortesia da Companhia de Seguros Metropolitan Life, 1983. Para idades entre 25 e 59,

baseado na menor mortalidade. Inclui 3 lb de roupas para mulheres e 5 lb para homens, ambos

com saltos de uma polegada.

* N. de T.: Converses: 1 m = 39,37 pol = 3,28 ps; 1 kg = 2,2046 lb; 1 pol = 25,40 mm; 1 lb = 453,6 g;

1 p = 12 pol = 30,48 cm.

O valor do IMC entre 20 e 25 considerado normal, valores acima de 25 indicamobesidade e valores abaixo de 20 indicam baixo peso. Prega cutnea do trceps (PCT): medida no ponto mdio do antebrao, que

determinado pela metade da distncia entre o olcrano e o acrmio, pinando apele e o tecido subcutneo na parte posterior do brao por aproximadamente umcentmetro. Os plicmetros so usados para medir essa prega. Por causa da varia-o entre os profissionais, o local da medio, posio, a idade e as condies dehidratao do paciente, difcil usar tais medidas como uma base para a avalia-o do estado do paciente. Os profissionais especialmente treinados e os nutricio-nistas devem realizar essa avaliao para resultados mais exatos. Uma PCT < a 3

mm denuncia que as reservas de gordura esto seriamente prejudicadas.

TESTES DIAGNSTICOS

Nenhum teste de laboratrio mede especificamente o estado nutricional, pormeste pode ser estimado atravs do acompanhamento:


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do estado protico: avaliado pelos seguintes testes, com os valores de refern-cia entre parnteses: albumina srica (3,5 a 5,5 g/dL), transferrina (180 a 260 mg/

dL), pr-albumina ligada tiroxina (20 a 30 mg/dL) e protena ligada ao retinol (4a 5 mg/dL). Os valores de referncia variam de acordo com diferentes padres eprocedimentos de laboratrio. A albumina e a transferrina tm meias-vidas relativa-mente longas, de 19 e 9 dias, respectivamente, enquanto a pr-albumina ligada tiroxina e a protena ligada ao retinol tm meias-vidas bastante curtas, de 24 a 48horas e 10 horas, respectivamente. Se o estado de hidratao normal e no hanemia, os nveis de albumina e transferrina podem ser usados como indicadores daadequao da ingesto e sntese de protenas. Durante desnutrio protico-energ-tica, entretanto, o nvel de albumina plasmtica, um indicador de protenas visce-rais, no se altera. Para evidncia de resposta terapia nutricional, a determinao

dos valores de protenas de curta modificao (como pr-albumina ligada tiroxina[embora bastante cara] e protena ligada ao retinol) a mais indicada.do balano nitrogenado: Se mais nitrognio ingerido do que excretado, obalano nitrogenado considerado positivo e h um estado anablico. Se maisnitrognio excretado do que ingerido, o balano nitrogenado consideradonegativo e h um estado catablico. A maioria das perdas de nitrognio ocorrepela urina, enquanto uma pequena e constante perda ocorre atravs da pele edas fezes. O estudo do balano nitrogenado deve ser realizado por especialistas,porque necessria uma medio exata da ingesto de alimentos e excreourinria em 24 horas.do ndice de creatinina/altura: Trata-se da comparao entre a excreo decreatinina urinria por um paciente durante um perodo de 24 horas e uma quanti-dade previamente estabelecida de creatinina urinria excretada por indivduos damesma altura, pelo mesmo perodo. Esse teste avalia a massa muscular do corpo. Aquantidade de creatinina produzida diretamente proporcional perda de msculoesqueltico. A validade dos resultados poder ser afetada caso haja impercia nacoleta de urina e uma ausncia de padronizao dos valores em relao idade dopaciente.

ESTIMATIVA DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS

O objetivo principal do suporte nutricional manter a temperatura corprea, osprocessos metablicos e a reparao de tecidos. As necessidades de energia podemser estimadas empregando-se as seguintes opes:Calorimetria indireta: feita usando-se um equipamento especfico de mensu-rao metablica. necessrio o trabalho de pessoal especializado para a obtenode resultados exatos.Equaes de Harris e Benedict: Determinam o Gasto Energtico Basal (GEB).Pode ser calculado usando as seguintes equaes desenvolvidas por Harris e

Benedict:

GEB (homens) = 66,5 + (13,8 x P) + (5 x A) (6,8 x Id)GEB (mulheres) = 655,1 + (9,6 x P) (1,9 x A) (4,7 x Id)

Onde:P = peso (kg); A = altura (cm); Id = idade (anos)


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Ento multiplique o GEB por um fator de injria, que estimado pelo grau deestresse e pela necessidade de manuteno ou recuperao de peso. A multipli-

cao do GEB por 1,2 a 1,5 resulta num limite adequado maioria dos pacien-tes. O menor fator apropriado a pacientes sem estresse significativo, enquantoo maior deles adequado para pacientes com altos nveis de estresse, como umsrio trauma ou sepse. As pessoas com queimaduras podem necessitar um fatorde estresse ainda maior (duas a trs vezes as necessidades calricas do GEB).Distribuio de calorias: Uma distribuio de calorias relativamente nor-mal usualmente adequada. Os percentuais de carboidratos, protenas e gordu-ra dentre o total de calorias devem ficar em aproximadamente 50%, 15% e 35%,respectivamente. Para evitar hiperalimentao, de 30 a 35 quilocalorias por qui-lograma (kcal/kg) so adequadas para a maioria dos pacientes criticamente doen-tes. Necessidade de protenas: Normalmente de 1,5 a 2 g/kg/dia. Necessidade de carboidratos: Administrao de 5 mg/kg/min de glicose suficien-

te. Os carboidratos que excedem esta quantidade no so bem aproveitados epodem levar hiperglicemia, produo excessiva de CO2, hipofosfatemia e sobre-carga hdrica.

Necessidade de gordura: Se as protenas e a glicose so supridas como descrito,o restante das calorias necessrias pode ser fornecido como gordura. A gordu-ra pode ser administrada em mnimas quantidades, para satisfazer as necessi-

dades de cidos graxos essenciais, ou pode ser fornecida em maiores quanti-dades, se toleradas, para atingir as necessidades calricas. Elevaes anor-mais de enzimas hepticas podem ocorrer em pacientes mantidos em nutrioparenteral total (NPT) por mais de trs semanas. Usualmente, as enzimas re-tornam ao normal com a interrupo da NPT. A administrao de NPT cclica,na qual o paciente recebe a NPT por 12 a 16 horas no perodo de 24 horas,pode prevenir a elevao das enzimas.

Necessidade de vitaminas e minerais: Em geral, siga aRecommended Die-tary Allowances (RDA)para fornecer quantidades mnimas de vitaminas, mine-rais e cidos graxos essenciais. Para pacientes especficos, suplemente as vitami-

nas ou minerais em maiores quantidades, conforme a doena (por exemplo, zin-co e vitaminas A e C para queimaduras; tiamina, folato e vitamina B12

paraingesto prolongada de lcool).Necessidade hdrica:Muitos fatores afetam o balano hdrico. Todas as viasde administrao (oral, enteral, intravenosa, medicaes) e sada (urina, fezes,drenagem, vmitos, troca de lquidos, perdas respiratrias e insensveis) devemser consideradas.Dietas especiais para patologias em rgos especficos:So caras e as

vantagens metablicas de alguns produtos permanecem sem comprovao. Insuficincia heptica: Os aminocidos em cadeias ramificadas, em combinao

com concentraes reduzidas de aminocidos aromticos, podem ajudar a aliviara encefalopatia provocada pela insuficincia heptica.

Doenas renais: Altas percentagens de aminocidos essenciais so usados paraaumentar o uso de nitrognio e diminuir a formao da uria.

Doenas respiratrias: Uma dieta com poucas protenas e carboidratos diminui aproduo de CO

2e, conseqentemente, o esforo respiratrio.


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TIPOS DE SUPORTE NUTRICIONAL

O custo, a segurana e a convenincia tm sido a razo para a escolha da terapianutricional enteral em relao ao parenteral, mas os possveis benefcios fisiolgi-cos so o argumento mais persuasivo. O trato gastrintestinal (TGI), considerado pormuitos em estado de latncia durante momentos de estresse, est metabolicamente,imunologicamente e bacteriologicamente ativo. Os estudos indicam que a alimenta-o enteral previne a translocao bacteriana do TGI para o sistema linftico e ou-tros rgos, reduzindo uma grande fonte de infeco e possvel falncia de rgos,ao mesmo tempo em que favorece a cicatrizao de feridas e a imunocompetncia.Frmulas enterais: Compostas de uma ampla variedade de frmulas-padro emodulares. Veja tambm a Tabela 1.2. Padro:

Inclui (1) preparaes manipuladas e liquidificadas, que so menoscaras mas apresentam, problemas como: a possibilidade de crescimento de bact-rias, slidos que se precipitam, variao na composio de nutrientes e a necessi-dade de uma sonda mais calibrosa por ser mais viscosa e (2) frmulas comerciais,as quais so estreis, homogneas e adequadas para sondas de alimentao decalibre fino e tm uma composio fixa de nutrientes.

Modular:Consiste de um nico nutriente, que pode ser combinado com outrosmdulos (nutrientes) para formar uma preparao sob medida para as necessida-des de um indivduo em particular (por exemplo, carboidratos, gordura, prote-nas, vitaminas.)

Composio nutricional Carboidratos: So os componentes mais facilmente digeridos e absorvidos em

frmulas enterais; 80% de todos os carboidratos so partidos e absorvidos comoglicose simples no intestino normal. Lactase: Uma enzima que ajuda na digesto de lactose e que deficiente na

maioria dos afro-americanos, asiticos, ndios americanos e judeus. Uma for-ma secundria pode tambm ser encontrada em indivduos para quem gran-des quantidades de lactose so fornecidas em uma dieta baseada em leite. Ossintomas incluem diarria aquosa, dores abdominais, flatulncia, plenitude,nuseas, fezes com um pH inferior a 6 e fezes com presena de glicose.

Fibras:Agora includas em muitos produtos comerciais, pois so consideradasteis no controle da glicemia, reduzindo a hiperlipidemia e controlando desor-dens do intestino, como a diverticulite. Esses produtos so altamente viscosose requerem uma sonda de alimentao com calibre grosso, como um 10 Fren-ch (10 Fr), ou uma bomba de infuso. Inicie a infuso lentamente para reduzirsintomas passageiros de gases e distenso abdominal.

Protenas:Trs formas so normalmente usadas: Polimricas: Protenas encontradas na sua forma original e completa (por exem-

plo, dietas alimentares liquidificadas ou comerciais, que requerem nveis nor-mais de enzima pancretica).

Hidrolizadas:Protenas quebradas em formas menores para auxiliar na absor-

o. So teis na sndrome de intestino curto ou insuficincia pancretica. Elementares:Protenas que no necessitam digesto adicional e esto prontas

para absoro. So especialmente teis em doenas renais e hepticas.

N. de R.T.: Maiores informaes sobre dietas enterais no Brasil encontra-se nos sites: www.enteral.com.br/home.htm http://orbita.starmedia.com/pplol/NE1frd.html www.pronep.com.br/delivery 2.htm


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TABELA 1.2 Tipos de frmulas enterais

Frmula enteral DescrioDieta artesanal Nutricionalmente completa, requerendo capacidade

Compleat, Compleat digestiva completa; composta de alimentos in natura

Modified, Vitaneed incluindo carne, vegetais, leite e frutas

Frmula lctea

Meritene, Sustagen, Dieta nutricionalmente adequada para terapia nutricional

Carnation Instant (se em geral.

misturado com leite)

Frmula sem lactose Preparao lquida nutricionalmente completa; usada

Ensure, Entrition 1, para terapia nutricional em geral; isosmolar ou hipos-Isocal, Osmolite molar; todos, exceto o Osmolite, tm baixo nvel de

resduo.

Elemental ou quimica- Nutrientes escolhidos de acordo com necessidades es-

mente definida pecficas.

Criticare HN Baixo teor de Na+, sem lactose, rica em N; 40% das

protenas fornecidas como pequenos peptdios; nu-

tricionalmente completa; usada para terapia nutricio-

nal em geral.

Travasorb HN Nutricionalmente completa; usada para terapia nutricio-nal em geral; contm protenas hidrolizadas adicio-

nais que so facilmente digeridas e absorvidas.

Frmulas especiais

Insuficincia heptica

Travasorb heptico Nutricionalmente completa; tem uma proporo maior de

cadeias ramificadas do que de aminocidos aromti-

cos, ao mesmo tempo em que restringe concentraes

totais de aminocidos e adiciona calorias no-proticas.

Hepatic-Aid II Dieta em p nutricionalmente incompleta, com nutrien-

tes essenciais em forma facilmente digervel; rica em

aminocidos de cadeias ramificadas; pobre em ami-

nocidos aromticos e metioninas.

Insuficincia renal

Travasorb renal Eletrlitos, lactose, solvel em gordura, livre de vitami-

nas; com concentrao calrica elevada; contm prin-

cipalmente aminocidos essenciais; contedo total de

protenas restrito pode reduzir ou postergar a neces-

sidade de dilise.

Amin-Aid Suplemento nutricionalmente incompleto com nutrien-

tes essenciais em forma facilmente digervel, com pou-

qussimos eletrlitos.

Insuficincia respiratria Nutricionalmente completa; contm uma proporo mais

Pulmocare elevada de gordura do que de carboidratos; reduz a

produo de CO2.

(continua)


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Gordura: Duas formas so as principais fontes: Triglicerdios de cadeia longa: (TCL) Uma grande fonte de cidos graxos essen-

ciais, vitaminas lipossolveis e calorias.

Triglicerdios de cadeia mdia:(TCM) Favorecem a absoro de gordura mas tmcontra-indicaes como nusea e vmitos, distenso abdominal e diarria.Tipos e posies de sondas de alimentao Estmago: o lugar mais fcil para a colocao da sonda, estimula o funciona-

mento normal do TGI, e pode ser usado para alimentao contnua ou intermi-tente. O estmago a melhor escolha caso os pacientes estejam alertas, comreflexos de tosse e vmito intactos. A entrada por via nasal, oral ou percutnea. Fino calibre: Poliuretano macio ou silicone com ou sem ponta de tungstnio,

desenhada para uso por longo perodo, tamanho de 6 a 12 Fr, comprimento de90 a 114 cm. Os nomes fantasia incluem Keofeed, Dobbhoff. Algumas sondas

de alimentao nasoentrica tm tambm uma porta em Y, permitindo irriga-o e uso de medicao sem a desconexo do equipo da dieta. Exemplos in-cluem Flexiflow, Ross.

Grosso calibre:Duro, de PVC; tamanho de 10 a 18 Fr; usado para adminis-trao, por um curto perodo, de solues altamente viscosas. Um nomefantasia Levine.

Combinao:Uma sonda macia de silicone pode estar contido dentro de umtubo externo inflexvel que removido, deixando a sonda interna no lugar, oua sonda pode ter uma guia que removida aps a insero. A colocao destasonda mais fcil.

Gastrostomia:Uma sonda macia inserida diretamente no estmago, seja tem-porria ou permanentemente. Os problemas incluem a dificuldade de inser-o, vazamentos, mobilidade e a ocluso e expulso do cateter.

Tubo de gastrostomia endoscpica percutnea (PEG)= usual nosso meio:Umasonda macia inserida no estmago, via esfago, e ento retirada pela paredeabdominal atravs de uma inciso.

Estados hipermetablicos

e trauma

Trauma-Aid HB Rica em aminocidos de cadeia ramificada; nutrientes

essenciais facilmente digerveis.

Trauma-Cal Nutricionalmente adequada, com altas propores de

protenas e calorias em um volume limitado.

Frmulas modulares Oferecem uma escolha de nutrientes altamente flexvel

(como gordura [Lipomul], protenas [Pro Mod], e car-

boidratos [Moducal]) para as necessidades especfi-cas do paciente.

Modificada de Webber KS. In: Swearingen PL, Ross DG, editors: Manual of medical-surgical nur-

sing care: nursing interventions and collaborative management, ed 4, St Louis, 1999, Mosby.

TABELA 1.2 Tipos de frmulas enterais (continuao)

Frmula enteral Descrio


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Intestino delgado: Usada em pacientes com reflexos farngeos de proteoreduzidos; o intestino delgado menos afetado por leo ps-operatrio do que o

estmago e o clon. A colocao da sonda mais difcil. As frmulas elementaresso geralmente necessrias para uma absoro mais fcil. Uma alimentao con-tnua tolerada, desde que o gotejamento contnuo se aproxime do funciona-mento normal. Os locais de entrada so nariz, boca, duodeno e jejuno. Fino calibre:Veja Estmago supracitado. Algumas sondas tm orifcio para ali-

mentao no jejuno e uma segunda sada que permite a aspirao e a descom-presso do estmago.

Duodeno/jejuno: Minimiza o risco de vmitos e aspirao, em comparao comdietas gstricas. A sonda de jejunostomia macia, inserido no jejuno e no facilmente desalojada. A jejunostomia por cateter com agulha (Witzel) um

mtodo alternativo de distribuio de nutrientes e geralmente utilizado du-rante a cirurgia. A jejunostomia endoscpica percutnea (PEJ) uma formaadicional de colocao.

Velocidade de administrao: Veja a Tabela 1.3.Manejo de complicaes: Veja a Tabela 1.4.Nutrio parenteral (NP):A resposta metablica ps-estresse deve ter seu picoentre trs e quatro dias. Caso a terapia nutricional seja iniciada dentro de 48 horas

TABELA 1.3 Mtodos e volume usual para a administrao enteral de produtos

Volume usual

Tipo de administrao Comentrios

Em bolo 250-400 mL 4-6 vezes ao dia Pode causar cibras, distenso,

nusea, diarria, aspirao; no

recomendado para pacientes

criticamente doentes.

Intermitente Frmula isotnica de 120 mL, Esquema inicial.

com 30-50 mL H2O; lavar

aps 30-60 minutosProgresso: Aumente a frmula No deve exceder 30 mL/min; pode

a cada 8-12 horas em 60 mL causar cibras, nusea, disten-

se o resduo for inferior so, diarria, aspirao.

metade do volume da

alimentao anterior

Contnuo 40-50 mL/h, fora total, Esquema inicial.

frmula isotnica

Progresso: Se os nveis de Permite mais tempo para a absoro

albumina srica estiverem de nutrientes.

abaixo de 2,5 g/dL ou houverincio de diarria,

dilua a frmula para

150 mOsm

Modificada de Webber KS: Providing nutricional support. In: Swearingen PL, Ross DG, editors:

Manual of medical-surgical nursing care, ed 4, St Louis, 1999, Mosby.


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em pessoas previamente bem nutridas e criticamente doente, a morbidade pode serreduzida. A oferta de nutrientes previne catabolismo das reservas de protenas vis-

cerais e esquelticas.A nutrio parenteral fornece alguns ou todos nutrientes atravs de um cate-

ter venoso perifrico, ou um cateter venoso central (CVC), (1) para suprir anecessidade nutricional total em pacientes que no podem receber terapia ente-ral ou (2) para suplementar pacientes que no podem absorver calorias suficien-tes usando o TGI. Solues parenterais:Essas solues so combinaes de glicose, aminoci-

dos, lipdeos, eletrlitos, vitaminas e oligoelementos. Uma soluo de nutrioparenteral total (NPT) formulada pela combinao de glicose, lipdeos e amino-cidos em um recipiente; ou, alternadamente, glicose e aminocidos so combinados,

e um dispositivo de infuso parte usado para a infuso de lipdeos. No possvelusar um filtro acoplado com a NPT, pois iria reter as molculas de lipdeos. Carboidratos:As solues de glicose entre 5% e 50% so usadas para suprir

parte das necessidades energticas do paciente. Com concentraes mais

TABELA 1.4 Manejo de complicaes com o paciente em nutrio enteral

Complicao/possveis causas Estratgia de manejo sugerida

Nusea e vmitos

Gotejo rpido Diminua o gotejo.Intolerncia gordura A gordura deve representar no mais que 30%-

40% da ingesta total.Intolerncia lactose Mude para produtos sem lactose, conforme

prescrio

Esvaziamento gstrico demorado Veja Risco para aspirao, p. 33Odor do produto Mascare com outros sabores/aromas.

Sonda obstrudaFrmula/medicaes viscosas; Lave a sonda com 50-150 mL de gua a cada

enxge inadequado administrao de alimentao/medicao.Lave a cada quatro horas com 30 mL de gua.

Administrao de medicaes No administre medicaes trituradas em son-trituradas das de pequeno calibre. Substitua por so-

lues lquidas, depois de consultar um far-macutico e o mdico que prescreveu. Al-gumas medicaes podem ser trituradasat se tornarem um p fino e ento dissol-

vidas. Confira com o farmacutico, uma vezque a triturao pode alterar as caracters-ticas da medicao. Nunca triture medica-es retard. possvel haver incompati-bilidades entre as drogas e as frmulas dealimentao.


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altas de glicose, a soluo torna-se hipertnica. A demanda de insulina e oconsumo de CO

2e O

2aumentam, o que pode levar a dificuldade respirat-

ria e hipermetabolismo. Protenas:Existem formulaes de aminocidos sintticos cristalinos essenciais

e no-essenciais em concentraes de 3% a 15%. As formulaes especiais deaminocidos para patologias especficas tambm esto disponveis (veja Esti-mativa das Necessidades Nutricionais, p. 24).

Gordura:Os lipdeos a 10% e 20% so solues isotnicas que proporcionamcidos graxos essenciais e fontes concentradas de calorias. Para o melhor uso etolerncia, a infuso dos lipdeos deve ser feita com carboidratos e protenasem pelo menos oito horas. Os sintomas mais comuns de uma reao adversaincluem resposta febril, calafrios e tremores, dor no peito e nas costas. Um

segundo tipo de reao adversa acontece pelo uso prolongado de solues delipdeos EV, e pode resultar no aumento temporrio de enzimas hepticas, ker-niterus, eosinofilia e tromboflebite. Mantenha a taxa de infuso em 1 mL/minpelos primeiros 15 a 30 minutos, e ento aumente-a para 80 a 100 mL/h parao restante da primeira infuso.

Seleo da via de administraoCVC: Usado para infuso de grandes quantidades de nutrientes ou eletrlitos com

menores volumes de lquido (solues hipertnicas) do que a nutrio parenteralperifrica. A soluo normalmente administrada atravs de uma veia de grandedimetro (como a veia cava superior, a subclvia ou a jugular). O volume do fluxo

de sangue dilui rapidamente as solues hipertnicas e diminui a irritao dasparedes das veias. Entretanto, h mais complicaes com o CVC do que com oacesso perifrico. (Veja Tabela 1.6.)

Cateter venoso perifrico: A necessidade de baixa osmolalidade de solues < de 800miliosmoles [mOsm] por litro) pode limitar a sua utilidade. Entretanto, a combi-nao de solues de glicose, aminocidos e lipdeos diminui a osmolalidade,fornecendo uma fonte de energia concentrada que pode ser distribuda atravs deuma veia perifrica, usualmente da mo ou do antebrao. Esse mtodo , normal-mente, reservado para pessoas que precisam terapia nutricional parcial ou totalpor perodos curtos e para os quais o acesso ao CVC no est disponvel.

Tipos de cateteres: Veja Tabela 1.5.Monitorizao da velocidade de administrao: Usando uma bomba deinfuso, a NP dada a um fluxo regular, com aumento gradual da velocidade deinfuso no incio, e desacelerao no final, dentro de um perodo de trs dias, paraevitar grandes variaes da glicemia. Um fluxo tpico de 50 a 100 mL/h, o qualaumenta de 25 a 50 mL/h/dia, dependendo do estado do paciente.Complicaes do manejo: Veja Tabela 1.6.Desequilbrios eletrolticos ocorrentes nas nutries enteral e paren-teral: Veja Tabela 1.7.

TRANSIO DA TERAPIA NUTRICIONAL

necessrio um perodo de ajuste antes de se encerrar a terapia nutricional. Dimi-nua a administrao das nutries enteral e parenteral medida que a absorooral aumenta. Os pacientes que recebem nutrio parenteral podem ter atrofia na


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mucosa do intestino e precisar de um perodo de ajuste antes do intestino voltar afuncionar normalmente.

DIAGNSTICOS E INTERVENES DE ENFERMAGEM (PARA PACIENTES COMNUTRIO ENTERAL E PARENTERAL)

Nutrio desequilibrada: menos do que o corpo necessita, relacionada difi-culdade para ingerir, digerir ou absorver nutrientes

Resultado esperado:At sete dias aps o incio da nutrio parenteral/enteral, opaciente deve ter uma nutrio adequada, que pode ser evidenciada pelo peso est-vel ou ganho regular de peso de em torno de 125 a 250g/dia; aumento ou manuten-o de valores normais das reservas de protenas (albumina srica 3,5 g/dL, trans-ferrina 180 a 260 mg/dL, pr-albumina ligada tiroxina 20 a 30 mg/dL, e protenasligadas ao retinol em 4 a 5 mg/dL); estado de equilbrio de nitrognio medido porbalanos nitrogenados presena de granulao de feridas; e ausncia de infeces(veja Risco para infeces, p. 38). Faa testes e avaliaes nutricionais do paciente at 72 horas aps a admisso;

documente. Veja Avaliao Nutricional, p. 21. Reavalie semanalmente. Monitorize eletrlitos, nitrognio urico srico (NUS) e glicemia diariamente, at

que se estabilizem. Garanta que a albumina srica, a transferrina ou a pr-albumi-na e os oligoelementos sejam monitorados semanalmente. Documente.

Pese o paciente diariamente. Registre lquidos administrados e eliminados cuidadosamente, traando tendn-

cias de balano hdrico.

TABELA 1.5 Cateteres usados para nutrio parenteral

Cateter DescrioSubclvia/jugular

Lmen nico Inserido beira do leito. Usos mltiplos para coleta deamostras, alimentao e administrao de medica-o aumentam o risco de infeco, especialmente empacientes comprometidos.

Multilmen Inserido beira do leito. A exclusividade de um lmenneste cateter prtica comum, deixando que o(s)outro(s) lmen(s) seja(m) usado(s) para administra-

o de medicao e monitorizao de laboratrio.trio direito (Hickman, Composto de silicone com segmento externo de plsti-

Broviac) co, o qual implantado no bloco cirrgico (BC). Suasegurana permite o uso por pacientes em cuidadosdomiciliar.

Implantvel (Infuse-a-Port, Implantado em BC. Destinado para acesso repetido,Port-a-Cath) tornando a venopuno repetida desnecessria.

Modificada de Webber KS. In: Swearingen PL, Ross DG: Manual of medical-surgical nursing care,ed 4, St Louis, 1999, Mosby.


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TABELA 1.6 Manejo de complicaes em pacientes recebendo nutrio parenteral

Complicaes Estratgiaem potencial de manejo

Pneumotrax Assegure-se de que um raio X seja realizado imediata-mente aps a insero. Determine a posio do cat-ter antes de iniciar a NP, monitorizando se h rudosrespiratrios diminudos ou desiguais, taquipnia,dispnia e respirao dificultada.

Leso da artria subclvia Se sangue pulstil, vermelho-brilhante retornar para aseringa, remova a agulha imediatamente e compri-ma por 10 min na rea anterior e posterior ao local

de puno.Ocluso do cateter Se a soluo estiver sendo administrada lentamente, lave

a via com soluo fisiolgica, confira se o catter ouequipos esto enrolados. Se a via estiver obstruda,tente aspirar o cogulo e contate o mdico, que podeprescrever um agente tromboltico.

Administre frmula at 10% do fluxo prescrito. Confira o volume infundido e ataxa de infuso a cada hora. Garanta que o paciente receba a quantidade prescrita de calorias.Risco para aspirao relacionado a sangramento do sistema GI; esvaziamento

gstrico demorado; localizao da sonda de alimentaoResultado esperado: O paciente sem risco de aspirao, evidenciado pela aus-

culta de sons pulmonares claros; sinais vitais (SV) dentro dos valores basais dopaciente e ausncia de sinais de dificuldade respiratria.

Confira o raio X para verificar o posicionamento da sonda de alimentao antesde cada alimentao. As injees de ar e a aspirao do contedo gstrico no

confirmam a colocao de sondas de alimentao. Faa marcas e fixe a sondapara futura referncia.

Avalie as condies respiratrias de 4 em 4 horas, observando o padro respirat-rio e os esforos, bem como a presena de sons adventcios.

Monitorize o aparecimento de febre de origem desconhecida de 4 em 4 horas. Ausculte rudos intestinais, percuta o abdome e avalie o contorno e a circunfern-

cia abdominal de 8 em 8 horas. Solicite avaliao mdica se no houver rudosintestinais, o abdome se distender ou ocorrer nusea ou vmitos.

Eleve a cabeceira da cama 30 ou mais durante a alimentao e at uma horadepois desta. Se no for possvel ou confortvel para o paciente, vire-o para uma

posio levemente elevada e inclinada sobre o lado direito para aumentar o fluxogravitacional da curvatura maior do estmago para o piloro.

Solicite avaliao mdica se o resduo gstrico for superior a 50% da dieta a cadahora. Espere por uma hora sem administrar a dieta e reavalie o resduo.

Pare a alimentao por sonda de meia a uma hora antes da fisioterapia respirat-ria, a aspirao ou colocao do paciente em posio supina.


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TABELA 1.7 Possveis distrbios eletrolticos na nutrio enteral

e parenteral

Sdio: A necessidade diria 60-150 mEq. O Sdio o ction extracelular primrio namanuteno da concentrao e volume de lquidos extracelulares

Complicao Fisiopatologia/estratgia

Hipernatremia Em DPE, pacientes tm sdio elevado por causa da expanso devolume extravascular e da depleo de volume intravascular.Monitorize os nveis de sdio medida que a depleo se re-solve, o edema se reduz e ocorre a diurese. A hipernatremiatambm ocorre em pacientes recebendo dietas hipertnicas por

sonda, sem uma suplementao adequada de gua.Causas: As solues de aminocidos contm quantidades vari-veis de sdio (acima de 70 mEq/L); alguns antibiticos (como apenicilina sdica) tambm tm um alto contedo de sdio (31-200 mEq/dL). Os corticosterides podem causar reteno desdio e derivados de sangue podem conter nveis elevados(130-160 mEq/L).

Hiponatremia Pode ser um problema em pacientes com drenagem gstrica enaqueles recebendo agentes diurticos ou com SIHAD.

Reposio:As solues NPT podem repor o sdio ao usarem ele-

trlitos na forma de acetato, fosfato ou cloreto, dependendo danatureza da enfermidade. A forma de fosfato no deve ser usa-da em pacientes com insuficincia renal. Na acidemia, a formade acetato a preferida para corrigir o desequilbrio.

Potssio: A necessidade diria 50-100 mEq. O potssio o ction intracelular maisimportante para a neurotransmisso, sntese de protenas, trabalho renal e cardaco epara o metabolismo de carboidratos.


Hipercalemia Pode ser causada por suplementao excessiva parenteral ouenteral de potssio ou catabolismo elevado dos tecidos, espe-cialmente em insuficincia renal.

Causas: As solues de aminocidos contm potssio. Os nveiselevados de potssio ocorrem em pacientes recebendo inibi-dores da ECA, heparina, ciclosporina e diurticos que liberampotssio.

Hipocalemia Pode ocorrer durante o anabolismo (sntese de tecidos) em pa-cientes que esto sendo hiperalimentados. O potssio deslo-ca-se para o espao intracelular e os pacientes necessitam su-plementao. Tambm pode ocorrer em pacientes com altasperdas GI ou perdas elevadas causadas por diurticos. Os n-veis de potssio em pacientes com distrbios cido-base po-dem ser enganadores: o potssio reduz em 0,4-1,5 mEq/L acada aumento de 0,1 no pH.

(continua)


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Reposio: Em solues NPT dirias, 80-120 mEq podem serdados para pacientes sem problemas renais. O potssio podeser reposto na forma de acetato, fosfato e cloreto, dependendoda natureza da enfermidade, mas este deve ser dosado e ad-ministrado separadamente, para evitar o desperdcio de solu-es NPT. As taxas de infuso > 0,5 mEq/kg/h so associadasa arritmias cardacas.

Fsforo: A necessidade diria 2,5-4,5 mg/dL. O fsforo necessrio para a liberaode oxignio da hemoglobina na forma de 2,3-difosfoglicerato e para a sedimentaossea, regulao de clcio e sntese de carboidratos, gorduras e protenas.


Hiperfosfatemia Ocorre em estresse catablico, insuficincia renal e hipocalce-mia. O tratamento envolve a ingesto de anticidos de alum-nio, os quais ligam o fosfato ao intestino.

Causas: As solues ricas em fsforo, anticidos, agentes diur-ticos e esterides.

Hipofosfatemia A complicao apresenta uma alta mortalidade, e pode ser en-contrada em pacientes desnutridos, durante a hiperalimenta-o. medida que o paciente recebe solues contendo glico-se, o fsforo desloca-se rapidamente para o espao intracelu-lar, causando hipofosfatemia.

Reposio: Solues NPT ricas em fosfato.

Magnsio: A necessidade diria 18-30 mEq. O magnsio necessrio para metabo-lismo de carboidratos e protenas e reaes enzimticas.


Hipermagnesemia Elevaes passageiras podem ocorrer com o uso de diurticos

ou reduo de volume extracelular.Causa: Anticidos que contm magnsio.

Hipomagnesemia Os baixos nveis ocorrem geralmente em pacientes com desnu-trio grave ou perdas do TGI inferior e naqueles que recebeminsulina para hiperglicemia. Para ocorrer o anabolismo, o cor-po requer 2 mEq de magnsio por grama de nitrognio.

Reposio: magnsio parenteral.

Clcio: A necessidade diria 1000-1500 mg. O clcio um componente necessrio paraas clulas que cumpre um papel importante na neurotransmisso e formao dos ossos.


Hipercalcemia Ocorre no uso diurtico de tiazida, imobilizao prolongada eexcreo reduzida.

Causa: Efeito colateral do uso de diurticos.


e parenteral (continuao)

(continua)


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e parenteral (continuao)

Hipocalcemia Pode ocorrer a partir da reduo do clcio corporal total ou da re-duo de clcio inico. Tambm ocorre com a hiperfosfatemia.Um dficit pode ser enganador, visto que o clcio srico ligados protenas e varia com a mudana dos nveis de albumina.Tambm, na acidose, um pH menor resulta na liberao de maisclcio das protenas, o que aumenta os nveis de clcio no soro.O oposto verdadeiro medida que o pH aumenta.

Reposio: Solues parenterais ricas em clcio.

DPE, desnutrio protico-energtica; SIHAD, Secreo inapropriada do hormnio antidiurtico; NPT,

nutrio parenteral total; ECA, enzima conversora da angiotensina; TGI, trato gastrintestinal.

Discuta com o mdico a possibilidade de colocar a sonda enteral ps-piloro. Conforme prescrio, administre metoclopramida ou outros agentes que promo-

vam a motilidade gstrica.Diarria (ou risco da mesma) relacionada alimentao em bolo; intolerncia lactose; contaminao por bactrias; intolerncia osmolalidade; medicaes ebaixa quantidade de fibras

Resultado esperado:O paciente apresenta fezes formadas 24 a 48 horas aps ainterveno.

Geral

Avalie o estado do abdmen e do TGI, incluindo rudos intestinais, distenso,consistncia e freqncia de movimentos intestinais, clicas, turgor da pele eoutros indicadores de hidratao.

Monitorize o balano hdrico cuidadosamente.

Problemas especficos

Alimentao em bolo: Modifique/altere para o mtodo contnuo ou intermitentede alimentao.

Intolerncia lactose: Conforme a prescrio, modifique/altere para produtos isen-tos de lactose.

Contaminao por bactrias Obtenha uma amostra de fezes para cultura e sensibilidade. Use tcnicas limpas quando manusear a sonda, produtos e equipos ente-

rais. Troque todo o sistema de 24/24 horas. Refrigere todos os produtos abertos, mas despreze depois de 24 horas. Despreze dietas em uso por mais de oito horas.

Intolerncia osmolalidade Determine a osmolalidade da frmula de alimentao. A maioria delas

isotnica (osmolalidade do plasma 300 mOsm). Se hipertnica, reduza a


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concentrao. Se o problema continuar, dilua para frmula e de gua,mas mantenha o fluxo.

Medicaes Monitorize o uso de antibiticos, antiarrtmicos, antidisrtmicos, aminofilina,

bloqueador do receptor-H2, cloreto de potssio e uso de sorbitol em medica-

es lquidas. Conforme prescrio, administreLactobacillus acidophilus para recuperar a flora

do TGI ou use tintura de pio para diminuir a motilidade do TGI. Baixa quantidade de fibras: Adicione agentes formadores de volume (psylliumou

preparaes base de fibras)Integridade tissular prejudicada (ou risco da mesma) relacionada irri-tao mecnica (presena da sonda enteral)

Resultado esperado: No momento da alta da terapia intensiva, os tecidos dopaciente esto intactos com ausncia de eroso em torno dos orifcios, escoriaes,erupes da pele ou rompimento das membranas mucosas.

Sonda gstrica/enteral

Confira se a pele est irritada ou sensvel de 8 em 8 horas. Use uma sonda de calibre fino, se possvel. Se a teraputica necessria por um longo perodo, converse com o mdico sobre

o possvel uso de uma sonda de gastrostomia ou jejunostomia. D lascas de gelo, goma de mascar ou balas de acar, se permitido. Aplique vaselina de 2 em 2 horas. Escove os dentes e a lngua de 4 em 4 horas. Altere a posio da sonda diariamente para evitar presso sobre o tecido subja-

cente. Use fita hipoalrgica para fixar a sonda.

Sonda de gastrostomia/PEG

Examine o local quanto presena de eritema, drenagem, sensibilidade e odor de

4 em 4 horas. Monitorize a permeabilidade da sonda de 4 em 4 horas. Mantenha a sonda fixa, para que no haja tenso nos tecidos e na pele do paciente. Lave a pele com gua e sabo diariamente; seque adequadamente.

Sonda de jejunostmia/PEJ

Examine o local quanto presena de eritemas, drenagem, sensibilidade e odorde 4 em 4 horas.

Mantenha a sonda fixa para que no haja tenso. Enrole a sonda na parte de cima

do curativo, se necessrio Limpe a pele com uma soluo de gua oxigenada diluda e gua; enxge a gua

oxigenada da pele; seque. Aplique soluo iodada aquosa em torno do local dainsero diariamente.

Faa o curativo no local com gazes de 12x12 cm divididas e fixe com fita adesivahipoalergnica.


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Risco para infeco relacionado a procedimentos invasivos ou desnutrioResultado esperado: O paciente no apresenta infeces, como evidenciado pela

temperatura e SV dentro de limites normais; total de linfcitos 25% a 40% (1500 a4500 L); contagem de leuccitos igual ou acima de 11.000/mm; e ausncia desinais clnicos de sepse, incluindo eritema e edema no local da insero, calafrios,febre e intolerncia glicose. Garanta terapia nutricional adequada, baseada em necessidades inviduais. Veja

Avaliao Nutricional, p. 21. Duas vezes por semana, e conforme necessrio, monitorize a contagem total de

leuccitos, linfcitos e o diferencial para valores fora do limite normal. Examine o local de insero do cateter de 8 em 8 horas, procurando por eritema,

edema ou drenagem purulenta. Verifique a glicose no sangue de 6 em 6 horas, verificando se h valores fora dolimite normal. Use uma tcnica estril meticulosa quando mudar o curativo do acesso venoso

central, frascos ou equipos. Evite o uso do acesso venoso central que est sendo usado para terapia nutricio-

nal para retirada de sangue, monitorizao de presso ou administrao de medi-camentos ou outras solues.

Mude todos os dispositivos de administrao (equipos, extensores, dnulas) den-tro do tempo estabelecido pelas normas da instituio. Altere locais de inserocentral regularmente, dentro das recomendaes das normas da instituio.

Faa culturas da ponta e do local de insero do cateter, quando necessrio. Em caso de suspeita de sepse, colete amostras de sangue para cultura e adminis-

tre antibiticos conforme prescrio. Administre soluo lipdica pelo tempo prescrito ou estabelecido pelas normas da

instituio.Perfuso tissular ineficaz: cardiopulmonar (ou risco da mesma) rela-cionada interrupo do fluxo arterial (mbolo de ar)

Resultado esperado: O paciente tem perfuso dos tecidos cardiopulmonares ade-quados, como evidenciado pelos SV, valores de gasometria arterial (GA) e oximetriaarterial dentro de limites normais; a ausncia de dispnia, taquipnia, cianose, dor

no peito, taquicardia e hipotenso. Confira o raio X de trax para determinar a posio do cateter. Posicione o paciente na posio de Trendelenburg durante a troca de equipos, ou

quando os cateteres de veias do pescoo so inseridos ou removidos. Ensine a manobra de Valsalva ao paciente (se possvel) para implementao du-

rante as trocas de equipos. Use conectores de Luer-Lokem todas as conexes. Use curativos oclusivos sobre o local da insero por 24 horas depois da remoo

do cateter para prevenir a entrada de ar pelo pertuito virtual criado pelo cateter. Monitorize o paciente para saber se h dor no peito, taquicardia, taquipnia,

cianose e hipotenso. Caso haja suspeita de mbolo de ar, feche o cateter e vire o paciente sobre o seulado esquerdo na posio de Trendelenburg para prender o ar no ventrculo direi-to. Administre um alto fluxo de oxignio e comunique ao mdico imediatamente.

Risco para dficit do volume de lquidos relacionado falncia de mecanis-mos regulatrios; hiperglicemia; sndrome hiperosmolar hiperglicmica no cetti-ca (SHHNC)


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Resultado esperado: O estado de hidratao do paciente adequado, comoevidenciado pelos SV basais; glicose abaixo de 300 mg/dL, balano hdrico equilibrado,

densidade urinria entre 1.010 a 1.025; e eletrlitos dentro de parmetros normais. Pese o paciente diariamente; monitorize os lquidos administrados e lquidos eli-

minados a cada hora. Comunique ao mdico caso a diurese seja < 1 mL/kg/h. Confira a densidade urinria; comunique o mdico caso o valor seja > 1.035. Monitorize a osmolalidade e os eletrlitos sricos diariamente e, quando necess-

rio em caso de anormalidades comunique ao mdico. Fique atento sobrecarga circulatria durante a reposio hdrica. Monitorize os indicadores de hiperglicemia. Verifique a glicemia capilar atra-

vs de fita teste de 6 em 6 horas e SN at que a glicemia estabilizar. Adminis-

tre insulina conforme prescrita para manter os nveis de glicemia abaixo de200 mg/dL.

Avalie o gotejo e o volume de terapia nutricional de hora em hora. Retorne paraa taxa prescrita, quando indicado.

Administre um mL de gua para cada caloria de frmula enteral fornecida (ou 30a 50 mL/kg do peso do corpo).

DIAGNSTICOS ADICIONAIS DE ENFERMAGEM

Para outros diagnsticos e intervenes de enfermagem, veja Distrbios Hidroele-troltico, p. 769 o qual inclui comentrios sobre as anormalidades eletrolticas lista-das na Tabela 1.7.

VENTILAO MECNICA

Para certificar-se de que os pacientes que necessitam de ventilao mecnica rece-bam um tratamento adequado, o profissional deve ter conhecimento adequado sobreo equipamento e sobre os processos envolvidos na ventilao mecnica. Uma dis-cusso profunda do processo como um todo est alm do alcance deste livro; logopresume-se que leitor tenha um conhecimento bsico prvio.

TIPOS DE VENTILADORES

So usadas para administrao de oxignio e respirao artificial trs categorias deventiladores.Ciclados a volume:So os ventiladores mais usados. So projetados para adminis-trar um volume predeterminado de gases (volume de ar-corrente [VAC]). A mquinacontinua a efetuar a distribuio do VAC predeterminado independentemente de trans-formaes na resistncia das vias areas ou complacncia dos pulmes. O ventilador equipado com vlvulas de segurana que podem ser ajustadas para encerrar a inspira-o quando o pico da presso inspiratria excessivo. Os limites de presso so geral-mente determinados entre 10 a 20 cmH

2O acima da presso de distribuio normal do

paciente. O designsofisticado permite modos variveis de distribuio (veja a seguir).


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Ciclados a presso:Encerram a inspirao assim que uma presso preestabeleci-da for alcanada, e o paciente expira passivamente. Quando a resistncia das vias

areas aumenta por causa de secrees mucides ou broncoespasmo, o ciclo inspi-ratrio pode encerrar antes de o VAC adequado ser distribudo. Esse ventilador usado somente em pacientes estveis com complacncia pulmonar normal.Presso negativa:A presso intrapleural varia de -2 a -10 cmH

2O. Os ventilado-

res de presso positiva, j mencionados, geram presso de 5 a 10 cmH2O para rea-

lizar uma respirao. Os ventiladores de presso negativa geram presso subatmos-frica sobre o trax e o tronco a fim de iniciar a respirao e no necessitam deintubao para serem usados. O pulmo de ao, a couraa torcica (escudo de tar-taruga) e envoltrio corporal (pneumoenvoltrio) so exemplos. H, atualmente, arenovao do interesse nesses dispositivos e tambm do seu uso para terapia domi-

ciliar por longo perodo.

MODOS DE VENTILAO MECNICA

Ventilao mecnica controlada (CMV): Distribui um volume corrente prees-tabelecido numa proporo preestabelecida, ignorando a atividade ventilatria pr-pria do paciente (o paciente no desencadeia o funcionamento desse equipamen-to). Seu uso restrito a pacientes com disfuno do sistema nervoso central (SNC),paralisia causada por drogas, sedao ou trauma torcico grave, para quem o esfor-

o respiratrio ativado pela presso negativa contra-indicado. Esse o modo maissimples, mas menos usado.Ventilao assistida controlada (ACV):Distribui um volume corrente prees-tabelecido quando o paciente inicia um esforo inspiratrio de presso negativa ouquando um tempo limite predeterminado atingido, independentemente do esfor-o do paciente. Com a distribuio de um volume corrente adequado, o trabalhorespiratrio reduzido e a ventilao alveolar melhora. A sensibilidade do equipa-mento pode ser ajustada para evitar hiperventilao em pacientes cujo ritmo respi-ratrio aumenta em funo de ansiedade leve ou fatores neurolgicos. Se a hiper-ventilao no puder ser controlada, o paciente pode ter de mudar para o modoseguinte.Ventilao mandatria intermitente sincronizada (SIMV): Distribui umvolume corrente preestabelecido, numa proporo preestabelecida. Alm disso, en-tre as ventilaes mecnicas, o paciente pode respirar espontaneamente (de acordocom seu prprio ritmo e volume corrente) de uma fonte de oxignio ligada mqui-na. O ventilador sincronizado para administrar a respirao obrigatria quando opaciente comea o esforo inspiratrio. Esse modo a melhor forma de prevenirproblemas de respirao que ocorreriam por causa das expiraes espontneas nosmesmos momentos em que o equipamento produz inspiraes. Este considerado omodo-padro de ventilao.Presso expiratria final positiva (PEEP):Freqentemente usada em con-junto com a ventilao mecnica, a fim de melhorar a funo ventilatria dospulmes, aumentando desta forma a presso parcial de oxignio no sangue arte-rial (PaO

2). A PEEP aumenta a capacidade residual funcional e a complacncia e

diminui a ventilao de espaos mortos e a frao de shunt pela aplicao deuma presso determinada ao final da expirao. Essa presso neutraliza peque-


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nos colapsos das vias areas e mantm os alvolos abertos para otimizar a trocade gases pela membrana alvolo-capilar, desta forma diminuindo o shunt. Esse

mecanismo eficaz para alvolos atelectasiados, assim como para alvolos cheiosde lquido, mas ele no melhora a funo pulmonar, se o problema for de mperfuso. Geralmente, PEEP varia de 2,5 a 10 cmH

2O. As presses mais altas

(acima de 35 cmH2O) podem ser empregadas se o paciente tolerar o aumento e

as condies o permitirem. A aplicao da PEEP aumenta a presso intratorcicae compromete o estado hemodinmico do paciente, reduzindo o retorno venoso,a presso de enchimento do ventrculo direito e o dbito cardaco. Esses meca-nismos podem causar ou facilitar a ocorrncia de hipotenso e choque, particu-larmente em pacientes com depleo de volume. A PEEP tambm pode causarpneumotrax se usada em nveis superiores a 10 cmH

2O ou se a complacncia

pulmonar estiver reduzida.

Nota:A Presso Contnua Positiva nas Vias areas (CPAP) funciona da mesmamaneira que a PEEP, mas usada independentemente de respiraes produzidasmecanicamente e continua durante todo o ciclo respiratrio.

Ventilao por presso de suporte (PSV):Aumenta ou d inspirao es-pontnea do paciente com um nvel pr-selecionado de presso. Essa presso apli-cada durante o incio da inspirao e termina quando uma taxa mnima de fluxo

inspiratrio alcanada. O volume de gases inspirado varia de acordo com o esfor-o respiratrio do paciente. O fluxo de gases comea assim que a presso inspirat-ria do paciente reduzida a um nvel predeterminado. Cada respirao deve seriniciada pelo paciente, que mantm o controle sobre o ritmo inspiratrio e a propor-o de fluxo, o ritmo expiratrio, a freqncia, o volume corrente e a ventilao-minuto. A PSV cria menos assincronia que a ACV e a SIMV e diminui o trabalhoinspiratrio, por compensao resistncia do tamanho do tubo endotraqueal ouda vlvula de demanda. A PSV pode ser combinada com a SIMV para aumentar atolerncia do paciente ventilao mecnica e para diminuir o trabalho respirat-rio pelo uso do tubo endotraqueal. A PSV pode tambm ser usada sozinha parapacientes prontos para tentar o desmame da ventilao.Ventilao de alta freqncia:A ventilao a jato e a ventilao oscilatria dealta freqncia so modos alternativos de ventilao em que pequenos volumescorrentes so distribudos em altas propores. As baixas presses intratorcicas edas vias areas resultantes podem reduzir o risco de complicaes decorrentes debarotrauma e depresso circulatria, as quais esto associadas com altos picos depresses nas vias areas durante o uso dos modos de ventilao convencionais. Ovolume corrente baixo e o volume-minuto alto, caracterizando o modo idealpara ventilao de pacientes com dificuldades respiratrias graves. A ventilao dealta freqncia requer o uso de ventiladores especiais e um tubo endotraqueal comdesign especial. Os trs mecanismos bsicos que so usados so comentados naTabela 1.8.Ventilao de relao inversa(IRV):A tcnica pela qual a fase inspiratria prolongada e a fase expiratria reduzida. A razo normal de inspirao/expirao (I/E) 1:2-4. Durante a IRV, a razo I/E aumentada para 1:1 (porexemplo: 2:1), desta forma promovendo recrutamento alveolar, o que melhora a


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oxigenao com baixos nveis de PEEP. O paciente pode necessitar de adminis-trao de um bloqueador neuromuscular e sedao para minimizar o desconfor-to associado a esse padro de ventilao pouco usual.

COMPLICAES RELACIONADAS COM A VENTILAO MECNICA

Barotrauma:Pode ocorrer quando as presses ventilatrias aumentam a pressointratorcica, causando danos em importantes vasos ou rgos torcicos e danossecundrios ao abdmen.Pneumotrax hipertensivo: Desenvolve-se quando o ar pressurizado entra pelacavidade torcica. A alta presso da ventilao por presso positiva pode causar umorifcio em tecidos pulmonares doentes ou frgeis, levando a esta complicao, que pea vida em risco. Os sintomas incluem os indicadores usuais de pneumotrax, assim

como aumentos sbitos e sustentados na presso de pico inspiratrio.

Ateno: Se h suspeita que se desenvolveu um pneumotrax, desligue oventilador e ventile manualmente usando 100% de oxignio, enquanto umassistente avisa o mdico. Prepare o paciente para a imediata colocao deum dreno torcico de emergncia.

TABELA 1.8 Ventilao por fluxos de alta freqncia

VolumeModo Freqncia corrente Mecanismo

Ventilao por 60-100 cpm 3-6 mL/kg Vlvula pneumaticamente contro-

presso positiva lada, conectada a uma fonte de

de alta freqncia gs de alta presso, impulsiona

(VPPAF) o gs para as vias areas en-

quanto gases adicionais so en-

caminhados s vias areas por

meio de um circuito de umidifi-

cao.

Ventilao por jato 100-200 cpm 50-400 mL Gs sob presso impulsionadode alta freqncia atravs de uma cnula estreita

(VJAF) (inserida no tubo TET), enquanto

gases adicionais so encaminha-

dos por meio de um umidificador.

Oscilaes de alta >200 cpm 50-80 mL O gs oscilado pelo tubo TET

freqncia (OAF) (800-3000 via um pisto; o gs flui pela

vibraes/minuto) conexo, e a PEEP criada

pelos tubos resistentes no orif-

cio de sada do fluxo; a troca

de gs ocorre primariamente

por difuso.

cpm, ciclos por minuto; TET, tubo endotraqueal; PEEP, presso expiratria de final positivo.


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Complicaes gastrintestinais:As lceras ppticas com hemorragia podem-sedesenvolver em conseqncia de presses fisiolgicas e de estresse. Os antagonistas

do receptor H2da histamina (por exemplo, cimetidina), e sucralfato (Carafate) sorotineiramente administrados para prevenir o desenvolvimento dessas lceras. Almdisso, pode ocorrer dilatao gstrica como resultado das grandes quantidades dear engolidas na presena de via area artificial. Se a dilatao gstrica no for trata-da, podem-se desenvolver leo paraltico, vmitos e aspirao. A dilatao extremapode comprometer o esforo respiratrio por causa da restrio do movimento dodiafragmtico. O tratamento inclui a insero de uma sonda gstrica e a aplicaode aspirao intermitente do trato GI.Hipotenso com dbito cardaco diminudo:Provocada pela diminuiodo retorno venoso causado pelo aumento da presso intratorcica. Tal fenme-

no geralmente passageiro e ocorre imediatamente aps o incio da ventilaomecnica. A PEEP, especialmente em nveis acima de 20 centmetros de H

2O,

pode aumentar a incidncia e a gravidade desse fenmeno, devido ao aumentosignificativo da presso intratorcica que ocorre com o seu uso. O objetivo daterapia de lquidos quando a PEEP usada a manuteno do menor volumeintravascular que permite dbito cardaco suficiente para perfundir rgos vi-tais. Monitorize a freqncia cardaca (FC) e a presso arterial (PA) a cada horaou com maior freqncia, se o paciente estiver instvel. Monitorize o dbitocardaco, pelo cateter da artria pulmonar de fluxo dirigido (Swan-Ganz). VejaMonitorizao Hemodinmica, p. 52, para detalhes sobre o dbito cardaco.

Presso intracraniana aumentada:Ocorre como resultado do retorno venosodiminuido, o qual causa reteno de sangue na cabea. Veja Trauma cerebral, p.159, para informaes adicionais.

Resumo de pesquisa 1.1Um estudo prospectivo observacional de 242 pacientes em UTI

que necessitavam de ventilao mecnica comparou a durao do processo de ventilao, da

permanncia na UTI e da permanncia no hospital, alm da mortalidade no hospital e do mau

funcionamento orgnico sistmico, entre dois grupos de pacientes: aqueles que receberam se-

dao IV contnua e aqueles que receberam por bolo intermitente, ou nenhuma sedao IV. A

anlise dos dados indicou que a durao da ventilao mecnica foi significativamente mais

longa para pacientes recebendo a sedao IV contnua. A permanncia na UTI tambm foi mais

longa. Os autores concluram que o uso de sedao IV contnua pode ser associado a um prolon-

gamento da ventilao mecnica.

De Kollef M et al.: The use of continuous IV sedation is associated with prolongation of mechanicalventilation, Chest114(2):541-548, 1998.

Desequilbrio hdrico:O aumento da produo de hormnios antidiurticos(ADH) ocorre como resultado da elevada presso nos baroreceptores na aorta tor-cica, o que faz com que o sistema reaja como se o corpo tivesse depleo de volume.

O ADH estimula o sistema renal a reter gua. Alguns pacientes podem precisar dediurticos, se houver sinais de hipervolemia. Esteja alerta a novos sintomas de ede-ma dependente ou rudos respiratrios adventcios.Pneumonia associada ventilao:Os estudos indicam que 70% a 90% depacientes mecanicamente ventilados apresentam na orofaringe, na traquia ou notrato digestivo colnias de bactrias adquiridas no hospital. A aspirao de bact-


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rias da orofaringe pode ser a principal causa de pneumonia adquirida pelo uso doventilador. O incio da infeco pode ter vrios mecanismos: A presena de um tubo endotraqueal/traqueostomia supera os mecanismos de

defesa contra tosse e limpeza mucociliria no trato respiratrio superior. As secrees contaminadas acumulam-se acima do cuff (balonete) do tubo endo-

traqueal ou traqueostomia e vazam para o trato respiratrio inferior. A posio supina, a presena de uma sonda nasogstrica ou o refluxo de bac-

trias vindas do estmago contribuem para a colonizao orofarngea. Os pa-cientes ventilados mecanicamente geralmente recebem profilaxia contra san-gramento gastrintestinal, o que altera o pH gstrico. O uso de sucralfato, queno aumenta o pH gstrico, diminui a incidncia de pneumonia em compara-o com o uso de anticidos, ou sua combinao com antagonistas do on

hidrognio. O uso de materiais/equipamentos contaminados, a higiene inadequada das mos

ou as ms prticas de controle de infeces podem imediatamente inocular arvore traqueobronqueal com patgenos.

Ansiedade:Muitas pessoas tm ansiedade por causa do desconforto associado a per-da do controle sobre o processo ventilatrio e a percepo de que seu estado de sadeest ameaado. A hipoxemia e a extrema falta de ar, se presentes, contribuem para aansiedade e movimentos respiratrios rpidos, superficiais e geralmente irregulares. Aventilao coordenada e eficaz pode no ser possvel com agitao e ansiedade inten-sas. Para tais pacientes, a sedao ostensiva com agentes farmacolgicos potentes pode

ser necessria para a reduo do esforo respiratrio e facilitao de ventilao mecni-ca efetiva. Veja Agentes Sedativos e Bloqueadores Neuromusculares, p.64.

DESMAME DA VENTILAO MECNICA

O processo de desmame pode envolver oxignio, PEEP, ventilao mecnica ouvia area artificial. O sucesso do desmame depende mais da condio global dopaciente do que da tcnica usada. Os fatores fisiolgicos (estado cardiovascular,equilbrio hidroeletroltico e cido-base, estado nutricional, assim como confor-to e padro de sono) e fatores emocionais (medo, ansiedade, capacidade deadaptao, estado emocional em geral, habilidade de cooperao) so impor-tantes e devem ser avaliados antes e durante o processo de desmame. Almdisso, os parmetros de funo pulmonar devem ser obtidos antes do incio doprocesso (Tabela 1.9). Os objetivos desse processo esto relacionados na Tabela1.10. Tradicionalmente, trs mtodos so empregados para remover o pacienteda ventilao mecnica.Ventilao mandatria intermitente (IMV):Os movimentos respiratrios ge-rados pelo ventilador so reduzidos gradualmente, enquanto o paciente rene for-as e resistncia. Esse o mtodo mais aceito para pacientes que recebem suporteventilatrio por um longo perodo. Se falhas mltiplas ocorrerem durante o desma-me pode ser usado o T de Ayre (veja p. 45), comeando com um a dois minutos semo ventilador, e 58 a 59 minutos com ele, com uma reverso gradual dessa razo atque o paciente possa respirar independentemente.PSV:Auxilia a forma normal de respirao do paciente com presso positiva sobreas vias areas aplicada durante a inspirao; presso de suporte de 3 a 5 cm H

2O


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TABELA 1.9 Parmetros de trabalho pulmonar para o paciente sendo retirado da

ventilao mecnica

Funo pulmonar Parmetros preferenciais Definio

Volume minuto 10 L/min Volume corrente x freqn-

cia respiratria; se ade-

quado, significa que o

paciente est respirando

em uma freqncia est-

vel com um volume cor-

rente adequado.

Presso inspiratria -20 cm H20 Mede a fora dos msculos

negativa respiratrios; presso ne-gativa mxima que o pa-

ciente pode gerar para

iniciar respiraes es-

pontneas; indica a ca-

pacidade do paciente de

iniciar a inspirao inde-

pendentemente.

Ventilao voluntria 2 x o volume Mede a resistncia dos

mxima minuto durante o msculos respiratrios;

descanso indica a capacidade do

paciente para sustentar

um esforo respiratrio

mximo.

Volume corrente 5-10 mL/kg Indica a capacidade do pa-

ciente para ventilar os pul-

mes adequadamente.

Gasometria arterial PaO260 mmHg

PaCO245 mmHg

pH 7,35-7,45

ouvalores basais do

paciente

Frao inspirada de 0,40

oxignio (FiO2)

adicionada SIMV (veja p. 40), o que diminui significativamente o trabalho respi-ratrio por meio do sistema de fluxo de demanda e supera a resistncia do tuboendotraqueal. O paciente controla a freqncia, o tempo inspiratrio, o volumecorrente e a taxa de fluxo inspiratrio. Quando o paciente pra de respirar, a pres-so positiva acaba. A quantidade de presso suporte gradualmente reduzida medida que o paciente progride no desmame do ventilador.Mtodo T de Ayre: Um T de Ayre colocado no tubo endotraqueal. O ventila-dor retirado do paciente que inicia um esforo respiratrio espontneo duran-te perodos cada vez mais prolongados. Dessa forma, o paciente rene fora e


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resistncia para o esforo respiratrio independente. O CPAP pode ser adiciona-do a fim de prevenir um colapso alveolar, assim permitindo uma troca de gasesmais eficaz.

RESOLUO DE PROBLEMAS DO VENTILADOR MECNICO

O mais importante fator de avaliao para a resoluo de problemas do ventiladormecnico o efeito sobre o paciente. Independentemente do alarme que for dispa-rado, sempre avalie o paciente antes para saber qual a sua resposta ao problema(veja as Tabelas 1.11 e 1.12 para os processos que contribuem para situaes dealarme causadas por presso alta ou baixa).

DIAGNSTICOS E INTERVENES DE ENFERMAGEM

Troca de gases prejudicadas (ou risco) relacionadas ao suprimento alterado

de oxignio, em conseqncia da distribuio do volume de ar corrente no-fisiol-gico associada ventilao mecnica.

Resultado esperado:O paciente tem troca de gases adequadas, evidenciado pelaPaO

2> 60 mmHg; PaCO

235-45 mmHg; SpO

292%; SvO

260%; e freqncia

respiratria (FR) 12-20 movimentos/minuto. Observe, documente e comunique quaisquer mudanas na condio do paciente

relacionadas com piora do sofrimento respiratrio. (Veja Apresentao Clnica,em Insuficincia Respiratria Aguda, p. 310)

Posicione o paciente de forma a permitir mximo de conforto e ventilao alveo-lar. Lembre que em situaes normais o pulmo dependente recebe mais ventila-

o e mais fluxo sangneo que o pulmo no-dependente; entretanto, durante aventilao mecnica, a poro dependente do pulmo recebe menor distribuiode volume de ar corrente do que as reas no-dependentes. Siga o protocolo deposicionamento corporal. Analise os resultados de SpO

2, SvO

2e da gasometria arterial com o paciente

em posies diferentes, a fim de determinar a ventilao adequada.

TABELA 1.10 Objetivos do desmame

FR < 25 mov/minVolume de ar corrente (VAC) Pelo menos 3-5 mL/kg

FC/PA Variao mxima de 15%

dos valores basais

pH arterial 7,35

PaO2

60 mmHg e estvel

PaCO2

45 mmHg e estvel

Saturao de O2

90%

Arritmias cardacas Nenhuma

Uso de msculos acessrios da respirao Nenhum

FR, freqncia respiratria; FC, freqncia cardaca; PA, presso arterial.


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Use os princpios de drenagem postural quando apropriado. Em caso de patologia pulmonar unilateral, posicione o paciente com o pulmo

saudvel no nvel mais baixo. Em caso de patologia pulmonar bilateral, posicione o paciente em decbito

lateral direito, visto que o pulmo direito tem maior rea de superfcie. Se osresultados da gasometria arterial mostrarem que o paciente tolera a posiode decbito lateral esquerdo, alterne entre as duas posies.

Vire o paciente de 2 em 2 horas ou mais freqentemente, se ocorrerem sinais dedeteriorao das condies pulmonares.

TABELA 1.11 Processos que contribuem para situaes de alarme de

alta presso

Resistncia elevada das vias areas Complacncia pulmonar reduzida

Necessita de aspirao PneumotraxCircuitos ventilatrios dobrados Edema pulmonar gua ou secrees expectoradas nos Atelectasia

circuitos Piora da doena subjacentePaciente tosse ou expira em assincronia SARA

com respiraes do ventiladorPaciente morde o tubo endotraquealBroncoespasmo

Herniao do balonete no final da viaarea artificial

Mudana de posio do paciente querestrinja movimentos da paredetorcica

Respirao sobreposta

TABELA 1.12 Processos que contribuem para situaes de alarme de

baixa presso

Paciente desconectado do equipamentoVazamento do balonete do tubo endotraqueal

Ar insuficiente no baloneteBuraco ou rasgo no baloneteVazamento na vlvula usada para infl-lo

Vazamento nos circuitosReservatrios de gua mal-ajustadosSensor de temperatura deslocado

Buraco ou rasgo nos tubosConexes dos circuitos mal vedadas

Deslocamento da via area artificial acima das cordas vocaisPerdas na fonte de ar comprimido


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Ausculte sobre a via area artificial para verificar se h vazamentos. Verifique se o ventilador tem parmetros e funcionamento corretos, incluindo

FiO2, volume corrente, freqncia, modo, presso inspiratria de pico, volu-me e ritmo de suspiros,* bem como a temperatura dos gases inspirados. Almdisso, certifique-se que os circuitos esto fixos e os alarmes configurados.

Mantenha os circuitos do ventilador livres de gua condensada e secrees expecto-radas, porque tais lquidos podem obstruir o fluxo de entrada e sada de gases.

Monitorize os resultados de exames GA. Mantenha-se alerta em relao a dimi-nuies na PaO

2 ou aumentos na PaCO

2 com reduo concomitante no pH ( 7,45), o que pode

significar hiperventilao mecnica. Comunique ao mdico sobre as arritmias que

podem ocorrer at com alcalose modesta, se o paciente tiver doena cardaca ouestiver recebendo medicaes inotrpicas (veja Apndice 7). Providencie uma GAquando uma mudana na condio do paciente assim o exigir.

Mantenha o reanimador manual (ambu) junto cama para ventilao, casohaja mau funcionamento do equipamento.

Desobstruo ineficaz das vias areas (ou risco) relacionada alteraona estrutura anatmica, resultante da presena de um TET ou traqueostomia.

Resultado esperado:O paciente mantm vias areas permeveis, evidencia-do pela ausncia de rudos respiratrios adventcios ou sinais de sofrimento res-piratrio, como ansiedade e inquietude. Avalie e documente os rudos respiratrios em todos os campos pulmonares pelo

menos de 2 em 2 horas. Repare na qualidade, na presena ou na ausncia de sonsadventcios.

Procure por sinais de inquietude e ansiedade que possam sinalizar uma obs-truo precoce das vias areas.

Usando uma tcnica estril, aspire as secrees do paciente, baseado na avaliaodos achados na ausculta pulmonar, a fim de manter as vias areas desobstrudas.Documente a quantidade, a cor e a consistncia das secrees traqueobrnquicas.Comunique quaisquer mudanas significativas (como o aumento na produo desecrees, reteno de secrees, escarro sanguinolento) ao mdico. Alm disso,documente a tolerncia do paciente ao procedimento de aspirao.

Mantenha a via area artificial em um alinhamento adequado e seguro. Mantenha a temperatura correta (32 a 36 C) dos gases inspirados. O ar frio

irrita as vias areas e o ar quente pode queimar tecidos pulmonares frgeis. Mantenha a umidificao dos gases inspirados para que a mucosa traqueal

no resseque. Alm disso, sem umidificao as secrees traqueobrnquicaspodem se tornar espessas e aderidas, criando tampes de secreo que pem opaciente em risco de desenvolver atelectasias e infeco.

Padro respiratrio ineficaz (ou risco) relacionado ansiedade, decor-rente do uso de ventilao mecnica

Resultados desejados:O paciente exibe uma FR estvel de 12 a 20 mov/min(sincronizado com o ventilador) e ausncia de inquietao, ansiedade, letargia e/ou o soar do alarme de alta presso.

* N. de T.: Suspiros so raramente utilizados na Terapia Intensiva Brasileira.


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Fique atento evidncia de que o paciente est competindo com o ventilador: odisparo do alarme de alta presso freqente quando o paciente respira contra a

inspirao mecnica ou h o desencontro entre a freqncia respiratria do pa-ciente e o ciclo do ventilador.

Monitorize a freqncia e a qualidade respiratria e fique atento a sinais de difi-culdade respiratria (como taquipnia, hiperventilao, ansiedade, inquietude,letargia e cianose, que um sinal tardio).

Ensine ao paciente a tcnica de relaxamento muscular progressivo (veja Com-portamento em busca da sade, p. 374). Permanea com ele at que a res-pirao esteja sob controle. Reafirme ao paciente que ele estar apto a sincroni-zar a respirao com o ventilador assim que relaxar.

Para inquietao, administre medicao para dor ou sedao, quando prescrita; a

agitao aumenta a demanda e o consumo de O2, interferindo assim na ventila-o adequada.

Risco para infeco relacionado elevada exposio ambiental (equipamentorespiratrio contaminado); destruio de tecidos (durante intubao ou aspirao);procedimentos invasivos (intubao, aspirao, presena de um tubo TET)

Resultado esperado:O paciente no apresenta infeco evidenciado pela tempe-ratura normal; contagem de leuccitos 11.000/mm3; escarro claro; resultado dacultura de escarro negativa. Avalie se o paciente tem sinais e sintomas de infeco, incluindo a temperatura >

38 C, taquicardia (FC > 100 bpm), eritema de traqueostomia e escarro de odor

ftido. Documente todos os achados significativos. Para minimizar o risco de contaminao cruzada, lave as mos antes e depois do

contato com as secrees respiratrias de qualquer paciente (mesmo que estejausando luvas) e antes e depois do contato com paciente submetido intubao.

Mantenha o balonete com presso adequada para prevenir aspirao de secreesorais.

Mantenha o balonete inflado e, a menos que contra-indicado, a cabeceira da camaelevada 30 a 45, especialmente para pacientes recebendo alimentao gstricacontnua. Monitorize o paciente em relao ao refluxo de alimentos, assim comoem relao a sinais de intolerncia alimentao (ausncia de rudos intestinais,distenso abdominal, resduos alimentares > 100 mL), os quais podem precipitar

vmitos e resultar na aspirao pulmonar de contedo gstrico. Lembre que as bactrias e os germes podem ser introduzidos facilmente durante

a aspirao. Siga as tcnicas padronizadas: Use uma tcnica assptica durante o processo de aspirao, incluindo o uso de

cateteres estreis, luvas e solues de aspirao e lavagem. Aspire a rvore traqueobrnquica antes de aspirar a orofaringe, para evitar a

introduo de patgenos da cavidade oral na rvore traqueobrnquica. Nunca guarde ou use novamente um cateter de aspirao descartvel. Prefira

o uso de um sistema fechado para aspirao. Troque as extenses e as vlvulas de aspirao dentro do tempo estabelecido

pelo protocolo da instituio. Submeta as vlvulas desinfeco a cada novopaciente, troque as extenses.

Feche bem o frasco de soluo fisiolgica usada para aspirao. Assegure queo frasco esteja marcado com data e hora; jogue fora as pores que no foremusadas dentro do perodo estabelecido pelo protocolo da instituio.


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Para reduzir o risco de infeco causado por trauma ou contaminao cruzada,aspire quando necessrio, e no rotineiramente.

Lave bem as mos e use luvas esterilizadas ao realizar os cuidados com a tra-queostomia, a fim de prevenir a colonizao do ostoma com bactrias provenien-tes das mos do profissional.

Providencie higiene oral pelo menos a cada 4 a 8h para prevenir o crescimentoexagerado da flora normal e bacilos aerbicos gram-negativos. Aspire a orofarin-ge para prevenir o acmulo de secrees.

Lembre que os reservatrios de gua e equipamento do ventilador podem serfontes potenciais de contaminao e siga estas precaues: Use lquidos estreis em todos os umidificadores e nebulizadores. Troque todos os circuitos ventilatrios dentro do perodo estabelecido pelo

protocolo da instituio, ou antes, se estiverem sujos com secrees. Esvazie as secrees expectoradas e a gua condensada nos tubos, depositan-

do-as em frascos anexados aos circuitos. Evite a desconexo dos circuitos eno permita que as secrees drenem de volta ao paciente.

Esvazie os frascos de coleta de gua durante cada conferncia do ventilador. Ao desconectar o paciente dos circuitos do ventilador, mantenha as extremida-

des dos conectores estreis colocando-os de gaze abertas e esterilizadas. Evitea desconexo desnecessria.

Mantenha os conectores em bolsas de reanimao (ambus), limpas e livres desecrees, entre o uso. Embora nenhum dado sugira que as bolsas devam ser

trocadas com freqncia quando usados em somente um paciente, elas nodevem ser usadas entre pacientes sem esterilizao.

Esteja consciente de fatores de risco especiais para pacientes com traqueostomiase intervenha de acordo com o seguinte: Mantenha a cnula de traqueostomia em uma posio segura e adequada para

evitar a irritao do ostoma decorrente de muito movimento. Troque os cadaros da traqueostomia a cada 24 h ou mais freqentemente, se

estiverem muito sujas com secrees ou exsudato das feridas. Tenha cuidados com o ostoma pelo menos de 8 em 8 horas, usando tcnica

assptica at que ele esteja totalmente curado. Mantenha a rea em torno deleseca em todos os momentos para prevenir macerao e infeco. Troque ocurativo do ostoma quando necessrio, para mant-lo seco.

Evite o uso de gazes de algodo ou outros materiais que possam abrigar pe-quenas fibras. O paciente pode aspir-las, e isto pode levar infeco.

Use uma tcnica assptica (incluindo o uso de luvas estreis e biombos) quan-do da troca da cnula de traqueostmia.

Encaminhe culturais de secrees ou drenagens da ferida; administre antibiticoscomo prescrito.

Ansiedaderelacionada a uma ameaa real ou percebida ao estado de sade, emconseqncia da necessidade ou presena de ventilao mecnica

Resultado esperado:At 12 h aps o incio da ventilao mecnica, o pacienterelata a presena de conforto emocional e exibe uma reduo na irritabilidade, coma freqncia cardaca dentro dos seus limites normais. Assegure ao paciente e aos acompanhantes que o suporte ventilatrio pode ser

uma medida temporria at que o processo fisiopatolgico atual seja resolvido,pois o pblico em geral tende a relacionar a colocao do ventilador com um


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estado vegetativo, crnico e desprovido de esperana. Ao final do processo, oventilador ser retirado do paciente.

Assegure ao paciente que ele no ser deixado sozinho. Explique todos os procedimentos para o paciente e familiares/acompanhantes

antes que sejam realizados. Informe o paciente sobre o seu progresso. Descreva o sistema de alarme, explicando que ele ir alertar a equipe em caso de

desconexo acidental. Fornea um mecanismo de comunicao ao paciente (por exemplo, um quadro de

figuras, quadro branco com marcadores, caneta e papel). Veja Comunicaoverbal prejudicadaem Apoio Psicossocial, p. 119.

Troca de gases prejudicada(ou risco) relacionada alterao no suprimentode oxignio, decorrente da retirada da ventilao mecnica

Resultado esperado:O paciente tem troca de gases adequada, evidenciada pelaPaO

2> 60 mmHg; PaCO

2< 45 mmHg; SpO

292%; SvO

260% e o pH 7,35-7,45

(ou valores desviados no mximo 10% do nvel mdio do paciente). Mantenha o paciente numa posio confortvel para melhorar a ventilao.

Muitos pacientes acham que a posio de semi-Fowler favorece a respiraoeficaz.

Fique atento a indicadores de hipoxia, incluindo taquicardia, taquipnia, arritmiascardacas, ansiedade e agitao.

Avalie e registre SV a cada 15 minutos durante a primeira hora aps o desmame,aps de uma em uma hora, se o paciente estiver estvel. Comunique achados

significativos ao mdico, como esforo respiratrio aumentado, hiperventilao,ansiedade, letargia e cianose.

Confira o volume corrente do paciente depois dos primeiros 15 minutos da retira-da e quando necessrio. O volume ideal de 5 a 10 mL/kg.

Obtenha uma amostra para gasometria arterial 20 minutos aps o incio do des-mame, ou conforme prescrito. Se possvel, monitorize SpO

2e SvO

2e confira se h

valores fora dos limites normais.Ansiedade relacionada ameaa percebida ao estado de sade, decorrente doprocesso de desmame

Resultado esperado: At quatro horas aps o incio do processo de desmame, opaciente expressa ter alcanado conforto emocional e no apresenta sinais de ansie-dade prejudicial como evidenciado pela FC 100 bpm; FR 20 mov/min e PAdentro dos limites normais do paciente. Antes do desmame da ventilao, converse com o paciente e acompanhantes sobre

os planos deste processo. Explique que a condio do paciente ser avaliada emintervalos freqentes durante o processo. Fornea tempo para perguntas e respos-tas sobre o procedimento.

Fique com o paciente durante a fase inicial de desmame, mantendo-o informadosobre os progressos que esto sendo feitos. Fornea respostas positivas a esforospositivos.

Ensine ao paciente a tcnica de relaxamento muscular progressivo, a qual podereduzir a ansiedade e o medo e, desta forma, relaxar os msculos do peito. (VejaComportamento em busca da sade, p. 374).

Oriente o paciente a respirar profundamente, se ele tiver capacidade para isso.Isso pode dar-lhe a confiana de saber que pode iniciar e sustentar a respiraoindependentemente.


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Deixe a campainha de chamada ao alcance do paciente antes de deixar a cabecei-ra da cama. Reafirme ao paciente que a ajuda est prxima.

Voc tambm pode querer consultar as seguintes intervenes da Clas-sificao de Intervenes de Enfermagem (NIC):Manejo cido-base; Monitorizao cido-base, Manejo das Vias Areas; Aspira-o das Vias Areas; Reduo da Ansiedade; Precaues com a Aspirao; Testesde Laboratrio Cabeceira da Cama; Controle de Infeces; Interpretao deExames Laboratoriais; Ventilao Mecnica; Retirada da Ventilao Mecnica;Oxigenioterapia; Posicionamento; Monitorizao Respiratria; Monitorizao deSinais Vitais

DIAGNSTICOS ADICIONAIS DE ENFERMAGEM

Veja tambm intervenes e diagnsticos de enfermagem em Imobilizao Prolon-gada, p. 106; Apoio Psicossocial, p.117 e Apoio Psicossocial para a Famlia e Acom-panhantes do Paciente, p. 131.

MONITORIZAO HEMODINMICA

Muitos adultos criticamente doentes tm doenas cardiovasculares ou correm risco

de complicaes cardiovasculares; portanto, importante saber avaliar as funescardacas e os fatores relacionados. Quatro importantes mecanismos cardacos de-terminam o dbito cardaco (DC), que a quantidade de sangue ejetado pelo cora-o em um minuto. Estes mecanismos so a pr-carga, a ps-carga, a contratilidadee a freqncia cardaca.Pr-carga:Pode ser definida como o grau cardaco de estiramento da fibra mio-crdica no final da distole, logo antes da contrao. A lei de Frank Starling descre-

ve o conceito de pr-carga: quanto maior o estiramento do msculo cardaco, maior a fora de contrao. Entretanto, se o estiramento excessivo, a contratilidade vaidiminuir. Este mecanismo possibilita que o corao bombeie volumes variveis desangue e mantenha o dbito dos dois ventrculos no mesmo nvel. A pr-carga uma funo do volume de enchimento ventricular e da complacncia (capacidadede estiramento) do ventrculo no final da distole. Os fatores que afetam o volume

ventricular incluem retorno venoso, volume de sangue circulante e a contratili-dade atrial. Os fatores que afetam a complacncia ventricular incluem a rigideze a espessura do msculo cardaco. Qualquer problema que influencie um destesfatores ir resultar em uma mudana na pr-carga e uma alterao concomitan-te no DC. Clinicamente, a pr-carga descrita como a presso ventricular nofinal da distole (PVFD), porque a presso no ventrculo se correlaciona de per-to com o volume. A presso (de enchimento) diastlica do ventrculo direito refletida pela presso do trio direito (PAD) ou pela presso venosa central (PVC).

A presso (de enchimento) diastlica do ventrculo esquerdo refletida pelotrio esquerdo (AE) pela presso diastlica da artria pulmonar (PDAP) ou pressode ocluso da artria pulmonar (POAP). As caractersticas da pr-carga so diferen-tes em um corao doente. Um paciente com insuficincia cardaca biventric

cuidado crítico

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