CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

(PARTE I)

Mariana de Melo Gadelha- Hospital Regional da Asa SES/DF

www.paulomargotto.com.br Brasília, 17/3/2012

Caso Clínico:• Paciente encaminhado do C.S. para

ambulatório de Endocrinologia Pediátrica (atendido out/2007)

• P.H.S.F., 5 anos e 6 meses, masculino, natural de Santa Maria da Vitória-BA e procedente de São Sebastião-DF

• Q.P.: “Meu filho não cresce”

H.D.A.:Mãe refere que a criança não vem crescendo bem e é muito mais baixa que os colegas da mesma idade. Acha que crescia bem até os três anos, mas depois “parou” sic.

Revisão de Sistemas:Em uso de Sulfato Ferroso para

“anemia” prescrito no C.S. há cerca de 1 ano, porém não vem tendo melhora - sic

Antecedentes:• Familiares:

– Mãe 30 anos, saudável, altura= 157cm (conf)– Pai 32 anos, saudável, altura= 170cm (estim)– Não tem irmãos;– Nega diabetes, neoplasias ou doenças graves na

família;

• Pessoais:– Gestação sem intercorrências, parto normal, termo,

PN= 3100g Est= 51 cm, Apgar 9/10– Há um ano foi internado na Bahia por hematúria e

hipertensão. Suspeitado de GNDA (sic) porém teve alta sem investigação e não teve seguimento posterior.

Exame Físico:• BEG, eupneico, acianótico, anictérico, hidratado,

hipocorado (++/4), afebril.

• FC= 90bpm, FR=30irpm• Estatura= 95 cm • Peso= 15 Kg• Restante exame segmentar sem alterações

Conduta: Solicitados exames de “1ª fase” e Idade Óssea. Retorno em 4 meses para avaliar VC.

Retorno (fev/2008)• Idade- 5 anos e 10 meses,• Permanecia sem queixas;• Ainda em uso de sulfato ferroso;• Altura= 96cm (VC= 3cm/ano 4 m);• Resultados de Exames 1ª fase:• Hemograma:

– Hgb= 8,5 mg/dl– Htc= 27%– Leuco= 4000 (45% seg/ 42%linfo /5%mono/ 3%

eos) VHS= 20mm/h

Resultados de Exames:• Glicemia de Jejum= 72mg/dl

• TGO= 21U/l TGP= 19U/l• Uréia= 113mg/dl Creatinina= 2,5mg/dl• Na+ = 134mEq/l K+ = 4,9mEq/l• Ca++ = 9mg/dl Pi= 4,7mg/dl• EAS= Dens 1010 pH=5,0

hem= 3p/c restante normal• EPF= Negativo• Idade Óssea= 3 anos

•H.D.: I.R.C. (encaminhada para internação e investigação diagnóstica)

CRESCIMENTO

Crescimento:• “É o processo que difere a criança do

adulto”;

• Crianças saudáveis devem crescer adequadamente para o seu padrão familiar;

Alerta:Alterações no crescimento ( )

devem ser interpretados semiologicamente como um SINAL

clínico. Existe uma causa subjacente que deve ser investigada.

CrescimentoCrescimentoCausa de queixa freqüente no Causa de queixa freqüente no consultório do pediatra e consultório do pediatra e endocrinologista (sempre checar endocrinologista (sempre checar estatura e plotar no gráfico adequado)estatura e plotar no gráfico adequado);;

O crescimento é um fenômeno biológico O crescimento é um fenômeno biológico complexo que depende da hipertrofia e complexo que depende da hipertrofia e hiperplasia celular;hiperplasia celular;

Pós-natal:

Genética Nutrição

Saúde geralHormônios

Pré-natal:

Influência materna

Causas de Baixa Estatura

95% “pediátricas”

4%

1%

95% =Causas Pediátricas: Anemia, desnutrição, parasitose, deprivação psicossocial, etc...

4% = Doenças Crônicas= Asma, anemia falciforme, doença celíaca, diabetes, IRC, “síndromes genéticas”, fibrose cística, cardiopatias, etc..

1%= Doenças Endócrinas

Escalar a montanha de baixo para cima!!!

Deprivação Psicossocial• Crianças institucio-

nalizadas;• Uso de álcool/

drogas pelos pais;• Violência doméstica;• Abuso sexual;• Pais ausentes.

Avaliação de Pacientes com Avaliação de Pacientes com queixas relacionadas à queixas relacionadas à estatura:estatura:Anamnese:Anamnese:

• Idade em anos e meses;Idade em anos e meses;• Há quanto tempo a família acha que existe Há quanto tempo a família acha que existe

baixa estatura;baixa estatura;• Dados da gestação, parto, condições Dados da gestação, parto, condições

perinatais, Apgar, peso e estatura de perinatais, Apgar, peso e estatura de nascimento*;nascimento*;

• História de traumas (TCE) na infância;História de traumas (TCE) na infância;• Alimentação;Alimentação;

*(*(PIG/ RCIUPIG/ RCIU))::Causas: desnutrição materna, tabagismo, Causas: desnutrição materna, tabagismo, DHEG, álcool, gemelaridade, infecções DHEG, álcool, gemelaridade, infecções congênitas, outras causas de sofrimento congênitas, outras causas de sofrimento fetal;fetal;

Catch upCatch up 1º ano (até 4 anos); 1º ano (até 4 anos);

IO IO IC ou discretamente IC ou discretamente menor; menor;

Tratamento para os Tratamento para os que que que não fazem que não fazem catch upcatch up: : uso uso uso uso de GHde GH

Avaliação de Pacientes com Avaliação de Pacientes com queixas relacionadas à queixas relacionadas à

estatura:estatura:• História social e econômica da família;História social e econômica da família;• Sintomas associados (cefaléia, sonolência Sintomas associados (cefaléia, sonolência

excessiva, diarréia, vômitos, perda de peso, excessiva, diarréia, vômitos, perda de peso, etc...)etc...)

• Doenças associadas e uso de medicamentos;Doenças associadas e uso de medicamentos;• Estatura dos pais,Estatura dos pais, irmãos e demais irmãos e demais

familiares próximos (além da história familiares próximos (além da história puberal).puberal).

Exame FísicoExame Físico• Exame físico segmentar geral;Exame físico segmentar geral;• Procura por estigmas genéticos;Procura por estigmas genéticos;• Peso e estatura preferencialmente na mesma Peso e estatura preferencialmente na mesma

balança, com o mesmo examinador e o balança, com o mesmo examinador e o mesmo estadiômetro;mesmo estadiômetro;

• Desenvolvimento puberal;Desenvolvimento puberal;• Outras medidas: PC, envergadura, relação Outras medidas: PC, envergadura, relação

SS/SI;SS/SI;• Gráfico adequado: 3º ao 97º P (-2 a Gráfico adequado: 3º ao 97º P (-2 a +2DP).+2DP).

Estadiômetro:• Estadiômetro=

ideal;• Na falta, usar

balança de consultório;

• Ainda na falta, usar fita métrica presa na parede e lápis...

• Para lactentes= régua horizontal

Alvo FamiliarAlvo FamiliarEstAlvo (cm) ♂ =pai (cm)+ mãe (cm) + 13

2EstAlvo (cm) ♀ =pai (cm) – 13 + mãe (cm)

2

♀ Mãe: =

Pai: 13 cm

♂ Mãe: + 13 cm

Pai: =

Canal de Crescimento (altura dos pais):Canal de Crescimento (altura dos pais):

“Homens são em média 13 cm mais altos que as mulheres com a mesma herança

genética”

Variação Secular do Crescimento:• A cada geração a população tende a ficar um

pouco maior que a geração anterior devido a melhorias sanitárias, de saúde e acesso a alimentação adequada;

• Efeito lento e pouco perceptível;

• Tende a ter um limite quando as condições econômicas forem máximas;

• Não justifica variações grandes em uma família.

Baixa Estatura Baixa Estatura FamilialFamilial

Menor PNCrescimento ↓ 3º P, porém paraleloVC normalPuberdade e estirão puberal normaisIO ICSem evidência clínica ou laboratorial de doença sistêmica ou endocrinológicaE final: ♂ < 163 cm

♀ < 150 cm

Exames Complementares:Exames Complementares:1ª Fase1ª Fase• RX de mãos e punhos para IO;RX de mãos e punhos para IO;• Hemograma completo;Hemograma completo;• NaNa++, K, K++, Ca, Ca++++, Mg, Mg++++++

,, Pi, Cl Pi, Cl__ ; ;• Uréia, creatinina;Uréia, creatinina;• TGO/ TGP;TGO/ TGP;• Glicemia de jejum;Glicemia de jejum;• FAL, DHL, VHS;FAL, DHL, VHS;• EAS;EAS;• Parasitológico de fezes.Parasitológico de fezes.

Acompanhamento:Acompanhamento:Tratamento das condições adversas;Tratamento das condições adversas;

Velocidade de Crescimento (4 – 6 meses):Velocidade de Crescimento (4 – 6 meses):

Cálculo da Velocidade de Crescimento:

estatura _____meses X_____12 meses

Ex.: Cresceu 2cm em 5meses: 2_____5

X_____12VC= 4,8cm/ano (5 meses)

Velocidade de Crescimento

1º ano: 25 cm

2º ano: 10 – 12 cm

3º ano: 8 cm

4º ano: 7 cm ** E 1 m **

5º - 10º ano: 4 – 6 cm

Puberdade: ♂ 28 cm

♀ 25 cm

(5 – 10 cm ± 1 ano após a menarca)

Gráfico de Velocidade de Crescimento

Acompanhamento:Acompanhamento:Paciente mantém VC ruim mesmo tendo

tratado condições associadas:2ª Fase:2ª Fase:• Função tireoidiana;Função tireoidiana;• Anticorpo anti-endomísio;Anticorpo anti-endomísio;• RX de esqueleto;RX de esqueleto;• Cariótipo (meninas);Cariótipo (meninas);• IGF-1 e IGFBP3;IGF-1 e IGFBP3;• Rx sela túrcica;Rx sela túrcica;• Investigações direcionadas pela história Investigações direcionadas pela história

clínica e EF (ex.: ecocardiograma).clínica e EF (ex.: ecocardiograma).

Acompanhamento:• Investigação inconclusiva;• Paciente ainda com BE e VC;• 3ª Fase (Investigação Endócrina):3ª Fase (Investigação Endócrina):• Cortisol;Cortisol;• T4 livre;T4 livre;• Curvas de GH;Curvas de GH;• Prolactina, LH, FSH;Prolactina, LH, FSH;• TAC/ RMN da região hipotálamo-hipofisária.TAC/ RMN da região hipotálamo-hipofisária.

Como agir frente a queixas de alteração de

estatura?• 1º Passo= Confirmar se existe mesmo alteração de estatura (gráfico de crescimento e estatura-alvo) ;

• 2º Passo= Investigar qual a causa da alteração de estatura através da anamnese, exame físico e exames complementares;

• 3º Passo= Tratar alterações subjacentes;• 4º Passo= Se não houver melhora na VC depois de

resolvida a causa básica, encaminhar ao endocrinologista para ampliar investigação.

Exceções:• Pacientes nascidos PIG que não fizeram catch-

up até 4 anos;

• Pacientes muito abaixo do 3º percentil e alvo familiar (20-30cm);

• Pacientes já com idade avançada (11-12anos ♀ e 12-13 anos ♂) com IO compatível ou avançada.

Obrigada!!!