Lílian Cristina Negri Nicácio (R1)Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF

www.paulomargotto.com.br

: ACIDOSE TUBULAR RENAL

10/7/2009

ID:CJC, 8 anos e 7 meses, natural de Côcos BA, procedente de Barreiras BA.

QP:‘Inapetência e dor nas mãos’ há 6 meses.

HMA:

Pai refere que há cerca de seis meses criança iniciou com quadro de hiporexia e vômitos associados a dor intensa e contratura de ambas as mãos e pés que cessava após alguns minutos.

Há 2 meses evoluiu com piora do quadro, apresentando oligúria e edema generalizado, procurou o Hospital de Barreiras- BA, onde chegou desnutrido, com hipopotassemia, acidose metabólica e desconforto respiratório.

Foi admitido na UTI pediátrica colocado em ventilação com máscara de Venturi, iniciado dobutamina e reposiçao de bicarbonato.

Evoluiu com melhora do quadro clínico e foi transferido para a enfermaria mas permaneceu com acidose metabólica refratária e hipopotassemia controlada com reposição contínua de bicarbonato de sódio e KCl.

Durante esta internação teve um episódio de tetania remitido com gluconato de cálcio em bolus.

Em 09/05/2009 foi transferido para o HRAS pela necessidade de centro de referência em nefropediatria.

A criança chegou ao HRAS em BEG, desnutrida, hipocorada (2+/4+), hidratada, anictérica, acianótica, afebril, ativa e reativa.

ACV: RCR 2 tempos BNF, sem sopros. FC: 100 bpm

AR: MVF sem ruídos adventícios. FR: 32 irpm.

ABD: escavado, sem VMG, flácido e indolor a palpação.

EXT: boa perfusão, sem edemas.

EvoluçãoParecer para nefrologia do HBDF.

Novo episódio de tetania.Sinal de Trousseau +Na 143; K 2,3; Ca 7,0; Mg 1,2; P 1,3Prescrito gluconato de cálcio 10% ( 0,7 ml/Kg e

bolus) e sulfato de magnésio (0,125 ml/Kg)

ECGRítmo sinusal, eixo QRS zero graus, r=s em v6

sobrecarga ventricular direita(?). PR, QRS, QT sem alterações.

US de rins e vias urináriasRins tópicos de contornos lisos

Rim direito: 92-39-45 mm, Rim esquerdo: 91-43-39 mm. Com evidência de perda da diferenciação córtico-

medular. Ausência de cálculos. Bexiga normal.

RX de ossos longos

Fina linha de esclerose nas extremidades das metáfises distais das ulnas e dos rádios e fêmures e nas metáfises proximais das tíbias.

Alargamento das metáfises, com deformidade côncava ou em xícara.

RX de ossos longosAlargamento das

metáfises distais do fêmur e menos evidente da tíbia.

Alargamento das linhas epifisárias (placas de crescimento).

Osteoporose.

Aspecto radiográfico compatível com raquitismo em fase recalcificação.

EvoluçãoExames laboratoriais:

Uréia: 22 – 42Creatinina: 0,4 – 1,0 Hipocalcemia corrigida.Potássio: 2,2 – 2,7Magnésio: 1,0 – 1,3 ( 43,4 mg/urina 24h)Fósforo: 1,3 – 2,2 ( 173,6 mg/urina 24h)Acidose metabólicaEAS glicosúria

Evolução

Reposição de eletrólitos.8% KCl em acesso centralCálcio via oral e EVKCl xaropeRocaltrolBicarbonato de sódio EV e VOSulfato de Magnésio IM.

Dieta por SNG com alfarré

EvoluçãoCriança evoluiu com respiração acidótica,

perfusão lentificada e MV rude bilateralmente.O2 sob máscaraIniciada droga vasoativa e cefepime Mantida reposição de eletrólitos

Intubação orotraquealPCR revertida com 3 doses de adrenalina 20 minutos após evoluiu para bradicardia e nova

PCR com manobras de reanimação sem sucesso. óbito por edema pulmonar devido a choque

séptico e acidose tubular renal.

Acidose Tubular renal (ATR)• Caracterizam –se por acidose metabólica

secundária a um defeito na reabsorção tubular renal de bicarbonato e / ou na excreção de H+ com função glomerular normal ou minimanente afetada.

• Classificação:

– ATR distal ou tipo I– ATR proximal ou tipo II– ATR hipercloremica ou tipo IV– ATR mista ou tipo III

ATR - I Distal• Inabilidade dos túbulos distal e coletor de

promover uma adequada acidificação urinária, resultando numa urina com pH elevado mesmo com acidose metabólica.

• Retenção progressiva de H+ e desenvolvimento de acidose metabólica.

• Clínica: déficit de crescimento, poliúria, hipercalciúria, nefrocalcinose (IRC) e litíase.

ATR - IV hipercalêmicaTipo de ATR mais diagnosticado.

Acidose metabólica hiperclorêmica, hipercalêmica, com função renal normal ou discretamente diminuída, com urina alcalina e excreção renal de potássio diminuída

Deficiência de aldosterona ou falta de resposta tubular.Defeito na secreção de potássio e hidrogênio e

perda urinária excessiva de Na.

ATR - II proximal• Defeito na reabsorção tubular proximal de

bicarbonato.

• Acidose metabólica acentuada de difícil controle.

• Hiperclorêmica: reabsorção de cloro é estimulada

pela diminuição do volume extracelular.

ATR - II proximal

O bicarbonato filtrado é 85% a 90% reabsorvido no túbulo proximal (TP) e cerca de 10% no túbulo distal.

Em condições normais quase nenhum bicarbonato é eliminado na urina.

ATR - II proximal

• O papel do túbulo proximal na

acidificação urinária consiste na

secreção de H+ através da troca

Na+/H+ e transporte de bicarbonato

através do co –transportador

Na+HCO3-. Ambos com a

participação da anidrase carbônica

que é mais estimulada na acidose

metabólica crônica.

ATR – II etiologia• ATR proximal pode ser:

• Defeito generalizado do transporte no TP caracterizando a Síndrome de Fanconi

• Isolada sem associação com outras doenças e/ ou anomalias do TP.

• Transitória por imaturidade da função de trocadores NHE-3, exposição a alguns medicamentos (ifosfamida e tetraciclina)

• Persistente são mais raras e compreendem traços autossômicos dominantes e recessivos com alterações oculares.

• Um tipo de mutação autossômica recessiva do gene ACII que está presente no TP e TD leva a ATR III ou mista

ATR – 2 diagnóstico• Acidose metabólica hiperclorêmica com normo

ou hipopotassemia e ânion gap urinário negativo.

• Diagnóstico precoce observa um pH urinário alcalino por causa da perda de bicarbonato.

• Bicarbonato sérico diminui de tal forma que o TD consegue reabsorver o bicarbonato e ocorre um acidificação da urina normal. Mas o bicarbonato sérico estará em torno de 15 a 18 mEq/L.

ATR - II proximalTeste do bicarbonato:

Infusão lenta de bicarbonato de sódio até a normalização de bicarbonato, pH e pCO2 séricos eleva o pH urinário rapidamente por ultrapassar a capacidade de reabsorção do TD.

ATR – 2 Tratamento

• Repor alcalis sob forma de bicarbonato ou citrato.

– Criança: bicarbonato de sódio 10 a 20 mEq/Kg/ dia.

• Forma autossômica dominante e recessiva: usam o bicarbonato por toda a vida retomam seu crescimento mas dificilmente atingem a estatura normal.

• Forma esporádica por serem transitórias podem descontinuar o tratamento após alguns anos.

- Potássio pode ser necessário por causa da caliurése induzida pela alta concentração de bicarbonato que chegam ao TD.

Déficit de transporte do bicarbonato isoladamente no TP : ATR tipo II

Déficit em todos os mecanismos de transporte do TP produzindo deficiência na reabsorção de glicose, aminoácidos, fosfato e também de bicarbonato: Síndrome de Fanconi

Síndrome de Fanconi Descrita na década de 1930 por Toni, Debré

e Fanconi.

Disfunção tubular proximal com alteração no mecanismo de reabsorção dos elementos normalmente reabsorvidos nesta porção.

Glicose Aminoácidos Bicarbonato de sódio NaCl e água na porção final

Síndrome de Fanconi

Forma Primária:

Hereditária

esporádica

Síndrome de Fanconi

• Forma Adquirida:

– Pós transplante renal por sequela de necrose tubular aguda, rejeição, uso de drogas nefrotóxicas ou hiperparatireiodismo residual.

– Exposição acidental a toxinas e metais pesados • Cádmio, chumbo e mercúrio

– Toxicidade de drogas• Cisplatina, acido valpróico, azatioprina , tetraciclina vencida,

gentamicina.

• Mais comum é a forma idiopática.

Clínica

• Os sintomas são inespecíficos por isso o diagnóstico é tardio e quando a criança tem baixa estatura, deformidades ósseas e depuração de creatinina inferior a 80 ml/min/1,73m2

• Os achados clínicos e laboratoriais são decorrentes da perda de solutos.

ClínicaAcidose metabólica:

Perda proximal de bicarbonato, hiperclorêmica, hipocalêmicacom ânion gap plasmático normal.

pH urinário:Ácido quando tem uma acidose metabólica

importante pela diminuição da carga de bicarbonato filtrada.

ClínicaGlicosúria

Com normoglicemia Diferencial de DM

Desidratação Diurese osmótica por excreção de solutos Poliúria, polidipsia e febre

Confundir com DM

Clínica• Raquitismo

• pode resultar da combinação entre acidose metabólica e hipofosfatemia ou da hipofosfatemia isolada

– Fosfatúria é acentuada

– Fosfato sérico diminuído assim como sua reabsorção proximal.

– A resistência a ação da vitamina D deve-se à diminuição da conversão da vitamina D em sua forma metabólicamente ativa (1,25(OH)2D3) pelas células do TP em presença de acidose metabólica.

Clínica

Nitrogênio α - amínico urinárioAvalia aumento dos níveis de aminiácido na

urina.

Microalbuminúria

Em pacientes com função renal normal a microalbuminúria é resultante da diminuição da reabsorção da albumina filtrada no TP.

Usada no seguimento para detectar precocemente disfunção glomerular.

ClínicaHipersecreção de ácido úrico e hipercalciúria.

Sem tendência a calculose por excretar também inibidores da cristalização como bicarbonato e citrato.

Proteinúria de baixo peso molecularβ2MurRBPur Carnitina com reabsorção tubular diminuida

resulta em hipodesenvolvimento muscular.

Tratamento

A expressão clínica e bioquímica varia para cada paciente não tendo um tratamento universal.

Forma secundáriaTratar a causa de base

Tratamento

• Forma primária:

– Reposição eletrolítica pode restabelecer o balanço mineral e de eletrólitos.• Bicarbonato: 5 a 10mEq/Kg/dia pode chegar a 20

mEq/Kg/dia.• NaCl: 1 a 2 g/dia• KCl: 2 a 3 mEq/ Kg/ dia

– Raquitismo pode ser corrigido mas o crescimento normal raramente é atingido.• 1,25(OH)2D3 (Rocaltrol) em altas doses.

• Repor fosfato

Nota do Editor do site:www.paulomargotto.com.br, Dr. Paulo R. MargottoConsultem:Acidose Tubular Renal por Nefrocalcinose Camila de O. Machado, Gustavo Gomes de Sá, Joanna Cecília Silva Ribeiro, Mariana R. Jansen, Paulo R. Margotto

OBRIGADA!