controle de infecção em transplantados de órgãos sólidos luis fernando aranha camargo grupo de...

Controle de infecção em transplantados de órgãos sólidos

Luis Fernando Aranha CamargoGrupo de Infecção em Transplantes, Disciplina

de InfectologiaUNIFESP

050

100150200

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

0

1000

2000

3000

4000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

NÚMERO ANUAL DENÚMERO ANUAL DE TRANSPLANTES REALIZADOS NO TRANSPLANTES REALIZADOS NO BRASILBRASIL ENTRE OS ANOS 1995 e 2003 ENTRE OS ANOS 1995 e 2003

Fonte: ABTO

RIM (LISTA ESPERA: 30.000) FÍGADO (LISTA ESPERA: 5.350)

CORAÇÃO (LISTA ESPERA: 230) PÂNCREAS/RIM (LISTA ESPERA: 360)

0

200

400

600

800

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

0

50

100

150

200

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003


• Condições do doador: há necessidade do SCIH controlar?

• Pós-transplante: há dados nacionais e referenciais internacionais comparativos?

• Há fatores de risco específicos passíveis de intervenção?

• Controle ambiental: qual a importância?• Antibioticoprofilaxia e profilaxia antifúngica: há

evidências?


• Doador falecido:– UTI– Procedimentos invasivos– Antibioticoterapia– Flora selecionada– Colonização do enxerto (ITU, infecção de

corrente sanguínea, PAV)– Líquido de preservação

Volume 6(1), January 2006, p 178–182 Ruiz, I. al

•197 transplantes duplos de pulmão

•103 infectados/colonizados

•29% líquido de preservação

•63% colonização da via aérea (> 103 ufc)

•7.8% bacteremia


• Transmissão para 15 dos receptores (15% dos infectados, 7.5% de todos os transplantes)

• Bacteremia: 25% de transmissão• Colonização da via aérea: 20% de

transmissão• 2 óbitos (Aspergillus e S.aureus)

Profilaxia ampla e de-escalonamento?

N Engl J Med 348; 22 2003N Engl J Med 348; 22 2003

Virus Nilo Oeste

http://content.nejm.org/content/vol348/issue22/images/large/06F1.jpeg

http://content.nejm.org/content/vol348/issue22/images/large/06F2.jpeg

Doença de Chagas

July 28, 2006 / 55(29);798-800

Chagas Disease After Organ Transplantation --- Los Angeles, California, 2006

2 casos de Chagas agudo transmitido pelo enxerto cardíaco

http://www.cdc.gov/mmwr/index.html

http://www.cdc.gov/


• Outras sorologias de importância:– Toxoplasmose– HTLV I/II– HIV


• Doador:– Sorologias de relevância– Cultura de líquidos de preservação (30% de perda

de enxerto com colonização de líquido de perfusão por gram-negativo em TR – Transpl Intern. 2005 18(7)

– Culturas do doador em UTI: ajuste de profilaxia– Investigação epidemiológica de eventos

adversos infecciosos precoces

Infecções nosocomiais em transplantados de órgãos sólidos





evidências?

Taxa de ISC em TX renal Comparativo de 2006* com anos

anteriores

N°de ISC / N° de transplante x 100

10,3

8,0

5,8 6,56,3

5,8

0

5

10

15

2001 2002 2003 2004 2005 2006

*Dados de janeiro a julho

Hospital do Rim e Hipertensão - UNIFESP


11%

6,10%

4,20%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

ISC Iresp ICSRC

Dantas SR J Hosp Infections 63(2):117-23


0,81 1,04

4,63

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

5

Próstata Nefrectomia Transplante*

* Transplante com tempo cirúrgico < 6h: 4500 cirurgias


11,8

6,2

4,6 4,8

0

2

4

6

8

10

12

UNICAMP* HRH NNIS Minesota**

*70% de doador falecido **Transplantation 2001

Taxa de ISC por tipo de doador em TX renal – 2001 a 2006*

4,5 4,6 5,14,7 4,0

1,75

16,7

16,4

8,0 10,0

10,9

13,8

0

5

10

15

20

DV DC

N°de ISC / N° de transplante x 100 *Dados de janeiro a julho


SCN 49 (39,84%)

Enterococcus spp 18 (14,63%)

Escherichia coli 15(12,20%)

Enterobacter spp 11(8,94%)

Staphylococcus aureus 12 (9,75%)

Klebsiella pneumoniae 10 (8,13%)

Pseumonas aeruginosa 7 (5,70%)

Serratia spp 1 (0,81%)

Total 123 (100%)


Infecções em Pacientes Submetidos a Transplantes de Órgãos Sólidos

Infecções Urinárias em Transplante Renal• História natural da ITU na era pré-profilaxia• Taxas: 35 a 75% - de acordo com protocolo

de coleta de material• Pacientes assintomáticos• 60% das causas de bacteriemia• Influência do tipo de anastomose

Infecções Hospitalares em Transplante RenalInfecções Hospitalares em Transplante Renal

Lobo P.I. Et al. Surgery, 92, 1982.• 147 transplantes renais• 24 infecções de ferida operatória (sem

profilaxia)• 10 superficiais: estafilococos• 14 profundas: 12 por BGN, todos com o

mesmo agente em ITU em média 17 dias antes (SEMPRE TRATAR ?)

Pielonefrite

N°de ITU nos primeiros 30 dias/ N° de transplante x 100

14,2

10,6

5,67,2

18,1

15,9

0

5

10

15

20

2001 2002 2003 2004 2005 2006

Taxa de ITU em TX renal Comparativo de 2006* com anos

anteriores

*Dados de janeiro a julho


Taxa de ITU por tipo de doador em transplante renal – 2001 a 2006*

4,5 7,02,7 6,0

13,013,616,7

19,4

15,0

9,5

28,1

20,7

05

10152025303540

DV DC

N°de ITU / N° de transplante x 100 *Dados de janeiro a julho

Transplante hepático

ISC32%

VAP28%

ITU12%

ICS11%

Outras17%

Claudia Vallone Silva, Tese de Mestrado 2006 SCIH HIAE


19,8

9,2

1,6

8,9

02468

101214161820

Geral Superficial Profunda òrgão/espaço

Claudia Vallone Silva, Tese de Mestrado 2006

Hollenbeak, CS et al. Surgery, 2001 130 (2):388

INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO


http://www.emedicine.com/cgi-bin/foxweb.exe/makezoom@/em/makezoom?picture=%5Cwebsites%5Cemedicine%5Cmed%5Cimages%5CLarge%5C5092SPK.enteric.jpg&template=izoom2

Smets etal. Nephrol Dial Transplant (1997) 12: 764–771







evidências?

Infecções Urinárias e de Ferida Operatória em Transplante Renal

Risk Factors for Nosocomial Urinary Tract and Postoperative Wound Infections in Renal

Transplant Patients: a Matched-Pair Case-Control Study

Milton Lapchik, Adauto Castelo Filho, José Osmar Milton Lapchik, Adauto Castelo Filho, José Osmar Medina Pestana, Álvaro Pacheco Silva Filho and Sérgio Medina Pestana, Álvaro Pacheco Silva Filho and Sérgio

WeyWeyThe Journal of Urology, 147, 1992

Infecções Urinárias e de Ferida Operatória em Transplante Renal - Análise Multivariada

OddsRatio

95%CI

Tempo de cateterizaçãovesical

1.37 1.1-1.9

Tempo de uso deantibióticos

1.21 1.1-1.5

HLA-3 2.0 1.6-3.7

Fatores de risco para infecção do sítio cirúrgico Fatores de risco para infecção do sítio cirúrgico em transplante renal em transplante renal

Transplantation.2001 Dec27;72(12);1920-3Transplantation.2001 Dec27;72(12);1920-3


INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO

Hollenbeak, CS et al. Surgery, 2001 130 (2):388



• Pós-transplante: há dados nacionais e referenciais internacionais comparativas?



evidências?

An outbreak of Legionella micdadei pneumonia in transplant patients: evaluation, molecular epidemiology, and control.

The American Journal of Medicine, Volume 108, Issue 4, Pages 290-295C. Knirsch

Electric showers as a control measure for Legionella spp. in a renal transplant unit in Sao Paulo, Brazil. Legionellosis Study Team.

•Levin AS, Gobara S, Scarpitta CM, Warschauer CL, Sinto SI, Rodrigues E, Mendes CM, Sabbaga E, Boulos M.

Legionella pneumonia in transplant recipients: a cluster of cases of eight years' duration

W. M. Prodinger*, H. Bonatti†, F. Allerberger*, G. Wewalka‡, T. G. Harrison§, C. Aichberger†, M. P. Dierich*, R. Margreiter† and F. Tiefenbrunner*

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Levin+AS%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Gobara+S%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Scarpitta+CM%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Warschauer+CL%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Sinto+SI%22%5BAuthor%5D


Prevenção de Legionelose quando não há casos documentados

• Manter algo grau de suspeição em populações especiais com utilização de testes específicos (antígeno urinário e culturas) (IA)

• Realizar cultura periódica da água em locais onde há pacientes suscetíveis (transplantes de órgãos sólidos) (II)

• Sem consenso em relação ao método empregado e em relação à periodicidade (não resolvido)

• Manter alto grau de suspeição mesmo com culturas de água negativas (IB)

March 26, 2004 / 53(RR03);1-36



• Pós-transplante: há dados nacionais e referenciais internacionais comparativas?



evidências?


• Prevenção de infecções de sítio cirúrgico em transplantados:– Sem estudos randomizados– Sem evidência da necessidade de

prolongamento de profilaxia– Cobertura de patógenos usuais por tipo de

cirurgia, semelhante a imunocompetentes


• Situações especiais:– Descontaminação seletiva em transplante de

fígado (sem benefício documentado)– Descolonização de S.aureus em transplante de

fígado? (Paterson DL Transplantation 2003)– “profilaxia ampliada” em transplante de pulmão

(alto índice de transmissão de agentes pelo doador)

Infecções durante hospitalização (infecções/100 dias)

Controle SMT/TMP

Inf.Bacterianas com sonda

1.93 1.26

Inf.Bact. sem sonda

1.88 0.76**

Fungos 0.17 0.30

Virus 0.45 0.18

Fox B et al. Am J Med, 89, 1990

Infecções extra-hospitalares (infecções/100 dias)

Controle SMT/TMP

I. bacterianas 0.30 0.08**

I. fúngicas 0.03 0.01

I. virais 0.04 0.04


Outros efeitos do uso de profilaxia

Controle SMT/TMP

Dias com antibióticos 24.6 13 **

Dias com febre 7.7 3.3


Rabkin, JM et al. Am J Surg 2000

Infecções Fúngicas Invasivas

Mortalidade

Mortalidade por todas as causas Mortalidade por infecção fúngica

Impacto microbiológico

Terapia profilática/preemptiva para infecções por Candida em UTI de Adultos

Profilaxia na presença de 2 ou mais fatores de risco relevantes

• Re-transplante• Creatinina sérica basal > 2.0 mg/dl• Colédoco-jejuno anastomose• > 40 U hemoderivados no intra-operatório• Colonização por Candida dentro dos primeiros 3

dias pós-transplante

Rex JE et al. Clin Infect Dis 2000; 30:662-78

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