NORMAS ASSISTENCIAIS

NORMAS PARA O DIAGNÓSTICO E A CLASSIFICAÇÃO DOSDISTURBIOS DO CRESCIMENTO E DA NUTRIÇÃO - ÚLTIMA VERSÃO

EDUARDO MARCONDES1

RESUMO

Descrevem-se normas para diagnóstico e classificaçãodos distúrbios do crescimento e da nutrição, com base nosestudos de Santo André, classe sócio econômica IV, consi-derada sadia, São apresentados gráficos e tabelas para alturae peso, de 3 a 239 meses de idade, para ambos os sexos. Oscritérios são baseados nos percentis para altura e para pesoe incluem o diagnóstico do tipo morfológico, dos distúrbiosdo crescimento e da nutrição, com ênfase na desnutrição:essa é classificada segundo a localização percentual do peso,em substituição ao antigo critério de Gómez. Os critériosapresentados foram aprovados pelo Conselho Diretor do Ins-tituto da Criança "Prof. Pedro de Alcântara" do Hospital dasClinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de SãoPaulo.

Como referido em publicação anterior4, o diagnóstico globalbásico em Pediatria está baseado com três aspectos fundamen-tais: diagnóstico do estado nutricional, diagnóstico do cresci-mento e diagnóstico do desenvolvimento. Para que tais diagnós-ticos possam ser feitos corretamente, é indispensável a exis-tência de critérios para a caracterização dos estados normaise detecção de seus principais distúrbios.

Esta publicação diz respeito, mais uma vez, ao diagnósticodo crescimento e do estado nutricional. O referencial para aconstrução de tabelas e curvas continuam sendo os estudos deSanto André, agora de zero a dezenove anos e onze meses deidade. De fato, a já conhecida casuística de zero a doze anos,constituída por 9.258 crianças 2, acrescentou-se um segundo es-tudo de dez a dezenove anos e onze meses de idade que inclui

Instituto da Criança "Prof. Pedro deAlcântara" do Hospital das Clínicasda Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo.1 Professor Titular de Pediatria.Presidente do Conselho Diretor,Aceito para publicação em1.° de junho de 1982.

6.764 indivíduos entre crianças e adolescentes. A metodologiado segundo estudo realizado em Santo André, bem como, osfundamentos pediátricos e estatísticos, que aconselharam epermitiram a construção de tabelas e curvas de 3 a 239 mesesde idade cronológica já foram publicados668. As publicaçõesanteriores sobre o assunto 3 ' 4 ' 7 6 9 diziam respeito apenas acrianças de zero a doze anos de idade: a presente publicaçãoé a primeira que oferece normas para o diagnóstico e classifi-cação dos distúrbios do crescimento e da nutrição para todo operíodo do crescimento, do nascimento a vinte anos de idade.

Entre outros aspectos de interesse, há três especialmenteimportantes.

O primeiro diz respeito à substituição dos desvios-padrõespelos percentis. É importante lembrar que na avaliação de certasvariáveis em Medicina é indispensável o conhecimento do parâ-metro de tendência central, bem como, o parâmetro de disper-são. O parâmetro de tendência central mais utilizado é a médiaaritmética. Quanto ao parâmetro de dispersão, o desvio padrão(ou desvio standard), tem sido adotado com muita freqüênciae foi utilizado nas publicações anteriores, já referidas. De fato,as tabelas apresentam para as variáveis peso e estatura osseguintes valores: média aritmética, média aritmética ± 1,00vez o desvio padrão e média aritmética ± 1,96 vez o desviopadrão.

O percentil (ou centil) é outro modo de expressar o parâme-tro de dispersão, cada vez mais preferido pelos pesquisadorese daí o interesse em sua aceitação5. Para compreender o seusignificado, imaginemos uma população de indivíduos de cincoanos de idade, todos de pé, ordenados em fila, de acordo coma ordem crescente de suas alturas. Caminhando ao longo dessafila, chegamos a um ponto entre duas crianças o qual divide apopulação em duas metades, uma para trás e outra para a frentedo observador: a estatura correspondente a esse ponto é opercentil 50. Se continuamos a caminhar ao longo da referidafila, chegamos a outro ponto em relação ao qual 75% das crian-ças estão para trás e 25% para a frente: esse ponto correspondeao percentil 75. Os percentis são, pois, pontos estimativos deuma distribuição de freqüência que determinam uma dada por-centagem de indivíduos que se localizam abaixo ou acima deles.É de aceitação universal numerar os percentis de acordo com aporcentagem de indivíduos existentes abaixo dos mesmos e nãoacima: assim, o valor que divide uma população em 90% abaixoe 10% acima é o percentil 90. Cumpre assinalar que as varia-ções de percentis em torno do percentil 50 têm significado clí-nico muito menor do que as variações observadas em torno dospercentis externos, por exemplo, 10 e 90, Os percentis são uni-dades desiguais de medição e por isso não podem ser tratadasaritméticamente (ao contrário dos desvios-padrões): não é cor-reto obter médias aritméticas entre percentis ou realizar comeles operações matemáticas. Porém, são fáceis de compreender,informam sobre a posição de um indivíduo em relação à popu-lação pertencente e sobre a probabilidade de pertencer a umuniverso normal ou patológico.

Face às considerações acima, pareceu do maior interesseadotar no critério ora apresentado o percentil como parâmetro

de dispersão. Por ser o percentil muito menos conhecido do queo desvio-padrão, os usuários das novas tabelas e curvas deverãose adaptar a essa nova linguagem, seguramente de maior rendi-mento clínico. Claro está que, em valores numéricos absolutos,os limites entre o normal e o anormal não são os mesmos con-forme o critério adotado, Assim, por exemplo, uma criança con-siderada normal quando classificada pelos desvios-padrões, podeser reclassificada como de baixa estatura quando se utiliza ospercentis. Mas isso está implícito em qualquer mudança dereferencial5,

O segundo aspecto importante se refere à presença decritérios para reconhecimento de tipos morfológicos, com basena relação entre os percentis da altura e do peso. Tais relaçõespodem ser harmônicas ou desarmonices, oferecendo várias alter-nativas biotipológicas, de importância clínica, e que podem sererroneamente confundidas com estados carenciais, sobretudo seo percentil do peso é baixo, Normossomia é a situação média,em que peso e altura condicionam uma compleição consideradaharmônica do corpo. Na hipossomia, peso e altura estão abaixodo normal, contudo ainda harmônicos; são crianças normais,porém "edições em miniatura" do normossômico, Hipersomiaé a condição na qual há desenvolvimento excessivo de peso ealtura, harmônicos, Longilíneo é o tipo constitucional com desar-monia entre peso e altura: há redução dos diâmetros tranversos,estrutura óssea grácil, coração em gota, pulso filiforme, vago-tonia, ptoses viscerais, hipotonia muscular e temperamentoesquizoide. Inversamente, no tipo brevilíneo, a criança tem esta-tura média ou inferior e aumento dos diâmetros tranversos, apre-sentando distonias neurovegetativas, com tendência à bradi-cardia, asma, dermografismo, eólicas, secreções abundantes etemperamento cicloide.

O terceiro aspecto muito importante, diz respeito ao critériopara classificar as crianças portadoravs de desnutrição primária(distrofia por ingestão deficiente de proteínas e calorias), Aclassificação de Gomez1 tern sido utilizada internacionalmentehá 35 anos e, segundo a mesma, a desnutrição é classificadaem graus l, II e III conforme o déficit de peso em relação ao pesonormal esperado para a idade da criança, respectivamente acimade 10%, acima de 25% e acima de 40%,

Nas normas ora apresentadas sugere-se que a desnutriçãoseja diagnosticada em função dos dados clínicos (com especialênfase na anamnese alimentar e no exame físico geral), inde-pendente do peso atual: este, em função de seu percentil, ser-virá para a classificação do paciente, em 2 graus de severidadede acordo com o seguinte critério: a) serão desnutridas levesas crianças que, apresentando sinais clínicos de desnutrição,tenham seu peso entre os percentis 25,0 e 2,5; serão desnutridasgraves, as que, apresentando sinais clínicos de desnutrição, te-nham seu peso abaixo do percentil 2,5. Verifica-se, assim, queo peso deficiente por si só jamais será utilizado como critériodiagnóstico da desnutrição (equívoco muito freqüente), pois, nosdiferentes graus, deverão estar sempre presentes os sinaisclínicos da desnutrição. Evita-se, assim, que crianças hipossô-micas ou microssômicas (tipos morfológicos), sejam confundi-das com crianças desnutridas. Por outro lado, em relação aos

desnutridos graves, persiste o Interesse em classificá-los —clinicamente — em portadores de marasmo, Kwashiorkor eKwashiorkor-marasmático.

Contudo, a adoção de percentis do peso para classificar adesnutrição não afasta o principal inconveniente da classificaçãode Gomez, ou seja, a não valorização da altura da criança. Porisso, tanto o critério de Gomez (deficit de peso em relação aonormal esperado para a idade), como o ora proposto (percentilde peso em relação à idade), só têm plena validade se a criançativer a altura normal para a idade: se a criança apresentar esta-tura entre os percentis 10,0 e 2,5, o percentil do peso pode nãoser indicador seguro do grau de deficiência nutricional e se acriança for portadora de baixa estatura, o critério em questãonão se aplica.

As tabelas 1, 2, 3 e 4 dizem respeito aos percentis 2,5, 5,0;10,0; 15,0; 20,0; 25,0; 35,0; 50,0; 65,0; 75,0; 80,0; 85,0; 90,0; 95,0e 97,5 respectivamente para altura/sexo masculino, altura/sexofeminino, peso/sexo masculino, peso/sexo feminino, de 3 a 239meses de idade cronológica, classe sócio-econômica IV da ca-suística dos programas de Santo André, casuística essa aceitacomo sadia. Os valores correspondentes ao nascimento sãoapresentados na tabela 5. O fato de não existirem valores paraos meses dois e três deve-se a dificuldades matemáticas intrans-poníveis para o estabelecimento de uma única curva de cresci-mento do nascimento a 20 anos de idade, tendo em vista certa-mente as características do fenômeno biológico do crescimento.Daí, o ajuste manual para o período O a 3 meses nos gráficos. Asfiguras 1, 2, 3 e 4 referem-se aos gráficos de crescimento, tendosido utilizados os percentis 2,5; 10,0; 25,0; 50,0; 75,0; 90,0 e 97,5.

NORMAS PARA A CARACTERIZAÇÃO DO CRESCIMENTO FÍSICOE PARA O DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO DOS DISTÚRBIOSDO CRESCIMENTO E DO ESTADO NUTRICIONAL *

(Aprovada pelo Conselho Diretor do Instituto da Criança "Prof.Pedro de Alcântara" em 26 de maio de 1982)

1. EstaturaEstatura normal — estatura localizada entre os percentis

2,5 e 97,5

Estatura anormal

por deficiência (BAIXA ESTATURA) = estatura inferiorao ̂ percentil 2,5por excesso (ALTA ESTATURA) — estatura superior aopercentil 97,5

Situações de vigilância

para baixa estatura = estatura localizada entre ospercentis 2,5 e 10

para alta estatura = estatura localizada entre os per-centis 90 e 97,5

* Não se aplicam, nos três primeiros meses de vida, a crianças com pesode nascimento inferior a 2.500g.

2. Peso vs. Estatura (caracterização do biótipo)

(pP = percentil do peso e pE = percentil da estatura)Relação harmônica

NORMOSSOMIA = pP e pE entre os percentis 2,5 e 97,5(diferença até 30 percentis)

HIPOSSOMIA = pP e pE inferiores ao percentil 2,5HIPERSOMIA = pP e pE superiores ao percentil 97,5

Relação desarmônica — pP e pE com diferença superior a30 percentis

TENDÊNCIA LONGILÍNEA = pP inferior a pE com dife-rença até 60 percentis(criança espigada)

TENDÊNCIA BREVILÍNEA = pP superior a pE com dife-rença até 60 percentis(criança atarracada)

MAGREZA — pP inferior a pE com diferença superior a60 percentis

OBESIDADE = pP superior a pE com diferença superiora 60 percentis

3. Eutrofia = estado nutricional normal

anamnese alimentardados antropométricos — peso, estatura e relação pe-

so/estaturadados clínicos — tecido celular subcutáneo (quantida-

de, distribuição, presença deedema)

mucosas (coloração)pele (textura, temperatura, elastici-

dade, lesões)cabelos (quantidade, distribuição, co-

loração, desprendimento)musculatura (força muscular)esqueleto (sinais de raquitismo)

4. Distúrbios do crescimento físico com deficiência

a) DiagnósticoBAIXA ESTATURA = estatura inferior ao percentil 2,5SITUAÇÃO DE VIGILÂNCIA =• estatura localizada entre

os percentis 2,5 e 10

b) Classificação segundo relação peso/estatura *(IE = idade estatura e IP = idade peso)BAIXA ESTATURA PROPORCIONADA = IE e IP próximasBAIXA ESTATURA DESPROPORCIONADA

• IE superior a IP• IE inferior a IP

* O baixo percentil da estatura obrigatoriamente presente (pois é conceituaipara a condição em questão), dificulta o confronto com o percentil do peso

BAIXA ESTATURA DISTORCIDA = inadequacidade de con-siderar a relação esta-tura/peso em virtudeda presença de gravesdeformidades.

c) Classificação segundo proporções corpóreas segmentares(SS = segmento superior e Sl.= segmento inferior)RELAÇÃO SS/SI NORMAL (patologia do esqueleto possi-

velmente ausente)RELAÇÃO SS/SI ANORMAL (patologia do esqueleto pos-

sivelmente presente):— relação SS/SI diminuída = encurtamento da coluna— relação SS/SI aumentada = encurtamento dos

membros inferiores (micromelia):— micromelia rizomélica— micromelia mesomélica— micromelia acromélica

d) Classificação segundo a(s) causai s) etiológica(s) pre-sentéis)

01 — de causa familiar02 — doenças genéticas (gênicas ou cromossô-

micas)03 — doenças neurendócrinas04 — doenças do esqueleto05 — doenças da nutrição06 — doenças sistêmicas07 — baixa estatura ao nascer (também refe-

rido como baixo peso ao nascer)08 — carência psicossocial09 — outras causas10 — a esclarecer00 — não esclarecido

5. Distúrbios do estado nutricionala) Conceito

DISTROFIA = somatória das doenças crônicas que en-volvem um ou mais nutrientes (exclui-seágua, eletrólitos, glicose e outros)

— por deficiência:DESNUTRIÇÃO = calorias e proteínas

ANEMIA = ferroRAQUITISMO = vitamina DESCORBUTO = vitamina C

OUTRAS— por excesso;

OBESIDADE = caloríasOUTRAS

visto não se dispor de valores inferiores ao percentil 2,5: assim, em termosde percentil, poderia ser difícil caracterizar a condição de magreza emcrianças de baixa estatura. Optou-se, então, pelo estudo das relações entre¡dade-estatura e idade-peso, pois esta pode ser até negativa (peso atualinferior ao de nascimento). Acresce que uma das etapas obrigatórias doestudo de crianças com baixa estatura é a análise do auxograma que justa-mente utiliza ¡dade-estatura e idade-peso. De qualquer modo, baixa estaturaproporcionada pode ser sinônimo de hipossomia em muitas situações,

b) Classificação segundo etiología (anamnese alimentar)— primária = deficiência ou excesso de ingestão do

nutriente— secundária = ingestão adequada porém incorporação

pelo organismo inadequada— mista = primária + secundária

6. Desnutrição primária

(Distrofia por deficiente ingestão 'de calorias e proteínas)a) Diagnóstico — anamnese alimentar

dados clínicos de exame-físico (vide antes)b) Classificação segundo a gravidade

— peso localizado entre os percentis 25 e 2,5 = DESNU-TRIÇÃO LEVE

— peso localizado abaixo do percentil 2,5 = DESNUTRI-ÇÃO GRAVE

(se a estatura for inferior ao percentil 2,5, essaclassificação não se aplica: a gravidade será ava-liada somente por dados clínicos. Serão classifica-dos como desnutrição grave todos os casos queapresentarem edema de causa nutricional)

c) Subclassificação somente para Desnutrição grave — dadosclínicos

d) Referência à eventual presença de deficiência estaturalcomo efeito tardio de desnutrição pregressa

SUMMARYHarms for diagnosing and classifying growth and nutritionaldisturbances — Last report

Norms for diagnosing and classifying growth and nutri-tional disturbances are presenfedt:fa terms of the SantoAndre study with the healthy 0o%lo~economfcal class IV,Diagrams ami tables considering hgtgjhitand weight of 3 to239 month*otdchildren longing ^fy^h sexes are presented.The criteria are based in the pefcentilesfor height andweight and include the diagnoste, front the morphologicalpoint of view, of the growth ami nutritional disturbances,emphasizing undernourishment, which Is classified accordingto the percentual site of weight, substituting Qomez's formercrlterlum. The criteria wM^^erm ^emn^ were approvedby the ttmd &ou&cU of the "Professor Pedro de Alcantara"C/i/W /íi£í/ff^ of SãoPaulo Medical School,

ESTUDO ANTROPOMÉTRICO(Tabelas 1 a 5)

SAO PAULO, SET/81

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:Instituto da CriançaHospital das ClínicasAv. Dr. Enéias de Carvalho Aguiar, 647São Paulo - SPCEP: 05403Brasil