Programa de Desenvolvimento Profissional

Ao Farmacutico

Distrbios do SNCDepresso, Ansiedade e Epilepsia

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Mdulo 2: Distrbios do SNC Depresso, Ansiedade e Epilepsia. Este material aborda: a origem e a fisiopatologia desses distrbios; as formas de tratamento; informaes cientficas comprovadas sobre a eficcia e a tolerabilidade dos frmacos. Dentro desse cenrio, tambm gostaramos de ressaltar a importncia do Farmacutico no acompanhamento e na orientao dos pacientes ao dispensar um medicamento para o tratamento, com o objetivo de evitar a automedicao e as possveis interaes medicamentosas, alm de esclarecer a importncia da adeso ao tratamento. Desejamos uma boa leitura a todos! Equipe Ao Farmacutico

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1. INTRODUO Os distrbios do Sistema Nervoso Central envolvem as alteraes da conscincia, do comportamento e humor e das funes cerebrais normais. A depresso e a ansiedade encontram-se no grupo de distrbios afetivos, caracterizados por uma perturbao no humor da pessoa, variando de estados eufricos a depressivos. J a epilepsia caracterizada pela alterao do comportamento motor ou psicolgico, demonstradas atravs das crises epilpticas (com manifestaes motoras ou no).

2. ANATOMIA DO SNC O SNC formado por estruturas que se localizam dentro do crnio e das vrtebras. composto pelo encfalo (crebro, cerebelo e tronco enceflico) e pela medula espinhal. O crebro ocupa a maior parte do encfalo. Possui bilhes de neurnios que recebem, analisam e armazenam informaes de condies interiores e exteriores. dividido em dois hemisfrios (direito e esquerdo) que controlam os msculos e as glndulas do lado oposto do corpo em que esto localizados. Sua definio anatmica dada pelos lobos: frontal, parietal, occipital, temporal, lmbico e insular, conforme demonstrado na figura abaixo:

Lobo pariental

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3. FISIOLOGIA DO SNC O SNC inicia na medula espinhal e conecta neurnios eferentes (que partem da medula espinhal para os tecidos perifricos) e os aferentes (que passam dos tecidos perifricos para a medula espinhal) com o crebro. Sua funo principal receber os sinais com informaes, process-las e emitir as respostas determinadas, controlando assim as atividades do corpo. A neurotransmisso (sinalizao entre dois neurnios) ocorre atravs do deslocamento, ao longo da fibra nervosa, do potencial de ao neural (troca de cargas positivas e negativas na membrana) mediada por neurotransmissores, que so substncias qumicas armazenadas nas vesculas dos neurnios pr-sinpticas que produzem respostas excitatrias ou inibitrias nos neurnios ps-sinpticos. Os mais conhecidos

so: acetilcolina, noradrenalina, histamina, GABA (cido gama-aminobutrico) e glutamato. Na fase de despolarizao, a membrana fica permevel aos ons sdio e clcio, permitindo a entrada desses para o interior do axnio, e na fase de repolarizao os canais de sdio voltagem-dependentes comeam a se fechar e os de potssio se abrem, permitindo que os ons potssio passem para o exterior (fenda sinptica). Aps a chegada do potencial de ao, algumas vesculas liberam o neurotransmissor na fenda sinptica. Esses vo se acoplar s protenas receptoras presentes na membrana dos neurnios ps-sinpticos. Essas protenas tambm so responsveis por permitir a passagem de ons para o interior do neurnio (canais inicos).

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4. DEPRESSO A depresso um dos problemas psicolgicos mais freqentemente encontrados na populao e acomete um grande nmero de pessoas. Essa doena pode interferir no dia-a-dia de um indivduo e pode causar problemas relacionados ao emprego e s relaes sociais e familiares. Quando se trata da forma mais grave, pode at destruir a vida familiar, alm da vida do indivduo acometido por essa doena. uma doena psiquitrica e se caracteriza por alterao da forma como a pessoa come, dorme, o que ela pensa e sente sobre si mesma e sobre as outras coisas, alm de afetar seu comportamento social e seu senso de bem-estar fsico. Todas as pessoas j experimentaram alguma vez na vida momentos de tristeza, cansao decorrente do trabalho, mas isso no depresso. Aps alguns dias, esses problemas so resolvidos e esse sentimento de estresse desaparece. Porm, se esses sentimentos perdurarem, aumentarem deintensidade e comearem a interferir no trabalho, nos estudos ou nos relacionamentos sociais (incluindo o familiar), aumenta-se a suspeita de depresso. 4.1. Qual a etiologia da depresso? As causas dessa doena ainda no so bem conhecidas. Eventos da vida (perda do emprego, mudana de residncia) e estresse ambiental, alm de um componente gentico, como tambm causas neuro-hormonais e neuroqumicas podem estar associadas com o risco aumentado para desencadear um distrbio depressivo. Teoria da depresso hiptese da monoamina A teoria das monoaminas, proposta por Schildkraut em 1965, sugere que a depresso resulta da deficincia funcional de transmisso de noradrenalina ou serotonina no sistema nervoso central. Essa teoria baseava-se na capacidade de frmacos antidepressivos tricclicos e os inibidores da monoamina oxidase (IMAO) facilitarem a neurotransmisso em algum ponto do processo de

sinalizao sinptica e, tambm, porque existem frmacos que podem causar depresso (como a reserpina que esgota o estoque das monoaminas, inclusive a noradrenalina, resultando em uma menor atividade do neurotransmissor sobre os receptores ps-sinpticos). No entanto, outros estudos mostraram que, possivelmente, existem outros mediadores que podem estar relacionados depresso. 4.2. Que sintomas podem ser observados em pacientes com depresso? Os sintomas de depresso incluem componentes emocionais e biolgicos: Sintomas emocionais: - apatia; - baixa auto-estima; - sentimentos de culpa e autocrtica; - pessimismo e feira; - indeciso; - perda da motivao; - pensamentos sobre morte ou suicdio ou tentativas de suicdio. Sintomas biolgicos: - retardo de pensamento e de ao; - perda da libido; - distrbio do sono (insnia ou excesso de sono) e perda do apetite; - Perda de energia e cansao; - Inquietao, agitao, irritabilidade. 4.3. Quais os tipos mais comuns de depresso? A depresso maior se manifesta por uma combinao de sintomas de depresso que interferem na capacidade de trabalhar, estudar, dormir, alimentar-se e de apreciar atividades anteriormente prazerosas. Esse episdio incapacitante de depresso pode ocorrer apenas uma vez, porm normalmente se repete vrias vezes na vida do indivduo. Um tipo de depresso de menor gravidade, a distimia, envolve sintomas crnicos e de longa

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durao que no incapacitam, mas impedem o indivduo de se sentir bem e de funcionar normalmente. Muitas pessoas com distimia tambm apresentam episdios depressivos maiores em algum momento de sua vida. Outro tipo de depresso o transtorno bipolar, tambm conhecido como doena manacodepressiva. Esse tipo de depresso menos comum e se caracteriza por alteraes cclicas do humor: altos (mania) e baixos (depresso). s vezes, as oscilaes do humor so dramticas e rpidas, porm so normalmente graduais. No ciclo depressivo, um indivduo pode ter qualquer um ou todos os sintomas, j descritos anteriormente, de um transtorno depressivo. No ciclo manaco, o indivduo fica muito ativo, falante e com a sensao de ter muita energia. A mania afeta freqentemente o pensamento, o julgamento e o comportamento social, causando problemas graves e constrangimentos. O indivduo em uma fase manaca pode, por exemplo, se sentir eufrico, cheio de grandes planos, que podem ir de decises comerciais insensatas a folias romnticas. A mania deve ser tratada, pois pode piorar, levando o indivduo at um estado psictico (depresso severa acompanhada de alucinaes e delrios). 4.4. Como a depresso pode ser diagnosticada? A depresso pode ocorrer em qualquer pessoa, e uma vez diagnosticada pode ser tratada com sucesso. Infelizmente, nem sempre essa doena identificada, ou porque muitos dos sintomas podem simular outras doenas (como distrbios do sono e da alimentao) ou devido ao preconceito social, que leva os pacientes ao no tratamento adequado. Durante a anamnese, ideal que o mdico submeta o paciente a um questionrio (como a Escala de Classificao da Depresso de Hamilton) a respeito de seu humor, histrico de casos de depresso na famlia e de sintomas somticos.

Especialmente em mulheres, deve-se pedir exames laboratoriais para verificar alteraes hormonais, que podem contribuir para o aparecimento da depresso. 4.5. A depresso uma doena grave? O transtorno depressivo maior uma doena to grave quanto a hipertenso arterial e o Diabetes mellitus. Em 1990, um estudo realizado no mundo inteiro mostrou que a principal causa de incapacidade para as atividades do dia-a-dia era a depresso. Esses achados sugerem que os transtornos depressivos esto associados com desempenho fsico e social baixos. Alm disso, a depresso aumenta o risco de mortalidade, devido ao suicdio, aos acidentes e piora de outras doenas associadas. A doena depressiva tem uma prevalncia ao longo da vida em aproximadamente 9% a 15%, e talvez at 20% nas mulheres. Embora possa ocorrer em qualquer faixa etria, a mdia de idade mais comum para a manifestao a partir dos 35-40 anos, sem correlao especfica com a condio socio econmica. Dos episdios depressivo 65% perduram por quatro a seis semanas, desde que o paciente receba o tratamento adequado. Os 35% restantes possuem um curso mais longo apesar do tratamento adequado. Os distrbios depressivos no tratados tendem a perdurar por seis a treze meses. A maioria das doenas depressivas apresenta recidiva, em alguma poca; normalmente 65% das recidivas ocorrem dentro de cinco anos.

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4.6. Quais so os medicamentos disponveis para o tratamento dessa doena? Os frmacos e seus respectivos mecanismos de ao no tratamento da depresso esto apresentados na tabela abaixo:Mecanismo de ao Bloqueadores inespecficos da absoro da monoamina Inibidores seletivos da reabsoro de serotonina (SSRIs) Inibidores da reabsoro da serotonina-noradrenalina (SNRIs) Exemplos Antidepressivos tricclicos (amitriptilina, nortriptilina, clomipramina, lofepramina) Fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram Venlafaxina imipramina,

Antidepressivos noradrenrgicos e serotonrgicos especficos Mirtazapina (NaSSA) Inibidor seletivo da reabsoro de noradrenalina (NARI) Reboxetina

Bloqueadores irreversveis, no seletivos, no competitivos de Inibidores da monoamina oxidase (IMAOs) (fenelzina, MAOa e MAOb tranilcipromina) Inibidores reversveis de MAOa (RIMAs) Moclobemida, brofaromina

ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS (TCAs): Os TCAs constituem uma terapia eficaz, mas seus efeitos adversos podem reduzir a aceitabilidade do paciente. O metabolismo dos TCAs pode produzir metablitos farmacologicamente ativos (exemplo: amitriptilina metabolizada em nortriptilina). Todos os TCAs atuam impedindo a absoro de serotonina e noradrenalina no terminal prsinptico da fenda sinptica. A potncia dos diferentes antidepressivos tricclicos no bloqueio da absoro varia e a maioria apresenta alguma potncia no bloqueio da absoro da dopamina. Todos os TCAs tambm possuem alguma afinidade pelos receptores H1 e muscarnicos e para os adrenoceptores alfa. Esses medicamentos so relativamente perigosos em doses elevadas em razo da cardiotoxicidade.

Principais efeitos adversos: sedao (bloqueio de H1); viso turva, boca ressecada, constipao, reteno urinria, que so resultantes do bloqueio muscarnico; mania; hipotenso (bloqueio do receptor alfa-adrenrgico); ocasionalmente mania e convulses. Principais interaes: Os TCAs potencializam o efeito do lcool, de outros frmacos anticolinrgicos, da adrenalina e da noradrenalina. Uma interao fatal pode ocorrer com a lidocana nas preparaes de anestsicos locais. INIBIDORES SELETIVOS DA REABSORO DA SEROTONINA (SSRIs): Aps a liberao a partir dos nervos terminais, a serotonina ativa vrios subtipos de receptores da serotonina nas clulas nervosas. A serotonina pode ser inativada por vrios mecanismos, dos quais os mais importantes so o metabolismo pela

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MAO (monoamina oxidase) em metablitos inativos e a reabsoro do transmissor nas terminaes nervosas serotoninrgicas. Esta ltima via importante foi um alvo muito til para o desenvolvimento de uma nova classe de agentes teraputicos, os inibidores especficos da reabsoro da serotonina - SSRIs. Esses frmacos apresentam alta especificidade para uma potente inibio da reabsoro da serotonina nos nervos. Os SSRIs possuem uma eficcia semelhante quela dos TCAs. Alm disso, apresentam algumas vantagens clnicas: No apresentam atividade anticolinrgica, aumentando assim a aceitabilidade do paciente. No so txicos em doses elevadas. Esse o principal motivo da utilizao desses frmacos. No possuem efeitos adversos cardiotxicos e, portanto, so considerados a medicao de eleio para pacientes cardiopatas. Os SSRIs inibem a absoro da serotonina a partir da fenda sinptica e possuem um efeito muito pequeno na absoro noradrenrgica. Principais efeitos adversos: nusea, diarria, insnia e agitao em decorrncia do efeito sobre os receptores de serotonina em todo o organismo. Principais interaes: os SSRIs no devem ser utilizados em combinao com IMAOs em funo do risco de ocorrer uma sndrome serotoninrgica, que pode ser fatal. Pelas mesmas razes, precaues devem ser tomadas ao se prescrever SSRIs concomitantemente com o ltio. No h potencializao com o lcool. Ordem decrescente de potncia dos SSRIs: citalopram, paroxetina, fluoxetina, sertralina e fluvoxamina.

INIBIDORES DA REABSORO DA SEROTONINA E DA NORADRENALINA (SNRIs): A venlafaxina, um derivado bicclico da fenetilamina, o nico frmaco, atualmente, pertencente a essa nova classe de antidepressivos. Os efeitos farmacolgicos so semelhantes queles dos TCAs, porm com menos efeitos adversos em razo da baixa afinidade pelos receptores colinrgicos e histaminrgicos ou pelos adrenoceptores. Principais efeitos adversos: os efeitos adversos so semelhantes queles dos SSRIs, porm menos freqentes, como nusea, diarria e insnia. Principais interaes: semelhantes s do SSRIs. INIBIDORES DA MONOAMINA OXIDASE (IMAO): Os inibidores da MAO foram os primeiros a serem introduzidos clinicamente como antidepressivos, mas foram largamente superados pelos antidepressivos tricclicos e por outros tipos que apresentam eficcias clnicas consideradas melhores e geralmente com menos efeitos adversos. Os IMAOs causam inibio irreversvel da enzima monoamino oxidase MAO. Essa enzima encontrada em quase todos os tecidos e existe em duas formas moleculares semelhantes, a MAO-A e a MAO-B. Portanto, os IMAOs bloqueiam a ao de MAO-A e MAO-B, que metabolizam a noradrenalina, a dopamina e a serotonina. Conseqentemente, os IMAOs causam aumento rpido e sustentado do contedo cerebral de serotonina, noradrenalina e dopamina (das quais a mais afetada a serotonina e menos a dopamina) e, por isso, so usados no tratamento da depresso. Ateno: a MAO-A no intestino degrada a tiramina da dieta. Uma vez na circulao, a tiramina induz a liberao de noradrenalina, provocando uma elevao sbita e potencialmente fatal da

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presso sangnea. Em razo das restries medicamentosas (descritas abaixo) e de dieta, os IMAOs so mais restritos depresso resistente ao tratamento e a outros antidepressivos. Principais efeitos adversos: igual aos tricclicos mais as crises simpticas com a tiramina da dieta.

Principais interaes: os pacientes tratados com IMAOs devem evitar alimentos ricos em tiramina como queijos, pats, leveduras e extratos proticos, cerveja, vinho. Os medicamentos contendo aminas que devem ser evitadas incluem: opiides (meperidina); simpaticomimticos, freqentemente adicionados aos medicamentos contra tosse e resfriados, gotas nasais e laxativos adquiridos nas farmcias; SSRIs; levodopa e alguns antagonistas dos receptores H1.

4.7. Como feita a escolha do antidepressivo antes de iniciar o tratamento? Existem diferenas em termos de eficcia e tolerabilidade entre os antidepressivos, mas na prtica clnica essas diferenas ainda so incertas. Estudos mostram que a sertralina e a venlafaxina (e possivelmente outros antidepressivos)

apresentam melhor perfil de eficcia que a fluoxetina e que essa diferena clinicamente significativa, mas so necessrios mais estudos para comprovar essa informao. Do ponto de vista clnico, a anlise do perfil de segurana (eventos adversos e risco de suicdio) de fundamental importncia e mais informaes confiveis sobre esse dado so necessrias. Dessa

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forma, a deciso do tratamento deve ser baseada pela histria clnica do paciente, toxicidade do frmaco, aceitabilidade pelo paciente e custo. Os antidepressivos recentes (SSRIs, SNRIs) esto sendo crescentemente utilizados como tratamento de primeira linha em funo da melhor tolerabilidade. O distrbio afetivo bipolar tratado com uma combinao de estabilizadores do humor (ltio), antipsicticos (carbamazepina) e antidepressivos. 5. ANSIEDADE 5.1. O que ansiedade? A sensao de ansiedade comum a todos os seres humanos. Os sintomas psicolgicos incluem uma sensao difusa, desagradvel e vaga apreenso, freqentemente acompanhada de sintomas fsicos como cefalia, transpirao, palpitaes, sentimento de vazio na regio do estmago, opresso do peito e, em algumas pessoas, inquietao. A ansiedade alerta sobre perigos iminentes e permite ao indivduo assumir posturas de comportamento diante de uma ameaa normalmente de origem desconhecida, interna, vaga ou conflitante (emoes estimulantes opostas, por exemplo, excitao, culpa). Em determinadas circunstncias, como conseqncia de fatores prprios do indivduo e por questes ligadas complexidade de nossa civilizao e suas rpidas transformaes, a ansiedade normal transforma-se em ansiedade patolgica, que um sintoma comum em uma variedade de doenas mentais e um sintoma predominante nas fobias, no distrbio do pnico e nos distrbios obsessivos/compulsivos. Outros distrbios por ansiedade incluem: distrbios generalizados por ansiedade, distrbios por estresse ps-traumtico e reaes de converso histrica. A ansiedade caracterizada por excessiva, difusa e incontrolvel preocupao, associada com

sintomas que incluem: irritabilidade, agitao, problemas de concentrao, tenso, transpirao, boca seca, nusea e diarria. A ansiedade uma doena crnica e recorrente com baixa taxa de remisso. Apresenta um impacto considervel na qualidade de vida e est associada com a piora da qualidade de vida. As doenas associadas mais freqentes so a depresso maior (62%) e distimia (39%). Entretanto, essas comorbidades no parecem mudar o curso do distrbio de ansiedade. 5.2. Qual o grupo de frmacos mais importantes para o tratamento dos distrbios de ansiedade? Os benzodiazepnicos e ansiolticos no benzodiazepnicos (como a buspirona) foram o principal suporte no tratamento da ansiedade no passado. A ansiedade tende a ser uma condio crnica, por isso um tratamento farmacolgico em longo prazo freqentemente necessrio. Esse fato aumentou a preocupao com relao ao uso de benzodiazepnicos, desde que os seus componentes podem estar associados com riscos de abuso e dependncia. A buspirona isenta do risco de dependncia associado aos benzodiazepnicos, entretanto esse frmaco tem um espectro mais limitado de eficcia e retardo no incio da ao comparado com outros tratamentos. Estudos recentes mostram que existem razes para acreditar que os antidepressivos so uma alternativa valorosa no tratamento dos pacientes com ansiedade. O cido gama-aminobutrico (GABA) e a serotonina so os dois neurotransmissores mais comumente envolvidos na etiologia de todos os distrbios de ansiedade. Os benzodiazepnicos atuam seletivamente sobre o subtipo A de receptores para o cido gamaaminobutrico (receptores GABAa), que mediam a transmisso sinptica inibitria no sistema nervoso central (SNC). Os benzodiazepnicos potencializam a resposta ao GABA (neurotransmissor inibidor

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primrio no SNC), por facilitarem a abertura dos canais de cloreto ativados pelo GABA. Ligamse de modo especfico a um stio regulatrio do receptor, distinto do stio ligante de GABA, e agem de modo alostrico (quando a unio de uma molcula em um stio de uma enzima afeta a sua atividade em outro stio), aumentando a afinidade do GABA pelo receptor,como pode ser visto na figura abaixo:

Os principais efeitos desses medicamentos so: Reduo da ansiedade e da agressividade. Sedao e induo do sono. Reduo do tnus muscular e da coordenao motora. Efeito anticonvulsivante. BENZODIAZEPNICOS: Os benzodiazepnicos so usados principalmente para tratar os estados de ansiedade aguda, mas seu uso est declinando em favor dos antidepressivos, combinados com terapias comportamentais em casos mais graves. Os dados que surgiram nas ltimas duas dcadas

mostraram que os antidepressivos podem ser to efetivos quanto os ansiolticos no tratamento da ansiedade, pois freqentemente essa doena est associada com depresso maior (62%) e distimia (37%). ANTIDEPRESSIVOS: Estudos suportam o uso dos SSRIs (venlafaxina) como a primeira linha de tratamento da fobia social, particularmente devido sua eficcia a curto e longo prazos, evidncias de segurana e tolerabilidade e manejo no tratamento de outras doenas associadas ou comorbidades. A fobia social uma desordem bastante prevalente, incapacitante e que freqentemente no detectada, a menos que o mdico observe cuidadosamente a histria do paciente. caracterizada por medo excessivo de passar por situaes embaraosas ou humilhantes em eventos sociais, provocando sentimentos

de angstia, aflio e fuga dessas situaes. Por exemplo, a exposio do indivduo em uma apresentao, pode gerar ansiedade e provocar um ataque de pnico. 5.3. Como praticar a Ateno Farmacutica quando o paciente estiver utilizando um frmaco para o tratamento da depresso? O Farmacutico apresenta um papel bastante importante na orientao dos pacientes que utilizam uma terapia medicamentosa para o tratamento da depresso, principalmente com relao s possveis interaes medicamentosas com o uso de frmacos antidepressivos e seus efeitos adversos. 6. EPILEPSIA A epilepsia um distrbio da atividade eltrica cerebral caracterizada pela ocorrncia peridica

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e espontnea de crises com ou sem perda da conscincia, no significando diferena na importncia do evento se a crise for menos aparente. Acomete crianas e adultos e implica diretamente na qualidade de vida do portador que se sente impotente em realizar algumas atividades rotineiras e carrega a preocupao diria de quando ocorrer sua prxima crise, afetando seu estado psicolgico e comportamental frente sociedade. Se tratada de forma adequada, o controle total ou quase total das crises pode ser obtido. Esse controle est diretamente relacionado com o diagnstico correto e a melhor escolha teraputica a ser empregada.

6.1. Classificao A crise convulsiva a forma mais comum ligada epilepsia. Uma pessoa pode ter um ou mais tipos de crises. Quando apresenta um conjunto de diferentes crises, associado a achados em exames de EEG, idade de incio, aos sinais clnicos e ao histrico familiar, tem-se o quadro de sndrome epilptica. A classificao abaixo dada pela ILAE (International League Against Epilepsy) que prope a diviso baseada nas crises epilpticas, parciais (quando apenas um hemisfrio do crebro afetado) ou generalizadas (envolvem os dois hemisfrios):

PARCIAL ou FOCAL

GENERALIZADA Perda da conscincia, rigidez muscular, contrao das extremidades do corpo e queda sbita. Pode acontecer salivao excessiva, parada da respirao momentnea, mico e defecao. Logo aps a crise, pode ocorrer confuso e fadiga. Caso a crise dure mais que 30 minutos, prejuzos s funes cerebrais devem ser considerados. Ocorre uma parada abrupta dos movimentos e da fala da pessoa, ficando desligado do ambiente ao seu redor. Comum em crianas. Contraes musculares sbitas e macias atingindo algumas partes ou todo o corpo. Ocorrem freqentemente no incio do sono ou pela manh ao acordar. Inicia com perda do tnus muscular do corpo e posterior queda com o corpo flcido, diferente da tnico-clnica na qual o corpo cai rgido. No h perda da conscincia.

Simples

No h perda da conscincia. Pode ocorrer distoro na viso, movimentos descontrolados de uma parte do corpo, medo repentino, alterao na audio e olfato.

Convulses tnico-clnicas

Ausncia

Mioclnica Complexa Movimentos mastigatrios, perda da conscincia e possvel perda da memria momentnea. Atnica

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O tipo de epilepsia com maior incidncia a Epilepsia de Lobo Temporal (ELT), do tipo sintomtica caracterizada pela presena de crises parciais simples e complexas, na qual pode apresentar olhar distante, movimentos autonmicos com as mos, como abotoar camisa, folhear pginas. As crises terminam geralmente seguidas por um perodo de confuso mental. As do lobo frontal so parecidas com as do lobo temporal, porm so de curta durao e quase no h confuso mental aps a crise. As crises originrias do lobo parietal e occipital so menos freqentes. As do lobo parietal se caracterizam por alteraes sensitivas e as do lobo occipital se caracterizam por alteraes visuais. Ambas podem evoluir para crises do tipo tnico-clnica. Ainda h tambm o chamado Estado de Mal Epilptico, no qual ocorre um quadro de convulses repetitivas, sem recuperao da conscincia. Esse quadro necessita de hospitalizao e medicao de emergncia, pois pode causar leses no crebro. 6.2. Causas Para a maioria das sndromes epilpticas ainda no h causa comum definida. Segundo a Liga Brasileira de Epilepsia, as sndromes epilpticas podem ser explicadas atravs dos conceitos: idioptica (geneticamente transmitidas), sintomtica (com etiologia definida) e criptognica (que no tm a etiologia definida). As crises podem estar relacionadas com leses no crebro, decorrentes de uma forte pancada na cabea ou uma infeco (como a meningite), neurocisticercose (ovos de solitria no crebro), abuso de bebidas alcolicas e drogas. Outros fatores como luzes piscantes, rudos, leitura prolongada, privao de sono, fadiga e hipoglicemia (baixo nvel de acar no sangue) podem desencade-las. 6.3. Diagnstico O diagnstico feito aps um histrico de

pelo menos duas crises que no tenham sido desencadeadas por febre, drogas ou distrbios metablicos em um perodo de 12 meses. Exames como eletroencefalograma (EEG) e/ou tomografia podem auxiliar o diagnstico clnico e o monitoramento do distrbio. 6.4. Qual a relao entre epilepsia e depresso? So as crises epilpticas que caracterizam o distrbio e apesar de terem um perodo limitado de durao (com incio e fim) a epilepsia em si um estado crnico que limita a pessoa em suas atividades dirias. Devido a essa condio, a epilepsia tem um maior impacto mental que fsico, exigindo do paciente diferenas no estilo de vida. Essa mudana somada ao fato do uso contnuo de medicao para controle das crises afeta a qualidade de vida do paciente podendo desenvolver um quadro depressivo. 6.5. O que considerar na escolha do tratamento? A escolha adequada do frmaco antiepilptico depende dos tipos de crises observados, da segurana, eficcia e tolerabilidade do medicamento, idade e comorbidade (quando alguma outra patologia se associa ao quadro patolgico em questo). De forma geral, os novos antiepilpticos no so necessariamente mais efetivos que os de geraes anteriores, mas so geralmente melhores tolerados devido menor incidncia de interaes e efeitos adversos e melhor perfil farmacocintico. 6.6. Diferentes tratamentos medicamentosos FENOBARBITAL: Um dos primeiros barbitricos desenvolvidos para o tratamento da epilepsia, comumente prescrito devido a sua longa experincia clnica. Possui um anlogo estrutural, a primidona, que se converte metabolicamente nele no organismo. bem absorvido e cerca de

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50% do frmaco se liga albumina. Sua meiavida plasmtica varia de 50 a 140 horas. Como um potente indutor enzimtico, pode diminuir a concentrao de outros frmacos, fator relevante nas interaes. Seu mecanismo de ao baseado no aumento da inibio do SNC mediado pelo GABA atravs da potencializao da ativao dos receptores GABAA. Seu principal efeito adverso a sedao e em crianas foram relatados casos de hiperatividade. Principais indicaes: convulso febril, crise generalizada tnico-clnica, crises parciais simples e complexa, estado do mal epilptico. Principais interaes: risco de convulso (amitriptilina, antidepressivo tricclico e imipramina); diminuio da concentrao plasmtica de outros frmacos (esterides, contraceptivos orais, varfarina, antidepressivos tricclicos); outros fatores (analgsicos opiides, dissulfiram, ltio). FENITONA: De nome qumico difenil-hidantona, esse composto foi obtido pela semelhana da estrutura do anel da hidantona com o dos barbitricos. Seu principal mecanismo de ao a capacidade de bloquear os canais de sdio voltagem-dependentes, reduzindo a propagao dos impulsos nervosos. Acredita-se que a fenitona impea a propagao do foco epilptico para os neurnios vizinhos. Suas caractersticas farmacocinticas devem ser levadas em conta, pois aps absoro cerca de 80% a 90% ligase albumina e a outros frmacos como os salicilatos e o valproato, que podem competir com essa ligao, aumentando a concentrao livre de fenitona. Os efeitos adversos da fenitona podem estar relacionados com a dose (viso turva, falta de coordenao nos movimentos voluntrios - ataxia, hiperatividade e confuso) ou no relacionados dose (erupes cutneas, hiperplasia gengival, hirsutismo). Tambm possui efeitos teratognicos.

Principais indicaes: crise generalizada tnico-clnica, crises parciais simples e complexa. Seu uso por via endovenosa facilita a utilizao no estado de mal epilptico. Principais interaes: aumento da toxicidade (amiodarona, antidepressivos tricclicos, cloranfenicol, clordiazepxido, clorfenamina); outros fatores (anticoagulantes orais, anticoncepcionais orais, bisoprolol, ciclosporina). VALPROATO DE SDIO/CIDO VALPRICO: o cido valprico era usado como solvente at a dcada de 60. Possui vrios provveis mecanismos de ao, sendo a hiptese principal a elevao dos nveis de GABA pela inibio da enzima GABA-transaminase. Aproximadamente 90% do composto absorvido liga-se protena. Seu efeito adverso mais srio a hepatotoxicidade. No pode ser usado por mulheres grvidas, pois pode causar espinha bfida e outros defeitos ao tubo neural. Principais indicaes: epilepsia infantil e em adolescente, crise generalizada tnicoclnica, crises parciais, crises de ausncia, crises mioclnicas. Principais interaes: risco de toxicidade (AAS); risco de convulso (antidepressivos imipramnico e tricclico, fenitona, fenilbutazona, fenotiaznicos, haloperidol); risco de pancreatite (zalcitabina). CARBAMAZEPINA: Possui diversos mecanismos de ao, sendo o principal explicado atravs da ao nos canais de sdio voltagem-dependentes reduzindo os potenciais de alta freqncia. Os efeitos indesejveis, geralmente transitrios associados ao incio do tratamento, incluem sonolncia, tontura, cefalia, nusea, vmito e reaes alrgicas da pele. Seu metablito (epxido) tem sido freqentemente associado a efeitos neurotxicos. Principais indicaes: nevralgia do

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trigmio; frmaco de primeira escolha nas crises parciais em adultos e crianas e crises tnico-clnicas generalizadas. Principais interaes: acelera o metabolismo de outros frmacos, como fenitona, contraceptivos orais, varfarina, corticosterides. Em geral, desaconselhvel combin-la com outros frmacos antiepilpticos. OXCARBAZEPINA: anlogo da carbamazepina, seu metablito ativo altamente lipoflico facilitando a passagem da barreira hematoenceflica. Sua atividade dada por esse metablito (10,11-diidro-10-oxocarbamazepina). Sua ao dada pelo bloqueio de canais de sdio voltagem-dependentes. Efeitos adversos como fadiga, tontura, dor de cabea, sonolncia, nusea, vmito e distrbios da viso so comuns, porm com baixa incidncia. Principais indicaes: crises parciais simples e complexas em crianas (acima de 2 anos) e adultos, crises tnico-clnicas generalizadas. Principais interaes: pode aumentar a concentrao plasmtica do fenobarbital e da fenitona e reduzir a de outros frmacos: contraceptivos orais e carbamazepina. BENZODIAZEPNICOS: classe representada pelo diazepam e clonazepam. O diazepam foi o primeiro benzodiazepnico a ser utilizado no tratamento da epilepsia. So largamente utilizados no tratamento de emergncia de eventos epilpticos por possurem rpida ao. So capazes de diminuir a durao das descargas epileptiformes e restringir sua propagao atravs da potencializao da ativao dos receptores GABAA. Seu principal efeito adverso a sedao. Pode ocorrer tambm sndrome de abstinncia na suspenso do frmaco, resultando em uma exacerbao das crises.

Principais indicaes: o diazepam (tempo de ao extremamente curto) indicado nos casos de convulso febril em crianas e estado do mal epilptico. J o clonazepam pode ser utilizado em crises de ausncia, atnicas, mioclnicas, parciais e tnicoclnica generalizadas. Principais interaes: ltio, ritonavir; pode aumentar a toxicidade quando usado concomitantemente com fluvoxamina; aumento do efeito antiarrtmico da lidocana. VIGABATRINA: composto anlogo do GABA (neurotransmissor inibitrio). Sua ao dada pela inibio da GABA transaminase, ao ligar-se de forma irreversvel a essa enzima. Os efeitos mais observados so sonolncia, fadiga, tontura, distrbios visuais. Principais indicaes: tnico-clnica generalizadas, parciais simples e complexas e espasmos infantis. Principais interaes: reduo da fenitona plasmtica em 20%. GABAPENTINA: Apesar de ter a estrutura qumica parecida com o GABA, seu mecanismo de ao no explicado pela ao sobre os receptores do GABA. Seu mecanismo ainda no foi completamente definido. bem tolerada, porm efeitos adversos como sonolncia, ataxia, fadiga e tontura podem ser observados. Principais indicaes: tnico-clnica generalizadas, parciais simples e complexas. Principais interaes: a cimetidina reduz levemente sua excreo renal. No aconselhvel o uso simultneo com anticidos (aguardar duas horas para a ingesto dos mesmos).

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Mdulo II

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LAMOTRIGINA: Sua ao se d pelo bloqueio de canais de sdio voltagem-dependentes e inibio da liberao de glutamato (aminocido excitatrio). As principais reaes so cefalia, nusea, tontura, ataxia e reaes de hipersensibilidade, como erupes. Principais indicaes: tnico-clnica generalizadas, de ausncia, mioclnicas e parciais. Principais interaes: antiepilpticos como fenitona, carbamazepina, fenobarbital e primidona aumentam o metabolismo da lamotrigina e, portanto, diminuem sua concentrao plasmtica. J o valproato reduz o metabolismo do frmaco, pois utiliza as mesmas enzimas hepticas para seu prprio metabolismo. 6.7. Como orientar o paciente? importante ressaltar que a epilepsia um estado crnico e que o paciente ter que fazer uso da medicao por perodos longos. Caso haja necessidade da retirada dos antiepilpticos, essa deve ser feita de modo gradual para evitar a recorrncia de crises ou o estado de mal epilptico.

7. Referncias RANG HP, Dale MM et al. Farmacologia. Elsevier: traduo da 5 edio americana. 2004. Page C, Curtis M et al. Farmacologia Integrada. Manole: 2 edio brasileira. 2004. GUYTON, A.C. Tratado de Fisiologia Mdica: traduo da 8 edio. Editora Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, RJ. 1991. YACUBIAN, E. M. T. Tratamento Medicamentoso das Epilepsias. Lemos Editorial. So Paulo. 1999. http://www.institutoneurologico.com.br/cli_ epilepsia.htm. Acesso dia 22/03/2007. SALGADO, Priscila Camile Barioni; SOUZA, Elisabete Abib Pedroso de. Quality of life in epilepsy and perception of seizures control. Arq. Neuro-Psiquiatr., So Paulo, v. 59, n. 3A, 2001. Disponvel em: http://www.scielo. br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004282X2001000400010&lng=es&nrm=iso>. Acesso em: 27 mar 2007. http://www.psicosite.com.br pesquisa em 23/11/06. http://www.psiqweb.med.br pesquisa em 24/11/06. Responsveis pela elaborao do material: Marina Accattini - Farmacutica Juliana Miranda Papine - Farmacutica