hidratacao venosa e disturbios hidroeletroliticos
DESCRIPTION
Aula inaugural do Curso de Terapia Intensiva Pediátrica, Ponta Grossa, 27 de maio de 2009.TRANSCRIPT
I Curso Teórico de I Curso Teórico de Formação em Terapia Formação em Terapia Intensiva PediátricaIntensiva Pediátrica
Reinício: 27/05/2009 às 19:00hReinício: 27/05/2009 às 19:00h
Atenção novo local: “PROEX” Praça Atenção novo local: “PROEX” Praça Marechal Floriano Peixoto, 129 Marechal Floriano Peixoto, 129
Centro (próximo à Catedral)Centro (próximo à Catedral)
Hidratação Venosa e Hidratação Venosa e Distúrbios Distúrbios
Hidroeletrolíticos Hidroeletrolíticos
Dr. Renato van Wilpe BachDr. Renato van Wilpe BachUTI PediátricaUTI Pediátrica
Hospital da Criança Pref. João V. de OliveiraHospital da Criança Pref. João V. de Oliveira
Ponta Grossa - ParanáPonta Grossa - Paraná
Distúrbios Distúrbios Hidroeletrolíticos e Hidroeletrolíticos e Hidratação VenosaHidratação Venosa
Dr. Renato van Wilpe BachDr. Renato van Wilpe BachUTI PediátricaUTI PediátricaHospital da CriançaHospital da Criança
Pref. João V. de OliveiraPref. João V. de OliveiraPonta Grossa - ParanáPonta Grossa - Paraná
Metabolismo de água e Metabolismo de água e eletrólitos, fisiologia da eletrólitos, fisiologia da homeostase hídrica - e homeostase hídrica - e
seus distúrbiosseus distúrbios
Dr. Renato van Wilpe BachDr. Renato van Wilpe BachUTI PediátricaUTI PediátricaHospital da CriançaHospital da CriançaPref. João V. de OliveiraPref. João V. de OliveiraPonta Grossa - ParanáPonta Grossa - Paraná
Equilíbrio hidroeletrolítico: Equilíbrio hidroeletrolítico: biofísica, fisiologia, biofísica, fisiologia, farmacologia e semiologia.farmacologia e semiologia.
Dr. Renato van Wilpe BachDr. Renato van Wilpe BachUTI PediátricaUTI Pediátrica
Hospital da CriançaHospital da CriançaPref. João V. de OliveiraPref. João V. de OliveiraPonta Grossa - ParanáPonta Grossa - Paraná
Q & A (FAQ)Q & A (FAQ)
• Público-alvo?
• Assunto demais?
• Formação?
• Teoria?
• “Prática”?
• Limitações
Q & A (FAQ)Q & A (FAQ)
• Fontes:– Livros-texto– Artigos
• Lilacs• Pubmed• Medscape
– Google– Redes P2P
Shit HappensShit Happens
Shit HappensShit Happens
• Superlotação
• Ansiedade
• Desconhecimento do terreno
• Conteúdo extenso
• Falta de senso de noção
• Cansaço
• Solidão
www.catracalivre.com.br
Balanço Hídrico Balanço Hídrico Perspectiva do CirurgiãoPerspectiva do Cirurgião
Dr. Renato van Wilpe BachDr. Renato van Wilpe BachUTI Pediátrica / Hospital da CriançaUTI Pediátrica / Hospital da Criança
Pref. João V. de OliveiraPref. João V. de Oliveira
Ponta Grossa - ParanáPonta Grossa - Paraná
EpidemiologiaEpidemiologia
• Minha aula ‘tava um porre?
• É verdade que eu falava cada vez mais baixo?
• Eu falei mesmo que nem valia a pena explicar o equilíbrio de Gibbs-Donnan?
• Alguém poderia me dar um copo d’água?
• Aula de Balanço Hídrico dá sede?
• Vc daria nota para a estreia do curso?
• Água ou Gatorade?
• Confessa, vai: vc pensou: “inda bem que é de graça!”, não?
EtiologiaEtiologia
• Não sabemos?
• Não aprendemos?
• Não memorizamos?
• Pra que’que serve mesmo?
• É que nem Biofísica?
• Por que esquecemos?
Água TotalÁgua Total
Água total do organismoÁgua total do organismo
Volume total (água tritiada )
Vários subcompartimentos
Concentração variável de íons
Água total do organismoÁgua total do organismo
Água total do organismoÁgua total do organismo
RNs: 75 a 80% na gestação a termo– Perda na 1ª semana de vida = 4 a 5%
– Risco de sobrecarga em prematuros:• Canal arterial patente• ICE• Síndrome de desconforto respiratório• Enterocolite necrosante
Água total do organismoÁgua total do organismo
Compartimentos:
– Intracelular - 40% do peso corpóreo,
– Extracelular - 20% do peso corpóreo
• Intersticial 5%
• Intravascular 15%
Composição Mineral dos Composição Mineral dos CompartimentosCompartimentos
IntracelularIntracelular
Cátions:
– potássio (K+)
– cálcio (Ca2+)
– magnésio (Mg2+)
Ânions:
– fosfatos
– proteínas
ExtracelularExtracelular
Cátions:
–sódio (Na+)
Ânions:
–cloretos (Cl-)
–bicarbonato
(HCO3-)
• Intracelular:
– Cátions
• potássio (K+)
• cálcio (Ca2+)
• magnésio (Mg2+)
– Ânions
• fosfatos
• proteínas
Extracelular:
– Cátions
• sódio (Na+)
– Ânions
• cloretos (Cl-)
• bicarbonato
(HCO3-)
• SÓDIO (Na+)requer energia para ser
eliminado para fora da célula através da
membrana
–Bomba Na-K ou Na-K-ATPase
Sódio exerce controle na
distribuição da água em todo o
organismo
– Controle da Osmolaridade
A quantidade total de Na+ existente
no organismo é de +/- 4000 mEq
– maior parte dessa quantidade encontra-se no
esqueleto
• Intracelular:
– Cátions
• potássio (K+)
• cálcio (Ca2+)
• magnésio (Mg2+)
– Ânions
• fosfatos
• proteínas
Extracelular:
– Cátions
• sódio (Na+)
– Ânions
• cloretos (Cl-)
• bicarbonato
(HCO3-)
Conceitos ImportantesConceitos Importantes
Homeostase é a manutenção
de condições estáveis e/ou
constantes e/ou equilibradas
no meio interno
DifusãoDifusão
Movimento aleatório de partículas em um solvente
OsmoseOsmose
• o soluto não pode atravessar a membrana
• as únicas partículas capazes de se mover livremente através da membrana são as moléculas de água– Da região de maior
para a de menor concentração
• Osmolaridade refere-se ao número de partículas osmoticamente ativas de soluto contidas em 1 litro de solução.
• Osmolalidade refere-se ao número de partículas osmoticamente ativas de soluto presentes em 1 quilograma do solvente.
Osmolalidade é uma unidade de concentração relacionada com a molalidade– baseada não nos moles de soluto, mas nos moles de
partículas por quilograma de solvente, os quais são o fator determinante da osmose.
– um mol de cloreto de sódio produz aproximadamente dois moles de partículas (íons Na+ e íons Cl-) em solução.
Um baixo valor indica uma quantidade de água maior do que a usual em relação às partículas dissolvidas.
Um alto valor indica condição inversa, uma quantidade de água relativamente menor.
OsmolalidadeOsmolalidade
• Composições iônicas - plasma e líquido
intersticial
– podem ser consideradas idênticas
– concentração desigual de proteína (ânions
orgânicos)
– Equilíbrio de Gibbs-DonnanEquilíbrio de Gibbs-Donnan
• Intracelular:
– Cátions
• potássio (K+)
• cálcio (Ca2+)
• magnésio (Mg2+)
– Ânions
• fosfatos
• proteínas
Extracelular:
– Cátions
• sódio (Na+)
– Ânions
• cloretos (Cl-)
• bicarbonato
(HCO3-)
Composição Mineral dos Composição Mineral dos CompartimentosCompartimentos
As diferenças na composição entre o líquido
intracelular (LIC) e o LEC são mantidas
ativamente pela membrana celular
–membrana semipermeável (totalmente permeável à água, seletivamente
permeável a outras substâncias)
A água atravessa livremente todas as membranas celulares
O movimento da água através da membrana celular equalizará as pressões osmóticas intra e extracelulares
A pressão osmótica efetiva é determinada por
substâncias que não podem passar através
da membrana semipermeável
Pressão oncótica ou coloidosmótica é a
resultante da passagem limitada das
proteínas plasmáticas na interface capilar
é uma pressão osmótica, eficaz, que
mantém a água dentro do vaso
Na interface LEC / membrana celular
há substâncias que não atravessam a
membrana semipermeável, como o
sódio, que contribuem para a pressão
osmótica eficaz do LEC
Alterações na pressão osmótica do
LEC redistribuição de água entre
os compartimentos
– Água intracelular: muito menos
afetada pelas alterações volumétricas
do LEC do que pela pressão osmótica
• Intracelular:
– Cátions
• potássio (K+)
• cálcio (Ca2+)
• magnésio (Mg2+)
– Ânions
• fosfatos
• proteínas
Extracelular:
– Cátions
• sódio (Na+)
– Ânions
• cloretos (Cl-)
• bicarbonato
(HCO3-)
Balanço HídricoBalanço Hídrico
Alterações agudas do peso
corporal refletem aumentos ou
diminuições na água total do
organismo
Balanço HídricoBalanço Hídrico
• Histórico: dificuldades de obtenção do peso diário
• Balanço Hídrico
– Diário
– Cumulativo
– Estimativa das perdas por evaporação
– Reflete as alterações da água total do organismo
EQUILÍBRIO HÍDRICO EQUILÍBRIO HÍDRICO (no adulto)(no adulto)
• PERDAS
– Fecais – 100ml
– Cutâneas – 600
ml
– Pulmões – 400ml
– Diurese - 1500 ml
– TOTAL = 2600 ml
• INGESTA
DIÁRIA– Líquidos 1500 ml
– Sólidos - 800 ml
– Água de Oxidação -
300ml
– TOTAL – 2600 ml
Balanço HídricoBalanço Hídrico
Aplicação clínica limitada:
dificuldades em medir o conteúdo
hídrico de alimentos sólidos, fezes e
perdas pela evaporação
Balanço HídricoBalanço Hídrico
Simplificação na prática clínica,
pós-op e UTI
– quase todo o aporte de água é intravenoso
– menor ou nenhuma ingesta via oral
– o débito urinário pode ser medido com facilidade
Balanço HídricoBalanço Hídrico
• Perdas por Evaporação: – são inferiores a 1000 ml/dia nos pacientes afebris
– nos pacientes febris: cálculos que possibilitam
avaliar as perdas aproximadas
• ambiente com ar condicionado
• hiperventilação
– queimaduras graves
Balanço HídricoBalanço Hídrico
• O volume plasmático é a única medida
de volume clinicamente disponível
– valor limitado: valores normais variam
• Exame clínico do paciente é essencial
• Sinais e sintomas indicam a existência de
anormalidade no volume hídrico do organismo
Balanço HídricoBalanço Hídrico
Sistema Cardiovascular é o indicador
mais sensível
– Pressão Venosa Central (PVC)
– FC (Taquicardia)
– Pressão Arterial
– Congestão Pulmonar
– Edema
Balanço HídricoBalanço Hídrico
• Sistema Nervoso Central (SNC)
– Déficit na água total do organismo
• Excessos isotônicos
Balanço HídricoBalanço Hídrico
• Sinais teciduais são tradicionalmente
usados para avaliar a hidratação– turgor cutâneo diminuído, olhos encovados e
língua seca sinais tardios de déficit de líquido
– edema subcutâneo é um sinal tardio de sobrecarga, tem outras causas também
Balanço HídricoBalanço Hídrico
Conhecimento da composição das várias
secreções orgânicas grande valia
– Em pediatria: reposição do drenado gástrico
Balanço HídricoBalanço Hídrico
• Desidratação por seqüestro
interno de líquido (3º ESPAÇO)– Definição
– Às custas do LEC reduz volume efetivo
hemoconcentração e hipovolemia
Hidratação Venosa em PediatriaHidratação Venosa em Pediatria
Hidratação Venosa em Hidratação Venosa em PediatriaPediatria
Diferenças:
– RN x lactentes x crianças x
adolescentes/adultos
– Em Neonatologia, Cirurgia Pediátrica e
Cirurgia Plástica (queimados)
– Necessidades básicas diárias
Hidratação Venosa em Hidratação Venosa em PediatriaPediatria
Necessidades Diárias de Água
– RN dia 1: 50 a 80 (100) ml/kg/dia SG 10%
– RN dia 2: 100 ml/kg/dia
• ¾ SG 10%, ¼ SF 0,9%
– RN > 7 dias: 100-150 ml/kg/dia, idem
Hidratação Venosa em Hidratação Venosa em PediatriaPediatria
Necessidades Diárias de Água
– 0 a 10 kg = 100 ml/kg/dia
– 10 a 20 kg = 1000 ml + 50 ml/kg/dia para
cada kilograma acima de 10 kg
– > 20 kg = 1500 ml + 20 ml/kg/dia para cada
kilograma acima de 20 kg
Hidratação Venosa em Hidratação Venosa em PediatriaPediatria
Necessidades Diárias de Água
– Pós-op
– Resposta ao Trauma
– Sepse
– Febre
Hidratação Venosa em Hidratação Venosa em PediatriaPediatria
Necessidades Diárias de Eletrólitos
– Sódio:
• 1 a 5 mEq/kg/dia
• 1 ml NaCl 20% = 3,4 mEq de Na+
Hidratação Venosa em Hidratação Venosa em PediatriaPediatria
Necessidades Diárias de Eletrólitos
– Potássio:
• 1 a 4 mEq/kg/dia
– Respeitadas concentração e velocidade de infusão
• 1 ml KCl 10% = 1,3 mEq de K+
• 1 ml KCl 19,1% - 2,48 mEq (2,5mEq) de K+
Hidratação Venosa em Hidratação Venosa em PediatriaPediatria
Necessidades Diárias de Eletrólitos
– Cálcio:
• 100 a 500 mg/kg/dia
• 1 ml Gluconato de Cálcio10% = 100 mg
Ca++
Distúrbios do Equilíbrio HidroeletrolíticoDistúrbios do Equilíbrio Hidroeletrolítico
DesidrataçãoDesidratação
DesidrataçãoDesidratação
Definição
– É uma diminuição na quantidade total de
água corpórea com hiper, iso ou
hipotonicidade dos fluidos orgânicos
DesidrataçãoDesidratação
Sinais e Sintomas– Sede: com perda de 2% do peso corpóreo)
– Precoces: mucosas secas, pele intertriginosa seca,
perda da elasticidade da pele, oligúria
– Tardios: taquicardia,hipotensão postural, pulso fraco,
obnubilação, febre,coma
– Morte: com perda de 15% a 20% do peso corpóreo
DesidrataçãoDesidratação
Conduta– Corrigir o problema primário
– Estimar o volume a ser reposto• Não se considera mais tão importante quantificar o
grau de desidratação, importante é o grau de gravidade/repercussão clínica (choque) e laboratorial (distúrbios associados)
• Na desidratação grave, inicie imediatamente a repleção hídrica - não espere pelos resultados das determinações eletrolíticas
Desidratação IsotônicaDesidratação Isotônica
• No esquema de Darrow o eixo horizontal representa o volume e o vertical representa a tonicidade dos espaços hídricos.
Desidratação IsotônicaDesidratação Isotônica
Causas– perda não compensada de líqüidos
isotônicos• perdas digestivas agudas (vômitos, diarréia,
fístulas digestivas)
• seqüestro no terceiro espaço (íleo adinâmico, peritonite, grandes áreas de dissecção cirúrgica)
• paracentese
Desidratação IsotônicaDesidratação Isotônica
Sintomas e sinais:
– sobretudo os relacionados à
diminuição do espaço extracelular
(oligúria e em casos graves choque
hipovolêmico)
Desidratação IsotônicaDesidratação Isotônica
•Tratamento:
–Soluções isotônicas
Desidratação HipotônicaDesidratação Hipotônica
• No esquema de Darrow o eixo horizontal representa o volume e o vertical representa a tonicidade dos espaços hídricos.
Desidratação HipotônicaDesidratação Hipotônica
Causas:– Administração insuficiente de água
– Administração insuficiente de sais
– Perda não compensada maior de sais que de
água• Perdas digestivas crônicas isotônicas (vômitos, diarréia,
fístulas) tratadas com soluções hipotônicas,
hipoaldosteronismo primário, perda salina em
nefropatas, etc.
Desidratação HipotônicaDesidratação Hipotônica
Sintomas dependem
– da redução do espaço extracelular (choque
hipovolêmico, oligúria)
– da expansão do intracelular (sialorréia, diarréia,
vômitos)
– redução das taxas de Na+ e de CI- (astenia,
tremores, íleo adinâmico, choque).
Desidratação HipotônicaDesidratação Hipotônica
A escolha da solução a ser ministrada depende do
grau de hipotonicidade do líqüido extracelular.
– Se a hiponatremia é leve a correção é feita apenas com
solução isotônica;
– Se a hipotonicidade é acentuada com Na+ plasmático
abaixo de 120 mEq/l + repercussão clínica importante
solução hipertônica de NaCI (300 ou 500 ml de NaCI 5% ou
3% no adulto) solução salina isotônica.
Desidratação HipertônicaDesidratação Hipertônica
• No esquema de Darrow o eixo horizontal representa o volume e o vertical representa a tonicidade dos espaços hídricos.
Desidratação HipertônicaDesidratação Hipertônica
Causas– Perda de líqüido hipotônico na taquipneia– Sudorese– Diabete insípido– Diurese osmótica por hiperglicemia– Oferta insuficiente de liquido durante nutrição
enteral/parenteral
Desidratação HipertônicaDesidratação Hipertônica
Aumento tonicidade LEC água do intracelular para o
extracelular redução do volume e aumento da tonicidade também do intracelular
Desidratação HipertônicaDesidratação Hipertônica
Sinais/Sintomas– sede intensa– oligúria acentuada– Febre– agitação psicomotora– confusão mental – coma
Desidratação HipertônicaDesidratação Hipertônica
Tratamento
– supressão da entrada de sais
– infusão de solução hipotônica
(glicosada 5%) até que a tonicidade
seja corrigida
– solução isotônica
• Quanto de água repor?
– Estimar pelo desaparecimento dos
sintomas e sinais de desidratação
– 30< DU < 60 mEq/l no adulto
– DU > 2 ml/kg/hora
•Quando iniciar o K+?–Se há diurese mínima + densidade > ou = 1018 K+
Super(-)(h)idrataçãoSuper(-)(h)idratação
Super(-)(h)idratação IsotônicaSuper(-)(h)idratação Isotônica
• No esquema de Darrow o eixo horizontal representa o volume e o vertical representa a tonicidade dos espaços hídricos.
Super(-)(h)idratação IsotônicaSuper(-)(h)idratação Isotônica
• É sempre por perda insuficiente– O rim normal sempre dá conta da superoferta
• As causas mais comuns são: cardíaca, renal e hepática
• O quadro clínico corresponde a sintomas e sinais de retenção hídrica e da doença básica, insuficiência cardíaca, renal ou hepática
Super(-)(h)idratação IsotônicaSuper(-)(h)idratação Isotônica
Tratamento
– medidas restritivas
– pode incluir, na medida da gravidade e da
etiologia da super-hidratação
• dieta hipossódica, diuréticos, cardiotônicos, diálise
peritoneal ou hemodiálise
Super-Hidratação HipotônicaSuper-Hidratação Hipotônica
Super-Hidratação HipotônicaSuper-Hidratação Hipotônica
• A causa é a excessiva oferta de água na
presença de baixa diurese
• Fonte de água ingestão oral OU
excessiva administração parenteral de
água com glicose
Controle Endócrino do Controle Endócrino do Equilíbrio HidroeletrolíticoEquilíbrio Hidroeletrolítico
Distúrbios do SódioDistúrbios do Sódio
Distúrbios do SódioDistúrbios do Sódio• O sódio = cátion + comum no LEC
• Os íons de sódio participam da manutenção do EH, da transmissão dos impulsos nervosos e da contração muscular
• A sua concentração normal no LEC varia entre 136 e 144mEq/l. O EHE é regido por um princípio fisiológico importante: a água vai para onde for o sódio.
HiponatremiaHiponatremia
HiponatremiaHiponatremia
Deficiência corpórea do sódio e/ou diluição
por excesso de água
– excreção ineficiente de água frente ao
excesso de administração
HiponatremiaHiponatremia
Etiologia• Depleção de sódio: perdas de fluidos que contêm
Na+ com continuada ingestão de água– perdas gastrintestinais (diarréia, vômito)
– perdas pela pele (lesões exsudativas da pele, queimaduras, sudorese)
– perdas para o 3º espaço (p. ex. obstrução intestinal)
– perda renal (primária ou secundária a estados de depleção, incluindo as perdas por diuréticos e na doença de Addison)
HiponatremiaHiponatremia
Sinais e sintomas
• dificuldades de concentração, alterações
da personalidade, confusão mental,
delírio, coma, oligúria
HiponatremiaHiponatremia
Conduta• Controle do peso/BH
• Tratar a doença de base–determinar se a hiponatremia é
secundária à perda de sal ou à sobrecarga de água
HiponatremiaHiponatremia
Conduta• Hiponatremia por depleção salina:
– Repor o sódio, calculando o seu déficit com base
no volume da água total
– Riscos na reposição rápida
HiponatremiaHiponatremia
Conduta
• A hiponatremia por excesso de água é
tratada como intoxicação hídrica
HiponatremiaHiponatremia
Variação diária não deve
exceder 10mEq
HipernatremiaHipernatremia
HipernatremiaHipernatremia
Geralmente associada a
desidratação, com dosagem
sérica de Na+ > 150 mEq/l
HipernatremiaHipernatremia
Etiologia– Perda de água superior à de sódio: diarreia e vômitos,
insuficiência renal, diabetes insipidus, diabetes mellitus, febre, insolação, hiperventilação
– Reposição insuficiente das perdas hídricas: diminuição da ingestão hídrica por náuseas, vômitos ou incapacidade física
– Administração de sobrecarga de soluto: suplementação de proteínas e sal, na alimentação, por sonda, envenenamento acidental por sal de cozinha, diuréticos osmóticos, diálise; excesso de esteróides.
HipernatremiaHipernatremia
Sinais e Sintomas
– sede, oligúria, mucosas secas, febre,
taquipnéia e alterações neurológicas que
podem ser variadas, incluindo tremor,
hiperreflexia profunda, confusão mental,
alucinações e coma agitado
HipernatremiaHipernatremia
Conduta
• Controle de peso/BH
• Tratar a doença primária
• Estimar a porcentagem de perdas em
termos de peso corpóreo
• Repleção hídrica deve ser lentalenta risco de
edema cerebral
HipernatremiaHipernatremia
Tratamento:– Da doença base
– Supressão temporaria de Na+
– Reposição hídrica com SG 5%, administrando se metade do volume nas primeiras 8-12 horas
– Reposição lenta
Distúrbios do PotássioDistúrbios do Potássio
Distúrbios do PotássioDistúrbios do Potássio
• O potássio é o principal cátion intracelular – Papel regulador da excitabilidade neuromuscular e da
contratilidade muscular
– Essencial para a síntese de glicogênio
– Essencial para a síntese protéica
– Essencial para a manutenção do equilíbrio acido-básico
• os íons K+ competem com os íons H+
• Na acidose, ocorre eliminação de um H+ para cada K+ retido
• Na alcalose, dá-se o contrário
Distúrbios do PotássioDistúrbios do Potássio
• Controle homeostático do potássio rins– Quando a aldosterona aumenta, a urina
elimina maior quantidade de potássio– Permuta com o Na+ nos túbulos renais: a
retenção de sódio é acompanhada pela eliminação de potássio
Distúrbios do PotássioDistúrbios do Potássio
• Níveis séricos normais: entre 3,5 a 5 mEq/l
– Os valores plasmáticos representam os valores
extracelulares
– Normalidade ou aumento não significam alterações
globais dos seus valores• Na+ predomina no LIC
– Valor plasmático é importante: parada cardíaca
irreversível em alterações amplas
HiperpotassemiaHiperpotassemia(Hipercalemia)(Hipercalemia)
HiperpotassemiaHiperpotassemia
Etiologia
– Insuficiência renal aguda, doença de Addison,
acidose, transfusões e hemólise, lesões por
esmagamento de membros e outras causas
de degradação de proteínas, grande ingestão
de K+ frente à insuficiência renal
HiperpotassemiaHiperpotassemia
Sinais e Sintomas– Fraqueza muscular, paralisia flácida, diminuição de
ruídos hidroaéreos, parestesias (face, língua, pés,
mãos), hiperxcitabilidade muscular
– Arritmias cardíacas e outras alterações
eletrocardiográficas (onda T “em campânula”,
complexos QRS alargados), parada cardíaca em
diástole
HiperpotassemiaHiperpotassemia
Conduta – gluconato ou cloreto de cálcio
– bicarbonato de sódio
– solução polarizante sem K (glico-insulina)
– resinas de troca iônica (Kayexalate,Sorcal)
– diálise
HipopotassemiaHipopotassemia(Hipocalemia)(Hipocalemia)
HipocalemiaHipocalemia
• Causas– hidratação parenteral inadequada
– perdas excessivas por poliúria (período poliúrico da
insuficiência renal aguda ou por ação de diuréticos)
– diarréia e fístulas digestivas
– Doença de Cushing, síndrome de Conn e desvio
iônico (alcalose)
– Hipo K+ hipotonia da musculatura lisa e estriada
HipocalemiaHipocalemia
Quadro Clínico• astenia, fraqueza muscular, parestesias, paralisias, íleo
adinâmico, irritabilidade, letargia
• arritmias cardíacas tipo bigeminismo e/ou trigeminismo
• parada cardíaca em sístole
• alterações de repolarização miocárdica – prolongamento e depressão do espaço QT e diminuição da
amplitude da onda T - que se achata com base mais ampla,
chegando eventualmente a se inverter
HipocalemiaHipocalemia
Tratamento– Reposição lenta de KCl
• distribuição > no LIC --
– variações do K+ no LEC sujeitas a limites muito
estreitos
Reposição de PotássioReposição de Potássio
• É empírica
– Soluções a 40 a 60 mEq/l
– Velocidade de infusão: 30-40 mEq/h
– Na criança: 0,1 a 0,3 mEq / kg / h em
seis horas nova dosagem
Reposição de PotássioReposição de Potássio
Recomenda se não ultrapassar: –0,5 mEq/min
–40 mEq/h
–100 mEq/dia
Reposição de PotássioReposição de Potássio
Casos especiais
– Cirróticos
– Digitalizados
– Após tratamento da acidose em geral
• Cetoacidose diabética
Distúrbios do CálcioDistúrbios do Cálcio
Distúrbios do CálcioDistúrbios do Cálcio
• Cálcio = quinto elemento mais abundante no corpo humano
• Essencial para:– a integridade e estrutura das membranas
celulares– condução adequada dos estímulos
cardíacos– coagulação sangüínea– formação e crescimento ósseo
Distúrbios do CálcioDistúrbios do Cálcio
• O cálcio se encontra nos líquidos orgânicos
sob três formas:
– Cálcio ionizadoCálcio ionizado (4,5 mg/100ml)
– Cálcio não difusívelCálcio não difusível, formando complexos com
ânions protéicos (5mg/100ml)
– Sais de cálcioSais de cálcio, p ex citrato e fosfato de cálcio(q
mg/100ml)
Distúrbios do CálcioDistúrbios do Cálcio
• Cálcio dos líquidos orgânicos
= pequena porcentagem do
cálcio total
–maior parte nos ossos e dentes
Distúrbios do CálcioDistúrbios do Cálcio
• Cálcio do LEC: regulado por hormônios– PTH: regula o equilíbrio entre o cálcio contido
nos ossos, a absorção de cálcio pelo trato gastrintestinal e a eliminação do cálcio pelos rins
– Tireocalcitonina: inibe a reabsorção do cálcio dos ossos papel na determinação dos níveis séricos do cálcio
HipocalcemiaHipocalcemia
HipocalcemiaHipocalcemia
• Etiologia
–Paratireoidectomia (total ou parcial
e/ou acidental (tireoidectomia)
–Hipoparatireoidismo idiopático
– Insuficiência renal
HipocalcemiaHipocalcemia
• Sinais e Sintomas
– parestesias (perorais, mãos e pés)
– labilidade emocional
– miastenia, cãibras
– diarréia, poliúria, disfagia
HipocalcemiaHipocalcemia
• Sinais e Sintomas
– estridor laríngeo, broncoespasmo
– convulsões
– arritmias cardíacas, alterações
eletrocardiográficas (intervalo Q-T aumentado)
– opistótono
HipocalcemiaHipocalcemia
• Espasmo carpopedal (espontâneo ou
com uso de manguito de pressão durante
três minutos, inflado acima da pressão
sistólica) - Sinal de Trousseau
• main d'accoucheur
HipocalcemiaHipocalcemia
Contração da musculatura facial
após leve golpe na frente da orelha -
Sinal de Chvostek
• Também na alcalose respiratória
HipocalcemiaHipocalcemia
Conduta– Reposição empírica
• tantas ampolas de gluconato de cálcio quantas forem necessárias para o desaparecimento dos sinais clínicos
– A infusão venosa deve ser lenta
HipocalcemiaHipocalcemia
• Hipoparatireoidismo: extrato de
paratireóide (100 a 200 unidades USP)
intravenoso
– Após a fase aguda, deve-se
acrescentar cálcio oral e vitamina
HipocalcemiaHipocalcemia
Se não houver resposta ao
tratamento com cálcio,
considerar a possibilidade de
hipomagnesemia
HipercalcemiaHipercalcemia
HipercalcemiaHipercalcemia
Etiologia– Hiperparatireoidismo, neoplasias (carcinoma,
leucemia, linfoma, mieloma múltiplo),
sarcoidose, intoxicação por vitamina D, hipo e
hipertireoidismo, síndrome do “milk-alkali”,
insuficiência adrenal
HipercalcemiaHipercalcemia
• Sinais e Sintomas
– fraqueza, anorexia e vômitos,
constipação, sonolência, estupor, coma,
cefaléia occipital, alterações
eletrocardiográficas (intervalo Q-T e
segmento ST supranivelados), arritmias
HipercalcemiaHipercalcemia
Conduta
– Objetivo do tratamento eliminar a
causa, se possível
HipercalcemiaHipercalcemia
Tratamento de urgência das crises
hipercalcêmicas:
– Hidratação com SF 0,9%
– Diuréticos (pode ser suficiente nos casos
leves)
HipercalcemiaHipercalcemia
Tratamento de urgência das crises hipercalcêmicas:– Sulfato de sódio: 1000 ml em 4-6 h
infusão adicional de 3000 ml em 24h• O sulfato de sódio é mais eficiente que o SF• Efeitos colaterais: hipernatremia,
hipopotassemia e hipomagnesemia• Curta duração
HipercalcemiaHipercalcemia
Tratamento– Fosfatos (K2HPO4 - 1,5 g IV em 7h)
• Efeitos colaterais: letalidade cardíaca
• Administração via oral é mais segura
• Insuficiência renal por depósito de cálcio
• Perigo nos pacientes urêmicos
HipercalcemiaHipercalcemia
Tratamento– Glicocorticóides podem ser úteis
nos casos de metástases ósseas
• Não são efetivos na hipercalcemia
causada por excesso de PTH
Distúrbios do MagnésioDistúrbios do Magnésio
Distúrbios do MagnésioDistúrbios do Magnésio
• Magnésio = segundo lugar entre os
cátions do LIC
• Indispensável para:
– atividades enzimáticas e neuroquímicas
– excitabilidade muscular
• Níveis plasmáticos: 1,5 e 2,5 mEq/l
Distúrbios do MagnésioDistúrbios do Magnésio
• Regulagem dos níveis de magnésio sérico é indireta– eliminação renal– PTH
• Alterações dos níveis de magnésio: – freqüentemente associadas a doenças graves– sinais sugestivos de alterações das funções
neuromusculares
HipermagnesemiaHipermagnesemia
HipermagnesemiaHipermagnesemia
• Etiologia– Quase sempre: resultado de insuficiência
renal (inabilidade de excreção)
– Sulfato de magnésio (catártico) pode ser
absorvido o bastante para produzir uma
intoxicação, particularmente se a função renal
estiver comprometida
HipermagnesemiaHipermagnesemia
• Sinais e Sintomas– Fraqueza muscular, hipotensão, sedação,
confusão mental– Alterações eletrocardiográficas: aumento do
intervalo P-R, alargamento dos complexos QRS e elevação das ondas T
– Morte: geralmente resulta da paralisia dos músculos respiratórios
HipermagnesemiaHipermagnesemia
• Conduta
– Objetivo do tratamento melhorar a insuficiência renal
– Cálcio = antagonista do Magnésio• pode ser empregado por via parenteral
• indicado na diálise peritoneal ou extracorpórea
HipomagnesemiaHipomagnesemia
HipomagnesemiaHipomagnesemia
Etiologia– Alcoolismo crônico
– Associado a “delirium tremens”, cirrose, pancreatite
– Acidose diabética
– Jejum prolongado, diarréia, má absorção, aspiração gastrintestinal prolongada
– Poliúria
– Hiperaldosteronismo primário
– Hiperparatireoidismo
– Ingesta excessiva de Vitamina D e cálcio
HipomagnesemiaHipomagnesemia
Sinais e Sintomas
– Hiperexcitabilidade neuromuscular e do SNC:
• movimentos atetóticos, balismos, tremores amplos
(“flapping”), sinal de Babinski, nistagmo
– Taquicardia e arritmias ventriculares,
hipertensão e distúrbios vasomotores
– Confusão mental, desorientação e ansiedade
HipomagnesemiaHipomagnesemia
Conduta– Reposição parenteral de soluções eletrolíticas
contendo magnésio • 10 a 40 mEq/l/dia, durante o período de maior
gravidade• 10 mEq/dia na manutenção
– por via IM• 4 a 8 g / 66 a 133mEq diários
– divididos em quatro doses– monitorizar níveis séricos prevenir concentração superior a
5 - 5,5 mEq/l
Interrelações entre Equilíbrio Interrelações entre Equilíbrio Hidroeletrolítico e Ácido-Hidroeletrolítico e Ácido-
BásicoBásico
REGULAÇÃOREGULAÇÃO
HH220+CO0+CO22 H H22COCO33
COCO22
METABOLISMOMETABOLISMO
H+ HCO3-
H+
HH+ + URINAURINA
HH22OO
Interrelações entre Equilíbrio Interrelações entre Equilíbrio Hidroeletrolítico e Ácido-BásicoHidroeletrolítico e Ácido-Básico
Lei da eletroneutralidade
– A soma das cargas negativas dos
ânions deve ser igual à soma das
cargas positivas dos cátions
Interrelações entre Equilíbrio Interrelações entre Equilíbrio Hidroeletrolítico e Ácido-BásicoHidroeletrolítico e Ácido-Básico
No plasma: 154 mEq/L
de cátions e 154 mEq
de ânions
Interrelações entre Equilíbrio Interrelações entre Equilíbrio Hidroeletrolítico e Ácido-BásicoHidroeletrolítico e Ácido-Básico
O Sódio corresponde à maior parte dos equivalentes catiônicos
Bicarbonato = elo entre o EAB e o EHE
• Bicarbonato x Cloreto
• Interação entre prótons e ânions + componentes
normais do soro padrões de eletrólitos
classificação de todas as acidoses metabólicas
Interrelações entre Equilíbrio Interrelações entre Equilíbrio Hidroeletrolítico e Ácido-BásicoHidroeletrolítico e Ácido-Básico
Bicarbonato = elo entre o EAB e o EHE– Prótons consomem reservas de álcali
hipobicarbonatemia– O álcali perdido é substituído por ânions
ácidos (fosfato, acetoacetato, cloreto, etc.)– Qualquer ácido (exceto o HCl), substitui o
ânion HCO3- por ânions que não são mensuráveis rotineiramente
Interrelações entre Equilíbrio Interrelações entre Equilíbrio Hidroeletrolítico e Ácido-BásicoHidroeletrolítico e Ácido-Básico
Bicarbonato = elo entre o EAB e o EHE– “Diferença de ânions” (“ânion gap”):
reflete o balanço entre o cátion rotineiramente medido (Na+) e os ânions rotineiramente medidos (Cl- + HCO3-)
DA = (“anion gap”) = (Na+) - (Cl- + HCO3-)
Interrelações entre Equilíbrio Interrelações entre Equilíbrio Hidroeletrolítico e Ácido-BásicoHidroeletrolítico e Ácido-Básico
Lei da isosmolaridade– A osmolaridade é = nos sistemas de
líquidos entre os quais a água passa
livremente
– Seu valor normal é em torno de 285 mOsm/l
Lei da IsosmolaridadeLei da Isosmolaridade
SOLUÇÃOSOLUÇÃO ÁGUAÁGUA
FLUXO RESULTANTEFLUXO RESULTANTE
MM
Interrelações entre Equilíbrio Interrelações entre Equilíbrio Hidroeletrolítico e Ácido-BásicoHidroeletrolítico e Ácido-Básico
Lei fisiológica do equilíbrio acido-básico
– Afirma que o organismo tende a manter o pH do
sangue em torno de um valor normal
– Interação entre o K+ e o H+ em relação ao intra e
extracelular
• Na acidose, sai K+ e entra H+ na célula
• Na alcalose sai H+ e entra K +
Próxima aula:Próxima aula:
Balanço HídricoBalanço HídricoEnfº José CarlosEnfº José Carlos
Obrigado!Obrigado!
I Curso Teórico de Formação I Curso Teórico de Formação em Terapia Intensiva em Terapia Intensiva
PediátricaPediátrica
27/05 a 11/11/2009 27/05 a 11/11/2009 Sempre às 19:00hSempre às 19:00h
Atenção novo local: Atenção novo local:
““PROEX” PROEX” Praça Marechal Floriano Peixoto, 129, Praça Marechal Floriano Peixoto, 129,
(próximo à Catedral) (próximo à Catedral)