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ZANIN F, FREITAS PM, ARANHA ACC, RAMOS TM, RAMOS TM, LOPES AO

338 REv ASSOC PAuL CIR dENT 2010;64(5):338-45

Clareamento de dentes vitais com a utilização da luz

In-office dental bleaching of vital teeth: light as a differential

RESUMOA crescente demanda por um sorriso branco e saudável associada à introdução de no-

vos materiais e técnicas, resultou em uma evolução significativa na Odontologia estética. Dentre os tratamentos mais procurados pelos pacientes, o clareamento de dentes vitais realizado em consultório - também chamado de clareamento assistido - tem sido ampla-mente utilizado e consiste na utilização de géis de peróxido de carbamida ou hidrogênio em alta concentração. A principal vantagem dessa técnica são os significativos resultados es-téticos alcançados em poucas sessões, com curta duração. No entanto, a técnica requer do Cirurgião-Dentista conhecimento técnico-científico e cuidados especiais, não apenas com as estruturas de esmalte e dentina, como também com os tecidos moles da cavidade bucal. Este artigo tem como objetivo abordar aspectos importantes da técnica que auxiliarão o profissional na sua realização em consultório. Serão abordados estudos que descrevem as indicações da técnica, bem como os que discutem os seus benefícios e limitações, apresen-tando aspectos científicos importantes para a prática clínica.

Descritores: clareamento de dente; esmalte; luz.

ABSTRACTWithin the most requested treatments, in-office dental bleaching has been widely in-

dicated and consists on the use of high concentrated carbamide and hydrogen peroxides (25-38%). The main advantage of the technique is the significant esthetic results that can be achieved in few clinical sessions with a short period of exposure of the bleaching agent to the dental surface. However, the in-office bleaching requires from the professional some technical and scientific skills and specific care not only with enamel and dentin structures but also with the surrounding soft tissues. This manuscript aims to address important topics that will help professionals in their day-by-day clinic. Studies related to the in-office technique, its benefits and limitations will be discussed and important scientific information will be highlighted in order to guide the clinical practice.

Descriptors: tooth bleaching; enamel; light.

RELEVÂNCIA CLÍNICAEntender aspectos relevantes relacionados à técnica de clareamento de dentes vitais

realizado em consultório e ativados por luz, que permitam sua correta indicação e facili-tem a realização do procedimento. Essa compreensão é importante para o sucesso clínico, quando a busca pela excelência estética deve ser tão importante quanto a manutenção da saúde dos tecidos bucais.

Autor convidado

Fátima ZaninProfessora Doutora do Curso de Doutorado em Laser na Odontologia, Universidade Federal da Bahia- UFBA.

Patrícia Moreira de FreitasProfessora Doutora do Departamento de Dentística, Vice-coordenadora do Laboratório Especial de Laser em Odontologia (LELO), Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo, SP – Brasil

Ana Cecília Corrêa AranhaProfessora Doutora do Departamento de Dentística, Vice-coordenadora do Laboratório Especial de Laser em Odontologia (LELO), Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo, SP – Brasil

Thayanne Monteiro RamosAluna de Pós-graduação do curso de Dentística, Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo, SP – Brasil

Thaysa Monteiro RamosAluna de Pós-graduação do curso de Dentística, Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo, SP – Brasil

Anely Oliveira LopesAluna de Pós-graduação do curso de Dentística, Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo, SP – Brasil

Autor para correspondência:Fatima ZaninRua Groenlândia, 18301434-000 - São Paulo - SP [email protected]

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Dentística

REv ASSOC PAuL CIR dENT 2010;64(5):338-45

INTROdUçãOCom a crescente demanda por tratamentos estéticos, o clare-

amento dental tornou-se um dos procedimentos odontológicos mais procurados atualmente1.

O mecanismo pelo qual o clareamento resulta em dentes mais brancos (ou menos pigmentados) não é totalmente compreendido. A hipótese mais aceita é que radicais livres formados pela degradação de agentes clareadores, quando em contato com o dente, se difun-dem através do esmalte e da dentina, oxidando moléculas orgânicas complexas que absorvem a luz e que resultam no escurecimento do dente2. Os compostos orgânicos resultantes da reação de oxidação são moléculas menos complexas que são parcialmente ou totalmente difundidas pelo dente3. Os compostos remanescentes absorvem me-nos luz, resultando na redução ou eliminação da alteração da cor2.

Inicialmente, o clareamento supervisionado pelo dentista consis-tia no uso pelo paciente de um gel de peróxido de carbamida a 10% em uma moldeira personalizada por 6 a 8 horas diárias durante três a quatro semanas (técnica caseira)4. Com o passar dos anos, foram propostas muitas variações para esse protocolo. Como o clareamento dental é essencialmente um processo tempo e dose-dependente5, os fabricantes propuseram o uso de diferentes concentrações do ingre-diente ativo, bem como de regimes de uso diferentes. Atualmente, o clareamento supervisionado utilizando altas concentrações de peró-xido de carbamida ou hidrogênio, chamada de técnica assistida ou de consultório, tem sido amplamente utilizada6,8.

Muitos são os estudos que reportam os efeitos dos géis clare-adores de alta concentração (25-38%) nas superfícies de esmal-te e dentina, bem como suas conseqüências nos procedimentos adesivos quando da necessidade de substituição de restaurações estéticas pós-clareamento. Porém, poucos trabalhos abordam as-pectos clínicos importantes para a indicação e realização do pro-cedimento visando o sucesso do tratamento.

Este artigo tem como objetivo elucidar as vantagens, limitações e cuidados importantes inerentes a técnica de clareamento de dentes vitais em consultório e apresentar informações científicas que respaldam sua indicação para dentes escurecidos e comprometidos esteticamente, sem, contudo, causar danos aos tecidos duros e moles da cavidade bucal.

REVISãO dA LITERATURA E dISCUSSãOQuando indicar?A indicação do clareamento dental em consultório exige, pri-

mordialmente, o conhecimento prévio da etiologia da alteração de cor para que se obtenha sucesso no tratamento. A determinação dos motivos pelos quais o dente apresenta o manchamento pode reduzir o número de insucessos e evitar frustrações baseadas em expectativas irreais9.

Podemos citar dois tipos fundamentais de alteração de cor: as alte-rações extrínsecas e as alterações intrínsecas - e a combinação de am-bas as alterações. As pigmentações extrínsecas estão associadas com a incorporação de pigmentos na placa bacteriana e/ou película adquirida, localizadas na superfície do esmalte. Estas formam uma película de co-bertura que podem ser adquiridas por alimentos e bebidas que contém corante, com o uso contínuo do alcatrão e também por bactérias cro-mógenas. Portanto, são alterações passíveis de remoção pelos métodos

convencionais de limpeza profissional10. Já as pigmentações intrínsecas são resultantes da incorporação de materiais cromógenos pelo esmalte e/ou dentina, e podem ocorrer em duas fases distintas: pré-eruptivas (ingestão excessiva de medicamentos, fluoretos e tetraciclinas - varian-do de grau 1 a 4) e pós-eruptivas (escurecimento por lesões de cárie, dentina reparadora e/ou tratamentos endodônticos pelo extravasa-mento de sangue e/ou pelo uso de materiais obturadores)11.

A opção de indicação da técnica realizada em consultório, su-pervisionada pelo Cirurgião-Dentista, dependerá da solicitação do paciente ou de fatores relacionados a condições dos tecidos moles e duros bucais. De maneira geral, qualquer pessoa pode fazer cla-reamento dental ativado por luz, supervisionado em consultório, com limitações que serão descritas a seguir.

VANTAgENSTratamento supervisionado A principal vantagem do clareamento dental realizado em consul-

tório é a possibilidade de supervisão constante do Cirurgião-Dentista sobre todo o processo de clareamento12. Nela, o profissional está pre-sente desde o diagnóstico até a conclusão do caso, acompanhando de perto os efeitos e resultados do tratamento. Este controle é funda-mental, pois evita o uso indiscriminado dos peróxidos, o que deixaria o paciente susceptível a danos a sua saúde e estrutura dentais.

Fatores relacionados ao pacienteA técnica de consultório se constitui numa boa opção por pro-

porcionar mais conforto, principalmente pela não necessidade de uso de moldeiras, e segurança13,15, fator este intimamente rela-cionado à supervisão do tratamento pelo Cirurgião-Dentista. As atividades sociais e profissionais de alguns pacientes limitam o uso de moldeiras pelo tempo determinado e certamente interferem no resultado positivo do tratamento clareador. Além disso, como o sucesso desta técnica não depende da colaboração e participação ativa do paciente ela se constitui também numa excelente técnica de escolha para pacientes pouco cooperativos.

Nos casos de pacientes portadores de parafunção ou desordens temporomandibulares, a técnica de consultório é uma excelente al-ternativa, já que o constante apertamento das moldeiras logo causaria perfurações e, consequentemente, mal-adaptação das mesmas, o que comprometeria o sucesso do clareamento dental16.

Tempo de tratamentoOutra importante vantagem do clareamento dental realizado

em consultório é a possibilidade de alcançar o efeito estético dese-jado em menor tempo de contato do gel clareador com a estrutura dental, uma vez que, usualmente, são empregadas altas concen-trações, variando de 25% a 38%, em poucas sessões clínicas (2 a 3 sessões)13,18. Diversos autores têm reportado o alcance de resultados estéticos bastante satisfatórios quando da realização de 1 a 2 ses-sões clínicas de clareamento19, variando o número de aplicações dos géis clareadores de acordo com as orientações do fabricante e da resposta clínica do paciente durante o procedimento.

Ausência de contato do gel com meio bucalO peróxido de hidrogênio se destacada por ser um potente

agente oxidante, e, em altas concentrações, pode ser tóxico para os tecidos moles e para a saúde do paciente. O uso de barreiras



gengivais nas áreas cervicais dos dentes, na técnica de consultório, é fundamental. Rolos de algodão e abridores bucais com retratores de língua também podem ser utilizados para proteger os lábios e a língua e evitar, principalmente, a deglutição do produto clareador pelo paciente. Todos estes cuidados servem para prevenir qualquer contato do produto com mucosas bucais, impedem a deglutição e a sensação de gosto desagradável, relatada por pacientes que já fizeram uso da técnica caseira de clareamento2,12,13,20.

delimitação da área de aplicação do gelOutra importante vantagem deste tipo de clareamento é poder ser

aplicado em regiões restritas e predeterminadas13. Pacientes portadores de hipoplasias e retrações gengivais, com exposição de tecido denti-nário ou cemento podem ser beneficiados com o clareamento dental realizado em consultório, após o isolamento destas áreas com o uso das barreiras gengivais fotopolimerizáveis. Desta forma, nas regiões delimi-tadas não ocorre a difusão do gel clareador, reduzindo ou eliminando possíveis relatos de sensibilidade pós-tratamento clareador.

LIMITAçõES A insatisfação dos pacientes com a aparência de seu sorriso está

normalmente direcionada para alguma alteração de cor e o clareamento em consultório, sozinho ou combinado com outras técnicas, é um méto-do efetivo, seguro e rápido para melhorar a estética do sorriso17,20,21,25.O que os profissionais e os pacientes precisam ter conhecimento é que, qualquer tratamento estético, além de vantagens também apresenta algumas limitações e estas não estão apenas nas técnicas selecionadas, mas principalmente no conhecimento do limite de cada dente (estru-tura, formação, efeitos fisiológicos e patológicos)13.

Idade do pacienteO fator idade pode limitar a técnica de clareamento dental. Depen-

dendo da idade do paciente, o esmalte apresenta diferentes níveis de permeabilidade, em decorrência dos diferentes graus de mineralização e porosidade desta estrutura mineral26. Em pacientes com idade mais elevada, além da maior deposição de dentina esclerosada13, natural-mente com maior croma, o esmalte apresenta-se mais mineralizado, desgastado, com trincas e com menor coeficiente de difusão, fazendo com que a resposta ao clareamento ocorra em menor intensidade27 e necessitando de mais sessões ou dias de tratamento para se obter um resultado estético mais satisfatório28. Para alguns autores29, porém, os resultados estéticos são mais evidentes em pacientes com mais idade, muitas vezes parecendo ser os dentes mais fáceis de clarear, pois a polpa é pequena e eles têm acumulado uma grande quantidade de manchas que podem ser mais facilmente clareadas, inclusive a alteração de cor devido a presença de dentina secundária. Em pacientes muito jovens, com câmara pulpar ampla30, pouca deposição de dentina terciária e es-malte mais permeável ao tratamento clareador, o risco de sensibilidade é considerado maior26,31 e, portanto, a técnica deve ser cautelosamen-te realizada, evitando exposição excessiva ao gel e utilizando agentes dessensibilizantes indicados. A realização de exame radiográfico, dessa forma, é de fundamental importância.

Alterações de cor vinculadas a medicações sistêmicasDentes com manchas intrínsecas severas provocadas por tetracicli-

na são mais difíceis de clarear e apresentam um prognóstico duvido-so27,29. Por isso que, apesar do clareamento em consultório ser efetivo

nos manchamentos mais leves, muitas vezes são necessários tratamen-tos estéticos mais invasivos, como facetas e coroas em cerâmica31. Nes-tes casos, para melhor resultado estético, a associação das técnicas de consultório e caseira pode ser uma alternativa mais efetiva19.

Condições do substrato dentalPreviamente a realização do tratamento clareador, as avalia-

ções clínica e radiográfica do paciente devem ser consideradas conjuntamente, pois são capazes de fornecer informações im-portantes sobre as condições dos tecidos a serem expostos ao gel clareador e a correta conduta clínica. Na presença de patologias periapicais, dentes com sensibilidade ao quente, ao frio, ao toque e ao doce, o diagnóstico e tratamento devem ser concluídos pre-viamente ao início do clareamento dental25.

A presença de lesões de cárie deve ser inicialmente diagnostica-da para que os procedimentos clínicos adequados sejam realizados e viabilizem o tratamento clareador. Pacientes com alto risco de cárie devem primeiro controlar a doença, com procedimentos preventi-vos ou restauradores provisórios31, para depois serem submetidos ao clareamento dental. Após a finalização do clareamento, as restaura-ções definitivas são realizadas com a cor final alcançada13.

Restaurações com infiltração marginal ou que estejam insatisfa-tórias devem ser provisoriamente substituídas ou seladas para evitar que o produto clareador entre mais facilmente em contato com teci-dos mais profundos, próximos ao tecido pulpar, e causem desconforto ao paciente13,29. Da mesma forma, dentes com grande perda de estru-tura dental30, causadas por fenômenos como atrição, abrasão, erosão e abfração também requerem alguns cuidados especiais25, como a re-alização de tratamentos prévios ao clareamento, seja este restaurador ou não, evitando o contato direto do peróxido de hidrogênio com a dentina. Nestes casos, o uso das barreiras gengivais também pode ser uma alternativa, protegendo a superfície dental do contato com o gel clareador. Os tratamentos propostos, seja com flúor, a substituição de restaurações ou selamento, podem auxiliar na redução do desconfor-to, caso tenha sido reportado pelo paciente. A sensibilidade geralmen-te perdura poucas horas; à medida que há reidratação e recomposição da matriz orgânica entre os prismas do esmalte, a sensibilidade dos dentes que não foram suficientemente vedados diminui.

Independente da técnica selecionada, a presença de microtrincas no esmalte pode ou não ser uma contra-indicação ao processo clarea-dor, dependendo da profundidade e da direção31. As trincas podem fa-cilitar o acesso do peróxido de hidrogênio para a dentina, aumentando a possibilidade de ocorrência de hipersensibilidade passageira ou, em casos mais severos, danos ao tecido pulpar. Devido a dificuldade de se determinar a extensão das trincas, indica-se a proteção do esmalte na região em que estas foram diagnosticadas, com o uso de barreiras gen-givais capazes de impedir a passagem do produto clareador13.

É importante ressaltar que manchas brancas, como as de flu-orose e hipoplasia dental25, não serão clareadas, mas ficarão mais imperceptíveis quando o restante do dente for clareado13,29.

Pacientes com histórico de hipersensibilidadePacientes com história prévia de hipersensibilidade30 devem, primei-

ramente, tratar a sensibilidade antes de iniciar o tratamento clareador29. A utilização de um sistema adesivo ou agentes dessenssibilizantes, ca-pazes de vedar os túbulos dentinários expostos antes do clareamen-

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Dentística


Figura 1Dentes levemente escurecidos com dente 21 pigmentado por trauma.

Dentes escurecidos por motivos endodônticos devem ser clareados interna e externamente para que a ação do gel na câmara pulpar seja mais efetiva

Figura 4Caso clínico após clareamento interno

do 21 e clareamento externo dos dentes vitais mostrando o excelente resultado

Figura 2Clareamento interno ativado por Led azuis: observar a barreira nas ameias proximais,

faces vestibular e lingual evitando o contato com os dentes vizinhos (gel Whiteness HP-FgM)

Figura 5as áreas de desgaste incisal devem ser cuidadosamente vedadas para evitar a

penetração do peróxido diretamente pela estrutura permeável de dentina o que estimula a sensação de dor trans e pós-operatória. aplicar também a barreira

gengival nas ameias interproximais e áreas de dentina exposta

Figura 3resultado do clareamento interno fotoativado uma semana

após o procedimento. Observar a similaridade da cor com o dente 11. O gel só fica em contato durante a sessão de 45 min. Espera de uma

semana com bolinha de algodão umedecida em água e vedamento provisório

Figura 6gel vermelho Whiteform Perox red

(Fórmula e ação,São Paulo) colocado na vestibular dos dentes. interação ideal do gel

vermelho com a faixa de emissão do LED verde

to, podem auxiliar na prevenção da sensibilidade. Em alguns casos, a associação com o clareamento caseiro supervisionado pode também diminuir a sensibilidade dental devido à formulação de alguns géis cla-readores que possuem substâncias dessensibilizantes como fluoretos e nitrato de potássio33. Porém, muito cuidado deve ser tomado, visto que

o clareamento caseiro não é capaz de limitar a área de exposição ao gel clareador e, nestes casos, o substrato dental, como a dentina da região cervical, pode estar sendo desnecessariamente exposta ao tratamento, podendo promover severa sensibilidade no paciente, bem como perda mineral do substrato dentinário34.



Pacientes fumantesUm dos aspectos limitantes, porém que não contraindica o

clareamento dental em consultório é o hábito de fumar. Em pa-cientes fumantes, o resultado estético e a manutenção do mes-mo podem ser comprometidos25. O ideal é que o paciente reduza significativamente ou interrompa o hábito antes do início do clareamento e não retorne a fumar. Não interromper o hábito durante o tratamento clareador pode implicar a incorporação ao esmalte dental de manchas de origem extrínseca devido ao au-mento de permeabilidade do substrato durante o clareamento. A continuidade do uso de cigarro após a finalização do tratamen-to certamente levará ao retorno da alteração de cor em menor tempo, reduzindo período entre o fim do clareamento dental até a necessidade de retratamento.

Estabilidade de corOutra limitação é a estabilidade de cor, principalmente quando

o clareamento clínico é realizado em apenas uma sessão, podendo haver recidiva de cor em alguns meses. Para que haja uma maior estabilidade da cor na técnica no consultório, é necessário que se realize duas a três sessões clínicas18,35 ou associação da técnica caseira com a de consultório14,17,20,33,36.

Dentro dos limites apresentados, o importante é seguir um protocolo de diagnóstico e exame clínico bem detalhados para propor um plano de tratamento individualizado e mais adequa-do para as necessidades e os anseios de cada paciente14,22,30,36. Este, além de ser monitorado pelo profissional durante todo o tratamento, deve ser bem informado e esclarecido quanto à imprevisibilidade dos resultados e à possibilidade de ocorrência de efeitos colaterais, como a sensibilidade dental transitória e/ou irritação gengival.

CUIdAdOS ESpECIAISA luz como diferencial no clareamento A decomposição do peróxido de hidrogênio e a liberação de

radicais livres, responsáveis pelo clareamento, podem ser acelera-das pelo fornecimento de energia eletromagnética através de uma fonte externa de luz37,38.

O grande diferencial nas técnicas de clareamento fotoativado são os lasers e (LEDs - light emitting diodes) que emitem numa faixa estreita, energia eletromagnética de pureza espectral alta-mente seletiva que incrementa a absorção da luz pelo corante, acelerando a decomposição do peróxido, o que vai melhorar o efeito de clareamento. A vantagem da ativação fotoquímica é que a luz atua no produto e não aquece a estrutura dental39.

O clareamento é uma técnica que aumenta a permeabilida-de dentinária, aumentando a sensibilidade dental principalmente quando existe aumento de temperatura. Quanto menor a geração de calor de um sistema de clareamento, menor a sensibilidade. Neste sentido é que as novas técnicas de clareamento devem evo-luir, além de diminuir a irradiância da luz que deve ativar fotoqui-micamente o gel de clareamento.

A velocidade da reação química pode ser aumentada mudan-do a temperatura, a concentração dos elementos, pressão ou pelo uso de outros elementos químicos que podem diminuir a barreira

livre de energia. Os fatores que interferem na decomposição do peróxido de hidrogênio na cavidade oral, formando íons e radicais livres são a temperatura, o pH, a luz, coenzimas e a interação com os metais tipo Fe, Cu, Ti. Para entender como o agente clareador age e como os dentes ficam mais claros precisamos compreender um pouco dos efeitos ópticos da luz e sua interação com o gel de clareamento. Luz, laser e LEDs induzem a quebra do Peróxido de Hidrogênio do gel através de processos eletrônicos ou físicos (fluorescência ou calor)13.

Teorias da ação da Luz no fotoclareamentoNa técnica com fontes de radiação térmica a energia luminosa

é convertida em calor quebrando a molécula de peróxido, (H2O2) em H2O + radical livre de oxigênio.

Na técnica com os LEDs e o laser de argônio, a ação é fo-toquímica existe a interação da luz com o corante do gel (ca-roteno, clorofila, óxido Si e Ti) levando a alteração do pH com dissociação do peróxido; H2O2 em H2O + radical livre de oxigênio sem efeitos térmicos. Na excitação eletrônica os fótons emitem em dois comprimentos de onda: no ultravioleta (290 nm a 365 nm) ou no espectro do verde (512 nm a 540 nm) e produzem excitação eletrônica/vibracional (hv) das moléculas de peróxido H2O2 + hv em H2O

13,37.O peróxido de hidrogênio é um agente oxidante capaz de

produzir radicais livres, ao liberar oxigênio (O2), reduz a cadeia carbônica complexa do pigmento (que absorve o espectro azul da luz), em moléculas menores com hidroxilas livres (que não absorvem luz azul) e dessa maneira, passam a refletir a luz azul junto com os espectros verde e vermelho; a mistura de cores dá o efeito de clareamento.

Fontes de luz no clareamento dental Com o objetivo de acelerar a reação de decomposição do

agente ativo dos géis clareadores utilizados em consultório - pe-róxido de hidrogênio - muitas fontes de energia foram testadas e estão disponíveis atualmente para a utilização no clareamento dental41. Para tal, pode-se utilizar radiação eletromagnética nas regiões do ultravioleta, do visível ou infravermelho próximo, ou ainda o calor difundido de uma fonte aquecida, técnica não mais utilizada devido ao aumento excessivo de temperatura. Luz haló-gena, arco de plasma, lasers de alta potência, como os lasers de argônio, diodos e Nd:YAG, bem como os diodos emissores de luz (LEDs), além da associação destas diferentes fontes de luz (fontes de luz híbridas) podem ser citados como fontes de energia utili-zadas no clareamento dental42,43. Algumas são utilizadas somente para o clareamento, enquanto outras são utilizadas também para fotoativação de compósitos44.

Lâmpadas halógenas usualmente operam nas intensidades de 400 a 800 mW/cm2. Apesar do seu uso comum em Odonto-logia, essas lâmpadas possuem algumas desvantagens como o fato de terem uma curta vida útil (aproximadamente 100 ho-ras) e, além disso, podem aquecer a superfície dental devido a emissão de radiação no infravermelho, existindo o risco de ocorrência de danos pulpares45.

Assim como as fontes de luz halógenas, o arco de plasma apre-senta um protocolo que não permite o uso seguro para a acele-

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Dentística


Figura 7aplicação da luz dos Leds verdes D-light green (Kondortech,São Carlos,SP), com a

ponteira direcionada aos dentes de maneira a irradiar simultaneamente as 2 arcadas

Figura 10aspirar o gel com cânula endodôntica ou descartável

e lavar abundantemente com água para finalizar

Figura 8gel laranja Quick Smile( Cia do gel,Taubaté, SP)

interação ideal para ativação com luz azul dos Leds

Figura 11Para dentes sensíveis antes do clareamento: Laser Terapêutico

Vermelho, 30mW, 4J por dente aplicados na cervical em pontos de 1J

Figura 9Foto ativação do gel de clareamento laranja pelo sistema de LEDs azuis

(BrigHTMaX Evolution – MMOptics, São Carlos,SP), que clareia as duas arcadas simultaneamente para que a luz seja absorvida sem perda de energia

Figura 12Laserterapia aplicada sobre o gel, durante o clareamento no localda sensibilidade, em provável área de dentina que não foi vedada

adequadamente. Localizar a falha, e corrigir a barreira

ração da reação de decomposição do gel clareador. A alta inten-sidade de luz pode provocar um aumento rápido da temperatura pulpar, provocando danos aos dentes. É comum o paciente apre-sentar sensibilidade imediata e aguda durante a irradiação.

Já tecnologia LED (diodos emissores de luz), proposta em 1995

para substituição das lâmpadas halógenas na fotopolomerização dos compósitos46, apresenta vida útil de aproximadamente 10.000 horas e não necessita de filtro, pois apresenta pureza espectral; não contém outros comprimentos de onda que devam ser filtra-dos, emitem luz azul pura com a vantagem de não apresentar raios



infravermelhos, que geram calor. Os LEDs apresentam um efeito fotoquímico (interação química da fonte luminosa com os agentes clareadores) e fototérmico (discreta elevação de temperatura)47. É importante ressaltar, neste caso, que muitos equipamentos LEDs têm sido introduzidos no mercado odontológico para a fotoati-vação de compósitos; porém, diferentemente dos equipamentos propostos para o uso no clareamento dental de consultório, os utilizados em procedimentos restauradores apresentam alta in-tensidade de potência e geram calor excessivo se utilizados no tempo determinado para o clareamento dental.

Alguns lasers de alta potência foram descritos como fontes de luz utilizadas no clareamento dental, como os lasers de diodo e os de argônio48. O laser de argônio é uma fonte de luz azul, com irra-diância de até 250 mw/cm2, sendo assim passível de ser empregado para ativação do gel clareador. Seu alto custo é uma desvantagem competitiva importante, por isso não é muito amplo o seu uso para o clareamento, embora se obtenha resultados efetivos com a sua utilização49. Outra limitação está no aumento de temperatura ob-servado durante a irradiação, que pode levar a casos de sensibili-dade pós-clareamento. Já os lasers de diodos de alta potência são também descritos para o uso em clareamento dental. São efetivos, pois o comprimento de onda em torno de 800 nm é absorvido pelo gel clareador, porém, geram aquecimento na aceleração da decom-posição do peróxido de hidrogênio. O protocolo de irradiação deve ser muito bem observado, para não provocar aquecimento das es-truturas, o que poderia gerar efeito indesejado50,51.

Muitas pesquisas mostram duvidas sobre a utilização da luz como parte do processo do clareamento dental devido ao calor gerado que pode causar injúrias a polpa levando a necrose den-tal12,26,52. Porém, diversos estudos in vitro e in vivo sobre o cla-reamento dental com diferentes agentes clareadores, diferentes técnicas e seus efeitos na polpa dental foram realizados com o objetivo de aperfeiçoar seu uso e também criar técnicas seguras e efetivas para tal procedimento. Para os equipamentos que apre-sentam alta irradiância (potência emitida em relação à área do spot) recomendamos adotar um protocolo variando a distância da saída do feixe ao dente com o objetivo de diminuir a irradiân-cia. Equipamentos que emitem alta irradiância, quando colocados próximos ao dente podem gerar mais calor, o que aumenta a sen-sibilidade e os efeitos indesejáveis13.

Alguns autores53 compararam os sistemas laser e LEDs com a ação química do gel de clareamento, analisaram o tempo e a qualidade do processo de clareamento bem como avaliaram a modificação da es-trutura de esmalte após o clareamento dental. O procedimento com o sistema conjugado de LEDs e laser de baixa irradiância, apresentou na análise de microscopia eletrônica de varredura uma superfície lisa, com prismas de hidroxiapatita bem formados. Foi observado que a matriz or-gânica, foi removida sem alteração da estrutura mineral. Neste estudo, descrito na revisão sistemática de Buchala e Attin42 observou-se que as radiações seletivas do sistema dos LEDs com o laser diodo terapêutico podem diminuir o tempo de clareamento, obtendo o resultado espera-do, sem modificação significativa da superfície de esmalte.

Assim, ainda que os resultados estéticos alcançados sejam seme-lhantes à técnica de clareamento caseiro, a utilização de fontes de luz

na superfície dental, durante o clareamento, auxilia na reação química e acelera o processo de decomposição do peróxido de hidrogênio e por conseqüência, diminui o tempo clínico de realização do procedi-mento. Entretanto, é necessário ressaltar a importância da escolha de parâmetros e protocolos seguros para o seu uso correto.

Proteção dos tecidos moles Por se tratar de agentes clareadores fortes, em altas concentra-

ções, cuidados especiais devem ser tomados durante o clareamento de consultório. Todos os tecidos moles do paciente (gengivas, boche-cha, língua e lábios) devem ser isolados do contato com o produto clareador, sendo este aspecto considerado de extrema relevância du-rante o preparo do paciente previamente ao início do tratamento14,20.

A proteção dos tecidos moles durante o procedimento clarea-dor é de fundamental importância. O peróxido de hidrogênio em contato com a mucosa oral pode causar irritação e desconforto ao paciente. Inicialmente, essa proteção era realizada com isola-mento absoluto, porém, com o advento das barreiras gengivais fotopolimerizáveis, o procedimento tornou-se prático, confortável e seguro13,14,20. A barreira gengival é uma resina fluida colocada cuidadosamente sobre o contorno gengival através de uma serin-ga com uma ponta fina capaz de permear as ameias, impedindo o contato do gel com o tecido gengival. Terminada a colocação da barreira verificamos com um espelho clínico posicionado por oclu-sal se não há gengiva exposta e então, fotopolimerizamos o pro-duto com uma fonte de luz apropriada, seja ela luz halógena ou LED. O tempo será determinado de acordo com cada fabricante.

Devemos tomar o cuidado de cobrir com a barreira gengival as retrações gengivais, trincas consideradas profundas e desgastes in-cisais. Após a fotopolimerização da barreira, protegemos o restante da mucosa (lábios, fundo de sulco e bochecha) com vaselina.

Tempo de exposição ao gel clareador/sensibilidade dental O efeito adverso mais comum pós-clareamento é a sensibilidade

dental, seja localizada ou em diversos dentes. A etiologia dessa sen-sibilidade ainda não foi totalmente elucidada, porém pode estar as-sociada à capacidade de penetração do peróxido de hidrogênio nas estruturas dentais mineralizadas (esmalte e dentina)54,55. O contato do agente ativo dos produtos clareadores com o tecido pulpar pode desencadear em uma reação inflamatória reversível56, porém não desejada. Como mencionado anteriormente, a difusão do peróxido de hidrogênio (H2O2) pelos tecidos mineralizados é tempo e dose de-pendente e por este motivo, cuidados devem ser tomados para evitar exposição excessiva aos produtos clareadores de alta concentração.

Diversos produtos já foram sugeridos e incorporados aos produtos clareadores ou aos seus protocolos clínicos com o objetivo de reduzir a sensibilidade pós-clareamento dental. Dentro deste contexto, uma das inovações clínicas que têm demonstrado ser efetiva para esta fi-nalidade é o uso de lasers de baixa potência, na faixa do espectro do infravermelho próximo. Por apresentar efeitos como a analgesia, ação antiinflamatória e biomoduladora57,58 sua utilização com protocolos de irradiação corretos, são de grande relevância na manutenção da integri-dade pulpar após o clareamento dental.

CONCLUSõES• A técnica de clareamento dental em consultório com uso

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Dentística


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da luz interagindo com produtos clareadores de alta concentração são consideradas seguras se corretamente indicadas e realizadas, respeitando suas limitações e cuidados necessários.

• Devemos aplicar as técnicas de clareamento associadas às fontes de luz com um grau seguro de variação de temperatura para não ocasionar desconforto ao paciente nem injúrias pulpares.

• Novos produtos e tecnologias, seja para a redução de sen-

sibilidade pós-clareamento ou para a fotoaceleração da reação química do produto clareador, são efetivas se utilizadas adequa-damente e com embasamento técnico-científico.

As fotos foram cedidas pela dra Fatima Zanin e fazem parte do

livro Aplicação do laser na Odontologia Pinheiro, Brugnera Junior e Zanin; .cap12 e 13 GEN e Ed. Santos,2010.

clareamento de dentes vitais com a utilização da luz · bertura que podem ser adquiridas por...

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