Cinesioterapia em TerapiaIntensiva

Prof. Esp. Kemil Rocha Sousa

Venha para o lado branco da força....

Mobilização no Paciente crítico

À medida que a sobrevida dos pacientes criticamente enfermos aumenta em consequência dos avanços tecnológicos e do olhar mais multiprofissional dos intensivistas, cresce também o interesse pelas repercussões causadas pelo imobilismo durante períodos prolongados de VM e de permanência na unidade de terapia intensiva (UTI/ CTI).

(FRANÇA et al, 2010)

Paciente Crítico

Monitorização Bombas de Infusão

Drenos Sondas

Eletrodos

Hierarquia das Atividades de Mobilização

Mudança de decúbito

Posicionamento funcional

Mpa

Exercícios ativo-assistidos

Exercícios ativo-livres (calistênicos)

Cicloergômetro no leito

Sentar no leito com costas livres

Sentar na borda da cama (sedestação no leito com membros apoiados ou com membros suspensos)

Ortostatismo

Caminhada estática

Transferência da cama para poltrona

Exercícios na poltrona

Caminhada (deambulação na unidade, no andar...)

European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine

Mobilização Precoce

Iniciadas o mais precoce possível (antes dos prejuízos fisiológicos)

Obs1: o desenvolvimento de fraqueza neuromuscular em pacientes críticos tem efeitos deletérios sobre a qualidade de vida durante a estada e após alta da UTI, com maiores prejuízos nas AVD´s.

Obs2: Tendência atual na UTI é redução da sedação profunda, mobilização precoce e manutenção da CV.

Fatores que alteram adversamente a capacidade funcional e QV: Imobilidade no leito

Desordens clínicas, sepse, déficit nutricional, DM

Exposição a agentes farmacológicos, como bloqueadores neuromusculares, corticosteróides e sedativos

Efeitos Adversos da imobilização

Meios Diagnósticos

Critérios p/ mobilização

Padrões de orientação p/ mob.

ENM

Pins máx

MRC

Din. e Miometria

Força Máx

Esc. Func e QVEst I (Inc)Est II (Con)Est IIIEst IVEst V

Protocolos

Ajuste T

F (Hz)

Intensidade

Efeitos Adversos

Contraturas musculares

Descondicionamento físico global

Redução do VO2 máx

Fraqueza muscular adquirida na UTI

TVP

Úlceras por pressão (escaras)

Pneumonia

Atelectasia

Desmineralização óssea

Alterações do estado emocional (ansiedade, apatia, depressão, labilidade emocional, isolamento social, etc)

Efeitos adversos

Redução da capacidade oxidativa dos músculos

Redução densidade mitocondrial

Redução performance cardiovascular

Menor volume de ejeção sistólico

Aumento da FC

Estase venosa

Desmineralização óssea

Redução do Na+ e da água corporal

Deslocamento diafragmático caudo-cefálico

Redução da CRF

Colapso alveolar

Redução da depuração secreções traqueais

“PARESIA ADQUIRIDA NA UTI”

LEMBRAR

Vários estudos demonstram que a sepse e a síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) em pacientes críticos sob VM são os principais fatores de risco para o desenvolvimento da fraqueza muscular adquirida na UTI.

(FRANÇA et al, 2010)

Paresia adquirida na UTI

Feminino

Número de dias com disfunção de dois ou mais órgãos

Duração da VM

Uso de corticosteróides

(De Jhonge e cols apud França et al, 2010)

Prevenção dos efeitos deletérios

Mpa e/ou exercícios ativos

Suspensão diária da sedação e redução da infusão de medicamentos, como corticosteróides e BNM´s

Manutenção da homeostase dos eletrólitos

Adequado aporte nutricional

Evolução no desmame da VM

Mensuração da Pinsp. Máx (40 mmHg)

Manutenção, por um segundo, do esforço muscular inspiratório máximo contra uma via aérea ocluída, após a exalação completa até o volume residual

Manovacuometria

Nível de consciência

Grau de colaboração

Capacidade do paciente de assimilar as instruções

Medical Research Council

Interromper a sedação

Despertar do paciente

Escala de força muscular 0-5 de Kendall

Abdução do ombro, flexão do cotovelo, extensão do punho, flexão de quadril, extensão de joelho, dorsiflexão de tornozelo

Pontuação inferior a 48 em duas avaliações diárias consecutivas é sugestiva de déficit motor grave

Dinamometria e miometria

Mensuração quantitativa voluntária da forçamuscular periférica

Força de preensão palmar na mão dominante

< 11 Kgf homens

< 7 Kgf mulheres

Escalas funcionais e QV

Índice de Barthel- nível de independência do indivíduo Alimentação

Higiene pessoal

Uso do sanitário

Tomar banho

Vestuário

Controle dos esfíncteres

Deambulação

Transferência da cadeira para cama

Subida de escadas

Descida de escadas

MIF (Medida de Independência Funcional)

Autocuidados

Transferências

Locomoção

Controle esfincteriano

Comunicação

Cognição social, que inclui memória, interação social e resolução de problemas

Qualidade de Vida (SF-36)

Multidimensional (36 itens)

Capacidade funcional (10)

Aspectos físicos (4)

Dor (2)

Estado geral de saúde (5)

Vitalidade (4)

Aspectos sociais (2)

Aspectos emocionais (3)

Saúde mental (5)

Mais uma questão de avaliação comparativa entre as condições de saúde atual e 1 ano atrás

Critérios para mobilização precoce- Cardiovasculares

FC< 50% da FC máx

PAS entre 90 e 170 mmHg

Sem uso de vasopressores

Ausência de arritmias descontroladas, angina instável, IAM recente ou disfunção cardíaca importante

Ausência de mudanças recentes no ECG de repouso

Critérios para mobilização precoce- Respiratórios

Possibilidade de manter VM durante o tratamento

Relação entre PaO2/ FiO2 > 300

SpO2> 90%

FiO2< 55%

PaO2> 60mmHg

PaCO2 de 50 a 55 mmHg

Vmin > 150mL/Kg

FR até 30 ipm

Critérios para mobilização precoce- outros

Hemoglobina > 7g/dL

Plaquetas > 20.000 células/ mm3

Células brancas 4.300-10.800

T < 38º

Nível de glicose 3,5-20mmol/L

Avaliar exaustivamente dor, fadiga e falta de ar

PIC< 20mmHg

Critérios de interrupção

Variação da PA em 20% da atual

Aumento excessivo de FC

Batimentos ectópicos ou arritmias

Diminuição importante da PaO2/FiO2 ou da SpO2

Ansiedade importante ou sinais de desconforto respiratório

Padrões de Orientação para Mobilização do Paciente CríticoEstágio I (inconsciente):

Alongamento passivo para MMSS- rotação externa com abdução de ombro, extensão de cotovelos, punho e dedos, rotação interna com adução de ombro e flexão de cotovelos, punho e dedos.

Alongamento passivo de MMII- isquiotibiais, adutores e abdutores de quadril, tríceps sural.

3X30’’

Mpa MMSS- extensão e flexão de dedos, flexão, extensão, desvio ulnar e radial do punho, flexão, extensão, pronação e supinação do cotovelo, flexão, abdução, adução, rotação interna e externa de ombro

Mpa MMII- flexão e extensão de dedos, dorsiflexão, flexão plantar, inversão e eversão do tornozelo, flexão e extensão de joelho, flexão, abdução, adução, rotação interna e externa do quadril.

10 mobilizações em toda ADM 2X/dia

Padrões de Orientação para Mobilização do Paciente Crítico

Estágio II- Obedece a comandos para abrir olhos, direcionar olhar, abrir a boca e protrair a língua (passível de interação), força 2 em MMSS

Incluir exercícios ativo-assistidos e ativo-livres nas mesmas articulações e movimentos

Manutenção da postura sentada por 20 min 2X/ dia

Padrões de Orientação para Mobilização do Paciente Crítico

Estágio III- força de MMSS acima de 3

Realizar exercícios anteriores 1º contra a gravidade, depois com peso

Transferência para beira-leito

Cicloergometria para MMII por 3, 5 e 10 minutos

Padrões de Orientação para Mobilização do Paciente Crítico

Estágio IV:

Caso apresente força muscular para flexão de quadril e extensão de joelho maior ou igual a 3, poderá ser transferido do leito para a cadeira e manter-se em ortostatismo

Padrões de Orientação para Mobilização do Paciente Crítico

Estágio V:

Ficar na postura ortostática e realizar os mesmos exercícios do nível IV com acréscimo de treino de equilíbrio, transferência de peso para os lados, para frente e para trás e deambulação assistida

Monitorização

THE END!