efeitos da cinesioterapia associada ou nÃo À acupuntura …
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PATRICIA SANTOLIA GIRON
EFEITOS DA CINESIOTERAPIA ASSOCIADA OU NÃO À
ACUPUNTURA NA REABILITAÇÃO DE PACIENTES SUBMETIDAS
AO TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CÂNCER DE MAMA
São Paulo
2014
Tese apresentada à Disciplina de Mastologia do
Departamento de Ginecologia, da Universidade
Federal de São Paulo, para a obtenção do título
de Mestre em Ciências
PATRICIA SANTOLIA GIRON
EFEITOS DA CINESIOTERAPIA ASSOCIADA OU NÃO À
ACUPUNTURA NA REABILITAÇÃO DE PACIENTES SUBMETIDAS
AO TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CÂNCER DE MAMA
São Paulo
2014
Tese apresentada à Disciplina de Mastologia
do Departamento de Ginecologia da Universidade
Federal de São Paulo para a obtenção do título de
Mestre em Ciências
Orientador: Prof. Dr. Gil Facina
Co-orientadores: Prof. Dr. Afonso Celso Pinto Nazário
Ft. Cinira Assad Simão
Giron, Patricia Santolia
Efeitos da cinesioterapia associada ou não à acupuntura na
reabilitação de pacientes submetidas ao tratamento cirúrgico do
câncer de mama. Patricia Santolia Giron.-- São Paulo, 2014.
xv, 60f.
Tese (Mestrado)-Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de
Medicina. Programa de Pós-Graduação em Medicina (Ginecologia).
Título em inglês: Effects of kinesiotherapy with or without acupuncture
on rehabilitation of pacients undergoing surgical treatment of breast cancer.
1. Câncer de mama. 2. Reabilitação. 3. Acupuntura. 4. Qualidade de
vida. 5. Depressão. 6. Dor.
iv
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA
Chefe do Departamento: Prof. Dr. Manoel João Batista Castello Girão
Coordenador do Curso de Pós-Graduação: Prof. Dr. Rodrigo Aquino de
Castro
v
PATRICIA SANTOLIA GIRON
EFEITOS DA CINESIOTERAPIA ASSOCIADA OU NÃO À
ACUPUNTURA NA REABILITAÇÃO DE PACIENTES SUBMETIDAS
AO TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CÂNCER DE MAMA
Presidente da banca:
Prof. Dr. Gil Facina
BANCA EXAMINADORA:
Prof. Dr. Roberto Zamith
Prof. Dr. Alexandre Vicente de Andrade
Profa. Dra. Laura Ferreira de Rezende Franco
Suplente:
Prof. Dr. Marcos Desiderio Ricci
vi
Dedicatória
Dedico essa tese aos meus pais Raffaele Santolia e Maria da Paz
de Souza pelas oportunidades.
vii
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar agradeço a Deus
Ao meu marido, Fábio Félix Giron, por todo apoio em tempo integral.
À minha família pelo carinho de sempre.
Ao meu orientador Prof. Dr. Gil Facina e coorientadores Prof. Dr. Afonso
Celso Pinto Nazário e Cinira Assad Simão, por terem acreditado na minha
capacidade e por me guiarem com maestria por esse caminho, muito obrigada
por sua amizade, dedicação, atenção, paciência e grande contribuição com
seus conhecimentos.
Aos meus amigos que contribuíram com a realização deste trabalho: Aline
Milani, André Haddad, Gabriela Costa Pontes Luz, Juliana Bueno
Nishimura, Luciana Aparecida de Souza, Mayra Villela Santos, Pedro Rizzi
de Oliveira, Roberta Pitta Luz, Samantha Karlla Rizzi, Suellen Maurin
Feitosa e Thaís Pinheiro, por todas as horas juntos, sem vocês eu não teria
conseguido.
Às professoras de estatística da Fundação de Apoio à Universidade Federal de
São Paulo (Fap), Ângela Paes, Gianni Santos e Thaís Cocarelli.
Aos funcionários do Ambulatório da Disciplina de Mastologia do Departamento
de Ginecologia, especialmente à Josiane Barroso, Renata Pedon e Ricardo
Mariano de Oliveira.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
(CAPES) pelo apoio financeiro.
A todos os pacientes e voluntários que foram avaliados e aceitaram participar
deste estudo. Sem eles esse trabalho não seria possível.
viii
Muito obrigada a todos que direta ou indiretamente colaboraram para a
realização deste trabalho.
ix
SUMÁRIO
Dedicatória ...............................................................................................vi
Agradecimentos .......................................................................................vii
Lista de Figuras .........................................................................................x
Lista de Tabelas e Quadros......................................................................xi
Lista de Gráficos ......................................................................................xii
Lista de Abreviaturas e Símbolos ...........................................................xiii
Resumo ...................................................................................................xv
1. Introdução ..................................................................................1
2. Objetivos ....................................................................................7
2.1. Geral .................................................................................7
2.2. Específicos .......................................................................7
3. Pacientes e Métodos............................................................................8
3.1. Local do estudo.................................................................8
3.2. Tipo de estudo ..................................................................8
3.3. Critérios de inclusão .........................................................8
3.4. Critérios de exclusão ........................................................8
3.5. Métodos ............................................................................8
3.5.1. Procedimentos ..................................................9
3.5.2. Avaliações .......................................................13
4. Cálculo da amostra ...........................................................................17
5. Análise estatística .............................................................................18
6. Resultados ........................................................................................19
7.1 Análise descritiva da amostra......................................................19
7. Discussão ..........................................................................................31
8. Conclusões.........................................................................................35
9. Anexos...............................................................................................36
10. Referências Bibliográficas .................................................................54
Abstract
x
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Localização dos pontos utilizados............................................12
Figura 2. Fluxograma das pacientes no estudo.......................................13
Figura 3. Goniômetro...............................................................................14
Figura 4. Locais de aferição da perimetria...............................................15
Figura 5. Escala Visual Analógica de dor................................................15
xi
LISTA DE TABELAS E QUADROS
Quadro 1. Exercícios realizados pelos dois grupos.........................................10
Quadro 2. Acupontos utilizados.........................................................................11
Tabela 1. EVA, BECK, DASH............................................................................20
Tabela 2. Amplitude de Movimento...................................................................24
xii
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Escala Visual Analógica de dor segundo o tempo de tratamento.....21
Gráfico 2. Questionário BECK segundo o tempo de tratamento.......................22
Gráfico 3. Questionário DASH segundo o tempo de tratamento.......................23
Gráfico 4. Flexão segundo o tempo de tratamento............................................25
Gráfico 5. Extensão segundo o tempo de tratamento.......................................26
Gráfico 6. Rotação Interna segundo o tempo de tratamento.............................27
Gráfico 7. Adução segundo o tempo de tratamento..........................................28
Gráfico 8. Abdução segundo o tempo de tratamento........................................29
Gráfico 9. Rotação Externa segundo o tempo de tratamento............................30
xiii
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
ADM- Amplitude de movimento
AL- Alongamento
B- Bexiga
BDI- Escala de Depressão de Beck
BLS- Biópsia do linfonodo sentinel
BP- Baço-Pâncreas
C- Coração
CS- Circulação-Sexo
D- Direita
DASH- Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Questionaire
DM- Diabetes Mellitus
dp- desvio padrão
E- Esquerda
E- Estômago
EAL- Exercício ativo livre
EF- Exercício de fortalecimento
EL- Exercício livre
EPM- Escola Paulista de Medicina
EVA- Escala Visual Analógica
F- Fígado
HAS- Hipertensão Arterial Sistêmica
IASP- International Association for study of Pain
ID- Intestino Delgado
IG- Intestino Grosso
IMC- Índice de Massa Corporal
xiv
INCA- Instituto Nacional de Câncer
LA- Linfonodectomia Axilar
MMSS- Membros superiores
MS- Membro superior
MTC- Medicina Tradicional Chinesa
N- Número
OMS- Organização Mundial de Saúde
P- Pulmão
p- Nível de significância
QV- Qualidade de vida
R- Rim
RCTA- Reporting of Controlled Trials in Acupuncture
s- Segundos
SDPM- Síndrome dolorosa pós-mastectomia
TA- Triplo Aquecedor
TCLE- termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIFESP- Universidade Federal de São Paulo
VB- Vesícula Biliar
VC- Vaso Constrição
VG- Vaso Governador
xv
RESUMO
Objetivos: Estudar a eficácia da cinesioterapia associada ou não à
acupuntura em pacientes submetidas à cirurgia para o tratamento do câncer de
mama nos seguintes parâmetros: dor, amplitude de movimento, função de
membro superior e sintomas depressivos. Métodos: Os critérios de inclusão
foram: Mulheres que apresentavam dor em região da cintura escapular e
membro superior após três meses da cirurgia, com idade superior a 18 anos e
nível de dor ≥ 3 na Escala Visual Analógica. As pacientes foram divididas em
dois grupos randomizados que receberam tratamento semanal durante 10
sessões. Grupo Cinesioterapia (G1): tratado com Cinesioterapia padrão pré-
definida, com duração de 30 minutos. Grupo Acupuntura + Cinesioterapia (G2):
tratado com o mesmo protocolo do grupo Cinesioterapia seguidos de mais 30
minutos de acupuntura utilizada em pontos pré-definidos. Ambos os grupos
realizaram avaliação física e responderam aos questionários de função de
membro superior e sintomas depressivos na 1ª, 5ª e 10ª sessões. Resultados:
48 pacientes completaram o tratamento, sendo 24 de cada grupo. Em relação a
dor, os dois grupos tiveram melhora estatisticamente significante com p<0,01
em todos os momentos avaliados. Na análise da depressão houve melhora
significativa apenas no G1 na comparação entre a 1ª e a 10ª sessão. A função
de membro superior teve melhora no G1 apenas na comparação entre a 1ª e a
10ª sessão, e o G2 apresentou melhora nos três momentos da avaliação. A
amplitude de movimento apresentou melhora em todos os movimentos
avaliados; nos movimentos flexão, extensão e rotação interna houve melhora
no G1 e no G2 na comparação entre a 1ª e a 5ª sessão e entre a 1ª e a 10ª
sessão. Na adução, houve melhora significativa apenas no G2 na comparação
entre a 1ª e a 10ª sessão. Já na abdução houve diferença no G1 entre a 1ª e a
10ª sessão e no G2 entre a 1ª e a 5ª sessão e entre a 1ª e a 10ª sessão. Em
relação à rotação externa houve melhora apenas no G1 entre a 1ª e a 5ª
sessão e entre a 1ª e a 10ª sessão. Conclusão: A cinesioterpia associada ou
não à acupuntura foi eficaz para a melhora da dor e função do membro
superior. Os sintomas depressivos apresentaram melhora significativa no grupo
que realizou apenas a cinesioterapia.
1
Introdução
O câncer é uma doença crônica, complexa e heterogênea, com forma
de evolução lenta ou rapidamente progressiva, dependendo do tempo de
duplicação celular e de características biológicas do binômio tumor-hospedeiro
(1). As células cancerosas apresentam capacidade de invadir o tecido normal e
de se disseminar para locais distantes (2).
O câncer é um problema de saúde pública mundial e sua incidência
cresceu 20% na última década. O câncer de mama é o segundo tipo mais
frequente de câncer feminino no mundo e a primeira causa de morte por
neoplasia entre as mulheres brasileiras, principalmente na faixa etária entre 40
e 69 anos. É mais frequente nas regiões sul e sudeste, com 71 casos por 100
mil habitantes. Para o ano de 2014, o Instituto Nacional de Câncer (INCA)
estima 57.120 novos casos de câncer de mama, com incidência de 56,09
casos por 100 mil mulheres (3).
O câncer de mama pode estar relacionado a vários fatores de risco,
entre eles estão a hereditariedade, idade, afecções histopatológicas, tais como
hiperplasia atípica e neoplasia lobular in situ, nuliparidade, primeira paridade
tardia, menarca precoce, menopausa tardia, sedentarismo, ingestão alcoólica
excessiva e obesidade (4, 5).
Basicamente há duas formas de intervenção cirúrgica: a radical, onde se
retira toda a mama (mastectomia) e a conservadora, que extirpa somente a
região afetada pelo tumor (quadrantectomia). A mastectomia deve ser
geralmente indicada para os tumores maiores que 3 cm ou multicêntricos. As
modalidades de mastectomia são: mastectomia total, mastectomia radical
modificada, mastectomia radical (com retirada do(s) músculo(s) peitoral (is)
acompanhada de linfonodectomia axilar) e as mastectomias poupadoras de
pele e do complexo aréolo papilar (adenectomia ou mastectomia subcutânea).
As cirurgias conservadoras são indicadas habitualmente para tumores menores
que 3 cm de diâmetro e após essa cirurgia recomenda-se a radioterapia
complementar (2).
Independente do tipo de intervenção mamária, durante a cirurgia é
realizado procedimento para investigação do acometimento linfonodal axilar,
que pode ser a linfonodectomia axilar (LA) ou biópsia do linfonodo sentinela
2
(BLS). A dissecção dos linfonodos axilares, como parte da terapia no câncer de
mama, tem valor prognóstico e terapêutico e é indicada para pacientes com
acometimento neoplásico dos linfonodos axilares. Nos casos iniciais, onde a
axila não apresenta comprometimento clínico, emprega-se pesquisa do
linfonodo sentinela, que permite a identificação e biópsia dirigida do primeiro
linfonodo que recebe a drenagem da mama (6, 7).
A LA, o estádio tumoral, a radioterapia, a idade, as complicações
cicatriciais (seroma, infecção), o edema, a infusão de quimioterapia ipsilateral e
o alto índice de massa corporal são fatores de risco para o desenvolvimento do
linfedema (8).
A prevalência do linfedema após LA varia de 10 a 30% em vários
estudos, dependendo dos critérios empregados para o diagnóstico. A
perimetria, de acordo com o método padrão-ouro de volumetria, mostrou ser
confiável e reprodutível. A perimetria ou cirtometria é um método simples,
amplamente utilizado para avaliar a presença de linfedema nos membros, que
considera como linfedema quando a diferença das medidas entre os membros
é de 2 cm em pelo menos um ponto avaliado bilateralmente (9-12).
Linfedema é uma doença crônica, progressiva, geralmente incurável,
sendo que, a do membro superior, decorre principalmente de complicações do
tratamento do câncer de mama. Pode ser definido como um acúmulo anormal
de proteínas no interstício, edema e inflamação crônica de uma extremidade. É
o resultado da sobrecarga funcional do sistema linfático, onde o volume de linfa
excede a capacidade de transporte dos capilares coletores. A permanência de
proteínas no espaço intersticial acarreta a formação de fibrose, dificultando
ainda mais a circulação linfática, contribuindo para a severidade da doença. O
volume do membro, quando não tratado, aumenta progressivamente, assim
como eleva a frequência das complicações (9, 13-15).
Apesar dos avanços nas técnicas cirúrgicas, para o tratamento do
câncer de mama, muitas mulheres apresentam dificuldades físicas e
psicológicas que podem afetar sua qualidade de vida, tais como linfedema, dor
no ombro ou na parte superior do tronco, alterações na imagem corporal,
limitação da amplitude de movimento (ADM), perda de força do MS, retração
cutânea, mudanças posturais, disfunção na articulação do ombro, diminuição
da capacidade funcional, flexibilidade e mobilidade articular, depressão, entre
3
outras. Desta forma, a reabilitação dessas pacientes é de extrema importância
para a diminuição da dor, reabilitação funcional e promoção da qualidade de
vida (2, 16-22).
A dor é queixa muito comum, sendo que o pescoço é um dos pontos
mais afetados, principalmente devido à contratura muscular da região cervical e
escapular, desencadeada pelo estresse emocional associada à retração
músculo-aponeurótica dos feixes musculares envolvidos decorrentes das
cicatrizes pós-operatórias ou da fibrose pós-radioterapia. O medo de
movimentar o membro e a inatividade no pós-operatório levam ao
comprometimento gradual da força muscular e da flexibilidade, e prejuízo da
ADM, o que também predispõe ao aparecimento da dor (2, 23-25).
Outro fator que leva ao aparecimento da dor é a lesão de nervos durante
a cirurgia. Essa dor neuropática é chamada de síndrome dolorosa pós-
mastectomia (SDPM) e é definida pela International Association for Study of
Pain (IASP) como dor crônica que se inicia após a mastectomia ou a
quadrantectomia, localizada na face anterior do tórax, axila e/ou na metade
superior do braço e que persiste por período superior a três meses após a
cirurgia. A maior frequência de dor não está relacionada ao tipo de
procedimento cirúrgico da mama, mas sim à abordagem da axila onde
frequentemente há lesão do nervo intercostobraquial devido a sua topografia.
Outros nervos que podem sofrer lesões durante a cirurgia são os que se
distribuem na parede torácica, tais como o toracodorsal, o peitoral medial, o
peitoral lateral e o torácico longo (24, 26, 27).
Estudo seccional, feito com 400 mulheres no Rio de Janeiro, mostrou
queixa de dor em MS em 40% das pacientes submetidas ao tratamento do
câncer de mama (28).
A dor tem impacto negativo sobre a qualidade de vida (QV) e, segundo
Caffo et al., quase um terço das pacientes operadas por câncer de mama
sentem dores (29).
O sintoma dor merece atenção por estar diretamente relacionado ao
bem estar físico e emocional, ao desempenho e realização das atividades da
vida diária, bem como a QV (30).
Atualmente, a mensuração da QV do paciente oncológico é importante
critério para se avaliar os resultados do tratamento. A Organização Mundial da
4
Saúde (OMS) define QV como “a percepção do indivíduo de sua posição na
vida, no contexto da cultura e sistemas de valores nos quais vive e em relação
aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações” (31, 32).
Estudo de revisão da literatura observou que a angústia psicológica em
pacientes com câncer de mama está geralmente relacionada com depressão,
ansiedade e baixa função emocional, e a maioria dos trabalhos revisados,
mostrou que a angústia psicológica contribui para a diminuição da QV,
especialmente nas funções emocional, social, saúde mental e QV global (33).
A depressão pode ser definida como transtorno afetivo de humor,
caracterizado por alteração psíquica e orgânica global, por período mínimo de
duas semanas, envolvendo episódios depressivos e pelo menos quatro dos
seguintes sintomas: queixa de tristeza, desesperança, perda de prazer
generalizada, perda de apetite, perturbações do sono, alterações psicomotoras,
diminuição de energia, sentimentos de desvalia ou culpa e pensamentos
suicidas (34).
Os sintomas depressivos causam angústia e sofrimento com prejuízos à
QV dos pacientes oncológicos, podendo se manifestar em diferentes
intensidades e severidade nas mulheres com câncer de mama durante o
tratamento e após o término do mesmo (35).
A acupuntura poderia ser alternativa para o tratamento dessas mulheres.
É considerado procedimento seguro, minimamente invasivo e bem tolerado que
pode diminuir as dificuldades físicas e psicológicas das mulheres submetidas
ao tratamento cirúrgico do câncer de mama, melhorando assim sua QV (36, 37).
Este método terapêutico é muito antigo, utilizado na China há mais de
cinco mil anos e focado no equilíbrio da energia circulante no organismo como
um todo. Trata-se de método de prevenção e tratamento de doenças, realizado
por meio de estímulos em pontos cutâneos específicos definidos como
acupontos, que são distribuídos ao longo de doze meridianos ordinários, sendo
eles: coração (C), fígado (F), baço-pâncreas (BP), pulmão (P), estômago (E),
rim (R), circulação-sexo (CS), intestino delgado (ID), vesícula biliar (VB),
intestino grosso (IG), bexiga (B) e triplo aquecedor (TA), que percorrem o corpo
no sentido vertical, formando pares simétricos nas faces dorsal e ventral da
superfície corporal. Além disso, existem oito meridianos extraordinários e uma
centena de pontos extra-meridianos (38, 39).
5
Esse estímulo ocorre com o uso de agulhas ou aplicações de calor com
a moxa, que é um material feito com folha de Artemísia moída e preparado sob
a forma de bola de algodão. Esse método é denominado moxabustão.
Atualmente existem outros métodos que utilizam energias físicas como raios
infravermelhos, energia elétrica e raio laser que através do calor provocam o
mesmo efeito da moxa (38, 39).
A acupuntura faz parte de um conjunto de conhecimentos, a Medicina
Tradicional Chinesa (MTC), que inclui outras técnicas como a moxabustão,
ventosa, fitoterapia, auriculoterapia e eletroacupuntura. Apesar de tratar-se de
método seguro, alguns cuidados devem ser observados, evitando-se o
emprego desta técnica em gestantes, pessoas desnutridas, muito cansadas ou
muito ansiosas, sobre dermatites ou áreas tumorais (40).
A OMS reconhece a ação terapêutica da acupuntura em várias doenças,
como, por exemplo, enxaquecas, problemas gastrointestinais, alergias e dores
diversas. No Ocidente, a acupuntura ganhou credibilidade, principalmente por
seu efeito analgésico. Estudos têm demonstrado que a acupuntura aumenta as
taxas plasmáticas de substâncias opioides, tais como as encefalinas e
endorfinas e que a taxa de imunoglobulinas eleva a partir da primeira semana
de tratamento. Também é utilizada em condições não dolorosas, sendo capaz
de estimular a síntese de neuropeptídeos que controlam as funções do corpo
humano, que desempenham importante papel na fisiologia cardiovascular e
nas secreções hormonais. Alguns estudos mostram que o estímulo pela
acupuntura pode resultar em efeitos sistêmicos, através do aumento da
secreção de neurotransmissores e neuro-hormônios, melhorando o fluxo
sanguíneo e estimulando a função imunológica (41-42).
He et al. obtiveram resultados positivos com o uso da acupuntura nos
casos de limitação da ADM e dor durante o período pós-operatório imediato da
linfonodectomia axilar. Comparou 48 pacientes submetidos à acupuntura e 32
pacientes controle, sem acupuntura. Os resultados foram estatisticamente
significantes no quinto dia pós-operatório em relação ao ângulo máximo de
abdução de ombro, onde o grupo tratado com acupuntura conseguiu um ângulo
médio de 105,8° enquanto que o grupo controle teve uma média de 87,4°. Em
relação à dor, o grupo tratado com acupuntura apresentou 12% de pacientes
com queixa de dor no repouso, enquanto o grupo controle apresentou 50%.
6
Durante a movimentação do braço, o grupo acupuntura apresentou 81,3% de
pacientes com dor e o grupo controle 100% (43).
Em outro estudo, Alem e Gurgel demonstraram que o uso da acupuntura
levou a melhora estatisticamente significante da ADM, sensação de peso e
grau de linfedema no MS homolateral, em mulheres submetidas ao tratamento
cirúrgico do câncer de mama, com valor de p≤ 0,001(44).
Considerando o aumento da incidência do câncer de mama e que o
sucesso do tratamento acarreta maior sobrevida, essas pacientes podem,
então, apresentar quadro crônico de dor na região da cintura escapular e
membro superior, incluindo as colunas torácica e cervical. E com base nesses
estudos supracitados, julgamos de extrema importância a investigação dos
benefícios da cinesioterapia e da acupuntura como forma de minimizar as
possíveis complicações que podem ocorrer nessa população de mulheres
submetidas ao tratamento cirúrgico do câncer de mama.
7
2. Objetivos
2.1 Geral
Estudar a eficácia da cinesioterapia associada ou não à acupuntura na
reabilitação de pacientes submetidas ao tratamento cirúrgico do câncer de
mama.
2.2 Específicos
1. Avaliar o efeito sobre a dor por meio da Escala Visual
Analógica de Dor (EVA).
2. Avaliar o efeito sobre a amplitude de movimento com
goniômetro.
3. Avaliar o efeito sobre o linfedema por meio da perimetria.
4. Avaliar o efeito sobre a função de membro superior por meio do
questionário DASH.
5. Avaliar o efeito sobre os sintomas depressivos por meio do
questionário BECK.
8
3. Pacientes e Métodos
3.1 Local do estudo
Este trabalho foi realizado no Ambulatório da Disciplina de Mastologia do
Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo
(UNIFESP) – Escola Paulista de Medicina (EPM). O estudo foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFESP, sob o número 1176/11 (Anexo 1).
As pacientes foram recrutadas, selecionadas e esclarecidas quanto aos
objetivos do estudo, sua relevância, atividades a serem desenvolvidas e
possibilidade de melhora, bem como sanar suas dúvidas e preocupações a
respeito da doença. Posteriormente as pacientes que desejaram participar do
protocolo de estudo assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido
(TCLE – Anexo 2).
3.2 Tipo de estudo
Estudo prospectivo, controlado e randomizado.
3.3 Critérios de inclusão
Incluiu-se pacientes com idade superior a 18 anos submetidas ao
tratamento cirúrgico do câncer de mama, radical ou conservador, e que
apresentavam dor em região da cintura escapular e MS, incluindo-se dor em
coluna torácica ou cervical após três meses da cirurgia. O nível de dor deveria
ser ≥ 3 na Escala Visual Analógica (EVA).
3.4 Critérios de exclusão
Excluiram-se pacientes com cirurgia mamária bilateral, doença
metastática, alterações vasculares e de sensibilidade tátil, portadoras de
diabetes mellitus tipo I e II descompensadas e aquelas com nível de
escolaridade menor do que quatro anos.
3.5 Métodos
As pacientes incluídas no estudo foram divididas aleatoriamente em dois
grupos e receberam tratamento semanal durante 10 semanas.
9
Grupo Cinesioterapia (G1): tratadas com Cinesioterapia padrão pré-
definida, baseada em alongamentos da musculatura cervical e cintura
escapular, exercícios para ADM e força do MS com duração de 30 minutos.
Grupo Acupuntura + Cinesioterapia (G2): tratados com o mesmo
protocolo do grupo Cinesioterapia seguidos de mais 30 minutos de acupuntura
aplicada em pontos pré-definidos.
3.5.1 Procedimentos
Os exercícios da Cinesioterapia foram realizados com a orientação e
presença da pesquisadora responsável, sendo eles: alongamentos da
musculatura do pescoço, ombros, braços e tronco; exercícios ativo-livres ou
com auxílio de um bastão para flexão, extensão, adução, abdução, rotação
externa e interna de ombro; exercícios de força muscular com o emprego de
faixas elásticas e halteres, para os movimentos supracitados adicionados ao
treino muscular de bíceps e tríceps. O modo de execução dos exercícios foi
isotônico, feitos lentamente e dentro da amplitude articular atingida pela
paciente. A resistência foi adequada de acordo com a capacidade muscular de
cada paciente e, por fim, a aplicação de exercícios de relaxamento.
Todos os exercícios foram feitos em posição ortostática, em ambos os
membros, independente do lado operado. Cada alongamento foi mantido por
30 segundos. Os exercícios ativo-livres e de força foram realizados em uma
série de 10 para cada movimento e aumentados gradativamente de modo que,
de acordo com a capacidade da paciente, não ultrapassasse o máximo de três
séries de 10 repetições para cada movimento. Para a evolução do grau de
resistência de cada exercício, a paciente deveria tê-lo realizado por duas
sessões consecutivas com a mesma resistência, sem dificuldades ou queixas
no braço. Os exercícios são detalhados e descritos no quadro 1.
10
Quadro 1: Exercícios realizados pelos dois grupos
Tipo Exercício Quantidade
AL Trapézios 30 s cada lado – Uma vez
Mãos dadas, flexão de ombro com cotovelo
estendido
30 s – Três vezes
Mãos apoiadas na parede: flexão e abdução do
ombro, com cotovelos estendidos. Eleva-os até o
alongamento adquirido e necessário
30 s cada movimento – Três vezes cada
Peitorais: membro superior apoiado na parede, em
diagonal, com 135º abdução do ombro
30 s – Três vezes
EAL Mãos na nuca: adução e abdução do ombro Dez vezes cada movimento
Rotação de ombros para frente e para trás Dez vezes cada movimento
Exercícios com bastão para ombro: flexão; extensão; abdução lateral; rotação externa com bastão atrás da nuca; rotação interna com bastão atrás do corpo; remada para trás com 90º de elevação; giro na frente do corpo
Uma a três séries de 10, para cada movimento
EF Exercícios com faixas elásticas: Ombro: extensão; rotação interna; rotação externa; adução. Cotovelo: extensão de cotovelo – tríceps
Uma a três séries de 10, cada movimento. Cargas progressivas
Exercícios com haltere: Ombro: flexão e abdução. Cotovelo: flexão – bíceps
Uma a três séries de 10, cada movimento. Cargas progressivas
EL Exercícios pendulares ombro: movimentos de flexo-
extensão; lateralidade e rotação bilateral
10 vezes cada movimento.
Legenda: AL: alongamento; EAL: exercícios ativo-livres; EF: exercícios de força; EL: exercícios livres; s: segundos.
O protocolo de acupuntura e os procedimentos foram empregados de
acordo com as recomendações da Standards for Reporting of Controlled Trials
in Acupuncture (RCTA) (45) e com base na MTC. O protocolo de inserção das
agulhas foi precedido de antissepsia de todos os acupontos com álcool a 70%
e depois foram inseridas agulhas estéreis e descartáveis (0,25 mm x 30 mm),
no membro contralateral e a distância, com a ordem de puntura de cima para
baixo. A profundidade de inserção das agulhas foi determinada conforme o
local da aplicação, idade da paciente, constituição física e intensidade da
reação à agulha. As pacientes ficaram em uma posição confortável, decúbito
dorsal ou lateral por 30 minutos. Os pontos de acupuntura empregados estão
descritos no quadro 2 e ilustrados na figura 1 .
11
Quadro 2. Acupontos
Ponto Localização Função terapêutica
VC3 Linha central do abdômen, cinco polegadas
abaixo do umbigo
Distúrbios ginecológicos
BP9 Depressão dorsal do côndilo interno da tíbia Edema
E36 Três polegadas abaixo da patela entre o
músculo da tíbia e o extensor longo dos dedos
Fortalece o corpo com efeitos
profiláticos e imunológicos
R7 Borda Ântero-medial do músculo sóleo, acima
do maléolo medial
Edema
F3 Entre o 1º e 2º metatarsos, atrás das
articulações metatarso-falangeanas
Distúrbios ginecológicos e
edemas
VB21 Ponto intermédio entre a apófise espinhosa de
C7 e o acrômio
Edema e alivia a dor em
ombro, MS e costas
IG15 Depressão anterior e inferior do acrômio Dor e movimento limitado da
articulação do ombro e MS
TA14 Depressão entre o acrômio e o tubérculo maior
do úmero, na borda do tendão infra-espinhal
Dor no ombro
P5 Prega cubital, na depressão radial do músculo
bíceps braquial
Dor no ombro e MS
IG4 Dorso da mão, entre o 1º e o 2º metacarpo, o
ponto mais alto em cima do músculo interósseo
Dor em ombro e MS
E38 8 polegadas abaixo do joelho, ao lado do
músculo anterior da tíbia
Dor em ombro
B60 Ponto intermediário entre a protuberância do
maléolo externo e o tendão de Aquiles
Dor
Legenda: VC3 (3º ponto do meridiano Vaso Constrição), BP9 (9º ponto do meridiano Baço-
Pâncreas), E36 (36º ponto do meridiano do Estômago), R7 (7º ponto do meridiano do Rim), F3
(3º ponto do meridiano do Fígado), VB21 (21º ponto do meridiano da Vesícula-Biliar), IG15 (15º
ponto do meridiano do Intestino Grosso), TA14 (14º ponto do meridiano do Triplo Aquecedor),
P5 (5º ponto do meridiano do Pulmão), IG4 (4º ponto do meridiano do Intestino Grosso), E38
(38º ponto do meridiano do Estômago), B60 (60º ponto do meridiano da Bexiga).
12
Figura 1. Localização dos pontos utilizados
Figura modificada de Alem et al., 2008 (44).
13
3.5.2 Avaliações
As pacientes foram avaliadas no início do tratamento, depois de cinco
semanas e no final da 10ª semana, conforme figura 2.
Figura 2. Fluxograma das pacientes no estudo
50 mulheres incluídas
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1 Exclusão
Os parâmetros estudados foram:
a) Perfil clínico e sócio-demográfico: análise sobre os dados cadastrais e
sociais, como idade, profissão, escolaridade, entre outros; além da coleta de
informações do prontuário sobre o tratamento do câncer de mama, tais como o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Randomização
G1
G1G
G1
G1
G2
25 mulheres na avaliação
da 1ª sessão 25 mulheres na avaliação
da 1ª sessão
1 Exclusão 1 Exclusão
24 mulheres na avaliação
da 5ª sessão
24 mulheres na avaliação
da 5ª sessão
24 mulheres na avaliação da
10ª sessão
24 mulheres na avaliação
da10ª sessão
14
tipo de cirurgia, realização de radioterapia e/ou quimioterapia, reconstrução
mamária e dados clínicos para classificação objetiva da dor (Anexo 3).
b) Amplitude de movimento de ombro: a mensuração da ADM do ombro foi
feita com o uso de goniômetro manual da marca Carci® (Figura 2), nos
seguintes movimentos: flexão, extensão, adução, abdução, rotação interna e
rotação externa. Os movimentos foram feitos de modo ativo-livre,
bilateralmente e com as pacientes na posição sentada.
Figura 3: Goniômetro
c) Perimetria: realizada avaliação da circunferência do MS em oito pontos
distintos do membro, bilateralmente e com uma fita métrica: ponto A – 21 cm
acima do olécrano; ponto B – 14 cm acima e ponto C – 7 cm acima do
olécrano. Ponto D – circunferência na altura do olécrano; ponto E – 07 cm
abaixo deste; ponto F – 14 cm abaixo e ponto G – 21 cm abaixo do olécrano.
Ponto H – é a medida da mão. Envolve toda a circunferência de dorso e palma,
na altura dos metacarpos com a base do 1º dedo (Figura 4). Para este estudo,
considerou-se a diferença de 2 cm, em pelo menos duas medidas entre os
membros, para se caracterizar como linfedema. Para a classificação final, foi
usado dados categóricos, “sim” para a presença de linfedema quando a
diferença destas duas medidas se confirmava, ou “não”, para a ausência do
linfedema, quando não havia diferença significativa entre os membros (11, 46).
15
Figura 4: Locais de aferição da perimetria do membro superior:
d) Dor: avaliada pela Escala Visual Analógica de dor (EVA), para classificação
de sua intensidade. Consiste em uma linha de 10 cm, com âncoras verbais de
“sem dor” à esquerda, coincidindo com o número zero e, “dor insuportável” à
direita, sendo este o número 10 (Figura 5). Orientada no plano horizontal, onde
a paciente assinala com um traço o valor que corresponde a intensidade da dor
percebida.É considerado um instrumento unidimensional de avaliação da dor
(47).
Figura 5: Escala Visual Analógica de dor.
e) Função do membro superior: avaliada pela aplicação do questionário
DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire) que verifica a
capacidade funcional do MS nas enfermidades, por meio da mensuração das
habilidades para fazer certas atividades, assim como os sintomas (Anexo 4).
Esse questionário contém 30 questões autoaplicáveis e dois módulos
opcionais, sendo um para atividades esportivas e musicais e outro para
atividades de trabalho. Os itens informam sobre o grau de dificuldade no
16
desempenho de atividades; a intensidade dos sintomas de dor, fraqueza,
rigidez e parestesia; o comprometimento de atividades sociais; a dificuldade
para dormir e o comprometimento psicológico, tendo como referência a
semana anterior à aplicação do instrumento. O questionário DASH foi traduzido
e adaptado culturalmente para o Brasil, por Orfale et al, em 2004 (48).
f) Depressão: avaliada pela Escala de Depressão de Beck (BDI), que é um
questionário desenvolvido para analisar a presença e a intensidade de
sintomas depressivos. Consta de 21 itens, cada um com quatro alternativas em
graus crescentes de intensidade dos sintomas de depressão (Anexo 5). Esse
instrumento avalia o estado depressivo na última semana, baseado em
questões sobre: tristeza, ideias suicidas, perda de apetite, mudança na
autoimagem e diminuição da libido, entre outras. O escore total, variável de 0 a
63, é o resultado da soma dos valores individuais dos itens. Os pontos de corte
sugeridos pelo manual da versão em português são: 0-11, depressão mínima;
12-19, depressão leve; 20-35, depressão moderada e 36-63 depressão grave.
Esta escala foi adaptada e validada para o Brasil (49-51).
17
4. Cálculo da amostra
Para o cálculo do tamanho da amostra considerou-se como resposta
principal a melhora da dor, avaliada pela Escala Visual Analógica (EVA).
Segundo o estudo de Crew et al, a média da EVA é de 4,5 pontos (desvio
padrão de 2.2) em pacientes que não foram tratados com acupuntura e de 2,6
pontos em pacientes submetidos à acupuntura. Supondo que seriam
observados resultados semelhantes, com nível de significância de 0,05 e poder
do teste de 80%, estimou-se que seriam necessários no mínimo 23 pacientes
em cada grupo (total de 46 pacientes) (52).
18
5. Análise Estatística
A análise estatística foi realizada no programa Statistica 12. Para a
caracterização dos grupos empregou-se a análise descritiva (médias ± desvio-
padrão). Foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk para verificar a normalidade das
variáveis e, depois, o teste t-Student para grupos independentes. Para a
análise das variáveis qualitativas foi usado o teste de Qui-quadrado de Pearson
e o teste Q de Cochran. Em relação às variáveis quantitativas, a ANOVA com
medidas repetidas foi utilizada e Post-hoc método de Tukey.
19
6. Resultados
Das 50 pacientes que foram avaliadas, 48 completaram o tratamento,
sendo 24 do grupo Cinesioterapia (G1) e 24 do grupo Cinesioterapia +
Acupuntura (G2). As duas exclusões (uma em cada grupo) foram devido à
progressão da doença.
6.1 Análise descritiva da amostra
A amostra total foi composta por mulheres com idade média de
53,7±11,1 anos e IMC médio de 27,6±6,0 Kg/m2, sendo a maioria delas
casadas (58,3%), com ensino fundamental (47,9%), do lar/doméstica/diarista
(45,8%) e procedentes de São Paulo (39,5%). Apenas 4,1% utilizavam
medicamentos para a dor e 39,5% apresentavam HAS como comorbidade e
16,6% o DM. Embora não estatisticamente significante, o G2 tinha mais
mulheres casadas e do lar. Conforme demonstrado no anexo 6, os grupos são
homogêneos em relação a essas variáveis.
Em relação ao tratamento realizado, todas as mulheres foram
submetidas ao tratamento cirúrgico, sendo que 62,5% operaram a mama direita
(D), 37,5% a mama esquerda (E), 56,3% fizeram mastectomia e 43,7%
quadrantectomia, 52,1% LA e 47,9% BLS; e 27% fizeram reconstrução
mamária. Em relação ao tipo histológico, 79,2% dos casos era carcinoma
invasivo não especial, 10,4% carcinoma ductal in situ e 10,4% de outros tipos.
Quanto ao tratamento adjuvante, 52% fizeram radioterapia, 62,5%
quimioterapia e 52% hormonoterapia. A maioria das mulheres do G2 operou a
mama D, apesar de não haver diferença estatisticamente significante entre os
grupos (Anexo 7).
Quanto à localização da dor, os grupos se comportaram de maneira
homogênea, sendo que 66,6% apresentaram dor em MS, 43,7% em axila,
41,6% em ombro, 27% em costas e 25% em mama homolateral à cirurgia,
conforme descrito no Anexo 8.
A presença de linfedema foi constatada apenas no G1, sendo que uma
paciente apresentava no ínicio do tratamento; após a 5ª sessão outras duas
20
pacientes e após a 10ª sessão quatro pacientes (Anexo 9). A presença de
linfedema no G1 não foi estatisticamente significante superior ao G2.
Em relação à dor, os dois grupos tiveram melhora estatisticamente
significante, com p<0,01 em todos os momentos avaliados, não apresentando
diferença entre os grupos (Tabela 1 e Gráfico 1).
Na análise da depressão houve melhora significativa apenas no G1, na
comparação entre a 1ª e a 10ª sessão, sem diferença estatisticamente
significante entre os grupos (Tabela 1 e Gráfico 2).
A função de MS teve melhora no G1 apenas na comparação entre a 1ª e
a 10ª sessão, e o G2 apresentou melhora nos três momentos da avaliação, não
havendo diferença entre os grupos (Tabela 1 e Gráfico 3).
Tabela 1. EVA, BECK, DASH
Momento de avaliação
Escore do teste
Grupo Início 1ª. Sessão
Após 5ª. Sessão
Após 10ª.
sessão
p-valor 1 (intra-grupo)
p-valor 2 (intra-grupo)
p-valor 3 (intra-grupo)
EVA G1 Cinesio (n=24) média (dp)
6,7±1,8 5,2±2,6 3,1±2,9 <0,01 <0,01 <0,01
G2 Cinesio+Acup (n=24) média (dp)
6,8±1,5 3,9±2,2 1,5±1,6 <0,01 <0,01 <0,01
p-valor (entre grupos)
0,99 0,24 0,16
BECK G1 Cinesio (n=24) média (dp)
18,2±11,5 15,4±11,1 13±8,1 0,14 <0,01 0,25
G2 Cinesio+Acup (n=24) média (dp)
12,2±9,5 10,8±10,1 8,7±9,7 0,93 0,06 0,42
p-valor (entre grupos)
0,28 0,62 0,69
DASH G1 Cinesio (n=24) média (dp)
38±19 31,6±19,1 27,4±17 0,06 <0,01 0,45
G2 Cinesio+Acup (n=24) média (dp)
36,1±16,7 28,1±15,7 19,4±13,5 0,02 <0,01 <0,01
p-valor (entre grupos)
>0,99 0,98 0,60
Legenda: dp: desvio-padrão, p-valor 1: 1ª versus 5ª sessão, p-valor 2: 1ª versus 10ª sessão, p-
valor 3: 5ª versus 10ª sessão, Cinesio: Cinesioterapia, Acup: Acupuntura.
21
Gráfico 1. Escala Visual Analógica de dor segundo o tempo de tratamento
EVA
Cinesio
Cinesio+Acup
SESSÃO 1 SESSÃO 5 SESSÃO 10
TEMPO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Esca
la N
um
érica
p-valor <0,01 em todos os momentos avaliados nos dois grupos
22
Gráfico 2. Questionário BECK segundo o tempo de tratamento
BECK
Cinesio
Cinesio+Acup
Sessão 1 Sessão 5 Sessão 10
TEMPO
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
Esco
re
BECK
Cinesio
Cinesio+Acup
Sessão 1 Sessão 5 Sessão 10
TEMPO
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
DV
_1
p-valor no G1= p1:0,14; p2<0,01; p3:0,25
p-valor no G2= p1:0,93; p2:0,06; p3:0,42
23
Gráfico 3. Questionário DASH segundo o tempo de tratamento
DASH
Cinesio
Cinesio+Acup
Sessão 1 Sessão 5 Sessão 10
TEMPO
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Esco
re
A ADM apresentou melhora em todos os movimentos avaliados, sem
diferença estatística entre os grupos (Tabela 2).
Nos movimentos flexão, extensão e rotação interna houve melhora no
G1 e no G2 na comparação entre a 1ª e a 5ª sessão e entre a 1ª e a 10ª
sessão (Gráficos 4, 5 e 6). Na adução, houve melhora significativa apenas no
G2 entre a 1ª e a 10ª sessão (Gráfico 7). Já na abdução houve diferença no G1
entre a 1ª e a 10ª sessão e no G2 entre a 1ª e a 5ª sessão e entre a 1ª e a 10ª
sessão (Gráfico 8). Em relação à rotação externa houve melhora apenas no G1
entre a 1ª e a 5ª sessão e entre a 1ª e a 10ª sessão (Gráfico 9).
p-valor no G1= p1:0,06; p2<0,01; p3:0,45
p-valor no G2= p1:0,02; p2<0,01; p3<0,01
24
Tabela 2. Amplitude de Movimento
Momento de avaliação
Grupo Início 1ª.
Sessão
Após 5ª.
Sessão
Após 10ª.
sessão
p-valor 1
(intra-
grupo)
p-valor 2
(intra-
grupo)
p-valor 3
(intra-
grupo)
FL G1 Cinesio (n=24)
média (dp)
143±24,7 151±18,6 156±17,3 <0,01 <0,01 0,30
G2 Cinesio+ Acup
(n=24) média (dp)
136±20,4 153±13,5 158±15,5 <0,01 <0,01 0,31
p-valor (entre grupos) 0,81 >0,99 >0,99
EX G1 Cinesio (n=24)
média (dp)
53,3±12,8 60,2±7,8 63,7±7,9 <0,01 <0,01 0,44
G2 Cinesio+ Acup
(n=24) média (dp)
56,2±9,1 63,9±7,3 62,7±7,7 <0,01 <0,01 0,98
p-valor (entre grupos) 0,87 0,72 >0,99
AD G1 Cinesio (n=24)
média (dp)
30,8±8,3 32,5±7,3 32,7±6,4 0,76 0,66 >0,99
G2 Cinesio+ Acup
(n=24) média (dp)
27,6±7,4 30,8±5 31,8±6 0,12 <0,01 0,96
p-valor (entre grupos) 0,59 0,95 >0,99
AB G1 Cinesio (n=24)
média (dp)
141±34,3 150±32,8 160±25,2 0,20 <0,01 0,08
G2 Cinesio+ Acup
(n=24) média (dp)
126±34,6 147±27,3 155±23,9 <0,01 <0,01 0,36
p-valor (entre grupos) 0,51 >0,99 0,98
RI G1 Cinesio (n=24)
média (dp)
69,9±15,6 78,4±10 83,1±7,3 0,03 <0,01 0,54
G2 Cinesio+ Acup
(n=24) média (dp)
72,3±15,5 81±8,3 83,5±8,4 0,02 <0,01 0,94
p-valor (entre grupos) 0,97 0,96 >0,99
RE G1 Cinesio (n=24)
média (dp)
79±12,4 86,6±5 87,5±5,1 <0,01 <0,01 >0,99
G2 Cinesio+ Acup
(n=24) média (dp)
84,7±13,6 88,7±6,1 90,2±6,3 0,31 0,06 0,97
p-valor (entre grupos) 0,23 0,96 0,89
Legenda: dp: desvio-padrão, FL: Flexão, EX: Extensão, AD: Adução, AB: Abdução, RI: Rotação
interna, RE: Rotação externa, p-valor 1: 1ª versus 5ª sessão, p-valor 2: 1ª versus 10ª sessão, p-
valor 3: 5ª versus 10ª sessão.
25
Gráfico 4. Flexão segundo o tempo de tratamento
FLEXÃO
Cinesio
Cinesio+Acup
Sessão 1 Sessão 5 Sessão 10
TEMPO
120
125
130
135
140
145
150
155
160
165
170
Gra
us
p-valor no G1 (Cinesio)= p1<0,01; p2<0,01; p3:0,30
p-valor no G2 (CInesio+Acup)= p1<0,01; p2<0,01; p3:0,31
26
Gráfico 5. Extensão segundo o tempo de tratamento
EXTENSÃO
Cinesio
Cinesio+Acup
Sessão 1 Sessão 5 Sessão 10
TEMPO
46
48
50
52
54
56
58
60
62
64
66
68
70
Gra
us
p-valor no G1(Cinesio)=p1<0,01; p2<0,01; p3:0,44
p-valor no G2(CInesio+Acup)=p1<0,01; p2<0,01; p3:0,98
27
Gráfico 6. Rotação Interna segundo o tempo de tratamento
ROTAÇÃO INTERNA
Cinesio
Cinesio+Acup
Sessão 1 Sessão 5 Sessão 10
TEMPO
60
65
70
75
80
85
90
Gra
us
p-valor no G1(Cinesio)=p1:0,03; p2<0,01; p3:0,54
p-valor no G2(CInesio+Acup)=p1:0,02; p2<0,01; p3:0,94
28
Gráfico 7. Adução segundo o tempo de tratamento
ADUÇÃO
Cinesio
Cinesio+Acup
Sessão 1 Sessão 5 Sessão 10
TEMPO
22
24
26
28
30
32
34
36
38
Gra
us
p-valor no G1(Cinesio)=p1:0,76; p2:0,66; p3>0,99
p-valor no G2(CInesio+Acup)=p1:0,12; p2<0,01; p3:0,96
29
Gráfico 8. Abdução segundo o tempo de tratamento
ABDUÇÃO
Cinesio
Cinesio+Acup
Sessão 1 Sessão 5 Sessão 10
TEMPO
100
110
120
130
140
150
160
170
180
Gra
us
p-valor no G1(Cinesio)=p1:0,20; p2<0,01; p3:0,08
p-valor no G2(CInesio+Acup)=p1<0,01; p2<0,01; p3:0,36
30
Gráfico 9. Rotação Externa segundo o tempo de tratamento
ROTAÇÃO EXTERNA
Cinesio
Cinesio+Acup
Sessão 1 Sessão 5 Sessão 10
TEMPO
70
72
74
76
78
80
82
84
86
88
90
92
94
96
Gra
us
p-valor no G1(Cinesio)=p1<0,01; p2<0,01; p3>0,99
p-valor no G2(CInesio+Acup)= p1:0,31; p2:0,06; p3:0,97
31
7. Discussão
A média de idade do G1 foi de 53,7 anos e do G2 foi de 53,6 anos, o que
é compatível com a faixa etária de maior incidência do câncer de mama, que é
dos 40 aos 69 anos e aumenta de forma acelerada após os 50 anos (3).
O IMC médio do G1 foi de 26,7 Kg/m2 e do G2 foi de 28,4 Kg/m2 sendo
considerado sobrepeso; de fato, a obesidade é fator de risco para o
desenvolvimento do câncer de mama. Outro fator de risco são as doenças
associadas como a HAS e a DM, que foram encontradas em 37,5% no G1 e
41,6% no G2 e 8,3% no G1 e 25% no G2, respectivamente (5).
A dor é queixa comum das pacientes submetidas ao tratamento cirúrgico
do câncer de mama e compromete negativamente o cotidiano e a QV (23, 24, 53-
57).
A mastectomia foi realizada na maioria dessas pacientes com dor, e
sabe-se que quanto maior a extensão da cirurgia associada à LA, maior a
possibilidade de complicações. Segundo a literatura, a cinesioterapia é
importante para o controle dos sintomas dolorosos após o tratamento cirúrgico
para o câncer de mama. Deve ser realizada precocemente para diminuir as
possibilidades de restrição da ADM e queixas álgicas e levar a maior
funcionalidade. A literatura também mostra que a acupuntura é eficiente no
tratamento da dor e limitação da ADM (23, 30, 43, 44, 57, 58).
Observou-se redução significativa da dor após a 5ª e após a 10ª sessão
em ambos os grupos. Duas mulheres relataram ausência de dor (EVA=0) na 5ª
sessão, uma de cada grupo, e cinco mulheres do G1 e onze no G2 relataram
ausência de dor na 10ª sessão. O EVA inicial médio de ambos os grupos foi de
6,7 o que é considerado dor moderada (entre 3 e 7) e finalizaram com EVA
médio de 2,3; considerado dor leve. Estudos corroboram esses achados, tanto
com a cinesioterapia como tratamento, quanto com a acupuntura (24, 43, 44, 59).
Os dois grupos iniciaram o tratamento com a EVA praticamente igual e o G2
terminou com valores menores, porém sem significância estatística.
Houve melhora da ADM nos movimentos de flexão, extensão e rotação
interna em ambos os grupos, nas comparações da 1ª com a 10ª sessão e da 1ª
32
com a 5ª sessão. No movimento de adução só foi possível observar melhora no
G2 na comparação da 1ª sessão com a 10ª. Na abdução ambos os grupos
melhoraram, porém o G1 apenas em comparação da 1ª com a 10ª sessão e o
G2 apresentou melhora na comparação da 1ª com a 10ª sessão e da 1ª com a
5ª sessão. Em relação à rotação externa foi observado melhora apenas no G1
na comparação da 1ª com a 10ª sessão e da 1ª com a 5ª sessão. Em nenhum
movimento foi observado melhora estatisticamente significante em comparação
da 5ª com a 10ª sessão, nos levando a acreditar que a melhora expressiva se
deu nas primeiras cinco sessões.
Esses resultados são compatíveis com os encontrados na literatura,
porém com a acupuntura encontramos na literatura apenas dois trabalhos. Em
um deles, diferentemente deste estudo, usou-se pontos extras ao tratamento
inicialmente proposto de acordo com a evolução clínica das pacientes. No
entanto, o segundo estudo utilizou, assim como este, protocolo predefinido com
os pontos que foram utilizados (43, 44, 49).
Em relação ao tempo de aparecimento do linfedema, apenas uma
paciente o apresentava no início do tratamento, já na 5ª sessão duas e na 10ª
sessão quatro, todas do G1, mas sem diferença estatística, o que corrobora
com resultados encontrados na literatura. Os exercícios de cinesioterapia com
resistência muscular não aumentam o aparecimento de linfedema, pelo
contrário, podem prevenir ou melhorar os sintomas através de mecanismos
biológicos que levam ao aumento do fluxo linfático e melhora da reabsorção de
proteínas. Além disso, a drenagem venosa do membro superior que está
comprometida nas pacientes com linfedema, pode ser tratada com treino de
flexibilidade que leva à diminuição da contratura de tecidos moles, reduzindo
assim a obstrução sanguínea e linfática (60-66).
A acupuntura é segura para os casos de linfedema, sendo um bom
tratamento de acordo com alguns estudos da literatura. Neste trabalho pode-se
inferir que ela ajudou a prevenir o aparecimento do linfedema, já que não
houve nenhuma ocorrência no grupo 2 (44, 67).
Estudos demonstram que pacientes com câncer de mama são
comumente depressivos, o que afeta diretamente sua qualidade de vida. O
33
resultado da aplicação do questionário Beck apontou que a maioria das
pacientes apresentou sintomas depressivos com intensidade leve. Geralmente
se observa sintomas leve a moderado, e apenas o G1 apresentou melhora
estatisticamente significante da 1ª para a 10ª sessão. Apesar de não ter sido
obtidos dados estatísticos significantes, as pacientes do G2 relataram
sensação de bem-estar e algumas inclusive insistiram em continuar o
tratamento após a 10ª sessão. Possivelmente o G2 não apresentou melhora
significante devido ao pequeno número amostral (68).
Apesar dos avanços terapêuticos e das técnicas cirúrgicas, a morbidade
do membro superior após a cirurgia de câncer de mama é comum e tem uma
implicação importante na qualidade de vida. Em relação ao questionário DASH,
as pacientes de ambos os grupos melhoraram significativamente, sendo o G1
na comparação da 1ª com a 10ª sessão e o G2, mais expressivo, em todos os
momentos da avaliação.
O linfedema, a dor, os sintomas depressivos e a restrição de função do
membro superior estão significativamente associados com baixa qualidade de
vida, e devem ser diagnosticados e tratados precocemente a fim de promover
rápida e adequada reabilitação.
Deve-se considerar que a realização da acupuntura ficou limitada pelo
fato de ter sido usada apenas no membro contralateral e à distância, um
cuidado devido à contraindicação da medicina ocidental, onde se evita perfurar
o membro superior homolateral à cirurgia para o tratamento do câncer de
mama. Não há relatos dessa contraindicação na Medicina Tradicional Chinesa,
pois tratam-se de agulhas diferenciadas, sem corte.
A associação de outros acupontos, como os auriculares, e o aumento da
frequência das sessões poderia potencializar o efeito terapêutico. O aumento
do número de pacientes tratadas em cada grupo também poderia auxiliar na
observação de pequenas diferenças terapêuticas entre os grupos.
Desta forma, esse estudo apresenta resultados extremamente positivos
em relação à cinesioterapia e a acupuntura na reabilitação das pacientes
tratadas de câncer de mama. Novos trabalhos com outros protocolos ou
34
associações de técnicas, tanto da MTC como da medicina ocidental poderão
contribuir para a reabilitação destas pacientes.
35
8. Conclusões
Em relação à cinesioterapia associada ou não à acupuntura na
reabilitação de pacientes submetidas ao tratamento cirúrgico do câncer de
mama conclui-se:
1- A cinesioterapia associada ou não à acupuntura foram eficazes para a
melhora da dor.
2- A amplitude de movimento melhorou com a cinesioterapia associada ou
não à acupuntura, entretanto, não houve diferença entre os grupos.
3- Não houve diferença entre os grupos em relação à presença de
linfedema.
4- A função de membro superior com a cinesioterapia teve melhora apenas
na comparação da 1ª com a 10ª sessão de tratamento. A cinesioterapia
associada à acupuntura melhorou a função do membro superior nos três
momentos de avaliação (1ª, 5ª e 10ª sessões), porém sem diferença
entre os grupos.
5- Houve melhora da depressão apenas com a cinesioterapia na
comparação da 1ª com a 10ª sessão de tratamento, mas sem diferença
estatística entre os grupos.
36
9. ANEXOS
37
Anexo 1: Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa.
38
39
Anexo 2 : Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Título do projeto: Efeitos da acupuntura na reabilitação de mulheres
submetidas ao tratamento cirúrgico do câncer de mama.
Este é um estudo que será realizado nas pacientes do Ambulatório de
Oncomastologia da Disciplina de Mastologia do Departamento de Ginecologia da
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) – Escola Paulista de Medicina (EPM),
que foram submetidas ao tratamento cirúrgico do câncer de mama.
Os objetivos do estudo são: verificar a eficácia do tratamento com acupuntura
em relação à melhora da dor, função motora do membro superior e qualidade de vida
em pacientes submetidas à cirurgia para o tratamento do câncer de mama.
Para tanto, a senhora será avaliada por meio de alguns procedimentos que
estão descritos abaixo de maneira mais detalhada. Os resultados verificados serão
guardados com suas devidas identificações e mantidos em confidencialidade, os quais
serão utilizados única e exclusivamente para fins científicos.
Etapa 1: Após três meses da cirurgia, as pacientes serão entrevistadas por
meio de um questionário, onde serão feitas perguntas sobre o seu nome, idade, entre
outros dados, como peso, se pratica atividade física, lesões musculoesqueléticas
prévias, telefones para contato. Neste momento, serão avaliadas quanto à amplitude
de movimento, circunferência do braço, presença de dor, teste de força muscular e
responderão a questionários para verificar a qualidade de vida, depressão e função do
braço. Além disso, receberão orientações para qualquer dúvida que tenham quanto ao
tratamento.
Etapa 2: Em seguida, segundo uma lista de randomização, as pacientes
poderão participar de dois grupos distintos para Reabilitação: Grupo Cinesioterapia,
onde elas farão exercícios de alongamentos pré-definidos e o Grupo Cinesioterapia e
Acupuntura, no qual elas farão os mesmos exercícios de Cinesioterapia mais
tratamento através de acupuntura. A frequência do tratamento será semanal para
realização dos exercícios e da acupuntura no ambulatório, totalizando 10 sessões e
serão realizadas avaliações após 5 sessões e no final das 10 semanas de tratamento.
Duração do experimento: Todo o envolvimento da paciente no estudo terá uma
duração de 10 semanas. As sessões de Cinesioterapia terão 30 minutos de duração e
as de Cinesioterapia mais Acupuntura terão a duração de 30 minutos cada, totalizando
uma hora.
Benefícios: Este estudo pode ajudar na melhora da dor, linfedema, depressão,
alteração de movimento dos braços, alterações no sono e na qualidade de vida.
Possibilitará também validar uma nova opção na reabilitação destas pacientes, que
poderá trazer menos complicações após o tratamento.
Desconforto e risco: Nenhum procedimento trará risco para a paciente. Não
afetará sua saúde física e mental.
40
Após o conhecimento dos tratamentos aos quais estarei me submetendo,
concordo em participar deste projeto de pesquisa, na condição de voluntário,
permitindo a realização destes tratamentos e veiculação científica dos dados,
conforme condições acima descritas. É seu direito manter uma cópia deste
consentimento.
- Em qualquer etapa do estudo você terá acesso aos profissionais
responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. A principal
investigadora é a Dra. Patricia Santolia, que pode ser encontrada no seguinte
endereço: Rua Marselhesa, 249, Vila Clementino, São Paulo, SP, Telefone (11) 5575-
3451. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre ética da pesquisa, entre em
contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP)- Rua Botucatu, 572-1o andar- cj 14,
telefone 5571-1062, Fax 5539-7162. E-mail: [email protected]
- É garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e
deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu
tratamento na Instituição;
- Você tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das
pesquisas ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores.
- As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros pacientes,
não sendo divulgada a identificação de nenhum paciente;
- Não há despesas pessoais ou compensações financeiras relacionadas à sua
participação no estudo;
- Acredito ter sido suficientemente informada a respeito das informações que li
ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo de nome “Efeitos da acupuntura
na reabilitação de mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico do câncer de mama”.
- Eu discuti com a Dra. Patricia Santolia sobre minha decisão em participar
nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os
procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de
confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha
participação é isenta de despesas e que tenho garantia de acesso a tratamento
hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e
poderei retirar meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo,
sem penalidades, prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido,
ou no meu atendimento neste Serviço.
Assinatura do voluntário:
___________________________________________________
41
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e
Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo.
Assinatura do pesquisador:
_________________________________________________
Data: ___/___/______
42
Anexo 3 : Ficha de avaliação perfil clínico e sócio-demográfico
43
44
45
Anexo 4: Questionário de função de membro superior (DASH)
46
47
48
Anexo 5: Escala de depressão de Beck
49
50
51
Anexo 6. Características demográficas
Variáveis Cinesio
(n=24)
n(%)
Cinesio+Acup (n=24)
n(%)
p- valor
Idade (anos) – média (dp) 53,7 (11,0) 53,6 (11,6) 0,95
IMC (kg/m2) – média (dp) 26,7 (6,6) 28,4 (5,3) 0,33
Estado Civil
Casadas 11 (45,8) 17 (70,8) 0,08
Solteiras 7 (29,2) 3 (12,5)
Separadas 5 (20,8) 1 (4,2)
Viúvas 1 (4,2) 3 (12,5)
Escolaridade
Fundamental 10 (41,6) 13 (54,2) 0,21
Médio 9 (37,6) 10 (41,6)
Superior 5 (20,8) 1 (4,2)
Profissão 0,08
Do lar 1 (4,2) 10 (41,6)
Doméstica/Diarista 7 (29,1) 4 (16,6)
Aposentada 6 (25,0) 2 (8,4)
Costureira 1 (4,2) 2 (8,4)
Outros 9 (37,5) 6 (25,0)
Procedência 0,61
São Paulo 10 (41,6) 9 (37,5)
Bahia 5 (20,8) 3 (12,5)
Minas Gerais 1 (4,2) 5 (20,8)
Alagoas 3 (12,5) 1 (4,2)
Ceará 2 (8,4) 2 (8,4)
Outros 3 (12,5) 4 (16,6)
Medicamentos Utilizados
Analgésicos 1 (4,2) 0 (0) 0,31
Antiinflamatórios 0 (0) 1 (4,1) 0,31
Doenças Associadas
HAS 9 (37,5) 10 (41,6) 0,76
DM 2 (8,4) 6(25,0) 0,12
Legenda: IMC: Índice de Massa Corpórea, dp: desvio-padrão
52
Anexo 7. Dados da cirurgia e tratamento adjuvante
Variáveis Cinesio
(n=24)
n(%)
Cinesio+Acup
(n=24)
n(%)
p- valor
Mama 0,07
Direita 12 (50,0) 18 (75,0)
Esquerda 12 (50,0) 6 (25,0)
Tipo de cirurgia 0,14
Mastectomia 16 (66,6) 11 (45,8)
Quadrantectomia 8 (33,4) 13 (54,2)
Abordagem axilar 0,77
Linfonodectomia
Axilar
12 (50,0) 13 (54,2)
Biopsia do linfonodo
sentinela
12 (50,0)
11 (45,8)
Reconstrução 8 (33,4) 5 (20,8) 0,32
Tipo histológico 0,63
Carcinoma ductal
invasivo
19 (79,1)
19 (79,1)
Carcinoma ductal in
situ
3 (12,5)
2 (8,4)
Outros 2 (8,4) 3 (12,5)
Radioterapia 12 (50) 13 (54,1) 0,77
Quimioterapia 16 (66,6) 14 (58,3) 0,55
Hormonoterapia 14 (58,3) 11 (45,8) 0,38
Anexo 8. Localização da dor
Variáveis Cinesio
(n=24)
n(%)
Cinesio+Acup
(n=24)
n(%)
p- valor
Membro Superior 16(66,6) 16(66,6) >0,99
Axila 10(41,6) 11(45,8) 0,77
Ombro 11(45,8) 9(37,5) 0,55
Costas 8(33,3) 5(20,8) 0,32
Mama 5(20,) 7(29,1) 0,50
53
Anexo 9. Presença de Linfedema
p- valor (intra-grupo) 0,09 *
* O valor de p não foi calculado porque não houve diferença na incidência de linfedema no
grupo Cinesio + Acupuntura
LINFEDEMA Cinesio
(n=24)
n(%)
Cinesio+Acup
(n=24)
n(%)
p- valor (entre
grupos)
Início 1ª sessão 1 (4,1%) 0 (0%) 0,31
Após 5ª sessão 2 (8,3%) 0 (0%) 0,14
Após 10ª sessão 4 (16,6%) 0 (0%) 0,3
54
Anexo 10. Poster apresentado no Congresso Internacional de San
Antonio 2013
55
10. Referências Bibliográficas
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ABSTRACT
Purpose: Study the efficacy of kinesiotherapy with or without acupuncture in
patients undergoing surgery for the treatment of breast cancer in the following
parameters: pain, range of motion, upper limb function and depressive
symptoms. Methods: Women who had pain in the shoulder girdle and upper
limb region after three months of surgery , aged 18 years and pain level ≥ 3 in
Visual Analog Scale were included. The patients were randomly divided into two
treatment groups received weekly for 10 weeks. Kinesiotherapy group (G1):
kinesiotherapy treated with standard pre-defined, lasting 30 minutes.
Acupuncture Group + kinesiotherapy (G2): treated with the same protocol
kinesiotherapy group followed by another 30 minutes of acupuncture used in
pre-defined points. Both groups underwent a physical examination and
completed questionnaires of upper limb function and depressive symptoms.
Results: 48 patients completed the treatment, and 24 in each group. Regarding
pain, the two groups had statistically significant improvement with p < 0,01 at all
time points assessed. In the analysis of depression improved significantly only
in G1 compared the 1st versus 10th session. The upper limb function had
improved only when comparing G1 1st versus 10th session, and G2 showed
improvement in all three evaluation times. The range of motion showed
improvement in all evaluated movements, movements flexion, extension and
internal rotation was improved in G1 and G2 in the comparison of the 1 st
session versus 5 th and 1st versus 10th session. In adduction, there was
significant improvement only in G2 compared the 1st versus 10th session.
Already abduction was no difference in G1 compared to the 1st versus 10th
session and G2 in the 1 st session versus 5 th and 1st versus 10th session.
Regarding external rotation was improved only in G1 at the 1 st session versus
5 th and 1st versus 10th session. Conclusion: The kinesiotherapy with or
without acupuncture was effective for pain relief and function of the upper limb.
Depressive symptoms showed significant improvement in the group that did
only kinesiotherapy.