Empresa: CNPJ /CPF /CEI:Endereço: Bairro:Cidade: Cep:Telefone: Contato:CNAE: Grau de Risco:Ramo de Atividade:Número de Funcionários no levantamento:Data do levantamento:Acompanhante na Empresa: RG:

Nome do Setor:__________________________________________________________

Descrição do Ambiente de Trabalho (NR-8 da Portaria 3214/78):

Iluminação Ventilação Revestimento

Pé direito:( ) Natural ( ) Natural ( ) Alvenaria( ) Artificial ( ) Artificial ( ) Outros

Funções existentes no Setor:

(1)_________________________________Nº________ (2)_________________________________Nº________ (3)_________________________________Nº________

(4)_________________________________Nº________ (5)_________________________________Nº________ (6)_________________________________Nº________

(1) (2) (3) (4) (5) (6)( ) Físico● (F)

( ) Físico● (F) ( ) Físico● (F) ( ) Físico● (F)

( ) Físico● (F)

( ) Físico● (F)

( ) Químico ● (Q)

( ) Químico ● (Q) ( ) Químico ● (Q) ( ) Químico ● (Q)

( ) Químico ● (Q)

( ) Químico ● (Q)

( ) Biológico● (B)

( ) Biológico● (B) ( ) Biológico● (B) ( ) Biológico● (B)

( ) Biológico● (B)

( ) Biológico● (B)

( ) Ergonômico● ( ) Ergonômico● ( ) Ergonômico● ( ) Ergonômico● ( ) Ergonômico● ( ) Ergonômico● ( ) Acidentes● ( ) Acidentes● ( ) Acidentes● ( ) Acidentes● ( ) Acidentes● ( ) Acidentes● ( ) Sem Riscos ( ) Sem Riscos ( ) Sem Riscos ( ) Sem Riscos ( ) Sem Riscos ( ) Sem Riscos

Tipo de exposição ao agente:

Tipo de exposição ao agente:

Tipo de exposição ao agente:

Tipo de exposição ao agente:

Tipo de exposição ao agente:

Tipo de exposição ao agente:

( ) Baixa Intermitente

( ) Baixa Intermitente ( ) Baixa Intermitente ( ) Baixa Intermitente ( ) Baixa Intermitente ( ) Baixa Intermitente

( ) Baixa Eventual ( ) Baixa Eventual ( ) Baixa Eventual ( ) Baixa Eventual ( ) Baixa Eventual ( ) Baixa Eventual ( ) Baixa Permanente

( ) Baixa Permanente ( ) Baixa Permanente ( ) Baixa Permanente

( ) Baixa Permanente

( ) Baixa Permanente

( ) Media Intermitente

( ) Media Intermitente ( ) Media Intermitente ( ) Media Intermitente

( ) Media Intermitente

( ) Media Intermitente

( ) Media Eventual ( ) Media Eventual ( ) Media Eventual ( ) Media Eventual ( ) Media Eventual ( ) Media Eventual( ) Media Permanente

( ) Media Permanente ( ) Media Permanente ( ) Media Permanente ( ) Media Permanente ( ) Media Permanente

( ) Alta Intermitente ( ) Alta Intermitente ( ) Alta Intermitente ( ) Alta Intermitente ( ) Alta Intermitente ( ) Alta Intermitente( ) Alta Eventual ( ) Alta Eventual ( ) Alta Eventual ( ) Alta Eventual ( ) Alta Eventual ( ) Alta Eventual ( ) Alta Permanente ( ) Alta Permanente ( ) Alta Permanente ( ) Alta Permanente ( ) Alta Permanente ( ) Alta Permanente( ) Não Aplicável ( ) Não Aplicável ( ) Não Aplicável ( ) Não Aplicável ( ) Não Aplicável ( ) Não Aplicável