CURSO DE ESPECIALIZACcedilAtildeO EM TERAPIA

COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

CELIA MARY VAZ NASCIMENTO

A EFICAacuteCIA DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

NO TRANSTORNO DE FOBIA SOCIAL

Satildeo Paulo

2013

CELIA MARY VAZ NASCIMENTO

A EFICAacuteCIA DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

NO TRANSTORNO DE FOBIA SOCIAL

Satildeo Paulo

2013

Trabalho de conclusatildeo de curso de Especializaccedilatildeo

Aacuterea de concentraccedilatildeo Terapia Cognitivo-Comportamental

Orientador Profordf Ms Eliana Melcher Martins

Coorientador Profordf Dra Renata Trigueirinho Alarcon

NASCIMENTO Celia Mary Vaz A Eficaacutecia da Terapia Cognitivo-Comportamental no Transtorno de Fobia Socialndash 2013 32 f il color + CD-ROM

Trabalho de Conclusatildeo de Curso (especializaccedilatildeo) ndash Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC) 2013

Orientaccedilatildeo Profordf Msc Eliana Melcher Martins Coorientaccedilatildeo Profordf Dra Renata Trigueirinho Alarcon

1 TERAPIA COGNITIVA 2 TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL3 LIVRO IMPRESSO 4E-BOOK I Nascimento Celia Mary Vaz II Martins Eliana Melcher orient III Alarcon Renata Trigueirinho coorient IV Tiacutetulo

ldquoPenso que soacute haacute um caminho para a ciecircncia ou

para a filosofia encontrar um problema ver a sua

beleza e apaixonar-se por ele casar e viver feliz

com ele ateacute que a morte vos separe ndash a natildeo ser que

encontrem um outro problema ainda mais

fascinante ou evidentemente a natildeo ser que

obtenham uma soluccedilatildeo Mas mesmo que obtenham

uma soluccedilatildeo poderatildeo entatildeo descobrir para vosso

deleite a existecircncia de toda uma famiacutelia de

problemas-filhos encantadores ainda que talvez

difiacuteceis para cujo bem-estar poderatildeo trabalhar com

um sentido ateacute ao fim dos vossos diasrdquo

Karl Popper

AGRADECIMENTOS

Agrave vida pela concessatildeo do espaccedilo para realizar meus sonhos e ideais pelo espiacuterito forte de luta e pela sabedoria de ter aceitado a vida como ela me foi dada Agradeccedilo em especial os professores pela dedicaccedilatildeo em me incentivar ao aprendizado constante em relaccedilatildeo aos objetivos traccedilados pelo curso e a pratica em educaccedilatildeo

A todos que direta ou indiretamente contribuiacuteram nesta caminhada

RESUMO

A Fobia Social estaacute presente na sociedade e representa um problema grave de

sauacutede mental com caracteriacutesticas incapacitantes em suas diferentes formas de

apresentaccedilatildeo A motivaccedilatildeo desta pesquisa partiu do entendimento de que a TCC

vem demonstrando habilidade de adaptar-se cada vez mais agraves exigecircncias da

atualidade uma vez que esta teacutecnica eacute validada atraveacutes de evidecircncias empiacutericas

podendo vir a ser um recurso a favor O objetivo deste trabalho foi fazer uma

revisatildeo nas principais bases de dados da psiquiatria e psicologia de artigos sobre a

terapia cognitivo-comportamental no tratamento da fobia social com foco nas

principais teacutecnicas empregadas e nos efeitos obtidos A revisatildeo demonstrou que as

teacutecnicas principais do tratamento com terapia cognitivo comportamental para a fobia

social foram a reestruturaccedilatildeo cognitiva e a terapia de exposiccedilatildeo Todos os estudos

analisados evidenciaram que o tratamento da fobia social por meio da terapia

cognitivo comportamental produziu efeitos terapecircuticos superiores aos esperados e

consequentemente deram aos pacientes uma expectativa de melhores dias e

felicidade livrando se da ansiedade objetivo dos profissionais atuantes no

tratamento o que conclui que a terapia cognitivo-comportamental tem se mostrado

eficaz para o tratamento da fobia social

Palavras-chave fobia social tratamento terapia cognitivo-comportamental

ABSTRACT

Social phobia is present in society and represents a serious mental health disabling

features in its different manifestations The motivation for this research came the

understanding that CBT has demonstrated ability to adapt to increasing demands of

today since this technique is validated by empirical evidence and could be an asset

in favor The aim of this study was to review the main databases of psychiatry and

psychology articles on cognitive-behavioral therapy in the treatment of social phobia

focusing on key techniques employed and the results obtained The review showed

that the main techniques of treatment with cognitive behavioral therapy for social

phobia were cognitive restructuring and exposure therapy All studies analyzed

showed that the treatment of social phobia using cognitive behavioral therapeutic

effects produced higher than expected and consequently gave patients an

expectation of better days and happiness ridding yourself of anxiety goal of working

professionals in the treatment which concludes that cognitive behavioral therapy has

proven effective for the treatment of social phobia

Keywords social phobia treatment cognitive behavioral therapy

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 7

2 OBJETIVO 11

3 METODOLOGIA 12

4 RESULTADOS 13

41 Visatildeo Geral da Fobia Social 13

411 Transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia social 14

42 Terapia Cognitiva Comportamental (TCC) 16

421 Teacutecnicas utilizadas na TCC 20

43 Revisatildeo da Literatura 23

5 DISCUSSAtildeO 26

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 28

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 29

7

1 INTRODUCcedilAtildeO

O mundo vive transformaccedilotildees constantes e estas afetam todos os viventes

Cada vez mais a dificuldade de lidar com as mudanccedilas levam a inseguranccedila a

anguacutestia estresse e podem culminar em fobia social caracterizada como um

problema psiquiaacutetrico crocircnico relacionado a significativo comprometimento

funcional e consequentemente causando perturbaccedilotildees em suas formas mais

graves

Conforme Leahy (2011) vivemos na era da ansiedade Ela estaacute mais presente

que o iacutendice de depressatildeo mas natildeo eacute tatildeo estudada quando a depressatildeo portanto eacute

algo muito seacuterio e tem grande impacto na vida dos portadores pois diferentemente

de outras doenccedilas mais modestas eacute uma condiccedilatildeo que causa impactos graves

sobre a sauacutede e o bem estar em termos gerais

A fobia social tem sido considerada conforme o Manual de Diagnoacutestico e

Estatiacutestica dos Transtornos Mentais ndash DSM-IV-TR- da Associaccedilatildeo Psiquiaacutetrica

Americana (2002) um grave problema de sauacutede mental pela sua alta prevalecircncia e

pelas incapacidades no desempenho e nas interaccedilotildees sociais Conforme os criteacuterios

diagnoacutesticos do DSM-IV (American Psychiatric Association - APA 1994) os

indiviacuteduos com fobia social manifestam um medo excessivo constante e

incongruente de serem vistos agindo de forma humilhante ou embaraccedilosa - pela

manifestaccedilatildeo da ansiedade ou de comportamento inadequado e consequentemente

a reprovaccedilatildeo por parte dos outros

Os iacutendices de ansiedade geral aumentaram exponencialmente nos uacuteltimos 50

anos transformando a sociedade em uma realidade de pessoas muito nervosas

Apesar de tantas evoluccedilotildees do conforto material e da seguranccedila o niacutevel de

ldquoconexatildeo socialrdquo estreitamento dos laccedilos com outras pessoas passaram a ser

menos estaacuteveis e previsiacuteveis Cada vez mais as pessoas vivem sozinhas com

famiacutelias divididas e dispersas aumento de crimes e terrorismo globalizaccedilatildeo e

competiccedilatildeo econocircmica que culmina na diminuiccedilatildeo da seguranccedila nos empregos

contribuindo para uma vida mais insegura e consequentemente o senso de

autoconfianccedila deu espaccedilo ao sentimento de controle excessivo impactando na

felicidade (Leahy 2011)

8

Segundo a Associaccedilatildeo Americana de Psiquiatria a fobia social ou transtorno

de ansiedade social pode ser classificado em duas categorias o generalizado e o

circunscrito A primeira eacute a mais irracional pois os indiviacuteduos sofrem de ansiedade

grave e de maior comprometimento relacionado a uma seacuterie de situaccedilotildees tais como

desempenho em puacuteblico interaccedilotildees sociais que implicam participar de pequenos

grupos festas iniciar conversas etc A segunda restringe-se a uma ou duas

circunstancias de desempenho tais como falar em puacuteblico escrever ou comer na

presenccedila de outras pessoas (DSM-1V 2002)

Satildeo muacuteltiplos fatores relacionados agrave etimologia da doenccedila Haacute estudos que

sugerem elementos predisponentes ou de origem possiacuteveis com base em estudos

observacionais tais como inibiccedilatildeo comportamental em bebecircs e crianccedilas pequenas

baixos escores de extroversatildeo neuroticismo timidez na infacircncia experiecircncias

traumaacuteticas condicionadoras pais com transtorno evitativo de personalidade

familiares com transtornos de ansiedade com taxa de herdabilidade estimada em

30 (Picon amp Knijnik 2004 p 226)

Haacute uma classificaccedilatildeo entre os foacutebicos sociais que tendem estar inclusos em

um subtipo generalizado (temor das circunstacircncias de interaccedilatildeo social e de

desempenho tais como estabelecer conversaccedilotildees falar com superiores participar

de festas relacionar-se com pessoas do sexo oposto) e em um subtipo mais

circunscrito (temor em desempenhar accedilotildees numa situaccedilatildeo puacuteblica como por

exemplo comer ou assinar na presenccedila de outras pessoas) Essas situaccedilotildees

tendem a interferir na qualidade de vida dos indiviacuteduos foacutebicos sociais levando-os a

desistecircncia escolar prematura ausecircncia de habilidade social desprazer no

relacionamento com amigos e lazer desemprego constante frequecircncia em

universidades geralmente baixa e em casos extremos o sujeito se isola socialmente

(Picon2006)

Na busca de minimizar este quadro incapacitante faz-se necessaacuteria uma

abordagem de tratamento que colabore para uma auto avaliaccedilatildeo com objetivo de

com que as pessoas revejam os seus medos irracionais e passem a ter

comportamentos de enfrentamento Atualmente a terapia cognitivo-comportamental

eacute a psicoterapia que se apresentou mais eficaz e com efeitos terapecircuticos

duradouros o que tem instigado a atenccedilatildeo dos pesquisadores e cliacutenicos no

9

tratamento da fobia social dentre os tratamentos psicoloacutegicos (Lincon et al 2003

Otto 1999 Dyck 1996 Butler et al 1984 citados por Del Rey amp Pacini 2005

p232)

Segundo Ito et al (2008) o tratamento psicoterapecircutico da fobia social eacute

essencial e deve estar sempre incluso no tratamento A terapia cognitivo-

comportamental (TCC) eacute a teacutecnica mais eficiente nesses casos porque essa

abordagem eacute de natureza educativa e age no centro dos sintomas foacutebicos A TCC se

faz atraveacutes de discussotildees praacuteticas com o terapeuta nas sessotildees e tarefas de casa

O tempo do tratamento se daacute de 12 a 16 sessotildees que podem ser em grupo ou

individual tempo este que deve ser ajustado de cordo com a gravidade do quadro

Uma anamnese detalhada permite que as necessidades especiacuteficas de cada

caso sejam determinadas na fase inicial da terapia onde todo o esclarecimento e as

informaccedilotildees que o paciente necessite sobre seu diagnoacutestico e tratamento sejam

abordados Neste momento a necessidade de associaccedilatildeo com remeacutedios e a

importacircncia da inclusatildeo da famiacutelia no tratamento devem ser abordadas O

esclarecimento e orientaccedilatildeo familiar sobre como proceder diante das dificuldades na

interaccedilatildeo com o paciente satildeo importantes no inicio do tratamento A atuaccedilatildeo eacute

conjunta quando Terapeuta e paciente definem juntos os propoacutesitos do tratamento

Geralmente incluem a reduccedilatildeo da ansiedade antecipatoacuteria dos sintomas

fisioloacutegicos proacuteprios da ansiedade dos pensamentos negativos que mantecircm as

crenccedilas disfuncionais da esquiva foacutebica e melhora das habilidades sociais (Ito et al

2008)

Conforme Ito et al (2008) nestes casos na TCC as principais teacutecnicas

utilizadas satildeo a praacutetica das habilidades sociais e da assertividade cujo objetivo eacute

aumentar o conjunto de comportamentos do paciente reduzindo assim a

passividade e a sensaccedilatildeo de incapacidade ou de raiva em situaccedilotildees sociais As

dificuldades mais comuns descritas pelos pacientes a serem discutidas e tratadas

incluem iniciar firmas manter e finalizar uma conversa focar e manter o interesse

no assunto mudar o assunto caso necessaacuterio tolerar silecircncios manter e

estabelecer amizades

Comumente a fobia social eacute vista como uma caracteriacutestica cliacutenica capaz de

adotar graus de comprometimento muito variaacuteveis Haacute tendecircncia a confundir

10

sintomas restritos com uma timidez excessiva o que natildeo deve ser menosprezado

Se detectada precocemente haacute maiores condiccedilotildees de prevenir as consequecircncias

prestando-se especial atenccedilatildeo aos portadores principalmente agraves crianccedilas e

adolescentes A detecccedilatildeo dos problemas principalmente no meio escolar e a

orientaccedilatildeo familiar devem ser inseridas na abordagem cliacutenica A principal estrateacutegia

terapecircutica consiste no tratamento psicoloacutegico pertinente associado ou natildeo a

medicamentos (Del Rey 2006)

A Fobia Social estaacute presente na sociedade e representa um grave problema

de sauacutede mental com caracteriacutesticas incapacitantes em suas diferentes formas de

apresentaccedilatildeo A motivaccedilatildeo desta pesquisa partiu do entendimento de que a TCC

vem demonstrando habilidade de adaptar-se cada vez mais agraves exigecircncias da

atualidade uma vez que esta teacutecnica eacute validada atraveacutes de evidecircncias empiacutericas

podendo vir a ser um recurso favor

O objetivo deste trabalho foi pesquisar a temaacutetica das fobias sociais e avaliar

qual a modalidade da TCC faz-se mais eficaz

11

2 OBJETIVO

O objetivo deste trabalho foi pesquisar sobre as fobias sociais analisar as

morbidades e avaliar qual a modalidade da Terapia Cognitivo Comportamental tende

a ser mais eficaz

12

3 METODOLOGIA

O estudo foi realizado por meio de revisatildeo bibliograacutefica da literatura Os

artigos foram identificados nas seguintes bases de dados Scielo Lilacs Medline e

Pubmed Foi pesquisada a combinaccedilatildeo das seguintes expressotildees (Fobia Social OR

social phobia OR social anxiety) AND (TCC treatment OR cognitive-behavioral

therapy OR CBT)

Os criteacuterios de inclusatildeo dos artigos foram idioma portuguecircs e inglecircs estudos-

piloto e estudos de caso especificamente sobre as teacutecnicas eou os efeitos da TCC

na fobia social e no periacuteodo de publicaccedilatildeo entre 2005 e 2013

Os criteacuterios de exclusatildeo foram estudos abrangendo outros transtornos e a

abordagem medicamentosa

Dos 1134 trabalhos listados na base de dados foram selecionados 142 que

abordavam sobre a opccedilatildeo da TCC no tratamento e outras intervenccedilotildees foram

selecionados 13 artigos que atendiam especificamente aos criteacuterios propostos pois

muitos satildeo revisatildeo de literatura

A pesquisa foi estendida para perioacutedicos e livros selecionados pelos

descritores e tambeacutem para as referencias bibliograacuteficas indicadas no curso

13

4 RESULTADOS

41 Visatildeo Geral da Fobia Social

O DSM-IV-TR- da Associaccedilatildeo Psiquiaacutetrica Americana (2002) caracteriza a

fobia social como um medo exagerado e constante de uma ou mais circunstacircncias

sociais ou de desempenho onde o sujeito pode sentir-se com vergonha ou

embaraccedilo aleacutem do medo de ser observado julgado e humilhado pelos outros Os

temores relacionados agrave exposiccedilatildeo referem-se ao medo do ridiacuteculo dizer tolices ser

notado por outras pessoas relacionar-se com estranhos ou pessoas do sexo oposto

estar no centro das atenccedilotildees escrever comer ou beber em puacuteblico falar ao telefone

e usar banheiros puacuteblicos (APA 2002)

Essas situaccedilotildees quando natildeo podem ser contidas frequentemente vecircm

acompanhadas de uma ansiedade exacerbada com sintomas como palpitaccedilatildeo

tremor rubor sudorese tensatildeo muscular e diarreacuteia Satildeo frequentes tambeacutem

sintomas como medo excessivo de algo ou de uma situaccedilatildeo esquivar-se do objeto

temido ansiedade antecipatoacuteria excessiva quando perto do objeto ou situaccedilatildeo em

questatildeo inexistecircncia de sintomas ansiosos quando afastado da situaccedilatildeo foacutebica

(Nardi 2000)

Segundo Picon (2006) os indiviacuteduos foacutebicos sociais possuem uma diminuiccedilatildeo

da qualidade de vida desistecircncia escolar prematura ausecircncia de habilidades

sociais desagrado no relacionamento com amigos e lazer taxa de desemprego alta

presenccedila baixa em universidades e isolamento social do sujeito nos casos mais

graves Estima-se alta predominacircncia de distuacuterbio de ansiedade social na

populaccedilatildeo sendo a fobia social mais dominante o transtorno de ansiedade

Entre 5 e 13 da populaccedilatildeo geral apresentam sintomas de fobia social que

resultam em diferentes graus de incapacidade e limitaccedilotildees sociais e ocupacionais

(Nardi 2000 Book amp Randall 2002 Picon 2006)

A ansiedade cliacutenica eacute muito mais grave que a tendecircncia comum agraves

preocupaccedilotildees correntes Satildeo conhecidos seis transtornos de ansiedade fobia

especiacutefica transtorno de pacircnico transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) transtorno

de ansiedade generalizada (TAG) transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia

14

social e transtorno de estresse poacutes-traumaacutetico (TEPT) Os seis transtornos de

ansiedade apresentam grupos particulares de sintomas mas todos vecircm do mesmo

tipo de instinto de sobrevivecircncia fundamental Apesar dos nomes diferenciados natildeo

satildeo isolados e o paciente que manifesta um deles em geral tem outro - agraves vezes

todos Os tratamentos mais eficazes satildeo feitos sob medida de acordo com o

distuacuterbio especiacutefico (Leahy 2011)

411 Transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia social

O transtorno de ansiedade social causa ineacutercia limita atividades e condena agrave

solidatildeo quem sofre do problema Medo do julgamento principalmente em situaccedilotildees

como reuniotildees no trabalho festas apariccedilatildeo encontros sentimentais comer na

presenccedila de outras pessoas ou usar banheiros puacuteblicos torna-se uma anguacutestia Os

sintomas satildeo de ldquoparalisiardquo ou extrema tensatildeo preocupaccedilatildeo obsessiva com

interaccedilotildees e propensatildeo ao isolamento e agrave solidatildeo O transtorno eacute frequentemente

acompanhado pelo uso de drogas e aacutelcool Aproximadamente 15 das pessoas tecircm

esse problema em algum grau (Leahy 2011)

Para esse autor haacute formas de minimizar este estado de ansiedade onde

propotildee a revisatildeo de crenccedilas e verdades absolutas o entendimento e aceitaccedilatildeo das

situaccedilotildees de ansiedades e a substituiccedilatildeo por novos jeitos de pensar e agir ldquoEm vez

de tentar esquivar-se da anguacutestia e deixar-se levar pela fantasia ndash o que manteacutem o

desconforto ndash eacute mais eficiente cercar-se de informaccedilotildees e impor-se desafios

graduaisrdquo Como segue

a) Veja as coisas de maneira realista (use os fatos - e natildeo os sentimentos -

para fazer previsotildees trate sensaccedilotildees de - e se tal coisa acontecer - como

parte de sua imaginaccedilatildeo prefira probabilidades a possibilidades)

b) Normalize as consequecircncias (os alarmes falsos natildeo correspondem agrave

realidade ningueacutem morre por obsessotildees pacircnico preocupaccedilatildeo ou medo)

c) Abandone a necessidade de se controlar (pensamento maacutegico manteacutem

ansiedade desista dele e pense racionalmente vocecirc eacute capaz de resolver

problemas na vida real) e

15

d) Admita e assuma o mal-estar (natildeo espere ateacute o momento de ficar pronto

aceite riscos razoaacuteveis e gradativos suporte o desconforto pois ele tende

a diminuir)

Utilizando estas orientaccedilotildees haacute possibilidade de melhoria da qualidade de

vida do indiviacuteduo e mais importante faz a pessoa que sofre de ansiedade

desacreditar que toda sua preocupaccedilatildeo eacute absolutamente necessaacuteria e portanto

deixaraacute de despender muita energia na tarefa de prestar atenccedilatildeo o tempo todo ao

que vem da mente (como posso evitar isso como posso aproveitar melhor aquilo

como posso resolver aquele outro) E passaraacute a conduzir a uma existecircncia melhor

evitando que a ansiedade torne os comportamentos inadequados deixe de

prejudicar o sono natildeo limitando as opccedilotildees de vida e clareando perspectivas futuras

levando o ser humano a viver de maneira mais saudaacutevel e com melhora da

autoestima

Numa visatildeo geral do processo e da experiecircncia em relaccedilatildeo agrave fobia social tem

uma relaccedilatildeo sob o ponto de vista evolutivo com o ceacuterebro humano (em particular a

amiacutegdala) que estaacute programado para detectar perigos eminentes permitindo reagir-

lhes de uma forma tatildeo raacutepida quanto possiacutevel de modo a assegurar a proacutepria

sobrevivecircncia Nas perturbaccedilotildees da ansiedade por exemplo verifica-se igualmente

a presenccedila de uma percepccedilatildeo de ameaccedila ou de sinais de perigo com consequente

resposta de ativaccedilatildeo emocional Esta resposta emocional estaacute ligada a processos

avaliativos e interpretativos sobre a realidade do perigo sendo responsaacutevel por

compelir o indiviacuteduo a lidar com tal percepccedilatildeo em face de certo tipo de estiacutemulos

amiuacutede com a ocorrecircncia de cogniccedilotildees crenccedilas e sistemas de significaccedilotildees (Clark amp

Beck 2010)

Portanto conforme Ruppert (2003) o tratamento adequado se inicia com a

identificaccedilatildeo e distinccedilatildeo dos quadros de timidez (inexistecircncia de sofrimento e

prejuiacutezo) Seguido da avaliaccedilatildeo das comorbidades geralmente ligadas ao transtorno

com ecircnfase em outros transtornos de ansiedade depressatildeo abuso de aacutelcool e de

substacircncias psicoativas Definido o diagnoacutestico a escolha terapecircutica adequada

deve ser aplicada O aumento no nuacutemero de opccedilotildees de tratamento farmacoloacutegico e

psicoteraacutepico deve-se ao crescente reconhecimento da fobia social nas duas

uacuteltimas deacutecadas Assim a TCC associada aos psicofaacutermacos apresentam eficaacutecia

16

em um curto periacuteodo de tempo A definiccedilatildeo do tratamento implica na disponibilidade

do local determinado a motivaccedilatildeo e preferecircncia dos pacientes e os custos

associados (Ruppert 2003)

42 Terapia Cognitiva Comportamental (TCC)

A Terapia Cognitiva eacute ainda jovem e estaacute em constante estudo para aprimorar-

se Surgiu na deacutecada de 50 em 1956 quando o precursor Aaron Beck realizou um

trabalho de pesquisa visando verificar os pressupostos psicanaliacuteticos acerca da

depressatildeo O estudo foi positivo e tornou-se o mais validado e mais reconhecido

sistema de psicoterapia e a abordagem de escolha ao redor do mundo para uma

ampla gama de transtornos psicoloacutegicos

Haacute formas diferentes de conceituaccedilatildeo os termos terapia cognitiva (TC) e o

termo geneacuterico terapia cognitivo comportamental satildeo usados com frequecircncia como

sinocircnimos para descrever psicoterapias baseadas no modelo cognitivo O termo

TCC tambeacutem eacute utilizado para um grupo de teacutecnicas nas quais haacute uma combinaccedilatildeo

de uma abordagem cognitiva e de um conjunto de procedimentos comportamentais

A TCC eacute usada como um termo mais amplo que inclui tanto a TC padratildeo quanto

combinaccedilotildees teoacutericas de estrateacutegias cognitivas e comportamentais

Conceitualmente quem melhor descreveu foi Beck (1964) sendo uma

psicoterapia breve estruturada orientada para o presente para a soluccedilatildeo de

problemas e modificaccedilatildeo de comportamentos e pensamentos disfuncionais O ecircxito

se deu em virtude das diretrizes para desenvolver e avaliar o novo sistema de

psicopatologia e psicoterapia ter um tripeacute onde baseia-se na construccedilatildeo de uma

teoria abrangente de psicopatologia que dialoga bem com a abordagem

psicoteraacutepica pesquisas nas bases empiacutericas para a teoria e conduccedilatildeo de estudos

empiacutericos para testar a eficaacutecia da terapia (Knapp e Beck 2008)

O principal objeto de estudo da teoria cognitiva eacute a natureza e a funccedilatildeo dos

aspectos cognitivos isto eacute processamento de informaccedilatildeo atribuindo significado a

algo ou alguma coisa Portanto caracteriza a natureza de conceitos (resultados de

processos cognitivos) contidos em determinada psicopatologia de modo que se

ativados dentro de contextos especiacuteficos caracterizam-se como disfuncionais ou

17

mal adaptados Outro objetivo implica em fornecer estrateacutegias capazes de retificar

estes conceitos idiossincraacutesicos (Bahls 1999 e Beck amp Alford 2000)

Conforme Beck (1998) a terapia cognitivo comportamental eacute uma forma

especiacutefica de psicoterapia onde ressalta a importacircncia dos processos cognitivos no

entendimento e no tratamento de vaacuterios transtornos mentais A terapia cognitiva eacute

trabalhada para ter uma duraccedilatildeo curta e apoacuteia-se em uma teoria composta por 10

axiomas formais que fundamentam teoricamente muitos modelos e aplicaccedilotildees na

praacutetica cliacutenica

Em 2000 Beck e Alford relatam que Karl Popper sugeriu que uma teoria

soacutelida e concisa deveria ser elaborada em um sistema de axiomas independentes e

coerentes Estes axiomas tecircm a proposta de um roteiro ou etapas para o sucesso na

utilizaccedilatildeo inicia com a importacircncia do significado para a ativaccedilatildeo de estrateacutegias de

adaptaccedilatildeo possibilitando uma interaccedilatildeo no conteuacutedo cognitivo alertando para as

distorccedilotildees que tendem a vulnerabilidade A seguir os axiomas da teoria que orienta

a TCC

1) A principal via do funcionamento ou da adaptaccedilatildeo psicoloacutegica baseia-se

nas estruturas de cogniccedilatildeo com significado chamadas esquemas

ldquoSignificadordquo refere-se agrave anaacutelise da pessoa sobre um determinado

contexto com o self

2) A funccedilatildeo da atribuiccedilatildeo de significado (tanto a niacutevel automaacutetico como

deliberativo) eacute controlar os vaacuterios sistemas psicoloacutegicos (pex

comportamental emocional atenccedilatildeo e memoacuteria) Portanto o significado

ativa estrateacutegias para adaptaccedilatildeo

3) As influecircncias entre sistemas cognitivos e outros sistemas satildeo interativas

4) Cada categoria de significado tem implicaccedilotildees que satildeo traduzidas em

padrotildees especiacuteficos de emoccedilatildeo atenccedilatildeo memoacuteria e comportamento Isto

eacute denominado especificidade do conteuacutedo cognitivo

5) Embora os significados sejam construiacutedos pela pessoa em vez de serem

componentes preexistentes da realidade eles satildeo corretos ou incorretos

em relaccedilatildeo a um determinado contexto ou objetivo Quando ocorre

18

distorccedilatildeo cognitiva ou preacute-concepccedilatildeo os significados satildeo disfuncionais ou

mal adaptativos (em termos de ativaccedilatildeo de sistemas) As distorccedilotildees

cognitivas incluem erros no conteuacutedo cognitivo (significado) no

processamento cognitivo (elaboraccedilatildeo de significado) ou ambos (Beck e

Alford 2000)

6) Os indiviacuteduos satildeo predispostos a fazer construccedilotildees cognitivas falhas

especiacuteficas (distorccedilotildees cognitivas) Estas predisposiccedilotildees a distorccedilotildees

especiacuteficas satildeo denominadas vulnerabilidades cognitivas As

vulnerabilidades cognitivas especiacuteficas predispotildeem as pessoas a

siacutendromes especiacuteficas especificidade cognitiva e vulnerabilidade

cognitiva estatildeo inter-relacionadas

7) A psicopatologia resulta de significados mal adaptados construiacutedos em

relaccedilatildeo ao self ao contexto ambiental (experiecircncia) e ao futuro

(objetivos) que juntos satildeo denominados de triacuteade cognitiva Cada

siacutendrome cliacutenica tem significados mal adaptativos caracteriacutesticos

associados com os componentes da triacuteade cognitiva Todos os trecircs

componentes satildeo interpretados negativamente na depressatildeo Na

ansiedade o self eacute visto como inadequado (devido a recursos

deficientes) o contexto eacute considerado perigoso e o futuro parece incerto

Na raiva e nos transtornos paranoacuteides o self eacute visto como sendo

maltratado ou abusado pelos outros e o mundo eacute visto como injusto e em

oposiccedilatildeo aos interesses da pessoa A especificidade do conteuacutedo

cognitivo estaacute relacionada desta maneira aacute triacuteade cognitiva (Beck e

Alford 2000)

8) Haacute dois niacuteveis de significado (a) o significado puacuteblico ou objetivo de um

evento que pode ter poucas implicaccedilotildees significativas para um indiviacuteduo

e (b) o significado pessoal ou privado O significado pessoal ao contraacuterio

do significado puacuteblico inclui implicaccedilotildees significaccedilatildeo ou generalizaccedilotildees

extraiacutedas da ocorrecircncia do evento O niacutevel de significado pessoal

corresponde ao conceito de domiacutenio pessoal

9) Haacute trecircs niacuteveis de cogniccedilatildeo (a) o preacute-consciente o natildeo intencional o

automaacutetico (pensamentos automaacuteticos) (b) o niacutevel consciente e (c) o

19

niacutevel metacognitivo que inclui respostas realiacutesticas ou racionais

(adaptativas) Estas tecircm funccedilotildees uacuteteis mas os niacuteveis conscientes satildeo de

interesse primordial para a melhora cliacutenica em psicoterapia (Beck e Alford

2000)

10) Por fim os esquemas evoluem para facilitar a adaptaccedilatildeo da pessoa ao

ambiente e satildeo neste sentido estruturas telenocircmicas Portanto um

determinado estado psicoloacutegico (constituiacutedo pela ativaccedilatildeo de sistemas)

natildeo eacute nem adaptativo nem mal adaptativo em si apenas em relaccedilatildeo ao

contexto do ambiente social e fiacutesico mais amplo no qual a pessoa estaacute

Estes dez axiomas formais da teoria cognitiva devem ser trabalhados sem

uma visatildeo de elementos estaacuteticos evoluindo conforme o surgimento de novas

evidecircncias visto que a teoria cognitiva pertence agraves teorias construtivistas onde o

homem eacute visto como um ser construtor de seus significados sobre os fatos e assim

um construtor da sua proacutepria realidade uma vez que a forma como ele interpreta

sue mundo determinaraacute o modo do seu comportamento (Beck e Alford 2000)

Conforme Beck (1998) a denominaccedilatildeo TCC ocorre porque constituem uma

integraccedilatildeo de conceitos e teacutecnicas cognitivas e comportamentais Cada vez mais

vem sendo utilizada para tratamento de diversos problemas psiquiaacutetricos Durante

os anos de pesquisa foram estudadas e testadas vaacuterias formas de tratamento na

TCC As terapias empregadas diferem entre si de acordo com a abordagem

predominantemente cognitiva ou comportamental

Apesar das diferenccedilas quanto aos objetivos e agraves teacutecnicas utilizadas Dobson e

Block (1988) identificaram trecircs premissas baacutesicas partilhadas pela TCC

a) A atividade cognitiva afeta o comportamento esse conceito retoma a

noccedilatildeo baacutesica do modelo mediacional de Tolman e suas inferecircncias

cliacutenicas satildeo evidentes uma vez que alteraccedilotildees cognitivas levariam a

alteraccedilotildees comportamentais

b) A atividade cognitiva pode ser acompanhada e modificada os terapeutas

cognitivo comportamentais admitem a ideia que as pessoas tecircm acesso

agraves suas proacuteprias cogniccedilotildees e assim satildeo aptos a modificaacute-las

20

c) A mudanccedila de comportamento desejada pode ser afetada pela mudanccedila

cognitiva pela oacutetica mediacional os terapeutas cognitivo

comportamentais alegam que aleacutem da mudanccedila nas contingecircncias de

reforccedilamento as modificaccedilotildees ao niacutevel cognitivo atuariam como meacutetodos

alternativos efetuando mudanccedilas comportamentais e evidenciam os

procedimentos que levam em conta tal processo Tal evidecircncia eacute muitas

vezes citada como um diferencial

Embora da variedade destas terapias todas concordam com o mesmo

pressuposto teoacuterico isto eacute mudanccedilas terapecircuticas acontecem conforme ocorrem

mudanccedilas nos modos disfuncionais de pensamento Nesta oacutetica considera-se o

mundo como parte de uma serie de eventos a serem classificados como negativos

positivos e neutros todavia a avaliaccedilatildeo cognitiva que o indiviacuteduo faz destes

acontecimentos eacute o que caracteriza o tipo de resposta a ser dada na forma de

sentimentos e comportamentos Desta forma a TCC da uma grande ecircnfase aos

pensamentos do paciente e a forma como este interpreta o mundo (Bahls 1999)

De acordo com Knapp (2004) todos os experimentos comportamentais tecircm

um elemento cognitivo e a modificaccedilatildeo das distorccedilotildees cognitivas se daacute tambeacutem por

meio das teacutecnicas comportamentais Sabe-se que o objetivo das teacutecnicas ou

intervenccedilotildees comportamentais eacute aumentar o comportamento positivo enquanto

diminui o negativo Sendo assim subentende-se que o engajamento em um

comportamento traz resultados positivos aumenta a autoeficaacutecia do indiviacuteduo e

estimula o empenho em novos comportamentos mais adaptativos

421 Teacutecnicas utilizadas na TCC

As teacutecnicas utilizadas na psicoterapia cognitivo-comportamental incluem

psicoeducaccedilatildeo relaxamento muscular progressivo treinamento de habilidades

sociais exposiccedilatildeo imaginaacuteria e ao vivo viacutedeo feedback analise de custo beneficio

e reestruturaccedilatildeo cognitiva (Ruppert 2003) A seguir algumas destas teacutecnicas

As teacutecnicas de relaxamento que auxiliam o paciente no controle dos sintomas

fisioloacutegicos antes ou durante episoacutedios foacutebicos temidos satildeo relativamente recentes

e compreendem um processo psicofisioloacutegico visto que o fisioloacutegico e o psicoloacutegico

21

interagem Basicamente compreendem duas modalidades exerciacutecios de

respiraccedilatildeo onde o paciente eacute orientado a respirar de forma ritmada com inspiraccedilotildees

e expiraccedilotildees profundas e diafragmaacuteticas e treino de relaxamento no qual o

paciente tenciona e relaxa grupos musculares diferentes buscando conforto e bem-

estar A teacutecnica eacute apresentada ao paciente pelo terapeuta com o objetivo de treinaacute-

lo para executaacute-la nos momentos de crise podendo ser amplamente utilizada em

situaccedilotildees tais como inibiccedilatildeo da ansiedade tratamentos de psicoacuteticos manejo da

dor preparaccedilatildeo de pacientes para procedimentos invasivos (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

A teacutecnica de exposiccedilatildeo ou dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica compreende

basicamente em colocar o paciente gradualmente agrave situaccedilatildeo de medo atraveacutes de

imagem ou ao vivo Antes disso eacute imprescindiacutevel formar junto com o paciente uma

lista hieraacuterquica de medos com o objetivo de dimensionar da melhor forma

possiacutevel tanto para o paciente como para o terapeuta quais seratildeo os niacuteveis de

ansiedade a serem enfrentados Elaborar com o paciente uma lista de das situaccedilotildees

de medo eacute o primeiro passo seguindo o item que causa menos ansiedade ao item

que causa mais ansiedade e desconforto As principais situaccedilotildees no tratamento da

fobia social satildeo falar diante de um grande puacuteblico comer e beber em puacuteblico

conversar com outras pessoas etc No exerciacutecio inicial do tratamento com

exposiccedilatildeo os momentos satildeo enfrentados na presenccedila do terapeuta Apoacutes a

exposiccedilatildeo repetida e prolongada e quando a situaccedilatildeo natildeo causar mais altos niacuteveis

de ansiedade e desconforto passa-se ao proacuteximo item da lista de situaccedilotildees

problemaacuteticas (LincolnI amp Cols 2003)

A teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva tem como objetivo enfrentar diretamente

as crenccedilas irracionais ou disfuncionais transformando-as ou substituindo-as por

outras mais adaptativas A teacutecnica aplica-se tanto nos pensamentos acometidos

antes da situaccedilatildeo social como naqueles acometidos durante e apoacutes a situaccedilatildeo de

medo Nesta perspectiva de tratamento as teacutecnicas de exposiccedilatildeo aplicam-se muito

mais para eliciar as cogniccedilotildees negativas do que para acostumar agrave ansiedade criada

pela situaccedilatildeo social Os pacientes com fobia social satildeo instruiacutedos a reconhecer

estes pensamentos aplicar o teste da realidade e retificar os conteuacutedos distorcidos e

as crenccedilas disfuncionais subjacentes Esta redefiniccedilatildeo e retificaccedilatildeo das cogniccedilotildees

distorcidas possibilitam ao paciente sentir que na maioria das vezes hipervalorizava

22

negativamente uma situaccedilatildeo menosprezando sua capacidade de enfrentamento da

mesma situaccedilatildeo Vaacuterios estudos mostram que a reestruturaccedilatildeo cognitiva eacute um

meacutetodo eficiente no tratamento da fobia social principalmente se utilizada

conjuntamente com teacutecnicas de exposiccedilatildeo (Lincoln amp Cols 2003)

O Treinamento de Habilidades Sociais (THS) tem como finalidade mostrar ao

paciente um conjunto comportamental mais amplo e socialmente ajustado planejado

de forma especiacutefica para cada caso (Picon 2011) Um dos focos seraacute auxiliar o

indiviacuteduo a reconhecer suas deficiecircncias nas habilidades sociais e entender quais os

comportamentos que natildeo estatildeo ajustados O TSH abrange diferentes componentes

tais como exposiccedilatildeo gradual e sistemaacutetica a situaccedilotildees sociais de medo com

diminuiccedilatildeo do niacutevel de ansiedade modelaccedilatildeo dramatizaccedilatildeo (prepara o paciente

para situaccedilotildees sociais que satildeo criacuteticas para ele) (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

bdquoO emprego de teacutecnicas de treinamento de habilidades sociais tem sido

proposto para pacientes com fobia social com manifestaccedilatildeo ou natildeo de dificuldade

nas habilidades sociais pois a eficaacutecia deste recurso tem reduzido

significativamente a ansiedade no confronto interpessoal (Lincoln amp Cols 2003)

A teacutecnica de anaacutelise de custo-benefiacutecio pode auxiliar o paciente numa anaacutelise

criacutetica das vantagens de desvantagens em nutrir determinado pensamento eou

comportamento Auxilia o paciente no processo de revisatildeo dos seus pensamentos e

comportamentos colocando-os em sua proacutepria balanccedila ou seja o terapeutaAT natildeo

emitiraacute julgamentos Este meacutetodo estimula o paciente a descobrir a motivaccedilatildeo

necessaacuteria para mudanccedila do pensamento eou comportamento (Knapp 2004)

As teacutecnicas tecircm suas premissas baacutesicas e satildeo fundamentais para o sucesso

do tratamento mas eacute necessaacuterio cada vez mais considerar os seguintes passos

para a utilizaccedilatildeo desta ferramenta conhecer e especificar o problema criar soluccedilotildees

viaacuteveis avaliar o resultado de cada uma adotar uma das soluccedilotildees e colocaacute-la em

praacutetica analisar os resultados se necessaacuterio estabelecer mudanccedilas e aplicaacute-las

novamente Pode ser usada em diversas situaccedilotildees pois permitiraacute que o paciente

lide de forma estruturada com o problema

23

43 Revisatildeo da Literatura

A tabela a seguir sintetiza os artigos estudados apoacutes as pesquisas onde se

descreve os meacutetodos e teacutecnicas utilizadas o nuacutemero de pacientes participantes de

sessotildees ocorridas e os resultados alcanccedilados

Tabela 1 ndash Resultados dos artigos revisados

AUTORANO MEacuteTODOQUEIXA TEacuteCNICANordm PACIENTES SESSOtildeES

RESULTADOS

Del Rey amp Pacini (2005)

Paciente sexo feminino 26 anos fobia social

Dois meses de tratamento Queixa

medo severo de assinar seu nome em

puacuteblico

Utilizou somente a TCC com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e a da exposiccedilatildeo ao vivo

1 paciente com 8 sessotildees de 2 horas

Em tempo curto ficou comprovado que a melhora nas avaliaccedilotildees evidenciam

que as teacutecnicas de exposiccedilatildeo ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva satildeo eficazes no tratamento do

medo de escrever em puacuteblico

Furmark et al (2005)

Ensaio cliacutenico

Comparaccedilatildeo da ativaccedilatildeo cerebral de

18 pacientes com fobia social com um grupo de

controle durante uma tarefa de falar em

puacuteblico

Utilizou a TCC com a teacutecnica de reestruturaccedilatildeo

cognitiva associada agrave medicaccedilatildeo

18 pacientes 12 sessotildees de 2hs

Os sintomas foram reduzidos significativamente com ambos os tratamentos havendo uma diminuiccedilatildeo da ativaccedilatildeo de aacutereas como a amiacutegdala hipocampo e aacutereas corticais vizinhas

Del Rey Beidel amp Pacini (2006)

Ensaio cliacutenico Total de 17 pacientes 8 tratados apenas com o

treinamento de habilidades sociais

(THS) e 9 tratadas com THS associada agrave

reestruturaccedilatildeo cognitiva

Tratamento com TCC com as teacutecnicas

Habilidades sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva

17 pacientes com 8 sessotildees semanais de

230hs

Tanto o tratamento do treinamento de habilidades sociais isoladamente (THS) como o da combinaccedilatildeo de treinamento de habilidades

sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva (THS-RC) foram

efetivos

Bell et al (2012) Ensaio cliacutenico comparar a eficaacutecia da TCC comportamental

informatizado (com um controle de lista de

espera para o tratamento de pacientes com transtorno de

ansiedade (fobia social transtorno do pacircnico

transtorno de ansiedade

generalizada)

Tratamento com TCC Teacutecnica de exposiccedilatildeo Trabalho e Escala de Ajustamento Social

avaliaccedilotildees escala de auto-relato foram

realizadas no iniacutecio e no teacutermino dos estudos

37 pacientes 12 sessotildees semanais

Este eacute um dos poucos estudos para investigar

transtornos de ansiedade em pacientes de um serviccedilo de atendimento secundaacuterio Os resultados mostram que a TCC neste cenaacuterio tem o

potencial e confirma os resultados de estudos

anteriores de auto-referecircncia ou as configuraccedilotildees de

cuidados primaacuterios

24

Peacutelissolo et al (2012)

Investigar a eficaacutecia do programa em um

ensaio aberto realizado em 55 pacientes que

sofrem de distuacuterbios de ansiedade social

Manual Diagnoacutestico e Estatiacutestico de

Transtornos Mentais criteacuterios IV) com medo

de corar

Programa de terapia de grupo incluindo uma

combinaccedilatildeo de treinamento

concentraccedilatildeo e tarefas de casa e outras

estrateacutegias de segmentaccedilatildeo da TCC para medo de corar

55 pacientes com 11 sessotildees semanais de

130hs

Outros sintomas aleacutem de corar ansiedade social

assertividade auto-estima ansiedade e depressatildeo apresentaram melhora

significativa apoacutes o tratamento e o efeito

permaneceu estaacutevel em 3 meses de follow ndashup

Del Rey et al (2008)

Ensaio Cliacutenico Total de 31 pacientes

15 acompanhados pela TCCG em sessotildees

semanais e 16 na lista de espera

Programa de TCC baseado no modelo de teacutecnica de exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva

31 pacientes com 12 sessotildees semanais de 2

horas

Comprovou-se melhoras superior ao final de 12

semanas os pacientes que receberam TCC de grupo do que os paciente da lista de

espera

Nakao et al

(2005)

Comparar os efeitos da TCC (n=6) associados

a medicamentos a (n=4) isoladamente na perturbaccedilatildeo obsessivo compulsiva em termos

neuroanatocircmicos

Tratamento associado com a TCC na teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva

e medicaccedilatildeo

10 pacientes com 12 sessotildees de 130hs

Apoacutes os tratamentos combinados verificou-se a

melhora nos sintomas e existecircncia de um

decreacutescimo ao niacutevel da ativaccedilatildeo do lobo frontal bem

como de um aumento

McEvoy (2007) Ensaio cliacutenico Total de 153 pacientes

O tratamento foi baseado na teacutecnica de habilidade

sociais e exposiccedilatildeo

153 pacientes 7 sessotildees de 4 horas

Foi comprovado que a TCC em grupo para a fobia social eacute eficaz dentro de cliacutenicas

de sauacutede mental comunitaacuteria

Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008)

Ensaio cliacutenico Total de 85 pessoas

distribuiacutedas aleatoriamente em 3

grupos sendo que em cada um era aplicada

um modalidade experimental

Tratamento com TCC com as teacutecnicas Treino em Habilidades Sociais

Respiraccedilatildeo Diafragmaacutetica

Exposiccedilatildeo reestruturaccedilatildeo cognitiva e

Tarefas de Casa

85 pacientes 10 sessotildees de 2 horas

Todas as teacutecnicas foram eficazes Os resultados

indicam um benefiacutecio global tanto na remissatildeo da

sintomatologia psicopatoloacutegica associada agrave

fobia social como no aumento da autoestima e

assertividade

Berger Hohl amp Caspar

(Suiacuteccedila 2009)

Ensaio cliacutenico Total de 52 pacientes

aleatoriamente distribuiacutedos em um

grupo de tratamento tratados por 6 sessotildees e um grupo de lista de

espera

Tratamento de TCC de com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e exposiccedilatildeo

52 pacientes 6 sessotildees de 2 horas

A aplicaccedilatildeo das teacutecnicas demonstraram diferenccedilas significativas entre os dois

grupos no poacutes-tratamento o que comprova a eficaacutecia da

TCC

25

Willutzki et al (2012)

Examinar a eficaacutecia da TCC nos tratamentos

de ansiedade social na avaliaccedilatildeo de 2 anos e 10 anos de follow-up

Tratamento com a TCC com teacutecnica de

exposiccedilatildeo Os pacientes que receberam a TCC

foram contactados apoacutes 2 anos (n = 51) e 10 anos

(n = 27) respectivamente e

completou uma bateria de questionaacuterios de auto-

relato resultados

76 pacientes com ateacute 30 sessotildees meacutedia de 246

sessotildees de 130hs

Foi comprovada a eficaacutecia da TCC e que tecircm se

mostrado eficazes ostratamentos para o

transtorno de ansiedade social apoacutes longo prazo

Oliveira Maria Inecircs (2011)

Demonstrar o manejo do transtorno de

ansiedade no serviccedilo puacuteblico como uma

possibilidade real de promoccedilatildeo da

autonomia do sujeito a partir de intervenccedilotildees

cognitivo comportamentais

Tratamento com TCC foram utilizadas teacutecnicas como a psicoeducaccedilatildeo a conceituaccedilatildeo cognitiva a reestruturaccedilatildeo cognitiva o teste de evidecircncias a anaacutelise das vantagens e

desvantagens das tomadas de decisotildees e

resoluccedilatildeo de problemas

1 paciente 12 sessotildees de 2 horas

Foi comprovada a promoccedilatildeo de automonia no paciente a TCC proporcionou uma seacuterie

de recursos terapecircuticos eficazes no tratamento

diminuindo consideravelmente a

ansiedade e tendo um desempenho superior nas

atividades

Arana et al (2012)

Demonstrar a eficaacutecia do TCC em Fobia

Social circunscrita de um paciente de 22 anos de idade que

apresentava graves problemas em

avaliaccedilotildees orais na escola

O tratamento foi com a TCC 12 sessotildees

semanal de 1 hora cada utilizadas as teacutecnicas de estruturaccedilatildeo cognitiva

1 paciente 12 sessotildees de 1 hora

Comprovada eficaacutecia ao final de 16 meses houve reduccedilatildeo draacutestica em sua ansiedade e depressatildeo

tambeacutem foi verificada uma melhora em auto-estima ao

teacutermino do tratamento o paciente jaacute natildeo apresentava

sintomas de Fobia Social

26

5 DISCUSSAtildeO

Esta amostra de estudos permite comprovar a eficaacutecia da TCC nos

tratamentos da Fobia Social possibilitando que os pacientes conquistem avanccedilos

minimizando os sintomas e ateacute mesmo eliminando-os

Com relaccedilatildeo agraves teacutecnicas empregadas haacute muita similaridade nos estudos

sendo utilizadas as de relaxamento em 06 estudos treino em habilidades sociais

em 4 estudos tarefas de casa em 02 estudos e a exposiccedilatildeo em 07 estudos Uma

vez que houve a utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica por estudo as mais utilizadas

foram a reestruturaccedilatildeo cognitiva a exposiccedilatildeo e a de relaxamento sucessivamente

Em relaccedilatildeo a possibilidade e benefiacutecio da utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica

em conjunto ficou enfatizado no estudo de Antona e Garciacutea-Loacutepez (2008) que

associou trecircs modalidades de combinaccedilatildeo das teacutecnicas sendo exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva empregadas em conjunto a exposiccedilatildeo seguida de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e finalmente a reestruturaccedilatildeo cognitiva seguida de

exposiccedilatildeo Portanto natildeo haacute limitaccedilatildeo para o uso das teacutecnicas que na realidade satildeo

ferramentas importantes que podem ser utilizadas em conjunto permitindo uma

adequaccedilatildeo ao caso e tratamento planejado

A efetividade e viabilidade de um formato de tratamento intensivo utilizando a

TCC para grupos de pessoas com fobia social foram estudadas por 3 grupos

(Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008) McEvoy (2007) e Peacutelissolo et al (2012) Quanto ao

tempo a meacutedia de duraccedilatildeo de tratamento foi de 7 e 12 semanas com meacutedia de 2

horas de duraccedilatildeo

Os transtornos tratados foram diversificadas como estudos referentes a

problemas com medo de falar em puacuteblico medo de assinar o nome em puacuteblico

ansiedade no trabalho com prejuiacutezo nas promoccedilotildees perturbaccedilatildeo obsessivo

compulsiva transtorno do pacircnico transtorno de ansiedade generalizada todos com

significativas melhoras

A maioria dos artigos selecionados enfatiza o tratamento da fobia social pela

Terapia Cognitivo-Comportamental de grupo Isso evidencia que estar inserido em

um grupo de tratamento pode criar alguns benefiacutecios ao participante uma vez que

27

aguccedila o sentimento de fazer parte de um grupo com caracteriacutesticas semelhantes as

suas possibilita minimizar seus medos e sentir-se participante apoiado e integrado

em atividades sociais fora do seu acircmbito cotidiano

Nos estudos onde os pacientes sentiam-se prejudicados em suas atividades

sociais medo de falar em puacuteblico e medo de assinar seu nome em puacuteblico as

teacutecnicas utilizadas foram de exposiccedilatildeo ao vivo onde consiste basicamente em expor

gradualmente o paciente agrave situaccedilatildeo temida por imagem ou ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva demonstrando que o desenvolvimento do pensamento

racional e alternativo eacute essencial no tratamento da fobia social para o tratamento dos

pacientes sendo (Del Rey amp Pacini (2005) e Furmark et al (2005) Nos dois casos

o niacutevel de ansiedade e sintomas da fobia social diminuiacuteram bastante Os pacientes

ao teacutermino do tratamento jaacute eram capazes de reestruturar os pensamentos

distorcidos controlar o niacutevel de ansiedade e retomar a rotina diaacuteria restabelecendo

o niacutevel de ansiedade e tendo condiccedilotildees de melhoria da qualidade de vida

Em dois estudos (Nakao et al (2005) e Furmark et al (2005) foram

associados agrave medicaccedilatildeo e as teacutecnicas o que a literatura indica eacute que natildeo se

substitui a medicaccedilatildeo pela TCC mas sempre que possiacutevel associe as duas praacuteticas

para evitar a dependecircncia e procurar uma autonomia frente a TCC

Em suma a terapia cognitivo-comportamental para a fobia social tem sido

utilizada e tem demonstrado que haacute eficaacutecia tendo conquistado destaque dos

pesquisadores uma vez que aleacutem das eficazes teacutecnicas cognitivas e

comportamentais da proacutepria terapia o fator grupal ao diminuir o isolamento vem a

contribuir em muito com os pacientes com fobia social pois age como uma forma de

exposiccedilatildeo e enfrentamento

28

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A terapia cognitivo-comportamental e a farmacologia segundo a literatura

cientiacutefica constituem-se hoje como os principais tratamentos terapecircuticos para os

quadros de fobia social A fobia social eacute um dos transtornos psicoloacutegicos mais

prevalentes na populaccedilatildeo O diagnoacutestico correto e tratamento adequado minimizam

se natildeo todos no miacutenimo os principais efeitos negativos que esta grave condiccedilatildeo de

sauacutede mental inflige a seus portadores

Considerou-se que eacute muito importante a definiccedilatildeo preacutevia do conjunto de

habilidades sociais dos indiviacuteduos em geral em especial os foacutebicos sociais e

ansiosos socialmente e com isto sugerir programas de tratamento efetivos que

atendam de uma forma mais direta e objetiva as suas demandas interpessoais

Neste contexto a teacutecnica mais utilizada foi a de reestruturaccedilatildeo cognitiva A

teacutecnica eacute aplicada tanto nos pensamentos que ocorrem antes da situaccedilatildeo social

como naqueles que ocorrem durante e apoacutes a situaccedilatildeo temida que busca desafiar

diretamente as crenccedilas irracionais ou disfuncionais modificando-as ou substituindo-

as por outras mais adaptativas levando o paciente a um aliacutevio e uma condiccedilatildeo

adequada de enfrentamento

29

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

Antona C J amp Garciacutea-Loacutepez L J (2008) Repercusioacuten de la exposicioacuten y reestructuracioacuten cognitiva sobre la fobia social Rev latinoam psicol 40(2) 281-292

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Caminha Renato M Feilstrecker Nataacutelia Hatzenberger Roberta Teacutecnicas Cognitivo-Comportamentais In Caminha Renato M et al (Org) Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais teoria e praacutetica Satildeo Paulo Casa do Psicoacutelogo 2003

CELIA MARY VAZ NASCIMENTO

A EFICAacuteCIA DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

NO TRANSTORNO DE FOBIA SOCIAL

Satildeo Paulo

2013

Trabalho de conclusatildeo de curso de Especializaccedilatildeo

Aacuterea de concentraccedilatildeo Terapia Cognitivo-Comportamental

Orientador Profordf Ms Eliana Melcher Martins

Coorientador Profordf Dra Renata Trigueirinho Alarcon

NASCIMENTO Celia Mary Vaz A Eficaacutecia da Terapia Cognitivo-Comportamental no Transtorno de Fobia Socialndash 2013 32 f il color + CD-ROM

Trabalho de Conclusatildeo de Curso (especializaccedilatildeo) ndash Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC) 2013

Orientaccedilatildeo Profordf Msc Eliana Melcher Martins Coorientaccedilatildeo Profordf Dra Renata Trigueirinho Alarcon

1 TERAPIA COGNITIVA 2 TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL3 LIVRO IMPRESSO 4E-BOOK I Nascimento Celia Mary Vaz II Martins Eliana Melcher orient III Alarcon Renata Trigueirinho coorient IV Tiacutetulo

ldquoPenso que soacute haacute um caminho para a ciecircncia ou

para a filosofia encontrar um problema ver a sua

beleza e apaixonar-se por ele casar e viver feliz

com ele ateacute que a morte vos separe ndash a natildeo ser que

encontrem um outro problema ainda mais

fascinante ou evidentemente a natildeo ser que

obtenham uma soluccedilatildeo Mas mesmo que obtenham

uma soluccedilatildeo poderatildeo entatildeo descobrir para vosso

deleite a existecircncia de toda uma famiacutelia de

problemas-filhos encantadores ainda que talvez

difiacuteceis para cujo bem-estar poderatildeo trabalhar com

um sentido ateacute ao fim dos vossos diasrdquo

Karl Popper

AGRADECIMENTOS

Agrave vida pela concessatildeo do espaccedilo para realizar meus sonhos e ideais pelo espiacuterito forte de luta e pela sabedoria de ter aceitado a vida como ela me foi dada Agradeccedilo em especial os professores pela dedicaccedilatildeo em me incentivar ao aprendizado constante em relaccedilatildeo aos objetivos traccedilados pelo curso e a pratica em educaccedilatildeo

A todos que direta ou indiretamente contribuiacuteram nesta caminhada

RESUMO

A Fobia Social estaacute presente na sociedade e representa um problema grave de

sauacutede mental com caracteriacutesticas incapacitantes em suas diferentes formas de

apresentaccedilatildeo A motivaccedilatildeo desta pesquisa partiu do entendimento de que a TCC

vem demonstrando habilidade de adaptar-se cada vez mais agraves exigecircncias da

atualidade uma vez que esta teacutecnica eacute validada atraveacutes de evidecircncias empiacutericas

podendo vir a ser um recurso a favor O objetivo deste trabalho foi fazer uma

revisatildeo nas principais bases de dados da psiquiatria e psicologia de artigos sobre a

terapia cognitivo-comportamental no tratamento da fobia social com foco nas

principais teacutecnicas empregadas e nos efeitos obtidos A revisatildeo demonstrou que as

teacutecnicas principais do tratamento com terapia cognitivo comportamental para a fobia

social foram a reestruturaccedilatildeo cognitiva e a terapia de exposiccedilatildeo Todos os estudos

analisados evidenciaram que o tratamento da fobia social por meio da terapia

cognitivo comportamental produziu efeitos terapecircuticos superiores aos esperados e

consequentemente deram aos pacientes uma expectativa de melhores dias e

felicidade livrando se da ansiedade objetivo dos profissionais atuantes no

tratamento o que conclui que a terapia cognitivo-comportamental tem se mostrado

eficaz para o tratamento da fobia social

Palavras-chave fobia social tratamento terapia cognitivo-comportamental

ABSTRACT

Social phobia is present in society and represents a serious mental health disabling

features in its different manifestations The motivation for this research came the

understanding that CBT has demonstrated ability to adapt to increasing demands of

today since this technique is validated by empirical evidence and could be an asset

in favor The aim of this study was to review the main databases of psychiatry and

psychology articles on cognitive-behavioral therapy in the treatment of social phobia

focusing on key techniques employed and the results obtained The review showed

that the main techniques of treatment with cognitive behavioral therapy for social

phobia were cognitive restructuring and exposure therapy All studies analyzed

showed that the treatment of social phobia using cognitive behavioral therapeutic

effects produced higher than expected and consequently gave patients an

expectation of better days and happiness ridding yourself of anxiety goal of working

professionals in the treatment which concludes that cognitive behavioral therapy has

proven effective for the treatment of social phobia

Keywords social phobia treatment cognitive behavioral therapy

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 7

2 OBJETIVO 11

3 METODOLOGIA 12

4 RESULTADOS 13

41 Visatildeo Geral da Fobia Social 13

411 Transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia social 14

42 Terapia Cognitiva Comportamental (TCC) 16

421 Teacutecnicas utilizadas na TCC 20

43 Revisatildeo da Literatura 23

5 DISCUSSAtildeO 26

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 28

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 29

7

1 INTRODUCcedilAtildeO

O mundo vive transformaccedilotildees constantes e estas afetam todos os viventes

Cada vez mais a dificuldade de lidar com as mudanccedilas levam a inseguranccedila a

anguacutestia estresse e podem culminar em fobia social caracterizada como um

problema psiquiaacutetrico crocircnico relacionado a significativo comprometimento

funcional e consequentemente causando perturbaccedilotildees em suas formas mais

graves

Conforme Leahy (2011) vivemos na era da ansiedade Ela estaacute mais presente

que o iacutendice de depressatildeo mas natildeo eacute tatildeo estudada quando a depressatildeo portanto eacute

algo muito seacuterio e tem grande impacto na vida dos portadores pois diferentemente

de outras doenccedilas mais modestas eacute uma condiccedilatildeo que causa impactos graves

sobre a sauacutede e o bem estar em termos gerais

A fobia social tem sido considerada conforme o Manual de Diagnoacutestico e

Estatiacutestica dos Transtornos Mentais ndash DSM-IV-TR- da Associaccedilatildeo Psiquiaacutetrica

Americana (2002) um grave problema de sauacutede mental pela sua alta prevalecircncia e

pelas incapacidades no desempenho e nas interaccedilotildees sociais Conforme os criteacuterios

diagnoacutesticos do DSM-IV (American Psychiatric Association - APA 1994) os

indiviacuteduos com fobia social manifestam um medo excessivo constante e

incongruente de serem vistos agindo de forma humilhante ou embaraccedilosa - pela

manifestaccedilatildeo da ansiedade ou de comportamento inadequado e consequentemente

a reprovaccedilatildeo por parte dos outros

Os iacutendices de ansiedade geral aumentaram exponencialmente nos uacuteltimos 50

anos transformando a sociedade em uma realidade de pessoas muito nervosas

Apesar de tantas evoluccedilotildees do conforto material e da seguranccedila o niacutevel de

ldquoconexatildeo socialrdquo estreitamento dos laccedilos com outras pessoas passaram a ser

menos estaacuteveis e previsiacuteveis Cada vez mais as pessoas vivem sozinhas com

famiacutelias divididas e dispersas aumento de crimes e terrorismo globalizaccedilatildeo e

competiccedilatildeo econocircmica que culmina na diminuiccedilatildeo da seguranccedila nos empregos

contribuindo para uma vida mais insegura e consequentemente o senso de

autoconfianccedila deu espaccedilo ao sentimento de controle excessivo impactando na

felicidade (Leahy 2011)

8

Segundo a Associaccedilatildeo Americana de Psiquiatria a fobia social ou transtorno

de ansiedade social pode ser classificado em duas categorias o generalizado e o

circunscrito A primeira eacute a mais irracional pois os indiviacuteduos sofrem de ansiedade

grave e de maior comprometimento relacionado a uma seacuterie de situaccedilotildees tais como

desempenho em puacuteblico interaccedilotildees sociais que implicam participar de pequenos

grupos festas iniciar conversas etc A segunda restringe-se a uma ou duas

circunstancias de desempenho tais como falar em puacuteblico escrever ou comer na

presenccedila de outras pessoas (DSM-1V 2002)

Satildeo muacuteltiplos fatores relacionados agrave etimologia da doenccedila Haacute estudos que

sugerem elementos predisponentes ou de origem possiacuteveis com base em estudos

observacionais tais como inibiccedilatildeo comportamental em bebecircs e crianccedilas pequenas

baixos escores de extroversatildeo neuroticismo timidez na infacircncia experiecircncias

traumaacuteticas condicionadoras pais com transtorno evitativo de personalidade

familiares com transtornos de ansiedade com taxa de herdabilidade estimada em

30 (Picon amp Knijnik 2004 p 226)

Haacute uma classificaccedilatildeo entre os foacutebicos sociais que tendem estar inclusos em

um subtipo generalizado (temor das circunstacircncias de interaccedilatildeo social e de

desempenho tais como estabelecer conversaccedilotildees falar com superiores participar

de festas relacionar-se com pessoas do sexo oposto) e em um subtipo mais

circunscrito (temor em desempenhar accedilotildees numa situaccedilatildeo puacuteblica como por

exemplo comer ou assinar na presenccedila de outras pessoas) Essas situaccedilotildees

tendem a interferir na qualidade de vida dos indiviacuteduos foacutebicos sociais levando-os a

desistecircncia escolar prematura ausecircncia de habilidade social desprazer no

relacionamento com amigos e lazer desemprego constante frequecircncia em

universidades geralmente baixa e em casos extremos o sujeito se isola socialmente

(Picon2006)

Na busca de minimizar este quadro incapacitante faz-se necessaacuteria uma

abordagem de tratamento que colabore para uma auto avaliaccedilatildeo com objetivo de

com que as pessoas revejam os seus medos irracionais e passem a ter

comportamentos de enfrentamento Atualmente a terapia cognitivo-comportamental

eacute a psicoterapia que se apresentou mais eficaz e com efeitos terapecircuticos

duradouros o que tem instigado a atenccedilatildeo dos pesquisadores e cliacutenicos no

9

tratamento da fobia social dentre os tratamentos psicoloacutegicos (Lincon et al 2003

Otto 1999 Dyck 1996 Butler et al 1984 citados por Del Rey amp Pacini 2005

p232)

Segundo Ito et al (2008) o tratamento psicoterapecircutico da fobia social eacute

essencial e deve estar sempre incluso no tratamento A terapia cognitivo-

comportamental (TCC) eacute a teacutecnica mais eficiente nesses casos porque essa

abordagem eacute de natureza educativa e age no centro dos sintomas foacutebicos A TCC se

faz atraveacutes de discussotildees praacuteticas com o terapeuta nas sessotildees e tarefas de casa

O tempo do tratamento se daacute de 12 a 16 sessotildees que podem ser em grupo ou

individual tempo este que deve ser ajustado de cordo com a gravidade do quadro

Uma anamnese detalhada permite que as necessidades especiacuteficas de cada

caso sejam determinadas na fase inicial da terapia onde todo o esclarecimento e as

informaccedilotildees que o paciente necessite sobre seu diagnoacutestico e tratamento sejam

abordados Neste momento a necessidade de associaccedilatildeo com remeacutedios e a

importacircncia da inclusatildeo da famiacutelia no tratamento devem ser abordadas O

esclarecimento e orientaccedilatildeo familiar sobre como proceder diante das dificuldades na

interaccedilatildeo com o paciente satildeo importantes no inicio do tratamento A atuaccedilatildeo eacute

conjunta quando Terapeuta e paciente definem juntos os propoacutesitos do tratamento

Geralmente incluem a reduccedilatildeo da ansiedade antecipatoacuteria dos sintomas

fisioloacutegicos proacuteprios da ansiedade dos pensamentos negativos que mantecircm as

crenccedilas disfuncionais da esquiva foacutebica e melhora das habilidades sociais (Ito et al

2008)

Conforme Ito et al (2008) nestes casos na TCC as principais teacutecnicas

utilizadas satildeo a praacutetica das habilidades sociais e da assertividade cujo objetivo eacute

aumentar o conjunto de comportamentos do paciente reduzindo assim a

passividade e a sensaccedilatildeo de incapacidade ou de raiva em situaccedilotildees sociais As

dificuldades mais comuns descritas pelos pacientes a serem discutidas e tratadas

incluem iniciar firmas manter e finalizar uma conversa focar e manter o interesse

no assunto mudar o assunto caso necessaacuterio tolerar silecircncios manter e

estabelecer amizades

Comumente a fobia social eacute vista como uma caracteriacutestica cliacutenica capaz de

adotar graus de comprometimento muito variaacuteveis Haacute tendecircncia a confundir

10

sintomas restritos com uma timidez excessiva o que natildeo deve ser menosprezado

Se detectada precocemente haacute maiores condiccedilotildees de prevenir as consequecircncias

prestando-se especial atenccedilatildeo aos portadores principalmente agraves crianccedilas e

adolescentes A detecccedilatildeo dos problemas principalmente no meio escolar e a

orientaccedilatildeo familiar devem ser inseridas na abordagem cliacutenica A principal estrateacutegia

terapecircutica consiste no tratamento psicoloacutegico pertinente associado ou natildeo a

medicamentos (Del Rey 2006)

A Fobia Social estaacute presente na sociedade e representa um grave problema

de sauacutede mental com caracteriacutesticas incapacitantes em suas diferentes formas de

apresentaccedilatildeo A motivaccedilatildeo desta pesquisa partiu do entendimento de que a TCC

vem demonstrando habilidade de adaptar-se cada vez mais agraves exigecircncias da

atualidade uma vez que esta teacutecnica eacute validada atraveacutes de evidecircncias empiacutericas

podendo vir a ser um recurso favor

O objetivo deste trabalho foi pesquisar a temaacutetica das fobias sociais e avaliar

qual a modalidade da TCC faz-se mais eficaz

11

2 OBJETIVO

O objetivo deste trabalho foi pesquisar sobre as fobias sociais analisar as

morbidades e avaliar qual a modalidade da Terapia Cognitivo Comportamental tende

a ser mais eficaz

12

3 METODOLOGIA

O estudo foi realizado por meio de revisatildeo bibliograacutefica da literatura Os

artigos foram identificados nas seguintes bases de dados Scielo Lilacs Medline e

Pubmed Foi pesquisada a combinaccedilatildeo das seguintes expressotildees (Fobia Social OR

social phobia OR social anxiety) AND (TCC treatment OR cognitive-behavioral

therapy OR CBT)

Os criteacuterios de inclusatildeo dos artigos foram idioma portuguecircs e inglecircs estudos-

piloto e estudos de caso especificamente sobre as teacutecnicas eou os efeitos da TCC

na fobia social e no periacuteodo de publicaccedilatildeo entre 2005 e 2013

Os criteacuterios de exclusatildeo foram estudos abrangendo outros transtornos e a

abordagem medicamentosa

Dos 1134 trabalhos listados na base de dados foram selecionados 142 que

abordavam sobre a opccedilatildeo da TCC no tratamento e outras intervenccedilotildees foram

selecionados 13 artigos que atendiam especificamente aos criteacuterios propostos pois

muitos satildeo revisatildeo de literatura

A pesquisa foi estendida para perioacutedicos e livros selecionados pelos

descritores e tambeacutem para as referencias bibliograacuteficas indicadas no curso

13

4 RESULTADOS

41 Visatildeo Geral da Fobia Social

O DSM-IV-TR- da Associaccedilatildeo Psiquiaacutetrica Americana (2002) caracteriza a

fobia social como um medo exagerado e constante de uma ou mais circunstacircncias

sociais ou de desempenho onde o sujeito pode sentir-se com vergonha ou

embaraccedilo aleacutem do medo de ser observado julgado e humilhado pelos outros Os

temores relacionados agrave exposiccedilatildeo referem-se ao medo do ridiacuteculo dizer tolices ser

notado por outras pessoas relacionar-se com estranhos ou pessoas do sexo oposto

estar no centro das atenccedilotildees escrever comer ou beber em puacuteblico falar ao telefone

e usar banheiros puacuteblicos (APA 2002)

Essas situaccedilotildees quando natildeo podem ser contidas frequentemente vecircm

acompanhadas de uma ansiedade exacerbada com sintomas como palpitaccedilatildeo

tremor rubor sudorese tensatildeo muscular e diarreacuteia Satildeo frequentes tambeacutem

sintomas como medo excessivo de algo ou de uma situaccedilatildeo esquivar-se do objeto

temido ansiedade antecipatoacuteria excessiva quando perto do objeto ou situaccedilatildeo em

questatildeo inexistecircncia de sintomas ansiosos quando afastado da situaccedilatildeo foacutebica

(Nardi 2000)

Segundo Picon (2006) os indiviacuteduos foacutebicos sociais possuem uma diminuiccedilatildeo

da qualidade de vida desistecircncia escolar prematura ausecircncia de habilidades

sociais desagrado no relacionamento com amigos e lazer taxa de desemprego alta

presenccedila baixa em universidades e isolamento social do sujeito nos casos mais

graves Estima-se alta predominacircncia de distuacuterbio de ansiedade social na

populaccedilatildeo sendo a fobia social mais dominante o transtorno de ansiedade

Entre 5 e 13 da populaccedilatildeo geral apresentam sintomas de fobia social que

resultam em diferentes graus de incapacidade e limitaccedilotildees sociais e ocupacionais

(Nardi 2000 Book amp Randall 2002 Picon 2006)

A ansiedade cliacutenica eacute muito mais grave que a tendecircncia comum agraves

preocupaccedilotildees correntes Satildeo conhecidos seis transtornos de ansiedade fobia

especiacutefica transtorno de pacircnico transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) transtorno

de ansiedade generalizada (TAG) transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia

14

social e transtorno de estresse poacutes-traumaacutetico (TEPT) Os seis transtornos de

ansiedade apresentam grupos particulares de sintomas mas todos vecircm do mesmo

tipo de instinto de sobrevivecircncia fundamental Apesar dos nomes diferenciados natildeo

satildeo isolados e o paciente que manifesta um deles em geral tem outro - agraves vezes

todos Os tratamentos mais eficazes satildeo feitos sob medida de acordo com o

distuacuterbio especiacutefico (Leahy 2011)

411 Transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia social

O transtorno de ansiedade social causa ineacutercia limita atividades e condena agrave

solidatildeo quem sofre do problema Medo do julgamento principalmente em situaccedilotildees

como reuniotildees no trabalho festas apariccedilatildeo encontros sentimentais comer na

presenccedila de outras pessoas ou usar banheiros puacuteblicos torna-se uma anguacutestia Os

sintomas satildeo de ldquoparalisiardquo ou extrema tensatildeo preocupaccedilatildeo obsessiva com

interaccedilotildees e propensatildeo ao isolamento e agrave solidatildeo O transtorno eacute frequentemente

acompanhado pelo uso de drogas e aacutelcool Aproximadamente 15 das pessoas tecircm

esse problema em algum grau (Leahy 2011)

Para esse autor haacute formas de minimizar este estado de ansiedade onde

propotildee a revisatildeo de crenccedilas e verdades absolutas o entendimento e aceitaccedilatildeo das

situaccedilotildees de ansiedades e a substituiccedilatildeo por novos jeitos de pensar e agir ldquoEm vez

de tentar esquivar-se da anguacutestia e deixar-se levar pela fantasia ndash o que manteacutem o

desconforto ndash eacute mais eficiente cercar-se de informaccedilotildees e impor-se desafios

graduaisrdquo Como segue

a) Veja as coisas de maneira realista (use os fatos - e natildeo os sentimentos -

para fazer previsotildees trate sensaccedilotildees de - e se tal coisa acontecer - como

parte de sua imaginaccedilatildeo prefira probabilidades a possibilidades)

b) Normalize as consequecircncias (os alarmes falsos natildeo correspondem agrave

realidade ningueacutem morre por obsessotildees pacircnico preocupaccedilatildeo ou medo)

c) Abandone a necessidade de se controlar (pensamento maacutegico manteacutem

ansiedade desista dele e pense racionalmente vocecirc eacute capaz de resolver

problemas na vida real) e

15

d) Admita e assuma o mal-estar (natildeo espere ateacute o momento de ficar pronto

aceite riscos razoaacuteveis e gradativos suporte o desconforto pois ele tende

a diminuir)

Utilizando estas orientaccedilotildees haacute possibilidade de melhoria da qualidade de

vida do indiviacuteduo e mais importante faz a pessoa que sofre de ansiedade

desacreditar que toda sua preocupaccedilatildeo eacute absolutamente necessaacuteria e portanto

deixaraacute de despender muita energia na tarefa de prestar atenccedilatildeo o tempo todo ao

que vem da mente (como posso evitar isso como posso aproveitar melhor aquilo

como posso resolver aquele outro) E passaraacute a conduzir a uma existecircncia melhor

evitando que a ansiedade torne os comportamentos inadequados deixe de

prejudicar o sono natildeo limitando as opccedilotildees de vida e clareando perspectivas futuras

levando o ser humano a viver de maneira mais saudaacutevel e com melhora da

autoestima

Numa visatildeo geral do processo e da experiecircncia em relaccedilatildeo agrave fobia social tem

uma relaccedilatildeo sob o ponto de vista evolutivo com o ceacuterebro humano (em particular a

amiacutegdala) que estaacute programado para detectar perigos eminentes permitindo reagir-

lhes de uma forma tatildeo raacutepida quanto possiacutevel de modo a assegurar a proacutepria

sobrevivecircncia Nas perturbaccedilotildees da ansiedade por exemplo verifica-se igualmente

a presenccedila de uma percepccedilatildeo de ameaccedila ou de sinais de perigo com consequente

resposta de ativaccedilatildeo emocional Esta resposta emocional estaacute ligada a processos

avaliativos e interpretativos sobre a realidade do perigo sendo responsaacutevel por

compelir o indiviacuteduo a lidar com tal percepccedilatildeo em face de certo tipo de estiacutemulos

amiuacutede com a ocorrecircncia de cogniccedilotildees crenccedilas e sistemas de significaccedilotildees (Clark amp

Beck 2010)

Portanto conforme Ruppert (2003) o tratamento adequado se inicia com a

identificaccedilatildeo e distinccedilatildeo dos quadros de timidez (inexistecircncia de sofrimento e

prejuiacutezo) Seguido da avaliaccedilatildeo das comorbidades geralmente ligadas ao transtorno

com ecircnfase em outros transtornos de ansiedade depressatildeo abuso de aacutelcool e de

substacircncias psicoativas Definido o diagnoacutestico a escolha terapecircutica adequada

deve ser aplicada O aumento no nuacutemero de opccedilotildees de tratamento farmacoloacutegico e

psicoteraacutepico deve-se ao crescente reconhecimento da fobia social nas duas

uacuteltimas deacutecadas Assim a TCC associada aos psicofaacutermacos apresentam eficaacutecia

16

em um curto periacuteodo de tempo A definiccedilatildeo do tratamento implica na disponibilidade

do local determinado a motivaccedilatildeo e preferecircncia dos pacientes e os custos

associados (Ruppert 2003)

42 Terapia Cognitiva Comportamental (TCC)

A Terapia Cognitiva eacute ainda jovem e estaacute em constante estudo para aprimorar-

se Surgiu na deacutecada de 50 em 1956 quando o precursor Aaron Beck realizou um

trabalho de pesquisa visando verificar os pressupostos psicanaliacuteticos acerca da

depressatildeo O estudo foi positivo e tornou-se o mais validado e mais reconhecido

sistema de psicoterapia e a abordagem de escolha ao redor do mundo para uma

ampla gama de transtornos psicoloacutegicos

Haacute formas diferentes de conceituaccedilatildeo os termos terapia cognitiva (TC) e o

termo geneacuterico terapia cognitivo comportamental satildeo usados com frequecircncia como

sinocircnimos para descrever psicoterapias baseadas no modelo cognitivo O termo

TCC tambeacutem eacute utilizado para um grupo de teacutecnicas nas quais haacute uma combinaccedilatildeo

de uma abordagem cognitiva e de um conjunto de procedimentos comportamentais

A TCC eacute usada como um termo mais amplo que inclui tanto a TC padratildeo quanto

combinaccedilotildees teoacutericas de estrateacutegias cognitivas e comportamentais

Conceitualmente quem melhor descreveu foi Beck (1964) sendo uma

psicoterapia breve estruturada orientada para o presente para a soluccedilatildeo de

problemas e modificaccedilatildeo de comportamentos e pensamentos disfuncionais O ecircxito

se deu em virtude das diretrizes para desenvolver e avaliar o novo sistema de

psicopatologia e psicoterapia ter um tripeacute onde baseia-se na construccedilatildeo de uma

teoria abrangente de psicopatologia que dialoga bem com a abordagem

psicoteraacutepica pesquisas nas bases empiacutericas para a teoria e conduccedilatildeo de estudos

empiacutericos para testar a eficaacutecia da terapia (Knapp e Beck 2008)

O principal objeto de estudo da teoria cognitiva eacute a natureza e a funccedilatildeo dos

aspectos cognitivos isto eacute processamento de informaccedilatildeo atribuindo significado a

algo ou alguma coisa Portanto caracteriza a natureza de conceitos (resultados de

processos cognitivos) contidos em determinada psicopatologia de modo que se

ativados dentro de contextos especiacuteficos caracterizam-se como disfuncionais ou

17

mal adaptados Outro objetivo implica em fornecer estrateacutegias capazes de retificar

estes conceitos idiossincraacutesicos (Bahls 1999 e Beck amp Alford 2000)

Conforme Beck (1998) a terapia cognitivo comportamental eacute uma forma

especiacutefica de psicoterapia onde ressalta a importacircncia dos processos cognitivos no

entendimento e no tratamento de vaacuterios transtornos mentais A terapia cognitiva eacute

trabalhada para ter uma duraccedilatildeo curta e apoacuteia-se em uma teoria composta por 10

axiomas formais que fundamentam teoricamente muitos modelos e aplicaccedilotildees na

praacutetica cliacutenica

Em 2000 Beck e Alford relatam que Karl Popper sugeriu que uma teoria

soacutelida e concisa deveria ser elaborada em um sistema de axiomas independentes e

coerentes Estes axiomas tecircm a proposta de um roteiro ou etapas para o sucesso na

utilizaccedilatildeo inicia com a importacircncia do significado para a ativaccedilatildeo de estrateacutegias de

adaptaccedilatildeo possibilitando uma interaccedilatildeo no conteuacutedo cognitivo alertando para as

distorccedilotildees que tendem a vulnerabilidade A seguir os axiomas da teoria que orienta

a TCC

1) A principal via do funcionamento ou da adaptaccedilatildeo psicoloacutegica baseia-se

nas estruturas de cogniccedilatildeo com significado chamadas esquemas

ldquoSignificadordquo refere-se agrave anaacutelise da pessoa sobre um determinado

contexto com o self

2) A funccedilatildeo da atribuiccedilatildeo de significado (tanto a niacutevel automaacutetico como

deliberativo) eacute controlar os vaacuterios sistemas psicoloacutegicos (pex

comportamental emocional atenccedilatildeo e memoacuteria) Portanto o significado

ativa estrateacutegias para adaptaccedilatildeo

3) As influecircncias entre sistemas cognitivos e outros sistemas satildeo interativas

4) Cada categoria de significado tem implicaccedilotildees que satildeo traduzidas em

padrotildees especiacuteficos de emoccedilatildeo atenccedilatildeo memoacuteria e comportamento Isto

eacute denominado especificidade do conteuacutedo cognitivo

5) Embora os significados sejam construiacutedos pela pessoa em vez de serem

componentes preexistentes da realidade eles satildeo corretos ou incorretos

em relaccedilatildeo a um determinado contexto ou objetivo Quando ocorre

18

distorccedilatildeo cognitiva ou preacute-concepccedilatildeo os significados satildeo disfuncionais ou

mal adaptativos (em termos de ativaccedilatildeo de sistemas) As distorccedilotildees

cognitivas incluem erros no conteuacutedo cognitivo (significado) no

processamento cognitivo (elaboraccedilatildeo de significado) ou ambos (Beck e

Alford 2000)

6) Os indiviacuteduos satildeo predispostos a fazer construccedilotildees cognitivas falhas

especiacuteficas (distorccedilotildees cognitivas) Estas predisposiccedilotildees a distorccedilotildees

especiacuteficas satildeo denominadas vulnerabilidades cognitivas As

vulnerabilidades cognitivas especiacuteficas predispotildeem as pessoas a

siacutendromes especiacuteficas especificidade cognitiva e vulnerabilidade

cognitiva estatildeo inter-relacionadas

7) A psicopatologia resulta de significados mal adaptados construiacutedos em

relaccedilatildeo ao self ao contexto ambiental (experiecircncia) e ao futuro

(objetivos) que juntos satildeo denominados de triacuteade cognitiva Cada

siacutendrome cliacutenica tem significados mal adaptativos caracteriacutesticos

associados com os componentes da triacuteade cognitiva Todos os trecircs

componentes satildeo interpretados negativamente na depressatildeo Na

ansiedade o self eacute visto como inadequado (devido a recursos

deficientes) o contexto eacute considerado perigoso e o futuro parece incerto

Na raiva e nos transtornos paranoacuteides o self eacute visto como sendo

maltratado ou abusado pelos outros e o mundo eacute visto como injusto e em

oposiccedilatildeo aos interesses da pessoa A especificidade do conteuacutedo

cognitivo estaacute relacionada desta maneira aacute triacuteade cognitiva (Beck e

Alford 2000)

8) Haacute dois niacuteveis de significado (a) o significado puacuteblico ou objetivo de um

evento que pode ter poucas implicaccedilotildees significativas para um indiviacuteduo

e (b) o significado pessoal ou privado O significado pessoal ao contraacuterio

do significado puacuteblico inclui implicaccedilotildees significaccedilatildeo ou generalizaccedilotildees

extraiacutedas da ocorrecircncia do evento O niacutevel de significado pessoal

corresponde ao conceito de domiacutenio pessoal

9) Haacute trecircs niacuteveis de cogniccedilatildeo (a) o preacute-consciente o natildeo intencional o

automaacutetico (pensamentos automaacuteticos) (b) o niacutevel consciente e (c) o

19

niacutevel metacognitivo que inclui respostas realiacutesticas ou racionais

(adaptativas) Estas tecircm funccedilotildees uacuteteis mas os niacuteveis conscientes satildeo de

interesse primordial para a melhora cliacutenica em psicoterapia (Beck e Alford

2000)

10) Por fim os esquemas evoluem para facilitar a adaptaccedilatildeo da pessoa ao

ambiente e satildeo neste sentido estruturas telenocircmicas Portanto um

determinado estado psicoloacutegico (constituiacutedo pela ativaccedilatildeo de sistemas)

natildeo eacute nem adaptativo nem mal adaptativo em si apenas em relaccedilatildeo ao

contexto do ambiente social e fiacutesico mais amplo no qual a pessoa estaacute

Estes dez axiomas formais da teoria cognitiva devem ser trabalhados sem

uma visatildeo de elementos estaacuteticos evoluindo conforme o surgimento de novas

evidecircncias visto que a teoria cognitiva pertence agraves teorias construtivistas onde o

homem eacute visto como um ser construtor de seus significados sobre os fatos e assim

um construtor da sua proacutepria realidade uma vez que a forma como ele interpreta

sue mundo determinaraacute o modo do seu comportamento (Beck e Alford 2000)

Conforme Beck (1998) a denominaccedilatildeo TCC ocorre porque constituem uma

integraccedilatildeo de conceitos e teacutecnicas cognitivas e comportamentais Cada vez mais

vem sendo utilizada para tratamento de diversos problemas psiquiaacutetricos Durante

os anos de pesquisa foram estudadas e testadas vaacuterias formas de tratamento na

TCC As terapias empregadas diferem entre si de acordo com a abordagem

predominantemente cognitiva ou comportamental

Apesar das diferenccedilas quanto aos objetivos e agraves teacutecnicas utilizadas Dobson e

Block (1988) identificaram trecircs premissas baacutesicas partilhadas pela TCC

a) A atividade cognitiva afeta o comportamento esse conceito retoma a

noccedilatildeo baacutesica do modelo mediacional de Tolman e suas inferecircncias

cliacutenicas satildeo evidentes uma vez que alteraccedilotildees cognitivas levariam a

alteraccedilotildees comportamentais

b) A atividade cognitiva pode ser acompanhada e modificada os terapeutas

cognitivo comportamentais admitem a ideia que as pessoas tecircm acesso

agraves suas proacuteprias cogniccedilotildees e assim satildeo aptos a modificaacute-las

20

c) A mudanccedila de comportamento desejada pode ser afetada pela mudanccedila

cognitiva pela oacutetica mediacional os terapeutas cognitivo

comportamentais alegam que aleacutem da mudanccedila nas contingecircncias de

reforccedilamento as modificaccedilotildees ao niacutevel cognitivo atuariam como meacutetodos

alternativos efetuando mudanccedilas comportamentais e evidenciam os

procedimentos que levam em conta tal processo Tal evidecircncia eacute muitas

vezes citada como um diferencial

Embora da variedade destas terapias todas concordam com o mesmo

pressuposto teoacuterico isto eacute mudanccedilas terapecircuticas acontecem conforme ocorrem

mudanccedilas nos modos disfuncionais de pensamento Nesta oacutetica considera-se o

mundo como parte de uma serie de eventos a serem classificados como negativos

positivos e neutros todavia a avaliaccedilatildeo cognitiva que o indiviacuteduo faz destes

acontecimentos eacute o que caracteriza o tipo de resposta a ser dada na forma de

sentimentos e comportamentos Desta forma a TCC da uma grande ecircnfase aos

pensamentos do paciente e a forma como este interpreta o mundo (Bahls 1999)

De acordo com Knapp (2004) todos os experimentos comportamentais tecircm

um elemento cognitivo e a modificaccedilatildeo das distorccedilotildees cognitivas se daacute tambeacutem por

meio das teacutecnicas comportamentais Sabe-se que o objetivo das teacutecnicas ou

intervenccedilotildees comportamentais eacute aumentar o comportamento positivo enquanto

diminui o negativo Sendo assim subentende-se que o engajamento em um

comportamento traz resultados positivos aumenta a autoeficaacutecia do indiviacuteduo e

estimula o empenho em novos comportamentos mais adaptativos

421 Teacutecnicas utilizadas na TCC

As teacutecnicas utilizadas na psicoterapia cognitivo-comportamental incluem

psicoeducaccedilatildeo relaxamento muscular progressivo treinamento de habilidades

sociais exposiccedilatildeo imaginaacuteria e ao vivo viacutedeo feedback analise de custo beneficio

e reestruturaccedilatildeo cognitiva (Ruppert 2003) A seguir algumas destas teacutecnicas

As teacutecnicas de relaxamento que auxiliam o paciente no controle dos sintomas

fisioloacutegicos antes ou durante episoacutedios foacutebicos temidos satildeo relativamente recentes

e compreendem um processo psicofisioloacutegico visto que o fisioloacutegico e o psicoloacutegico

21

interagem Basicamente compreendem duas modalidades exerciacutecios de

respiraccedilatildeo onde o paciente eacute orientado a respirar de forma ritmada com inspiraccedilotildees

e expiraccedilotildees profundas e diafragmaacuteticas e treino de relaxamento no qual o

paciente tenciona e relaxa grupos musculares diferentes buscando conforto e bem-

estar A teacutecnica eacute apresentada ao paciente pelo terapeuta com o objetivo de treinaacute-

lo para executaacute-la nos momentos de crise podendo ser amplamente utilizada em

situaccedilotildees tais como inibiccedilatildeo da ansiedade tratamentos de psicoacuteticos manejo da

dor preparaccedilatildeo de pacientes para procedimentos invasivos (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

A teacutecnica de exposiccedilatildeo ou dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica compreende

basicamente em colocar o paciente gradualmente agrave situaccedilatildeo de medo atraveacutes de

imagem ou ao vivo Antes disso eacute imprescindiacutevel formar junto com o paciente uma

lista hieraacuterquica de medos com o objetivo de dimensionar da melhor forma

possiacutevel tanto para o paciente como para o terapeuta quais seratildeo os niacuteveis de

ansiedade a serem enfrentados Elaborar com o paciente uma lista de das situaccedilotildees

de medo eacute o primeiro passo seguindo o item que causa menos ansiedade ao item

que causa mais ansiedade e desconforto As principais situaccedilotildees no tratamento da

fobia social satildeo falar diante de um grande puacuteblico comer e beber em puacuteblico

conversar com outras pessoas etc No exerciacutecio inicial do tratamento com

exposiccedilatildeo os momentos satildeo enfrentados na presenccedila do terapeuta Apoacutes a

exposiccedilatildeo repetida e prolongada e quando a situaccedilatildeo natildeo causar mais altos niacuteveis

de ansiedade e desconforto passa-se ao proacuteximo item da lista de situaccedilotildees

problemaacuteticas (LincolnI amp Cols 2003)

A teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva tem como objetivo enfrentar diretamente

as crenccedilas irracionais ou disfuncionais transformando-as ou substituindo-as por

outras mais adaptativas A teacutecnica aplica-se tanto nos pensamentos acometidos

antes da situaccedilatildeo social como naqueles acometidos durante e apoacutes a situaccedilatildeo de

medo Nesta perspectiva de tratamento as teacutecnicas de exposiccedilatildeo aplicam-se muito

mais para eliciar as cogniccedilotildees negativas do que para acostumar agrave ansiedade criada

pela situaccedilatildeo social Os pacientes com fobia social satildeo instruiacutedos a reconhecer

estes pensamentos aplicar o teste da realidade e retificar os conteuacutedos distorcidos e

as crenccedilas disfuncionais subjacentes Esta redefiniccedilatildeo e retificaccedilatildeo das cogniccedilotildees

distorcidas possibilitam ao paciente sentir que na maioria das vezes hipervalorizava

22

negativamente uma situaccedilatildeo menosprezando sua capacidade de enfrentamento da

mesma situaccedilatildeo Vaacuterios estudos mostram que a reestruturaccedilatildeo cognitiva eacute um

meacutetodo eficiente no tratamento da fobia social principalmente se utilizada

conjuntamente com teacutecnicas de exposiccedilatildeo (Lincoln amp Cols 2003)

O Treinamento de Habilidades Sociais (THS) tem como finalidade mostrar ao

paciente um conjunto comportamental mais amplo e socialmente ajustado planejado

de forma especiacutefica para cada caso (Picon 2011) Um dos focos seraacute auxiliar o

indiviacuteduo a reconhecer suas deficiecircncias nas habilidades sociais e entender quais os

comportamentos que natildeo estatildeo ajustados O TSH abrange diferentes componentes

tais como exposiccedilatildeo gradual e sistemaacutetica a situaccedilotildees sociais de medo com

diminuiccedilatildeo do niacutevel de ansiedade modelaccedilatildeo dramatizaccedilatildeo (prepara o paciente

para situaccedilotildees sociais que satildeo criacuteticas para ele) (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

bdquoO emprego de teacutecnicas de treinamento de habilidades sociais tem sido

proposto para pacientes com fobia social com manifestaccedilatildeo ou natildeo de dificuldade

nas habilidades sociais pois a eficaacutecia deste recurso tem reduzido

significativamente a ansiedade no confronto interpessoal (Lincoln amp Cols 2003)

A teacutecnica de anaacutelise de custo-benefiacutecio pode auxiliar o paciente numa anaacutelise

criacutetica das vantagens de desvantagens em nutrir determinado pensamento eou

comportamento Auxilia o paciente no processo de revisatildeo dos seus pensamentos e

comportamentos colocando-os em sua proacutepria balanccedila ou seja o terapeutaAT natildeo

emitiraacute julgamentos Este meacutetodo estimula o paciente a descobrir a motivaccedilatildeo

necessaacuteria para mudanccedila do pensamento eou comportamento (Knapp 2004)

As teacutecnicas tecircm suas premissas baacutesicas e satildeo fundamentais para o sucesso

do tratamento mas eacute necessaacuterio cada vez mais considerar os seguintes passos

para a utilizaccedilatildeo desta ferramenta conhecer e especificar o problema criar soluccedilotildees

viaacuteveis avaliar o resultado de cada uma adotar uma das soluccedilotildees e colocaacute-la em

praacutetica analisar os resultados se necessaacuterio estabelecer mudanccedilas e aplicaacute-las

novamente Pode ser usada em diversas situaccedilotildees pois permitiraacute que o paciente

lide de forma estruturada com o problema

23

43 Revisatildeo da Literatura

A tabela a seguir sintetiza os artigos estudados apoacutes as pesquisas onde se

descreve os meacutetodos e teacutecnicas utilizadas o nuacutemero de pacientes participantes de

sessotildees ocorridas e os resultados alcanccedilados

Tabela 1 ndash Resultados dos artigos revisados

AUTORANO MEacuteTODOQUEIXA TEacuteCNICANordm PACIENTES SESSOtildeES

RESULTADOS

Del Rey amp Pacini (2005)

Paciente sexo feminino 26 anos fobia social

Dois meses de tratamento Queixa

medo severo de assinar seu nome em

puacuteblico

Utilizou somente a TCC com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e a da exposiccedilatildeo ao vivo

1 paciente com 8 sessotildees de 2 horas

Em tempo curto ficou comprovado que a melhora nas avaliaccedilotildees evidenciam

que as teacutecnicas de exposiccedilatildeo ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva satildeo eficazes no tratamento do

medo de escrever em puacuteblico

Furmark et al (2005)

Ensaio cliacutenico

Comparaccedilatildeo da ativaccedilatildeo cerebral de

18 pacientes com fobia social com um grupo de

controle durante uma tarefa de falar em

puacuteblico

Utilizou a TCC com a teacutecnica de reestruturaccedilatildeo

cognitiva associada agrave medicaccedilatildeo

18 pacientes 12 sessotildees de 2hs

Os sintomas foram reduzidos significativamente com ambos os tratamentos havendo uma diminuiccedilatildeo da ativaccedilatildeo de aacutereas como a amiacutegdala hipocampo e aacutereas corticais vizinhas

Del Rey Beidel amp Pacini (2006)

Ensaio cliacutenico Total de 17 pacientes 8 tratados apenas com o

treinamento de habilidades sociais

(THS) e 9 tratadas com THS associada agrave

reestruturaccedilatildeo cognitiva

Tratamento com TCC com as teacutecnicas

Habilidades sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva

17 pacientes com 8 sessotildees semanais de

230hs

Tanto o tratamento do treinamento de habilidades sociais isoladamente (THS) como o da combinaccedilatildeo de treinamento de habilidades

sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva (THS-RC) foram

efetivos

Bell et al (2012) Ensaio cliacutenico comparar a eficaacutecia da TCC comportamental

informatizado (com um controle de lista de

espera para o tratamento de pacientes com transtorno de

ansiedade (fobia social transtorno do pacircnico

transtorno de ansiedade

generalizada)

Tratamento com TCC Teacutecnica de exposiccedilatildeo Trabalho e Escala de Ajustamento Social

avaliaccedilotildees escala de auto-relato foram

realizadas no iniacutecio e no teacutermino dos estudos

37 pacientes 12 sessotildees semanais

Este eacute um dos poucos estudos para investigar

transtornos de ansiedade em pacientes de um serviccedilo de atendimento secundaacuterio Os resultados mostram que a TCC neste cenaacuterio tem o

potencial e confirma os resultados de estudos

anteriores de auto-referecircncia ou as configuraccedilotildees de

cuidados primaacuterios

24

Peacutelissolo et al (2012)

Investigar a eficaacutecia do programa em um

ensaio aberto realizado em 55 pacientes que

sofrem de distuacuterbios de ansiedade social

Manual Diagnoacutestico e Estatiacutestico de

Transtornos Mentais criteacuterios IV) com medo

de corar

Programa de terapia de grupo incluindo uma

combinaccedilatildeo de treinamento

concentraccedilatildeo e tarefas de casa e outras

estrateacutegias de segmentaccedilatildeo da TCC para medo de corar

55 pacientes com 11 sessotildees semanais de

130hs

Outros sintomas aleacutem de corar ansiedade social

assertividade auto-estima ansiedade e depressatildeo apresentaram melhora

significativa apoacutes o tratamento e o efeito

permaneceu estaacutevel em 3 meses de follow ndashup

Del Rey et al (2008)

Ensaio Cliacutenico Total de 31 pacientes

15 acompanhados pela TCCG em sessotildees

semanais e 16 na lista de espera

Programa de TCC baseado no modelo de teacutecnica de exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva

31 pacientes com 12 sessotildees semanais de 2

horas

Comprovou-se melhoras superior ao final de 12

semanas os pacientes que receberam TCC de grupo do que os paciente da lista de

espera

Nakao et al

(2005)

Comparar os efeitos da TCC (n=6) associados

a medicamentos a (n=4) isoladamente na perturbaccedilatildeo obsessivo compulsiva em termos

neuroanatocircmicos

Tratamento associado com a TCC na teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva

e medicaccedilatildeo

10 pacientes com 12 sessotildees de 130hs

Apoacutes os tratamentos combinados verificou-se a

melhora nos sintomas e existecircncia de um

decreacutescimo ao niacutevel da ativaccedilatildeo do lobo frontal bem

como de um aumento

McEvoy (2007) Ensaio cliacutenico Total de 153 pacientes

O tratamento foi baseado na teacutecnica de habilidade

sociais e exposiccedilatildeo

153 pacientes 7 sessotildees de 4 horas

Foi comprovado que a TCC em grupo para a fobia social eacute eficaz dentro de cliacutenicas

de sauacutede mental comunitaacuteria

Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008)

Ensaio cliacutenico Total de 85 pessoas

distribuiacutedas aleatoriamente em 3

grupos sendo que em cada um era aplicada

um modalidade experimental

Tratamento com TCC com as teacutecnicas Treino em Habilidades Sociais

Respiraccedilatildeo Diafragmaacutetica

Exposiccedilatildeo reestruturaccedilatildeo cognitiva e

Tarefas de Casa

85 pacientes 10 sessotildees de 2 horas

Todas as teacutecnicas foram eficazes Os resultados

indicam um benefiacutecio global tanto na remissatildeo da

sintomatologia psicopatoloacutegica associada agrave

fobia social como no aumento da autoestima e

assertividade

Berger Hohl amp Caspar

(Suiacuteccedila 2009)

Ensaio cliacutenico Total de 52 pacientes

aleatoriamente distribuiacutedos em um

grupo de tratamento tratados por 6 sessotildees e um grupo de lista de

espera

Tratamento de TCC de com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e exposiccedilatildeo

52 pacientes 6 sessotildees de 2 horas

A aplicaccedilatildeo das teacutecnicas demonstraram diferenccedilas significativas entre os dois

grupos no poacutes-tratamento o que comprova a eficaacutecia da

TCC

25

Willutzki et al (2012)

Examinar a eficaacutecia da TCC nos tratamentos

de ansiedade social na avaliaccedilatildeo de 2 anos e 10 anos de follow-up

Tratamento com a TCC com teacutecnica de

exposiccedilatildeo Os pacientes que receberam a TCC

foram contactados apoacutes 2 anos (n = 51) e 10 anos

(n = 27) respectivamente e

completou uma bateria de questionaacuterios de auto-

relato resultados

76 pacientes com ateacute 30 sessotildees meacutedia de 246

sessotildees de 130hs

Foi comprovada a eficaacutecia da TCC e que tecircm se

mostrado eficazes ostratamentos para o

transtorno de ansiedade social apoacutes longo prazo

Oliveira Maria Inecircs (2011)

Demonstrar o manejo do transtorno de

ansiedade no serviccedilo puacuteblico como uma

possibilidade real de promoccedilatildeo da

autonomia do sujeito a partir de intervenccedilotildees

cognitivo comportamentais

Tratamento com TCC foram utilizadas teacutecnicas como a psicoeducaccedilatildeo a conceituaccedilatildeo cognitiva a reestruturaccedilatildeo cognitiva o teste de evidecircncias a anaacutelise das vantagens e

desvantagens das tomadas de decisotildees e

resoluccedilatildeo de problemas

1 paciente 12 sessotildees de 2 horas

Foi comprovada a promoccedilatildeo de automonia no paciente a TCC proporcionou uma seacuterie

de recursos terapecircuticos eficazes no tratamento

diminuindo consideravelmente a

ansiedade e tendo um desempenho superior nas

atividades

Arana et al (2012)

Demonstrar a eficaacutecia do TCC em Fobia

Social circunscrita de um paciente de 22 anos de idade que

apresentava graves problemas em

avaliaccedilotildees orais na escola

O tratamento foi com a TCC 12 sessotildees

semanal de 1 hora cada utilizadas as teacutecnicas de estruturaccedilatildeo cognitiva

1 paciente 12 sessotildees de 1 hora

Comprovada eficaacutecia ao final de 16 meses houve reduccedilatildeo draacutestica em sua ansiedade e depressatildeo

tambeacutem foi verificada uma melhora em auto-estima ao

teacutermino do tratamento o paciente jaacute natildeo apresentava

sintomas de Fobia Social

26

5 DISCUSSAtildeO

Esta amostra de estudos permite comprovar a eficaacutecia da TCC nos

tratamentos da Fobia Social possibilitando que os pacientes conquistem avanccedilos

minimizando os sintomas e ateacute mesmo eliminando-os

Com relaccedilatildeo agraves teacutecnicas empregadas haacute muita similaridade nos estudos

sendo utilizadas as de relaxamento em 06 estudos treino em habilidades sociais

em 4 estudos tarefas de casa em 02 estudos e a exposiccedilatildeo em 07 estudos Uma

vez que houve a utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica por estudo as mais utilizadas

foram a reestruturaccedilatildeo cognitiva a exposiccedilatildeo e a de relaxamento sucessivamente

Em relaccedilatildeo a possibilidade e benefiacutecio da utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica

em conjunto ficou enfatizado no estudo de Antona e Garciacutea-Loacutepez (2008) que

associou trecircs modalidades de combinaccedilatildeo das teacutecnicas sendo exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva empregadas em conjunto a exposiccedilatildeo seguida de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e finalmente a reestruturaccedilatildeo cognitiva seguida de

exposiccedilatildeo Portanto natildeo haacute limitaccedilatildeo para o uso das teacutecnicas que na realidade satildeo

ferramentas importantes que podem ser utilizadas em conjunto permitindo uma

adequaccedilatildeo ao caso e tratamento planejado

A efetividade e viabilidade de um formato de tratamento intensivo utilizando a

TCC para grupos de pessoas com fobia social foram estudadas por 3 grupos

(Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008) McEvoy (2007) e Peacutelissolo et al (2012) Quanto ao

tempo a meacutedia de duraccedilatildeo de tratamento foi de 7 e 12 semanas com meacutedia de 2

horas de duraccedilatildeo

Os transtornos tratados foram diversificadas como estudos referentes a

problemas com medo de falar em puacuteblico medo de assinar o nome em puacuteblico

ansiedade no trabalho com prejuiacutezo nas promoccedilotildees perturbaccedilatildeo obsessivo

compulsiva transtorno do pacircnico transtorno de ansiedade generalizada todos com

significativas melhoras

A maioria dos artigos selecionados enfatiza o tratamento da fobia social pela

Terapia Cognitivo-Comportamental de grupo Isso evidencia que estar inserido em

um grupo de tratamento pode criar alguns benefiacutecios ao participante uma vez que

27

aguccedila o sentimento de fazer parte de um grupo com caracteriacutesticas semelhantes as

suas possibilita minimizar seus medos e sentir-se participante apoiado e integrado

em atividades sociais fora do seu acircmbito cotidiano

Nos estudos onde os pacientes sentiam-se prejudicados em suas atividades

sociais medo de falar em puacuteblico e medo de assinar seu nome em puacuteblico as

teacutecnicas utilizadas foram de exposiccedilatildeo ao vivo onde consiste basicamente em expor

gradualmente o paciente agrave situaccedilatildeo temida por imagem ou ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva demonstrando que o desenvolvimento do pensamento

racional e alternativo eacute essencial no tratamento da fobia social para o tratamento dos

pacientes sendo (Del Rey amp Pacini (2005) e Furmark et al (2005) Nos dois casos

o niacutevel de ansiedade e sintomas da fobia social diminuiacuteram bastante Os pacientes

ao teacutermino do tratamento jaacute eram capazes de reestruturar os pensamentos

distorcidos controlar o niacutevel de ansiedade e retomar a rotina diaacuteria restabelecendo

o niacutevel de ansiedade e tendo condiccedilotildees de melhoria da qualidade de vida

Em dois estudos (Nakao et al (2005) e Furmark et al (2005) foram

associados agrave medicaccedilatildeo e as teacutecnicas o que a literatura indica eacute que natildeo se

substitui a medicaccedilatildeo pela TCC mas sempre que possiacutevel associe as duas praacuteticas

para evitar a dependecircncia e procurar uma autonomia frente a TCC

Em suma a terapia cognitivo-comportamental para a fobia social tem sido

utilizada e tem demonstrado que haacute eficaacutecia tendo conquistado destaque dos

pesquisadores uma vez que aleacutem das eficazes teacutecnicas cognitivas e

comportamentais da proacutepria terapia o fator grupal ao diminuir o isolamento vem a

contribuir em muito com os pacientes com fobia social pois age como uma forma de

exposiccedilatildeo e enfrentamento

28

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A terapia cognitivo-comportamental e a farmacologia segundo a literatura

cientiacutefica constituem-se hoje como os principais tratamentos terapecircuticos para os

quadros de fobia social A fobia social eacute um dos transtornos psicoloacutegicos mais

prevalentes na populaccedilatildeo O diagnoacutestico correto e tratamento adequado minimizam

se natildeo todos no miacutenimo os principais efeitos negativos que esta grave condiccedilatildeo de

sauacutede mental inflige a seus portadores

Considerou-se que eacute muito importante a definiccedilatildeo preacutevia do conjunto de

habilidades sociais dos indiviacuteduos em geral em especial os foacutebicos sociais e

ansiosos socialmente e com isto sugerir programas de tratamento efetivos que

atendam de uma forma mais direta e objetiva as suas demandas interpessoais

Neste contexto a teacutecnica mais utilizada foi a de reestruturaccedilatildeo cognitiva A

teacutecnica eacute aplicada tanto nos pensamentos que ocorrem antes da situaccedilatildeo social

como naqueles que ocorrem durante e apoacutes a situaccedilatildeo temida que busca desafiar

diretamente as crenccedilas irracionais ou disfuncionais modificando-as ou substituindo-

as por outras mais adaptativas levando o paciente a um aliacutevio e uma condiccedilatildeo

adequada de enfrentamento

29

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

Antona C J amp Garciacutea-Loacutepez L J (2008) Repercusioacuten de la exposicioacuten y reestructuracioacuten cognitiva sobre la fobia social Rev latinoam psicol 40(2) 281-292

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Arana F G Fobia social como problema de alto perfeccionismo estudio de caso aplicando un tratamiento cognitivo conductual Revista Argentina Clinica de Psicologia vol 11 n 3 nov p 201-219 2002 Disponiacutevel em wwwbiremebr Acesso em setembro de 2013

Baptista C A Estudo da prevalecircncia do transtorno de ansiedade social em estudantes universitaacuterios Dissertaccedilatildeo de mestrado Universidade de Satildeo Paulo 2006 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Mental da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto 111pp

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Beck A T amp Alford B A O poder integrador da terapia cognitiva Porto Alegre Artmed 2000

Beck Aaron T Knapp Paulo Fundamentos modelos conceituais aplicaccedilotildees e pesquisa da terapia cognitiva Satildeo Paulo Revista Brasileira de Psiquiatria 30 Supl II p s-54-64 2008 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrpdfrbpv30s2fgt Acesso em 22 set 2013

Bell CJ Colhoun HC Carter FA Frampton CM Effectiveness of computerised cognitive behaviour therapy for anxiety disorders in secondary care Aust N Z J Psychiatry 46(7) 630-40 2012 Jul

Book S W amp Randall C L (2002) Social anxiety disorder and alcohol use Alcohol Research amp Health 26(2) 130-135

Caminha Renato M Feilstrecker Nataacutelia Hatzenberger Roberta Teacutecnicas Cognitivo-Comportamentais In Caminha Renato M et al (Org) Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais teoria e praacutetica Satildeo Paulo Casa do Psicoacutelogo 2003

NASCIMENTO Celia Mary Vaz A Eficaacutecia da Terapia Cognitivo-Comportamental no Transtorno de Fobia Socialndash 2013 32 f il color + CD-ROM

Trabalho de Conclusatildeo de Curso (especializaccedilatildeo) ndash Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC) 2013

Orientaccedilatildeo Profordf Msc Eliana Melcher Martins Coorientaccedilatildeo Profordf Dra Renata Trigueirinho Alarcon

1 TERAPIA COGNITIVA 2 TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL3 LIVRO IMPRESSO 4E-BOOK I Nascimento Celia Mary Vaz II Martins Eliana Melcher orient III Alarcon Renata Trigueirinho coorient IV Tiacutetulo

ldquoPenso que soacute haacute um caminho para a ciecircncia ou

para a filosofia encontrar um problema ver a sua

beleza e apaixonar-se por ele casar e viver feliz

com ele ateacute que a morte vos separe ndash a natildeo ser que

encontrem um outro problema ainda mais

fascinante ou evidentemente a natildeo ser que

obtenham uma soluccedilatildeo Mas mesmo que obtenham

uma soluccedilatildeo poderatildeo entatildeo descobrir para vosso

deleite a existecircncia de toda uma famiacutelia de

problemas-filhos encantadores ainda que talvez

difiacuteceis para cujo bem-estar poderatildeo trabalhar com

um sentido ateacute ao fim dos vossos diasrdquo

Karl Popper

AGRADECIMENTOS

Agrave vida pela concessatildeo do espaccedilo para realizar meus sonhos e ideais pelo espiacuterito forte de luta e pela sabedoria de ter aceitado a vida como ela me foi dada Agradeccedilo em especial os professores pela dedicaccedilatildeo em me incentivar ao aprendizado constante em relaccedilatildeo aos objetivos traccedilados pelo curso e a pratica em educaccedilatildeo

A todos que direta ou indiretamente contribuiacuteram nesta caminhada

RESUMO

A Fobia Social estaacute presente na sociedade e representa um problema grave de

sauacutede mental com caracteriacutesticas incapacitantes em suas diferentes formas de

apresentaccedilatildeo A motivaccedilatildeo desta pesquisa partiu do entendimento de que a TCC

vem demonstrando habilidade de adaptar-se cada vez mais agraves exigecircncias da

atualidade uma vez que esta teacutecnica eacute validada atraveacutes de evidecircncias empiacutericas

podendo vir a ser um recurso a favor O objetivo deste trabalho foi fazer uma

revisatildeo nas principais bases de dados da psiquiatria e psicologia de artigos sobre a

terapia cognitivo-comportamental no tratamento da fobia social com foco nas

principais teacutecnicas empregadas e nos efeitos obtidos A revisatildeo demonstrou que as

teacutecnicas principais do tratamento com terapia cognitivo comportamental para a fobia

social foram a reestruturaccedilatildeo cognitiva e a terapia de exposiccedilatildeo Todos os estudos

analisados evidenciaram que o tratamento da fobia social por meio da terapia

cognitivo comportamental produziu efeitos terapecircuticos superiores aos esperados e

consequentemente deram aos pacientes uma expectativa de melhores dias e

felicidade livrando se da ansiedade objetivo dos profissionais atuantes no

tratamento o que conclui que a terapia cognitivo-comportamental tem se mostrado

eficaz para o tratamento da fobia social

Palavras-chave fobia social tratamento terapia cognitivo-comportamental

ABSTRACT

Social phobia is present in society and represents a serious mental health disabling

features in its different manifestations The motivation for this research came the

understanding that CBT has demonstrated ability to adapt to increasing demands of

today since this technique is validated by empirical evidence and could be an asset

in favor The aim of this study was to review the main databases of psychiatry and

psychology articles on cognitive-behavioral therapy in the treatment of social phobia

focusing on key techniques employed and the results obtained The review showed

that the main techniques of treatment with cognitive behavioral therapy for social

phobia were cognitive restructuring and exposure therapy All studies analyzed

showed that the treatment of social phobia using cognitive behavioral therapeutic

effects produced higher than expected and consequently gave patients an

expectation of better days and happiness ridding yourself of anxiety goal of working

professionals in the treatment which concludes that cognitive behavioral therapy has

proven effective for the treatment of social phobia

Keywords social phobia treatment cognitive behavioral therapy

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 7

2 OBJETIVO 11

3 METODOLOGIA 12

4 RESULTADOS 13

41 Visatildeo Geral da Fobia Social 13

411 Transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia social 14

42 Terapia Cognitiva Comportamental (TCC) 16

421 Teacutecnicas utilizadas na TCC 20

43 Revisatildeo da Literatura 23

5 DISCUSSAtildeO 26

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 28

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 29

7

1 INTRODUCcedilAtildeO

O mundo vive transformaccedilotildees constantes e estas afetam todos os viventes

Cada vez mais a dificuldade de lidar com as mudanccedilas levam a inseguranccedila a

anguacutestia estresse e podem culminar em fobia social caracterizada como um

problema psiquiaacutetrico crocircnico relacionado a significativo comprometimento

funcional e consequentemente causando perturbaccedilotildees em suas formas mais

graves

Conforme Leahy (2011) vivemos na era da ansiedade Ela estaacute mais presente

que o iacutendice de depressatildeo mas natildeo eacute tatildeo estudada quando a depressatildeo portanto eacute

algo muito seacuterio e tem grande impacto na vida dos portadores pois diferentemente

de outras doenccedilas mais modestas eacute uma condiccedilatildeo que causa impactos graves

sobre a sauacutede e o bem estar em termos gerais

A fobia social tem sido considerada conforme o Manual de Diagnoacutestico e

Estatiacutestica dos Transtornos Mentais ndash DSM-IV-TR- da Associaccedilatildeo Psiquiaacutetrica

Americana (2002) um grave problema de sauacutede mental pela sua alta prevalecircncia e

pelas incapacidades no desempenho e nas interaccedilotildees sociais Conforme os criteacuterios

diagnoacutesticos do DSM-IV (American Psychiatric Association - APA 1994) os

indiviacuteduos com fobia social manifestam um medo excessivo constante e

incongruente de serem vistos agindo de forma humilhante ou embaraccedilosa - pela

manifestaccedilatildeo da ansiedade ou de comportamento inadequado e consequentemente

a reprovaccedilatildeo por parte dos outros

Os iacutendices de ansiedade geral aumentaram exponencialmente nos uacuteltimos 50

anos transformando a sociedade em uma realidade de pessoas muito nervosas

Apesar de tantas evoluccedilotildees do conforto material e da seguranccedila o niacutevel de

ldquoconexatildeo socialrdquo estreitamento dos laccedilos com outras pessoas passaram a ser

menos estaacuteveis e previsiacuteveis Cada vez mais as pessoas vivem sozinhas com

famiacutelias divididas e dispersas aumento de crimes e terrorismo globalizaccedilatildeo e

competiccedilatildeo econocircmica que culmina na diminuiccedilatildeo da seguranccedila nos empregos

contribuindo para uma vida mais insegura e consequentemente o senso de

autoconfianccedila deu espaccedilo ao sentimento de controle excessivo impactando na

felicidade (Leahy 2011)

8

Segundo a Associaccedilatildeo Americana de Psiquiatria a fobia social ou transtorno

de ansiedade social pode ser classificado em duas categorias o generalizado e o

circunscrito A primeira eacute a mais irracional pois os indiviacuteduos sofrem de ansiedade

grave e de maior comprometimento relacionado a uma seacuterie de situaccedilotildees tais como

desempenho em puacuteblico interaccedilotildees sociais que implicam participar de pequenos

grupos festas iniciar conversas etc A segunda restringe-se a uma ou duas

circunstancias de desempenho tais como falar em puacuteblico escrever ou comer na

presenccedila de outras pessoas (DSM-1V 2002)

Satildeo muacuteltiplos fatores relacionados agrave etimologia da doenccedila Haacute estudos que

sugerem elementos predisponentes ou de origem possiacuteveis com base em estudos

observacionais tais como inibiccedilatildeo comportamental em bebecircs e crianccedilas pequenas

baixos escores de extroversatildeo neuroticismo timidez na infacircncia experiecircncias

traumaacuteticas condicionadoras pais com transtorno evitativo de personalidade

familiares com transtornos de ansiedade com taxa de herdabilidade estimada em

30 (Picon amp Knijnik 2004 p 226)

Haacute uma classificaccedilatildeo entre os foacutebicos sociais que tendem estar inclusos em

um subtipo generalizado (temor das circunstacircncias de interaccedilatildeo social e de

desempenho tais como estabelecer conversaccedilotildees falar com superiores participar

de festas relacionar-se com pessoas do sexo oposto) e em um subtipo mais

circunscrito (temor em desempenhar accedilotildees numa situaccedilatildeo puacuteblica como por

exemplo comer ou assinar na presenccedila de outras pessoas) Essas situaccedilotildees

tendem a interferir na qualidade de vida dos indiviacuteduos foacutebicos sociais levando-os a

desistecircncia escolar prematura ausecircncia de habilidade social desprazer no

relacionamento com amigos e lazer desemprego constante frequecircncia em

universidades geralmente baixa e em casos extremos o sujeito se isola socialmente

(Picon2006)

Na busca de minimizar este quadro incapacitante faz-se necessaacuteria uma

abordagem de tratamento que colabore para uma auto avaliaccedilatildeo com objetivo de

com que as pessoas revejam os seus medos irracionais e passem a ter

comportamentos de enfrentamento Atualmente a terapia cognitivo-comportamental

eacute a psicoterapia que se apresentou mais eficaz e com efeitos terapecircuticos

duradouros o que tem instigado a atenccedilatildeo dos pesquisadores e cliacutenicos no

9

tratamento da fobia social dentre os tratamentos psicoloacutegicos (Lincon et al 2003

Otto 1999 Dyck 1996 Butler et al 1984 citados por Del Rey amp Pacini 2005

p232)

Segundo Ito et al (2008) o tratamento psicoterapecircutico da fobia social eacute

essencial e deve estar sempre incluso no tratamento A terapia cognitivo-

comportamental (TCC) eacute a teacutecnica mais eficiente nesses casos porque essa

abordagem eacute de natureza educativa e age no centro dos sintomas foacutebicos A TCC se

faz atraveacutes de discussotildees praacuteticas com o terapeuta nas sessotildees e tarefas de casa

O tempo do tratamento se daacute de 12 a 16 sessotildees que podem ser em grupo ou

individual tempo este que deve ser ajustado de cordo com a gravidade do quadro

Uma anamnese detalhada permite que as necessidades especiacuteficas de cada

caso sejam determinadas na fase inicial da terapia onde todo o esclarecimento e as

informaccedilotildees que o paciente necessite sobre seu diagnoacutestico e tratamento sejam

abordados Neste momento a necessidade de associaccedilatildeo com remeacutedios e a

importacircncia da inclusatildeo da famiacutelia no tratamento devem ser abordadas O

esclarecimento e orientaccedilatildeo familiar sobre como proceder diante das dificuldades na

interaccedilatildeo com o paciente satildeo importantes no inicio do tratamento A atuaccedilatildeo eacute

conjunta quando Terapeuta e paciente definem juntos os propoacutesitos do tratamento

Geralmente incluem a reduccedilatildeo da ansiedade antecipatoacuteria dos sintomas

fisioloacutegicos proacuteprios da ansiedade dos pensamentos negativos que mantecircm as

crenccedilas disfuncionais da esquiva foacutebica e melhora das habilidades sociais (Ito et al

2008)

Conforme Ito et al (2008) nestes casos na TCC as principais teacutecnicas

utilizadas satildeo a praacutetica das habilidades sociais e da assertividade cujo objetivo eacute

aumentar o conjunto de comportamentos do paciente reduzindo assim a

passividade e a sensaccedilatildeo de incapacidade ou de raiva em situaccedilotildees sociais As

dificuldades mais comuns descritas pelos pacientes a serem discutidas e tratadas

incluem iniciar firmas manter e finalizar uma conversa focar e manter o interesse

no assunto mudar o assunto caso necessaacuterio tolerar silecircncios manter e

estabelecer amizades

Comumente a fobia social eacute vista como uma caracteriacutestica cliacutenica capaz de

adotar graus de comprometimento muito variaacuteveis Haacute tendecircncia a confundir

10

sintomas restritos com uma timidez excessiva o que natildeo deve ser menosprezado

Se detectada precocemente haacute maiores condiccedilotildees de prevenir as consequecircncias

prestando-se especial atenccedilatildeo aos portadores principalmente agraves crianccedilas e

adolescentes A detecccedilatildeo dos problemas principalmente no meio escolar e a

orientaccedilatildeo familiar devem ser inseridas na abordagem cliacutenica A principal estrateacutegia

terapecircutica consiste no tratamento psicoloacutegico pertinente associado ou natildeo a

medicamentos (Del Rey 2006)

A Fobia Social estaacute presente na sociedade e representa um grave problema

de sauacutede mental com caracteriacutesticas incapacitantes em suas diferentes formas de

apresentaccedilatildeo A motivaccedilatildeo desta pesquisa partiu do entendimento de que a TCC

vem demonstrando habilidade de adaptar-se cada vez mais agraves exigecircncias da

atualidade uma vez que esta teacutecnica eacute validada atraveacutes de evidecircncias empiacutericas

podendo vir a ser um recurso favor

O objetivo deste trabalho foi pesquisar a temaacutetica das fobias sociais e avaliar

qual a modalidade da TCC faz-se mais eficaz

11

2 OBJETIVO

O objetivo deste trabalho foi pesquisar sobre as fobias sociais analisar as

morbidades e avaliar qual a modalidade da Terapia Cognitivo Comportamental tende

a ser mais eficaz

12

3 METODOLOGIA

O estudo foi realizado por meio de revisatildeo bibliograacutefica da literatura Os

artigos foram identificados nas seguintes bases de dados Scielo Lilacs Medline e

Pubmed Foi pesquisada a combinaccedilatildeo das seguintes expressotildees (Fobia Social OR

social phobia OR social anxiety) AND (TCC treatment OR cognitive-behavioral

therapy OR CBT)

Os criteacuterios de inclusatildeo dos artigos foram idioma portuguecircs e inglecircs estudos-

piloto e estudos de caso especificamente sobre as teacutecnicas eou os efeitos da TCC

na fobia social e no periacuteodo de publicaccedilatildeo entre 2005 e 2013

Os criteacuterios de exclusatildeo foram estudos abrangendo outros transtornos e a

abordagem medicamentosa

Dos 1134 trabalhos listados na base de dados foram selecionados 142 que

abordavam sobre a opccedilatildeo da TCC no tratamento e outras intervenccedilotildees foram

selecionados 13 artigos que atendiam especificamente aos criteacuterios propostos pois

muitos satildeo revisatildeo de literatura

A pesquisa foi estendida para perioacutedicos e livros selecionados pelos

descritores e tambeacutem para as referencias bibliograacuteficas indicadas no curso

13

4 RESULTADOS

41 Visatildeo Geral da Fobia Social

O DSM-IV-TR- da Associaccedilatildeo Psiquiaacutetrica Americana (2002) caracteriza a

fobia social como um medo exagerado e constante de uma ou mais circunstacircncias

sociais ou de desempenho onde o sujeito pode sentir-se com vergonha ou

embaraccedilo aleacutem do medo de ser observado julgado e humilhado pelos outros Os

temores relacionados agrave exposiccedilatildeo referem-se ao medo do ridiacuteculo dizer tolices ser

notado por outras pessoas relacionar-se com estranhos ou pessoas do sexo oposto

estar no centro das atenccedilotildees escrever comer ou beber em puacuteblico falar ao telefone

e usar banheiros puacuteblicos (APA 2002)

Essas situaccedilotildees quando natildeo podem ser contidas frequentemente vecircm

acompanhadas de uma ansiedade exacerbada com sintomas como palpitaccedilatildeo

tremor rubor sudorese tensatildeo muscular e diarreacuteia Satildeo frequentes tambeacutem

sintomas como medo excessivo de algo ou de uma situaccedilatildeo esquivar-se do objeto

temido ansiedade antecipatoacuteria excessiva quando perto do objeto ou situaccedilatildeo em

questatildeo inexistecircncia de sintomas ansiosos quando afastado da situaccedilatildeo foacutebica

(Nardi 2000)

Segundo Picon (2006) os indiviacuteduos foacutebicos sociais possuem uma diminuiccedilatildeo

da qualidade de vida desistecircncia escolar prematura ausecircncia de habilidades

sociais desagrado no relacionamento com amigos e lazer taxa de desemprego alta

presenccedila baixa em universidades e isolamento social do sujeito nos casos mais

graves Estima-se alta predominacircncia de distuacuterbio de ansiedade social na

populaccedilatildeo sendo a fobia social mais dominante o transtorno de ansiedade

Entre 5 e 13 da populaccedilatildeo geral apresentam sintomas de fobia social que

resultam em diferentes graus de incapacidade e limitaccedilotildees sociais e ocupacionais

(Nardi 2000 Book amp Randall 2002 Picon 2006)

A ansiedade cliacutenica eacute muito mais grave que a tendecircncia comum agraves

preocupaccedilotildees correntes Satildeo conhecidos seis transtornos de ansiedade fobia

especiacutefica transtorno de pacircnico transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) transtorno

de ansiedade generalizada (TAG) transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia

14

social e transtorno de estresse poacutes-traumaacutetico (TEPT) Os seis transtornos de

ansiedade apresentam grupos particulares de sintomas mas todos vecircm do mesmo

tipo de instinto de sobrevivecircncia fundamental Apesar dos nomes diferenciados natildeo

satildeo isolados e o paciente que manifesta um deles em geral tem outro - agraves vezes

todos Os tratamentos mais eficazes satildeo feitos sob medida de acordo com o

distuacuterbio especiacutefico (Leahy 2011)

411 Transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia social

O transtorno de ansiedade social causa ineacutercia limita atividades e condena agrave

solidatildeo quem sofre do problema Medo do julgamento principalmente em situaccedilotildees

como reuniotildees no trabalho festas apariccedilatildeo encontros sentimentais comer na

presenccedila de outras pessoas ou usar banheiros puacuteblicos torna-se uma anguacutestia Os

sintomas satildeo de ldquoparalisiardquo ou extrema tensatildeo preocupaccedilatildeo obsessiva com

interaccedilotildees e propensatildeo ao isolamento e agrave solidatildeo O transtorno eacute frequentemente

acompanhado pelo uso de drogas e aacutelcool Aproximadamente 15 das pessoas tecircm

esse problema em algum grau (Leahy 2011)

Para esse autor haacute formas de minimizar este estado de ansiedade onde

propotildee a revisatildeo de crenccedilas e verdades absolutas o entendimento e aceitaccedilatildeo das

situaccedilotildees de ansiedades e a substituiccedilatildeo por novos jeitos de pensar e agir ldquoEm vez

de tentar esquivar-se da anguacutestia e deixar-se levar pela fantasia ndash o que manteacutem o

desconforto ndash eacute mais eficiente cercar-se de informaccedilotildees e impor-se desafios

graduaisrdquo Como segue

a) Veja as coisas de maneira realista (use os fatos - e natildeo os sentimentos -

para fazer previsotildees trate sensaccedilotildees de - e se tal coisa acontecer - como

parte de sua imaginaccedilatildeo prefira probabilidades a possibilidades)

b) Normalize as consequecircncias (os alarmes falsos natildeo correspondem agrave

realidade ningueacutem morre por obsessotildees pacircnico preocupaccedilatildeo ou medo)

c) Abandone a necessidade de se controlar (pensamento maacutegico manteacutem

ansiedade desista dele e pense racionalmente vocecirc eacute capaz de resolver

problemas na vida real) e

15

d) Admita e assuma o mal-estar (natildeo espere ateacute o momento de ficar pronto

aceite riscos razoaacuteveis e gradativos suporte o desconforto pois ele tende

a diminuir)

Utilizando estas orientaccedilotildees haacute possibilidade de melhoria da qualidade de

vida do indiviacuteduo e mais importante faz a pessoa que sofre de ansiedade

desacreditar que toda sua preocupaccedilatildeo eacute absolutamente necessaacuteria e portanto

deixaraacute de despender muita energia na tarefa de prestar atenccedilatildeo o tempo todo ao

que vem da mente (como posso evitar isso como posso aproveitar melhor aquilo

como posso resolver aquele outro) E passaraacute a conduzir a uma existecircncia melhor

evitando que a ansiedade torne os comportamentos inadequados deixe de

prejudicar o sono natildeo limitando as opccedilotildees de vida e clareando perspectivas futuras

levando o ser humano a viver de maneira mais saudaacutevel e com melhora da

autoestima

Numa visatildeo geral do processo e da experiecircncia em relaccedilatildeo agrave fobia social tem

uma relaccedilatildeo sob o ponto de vista evolutivo com o ceacuterebro humano (em particular a

amiacutegdala) que estaacute programado para detectar perigos eminentes permitindo reagir-

lhes de uma forma tatildeo raacutepida quanto possiacutevel de modo a assegurar a proacutepria

sobrevivecircncia Nas perturbaccedilotildees da ansiedade por exemplo verifica-se igualmente

a presenccedila de uma percepccedilatildeo de ameaccedila ou de sinais de perigo com consequente

resposta de ativaccedilatildeo emocional Esta resposta emocional estaacute ligada a processos

avaliativos e interpretativos sobre a realidade do perigo sendo responsaacutevel por

compelir o indiviacuteduo a lidar com tal percepccedilatildeo em face de certo tipo de estiacutemulos

amiuacutede com a ocorrecircncia de cogniccedilotildees crenccedilas e sistemas de significaccedilotildees (Clark amp

Beck 2010)

Portanto conforme Ruppert (2003) o tratamento adequado se inicia com a

identificaccedilatildeo e distinccedilatildeo dos quadros de timidez (inexistecircncia de sofrimento e

prejuiacutezo) Seguido da avaliaccedilatildeo das comorbidades geralmente ligadas ao transtorno

com ecircnfase em outros transtornos de ansiedade depressatildeo abuso de aacutelcool e de

substacircncias psicoativas Definido o diagnoacutestico a escolha terapecircutica adequada

deve ser aplicada O aumento no nuacutemero de opccedilotildees de tratamento farmacoloacutegico e

psicoteraacutepico deve-se ao crescente reconhecimento da fobia social nas duas

uacuteltimas deacutecadas Assim a TCC associada aos psicofaacutermacos apresentam eficaacutecia

16

em um curto periacuteodo de tempo A definiccedilatildeo do tratamento implica na disponibilidade

do local determinado a motivaccedilatildeo e preferecircncia dos pacientes e os custos

associados (Ruppert 2003)

42 Terapia Cognitiva Comportamental (TCC)

A Terapia Cognitiva eacute ainda jovem e estaacute em constante estudo para aprimorar-

se Surgiu na deacutecada de 50 em 1956 quando o precursor Aaron Beck realizou um

trabalho de pesquisa visando verificar os pressupostos psicanaliacuteticos acerca da

depressatildeo O estudo foi positivo e tornou-se o mais validado e mais reconhecido

sistema de psicoterapia e a abordagem de escolha ao redor do mundo para uma

ampla gama de transtornos psicoloacutegicos

Haacute formas diferentes de conceituaccedilatildeo os termos terapia cognitiva (TC) e o

termo geneacuterico terapia cognitivo comportamental satildeo usados com frequecircncia como

sinocircnimos para descrever psicoterapias baseadas no modelo cognitivo O termo

TCC tambeacutem eacute utilizado para um grupo de teacutecnicas nas quais haacute uma combinaccedilatildeo

de uma abordagem cognitiva e de um conjunto de procedimentos comportamentais

A TCC eacute usada como um termo mais amplo que inclui tanto a TC padratildeo quanto

combinaccedilotildees teoacutericas de estrateacutegias cognitivas e comportamentais

Conceitualmente quem melhor descreveu foi Beck (1964) sendo uma

psicoterapia breve estruturada orientada para o presente para a soluccedilatildeo de

problemas e modificaccedilatildeo de comportamentos e pensamentos disfuncionais O ecircxito

se deu em virtude das diretrizes para desenvolver e avaliar o novo sistema de

psicopatologia e psicoterapia ter um tripeacute onde baseia-se na construccedilatildeo de uma

teoria abrangente de psicopatologia que dialoga bem com a abordagem

psicoteraacutepica pesquisas nas bases empiacutericas para a teoria e conduccedilatildeo de estudos

empiacutericos para testar a eficaacutecia da terapia (Knapp e Beck 2008)

O principal objeto de estudo da teoria cognitiva eacute a natureza e a funccedilatildeo dos

aspectos cognitivos isto eacute processamento de informaccedilatildeo atribuindo significado a

algo ou alguma coisa Portanto caracteriza a natureza de conceitos (resultados de

processos cognitivos) contidos em determinada psicopatologia de modo que se

ativados dentro de contextos especiacuteficos caracterizam-se como disfuncionais ou

17

mal adaptados Outro objetivo implica em fornecer estrateacutegias capazes de retificar

estes conceitos idiossincraacutesicos (Bahls 1999 e Beck amp Alford 2000)

Conforme Beck (1998) a terapia cognitivo comportamental eacute uma forma

especiacutefica de psicoterapia onde ressalta a importacircncia dos processos cognitivos no

entendimento e no tratamento de vaacuterios transtornos mentais A terapia cognitiva eacute

trabalhada para ter uma duraccedilatildeo curta e apoacuteia-se em uma teoria composta por 10

axiomas formais que fundamentam teoricamente muitos modelos e aplicaccedilotildees na

praacutetica cliacutenica

Em 2000 Beck e Alford relatam que Karl Popper sugeriu que uma teoria

soacutelida e concisa deveria ser elaborada em um sistema de axiomas independentes e

coerentes Estes axiomas tecircm a proposta de um roteiro ou etapas para o sucesso na

utilizaccedilatildeo inicia com a importacircncia do significado para a ativaccedilatildeo de estrateacutegias de

adaptaccedilatildeo possibilitando uma interaccedilatildeo no conteuacutedo cognitivo alertando para as

distorccedilotildees que tendem a vulnerabilidade A seguir os axiomas da teoria que orienta

a TCC

1) A principal via do funcionamento ou da adaptaccedilatildeo psicoloacutegica baseia-se

nas estruturas de cogniccedilatildeo com significado chamadas esquemas

ldquoSignificadordquo refere-se agrave anaacutelise da pessoa sobre um determinado

contexto com o self

2) A funccedilatildeo da atribuiccedilatildeo de significado (tanto a niacutevel automaacutetico como

deliberativo) eacute controlar os vaacuterios sistemas psicoloacutegicos (pex

comportamental emocional atenccedilatildeo e memoacuteria) Portanto o significado

ativa estrateacutegias para adaptaccedilatildeo

3) As influecircncias entre sistemas cognitivos e outros sistemas satildeo interativas

4) Cada categoria de significado tem implicaccedilotildees que satildeo traduzidas em

padrotildees especiacuteficos de emoccedilatildeo atenccedilatildeo memoacuteria e comportamento Isto

eacute denominado especificidade do conteuacutedo cognitivo

5) Embora os significados sejam construiacutedos pela pessoa em vez de serem

componentes preexistentes da realidade eles satildeo corretos ou incorretos

em relaccedilatildeo a um determinado contexto ou objetivo Quando ocorre

18

distorccedilatildeo cognitiva ou preacute-concepccedilatildeo os significados satildeo disfuncionais ou

mal adaptativos (em termos de ativaccedilatildeo de sistemas) As distorccedilotildees

cognitivas incluem erros no conteuacutedo cognitivo (significado) no

processamento cognitivo (elaboraccedilatildeo de significado) ou ambos (Beck e

Alford 2000)

6) Os indiviacuteduos satildeo predispostos a fazer construccedilotildees cognitivas falhas

especiacuteficas (distorccedilotildees cognitivas) Estas predisposiccedilotildees a distorccedilotildees

especiacuteficas satildeo denominadas vulnerabilidades cognitivas As

vulnerabilidades cognitivas especiacuteficas predispotildeem as pessoas a

siacutendromes especiacuteficas especificidade cognitiva e vulnerabilidade

cognitiva estatildeo inter-relacionadas

7) A psicopatologia resulta de significados mal adaptados construiacutedos em

relaccedilatildeo ao self ao contexto ambiental (experiecircncia) e ao futuro

(objetivos) que juntos satildeo denominados de triacuteade cognitiva Cada

siacutendrome cliacutenica tem significados mal adaptativos caracteriacutesticos

associados com os componentes da triacuteade cognitiva Todos os trecircs

componentes satildeo interpretados negativamente na depressatildeo Na

ansiedade o self eacute visto como inadequado (devido a recursos

deficientes) o contexto eacute considerado perigoso e o futuro parece incerto

Na raiva e nos transtornos paranoacuteides o self eacute visto como sendo

maltratado ou abusado pelos outros e o mundo eacute visto como injusto e em

oposiccedilatildeo aos interesses da pessoa A especificidade do conteuacutedo

cognitivo estaacute relacionada desta maneira aacute triacuteade cognitiva (Beck e

Alford 2000)

8) Haacute dois niacuteveis de significado (a) o significado puacuteblico ou objetivo de um

evento que pode ter poucas implicaccedilotildees significativas para um indiviacuteduo

e (b) o significado pessoal ou privado O significado pessoal ao contraacuterio

do significado puacuteblico inclui implicaccedilotildees significaccedilatildeo ou generalizaccedilotildees

extraiacutedas da ocorrecircncia do evento O niacutevel de significado pessoal

corresponde ao conceito de domiacutenio pessoal

9) Haacute trecircs niacuteveis de cogniccedilatildeo (a) o preacute-consciente o natildeo intencional o

automaacutetico (pensamentos automaacuteticos) (b) o niacutevel consciente e (c) o

19

niacutevel metacognitivo que inclui respostas realiacutesticas ou racionais

(adaptativas) Estas tecircm funccedilotildees uacuteteis mas os niacuteveis conscientes satildeo de

interesse primordial para a melhora cliacutenica em psicoterapia (Beck e Alford

2000)

10) Por fim os esquemas evoluem para facilitar a adaptaccedilatildeo da pessoa ao

ambiente e satildeo neste sentido estruturas telenocircmicas Portanto um

determinado estado psicoloacutegico (constituiacutedo pela ativaccedilatildeo de sistemas)

natildeo eacute nem adaptativo nem mal adaptativo em si apenas em relaccedilatildeo ao

contexto do ambiente social e fiacutesico mais amplo no qual a pessoa estaacute

Estes dez axiomas formais da teoria cognitiva devem ser trabalhados sem

uma visatildeo de elementos estaacuteticos evoluindo conforme o surgimento de novas

evidecircncias visto que a teoria cognitiva pertence agraves teorias construtivistas onde o

homem eacute visto como um ser construtor de seus significados sobre os fatos e assim

um construtor da sua proacutepria realidade uma vez que a forma como ele interpreta

sue mundo determinaraacute o modo do seu comportamento (Beck e Alford 2000)

Conforme Beck (1998) a denominaccedilatildeo TCC ocorre porque constituem uma

integraccedilatildeo de conceitos e teacutecnicas cognitivas e comportamentais Cada vez mais

vem sendo utilizada para tratamento de diversos problemas psiquiaacutetricos Durante

os anos de pesquisa foram estudadas e testadas vaacuterias formas de tratamento na

TCC As terapias empregadas diferem entre si de acordo com a abordagem

predominantemente cognitiva ou comportamental

Apesar das diferenccedilas quanto aos objetivos e agraves teacutecnicas utilizadas Dobson e

Block (1988) identificaram trecircs premissas baacutesicas partilhadas pela TCC

a) A atividade cognitiva afeta o comportamento esse conceito retoma a

noccedilatildeo baacutesica do modelo mediacional de Tolman e suas inferecircncias

cliacutenicas satildeo evidentes uma vez que alteraccedilotildees cognitivas levariam a

alteraccedilotildees comportamentais

b) A atividade cognitiva pode ser acompanhada e modificada os terapeutas

cognitivo comportamentais admitem a ideia que as pessoas tecircm acesso

agraves suas proacuteprias cogniccedilotildees e assim satildeo aptos a modificaacute-las

20

c) A mudanccedila de comportamento desejada pode ser afetada pela mudanccedila

cognitiva pela oacutetica mediacional os terapeutas cognitivo

comportamentais alegam que aleacutem da mudanccedila nas contingecircncias de

reforccedilamento as modificaccedilotildees ao niacutevel cognitivo atuariam como meacutetodos

alternativos efetuando mudanccedilas comportamentais e evidenciam os

procedimentos que levam em conta tal processo Tal evidecircncia eacute muitas

vezes citada como um diferencial

Embora da variedade destas terapias todas concordam com o mesmo

pressuposto teoacuterico isto eacute mudanccedilas terapecircuticas acontecem conforme ocorrem

mudanccedilas nos modos disfuncionais de pensamento Nesta oacutetica considera-se o

mundo como parte de uma serie de eventos a serem classificados como negativos

positivos e neutros todavia a avaliaccedilatildeo cognitiva que o indiviacuteduo faz destes

acontecimentos eacute o que caracteriza o tipo de resposta a ser dada na forma de

sentimentos e comportamentos Desta forma a TCC da uma grande ecircnfase aos

pensamentos do paciente e a forma como este interpreta o mundo (Bahls 1999)

De acordo com Knapp (2004) todos os experimentos comportamentais tecircm

um elemento cognitivo e a modificaccedilatildeo das distorccedilotildees cognitivas se daacute tambeacutem por

meio das teacutecnicas comportamentais Sabe-se que o objetivo das teacutecnicas ou

intervenccedilotildees comportamentais eacute aumentar o comportamento positivo enquanto

diminui o negativo Sendo assim subentende-se que o engajamento em um

comportamento traz resultados positivos aumenta a autoeficaacutecia do indiviacuteduo e

estimula o empenho em novos comportamentos mais adaptativos

421 Teacutecnicas utilizadas na TCC

As teacutecnicas utilizadas na psicoterapia cognitivo-comportamental incluem

psicoeducaccedilatildeo relaxamento muscular progressivo treinamento de habilidades

sociais exposiccedilatildeo imaginaacuteria e ao vivo viacutedeo feedback analise de custo beneficio

e reestruturaccedilatildeo cognitiva (Ruppert 2003) A seguir algumas destas teacutecnicas

As teacutecnicas de relaxamento que auxiliam o paciente no controle dos sintomas

fisioloacutegicos antes ou durante episoacutedios foacutebicos temidos satildeo relativamente recentes

e compreendem um processo psicofisioloacutegico visto que o fisioloacutegico e o psicoloacutegico

21

interagem Basicamente compreendem duas modalidades exerciacutecios de

respiraccedilatildeo onde o paciente eacute orientado a respirar de forma ritmada com inspiraccedilotildees

e expiraccedilotildees profundas e diafragmaacuteticas e treino de relaxamento no qual o

paciente tenciona e relaxa grupos musculares diferentes buscando conforto e bem-

estar A teacutecnica eacute apresentada ao paciente pelo terapeuta com o objetivo de treinaacute-

lo para executaacute-la nos momentos de crise podendo ser amplamente utilizada em

situaccedilotildees tais como inibiccedilatildeo da ansiedade tratamentos de psicoacuteticos manejo da

dor preparaccedilatildeo de pacientes para procedimentos invasivos (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

A teacutecnica de exposiccedilatildeo ou dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica compreende

basicamente em colocar o paciente gradualmente agrave situaccedilatildeo de medo atraveacutes de

imagem ou ao vivo Antes disso eacute imprescindiacutevel formar junto com o paciente uma

lista hieraacuterquica de medos com o objetivo de dimensionar da melhor forma

possiacutevel tanto para o paciente como para o terapeuta quais seratildeo os niacuteveis de

ansiedade a serem enfrentados Elaborar com o paciente uma lista de das situaccedilotildees

de medo eacute o primeiro passo seguindo o item que causa menos ansiedade ao item

que causa mais ansiedade e desconforto As principais situaccedilotildees no tratamento da

fobia social satildeo falar diante de um grande puacuteblico comer e beber em puacuteblico

conversar com outras pessoas etc No exerciacutecio inicial do tratamento com

exposiccedilatildeo os momentos satildeo enfrentados na presenccedila do terapeuta Apoacutes a

exposiccedilatildeo repetida e prolongada e quando a situaccedilatildeo natildeo causar mais altos niacuteveis

de ansiedade e desconforto passa-se ao proacuteximo item da lista de situaccedilotildees

problemaacuteticas (LincolnI amp Cols 2003)

A teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva tem como objetivo enfrentar diretamente

as crenccedilas irracionais ou disfuncionais transformando-as ou substituindo-as por

outras mais adaptativas A teacutecnica aplica-se tanto nos pensamentos acometidos

antes da situaccedilatildeo social como naqueles acometidos durante e apoacutes a situaccedilatildeo de

medo Nesta perspectiva de tratamento as teacutecnicas de exposiccedilatildeo aplicam-se muito

mais para eliciar as cogniccedilotildees negativas do que para acostumar agrave ansiedade criada

pela situaccedilatildeo social Os pacientes com fobia social satildeo instruiacutedos a reconhecer

estes pensamentos aplicar o teste da realidade e retificar os conteuacutedos distorcidos e

as crenccedilas disfuncionais subjacentes Esta redefiniccedilatildeo e retificaccedilatildeo das cogniccedilotildees

distorcidas possibilitam ao paciente sentir que na maioria das vezes hipervalorizava

22

negativamente uma situaccedilatildeo menosprezando sua capacidade de enfrentamento da

mesma situaccedilatildeo Vaacuterios estudos mostram que a reestruturaccedilatildeo cognitiva eacute um

meacutetodo eficiente no tratamento da fobia social principalmente se utilizada

conjuntamente com teacutecnicas de exposiccedilatildeo (Lincoln amp Cols 2003)

O Treinamento de Habilidades Sociais (THS) tem como finalidade mostrar ao

paciente um conjunto comportamental mais amplo e socialmente ajustado planejado

de forma especiacutefica para cada caso (Picon 2011) Um dos focos seraacute auxiliar o

indiviacuteduo a reconhecer suas deficiecircncias nas habilidades sociais e entender quais os

comportamentos que natildeo estatildeo ajustados O TSH abrange diferentes componentes

tais como exposiccedilatildeo gradual e sistemaacutetica a situaccedilotildees sociais de medo com

diminuiccedilatildeo do niacutevel de ansiedade modelaccedilatildeo dramatizaccedilatildeo (prepara o paciente

para situaccedilotildees sociais que satildeo criacuteticas para ele) (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

bdquoO emprego de teacutecnicas de treinamento de habilidades sociais tem sido

proposto para pacientes com fobia social com manifestaccedilatildeo ou natildeo de dificuldade

nas habilidades sociais pois a eficaacutecia deste recurso tem reduzido

significativamente a ansiedade no confronto interpessoal (Lincoln amp Cols 2003)

A teacutecnica de anaacutelise de custo-benefiacutecio pode auxiliar o paciente numa anaacutelise

criacutetica das vantagens de desvantagens em nutrir determinado pensamento eou

comportamento Auxilia o paciente no processo de revisatildeo dos seus pensamentos e

comportamentos colocando-os em sua proacutepria balanccedila ou seja o terapeutaAT natildeo

emitiraacute julgamentos Este meacutetodo estimula o paciente a descobrir a motivaccedilatildeo

necessaacuteria para mudanccedila do pensamento eou comportamento (Knapp 2004)

As teacutecnicas tecircm suas premissas baacutesicas e satildeo fundamentais para o sucesso

do tratamento mas eacute necessaacuterio cada vez mais considerar os seguintes passos

para a utilizaccedilatildeo desta ferramenta conhecer e especificar o problema criar soluccedilotildees

viaacuteveis avaliar o resultado de cada uma adotar uma das soluccedilotildees e colocaacute-la em

praacutetica analisar os resultados se necessaacuterio estabelecer mudanccedilas e aplicaacute-las

novamente Pode ser usada em diversas situaccedilotildees pois permitiraacute que o paciente

lide de forma estruturada com o problema

23

43 Revisatildeo da Literatura

A tabela a seguir sintetiza os artigos estudados apoacutes as pesquisas onde se

descreve os meacutetodos e teacutecnicas utilizadas o nuacutemero de pacientes participantes de

sessotildees ocorridas e os resultados alcanccedilados

Tabela 1 ndash Resultados dos artigos revisados

AUTORANO MEacuteTODOQUEIXA TEacuteCNICANordm PACIENTES SESSOtildeES

RESULTADOS

Del Rey amp Pacini (2005)

Paciente sexo feminino 26 anos fobia social

Dois meses de tratamento Queixa

medo severo de assinar seu nome em

puacuteblico

Utilizou somente a TCC com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e a da exposiccedilatildeo ao vivo

1 paciente com 8 sessotildees de 2 horas

Em tempo curto ficou comprovado que a melhora nas avaliaccedilotildees evidenciam

que as teacutecnicas de exposiccedilatildeo ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva satildeo eficazes no tratamento do

medo de escrever em puacuteblico

Furmark et al (2005)

Ensaio cliacutenico

Comparaccedilatildeo da ativaccedilatildeo cerebral de

18 pacientes com fobia social com um grupo de

controle durante uma tarefa de falar em

puacuteblico

Utilizou a TCC com a teacutecnica de reestruturaccedilatildeo

cognitiva associada agrave medicaccedilatildeo

18 pacientes 12 sessotildees de 2hs

Os sintomas foram reduzidos significativamente com ambos os tratamentos havendo uma diminuiccedilatildeo da ativaccedilatildeo de aacutereas como a amiacutegdala hipocampo e aacutereas corticais vizinhas

Del Rey Beidel amp Pacini (2006)

Ensaio cliacutenico Total de 17 pacientes 8 tratados apenas com o

treinamento de habilidades sociais

(THS) e 9 tratadas com THS associada agrave

reestruturaccedilatildeo cognitiva

Tratamento com TCC com as teacutecnicas

Habilidades sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva

17 pacientes com 8 sessotildees semanais de

230hs

Tanto o tratamento do treinamento de habilidades sociais isoladamente (THS) como o da combinaccedilatildeo de treinamento de habilidades

sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva (THS-RC) foram

efetivos

Bell et al (2012) Ensaio cliacutenico comparar a eficaacutecia da TCC comportamental

informatizado (com um controle de lista de

espera para o tratamento de pacientes com transtorno de

ansiedade (fobia social transtorno do pacircnico

transtorno de ansiedade

generalizada)

Tratamento com TCC Teacutecnica de exposiccedilatildeo Trabalho e Escala de Ajustamento Social

avaliaccedilotildees escala de auto-relato foram

realizadas no iniacutecio e no teacutermino dos estudos

37 pacientes 12 sessotildees semanais

Este eacute um dos poucos estudos para investigar

transtornos de ansiedade em pacientes de um serviccedilo de atendimento secundaacuterio Os resultados mostram que a TCC neste cenaacuterio tem o

potencial e confirma os resultados de estudos

anteriores de auto-referecircncia ou as configuraccedilotildees de

cuidados primaacuterios

24

Peacutelissolo et al (2012)

Investigar a eficaacutecia do programa em um

ensaio aberto realizado em 55 pacientes que

sofrem de distuacuterbios de ansiedade social

Manual Diagnoacutestico e Estatiacutestico de

Transtornos Mentais criteacuterios IV) com medo

de corar

Programa de terapia de grupo incluindo uma

combinaccedilatildeo de treinamento

concentraccedilatildeo e tarefas de casa e outras

estrateacutegias de segmentaccedilatildeo da TCC para medo de corar

55 pacientes com 11 sessotildees semanais de

130hs

Outros sintomas aleacutem de corar ansiedade social

assertividade auto-estima ansiedade e depressatildeo apresentaram melhora

significativa apoacutes o tratamento e o efeito

permaneceu estaacutevel em 3 meses de follow ndashup

Del Rey et al (2008)

Ensaio Cliacutenico Total de 31 pacientes

15 acompanhados pela TCCG em sessotildees

semanais e 16 na lista de espera

Programa de TCC baseado no modelo de teacutecnica de exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva

31 pacientes com 12 sessotildees semanais de 2

horas

Comprovou-se melhoras superior ao final de 12

semanas os pacientes que receberam TCC de grupo do que os paciente da lista de

espera

Nakao et al

(2005)

Comparar os efeitos da TCC (n=6) associados

a medicamentos a (n=4) isoladamente na perturbaccedilatildeo obsessivo compulsiva em termos

neuroanatocircmicos

Tratamento associado com a TCC na teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva

e medicaccedilatildeo

10 pacientes com 12 sessotildees de 130hs

Apoacutes os tratamentos combinados verificou-se a

melhora nos sintomas e existecircncia de um

decreacutescimo ao niacutevel da ativaccedilatildeo do lobo frontal bem

como de um aumento

McEvoy (2007) Ensaio cliacutenico Total de 153 pacientes

O tratamento foi baseado na teacutecnica de habilidade

sociais e exposiccedilatildeo

153 pacientes 7 sessotildees de 4 horas

Foi comprovado que a TCC em grupo para a fobia social eacute eficaz dentro de cliacutenicas

de sauacutede mental comunitaacuteria

Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008)

Ensaio cliacutenico Total de 85 pessoas

distribuiacutedas aleatoriamente em 3

grupos sendo que em cada um era aplicada

um modalidade experimental

Tratamento com TCC com as teacutecnicas Treino em Habilidades Sociais

Respiraccedilatildeo Diafragmaacutetica

Exposiccedilatildeo reestruturaccedilatildeo cognitiva e

Tarefas de Casa

85 pacientes 10 sessotildees de 2 horas

Todas as teacutecnicas foram eficazes Os resultados

indicam um benefiacutecio global tanto na remissatildeo da

sintomatologia psicopatoloacutegica associada agrave

fobia social como no aumento da autoestima e

assertividade

Berger Hohl amp Caspar

(Suiacuteccedila 2009)

Ensaio cliacutenico Total de 52 pacientes

aleatoriamente distribuiacutedos em um

grupo de tratamento tratados por 6 sessotildees e um grupo de lista de

espera

Tratamento de TCC de com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e exposiccedilatildeo

52 pacientes 6 sessotildees de 2 horas

A aplicaccedilatildeo das teacutecnicas demonstraram diferenccedilas significativas entre os dois

grupos no poacutes-tratamento o que comprova a eficaacutecia da

TCC

25

Willutzki et al (2012)

Examinar a eficaacutecia da TCC nos tratamentos

de ansiedade social na avaliaccedilatildeo de 2 anos e 10 anos de follow-up

Tratamento com a TCC com teacutecnica de

exposiccedilatildeo Os pacientes que receberam a TCC

foram contactados apoacutes 2 anos (n = 51) e 10 anos

(n = 27) respectivamente e

completou uma bateria de questionaacuterios de auto-

relato resultados

76 pacientes com ateacute 30 sessotildees meacutedia de 246

sessotildees de 130hs

Foi comprovada a eficaacutecia da TCC e que tecircm se

mostrado eficazes ostratamentos para o

transtorno de ansiedade social apoacutes longo prazo

Oliveira Maria Inecircs (2011)

Demonstrar o manejo do transtorno de

ansiedade no serviccedilo puacuteblico como uma

possibilidade real de promoccedilatildeo da

autonomia do sujeito a partir de intervenccedilotildees

cognitivo comportamentais

Tratamento com TCC foram utilizadas teacutecnicas como a psicoeducaccedilatildeo a conceituaccedilatildeo cognitiva a reestruturaccedilatildeo cognitiva o teste de evidecircncias a anaacutelise das vantagens e

desvantagens das tomadas de decisotildees e

resoluccedilatildeo de problemas

1 paciente 12 sessotildees de 2 horas

Foi comprovada a promoccedilatildeo de automonia no paciente a TCC proporcionou uma seacuterie

de recursos terapecircuticos eficazes no tratamento

diminuindo consideravelmente a

ansiedade e tendo um desempenho superior nas

atividades

Arana et al (2012)

Demonstrar a eficaacutecia do TCC em Fobia

Social circunscrita de um paciente de 22 anos de idade que

apresentava graves problemas em

avaliaccedilotildees orais na escola

O tratamento foi com a TCC 12 sessotildees

semanal de 1 hora cada utilizadas as teacutecnicas de estruturaccedilatildeo cognitiva

1 paciente 12 sessotildees de 1 hora

Comprovada eficaacutecia ao final de 16 meses houve reduccedilatildeo draacutestica em sua ansiedade e depressatildeo

tambeacutem foi verificada uma melhora em auto-estima ao

teacutermino do tratamento o paciente jaacute natildeo apresentava

sintomas de Fobia Social

26

5 DISCUSSAtildeO

Esta amostra de estudos permite comprovar a eficaacutecia da TCC nos

tratamentos da Fobia Social possibilitando que os pacientes conquistem avanccedilos

minimizando os sintomas e ateacute mesmo eliminando-os

Com relaccedilatildeo agraves teacutecnicas empregadas haacute muita similaridade nos estudos

sendo utilizadas as de relaxamento em 06 estudos treino em habilidades sociais

em 4 estudos tarefas de casa em 02 estudos e a exposiccedilatildeo em 07 estudos Uma

vez que houve a utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica por estudo as mais utilizadas

foram a reestruturaccedilatildeo cognitiva a exposiccedilatildeo e a de relaxamento sucessivamente

Em relaccedilatildeo a possibilidade e benefiacutecio da utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica

em conjunto ficou enfatizado no estudo de Antona e Garciacutea-Loacutepez (2008) que

associou trecircs modalidades de combinaccedilatildeo das teacutecnicas sendo exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva empregadas em conjunto a exposiccedilatildeo seguida de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e finalmente a reestruturaccedilatildeo cognitiva seguida de

exposiccedilatildeo Portanto natildeo haacute limitaccedilatildeo para o uso das teacutecnicas que na realidade satildeo

ferramentas importantes que podem ser utilizadas em conjunto permitindo uma

adequaccedilatildeo ao caso e tratamento planejado

A efetividade e viabilidade de um formato de tratamento intensivo utilizando a

TCC para grupos de pessoas com fobia social foram estudadas por 3 grupos

(Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008) McEvoy (2007) e Peacutelissolo et al (2012) Quanto ao

tempo a meacutedia de duraccedilatildeo de tratamento foi de 7 e 12 semanas com meacutedia de 2

horas de duraccedilatildeo

Os transtornos tratados foram diversificadas como estudos referentes a

problemas com medo de falar em puacuteblico medo de assinar o nome em puacuteblico

ansiedade no trabalho com prejuiacutezo nas promoccedilotildees perturbaccedilatildeo obsessivo

compulsiva transtorno do pacircnico transtorno de ansiedade generalizada todos com

significativas melhoras

A maioria dos artigos selecionados enfatiza o tratamento da fobia social pela

Terapia Cognitivo-Comportamental de grupo Isso evidencia que estar inserido em

um grupo de tratamento pode criar alguns benefiacutecios ao participante uma vez que

27

aguccedila o sentimento de fazer parte de um grupo com caracteriacutesticas semelhantes as

suas possibilita minimizar seus medos e sentir-se participante apoiado e integrado

em atividades sociais fora do seu acircmbito cotidiano

Nos estudos onde os pacientes sentiam-se prejudicados em suas atividades

sociais medo de falar em puacuteblico e medo de assinar seu nome em puacuteblico as

teacutecnicas utilizadas foram de exposiccedilatildeo ao vivo onde consiste basicamente em expor

gradualmente o paciente agrave situaccedilatildeo temida por imagem ou ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva demonstrando que o desenvolvimento do pensamento

racional e alternativo eacute essencial no tratamento da fobia social para o tratamento dos

pacientes sendo (Del Rey amp Pacini (2005) e Furmark et al (2005) Nos dois casos

o niacutevel de ansiedade e sintomas da fobia social diminuiacuteram bastante Os pacientes

ao teacutermino do tratamento jaacute eram capazes de reestruturar os pensamentos

distorcidos controlar o niacutevel de ansiedade e retomar a rotina diaacuteria restabelecendo

o niacutevel de ansiedade e tendo condiccedilotildees de melhoria da qualidade de vida

Em dois estudos (Nakao et al (2005) e Furmark et al (2005) foram

associados agrave medicaccedilatildeo e as teacutecnicas o que a literatura indica eacute que natildeo se

substitui a medicaccedilatildeo pela TCC mas sempre que possiacutevel associe as duas praacuteticas

para evitar a dependecircncia e procurar uma autonomia frente a TCC

Em suma a terapia cognitivo-comportamental para a fobia social tem sido

utilizada e tem demonstrado que haacute eficaacutecia tendo conquistado destaque dos

pesquisadores uma vez que aleacutem das eficazes teacutecnicas cognitivas e

comportamentais da proacutepria terapia o fator grupal ao diminuir o isolamento vem a

contribuir em muito com os pacientes com fobia social pois age como uma forma de

exposiccedilatildeo e enfrentamento

28

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A terapia cognitivo-comportamental e a farmacologia segundo a literatura

cientiacutefica constituem-se hoje como os principais tratamentos terapecircuticos para os

quadros de fobia social A fobia social eacute um dos transtornos psicoloacutegicos mais

prevalentes na populaccedilatildeo O diagnoacutestico correto e tratamento adequado minimizam

se natildeo todos no miacutenimo os principais efeitos negativos que esta grave condiccedilatildeo de

sauacutede mental inflige a seus portadores

Considerou-se que eacute muito importante a definiccedilatildeo preacutevia do conjunto de

habilidades sociais dos indiviacuteduos em geral em especial os foacutebicos sociais e

ansiosos socialmente e com isto sugerir programas de tratamento efetivos que

atendam de uma forma mais direta e objetiva as suas demandas interpessoais

Neste contexto a teacutecnica mais utilizada foi a de reestruturaccedilatildeo cognitiva A

teacutecnica eacute aplicada tanto nos pensamentos que ocorrem antes da situaccedilatildeo social

como naqueles que ocorrem durante e apoacutes a situaccedilatildeo temida que busca desafiar

diretamente as crenccedilas irracionais ou disfuncionais modificando-as ou substituindo-

as por outras mais adaptativas levando o paciente a um aliacutevio e uma condiccedilatildeo

adequada de enfrentamento

29

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

Antona C J amp Garciacutea-Loacutepez L J (2008) Repercusioacuten de la exposicioacuten y reestructuracioacuten cognitiva sobre la fobia social Rev latinoam psicol 40(2) 281-292

APA American Psychiatry Association Diagnostic and statistical of mental disorders (DSM-IV) 4 ed Washington 2004

Arana F G Fobia social como problema de alto perfeccionismo estudio de caso aplicando un tratamiento cognitivo conductual Revista Argentina Clinica de Psicologia vol 11 n 3 nov p 201-219 2002 Disponiacutevel em wwwbiremebr Acesso em setembro de 2013

Baptista C A Estudo da prevalecircncia do transtorno de ansiedade social em estudantes universitaacuterios Dissertaccedilatildeo de mestrado Universidade de Satildeo Paulo 2006 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Mental da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto 111pp

Barlow D H Manual Cliacutenico dos Transtornos Psicoloacutegicos (2 ed) Porto Alegre 1999 Artmed

Beck A T amp Alford B A O poder integrador da terapia cognitiva Porto Alegre Artmed 2000

Beck Aaron T Knapp Paulo Fundamentos modelos conceituais aplicaccedilotildees e pesquisa da terapia cognitiva Satildeo Paulo Revista Brasileira de Psiquiatria 30 Supl II p s-54-64 2008 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrpdfrbpv30s2fgt Acesso em 22 set 2013

Bell CJ Colhoun HC Carter FA Frampton CM Effectiveness of computerised cognitive behaviour therapy for anxiety disorders in secondary care Aust N Z J Psychiatry 46(7) 630-40 2012 Jul

Book S W amp Randall C L (2002) Social anxiety disorder and alcohol use Alcohol Research amp Health 26(2) 130-135

Caminha Renato M Feilstrecker Nataacutelia Hatzenberger Roberta Teacutecnicas Cognitivo-Comportamentais In Caminha Renato M et al (Org) Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais teoria e praacutetica Satildeo Paulo Casa do Psicoacutelogo 2003

ldquoPenso que soacute haacute um caminho para a ciecircncia ou

para a filosofia encontrar um problema ver a sua

beleza e apaixonar-se por ele casar e viver feliz

com ele ateacute que a morte vos separe ndash a natildeo ser que

encontrem um outro problema ainda mais

fascinante ou evidentemente a natildeo ser que

obtenham uma soluccedilatildeo Mas mesmo que obtenham

uma soluccedilatildeo poderatildeo entatildeo descobrir para vosso

deleite a existecircncia de toda uma famiacutelia de

problemas-filhos encantadores ainda que talvez

difiacuteceis para cujo bem-estar poderatildeo trabalhar com

um sentido ateacute ao fim dos vossos diasrdquo

Karl Popper

AGRADECIMENTOS

Agrave vida pela concessatildeo do espaccedilo para realizar meus sonhos e ideais pelo espiacuterito forte de luta e pela sabedoria de ter aceitado a vida como ela me foi dada Agradeccedilo em especial os professores pela dedicaccedilatildeo em me incentivar ao aprendizado constante em relaccedilatildeo aos objetivos traccedilados pelo curso e a pratica em educaccedilatildeo

A todos que direta ou indiretamente contribuiacuteram nesta caminhada

RESUMO

A Fobia Social estaacute presente na sociedade e representa um problema grave de

sauacutede mental com caracteriacutesticas incapacitantes em suas diferentes formas de

apresentaccedilatildeo A motivaccedilatildeo desta pesquisa partiu do entendimento de que a TCC

vem demonstrando habilidade de adaptar-se cada vez mais agraves exigecircncias da

atualidade uma vez que esta teacutecnica eacute validada atraveacutes de evidecircncias empiacutericas

podendo vir a ser um recurso a favor O objetivo deste trabalho foi fazer uma

revisatildeo nas principais bases de dados da psiquiatria e psicologia de artigos sobre a

terapia cognitivo-comportamental no tratamento da fobia social com foco nas

principais teacutecnicas empregadas e nos efeitos obtidos A revisatildeo demonstrou que as

teacutecnicas principais do tratamento com terapia cognitivo comportamental para a fobia

social foram a reestruturaccedilatildeo cognitiva e a terapia de exposiccedilatildeo Todos os estudos

analisados evidenciaram que o tratamento da fobia social por meio da terapia

cognitivo comportamental produziu efeitos terapecircuticos superiores aos esperados e

consequentemente deram aos pacientes uma expectativa de melhores dias e

felicidade livrando se da ansiedade objetivo dos profissionais atuantes no

tratamento o que conclui que a terapia cognitivo-comportamental tem se mostrado

eficaz para o tratamento da fobia social

Palavras-chave fobia social tratamento terapia cognitivo-comportamental

ABSTRACT

Social phobia is present in society and represents a serious mental health disabling

features in its different manifestations The motivation for this research came the

understanding that CBT has demonstrated ability to adapt to increasing demands of

today since this technique is validated by empirical evidence and could be an asset

in favor The aim of this study was to review the main databases of psychiatry and

psychology articles on cognitive-behavioral therapy in the treatment of social phobia

focusing on key techniques employed and the results obtained The review showed

that the main techniques of treatment with cognitive behavioral therapy for social

phobia were cognitive restructuring and exposure therapy All studies analyzed

showed that the treatment of social phobia using cognitive behavioral therapeutic

effects produced higher than expected and consequently gave patients an

expectation of better days and happiness ridding yourself of anxiety goal of working

professionals in the treatment which concludes that cognitive behavioral therapy has

proven effective for the treatment of social phobia

Keywords social phobia treatment cognitive behavioral therapy

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 7

2 OBJETIVO 11

3 METODOLOGIA 12

4 RESULTADOS 13

41 Visatildeo Geral da Fobia Social 13

411 Transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia social 14

42 Terapia Cognitiva Comportamental (TCC) 16

421 Teacutecnicas utilizadas na TCC 20

43 Revisatildeo da Literatura 23

5 DISCUSSAtildeO 26

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 28

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 29

7

1 INTRODUCcedilAtildeO

O mundo vive transformaccedilotildees constantes e estas afetam todos os viventes

Cada vez mais a dificuldade de lidar com as mudanccedilas levam a inseguranccedila a

anguacutestia estresse e podem culminar em fobia social caracterizada como um

problema psiquiaacutetrico crocircnico relacionado a significativo comprometimento

funcional e consequentemente causando perturbaccedilotildees em suas formas mais

graves

Conforme Leahy (2011) vivemos na era da ansiedade Ela estaacute mais presente

que o iacutendice de depressatildeo mas natildeo eacute tatildeo estudada quando a depressatildeo portanto eacute

algo muito seacuterio e tem grande impacto na vida dos portadores pois diferentemente

de outras doenccedilas mais modestas eacute uma condiccedilatildeo que causa impactos graves

sobre a sauacutede e o bem estar em termos gerais

A fobia social tem sido considerada conforme o Manual de Diagnoacutestico e

Estatiacutestica dos Transtornos Mentais ndash DSM-IV-TR- da Associaccedilatildeo Psiquiaacutetrica

Americana (2002) um grave problema de sauacutede mental pela sua alta prevalecircncia e

pelas incapacidades no desempenho e nas interaccedilotildees sociais Conforme os criteacuterios

diagnoacutesticos do DSM-IV (American Psychiatric Association - APA 1994) os

indiviacuteduos com fobia social manifestam um medo excessivo constante e

incongruente de serem vistos agindo de forma humilhante ou embaraccedilosa - pela

manifestaccedilatildeo da ansiedade ou de comportamento inadequado e consequentemente

a reprovaccedilatildeo por parte dos outros

Os iacutendices de ansiedade geral aumentaram exponencialmente nos uacuteltimos 50

anos transformando a sociedade em uma realidade de pessoas muito nervosas

Apesar de tantas evoluccedilotildees do conforto material e da seguranccedila o niacutevel de

ldquoconexatildeo socialrdquo estreitamento dos laccedilos com outras pessoas passaram a ser

menos estaacuteveis e previsiacuteveis Cada vez mais as pessoas vivem sozinhas com

famiacutelias divididas e dispersas aumento de crimes e terrorismo globalizaccedilatildeo e

competiccedilatildeo econocircmica que culmina na diminuiccedilatildeo da seguranccedila nos empregos

contribuindo para uma vida mais insegura e consequentemente o senso de

autoconfianccedila deu espaccedilo ao sentimento de controle excessivo impactando na

felicidade (Leahy 2011)

8

Segundo a Associaccedilatildeo Americana de Psiquiatria a fobia social ou transtorno

de ansiedade social pode ser classificado em duas categorias o generalizado e o

circunscrito A primeira eacute a mais irracional pois os indiviacuteduos sofrem de ansiedade

grave e de maior comprometimento relacionado a uma seacuterie de situaccedilotildees tais como

desempenho em puacuteblico interaccedilotildees sociais que implicam participar de pequenos

grupos festas iniciar conversas etc A segunda restringe-se a uma ou duas

circunstancias de desempenho tais como falar em puacuteblico escrever ou comer na

presenccedila de outras pessoas (DSM-1V 2002)

Satildeo muacuteltiplos fatores relacionados agrave etimologia da doenccedila Haacute estudos que

sugerem elementos predisponentes ou de origem possiacuteveis com base em estudos

observacionais tais como inibiccedilatildeo comportamental em bebecircs e crianccedilas pequenas

baixos escores de extroversatildeo neuroticismo timidez na infacircncia experiecircncias

traumaacuteticas condicionadoras pais com transtorno evitativo de personalidade

familiares com transtornos de ansiedade com taxa de herdabilidade estimada em

30 (Picon amp Knijnik 2004 p 226)

Haacute uma classificaccedilatildeo entre os foacutebicos sociais que tendem estar inclusos em

um subtipo generalizado (temor das circunstacircncias de interaccedilatildeo social e de

desempenho tais como estabelecer conversaccedilotildees falar com superiores participar

de festas relacionar-se com pessoas do sexo oposto) e em um subtipo mais

circunscrito (temor em desempenhar accedilotildees numa situaccedilatildeo puacuteblica como por

exemplo comer ou assinar na presenccedila de outras pessoas) Essas situaccedilotildees

tendem a interferir na qualidade de vida dos indiviacuteduos foacutebicos sociais levando-os a

desistecircncia escolar prematura ausecircncia de habilidade social desprazer no

relacionamento com amigos e lazer desemprego constante frequecircncia em

universidades geralmente baixa e em casos extremos o sujeito se isola socialmente

(Picon2006)

Na busca de minimizar este quadro incapacitante faz-se necessaacuteria uma

abordagem de tratamento que colabore para uma auto avaliaccedilatildeo com objetivo de

com que as pessoas revejam os seus medos irracionais e passem a ter

comportamentos de enfrentamento Atualmente a terapia cognitivo-comportamental

eacute a psicoterapia que se apresentou mais eficaz e com efeitos terapecircuticos

duradouros o que tem instigado a atenccedilatildeo dos pesquisadores e cliacutenicos no

9

tratamento da fobia social dentre os tratamentos psicoloacutegicos (Lincon et al 2003

Otto 1999 Dyck 1996 Butler et al 1984 citados por Del Rey amp Pacini 2005

p232)

Segundo Ito et al (2008) o tratamento psicoterapecircutico da fobia social eacute

essencial e deve estar sempre incluso no tratamento A terapia cognitivo-

comportamental (TCC) eacute a teacutecnica mais eficiente nesses casos porque essa

abordagem eacute de natureza educativa e age no centro dos sintomas foacutebicos A TCC se

faz atraveacutes de discussotildees praacuteticas com o terapeuta nas sessotildees e tarefas de casa

O tempo do tratamento se daacute de 12 a 16 sessotildees que podem ser em grupo ou

individual tempo este que deve ser ajustado de cordo com a gravidade do quadro

Uma anamnese detalhada permite que as necessidades especiacuteficas de cada

caso sejam determinadas na fase inicial da terapia onde todo o esclarecimento e as

informaccedilotildees que o paciente necessite sobre seu diagnoacutestico e tratamento sejam

abordados Neste momento a necessidade de associaccedilatildeo com remeacutedios e a

importacircncia da inclusatildeo da famiacutelia no tratamento devem ser abordadas O

esclarecimento e orientaccedilatildeo familiar sobre como proceder diante das dificuldades na

interaccedilatildeo com o paciente satildeo importantes no inicio do tratamento A atuaccedilatildeo eacute

conjunta quando Terapeuta e paciente definem juntos os propoacutesitos do tratamento

Geralmente incluem a reduccedilatildeo da ansiedade antecipatoacuteria dos sintomas

fisioloacutegicos proacuteprios da ansiedade dos pensamentos negativos que mantecircm as

crenccedilas disfuncionais da esquiva foacutebica e melhora das habilidades sociais (Ito et al

2008)

Conforme Ito et al (2008) nestes casos na TCC as principais teacutecnicas

utilizadas satildeo a praacutetica das habilidades sociais e da assertividade cujo objetivo eacute

aumentar o conjunto de comportamentos do paciente reduzindo assim a

passividade e a sensaccedilatildeo de incapacidade ou de raiva em situaccedilotildees sociais As

dificuldades mais comuns descritas pelos pacientes a serem discutidas e tratadas

incluem iniciar firmas manter e finalizar uma conversa focar e manter o interesse

no assunto mudar o assunto caso necessaacuterio tolerar silecircncios manter e

estabelecer amizades

Comumente a fobia social eacute vista como uma caracteriacutestica cliacutenica capaz de

adotar graus de comprometimento muito variaacuteveis Haacute tendecircncia a confundir

10

sintomas restritos com uma timidez excessiva o que natildeo deve ser menosprezado

Se detectada precocemente haacute maiores condiccedilotildees de prevenir as consequecircncias

prestando-se especial atenccedilatildeo aos portadores principalmente agraves crianccedilas e

adolescentes A detecccedilatildeo dos problemas principalmente no meio escolar e a

orientaccedilatildeo familiar devem ser inseridas na abordagem cliacutenica A principal estrateacutegia

terapecircutica consiste no tratamento psicoloacutegico pertinente associado ou natildeo a

medicamentos (Del Rey 2006)

A Fobia Social estaacute presente na sociedade e representa um grave problema

de sauacutede mental com caracteriacutesticas incapacitantes em suas diferentes formas de

apresentaccedilatildeo A motivaccedilatildeo desta pesquisa partiu do entendimento de que a TCC

vem demonstrando habilidade de adaptar-se cada vez mais agraves exigecircncias da

atualidade uma vez que esta teacutecnica eacute validada atraveacutes de evidecircncias empiacutericas

podendo vir a ser um recurso favor

O objetivo deste trabalho foi pesquisar a temaacutetica das fobias sociais e avaliar

qual a modalidade da TCC faz-se mais eficaz

11

2 OBJETIVO

O objetivo deste trabalho foi pesquisar sobre as fobias sociais analisar as

morbidades e avaliar qual a modalidade da Terapia Cognitivo Comportamental tende

a ser mais eficaz

12

3 METODOLOGIA

O estudo foi realizado por meio de revisatildeo bibliograacutefica da literatura Os

artigos foram identificados nas seguintes bases de dados Scielo Lilacs Medline e

Pubmed Foi pesquisada a combinaccedilatildeo das seguintes expressotildees (Fobia Social OR

social phobia OR social anxiety) AND (TCC treatment OR cognitive-behavioral

therapy OR CBT)

Os criteacuterios de inclusatildeo dos artigos foram idioma portuguecircs e inglecircs estudos-

piloto e estudos de caso especificamente sobre as teacutecnicas eou os efeitos da TCC

na fobia social e no periacuteodo de publicaccedilatildeo entre 2005 e 2013

Os criteacuterios de exclusatildeo foram estudos abrangendo outros transtornos e a

abordagem medicamentosa

Dos 1134 trabalhos listados na base de dados foram selecionados 142 que

abordavam sobre a opccedilatildeo da TCC no tratamento e outras intervenccedilotildees foram

selecionados 13 artigos que atendiam especificamente aos criteacuterios propostos pois

muitos satildeo revisatildeo de literatura

A pesquisa foi estendida para perioacutedicos e livros selecionados pelos

descritores e tambeacutem para as referencias bibliograacuteficas indicadas no curso

13

4 RESULTADOS

41 Visatildeo Geral da Fobia Social

O DSM-IV-TR- da Associaccedilatildeo Psiquiaacutetrica Americana (2002) caracteriza a

fobia social como um medo exagerado e constante de uma ou mais circunstacircncias

sociais ou de desempenho onde o sujeito pode sentir-se com vergonha ou

embaraccedilo aleacutem do medo de ser observado julgado e humilhado pelos outros Os

temores relacionados agrave exposiccedilatildeo referem-se ao medo do ridiacuteculo dizer tolices ser

notado por outras pessoas relacionar-se com estranhos ou pessoas do sexo oposto

estar no centro das atenccedilotildees escrever comer ou beber em puacuteblico falar ao telefone

e usar banheiros puacuteblicos (APA 2002)

Essas situaccedilotildees quando natildeo podem ser contidas frequentemente vecircm

acompanhadas de uma ansiedade exacerbada com sintomas como palpitaccedilatildeo

tremor rubor sudorese tensatildeo muscular e diarreacuteia Satildeo frequentes tambeacutem

sintomas como medo excessivo de algo ou de uma situaccedilatildeo esquivar-se do objeto

temido ansiedade antecipatoacuteria excessiva quando perto do objeto ou situaccedilatildeo em

questatildeo inexistecircncia de sintomas ansiosos quando afastado da situaccedilatildeo foacutebica

(Nardi 2000)

Segundo Picon (2006) os indiviacuteduos foacutebicos sociais possuem uma diminuiccedilatildeo

da qualidade de vida desistecircncia escolar prematura ausecircncia de habilidades

sociais desagrado no relacionamento com amigos e lazer taxa de desemprego alta

presenccedila baixa em universidades e isolamento social do sujeito nos casos mais

graves Estima-se alta predominacircncia de distuacuterbio de ansiedade social na

populaccedilatildeo sendo a fobia social mais dominante o transtorno de ansiedade

Entre 5 e 13 da populaccedilatildeo geral apresentam sintomas de fobia social que

resultam em diferentes graus de incapacidade e limitaccedilotildees sociais e ocupacionais

(Nardi 2000 Book amp Randall 2002 Picon 2006)

A ansiedade cliacutenica eacute muito mais grave que a tendecircncia comum agraves

preocupaccedilotildees correntes Satildeo conhecidos seis transtornos de ansiedade fobia

especiacutefica transtorno de pacircnico transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) transtorno

de ansiedade generalizada (TAG) transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia

14

social e transtorno de estresse poacutes-traumaacutetico (TEPT) Os seis transtornos de

ansiedade apresentam grupos particulares de sintomas mas todos vecircm do mesmo

tipo de instinto de sobrevivecircncia fundamental Apesar dos nomes diferenciados natildeo

satildeo isolados e o paciente que manifesta um deles em geral tem outro - agraves vezes

todos Os tratamentos mais eficazes satildeo feitos sob medida de acordo com o

distuacuterbio especiacutefico (Leahy 2011)

411 Transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia social

O transtorno de ansiedade social causa ineacutercia limita atividades e condena agrave

solidatildeo quem sofre do problema Medo do julgamento principalmente em situaccedilotildees

como reuniotildees no trabalho festas apariccedilatildeo encontros sentimentais comer na

presenccedila de outras pessoas ou usar banheiros puacuteblicos torna-se uma anguacutestia Os

sintomas satildeo de ldquoparalisiardquo ou extrema tensatildeo preocupaccedilatildeo obsessiva com

interaccedilotildees e propensatildeo ao isolamento e agrave solidatildeo O transtorno eacute frequentemente

acompanhado pelo uso de drogas e aacutelcool Aproximadamente 15 das pessoas tecircm

esse problema em algum grau (Leahy 2011)

Para esse autor haacute formas de minimizar este estado de ansiedade onde

propotildee a revisatildeo de crenccedilas e verdades absolutas o entendimento e aceitaccedilatildeo das

situaccedilotildees de ansiedades e a substituiccedilatildeo por novos jeitos de pensar e agir ldquoEm vez

de tentar esquivar-se da anguacutestia e deixar-se levar pela fantasia ndash o que manteacutem o

desconforto ndash eacute mais eficiente cercar-se de informaccedilotildees e impor-se desafios

graduaisrdquo Como segue

a) Veja as coisas de maneira realista (use os fatos - e natildeo os sentimentos -

para fazer previsotildees trate sensaccedilotildees de - e se tal coisa acontecer - como

parte de sua imaginaccedilatildeo prefira probabilidades a possibilidades)

b) Normalize as consequecircncias (os alarmes falsos natildeo correspondem agrave

realidade ningueacutem morre por obsessotildees pacircnico preocupaccedilatildeo ou medo)

c) Abandone a necessidade de se controlar (pensamento maacutegico manteacutem

ansiedade desista dele e pense racionalmente vocecirc eacute capaz de resolver

problemas na vida real) e

15

d) Admita e assuma o mal-estar (natildeo espere ateacute o momento de ficar pronto

aceite riscos razoaacuteveis e gradativos suporte o desconforto pois ele tende

a diminuir)

Utilizando estas orientaccedilotildees haacute possibilidade de melhoria da qualidade de

vida do indiviacuteduo e mais importante faz a pessoa que sofre de ansiedade

desacreditar que toda sua preocupaccedilatildeo eacute absolutamente necessaacuteria e portanto

deixaraacute de despender muita energia na tarefa de prestar atenccedilatildeo o tempo todo ao

que vem da mente (como posso evitar isso como posso aproveitar melhor aquilo

como posso resolver aquele outro) E passaraacute a conduzir a uma existecircncia melhor

evitando que a ansiedade torne os comportamentos inadequados deixe de

prejudicar o sono natildeo limitando as opccedilotildees de vida e clareando perspectivas futuras

levando o ser humano a viver de maneira mais saudaacutevel e com melhora da

autoestima

Numa visatildeo geral do processo e da experiecircncia em relaccedilatildeo agrave fobia social tem

uma relaccedilatildeo sob o ponto de vista evolutivo com o ceacuterebro humano (em particular a

amiacutegdala) que estaacute programado para detectar perigos eminentes permitindo reagir-

lhes de uma forma tatildeo raacutepida quanto possiacutevel de modo a assegurar a proacutepria

sobrevivecircncia Nas perturbaccedilotildees da ansiedade por exemplo verifica-se igualmente

a presenccedila de uma percepccedilatildeo de ameaccedila ou de sinais de perigo com consequente

resposta de ativaccedilatildeo emocional Esta resposta emocional estaacute ligada a processos

avaliativos e interpretativos sobre a realidade do perigo sendo responsaacutevel por

compelir o indiviacuteduo a lidar com tal percepccedilatildeo em face de certo tipo de estiacutemulos

amiuacutede com a ocorrecircncia de cogniccedilotildees crenccedilas e sistemas de significaccedilotildees (Clark amp

Beck 2010)

Portanto conforme Ruppert (2003) o tratamento adequado se inicia com a

identificaccedilatildeo e distinccedilatildeo dos quadros de timidez (inexistecircncia de sofrimento e

prejuiacutezo) Seguido da avaliaccedilatildeo das comorbidades geralmente ligadas ao transtorno

com ecircnfase em outros transtornos de ansiedade depressatildeo abuso de aacutelcool e de

substacircncias psicoativas Definido o diagnoacutestico a escolha terapecircutica adequada

deve ser aplicada O aumento no nuacutemero de opccedilotildees de tratamento farmacoloacutegico e

psicoteraacutepico deve-se ao crescente reconhecimento da fobia social nas duas

uacuteltimas deacutecadas Assim a TCC associada aos psicofaacutermacos apresentam eficaacutecia

16

em um curto periacuteodo de tempo A definiccedilatildeo do tratamento implica na disponibilidade

do local determinado a motivaccedilatildeo e preferecircncia dos pacientes e os custos

associados (Ruppert 2003)

42 Terapia Cognitiva Comportamental (TCC)

A Terapia Cognitiva eacute ainda jovem e estaacute em constante estudo para aprimorar-

se Surgiu na deacutecada de 50 em 1956 quando o precursor Aaron Beck realizou um

trabalho de pesquisa visando verificar os pressupostos psicanaliacuteticos acerca da

depressatildeo O estudo foi positivo e tornou-se o mais validado e mais reconhecido

sistema de psicoterapia e a abordagem de escolha ao redor do mundo para uma

ampla gama de transtornos psicoloacutegicos

Haacute formas diferentes de conceituaccedilatildeo os termos terapia cognitiva (TC) e o

termo geneacuterico terapia cognitivo comportamental satildeo usados com frequecircncia como

sinocircnimos para descrever psicoterapias baseadas no modelo cognitivo O termo

TCC tambeacutem eacute utilizado para um grupo de teacutecnicas nas quais haacute uma combinaccedilatildeo

de uma abordagem cognitiva e de um conjunto de procedimentos comportamentais

A TCC eacute usada como um termo mais amplo que inclui tanto a TC padratildeo quanto

combinaccedilotildees teoacutericas de estrateacutegias cognitivas e comportamentais

Conceitualmente quem melhor descreveu foi Beck (1964) sendo uma

psicoterapia breve estruturada orientada para o presente para a soluccedilatildeo de

problemas e modificaccedilatildeo de comportamentos e pensamentos disfuncionais O ecircxito

se deu em virtude das diretrizes para desenvolver e avaliar o novo sistema de

psicopatologia e psicoterapia ter um tripeacute onde baseia-se na construccedilatildeo de uma

teoria abrangente de psicopatologia que dialoga bem com a abordagem

psicoteraacutepica pesquisas nas bases empiacutericas para a teoria e conduccedilatildeo de estudos

empiacutericos para testar a eficaacutecia da terapia (Knapp e Beck 2008)

O principal objeto de estudo da teoria cognitiva eacute a natureza e a funccedilatildeo dos

aspectos cognitivos isto eacute processamento de informaccedilatildeo atribuindo significado a

algo ou alguma coisa Portanto caracteriza a natureza de conceitos (resultados de

processos cognitivos) contidos em determinada psicopatologia de modo que se

ativados dentro de contextos especiacuteficos caracterizam-se como disfuncionais ou

17

mal adaptados Outro objetivo implica em fornecer estrateacutegias capazes de retificar

estes conceitos idiossincraacutesicos (Bahls 1999 e Beck amp Alford 2000)

Conforme Beck (1998) a terapia cognitivo comportamental eacute uma forma

especiacutefica de psicoterapia onde ressalta a importacircncia dos processos cognitivos no

entendimento e no tratamento de vaacuterios transtornos mentais A terapia cognitiva eacute

trabalhada para ter uma duraccedilatildeo curta e apoacuteia-se em uma teoria composta por 10

axiomas formais que fundamentam teoricamente muitos modelos e aplicaccedilotildees na

praacutetica cliacutenica

Em 2000 Beck e Alford relatam que Karl Popper sugeriu que uma teoria

soacutelida e concisa deveria ser elaborada em um sistema de axiomas independentes e

coerentes Estes axiomas tecircm a proposta de um roteiro ou etapas para o sucesso na

utilizaccedilatildeo inicia com a importacircncia do significado para a ativaccedilatildeo de estrateacutegias de

adaptaccedilatildeo possibilitando uma interaccedilatildeo no conteuacutedo cognitivo alertando para as

distorccedilotildees que tendem a vulnerabilidade A seguir os axiomas da teoria que orienta

a TCC

1) A principal via do funcionamento ou da adaptaccedilatildeo psicoloacutegica baseia-se

nas estruturas de cogniccedilatildeo com significado chamadas esquemas

ldquoSignificadordquo refere-se agrave anaacutelise da pessoa sobre um determinado

contexto com o self

2) A funccedilatildeo da atribuiccedilatildeo de significado (tanto a niacutevel automaacutetico como

deliberativo) eacute controlar os vaacuterios sistemas psicoloacutegicos (pex

comportamental emocional atenccedilatildeo e memoacuteria) Portanto o significado

ativa estrateacutegias para adaptaccedilatildeo

3) As influecircncias entre sistemas cognitivos e outros sistemas satildeo interativas

4) Cada categoria de significado tem implicaccedilotildees que satildeo traduzidas em

padrotildees especiacuteficos de emoccedilatildeo atenccedilatildeo memoacuteria e comportamento Isto

eacute denominado especificidade do conteuacutedo cognitivo

5) Embora os significados sejam construiacutedos pela pessoa em vez de serem

componentes preexistentes da realidade eles satildeo corretos ou incorretos

em relaccedilatildeo a um determinado contexto ou objetivo Quando ocorre

18

distorccedilatildeo cognitiva ou preacute-concepccedilatildeo os significados satildeo disfuncionais ou

mal adaptativos (em termos de ativaccedilatildeo de sistemas) As distorccedilotildees

cognitivas incluem erros no conteuacutedo cognitivo (significado) no

processamento cognitivo (elaboraccedilatildeo de significado) ou ambos (Beck e

Alford 2000)

6) Os indiviacuteduos satildeo predispostos a fazer construccedilotildees cognitivas falhas

especiacuteficas (distorccedilotildees cognitivas) Estas predisposiccedilotildees a distorccedilotildees

especiacuteficas satildeo denominadas vulnerabilidades cognitivas As

vulnerabilidades cognitivas especiacuteficas predispotildeem as pessoas a

siacutendromes especiacuteficas especificidade cognitiva e vulnerabilidade

cognitiva estatildeo inter-relacionadas

7) A psicopatologia resulta de significados mal adaptados construiacutedos em

relaccedilatildeo ao self ao contexto ambiental (experiecircncia) e ao futuro

(objetivos) que juntos satildeo denominados de triacuteade cognitiva Cada

siacutendrome cliacutenica tem significados mal adaptativos caracteriacutesticos

associados com os componentes da triacuteade cognitiva Todos os trecircs

componentes satildeo interpretados negativamente na depressatildeo Na

ansiedade o self eacute visto como inadequado (devido a recursos

deficientes) o contexto eacute considerado perigoso e o futuro parece incerto

Na raiva e nos transtornos paranoacuteides o self eacute visto como sendo

maltratado ou abusado pelos outros e o mundo eacute visto como injusto e em

oposiccedilatildeo aos interesses da pessoa A especificidade do conteuacutedo

cognitivo estaacute relacionada desta maneira aacute triacuteade cognitiva (Beck e

Alford 2000)

8) Haacute dois niacuteveis de significado (a) o significado puacuteblico ou objetivo de um

evento que pode ter poucas implicaccedilotildees significativas para um indiviacuteduo

e (b) o significado pessoal ou privado O significado pessoal ao contraacuterio

do significado puacuteblico inclui implicaccedilotildees significaccedilatildeo ou generalizaccedilotildees

extraiacutedas da ocorrecircncia do evento O niacutevel de significado pessoal

corresponde ao conceito de domiacutenio pessoal

9) Haacute trecircs niacuteveis de cogniccedilatildeo (a) o preacute-consciente o natildeo intencional o

automaacutetico (pensamentos automaacuteticos) (b) o niacutevel consciente e (c) o

19

niacutevel metacognitivo que inclui respostas realiacutesticas ou racionais

(adaptativas) Estas tecircm funccedilotildees uacuteteis mas os niacuteveis conscientes satildeo de

interesse primordial para a melhora cliacutenica em psicoterapia (Beck e Alford

2000)

10) Por fim os esquemas evoluem para facilitar a adaptaccedilatildeo da pessoa ao

ambiente e satildeo neste sentido estruturas telenocircmicas Portanto um

determinado estado psicoloacutegico (constituiacutedo pela ativaccedilatildeo de sistemas)

natildeo eacute nem adaptativo nem mal adaptativo em si apenas em relaccedilatildeo ao

contexto do ambiente social e fiacutesico mais amplo no qual a pessoa estaacute

Estes dez axiomas formais da teoria cognitiva devem ser trabalhados sem

uma visatildeo de elementos estaacuteticos evoluindo conforme o surgimento de novas

evidecircncias visto que a teoria cognitiva pertence agraves teorias construtivistas onde o

homem eacute visto como um ser construtor de seus significados sobre os fatos e assim

um construtor da sua proacutepria realidade uma vez que a forma como ele interpreta

sue mundo determinaraacute o modo do seu comportamento (Beck e Alford 2000)

Conforme Beck (1998) a denominaccedilatildeo TCC ocorre porque constituem uma

integraccedilatildeo de conceitos e teacutecnicas cognitivas e comportamentais Cada vez mais

vem sendo utilizada para tratamento de diversos problemas psiquiaacutetricos Durante

os anos de pesquisa foram estudadas e testadas vaacuterias formas de tratamento na

TCC As terapias empregadas diferem entre si de acordo com a abordagem

predominantemente cognitiva ou comportamental

Apesar das diferenccedilas quanto aos objetivos e agraves teacutecnicas utilizadas Dobson e

Block (1988) identificaram trecircs premissas baacutesicas partilhadas pela TCC

a) A atividade cognitiva afeta o comportamento esse conceito retoma a

noccedilatildeo baacutesica do modelo mediacional de Tolman e suas inferecircncias

cliacutenicas satildeo evidentes uma vez que alteraccedilotildees cognitivas levariam a

alteraccedilotildees comportamentais

b) A atividade cognitiva pode ser acompanhada e modificada os terapeutas

cognitivo comportamentais admitem a ideia que as pessoas tecircm acesso

agraves suas proacuteprias cogniccedilotildees e assim satildeo aptos a modificaacute-las

20

c) A mudanccedila de comportamento desejada pode ser afetada pela mudanccedila

cognitiva pela oacutetica mediacional os terapeutas cognitivo

comportamentais alegam que aleacutem da mudanccedila nas contingecircncias de

reforccedilamento as modificaccedilotildees ao niacutevel cognitivo atuariam como meacutetodos

alternativos efetuando mudanccedilas comportamentais e evidenciam os

procedimentos que levam em conta tal processo Tal evidecircncia eacute muitas

vezes citada como um diferencial

Embora da variedade destas terapias todas concordam com o mesmo

pressuposto teoacuterico isto eacute mudanccedilas terapecircuticas acontecem conforme ocorrem

mudanccedilas nos modos disfuncionais de pensamento Nesta oacutetica considera-se o

mundo como parte de uma serie de eventos a serem classificados como negativos

positivos e neutros todavia a avaliaccedilatildeo cognitiva que o indiviacuteduo faz destes

acontecimentos eacute o que caracteriza o tipo de resposta a ser dada na forma de

sentimentos e comportamentos Desta forma a TCC da uma grande ecircnfase aos

pensamentos do paciente e a forma como este interpreta o mundo (Bahls 1999)

De acordo com Knapp (2004) todos os experimentos comportamentais tecircm

um elemento cognitivo e a modificaccedilatildeo das distorccedilotildees cognitivas se daacute tambeacutem por

meio das teacutecnicas comportamentais Sabe-se que o objetivo das teacutecnicas ou

intervenccedilotildees comportamentais eacute aumentar o comportamento positivo enquanto

diminui o negativo Sendo assim subentende-se que o engajamento em um

comportamento traz resultados positivos aumenta a autoeficaacutecia do indiviacuteduo e

estimula o empenho em novos comportamentos mais adaptativos

421 Teacutecnicas utilizadas na TCC

As teacutecnicas utilizadas na psicoterapia cognitivo-comportamental incluem

psicoeducaccedilatildeo relaxamento muscular progressivo treinamento de habilidades

sociais exposiccedilatildeo imaginaacuteria e ao vivo viacutedeo feedback analise de custo beneficio

e reestruturaccedilatildeo cognitiva (Ruppert 2003) A seguir algumas destas teacutecnicas

As teacutecnicas de relaxamento que auxiliam o paciente no controle dos sintomas

fisioloacutegicos antes ou durante episoacutedios foacutebicos temidos satildeo relativamente recentes

e compreendem um processo psicofisioloacutegico visto que o fisioloacutegico e o psicoloacutegico

21

interagem Basicamente compreendem duas modalidades exerciacutecios de

respiraccedilatildeo onde o paciente eacute orientado a respirar de forma ritmada com inspiraccedilotildees

e expiraccedilotildees profundas e diafragmaacuteticas e treino de relaxamento no qual o

paciente tenciona e relaxa grupos musculares diferentes buscando conforto e bem-

estar A teacutecnica eacute apresentada ao paciente pelo terapeuta com o objetivo de treinaacute-

lo para executaacute-la nos momentos de crise podendo ser amplamente utilizada em

situaccedilotildees tais como inibiccedilatildeo da ansiedade tratamentos de psicoacuteticos manejo da

dor preparaccedilatildeo de pacientes para procedimentos invasivos (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

A teacutecnica de exposiccedilatildeo ou dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica compreende

basicamente em colocar o paciente gradualmente agrave situaccedilatildeo de medo atraveacutes de

imagem ou ao vivo Antes disso eacute imprescindiacutevel formar junto com o paciente uma

lista hieraacuterquica de medos com o objetivo de dimensionar da melhor forma

possiacutevel tanto para o paciente como para o terapeuta quais seratildeo os niacuteveis de

ansiedade a serem enfrentados Elaborar com o paciente uma lista de das situaccedilotildees

de medo eacute o primeiro passo seguindo o item que causa menos ansiedade ao item

que causa mais ansiedade e desconforto As principais situaccedilotildees no tratamento da

fobia social satildeo falar diante de um grande puacuteblico comer e beber em puacuteblico

conversar com outras pessoas etc No exerciacutecio inicial do tratamento com

exposiccedilatildeo os momentos satildeo enfrentados na presenccedila do terapeuta Apoacutes a

exposiccedilatildeo repetida e prolongada e quando a situaccedilatildeo natildeo causar mais altos niacuteveis

de ansiedade e desconforto passa-se ao proacuteximo item da lista de situaccedilotildees

problemaacuteticas (LincolnI amp Cols 2003)

A teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva tem como objetivo enfrentar diretamente

as crenccedilas irracionais ou disfuncionais transformando-as ou substituindo-as por

outras mais adaptativas A teacutecnica aplica-se tanto nos pensamentos acometidos

antes da situaccedilatildeo social como naqueles acometidos durante e apoacutes a situaccedilatildeo de

medo Nesta perspectiva de tratamento as teacutecnicas de exposiccedilatildeo aplicam-se muito

mais para eliciar as cogniccedilotildees negativas do que para acostumar agrave ansiedade criada

pela situaccedilatildeo social Os pacientes com fobia social satildeo instruiacutedos a reconhecer

estes pensamentos aplicar o teste da realidade e retificar os conteuacutedos distorcidos e

as crenccedilas disfuncionais subjacentes Esta redefiniccedilatildeo e retificaccedilatildeo das cogniccedilotildees

distorcidas possibilitam ao paciente sentir que na maioria das vezes hipervalorizava

22

negativamente uma situaccedilatildeo menosprezando sua capacidade de enfrentamento da

mesma situaccedilatildeo Vaacuterios estudos mostram que a reestruturaccedilatildeo cognitiva eacute um

meacutetodo eficiente no tratamento da fobia social principalmente se utilizada

conjuntamente com teacutecnicas de exposiccedilatildeo (Lincoln amp Cols 2003)

O Treinamento de Habilidades Sociais (THS) tem como finalidade mostrar ao

paciente um conjunto comportamental mais amplo e socialmente ajustado planejado

de forma especiacutefica para cada caso (Picon 2011) Um dos focos seraacute auxiliar o

indiviacuteduo a reconhecer suas deficiecircncias nas habilidades sociais e entender quais os

comportamentos que natildeo estatildeo ajustados O TSH abrange diferentes componentes

tais como exposiccedilatildeo gradual e sistemaacutetica a situaccedilotildees sociais de medo com

diminuiccedilatildeo do niacutevel de ansiedade modelaccedilatildeo dramatizaccedilatildeo (prepara o paciente

para situaccedilotildees sociais que satildeo criacuteticas para ele) (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

bdquoO emprego de teacutecnicas de treinamento de habilidades sociais tem sido

proposto para pacientes com fobia social com manifestaccedilatildeo ou natildeo de dificuldade

nas habilidades sociais pois a eficaacutecia deste recurso tem reduzido

significativamente a ansiedade no confronto interpessoal (Lincoln amp Cols 2003)

A teacutecnica de anaacutelise de custo-benefiacutecio pode auxiliar o paciente numa anaacutelise

criacutetica das vantagens de desvantagens em nutrir determinado pensamento eou

comportamento Auxilia o paciente no processo de revisatildeo dos seus pensamentos e

comportamentos colocando-os em sua proacutepria balanccedila ou seja o terapeutaAT natildeo

emitiraacute julgamentos Este meacutetodo estimula o paciente a descobrir a motivaccedilatildeo

necessaacuteria para mudanccedila do pensamento eou comportamento (Knapp 2004)

As teacutecnicas tecircm suas premissas baacutesicas e satildeo fundamentais para o sucesso

do tratamento mas eacute necessaacuterio cada vez mais considerar os seguintes passos

para a utilizaccedilatildeo desta ferramenta conhecer e especificar o problema criar soluccedilotildees

viaacuteveis avaliar o resultado de cada uma adotar uma das soluccedilotildees e colocaacute-la em

praacutetica analisar os resultados se necessaacuterio estabelecer mudanccedilas e aplicaacute-las

novamente Pode ser usada em diversas situaccedilotildees pois permitiraacute que o paciente

lide de forma estruturada com o problema

23

43 Revisatildeo da Literatura

A tabela a seguir sintetiza os artigos estudados apoacutes as pesquisas onde se

descreve os meacutetodos e teacutecnicas utilizadas o nuacutemero de pacientes participantes de

sessotildees ocorridas e os resultados alcanccedilados

Tabela 1 ndash Resultados dos artigos revisados

AUTORANO MEacuteTODOQUEIXA TEacuteCNICANordm PACIENTES SESSOtildeES

RESULTADOS

Del Rey amp Pacini (2005)

Paciente sexo feminino 26 anos fobia social

Dois meses de tratamento Queixa

medo severo de assinar seu nome em

puacuteblico

Utilizou somente a TCC com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e a da exposiccedilatildeo ao vivo

1 paciente com 8 sessotildees de 2 horas

Em tempo curto ficou comprovado que a melhora nas avaliaccedilotildees evidenciam

que as teacutecnicas de exposiccedilatildeo ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva satildeo eficazes no tratamento do

medo de escrever em puacuteblico

Furmark et al (2005)

Ensaio cliacutenico

Comparaccedilatildeo da ativaccedilatildeo cerebral de

18 pacientes com fobia social com um grupo de

controle durante uma tarefa de falar em

puacuteblico

Utilizou a TCC com a teacutecnica de reestruturaccedilatildeo

cognitiva associada agrave medicaccedilatildeo

18 pacientes 12 sessotildees de 2hs

Os sintomas foram reduzidos significativamente com ambos os tratamentos havendo uma diminuiccedilatildeo da ativaccedilatildeo de aacutereas como a amiacutegdala hipocampo e aacutereas corticais vizinhas

Del Rey Beidel amp Pacini (2006)

Ensaio cliacutenico Total de 17 pacientes 8 tratados apenas com o

treinamento de habilidades sociais

(THS) e 9 tratadas com THS associada agrave

reestruturaccedilatildeo cognitiva

Tratamento com TCC com as teacutecnicas

Habilidades sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva

17 pacientes com 8 sessotildees semanais de

230hs

Tanto o tratamento do treinamento de habilidades sociais isoladamente (THS) como o da combinaccedilatildeo de treinamento de habilidades

sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva (THS-RC) foram

efetivos

Bell et al (2012) Ensaio cliacutenico comparar a eficaacutecia da TCC comportamental

informatizado (com um controle de lista de

espera para o tratamento de pacientes com transtorno de

ansiedade (fobia social transtorno do pacircnico

transtorno de ansiedade

generalizada)

Tratamento com TCC Teacutecnica de exposiccedilatildeo Trabalho e Escala de Ajustamento Social

avaliaccedilotildees escala de auto-relato foram

realizadas no iniacutecio e no teacutermino dos estudos

37 pacientes 12 sessotildees semanais

Este eacute um dos poucos estudos para investigar

transtornos de ansiedade em pacientes de um serviccedilo de atendimento secundaacuterio Os resultados mostram que a TCC neste cenaacuterio tem o

potencial e confirma os resultados de estudos

anteriores de auto-referecircncia ou as configuraccedilotildees de

cuidados primaacuterios

24

Peacutelissolo et al (2012)

Investigar a eficaacutecia do programa em um

ensaio aberto realizado em 55 pacientes que

sofrem de distuacuterbios de ansiedade social

Manual Diagnoacutestico e Estatiacutestico de

Transtornos Mentais criteacuterios IV) com medo

de corar

Programa de terapia de grupo incluindo uma

combinaccedilatildeo de treinamento

concentraccedilatildeo e tarefas de casa e outras

estrateacutegias de segmentaccedilatildeo da TCC para medo de corar

55 pacientes com 11 sessotildees semanais de

130hs

Outros sintomas aleacutem de corar ansiedade social

assertividade auto-estima ansiedade e depressatildeo apresentaram melhora

significativa apoacutes o tratamento e o efeito

permaneceu estaacutevel em 3 meses de follow ndashup

Del Rey et al (2008)

Ensaio Cliacutenico Total de 31 pacientes

15 acompanhados pela TCCG em sessotildees

semanais e 16 na lista de espera

Programa de TCC baseado no modelo de teacutecnica de exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva

31 pacientes com 12 sessotildees semanais de 2

horas

Comprovou-se melhoras superior ao final de 12

semanas os pacientes que receberam TCC de grupo do que os paciente da lista de

espera

Nakao et al

(2005)

Comparar os efeitos da TCC (n=6) associados

a medicamentos a (n=4) isoladamente na perturbaccedilatildeo obsessivo compulsiva em termos

neuroanatocircmicos

Tratamento associado com a TCC na teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva

e medicaccedilatildeo

10 pacientes com 12 sessotildees de 130hs

Apoacutes os tratamentos combinados verificou-se a

melhora nos sintomas e existecircncia de um

decreacutescimo ao niacutevel da ativaccedilatildeo do lobo frontal bem

como de um aumento

McEvoy (2007) Ensaio cliacutenico Total de 153 pacientes

O tratamento foi baseado na teacutecnica de habilidade

sociais e exposiccedilatildeo

153 pacientes 7 sessotildees de 4 horas

Foi comprovado que a TCC em grupo para a fobia social eacute eficaz dentro de cliacutenicas

de sauacutede mental comunitaacuteria

Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008)

Ensaio cliacutenico Total de 85 pessoas

distribuiacutedas aleatoriamente em 3

grupos sendo que em cada um era aplicada

um modalidade experimental

Tratamento com TCC com as teacutecnicas Treino em Habilidades Sociais

Respiraccedilatildeo Diafragmaacutetica

Exposiccedilatildeo reestruturaccedilatildeo cognitiva e

Tarefas de Casa

85 pacientes 10 sessotildees de 2 horas

Todas as teacutecnicas foram eficazes Os resultados

indicam um benefiacutecio global tanto na remissatildeo da

sintomatologia psicopatoloacutegica associada agrave

fobia social como no aumento da autoestima e

assertividade

Berger Hohl amp Caspar

(Suiacuteccedila 2009)

Ensaio cliacutenico Total de 52 pacientes

aleatoriamente distribuiacutedos em um

grupo de tratamento tratados por 6 sessotildees e um grupo de lista de

espera

Tratamento de TCC de com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e exposiccedilatildeo

52 pacientes 6 sessotildees de 2 horas

A aplicaccedilatildeo das teacutecnicas demonstraram diferenccedilas significativas entre os dois

grupos no poacutes-tratamento o que comprova a eficaacutecia da

TCC

25

Willutzki et al (2012)

Examinar a eficaacutecia da TCC nos tratamentos

de ansiedade social na avaliaccedilatildeo de 2 anos e 10 anos de follow-up

Tratamento com a TCC com teacutecnica de

exposiccedilatildeo Os pacientes que receberam a TCC

foram contactados apoacutes 2 anos (n = 51) e 10 anos

(n = 27) respectivamente e

completou uma bateria de questionaacuterios de auto-

relato resultados

76 pacientes com ateacute 30 sessotildees meacutedia de 246

sessotildees de 130hs

Foi comprovada a eficaacutecia da TCC e que tecircm se

mostrado eficazes ostratamentos para o

transtorno de ansiedade social apoacutes longo prazo

Oliveira Maria Inecircs (2011)

Demonstrar o manejo do transtorno de

ansiedade no serviccedilo puacuteblico como uma

possibilidade real de promoccedilatildeo da

autonomia do sujeito a partir de intervenccedilotildees

cognitivo comportamentais

Tratamento com TCC foram utilizadas teacutecnicas como a psicoeducaccedilatildeo a conceituaccedilatildeo cognitiva a reestruturaccedilatildeo cognitiva o teste de evidecircncias a anaacutelise das vantagens e

desvantagens das tomadas de decisotildees e

resoluccedilatildeo de problemas

1 paciente 12 sessotildees de 2 horas

Foi comprovada a promoccedilatildeo de automonia no paciente a TCC proporcionou uma seacuterie

de recursos terapecircuticos eficazes no tratamento

diminuindo consideravelmente a

ansiedade e tendo um desempenho superior nas

atividades

Arana et al (2012)

Demonstrar a eficaacutecia do TCC em Fobia

Social circunscrita de um paciente de 22 anos de idade que

apresentava graves problemas em

avaliaccedilotildees orais na escola

O tratamento foi com a TCC 12 sessotildees

semanal de 1 hora cada utilizadas as teacutecnicas de estruturaccedilatildeo cognitiva

1 paciente 12 sessotildees de 1 hora

Comprovada eficaacutecia ao final de 16 meses houve reduccedilatildeo draacutestica em sua ansiedade e depressatildeo

tambeacutem foi verificada uma melhora em auto-estima ao

teacutermino do tratamento o paciente jaacute natildeo apresentava

sintomas de Fobia Social

26

5 DISCUSSAtildeO

Esta amostra de estudos permite comprovar a eficaacutecia da TCC nos

tratamentos da Fobia Social possibilitando que os pacientes conquistem avanccedilos

minimizando os sintomas e ateacute mesmo eliminando-os

Com relaccedilatildeo agraves teacutecnicas empregadas haacute muita similaridade nos estudos

sendo utilizadas as de relaxamento em 06 estudos treino em habilidades sociais

em 4 estudos tarefas de casa em 02 estudos e a exposiccedilatildeo em 07 estudos Uma

vez que houve a utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica por estudo as mais utilizadas

foram a reestruturaccedilatildeo cognitiva a exposiccedilatildeo e a de relaxamento sucessivamente

Em relaccedilatildeo a possibilidade e benefiacutecio da utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica

em conjunto ficou enfatizado no estudo de Antona e Garciacutea-Loacutepez (2008) que

associou trecircs modalidades de combinaccedilatildeo das teacutecnicas sendo exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva empregadas em conjunto a exposiccedilatildeo seguida de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e finalmente a reestruturaccedilatildeo cognitiva seguida de

exposiccedilatildeo Portanto natildeo haacute limitaccedilatildeo para o uso das teacutecnicas que na realidade satildeo

ferramentas importantes que podem ser utilizadas em conjunto permitindo uma

adequaccedilatildeo ao caso e tratamento planejado

A efetividade e viabilidade de um formato de tratamento intensivo utilizando a

TCC para grupos de pessoas com fobia social foram estudadas por 3 grupos

(Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008) McEvoy (2007) e Peacutelissolo et al (2012) Quanto ao

tempo a meacutedia de duraccedilatildeo de tratamento foi de 7 e 12 semanas com meacutedia de 2

horas de duraccedilatildeo

Os transtornos tratados foram diversificadas como estudos referentes a

problemas com medo de falar em puacuteblico medo de assinar o nome em puacuteblico

ansiedade no trabalho com prejuiacutezo nas promoccedilotildees perturbaccedilatildeo obsessivo

compulsiva transtorno do pacircnico transtorno de ansiedade generalizada todos com

significativas melhoras

A maioria dos artigos selecionados enfatiza o tratamento da fobia social pela

Terapia Cognitivo-Comportamental de grupo Isso evidencia que estar inserido em

um grupo de tratamento pode criar alguns benefiacutecios ao participante uma vez que

27

aguccedila o sentimento de fazer parte de um grupo com caracteriacutesticas semelhantes as

suas possibilita minimizar seus medos e sentir-se participante apoiado e integrado

em atividades sociais fora do seu acircmbito cotidiano

Nos estudos onde os pacientes sentiam-se prejudicados em suas atividades

sociais medo de falar em puacuteblico e medo de assinar seu nome em puacuteblico as

teacutecnicas utilizadas foram de exposiccedilatildeo ao vivo onde consiste basicamente em expor

gradualmente o paciente agrave situaccedilatildeo temida por imagem ou ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva demonstrando que o desenvolvimento do pensamento

racional e alternativo eacute essencial no tratamento da fobia social para o tratamento dos

pacientes sendo (Del Rey amp Pacini (2005) e Furmark et al (2005) Nos dois casos

o niacutevel de ansiedade e sintomas da fobia social diminuiacuteram bastante Os pacientes

ao teacutermino do tratamento jaacute eram capazes de reestruturar os pensamentos

distorcidos controlar o niacutevel de ansiedade e retomar a rotina diaacuteria restabelecendo

o niacutevel de ansiedade e tendo condiccedilotildees de melhoria da qualidade de vida

Em dois estudos (Nakao et al (2005) e Furmark et al (2005) foram

associados agrave medicaccedilatildeo e as teacutecnicas o que a literatura indica eacute que natildeo se

substitui a medicaccedilatildeo pela TCC mas sempre que possiacutevel associe as duas praacuteticas

para evitar a dependecircncia e procurar uma autonomia frente a TCC

Em suma a terapia cognitivo-comportamental para a fobia social tem sido

utilizada e tem demonstrado que haacute eficaacutecia tendo conquistado destaque dos

pesquisadores uma vez que aleacutem das eficazes teacutecnicas cognitivas e

comportamentais da proacutepria terapia o fator grupal ao diminuir o isolamento vem a

contribuir em muito com os pacientes com fobia social pois age como uma forma de

exposiccedilatildeo e enfrentamento

28

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A terapia cognitivo-comportamental e a farmacologia segundo a literatura

cientiacutefica constituem-se hoje como os principais tratamentos terapecircuticos para os

quadros de fobia social A fobia social eacute um dos transtornos psicoloacutegicos mais

prevalentes na populaccedilatildeo O diagnoacutestico correto e tratamento adequado minimizam

se natildeo todos no miacutenimo os principais efeitos negativos que esta grave condiccedilatildeo de

sauacutede mental inflige a seus portadores

Considerou-se que eacute muito importante a definiccedilatildeo preacutevia do conjunto de

habilidades sociais dos indiviacuteduos em geral em especial os foacutebicos sociais e

ansiosos socialmente e com isto sugerir programas de tratamento efetivos que

atendam de uma forma mais direta e objetiva as suas demandas interpessoais

Neste contexto a teacutecnica mais utilizada foi a de reestruturaccedilatildeo cognitiva A

teacutecnica eacute aplicada tanto nos pensamentos que ocorrem antes da situaccedilatildeo social

como naqueles que ocorrem durante e apoacutes a situaccedilatildeo temida que busca desafiar

diretamente as crenccedilas irracionais ou disfuncionais modificando-as ou substituindo-

as por outras mais adaptativas levando o paciente a um aliacutevio e uma condiccedilatildeo

adequada de enfrentamento

29

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

Antona C J amp Garciacutea-Loacutepez L J (2008) Repercusioacuten de la exposicioacuten y reestructuracioacuten cognitiva sobre la fobia social Rev latinoam psicol 40(2) 281-292

APA American Psychiatry Association Diagnostic and statistical of mental disorders (DSM-IV) 4 ed Washington 2004

Arana F G Fobia social como problema de alto perfeccionismo estudio de caso aplicando un tratamiento cognitivo conductual Revista Argentina Clinica de Psicologia vol 11 n 3 nov p 201-219 2002 Disponiacutevel em wwwbiremebr Acesso em setembro de 2013

Baptista C A Estudo da prevalecircncia do transtorno de ansiedade social em estudantes universitaacuterios Dissertaccedilatildeo de mestrado Universidade de Satildeo Paulo 2006 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Mental da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto 111pp

Barlow D H Manual Cliacutenico dos Transtornos Psicoloacutegicos (2 ed) Porto Alegre 1999 Artmed

Beck A T amp Alford B A O poder integrador da terapia cognitiva Porto Alegre Artmed 2000

Beck Aaron T Knapp Paulo Fundamentos modelos conceituais aplicaccedilotildees e pesquisa da terapia cognitiva Satildeo Paulo Revista Brasileira de Psiquiatria 30 Supl II p s-54-64 2008 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrpdfrbpv30s2fgt Acesso em 22 set 2013

Bell CJ Colhoun HC Carter FA Frampton CM Effectiveness of computerised cognitive behaviour therapy for anxiety disorders in secondary care Aust N Z J Psychiatry 46(7) 630-40 2012 Jul

Book S W amp Randall C L (2002) Social anxiety disorder and alcohol use Alcohol Research amp Health 26(2) 130-135

Caminha Renato M Feilstrecker Nataacutelia Hatzenberger Roberta Teacutecnicas Cognitivo-Comportamentais In Caminha Renato M et al (Org) Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais teoria e praacutetica Satildeo Paulo Casa do Psicoacutelogo 2003

AGRADECIMENTOS

Agrave vida pela concessatildeo do espaccedilo para realizar meus sonhos e ideais pelo espiacuterito forte de luta e pela sabedoria de ter aceitado a vida como ela me foi dada Agradeccedilo em especial os professores pela dedicaccedilatildeo em me incentivar ao aprendizado constante em relaccedilatildeo aos objetivos traccedilados pelo curso e a pratica em educaccedilatildeo

A todos que direta ou indiretamente contribuiacuteram nesta caminhada

RESUMO

A Fobia Social estaacute presente na sociedade e representa um problema grave de

sauacutede mental com caracteriacutesticas incapacitantes em suas diferentes formas de

apresentaccedilatildeo A motivaccedilatildeo desta pesquisa partiu do entendimento de que a TCC

vem demonstrando habilidade de adaptar-se cada vez mais agraves exigecircncias da

atualidade uma vez que esta teacutecnica eacute validada atraveacutes de evidecircncias empiacutericas

podendo vir a ser um recurso a favor O objetivo deste trabalho foi fazer uma

revisatildeo nas principais bases de dados da psiquiatria e psicologia de artigos sobre a

terapia cognitivo-comportamental no tratamento da fobia social com foco nas

principais teacutecnicas empregadas e nos efeitos obtidos A revisatildeo demonstrou que as

teacutecnicas principais do tratamento com terapia cognitivo comportamental para a fobia

social foram a reestruturaccedilatildeo cognitiva e a terapia de exposiccedilatildeo Todos os estudos

analisados evidenciaram que o tratamento da fobia social por meio da terapia

cognitivo comportamental produziu efeitos terapecircuticos superiores aos esperados e

consequentemente deram aos pacientes uma expectativa de melhores dias e

felicidade livrando se da ansiedade objetivo dos profissionais atuantes no

tratamento o que conclui que a terapia cognitivo-comportamental tem se mostrado

eficaz para o tratamento da fobia social

Palavras-chave fobia social tratamento terapia cognitivo-comportamental

ABSTRACT

Social phobia is present in society and represents a serious mental health disabling

features in its different manifestations The motivation for this research came the

understanding that CBT has demonstrated ability to adapt to increasing demands of

today since this technique is validated by empirical evidence and could be an asset

in favor The aim of this study was to review the main databases of psychiatry and

psychology articles on cognitive-behavioral therapy in the treatment of social phobia

focusing on key techniques employed and the results obtained The review showed

that the main techniques of treatment with cognitive behavioral therapy for social

phobia were cognitive restructuring and exposure therapy All studies analyzed

showed that the treatment of social phobia using cognitive behavioral therapeutic

effects produced higher than expected and consequently gave patients an

expectation of better days and happiness ridding yourself of anxiety goal of working

professionals in the treatment which concludes that cognitive behavioral therapy has

proven effective for the treatment of social phobia

Keywords social phobia treatment cognitive behavioral therapy

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 7

2 OBJETIVO 11

3 METODOLOGIA 12

4 RESULTADOS 13

41 Visatildeo Geral da Fobia Social 13

411 Transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia social 14

42 Terapia Cognitiva Comportamental (TCC) 16

421 Teacutecnicas utilizadas na TCC 20

43 Revisatildeo da Literatura 23

5 DISCUSSAtildeO 26

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 28

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 29

7

1 INTRODUCcedilAtildeO

O mundo vive transformaccedilotildees constantes e estas afetam todos os viventes

Cada vez mais a dificuldade de lidar com as mudanccedilas levam a inseguranccedila a

anguacutestia estresse e podem culminar em fobia social caracterizada como um

problema psiquiaacutetrico crocircnico relacionado a significativo comprometimento

funcional e consequentemente causando perturbaccedilotildees em suas formas mais

graves

Conforme Leahy (2011) vivemos na era da ansiedade Ela estaacute mais presente

que o iacutendice de depressatildeo mas natildeo eacute tatildeo estudada quando a depressatildeo portanto eacute

algo muito seacuterio e tem grande impacto na vida dos portadores pois diferentemente

de outras doenccedilas mais modestas eacute uma condiccedilatildeo que causa impactos graves

sobre a sauacutede e o bem estar em termos gerais

A fobia social tem sido considerada conforme o Manual de Diagnoacutestico e

Estatiacutestica dos Transtornos Mentais ndash DSM-IV-TR- da Associaccedilatildeo Psiquiaacutetrica

Americana (2002) um grave problema de sauacutede mental pela sua alta prevalecircncia e

pelas incapacidades no desempenho e nas interaccedilotildees sociais Conforme os criteacuterios

diagnoacutesticos do DSM-IV (American Psychiatric Association - APA 1994) os

indiviacuteduos com fobia social manifestam um medo excessivo constante e

incongruente de serem vistos agindo de forma humilhante ou embaraccedilosa - pela

manifestaccedilatildeo da ansiedade ou de comportamento inadequado e consequentemente

a reprovaccedilatildeo por parte dos outros

Os iacutendices de ansiedade geral aumentaram exponencialmente nos uacuteltimos 50

anos transformando a sociedade em uma realidade de pessoas muito nervosas

Apesar de tantas evoluccedilotildees do conforto material e da seguranccedila o niacutevel de

ldquoconexatildeo socialrdquo estreitamento dos laccedilos com outras pessoas passaram a ser

menos estaacuteveis e previsiacuteveis Cada vez mais as pessoas vivem sozinhas com

famiacutelias divididas e dispersas aumento de crimes e terrorismo globalizaccedilatildeo e

competiccedilatildeo econocircmica que culmina na diminuiccedilatildeo da seguranccedila nos empregos

contribuindo para uma vida mais insegura e consequentemente o senso de

autoconfianccedila deu espaccedilo ao sentimento de controle excessivo impactando na

felicidade (Leahy 2011)

8

Segundo a Associaccedilatildeo Americana de Psiquiatria a fobia social ou transtorno

de ansiedade social pode ser classificado em duas categorias o generalizado e o

circunscrito A primeira eacute a mais irracional pois os indiviacuteduos sofrem de ansiedade

grave e de maior comprometimento relacionado a uma seacuterie de situaccedilotildees tais como

desempenho em puacuteblico interaccedilotildees sociais que implicam participar de pequenos

grupos festas iniciar conversas etc A segunda restringe-se a uma ou duas

circunstancias de desempenho tais como falar em puacuteblico escrever ou comer na

presenccedila de outras pessoas (DSM-1V 2002)

Satildeo muacuteltiplos fatores relacionados agrave etimologia da doenccedila Haacute estudos que

sugerem elementos predisponentes ou de origem possiacuteveis com base em estudos

observacionais tais como inibiccedilatildeo comportamental em bebecircs e crianccedilas pequenas

baixos escores de extroversatildeo neuroticismo timidez na infacircncia experiecircncias

traumaacuteticas condicionadoras pais com transtorno evitativo de personalidade

familiares com transtornos de ansiedade com taxa de herdabilidade estimada em

30 (Picon amp Knijnik 2004 p 226)

Haacute uma classificaccedilatildeo entre os foacutebicos sociais que tendem estar inclusos em

um subtipo generalizado (temor das circunstacircncias de interaccedilatildeo social e de

desempenho tais como estabelecer conversaccedilotildees falar com superiores participar

de festas relacionar-se com pessoas do sexo oposto) e em um subtipo mais

circunscrito (temor em desempenhar accedilotildees numa situaccedilatildeo puacuteblica como por

exemplo comer ou assinar na presenccedila de outras pessoas) Essas situaccedilotildees

tendem a interferir na qualidade de vida dos indiviacuteduos foacutebicos sociais levando-os a

desistecircncia escolar prematura ausecircncia de habilidade social desprazer no

relacionamento com amigos e lazer desemprego constante frequecircncia em

universidades geralmente baixa e em casos extremos o sujeito se isola socialmente

(Picon2006)

Na busca de minimizar este quadro incapacitante faz-se necessaacuteria uma

abordagem de tratamento que colabore para uma auto avaliaccedilatildeo com objetivo de

com que as pessoas revejam os seus medos irracionais e passem a ter

comportamentos de enfrentamento Atualmente a terapia cognitivo-comportamental

eacute a psicoterapia que se apresentou mais eficaz e com efeitos terapecircuticos

duradouros o que tem instigado a atenccedilatildeo dos pesquisadores e cliacutenicos no

9

tratamento da fobia social dentre os tratamentos psicoloacutegicos (Lincon et al 2003

Otto 1999 Dyck 1996 Butler et al 1984 citados por Del Rey amp Pacini 2005

p232)

Segundo Ito et al (2008) o tratamento psicoterapecircutico da fobia social eacute

essencial e deve estar sempre incluso no tratamento A terapia cognitivo-

comportamental (TCC) eacute a teacutecnica mais eficiente nesses casos porque essa

abordagem eacute de natureza educativa e age no centro dos sintomas foacutebicos A TCC se

faz atraveacutes de discussotildees praacuteticas com o terapeuta nas sessotildees e tarefas de casa

O tempo do tratamento se daacute de 12 a 16 sessotildees que podem ser em grupo ou

individual tempo este que deve ser ajustado de cordo com a gravidade do quadro

Uma anamnese detalhada permite que as necessidades especiacuteficas de cada

caso sejam determinadas na fase inicial da terapia onde todo o esclarecimento e as

informaccedilotildees que o paciente necessite sobre seu diagnoacutestico e tratamento sejam

abordados Neste momento a necessidade de associaccedilatildeo com remeacutedios e a

importacircncia da inclusatildeo da famiacutelia no tratamento devem ser abordadas O

esclarecimento e orientaccedilatildeo familiar sobre como proceder diante das dificuldades na

interaccedilatildeo com o paciente satildeo importantes no inicio do tratamento A atuaccedilatildeo eacute

conjunta quando Terapeuta e paciente definem juntos os propoacutesitos do tratamento

Geralmente incluem a reduccedilatildeo da ansiedade antecipatoacuteria dos sintomas

fisioloacutegicos proacuteprios da ansiedade dos pensamentos negativos que mantecircm as

crenccedilas disfuncionais da esquiva foacutebica e melhora das habilidades sociais (Ito et al

2008)

Conforme Ito et al (2008) nestes casos na TCC as principais teacutecnicas

utilizadas satildeo a praacutetica das habilidades sociais e da assertividade cujo objetivo eacute

aumentar o conjunto de comportamentos do paciente reduzindo assim a

passividade e a sensaccedilatildeo de incapacidade ou de raiva em situaccedilotildees sociais As

dificuldades mais comuns descritas pelos pacientes a serem discutidas e tratadas

incluem iniciar firmas manter e finalizar uma conversa focar e manter o interesse

no assunto mudar o assunto caso necessaacuterio tolerar silecircncios manter e

estabelecer amizades

Comumente a fobia social eacute vista como uma caracteriacutestica cliacutenica capaz de

adotar graus de comprometimento muito variaacuteveis Haacute tendecircncia a confundir

10

sintomas restritos com uma timidez excessiva o que natildeo deve ser menosprezado

Se detectada precocemente haacute maiores condiccedilotildees de prevenir as consequecircncias

prestando-se especial atenccedilatildeo aos portadores principalmente agraves crianccedilas e

adolescentes A detecccedilatildeo dos problemas principalmente no meio escolar e a

orientaccedilatildeo familiar devem ser inseridas na abordagem cliacutenica A principal estrateacutegia

terapecircutica consiste no tratamento psicoloacutegico pertinente associado ou natildeo a

medicamentos (Del Rey 2006)

A Fobia Social estaacute presente na sociedade e representa um grave problema

de sauacutede mental com caracteriacutesticas incapacitantes em suas diferentes formas de

apresentaccedilatildeo A motivaccedilatildeo desta pesquisa partiu do entendimento de que a TCC

vem demonstrando habilidade de adaptar-se cada vez mais agraves exigecircncias da

atualidade uma vez que esta teacutecnica eacute validada atraveacutes de evidecircncias empiacutericas

podendo vir a ser um recurso favor

O objetivo deste trabalho foi pesquisar a temaacutetica das fobias sociais e avaliar

qual a modalidade da TCC faz-se mais eficaz

11

2 OBJETIVO

O objetivo deste trabalho foi pesquisar sobre as fobias sociais analisar as

morbidades e avaliar qual a modalidade da Terapia Cognitivo Comportamental tende

a ser mais eficaz

12

3 METODOLOGIA

O estudo foi realizado por meio de revisatildeo bibliograacutefica da literatura Os

artigos foram identificados nas seguintes bases de dados Scielo Lilacs Medline e

Pubmed Foi pesquisada a combinaccedilatildeo das seguintes expressotildees (Fobia Social OR

social phobia OR social anxiety) AND (TCC treatment OR cognitive-behavioral

therapy OR CBT)

Os criteacuterios de inclusatildeo dos artigos foram idioma portuguecircs e inglecircs estudos-

piloto e estudos de caso especificamente sobre as teacutecnicas eou os efeitos da TCC

na fobia social e no periacuteodo de publicaccedilatildeo entre 2005 e 2013

Os criteacuterios de exclusatildeo foram estudos abrangendo outros transtornos e a

abordagem medicamentosa

Dos 1134 trabalhos listados na base de dados foram selecionados 142 que

abordavam sobre a opccedilatildeo da TCC no tratamento e outras intervenccedilotildees foram

selecionados 13 artigos que atendiam especificamente aos criteacuterios propostos pois

muitos satildeo revisatildeo de literatura

A pesquisa foi estendida para perioacutedicos e livros selecionados pelos

descritores e tambeacutem para as referencias bibliograacuteficas indicadas no curso

13

4 RESULTADOS

41 Visatildeo Geral da Fobia Social

O DSM-IV-TR- da Associaccedilatildeo Psiquiaacutetrica Americana (2002) caracteriza a

fobia social como um medo exagerado e constante de uma ou mais circunstacircncias

sociais ou de desempenho onde o sujeito pode sentir-se com vergonha ou

embaraccedilo aleacutem do medo de ser observado julgado e humilhado pelos outros Os

temores relacionados agrave exposiccedilatildeo referem-se ao medo do ridiacuteculo dizer tolices ser

notado por outras pessoas relacionar-se com estranhos ou pessoas do sexo oposto

estar no centro das atenccedilotildees escrever comer ou beber em puacuteblico falar ao telefone

e usar banheiros puacuteblicos (APA 2002)

Essas situaccedilotildees quando natildeo podem ser contidas frequentemente vecircm

acompanhadas de uma ansiedade exacerbada com sintomas como palpitaccedilatildeo

tremor rubor sudorese tensatildeo muscular e diarreacuteia Satildeo frequentes tambeacutem

sintomas como medo excessivo de algo ou de uma situaccedilatildeo esquivar-se do objeto

temido ansiedade antecipatoacuteria excessiva quando perto do objeto ou situaccedilatildeo em

questatildeo inexistecircncia de sintomas ansiosos quando afastado da situaccedilatildeo foacutebica

(Nardi 2000)

Segundo Picon (2006) os indiviacuteduos foacutebicos sociais possuem uma diminuiccedilatildeo

da qualidade de vida desistecircncia escolar prematura ausecircncia de habilidades

sociais desagrado no relacionamento com amigos e lazer taxa de desemprego alta

presenccedila baixa em universidades e isolamento social do sujeito nos casos mais

graves Estima-se alta predominacircncia de distuacuterbio de ansiedade social na

populaccedilatildeo sendo a fobia social mais dominante o transtorno de ansiedade

Entre 5 e 13 da populaccedilatildeo geral apresentam sintomas de fobia social que

resultam em diferentes graus de incapacidade e limitaccedilotildees sociais e ocupacionais

(Nardi 2000 Book amp Randall 2002 Picon 2006)

A ansiedade cliacutenica eacute muito mais grave que a tendecircncia comum agraves

preocupaccedilotildees correntes Satildeo conhecidos seis transtornos de ansiedade fobia

especiacutefica transtorno de pacircnico transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) transtorno

de ansiedade generalizada (TAG) transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia

14

social e transtorno de estresse poacutes-traumaacutetico (TEPT) Os seis transtornos de

ansiedade apresentam grupos particulares de sintomas mas todos vecircm do mesmo

tipo de instinto de sobrevivecircncia fundamental Apesar dos nomes diferenciados natildeo

satildeo isolados e o paciente que manifesta um deles em geral tem outro - agraves vezes

todos Os tratamentos mais eficazes satildeo feitos sob medida de acordo com o

distuacuterbio especiacutefico (Leahy 2011)

411 Transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia social

O transtorno de ansiedade social causa ineacutercia limita atividades e condena agrave

solidatildeo quem sofre do problema Medo do julgamento principalmente em situaccedilotildees

como reuniotildees no trabalho festas apariccedilatildeo encontros sentimentais comer na

presenccedila de outras pessoas ou usar banheiros puacuteblicos torna-se uma anguacutestia Os

sintomas satildeo de ldquoparalisiardquo ou extrema tensatildeo preocupaccedilatildeo obsessiva com

interaccedilotildees e propensatildeo ao isolamento e agrave solidatildeo O transtorno eacute frequentemente

acompanhado pelo uso de drogas e aacutelcool Aproximadamente 15 das pessoas tecircm

esse problema em algum grau (Leahy 2011)

Para esse autor haacute formas de minimizar este estado de ansiedade onde

propotildee a revisatildeo de crenccedilas e verdades absolutas o entendimento e aceitaccedilatildeo das

situaccedilotildees de ansiedades e a substituiccedilatildeo por novos jeitos de pensar e agir ldquoEm vez

de tentar esquivar-se da anguacutestia e deixar-se levar pela fantasia ndash o que manteacutem o

desconforto ndash eacute mais eficiente cercar-se de informaccedilotildees e impor-se desafios

graduaisrdquo Como segue

a) Veja as coisas de maneira realista (use os fatos - e natildeo os sentimentos -

para fazer previsotildees trate sensaccedilotildees de - e se tal coisa acontecer - como

parte de sua imaginaccedilatildeo prefira probabilidades a possibilidades)

b) Normalize as consequecircncias (os alarmes falsos natildeo correspondem agrave

realidade ningueacutem morre por obsessotildees pacircnico preocupaccedilatildeo ou medo)

c) Abandone a necessidade de se controlar (pensamento maacutegico manteacutem

ansiedade desista dele e pense racionalmente vocecirc eacute capaz de resolver

problemas na vida real) e

15

d) Admita e assuma o mal-estar (natildeo espere ateacute o momento de ficar pronto

aceite riscos razoaacuteveis e gradativos suporte o desconforto pois ele tende

a diminuir)

Utilizando estas orientaccedilotildees haacute possibilidade de melhoria da qualidade de

vida do indiviacuteduo e mais importante faz a pessoa que sofre de ansiedade

desacreditar que toda sua preocupaccedilatildeo eacute absolutamente necessaacuteria e portanto

deixaraacute de despender muita energia na tarefa de prestar atenccedilatildeo o tempo todo ao

que vem da mente (como posso evitar isso como posso aproveitar melhor aquilo

como posso resolver aquele outro) E passaraacute a conduzir a uma existecircncia melhor

evitando que a ansiedade torne os comportamentos inadequados deixe de

prejudicar o sono natildeo limitando as opccedilotildees de vida e clareando perspectivas futuras

levando o ser humano a viver de maneira mais saudaacutevel e com melhora da

autoestima

Numa visatildeo geral do processo e da experiecircncia em relaccedilatildeo agrave fobia social tem

uma relaccedilatildeo sob o ponto de vista evolutivo com o ceacuterebro humano (em particular a

amiacutegdala) que estaacute programado para detectar perigos eminentes permitindo reagir-

lhes de uma forma tatildeo raacutepida quanto possiacutevel de modo a assegurar a proacutepria

sobrevivecircncia Nas perturbaccedilotildees da ansiedade por exemplo verifica-se igualmente

a presenccedila de uma percepccedilatildeo de ameaccedila ou de sinais de perigo com consequente

resposta de ativaccedilatildeo emocional Esta resposta emocional estaacute ligada a processos

avaliativos e interpretativos sobre a realidade do perigo sendo responsaacutevel por

compelir o indiviacuteduo a lidar com tal percepccedilatildeo em face de certo tipo de estiacutemulos

amiuacutede com a ocorrecircncia de cogniccedilotildees crenccedilas e sistemas de significaccedilotildees (Clark amp

Beck 2010)

Portanto conforme Ruppert (2003) o tratamento adequado se inicia com a

identificaccedilatildeo e distinccedilatildeo dos quadros de timidez (inexistecircncia de sofrimento e

prejuiacutezo) Seguido da avaliaccedilatildeo das comorbidades geralmente ligadas ao transtorno

com ecircnfase em outros transtornos de ansiedade depressatildeo abuso de aacutelcool e de

substacircncias psicoativas Definido o diagnoacutestico a escolha terapecircutica adequada

deve ser aplicada O aumento no nuacutemero de opccedilotildees de tratamento farmacoloacutegico e

psicoteraacutepico deve-se ao crescente reconhecimento da fobia social nas duas

uacuteltimas deacutecadas Assim a TCC associada aos psicofaacutermacos apresentam eficaacutecia

16

em um curto periacuteodo de tempo A definiccedilatildeo do tratamento implica na disponibilidade

do local determinado a motivaccedilatildeo e preferecircncia dos pacientes e os custos

associados (Ruppert 2003)

42 Terapia Cognitiva Comportamental (TCC)

A Terapia Cognitiva eacute ainda jovem e estaacute em constante estudo para aprimorar-

se Surgiu na deacutecada de 50 em 1956 quando o precursor Aaron Beck realizou um

trabalho de pesquisa visando verificar os pressupostos psicanaliacuteticos acerca da

depressatildeo O estudo foi positivo e tornou-se o mais validado e mais reconhecido

sistema de psicoterapia e a abordagem de escolha ao redor do mundo para uma

ampla gama de transtornos psicoloacutegicos

Haacute formas diferentes de conceituaccedilatildeo os termos terapia cognitiva (TC) e o

termo geneacuterico terapia cognitivo comportamental satildeo usados com frequecircncia como

sinocircnimos para descrever psicoterapias baseadas no modelo cognitivo O termo

TCC tambeacutem eacute utilizado para um grupo de teacutecnicas nas quais haacute uma combinaccedilatildeo

de uma abordagem cognitiva e de um conjunto de procedimentos comportamentais

A TCC eacute usada como um termo mais amplo que inclui tanto a TC padratildeo quanto

combinaccedilotildees teoacutericas de estrateacutegias cognitivas e comportamentais

Conceitualmente quem melhor descreveu foi Beck (1964) sendo uma

psicoterapia breve estruturada orientada para o presente para a soluccedilatildeo de

problemas e modificaccedilatildeo de comportamentos e pensamentos disfuncionais O ecircxito

se deu em virtude das diretrizes para desenvolver e avaliar o novo sistema de

psicopatologia e psicoterapia ter um tripeacute onde baseia-se na construccedilatildeo de uma

teoria abrangente de psicopatologia que dialoga bem com a abordagem

psicoteraacutepica pesquisas nas bases empiacutericas para a teoria e conduccedilatildeo de estudos

empiacutericos para testar a eficaacutecia da terapia (Knapp e Beck 2008)

O principal objeto de estudo da teoria cognitiva eacute a natureza e a funccedilatildeo dos

aspectos cognitivos isto eacute processamento de informaccedilatildeo atribuindo significado a

algo ou alguma coisa Portanto caracteriza a natureza de conceitos (resultados de

processos cognitivos) contidos em determinada psicopatologia de modo que se

ativados dentro de contextos especiacuteficos caracterizam-se como disfuncionais ou

17

mal adaptados Outro objetivo implica em fornecer estrateacutegias capazes de retificar

estes conceitos idiossincraacutesicos (Bahls 1999 e Beck amp Alford 2000)

Conforme Beck (1998) a terapia cognitivo comportamental eacute uma forma

especiacutefica de psicoterapia onde ressalta a importacircncia dos processos cognitivos no

entendimento e no tratamento de vaacuterios transtornos mentais A terapia cognitiva eacute

trabalhada para ter uma duraccedilatildeo curta e apoacuteia-se em uma teoria composta por 10

axiomas formais que fundamentam teoricamente muitos modelos e aplicaccedilotildees na

praacutetica cliacutenica

Em 2000 Beck e Alford relatam que Karl Popper sugeriu que uma teoria

soacutelida e concisa deveria ser elaborada em um sistema de axiomas independentes e

coerentes Estes axiomas tecircm a proposta de um roteiro ou etapas para o sucesso na

utilizaccedilatildeo inicia com a importacircncia do significado para a ativaccedilatildeo de estrateacutegias de

adaptaccedilatildeo possibilitando uma interaccedilatildeo no conteuacutedo cognitivo alertando para as

distorccedilotildees que tendem a vulnerabilidade A seguir os axiomas da teoria que orienta

a TCC

1) A principal via do funcionamento ou da adaptaccedilatildeo psicoloacutegica baseia-se

nas estruturas de cogniccedilatildeo com significado chamadas esquemas

ldquoSignificadordquo refere-se agrave anaacutelise da pessoa sobre um determinado

contexto com o self

2) A funccedilatildeo da atribuiccedilatildeo de significado (tanto a niacutevel automaacutetico como

deliberativo) eacute controlar os vaacuterios sistemas psicoloacutegicos (pex

comportamental emocional atenccedilatildeo e memoacuteria) Portanto o significado

ativa estrateacutegias para adaptaccedilatildeo

3) As influecircncias entre sistemas cognitivos e outros sistemas satildeo interativas

4) Cada categoria de significado tem implicaccedilotildees que satildeo traduzidas em

padrotildees especiacuteficos de emoccedilatildeo atenccedilatildeo memoacuteria e comportamento Isto

eacute denominado especificidade do conteuacutedo cognitivo

5) Embora os significados sejam construiacutedos pela pessoa em vez de serem

componentes preexistentes da realidade eles satildeo corretos ou incorretos

em relaccedilatildeo a um determinado contexto ou objetivo Quando ocorre

18

distorccedilatildeo cognitiva ou preacute-concepccedilatildeo os significados satildeo disfuncionais ou

mal adaptativos (em termos de ativaccedilatildeo de sistemas) As distorccedilotildees

cognitivas incluem erros no conteuacutedo cognitivo (significado) no

processamento cognitivo (elaboraccedilatildeo de significado) ou ambos (Beck e

Alford 2000)

6) Os indiviacuteduos satildeo predispostos a fazer construccedilotildees cognitivas falhas

especiacuteficas (distorccedilotildees cognitivas) Estas predisposiccedilotildees a distorccedilotildees

especiacuteficas satildeo denominadas vulnerabilidades cognitivas As

vulnerabilidades cognitivas especiacuteficas predispotildeem as pessoas a

siacutendromes especiacuteficas especificidade cognitiva e vulnerabilidade

cognitiva estatildeo inter-relacionadas

7) A psicopatologia resulta de significados mal adaptados construiacutedos em

relaccedilatildeo ao self ao contexto ambiental (experiecircncia) e ao futuro

(objetivos) que juntos satildeo denominados de triacuteade cognitiva Cada

siacutendrome cliacutenica tem significados mal adaptativos caracteriacutesticos

associados com os componentes da triacuteade cognitiva Todos os trecircs

componentes satildeo interpretados negativamente na depressatildeo Na

ansiedade o self eacute visto como inadequado (devido a recursos

deficientes) o contexto eacute considerado perigoso e o futuro parece incerto

Na raiva e nos transtornos paranoacuteides o self eacute visto como sendo

maltratado ou abusado pelos outros e o mundo eacute visto como injusto e em

oposiccedilatildeo aos interesses da pessoa A especificidade do conteuacutedo

cognitivo estaacute relacionada desta maneira aacute triacuteade cognitiva (Beck e

Alford 2000)

8) Haacute dois niacuteveis de significado (a) o significado puacuteblico ou objetivo de um

evento que pode ter poucas implicaccedilotildees significativas para um indiviacuteduo

e (b) o significado pessoal ou privado O significado pessoal ao contraacuterio

do significado puacuteblico inclui implicaccedilotildees significaccedilatildeo ou generalizaccedilotildees

extraiacutedas da ocorrecircncia do evento O niacutevel de significado pessoal

corresponde ao conceito de domiacutenio pessoal

9) Haacute trecircs niacuteveis de cogniccedilatildeo (a) o preacute-consciente o natildeo intencional o

automaacutetico (pensamentos automaacuteticos) (b) o niacutevel consciente e (c) o

19

niacutevel metacognitivo que inclui respostas realiacutesticas ou racionais

(adaptativas) Estas tecircm funccedilotildees uacuteteis mas os niacuteveis conscientes satildeo de

interesse primordial para a melhora cliacutenica em psicoterapia (Beck e Alford

2000)

10) Por fim os esquemas evoluem para facilitar a adaptaccedilatildeo da pessoa ao

ambiente e satildeo neste sentido estruturas telenocircmicas Portanto um

determinado estado psicoloacutegico (constituiacutedo pela ativaccedilatildeo de sistemas)

natildeo eacute nem adaptativo nem mal adaptativo em si apenas em relaccedilatildeo ao

contexto do ambiente social e fiacutesico mais amplo no qual a pessoa estaacute

Estes dez axiomas formais da teoria cognitiva devem ser trabalhados sem

uma visatildeo de elementos estaacuteticos evoluindo conforme o surgimento de novas

evidecircncias visto que a teoria cognitiva pertence agraves teorias construtivistas onde o

homem eacute visto como um ser construtor de seus significados sobre os fatos e assim

um construtor da sua proacutepria realidade uma vez que a forma como ele interpreta

sue mundo determinaraacute o modo do seu comportamento (Beck e Alford 2000)

Conforme Beck (1998) a denominaccedilatildeo TCC ocorre porque constituem uma

integraccedilatildeo de conceitos e teacutecnicas cognitivas e comportamentais Cada vez mais

vem sendo utilizada para tratamento de diversos problemas psiquiaacutetricos Durante

os anos de pesquisa foram estudadas e testadas vaacuterias formas de tratamento na

TCC As terapias empregadas diferem entre si de acordo com a abordagem

predominantemente cognitiva ou comportamental

Apesar das diferenccedilas quanto aos objetivos e agraves teacutecnicas utilizadas Dobson e

Block (1988) identificaram trecircs premissas baacutesicas partilhadas pela TCC

a) A atividade cognitiva afeta o comportamento esse conceito retoma a

noccedilatildeo baacutesica do modelo mediacional de Tolman e suas inferecircncias

cliacutenicas satildeo evidentes uma vez que alteraccedilotildees cognitivas levariam a

alteraccedilotildees comportamentais

b) A atividade cognitiva pode ser acompanhada e modificada os terapeutas

cognitivo comportamentais admitem a ideia que as pessoas tecircm acesso

agraves suas proacuteprias cogniccedilotildees e assim satildeo aptos a modificaacute-las

20

c) A mudanccedila de comportamento desejada pode ser afetada pela mudanccedila

cognitiva pela oacutetica mediacional os terapeutas cognitivo

comportamentais alegam que aleacutem da mudanccedila nas contingecircncias de

reforccedilamento as modificaccedilotildees ao niacutevel cognitivo atuariam como meacutetodos

alternativos efetuando mudanccedilas comportamentais e evidenciam os

procedimentos que levam em conta tal processo Tal evidecircncia eacute muitas

vezes citada como um diferencial

Embora da variedade destas terapias todas concordam com o mesmo

pressuposto teoacuterico isto eacute mudanccedilas terapecircuticas acontecem conforme ocorrem

mudanccedilas nos modos disfuncionais de pensamento Nesta oacutetica considera-se o

mundo como parte de uma serie de eventos a serem classificados como negativos

positivos e neutros todavia a avaliaccedilatildeo cognitiva que o indiviacuteduo faz destes

acontecimentos eacute o que caracteriza o tipo de resposta a ser dada na forma de

sentimentos e comportamentos Desta forma a TCC da uma grande ecircnfase aos

pensamentos do paciente e a forma como este interpreta o mundo (Bahls 1999)

De acordo com Knapp (2004) todos os experimentos comportamentais tecircm

um elemento cognitivo e a modificaccedilatildeo das distorccedilotildees cognitivas se daacute tambeacutem por

meio das teacutecnicas comportamentais Sabe-se que o objetivo das teacutecnicas ou

intervenccedilotildees comportamentais eacute aumentar o comportamento positivo enquanto

diminui o negativo Sendo assim subentende-se que o engajamento em um

comportamento traz resultados positivos aumenta a autoeficaacutecia do indiviacuteduo e

estimula o empenho em novos comportamentos mais adaptativos

421 Teacutecnicas utilizadas na TCC

As teacutecnicas utilizadas na psicoterapia cognitivo-comportamental incluem

psicoeducaccedilatildeo relaxamento muscular progressivo treinamento de habilidades

sociais exposiccedilatildeo imaginaacuteria e ao vivo viacutedeo feedback analise de custo beneficio

e reestruturaccedilatildeo cognitiva (Ruppert 2003) A seguir algumas destas teacutecnicas

As teacutecnicas de relaxamento que auxiliam o paciente no controle dos sintomas

fisioloacutegicos antes ou durante episoacutedios foacutebicos temidos satildeo relativamente recentes

e compreendem um processo psicofisioloacutegico visto que o fisioloacutegico e o psicoloacutegico

21

interagem Basicamente compreendem duas modalidades exerciacutecios de

respiraccedilatildeo onde o paciente eacute orientado a respirar de forma ritmada com inspiraccedilotildees

e expiraccedilotildees profundas e diafragmaacuteticas e treino de relaxamento no qual o

paciente tenciona e relaxa grupos musculares diferentes buscando conforto e bem-

estar A teacutecnica eacute apresentada ao paciente pelo terapeuta com o objetivo de treinaacute-

lo para executaacute-la nos momentos de crise podendo ser amplamente utilizada em

situaccedilotildees tais como inibiccedilatildeo da ansiedade tratamentos de psicoacuteticos manejo da

dor preparaccedilatildeo de pacientes para procedimentos invasivos (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

A teacutecnica de exposiccedilatildeo ou dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica compreende

basicamente em colocar o paciente gradualmente agrave situaccedilatildeo de medo atraveacutes de

imagem ou ao vivo Antes disso eacute imprescindiacutevel formar junto com o paciente uma

lista hieraacuterquica de medos com o objetivo de dimensionar da melhor forma

possiacutevel tanto para o paciente como para o terapeuta quais seratildeo os niacuteveis de

ansiedade a serem enfrentados Elaborar com o paciente uma lista de das situaccedilotildees

de medo eacute o primeiro passo seguindo o item que causa menos ansiedade ao item

que causa mais ansiedade e desconforto As principais situaccedilotildees no tratamento da

fobia social satildeo falar diante de um grande puacuteblico comer e beber em puacuteblico

conversar com outras pessoas etc No exerciacutecio inicial do tratamento com

exposiccedilatildeo os momentos satildeo enfrentados na presenccedila do terapeuta Apoacutes a

exposiccedilatildeo repetida e prolongada e quando a situaccedilatildeo natildeo causar mais altos niacuteveis

de ansiedade e desconforto passa-se ao proacuteximo item da lista de situaccedilotildees

problemaacuteticas (LincolnI amp Cols 2003)

A teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva tem como objetivo enfrentar diretamente

as crenccedilas irracionais ou disfuncionais transformando-as ou substituindo-as por

outras mais adaptativas A teacutecnica aplica-se tanto nos pensamentos acometidos

antes da situaccedilatildeo social como naqueles acometidos durante e apoacutes a situaccedilatildeo de

medo Nesta perspectiva de tratamento as teacutecnicas de exposiccedilatildeo aplicam-se muito

mais para eliciar as cogniccedilotildees negativas do que para acostumar agrave ansiedade criada

pela situaccedilatildeo social Os pacientes com fobia social satildeo instruiacutedos a reconhecer

estes pensamentos aplicar o teste da realidade e retificar os conteuacutedos distorcidos e

as crenccedilas disfuncionais subjacentes Esta redefiniccedilatildeo e retificaccedilatildeo das cogniccedilotildees

distorcidas possibilitam ao paciente sentir que na maioria das vezes hipervalorizava

22

negativamente uma situaccedilatildeo menosprezando sua capacidade de enfrentamento da

mesma situaccedilatildeo Vaacuterios estudos mostram que a reestruturaccedilatildeo cognitiva eacute um

meacutetodo eficiente no tratamento da fobia social principalmente se utilizada

conjuntamente com teacutecnicas de exposiccedilatildeo (Lincoln amp Cols 2003)

O Treinamento de Habilidades Sociais (THS) tem como finalidade mostrar ao

paciente um conjunto comportamental mais amplo e socialmente ajustado planejado

de forma especiacutefica para cada caso (Picon 2011) Um dos focos seraacute auxiliar o

indiviacuteduo a reconhecer suas deficiecircncias nas habilidades sociais e entender quais os

comportamentos que natildeo estatildeo ajustados O TSH abrange diferentes componentes

tais como exposiccedilatildeo gradual e sistemaacutetica a situaccedilotildees sociais de medo com

diminuiccedilatildeo do niacutevel de ansiedade modelaccedilatildeo dramatizaccedilatildeo (prepara o paciente

para situaccedilotildees sociais que satildeo criacuteticas para ele) (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

bdquoO emprego de teacutecnicas de treinamento de habilidades sociais tem sido

proposto para pacientes com fobia social com manifestaccedilatildeo ou natildeo de dificuldade

nas habilidades sociais pois a eficaacutecia deste recurso tem reduzido

significativamente a ansiedade no confronto interpessoal (Lincoln amp Cols 2003)

A teacutecnica de anaacutelise de custo-benefiacutecio pode auxiliar o paciente numa anaacutelise

criacutetica das vantagens de desvantagens em nutrir determinado pensamento eou

comportamento Auxilia o paciente no processo de revisatildeo dos seus pensamentos e

comportamentos colocando-os em sua proacutepria balanccedila ou seja o terapeutaAT natildeo

emitiraacute julgamentos Este meacutetodo estimula o paciente a descobrir a motivaccedilatildeo

necessaacuteria para mudanccedila do pensamento eou comportamento (Knapp 2004)

As teacutecnicas tecircm suas premissas baacutesicas e satildeo fundamentais para o sucesso

do tratamento mas eacute necessaacuterio cada vez mais considerar os seguintes passos

para a utilizaccedilatildeo desta ferramenta conhecer e especificar o problema criar soluccedilotildees

viaacuteveis avaliar o resultado de cada uma adotar uma das soluccedilotildees e colocaacute-la em

praacutetica analisar os resultados se necessaacuterio estabelecer mudanccedilas e aplicaacute-las

novamente Pode ser usada em diversas situaccedilotildees pois permitiraacute que o paciente

lide de forma estruturada com o problema

23

43 Revisatildeo da Literatura

A tabela a seguir sintetiza os artigos estudados apoacutes as pesquisas onde se

descreve os meacutetodos e teacutecnicas utilizadas o nuacutemero de pacientes participantes de

sessotildees ocorridas e os resultados alcanccedilados

Tabela 1 ndash Resultados dos artigos revisados

AUTORANO MEacuteTODOQUEIXA TEacuteCNICANordm PACIENTES SESSOtildeES

RESULTADOS

Del Rey amp Pacini (2005)

Paciente sexo feminino 26 anos fobia social

Dois meses de tratamento Queixa

medo severo de assinar seu nome em

puacuteblico

Utilizou somente a TCC com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e a da exposiccedilatildeo ao vivo

1 paciente com 8 sessotildees de 2 horas

Em tempo curto ficou comprovado que a melhora nas avaliaccedilotildees evidenciam

que as teacutecnicas de exposiccedilatildeo ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva satildeo eficazes no tratamento do

medo de escrever em puacuteblico

Furmark et al (2005)

Ensaio cliacutenico

Comparaccedilatildeo da ativaccedilatildeo cerebral de

18 pacientes com fobia social com um grupo de

controle durante uma tarefa de falar em

puacuteblico

Utilizou a TCC com a teacutecnica de reestruturaccedilatildeo

cognitiva associada agrave medicaccedilatildeo

18 pacientes 12 sessotildees de 2hs

Os sintomas foram reduzidos significativamente com ambos os tratamentos havendo uma diminuiccedilatildeo da ativaccedilatildeo de aacutereas como a amiacutegdala hipocampo e aacutereas corticais vizinhas

Del Rey Beidel amp Pacini (2006)

Ensaio cliacutenico Total de 17 pacientes 8 tratados apenas com o

treinamento de habilidades sociais

(THS) e 9 tratadas com THS associada agrave

reestruturaccedilatildeo cognitiva

Tratamento com TCC com as teacutecnicas

Habilidades sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva

17 pacientes com 8 sessotildees semanais de

230hs

Tanto o tratamento do treinamento de habilidades sociais isoladamente (THS) como o da combinaccedilatildeo de treinamento de habilidades

sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva (THS-RC) foram

efetivos

Bell et al (2012) Ensaio cliacutenico comparar a eficaacutecia da TCC comportamental

informatizado (com um controle de lista de

espera para o tratamento de pacientes com transtorno de

ansiedade (fobia social transtorno do pacircnico

transtorno de ansiedade

generalizada)

Tratamento com TCC Teacutecnica de exposiccedilatildeo Trabalho e Escala de Ajustamento Social

avaliaccedilotildees escala de auto-relato foram

realizadas no iniacutecio e no teacutermino dos estudos

37 pacientes 12 sessotildees semanais

Este eacute um dos poucos estudos para investigar

transtornos de ansiedade em pacientes de um serviccedilo de atendimento secundaacuterio Os resultados mostram que a TCC neste cenaacuterio tem o

potencial e confirma os resultados de estudos

anteriores de auto-referecircncia ou as configuraccedilotildees de

cuidados primaacuterios

24

Peacutelissolo et al (2012)

Investigar a eficaacutecia do programa em um

ensaio aberto realizado em 55 pacientes que

sofrem de distuacuterbios de ansiedade social

Manual Diagnoacutestico e Estatiacutestico de

Transtornos Mentais criteacuterios IV) com medo

de corar

Programa de terapia de grupo incluindo uma

combinaccedilatildeo de treinamento

concentraccedilatildeo e tarefas de casa e outras

estrateacutegias de segmentaccedilatildeo da TCC para medo de corar

55 pacientes com 11 sessotildees semanais de

130hs

Outros sintomas aleacutem de corar ansiedade social

assertividade auto-estima ansiedade e depressatildeo apresentaram melhora

significativa apoacutes o tratamento e o efeito

permaneceu estaacutevel em 3 meses de follow ndashup

Del Rey et al (2008)

Ensaio Cliacutenico Total de 31 pacientes

15 acompanhados pela TCCG em sessotildees

semanais e 16 na lista de espera

Programa de TCC baseado no modelo de teacutecnica de exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva

31 pacientes com 12 sessotildees semanais de 2

horas

Comprovou-se melhoras superior ao final de 12

semanas os pacientes que receberam TCC de grupo do que os paciente da lista de

espera

Nakao et al

(2005)

Comparar os efeitos da TCC (n=6) associados

a medicamentos a (n=4) isoladamente na perturbaccedilatildeo obsessivo compulsiva em termos

neuroanatocircmicos

Tratamento associado com a TCC na teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva

e medicaccedilatildeo

10 pacientes com 12 sessotildees de 130hs

Apoacutes os tratamentos combinados verificou-se a

melhora nos sintomas e existecircncia de um

decreacutescimo ao niacutevel da ativaccedilatildeo do lobo frontal bem

como de um aumento

McEvoy (2007) Ensaio cliacutenico Total de 153 pacientes

O tratamento foi baseado na teacutecnica de habilidade

sociais e exposiccedilatildeo

153 pacientes 7 sessotildees de 4 horas

Foi comprovado que a TCC em grupo para a fobia social eacute eficaz dentro de cliacutenicas

de sauacutede mental comunitaacuteria

Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008)

Ensaio cliacutenico Total de 85 pessoas

distribuiacutedas aleatoriamente em 3

grupos sendo que em cada um era aplicada

um modalidade experimental

Tratamento com TCC com as teacutecnicas Treino em Habilidades Sociais

Respiraccedilatildeo Diafragmaacutetica

Exposiccedilatildeo reestruturaccedilatildeo cognitiva e

Tarefas de Casa

85 pacientes 10 sessotildees de 2 horas

Todas as teacutecnicas foram eficazes Os resultados

indicam um benefiacutecio global tanto na remissatildeo da

sintomatologia psicopatoloacutegica associada agrave

fobia social como no aumento da autoestima e

assertividade

Berger Hohl amp Caspar

(Suiacuteccedila 2009)

Ensaio cliacutenico Total de 52 pacientes

aleatoriamente distribuiacutedos em um

grupo de tratamento tratados por 6 sessotildees e um grupo de lista de

espera

Tratamento de TCC de com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e exposiccedilatildeo

52 pacientes 6 sessotildees de 2 horas

A aplicaccedilatildeo das teacutecnicas demonstraram diferenccedilas significativas entre os dois

grupos no poacutes-tratamento o que comprova a eficaacutecia da

TCC

25

Willutzki et al (2012)

Examinar a eficaacutecia da TCC nos tratamentos

de ansiedade social na avaliaccedilatildeo de 2 anos e 10 anos de follow-up

Tratamento com a TCC com teacutecnica de

exposiccedilatildeo Os pacientes que receberam a TCC

foram contactados apoacutes 2 anos (n = 51) e 10 anos

(n = 27) respectivamente e

completou uma bateria de questionaacuterios de auto-

relato resultados

76 pacientes com ateacute 30 sessotildees meacutedia de 246

sessotildees de 130hs

Foi comprovada a eficaacutecia da TCC e que tecircm se

mostrado eficazes ostratamentos para o

transtorno de ansiedade social apoacutes longo prazo

Oliveira Maria Inecircs (2011)

Demonstrar o manejo do transtorno de

ansiedade no serviccedilo puacuteblico como uma

possibilidade real de promoccedilatildeo da

autonomia do sujeito a partir de intervenccedilotildees

cognitivo comportamentais

Tratamento com TCC foram utilizadas teacutecnicas como a psicoeducaccedilatildeo a conceituaccedilatildeo cognitiva a reestruturaccedilatildeo cognitiva o teste de evidecircncias a anaacutelise das vantagens e

desvantagens das tomadas de decisotildees e

resoluccedilatildeo de problemas

1 paciente 12 sessotildees de 2 horas

Foi comprovada a promoccedilatildeo de automonia no paciente a TCC proporcionou uma seacuterie

de recursos terapecircuticos eficazes no tratamento

diminuindo consideravelmente a

ansiedade e tendo um desempenho superior nas

atividades

Arana et al (2012)

Demonstrar a eficaacutecia do TCC em Fobia

Social circunscrita de um paciente de 22 anos de idade que

apresentava graves problemas em

avaliaccedilotildees orais na escola

O tratamento foi com a TCC 12 sessotildees

semanal de 1 hora cada utilizadas as teacutecnicas de estruturaccedilatildeo cognitiva

1 paciente 12 sessotildees de 1 hora

Comprovada eficaacutecia ao final de 16 meses houve reduccedilatildeo draacutestica em sua ansiedade e depressatildeo

tambeacutem foi verificada uma melhora em auto-estima ao

teacutermino do tratamento o paciente jaacute natildeo apresentava

sintomas de Fobia Social

26

5 DISCUSSAtildeO

Esta amostra de estudos permite comprovar a eficaacutecia da TCC nos

tratamentos da Fobia Social possibilitando que os pacientes conquistem avanccedilos

minimizando os sintomas e ateacute mesmo eliminando-os

Com relaccedilatildeo agraves teacutecnicas empregadas haacute muita similaridade nos estudos

sendo utilizadas as de relaxamento em 06 estudos treino em habilidades sociais

em 4 estudos tarefas de casa em 02 estudos e a exposiccedilatildeo em 07 estudos Uma

vez que houve a utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica por estudo as mais utilizadas

foram a reestruturaccedilatildeo cognitiva a exposiccedilatildeo e a de relaxamento sucessivamente

Em relaccedilatildeo a possibilidade e benefiacutecio da utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica

em conjunto ficou enfatizado no estudo de Antona e Garciacutea-Loacutepez (2008) que

associou trecircs modalidades de combinaccedilatildeo das teacutecnicas sendo exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva empregadas em conjunto a exposiccedilatildeo seguida de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e finalmente a reestruturaccedilatildeo cognitiva seguida de

exposiccedilatildeo Portanto natildeo haacute limitaccedilatildeo para o uso das teacutecnicas que na realidade satildeo

ferramentas importantes que podem ser utilizadas em conjunto permitindo uma

adequaccedilatildeo ao caso e tratamento planejado

A efetividade e viabilidade de um formato de tratamento intensivo utilizando a

TCC para grupos de pessoas com fobia social foram estudadas por 3 grupos

(Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008) McEvoy (2007) e Peacutelissolo et al (2012) Quanto ao

tempo a meacutedia de duraccedilatildeo de tratamento foi de 7 e 12 semanas com meacutedia de 2

horas de duraccedilatildeo

Os transtornos tratados foram diversificadas como estudos referentes a

problemas com medo de falar em puacuteblico medo de assinar o nome em puacuteblico

ansiedade no trabalho com prejuiacutezo nas promoccedilotildees perturbaccedilatildeo obsessivo

compulsiva transtorno do pacircnico transtorno de ansiedade generalizada todos com

significativas melhoras

A maioria dos artigos selecionados enfatiza o tratamento da fobia social pela

Terapia Cognitivo-Comportamental de grupo Isso evidencia que estar inserido em

um grupo de tratamento pode criar alguns benefiacutecios ao participante uma vez que

27

aguccedila o sentimento de fazer parte de um grupo com caracteriacutesticas semelhantes as

suas possibilita minimizar seus medos e sentir-se participante apoiado e integrado

em atividades sociais fora do seu acircmbito cotidiano

Nos estudos onde os pacientes sentiam-se prejudicados em suas atividades

sociais medo de falar em puacuteblico e medo de assinar seu nome em puacuteblico as

teacutecnicas utilizadas foram de exposiccedilatildeo ao vivo onde consiste basicamente em expor

gradualmente o paciente agrave situaccedilatildeo temida por imagem ou ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva demonstrando que o desenvolvimento do pensamento

racional e alternativo eacute essencial no tratamento da fobia social para o tratamento dos

pacientes sendo (Del Rey amp Pacini (2005) e Furmark et al (2005) Nos dois casos

o niacutevel de ansiedade e sintomas da fobia social diminuiacuteram bastante Os pacientes

ao teacutermino do tratamento jaacute eram capazes de reestruturar os pensamentos

distorcidos controlar o niacutevel de ansiedade e retomar a rotina diaacuteria restabelecendo

o niacutevel de ansiedade e tendo condiccedilotildees de melhoria da qualidade de vida

Em dois estudos (Nakao et al (2005) e Furmark et al (2005) foram

associados agrave medicaccedilatildeo e as teacutecnicas o que a literatura indica eacute que natildeo se

substitui a medicaccedilatildeo pela TCC mas sempre que possiacutevel associe as duas praacuteticas

para evitar a dependecircncia e procurar uma autonomia frente a TCC

Em suma a terapia cognitivo-comportamental para a fobia social tem sido

utilizada e tem demonstrado que haacute eficaacutecia tendo conquistado destaque dos

pesquisadores uma vez que aleacutem das eficazes teacutecnicas cognitivas e

comportamentais da proacutepria terapia o fator grupal ao diminuir o isolamento vem a

contribuir em muito com os pacientes com fobia social pois age como uma forma de

exposiccedilatildeo e enfrentamento

28

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A terapia cognitivo-comportamental e a farmacologia segundo a literatura

cientiacutefica constituem-se hoje como os principais tratamentos terapecircuticos para os

quadros de fobia social A fobia social eacute um dos transtornos psicoloacutegicos mais

prevalentes na populaccedilatildeo O diagnoacutestico correto e tratamento adequado minimizam

se natildeo todos no miacutenimo os principais efeitos negativos que esta grave condiccedilatildeo de

sauacutede mental inflige a seus portadores

Considerou-se que eacute muito importante a definiccedilatildeo preacutevia do conjunto de

habilidades sociais dos indiviacuteduos em geral em especial os foacutebicos sociais e

ansiosos socialmente e com isto sugerir programas de tratamento efetivos que

atendam de uma forma mais direta e objetiva as suas demandas interpessoais

Neste contexto a teacutecnica mais utilizada foi a de reestruturaccedilatildeo cognitiva A

teacutecnica eacute aplicada tanto nos pensamentos que ocorrem antes da situaccedilatildeo social

como naqueles que ocorrem durante e apoacutes a situaccedilatildeo temida que busca desafiar

diretamente as crenccedilas irracionais ou disfuncionais modificando-as ou substituindo-

as por outras mais adaptativas levando o paciente a um aliacutevio e uma condiccedilatildeo

adequada de enfrentamento

29

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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Caminha Renato M Feilstrecker Nataacutelia Hatzenberger Roberta Teacutecnicas Cognitivo-Comportamentais In Caminha Renato M et al (Org) Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais teoria e praacutetica Satildeo Paulo Casa do Psicoacutelogo 2003

RESUMO

A Fobia Social estaacute presente na sociedade e representa um problema grave de

sauacutede mental com caracteriacutesticas incapacitantes em suas diferentes formas de

apresentaccedilatildeo A motivaccedilatildeo desta pesquisa partiu do entendimento de que a TCC

vem demonstrando habilidade de adaptar-se cada vez mais agraves exigecircncias da

atualidade uma vez que esta teacutecnica eacute validada atraveacutes de evidecircncias empiacutericas

podendo vir a ser um recurso a favor O objetivo deste trabalho foi fazer uma

revisatildeo nas principais bases de dados da psiquiatria e psicologia de artigos sobre a

terapia cognitivo-comportamental no tratamento da fobia social com foco nas

principais teacutecnicas empregadas e nos efeitos obtidos A revisatildeo demonstrou que as

teacutecnicas principais do tratamento com terapia cognitivo comportamental para a fobia

social foram a reestruturaccedilatildeo cognitiva e a terapia de exposiccedilatildeo Todos os estudos

analisados evidenciaram que o tratamento da fobia social por meio da terapia

cognitivo comportamental produziu efeitos terapecircuticos superiores aos esperados e

consequentemente deram aos pacientes uma expectativa de melhores dias e

felicidade livrando se da ansiedade objetivo dos profissionais atuantes no

tratamento o que conclui que a terapia cognitivo-comportamental tem se mostrado

eficaz para o tratamento da fobia social

Palavras-chave fobia social tratamento terapia cognitivo-comportamental

ABSTRACT

Social phobia is present in society and represents a serious mental health disabling

features in its different manifestations The motivation for this research came the

understanding that CBT has demonstrated ability to adapt to increasing demands of

today since this technique is validated by empirical evidence and could be an asset

in favor The aim of this study was to review the main databases of psychiatry and

psychology articles on cognitive-behavioral therapy in the treatment of social phobia

focusing on key techniques employed and the results obtained The review showed

that the main techniques of treatment with cognitive behavioral therapy for social

phobia were cognitive restructuring and exposure therapy All studies analyzed

showed that the treatment of social phobia using cognitive behavioral therapeutic

effects produced higher than expected and consequently gave patients an

expectation of better days and happiness ridding yourself of anxiety goal of working

professionals in the treatment which concludes that cognitive behavioral therapy has

proven effective for the treatment of social phobia

Keywords social phobia treatment cognitive behavioral therapy

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 7

2 OBJETIVO 11

3 METODOLOGIA 12

4 RESULTADOS 13

41 Visatildeo Geral da Fobia Social 13

411 Transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia social 14

42 Terapia Cognitiva Comportamental (TCC) 16

421 Teacutecnicas utilizadas na TCC 20

43 Revisatildeo da Literatura 23

5 DISCUSSAtildeO 26

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 28

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 29

7

1 INTRODUCcedilAtildeO

O mundo vive transformaccedilotildees constantes e estas afetam todos os viventes

Cada vez mais a dificuldade de lidar com as mudanccedilas levam a inseguranccedila a

anguacutestia estresse e podem culminar em fobia social caracterizada como um

problema psiquiaacutetrico crocircnico relacionado a significativo comprometimento

funcional e consequentemente causando perturbaccedilotildees em suas formas mais

graves

Conforme Leahy (2011) vivemos na era da ansiedade Ela estaacute mais presente

que o iacutendice de depressatildeo mas natildeo eacute tatildeo estudada quando a depressatildeo portanto eacute

algo muito seacuterio e tem grande impacto na vida dos portadores pois diferentemente

de outras doenccedilas mais modestas eacute uma condiccedilatildeo que causa impactos graves

sobre a sauacutede e o bem estar em termos gerais

A fobia social tem sido considerada conforme o Manual de Diagnoacutestico e

Estatiacutestica dos Transtornos Mentais ndash DSM-IV-TR- da Associaccedilatildeo Psiquiaacutetrica

Americana (2002) um grave problema de sauacutede mental pela sua alta prevalecircncia e

pelas incapacidades no desempenho e nas interaccedilotildees sociais Conforme os criteacuterios

diagnoacutesticos do DSM-IV (American Psychiatric Association - APA 1994) os

indiviacuteduos com fobia social manifestam um medo excessivo constante e

incongruente de serem vistos agindo de forma humilhante ou embaraccedilosa - pela

manifestaccedilatildeo da ansiedade ou de comportamento inadequado e consequentemente

a reprovaccedilatildeo por parte dos outros

Os iacutendices de ansiedade geral aumentaram exponencialmente nos uacuteltimos 50

anos transformando a sociedade em uma realidade de pessoas muito nervosas

Apesar de tantas evoluccedilotildees do conforto material e da seguranccedila o niacutevel de

ldquoconexatildeo socialrdquo estreitamento dos laccedilos com outras pessoas passaram a ser

menos estaacuteveis e previsiacuteveis Cada vez mais as pessoas vivem sozinhas com

famiacutelias divididas e dispersas aumento de crimes e terrorismo globalizaccedilatildeo e

competiccedilatildeo econocircmica que culmina na diminuiccedilatildeo da seguranccedila nos empregos

contribuindo para uma vida mais insegura e consequentemente o senso de

autoconfianccedila deu espaccedilo ao sentimento de controle excessivo impactando na

felicidade (Leahy 2011)

8

Segundo a Associaccedilatildeo Americana de Psiquiatria a fobia social ou transtorno

de ansiedade social pode ser classificado em duas categorias o generalizado e o

circunscrito A primeira eacute a mais irracional pois os indiviacuteduos sofrem de ansiedade

grave e de maior comprometimento relacionado a uma seacuterie de situaccedilotildees tais como

desempenho em puacuteblico interaccedilotildees sociais que implicam participar de pequenos

grupos festas iniciar conversas etc A segunda restringe-se a uma ou duas

circunstancias de desempenho tais como falar em puacuteblico escrever ou comer na

presenccedila de outras pessoas (DSM-1V 2002)

Satildeo muacuteltiplos fatores relacionados agrave etimologia da doenccedila Haacute estudos que

sugerem elementos predisponentes ou de origem possiacuteveis com base em estudos

observacionais tais como inibiccedilatildeo comportamental em bebecircs e crianccedilas pequenas

baixos escores de extroversatildeo neuroticismo timidez na infacircncia experiecircncias

traumaacuteticas condicionadoras pais com transtorno evitativo de personalidade

familiares com transtornos de ansiedade com taxa de herdabilidade estimada em

30 (Picon amp Knijnik 2004 p 226)

Haacute uma classificaccedilatildeo entre os foacutebicos sociais que tendem estar inclusos em

um subtipo generalizado (temor das circunstacircncias de interaccedilatildeo social e de

desempenho tais como estabelecer conversaccedilotildees falar com superiores participar

de festas relacionar-se com pessoas do sexo oposto) e em um subtipo mais

circunscrito (temor em desempenhar accedilotildees numa situaccedilatildeo puacuteblica como por

exemplo comer ou assinar na presenccedila de outras pessoas) Essas situaccedilotildees

tendem a interferir na qualidade de vida dos indiviacuteduos foacutebicos sociais levando-os a

desistecircncia escolar prematura ausecircncia de habilidade social desprazer no

relacionamento com amigos e lazer desemprego constante frequecircncia em

universidades geralmente baixa e em casos extremos o sujeito se isola socialmente

(Picon2006)

Na busca de minimizar este quadro incapacitante faz-se necessaacuteria uma

abordagem de tratamento que colabore para uma auto avaliaccedilatildeo com objetivo de

com que as pessoas revejam os seus medos irracionais e passem a ter

comportamentos de enfrentamento Atualmente a terapia cognitivo-comportamental

eacute a psicoterapia que se apresentou mais eficaz e com efeitos terapecircuticos

duradouros o que tem instigado a atenccedilatildeo dos pesquisadores e cliacutenicos no

9

tratamento da fobia social dentre os tratamentos psicoloacutegicos (Lincon et al 2003

Otto 1999 Dyck 1996 Butler et al 1984 citados por Del Rey amp Pacini 2005

p232)

Segundo Ito et al (2008) o tratamento psicoterapecircutico da fobia social eacute

essencial e deve estar sempre incluso no tratamento A terapia cognitivo-

comportamental (TCC) eacute a teacutecnica mais eficiente nesses casos porque essa

abordagem eacute de natureza educativa e age no centro dos sintomas foacutebicos A TCC se

faz atraveacutes de discussotildees praacuteticas com o terapeuta nas sessotildees e tarefas de casa

O tempo do tratamento se daacute de 12 a 16 sessotildees que podem ser em grupo ou

individual tempo este que deve ser ajustado de cordo com a gravidade do quadro

Uma anamnese detalhada permite que as necessidades especiacuteficas de cada

caso sejam determinadas na fase inicial da terapia onde todo o esclarecimento e as

informaccedilotildees que o paciente necessite sobre seu diagnoacutestico e tratamento sejam

abordados Neste momento a necessidade de associaccedilatildeo com remeacutedios e a

importacircncia da inclusatildeo da famiacutelia no tratamento devem ser abordadas O

esclarecimento e orientaccedilatildeo familiar sobre como proceder diante das dificuldades na

interaccedilatildeo com o paciente satildeo importantes no inicio do tratamento A atuaccedilatildeo eacute

conjunta quando Terapeuta e paciente definem juntos os propoacutesitos do tratamento

Geralmente incluem a reduccedilatildeo da ansiedade antecipatoacuteria dos sintomas

fisioloacutegicos proacuteprios da ansiedade dos pensamentos negativos que mantecircm as

crenccedilas disfuncionais da esquiva foacutebica e melhora das habilidades sociais (Ito et al

2008)

Conforme Ito et al (2008) nestes casos na TCC as principais teacutecnicas

utilizadas satildeo a praacutetica das habilidades sociais e da assertividade cujo objetivo eacute

aumentar o conjunto de comportamentos do paciente reduzindo assim a

passividade e a sensaccedilatildeo de incapacidade ou de raiva em situaccedilotildees sociais As

dificuldades mais comuns descritas pelos pacientes a serem discutidas e tratadas

incluem iniciar firmas manter e finalizar uma conversa focar e manter o interesse

no assunto mudar o assunto caso necessaacuterio tolerar silecircncios manter e

estabelecer amizades

Comumente a fobia social eacute vista como uma caracteriacutestica cliacutenica capaz de

adotar graus de comprometimento muito variaacuteveis Haacute tendecircncia a confundir

10

sintomas restritos com uma timidez excessiva o que natildeo deve ser menosprezado

Se detectada precocemente haacute maiores condiccedilotildees de prevenir as consequecircncias

prestando-se especial atenccedilatildeo aos portadores principalmente agraves crianccedilas e

adolescentes A detecccedilatildeo dos problemas principalmente no meio escolar e a

orientaccedilatildeo familiar devem ser inseridas na abordagem cliacutenica A principal estrateacutegia

terapecircutica consiste no tratamento psicoloacutegico pertinente associado ou natildeo a

medicamentos (Del Rey 2006)

A Fobia Social estaacute presente na sociedade e representa um grave problema

de sauacutede mental com caracteriacutesticas incapacitantes em suas diferentes formas de

apresentaccedilatildeo A motivaccedilatildeo desta pesquisa partiu do entendimento de que a TCC

vem demonstrando habilidade de adaptar-se cada vez mais agraves exigecircncias da

atualidade uma vez que esta teacutecnica eacute validada atraveacutes de evidecircncias empiacutericas

podendo vir a ser um recurso favor

O objetivo deste trabalho foi pesquisar a temaacutetica das fobias sociais e avaliar

qual a modalidade da TCC faz-se mais eficaz

11

2 OBJETIVO

O objetivo deste trabalho foi pesquisar sobre as fobias sociais analisar as

morbidades e avaliar qual a modalidade da Terapia Cognitivo Comportamental tende

a ser mais eficaz

12

3 METODOLOGIA

O estudo foi realizado por meio de revisatildeo bibliograacutefica da literatura Os

artigos foram identificados nas seguintes bases de dados Scielo Lilacs Medline e

Pubmed Foi pesquisada a combinaccedilatildeo das seguintes expressotildees (Fobia Social OR

social phobia OR social anxiety) AND (TCC treatment OR cognitive-behavioral

therapy OR CBT)

Os criteacuterios de inclusatildeo dos artigos foram idioma portuguecircs e inglecircs estudos-

piloto e estudos de caso especificamente sobre as teacutecnicas eou os efeitos da TCC

na fobia social e no periacuteodo de publicaccedilatildeo entre 2005 e 2013

Os criteacuterios de exclusatildeo foram estudos abrangendo outros transtornos e a

abordagem medicamentosa

Dos 1134 trabalhos listados na base de dados foram selecionados 142 que

abordavam sobre a opccedilatildeo da TCC no tratamento e outras intervenccedilotildees foram

selecionados 13 artigos que atendiam especificamente aos criteacuterios propostos pois

muitos satildeo revisatildeo de literatura

A pesquisa foi estendida para perioacutedicos e livros selecionados pelos

descritores e tambeacutem para as referencias bibliograacuteficas indicadas no curso

13

4 RESULTADOS

41 Visatildeo Geral da Fobia Social

O DSM-IV-TR- da Associaccedilatildeo Psiquiaacutetrica Americana (2002) caracteriza a

fobia social como um medo exagerado e constante de uma ou mais circunstacircncias

sociais ou de desempenho onde o sujeito pode sentir-se com vergonha ou

embaraccedilo aleacutem do medo de ser observado julgado e humilhado pelos outros Os

temores relacionados agrave exposiccedilatildeo referem-se ao medo do ridiacuteculo dizer tolices ser

notado por outras pessoas relacionar-se com estranhos ou pessoas do sexo oposto

estar no centro das atenccedilotildees escrever comer ou beber em puacuteblico falar ao telefone

e usar banheiros puacuteblicos (APA 2002)

Essas situaccedilotildees quando natildeo podem ser contidas frequentemente vecircm

acompanhadas de uma ansiedade exacerbada com sintomas como palpitaccedilatildeo

tremor rubor sudorese tensatildeo muscular e diarreacuteia Satildeo frequentes tambeacutem

sintomas como medo excessivo de algo ou de uma situaccedilatildeo esquivar-se do objeto

temido ansiedade antecipatoacuteria excessiva quando perto do objeto ou situaccedilatildeo em

questatildeo inexistecircncia de sintomas ansiosos quando afastado da situaccedilatildeo foacutebica

(Nardi 2000)

Segundo Picon (2006) os indiviacuteduos foacutebicos sociais possuem uma diminuiccedilatildeo

da qualidade de vida desistecircncia escolar prematura ausecircncia de habilidades

sociais desagrado no relacionamento com amigos e lazer taxa de desemprego alta

presenccedila baixa em universidades e isolamento social do sujeito nos casos mais

graves Estima-se alta predominacircncia de distuacuterbio de ansiedade social na

populaccedilatildeo sendo a fobia social mais dominante o transtorno de ansiedade

Entre 5 e 13 da populaccedilatildeo geral apresentam sintomas de fobia social que

resultam em diferentes graus de incapacidade e limitaccedilotildees sociais e ocupacionais

(Nardi 2000 Book amp Randall 2002 Picon 2006)

A ansiedade cliacutenica eacute muito mais grave que a tendecircncia comum agraves

preocupaccedilotildees correntes Satildeo conhecidos seis transtornos de ansiedade fobia

especiacutefica transtorno de pacircnico transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) transtorno

de ansiedade generalizada (TAG) transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia

14

social e transtorno de estresse poacutes-traumaacutetico (TEPT) Os seis transtornos de

ansiedade apresentam grupos particulares de sintomas mas todos vecircm do mesmo

tipo de instinto de sobrevivecircncia fundamental Apesar dos nomes diferenciados natildeo

satildeo isolados e o paciente que manifesta um deles em geral tem outro - agraves vezes

todos Os tratamentos mais eficazes satildeo feitos sob medida de acordo com o

distuacuterbio especiacutefico (Leahy 2011)

411 Transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia social

O transtorno de ansiedade social causa ineacutercia limita atividades e condena agrave

solidatildeo quem sofre do problema Medo do julgamento principalmente em situaccedilotildees

como reuniotildees no trabalho festas apariccedilatildeo encontros sentimentais comer na

presenccedila de outras pessoas ou usar banheiros puacuteblicos torna-se uma anguacutestia Os

sintomas satildeo de ldquoparalisiardquo ou extrema tensatildeo preocupaccedilatildeo obsessiva com

interaccedilotildees e propensatildeo ao isolamento e agrave solidatildeo O transtorno eacute frequentemente

acompanhado pelo uso de drogas e aacutelcool Aproximadamente 15 das pessoas tecircm

esse problema em algum grau (Leahy 2011)

Para esse autor haacute formas de minimizar este estado de ansiedade onde

propotildee a revisatildeo de crenccedilas e verdades absolutas o entendimento e aceitaccedilatildeo das

situaccedilotildees de ansiedades e a substituiccedilatildeo por novos jeitos de pensar e agir ldquoEm vez

de tentar esquivar-se da anguacutestia e deixar-se levar pela fantasia ndash o que manteacutem o

desconforto ndash eacute mais eficiente cercar-se de informaccedilotildees e impor-se desafios

graduaisrdquo Como segue

a) Veja as coisas de maneira realista (use os fatos - e natildeo os sentimentos -

para fazer previsotildees trate sensaccedilotildees de - e se tal coisa acontecer - como

parte de sua imaginaccedilatildeo prefira probabilidades a possibilidades)

b) Normalize as consequecircncias (os alarmes falsos natildeo correspondem agrave

realidade ningueacutem morre por obsessotildees pacircnico preocupaccedilatildeo ou medo)

c) Abandone a necessidade de se controlar (pensamento maacutegico manteacutem

ansiedade desista dele e pense racionalmente vocecirc eacute capaz de resolver

problemas na vida real) e

15

d) Admita e assuma o mal-estar (natildeo espere ateacute o momento de ficar pronto

aceite riscos razoaacuteveis e gradativos suporte o desconforto pois ele tende

a diminuir)

Utilizando estas orientaccedilotildees haacute possibilidade de melhoria da qualidade de

vida do indiviacuteduo e mais importante faz a pessoa que sofre de ansiedade

desacreditar que toda sua preocupaccedilatildeo eacute absolutamente necessaacuteria e portanto

deixaraacute de despender muita energia na tarefa de prestar atenccedilatildeo o tempo todo ao

que vem da mente (como posso evitar isso como posso aproveitar melhor aquilo

como posso resolver aquele outro) E passaraacute a conduzir a uma existecircncia melhor

evitando que a ansiedade torne os comportamentos inadequados deixe de

prejudicar o sono natildeo limitando as opccedilotildees de vida e clareando perspectivas futuras

levando o ser humano a viver de maneira mais saudaacutevel e com melhora da

autoestima

Numa visatildeo geral do processo e da experiecircncia em relaccedilatildeo agrave fobia social tem

uma relaccedilatildeo sob o ponto de vista evolutivo com o ceacuterebro humano (em particular a

amiacutegdala) que estaacute programado para detectar perigos eminentes permitindo reagir-

lhes de uma forma tatildeo raacutepida quanto possiacutevel de modo a assegurar a proacutepria

sobrevivecircncia Nas perturbaccedilotildees da ansiedade por exemplo verifica-se igualmente

a presenccedila de uma percepccedilatildeo de ameaccedila ou de sinais de perigo com consequente

resposta de ativaccedilatildeo emocional Esta resposta emocional estaacute ligada a processos

avaliativos e interpretativos sobre a realidade do perigo sendo responsaacutevel por

compelir o indiviacuteduo a lidar com tal percepccedilatildeo em face de certo tipo de estiacutemulos

amiuacutede com a ocorrecircncia de cogniccedilotildees crenccedilas e sistemas de significaccedilotildees (Clark amp

Beck 2010)

Portanto conforme Ruppert (2003) o tratamento adequado se inicia com a

identificaccedilatildeo e distinccedilatildeo dos quadros de timidez (inexistecircncia de sofrimento e

prejuiacutezo) Seguido da avaliaccedilatildeo das comorbidades geralmente ligadas ao transtorno

com ecircnfase em outros transtornos de ansiedade depressatildeo abuso de aacutelcool e de

substacircncias psicoativas Definido o diagnoacutestico a escolha terapecircutica adequada

deve ser aplicada O aumento no nuacutemero de opccedilotildees de tratamento farmacoloacutegico e

psicoteraacutepico deve-se ao crescente reconhecimento da fobia social nas duas

uacuteltimas deacutecadas Assim a TCC associada aos psicofaacutermacos apresentam eficaacutecia

16

em um curto periacuteodo de tempo A definiccedilatildeo do tratamento implica na disponibilidade

do local determinado a motivaccedilatildeo e preferecircncia dos pacientes e os custos

associados (Ruppert 2003)

42 Terapia Cognitiva Comportamental (TCC)

A Terapia Cognitiva eacute ainda jovem e estaacute em constante estudo para aprimorar-

se Surgiu na deacutecada de 50 em 1956 quando o precursor Aaron Beck realizou um

trabalho de pesquisa visando verificar os pressupostos psicanaliacuteticos acerca da

depressatildeo O estudo foi positivo e tornou-se o mais validado e mais reconhecido

sistema de psicoterapia e a abordagem de escolha ao redor do mundo para uma

ampla gama de transtornos psicoloacutegicos

Haacute formas diferentes de conceituaccedilatildeo os termos terapia cognitiva (TC) e o

termo geneacuterico terapia cognitivo comportamental satildeo usados com frequecircncia como

sinocircnimos para descrever psicoterapias baseadas no modelo cognitivo O termo

TCC tambeacutem eacute utilizado para um grupo de teacutecnicas nas quais haacute uma combinaccedilatildeo

de uma abordagem cognitiva e de um conjunto de procedimentos comportamentais

A TCC eacute usada como um termo mais amplo que inclui tanto a TC padratildeo quanto

combinaccedilotildees teoacutericas de estrateacutegias cognitivas e comportamentais

Conceitualmente quem melhor descreveu foi Beck (1964) sendo uma

psicoterapia breve estruturada orientada para o presente para a soluccedilatildeo de

problemas e modificaccedilatildeo de comportamentos e pensamentos disfuncionais O ecircxito

se deu em virtude das diretrizes para desenvolver e avaliar o novo sistema de

psicopatologia e psicoterapia ter um tripeacute onde baseia-se na construccedilatildeo de uma

teoria abrangente de psicopatologia que dialoga bem com a abordagem

psicoteraacutepica pesquisas nas bases empiacutericas para a teoria e conduccedilatildeo de estudos

empiacutericos para testar a eficaacutecia da terapia (Knapp e Beck 2008)

O principal objeto de estudo da teoria cognitiva eacute a natureza e a funccedilatildeo dos

aspectos cognitivos isto eacute processamento de informaccedilatildeo atribuindo significado a

algo ou alguma coisa Portanto caracteriza a natureza de conceitos (resultados de

processos cognitivos) contidos em determinada psicopatologia de modo que se

ativados dentro de contextos especiacuteficos caracterizam-se como disfuncionais ou

17

mal adaptados Outro objetivo implica em fornecer estrateacutegias capazes de retificar

estes conceitos idiossincraacutesicos (Bahls 1999 e Beck amp Alford 2000)

Conforme Beck (1998) a terapia cognitivo comportamental eacute uma forma

especiacutefica de psicoterapia onde ressalta a importacircncia dos processos cognitivos no

entendimento e no tratamento de vaacuterios transtornos mentais A terapia cognitiva eacute

trabalhada para ter uma duraccedilatildeo curta e apoacuteia-se em uma teoria composta por 10

axiomas formais que fundamentam teoricamente muitos modelos e aplicaccedilotildees na

praacutetica cliacutenica

Em 2000 Beck e Alford relatam que Karl Popper sugeriu que uma teoria

soacutelida e concisa deveria ser elaborada em um sistema de axiomas independentes e

coerentes Estes axiomas tecircm a proposta de um roteiro ou etapas para o sucesso na

utilizaccedilatildeo inicia com a importacircncia do significado para a ativaccedilatildeo de estrateacutegias de

adaptaccedilatildeo possibilitando uma interaccedilatildeo no conteuacutedo cognitivo alertando para as

distorccedilotildees que tendem a vulnerabilidade A seguir os axiomas da teoria que orienta

a TCC

1) A principal via do funcionamento ou da adaptaccedilatildeo psicoloacutegica baseia-se

nas estruturas de cogniccedilatildeo com significado chamadas esquemas

ldquoSignificadordquo refere-se agrave anaacutelise da pessoa sobre um determinado

contexto com o self

2) A funccedilatildeo da atribuiccedilatildeo de significado (tanto a niacutevel automaacutetico como

deliberativo) eacute controlar os vaacuterios sistemas psicoloacutegicos (pex

comportamental emocional atenccedilatildeo e memoacuteria) Portanto o significado

ativa estrateacutegias para adaptaccedilatildeo

3) As influecircncias entre sistemas cognitivos e outros sistemas satildeo interativas

4) Cada categoria de significado tem implicaccedilotildees que satildeo traduzidas em

padrotildees especiacuteficos de emoccedilatildeo atenccedilatildeo memoacuteria e comportamento Isto

eacute denominado especificidade do conteuacutedo cognitivo

5) Embora os significados sejam construiacutedos pela pessoa em vez de serem

componentes preexistentes da realidade eles satildeo corretos ou incorretos

em relaccedilatildeo a um determinado contexto ou objetivo Quando ocorre

18

distorccedilatildeo cognitiva ou preacute-concepccedilatildeo os significados satildeo disfuncionais ou

mal adaptativos (em termos de ativaccedilatildeo de sistemas) As distorccedilotildees

cognitivas incluem erros no conteuacutedo cognitivo (significado) no

processamento cognitivo (elaboraccedilatildeo de significado) ou ambos (Beck e

Alford 2000)

6) Os indiviacuteduos satildeo predispostos a fazer construccedilotildees cognitivas falhas

especiacuteficas (distorccedilotildees cognitivas) Estas predisposiccedilotildees a distorccedilotildees

especiacuteficas satildeo denominadas vulnerabilidades cognitivas As

vulnerabilidades cognitivas especiacuteficas predispotildeem as pessoas a

siacutendromes especiacuteficas especificidade cognitiva e vulnerabilidade

cognitiva estatildeo inter-relacionadas

7) A psicopatologia resulta de significados mal adaptados construiacutedos em

relaccedilatildeo ao self ao contexto ambiental (experiecircncia) e ao futuro

(objetivos) que juntos satildeo denominados de triacuteade cognitiva Cada

siacutendrome cliacutenica tem significados mal adaptativos caracteriacutesticos

associados com os componentes da triacuteade cognitiva Todos os trecircs

componentes satildeo interpretados negativamente na depressatildeo Na

ansiedade o self eacute visto como inadequado (devido a recursos

deficientes) o contexto eacute considerado perigoso e o futuro parece incerto

Na raiva e nos transtornos paranoacuteides o self eacute visto como sendo

maltratado ou abusado pelos outros e o mundo eacute visto como injusto e em

oposiccedilatildeo aos interesses da pessoa A especificidade do conteuacutedo

cognitivo estaacute relacionada desta maneira aacute triacuteade cognitiva (Beck e

Alford 2000)

8) Haacute dois niacuteveis de significado (a) o significado puacuteblico ou objetivo de um

evento que pode ter poucas implicaccedilotildees significativas para um indiviacuteduo

e (b) o significado pessoal ou privado O significado pessoal ao contraacuterio

do significado puacuteblico inclui implicaccedilotildees significaccedilatildeo ou generalizaccedilotildees

extraiacutedas da ocorrecircncia do evento O niacutevel de significado pessoal

corresponde ao conceito de domiacutenio pessoal

9) Haacute trecircs niacuteveis de cogniccedilatildeo (a) o preacute-consciente o natildeo intencional o

automaacutetico (pensamentos automaacuteticos) (b) o niacutevel consciente e (c) o

19

niacutevel metacognitivo que inclui respostas realiacutesticas ou racionais

(adaptativas) Estas tecircm funccedilotildees uacuteteis mas os niacuteveis conscientes satildeo de

interesse primordial para a melhora cliacutenica em psicoterapia (Beck e Alford

2000)

10) Por fim os esquemas evoluem para facilitar a adaptaccedilatildeo da pessoa ao

ambiente e satildeo neste sentido estruturas telenocircmicas Portanto um

determinado estado psicoloacutegico (constituiacutedo pela ativaccedilatildeo de sistemas)

natildeo eacute nem adaptativo nem mal adaptativo em si apenas em relaccedilatildeo ao

contexto do ambiente social e fiacutesico mais amplo no qual a pessoa estaacute

Estes dez axiomas formais da teoria cognitiva devem ser trabalhados sem

uma visatildeo de elementos estaacuteticos evoluindo conforme o surgimento de novas

evidecircncias visto que a teoria cognitiva pertence agraves teorias construtivistas onde o

homem eacute visto como um ser construtor de seus significados sobre os fatos e assim

um construtor da sua proacutepria realidade uma vez que a forma como ele interpreta

sue mundo determinaraacute o modo do seu comportamento (Beck e Alford 2000)

Conforme Beck (1998) a denominaccedilatildeo TCC ocorre porque constituem uma

integraccedilatildeo de conceitos e teacutecnicas cognitivas e comportamentais Cada vez mais

vem sendo utilizada para tratamento de diversos problemas psiquiaacutetricos Durante

os anos de pesquisa foram estudadas e testadas vaacuterias formas de tratamento na

TCC As terapias empregadas diferem entre si de acordo com a abordagem

predominantemente cognitiva ou comportamental

Apesar das diferenccedilas quanto aos objetivos e agraves teacutecnicas utilizadas Dobson e

Block (1988) identificaram trecircs premissas baacutesicas partilhadas pela TCC

a) A atividade cognitiva afeta o comportamento esse conceito retoma a

noccedilatildeo baacutesica do modelo mediacional de Tolman e suas inferecircncias

cliacutenicas satildeo evidentes uma vez que alteraccedilotildees cognitivas levariam a

alteraccedilotildees comportamentais

b) A atividade cognitiva pode ser acompanhada e modificada os terapeutas

cognitivo comportamentais admitem a ideia que as pessoas tecircm acesso

agraves suas proacuteprias cogniccedilotildees e assim satildeo aptos a modificaacute-las

20

c) A mudanccedila de comportamento desejada pode ser afetada pela mudanccedila

cognitiva pela oacutetica mediacional os terapeutas cognitivo

comportamentais alegam que aleacutem da mudanccedila nas contingecircncias de

reforccedilamento as modificaccedilotildees ao niacutevel cognitivo atuariam como meacutetodos

alternativos efetuando mudanccedilas comportamentais e evidenciam os

procedimentos que levam em conta tal processo Tal evidecircncia eacute muitas

vezes citada como um diferencial

Embora da variedade destas terapias todas concordam com o mesmo

pressuposto teoacuterico isto eacute mudanccedilas terapecircuticas acontecem conforme ocorrem

mudanccedilas nos modos disfuncionais de pensamento Nesta oacutetica considera-se o

mundo como parte de uma serie de eventos a serem classificados como negativos

positivos e neutros todavia a avaliaccedilatildeo cognitiva que o indiviacuteduo faz destes

acontecimentos eacute o que caracteriza o tipo de resposta a ser dada na forma de

sentimentos e comportamentos Desta forma a TCC da uma grande ecircnfase aos

pensamentos do paciente e a forma como este interpreta o mundo (Bahls 1999)

De acordo com Knapp (2004) todos os experimentos comportamentais tecircm

um elemento cognitivo e a modificaccedilatildeo das distorccedilotildees cognitivas se daacute tambeacutem por

meio das teacutecnicas comportamentais Sabe-se que o objetivo das teacutecnicas ou

intervenccedilotildees comportamentais eacute aumentar o comportamento positivo enquanto

diminui o negativo Sendo assim subentende-se que o engajamento em um

comportamento traz resultados positivos aumenta a autoeficaacutecia do indiviacuteduo e

estimula o empenho em novos comportamentos mais adaptativos

421 Teacutecnicas utilizadas na TCC

As teacutecnicas utilizadas na psicoterapia cognitivo-comportamental incluem

psicoeducaccedilatildeo relaxamento muscular progressivo treinamento de habilidades

sociais exposiccedilatildeo imaginaacuteria e ao vivo viacutedeo feedback analise de custo beneficio

e reestruturaccedilatildeo cognitiva (Ruppert 2003) A seguir algumas destas teacutecnicas

As teacutecnicas de relaxamento que auxiliam o paciente no controle dos sintomas

fisioloacutegicos antes ou durante episoacutedios foacutebicos temidos satildeo relativamente recentes

e compreendem um processo psicofisioloacutegico visto que o fisioloacutegico e o psicoloacutegico

21

interagem Basicamente compreendem duas modalidades exerciacutecios de

respiraccedilatildeo onde o paciente eacute orientado a respirar de forma ritmada com inspiraccedilotildees

e expiraccedilotildees profundas e diafragmaacuteticas e treino de relaxamento no qual o

paciente tenciona e relaxa grupos musculares diferentes buscando conforto e bem-

estar A teacutecnica eacute apresentada ao paciente pelo terapeuta com o objetivo de treinaacute-

lo para executaacute-la nos momentos de crise podendo ser amplamente utilizada em

situaccedilotildees tais como inibiccedilatildeo da ansiedade tratamentos de psicoacuteticos manejo da

dor preparaccedilatildeo de pacientes para procedimentos invasivos (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

A teacutecnica de exposiccedilatildeo ou dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica compreende

basicamente em colocar o paciente gradualmente agrave situaccedilatildeo de medo atraveacutes de

imagem ou ao vivo Antes disso eacute imprescindiacutevel formar junto com o paciente uma

lista hieraacuterquica de medos com o objetivo de dimensionar da melhor forma

possiacutevel tanto para o paciente como para o terapeuta quais seratildeo os niacuteveis de

ansiedade a serem enfrentados Elaborar com o paciente uma lista de das situaccedilotildees

de medo eacute o primeiro passo seguindo o item que causa menos ansiedade ao item

que causa mais ansiedade e desconforto As principais situaccedilotildees no tratamento da

fobia social satildeo falar diante de um grande puacuteblico comer e beber em puacuteblico

conversar com outras pessoas etc No exerciacutecio inicial do tratamento com

exposiccedilatildeo os momentos satildeo enfrentados na presenccedila do terapeuta Apoacutes a

exposiccedilatildeo repetida e prolongada e quando a situaccedilatildeo natildeo causar mais altos niacuteveis

de ansiedade e desconforto passa-se ao proacuteximo item da lista de situaccedilotildees

problemaacuteticas (LincolnI amp Cols 2003)

A teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva tem como objetivo enfrentar diretamente

as crenccedilas irracionais ou disfuncionais transformando-as ou substituindo-as por

outras mais adaptativas A teacutecnica aplica-se tanto nos pensamentos acometidos

antes da situaccedilatildeo social como naqueles acometidos durante e apoacutes a situaccedilatildeo de

medo Nesta perspectiva de tratamento as teacutecnicas de exposiccedilatildeo aplicam-se muito

mais para eliciar as cogniccedilotildees negativas do que para acostumar agrave ansiedade criada

pela situaccedilatildeo social Os pacientes com fobia social satildeo instruiacutedos a reconhecer

estes pensamentos aplicar o teste da realidade e retificar os conteuacutedos distorcidos e

as crenccedilas disfuncionais subjacentes Esta redefiniccedilatildeo e retificaccedilatildeo das cogniccedilotildees

distorcidas possibilitam ao paciente sentir que na maioria das vezes hipervalorizava

22

negativamente uma situaccedilatildeo menosprezando sua capacidade de enfrentamento da

mesma situaccedilatildeo Vaacuterios estudos mostram que a reestruturaccedilatildeo cognitiva eacute um

meacutetodo eficiente no tratamento da fobia social principalmente se utilizada

conjuntamente com teacutecnicas de exposiccedilatildeo (Lincoln amp Cols 2003)

O Treinamento de Habilidades Sociais (THS) tem como finalidade mostrar ao

paciente um conjunto comportamental mais amplo e socialmente ajustado planejado

de forma especiacutefica para cada caso (Picon 2011) Um dos focos seraacute auxiliar o

indiviacuteduo a reconhecer suas deficiecircncias nas habilidades sociais e entender quais os

comportamentos que natildeo estatildeo ajustados O TSH abrange diferentes componentes

tais como exposiccedilatildeo gradual e sistemaacutetica a situaccedilotildees sociais de medo com

diminuiccedilatildeo do niacutevel de ansiedade modelaccedilatildeo dramatizaccedilatildeo (prepara o paciente

para situaccedilotildees sociais que satildeo criacuteticas para ele) (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

bdquoO emprego de teacutecnicas de treinamento de habilidades sociais tem sido

proposto para pacientes com fobia social com manifestaccedilatildeo ou natildeo de dificuldade

nas habilidades sociais pois a eficaacutecia deste recurso tem reduzido

significativamente a ansiedade no confronto interpessoal (Lincoln amp Cols 2003)

A teacutecnica de anaacutelise de custo-benefiacutecio pode auxiliar o paciente numa anaacutelise

criacutetica das vantagens de desvantagens em nutrir determinado pensamento eou

comportamento Auxilia o paciente no processo de revisatildeo dos seus pensamentos e

comportamentos colocando-os em sua proacutepria balanccedila ou seja o terapeutaAT natildeo

emitiraacute julgamentos Este meacutetodo estimula o paciente a descobrir a motivaccedilatildeo

necessaacuteria para mudanccedila do pensamento eou comportamento (Knapp 2004)

As teacutecnicas tecircm suas premissas baacutesicas e satildeo fundamentais para o sucesso

do tratamento mas eacute necessaacuterio cada vez mais considerar os seguintes passos

para a utilizaccedilatildeo desta ferramenta conhecer e especificar o problema criar soluccedilotildees

viaacuteveis avaliar o resultado de cada uma adotar uma das soluccedilotildees e colocaacute-la em

praacutetica analisar os resultados se necessaacuterio estabelecer mudanccedilas e aplicaacute-las

novamente Pode ser usada em diversas situaccedilotildees pois permitiraacute que o paciente

lide de forma estruturada com o problema

23

43 Revisatildeo da Literatura

A tabela a seguir sintetiza os artigos estudados apoacutes as pesquisas onde se

descreve os meacutetodos e teacutecnicas utilizadas o nuacutemero de pacientes participantes de

sessotildees ocorridas e os resultados alcanccedilados

Tabela 1 ndash Resultados dos artigos revisados

AUTORANO MEacuteTODOQUEIXA TEacuteCNICANordm PACIENTES SESSOtildeES

RESULTADOS

Del Rey amp Pacini (2005)

Paciente sexo feminino 26 anos fobia social

Dois meses de tratamento Queixa

medo severo de assinar seu nome em

puacuteblico

Utilizou somente a TCC com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e a da exposiccedilatildeo ao vivo

1 paciente com 8 sessotildees de 2 horas

Em tempo curto ficou comprovado que a melhora nas avaliaccedilotildees evidenciam

que as teacutecnicas de exposiccedilatildeo ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva satildeo eficazes no tratamento do

medo de escrever em puacuteblico

Furmark et al (2005)

Ensaio cliacutenico

Comparaccedilatildeo da ativaccedilatildeo cerebral de

18 pacientes com fobia social com um grupo de

controle durante uma tarefa de falar em

puacuteblico

Utilizou a TCC com a teacutecnica de reestruturaccedilatildeo

cognitiva associada agrave medicaccedilatildeo

18 pacientes 12 sessotildees de 2hs

Os sintomas foram reduzidos significativamente com ambos os tratamentos havendo uma diminuiccedilatildeo da ativaccedilatildeo de aacutereas como a amiacutegdala hipocampo e aacutereas corticais vizinhas

Del Rey Beidel amp Pacini (2006)

Ensaio cliacutenico Total de 17 pacientes 8 tratados apenas com o

treinamento de habilidades sociais

(THS) e 9 tratadas com THS associada agrave

reestruturaccedilatildeo cognitiva

Tratamento com TCC com as teacutecnicas

Habilidades sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva

17 pacientes com 8 sessotildees semanais de

230hs

Tanto o tratamento do treinamento de habilidades sociais isoladamente (THS) como o da combinaccedilatildeo de treinamento de habilidades

sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva (THS-RC) foram

efetivos

Bell et al (2012) Ensaio cliacutenico comparar a eficaacutecia da TCC comportamental

informatizado (com um controle de lista de

espera para o tratamento de pacientes com transtorno de

ansiedade (fobia social transtorno do pacircnico

transtorno de ansiedade

generalizada)

Tratamento com TCC Teacutecnica de exposiccedilatildeo Trabalho e Escala de Ajustamento Social

avaliaccedilotildees escala de auto-relato foram

realizadas no iniacutecio e no teacutermino dos estudos

37 pacientes 12 sessotildees semanais

Este eacute um dos poucos estudos para investigar

transtornos de ansiedade em pacientes de um serviccedilo de atendimento secundaacuterio Os resultados mostram que a TCC neste cenaacuterio tem o

potencial e confirma os resultados de estudos

anteriores de auto-referecircncia ou as configuraccedilotildees de

cuidados primaacuterios

24

Peacutelissolo et al (2012)

Investigar a eficaacutecia do programa em um

ensaio aberto realizado em 55 pacientes que

sofrem de distuacuterbios de ansiedade social

Manual Diagnoacutestico e Estatiacutestico de

Transtornos Mentais criteacuterios IV) com medo

de corar

Programa de terapia de grupo incluindo uma

combinaccedilatildeo de treinamento

concentraccedilatildeo e tarefas de casa e outras

estrateacutegias de segmentaccedilatildeo da TCC para medo de corar

55 pacientes com 11 sessotildees semanais de

130hs

Outros sintomas aleacutem de corar ansiedade social

assertividade auto-estima ansiedade e depressatildeo apresentaram melhora

significativa apoacutes o tratamento e o efeito

permaneceu estaacutevel em 3 meses de follow ndashup

Del Rey et al (2008)

Ensaio Cliacutenico Total de 31 pacientes

15 acompanhados pela TCCG em sessotildees

semanais e 16 na lista de espera

Programa de TCC baseado no modelo de teacutecnica de exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva

31 pacientes com 12 sessotildees semanais de 2

horas

Comprovou-se melhoras superior ao final de 12

semanas os pacientes que receberam TCC de grupo do que os paciente da lista de

espera

Nakao et al

(2005)

Comparar os efeitos da TCC (n=6) associados

a medicamentos a (n=4) isoladamente na perturbaccedilatildeo obsessivo compulsiva em termos

neuroanatocircmicos

Tratamento associado com a TCC na teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva

e medicaccedilatildeo

10 pacientes com 12 sessotildees de 130hs

Apoacutes os tratamentos combinados verificou-se a

melhora nos sintomas e existecircncia de um

decreacutescimo ao niacutevel da ativaccedilatildeo do lobo frontal bem

como de um aumento

McEvoy (2007) Ensaio cliacutenico Total de 153 pacientes

O tratamento foi baseado na teacutecnica de habilidade

sociais e exposiccedilatildeo

153 pacientes 7 sessotildees de 4 horas

Foi comprovado que a TCC em grupo para a fobia social eacute eficaz dentro de cliacutenicas

de sauacutede mental comunitaacuteria

Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008)

Ensaio cliacutenico Total de 85 pessoas

distribuiacutedas aleatoriamente em 3

grupos sendo que em cada um era aplicada

um modalidade experimental

Tratamento com TCC com as teacutecnicas Treino em Habilidades Sociais

Respiraccedilatildeo Diafragmaacutetica

Exposiccedilatildeo reestruturaccedilatildeo cognitiva e

Tarefas de Casa

85 pacientes 10 sessotildees de 2 horas

Todas as teacutecnicas foram eficazes Os resultados

indicam um benefiacutecio global tanto na remissatildeo da

sintomatologia psicopatoloacutegica associada agrave

fobia social como no aumento da autoestima e

assertividade

Berger Hohl amp Caspar

(Suiacuteccedila 2009)

Ensaio cliacutenico Total de 52 pacientes

aleatoriamente distribuiacutedos em um

grupo de tratamento tratados por 6 sessotildees e um grupo de lista de

espera

Tratamento de TCC de com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e exposiccedilatildeo

52 pacientes 6 sessotildees de 2 horas

A aplicaccedilatildeo das teacutecnicas demonstraram diferenccedilas significativas entre os dois

grupos no poacutes-tratamento o que comprova a eficaacutecia da

TCC

25

Willutzki et al (2012)

Examinar a eficaacutecia da TCC nos tratamentos

de ansiedade social na avaliaccedilatildeo de 2 anos e 10 anos de follow-up

Tratamento com a TCC com teacutecnica de

exposiccedilatildeo Os pacientes que receberam a TCC

foram contactados apoacutes 2 anos (n = 51) e 10 anos

(n = 27) respectivamente e

completou uma bateria de questionaacuterios de auto-

relato resultados

76 pacientes com ateacute 30 sessotildees meacutedia de 246

sessotildees de 130hs

Foi comprovada a eficaacutecia da TCC e que tecircm se

mostrado eficazes ostratamentos para o

transtorno de ansiedade social apoacutes longo prazo

Oliveira Maria Inecircs (2011)

Demonstrar o manejo do transtorno de

ansiedade no serviccedilo puacuteblico como uma

possibilidade real de promoccedilatildeo da

autonomia do sujeito a partir de intervenccedilotildees

cognitivo comportamentais

Tratamento com TCC foram utilizadas teacutecnicas como a psicoeducaccedilatildeo a conceituaccedilatildeo cognitiva a reestruturaccedilatildeo cognitiva o teste de evidecircncias a anaacutelise das vantagens e

desvantagens das tomadas de decisotildees e

resoluccedilatildeo de problemas

1 paciente 12 sessotildees de 2 horas

Foi comprovada a promoccedilatildeo de automonia no paciente a TCC proporcionou uma seacuterie

de recursos terapecircuticos eficazes no tratamento

diminuindo consideravelmente a

ansiedade e tendo um desempenho superior nas

atividades

Arana et al (2012)

Demonstrar a eficaacutecia do TCC em Fobia

Social circunscrita de um paciente de 22 anos de idade que

apresentava graves problemas em

avaliaccedilotildees orais na escola

O tratamento foi com a TCC 12 sessotildees

semanal de 1 hora cada utilizadas as teacutecnicas de estruturaccedilatildeo cognitiva

1 paciente 12 sessotildees de 1 hora

Comprovada eficaacutecia ao final de 16 meses houve reduccedilatildeo draacutestica em sua ansiedade e depressatildeo

tambeacutem foi verificada uma melhora em auto-estima ao

teacutermino do tratamento o paciente jaacute natildeo apresentava

sintomas de Fobia Social

26

5 DISCUSSAtildeO

Esta amostra de estudos permite comprovar a eficaacutecia da TCC nos

tratamentos da Fobia Social possibilitando que os pacientes conquistem avanccedilos

minimizando os sintomas e ateacute mesmo eliminando-os

Com relaccedilatildeo agraves teacutecnicas empregadas haacute muita similaridade nos estudos

sendo utilizadas as de relaxamento em 06 estudos treino em habilidades sociais

em 4 estudos tarefas de casa em 02 estudos e a exposiccedilatildeo em 07 estudos Uma

vez que houve a utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica por estudo as mais utilizadas

foram a reestruturaccedilatildeo cognitiva a exposiccedilatildeo e a de relaxamento sucessivamente

Em relaccedilatildeo a possibilidade e benefiacutecio da utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica

em conjunto ficou enfatizado no estudo de Antona e Garciacutea-Loacutepez (2008) que

associou trecircs modalidades de combinaccedilatildeo das teacutecnicas sendo exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva empregadas em conjunto a exposiccedilatildeo seguida de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e finalmente a reestruturaccedilatildeo cognitiva seguida de

exposiccedilatildeo Portanto natildeo haacute limitaccedilatildeo para o uso das teacutecnicas que na realidade satildeo

ferramentas importantes que podem ser utilizadas em conjunto permitindo uma

adequaccedilatildeo ao caso e tratamento planejado

A efetividade e viabilidade de um formato de tratamento intensivo utilizando a

TCC para grupos de pessoas com fobia social foram estudadas por 3 grupos

(Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008) McEvoy (2007) e Peacutelissolo et al (2012) Quanto ao

tempo a meacutedia de duraccedilatildeo de tratamento foi de 7 e 12 semanas com meacutedia de 2

horas de duraccedilatildeo

Os transtornos tratados foram diversificadas como estudos referentes a

problemas com medo de falar em puacuteblico medo de assinar o nome em puacuteblico

ansiedade no trabalho com prejuiacutezo nas promoccedilotildees perturbaccedilatildeo obsessivo

compulsiva transtorno do pacircnico transtorno de ansiedade generalizada todos com

significativas melhoras

A maioria dos artigos selecionados enfatiza o tratamento da fobia social pela

Terapia Cognitivo-Comportamental de grupo Isso evidencia que estar inserido em

um grupo de tratamento pode criar alguns benefiacutecios ao participante uma vez que

27

aguccedila o sentimento de fazer parte de um grupo com caracteriacutesticas semelhantes as

suas possibilita minimizar seus medos e sentir-se participante apoiado e integrado

em atividades sociais fora do seu acircmbito cotidiano

Nos estudos onde os pacientes sentiam-se prejudicados em suas atividades

sociais medo de falar em puacuteblico e medo de assinar seu nome em puacuteblico as

teacutecnicas utilizadas foram de exposiccedilatildeo ao vivo onde consiste basicamente em expor

gradualmente o paciente agrave situaccedilatildeo temida por imagem ou ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva demonstrando que o desenvolvimento do pensamento

racional e alternativo eacute essencial no tratamento da fobia social para o tratamento dos

pacientes sendo (Del Rey amp Pacini (2005) e Furmark et al (2005) Nos dois casos

o niacutevel de ansiedade e sintomas da fobia social diminuiacuteram bastante Os pacientes

ao teacutermino do tratamento jaacute eram capazes de reestruturar os pensamentos

distorcidos controlar o niacutevel de ansiedade e retomar a rotina diaacuteria restabelecendo

o niacutevel de ansiedade e tendo condiccedilotildees de melhoria da qualidade de vida

Em dois estudos (Nakao et al (2005) e Furmark et al (2005) foram

associados agrave medicaccedilatildeo e as teacutecnicas o que a literatura indica eacute que natildeo se

substitui a medicaccedilatildeo pela TCC mas sempre que possiacutevel associe as duas praacuteticas

para evitar a dependecircncia e procurar uma autonomia frente a TCC

Em suma a terapia cognitivo-comportamental para a fobia social tem sido

utilizada e tem demonstrado que haacute eficaacutecia tendo conquistado destaque dos

pesquisadores uma vez que aleacutem das eficazes teacutecnicas cognitivas e

comportamentais da proacutepria terapia o fator grupal ao diminuir o isolamento vem a

contribuir em muito com os pacientes com fobia social pois age como uma forma de

exposiccedilatildeo e enfrentamento

28

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A terapia cognitivo-comportamental e a farmacologia segundo a literatura

cientiacutefica constituem-se hoje como os principais tratamentos terapecircuticos para os

quadros de fobia social A fobia social eacute um dos transtornos psicoloacutegicos mais

prevalentes na populaccedilatildeo O diagnoacutestico correto e tratamento adequado minimizam

se natildeo todos no miacutenimo os principais efeitos negativos que esta grave condiccedilatildeo de

sauacutede mental inflige a seus portadores

Considerou-se que eacute muito importante a definiccedilatildeo preacutevia do conjunto de

habilidades sociais dos indiviacuteduos em geral em especial os foacutebicos sociais e

ansiosos socialmente e com isto sugerir programas de tratamento efetivos que

atendam de uma forma mais direta e objetiva as suas demandas interpessoais

Neste contexto a teacutecnica mais utilizada foi a de reestruturaccedilatildeo cognitiva A

teacutecnica eacute aplicada tanto nos pensamentos que ocorrem antes da situaccedilatildeo social

como naqueles que ocorrem durante e apoacutes a situaccedilatildeo temida que busca desafiar

diretamente as crenccedilas irracionais ou disfuncionais modificando-as ou substituindo-

as por outras mais adaptativas levando o paciente a um aliacutevio e uma condiccedilatildeo

adequada de enfrentamento

29

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

Antona C J amp Garciacutea-Loacutepez L J (2008) Repercusioacuten de la exposicioacuten y reestructuracioacuten cognitiva sobre la fobia social Rev latinoam psicol 40(2) 281-292

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Book S W amp Randall C L (2002) Social anxiety disorder and alcohol use Alcohol Research amp Health 26(2) 130-135

Caminha Renato M Feilstrecker Nataacutelia Hatzenberger Roberta Teacutecnicas Cognitivo-Comportamentais In Caminha Renato M et al (Org) Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais teoria e praacutetica Satildeo Paulo Casa do Psicoacutelogo 2003

ABSTRACT

Social phobia is present in society and represents a serious mental health disabling

features in its different manifestations The motivation for this research came the

understanding that CBT has demonstrated ability to adapt to increasing demands of

today since this technique is validated by empirical evidence and could be an asset

in favor The aim of this study was to review the main databases of psychiatry and

psychology articles on cognitive-behavioral therapy in the treatment of social phobia

focusing on key techniques employed and the results obtained The review showed

that the main techniques of treatment with cognitive behavioral therapy for social

phobia were cognitive restructuring and exposure therapy All studies analyzed

showed that the treatment of social phobia using cognitive behavioral therapeutic

effects produced higher than expected and consequently gave patients an

expectation of better days and happiness ridding yourself of anxiety goal of working

professionals in the treatment which concludes that cognitive behavioral therapy has

proven effective for the treatment of social phobia

Keywords social phobia treatment cognitive behavioral therapy

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 7

2 OBJETIVO 11

3 METODOLOGIA 12

4 RESULTADOS 13

41 Visatildeo Geral da Fobia Social 13

411 Transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia social 14

42 Terapia Cognitiva Comportamental (TCC) 16

421 Teacutecnicas utilizadas na TCC 20

43 Revisatildeo da Literatura 23

5 DISCUSSAtildeO 26

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 28

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 29

7

1 INTRODUCcedilAtildeO

O mundo vive transformaccedilotildees constantes e estas afetam todos os viventes

Cada vez mais a dificuldade de lidar com as mudanccedilas levam a inseguranccedila a

anguacutestia estresse e podem culminar em fobia social caracterizada como um

problema psiquiaacutetrico crocircnico relacionado a significativo comprometimento

funcional e consequentemente causando perturbaccedilotildees em suas formas mais

graves

Conforme Leahy (2011) vivemos na era da ansiedade Ela estaacute mais presente

que o iacutendice de depressatildeo mas natildeo eacute tatildeo estudada quando a depressatildeo portanto eacute

algo muito seacuterio e tem grande impacto na vida dos portadores pois diferentemente

de outras doenccedilas mais modestas eacute uma condiccedilatildeo que causa impactos graves

sobre a sauacutede e o bem estar em termos gerais

A fobia social tem sido considerada conforme o Manual de Diagnoacutestico e

Estatiacutestica dos Transtornos Mentais ndash DSM-IV-TR- da Associaccedilatildeo Psiquiaacutetrica

Americana (2002) um grave problema de sauacutede mental pela sua alta prevalecircncia e

pelas incapacidades no desempenho e nas interaccedilotildees sociais Conforme os criteacuterios

diagnoacutesticos do DSM-IV (American Psychiatric Association - APA 1994) os

indiviacuteduos com fobia social manifestam um medo excessivo constante e

incongruente de serem vistos agindo de forma humilhante ou embaraccedilosa - pela

manifestaccedilatildeo da ansiedade ou de comportamento inadequado e consequentemente

a reprovaccedilatildeo por parte dos outros

Os iacutendices de ansiedade geral aumentaram exponencialmente nos uacuteltimos 50

anos transformando a sociedade em uma realidade de pessoas muito nervosas

Apesar de tantas evoluccedilotildees do conforto material e da seguranccedila o niacutevel de

ldquoconexatildeo socialrdquo estreitamento dos laccedilos com outras pessoas passaram a ser

menos estaacuteveis e previsiacuteveis Cada vez mais as pessoas vivem sozinhas com

famiacutelias divididas e dispersas aumento de crimes e terrorismo globalizaccedilatildeo e

competiccedilatildeo econocircmica que culmina na diminuiccedilatildeo da seguranccedila nos empregos

contribuindo para uma vida mais insegura e consequentemente o senso de

autoconfianccedila deu espaccedilo ao sentimento de controle excessivo impactando na

felicidade (Leahy 2011)

8

Segundo a Associaccedilatildeo Americana de Psiquiatria a fobia social ou transtorno

de ansiedade social pode ser classificado em duas categorias o generalizado e o

circunscrito A primeira eacute a mais irracional pois os indiviacuteduos sofrem de ansiedade

grave e de maior comprometimento relacionado a uma seacuterie de situaccedilotildees tais como

desempenho em puacuteblico interaccedilotildees sociais que implicam participar de pequenos

grupos festas iniciar conversas etc A segunda restringe-se a uma ou duas

circunstancias de desempenho tais como falar em puacuteblico escrever ou comer na

presenccedila de outras pessoas (DSM-1V 2002)

Satildeo muacuteltiplos fatores relacionados agrave etimologia da doenccedila Haacute estudos que

sugerem elementos predisponentes ou de origem possiacuteveis com base em estudos

observacionais tais como inibiccedilatildeo comportamental em bebecircs e crianccedilas pequenas

baixos escores de extroversatildeo neuroticismo timidez na infacircncia experiecircncias

traumaacuteticas condicionadoras pais com transtorno evitativo de personalidade

familiares com transtornos de ansiedade com taxa de herdabilidade estimada em

30 (Picon amp Knijnik 2004 p 226)

Haacute uma classificaccedilatildeo entre os foacutebicos sociais que tendem estar inclusos em

um subtipo generalizado (temor das circunstacircncias de interaccedilatildeo social e de

desempenho tais como estabelecer conversaccedilotildees falar com superiores participar

de festas relacionar-se com pessoas do sexo oposto) e em um subtipo mais

circunscrito (temor em desempenhar accedilotildees numa situaccedilatildeo puacuteblica como por

exemplo comer ou assinar na presenccedila de outras pessoas) Essas situaccedilotildees

tendem a interferir na qualidade de vida dos indiviacuteduos foacutebicos sociais levando-os a

desistecircncia escolar prematura ausecircncia de habilidade social desprazer no

relacionamento com amigos e lazer desemprego constante frequecircncia em

universidades geralmente baixa e em casos extremos o sujeito se isola socialmente

(Picon2006)

Na busca de minimizar este quadro incapacitante faz-se necessaacuteria uma

abordagem de tratamento que colabore para uma auto avaliaccedilatildeo com objetivo de

com que as pessoas revejam os seus medos irracionais e passem a ter

comportamentos de enfrentamento Atualmente a terapia cognitivo-comportamental

eacute a psicoterapia que se apresentou mais eficaz e com efeitos terapecircuticos

duradouros o que tem instigado a atenccedilatildeo dos pesquisadores e cliacutenicos no

9

tratamento da fobia social dentre os tratamentos psicoloacutegicos (Lincon et al 2003

Otto 1999 Dyck 1996 Butler et al 1984 citados por Del Rey amp Pacini 2005

p232)

Segundo Ito et al (2008) o tratamento psicoterapecircutico da fobia social eacute

essencial e deve estar sempre incluso no tratamento A terapia cognitivo-

comportamental (TCC) eacute a teacutecnica mais eficiente nesses casos porque essa

abordagem eacute de natureza educativa e age no centro dos sintomas foacutebicos A TCC se

faz atraveacutes de discussotildees praacuteticas com o terapeuta nas sessotildees e tarefas de casa

O tempo do tratamento se daacute de 12 a 16 sessotildees que podem ser em grupo ou

individual tempo este que deve ser ajustado de cordo com a gravidade do quadro

Uma anamnese detalhada permite que as necessidades especiacuteficas de cada

caso sejam determinadas na fase inicial da terapia onde todo o esclarecimento e as

informaccedilotildees que o paciente necessite sobre seu diagnoacutestico e tratamento sejam

abordados Neste momento a necessidade de associaccedilatildeo com remeacutedios e a

importacircncia da inclusatildeo da famiacutelia no tratamento devem ser abordadas O

esclarecimento e orientaccedilatildeo familiar sobre como proceder diante das dificuldades na

interaccedilatildeo com o paciente satildeo importantes no inicio do tratamento A atuaccedilatildeo eacute

conjunta quando Terapeuta e paciente definem juntos os propoacutesitos do tratamento

Geralmente incluem a reduccedilatildeo da ansiedade antecipatoacuteria dos sintomas

fisioloacutegicos proacuteprios da ansiedade dos pensamentos negativos que mantecircm as

crenccedilas disfuncionais da esquiva foacutebica e melhora das habilidades sociais (Ito et al

2008)

Conforme Ito et al (2008) nestes casos na TCC as principais teacutecnicas

utilizadas satildeo a praacutetica das habilidades sociais e da assertividade cujo objetivo eacute

aumentar o conjunto de comportamentos do paciente reduzindo assim a

passividade e a sensaccedilatildeo de incapacidade ou de raiva em situaccedilotildees sociais As

dificuldades mais comuns descritas pelos pacientes a serem discutidas e tratadas

incluem iniciar firmas manter e finalizar uma conversa focar e manter o interesse

no assunto mudar o assunto caso necessaacuterio tolerar silecircncios manter e

estabelecer amizades

Comumente a fobia social eacute vista como uma caracteriacutestica cliacutenica capaz de

adotar graus de comprometimento muito variaacuteveis Haacute tendecircncia a confundir

10

sintomas restritos com uma timidez excessiva o que natildeo deve ser menosprezado

Se detectada precocemente haacute maiores condiccedilotildees de prevenir as consequecircncias

prestando-se especial atenccedilatildeo aos portadores principalmente agraves crianccedilas e

adolescentes A detecccedilatildeo dos problemas principalmente no meio escolar e a

orientaccedilatildeo familiar devem ser inseridas na abordagem cliacutenica A principal estrateacutegia

terapecircutica consiste no tratamento psicoloacutegico pertinente associado ou natildeo a

medicamentos (Del Rey 2006)

A Fobia Social estaacute presente na sociedade e representa um grave problema

de sauacutede mental com caracteriacutesticas incapacitantes em suas diferentes formas de

apresentaccedilatildeo A motivaccedilatildeo desta pesquisa partiu do entendimento de que a TCC

vem demonstrando habilidade de adaptar-se cada vez mais agraves exigecircncias da

atualidade uma vez que esta teacutecnica eacute validada atraveacutes de evidecircncias empiacutericas

podendo vir a ser um recurso favor

O objetivo deste trabalho foi pesquisar a temaacutetica das fobias sociais e avaliar

qual a modalidade da TCC faz-se mais eficaz

11

2 OBJETIVO

O objetivo deste trabalho foi pesquisar sobre as fobias sociais analisar as

morbidades e avaliar qual a modalidade da Terapia Cognitivo Comportamental tende

a ser mais eficaz

12

3 METODOLOGIA

O estudo foi realizado por meio de revisatildeo bibliograacutefica da literatura Os

artigos foram identificados nas seguintes bases de dados Scielo Lilacs Medline e

Pubmed Foi pesquisada a combinaccedilatildeo das seguintes expressotildees (Fobia Social OR

social phobia OR social anxiety) AND (TCC treatment OR cognitive-behavioral

therapy OR CBT)

Os criteacuterios de inclusatildeo dos artigos foram idioma portuguecircs e inglecircs estudos-

piloto e estudos de caso especificamente sobre as teacutecnicas eou os efeitos da TCC

na fobia social e no periacuteodo de publicaccedilatildeo entre 2005 e 2013

Os criteacuterios de exclusatildeo foram estudos abrangendo outros transtornos e a

abordagem medicamentosa

Dos 1134 trabalhos listados na base de dados foram selecionados 142 que

abordavam sobre a opccedilatildeo da TCC no tratamento e outras intervenccedilotildees foram

selecionados 13 artigos que atendiam especificamente aos criteacuterios propostos pois

muitos satildeo revisatildeo de literatura

A pesquisa foi estendida para perioacutedicos e livros selecionados pelos

descritores e tambeacutem para as referencias bibliograacuteficas indicadas no curso

13

4 RESULTADOS

41 Visatildeo Geral da Fobia Social

O DSM-IV-TR- da Associaccedilatildeo Psiquiaacutetrica Americana (2002) caracteriza a

fobia social como um medo exagerado e constante de uma ou mais circunstacircncias

sociais ou de desempenho onde o sujeito pode sentir-se com vergonha ou

embaraccedilo aleacutem do medo de ser observado julgado e humilhado pelos outros Os

temores relacionados agrave exposiccedilatildeo referem-se ao medo do ridiacuteculo dizer tolices ser

notado por outras pessoas relacionar-se com estranhos ou pessoas do sexo oposto

estar no centro das atenccedilotildees escrever comer ou beber em puacuteblico falar ao telefone

e usar banheiros puacuteblicos (APA 2002)

Essas situaccedilotildees quando natildeo podem ser contidas frequentemente vecircm

acompanhadas de uma ansiedade exacerbada com sintomas como palpitaccedilatildeo

tremor rubor sudorese tensatildeo muscular e diarreacuteia Satildeo frequentes tambeacutem

sintomas como medo excessivo de algo ou de uma situaccedilatildeo esquivar-se do objeto

temido ansiedade antecipatoacuteria excessiva quando perto do objeto ou situaccedilatildeo em

questatildeo inexistecircncia de sintomas ansiosos quando afastado da situaccedilatildeo foacutebica

(Nardi 2000)

Segundo Picon (2006) os indiviacuteduos foacutebicos sociais possuem uma diminuiccedilatildeo

da qualidade de vida desistecircncia escolar prematura ausecircncia de habilidades

sociais desagrado no relacionamento com amigos e lazer taxa de desemprego alta

presenccedila baixa em universidades e isolamento social do sujeito nos casos mais

graves Estima-se alta predominacircncia de distuacuterbio de ansiedade social na

populaccedilatildeo sendo a fobia social mais dominante o transtorno de ansiedade

Entre 5 e 13 da populaccedilatildeo geral apresentam sintomas de fobia social que

resultam em diferentes graus de incapacidade e limitaccedilotildees sociais e ocupacionais

(Nardi 2000 Book amp Randall 2002 Picon 2006)

A ansiedade cliacutenica eacute muito mais grave que a tendecircncia comum agraves

preocupaccedilotildees correntes Satildeo conhecidos seis transtornos de ansiedade fobia

especiacutefica transtorno de pacircnico transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) transtorno

de ansiedade generalizada (TAG) transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia

14

social e transtorno de estresse poacutes-traumaacutetico (TEPT) Os seis transtornos de

ansiedade apresentam grupos particulares de sintomas mas todos vecircm do mesmo

tipo de instinto de sobrevivecircncia fundamental Apesar dos nomes diferenciados natildeo

satildeo isolados e o paciente que manifesta um deles em geral tem outro - agraves vezes

todos Os tratamentos mais eficazes satildeo feitos sob medida de acordo com o

distuacuterbio especiacutefico (Leahy 2011)

411 Transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia social

O transtorno de ansiedade social causa ineacutercia limita atividades e condena agrave

solidatildeo quem sofre do problema Medo do julgamento principalmente em situaccedilotildees

como reuniotildees no trabalho festas apariccedilatildeo encontros sentimentais comer na

presenccedila de outras pessoas ou usar banheiros puacuteblicos torna-se uma anguacutestia Os

sintomas satildeo de ldquoparalisiardquo ou extrema tensatildeo preocupaccedilatildeo obsessiva com

interaccedilotildees e propensatildeo ao isolamento e agrave solidatildeo O transtorno eacute frequentemente

acompanhado pelo uso de drogas e aacutelcool Aproximadamente 15 das pessoas tecircm

esse problema em algum grau (Leahy 2011)

Para esse autor haacute formas de minimizar este estado de ansiedade onde

propotildee a revisatildeo de crenccedilas e verdades absolutas o entendimento e aceitaccedilatildeo das

situaccedilotildees de ansiedades e a substituiccedilatildeo por novos jeitos de pensar e agir ldquoEm vez

de tentar esquivar-se da anguacutestia e deixar-se levar pela fantasia ndash o que manteacutem o

desconforto ndash eacute mais eficiente cercar-se de informaccedilotildees e impor-se desafios

graduaisrdquo Como segue

a) Veja as coisas de maneira realista (use os fatos - e natildeo os sentimentos -

para fazer previsotildees trate sensaccedilotildees de - e se tal coisa acontecer - como

parte de sua imaginaccedilatildeo prefira probabilidades a possibilidades)

b) Normalize as consequecircncias (os alarmes falsos natildeo correspondem agrave

realidade ningueacutem morre por obsessotildees pacircnico preocupaccedilatildeo ou medo)

c) Abandone a necessidade de se controlar (pensamento maacutegico manteacutem

ansiedade desista dele e pense racionalmente vocecirc eacute capaz de resolver

problemas na vida real) e

15

d) Admita e assuma o mal-estar (natildeo espere ateacute o momento de ficar pronto

aceite riscos razoaacuteveis e gradativos suporte o desconforto pois ele tende

a diminuir)

Utilizando estas orientaccedilotildees haacute possibilidade de melhoria da qualidade de

vida do indiviacuteduo e mais importante faz a pessoa que sofre de ansiedade

desacreditar que toda sua preocupaccedilatildeo eacute absolutamente necessaacuteria e portanto

deixaraacute de despender muita energia na tarefa de prestar atenccedilatildeo o tempo todo ao

que vem da mente (como posso evitar isso como posso aproveitar melhor aquilo

como posso resolver aquele outro) E passaraacute a conduzir a uma existecircncia melhor

evitando que a ansiedade torne os comportamentos inadequados deixe de

prejudicar o sono natildeo limitando as opccedilotildees de vida e clareando perspectivas futuras

levando o ser humano a viver de maneira mais saudaacutevel e com melhora da

autoestima

Numa visatildeo geral do processo e da experiecircncia em relaccedilatildeo agrave fobia social tem

uma relaccedilatildeo sob o ponto de vista evolutivo com o ceacuterebro humano (em particular a

amiacutegdala) que estaacute programado para detectar perigos eminentes permitindo reagir-

lhes de uma forma tatildeo raacutepida quanto possiacutevel de modo a assegurar a proacutepria

sobrevivecircncia Nas perturbaccedilotildees da ansiedade por exemplo verifica-se igualmente

a presenccedila de uma percepccedilatildeo de ameaccedila ou de sinais de perigo com consequente

resposta de ativaccedilatildeo emocional Esta resposta emocional estaacute ligada a processos

avaliativos e interpretativos sobre a realidade do perigo sendo responsaacutevel por

compelir o indiviacuteduo a lidar com tal percepccedilatildeo em face de certo tipo de estiacutemulos

amiuacutede com a ocorrecircncia de cogniccedilotildees crenccedilas e sistemas de significaccedilotildees (Clark amp

Beck 2010)

Portanto conforme Ruppert (2003) o tratamento adequado se inicia com a

identificaccedilatildeo e distinccedilatildeo dos quadros de timidez (inexistecircncia de sofrimento e

prejuiacutezo) Seguido da avaliaccedilatildeo das comorbidades geralmente ligadas ao transtorno

com ecircnfase em outros transtornos de ansiedade depressatildeo abuso de aacutelcool e de

substacircncias psicoativas Definido o diagnoacutestico a escolha terapecircutica adequada

deve ser aplicada O aumento no nuacutemero de opccedilotildees de tratamento farmacoloacutegico e

psicoteraacutepico deve-se ao crescente reconhecimento da fobia social nas duas

uacuteltimas deacutecadas Assim a TCC associada aos psicofaacutermacos apresentam eficaacutecia

16

em um curto periacuteodo de tempo A definiccedilatildeo do tratamento implica na disponibilidade

do local determinado a motivaccedilatildeo e preferecircncia dos pacientes e os custos

associados (Ruppert 2003)

42 Terapia Cognitiva Comportamental (TCC)

A Terapia Cognitiva eacute ainda jovem e estaacute em constante estudo para aprimorar-

se Surgiu na deacutecada de 50 em 1956 quando o precursor Aaron Beck realizou um

trabalho de pesquisa visando verificar os pressupostos psicanaliacuteticos acerca da

depressatildeo O estudo foi positivo e tornou-se o mais validado e mais reconhecido

sistema de psicoterapia e a abordagem de escolha ao redor do mundo para uma

ampla gama de transtornos psicoloacutegicos

Haacute formas diferentes de conceituaccedilatildeo os termos terapia cognitiva (TC) e o

termo geneacuterico terapia cognitivo comportamental satildeo usados com frequecircncia como

sinocircnimos para descrever psicoterapias baseadas no modelo cognitivo O termo

TCC tambeacutem eacute utilizado para um grupo de teacutecnicas nas quais haacute uma combinaccedilatildeo

de uma abordagem cognitiva e de um conjunto de procedimentos comportamentais

A TCC eacute usada como um termo mais amplo que inclui tanto a TC padratildeo quanto

combinaccedilotildees teoacutericas de estrateacutegias cognitivas e comportamentais

Conceitualmente quem melhor descreveu foi Beck (1964) sendo uma

psicoterapia breve estruturada orientada para o presente para a soluccedilatildeo de

problemas e modificaccedilatildeo de comportamentos e pensamentos disfuncionais O ecircxito

se deu em virtude das diretrizes para desenvolver e avaliar o novo sistema de

psicopatologia e psicoterapia ter um tripeacute onde baseia-se na construccedilatildeo de uma

teoria abrangente de psicopatologia que dialoga bem com a abordagem

psicoteraacutepica pesquisas nas bases empiacutericas para a teoria e conduccedilatildeo de estudos

empiacutericos para testar a eficaacutecia da terapia (Knapp e Beck 2008)

O principal objeto de estudo da teoria cognitiva eacute a natureza e a funccedilatildeo dos

aspectos cognitivos isto eacute processamento de informaccedilatildeo atribuindo significado a

algo ou alguma coisa Portanto caracteriza a natureza de conceitos (resultados de

processos cognitivos) contidos em determinada psicopatologia de modo que se

ativados dentro de contextos especiacuteficos caracterizam-se como disfuncionais ou

17

mal adaptados Outro objetivo implica em fornecer estrateacutegias capazes de retificar

estes conceitos idiossincraacutesicos (Bahls 1999 e Beck amp Alford 2000)

Conforme Beck (1998) a terapia cognitivo comportamental eacute uma forma

especiacutefica de psicoterapia onde ressalta a importacircncia dos processos cognitivos no

entendimento e no tratamento de vaacuterios transtornos mentais A terapia cognitiva eacute

trabalhada para ter uma duraccedilatildeo curta e apoacuteia-se em uma teoria composta por 10

axiomas formais que fundamentam teoricamente muitos modelos e aplicaccedilotildees na

praacutetica cliacutenica

Em 2000 Beck e Alford relatam que Karl Popper sugeriu que uma teoria

soacutelida e concisa deveria ser elaborada em um sistema de axiomas independentes e

coerentes Estes axiomas tecircm a proposta de um roteiro ou etapas para o sucesso na

utilizaccedilatildeo inicia com a importacircncia do significado para a ativaccedilatildeo de estrateacutegias de

adaptaccedilatildeo possibilitando uma interaccedilatildeo no conteuacutedo cognitivo alertando para as

distorccedilotildees que tendem a vulnerabilidade A seguir os axiomas da teoria que orienta

a TCC

1) A principal via do funcionamento ou da adaptaccedilatildeo psicoloacutegica baseia-se

nas estruturas de cogniccedilatildeo com significado chamadas esquemas

ldquoSignificadordquo refere-se agrave anaacutelise da pessoa sobre um determinado

contexto com o self

2) A funccedilatildeo da atribuiccedilatildeo de significado (tanto a niacutevel automaacutetico como

deliberativo) eacute controlar os vaacuterios sistemas psicoloacutegicos (pex

comportamental emocional atenccedilatildeo e memoacuteria) Portanto o significado

ativa estrateacutegias para adaptaccedilatildeo

3) As influecircncias entre sistemas cognitivos e outros sistemas satildeo interativas

4) Cada categoria de significado tem implicaccedilotildees que satildeo traduzidas em

padrotildees especiacuteficos de emoccedilatildeo atenccedilatildeo memoacuteria e comportamento Isto

eacute denominado especificidade do conteuacutedo cognitivo

5) Embora os significados sejam construiacutedos pela pessoa em vez de serem

componentes preexistentes da realidade eles satildeo corretos ou incorretos

em relaccedilatildeo a um determinado contexto ou objetivo Quando ocorre

18

distorccedilatildeo cognitiva ou preacute-concepccedilatildeo os significados satildeo disfuncionais ou

mal adaptativos (em termos de ativaccedilatildeo de sistemas) As distorccedilotildees

cognitivas incluem erros no conteuacutedo cognitivo (significado) no

processamento cognitivo (elaboraccedilatildeo de significado) ou ambos (Beck e

Alford 2000)

6) Os indiviacuteduos satildeo predispostos a fazer construccedilotildees cognitivas falhas

especiacuteficas (distorccedilotildees cognitivas) Estas predisposiccedilotildees a distorccedilotildees

especiacuteficas satildeo denominadas vulnerabilidades cognitivas As

vulnerabilidades cognitivas especiacuteficas predispotildeem as pessoas a

siacutendromes especiacuteficas especificidade cognitiva e vulnerabilidade

cognitiva estatildeo inter-relacionadas

7) A psicopatologia resulta de significados mal adaptados construiacutedos em

relaccedilatildeo ao self ao contexto ambiental (experiecircncia) e ao futuro

(objetivos) que juntos satildeo denominados de triacuteade cognitiva Cada

siacutendrome cliacutenica tem significados mal adaptativos caracteriacutesticos

associados com os componentes da triacuteade cognitiva Todos os trecircs

componentes satildeo interpretados negativamente na depressatildeo Na

ansiedade o self eacute visto como inadequado (devido a recursos

deficientes) o contexto eacute considerado perigoso e o futuro parece incerto

Na raiva e nos transtornos paranoacuteides o self eacute visto como sendo

maltratado ou abusado pelos outros e o mundo eacute visto como injusto e em

oposiccedilatildeo aos interesses da pessoa A especificidade do conteuacutedo

cognitivo estaacute relacionada desta maneira aacute triacuteade cognitiva (Beck e

Alford 2000)

8) Haacute dois niacuteveis de significado (a) o significado puacuteblico ou objetivo de um

evento que pode ter poucas implicaccedilotildees significativas para um indiviacuteduo

e (b) o significado pessoal ou privado O significado pessoal ao contraacuterio

do significado puacuteblico inclui implicaccedilotildees significaccedilatildeo ou generalizaccedilotildees

extraiacutedas da ocorrecircncia do evento O niacutevel de significado pessoal

corresponde ao conceito de domiacutenio pessoal

9) Haacute trecircs niacuteveis de cogniccedilatildeo (a) o preacute-consciente o natildeo intencional o

automaacutetico (pensamentos automaacuteticos) (b) o niacutevel consciente e (c) o

19

niacutevel metacognitivo que inclui respostas realiacutesticas ou racionais

(adaptativas) Estas tecircm funccedilotildees uacuteteis mas os niacuteveis conscientes satildeo de

interesse primordial para a melhora cliacutenica em psicoterapia (Beck e Alford

2000)

10) Por fim os esquemas evoluem para facilitar a adaptaccedilatildeo da pessoa ao

ambiente e satildeo neste sentido estruturas telenocircmicas Portanto um

determinado estado psicoloacutegico (constituiacutedo pela ativaccedilatildeo de sistemas)

natildeo eacute nem adaptativo nem mal adaptativo em si apenas em relaccedilatildeo ao

contexto do ambiente social e fiacutesico mais amplo no qual a pessoa estaacute

Estes dez axiomas formais da teoria cognitiva devem ser trabalhados sem

uma visatildeo de elementos estaacuteticos evoluindo conforme o surgimento de novas

evidecircncias visto que a teoria cognitiva pertence agraves teorias construtivistas onde o

homem eacute visto como um ser construtor de seus significados sobre os fatos e assim

um construtor da sua proacutepria realidade uma vez que a forma como ele interpreta

sue mundo determinaraacute o modo do seu comportamento (Beck e Alford 2000)

Conforme Beck (1998) a denominaccedilatildeo TCC ocorre porque constituem uma

integraccedilatildeo de conceitos e teacutecnicas cognitivas e comportamentais Cada vez mais

vem sendo utilizada para tratamento de diversos problemas psiquiaacutetricos Durante

os anos de pesquisa foram estudadas e testadas vaacuterias formas de tratamento na

TCC As terapias empregadas diferem entre si de acordo com a abordagem

predominantemente cognitiva ou comportamental

Apesar das diferenccedilas quanto aos objetivos e agraves teacutecnicas utilizadas Dobson e

Block (1988) identificaram trecircs premissas baacutesicas partilhadas pela TCC

a) A atividade cognitiva afeta o comportamento esse conceito retoma a

noccedilatildeo baacutesica do modelo mediacional de Tolman e suas inferecircncias

cliacutenicas satildeo evidentes uma vez que alteraccedilotildees cognitivas levariam a

alteraccedilotildees comportamentais

b) A atividade cognitiva pode ser acompanhada e modificada os terapeutas

cognitivo comportamentais admitem a ideia que as pessoas tecircm acesso

agraves suas proacuteprias cogniccedilotildees e assim satildeo aptos a modificaacute-las

20

c) A mudanccedila de comportamento desejada pode ser afetada pela mudanccedila

cognitiva pela oacutetica mediacional os terapeutas cognitivo

comportamentais alegam que aleacutem da mudanccedila nas contingecircncias de

reforccedilamento as modificaccedilotildees ao niacutevel cognitivo atuariam como meacutetodos

alternativos efetuando mudanccedilas comportamentais e evidenciam os

procedimentos que levam em conta tal processo Tal evidecircncia eacute muitas

vezes citada como um diferencial

Embora da variedade destas terapias todas concordam com o mesmo

pressuposto teoacuterico isto eacute mudanccedilas terapecircuticas acontecem conforme ocorrem

mudanccedilas nos modos disfuncionais de pensamento Nesta oacutetica considera-se o

mundo como parte de uma serie de eventos a serem classificados como negativos

positivos e neutros todavia a avaliaccedilatildeo cognitiva que o indiviacuteduo faz destes

acontecimentos eacute o que caracteriza o tipo de resposta a ser dada na forma de

sentimentos e comportamentos Desta forma a TCC da uma grande ecircnfase aos

pensamentos do paciente e a forma como este interpreta o mundo (Bahls 1999)

De acordo com Knapp (2004) todos os experimentos comportamentais tecircm

um elemento cognitivo e a modificaccedilatildeo das distorccedilotildees cognitivas se daacute tambeacutem por

meio das teacutecnicas comportamentais Sabe-se que o objetivo das teacutecnicas ou

intervenccedilotildees comportamentais eacute aumentar o comportamento positivo enquanto

diminui o negativo Sendo assim subentende-se que o engajamento em um

comportamento traz resultados positivos aumenta a autoeficaacutecia do indiviacuteduo e

estimula o empenho em novos comportamentos mais adaptativos

421 Teacutecnicas utilizadas na TCC

As teacutecnicas utilizadas na psicoterapia cognitivo-comportamental incluem

psicoeducaccedilatildeo relaxamento muscular progressivo treinamento de habilidades

sociais exposiccedilatildeo imaginaacuteria e ao vivo viacutedeo feedback analise de custo beneficio

e reestruturaccedilatildeo cognitiva (Ruppert 2003) A seguir algumas destas teacutecnicas

As teacutecnicas de relaxamento que auxiliam o paciente no controle dos sintomas

fisioloacutegicos antes ou durante episoacutedios foacutebicos temidos satildeo relativamente recentes

e compreendem um processo psicofisioloacutegico visto que o fisioloacutegico e o psicoloacutegico

21

interagem Basicamente compreendem duas modalidades exerciacutecios de

respiraccedilatildeo onde o paciente eacute orientado a respirar de forma ritmada com inspiraccedilotildees

e expiraccedilotildees profundas e diafragmaacuteticas e treino de relaxamento no qual o

paciente tenciona e relaxa grupos musculares diferentes buscando conforto e bem-

estar A teacutecnica eacute apresentada ao paciente pelo terapeuta com o objetivo de treinaacute-

lo para executaacute-la nos momentos de crise podendo ser amplamente utilizada em

situaccedilotildees tais como inibiccedilatildeo da ansiedade tratamentos de psicoacuteticos manejo da

dor preparaccedilatildeo de pacientes para procedimentos invasivos (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

A teacutecnica de exposiccedilatildeo ou dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica compreende

basicamente em colocar o paciente gradualmente agrave situaccedilatildeo de medo atraveacutes de

imagem ou ao vivo Antes disso eacute imprescindiacutevel formar junto com o paciente uma

lista hieraacuterquica de medos com o objetivo de dimensionar da melhor forma

possiacutevel tanto para o paciente como para o terapeuta quais seratildeo os niacuteveis de

ansiedade a serem enfrentados Elaborar com o paciente uma lista de das situaccedilotildees

de medo eacute o primeiro passo seguindo o item que causa menos ansiedade ao item

que causa mais ansiedade e desconforto As principais situaccedilotildees no tratamento da

fobia social satildeo falar diante de um grande puacuteblico comer e beber em puacuteblico

conversar com outras pessoas etc No exerciacutecio inicial do tratamento com

exposiccedilatildeo os momentos satildeo enfrentados na presenccedila do terapeuta Apoacutes a

exposiccedilatildeo repetida e prolongada e quando a situaccedilatildeo natildeo causar mais altos niacuteveis

de ansiedade e desconforto passa-se ao proacuteximo item da lista de situaccedilotildees

problemaacuteticas (LincolnI amp Cols 2003)

A teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva tem como objetivo enfrentar diretamente

as crenccedilas irracionais ou disfuncionais transformando-as ou substituindo-as por

outras mais adaptativas A teacutecnica aplica-se tanto nos pensamentos acometidos

antes da situaccedilatildeo social como naqueles acometidos durante e apoacutes a situaccedilatildeo de

medo Nesta perspectiva de tratamento as teacutecnicas de exposiccedilatildeo aplicam-se muito

mais para eliciar as cogniccedilotildees negativas do que para acostumar agrave ansiedade criada

pela situaccedilatildeo social Os pacientes com fobia social satildeo instruiacutedos a reconhecer

estes pensamentos aplicar o teste da realidade e retificar os conteuacutedos distorcidos e

as crenccedilas disfuncionais subjacentes Esta redefiniccedilatildeo e retificaccedilatildeo das cogniccedilotildees

distorcidas possibilitam ao paciente sentir que na maioria das vezes hipervalorizava

22

negativamente uma situaccedilatildeo menosprezando sua capacidade de enfrentamento da

mesma situaccedilatildeo Vaacuterios estudos mostram que a reestruturaccedilatildeo cognitiva eacute um

meacutetodo eficiente no tratamento da fobia social principalmente se utilizada

conjuntamente com teacutecnicas de exposiccedilatildeo (Lincoln amp Cols 2003)

O Treinamento de Habilidades Sociais (THS) tem como finalidade mostrar ao

paciente um conjunto comportamental mais amplo e socialmente ajustado planejado

de forma especiacutefica para cada caso (Picon 2011) Um dos focos seraacute auxiliar o

indiviacuteduo a reconhecer suas deficiecircncias nas habilidades sociais e entender quais os

comportamentos que natildeo estatildeo ajustados O TSH abrange diferentes componentes

tais como exposiccedilatildeo gradual e sistemaacutetica a situaccedilotildees sociais de medo com

diminuiccedilatildeo do niacutevel de ansiedade modelaccedilatildeo dramatizaccedilatildeo (prepara o paciente

para situaccedilotildees sociais que satildeo criacuteticas para ele) (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

bdquoO emprego de teacutecnicas de treinamento de habilidades sociais tem sido

proposto para pacientes com fobia social com manifestaccedilatildeo ou natildeo de dificuldade

nas habilidades sociais pois a eficaacutecia deste recurso tem reduzido

significativamente a ansiedade no confronto interpessoal (Lincoln amp Cols 2003)

A teacutecnica de anaacutelise de custo-benefiacutecio pode auxiliar o paciente numa anaacutelise

criacutetica das vantagens de desvantagens em nutrir determinado pensamento eou

comportamento Auxilia o paciente no processo de revisatildeo dos seus pensamentos e

comportamentos colocando-os em sua proacutepria balanccedila ou seja o terapeutaAT natildeo

emitiraacute julgamentos Este meacutetodo estimula o paciente a descobrir a motivaccedilatildeo

necessaacuteria para mudanccedila do pensamento eou comportamento (Knapp 2004)

As teacutecnicas tecircm suas premissas baacutesicas e satildeo fundamentais para o sucesso

do tratamento mas eacute necessaacuterio cada vez mais considerar os seguintes passos

para a utilizaccedilatildeo desta ferramenta conhecer e especificar o problema criar soluccedilotildees

viaacuteveis avaliar o resultado de cada uma adotar uma das soluccedilotildees e colocaacute-la em

praacutetica analisar os resultados se necessaacuterio estabelecer mudanccedilas e aplicaacute-las

novamente Pode ser usada em diversas situaccedilotildees pois permitiraacute que o paciente

lide de forma estruturada com o problema

23

43 Revisatildeo da Literatura

A tabela a seguir sintetiza os artigos estudados apoacutes as pesquisas onde se

descreve os meacutetodos e teacutecnicas utilizadas o nuacutemero de pacientes participantes de

sessotildees ocorridas e os resultados alcanccedilados

Tabela 1 ndash Resultados dos artigos revisados

AUTORANO MEacuteTODOQUEIXA TEacuteCNICANordm PACIENTES SESSOtildeES

RESULTADOS

Del Rey amp Pacini (2005)

Paciente sexo feminino 26 anos fobia social

Dois meses de tratamento Queixa

medo severo de assinar seu nome em

puacuteblico

Utilizou somente a TCC com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e a da exposiccedilatildeo ao vivo

1 paciente com 8 sessotildees de 2 horas

Em tempo curto ficou comprovado que a melhora nas avaliaccedilotildees evidenciam

que as teacutecnicas de exposiccedilatildeo ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva satildeo eficazes no tratamento do

medo de escrever em puacuteblico

Furmark et al (2005)

Ensaio cliacutenico

Comparaccedilatildeo da ativaccedilatildeo cerebral de

18 pacientes com fobia social com um grupo de

controle durante uma tarefa de falar em

puacuteblico

Utilizou a TCC com a teacutecnica de reestruturaccedilatildeo

cognitiva associada agrave medicaccedilatildeo

18 pacientes 12 sessotildees de 2hs

Os sintomas foram reduzidos significativamente com ambos os tratamentos havendo uma diminuiccedilatildeo da ativaccedilatildeo de aacutereas como a amiacutegdala hipocampo e aacutereas corticais vizinhas

Del Rey Beidel amp Pacini (2006)

Ensaio cliacutenico Total de 17 pacientes 8 tratados apenas com o

treinamento de habilidades sociais

(THS) e 9 tratadas com THS associada agrave

reestruturaccedilatildeo cognitiva

Tratamento com TCC com as teacutecnicas

Habilidades sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva

17 pacientes com 8 sessotildees semanais de

230hs

Tanto o tratamento do treinamento de habilidades sociais isoladamente (THS) como o da combinaccedilatildeo de treinamento de habilidades

sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva (THS-RC) foram

efetivos

Bell et al (2012) Ensaio cliacutenico comparar a eficaacutecia da TCC comportamental

informatizado (com um controle de lista de

espera para o tratamento de pacientes com transtorno de

ansiedade (fobia social transtorno do pacircnico

transtorno de ansiedade

generalizada)

Tratamento com TCC Teacutecnica de exposiccedilatildeo Trabalho e Escala de Ajustamento Social

avaliaccedilotildees escala de auto-relato foram

realizadas no iniacutecio e no teacutermino dos estudos

37 pacientes 12 sessotildees semanais

Este eacute um dos poucos estudos para investigar

transtornos de ansiedade em pacientes de um serviccedilo de atendimento secundaacuterio Os resultados mostram que a TCC neste cenaacuterio tem o

potencial e confirma os resultados de estudos

anteriores de auto-referecircncia ou as configuraccedilotildees de

cuidados primaacuterios

24

Peacutelissolo et al (2012)

Investigar a eficaacutecia do programa em um

ensaio aberto realizado em 55 pacientes que

sofrem de distuacuterbios de ansiedade social

Manual Diagnoacutestico e Estatiacutestico de

Transtornos Mentais criteacuterios IV) com medo

de corar

Programa de terapia de grupo incluindo uma

combinaccedilatildeo de treinamento

concentraccedilatildeo e tarefas de casa e outras

estrateacutegias de segmentaccedilatildeo da TCC para medo de corar

55 pacientes com 11 sessotildees semanais de

130hs

Outros sintomas aleacutem de corar ansiedade social

assertividade auto-estima ansiedade e depressatildeo apresentaram melhora

significativa apoacutes o tratamento e o efeito

permaneceu estaacutevel em 3 meses de follow ndashup

Del Rey et al (2008)

Ensaio Cliacutenico Total de 31 pacientes

15 acompanhados pela TCCG em sessotildees

semanais e 16 na lista de espera

Programa de TCC baseado no modelo de teacutecnica de exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva

31 pacientes com 12 sessotildees semanais de 2

horas

Comprovou-se melhoras superior ao final de 12

semanas os pacientes que receberam TCC de grupo do que os paciente da lista de

espera

Nakao et al

(2005)

Comparar os efeitos da TCC (n=6) associados

a medicamentos a (n=4) isoladamente na perturbaccedilatildeo obsessivo compulsiva em termos

neuroanatocircmicos

Tratamento associado com a TCC na teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva

e medicaccedilatildeo

10 pacientes com 12 sessotildees de 130hs

Apoacutes os tratamentos combinados verificou-se a

melhora nos sintomas e existecircncia de um

decreacutescimo ao niacutevel da ativaccedilatildeo do lobo frontal bem

como de um aumento

McEvoy (2007) Ensaio cliacutenico Total de 153 pacientes

O tratamento foi baseado na teacutecnica de habilidade

sociais e exposiccedilatildeo

153 pacientes 7 sessotildees de 4 horas

Foi comprovado que a TCC em grupo para a fobia social eacute eficaz dentro de cliacutenicas

de sauacutede mental comunitaacuteria

Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008)

Ensaio cliacutenico Total de 85 pessoas

distribuiacutedas aleatoriamente em 3

grupos sendo que em cada um era aplicada

um modalidade experimental

Tratamento com TCC com as teacutecnicas Treino em Habilidades Sociais

Respiraccedilatildeo Diafragmaacutetica

Exposiccedilatildeo reestruturaccedilatildeo cognitiva e

Tarefas de Casa

85 pacientes 10 sessotildees de 2 horas

Todas as teacutecnicas foram eficazes Os resultados

indicam um benefiacutecio global tanto na remissatildeo da

sintomatologia psicopatoloacutegica associada agrave

fobia social como no aumento da autoestima e

assertividade

Berger Hohl amp Caspar

(Suiacuteccedila 2009)

Ensaio cliacutenico Total de 52 pacientes

aleatoriamente distribuiacutedos em um

grupo de tratamento tratados por 6 sessotildees e um grupo de lista de

espera

Tratamento de TCC de com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e exposiccedilatildeo

52 pacientes 6 sessotildees de 2 horas

A aplicaccedilatildeo das teacutecnicas demonstraram diferenccedilas significativas entre os dois

grupos no poacutes-tratamento o que comprova a eficaacutecia da

TCC

25

Willutzki et al (2012)

Examinar a eficaacutecia da TCC nos tratamentos

de ansiedade social na avaliaccedilatildeo de 2 anos e 10 anos de follow-up

Tratamento com a TCC com teacutecnica de

exposiccedilatildeo Os pacientes que receberam a TCC

foram contactados apoacutes 2 anos (n = 51) e 10 anos

(n = 27) respectivamente e

completou uma bateria de questionaacuterios de auto-

relato resultados

76 pacientes com ateacute 30 sessotildees meacutedia de 246

sessotildees de 130hs

Foi comprovada a eficaacutecia da TCC e que tecircm se

mostrado eficazes ostratamentos para o

transtorno de ansiedade social apoacutes longo prazo

Oliveira Maria Inecircs (2011)

Demonstrar o manejo do transtorno de

ansiedade no serviccedilo puacuteblico como uma

possibilidade real de promoccedilatildeo da

autonomia do sujeito a partir de intervenccedilotildees

cognitivo comportamentais

Tratamento com TCC foram utilizadas teacutecnicas como a psicoeducaccedilatildeo a conceituaccedilatildeo cognitiva a reestruturaccedilatildeo cognitiva o teste de evidecircncias a anaacutelise das vantagens e

desvantagens das tomadas de decisotildees e

resoluccedilatildeo de problemas

1 paciente 12 sessotildees de 2 horas

Foi comprovada a promoccedilatildeo de automonia no paciente a TCC proporcionou uma seacuterie

de recursos terapecircuticos eficazes no tratamento

diminuindo consideravelmente a

ansiedade e tendo um desempenho superior nas

atividades

Arana et al (2012)

Demonstrar a eficaacutecia do TCC em Fobia

Social circunscrita de um paciente de 22 anos de idade que

apresentava graves problemas em

avaliaccedilotildees orais na escola

O tratamento foi com a TCC 12 sessotildees

semanal de 1 hora cada utilizadas as teacutecnicas de estruturaccedilatildeo cognitiva

1 paciente 12 sessotildees de 1 hora

Comprovada eficaacutecia ao final de 16 meses houve reduccedilatildeo draacutestica em sua ansiedade e depressatildeo

tambeacutem foi verificada uma melhora em auto-estima ao

teacutermino do tratamento o paciente jaacute natildeo apresentava

sintomas de Fobia Social

26

5 DISCUSSAtildeO

Esta amostra de estudos permite comprovar a eficaacutecia da TCC nos

tratamentos da Fobia Social possibilitando que os pacientes conquistem avanccedilos

minimizando os sintomas e ateacute mesmo eliminando-os

Com relaccedilatildeo agraves teacutecnicas empregadas haacute muita similaridade nos estudos

sendo utilizadas as de relaxamento em 06 estudos treino em habilidades sociais

em 4 estudos tarefas de casa em 02 estudos e a exposiccedilatildeo em 07 estudos Uma

vez que houve a utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica por estudo as mais utilizadas

foram a reestruturaccedilatildeo cognitiva a exposiccedilatildeo e a de relaxamento sucessivamente

Em relaccedilatildeo a possibilidade e benefiacutecio da utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica

em conjunto ficou enfatizado no estudo de Antona e Garciacutea-Loacutepez (2008) que

associou trecircs modalidades de combinaccedilatildeo das teacutecnicas sendo exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva empregadas em conjunto a exposiccedilatildeo seguida de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e finalmente a reestruturaccedilatildeo cognitiva seguida de

exposiccedilatildeo Portanto natildeo haacute limitaccedilatildeo para o uso das teacutecnicas que na realidade satildeo

ferramentas importantes que podem ser utilizadas em conjunto permitindo uma

adequaccedilatildeo ao caso e tratamento planejado

A efetividade e viabilidade de um formato de tratamento intensivo utilizando a

TCC para grupos de pessoas com fobia social foram estudadas por 3 grupos

(Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008) McEvoy (2007) e Peacutelissolo et al (2012) Quanto ao

tempo a meacutedia de duraccedilatildeo de tratamento foi de 7 e 12 semanas com meacutedia de 2

horas de duraccedilatildeo

Os transtornos tratados foram diversificadas como estudos referentes a

problemas com medo de falar em puacuteblico medo de assinar o nome em puacuteblico

ansiedade no trabalho com prejuiacutezo nas promoccedilotildees perturbaccedilatildeo obsessivo

compulsiva transtorno do pacircnico transtorno de ansiedade generalizada todos com

significativas melhoras

A maioria dos artigos selecionados enfatiza o tratamento da fobia social pela

Terapia Cognitivo-Comportamental de grupo Isso evidencia que estar inserido em

um grupo de tratamento pode criar alguns benefiacutecios ao participante uma vez que

27

aguccedila o sentimento de fazer parte de um grupo com caracteriacutesticas semelhantes as

suas possibilita minimizar seus medos e sentir-se participante apoiado e integrado

em atividades sociais fora do seu acircmbito cotidiano

Nos estudos onde os pacientes sentiam-se prejudicados em suas atividades

sociais medo de falar em puacuteblico e medo de assinar seu nome em puacuteblico as

teacutecnicas utilizadas foram de exposiccedilatildeo ao vivo onde consiste basicamente em expor

gradualmente o paciente agrave situaccedilatildeo temida por imagem ou ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva demonstrando que o desenvolvimento do pensamento

racional e alternativo eacute essencial no tratamento da fobia social para o tratamento dos

pacientes sendo (Del Rey amp Pacini (2005) e Furmark et al (2005) Nos dois casos

o niacutevel de ansiedade e sintomas da fobia social diminuiacuteram bastante Os pacientes

ao teacutermino do tratamento jaacute eram capazes de reestruturar os pensamentos

distorcidos controlar o niacutevel de ansiedade e retomar a rotina diaacuteria restabelecendo

o niacutevel de ansiedade e tendo condiccedilotildees de melhoria da qualidade de vida

Em dois estudos (Nakao et al (2005) e Furmark et al (2005) foram

associados agrave medicaccedilatildeo e as teacutecnicas o que a literatura indica eacute que natildeo se

substitui a medicaccedilatildeo pela TCC mas sempre que possiacutevel associe as duas praacuteticas

para evitar a dependecircncia e procurar uma autonomia frente a TCC

Em suma a terapia cognitivo-comportamental para a fobia social tem sido

utilizada e tem demonstrado que haacute eficaacutecia tendo conquistado destaque dos

pesquisadores uma vez que aleacutem das eficazes teacutecnicas cognitivas e

comportamentais da proacutepria terapia o fator grupal ao diminuir o isolamento vem a

contribuir em muito com os pacientes com fobia social pois age como uma forma de

exposiccedilatildeo e enfrentamento

28

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A terapia cognitivo-comportamental e a farmacologia segundo a literatura

cientiacutefica constituem-se hoje como os principais tratamentos terapecircuticos para os

quadros de fobia social A fobia social eacute um dos transtornos psicoloacutegicos mais

prevalentes na populaccedilatildeo O diagnoacutestico correto e tratamento adequado minimizam

se natildeo todos no miacutenimo os principais efeitos negativos que esta grave condiccedilatildeo de

sauacutede mental inflige a seus portadores

Considerou-se que eacute muito importante a definiccedilatildeo preacutevia do conjunto de

habilidades sociais dos indiviacuteduos em geral em especial os foacutebicos sociais e

ansiosos socialmente e com isto sugerir programas de tratamento efetivos que

atendam de uma forma mais direta e objetiva as suas demandas interpessoais

Neste contexto a teacutecnica mais utilizada foi a de reestruturaccedilatildeo cognitiva A

teacutecnica eacute aplicada tanto nos pensamentos que ocorrem antes da situaccedilatildeo social

como naqueles que ocorrem durante e apoacutes a situaccedilatildeo temida que busca desafiar

diretamente as crenccedilas irracionais ou disfuncionais modificando-as ou substituindo-

as por outras mais adaptativas levando o paciente a um aliacutevio e uma condiccedilatildeo

adequada de enfrentamento

29

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

Antona C J amp Garciacutea-Loacutepez L J (2008) Repercusioacuten de la exposicioacuten y reestructuracioacuten cognitiva sobre la fobia social Rev latinoam psicol 40(2) 281-292

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Arana F G Fobia social como problema de alto perfeccionismo estudio de caso aplicando un tratamiento cognitivo conductual Revista Argentina Clinica de Psicologia vol 11 n 3 nov p 201-219 2002 Disponiacutevel em wwwbiremebr Acesso em setembro de 2013

Baptista C A Estudo da prevalecircncia do transtorno de ansiedade social em estudantes universitaacuterios Dissertaccedilatildeo de mestrado Universidade de Satildeo Paulo 2006 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Mental da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto 111pp

Barlow D H Manual Cliacutenico dos Transtornos Psicoloacutegicos (2 ed) Porto Alegre 1999 Artmed

Beck A T amp Alford B A O poder integrador da terapia cognitiva Porto Alegre Artmed 2000

Beck Aaron T Knapp Paulo Fundamentos modelos conceituais aplicaccedilotildees e pesquisa da terapia cognitiva Satildeo Paulo Revista Brasileira de Psiquiatria 30 Supl II p s-54-64 2008 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrpdfrbpv30s2fgt Acesso em 22 set 2013

Bell CJ Colhoun HC Carter FA Frampton CM Effectiveness of computerised cognitive behaviour therapy for anxiety disorders in secondary care Aust N Z J Psychiatry 46(7) 630-40 2012 Jul

Book S W amp Randall C L (2002) Social anxiety disorder and alcohol use Alcohol Research amp Health 26(2) 130-135

Caminha Renato M Feilstrecker Nataacutelia Hatzenberger Roberta Teacutecnicas Cognitivo-Comportamentais In Caminha Renato M et al (Org) Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais teoria e praacutetica Satildeo Paulo Casa do Psicoacutelogo 2003

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 7

2 OBJETIVO 11

3 METODOLOGIA 12

4 RESULTADOS 13

41 Visatildeo Geral da Fobia Social 13

411 Transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia social 14

42 Terapia Cognitiva Comportamental (TCC) 16

421 Teacutecnicas utilizadas na TCC 20

43 Revisatildeo da Literatura 23

5 DISCUSSAtildeO 26

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 28

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 29

7

1 INTRODUCcedilAtildeO

O mundo vive transformaccedilotildees constantes e estas afetam todos os viventes

Cada vez mais a dificuldade de lidar com as mudanccedilas levam a inseguranccedila a

anguacutestia estresse e podem culminar em fobia social caracterizada como um

problema psiquiaacutetrico crocircnico relacionado a significativo comprometimento

funcional e consequentemente causando perturbaccedilotildees em suas formas mais

graves

Conforme Leahy (2011) vivemos na era da ansiedade Ela estaacute mais presente

que o iacutendice de depressatildeo mas natildeo eacute tatildeo estudada quando a depressatildeo portanto eacute

algo muito seacuterio e tem grande impacto na vida dos portadores pois diferentemente

de outras doenccedilas mais modestas eacute uma condiccedilatildeo que causa impactos graves

sobre a sauacutede e o bem estar em termos gerais

A fobia social tem sido considerada conforme o Manual de Diagnoacutestico e

Estatiacutestica dos Transtornos Mentais ndash DSM-IV-TR- da Associaccedilatildeo Psiquiaacutetrica

Americana (2002) um grave problema de sauacutede mental pela sua alta prevalecircncia e

pelas incapacidades no desempenho e nas interaccedilotildees sociais Conforme os criteacuterios

diagnoacutesticos do DSM-IV (American Psychiatric Association - APA 1994) os

indiviacuteduos com fobia social manifestam um medo excessivo constante e

incongruente de serem vistos agindo de forma humilhante ou embaraccedilosa - pela

manifestaccedilatildeo da ansiedade ou de comportamento inadequado e consequentemente

a reprovaccedilatildeo por parte dos outros

Os iacutendices de ansiedade geral aumentaram exponencialmente nos uacuteltimos 50

anos transformando a sociedade em uma realidade de pessoas muito nervosas

Apesar de tantas evoluccedilotildees do conforto material e da seguranccedila o niacutevel de

ldquoconexatildeo socialrdquo estreitamento dos laccedilos com outras pessoas passaram a ser

menos estaacuteveis e previsiacuteveis Cada vez mais as pessoas vivem sozinhas com

famiacutelias divididas e dispersas aumento de crimes e terrorismo globalizaccedilatildeo e

competiccedilatildeo econocircmica que culmina na diminuiccedilatildeo da seguranccedila nos empregos

contribuindo para uma vida mais insegura e consequentemente o senso de

autoconfianccedila deu espaccedilo ao sentimento de controle excessivo impactando na

felicidade (Leahy 2011)

8

Segundo a Associaccedilatildeo Americana de Psiquiatria a fobia social ou transtorno

de ansiedade social pode ser classificado em duas categorias o generalizado e o

circunscrito A primeira eacute a mais irracional pois os indiviacuteduos sofrem de ansiedade

grave e de maior comprometimento relacionado a uma seacuterie de situaccedilotildees tais como

desempenho em puacuteblico interaccedilotildees sociais que implicam participar de pequenos

grupos festas iniciar conversas etc A segunda restringe-se a uma ou duas

circunstancias de desempenho tais como falar em puacuteblico escrever ou comer na

presenccedila de outras pessoas (DSM-1V 2002)

Satildeo muacuteltiplos fatores relacionados agrave etimologia da doenccedila Haacute estudos que

sugerem elementos predisponentes ou de origem possiacuteveis com base em estudos

observacionais tais como inibiccedilatildeo comportamental em bebecircs e crianccedilas pequenas

baixos escores de extroversatildeo neuroticismo timidez na infacircncia experiecircncias

traumaacuteticas condicionadoras pais com transtorno evitativo de personalidade

familiares com transtornos de ansiedade com taxa de herdabilidade estimada em

30 (Picon amp Knijnik 2004 p 226)

Haacute uma classificaccedilatildeo entre os foacutebicos sociais que tendem estar inclusos em

um subtipo generalizado (temor das circunstacircncias de interaccedilatildeo social e de

desempenho tais como estabelecer conversaccedilotildees falar com superiores participar

de festas relacionar-se com pessoas do sexo oposto) e em um subtipo mais

circunscrito (temor em desempenhar accedilotildees numa situaccedilatildeo puacuteblica como por

exemplo comer ou assinar na presenccedila de outras pessoas) Essas situaccedilotildees

tendem a interferir na qualidade de vida dos indiviacuteduos foacutebicos sociais levando-os a

desistecircncia escolar prematura ausecircncia de habilidade social desprazer no

relacionamento com amigos e lazer desemprego constante frequecircncia em

universidades geralmente baixa e em casos extremos o sujeito se isola socialmente

(Picon2006)

Na busca de minimizar este quadro incapacitante faz-se necessaacuteria uma

abordagem de tratamento que colabore para uma auto avaliaccedilatildeo com objetivo de

com que as pessoas revejam os seus medos irracionais e passem a ter

comportamentos de enfrentamento Atualmente a terapia cognitivo-comportamental

eacute a psicoterapia que se apresentou mais eficaz e com efeitos terapecircuticos

duradouros o que tem instigado a atenccedilatildeo dos pesquisadores e cliacutenicos no

9

tratamento da fobia social dentre os tratamentos psicoloacutegicos (Lincon et al 2003

Otto 1999 Dyck 1996 Butler et al 1984 citados por Del Rey amp Pacini 2005

p232)

Segundo Ito et al (2008) o tratamento psicoterapecircutico da fobia social eacute

essencial e deve estar sempre incluso no tratamento A terapia cognitivo-

comportamental (TCC) eacute a teacutecnica mais eficiente nesses casos porque essa

abordagem eacute de natureza educativa e age no centro dos sintomas foacutebicos A TCC se

faz atraveacutes de discussotildees praacuteticas com o terapeuta nas sessotildees e tarefas de casa

O tempo do tratamento se daacute de 12 a 16 sessotildees que podem ser em grupo ou

individual tempo este que deve ser ajustado de cordo com a gravidade do quadro

Uma anamnese detalhada permite que as necessidades especiacuteficas de cada

caso sejam determinadas na fase inicial da terapia onde todo o esclarecimento e as

informaccedilotildees que o paciente necessite sobre seu diagnoacutestico e tratamento sejam

abordados Neste momento a necessidade de associaccedilatildeo com remeacutedios e a

importacircncia da inclusatildeo da famiacutelia no tratamento devem ser abordadas O

esclarecimento e orientaccedilatildeo familiar sobre como proceder diante das dificuldades na

interaccedilatildeo com o paciente satildeo importantes no inicio do tratamento A atuaccedilatildeo eacute

conjunta quando Terapeuta e paciente definem juntos os propoacutesitos do tratamento

Geralmente incluem a reduccedilatildeo da ansiedade antecipatoacuteria dos sintomas

fisioloacutegicos proacuteprios da ansiedade dos pensamentos negativos que mantecircm as

crenccedilas disfuncionais da esquiva foacutebica e melhora das habilidades sociais (Ito et al

2008)

Conforme Ito et al (2008) nestes casos na TCC as principais teacutecnicas

utilizadas satildeo a praacutetica das habilidades sociais e da assertividade cujo objetivo eacute

aumentar o conjunto de comportamentos do paciente reduzindo assim a

passividade e a sensaccedilatildeo de incapacidade ou de raiva em situaccedilotildees sociais As

dificuldades mais comuns descritas pelos pacientes a serem discutidas e tratadas

incluem iniciar firmas manter e finalizar uma conversa focar e manter o interesse

no assunto mudar o assunto caso necessaacuterio tolerar silecircncios manter e

estabelecer amizades

Comumente a fobia social eacute vista como uma caracteriacutestica cliacutenica capaz de

adotar graus de comprometimento muito variaacuteveis Haacute tendecircncia a confundir

10

sintomas restritos com uma timidez excessiva o que natildeo deve ser menosprezado

Se detectada precocemente haacute maiores condiccedilotildees de prevenir as consequecircncias

prestando-se especial atenccedilatildeo aos portadores principalmente agraves crianccedilas e

adolescentes A detecccedilatildeo dos problemas principalmente no meio escolar e a

orientaccedilatildeo familiar devem ser inseridas na abordagem cliacutenica A principal estrateacutegia

terapecircutica consiste no tratamento psicoloacutegico pertinente associado ou natildeo a

medicamentos (Del Rey 2006)

A Fobia Social estaacute presente na sociedade e representa um grave problema

de sauacutede mental com caracteriacutesticas incapacitantes em suas diferentes formas de

apresentaccedilatildeo A motivaccedilatildeo desta pesquisa partiu do entendimento de que a TCC

vem demonstrando habilidade de adaptar-se cada vez mais agraves exigecircncias da

atualidade uma vez que esta teacutecnica eacute validada atraveacutes de evidecircncias empiacutericas

podendo vir a ser um recurso favor

O objetivo deste trabalho foi pesquisar a temaacutetica das fobias sociais e avaliar

qual a modalidade da TCC faz-se mais eficaz

11

2 OBJETIVO

O objetivo deste trabalho foi pesquisar sobre as fobias sociais analisar as

morbidades e avaliar qual a modalidade da Terapia Cognitivo Comportamental tende

a ser mais eficaz

12

3 METODOLOGIA

O estudo foi realizado por meio de revisatildeo bibliograacutefica da literatura Os

artigos foram identificados nas seguintes bases de dados Scielo Lilacs Medline e

Pubmed Foi pesquisada a combinaccedilatildeo das seguintes expressotildees (Fobia Social OR

social phobia OR social anxiety) AND (TCC treatment OR cognitive-behavioral

therapy OR CBT)

Os criteacuterios de inclusatildeo dos artigos foram idioma portuguecircs e inglecircs estudos-

piloto e estudos de caso especificamente sobre as teacutecnicas eou os efeitos da TCC

na fobia social e no periacuteodo de publicaccedilatildeo entre 2005 e 2013

Os criteacuterios de exclusatildeo foram estudos abrangendo outros transtornos e a

abordagem medicamentosa

Dos 1134 trabalhos listados na base de dados foram selecionados 142 que

abordavam sobre a opccedilatildeo da TCC no tratamento e outras intervenccedilotildees foram

selecionados 13 artigos que atendiam especificamente aos criteacuterios propostos pois

muitos satildeo revisatildeo de literatura

A pesquisa foi estendida para perioacutedicos e livros selecionados pelos

descritores e tambeacutem para as referencias bibliograacuteficas indicadas no curso

13

4 RESULTADOS

41 Visatildeo Geral da Fobia Social

O DSM-IV-TR- da Associaccedilatildeo Psiquiaacutetrica Americana (2002) caracteriza a

fobia social como um medo exagerado e constante de uma ou mais circunstacircncias

sociais ou de desempenho onde o sujeito pode sentir-se com vergonha ou

embaraccedilo aleacutem do medo de ser observado julgado e humilhado pelos outros Os

temores relacionados agrave exposiccedilatildeo referem-se ao medo do ridiacuteculo dizer tolices ser

notado por outras pessoas relacionar-se com estranhos ou pessoas do sexo oposto

estar no centro das atenccedilotildees escrever comer ou beber em puacuteblico falar ao telefone

e usar banheiros puacuteblicos (APA 2002)

Essas situaccedilotildees quando natildeo podem ser contidas frequentemente vecircm

acompanhadas de uma ansiedade exacerbada com sintomas como palpitaccedilatildeo

tremor rubor sudorese tensatildeo muscular e diarreacuteia Satildeo frequentes tambeacutem

sintomas como medo excessivo de algo ou de uma situaccedilatildeo esquivar-se do objeto

temido ansiedade antecipatoacuteria excessiva quando perto do objeto ou situaccedilatildeo em

questatildeo inexistecircncia de sintomas ansiosos quando afastado da situaccedilatildeo foacutebica

(Nardi 2000)

Segundo Picon (2006) os indiviacuteduos foacutebicos sociais possuem uma diminuiccedilatildeo

da qualidade de vida desistecircncia escolar prematura ausecircncia de habilidades

sociais desagrado no relacionamento com amigos e lazer taxa de desemprego alta

presenccedila baixa em universidades e isolamento social do sujeito nos casos mais

graves Estima-se alta predominacircncia de distuacuterbio de ansiedade social na

populaccedilatildeo sendo a fobia social mais dominante o transtorno de ansiedade

Entre 5 e 13 da populaccedilatildeo geral apresentam sintomas de fobia social que

resultam em diferentes graus de incapacidade e limitaccedilotildees sociais e ocupacionais

(Nardi 2000 Book amp Randall 2002 Picon 2006)

A ansiedade cliacutenica eacute muito mais grave que a tendecircncia comum agraves

preocupaccedilotildees correntes Satildeo conhecidos seis transtornos de ansiedade fobia

especiacutefica transtorno de pacircnico transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) transtorno

de ansiedade generalizada (TAG) transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia

14

social e transtorno de estresse poacutes-traumaacutetico (TEPT) Os seis transtornos de

ansiedade apresentam grupos particulares de sintomas mas todos vecircm do mesmo

tipo de instinto de sobrevivecircncia fundamental Apesar dos nomes diferenciados natildeo

satildeo isolados e o paciente que manifesta um deles em geral tem outro - agraves vezes

todos Os tratamentos mais eficazes satildeo feitos sob medida de acordo com o

distuacuterbio especiacutefico (Leahy 2011)

411 Transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia social

O transtorno de ansiedade social causa ineacutercia limita atividades e condena agrave

solidatildeo quem sofre do problema Medo do julgamento principalmente em situaccedilotildees

como reuniotildees no trabalho festas apariccedilatildeo encontros sentimentais comer na

presenccedila de outras pessoas ou usar banheiros puacuteblicos torna-se uma anguacutestia Os

sintomas satildeo de ldquoparalisiardquo ou extrema tensatildeo preocupaccedilatildeo obsessiva com

interaccedilotildees e propensatildeo ao isolamento e agrave solidatildeo O transtorno eacute frequentemente

acompanhado pelo uso de drogas e aacutelcool Aproximadamente 15 das pessoas tecircm

esse problema em algum grau (Leahy 2011)

Para esse autor haacute formas de minimizar este estado de ansiedade onde

propotildee a revisatildeo de crenccedilas e verdades absolutas o entendimento e aceitaccedilatildeo das

situaccedilotildees de ansiedades e a substituiccedilatildeo por novos jeitos de pensar e agir ldquoEm vez

de tentar esquivar-se da anguacutestia e deixar-se levar pela fantasia ndash o que manteacutem o

desconforto ndash eacute mais eficiente cercar-se de informaccedilotildees e impor-se desafios

graduaisrdquo Como segue

a) Veja as coisas de maneira realista (use os fatos - e natildeo os sentimentos -

para fazer previsotildees trate sensaccedilotildees de - e se tal coisa acontecer - como

parte de sua imaginaccedilatildeo prefira probabilidades a possibilidades)

b) Normalize as consequecircncias (os alarmes falsos natildeo correspondem agrave

realidade ningueacutem morre por obsessotildees pacircnico preocupaccedilatildeo ou medo)

c) Abandone a necessidade de se controlar (pensamento maacutegico manteacutem

ansiedade desista dele e pense racionalmente vocecirc eacute capaz de resolver

problemas na vida real) e

15

d) Admita e assuma o mal-estar (natildeo espere ateacute o momento de ficar pronto

aceite riscos razoaacuteveis e gradativos suporte o desconforto pois ele tende

a diminuir)

Utilizando estas orientaccedilotildees haacute possibilidade de melhoria da qualidade de

vida do indiviacuteduo e mais importante faz a pessoa que sofre de ansiedade

desacreditar que toda sua preocupaccedilatildeo eacute absolutamente necessaacuteria e portanto

deixaraacute de despender muita energia na tarefa de prestar atenccedilatildeo o tempo todo ao

que vem da mente (como posso evitar isso como posso aproveitar melhor aquilo

como posso resolver aquele outro) E passaraacute a conduzir a uma existecircncia melhor

evitando que a ansiedade torne os comportamentos inadequados deixe de

prejudicar o sono natildeo limitando as opccedilotildees de vida e clareando perspectivas futuras

levando o ser humano a viver de maneira mais saudaacutevel e com melhora da

autoestima

Numa visatildeo geral do processo e da experiecircncia em relaccedilatildeo agrave fobia social tem

uma relaccedilatildeo sob o ponto de vista evolutivo com o ceacuterebro humano (em particular a

amiacutegdala) que estaacute programado para detectar perigos eminentes permitindo reagir-

lhes de uma forma tatildeo raacutepida quanto possiacutevel de modo a assegurar a proacutepria

sobrevivecircncia Nas perturbaccedilotildees da ansiedade por exemplo verifica-se igualmente

a presenccedila de uma percepccedilatildeo de ameaccedila ou de sinais de perigo com consequente

resposta de ativaccedilatildeo emocional Esta resposta emocional estaacute ligada a processos

avaliativos e interpretativos sobre a realidade do perigo sendo responsaacutevel por

compelir o indiviacuteduo a lidar com tal percepccedilatildeo em face de certo tipo de estiacutemulos

amiuacutede com a ocorrecircncia de cogniccedilotildees crenccedilas e sistemas de significaccedilotildees (Clark amp

Beck 2010)

Portanto conforme Ruppert (2003) o tratamento adequado se inicia com a

identificaccedilatildeo e distinccedilatildeo dos quadros de timidez (inexistecircncia de sofrimento e

prejuiacutezo) Seguido da avaliaccedilatildeo das comorbidades geralmente ligadas ao transtorno

com ecircnfase em outros transtornos de ansiedade depressatildeo abuso de aacutelcool e de

substacircncias psicoativas Definido o diagnoacutestico a escolha terapecircutica adequada

deve ser aplicada O aumento no nuacutemero de opccedilotildees de tratamento farmacoloacutegico e

psicoteraacutepico deve-se ao crescente reconhecimento da fobia social nas duas

uacuteltimas deacutecadas Assim a TCC associada aos psicofaacutermacos apresentam eficaacutecia

16

em um curto periacuteodo de tempo A definiccedilatildeo do tratamento implica na disponibilidade

do local determinado a motivaccedilatildeo e preferecircncia dos pacientes e os custos

associados (Ruppert 2003)

42 Terapia Cognitiva Comportamental (TCC)

A Terapia Cognitiva eacute ainda jovem e estaacute em constante estudo para aprimorar-

se Surgiu na deacutecada de 50 em 1956 quando o precursor Aaron Beck realizou um

trabalho de pesquisa visando verificar os pressupostos psicanaliacuteticos acerca da

depressatildeo O estudo foi positivo e tornou-se o mais validado e mais reconhecido

sistema de psicoterapia e a abordagem de escolha ao redor do mundo para uma

ampla gama de transtornos psicoloacutegicos

Haacute formas diferentes de conceituaccedilatildeo os termos terapia cognitiva (TC) e o

termo geneacuterico terapia cognitivo comportamental satildeo usados com frequecircncia como

sinocircnimos para descrever psicoterapias baseadas no modelo cognitivo O termo

TCC tambeacutem eacute utilizado para um grupo de teacutecnicas nas quais haacute uma combinaccedilatildeo

de uma abordagem cognitiva e de um conjunto de procedimentos comportamentais

A TCC eacute usada como um termo mais amplo que inclui tanto a TC padratildeo quanto

combinaccedilotildees teoacutericas de estrateacutegias cognitivas e comportamentais

Conceitualmente quem melhor descreveu foi Beck (1964) sendo uma

psicoterapia breve estruturada orientada para o presente para a soluccedilatildeo de

problemas e modificaccedilatildeo de comportamentos e pensamentos disfuncionais O ecircxito

se deu em virtude das diretrizes para desenvolver e avaliar o novo sistema de

psicopatologia e psicoterapia ter um tripeacute onde baseia-se na construccedilatildeo de uma

teoria abrangente de psicopatologia que dialoga bem com a abordagem

psicoteraacutepica pesquisas nas bases empiacutericas para a teoria e conduccedilatildeo de estudos

empiacutericos para testar a eficaacutecia da terapia (Knapp e Beck 2008)

O principal objeto de estudo da teoria cognitiva eacute a natureza e a funccedilatildeo dos

aspectos cognitivos isto eacute processamento de informaccedilatildeo atribuindo significado a

algo ou alguma coisa Portanto caracteriza a natureza de conceitos (resultados de

processos cognitivos) contidos em determinada psicopatologia de modo que se

ativados dentro de contextos especiacuteficos caracterizam-se como disfuncionais ou

17

mal adaptados Outro objetivo implica em fornecer estrateacutegias capazes de retificar

estes conceitos idiossincraacutesicos (Bahls 1999 e Beck amp Alford 2000)

Conforme Beck (1998) a terapia cognitivo comportamental eacute uma forma

especiacutefica de psicoterapia onde ressalta a importacircncia dos processos cognitivos no

entendimento e no tratamento de vaacuterios transtornos mentais A terapia cognitiva eacute

trabalhada para ter uma duraccedilatildeo curta e apoacuteia-se em uma teoria composta por 10

axiomas formais que fundamentam teoricamente muitos modelos e aplicaccedilotildees na

praacutetica cliacutenica

Em 2000 Beck e Alford relatam que Karl Popper sugeriu que uma teoria

soacutelida e concisa deveria ser elaborada em um sistema de axiomas independentes e

coerentes Estes axiomas tecircm a proposta de um roteiro ou etapas para o sucesso na

utilizaccedilatildeo inicia com a importacircncia do significado para a ativaccedilatildeo de estrateacutegias de

adaptaccedilatildeo possibilitando uma interaccedilatildeo no conteuacutedo cognitivo alertando para as

distorccedilotildees que tendem a vulnerabilidade A seguir os axiomas da teoria que orienta

a TCC

1) A principal via do funcionamento ou da adaptaccedilatildeo psicoloacutegica baseia-se

nas estruturas de cogniccedilatildeo com significado chamadas esquemas

ldquoSignificadordquo refere-se agrave anaacutelise da pessoa sobre um determinado

contexto com o self

2) A funccedilatildeo da atribuiccedilatildeo de significado (tanto a niacutevel automaacutetico como

deliberativo) eacute controlar os vaacuterios sistemas psicoloacutegicos (pex

comportamental emocional atenccedilatildeo e memoacuteria) Portanto o significado

ativa estrateacutegias para adaptaccedilatildeo

3) As influecircncias entre sistemas cognitivos e outros sistemas satildeo interativas

4) Cada categoria de significado tem implicaccedilotildees que satildeo traduzidas em

padrotildees especiacuteficos de emoccedilatildeo atenccedilatildeo memoacuteria e comportamento Isto

eacute denominado especificidade do conteuacutedo cognitivo

5) Embora os significados sejam construiacutedos pela pessoa em vez de serem

componentes preexistentes da realidade eles satildeo corretos ou incorretos

em relaccedilatildeo a um determinado contexto ou objetivo Quando ocorre

18

distorccedilatildeo cognitiva ou preacute-concepccedilatildeo os significados satildeo disfuncionais ou

mal adaptativos (em termos de ativaccedilatildeo de sistemas) As distorccedilotildees

cognitivas incluem erros no conteuacutedo cognitivo (significado) no

processamento cognitivo (elaboraccedilatildeo de significado) ou ambos (Beck e

Alford 2000)

6) Os indiviacuteduos satildeo predispostos a fazer construccedilotildees cognitivas falhas

especiacuteficas (distorccedilotildees cognitivas) Estas predisposiccedilotildees a distorccedilotildees

especiacuteficas satildeo denominadas vulnerabilidades cognitivas As

vulnerabilidades cognitivas especiacuteficas predispotildeem as pessoas a

siacutendromes especiacuteficas especificidade cognitiva e vulnerabilidade

cognitiva estatildeo inter-relacionadas

7) A psicopatologia resulta de significados mal adaptados construiacutedos em

relaccedilatildeo ao self ao contexto ambiental (experiecircncia) e ao futuro

(objetivos) que juntos satildeo denominados de triacuteade cognitiva Cada

siacutendrome cliacutenica tem significados mal adaptativos caracteriacutesticos

associados com os componentes da triacuteade cognitiva Todos os trecircs

componentes satildeo interpretados negativamente na depressatildeo Na

ansiedade o self eacute visto como inadequado (devido a recursos

deficientes) o contexto eacute considerado perigoso e o futuro parece incerto

Na raiva e nos transtornos paranoacuteides o self eacute visto como sendo

maltratado ou abusado pelos outros e o mundo eacute visto como injusto e em

oposiccedilatildeo aos interesses da pessoa A especificidade do conteuacutedo

cognitivo estaacute relacionada desta maneira aacute triacuteade cognitiva (Beck e

Alford 2000)

8) Haacute dois niacuteveis de significado (a) o significado puacuteblico ou objetivo de um

evento que pode ter poucas implicaccedilotildees significativas para um indiviacuteduo

e (b) o significado pessoal ou privado O significado pessoal ao contraacuterio

do significado puacuteblico inclui implicaccedilotildees significaccedilatildeo ou generalizaccedilotildees

extraiacutedas da ocorrecircncia do evento O niacutevel de significado pessoal

corresponde ao conceito de domiacutenio pessoal

9) Haacute trecircs niacuteveis de cogniccedilatildeo (a) o preacute-consciente o natildeo intencional o

automaacutetico (pensamentos automaacuteticos) (b) o niacutevel consciente e (c) o

19

niacutevel metacognitivo que inclui respostas realiacutesticas ou racionais

(adaptativas) Estas tecircm funccedilotildees uacuteteis mas os niacuteveis conscientes satildeo de

interesse primordial para a melhora cliacutenica em psicoterapia (Beck e Alford

2000)

10) Por fim os esquemas evoluem para facilitar a adaptaccedilatildeo da pessoa ao

ambiente e satildeo neste sentido estruturas telenocircmicas Portanto um

determinado estado psicoloacutegico (constituiacutedo pela ativaccedilatildeo de sistemas)

natildeo eacute nem adaptativo nem mal adaptativo em si apenas em relaccedilatildeo ao

contexto do ambiente social e fiacutesico mais amplo no qual a pessoa estaacute

Estes dez axiomas formais da teoria cognitiva devem ser trabalhados sem

uma visatildeo de elementos estaacuteticos evoluindo conforme o surgimento de novas

evidecircncias visto que a teoria cognitiva pertence agraves teorias construtivistas onde o

homem eacute visto como um ser construtor de seus significados sobre os fatos e assim

um construtor da sua proacutepria realidade uma vez que a forma como ele interpreta

sue mundo determinaraacute o modo do seu comportamento (Beck e Alford 2000)

Conforme Beck (1998) a denominaccedilatildeo TCC ocorre porque constituem uma

integraccedilatildeo de conceitos e teacutecnicas cognitivas e comportamentais Cada vez mais

vem sendo utilizada para tratamento de diversos problemas psiquiaacutetricos Durante

os anos de pesquisa foram estudadas e testadas vaacuterias formas de tratamento na

TCC As terapias empregadas diferem entre si de acordo com a abordagem

predominantemente cognitiva ou comportamental

Apesar das diferenccedilas quanto aos objetivos e agraves teacutecnicas utilizadas Dobson e

Block (1988) identificaram trecircs premissas baacutesicas partilhadas pela TCC

a) A atividade cognitiva afeta o comportamento esse conceito retoma a

noccedilatildeo baacutesica do modelo mediacional de Tolman e suas inferecircncias

cliacutenicas satildeo evidentes uma vez que alteraccedilotildees cognitivas levariam a

alteraccedilotildees comportamentais

b) A atividade cognitiva pode ser acompanhada e modificada os terapeutas

cognitivo comportamentais admitem a ideia que as pessoas tecircm acesso

agraves suas proacuteprias cogniccedilotildees e assim satildeo aptos a modificaacute-las

20

c) A mudanccedila de comportamento desejada pode ser afetada pela mudanccedila

cognitiva pela oacutetica mediacional os terapeutas cognitivo

comportamentais alegam que aleacutem da mudanccedila nas contingecircncias de

reforccedilamento as modificaccedilotildees ao niacutevel cognitivo atuariam como meacutetodos

alternativos efetuando mudanccedilas comportamentais e evidenciam os

procedimentos que levam em conta tal processo Tal evidecircncia eacute muitas

vezes citada como um diferencial

Embora da variedade destas terapias todas concordam com o mesmo

pressuposto teoacuterico isto eacute mudanccedilas terapecircuticas acontecem conforme ocorrem

mudanccedilas nos modos disfuncionais de pensamento Nesta oacutetica considera-se o

mundo como parte de uma serie de eventos a serem classificados como negativos

positivos e neutros todavia a avaliaccedilatildeo cognitiva que o indiviacuteduo faz destes

acontecimentos eacute o que caracteriza o tipo de resposta a ser dada na forma de

sentimentos e comportamentos Desta forma a TCC da uma grande ecircnfase aos

pensamentos do paciente e a forma como este interpreta o mundo (Bahls 1999)

De acordo com Knapp (2004) todos os experimentos comportamentais tecircm

um elemento cognitivo e a modificaccedilatildeo das distorccedilotildees cognitivas se daacute tambeacutem por

meio das teacutecnicas comportamentais Sabe-se que o objetivo das teacutecnicas ou

intervenccedilotildees comportamentais eacute aumentar o comportamento positivo enquanto

diminui o negativo Sendo assim subentende-se que o engajamento em um

comportamento traz resultados positivos aumenta a autoeficaacutecia do indiviacuteduo e

estimula o empenho em novos comportamentos mais adaptativos

421 Teacutecnicas utilizadas na TCC

As teacutecnicas utilizadas na psicoterapia cognitivo-comportamental incluem

psicoeducaccedilatildeo relaxamento muscular progressivo treinamento de habilidades

sociais exposiccedilatildeo imaginaacuteria e ao vivo viacutedeo feedback analise de custo beneficio

e reestruturaccedilatildeo cognitiva (Ruppert 2003) A seguir algumas destas teacutecnicas

As teacutecnicas de relaxamento que auxiliam o paciente no controle dos sintomas

fisioloacutegicos antes ou durante episoacutedios foacutebicos temidos satildeo relativamente recentes

e compreendem um processo psicofisioloacutegico visto que o fisioloacutegico e o psicoloacutegico

21

interagem Basicamente compreendem duas modalidades exerciacutecios de

respiraccedilatildeo onde o paciente eacute orientado a respirar de forma ritmada com inspiraccedilotildees

e expiraccedilotildees profundas e diafragmaacuteticas e treino de relaxamento no qual o

paciente tenciona e relaxa grupos musculares diferentes buscando conforto e bem-

estar A teacutecnica eacute apresentada ao paciente pelo terapeuta com o objetivo de treinaacute-

lo para executaacute-la nos momentos de crise podendo ser amplamente utilizada em

situaccedilotildees tais como inibiccedilatildeo da ansiedade tratamentos de psicoacuteticos manejo da

dor preparaccedilatildeo de pacientes para procedimentos invasivos (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

A teacutecnica de exposiccedilatildeo ou dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica compreende

basicamente em colocar o paciente gradualmente agrave situaccedilatildeo de medo atraveacutes de

imagem ou ao vivo Antes disso eacute imprescindiacutevel formar junto com o paciente uma

lista hieraacuterquica de medos com o objetivo de dimensionar da melhor forma

possiacutevel tanto para o paciente como para o terapeuta quais seratildeo os niacuteveis de

ansiedade a serem enfrentados Elaborar com o paciente uma lista de das situaccedilotildees

de medo eacute o primeiro passo seguindo o item que causa menos ansiedade ao item

que causa mais ansiedade e desconforto As principais situaccedilotildees no tratamento da

fobia social satildeo falar diante de um grande puacuteblico comer e beber em puacuteblico

conversar com outras pessoas etc No exerciacutecio inicial do tratamento com

exposiccedilatildeo os momentos satildeo enfrentados na presenccedila do terapeuta Apoacutes a

exposiccedilatildeo repetida e prolongada e quando a situaccedilatildeo natildeo causar mais altos niacuteveis

de ansiedade e desconforto passa-se ao proacuteximo item da lista de situaccedilotildees

problemaacuteticas (LincolnI amp Cols 2003)

A teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva tem como objetivo enfrentar diretamente

as crenccedilas irracionais ou disfuncionais transformando-as ou substituindo-as por

outras mais adaptativas A teacutecnica aplica-se tanto nos pensamentos acometidos

antes da situaccedilatildeo social como naqueles acometidos durante e apoacutes a situaccedilatildeo de

medo Nesta perspectiva de tratamento as teacutecnicas de exposiccedilatildeo aplicam-se muito

mais para eliciar as cogniccedilotildees negativas do que para acostumar agrave ansiedade criada

pela situaccedilatildeo social Os pacientes com fobia social satildeo instruiacutedos a reconhecer

estes pensamentos aplicar o teste da realidade e retificar os conteuacutedos distorcidos e

as crenccedilas disfuncionais subjacentes Esta redefiniccedilatildeo e retificaccedilatildeo das cogniccedilotildees

distorcidas possibilitam ao paciente sentir que na maioria das vezes hipervalorizava

22

negativamente uma situaccedilatildeo menosprezando sua capacidade de enfrentamento da

mesma situaccedilatildeo Vaacuterios estudos mostram que a reestruturaccedilatildeo cognitiva eacute um

meacutetodo eficiente no tratamento da fobia social principalmente se utilizada

conjuntamente com teacutecnicas de exposiccedilatildeo (Lincoln amp Cols 2003)

O Treinamento de Habilidades Sociais (THS) tem como finalidade mostrar ao

paciente um conjunto comportamental mais amplo e socialmente ajustado planejado

de forma especiacutefica para cada caso (Picon 2011) Um dos focos seraacute auxiliar o

indiviacuteduo a reconhecer suas deficiecircncias nas habilidades sociais e entender quais os

comportamentos que natildeo estatildeo ajustados O TSH abrange diferentes componentes

tais como exposiccedilatildeo gradual e sistemaacutetica a situaccedilotildees sociais de medo com

diminuiccedilatildeo do niacutevel de ansiedade modelaccedilatildeo dramatizaccedilatildeo (prepara o paciente

para situaccedilotildees sociais que satildeo criacuteticas para ele) (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

bdquoO emprego de teacutecnicas de treinamento de habilidades sociais tem sido

proposto para pacientes com fobia social com manifestaccedilatildeo ou natildeo de dificuldade

nas habilidades sociais pois a eficaacutecia deste recurso tem reduzido

significativamente a ansiedade no confronto interpessoal (Lincoln amp Cols 2003)

A teacutecnica de anaacutelise de custo-benefiacutecio pode auxiliar o paciente numa anaacutelise

criacutetica das vantagens de desvantagens em nutrir determinado pensamento eou

comportamento Auxilia o paciente no processo de revisatildeo dos seus pensamentos e

comportamentos colocando-os em sua proacutepria balanccedila ou seja o terapeutaAT natildeo

emitiraacute julgamentos Este meacutetodo estimula o paciente a descobrir a motivaccedilatildeo

necessaacuteria para mudanccedila do pensamento eou comportamento (Knapp 2004)

As teacutecnicas tecircm suas premissas baacutesicas e satildeo fundamentais para o sucesso

do tratamento mas eacute necessaacuterio cada vez mais considerar os seguintes passos

para a utilizaccedilatildeo desta ferramenta conhecer e especificar o problema criar soluccedilotildees

viaacuteveis avaliar o resultado de cada uma adotar uma das soluccedilotildees e colocaacute-la em

praacutetica analisar os resultados se necessaacuterio estabelecer mudanccedilas e aplicaacute-las

novamente Pode ser usada em diversas situaccedilotildees pois permitiraacute que o paciente

lide de forma estruturada com o problema

23

43 Revisatildeo da Literatura

A tabela a seguir sintetiza os artigos estudados apoacutes as pesquisas onde se

descreve os meacutetodos e teacutecnicas utilizadas o nuacutemero de pacientes participantes de

sessotildees ocorridas e os resultados alcanccedilados

Tabela 1 ndash Resultados dos artigos revisados

AUTORANO MEacuteTODOQUEIXA TEacuteCNICANordm PACIENTES SESSOtildeES

RESULTADOS

Del Rey amp Pacini (2005)

Paciente sexo feminino 26 anos fobia social

Dois meses de tratamento Queixa

medo severo de assinar seu nome em

puacuteblico

Utilizou somente a TCC com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e a da exposiccedilatildeo ao vivo

1 paciente com 8 sessotildees de 2 horas

Em tempo curto ficou comprovado que a melhora nas avaliaccedilotildees evidenciam

que as teacutecnicas de exposiccedilatildeo ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva satildeo eficazes no tratamento do

medo de escrever em puacuteblico

Furmark et al (2005)

Ensaio cliacutenico

Comparaccedilatildeo da ativaccedilatildeo cerebral de

18 pacientes com fobia social com um grupo de

controle durante uma tarefa de falar em

puacuteblico

Utilizou a TCC com a teacutecnica de reestruturaccedilatildeo

cognitiva associada agrave medicaccedilatildeo

18 pacientes 12 sessotildees de 2hs

Os sintomas foram reduzidos significativamente com ambos os tratamentos havendo uma diminuiccedilatildeo da ativaccedilatildeo de aacutereas como a amiacutegdala hipocampo e aacutereas corticais vizinhas

Del Rey Beidel amp Pacini (2006)

Ensaio cliacutenico Total de 17 pacientes 8 tratados apenas com o

treinamento de habilidades sociais

(THS) e 9 tratadas com THS associada agrave

reestruturaccedilatildeo cognitiva

Tratamento com TCC com as teacutecnicas

Habilidades sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva

17 pacientes com 8 sessotildees semanais de

230hs

Tanto o tratamento do treinamento de habilidades sociais isoladamente (THS) como o da combinaccedilatildeo de treinamento de habilidades

sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva (THS-RC) foram

efetivos

Bell et al (2012) Ensaio cliacutenico comparar a eficaacutecia da TCC comportamental

informatizado (com um controle de lista de

espera para o tratamento de pacientes com transtorno de

ansiedade (fobia social transtorno do pacircnico

transtorno de ansiedade

generalizada)

Tratamento com TCC Teacutecnica de exposiccedilatildeo Trabalho e Escala de Ajustamento Social

avaliaccedilotildees escala de auto-relato foram

realizadas no iniacutecio e no teacutermino dos estudos

37 pacientes 12 sessotildees semanais

Este eacute um dos poucos estudos para investigar

transtornos de ansiedade em pacientes de um serviccedilo de atendimento secundaacuterio Os resultados mostram que a TCC neste cenaacuterio tem o

potencial e confirma os resultados de estudos

anteriores de auto-referecircncia ou as configuraccedilotildees de

cuidados primaacuterios

24

Peacutelissolo et al (2012)

Investigar a eficaacutecia do programa em um

ensaio aberto realizado em 55 pacientes que

sofrem de distuacuterbios de ansiedade social

Manual Diagnoacutestico e Estatiacutestico de

Transtornos Mentais criteacuterios IV) com medo

de corar

Programa de terapia de grupo incluindo uma

combinaccedilatildeo de treinamento

concentraccedilatildeo e tarefas de casa e outras

estrateacutegias de segmentaccedilatildeo da TCC para medo de corar

55 pacientes com 11 sessotildees semanais de

130hs

Outros sintomas aleacutem de corar ansiedade social

assertividade auto-estima ansiedade e depressatildeo apresentaram melhora

significativa apoacutes o tratamento e o efeito

permaneceu estaacutevel em 3 meses de follow ndashup

Del Rey et al (2008)

Ensaio Cliacutenico Total de 31 pacientes

15 acompanhados pela TCCG em sessotildees

semanais e 16 na lista de espera

Programa de TCC baseado no modelo de teacutecnica de exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva

31 pacientes com 12 sessotildees semanais de 2

horas

Comprovou-se melhoras superior ao final de 12

semanas os pacientes que receberam TCC de grupo do que os paciente da lista de

espera

Nakao et al

(2005)

Comparar os efeitos da TCC (n=6) associados

a medicamentos a (n=4) isoladamente na perturbaccedilatildeo obsessivo compulsiva em termos

neuroanatocircmicos

Tratamento associado com a TCC na teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva

e medicaccedilatildeo

10 pacientes com 12 sessotildees de 130hs

Apoacutes os tratamentos combinados verificou-se a

melhora nos sintomas e existecircncia de um

decreacutescimo ao niacutevel da ativaccedilatildeo do lobo frontal bem

como de um aumento

McEvoy (2007) Ensaio cliacutenico Total de 153 pacientes

O tratamento foi baseado na teacutecnica de habilidade

sociais e exposiccedilatildeo

153 pacientes 7 sessotildees de 4 horas

Foi comprovado que a TCC em grupo para a fobia social eacute eficaz dentro de cliacutenicas

de sauacutede mental comunitaacuteria

Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008)

Ensaio cliacutenico Total de 85 pessoas

distribuiacutedas aleatoriamente em 3

grupos sendo que em cada um era aplicada

um modalidade experimental

Tratamento com TCC com as teacutecnicas Treino em Habilidades Sociais

Respiraccedilatildeo Diafragmaacutetica

Exposiccedilatildeo reestruturaccedilatildeo cognitiva e

Tarefas de Casa

85 pacientes 10 sessotildees de 2 horas

Todas as teacutecnicas foram eficazes Os resultados

indicam um benefiacutecio global tanto na remissatildeo da

sintomatologia psicopatoloacutegica associada agrave

fobia social como no aumento da autoestima e

assertividade

Berger Hohl amp Caspar

(Suiacuteccedila 2009)

Ensaio cliacutenico Total de 52 pacientes

aleatoriamente distribuiacutedos em um

grupo de tratamento tratados por 6 sessotildees e um grupo de lista de

espera

Tratamento de TCC de com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e exposiccedilatildeo

52 pacientes 6 sessotildees de 2 horas

A aplicaccedilatildeo das teacutecnicas demonstraram diferenccedilas significativas entre os dois

grupos no poacutes-tratamento o que comprova a eficaacutecia da

TCC

25

Willutzki et al (2012)

Examinar a eficaacutecia da TCC nos tratamentos

de ansiedade social na avaliaccedilatildeo de 2 anos e 10 anos de follow-up

Tratamento com a TCC com teacutecnica de

exposiccedilatildeo Os pacientes que receberam a TCC

foram contactados apoacutes 2 anos (n = 51) e 10 anos

(n = 27) respectivamente e

completou uma bateria de questionaacuterios de auto-

relato resultados

76 pacientes com ateacute 30 sessotildees meacutedia de 246

sessotildees de 130hs

Foi comprovada a eficaacutecia da TCC e que tecircm se

mostrado eficazes ostratamentos para o

transtorno de ansiedade social apoacutes longo prazo

Oliveira Maria Inecircs (2011)

Demonstrar o manejo do transtorno de

ansiedade no serviccedilo puacuteblico como uma

possibilidade real de promoccedilatildeo da

autonomia do sujeito a partir de intervenccedilotildees

cognitivo comportamentais

Tratamento com TCC foram utilizadas teacutecnicas como a psicoeducaccedilatildeo a conceituaccedilatildeo cognitiva a reestruturaccedilatildeo cognitiva o teste de evidecircncias a anaacutelise das vantagens e

desvantagens das tomadas de decisotildees e

resoluccedilatildeo de problemas

1 paciente 12 sessotildees de 2 horas

Foi comprovada a promoccedilatildeo de automonia no paciente a TCC proporcionou uma seacuterie

de recursos terapecircuticos eficazes no tratamento

diminuindo consideravelmente a

ansiedade e tendo um desempenho superior nas

atividades

Arana et al (2012)

Demonstrar a eficaacutecia do TCC em Fobia

Social circunscrita de um paciente de 22 anos de idade que

apresentava graves problemas em

avaliaccedilotildees orais na escola

O tratamento foi com a TCC 12 sessotildees

semanal de 1 hora cada utilizadas as teacutecnicas de estruturaccedilatildeo cognitiva

1 paciente 12 sessotildees de 1 hora

Comprovada eficaacutecia ao final de 16 meses houve reduccedilatildeo draacutestica em sua ansiedade e depressatildeo

tambeacutem foi verificada uma melhora em auto-estima ao

teacutermino do tratamento o paciente jaacute natildeo apresentava

sintomas de Fobia Social

26

5 DISCUSSAtildeO

Esta amostra de estudos permite comprovar a eficaacutecia da TCC nos

tratamentos da Fobia Social possibilitando que os pacientes conquistem avanccedilos

minimizando os sintomas e ateacute mesmo eliminando-os

Com relaccedilatildeo agraves teacutecnicas empregadas haacute muita similaridade nos estudos

sendo utilizadas as de relaxamento em 06 estudos treino em habilidades sociais

em 4 estudos tarefas de casa em 02 estudos e a exposiccedilatildeo em 07 estudos Uma

vez que houve a utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica por estudo as mais utilizadas

foram a reestruturaccedilatildeo cognitiva a exposiccedilatildeo e a de relaxamento sucessivamente

Em relaccedilatildeo a possibilidade e benefiacutecio da utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica

em conjunto ficou enfatizado no estudo de Antona e Garciacutea-Loacutepez (2008) que

associou trecircs modalidades de combinaccedilatildeo das teacutecnicas sendo exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva empregadas em conjunto a exposiccedilatildeo seguida de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e finalmente a reestruturaccedilatildeo cognitiva seguida de

exposiccedilatildeo Portanto natildeo haacute limitaccedilatildeo para o uso das teacutecnicas que na realidade satildeo

ferramentas importantes que podem ser utilizadas em conjunto permitindo uma

adequaccedilatildeo ao caso e tratamento planejado

A efetividade e viabilidade de um formato de tratamento intensivo utilizando a

TCC para grupos de pessoas com fobia social foram estudadas por 3 grupos

(Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008) McEvoy (2007) e Peacutelissolo et al (2012) Quanto ao

tempo a meacutedia de duraccedilatildeo de tratamento foi de 7 e 12 semanas com meacutedia de 2

horas de duraccedilatildeo

Os transtornos tratados foram diversificadas como estudos referentes a

problemas com medo de falar em puacuteblico medo de assinar o nome em puacuteblico

ansiedade no trabalho com prejuiacutezo nas promoccedilotildees perturbaccedilatildeo obsessivo

compulsiva transtorno do pacircnico transtorno de ansiedade generalizada todos com

significativas melhoras

A maioria dos artigos selecionados enfatiza o tratamento da fobia social pela

Terapia Cognitivo-Comportamental de grupo Isso evidencia que estar inserido em

um grupo de tratamento pode criar alguns benefiacutecios ao participante uma vez que

27

aguccedila o sentimento de fazer parte de um grupo com caracteriacutesticas semelhantes as

suas possibilita minimizar seus medos e sentir-se participante apoiado e integrado

em atividades sociais fora do seu acircmbito cotidiano

Nos estudos onde os pacientes sentiam-se prejudicados em suas atividades

sociais medo de falar em puacuteblico e medo de assinar seu nome em puacuteblico as

teacutecnicas utilizadas foram de exposiccedilatildeo ao vivo onde consiste basicamente em expor

gradualmente o paciente agrave situaccedilatildeo temida por imagem ou ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva demonstrando que o desenvolvimento do pensamento

racional e alternativo eacute essencial no tratamento da fobia social para o tratamento dos

pacientes sendo (Del Rey amp Pacini (2005) e Furmark et al (2005) Nos dois casos

o niacutevel de ansiedade e sintomas da fobia social diminuiacuteram bastante Os pacientes

ao teacutermino do tratamento jaacute eram capazes de reestruturar os pensamentos

distorcidos controlar o niacutevel de ansiedade e retomar a rotina diaacuteria restabelecendo

o niacutevel de ansiedade e tendo condiccedilotildees de melhoria da qualidade de vida

Em dois estudos (Nakao et al (2005) e Furmark et al (2005) foram

associados agrave medicaccedilatildeo e as teacutecnicas o que a literatura indica eacute que natildeo se

substitui a medicaccedilatildeo pela TCC mas sempre que possiacutevel associe as duas praacuteticas

para evitar a dependecircncia e procurar uma autonomia frente a TCC

Em suma a terapia cognitivo-comportamental para a fobia social tem sido

utilizada e tem demonstrado que haacute eficaacutecia tendo conquistado destaque dos

pesquisadores uma vez que aleacutem das eficazes teacutecnicas cognitivas e

comportamentais da proacutepria terapia o fator grupal ao diminuir o isolamento vem a

contribuir em muito com os pacientes com fobia social pois age como uma forma de

exposiccedilatildeo e enfrentamento

28

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A terapia cognitivo-comportamental e a farmacologia segundo a literatura

cientiacutefica constituem-se hoje como os principais tratamentos terapecircuticos para os

quadros de fobia social A fobia social eacute um dos transtornos psicoloacutegicos mais

prevalentes na populaccedilatildeo O diagnoacutestico correto e tratamento adequado minimizam

se natildeo todos no miacutenimo os principais efeitos negativos que esta grave condiccedilatildeo de

sauacutede mental inflige a seus portadores

Considerou-se que eacute muito importante a definiccedilatildeo preacutevia do conjunto de

habilidades sociais dos indiviacuteduos em geral em especial os foacutebicos sociais e

ansiosos socialmente e com isto sugerir programas de tratamento efetivos que

atendam de uma forma mais direta e objetiva as suas demandas interpessoais

Neste contexto a teacutecnica mais utilizada foi a de reestruturaccedilatildeo cognitiva A

teacutecnica eacute aplicada tanto nos pensamentos que ocorrem antes da situaccedilatildeo social

como naqueles que ocorrem durante e apoacutes a situaccedilatildeo temida que busca desafiar

diretamente as crenccedilas irracionais ou disfuncionais modificando-as ou substituindo-

as por outras mais adaptativas levando o paciente a um aliacutevio e uma condiccedilatildeo

adequada de enfrentamento

29

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

Antona C J amp Garciacutea-Loacutepez L J (2008) Repercusioacuten de la exposicioacuten y reestructuracioacuten cognitiva sobre la fobia social Rev latinoam psicol 40(2) 281-292

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7

1 INTRODUCcedilAtildeO

O mundo vive transformaccedilotildees constantes e estas afetam todos os viventes

Cada vez mais a dificuldade de lidar com as mudanccedilas levam a inseguranccedila a

anguacutestia estresse e podem culminar em fobia social caracterizada como um

problema psiquiaacutetrico crocircnico relacionado a significativo comprometimento

funcional e consequentemente causando perturbaccedilotildees em suas formas mais

graves

Conforme Leahy (2011) vivemos na era da ansiedade Ela estaacute mais presente

que o iacutendice de depressatildeo mas natildeo eacute tatildeo estudada quando a depressatildeo portanto eacute

algo muito seacuterio e tem grande impacto na vida dos portadores pois diferentemente

de outras doenccedilas mais modestas eacute uma condiccedilatildeo que causa impactos graves

sobre a sauacutede e o bem estar em termos gerais

A fobia social tem sido considerada conforme o Manual de Diagnoacutestico e

Estatiacutestica dos Transtornos Mentais ndash DSM-IV-TR- da Associaccedilatildeo Psiquiaacutetrica

Americana (2002) um grave problema de sauacutede mental pela sua alta prevalecircncia e

pelas incapacidades no desempenho e nas interaccedilotildees sociais Conforme os criteacuterios

diagnoacutesticos do DSM-IV (American Psychiatric Association - APA 1994) os

indiviacuteduos com fobia social manifestam um medo excessivo constante e

incongruente de serem vistos agindo de forma humilhante ou embaraccedilosa - pela

manifestaccedilatildeo da ansiedade ou de comportamento inadequado e consequentemente

a reprovaccedilatildeo por parte dos outros

Os iacutendices de ansiedade geral aumentaram exponencialmente nos uacuteltimos 50

anos transformando a sociedade em uma realidade de pessoas muito nervosas

Apesar de tantas evoluccedilotildees do conforto material e da seguranccedila o niacutevel de

ldquoconexatildeo socialrdquo estreitamento dos laccedilos com outras pessoas passaram a ser

menos estaacuteveis e previsiacuteveis Cada vez mais as pessoas vivem sozinhas com

famiacutelias divididas e dispersas aumento de crimes e terrorismo globalizaccedilatildeo e

competiccedilatildeo econocircmica que culmina na diminuiccedilatildeo da seguranccedila nos empregos

contribuindo para uma vida mais insegura e consequentemente o senso de

autoconfianccedila deu espaccedilo ao sentimento de controle excessivo impactando na

felicidade (Leahy 2011)

8

Segundo a Associaccedilatildeo Americana de Psiquiatria a fobia social ou transtorno

de ansiedade social pode ser classificado em duas categorias o generalizado e o

circunscrito A primeira eacute a mais irracional pois os indiviacuteduos sofrem de ansiedade

grave e de maior comprometimento relacionado a uma seacuterie de situaccedilotildees tais como

desempenho em puacuteblico interaccedilotildees sociais que implicam participar de pequenos

grupos festas iniciar conversas etc A segunda restringe-se a uma ou duas

circunstancias de desempenho tais como falar em puacuteblico escrever ou comer na

presenccedila de outras pessoas (DSM-1V 2002)

Satildeo muacuteltiplos fatores relacionados agrave etimologia da doenccedila Haacute estudos que

sugerem elementos predisponentes ou de origem possiacuteveis com base em estudos

observacionais tais como inibiccedilatildeo comportamental em bebecircs e crianccedilas pequenas

baixos escores de extroversatildeo neuroticismo timidez na infacircncia experiecircncias

traumaacuteticas condicionadoras pais com transtorno evitativo de personalidade

familiares com transtornos de ansiedade com taxa de herdabilidade estimada em

30 (Picon amp Knijnik 2004 p 226)

Haacute uma classificaccedilatildeo entre os foacutebicos sociais que tendem estar inclusos em

um subtipo generalizado (temor das circunstacircncias de interaccedilatildeo social e de

desempenho tais como estabelecer conversaccedilotildees falar com superiores participar

de festas relacionar-se com pessoas do sexo oposto) e em um subtipo mais

circunscrito (temor em desempenhar accedilotildees numa situaccedilatildeo puacuteblica como por

exemplo comer ou assinar na presenccedila de outras pessoas) Essas situaccedilotildees

tendem a interferir na qualidade de vida dos indiviacuteduos foacutebicos sociais levando-os a

desistecircncia escolar prematura ausecircncia de habilidade social desprazer no

relacionamento com amigos e lazer desemprego constante frequecircncia em

universidades geralmente baixa e em casos extremos o sujeito se isola socialmente

(Picon2006)

Na busca de minimizar este quadro incapacitante faz-se necessaacuteria uma

abordagem de tratamento que colabore para uma auto avaliaccedilatildeo com objetivo de

com que as pessoas revejam os seus medos irracionais e passem a ter

comportamentos de enfrentamento Atualmente a terapia cognitivo-comportamental

eacute a psicoterapia que se apresentou mais eficaz e com efeitos terapecircuticos

duradouros o que tem instigado a atenccedilatildeo dos pesquisadores e cliacutenicos no

9

tratamento da fobia social dentre os tratamentos psicoloacutegicos (Lincon et al 2003

Otto 1999 Dyck 1996 Butler et al 1984 citados por Del Rey amp Pacini 2005

p232)

Segundo Ito et al (2008) o tratamento psicoterapecircutico da fobia social eacute

essencial e deve estar sempre incluso no tratamento A terapia cognitivo-

comportamental (TCC) eacute a teacutecnica mais eficiente nesses casos porque essa

abordagem eacute de natureza educativa e age no centro dos sintomas foacutebicos A TCC se

faz atraveacutes de discussotildees praacuteticas com o terapeuta nas sessotildees e tarefas de casa

O tempo do tratamento se daacute de 12 a 16 sessotildees que podem ser em grupo ou

individual tempo este que deve ser ajustado de cordo com a gravidade do quadro

Uma anamnese detalhada permite que as necessidades especiacuteficas de cada

caso sejam determinadas na fase inicial da terapia onde todo o esclarecimento e as

informaccedilotildees que o paciente necessite sobre seu diagnoacutestico e tratamento sejam

abordados Neste momento a necessidade de associaccedilatildeo com remeacutedios e a

importacircncia da inclusatildeo da famiacutelia no tratamento devem ser abordadas O

esclarecimento e orientaccedilatildeo familiar sobre como proceder diante das dificuldades na

interaccedilatildeo com o paciente satildeo importantes no inicio do tratamento A atuaccedilatildeo eacute

conjunta quando Terapeuta e paciente definem juntos os propoacutesitos do tratamento

Geralmente incluem a reduccedilatildeo da ansiedade antecipatoacuteria dos sintomas

fisioloacutegicos proacuteprios da ansiedade dos pensamentos negativos que mantecircm as

crenccedilas disfuncionais da esquiva foacutebica e melhora das habilidades sociais (Ito et al

2008)

Conforme Ito et al (2008) nestes casos na TCC as principais teacutecnicas

utilizadas satildeo a praacutetica das habilidades sociais e da assertividade cujo objetivo eacute

aumentar o conjunto de comportamentos do paciente reduzindo assim a

passividade e a sensaccedilatildeo de incapacidade ou de raiva em situaccedilotildees sociais As

dificuldades mais comuns descritas pelos pacientes a serem discutidas e tratadas

incluem iniciar firmas manter e finalizar uma conversa focar e manter o interesse

no assunto mudar o assunto caso necessaacuterio tolerar silecircncios manter e

estabelecer amizades

Comumente a fobia social eacute vista como uma caracteriacutestica cliacutenica capaz de

adotar graus de comprometimento muito variaacuteveis Haacute tendecircncia a confundir

10

sintomas restritos com uma timidez excessiva o que natildeo deve ser menosprezado

Se detectada precocemente haacute maiores condiccedilotildees de prevenir as consequecircncias

prestando-se especial atenccedilatildeo aos portadores principalmente agraves crianccedilas e

adolescentes A detecccedilatildeo dos problemas principalmente no meio escolar e a

orientaccedilatildeo familiar devem ser inseridas na abordagem cliacutenica A principal estrateacutegia

terapecircutica consiste no tratamento psicoloacutegico pertinente associado ou natildeo a

medicamentos (Del Rey 2006)

A Fobia Social estaacute presente na sociedade e representa um grave problema

de sauacutede mental com caracteriacutesticas incapacitantes em suas diferentes formas de

apresentaccedilatildeo A motivaccedilatildeo desta pesquisa partiu do entendimento de que a TCC

vem demonstrando habilidade de adaptar-se cada vez mais agraves exigecircncias da

atualidade uma vez que esta teacutecnica eacute validada atraveacutes de evidecircncias empiacutericas

podendo vir a ser um recurso favor

O objetivo deste trabalho foi pesquisar a temaacutetica das fobias sociais e avaliar

qual a modalidade da TCC faz-se mais eficaz

11

2 OBJETIVO

O objetivo deste trabalho foi pesquisar sobre as fobias sociais analisar as

morbidades e avaliar qual a modalidade da Terapia Cognitivo Comportamental tende

a ser mais eficaz

12

3 METODOLOGIA

O estudo foi realizado por meio de revisatildeo bibliograacutefica da literatura Os

artigos foram identificados nas seguintes bases de dados Scielo Lilacs Medline e

Pubmed Foi pesquisada a combinaccedilatildeo das seguintes expressotildees (Fobia Social OR

social phobia OR social anxiety) AND (TCC treatment OR cognitive-behavioral

therapy OR CBT)

Os criteacuterios de inclusatildeo dos artigos foram idioma portuguecircs e inglecircs estudos-

piloto e estudos de caso especificamente sobre as teacutecnicas eou os efeitos da TCC

na fobia social e no periacuteodo de publicaccedilatildeo entre 2005 e 2013

Os criteacuterios de exclusatildeo foram estudos abrangendo outros transtornos e a

abordagem medicamentosa

Dos 1134 trabalhos listados na base de dados foram selecionados 142 que

abordavam sobre a opccedilatildeo da TCC no tratamento e outras intervenccedilotildees foram

selecionados 13 artigos que atendiam especificamente aos criteacuterios propostos pois

muitos satildeo revisatildeo de literatura

A pesquisa foi estendida para perioacutedicos e livros selecionados pelos

descritores e tambeacutem para as referencias bibliograacuteficas indicadas no curso

13

4 RESULTADOS

41 Visatildeo Geral da Fobia Social

O DSM-IV-TR- da Associaccedilatildeo Psiquiaacutetrica Americana (2002) caracteriza a

fobia social como um medo exagerado e constante de uma ou mais circunstacircncias

sociais ou de desempenho onde o sujeito pode sentir-se com vergonha ou

embaraccedilo aleacutem do medo de ser observado julgado e humilhado pelos outros Os

temores relacionados agrave exposiccedilatildeo referem-se ao medo do ridiacuteculo dizer tolices ser

notado por outras pessoas relacionar-se com estranhos ou pessoas do sexo oposto

estar no centro das atenccedilotildees escrever comer ou beber em puacuteblico falar ao telefone

e usar banheiros puacuteblicos (APA 2002)

Essas situaccedilotildees quando natildeo podem ser contidas frequentemente vecircm

acompanhadas de uma ansiedade exacerbada com sintomas como palpitaccedilatildeo

tremor rubor sudorese tensatildeo muscular e diarreacuteia Satildeo frequentes tambeacutem

sintomas como medo excessivo de algo ou de uma situaccedilatildeo esquivar-se do objeto

temido ansiedade antecipatoacuteria excessiva quando perto do objeto ou situaccedilatildeo em

questatildeo inexistecircncia de sintomas ansiosos quando afastado da situaccedilatildeo foacutebica

(Nardi 2000)

Segundo Picon (2006) os indiviacuteduos foacutebicos sociais possuem uma diminuiccedilatildeo

da qualidade de vida desistecircncia escolar prematura ausecircncia de habilidades

sociais desagrado no relacionamento com amigos e lazer taxa de desemprego alta

presenccedila baixa em universidades e isolamento social do sujeito nos casos mais

graves Estima-se alta predominacircncia de distuacuterbio de ansiedade social na

populaccedilatildeo sendo a fobia social mais dominante o transtorno de ansiedade

Entre 5 e 13 da populaccedilatildeo geral apresentam sintomas de fobia social que

resultam em diferentes graus de incapacidade e limitaccedilotildees sociais e ocupacionais

(Nardi 2000 Book amp Randall 2002 Picon 2006)

A ansiedade cliacutenica eacute muito mais grave que a tendecircncia comum agraves

preocupaccedilotildees correntes Satildeo conhecidos seis transtornos de ansiedade fobia

especiacutefica transtorno de pacircnico transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) transtorno

de ansiedade generalizada (TAG) transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia

14

social e transtorno de estresse poacutes-traumaacutetico (TEPT) Os seis transtornos de

ansiedade apresentam grupos particulares de sintomas mas todos vecircm do mesmo

tipo de instinto de sobrevivecircncia fundamental Apesar dos nomes diferenciados natildeo

satildeo isolados e o paciente que manifesta um deles em geral tem outro - agraves vezes

todos Os tratamentos mais eficazes satildeo feitos sob medida de acordo com o

distuacuterbio especiacutefico (Leahy 2011)

411 Transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia social

O transtorno de ansiedade social causa ineacutercia limita atividades e condena agrave

solidatildeo quem sofre do problema Medo do julgamento principalmente em situaccedilotildees

como reuniotildees no trabalho festas apariccedilatildeo encontros sentimentais comer na

presenccedila de outras pessoas ou usar banheiros puacuteblicos torna-se uma anguacutestia Os

sintomas satildeo de ldquoparalisiardquo ou extrema tensatildeo preocupaccedilatildeo obsessiva com

interaccedilotildees e propensatildeo ao isolamento e agrave solidatildeo O transtorno eacute frequentemente

acompanhado pelo uso de drogas e aacutelcool Aproximadamente 15 das pessoas tecircm

esse problema em algum grau (Leahy 2011)

Para esse autor haacute formas de minimizar este estado de ansiedade onde

propotildee a revisatildeo de crenccedilas e verdades absolutas o entendimento e aceitaccedilatildeo das

situaccedilotildees de ansiedades e a substituiccedilatildeo por novos jeitos de pensar e agir ldquoEm vez

de tentar esquivar-se da anguacutestia e deixar-se levar pela fantasia ndash o que manteacutem o

desconforto ndash eacute mais eficiente cercar-se de informaccedilotildees e impor-se desafios

graduaisrdquo Como segue

a) Veja as coisas de maneira realista (use os fatos - e natildeo os sentimentos -

para fazer previsotildees trate sensaccedilotildees de - e se tal coisa acontecer - como

parte de sua imaginaccedilatildeo prefira probabilidades a possibilidades)

b) Normalize as consequecircncias (os alarmes falsos natildeo correspondem agrave

realidade ningueacutem morre por obsessotildees pacircnico preocupaccedilatildeo ou medo)

c) Abandone a necessidade de se controlar (pensamento maacutegico manteacutem

ansiedade desista dele e pense racionalmente vocecirc eacute capaz de resolver

problemas na vida real) e

15

d) Admita e assuma o mal-estar (natildeo espere ateacute o momento de ficar pronto

aceite riscos razoaacuteveis e gradativos suporte o desconforto pois ele tende

a diminuir)

Utilizando estas orientaccedilotildees haacute possibilidade de melhoria da qualidade de

vida do indiviacuteduo e mais importante faz a pessoa que sofre de ansiedade

desacreditar que toda sua preocupaccedilatildeo eacute absolutamente necessaacuteria e portanto

deixaraacute de despender muita energia na tarefa de prestar atenccedilatildeo o tempo todo ao

que vem da mente (como posso evitar isso como posso aproveitar melhor aquilo

como posso resolver aquele outro) E passaraacute a conduzir a uma existecircncia melhor

evitando que a ansiedade torne os comportamentos inadequados deixe de

prejudicar o sono natildeo limitando as opccedilotildees de vida e clareando perspectivas futuras

levando o ser humano a viver de maneira mais saudaacutevel e com melhora da

autoestima

Numa visatildeo geral do processo e da experiecircncia em relaccedilatildeo agrave fobia social tem

uma relaccedilatildeo sob o ponto de vista evolutivo com o ceacuterebro humano (em particular a

amiacutegdala) que estaacute programado para detectar perigos eminentes permitindo reagir-

lhes de uma forma tatildeo raacutepida quanto possiacutevel de modo a assegurar a proacutepria

sobrevivecircncia Nas perturbaccedilotildees da ansiedade por exemplo verifica-se igualmente

a presenccedila de uma percepccedilatildeo de ameaccedila ou de sinais de perigo com consequente

resposta de ativaccedilatildeo emocional Esta resposta emocional estaacute ligada a processos

avaliativos e interpretativos sobre a realidade do perigo sendo responsaacutevel por

compelir o indiviacuteduo a lidar com tal percepccedilatildeo em face de certo tipo de estiacutemulos

amiuacutede com a ocorrecircncia de cogniccedilotildees crenccedilas e sistemas de significaccedilotildees (Clark amp

Beck 2010)

Portanto conforme Ruppert (2003) o tratamento adequado se inicia com a

identificaccedilatildeo e distinccedilatildeo dos quadros de timidez (inexistecircncia de sofrimento e

prejuiacutezo) Seguido da avaliaccedilatildeo das comorbidades geralmente ligadas ao transtorno

com ecircnfase em outros transtornos de ansiedade depressatildeo abuso de aacutelcool e de

substacircncias psicoativas Definido o diagnoacutestico a escolha terapecircutica adequada

deve ser aplicada O aumento no nuacutemero de opccedilotildees de tratamento farmacoloacutegico e

psicoteraacutepico deve-se ao crescente reconhecimento da fobia social nas duas

uacuteltimas deacutecadas Assim a TCC associada aos psicofaacutermacos apresentam eficaacutecia

16

em um curto periacuteodo de tempo A definiccedilatildeo do tratamento implica na disponibilidade

do local determinado a motivaccedilatildeo e preferecircncia dos pacientes e os custos

associados (Ruppert 2003)

42 Terapia Cognitiva Comportamental (TCC)

A Terapia Cognitiva eacute ainda jovem e estaacute em constante estudo para aprimorar-

se Surgiu na deacutecada de 50 em 1956 quando o precursor Aaron Beck realizou um

trabalho de pesquisa visando verificar os pressupostos psicanaliacuteticos acerca da

depressatildeo O estudo foi positivo e tornou-se o mais validado e mais reconhecido

sistema de psicoterapia e a abordagem de escolha ao redor do mundo para uma

ampla gama de transtornos psicoloacutegicos

Haacute formas diferentes de conceituaccedilatildeo os termos terapia cognitiva (TC) e o

termo geneacuterico terapia cognitivo comportamental satildeo usados com frequecircncia como

sinocircnimos para descrever psicoterapias baseadas no modelo cognitivo O termo

TCC tambeacutem eacute utilizado para um grupo de teacutecnicas nas quais haacute uma combinaccedilatildeo

de uma abordagem cognitiva e de um conjunto de procedimentos comportamentais

A TCC eacute usada como um termo mais amplo que inclui tanto a TC padratildeo quanto

combinaccedilotildees teoacutericas de estrateacutegias cognitivas e comportamentais

Conceitualmente quem melhor descreveu foi Beck (1964) sendo uma

psicoterapia breve estruturada orientada para o presente para a soluccedilatildeo de

problemas e modificaccedilatildeo de comportamentos e pensamentos disfuncionais O ecircxito

se deu em virtude das diretrizes para desenvolver e avaliar o novo sistema de

psicopatologia e psicoterapia ter um tripeacute onde baseia-se na construccedilatildeo de uma

teoria abrangente de psicopatologia que dialoga bem com a abordagem

psicoteraacutepica pesquisas nas bases empiacutericas para a teoria e conduccedilatildeo de estudos

empiacutericos para testar a eficaacutecia da terapia (Knapp e Beck 2008)

O principal objeto de estudo da teoria cognitiva eacute a natureza e a funccedilatildeo dos

aspectos cognitivos isto eacute processamento de informaccedilatildeo atribuindo significado a

algo ou alguma coisa Portanto caracteriza a natureza de conceitos (resultados de

processos cognitivos) contidos em determinada psicopatologia de modo que se

ativados dentro de contextos especiacuteficos caracterizam-se como disfuncionais ou

17

mal adaptados Outro objetivo implica em fornecer estrateacutegias capazes de retificar

estes conceitos idiossincraacutesicos (Bahls 1999 e Beck amp Alford 2000)

Conforme Beck (1998) a terapia cognitivo comportamental eacute uma forma

especiacutefica de psicoterapia onde ressalta a importacircncia dos processos cognitivos no

entendimento e no tratamento de vaacuterios transtornos mentais A terapia cognitiva eacute

trabalhada para ter uma duraccedilatildeo curta e apoacuteia-se em uma teoria composta por 10

axiomas formais que fundamentam teoricamente muitos modelos e aplicaccedilotildees na

praacutetica cliacutenica

Em 2000 Beck e Alford relatam que Karl Popper sugeriu que uma teoria

soacutelida e concisa deveria ser elaborada em um sistema de axiomas independentes e

coerentes Estes axiomas tecircm a proposta de um roteiro ou etapas para o sucesso na

utilizaccedilatildeo inicia com a importacircncia do significado para a ativaccedilatildeo de estrateacutegias de

adaptaccedilatildeo possibilitando uma interaccedilatildeo no conteuacutedo cognitivo alertando para as

distorccedilotildees que tendem a vulnerabilidade A seguir os axiomas da teoria que orienta

a TCC

1) A principal via do funcionamento ou da adaptaccedilatildeo psicoloacutegica baseia-se

nas estruturas de cogniccedilatildeo com significado chamadas esquemas

ldquoSignificadordquo refere-se agrave anaacutelise da pessoa sobre um determinado

contexto com o self

2) A funccedilatildeo da atribuiccedilatildeo de significado (tanto a niacutevel automaacutetico como

deliberativo) eacute controlar os vaacuterios sistemas psicoloacutegicos (pex

comportamental emocional atenccedilatildeo e memoacuteria) Portanto o significado

ativa estrateacutegias para adaptaccedilatildeo

3) As influecircncias entre sistemas cognitivos e outros sistemas satildeo interativas

4) Cada categoria de significado tem implicaccedilotildees que satildeo traduzidas em

padrotildees especiacuteficos de emoccedilatildeo atenccedilatildeo memoacuteria e comportamento Isto

eacute denominado especificidade do conteuacutedo cognitivo

5) Embora os significados sejam construiacutedos pela pessoa em vez de serem

componentes preexistentes da realidade eles satildeo corretos ou incorretos

em relaccedilatildeo a um determinado contexto ou objetivo Quando ocorre

18

distorccedilatildeo cognitiva ou preacute-concepccedilatildeo os significados satildeo disfuncionais ou

mal adaptativos (em termos de ativaccedilatildeo de sistemas) As distorccedilotildees

cognitivas incluem erros no conteuacutedo cognitivo (significado) no

processamento cognitivo (elaboraccedilatildeo de significado) ou ambos (Beck e

Alford 2000)

6) Os indiviacuteduos satildeo predispostos a fazer construccedilotildees cognitivas falhas

especiacuteficas (distorccedilotildees cognitivas) Estas predisposiccedilotildees a distorccedilotildees

especiacuteficas satildeo denominadas vulnerabilidades cognitivas As

vulnerabilidades cognitivas especiacuteficas predispotildeem as pessoas a

siacutendromes especiacuteficas especificidade cognitiva e vulnerabilidade

cognitiva estatildeo inter-relacionadas

7) A psicopatologia resulta de significados mal adaptados construiacutedos em

relaccedilatildeo ao self ao contexto ambiental (experiecircncia) e ao futuro

(objetivos) que juntos satildeo denominados de triacuteade cognitiva Cada

siacutendrome cliacutenica tem significados mal adaptativos caracteriacutesticos

associados com os componentes da triacuteade cognitiva Todos os trecircs

componentes satildeo interpretados negativamente na depressatildeo Na

ansiedade o self eacute visto como inadequado (devido a recursos

deficientes) o contexto eacute considerado perigoso e o futuro parece incerto

Na raiva e nos transtornos paranoacuteides o self eacute visto como sendo

maltratado ou abusado pelos outros e o mundo eacute visto como injusto e em

oposiccedilatildeo aos interesses da pessoa A especificidade do conteuacutedo

cognitivo estaacute relacionada desta maneira aacute triacuteade cognitiva (Beck e

Alford 2000)

8) Haacute dois niacuteveis de significado (a) o significado puacuteblico ou objetivo de um

evento que pode ter poucas implicaccedilotildees significativas para um indiviacuteduo

e (b) o significado pessoal ou privado O significado pessoal ao contraacuterio

do significado puacuteblico inclui implicaccedilotildees significaccedilatildeo ou generalizaccedilotildees

extraiacutedas da ocorrecircncia do evento O niacutevel de significado pessoal

corresponde ao conceito de domiacutenio pessoal

9) Haacute trecircs niacuteveis de cogniccedilatildeo (a) o preacute-consciente o natildeo intencional o

automaacutetico (pensamentos automaacuteticos) (b) o niacutevel consciente e (c) o

19

niacutevel metacognitivo que inclui respostas realiacutesticas ou racionais

(adaptativas) Estas tecircm funccedilotildees uacuteteis mas os niacuteveis conscientes satildeo de

interesse primordial para a melhora cliacutenica em psicoterapia (Beck e Alford

2000)

10) Por fim os esquemas evoluem para facilitar a adaptaccedilatildeo da pessoa ao

ambiente e satildeo neste sentido estruturas telenocircmicas Portanto um

determinado estado psicoloacutegico (constituiacutedo pela ativaccedilatildeo de sistemas)

natildeo eacute nem adaptativo nem mal adaptativo em si apenas em relaccedilatildeo ao

contexto do ambiente social e fiacutesico mais amplo no qual a pessoa estaacute

Estes dez axiomas formais da teoria cognitiva devem ser trabalhados sem

uma visatildeo de elementos estaacuteticos evoluindo conforme o surgimento de novas

evidecircncias visto que a teoria cognitiva pertence agraves teorias construtivistas onde o

homem eacute visto como um ser construtor de seus significados sobre os fatos e assim

um construtor da sua proacutepria realidade uma vez que a forma como ele interpreta

sue mundo determinaraacute o modo do seu comportamento (Beck e Alford 2000)

Conforme Beck (1998) a denominaccedilatildeo TCC ocorre porque constituem uma

integraccedilatildeo de conceitos e teacutecnicas cognitivas e comportamentais Cada vez mais

vem sendo utilizada para tratamento de diversos problemas psiquiaacutetricos Durante

os anos de pesquisa foram estudadas e testadas vaacuterias formas de tratamento na

TCC As terapias empregadas diferem entre si de acordo com a abordagem

predominantemente cognitiva ou comportamental

Apesar das diferenccedilas quanto aos objetivos e agraves teacutecnicas utilizadas Dobson e

Block (1988) identificaram trecircs premissas baacutesicas partilhadas pela TCC

a) A atividade cognitiva afeta o comportamento esse conceito retoma a

noccedilatildeo baacutesica do modelo mediacional de Tolman e suas inferecircncias

cliacutenicas satildeo evidentes uma vez que alteraccedilotildees cognitivas levariam a

alteraccedilotildees comportamentais

b) A atividade cognitiva pode ser acompanhada e modificada os terapeutas

cognitivo comportamentais admitem a ideia que as pessoas tecircm acesso

agraves suas proacuteprias cogniccedilotildees e assim satildeo aptos a modificaacute-las

20

c) A mudanccedila de comportamento desejada pode ser afetada pela mudanccedila

cognitiva pela oacutetica mediacional os terapeutas cognitivo

comportamentais alegam que aleacutem da mudanccedila nas contingecircncias de

reforccedilamento as modificaccedilotildees ao niacutevel cognitivo atuariam como meacutetodos

alternativos efetuando mudanccedilas comportamentais e evidenciam os

procedimentos que levam em conta tal processo Tal evidecircncia eacute muitas

vezes citada como um diferencial

Embora da variedade destas terapias todas concordam com o mesmo

pressuposto teoacuterico isto eacute mudanccedilas terapecircuticas acontecem conforme ocorrem

mudanccedilas nos modos disfuncionais de pensamento Nesta oacutetica considera-se o

mundo como parte de uma serie de eventos a serem classificados como negativos

positivos e neutros todavia a avaliaccedilatildeo cognitiva que o indiviacuteduo faz destes

acontecimentos eacute o que caracteriza o tipo de resposta a ser dada na forma de

sentimentos e comportamentos Desta forma a TCC da uma grande ecircnfase aos

pensamentos do paciente e a forma como este interpreta o mundo (Bahls 1999)

De acordo com Knapp (2004) todos os experimentos comportamentais tecircm

um elemento cognitivo e a modificaccedilatildeo das distorccedilotildees cognitivas se daacute tambeacutem por

meio das teacutecnicas comportamentais Sabe-se que o objetivo das teacutecnicas ou

intervenccedilotildees comportamentais eacute aumentar o comportamento positivo enquanto

diminui o negativo Sendo assim subentende-se que o engajamento em um

comportamento traz resultados positivos aumenta a autoeficaacutecia do indiviacuteduo e

estimula o empenho em novos comportamentos mais adaptativos

421 Teacutecnicas utilizadas na TCC

As teacutecnicas utilizadas na psicoterapia cognitivo-comportamental incluem

psicoeducaccedilatildeo relaxamento muscular progressivo treinamento de habilidades

sociais exposiccedilatildeo imaginaacuteria e ao vivo viacutedeo feedback analise de custo beneficio

e reestruturaccedilatildeo cognitiva (Ruppert 2003) A seguir algumas destas teacutecnicas

As teacutecnicas de relaxamento que auxiliam o paciente no controle dos sintomas

fisioloacutegicos antes ou durante episoacutedios foacutebicos temidos satildeo relativamente recentes

e compreendem um processo psicofisioloacutegico visto que o fisioloacutegico e o psicoloacutegico

21

interagem Basicamente compreendem duas modalidades exerciacutecios de

respiraccedilatildeo onde o paciente eacute orientado a respirar de forma ritmada com inspiraccedilotildees

e expiraccedilotildees profundas e diafragmaacuteticas e treino de relaxamento no qual o

paciente tenciona e relaxa grupos musculares diferentes buscando conforto e bem-

estar A teacutecnica eacute apresentada ao paciente pelo terapeuta com o objetivo de treinaacute-

lo para executaacute-la nos momentos de crise podendo ser amplamente utilizada em

situaccedilotildees tais como inibiccedilatildeo da ansiedade tratamentos de psicoacuteticos manejo da

dor preparaccedilatildeo de pacientes para procedimentos invasivos (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

A teacutecnica de exposiccedilatildeo ou dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica compreende

basicamente em colocar o paciente gradualmente agrave situaccedilatildeo de medo atraveacutes de

imagem ou ao vivo Antes disso eacute imprescindiacutevel formar junto com o paciente uma

lista hieraacuterquica de medos com o objetivo de dimensionar da melhor forma

possiacutevel tanto para o paciente como para o terapeuta quais seratildeo os niacuteveis de

ansiedade a serem enfrentados Elaborar com o paciente uma lista de das situaccedilotildees

de medo eacute o primeiro passo seguindo o item que causa menos ansiedade ao item

que causa mais ansiedade e desconforto As principais situaccedilotildees no tratamento da

fobia social satildeo falar diante de um grande puacuteblico comer e beber em puacuteblico

conversar com outras pessoas etc No exerciacutecio inicial do tratamento com

exposiccedilatildeo os momentos satildeo enfrentados na presenccedila do terapeuta Apoacutes a

exposiccedilatildeo repetida e prolongada e quando a situaccedilatildeo natildeo causar mais altos niacuteveis

de ansiedade e desconforto passa-se ao proacuteximo item da lista de situaccedilotildees

problemaacuteticas (LincolnI amp Cols 2003)

A teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva tem como objetivo enfrentar diretamente

as crenccedilas irracionais ou disfuncionais transformando-as ou substituindo-as por

outras mais adaptativas A teacutecnica aplica-se tanto nos pensamentos acometidos

antes da situaccedilatildeo social como naqueles acometidos durante e apoacutes a situaccedilatildeo de

medo Nesta perspectiva de tratamento as teacutecnicas de exposiccedilatildeo aplicam-se muito

mais para eliciar as cogniccedilotildees negativas do que para acostumar agrave ansiedade criada

pela situaccedilatildeo social Os pacientes com fobia social satildeo instruiacutedos a reconhecer

estes pensamentos aplicar o teste da realidade e retificar os conteuacutedos distorcidos e

as crenccedilas disfuncionais subjacentes Esta redefiniccedilatildeo e retificaccedilatildeo das cogniccedilotildees

distorcidas possibilitam ao paciente sentir que na maioria das vezes hipervalorizava

22

negativamente uma situaccedilatildeo menosprezando sua capacidade de enfrentamento da

mesma situaccedilatildeo Vaacuterios estudos mostram que a reestruturaccedilatildeo cognitiva eacute um

meacutetodo eficiente no tratamento da fobia social principalmente se utilizada

conjuntamente com teacutecnicas de exposiccedilatildeo (Lincoln amp Cols 2003)

O Treinamento de Habilidades Sociais (THS) tem como finalidade mostrar ao

paciente um conjunto comportamental mais amplo e socialmente ajustado planejado

de forma especiacutefica para cada caso (Picon 2011) Um dos focos seraacute auxiliar o

indiviacuteduo a reconhecer suas deficiecircncias nas habilidades sociais e entender quais os

comportamentos que natildeo estatildeo ajustados O TSH abrange diferentes componentes

tais como exposiccedilatildeo gradual e sistemaacutetica a situaccedilotildees sociais de medo com

diminuiccedilatildeo do niacutevel de ansiedade modelaccedilatildeo dramatizaccedilatildeo (prepara o paciente

para situaccedilotildees sociais que satildeo criacuteticas para ele) (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

bdquoO emprego de teacutecnicas de treinamento de habilidades sociais tem sido

proposto para pacientes com fobia social com manifestaccedilatildeo ou natildeo de dificuldade

nas habilidades sociais pois a eficaacutecia deste recurso tem reduzido

significativamente a ansiedade no confronto interpessoal (Lincoln amp Cols 2003)

A teacutecnica de anaacutelise de custo-benefiacutecio pode auxiliar o paciente numa anaacutelise

criacutetica das vantagens de desvantagens em nutrir determinado pensamento eou

comportamento Auxilia o paciente no processo de revisatildeo dos seus pensamentos e

comportamentos colocando-os em sua proacutepria balanccedila ou seja o terapeutaAT natildeo

emitiraacute julgamentos Este meacutetodo estimula o paciente a descobrir a motivaccedilatildeo

necessaacuteria para mudanccedila do pensamento eou comportamento (Knapp 2004)

As teacutecnicas tecircm suas premissas baacutesicas e satildeo fundamentais para o sucesso

do tratamento mas eacute necessaacuterio cada vez mais considerar os seguintes passos

para a utilizaccedilatildeo desta ferramenta conhecer e especificar o problema criar soluccedilotildees

viaacuteveis avaliar o resultado de cada uma adotar uma das soluccedilotildees e colocaacute-la em

praacutetica analisar os resultados se necessaacuterio estabelecer mudanccedilas e aplicaacute-las

novamente Pode ser usada em diversas situaccedilotildees pois permitiraacute que o paciente

lide de forma estruturada com o problema

23

43 Revisatildeo da Literatura

A tabela a seguir sintetiza os artigos estudados apoacutes as pesquisas onde se

descreve os meacutetodos e teacutecnicas utilizadas o nuacutemero de pacientes participantes de

sessotildees ocorridas e os resultados alcanccedilados

Tabela 1 ndash Resultados dos artigos revisados

AUTORANO MEacuteTODOQUEIXA TEacuteCNICANordm PACIENTES SESSOtildeES

RESULTADOS

Del Rey amp Pacini (2005)

Paciente sexo feminino 26 anos fobia social

Dois meses de tratamento Queixa

medo severo de assinar seu nome em

puacuteblico

Utilizou somente a TCC com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e a da exposiccedilatildeo ao vivo

1 paciente com 8 sessotildees de 2 horas

Em tempo curto ficou comprovado que a melhora nas avaliaccedilotildees evidenciam

que as teacutecnicas de exposiccedilatildeo ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva satildeo eficazes no tratamento do

medo de escrever em puacuteblico

Furmark et al (2005)

Ensaio cliacutenico

Comparaccedilatildeo da ativaccedilatildeo cerebral de

18 pacientes com fobia social com um grupo de

controle durante uma tarefa de falar em

puacuteblico

Utilizou a TCC com a teacutecnica de reestruturaccedilatildeo

cognitiva associada agrave medicaccedilatildeo

18 pacientes 12 sessotildees de 2hs

Os sintomas foram reduzidos significativamente com ambos os tratamentos havendo uma diminuiccedilatildeo da ativaccedilatildeo de aacutereas como a amiacutegdala hipocampo e aacutereas corticais vizinhas

Del Rey Beidel amp Pacini (2006)

Ensaio cliacutenico Total de 17 pacientes 8 tratados apenas com o

treinamento de habilidades sociais

(THS) e 9 tratadas com THS associada agrave

reestruturaccedilatildeo cognitiva

Tratamento com TCC com as teacutecnicas

Habilidades sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva

17 pacientes com 8 sessotildees semanais de

230hs

Tanto o tratamento do treinamento de habilidades sociais isoladamente (THS) como o da combinaccedilatildeo de treinamento de habilidades

sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva (THS-RC) foram

efetivos

Bell et al (2012) Ensaio cliacutenico comparar a eficaacutecia da TCC comportamental

informatizado (com um controle de lista de

espera para o tratamento de pacientes com transtorno de

ansiedade (fobia social transtorno do pacircnico

transtorno de ansiedade

generalizada)

Tratamento com TCC Teacutecnica de exposiccedilatildeo Trabalho e Escala de Ajustamento Social

avaliaccedilotildees escala de auto-relato foram

realizadas no iniacutecio e no teacutermino dos estudos

37 pacientes 12 sessotildees semanais

Este eacute um dos poucos estudos para investigar

transtornos de ansiedade em pacientes de um serviccedilo de atendimento secundaacuterio Os resultados mostram que a TCC neste cenaacuterio tem o

potencial e confirma os resultados de estudos

anteriores de auto-referecircncia ou as configuraccedilotildees de

cuidados primaacuterios

24

Peacutelissolo et al (2012)

Investigar a eficaacutecia do programa em um

ensaio aberto realizado em 55 pacientes que

sofrem de distuacuterbios de ansiedade social

Manual Diagnoacutestico e Estatiacutestico de

Transtornos Mentais criteacuterios IV) com medo

de corar

Programa de terapia de grupo incluindo uma

combinaccedilatildeo de treinamento

concentraccedilatildeo e tarefas de casa e outras

estrateacutegias de segmentaccedilatildeo da TCC para medo de corar

55 pacientes com 11 sessotildees semanais de

130hs

Outros sintomas aleacutem de corar ansiedade social

assertividade auto-estima ansiedade e depressatildeo apresentaram melhora

significativa apoacutes o tratamento e o efeito

permaneceu estaacutevel em 3 meses de follow ndashup

Del Rey et al (2008)

Ensaio Cliacutenico Total de 31 pacientes

15 acompanhados pela TCCG em sessotildees

semanais e 16 na lista de espera

Programa de TCC baseado no modelo de teacutecnica de exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva

31 pacientes com 12 sessotildees semanais de 2

horas

Comprovou-se melhoras superior ao final de 12

semanas os pacientes que receberam TCC de grupo do que os paciente da lista de

espera

Nakao et al

(2005)

Comparar os efeitos da TCC (n=6) associados

a medicamentos a (n=4) isoladamente na perturbaccedilatildeo obsessivo compulsiva em termos

neuroanatocircmicos

Tratamento associado com a TCC na teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva

e medicaccedilatildeo

10 pacientes com 12 sessotildees de 130hs

Apoacutes os tratamentos combinados verificou-se a

melhora nos sintomas e existecircncia de um

decreacutescimo ao niacutevel da ativaccedilatildeo do lobo frontal bem

como de um aumento

McEvoy (2007) Ensaio cliacutenico Total de 153 pacientes

O tratamento foi baseado na teacutecnica de habilidade

sociais e exposiccedilatildeo

153 pacientes 7 sessotildees de 4 horas

Foi comprovado que a TCC em grupo para a fobia social eacute eficaz dentro de cliacutenicas

de sauacutede mental comunitaacuteria

Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008)

Ensaio cliacutenico Total de 85 pessoas

distribuiacutedas aleatoriamente em 3

grupos sendo que em cada um era aplicada

um modalidade experimental

Tratamento com TCC com as teacutecnicas Treino em Habilidades Sociais

Respiraccedilatildeo Diafragmaacutetica

Exposiccedilatildeo reestruturaccedilatildeo cognitiva e

Tarefas de Casa

85 pacientes 10 sessotildees de 2 horas

Todas as teacutecnicas foram eficazes Os resultados

indicam um benefiacutecio global tanto na remissatildeo da

sintomatologia psicopatoloacutegica associada agrave

fobia social como no aumento da autoestima e

assertividade

Berger Hohl amp Caspar

(Suiacuteccedila 2009)

Ensaio cliacutenico Total de 52 pacientes

aleatoriamente distribuiacutedos em um

grupo de tratamento tratados por 6 sessotildees e um grupo de lista de

espera

Tratamento de TCC de com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e exposiccedilatildeo

52 pacientes 6 sessotildees de 2 horas

A aplicaccedilatildeo das teacutecnicas demonstraram diferenccedilas significativas entre os dois

grupos no poacutes-tratamento o que comprova a eficaacutecia da

TCC

25

Willutzki et al (2012)

Examinar a eficaacutecia da TCC nos tratamentos

de ansiedade social na avaliaccedilatildeo de 2 anos e 10 anos de follow-up

Tratamento com a TCC com teacutecnica de

exposiccedilatildeo Os pacientes que receberam a TCC

foram contactados apoacutes 2 anos (n = 51) e 10 anos

(n = 27) respectivamente e

completou uma bateria de questionaacuterios de auto-

relato resultados

76 pacientes com ateacute 30 sessotildees meacutedia de 246

sessotildees de 130hs

Foi comprovada a eficaacutecia da TCC e que tecircm se

mostrado eficazes ostratamentos para o

transtorno de ansiedade social apoacutes longo prazo

Oliveira Maria Inecircs (2011)

Demonstrar o manejo do transtorno de

ansiedade no serviccedilo puacuteblico como uma

possibilidade real de promoccedilatildeo da

autonomia do sujeito a partir de intervenccedilotildees

cognitivo comportamentais

Tratamento com TCC foram utilizadas teacutecnicas como a psicoeducaccedilatildeo a conceituaccedilatildeo cognitiva a reestruturaccedilatildeo cognitiva o teste de evidecircncias a anaacutelise das vantagens e

desvantagens das tomadas de decisotildees e

resoluccedilatildeo de problemas

1 paciente 12 sessotildees de 2 horas

Foi comprovada a promoccedilatildeo de automonia no paciente a TCC proporcionou uma seacuterie

de recursos terapecircuticos eficazes no tratamento

diminuindo consideravelmente a

ansiedade e tendo um desempenho superior nas

atividades

Arana et al (2012)

Demonstrar a eficaacutecia do TCC em Fobia

Social circunscrita de um paciente de 22 anos de idade que

apresentava graves problemas em

avaliaccedilotildees orais na escola

O tratamento foi com a TCC 12 sessotildees

semanal de 1 hora cada utilizadas as teacutecnicas de estruturaccedilatildeo cognitiva

1 paciente 12 sessotildees de 1 hora

Comprovada eficaacutecia ao final de 16 meses houve reduccedilatildeo draacutestica em sua ansiedade e depressatildeo

tambeacutem foi verificada uma melhora em auto-estima ao

teacutermino do tratamento o paciente jaacute natildeo apresentava

sintomas de Fobia Social

26

5 DISCUSSAtildeO

Esta amostra de estudos permite comprovar a eficaacutecia da TCC nos

tratamentos da Fobia Social possibilitando que os pacientes conquistem avanccedilos

minimizando os sintomas e ateacute mesmo eliminando-os

Com relaccedilatildeo agraves teacutecnicas empregadas haacute muita similaridade nos estudos

sendo utilizadas as de relaxamento em 06 estudos treino em habilidades sociais

em 4 estudos tarefas de casa em 02 estudos e a exposiccedilatildeo em 07 estudos Uma

vez que houve a utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica por estudo as mais utilizadas

foram a reestruturaccedilatildeo cognitiva a exposiccedilatildeo e a de relaxamento sucessivamente

Em relaccedilatildeo a possibilidade e benefiacutecio da utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica

em conjunto ficou enfatizado no estudo de Antona e Garciacutea-Loacutepez (2008) que

associou trecircs modalidades de combinaccedilatildeo das teacutecnicas sendo exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva empregadas em conjunto a exposiccedilatildeo seguida de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e finalmente a reestruturaccedilatildeo cognitiva seguida de

exposiccedilatildeo Portanto natildeo haacute limitaccedilatildeo para o uso das teacutecnicas que na realidade satildeo

ferramentas importantes que podem ser utilizadas em conjunto permitindo uma

adequaccedilatildeo ao caso e tratamento planejado

A efetividade e viabilidade de um formato de tratamento intensivo utilizando a

TCC para grupos de pessoas com fobia social foram estudadas por 3 grupos

(Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008) McEvoy (2007) e Peacutelissolo et al (2012) Quanto ao

tempo a meacutedia de duraccedilatildeo de tratamento foi de 7 e 12 semanas com meacutedia de 2

horas de duraccedilatildeo

Os transtornos tratados foram diversificadas como estudos referentes a

problemas com medo de falar em puacuteblico medo de assinar o nome em puacuteblico

ansiedade no trabalho com prejuiacutezo nas promoccedilotildees perturbaccedilatildeo obsessivo

compulsiva transtorno do pacircnico transtorno de ansiedade generalizada todos com

significativas melhoras

A maioria dos artigos selecionados enfatiza o tratamento da fobia social pela

Terapia Cognitivo-Comportamental de grupo Isso evidencia que estar inserido em

um grupo de tratamento pode criar alguns benefiacutecios ao participante uma vez que

27

aguccedila o sentimento de fazer parte de um grupo com caracteriacutesticas semelhantes as

suas possibilita minimizar seus medos e sentir-se participante apoiado e integrado

em atividades sociais fora do seu acircmbito cotidiano

Nos estudos onde os pacientes sentiam-se prejudicados em suas atividades

sociais medo de falar em puacuteblico e medo de assinar seu nome em puacuteblico as

teacutecnicas utilizadas foram de exposiccedilatildeo ao vivo onde consiste basicamente em expor

gradualmente o paciente agrave situaccedilatildeo temida por imagem ou ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva demonstrando que o desenvolvimento do pensamento

racional e alternativo eacute essencial no tratamento da fobia social para o tratamento dos

pacientes sendo (Del Rey amp Pacini (2005) e Furmark et al (2005) Nos dois casos

o niacutevel de ansiedade e sintomas da fobia social diminuiacuteram bastante Os pacientes

ao teacutermino do tratamento jaacute eram capazes de reestruturar os pensamentos

distorcidos controlar o niacutevel de ansiedade e retomar a rotina diaacuteria restabelecendo

o niacutevel de ansiedade e tendo condiccedilotildees de melhoria da qualidade de vida

Em dois estudos (Nakao et al (2005) e Furmark et al (2005) foram

associados agrave medicaccedilatildeo e as teacutecnicas o que a literatura indica eacute que natildeo se

substitui a medicaccedilatildeo pela TCC mas sempre que possiacutevel associe as duas praacuteticas

para evitar a dependecircncia e procurar uma autonomia frente a TCC

Em suma a terapia cognitivo-comportamental para a fobia social tem sido

utilizada e tem demonstrado que haacute eficaacutecia tendo conquistado destaque dos

pesquisadores uma vez que aleacutem das eficazes teacutecnicas cognitivas e

comportamentais da proacutepria terapia o fator grupal ao diminuir o isolamento vem a

contribuir em muito com os pacientes com fobia social pois age como uma forma de

exposiccedilatildeo e enfrentamento

28

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A terapia cognitivo-comportamental e a farmacologia segundo a literatura

cientiacutefica constituem-se hoje como os principais tratamentos terapecircuticos para os

quadros de fobia social A fobia social eacute um dos transtornos psicoloacutegicos mais

prevalentes na populaccedilatildeo O diagnoacutestico correto e tratamento adequado minimizam

se natildeo todos no miacutenimo os principais efeitos negativos que esta grave condiccedilatildeo de

sauacutede mental inflige a seus portadores

Considerou-se que eacute muito importante a definiccedilatildeo preacutevia do conjunto de

habilidades sociais dos indiviacuteduos em geral em especial os foacutebicos sociais e

ansiosos socialmente e com isto sugerir programas de tratamento efetivos que

atendam de uma forma mais direta e objetiva as suas demandas interpessoais

Neste contexto a teacutecnica mais utilizada foi a de reestruturaccedilatildeo cognitiva A

teacutecnica eacute aplicada tanto nos pensamentos que ocorrem antes da situaccedilatildeo social

como naqueles que ocorrem durante e apoacutes a situaccedilatildeo temida que busca desafiar

diretamente as crenccedilas irracionais ou disfuncionais modificando-as ou substituindo-

as por outras mais adaptativas levando o paciente a um aliacutevio e uma condiccedilatildeo

adequada de enfrentamento

29

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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8

Segundo a Associaccedilatildeo Americana de Psiquiatria a fobia social ou transtorno

de ansiedade social pode ser classificado em duas categorias o generalizado e o

circunscrito A primeira eacute a mais irracional pois os indiviacuteduos sofrem de ansiedade

grave e de maior comprometimento relacionado a uma seacuterie de situaccedilotildees tais como

desempenho em puacuteblico interaccedilotildees sociais que implicam participar de pequenos

grupos festas iniciar conversas etc A segunda restringe-se a uma ou duas

circunstancias de desempenho tais como falar em puacuteblico escrever ou comer na

presenccedila de outras pessoas (DSM-1V 2002)

Satildeo muacuteltiplos fatores relacionados agrave etimologia da doenccedila Haacute estudos que

sugerem elementos predisponentes ou de origem possiacuteveis com base em estudos

observacionais tais como inibiccedilatildeo comportamental em bebecircs e crianccedilas pequenas

baixos escores de extroversatildeo neuroticismo timidez na infacircncia experiecircncias

traumaacuteticas condicionadoras pais com transtorno evitativo de personalidade

familiares com transtornos de ansiedade com taxa de herdabilidade estimada em

30 (Picon amp Knijnik 2004 p 226)

Haacute uma classificaccedilatildeo entre os foacutebicos sociais que tendem estar inclusos em

um subtipo generalizado (temor das circunstacircncias de interaccedilatildeo social e de

desempenho tais como estabelecer conversaccedilotildees falar com superiores participar

de festas relacionar-se com pessoas do sexo oposto) e em um subtipo mais

circunscrito (temor em desempenhar accedilotildees numa situaccedilatildeo puacuteblica como por

exemplo comer ou assinar na presenccedila de outras pessoas) Essas situaccedilotildees

tendem a interferir na qualidade de vida dos indiviacuteduos foacutebicos sociais levando-os a

desistecircncia escolar prematura ausecircncia de habilidade social desprazer no

relacionamento com amigos e lazer desemprego constante frequecircncia em

universidades geralmente baixa e em casos extremos o sujeito se isola socialmente

(Picon2006)

Na busca de minimizar este quadro incapacitante faz-se necessaacuteria uma

abordagem de tratamento que colabore para uma auto avaliaccedilatildeo com objetivo de

com que as pessoas revejam os seus medos irracionais e passem a ter

comportamentos de enfrentamento Atualmente a terapia cognitivo-comportamental

eacute a psicoterapia que se apresentou mais eficaz e com efeitos terapecircuticos

duradouros o que tem instigado a atenccedilatildeo dos pesquisadores e cliacutenicos no

9

tratamento da fobia social dentre os tratamentos psicoloacutegicos (Lincon et al 2003

Otto 1999 Dyck 1996 Butler et al 1984 citados por Del Rey amp Pacini 2005

p232)

Segundo Ito et al (2008) o tratamento psicoterapecircutico da fobia social eacute

essencial e deve estar sempre incluso no tratamento A terapia cognitivo-

comportamental (TCC) eacute a teacutecnica mais eficiente nesses casos porque essa

abordagem eacute de natureza educativa e age no centro dos sintomas foacutebicos A TCC se

faz atraveacutes de discussotildees praacuteticas com o terapeuta nas sessotildees e tarefas de casa

O tempo do tratamento se daacute de 12 a 16 sessotildees que podem ser em grupo ou

individual tempo este que deve ser ajustado de cordo com a gravidade do quadro

Uma anamnese detalhada permite que as necessidades especiacuteficas de cada

caso sejam determinadas na fase inicial da terapia onde todo o esclarecimento e as

informaccedilotildees que o paciente necessite sobre seu diagnoacutestico e tratamento sejam

abordados Neste momento a necessidade de associaccedilatildeo com remeacutedios e a

importacircncia da inclusatildeo da famiacutelia no tratamento devem ser abordadas O

esclarecimento e orientaccedilatildeo familiar sobre como proceder diante das dificuldades na

interaccedilatildeo com o paciente satildeo importantes no inicio do tratamento A atuaccedilatildeo eacute

conjunta quando Terapeuta e paciente definem juntos os propoacutesitos do tratamento

Geralmente incluem a reduccedilatildeo da ansiedade antecipatoacuteria dos sintomas

fisioloacutegicos proacuteprios da ansiedade dos pensamentos negativos que mantecircm as

crenccedilas disfuncionais da esquiva foacutebica e melhora das habilidades sociais (Ito et al

2008)

Conforme Ito et al (2008) nestes casos na TCC as principais teacutecnicas

utilizadas satildeo a praacutetica das habilidades sociais e da assertividade cujo objetivo eacute

aumentar o conjunto de comportamentos do paciente reduzindo assim a

passividade e a sensaccedilatildeo de incapacidade ou de raiva em situaccedilotildees sociais As

dificuldades mais comuns descritas pelos pacientes a serem discutidas e tratadas

incluem iniciar firmas manter e finalizar uma conversa focar e manter o interesse

no assunto mudar o assunto caso necessaacuterio tolerar silecircncios manter e

estabelecer amizades

Comumente a fobia social eacute vista como uma caracteriacutestica cliacutenica capaz de

adotar graus de comprometimento muito variaacuteveis Haacute tendecircncia a confundir

10

sintomas restritos com uma timidez excessiva o que natildeo deve ser menosprezado

Se detectada precocemente haacute maiores condiccedilotildees de prevenir as consequecircncias

prestando-se especial atenccedilatildeo aos portadores principalmente agraves crianccedilas e

adolescentes A detecccedilatildeo dos problemas principalmente no meio escolar e a

orientaccedilatildeo familiar devem ser inseridas na abordagem cliacutenica A principal estrateacutegia

terapecircutica consiste no tratamento psicoloacutegico pertinente associado ou natildeo a

medicamentos (Del Rey 2006)

A Fobia Social estaacute presente na sociedade e representa um grave problema

de sauacutede mental com caracteriacutesticas incapacitantes em suas diferentes formas de

apresentaccedilatildeo A motivaccedilatildeo desta pesquisa partiu do entendimento de que a TCC

vem demonstrando habilidade de adaptar-se cada vez mais agraves exigecircncias da

atualidade uma vez que esta teacutecnica eacute validada atraveacutes de evidecircncias empiacutericas

podendo vir a ser um recurso favor

O objetivo deste trabalho foi pesquisar a temaacutetica das fobias sociais e avaliar

qual a modalidade da TCC faz-se mais eficaz

11

2 OBJETIVO

O objetivo deste trabalho foi pesquisar sobre as fobias sociais analisar as

morbidades e avaliar qual a modalidade da Terapia Cognitivo Comportamental tende

a ser mais eficaz

12

3 METODOLOGIA

O estudo foi realizado por meio de revisatildeo bibliograacutefica da literatura Os

artigos foram identificados nas seguintes bases de dados Scielo Lilacs Medline e

Pubmed Foi pesquisada a combinaccedilatildeo das seguintes expressotildees (Fobia Social OR

social phobia OR social anxiety) AND (TCC treatment OR cognitive-behavioral

therapy OR CBT)

Os criteacuterios de inclusatildeo dos artigos foram idioma portuguecircs e inglecircs estudos-

piloto e estudos de caso especificamente sobre as teacutecnicas eou os efeitos da TCC

na fobia social e no periacuteodo de publicaccedilatildeo entre 2005 e 2013

Os criteacuterios de exclusatildeo foram estudos abrangendo outros transtornos e a

abordagem medicamentosa

Dos 1134 trabalhos listados na base de dados foram selecionados 142 que

abordavam sobre a opccedilatildeo da TCC no tratamento e outras intervenccedilotildees foram

selecionados 13 artigos que atendiam especificamente aos criteacuterios propostos pois

muitos satildeo revisatildeo de literatura

A pesquisa foi estendida para perioacutedicos e livros selecionados pelos

descritores e tambeacutem para as referencias bibliograacuteficas indicadas no curso

13

4 RESULTADOS

41 Visatildeo Geral da Fobia Social

O DSM-IV-TR- da Associaccedilatildeo Psiquiaacutetrica Americana (2002) caracteriza a

fobia social como um medo exagerado e constante de uma ou mais circunstacircncias

sociais ou de desempenho onde o sujeito pode sentir-se com vergonha ou

embaraccedilo aleacutem do medo de ser observado julgado e humilhado pelos outros Os

temores relacionados agrave exposiccedilatildeo referem-se ao medo do ridiacuteculo dizer tolices ser

notado por outras pessoas relacionar-se com estranhos ou pessoas do sexo oposto

estar no centro das atenccedilotildees escrever comer ou beber em puacuteblico falar ao telefone

e usar banheiros puacuteblicos (APA 2002)

Essas situaccedilotildees quando natildeo podem ser contidas frequentemente vecircm

acompanhadas de uma ansiedade exacerbada com sintomas como palpitaccedilatildeo

tremor rubor sudorese tensatildeo muscular e diarreacuteia Satildeo frequentes tambeacutem

sintomas como medo excessivo de algo ou de uma situaccedilatildeo esquivar-se do objeto

temido ansiedade antecipatoacuteria excessiva quando perto do objeto ou situaccedilatildeo em

questatildeo inexistecircncia de sintomas ansiosos quando afastado da situaccedilatildeo foacutebica

(Nardi 2000)

Segundo Picon (2006) os indiviacuteduos foacutebicos sociais possuem uma diminuiccedilatildeo

da qualidade de vida desistecircncia escolar prematura ausecircncia de habilidades

sociais desagrado no relacionamento com amigos e lazer taxa de desemprego alta

presenccedila baixa em universidades e isolamento social do sujeito nos casos mais

graves Estima-se alta predominacircncia de distuacuterbio de ansiedade social na

populaccedilatildeo sendo a fobia social mais dominante o transtorno de ansiedade

Entre 5 e 13 da populaccedilatildeo geral apresentam sintomas de fobia social que

resultam em diferentes graus de incapacidade e limitaccedilotildees sociais e ocupacionais

(Nardi 2000 Book amp Randall 2002 Picon 2006)

A ansiedade cliacutenica eacute muito mais grave que a tendecircncia comum agraves

preocupaccedilotildees correntes Satildeo conhecidos seis transtornos de ansiedade fobia

especiacutefica transtorno de pacircnico transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) transtorno

de ansiedade generalizada (TAG) transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia

14

social e transtorno de estresse poacutes-traumaacutetico (TEPT) Os seis transtornos de

ansiedade apresentam grupos particulares de sintomas mas todos vecircm do mesmo

tipo de instinto de sobrevivecircncia fundamental Apesar dos nomes diferenciados natildeo

satildeo isolados e o paciente que manifesta um deles em geral tem outro - agraves vezes

todos Os tratamentos mais eficazes satildeo feitos sob medida de acordo com o

distuacuterbio especiacutefico (Leahy 2011)

411 Transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia social

O transtorno de ansiedade social causa ineacutercia limita atividades e condena agrave

solidatildeo quem sofre do problema Medo do julgamento principalmente em situaccedilotildees

como reuniotildees no trabalho festas apariccedilatildeo encontros sentimentais comer na

presenccedila de outras pessoas ou usar banheiros puacuteblicos torna-se uma anguacutestia Os

sintomas satildeo de ldquoparalisiardquo ou extrema tensatildeo preocupaccedilatildeo obsessiva com

interaccedilotildees e propensatildeo ao isolamento e agrave solidatildeo O transtorno eacute frequentemente

acompanhado pelo uso de drogas e aacutelcool Aproximadamente 15 das pessoas tecircm

esse problema em algum grau (Leahy 2011)

Para esse autor haacute formas de minimizar este estado de ansiedade onde

propotildee a revisatildeo de crenccedilas e verdades absolutas o entendimento e aceitaccedilatildeo das

situaccedilotildees de ansiedades e a substituiccedilatildeo por novos jeitos de pensar e agir ldquoEm vez

de tentar esquivar-se da anguacutestia e deixar-se levar pela fantasia ndash o que manteacutem o

desconforto ndash eacute mais eficiente cercar-se de informaccedilotildees e impor-se desafios

graduaisrdquo Como segue

a) Veja as coisas de maneira realista (use os fatos - e natildeo os sentimentos -

para fazer previsotildees trate sensaccedilotildees de - e se tal coisa acontecer - como

parte de sua imaginaccedilatildeo prefira probabilidades a possibilidades)

b) Normalize as consequecircncias (os alarmes falsos natildeo correspondem agrave

realidade ningueacutem morre por obsessotildees pacircnico preocupaccedilatildeo ou medo)

c) Abandone a necessidade de se controlar (pensamento maacutegico manteacutem

ansiedade desista dele e pense racionalmente vocecirc eacute capaz de resolver

problemas na vida real) e

15

d) Admita e assuma o mal-estar (natildeo espere ateacute o momento de ficar pronto

aceite riscos razoaacuteveis e gradativos suporte o desconforto pois ele tende

a diminuir)

Utilizando estas orientaccedilotildees haacute possibilidade de melhoria da qualidade de

vida do indiviacuteduo e mais importante faz a pessoa que sofre de ansiedade

desacreditar que toda sua preocupaccedilatildeo eacute absolutamente necessaacuteria e portanto

deixaraacute de despender muita energia na tarefa de prestar atenccedilatildeo o tempo todo ao

que vem da mente (como posso evitar isso como posso aproveitar melhor aquilo

como posso resolver aquele outro) E passaraacute a conduzir a uma existecircncia melhor

evitando que a ansiedade torne os comportamentos inadequados deixe de

prejudicar o sono natildeo limitando as opccedilotildees de vida e clareando perspectivas futuras

levando o ser humano a viver de maneira mais saudaacutevel e com melhora da

autoestima

Numa visatildeo geral do processo e da experiecircncia em relaccedilatildeo agrave fobia social tem

uma relaccedilatildeo sob o ponto de vista evolutivo com o ceacuterebro humano (em particular a

amiacutegdala) que estaacute programado para detectar perigos eminentes permitindo reagir-

lhes de uma forma tatildeo raacutepida quanto possiacutevel de modo a assegurar a proacutepria

sobrevivecircncia Nas perturbaccedilotildees da ansiedade por exemplo verifica-se igualmente

a presenccedila de uma percepccedilatildeo de ameaccedila ou de sinais de perigo com consequente

resposta de ativaccedilatildeo emocional Esta resposta emocional estaacute ligada a processos

avaliativos e interpretativos sobre a realidade do perigo sendo responsaacutevel por

compelir o indiviacuteduo a lidar com tal percepccedilatildeo em face de certo tipo de estiacutemulos

amiuacutede com a ocorrecircncia de cogniccedilotildees crenccedilas e sistemas de significaccedilotildees (Clark amp

Beck 2010)

Portanto conforme Ruppert (2003) o tratamento adequado se inicia com a

identificaccedilatildeo e distinccedilatildeo dos quadros de timidez (inexistecircncia de sofrimento e

prejuiacutezo) Seguido da avaliaccedilatildeo das comorbidades geralmente ligadas ao transtorno

com ecircnfase em outros transtornos de ansiedade depressatildeo abuso de aacutelcool e de

substacircncias psicoativas Definido o diagnoacutestico a escolha terapecircutica adequada

deve ser aplicada O aumento no nuacutemero de opccedilotildees de tratamento farmacoloacutegico e

psicoteraacutepico deve-se ao crescente reconhecimento da fobia social nas duas

uacuteltimas deacutecadas Assim a TCC associada aos psicofaacutermacos apresentam eficaacutecia

16

em um curto periacuteodo de tempo A definiccedilatildeo do tratamento implica na disponibilidade

do local determinado a motivaccedilatildeo e preferecircncia dos pacientes e os custos

associados (Ruppert 2003)

42 Terapia Cognitiva Comportamental (TCC)

A Terapia Cognitiva eacute ainda jovem e estaacute em constante estudo para aprimorar-

se Surgiu na deacutecada de 50 em 1956 quando o precursor Aaron Beck realizou um

trabalho de pesquisa visando verificar os pressupostos psicanaliacuteticos acerca da

depressatildeo O estudo foi positivo e tornou-se o mais validado e mais reconhecido

sistema de psicoterapia e a abordagem de escolha ao redor do mundo para uma

ampla gama de transtornos psicoloacutegicos

Haacute formas diferentes de conceituaccedilatildeo os termos terapia cognitiva (TC) e o

termo geneacuterico terapia cognitivo comportamental satildeo usados com frequecircncia como

sinocircnimos para descrever psicoterapias baseadas no modelo cognitivo O termo

TCC tambeacutem eacute utilizado para um grupo de teacutecnicas nas quais haacute uma combinaccedilatildeo

de uma abordagem cognitiva e de um conjunto de procedimentos comportamentais

A TCC eacute usada como um termo mais amplo que inclui tanto a TC padratildeo quanto

combinaccedilotildees teoacutericas de estrateacutegias cognitivas e comportamentais

Conceitualmente quem melhor descreveu foi Beck (1964) sendo uma

psicoterapia breve estruturada orientada para o presente para a soluccedilatildeo de

problemas e modificaccedilatildeo de comportamentos e pensamentos disfuncionais O ecircxito

se deu em virtude das diretrizes para desenvolver e avaliar o novo sistema de

psicopatologia e psicoterapia ter um tripeacute onde baseia-se na construccedilatildeo de uma

teoria abrangente de psicopatologia que dialoga bem com a abordagem

psicoteraacutepica pesquisas nas bases empiacutericas para a teoria e conduccedilatildeo de estudos

empiacutericos para testar a eficaacutecia da terapia (Knapp e Beck 2008)

O principal objeto de estudo da teoria cognitiva eacute a natureza e a funccedilatildeo dos

aspectos cognitivos isto eacute processamento de informaccedilatildeo atribuindo significado a

algo ou alguma coisa Portanto caracteriza a natureza de conceitos (resultados de

processos cognitivos) contidos em determinada psicopatologia de modo que se

ativados dentro de contextos especiacuteficos caracterizam-se como disfuncionais ou

17

mal adaptados Outro objetivo implica em fornecer estrateacutegias capazes de retificar

estes conceitos idiossincraacutesicos (Bahls 1999 e Beck amp Alford 2000)

Conforme Beck (1998) a terapia cognitivo comportamental eacute uma forma

especiacutefica de psicoterapia onde ressalta a importacircncia dos processos cognitivos no

entendimento e no tratamento de vaacuterios transtornos mentais A terapia cognitiva eacute

trabalhada para ter uma duraccedilatildeo curta e apoacuteia-se em uma teoria composta por 10

axiomas formais que fundamentam teoricamente muitos modelos e aplicaccedilotildees na

praacutetica cliacutenica

Em 2000 Beck e Alford relatam que Karl Popper sugeriu que uma teoria

soacutelida e concisa deveria ser elaborada em um sistema de axiomas independentes e

coerentes Estes axiomas tecircm a proposta de um roteiro ou etapas para o sucesso na

utilizaccedilatildeo inicia com a importacircncia do significado para a ativaccedilatildeo de estrateacutegias de

adaptaccedilatildeo possibilitando uma interaccedilatildeo no conteuacutedo cognitivo alertando para as

distorccedilotildees que tendem a vulnerabilidade A seguir os axiomas da teoria que orienta

a TCC

1) A principal via do funcionamento ou da adaptaccedilatildeo psicoloacutegica baseia-se

nas estruturas de cogniccedilatildeo com significado chamadas esquemas

ldquoSignificadordquo refere-se agrave anaacutelise da pessoa sobre um determinado

contexto com o self

2) A funccedilatildeo da atribuiccedilatildeo de significado (tanto a niacutevel automaacutetico como

deliberativo) eacute controlar os vaacuterios sistemas psicoloacutegicos (pex

comportamental emocional atenccedilatildeo e memoacuteria) Portanto o significado

ativa estrateacutegias para adaptaccedilatildeo

3) As influecircncias entre sistemas cognitivos e outros sistemas satildeo interativas

4) Cada categoria de significado tem implicaccedilotildees que satildeo traduzidas em

padrotildees especiacuteficos de emoccedilatildeo atenccedilatildeo memoacuteria e comportamento Isto

eacute denominado especificidade do conteuacutedo cognitivo

5) Embora os significados sejam construiacutedos pela pessoa em vez de serem

componentes preexistentes da realidade eles satildeo corretos ou incorretos

em relaccedilatildeo a um determinado contexto ou objetivo Quando ocorre

18

distorccedilatildeo cognitiva ou preacute-concepccedilatildeo os significados satildeo disfuncionais ou

mal adaptativos (em termos de ativaccedilatildeo de sistemas) As distorccedilotildees

cognitivas incluem erros no conteuacutedo cognitivo (significado) no

processamento cognitivo (elaboraccedilatildeo de significado) ou ambos (Beck e

Alford 2000)

6) Os indiviacuteduos satildeo predispostos a fazer construccedilotildees cognitivas falhas

especiacuteficas (distorccedilotildees cognitivas) Estas predisposiccedilotildees a distorccedilotildees

especiacuteficas satildeo denominadas vulnerabilidades cognitivas As

vulnerabilidades cognitivas especiacuteficas predispotildeem as pessoas a

siacutendromes especiacuteficas especificidade cognitiva e vulnerabilidade

cognitiva estatildeo inter-relacionadas

7) A psicopatologia resulta de significados mal adaptados construiacutedos em

relaccedilatildeo ao self ao contexto ambiental (experiecircncia) e ao futuro

(objetivos) que juntos satildeo denominados de triacuteade cognitiva Cada

siacutendrome cliacutenica tem significados mal adaptativos caracteriacutesticos

associados com os componentes da triacuteade cognitiva Todos os trecircs

componentes satildeo interpretados negativamente na depressatildeo Na

ansiedade o self eacute visto como inadequado (devido a recursos

deficientes) o contexto eacute considerado perigoso e o futuro parece incerto

Na raiva e nos transtornos paranoacuteides o self eacute visto como sendo

maltratado ou abusado pelos outros e o mundo eacute visto como injusto e em

oposiccedilatildeo aos interesses da pessoa A especificidade do conteuacutedo

cognitivo estaacute relacionada desta maneira aacute triacuteade cognitiva (Beck e

Alford 2000)

8) Haacute dois niacuteveis de significado (a) o significado puacuteblico ou objetivo de um

evento que pode ter poucas implicaccedilotildees significativas para um indiviacuteduo

e (b) o significado pessoal ou privado O significado pessoal ao contraacuterio

do significado puacuteblico inclui implicaccedilotildees significaccedilatildeo ou generalizaccedilotildees

extraiacutedas da ocorrecircncia do evento O niacutevel de significado pessoal

corresponde ao conceito de domiacutenio pessoal

9) Haacute trecircs niacuteveis de cogniccedilatildeo (a) o preacute-consciente o natildeo intencional o

automaacutetico (pensamentos automaacuteticos) (b) o niacutevel consciente e (c) o

19

niacutevel metacognitivo que inclui respostas realiacutesticas ou racionais

(adaptativas) Estas tecircm funccedilotildees uacuteteis mas os niacuteveis conscientes satildeo de

interesse primordial para a melhora cliacutenica em psicoterapia (Beck e Alford

2000)

10) Por fim os esquemas evoluem para facilitar a adaptaccedilatildeo da pessoa ao

ambiente e satildeo neste sentido estruturas telenocircmicas Portanto um

determinado estado psicoloacutegico (constituiacutedo pela ativaccedilatildeo de sistemas)

natildeo eacute nem adaptativo nem mal adaptativo em si apenas em relaccedilatildeo ao

contexto do ambiente social e fiacutesico mais amplo no qual a pessoa estaacute

Estes dez axiomas formais da teoria cognitiva devem ser trabalhados sem

uma visatildeo de elementos estaacuteticos evoluindo conforme o surgimento de novas

evidecircncias visto que a teoria cognitiva pertence agraves teorias construtivistas onde o

homem eacute visto como um ser construtor de seus significados sobre os fatos e assim

um construtor da sua proacutepria realidade uma vez que a forma como ele interpreta

sue mundo determinaraacute o modo do seu comportamento (Beck e Alford 2000)

Conforme Beck (1998) a denominaccedilatildeo TCC ocorre porque constituem uma

integraccedilatildeo de conceitos e teacutecnicas cognitivas e comportamentais Cada vez mais

vem sendo utilizada para tratamento de diversos problemas psiquiaacutetricos Durante

os anos de pesquisa foram estudadas e testadas vaacuterias formas de tratamento na

TCC As terapias empregadas diferem entre si de acordo com a abordagem

predominantemente cognitiva ou comportamental

Apesar das diferenccedilas quanto aos objetivos e agraves teacutecnicas utilizadas Dobson e

Block (1988) identificaram trecircs premissas baacutesicas partilhadas pela TCC

a) A atividade cognitiva afeta o comportamento esse conceito retoma a

noccedilatildeo baacutesica do modelo mediacional de Tolman e suas inferecircncias

cliacutenicas satildeo evidentes uma vez que alteraccedilotildees cognitivas levariam a

alteraccedilotildees comportamentais

b) A atividade cognitiva pode ser acompanhada e modificada os terapeutas

cognitivo comportamentais admitem a ideia que as pessoas tecircm acesso

agraves suas proacuteprias cogniccedilotildees e assim satildeo aptos a modificaacute-las

20

c) A mudanccedila de comportamento desejada pode ser afetada pela mudanccedila

cognitiva pela oacutetica mediacional os terapeutas cognitivo

comportamentais alegam que aleacutem da mudanccedila nas contingecircncias de

reforccedilamento as modificaccedilotildees ao niacutevel cognitivo atuariam como meacutetodos

alternativos efetuando mudanccedilas comportamentais e evidenciam os

procedimentos que levam em conta tal processo Tal evidecircncia eacute muitas

vezes citada como um diferencial

Embora da variedade destas terapias todas concordam com o mesmo

pressuposto teoacuterico isto eacute mudanccedilas terapecircuticas acontecem conforme ocorrem

mudanccedilas nos modos disfuncionais de pensamento Nesta oacutetica considera-se o

mundo como parte de uma serie de eventos a serem classificados como negativos

positivos e neutros todavia a avaliaccedilatildeo cognitiva que o indiviacuteduo faz destes

acontecimentos eacute o que caracteriza o tipo de resposta a ser dada na forma de

sentimentos e comportamentos Desta forma a TCC da uma grande ecircnfase aos

pensamentos do paciente e a forma como este interpreta o mundo (Bahls 1999)

De acordo com Knapp (2004) todos os experimentos comportamentais tecircm

um elemento cognitivo e a modificaccedilatildeo das distorccedilotildees cognitivas se daacute tambeacutem por

meio das teacutecnicas comportamentais Sabe-se que o objetivo das teacutecnicas ou

intervenccedilotildees comportamentais eacute aumentar o comportamento positivo enquanto

diminui o negativo Sendo assim subentende-se que o engajamento em um

comportamento traz resultados positivos aumenta a autoeficaacutecia do indiviacuteduo e

estimula o empenho em novos comportamentos mais adaptativos

421 Teacutecnicas utilizadas na TCC

As teacutecnicas utilizadas na psicoterapia cognitivo-comportamental incluem

psicoeducaccedilatildeo relaxamento muscular progressivo treinamento de habilidades

sociais exposiccedilatildeo imaginaacuteria e ao vivo viacutedeo feedback analise de custo beneficio

e reestruturaccedilatildeo cognitiva (Ruppert 2003) A seguir algumas destas teacutecnicas

As teacutecnicas de relaxamento que auxiliam o paciente no controle dos sintomas

fisioloacutegicos antes ou durante episoacutedios foacutebicos temidos satildeo relativamente recentes

e compreendem um processo psicofisioloacutegico visto que o fisioloacutegico e o psicoloacutegico

21

interagem Basicamente compreendem duas modalidades exerciacutecios de

respiraccedilatildeo onde o paciente eacute orientado a respirar de forma ritmada com inspiraccedilotildees

e expiraccedilotildees profundas e diafragmaacuteticas e treino de relaxamento no qual o

paciente tenciona e relaxa grupos musculares diferentes buscando conforto e bem-

estar A teacutecnica eacute apresentada ao paciente pelo terapeuta com o objetivo de treinaacute-

lo para executaacute-la nos momentos de crise podendo ser amplamente utilizada em

situaccedilotildees tais como inibiccedilatildeo da ansiedade tratamentos de psicoacuteticos manejo da

dor preparaccedilatildeo de pacientes para procedimentos invasivos (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

A teacutecnica de exposiccedilatildeo ou dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica compreende

basicamente em colocar o paciente gradualmente agrave situaccedilatildeo de medo atraveacutes de

imagem ou ao vivo Antes disso eacute imprescindiacutevel formar junto com o paciente uma

lista hieraacuterquica de medos com o objetivo de dimensionar da melhor forma

possiacutevel tanto para o paciente como para o terapeuta quais seratildeo os niacuteveis de

ansiedade a serem enfrentados Elaborar com o paciente uma lista de das situaccedilotildees

de medo eacute o primeiro passo seguindo o item que causa menos ansiedade ao item

que causa mais ansiedade e desconforto As principais situaccedilotildees no tratamento da

fobia social satildeo falar diante de um grande puacuteblico comer e beber em puacuteblico

conversar com outras pessoas etc No exerciacutecio inicial do tratamento com

exposiccedilatildeo os momentos satildeo enfrentados na presenccedila do terapeuta Apoacutes a

exposiccedilatildeo repetida e prolongada e quando a situaccedilatildeo natildeo causar mais altos niacuteveis

de ansiedade e desconforto passa-se ao proacuteximo item da lista de situaccedilotildees

problemaacuteticas (LincolnI amp Cols 2003)

A teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva tem como objetivo enfrentar diretamente

as crenccedilas irracionais ou disfuncionais transformando-as ou substituindo-as por

outras mais adaptativas A teacutecnica aplica-se tanto nos pensamentos acometidos

antes da situaccedilatildeo social como naqueles acometidos durante e apoacutes a situaccedilatildeo de

medo Nesta perspectiva de tratamento as teacutecnicas de exposiccedilatildeo aplicam-se muito

mais para eliciar as cogniccedilotildees negativas do que para acostumar agrave ansiedade criada

pela situaccedilatildeo social Os pacientes com fobia social satildeo instruiacutedos a reconhecer

estes pensamentos aplicar o teste da realidade e retificar os conteuacutedos distorcidos e

as crenccedilas disfuncionais subjacentes Esta redefiniccedilatildeo e retificaccedilatildeo das cogniccedilotildees

distorcidas possibilitam ao paciente sentir que na maioria das vezes hipervalorizava

22

negativamente uma situaccedilatildeo menosprezando sua capacidade de enfrentamento da

mesma situaccedilatildeo Vaacuterios estudos mostram que a reestruturaccedilatildeo cognitiva eacute um

meacutetodo eficiente no tratamento da fobia social principalmente se utilizada

conjuntamente com teacutecnicas de exposiccedilatildeo (Lincoln amp Cols 2003)

O Treinamento de Habilidades Sociais (THS) tem como finalidade mostrar ao

paciente um conjunto comportamental mais amplo e socialmente ajustado planejado

de forma especiacutefica para cada caso (Picon 2011) Um dos focos seraacute auxiliar o

indiviacuteduo a reconhecer suas deficiecircncias nas habilidades sociais e entender quais os

comportamentos que natildeo estatildeo ajustados O TSH abrange diferentes componentes

tais como exposiccedilatildeo gradual e sistemaacutetica a situaccedilotildees sociais de medo com

diminuiccedilatildeo do niacutevel de ansiedade modelaccedilatildeo dramatizaccedilatildeo (prepara o paciente

para situaccedilotildees sociais que satildeo criacuteticas para ele) (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

bdquoO emprego de teacutecnicas de treinamento de habilidades sociais tem sido

proposto para pacientes com fobia social com manifestaccedilatildeo ou natildeo de dificuldade

nas habilidades sociais pois a eficaacutecia deste recurso tem reduzido

significativamente a ansiedade no confronto interpessoal (Lincoln amp Cols 2003)

A teacutecnica de anaacutelise de custo-benefiacutecio pode auxiliar o paciente numa anaacutelise

criacutetica das vantagens de desvantagens em nutrir determinado pensamento eou

comportamento Auxilia o paciente no processo de revisatildeo dos seus pensamentos e

comportamentos colocando-os em sua proacutepria balanccedila ou seja o terapeutaAT natildeo

emitiraacute julgamentos Este meacutetodo estimula o paciente a descobrir a motivaccedilatildeo

necessaacuteria para mudanccedila do pensamento eou comportamento (Knapp 2004)

As teacutecnicas tecircm suas premissas baacutesicas e satildeo fundamentais para o sucesso

do tratamento mas eacute necessaacuterio cada vez mais considerar os seguintes passos

para a utilizaccedilatildeo desta ferramenta conhecer e especificar o problema criar soluccedilotildees

viaacuteveis avaliar o resultado de cada uma adotar uma das soluccedilotildees e colocaacute-la em

praacutetica analisar os resultados se necessaacuterio estabelecer mudanccedilas e aplicaacute-las

novamente Pode ser usada em diversas situaccedilotildees pois permitiraacute que o paciente

lide de forma estruturada com o problema

23

43 Revisatildeo da Literatura

A tabela a seguir sintetiza os artigos estudados apoacutes as pesquisas onde se

descreve os meacutetodos e teacutecnicas utilizadas o nuacutemero de pacientes participantes de

sessotildees ocorridas e os resultados alcanccedilados

Tabela 1 ndash Resultados dos artigos revisados

AUTORANO MEacuteTODOQUEIXA TEacuteCNICANordm PACIENTES SESSOtildeES

RESULTADOS

Del Rey amp Pacini (2005)

Paciente sexo feminino 26 anos fobia social

Dois meses de tratamento Queixa

medo severo de assinar seu nome em

puacuteblico

Utilizou somente a TCC com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e a da exposiccedilatildeo ao vivo

1 paciente com 8 sessotildees de 2 horas

Em tempo curto ficou comprovado que a melhora nas avaliaccedilotildees evidenciam

que as teacutecnicas de exposiccedilatildeo ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva satildeo eficazes no tratamento do

medo de escrever em puacuteblico

Furmark et al (2005)

Ensaio cliacutenico

Comparaccedilatildeo da ativaccedilatildeo cerebral de

18 pacientes com fobia social com um grupo de

controle durante uma tarefa de falar em

puacuteblico

Utilizou a TCC com a teacutecnica de reestruturaccedilatildeo

cognitiva associada agrave medicaccedilatildeo

18 pacientes 12 sessotildees de 2hs

Os sintomas foram reduzidos significativamente com ambos os tratamentos havendo uma diminuiccedilatildeo da ativaccedilatildeo de aacutereas como a amiacutegdala hipocampo e aacutereas corticais vizinhas

Del Rey Beidel amp Pacini (2006)

Ensaio cliacutenico Total de 17 pacientes 8 tratados apenas com o

treinamento de habilidades sociais

(THS) e 9 tratadas com THS associada agrave

reestruturaccedilatildeo cognitiva

Tratamento com TCC com as teacutecnicas

Habilidades sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva

17 pacientes com 8 sessotildees semanais de

230hs

Tanto o tratamento do treinamento de habilidades sociais isoladamente (THS) como o da combinaccedilatildeo de treinamento de habilidades

sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva (THS-RC) foram

efetivos

Bell et al (2012) Ensaio cliacutenico comparar a eficaacutecia da TCC comportamental

informatizado (com um controle de lista de

espera para o tratamento de pacientes com transtorno de

ansiedade (fobia social transtorno do pacircnico

transtorno de ansiedade

generalizada)

Tratamento com TCC Teacutecnica de exposiccedilatildeo Trabalho e Escala de Ajustamento Social

avaliaccedilotildees escala de auto-relato foram

realizadas no iniacutecio e no teacutermino dos estudos

37 pacientes 12 sessotildees semanais

Este eacute um dos poucos estudos para investigar

transtornos de ansiedade em pacientes de um serviccedilo de atendimento secundaacuterio Os resultados mostram que a TCC neste cenaacuterio tem o

potencial e confirma os resultados de estudos

anteriores de auto-referecircncia ou as configuraccedilotildees de

cuidados primaacuterios

24

Peacutelissolo et al (2012)

Investigar a eficaacutecia do programa em um

ensaio aberto realizado em 55 pacientes que

sofrem de distuacuterbios de ansiedade social

Manual Diagnoacutestico e Estatiacutestico de

Transtornos Mentais criteacuterios IV) com medo

de corar

Programa de terapia de grupo incluindo uma

combinaccedilatildeo de treinamento

concentraccedilatildeo e tarefas de casa e outras

estrateacutegias de segmentaccedilatildeo da TCC para medo de corar

55 pacientes com 11 sessotildees semanais de

130hs

Outros sintomas aleacutem de corar ansiedade social

assertividade auto-estima ansiedade e depressatildeo apresentaram melhora

significativa apoacutes o tratamento e o efeito

permaneceu estaacutevel em 3 meses de follow ndashup

Del Rey et al (2008)

Ensaio Cliacutenico Total de 31 pacientes

15 acompanhados pela TCCG em sessotildees

semanais e 16 na lista de espera

Programa de TCC baseado no modelo de teacutecnica de exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva

31 pacientes com 12 sessotildees semanais de 2

horas

Comprovou-se melhoras superior ao final de 12

semanas os pacientes que receberam TCC de grupo do que os paciente da lista de

espera

Nakao et al

(2005)

Comparar os efeitos da TCC (n=6) associados

a medicamentos a (n=4) isoladamente na perturbaccedilatildeo obsessivo compulsiva em termos

neuroanatocircmicos

Tratamento associado com a TCC na teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva

e medicaccedilatildeo

10 pacientes com 12 sessotildees de 130hs

Apoacutes os tratamentos combinados verificou-se a

melhora nos sintomas e existecircncia de um

decreacutescimo ao niacutevel da ativaccedilatildeo do lobo frontal bem

como de um aumento

McEvoy (2007) Ensaio cliacutenico Total de 153 pacientes

O tratamento foi baseado na teacutecnica de habilidade

sociais e exposiccedilatildeo

153 pacientes 7 sessotildees de 4 horas

Foi comprovado que a TCC em grupo para a fobia social eacute eficaz dentro de cliacutenicas

de sauacutede mental comunitaacuteria

Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008)

Ensaio cliacutenico Total de 85 pessoas

distribuiacutedas aleatoriamente em 3

grupos sendo que em cada um era aplicada

um modalidade experimental

Tratamento com TCC com as teacutecnicas Treino em Habilidades Sociais

Respiraccedilatildeo Diafragmaacutetica

Exposiccedilatildeo reestruturaccedilatildeo cognitiva e

Tarefas de Casa

85 pacientes 10 sessotildees de 2 horas

Todas as teacutecnicas foram eficazes Os resultados

indicam um benefiacutecio global tanto na remissatildeo da

sintomatologia psicopatoloacutegica associada agrave

fobia social como no aumento da autoestima e

assertividade

Berger Hohl amp Caspar

(Suiacuteccedila 2009)

Ensaio cliacutenico Total de 52 pacientes

aleatoriamente distribuiacutedos em um

grupo de tratamento tratados por 6 sessotildees e um grupo de lista de

espera

Tratamento de TCC de com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e exposiccedilatildeo

52 pacientes 6 sessotildees de 2 horas

A aplicaccedilatildeo das teacutecnicas demonstraram diferenccedilas significativas entre os dois

grupos no poacutes-tratamento o que comprova a eficaacutecia da

TCC

25

Willutzki et al (2012)

Examinar a eficaacutecia da TCC nos tratamentos

de ansiedade social na avaliaccedilatildeo de 2 anos e 10 anos de follow-up

Tratamento com a TCC com teacutecnica de

exposiccedilatildeo Os pacientes que receberam a TCC

foram contactados apoacutes 2 anos (n = 51) e 10 anos

(n = 27) respectivamente e

completou uma bateria de questionaacuterios de auto-

relato resultados

76 pacientes com ateacute 30 sessotildees meacutedia de 246

sessotildees de 130hs

Foi comprovada a eficaacutecia da TCC e que tecircm se

mostrado eficazes ostratamentos para o

transtorno de ansiedade social apoacutes longo prazo

Oliveira Maria Inecircs (2011)

Demonstrar o manejo do transtorno de

ansiedade no serviccedilo puacuteblico como uma

possibilidade real de promoccedilatildeo da

autonomia do sujeito a partir de intervenccedilotildees

cognitivo comportamentais

Tratamento com TCC foram utilizadas teacutecnicas como a psicoeducaccedilatildeo a conceituaccedilatildeo cognitiva a reestruturaccedilatildeo cognitiva o teste de evidecircncias a anaacutelise das vantagens e

desvantagens das tomadas de decisotildees e

resoluccedilatildeo de problemas

1 paciente 12 sessotildees de 2 horas

Foi comprovada a promoccedilatildeo de automonia no paciente a TCC proporcionou uma seacuterie

de recursos terapecircuticos eficazes no tratamento

diminuindo consideravelmente a

ansiedade e tendo um desempenho superior nas

atividades

Arana et al (2012)

Demonstrar a eficaacutecia do TCC em Fobia

Social circunscrita de um paciente de 22 anos de idade que

apresentava graves problemas em

avaliaccedilotildees orais na escola

O tratamento foi com a TCC 12 sessotildees

semanal de 1 hora cada utilizadas as teacutecnicas de estruturaccedilatildeo cognitiva

1 paciente 12 sessotildees de 1 hora

Comprovada eficaacutecia ao final de 16 meses houve reduccedilatildeo draacutestica em sua ansiedade e depressatildeo

tambeacutem foi verificada uma melhora em auto-estima ao

teacutermino do tratamento o paciente jaacute natildeo apresentava

sintomas de Fobia Social

26

5 DISCUSSAtildeO

Esta amostra de estudos permite comprovar a eficaacutecia da TCC nos

tratamentos da Fobia Social possibilitando que os pacientes conquistem avanccedilos

minimizando os sintomas e ateacute mesmo eliminando-os

Com relaccedilatildeo agraves teacutecnicas empregadas haacute muita similaridade nos estudos

sendo utilizadas as de relaxamento em 06 estudos treino em habilidades sociais

em 4 estudos tarefas de casa em 02 estudos e a exposiccedilatildeo em 07 estudos Uma

vez que houve a utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica por estudo as mais utilizadas

foram a reestruturaccedilatildeo cognitiva a exposiccedilatildeo e a de relaxamento sucessivamente

Em relaccedilatildeo a possibilidade e benefiacutecio da utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica

em conjunto ficou enfatizado no estudo de Antona e Garciacutea-Loacutepez (2008) que

associou trecircs modalidades de combinaccedilatildeo das teacutecnicas sendo exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva empregadas em conjunto a exposiccedilatildeo seguida de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e finalmente a reestruturaccedilatildeo cognitiva seguida de

exposiccedilatildeo Portanto natildeo haacute limitaccedilatildeo para o uso das teacutecnicas que na realidade satildeo

ferramentas importantes que podem ser utilizadas em conjunto permitindo uma

adequaccedilatildeo ao caso e tratamento planejado

A efetividade e viabilidade de um formato de tratamento intensivo utilizando a

TCC para grupos de pessoas com fobia social foram estudadas por 3 grupos

(Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008) McEvoy (2007) e Peacutelissolo et al (2012) Quanto ao

tempo a meacutedia de duraccedilatildeo de tratamento foi de 7 e 12 semanas com meacutedia de 2

horas de duraccedilatildeo

Os transtornos tratados foram diversificadas como estudos referentes a

problemas com medo de falar em puacuteblico medo de assinar o nome em puacuteblico

ansiedade no trabalho com prejuiacutezo nas promoccedilotildees perturbaccedilatildeo obsessivo

compulsiva transtorno do pacircnico transtorno de ansiedade generalizada todos com

significativas melhoras

A maioria dos artigos selecionados enfatiza o tratamento da fobia social pela

Terapia Cognitivo-Comportamental de grupo Isso evidencia que estar inserido em

um grupo de tratamento pode criar alguns benefiacutecios ao participante uma vez que

27

aguccedila o sentimento de fazer parte de um grupo com caracteriacutesticas semelhantes as

suas possibilita minimizar seus medos e sentir-se participante apoiado e integrado

em atividades sociais fora do seu acircmbito cotidiano

Nos estudos onde os pacientes sentiam-se prejudicados em suas atividades

sociais medo de falar em puacuteblico e medo de assinar seu nome em puacuteblico as

teacutecnicas utilizadas foram de exposiccedilatildeo ao vivo onde consiste basicamente em expor

gradualmente o paciente agrave situaccedilatildeo temida por imagem ou ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva demonstrando que o desenvolvimento do pensamento

racional e alternativo eacute essencial no tratamento da fobia social para o tratamento dos

pacientes sendo (Del Rey amp Pacini (2005) e Furmark et al (2005) Nos dois casos

o niacutevel de ansiedade e sintomas da fobia social diminuiacuteram bastante Os pacientes

ao teacutermino do tratamento jaacute eram capazes de reestruturar os pensamentos

distorcidos controlar o niacutevel de ansiedade e retomar a rotina diaacuteria restabelecendo

o niacutevel de ansiedade e tendo condiccedilotildees de melhoria da qualidade de vida

Em dois estudos (Nakao et al (2005) e Furmark et al (2005) foram

associados agrave medicaccedilatildeo e as teacutecnicas o que a literatura indica eacute que natildeo se

substitui a medicaccedilatildeo pela TCC mas sempre que possiacutevel associe as duas praacuteticas

para evitar a dependecircncia e procurar uma autonomia frente a TCC

Em suma a terapia cognitivo-comportamental para a fobia social tem sido

utilizada e tem demonstrado que haacute eficaacutecia tendo conquistado destaque dos

pesquisadores uma vez que aleacutem das eficazes teacutecnicas cognitivas e

comportamentais da proacutepria terapia o fator grupal ao diminuir o isolamento vem a

contribuir em muito com os pacientes com fobia social pois age como uma forma de

exposiccedilatildeo e enfrentamento

28

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A terapia cognitivo-comportamental e a farmacologia segundo a literatura

cientiacutefica constituem-se hoje como os principais tratamentos terapecircuticos para os

quadros de fobia social A fobia social eacute um dos transtornos psicoloacutegicos mais

prevalentes na populaccedilatildeo O diagnoacutestico correto e tratamento adequado minimizam

se natildeo todos no miacutenimo os principais efeitos negativos que esta grave condiccedilatildeo de

sauacutede mental inflige a seus portadores

Considerou-se que eacute muito importante a definiccedilatildeo preacutevia do conjunto de

habilidades sociais dos indiviacuteduos em geral em especial os foacutebicos sociais e

ansiosos socialmente e com isto sugerir programas de tratamento efetivos que

atendam de uma forma mais direta e objetiva as suas demandas interpessoais

Neste contexto a teacutecnica mais utilizada foi a de reestruturaccedilatildeo cognitiva A

teacutecnica eacute aplicada tanto nos pensamentos que ocorrem antes da situaccedilatildeo social

como naqueles que ocorrem durante e apoacutes a situaccedilatildeo temida que busca desafiar

diretamente as crenccedilas irracionais ou disfuncionais modificando-as ou substituindo-

as por outras mais adaptativas levando o paciente a um aliacutevio e uma condiccedilatildeo

adequada de enfrentamento

29

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

Antona C J amp Garciacutea-Loacutepez L J (2008) Repercusioacuten de la exposicioacuten y reestructuracioacuten cognitiva sobre la fobia social Rev latinoam psicol 40(2) 281-292

APA American Psychiatry Association Diagnostic and statistical of mental disorders (DSM-IV) 4 ed Washington 2004

Arana F G Fobia social como problema de alto perfeccionismo estudio de caso aplicando un tratamiento cognitivo conductual Revista Argentina Clinica de Psicologia vol 11 n 3 nov p 201-219 2002 Disponiacutevel em wwwbiremebr Acesso em setembro de 2013

Baptista C A Estudo da prevalecircncia do transtorno de ansiedade social em estudantes universitaacuterios Dissertaccedilatildeo de mestrado Universidade de Satildeo Paulo 2006 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Mental da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto 111pp

Barlow D H Manual Cliacutenico dos Transtornos Psicoloacutegicos (2 ed) Porto Alegre 1999 Artmed

Beck A T amp Alford B A O poder integrador da terapia cognitiva Porto Alegre Artmed 2000

Beck Aaron T Knapp Paulo Fundamentos modelos conceituais aplicaccedilotildees e pesquisa da terapia cognitiva Satildeo Paulo Revista Brasileira de Psiquiatria 30 Supl II p s-54-64 2008 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrpdfrbpv30s2fgt Acesso em 22 set 2013

Bell CJ Colhoun HC Carter FA Frampton CM Effectiveness of computerised cognitive behaviour therapy for anxiety disorders in secondary care Aust N Z J Psychiatry 46(7) 630-40 2012 Jul

Book S W amp Randall C L (2002) Social anxiety disorder and alcohol use Alcohol Research amp Health 26(2) 130-135

Caminha Renato M Feilstrecker Nataacutelia Hatzenberger Roberta Teacutecnicas Cognitivo-Comportamentais In Caminha Renato M et al (Org) Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais teoria e praacutetica Satildeo Paulo Casa do Psicoacutelogo 2003

9

tratamento da fobia social dentre os tratamentos psicoloacutegicos (Lincon et al 2003

Otto 1999 Dyck 1996 Butler et al 1984 citados por Del Rey amp Pacini 2005

p232)

Segundo Ito et al (2008) o tratamento psicoterapecircutico da fobia social eacute

essencial e deve estar sempre incluso no tratamento A terapia cognitivo-

comportamental (TCC) eacute a teacutecnica mais eficiente nesses casos porque essa

abordagem eacute de natureza educativa e age no centro dos sintomas foacutebicos A TCC se

faz atraveacutes de discussotildees praacuteticas com o terapeuta nas sessotildees e tarefas de casa

O tempo do tratamento se daacute de 12 a 16 sessotildees que podem ser em grupo ou

individual tempo este que deve ser ajustado de cordo com a gravidade do quadro

Uma anamnese detalhada permite que as necessidades especiacuteficas de cada

caso sejam determinadas na fase inicial da terapia onde todo o esclarecimento e as

informaccedilotildees que o paciente necessite sobre seu diagnoacutestico e tratamento sejam

abordados Neste momento a necessidade de associaccedilatildeo com remeacutedios e a

importacircncia da inclusatildeo da famiacutelia no tratamento devem ser abordadas O

esclarecimento e orientaccedilatildeo familiar sobre como proceder diante das dificuldades na

interaccedilatildeo com o paciente satildeo importantes no inicio do tratamento A atuaccedilatildeo eacute

conjunta quando Terapeuta e paciente definem juntos os propoacutesitos do tratamento

Geralmente incluem a reduccedilatildeo da ansiedade antecipatoacuteria dos sintomas

fisioloacutegicos proacuteprios da ansiedade dos pensamentos negativos que mantecircm as

crenccedilas disfuncionais da esquiva foacutebica e melhora das habilidades sociais (Ito et al

2008)

Conforme Ito et al (2008) nestes casos na TCC as principais teacutecnicas

utilizadas satildeo a praacutetica das habilidades sociais e da assertividade cujo objetivo eacute

aumentar o conjunto de comportamentos do paciente reduzindo assim a

passividade e a sensaccedilatildeo de incapacidade ou de raiva em situaccedilotildees sociais As

dificuldades mais comuns descritas pelos pacientes a serem discutidas e tratadas

incluem iniciar firmas manter e finalizar uma conversa focar e manter o interesse

no assunto mudar o assunto caso necessaacuterio tolerar silecircncios manter e

estabelecer amizades

Comumente a fobia social eacute vista como uma caracteriacutestica cliacutenica capaz de

adotar graus de comprometimento muito variaacuteveis Haacute tendecircncia a confundir

10

sintomas restritos com uma timidez excessiva o que natildeo deve ser menosprezado

Se detectada precocemente haacute maiores condiccedilotildees de prevenir as consequecircncias

prestando-se especial atenccedilatildeo aos portadores principalmente agraves crianccedilas e

adolescentes A detecccedilatildeo dos problemas principalmente no meio escolar e a

orientaccedilatildeo familiar devem ser inseridas na abordagem cliacutenica A principal estrateacutegia

terapecircutica consiste no tratamento psicoloacutegico pertinente associado ou natildeo a

medicamentos (Del Rey 2006)

A Fobia Social estaacute presente na sociedade e representa um grave problema

de sauacutede mental com caracteriacutesticas incapacitantes em suas diferentes formas de

apresentaccedilatildeo A motivaccedilatildeo desta pesquisa partiu do entendimento de que a TCC

vem demonstrando habilidade de adaptar-se cada vez mais agraves exigecircncias da

atualidade uma vez que esta teacutecnica eacute validada atraveacutes de evidecircncias empiacutericas

podendo vir a ser um recurso favor

O objetivo deste trabalho foi pesquisar a temaacutetica das fobias sociais e avaliar

qual a modalidade da TCC faz-se mais eficaz

11

2 OBJETIVO

O objetivo deste trabalho foi pesquisar sobre as fobias sociais analisar as

morbidades e avaliar qual a modalidade da Terapia Cognitivo Comportamental tende

a ser mais eficaz

12

3 METODOLOGIA

O estudo foi realizado por meio de revisatildeo bibliograacutefica da literatura Os

artigos foram identificados nas seguintes bases de dados Scielo Lilacs Medline e

Pubmed Foi pesquisada a combinaccedilatildeo das seguintes expressotildees (Fobia Social OR

social phobia OR social anxiety) AND (TCC treatment OR cognitive-behavioral

therapy OR CBT)

Os criteacuterios de inclusatildeo dos artigos foram idioma portuguecircs e inglecircs estudos-

piloto e estudos de caso especificamente sobre as teacutecnicas eou os efeitos da TCC

na fobia social e no periacuteodo de publicaccedilatildeo entre 2005 e 2013

Os criteacuterios de exclusatildeo foram estudos abrangendo outros transtornos e a

abordagem medicamentosa

Dos 1134 trabalhos listados na base de dados foram selecionados 142 que

abordavam sobre a opccedilatildeo da TCC no tratamento e outras intervenccedilotildees foram

selecionados 13 artigos que atendiam especificamente aos criteacuterios propostos pois

muitos satildeo revisatildeo de literatura

A pesquisa foi estendida para perioacutedicos e livros selecionados pelos

descritores e tambeacutem para as referencias bibliograacuteficas indicadas no curso

13

4 RESULTADOS

41 Visatildeo Geral da Fobia Social

O DSM-IV-TR- da Associaccedilatildeo Psiquiaacutetrica Americana (2002) caracteriza a

fobia social como um medo exagerado e constante de uma ou mais circunstacircncias

sociais ou de desempenho onde o sujeito pode sentir-se com vergonha ou

embaraccedilo aleacutem do medo de ser observado julgado e humilhado pelos outros Os

temores relacionados agrave exposiccedilatildeo referem-se ao medo do ridiacuteculo dizer tolices ser

notado por outras pessoas relacionar-se com estranhos ou pessoas do sexo oposto

estar no centro das atenccedilotildees escrever comer ou beber em puacuteblico falar ao telefone

e usar banheiros puacuteblicos (APA 2002)

Essas situaccedilotildees quando natildeo podem ser contidas frequentemente vecircm

acompanhadas de uma ansiedade exacerbada com sintomas como palpitaccedilatildeo

tremor rubor sudorese tensatildeo muscular e diarreacuteia Satildeo frequentes tambeacutem

sintomas como medo excessivo de algo ou de uma situaccedilatildeo esquivar-se do objeto

temido ansiedade antecipatoacuteria excessiva quando perto do objeto ou situaccedilatildeo em

questatildeo inexistecircncia de sintomas ansiosos quando afastado da situaccedilatildeo foacutebica

(Nardi 2000)

Segundo Picon (2006) os indiviacuteduos foacutebicos sociais possuem uma diminuiccedilatildeo

da qualidade de vida desistecircncia escolar prematura ausecircncia de habilidades

sociais desagrado no relacionamento com amigos e lazer taxa de desemprego alta

presenccedila baixa em universidades e isolamento social do sujeito nos casos mais

graves Estima-se alta predominacircncia de distuacuterbio de ansiedade social na

populaccedilatildeo sendo a fobia social mais dominante o transtorno de ansiedade

Entre 5 e 13 da populaccedilatildeo geral apresentam sintomas de fobia social que

resultam em diferentes graus de incapacidade e limitaccedilotildees sociais e ocupacionais

(Nardi 2000 Book amp Randall 2002 Picon 2006)

A ansiedade cliacutenica eacute muito mais grave que a tendecircncia comum agraves

preocupaccedilotildees correntes Satildeo conhecidos seis transtornos de ansiedade fobia

especiacutefica transtorno de pacircnico transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) transtorno

de ansiedade generalizada (TAG) transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia

14

social e transtorno de estresse poacutes-traumaacutetico (TEPT) Os seis transtornos de

ansiedade apresentam grupos particulares de sintomas mas todos vecircm do mesmo

tipo de instinto de sobrevivecircncia fundamental Apesar dos nomes diferenciados natildeo

satildeo isolados e o paciente que manifesta um deles em geral tem outro - agraves vezes

todos Os tratamentos mais eficazes satildeo feitos sob medida de acordo com o

distuacuterbio especiacutefico (Leahy 2011)

411 Transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia social

O transtorno de ansiedade social causa ineacutercia limita atividades e condena agrave

solidatildeo quem sofre do problema Medo do julgamento principalmente em situaccedilotildees

como reuniotildees no trabalho festas apariccedilatildeo encontros sentimentais comer na

presenccedila de outras pessoas ou usar banheiros puacuteblicos torna-se uma anguacutestia Os

sintomas satildeo de ldquoparalisiardquo ou extrema tensatildeo preocupaccedilatildeo obsessiva com

interaccedilotildees e propensatildeo ao isolamento e agrave solidatildeo O transtorno eacute frequentemente

acompanhado pelo uso de drogas e aacutelcool Aproximadamente 15 das pessoas tecircm

esse problema em algum grau (Leahy 2011)

Para esse autor haacute formas de minimizar este estado de ansiedade onde

propotildee a revisatildeo de crenccedilas e verdades absolutas o entendimento e aceitaccedilatildeo das

situaccedilotildees de ansiedades e a substituiccedilatildeo por novos jeitos de pensar e agir ldquoEm vez

de tentar esquivar-se da anguacutestia e deixar-se levar pela fantasia ndash o que manteacutem o

desconforto ndash eacute mais eficiente cercar-se de informaccedilotildees e impor-se desafios

graduaisrdquo Como segue

a) Veja as coisas de maneira realista (use os fatos - e natildeo os sentimentos -

para fazer previsotildees trate sensaccedilotildees de - e se tal coisa acontecer - como

parte de sua imaginaccedilatildeo prefira probabilidades a possibilidades)

b) Normalize as consequecircncias (os alarmes falsos natildeo correspondem agrave

realidade ningueacutem morre por obsessotildees pacircnico preocupaccedilatildeo ou medo)

c) Abandone a necessidade de se controlar (pensamento maacutegico manteacutem

ansiedade desista dele e pense racionalmente vocecirc eacute capaz de resolver

problemas na vida real) e

15

d) Admita e assuma o mal-estar (natildeo espere ateacute o momento de ficar pronto

aceite riscos razoaacuteveis e gradativos suporte o desconforto pois ele tende

a diminuir)

Utilizando estas orientaccedilotildees haacute possibilidade de melhoria da qualidade de

vida do indiviacuteduo e mais importante faz a pessoa que sofre de ansiedade

desacreditar que toda sua preocupaccedilatildeo eacute absolutamente necessaacuteria e portanto

deixaraacute de despender muita energia na tarefa de prestar atenccedilatildeo o tempo todo ao

que vem da mente (como posso evitar isso como posso aproveitar melhor aquilo

como posso resolver aquele outro) E passaraacute a conduzir a uma existecircncia melhor

evitando que a ansiedade torne os comportamentos inadequados deixe de

prejudicar o sono natildeo limitando as opccedilotildees de vida e clareando perspectivas futuras

levando o ser humano a viver de maneira mais saudaacutevel e com melhora da

autoestima

Numa visatildeo geral do processo e da experiecircncia em relaccedilatildeo agrave fobia social tem

uma relaccedilatildeo sob o ponto de vista evolutivo com o ceacuterebro humano (em particular a

amiacutegdala) que estaacute programado para detectar perigos eminentes permitindo reagir-

lhes de uma forma tatildeo raacutepida quanto possiacutevel de modo a assegurar a proacutepria

sobrevivecircncia Nas perturbaccedilotildees da ansiedade por exemplo verifica-se igualmente

a presenccedila de uma percepccedilatildeo de ameaccedila ou de sinais de perigo com consequente

resposta de ativaccedilatildeo emocional Esta resposta emocional estaacute ligada a processos

avaliativos e interpretativos sobre a realidade do perigo sendo responsaacutevel por

compelir o indiviacuteduo a lidar com tal percepccedilatildeo em face de certo tipo de estiacutemulos

amiuacutede com a ocorrecircncia de cogniccedilotildees crenccedilas e sistemas de significaccedilotildees (Clark amp

Beck 2010)

Portanto conforme Ruppert (2003) o tratamento adequado se inicia com a

identificaccedilatildeo e distinccedilatildeo dos quadros de timidez (inexistecircncia de sofrimento e

prejuiacutezo) Seguido da avaliaccedilatildeo das comorbidades geralmente ligadas ao transtorno

com ecircnfase em outros transtornos de ansiedade depressatildeo abuso de aacutelcool e de

substacircncias psicoativas Definido o diagnoacutestico a escolha terapecircutica adequada

deve ser aplicada O aumento no nuacutemero de opccedilotildees de tratamento farmacoloacutegico e

psicoteraacutepico deve-se ao crescente reconhecimento da fobia social nas duas

uacuteltimas deacutecadas Assim a TCC associada aos psicofaacutermacos apresentam eficaacutecia

16

em um curto periacuteodo de tempo A definiccedilatildeo do tratamento implica na disponibilidade

do local determinado a motivaccedilatildeo e preferecircncia dos pacientes e os custos

associados (Ruppert 2003)

42 Terapia Cognitiva Comportamental (TCC)

A Terapia Cognitiva eacute ainda jovem e estaacute em constante estudo para aprimorar-

se Surgiu na deacutecada de 50 em 1956 quando o precursor Aaron Beck realizou um

trabalho de pesquisa visando verificar os pressupostos psicanaliacuteticos acerca da

depressatildeo O estudo foi positivo e tornou-se o mais validado e mais reconhecido

sistema de psicoterapia e a abordagem de escolha ao redor do mundo para uma

ampla gama de transtornos psicoloacutegicos

Haacute formas diferentes de conceituaccedilatildeo os termos terapia cognitiva (TC) e o

termo geneacuterico terapia cognitivo comportamental satildeo usados com frequecircncia como

sinocircnimos para descrever psicoterapias baseadas no modelo cognitivo O termo

TCC tambeacutem eacute utilizado para um grupo de teacutecnicas nas quais haacute uma combinaccedilatildeo

de uma abordagem cognitiva e de um conjunto de procedimentos comportamentais

A TCC eacute usada como um termo mais amplo que inclui tanto a TC padratildeo quanto

combinaccedilotildees teoacutericas de estrateacutegias cognitivas e comportamentais

Conceitualmente quem melhor descreveu foi Beck (1964) sendo uma

psicoterapia breve estruturada orientada para o presente para a soluccedilatildeo de

problemas e modificaccedilatildeo de comportamentos e pensamentos disfuncionais O ecircxito

se deu em virtude das diretrizes para desenvolver e avaliar o novo sistema de

psicopatologia e psicoterapia ter um tripeacute onde baseia-se na construccedilatildeo de uma

teoria abrangente de psicopatologia que dialoga bem com a abordagem

psicoteraacutepica pesquisas nas bases empiacutericas para a teoria e conduccedilatildeo de estudos

empiacutericos para testar a eficaacutecia da terapia (Knapp e Beck 2008)

O principal objeto de estudo da teoria cognitiva eacute a natureza e a funccedilatildeo dos

aspectos cognitivos isto eacute processamento de informaccedilatildeo atribuindo significado a

algo ou alguma coisa Portanto caracteriza a natureza de conceitos (resultados de

processos cognitivos) contidos em determinada psicopatologia de modo que se

ativados dentro de contextos especiacuteficos caracterizam-se como disfuncionais ou

17

mal adaptados Outro objetivo implica em fornecer estrateacutegias capazes de retificar

estes conceitos idiossincraacutesicos (Bahls 1999 e Beck amp Alford 2000)

Conforme Beck (1998) a terapia cognitivo comportamental eacute uma forma

especiacutefica de psicoterapia onde ressalta a importacircncia dos processos cognitivos no

entendimento e no tratamento de vaacuterios transtornos mentais A terapia cognitiva eacute

trabalhada para ter uma duraccedilatildeo curta e apoacuteia-se em uma teoria composta por 10

axiomas formais que fundamentam teoricamente muitos modelos e aplicaccedilotildees na

praacutetica cliacutenica

Em 2000 Beck e Alford relatam que Karl Popper sugeriu que uma teoria

soacutelida e concisa deveria ser elaborada em um sistema de axiomas independentes e

coerentes Estes axiomas tecircm a proposta de um roteiro ou etapas para o sucesso na

utilizaccedilatildeo inicia com a importacircncia do significado para a ativaccedilatildeo de estrateacutegias de

adaptaccedilatildeo possibilitando uma interaccedilatildeo no conteuacutedo cognitivo alertando para as

distorccedilotildees que tendem a vulnerabilidade A seguir os axiomas da teoria que orienta

a TCC

1) A principal via do funcionamento ou da adaptaccedilatildeo psicoloacutegica baseia-se

nas estruturas de cogniccedilatildeo com significado chamadas esquemas

ldquoSignificadordquo refere-se agrave anaacutelise da pessoa sobre um determinado

contexto com o self

2) A funccedilatildeo da atribuiccedilatildeo de significado (tanto a niacutevel automaacutetico como

deliberativo) eacute controlar os vaacuterios sistemas psicoloacutegicos (pex

comportamental emocional atenccedilatildeo e memoacuteria) Portanto o significado

ativa estrateacutegias para adaptaccedilatildeo

3) As influecircncias entre sistemas cognitivos e outros sistemas satildeo interativas

4) Cada categoria de significado tem implicaccedilotildees que satildeo traduzidas em

padrotildees especiacuteficos de emoccedilatildeo atenccedilatildeo memoacuteria e comportamento Isto

eacute denominado especificidade do conteuacutedo cognitivo

5) Embora os significados sejam construiacutedos pela pessoa em vez de serem

componentes preexistentes da realidade eles satildeo corretos ou incorretos

em relaccedilatildeo a um determinado contexto ou objetivo Quando ocorre

18

distorccedilatildeo cognitiva ou preacute-concepccedilatildeo os significados satildeo disfuncionais ou

mal adaptativos (em termos de ativaccedilatildeo de sistemas) As distorccedilotildees

cognitivas incluem erros no conteuacutedo cognitivo (significado) no

processamento cognitivo (elaboraccedilatildeo de significado) ou ambos (Beck e

Alford 2000)

6) Os indiviacuteduos satildeo predispostos a fazer construccedilotildees cognitivas falhas

especiacuteficas (distorccedilotildees cognitivas) Estas predisposiccedilotildees a distorccedilotildees

especiacuteficas satildeo denominadas vulnerabilidades cognitivas As

vulnerabilidades cognitivas especiacuteficas predispotildeem as pessoas a

siacutendromes especiacuteficas especificidade cognitiva e vulnerabilidade

cognitiva estatildeo inter-relacionadas

7) A psicopatologia resulta de significados mal adaptados construiacutedos em

relaccedilatildeo ao self ao contexto ambiental (experiecircncia) e ao futuro

(objetivos) que juntos satildeo denominados de triacuteade cognitiva Cada

siacutendrome cliacutenica tem significados mal adaptativos caracteriacutesticos

associados com os componentes da triacuteade cognitiva Todos os trecircs

componentes satildeo interpretados negativamente na depressatildeo Na

ansiedade o self eacute visto como inadequado (devido a recursos

deficientes) o contexto eacute considerado perigoso e o futuro parece incerto

Na raiva e nos transtornos paranoacuteides o self eacute visto como sendo

maltratado ou abusado pelos outros e o mundo eacute visto como injusto e em

oposiccedilatildeo aos interesses da pessoa A especificidade do conteuacutedo

cognitivo estaacute relacionada desta maneira aacute triacuteade cognitiva (Beck e

Alford 2000)

8) Haacute dois niacuteveis de significado (a) o significado puacuteblico ou objetivo de um

evento que pode ter poucas implicaccedilotildees significativas para um indiviacuteduo

e (b) o significado pessoal ou privado O significado pessoal ao contraacuterio

do significado puacuteblico inclui implicaccedilotildees significaccedilatildeo ou generalizaccedilotildees

extraiacutedas da ocorrecircncia do evento O niacutevel de significado pessoal

corresponde ao conceito de domiacutenio pessoal

9) Haacute trecircs niacuteveis de cogniccedilatildeo (a) o preacute-consciente o natildeo intencional o

automaacutetico (pensamentos automaacuteticos) (b) o niacutevel consciente e (c) o

19

niacutevel metacognitivo que inclui respostas realiacutesticas ou racionais

(adaptativas) Estas tecircm funccedilotildees uacuteteis mas os niacuteveis conscientes satildeo de

interesse primordial para a melhora cliacutenica em psicoterapia (Beck e Alford

2000)

10) Por fim os esquemas evoluem para facilitar a adaptaccedilatildeo da pessoa ao

ambiente e satildeo neste sentido estruturas telenocircmicas Portanto um

determinado estado psicoloacutegico (constituiacutedo pela ativaccedilatildeo de sistemas)

natildeo eacute nem adaptativo nem mal adaptativo em si apenas em relaccedilatildeo ao

contexto do ambiente social e fiacutesico mais amplo no qual a pessoa estaacute

Estes dez axiomas formais da teoria cognitiva devem ser trabalhados sem

uma visatildeo de elementos estaacuteticos evoluindo conforme o surgimento de novas

evidecircncias visto que a teoria cognitiva pertence agraves teorias construtivistas onde o

homem eacute visto como um ser construtor de seus significados sobre os fatos e assim

um construtor da sua proacutepria realidade uma vez que a forma como ele interpreta

sue mundo determinaraacute o modo do seu comportamento (Beck e Alford 2000)

Conforme Beck (1998) a denominaccedilatildeo TCC ocorre porque constituem uma

integraccedilatildeo de conceitos e teacutecnicas cognitivas e comportamentais Cada vez mais

vem sendo utilizada para tratamento de diversos problemas psiquiaacutetricos Durante

os anos de pesquisa foram estudadas e testadas vaacuterias formas de tratamento na

TCC As terapias empregadas diferem entre si de acordo com a abordagem

predominantemente cognitiva ou comportamental

Apesar das diferenccedilas quanto aos objetivos e agraves teacutecnicas utilizadas Dobson e

Block (1988) identificaram trecircs premissas baacutesicas partilhadas pela TCC

a) A atividade cognitiva afeta o comportamento esse conceito retoma a

noccedilatildeo baacutesica do modelo mediacional de Tolman e suas inferecircncias

cliacutenicas satildeo evidentes uma vez que alteraccedilotildees cognitivas levariam a

alteraccedilotildees comportamentais

b) A atividade cognitiva pode ser acompanhada e modificada os terapeutas

cognitivo comportamentais admitem a ideia que as pessoas tecircm acesso

agraves suas proacuteprias cogniccedilotildees e assim satildeo aptos a modificaacute-las

20

c) A mudanccedila de comportamento desejada pode ser afetada pela mudanccedila

cognitiva pela oacutetica mediacional os terapeutas cognitivo

comportamentais alegam que aleacutem da mudanccedila nas contingecircncias de

reforccedilamento as modificaccedilotildees ao niacutevel cognitivo atuariam como meacutetodos

alternativos efetuando mudanccedilas comportamentais e evidenciam os

procedimentos que levam em conta tal processo Tal evidecircncia eacute muitas

vezes citada como um diferencial

Embora da variedade destas terapias todas concordam com o mesmo

pressuposto teoacuterico isto eacute mudanccedilas terapecircuticas acontecem conforme ocorrem

mudanccedilas nos modos disfuncionais de pensamento Nesta oacutetica considera-se o

mundo como parte de uma serie de eventos a serem classificados como negativos

positivos e neutros todavia a avaliaccedilatildeo cognitiva que o indiviacuteduo faz destes

acontecimentos eacute o que caracteriza o tipo de resposta a ser dada na forma de

sentimentos e comportamentos Desta forma a TCC da uma grande ecircnfase aos

pensamentos do paciente e a forma como este interpreta o mundo (Bahls 1999)

De acordo com Knapp (2004) todos os experimentos comportamentais tecircm

um elemento cognitivo e a modificaccedilatildeo das distorccedilotildees cognitivas se daacute tambeacutem por

meio das teacutecnicas comportamentais Sabe-se que o objetivo das teacutecnicas ou

intervenccedilotildees comportamentais eacute aumentar o comportamento positivo enquanto

diminui o negativo Sendo assim subentende-se que o engajamento em um

comportamento traz resultados positivos aumenta a autoeficaacutecia do indiviacuteduo e

estimula o empenho em novos comportamentos mais adaptativos

421 Teacutecnicas utilizadas na TCC

As teacutecnicas utilizadas na psicoterapia cognitivo-comportamental incluem

psicoeducaccedilatildeo relaxamento muscular progressivo treinamento de habilidades

sociais exposiccedilatildeo imaginaacuteria e ao vivo viacutedeo feedback analise de custo beneficio

e reestruturaccedilatildeo cognitiva (Ruppert 2003) A seguir algumas destas teacutecnicas

As teacutecnicas de relaxamento que auxiliam o paciente no controle dos sintomas

fisioloacutegicos antes ou durante episoacutedios foacutebicos temidos satildeo relativamente recentes

e compreendem um processo psicofisioloacutegico visto que o fisioloacutegico e o psicoloacutegico

21

interagem Basicamente compreendem duas modalidades exerciacutecios de

respiraccedilatildeo onde o paciente eacute orientado a respirar de forma ritmada com inspiraccedilotildees

e expiraccedilotildees profundas e diafragmaacuteticas e treino de relaxamento no qual o

paciente tenciona e relaxa grupos musculares diferentes buscando conforto e bem-

estar A teacutecnica eacute apresentada ao paciente pelo terapeuta com o objetivo de treinaacute-

lo para executaacute-la nos momentos de crise podendo ser amplamente utilizada em

situaccedilotildees tais como inibiccedilatildeo da ansiedade tratamentos de psicoacuteticos manejo da

dor preparaccedilatildeo de pacientes para procedimentos invasivos (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

A teacutecnica de exposiccedilatildeo ou dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica compreende

basicamente em colocar o paciente gradualmente agrave situaccedilatildeo de medo atraveacutes de

imagem ou ao vivo Antes disso eacute imprescindiacutevel formar junto com o paciente uma

lista hieraacuterquica de medos com o objetivo de dimensionar da melhor forma

possiacutevel tanto para o paciente como para o terapeuta quais seratildeo os niacuteveis de

ansiedade a serem enfrentados Elaborar com o paciente uma lista de das situaccedilotildees

de medo eacute o primeiro passo seguindo o item que causa menos ansiedade ao item

que causa mais ansiedade e desconforto As principais situaccedilotildees no tratamento da

fobia social satildeo falar diante de um grande puacuteblico comer e beber em puacuteblico

conversar com outras pessoas etc No exerciacutecio inicial do tratamento com

exposiccedilatildeo os momentos satildeo enfrentados na presenccedila do terapeuta Apoacutes a

exposiccedilatildeo repetida e prolongada e quando a situaccedilatildeo natildeo causar mais altos niacuteveis

de ansiedade e desconforto passa-se ao proacuteximo item da lista de situaccedilotildees

problemaacuteticas (LincolnI amp Cols 2003)

A teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva tem como objetivo enfrentar diretamente

as crenccedilas irracionais ou disfuncionais transformando-as ou substituindo-as por

outras mais adaptativas A teacutecnica aplica-se tanto nos pensamentos acometidos

antes da situaccedilatildeo social como naqueles acometidos durante e apoacutes a situaccedilatildeo de

medo Nesta perspectiva de tratamento as teacutecnicas de exposiccedilatildeo aplicam-se muito

mais para eliciar as cogniccedilotildees negativas do que para acostumar agrave ansiedade criada

pela situaccedilatildeo social Os pacientes com fobia social satildeo instruiacutedos a reconhecer

estes pensamentos aplicar o teste da realidade e retificar os conteuacutedos distorcidos e

as crenccedilas disfuncionais subjacentes Esta redefiniccedilatildeo e retificaccedilatildeo das cogniccedilotildees

distorcidas possibilitam ao paciente sentir que na maioria das vezes hipervalorizava

22

negativamente uma situaccedilatildeo menosprezando sua capacidade de enfrentamento da

mesma situaccedilatildeo Vaacuterios estudos mostram que a reestruturaccedilatildeo cognitiva eacute um

meacutetodo eficiente no tratamento da fobia social principalmente se utilizada

conjuntamente com teacutecnicas de exposiccedilatildeo (Lincoln amp Cols 2003)

O Treinamento de Habilidades Sociais (THS) tem como finalidade mostrar ao

paciente um conjunto comportamental mais amplo e socialmente ajustado planejado

de forma especiacutefica para cada caso (Picon 2011) Um dos focos seraacute auxiliar o

indiviacuteduo a reconhecer suas deficiecircncias nas habilidades sociais e entender quais os

comportamentos que natildeo estatildeo ajustados O TSH abrange diferentes componentes

tais como exposiccedilatildeo gradual e sistemaacutetica a situaccedilotildees sociais de medo com

diminuiccedilatildeo do niacutevel de ansiedade modelaccedilatildeo dramatizaccedilatildeo (prepara o paciente

para situaccedilotildees sociais que satildeo criacuteticas para ele) (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

bdquoO emprego de teacutecnicas de treinamento de habilidades sociais tem sido

proposto para pacientes com fobia social com manifestaccedilatildeo ou natildeo de dificuldade

nas habilidades sociais pois a eficaacutecia deste recurso tem reduzido

significativamente a ansiedade no confronto interpessoal (Lincoln amp Cols 2003)

A teacutecnica de anaacutelise de custo-benefiacutecio pode auxiliar o paciente numa anaacutelise

criacutetica das vantagens de desvantagens em nutrir determinado pensamento eou

comportamento Auxilia o paciente no processo de revisatildeo dos seus pensamentos e

comportamentos colocando-os em sua proacutepria balanccedila ou seja o terapeutaAT natildeo

emitiraacute julgamentos Este meacutetodo estimula o paciente a descobrir a motivaccedilatildeo

necessaacuteria para mudanccedila do pensamento eou comportamento (Knapp 2004)

As teacutecnicas tecircm suas premissas baacutesicas e satildeo fundamentais para o sucesso

do tratamento mas eacute necessaacuterio cada vez mais considerar os seguintes passos

para a utilizaccedilatildeo desta ferramenta conhecer e especificar o problema criar soluccedilotildees

viaacuteveis avaliar o resultado de cada uma adotar uma das soluccedilotildees e colocaacute-la em

praacutetica analisar os resultados se necessaacuterio estabelecer mudanccedilas e aplicaacute-las

novamente Pode ser usada em diversas situaccedilotildees pois permitiraacute que o paciente

lide de forma estruturada com o problema

23

43 Revisatildeo da Literatura

A tabela a seguir sintetiza os artigos estudados apoacutes as pesquisas onde se

descreve os meacutetodos e teacutecnicas utilizadas o nuacutemero de pacientes participantes de

sessotildees ocorridas e os resultados alcanccedilados

Tabela 1 ndash Resultados dos artigos revisados

AUTORANO MEacuteTODOQUEIXA TEacuteCNICANordm PACIENTES SESSOtildeES

RESULTADOS

Del Rey amp Pacini (2005)

Paciente sexo feminino 26 anos fobia social

Dois meses de tratamento Queixa

medo severo de assinar seu nome em

puacuteblico

Utilizou somente a TCC com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e a da exposiccedilatildeo ao vivo

1 paciente com 8 sessotildees de 2 horas

Em tempo curto ficou comprovado que a melhora nas avaliaccedilotildees evidenciam

que as teacutecnicas de exposiccedilatildeo ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva satildeo eficazes no tratamento do

medo de escrever em puacuteblico

Furmark et al (2005)

Ensaio cliacutenico

Comparaccedilatildeo da ativaccedilatildeo cerebral de

18 pacientes com fobia social com um grupo de

controle durante uma tarefa de falar em

puacuteblico

Utilizou a TCC com a teacutecnica de reestruturaccedilatildeo

cognitiva associada agrave medicaccedilatildeo

18 pacientes 12 sessotildees de 2hs

Os sintomas foram reduzidos significativamente com ambos os tratamentos havendo uma diminuiccedilatildeo da ativaccedilatildeo de aacutereas como a amiacutegdala hipocampo e aacutereas corticais vizinhas

Del Rey Beidel amp Pacini (2006)

Ensaio cliacutenico Total de 17 pacientes 8 tratados apenas com o

treinamento de habilidades sociais

(THS) e 9 tratadas com THS associada agrave

reestruturaccedilatildeo cognitiva

Tratamento com TCC com as teacutecnicas

Habilidades sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva

17 pacientes com 8 sessotildees semanais de

230hs

Tanto o tratamento do treinamento de habilidades sociais isoladamente (THS) como o da combinaccedilatildeo de treinamento de habilidades

sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva (THS-RC) foram

efetivos

Bell et al (2012) Ensaio cliacutenico comparar a eficaacutecia da TCC comportamental

informatizado (com um controle de lista de

espera para o tratamento de pacientes com transtorno de

ansiedade (fobia social transtorno do pacircnico

transtorno de ansiedade

generalizada)

Tratamento com TCC Teacutecnica de exposiccedilatildeo Trabalho e Escala de Ajustamento Social

avaliaccedilotildees escala de auto-relato foram

realizadas no iniacutecio e no teacutermino dos estudos

37 pacientes 12 sessotildees semanais

Este eacute um dos poucos estudos para investigar

transtornos de ansiedade em pacientes de um serviccedilo de atendimento secundaacuterio Os resultados mostram que a TCC neste cenaacuterio tem o

potencial e confirma os resultados de estudos

anteriores de auto-referecircncia ou as configuraccedilotildees de

cuidados primaacuterios

24

Peacutelissolo et al (2012)

Investigar a eficaacutecia do programa em um

ensaio aberto realizado em 55 pacientes que

sofrem de distuacuterbios de ansiedade social

Manual Diagnoacutestico e Estatiacutestico de

Transtornos Mentais criteacuterios IV) com medo

de corar

Programa de terapia de grupo incluindo uma

combinaccedilatildeo de treinamento

concentraccedilatildeo e tarefas de casa e outras

estrateacutegias de segmentaccedilatildeo da TCC para medo de corar

55 pacientes com 11 sessotildees semanais de

130hs

Outros sintomas aleacutem de corar ansiedade social

assertividade auto-estima ansiedade e depressatildeo apresentaram melhora

significativa apoacutes o tratamento e o efeito

permaneceu estaacutevel em 3 meses de follow ndashup

Del Rey et al (2008)

Ensaio Cliacutenico Total de 31 pacientes

15 acompanhados pela TCCG em sessotildees

semanais e 16 na lista de espera

Programa de TCC baseado no modelo de teacutecnica de exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva

31 pacientes com 12 sessotildees semanais de 2

horas

Comprovou-se melhoras superior ao final de 12

semanas os pacientes que receberam TCC de grupo do que os paciente da lista de

espera

Nakao et al

(2005)

Comparar os efeitos da TCC (n=6) associados

a medicamentos a (n=4) isoladamente na perturbaccedilatildeo obsessivo compulsiva em termos

neuroanatocircmicos

Tratamento associado com a TCC na teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva

e medicaccedilatildeo

10 pacientes com 12 sessotildees de 130hs

Apoacutes os tratamentos combinados verificou-se a

melhora nos sintomas e existecircncia de um

decreacutescimo ao niacutevel da ativaccedilatildeo do lobo frontal bem

como de um aumento

McEvoy (2007) Ensaio cliacutenico Total de 153 pacientes

O tratamento foi baseado na teacutecnica de habilidade

sociais e exposiccedilatildeo

153 pacientes 7 sessotildees de 4 horas

Foi comprovado que a TCC em grupo para a fobia social eacute eficaz dentro de cliacutenicas

de sauacutede mental comunitaacuteria

Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008)

Ensaio cliacutenico Total de 85 pessoas

distribuiacutedas aleatoriamente em 3

grupos sendo que em cada um era aplicada

um modalidade experimental

Tratamento com TCC com as teacutecnicas Treino em Habilidades Sociais

Respiraccedilatildeo Diafragmaacutetica

Exposiccedilatildeo reestruturaccedilatildeo cognitiva e

Tarefas de Casa

85 pacientes 10 sessotildees de 2 horas

Todas as teacutecnicas foram eficazes Os resultados

indicam um benefiacutecio global tanto na remissatildeo da

sintomatologia psicopatoloacutegica associada agrave

fobia social como no aumento da autoestima e

assertividade

Berger Hohl amp Caspar

(Suiacuteccedila 2009)

Ensaio cliacutenico Total de 52 pacientes

aleatoriamente distribuiacutedos em um

grupo de tratamento tratados por 6 sessotildees e um grupo de lista de

espera

Tratamento de TCC de com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e exposiccedilatildeo

52 pacientes 6 sessotildees de 2 horas

A aplicaccedilatildeo das teacutecnicas demonstraram diferenccedilas significativas entre os dois

grupos no poacutes-tratamento o que comprova a eficaacutecia da

TCC

25

Willutzki et al (2012)

Examinar a eficaacutecia da TCC nos tratamentos

de ansiedade social na avaliaccedilatildeo de 2 anos e 10 anos de follow-up

Tratamento com a TCC com teacutecnica de

exposiccedilatildeo Os pacientes que receberam a TCC

foram contactados apoacutes 2 anos (n = 51) e 10 anos

(n = 27) respectivamente e

completou uma bateria de questionaacuterios de auto-

relato resultados

76 pacientes com ateacute 30 sessotildees meacutedia de 246

sessotildees de 130hs

Foi comprovada a eficaacutecia da TCC e que tecircm se

mostrado eficazes ostratamentos para o

transtorno de ansiedade social apoacutes longo prazo

Oliveira Maria Inecircs (2011)

Demonstrar o manejo do transtorno de

ansiedade no serviccedilo puacuteblico como uma

possibilidade real de promoccedilatildeo da

autonomia do sujeito a partir de intervenccedilotildees

cognitivo comportamentais

Tratamento com TCC foram utilizadas teacutecnicas como a psicoeducaccedilatildeo a conceituaccedilatildeo cognitiva a reestruturaccedilatildeo cognitiva o teste de evidecircncias a anaacutelise das vantagens e

desvantagens das tomadas de decisotildees e

resoluccedilatildeo de problemas

1 paciente 12 sessotildees de 2 horas

Foi comprovada a promoccedilatildeo de automonia no paciente a TCC proporcionou uma seacuterie

de recursos terapecircuticos eficazes no tratamento

diminuindo consideravelmente a

ansiedade e tendo um desempenho superior nas

atividades

Arana et al (2012)

Demonstrar a eficaacutecia do TCC em Fobia

Social circunscrita de um paciente de 22 anos de idade que

apresentava graves problemas em

avaliaccedilotildees orais na escola

O tratamento foi com a TCC 12 sessotildees

semanal de 1 hora cada utilizadas as teacutecnicas de estruturaccedilatildeo cognitiva

1 paciente 12 sessotildees de 1 hora

Comprovada eficaacutecia ao final de 16 meses houve reduccedilatildeo draacutestica em sua ansiedade e depressatildeo

tambeacutem foi verificada uma melhora em auto-estima ao

teacutermino do tratamento o paciente jaacute natildeo apresentava

sintomas de Fobia Social

26

5 DISCUSSAtildeO

Esta amostra de estudos permite comprovar a eficaacutecia da TCC nos

tratamentos da Fobia Social possibilitando que os pacientes conquistem avanccedilos

minimizando os sintomas e ateacute mesmo eliminando-os

Com relaccedilatildeo agraves teacutecnicas empregadas haacute muita similaridade nos estudos

sendo utilizadas as de relaxamento em 06 estudos treino em habilidades sociais

em 4 estudos tarefas de casa em 02 estudos e a exposiccedilatildeo em 07 estudos Uma

vez que houve a utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica por estudo as mais utilizadas

foram a reestruturaccedilatildeo cognitiva a exposiccedilatildeo e a de relaxamento sucessivamente

Em relaccedilatildeo a possibilidade e benefiacutecio da utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica

em conjunto ficou enfatizado no estudo de Antona e Garciacutea-Loacutepez (2008) que

associou trecircs modalidades de combinaccedilatildeo das teacutecnicas sendo exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva empregadas em conjunto a exposiccedilatildeo seguida de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e finalmente a reestruturaccedilatildeo cognitiva seguida de

exposiccedilatildeo Portanto natildeo haacute limitaccedilatildeo para o uso das teacutecnicas que na realidade satildeo

ferramentas importantes que podem ser utilizadas em conjunto permitindo uma

adequaccedilatildeo ao caso e tratamento planejado

A efetividade e viabilidade de um formato de tratamento intensivo utilizando a

TCC para grupos de pessoas com fobia social foram estudadas por 3 grupos

(Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008) McEvoy (2007) e Peacutelissolo et al (2012) Quanto ao

tempo a meacutedia de duraccedilatildeo de tratamento foi de 7 e 12 semanas com meacutedia de 2

horas de duraccedilatildeo

Os transtornos tratados foram diversificadas como estudos referentes a

problemas com medo de falar em puacuteblico medo de assinar o nome em puacuteblico

ansiedade no trabalho com prejuiacutezo nas promoccedilotildees perturbaccedilatildeo obsessivo

compulsiva transtorno do pacircnico transtorno de ansiedade generalizada todos com

significativas melhoras

A maioria dos artigos selecionados enfatiza o tratamento da fobia social pela

Terapia Cognitivo-Comportamental de grupo Isso evidencia que estar inserido em

um grupo de tratamento pode criar alguns benefiacutecios ao participante uma vez que

27

aguccedila o sentimento de fazer parte de um grupo com caracteriacutesticas semelhantes as

suas possibilita minimizar seus medos e sentir-se participante apoiado e integrado

em atividades sociais fora do seu acircmbito cotidiano

Nos estudos onde os pacientes sentiam-se prejudicados em suas atividades

sociais medo de falar em puacuteblico e medo de assinar seu nome em puacuteblico as

teacutecnicas utilizadas foram de exposiccedilatildeo ao vivo onde consiste basicamente em expor

gradualmente o paciente agrave situaccedilatildeo temida por imagem ou ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva demonstrando que o desenvolvimento do pensamento

racional e alternativo eacute essencial no tratamento da fobia social para o tratamento dos

pacientes sendo (Del Rey amp Pacini (2005) e Furmark et al (2005) Nos dois casos

o niacutevel de ansiedade e sintomas da fobia social diminuiacuteram bastante Os pacientes

ao teacutermino do tratamento jaacute eram capazes de reestruturar os pensamentos

distorcidos controlar o niacutevel de ansiedade e retomar a rotina diaacuteria restabelecendo

o niacutevel de ansiedade e tendo condiccedilotildees de melhoria da qualidade de vida

Em dois estudos (Nakao et al (2005) e Furmark et al (2005) foram

associados agrave medicaccedilatildeo e as teacutecnicas o que a literatura indica eacute que natildeo se

substitui a medicaccedilatildeo pela TCC mas sempre que possiacutevel associe as duas praacuteticas

para evitar a dependecircncia e procurar uma autonomia frente a TCC

Em suma a terapia cognitivo-comportamental para a fobia social tem sido

utilizada e tem demonstrado que haacute eficaacutecia tendo conquistado destaque dos

pesquisadores uma vez que aleacutem das eficazes teacutecnicas cognitivas e

comportamentais da proacutepria terapia o fator grupal ao diminuir o isolamento vem a

contribuir em muito com os pacientes com fobia social pois age como uma forma de

exposiccedilatildeo e enfrentamento

28

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A terapia cognitivo-comportamental e a farmacologia segundo a literatura

cientiacutefica constituem-se hoje como os principais tratamentos terapecircuticos para os

quadros de fobia social A fobia social eacute um dos transtornos psicoloacutegicos mais

prevalentes na populaccedilatildeo O diagnoacutestico correto e tratamento adequado minimizam

se natildeo todos no miacutenimo os principais efeitos negativos que esta grave condiccedilatildeo de

sauacutede mental inflige a seus portadores

Considerou-se que eacute muito importante a definiccedilatildeo preacutevia do conjunto de

habilidades sociais dos indiviacuteduos em geral em especial os foacutebicos sociais e

ansiosos socialmente e com isto sugerir programas de tratamento efetivos que

atendam de uma forma mais direta e objetiva as suas demandas interpessoais

Neste contexto a teacutecnica mais utilizada foi a de reestruturaccedilatildeo cognitiva A

teacutecnica eacute aplicada tanto nos pensamentos que ocorrem antes da situaccedilatildeo social

como naqueles que ocorrem durante e apoacutes a situaccedilatildeo temida que busca desafiar

diretamente as crenccedilas irracionais ou disfuncionais modificando-as ou substituindo-

as por outras mais adaptativas levando o paciente a um aliacutevio e uma condiccedilatildeo

adequada de enfrentamento

29

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

Antona C J amp Garciacutea-Loacutepez L J (2008) Repercusioacuten de la exposicioacuten y reestructuracioacuten cognitiva sobre la fobia social Rev latinoam psicol 40(2) 281-292

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10

sintomas restritos com uma timidez excessiva o que natildeo deve ser menosprezado

Se detectada precocemente haacute maiores condiccedilotildees de prevenir as consequecircncias

prestando-se especial atenccedilatildeo aos portadores principalmente agraves crianccedilas e

adolescentes A detecccedilatildeo dos problemas principalmente no meio escolar e a

orientaccedilatildeo familiar devem ser inseridas na abordagem cliacutenica A principal estrateacutegia

terapecircutica consiste no tratamento psicoloacutegico pertinente associado ou natildeo a

medicamentos (Del Rey 2006)

A Fobia Social estaacute presente na sociedade e representa um grave problema

de sauacutede mental com caracteriacutesticas incapacitantes em suas diferentes formas de

apresentaccedilatildeo A motivaccedilatildeo desta pesquisa partiu do entendimento de que a TCC

vem demonstrando habilidade de adaptar-se cada vez mais agraves exigecircncias da

atualidade uma vez que esta teacutecnica eacute validada atraveacutes de evidecircncias empiacutericas

podendo vir a ser um recurso favor

O objetivo deste trabalho foi pesquisar a temaacutetica das fobias sociais e avaliar

qual a modalidade da TCC faz-se mais eficaz

11

2 OBJETIVO

O objetivo deste trabalho foi pesquisar sobre as fobias sociais analisar as

morbidades e avaliar qual a modalidade da Terapia Cognitivo Comportamental tende

a ser mais eficaz

12

3 METODOLOGIA

O estudo foi realizado por meio de revisatildeo bibliograacutefica da literatura Os

artigos foram identificados nas seguintes bases de dados Scielo Lilacs Medline e

Pubmed Foi pesquisada a combinaccedilatildeo das seguintes expressotildees (Fobia Social OR

social phobia OR social anxiety) AND (TCC treatment OR cognitive-behavioral

therapy OR CBT)

Os criteacuterios de inclusatildeo dos artigos foram idioma portuguecircs e inglecircs estudos-

piloto e estudos de caso especificamente sobre as teacutecnicas eou os efeitos da TCC

na fobia social e no periacuteodo de publicaccedilatildeo entre 2005 e 2013

Os criteacuterios de exclusatildeo foram estudos abrangendo outros transtornos e a

abordagem medicamentosa

Dos 1134 trabalhos listados na base de dados foram selecionados 142 que

abordavam sobre a opccedilatildeo da TCC no tratamento e outras intervenccedilotildees foram

selecionados 13 artigos que atendiam especificamente aos criteacuterios propostos pois

muitos satildeo revisatildeo de literatura

A pesquisa foi estendida para perioacutedicos e livros selecionados pelos

descritores e tambeacutem para as referencias bibliograacuteficas indicadas no curso

13

4 RESULTADOS

41 Visatildeo Geral da Fobia Social

O DSM-IV-TR- da Associaccedilatildeo Psiquiaacutetrica Americana (2002) caracteriza a

fobia social como um medo exagerado e constante de uma ou mais circunstacircncias

sociais ou de desempenho onde o sujeito pode sentir-se com vergonha ou

embaraccedilo aleacutem do medo de ser observado julgado e humilhado pelos outros Os

temores relacionados agrave exposiccedilatildeo referem-se ao medo do ridiacuteculo dizer tolices ser

notado por outras pessoas relacionar-se com estranhos ou pessoas do sexo oposto

estar no centro das atenccedilotildees escrever comer ou beber em puacuteblico falar ao telefone

e usar banheiros puacuteblicos (APA 2002)

Essas situaccedilotildees quando natildeo podem ser contidas frequentemente vecircm

acompanhadas de uma ansiedade exacerbada com sintomas como palpitaccedilatildeo

tremor rubor sudorese tensatildeo muscular e diarreacuteia Satildeo frequentes tambeacutem

sintomas como medo excessivo de algo ou de uma situaccedilatildeo esquivar-se do objeto

temido ansiedade antecipatoacuteria excessiva quando perto do objeto ou situaccedilatildeo em

questatildeo inexistecircncia de sintomas ansiosos quando afastado da situaccedilatildeo foacutebica

(Nardi 2000)

Segundo Picon (2006) os indiviacuteduos foacutebicos sociais possuem uma diminuiccedilatildeo

da qualidade de vida desistecircncia escolar prematura ausecircncia de habilidades

sociais desagrado no relacionamento com amigos e lazer taxa de desemprego alta

presenccedila baixa em universidades e isolamento social do sujeito nos casos mais

graves Estima-se alta predominacircncia de distuacuterbio de ansiedade social na

populaccedilatildeo sendo a fobia social mais dominante o transtorno de ansiedade

Entre 5 e 13 da populaccedilatildeo geral apresentam sintomas de fobia social que

resultam em diferentes graus de incapacidade e limitaccedilotildees sociais e ocupacionais

(Nardi 2000 Book amp Randall 2002 Picon 2006)

A ansiedade cliacutenica eacute muito mais grave que a tendecircncia comum agraves

preocupaccedilotildees correntes Satildeo conhecidos seis transtornos de ansiedade fobia

especiacutefica transtorno de pacircnico transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) transtorno

de ansiedade generalizada (TAG) transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia

14

social e transtorno de estresse poacutes-traumaacutetico (TEPT) Os seis transtornos de

ansiedade apresentam grupos particulares de sintomas mas todos vecircm do mesmo

tipo de instinto de sobrevivecircncia fundamental Apesar dos nomes diferenciados natildeo

satildeo isolados e o paciente que manifesta um deles em geral tem outro - agraves vezes

todos Os tratamentos mais eficazes satildeo feitos sob medida de acordo com o

distuacuterbio especiacutefico (Leahy 2011)

411 Transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia social

O transtorno de ansiedade social causa ineacutercia limita atividades e condena agrave

solidatildeo quem sofre do problema Medo do julgamento principalmente em situaccedilotildees

como reuniotildees no trabalho festas apariccedilatildeo encontros sentimentais comer na

presenccedila de outras pessoas ou usar banheiros puacuteblicos torna-se uma anguacutestia Os

sintomas satildeo de ldquoparalisiardquo ou extrema tensatildeo preocupaccedilatildeo obsessiva com

interaccedilotildees e propensatildeo ao isolamento e agrave solidatildeo O transtorno eacute frequentemente

acompanhado pelo uso de drogas e aacutelcool Aproximadamente 15 das pessoas tecircm

esse problema em algum grau (Leahy 2011)

Para esse autor haacute formas de minimizar este estado de ansiedade onde

propotildee a revisatildeo de crenccedilas e verdades absolutas o entendimento e aceitaccedilatildeo das

situaccedilotildees de ansiedades e a substituiccedilatildeo por novos jeitos de pensar e agir ldquoEm vez

de tentar esquivar-se da anguacutestia e deixar-se levar pela fantasia ndash o que manteacutem o

desconforto ndash eacute mais eficiente cercar-se de informaccedilotildees e impor-se desafios

graduaisrdquo Como segue

a) Veja as coisas de maneira realista (use os fatos - e natildeo os sentimentos -

para fazer previsotildees trate sensaccedilotildees de - e se tal coisa acontecer - como

parte de sua imaginaccedilatildeo prefira probabilidades a possibilidades)

b) Normalize as consequecircncias (os alarmes falsos natildeo correspondem agrave

realidade ningueacutem morre por obsessotildees pacircnico preocupaccedilatildeo ou medo)

c) Abandone a necessidade de se controlar (pensamento maacutegico manteacutem

ansiedade desista dele e pense racionalmente vocecirc eacute capaz de resolver

problemas na vida real) e

15

d) Admita e assuma o mal-estar (natildeo espere ateacute o momento de ficar pronto

aceite riscos razoaacuteveis e gradativos suporte o desconforto pois ele tende

a diminuir)

Utilizando estas orientaccedilotildees haacute possibilidade de melhoria da qualidade de

vida do indiviacuteduo e mais importante faz a pessoa que sofre de ansiedade

desacreditar que toda sua preocupaccedilatildeo eacute absolutamente necessaacuteria e portanto

deixaraacute de despender muita energia na tarefa de prestar atenccedilatildeo o tempo todo ao

que vem da mente (como posso evitar isso como posso aproveitar melhor aquilo

como posso resolver aquele outro) E passaraacute a conduzir a uma existecircncia melhor

evitando que a ansiedade torne os comportamentos inadequados deixe de

prejudicar o sono natildeo limitando as opccedilotildees de vida e clareando perspectivas futuras

levando o ser humano a viver de maneira mais saudaacutevel e com melhora da

autoestima

Numa visatildeo geral do processo e da experiecircncia em relaccedilatildeo agrave fobia social tem

uma relaccedilatildeo sob o ponto de vista evolutivo com o ceacuterebro humano (em particular a

amiacutegdala) que estaacute programado para detectar perigos eminentes permitindo reagir-

lhes de uma forma tatildeo raacutepida quanto possiacutevel de modo a assegurar a proacutepria

sobrevivecircncia Nas perturbaccedilotildees da ansiedade por exemplo verifica-se igualmente

a presenccedila de uma percepccedilatildeo de ameaccedila ou de sinais de perigo com consequente

resposta de ativaccedilatildeo emocional Esta resposta emocional estaacute ligada a processos

avaliativos e interpretativos sobre a realidade do perigo sendo responsaacutevel por

compelir o indiviacuteduo a lidar com tal percepccedilatildeo em face de certo tipo de estiacutemulos

amiuacutede com a ocorrecircncia de cogniccedilotildees crenccedilas e sistemas de significaccedilotildees (Clark amp

Beck 2010)

Portanto conforme Ruppert (2003) o tratamento adequado se inicia com a

identificaccedilatildeo e distinccedilatildeo dos quadros de timidez (inexistecircncia de sofrimento e

prejuiacutezo) Seguido da avaliaccedilatildeo das comorbidades geralmente ligadas ao transtorno

com ecircnfase em outros transtornos de ansiedade depressatildeo abuso de aacutelcool e de

substacircncias psicoativas Definido o diagnoacutestico a escolha terapecircutica adequada

deve ser aplicada O aumento no nuacutemero de opccedilotildees de tratamento farmacoloacutegico e

psicoteraacutepico deve-se ao crescente reconhecimento da fobia social nas duas

uacuteltimas deacutecadas Assim a TCC associada aos psicofaacutermacos apresentam eficaacutecia

16

em um curto periacuteodo de tempo A definiccedilatildeo do tratamento implica na disponibilidade

do local determinado a motivaccedilatildeo e preferecircncia dos pacientes e os custos

associados (Ruppert 2003)

42 Terapia Cognitiva Comportamental (TCC)

A Terapia Cognitiva eacute ainda jovem e estaacute em constante estudo para aprimorar-

se Surgiu na deacutecada de 50 em 1956 quando o precursor Aaron Beck realizou um

trabalho de pesquisa visando verificar os pressupostos psicanaliacuteticos acerca da

depressatildeo O estudo foi positivo e tornou-se o mais validado e mais reconhecido

sistema de psicoterapia e a abordagem de escolha ao redor do mundo para uma

ampla gama de transtornos psicoloacutegicos

Haacute formas diferentes de conceituaccedilatildeo os termos terapia cognitiva (TC) e o

termo geneacuterico terapia cognitivo comportamental satildeo usados com frequecircncia como

sinocircnimos para descrever psicoterapias baseadas no modelo cognitivo O termo

TCC tambeacutem eacute utilizado para um grupo de teacutecnicas nas quais haacute uma combinaccedilatildeo

de uma abordagem cognitiva e de um conjunto de procedimentos comportamentais

A TCC eacute usada como um termo mais amplo que inclui tanto a TC padratildeo quanto

combinaccedilotildees teoacutericas de estrateacutegias cognitivas e comportamentais

Conceitualmente quem melhor descreveu foi Beck (1964) sendo uma

psicoterapia breve estruturada orientada para o presente para a soluccedilatildeo de

problemas e modificaccedilatildeo de comportamentos e pensamentos disfuncionais O ecircxito

se deu em virtude das diretrizes para desenvolver e avaliar o novo sistema de

psicopatologia e psicoterapia ter um tripeacute onde baseia-se na construccedilatildeo de uma

teoria abrangente de psicopatologia que dialoga bem com a abordagem

psicoteraacutepica pesquisas nas bases empiacutericas para a teoria e conduccedilatildeo de estudos

empiacutericos para testar a eficaacutecia da terapia (Knapp e Beck 2008)

O principal objeto de estudo da teoria cognitiva eacute a natureza e a funccedilatildeo dos

aspectos cognitivos isto eacute processamento de informaccedilatildeo atribuindo significado a

algo ou alguma coisa Portanto caracteriza a natureza de conceitos (resultados de

processos cognitivos) contidos em determinada psicopatologia de modo que se

ativados dentro de contextos especiacuteficos caracterizam-se como disfuncionais ou

17

mal adaptados Outro objetivo implica em fornecer estrateacutegias capazes de retificar

estes conceitos idiossincraacutesicos (Bahls 1999 e Beck amp Alford 2000)

Conforme Beck (1998) a terapia cognitivo comportamental eacute uma forma

especiacutefica de psicoterapia onde ressalta a importacircncia dos processos cognitivos no

entendimento e no tratamento de vaacuterios transtornos mentais A terapia cognitiva eacute

trabalhada para ter uma duraccedilatildeo curta e apoacuteia-se em uma teoria composta por 10

axiomas formais que fundamentam teoricamente muitos modelos e aplicaccedilotildees na

praacutetica cliacutenica

Em 2000 Beck e Alford relatam que Karl Popper sugeriu que uma teoria

soacutelida e concisa deveria ser elaborada em um sistema de axiomas independentes e

coerentes Estes axiomas tecircm a proposta de um roteiro ou etapas para o sucesso na

utilizaccedilatildeo inicia com a importacircncia do significado para a ativaccedilatildeo de estrateacutegias de

adaptaccedilatildeo possibilitando uma interaccedilatildeo no conteuacutedo cognitivo alertando para as

distorccedilotildees que tendem a vulnerabilidade A seguir os axiomas da teoria que orienta

a TCC

1) A principal via do funcionamento ou da adaptaccedilatildeo psicoloacutegica baseia-se

nas estruturas de cogniccedilatildeo com significado chamadas esquemas

ldquoSignificadordquo refere-se agrave anaacutelise da pessoa sobre um determinado

contexto com o self

2) A funccedilatildeo da atribuiccedilatildeo de significado (tanto a niacutevel automaacutetico como

deliberativo) eacute controlar os vaacuterios sistemas psicoloacutegicos (pex

comportamental emocional atenccedilatildeo e memoacuteria) Portanto o significado

ativa estrateacutegias para adaptaccedilatildeo

3) As influecircncias entre sistemas cognitivos e outros sistemas satildeo interativas

4) Cada categoria de significado tem implicaccedilotildees que satildeo traduzidas em

padrotildees especiacuteficos de emoccedilatildeo atenccedilatildeo memoacuteria e comportamento Isto

eacute denominado especificidade do conteuacutedo cognitivo

5) Embora os significados sejam construiacutedos pela pessoa em vez de serem

componentes preexistentes da realidade eles satildeo corretos ou incorretos

em relaccedilatildeo a um determinado contexto ou objetivo Quando ocorre

18

distorccedilatildeo cognitiva ou preacute-concepccedilatildeo os significados satildeo disfuncionais ou

mal adaptativos (em termos de ativaccedilatildeo de sistemas) As distorccedilotildees

cognitivas incluem erros no conteuacutedo cognitivo (significado) no

processamento cognitivo (elaboraccedilatildeo de significado) ou ambos (Beck e

Alford 2000)

6) Os indiviacuteduos satildeo predispostos a fazer construccedilotildees cognitivas falhas

especiacuteficas (distorccedilotildees cognitivas) Estas predisposiccedilotildees a distorccedilotildees

especiacuteficas satildeo denominadas vulnerabilidades cognitivas As

vulnerabilidades cognitivas especiacuteficas predispotildeem as pessoas a

siacutendromes especiacuteficas especificidade cognitiva e vulnerabilidade

cognitiva estatildeo inter-relacionadas

7) A psicopatologia resulta de significados mal adaptados construiacutedos em

relaccedilatildeo ao self ao contexto ambiental (experiecircncia) e ao futuro

(objetivos) que juntos satildeo denominados de triacuteade cognitiva Cada

siacutendrome cliacutenica tem significados mal adaptativos caracteriacutesticos

associados com os componentes da triacuteade cognitiva Todos os trecircs

componentes satildeo interpretados negativamente na depressatildeo Na

ansiedade o self eacute visto como inadequado (devido a recursos

deficientes) o contexto eacute considerado perigoso e o futuro parece incerto

Na raiva e nos transtornos paranoacuteides o self eacute visto como sendo

maltratado ou abusado pelos outros e o mundo eacute visto como injusto e em

oposiccedilatildeo aos interesses da pessoa A especificidade do conteuacutedo

cognitivo estaacute relacionada desta maneira aacute triacuteade cognitiva (Beck e

Alford 2000)

8) Haacute dois niacuteveis de significado (a) o significado puacuteblico ou objetivo de um

evento que pode ter poucas implicaccedilotildees significativas para um indiviacuteduo

e (b) o significado pessoal ou privado O significado pessoal ao contraacuterio

do significado puacuteblico inclui implicaccedilotildees significaccedilatildeo ou generalizaccedilotildees

extraiacutedas da ocorrecircncia do evento O niacutevel de significado pessoal

corresponde ao conceito de domiacutenio pessoal

9) Haacute trecircs niacuteveis de cogniccedilatildeo (a) o preacute-consciente o natildeo intencional o

automaacutetico (pensamentos automaacuteticos) (b) o niacutevel consciente e (c) o

19

niacutevel metacognitivo que inclui respostas realiacutesticas ou racionais

(adaptativas) Estas tecircm funccedilotildees uacuteteis mas os niacuteveis conscientes satildeo de

interesse primordial para a melhora cliacutenica em psicoterapia (Beck e Alford

2000)

10) Por fim os esquemas evoluem para facilitar a adaptaccedilatildeo da pessoa ao

ambiente e satildeo neste sentido estruturas telenocircmicas Portanto um

determinado estado psicoloacutegico (constituiacutedo pela ativaccedilatildeo de sistemas)

natildeo eacute nem adaptativo nem mal adaptativo em si apenas em relaccedilatildeo ao

contexto do ambiente social e fiacutesico mais amplo no qual a pessoa estaacute

Estes dez axiomas formais da teoria cognitiva devem ser trabalhados sem

uma visatildeo de elementos estaacuteticos evoluindo conforme o surgimento de novas

evidecircncias visto que a teoria cognitiva pertence agraves teorias construtivistas onde o

homem eacute visto como um ser construtor de seus significados sobre os fatos e assim

um construtor da sua proacutepria realidade uma vez que a forma como ele interpreta

sue mundo determinaraacute o modo do seu comportamento (Beck e Alford 2000)

Conforme Beck (1998) a denominaccedilatildeo TCC ocorre porque constituem uma

integraccedilatildeo de conceitos e teacutecnicas cognitivas e comportamentais Cada vez mais

vem sendo utilizada para tratamento de diversos problemas psiquiaacutetricos Durante

os anos de pesquisa foram estudadas e testadas vaacuterias formas de tratamento na

TCC As terapias empregadas diferem entre si de acordo com a abordagem

predominantemente cognitiva ou comportamental

Apesar das diferenccedilas quanto aos objetivos e agraves teacutecnicas utilizadas Dobson e

Block (1988) identificaram trecircs premissas baacutesicas partilhadas pela TCC

a) A atividade cognitiva afeta o comportamento esse conceito retoma a

noccedilatildeo baacutesica do modelo mediacional de Tolman e suas inferecircncias

cliacutenicas satildeo evidentes uma vez que alteraccedilotildees cognitivas levariam a

alteraccedilotildees comportamentais

b) A atividade cognitiva pode ser acompanhada e modificada os terapeutas

cognitivo comportamentais admitem a ideia que as pessoas tecircm acesso

agraves suas proacuteprias cogniccedilotildees e assim satildeo aptos a modificaacute-las

20

c) A mudanccedila de comportamento desejada pode ser afetada pela mudanccedila

cognitiva pela oacutetica mediacional os terapeutas cognitivo

comportamentais alegam que aleacutem da mudanccedila nas contingecircncias de

reforccedilamento as modificaccedilotildees ao niacutevel cognitivo atuariam como meacutetodos

alternativos efetuando mudanccedilas comportamentais e evidenciam os

procedimentos que levam em conta tal processo Tal evidecircncia eacute muitas

vezes citada como um diferencial

Embora da variedade destas terapias todas concordam com o mesmo

pressuposto teoacuterico isto eacute mudanccedilas terapecircuticas acontecem conforme ocorrem

mudanccedilas nos modos disfuncionais de pensamento Nesta oacutetica considera-se o

mundo como parte de uma serie de eventos a serem classificados como negativos

positivos e neutros todavia a avaliaccedilatildeo cognitiva que o indiviacuteduo faz destes

acontecimentos eacute o que caracteriza o tipo de resposta a ser dada na forma de

sentimentos e comportamentos Desta forma a TCC da uma grande ecircnfase aos

pensamentos do paciente e a forma como este interpreta o mundo (Bahls 1999)

De acordo com Knapp (2004) todos os experimentos comportamentais tecircm

um elemento cognitivo e a modificaccedilatildeo das distorccedilotildees cognitivas se daacute tambeacutem por

meio das teacutecnicas comportamentais Sabe-se que o objetivo das teacutecnicas ou

intervenccedilotildees comportamentais eacute aumentar o comportamento positivo enquanto

diminui o negativo Sendo assim subentende-se que o engajamento em um

comportamento traz resultados positivos aumenta a autoeficaacutecia do indiviacuteduo e

estimula o empenho em novos comportamentos mais adaptativos

421 Teacutecnicas utilizadas na TCC

As teacutecnicas utilizadas na psicoterapia cognitivo-comportamental incluem

psicoeducaccedilatildeo relaxamento muscular progressivo treinamento de habilidades

sociais exposiccedilatildeo imaginaacuteria e ao vivo viacutedeo feedback analise de custo beneficio

e reestruturaccedilatildeo cognitiva (Ruppert 2003) A seguir algumas destas teacutecnicas

As teacutecnicas de relaxamento que auxiliam o paciente no controle dos sintomas

fisioloacutegicos antes ou durante episoacutedios foacutebicos temidos satildeo relativamente recentes

e compreendem um processo psicofisioloacutegico visto que o fisioloacutegico e o psicoloacutegico

21

interagem Basicamente compreendem duas modalidades exerciacutecios de

respiraccedilatildeo onde o paciente eacute orientado a respirar de forma ritmada com inspiraccedilotildees

e expiraccedilotildees profundas e diafragmaacuteticas e treino de relaxamento no qual o

paciente tenciona e relaxa grupos musculares diferentes buscando conforto e bem-

estar A teacutecnica eacute apresentada ao paciente pelo terapeuta com o objetivo de treinaacute-

lo para executaacute-la nos momentos de crise podendo ser amplamente utilizada em

situaccedilotildees tais como inibiccedilatildeo da ansiedade tratamentos de psicoacuteticos manejo da

dor preparaccedilatildeo de pacientes para procedimentos invasivos (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

A teacutecnica de exposiccedilatildeo ou dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica compreende

basicamente em colocar o paciente gradualmente agrave situaccedilatildeo de medo atraveacutes de

imagem ou ao vivo Antes disso eacute imprescindiacutevel formar junto com o paciente uma

lista hieraacuterquica de medos com o objetivo de dimensionar da melhor forma

possiacutevel tanto para o paciente como para o terapeuta quais seratildeo os niacuteveis de

ansiedade a serem enfrentados Elaborar com o paciente uma lista de das situaccedilotildees

de medo eacute o primeiro passo seguindo o item que causa menos ansiedade ao item

que causa mais ansiedade e desconforto As principais situaccedilotildees no tratamento da

fobia social satildeo falar diante de um grande puacuteblico comer e beber em puacuteblico

conversar com outras pessoas etc No exerciacutecio inicial do tratamento com

exposiccedilatildeo os momentos satildeo enfrentados na presenccedila do terapeuta Apoacutes a

exposiccedilatildeo repetida e prolongada e quando a situaccedilatildeo natildeo causar mais altos niacuteveis

de ansiedade e desconforto passa-se ao proacuteximo item da lista de situaccedilotildees

problemaacuteticas (LincolnI amp Cols 2003)

A teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva tem como objetivo enfrentar diretamente

as crenccedilas irracionais ou disfuncionais transformando-as ou substituindo-as por

outras mais adaptativas A teacutecnica aplica-se tanto nos pensamentos acometidos

antes da situaccedilatildeo social como naqueles acometidos durante e apoacutes a situaccedilatildeo de

medo Nesta perspectiva de tratamento as teacutecnicas de exposiccedilatildeo aplicam-se muito

mais para eliciar as cogniccedilotildees negativas do que para acostumar agrave ansiedade criada

pela situaccedilatildeo social Os pacientes com fobia social satildeo instruiacutedos a reconhecer

estes pensamentos aplicar o teste da realidade e retificar os conteuacutedos distorcidos e

as crenccedilas disfuncionais subjacentes Esta redefiniccedilatildeo e retificaccedilatildeo das cogniccedilotildees

distorcidas possibilitam ao paciente sentir que na maioria das vezes hipervalorizava

22

negativamente uma situaccedilatildeo menosprezando sua capacidade de enfrentamento da

mesma situaccedilatildeo Vaacuterios estudos mostram que a reestruturaccedilatildeo cognitiva eacute um

meacutetodo eficiente no tratamento da fobia social principalmente se utilizada

conjuntamente com teacutecnicas de exposiccedilatildeo (Lincoln amp Cols 2003)

O Treinamento de Habilidades Sociais (THS) tem como finalidade mostrar ao

paciente um conjunto comportamental mais amplo e socialmente ajustado planejado

de forma especiacutefica para cada caso (Picon 2011) Um dos focos seraacute auxiliar o

indiviacuteduo a reconhecer suas deficiecircncias nas habilidades sociais e entender quais os

comportamentos que natildeo estatildeo ajustados O TSH abrange diferentes componentes

tais como exposiccedilatildeo gradual e sistemaacutetica a situaccedilotildees sociais de medo com

diminuiccedilatildeo do niacutevel de ansiedade modelaccedilatildeo dramatizaccedilatildeo (prepara o paciente

para situaccedilotildees sociais que satildeo criacuteticas para ele) (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

bdquoO emprego de teacutecnicas de treinamento de habilidades sociais tem sido

proposto para pacientes com fobia social com manifestaccedilatildeo ou natildeo de dificuldade

nas habilidades sociais pois a eficaacutecia deste recurso tem reduzido

significativamente a ansiedade no confronto interpessoal (Lincoln amp Cols 2003)

A teacutecnica de anaacutelise de custo-benefiacutecio pode auxiliar o paciente numa anaacutelise

criacutetica das vantagens de desvantagens em nutrir determinado pensamento eou

comportamento Auxilia o paciente no processo de revisatildeo dos seus pensamentos e

comportamentos colocando-os em sua proacutepria balanccedila ou seja o terapeutaAT natildeo

emitiraacute julgamentos Este meacutetodo estimula o paciente a descobrir a motivaccedilatildeo

necessaacuteria para mudanccedila do pensamento eou comportamento (Knapp 2004)

As teacutecnicas tecircm suas premissas baacutesicas e satildeo fundamentais para o sucesso

do tratamento mas eacute necessaacuterio cada vez mais considerar os seguintes passos

para a utilizaccedilatildeo desta ferramenta conhecer e especificar o problema criar soluccedilotildees

viaacuteveis avaliar o resultado de cada uma adotar uma das soluccedilotildees e colocaacute-la em

praacutetica analisar os resultados se necessaacuterio estabelecer mudanccedilas e aplicaacute-las

novamente Pode ser usada em diversas situaccedilotildees pois permitiraacute que o paciente

lide de forma estruturada com o problema

23

43 Revisatildeo da Literatura

A tabela a seguir sintetiza os artigos estudados apoacutes as pesquisas onde se

descreve os meacutetodos e teacutecnicas utilizadas o nuacutemero de pacientes participantes de

sessotildees ocorridas e os resultados alcanccedilados

Tabela 1 ndash Resultados dos artigos revisados

AUTORANO MEacuteTODOQUEIXA TEacuteCNICANordm PACIENTES SESSOtildeES

RESULTADOS

Del Rey amp Pacini (2005)

Paciente sexo feminino 26 anos fobia social

Dois meses de tratamento Queixa

medo severo de assinar seu nome em

puacuteblico

Utilizou somente a TCC com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e a da exposiccedilatildeo ao vivo

1 paciente com 8 sessotildees de 2 horas

Em tempo curto ficou comprovado que a melhora nas avaliaccedilotildees evidenciam

que as teacutecnicas de exposiccedilatildeo ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva satildeo eficazes no tratamento do

medo de escrever em puacuteblico

Furmark et al (2005)

Ensaio cliacutenico

Comparaccedilatildeo da ativaccedilatildeo cerebral de

18 pacientes com fobia social com um grupo de

controle durante uma tarefa de falar em

puacuteblico

Utilizou a TCC com a teacutecnica de reestruturaccedilatildeo

cognitiva associada agrave medicaccedilatildeo

18 pacientes 12 sessotildees de 2hs

Os sintomas foram reduzidos significativamente com ambos os tratamentos havendo uma diminuiccedilatildeo da ativaccedilatildeo de aacutereas como a amiacutegdala hipocampo e aacutereas corticais vizinhas

Del Rey Beidel amp Pacini (2006)

Ensaio cliacutenico Total de 17 pacientes 8 tratados apenas com o

treinamento de habilidades sociais

(THS) e 9 tratadas com THS associada agrave

reestruturaccedilatildeo cognitiva

Tratamento com TCC com as teacutecnicas

Habilidades sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva

17 pacientes com 8 sessotildees semanais de

230hs

Tanto o tratamento do treinamento de habilidades sociais isoladamente (THS) como o da combinaccedilatildeo de treinamento de habilidades

sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva (THS-RC) foram

efetivos

Bell et al (2012) Ensaio cliacutenico comparar a eficaacutecia da TCC comportamental

informatizado (com um controle de lista de

espera para o tratamento de pacientes com transtorno de

ansiedade (fobia social transtorno do pacircnico

transtorno de ansiedade

generalizada)

Tratamento com TCC Teacutecnica de exposiccedilatildeo Trabalho e Escala de Ajustamento Social

avaliaccedilotildees escala de auto-relato foram

realizadas no iniacutecio e no teacutermino dos estudos

37 pacientes 12 sessotildees semanais

Este eacute um dos poucos estudos para investigar

transtornos de ansiedade em pacientes de um serviccedilo de atendimento secundaacuterio Os resultados mostram que a TCC neste cenaacuterio tem o

potencial e confirma os resultados de estudos

anteriores de auto-referecircncia ou as configuraccedilotildees de

cuidados primaacuterios

24

Peacutelissolo et al (2012)

Investigar a eficaacutecia do programa em um

ensaio aberto realizado em 55 pacientes que

sofrem de distuacuterbios de ansiedade social

Manual Diagnoacutestico e Estatiacutestico de

Transtornos Mentais criteacuterios IV) com medo

de corar

Programa de terapia de grupo incluindo uma

combinaccedilatildeo de treinamento

concentraccedilatildeo e tarefas de casa e outras

estrateacutegias de segmentaccedilatildeo da TCC para medo de corar

55 pacientes com 11 sessotildees semanais de

130hs

Outros sintomas aleacutem de corar ansiedade social

assertividade auto-estima ansiedade e depressatildeo apresentaram melhora

significativa apoacutes o tratamento e o efeito

permaneceu estaacutevel em 3 meses de follow ndashup

Del Rey et al (2008)

Ensaio Cliacutenico Total de 31 pacientes

15 acompanhados pela TCCG em sessotildees

semanais e 16 na lista de espera

Programa de TCC baseado no modelo de teacutecnica de exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva

31 pacientes com 12 sessotildees semanais de 2

horas

Comprovou-se melhoras superior ao final de 12

semanas os pacientes que receberam TCC de grupo do que os paciente da lista de

espera

Nakao et al

(2005)

Comparar os efeitos da TCC (n=6) associados

a medicamentos a (n=4) isoladamente na perturbaccedilatildeo obsessivo compulsiva em termos

neuroanatocircmicos

Tratamento associado com a TCC na teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva

e medicaccedilatildeo

10 pacientes com 12 sessotildees de 130hs

Apoacutes os tratamentos combinados verificou-se a

melhora nos sintomas e existecircncia de um

decreacutescimo ao niacutevel da ativaccedilatildeo do lobo frontal bem

como de um aumento

McEvoy (2007) Ensaio cliacutenico Total de 153 pacientes

O tratamento foi baseado na teacutecnica de habilidade

sociais e exposiccedilatildeo

153 pacientes 7 sessotildees de 4 horas

Foi comprovado que a TCC em grupo para a fobia social eacute eficaz dentro de cliacutenicas

de sauacutede mental comunitaacuteria

Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008)

Ensaio cliacutenico Total de 85 pessoas

distribuiacutedas aleatoriamente em 3

grupos sendo que em cada um era aplicada

um modalidade experimental

Tratamento com TCC com as teacutecnicas Treino em Habilidades Sociais

Respiraccedilatildeo Diafragmaacutetica

Exposiccedilatildeo reestruturaccedilatildeo cognitiva e

Tarefas de Casa

85 pacientes 10 sessotildees de 2 horas

Todas as teacutecnicas foram eficazes Os resultados

indicam um benefiacutecio global tanto na remissatildeo da

sintomatologia psicopatoloacutegica associada agrave

fobia social como no aumento da autoestima e

assertividade

Berger Hohl amp Caspar

(Suiacuteccedila 2009)

Ensaio cliacutenico Total de 52 pacientes

aleatoriamente distribuiacutedos em um

grupo de tratamento tratados por 6 sessotildees e um grupo de lista de

espera

Tratamento de TCC de com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e exposiccedilatildeo

52 pacientes 6 sessotildees de 2 horas

A aplicaccedilatildeo das teacutecnicas demonstraram diferenccedilas significativas entre os dois

grupos no poacutes-tratamento o que comprova a eficaacutecia da

TCC

25

Willutzki et al (2012)

Examinar a eficaacutecia da TCC nos tratamentos

de ansiedade social na avaliaccedilatildeo de 2 anos e 10 anos de follow-up

Tratamento com a TCC com teacutecnica de

exposiccedilatildeo Os pacientes que receberam a TCC

foram contactados apoacutes 2 anos (n = 51) e 10 anos

(n = 27) respectivamente e

completou uma bateria de questionaacuterios de auto-

relato resultados

76 pacientes com ateacute 30 sessotildees meacutedia de 246

sessotildees de 130hs

Foi comprovada a eficaacutecia da TCC e que tecircm se

mostrado eficazes ostratamentos para o

transtorno de ansiedade social apoacutes longo prazo

Oliveira Maria Inecircs (2011)

Demonstrar o manejo do transtorno de

ansiedade no serviccedilo puacuteblico como uma

possibilidade real de promoccedilatildeo da

autonomia do sujeito a partir de intervenccedilotildees

cognitivo comportamentais

Tratamento com TCC foram utilizadas teacutecnicas como a psicoeducaccedilatildeo a conceituaccedilatildeo cognitiva a reestruturaccedilatildeo cognitiva o teste de evidecircncias a anaacutelise das vantagens e

desvantagens das tomadas de decisotildees e

resoluccedilatildeo de problemas

1 paciente 12 sessotildees de 2 horas

Foi comprovada a promoccedilatildeo de automonia no paciente a TCC proporcionou uma seacuterie

de recursos terapecircuticos eficazes no tratamento

diminuindo consideravelmente a

ansiedade e tendo um desempenho superior nas

atividades

Arana et al (2012)

Demonstrar a eficaacutecia do TCC em Fobia

Social circunscrita de um paciente de 22 anos de idade que

apresentava graves problemas em

avaliaccedilotildees orais na escola

O tratamento foi com a TCC 12 sessotildees

semanal de 1 hora cada utilizadas as teacutecnicas de estruturaccedilatildeo cognitiva

1 paciente 12 sessotildees de 1 hora

Comprovada eficaacutecia ao final de 16 meses houve reduccedilatildeo draacutestica em sua ansiedade e depressatildeo

tambeacutem foi verificada uma melhora em auto-estima ao

teacutermino do tratamento o paciente jaacute natildeo apresentava

sintomas de Fobia Social

26

5 DISCUSSAtildeO

Esta amostra de estudos permite comprovar a eficaacutecia da TCC nos

tratamentos da Fobia Social possibilitando que os pacientes conquistem avanccedilos

minimizando os sintomas e ateacute mesmo eliminando-os

Com relaccedilatildeo agraves teacutecnicas empregadas haacute muita similaridade nos estudos

sendo utilizadas as de relaxamento em 06 estudos treino em habilidades sociais

em 4 estudos tarefas de casa em 02 estudos e a exposiccedilatildeo em 07 estudos Uma

vez que houve a utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica por estudo as mais utilizadas

foram a reestruturaccedilatildeo cognitiva a exposiccedilatildeo e a de relaxamento sucessivamente

Em relaccedilatildeo a possibilidade e benefiacutecio da utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica

em conjunto ficou enfatizado no estudo de Antona e Garciacutea-Loacutepez (2008) que

associou trecircs modalidades de combinaccedilatildeo das teacutecnicas sendo exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva empregadas em conjunto a exposiccedilatildeo seguida de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e finalmente a reestruturaccedilatildeo cognitiva seguida de

exposiccedilatildeo Portanto natildeo haacute limitaccedilatildeo para o uso das teacutecnicas que na realidade satildeo

ferramentas importantes que podem ser utilizadas em conjunto permitindo uma

adequaccedilatildeo ao caso e tratamento planejado

A efetividade e viabilidade de um formato de tratamento intensivo utilizando a

TCC para grupos de pessoas com fobia social foram estudadas por 3 grupos

(Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008) McEvoy (2007) e Peacutelissolo et al (2012) Quanto ao

tempo a meacutedia de duraccedilatildeo de tratamento foi de 7 e 12 semanas com meacutedia de 2

horas de duraccedilatildeo

Os transtornos tratados foram diversificadas como estudos referentes a

problemas com medo de falar em puacuteblico medo de assinar o nome em puacuteblico

ansiedade no trabalho com prejuiacutezo nas promoccedilotildees perturbaccedilatildeo obsessivo

compulsiva transtorno do pacircnico transtorno de ansiedade generalizada todos com

significativas melhoras

A maioria dos artigos selecionados enfatiza o tratamento da fobia social pela

Terapia Cognitivo-Comportamental de grupo Isso evidencia que estar inserido em

um grupo de tratamento pode criar alguns benefiacutecios ao participante uma vez que

27

aguccedila o sentimento de fazer parte de um grupo com caracteriacutesticas semelhantes as

suas possibilita minimizar seus medos e sentir-se participante apoiado e integrado

em atividades sociais fora do seu acircmbito cotidiano

Nos estudos onde os pacientes sentiam-se prejudicados em suas atividades

sociais medo de falar em puacuteblico e medo de assinar seu nome em puacuteblico as

teacutecnicas utilizadas foram de exposiccedilatildeo ao vivo onde consiste basicamente em expor

gradualmente o paciente agrave situaccedilatildeo temida por imagem ou ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva demonstrando que o desenvolvimento do pensamento

racional e alternativo eacute essencial no tratamento da fobia social para o tratamento dos

pacientes sendo (Del Rey amp Pacini (2005) e Furmark et al (2005) Nos dois casos

o niacutevel de ansiedade e sintomas da fobia social diminuiacuteram bastante Os pacientes

ao teacutermino do tratamento jaacute eram capazes de reestruturar os pensamentos

distorcidos controlar o niacutevel de ansiedade e retomar a rotina diaacuteria restabelecendo

o niacutevel de ansiedade e tendo condiccedilotildees de melhoria da qualidade de vida

Em dois estudos (Nakao et al (2005) e Furmark et al (2005) foram

associados agrave medicaccedilatildeo e as teacutecnicas o que a literatura indica eacute que natildeo se

substitui a medicaccedilatildeo pela TCC mas sempre que possiacutevel associe as duas praacuteticas

para evitar a dependecircncia e procurar uma autonomia frente a TCC

Em suma a terapia cognitivo-comportamental para a fobia social tem sido

utilizada e tem demonstrado que haacute eficaacutecia tendo conquistado destaque dos

pesquisadores uma vez que aleacutem das eficazes teacutecnicas cognitivas e

comportamentais da proacutepria terapia o fator grupal ao diminuir o isolamento vem a

contribuir em muito com os pacientes com fobia social pois age como uma forma de

exposiccedilatildeo e enfrentamento

28

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A terapia cognitivo-comportamental e a farmacologia segundo a literatura

cientiacutefica constituem-se hoje como os principais tratamentos terapecircuticos para os

quadros de fobia social A fobia social eacute um dos transtornos psicoloacutegicos mais

prevalentes na populaccedilatildeo O diagnoacutestico correto e tratamento adequado minimizam

se natildeo todos no miacutenimo os principais efeitos negativos que esta grave condiccedilatildeo de

sauacutede mental inflige a seus portadores

Considerou-se que eacute muito importante a definiccedilatildeo preacutevia do conjunto de

habilidades sociais dos indiviacuteduos em geral em especial os foacutebicos sociais e

ansiosos socialmente e com isto sugerir programas de tratamento efetivos que

atendam de uma forma mais direta e objetiva as suas demandas interpessoais

Neste contexto a teacutecnica mais utilizada foi a de reestruturaccedilatildeo cognitiva A

teacutecnica eacute aplicada tanto nos pensamentos que ocorrem antes da situaccedilatildeo social

como naqueles que ocorrem durante e apoacutes a situaccedilatildeo temida que busca desafiar

diretamente as crenccedilas irracionais ou disfuncionais modificando-as ou substituindo-

as por outras mais adaptativas levando o paciente a um aliacutevio e uma condiccedilatildeo

adequada de enfrentamento

29

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

Antona C J amp Garciacutea-Loacutepez L J (2008) Repercusioacuten de la exposicioacuten y reestructuracioacuten cognitiva sobre la fobia social Rev latinoam psicol 40(2) 281-292

APA American Psychiatry Association Diagnostic and statistical of mental disorders (DSM-IV) 4 ed Washington 2004

Arana F G Fobia social como problema de alto perfeccionismo estudio de caso aplicando un tratamiento cognitivo conductual Revista Argentina Clinica de Psicologia vol 11 n 3 nov p 201-219 2002 Disponiacutevel em wwwbiremebr Acesso em setembro de 2013

Baptista C A Estudo da prevalecircncia do transtorno de ansiedade social em estudantes universitaacuterios Dissertaccedilatildeo de mestrado Universidade de Satildeo Paulo 2006 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Mental da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto 111pp

Barlow D H Manual Cliacutenico dos Transtornos Psicoloacutegicos (2 ed) Porto Alegre 1999 Artmed

Beck A T amp Alford B A O poder integrador da terapia cognitiva Porto Alegre Artmed 2000

Beck Aaron T Knapp Paulo Fundamentos modelos conceituais aplicaccedilotildees e pesquisa da terapia cognitiva Satildeo Paulo Revista Brasileira de Psiquiatria 30 Supl II p s-54-64 2008 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrpdfrbpv30s2fgt Acesso em 22 set 2013

Bell CJ Colhoun HC Carter FA Frampton CM Effectiveness of computerised cognitive behaviour therapy for anxiety disorders in secondary care Aust N Z J Psychiatry 46(7) 630-40 2012 Jul

Book S W amp Randall C L (2002) Social anxiety disorder and alcohol use Alcohol Research amp Health 26(2) 130-135

Caminha Renato M Feilstrecker Nataacutelia Hatzenberger Roberta Teacutecnicas Cognitivo-Comportamentais In Caminha Renato M et al (Org) Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais teoria e praacutetica Satildeo Paulo Casa do Psicoacutelogo 2003

11

2 OBJETIVO

O objetivo deste trabalho foi pesquisar sobre as fobias sociais analisar as

morbidades e avaliar qual a modalidade da Terapia Cognitivo Comportamental tende

a ser mais eficaz

12

3 METODOLOGIA

O estudo foi realizado por meio de revisatildeo bibliograacutefica da literatura Os

artigos foram identificados nas seguintes bases de dados Scielo Lilacs Medline e

Pubmed Foi pesquisada a combinaccedilatildeo das seguintes expressotildees (Fobia Social OR

social phobia OR social anxiety) AND (TCC treatment OR cognitive-behavioral

therapy OR CBT)

Os criteacuterios de inclusatildeo dos artigos foram idioma portuguecircs e inglecircs estudos-

piloto e estudos de caso especificamente sobre as teacutecnicas eou os efeitos da TCC

na fobia social e no periacuteodo de publicaccedilatildeo entre 2005 e 2013

Os criteacuterios de exclusatildeo foram estudos abrangendo outros transtornos e a

abordagem medicamentosa

Dos 1134 trabalhos listados na base de dados foram selecionados 142 que

abordavam sobre a opccedilatildeo da TCC no tratamento e outras intervenccedilotildees foram

selecionados 13 artigos que atendiam especificamente aos criteacuterios propostos pois

muitos satildeo revisatildeo de literatura

A pesquisa foi estendida para perioacutedicos e livros selecionados pelos

descritores e tambeacutem para as referencias bibliograacuteficas indicadas no curso

13

4 RESULTADOS

41 Visatildeo Geral da Fobia Social

O DSM-IV-TR- da Associaccedilatildeo Psiquiaacutetrica Americana (2002) caracteriza a

fobia social como um medo exagerado e constante de uma ou mais circunstacircncias

sociais ou de desempenho onde o sujeito pode sentir-se com vergonha ou

embaraccedilo aleacutem do medo de ser observado julgado e humilhado pelos outros Os

temores relacionados agrave exposiccedilatildeo referem-se ao medo do ridiacuteculo dizer tolices ser

notado por outras pessoas relacionar-se com estranhos ou pessoas do sexo oposto

estar no centro das atenccedilotildees escrever comer ou beber em puacuteblico falar ao telefone

e usar banheiros puacuteblicos (APA 2002)

Essas situaccedilotildees quando natildeo podem ser contidas frequentemente vecircm

acompanhadas de uma ansiedade exacerbada com sintomas como palpitaccedilatildeo

tremor rubor sudorese tensatildeo muscular e diarreacuteia Satildeo frequentes tambeacutem

sintomas como medo excessivo de algo ou de uma situaccedilatildeo esquivar-se do objeto

temido ansiedade antecipatoacuteria excessiva quando perto do objeto ou situaccedilatildeo em

questatildeo inexistecircncia de sintomas ansiosos quando afastado da situaccedilatildeo foacutebica

(Nardi 2000)

Segundo Picon (2006) os indiviacuteduos foacutebicos sociais possuem uma diminuiccedilatildeo

da qualidade de vida desistecircncia escolar prematura ausecircncia de habilidades

sociais desagrado no relacionamento com amigos e lazer taxa de desemprego alta

presenccedila baixa em universidades e isolamento social do sujeito nos casos mais

graves Estima-se alta predominacircncia de distuacuterbio de ansiedade social na

populaccedilatildeo sendo a fobia social mais dominante o transtorno de ansiedade

Entre 5 e 13 da populaccedilatildeo geral apresentam sintomas de fobia social que

resultam em diferentes graus de incapacidade e limitaccedilotildees sociais e ocupacionais

(Nardi 2000 Book amp Randall 2002 Picon 2006)

A ansiedade cliacutenica eacute muito mais grave que a tendecircncia comum agraves

preocupaccedilotildees correntes Satildeo conhecidos seis transtornos de ansiedade fobia

especiacutefica transtorno de pacircnico transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) transtorno

de ansiedade generalizada (TAG) transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia

14

social e transtorno de estresse poacutes-traumaacutetico (TEPT) Os seis transtornos de

ansiedade apresentam grupos particulares de sintomas mas todos vecircm do mesmo

tipo de instinto de sobrevivecircncia fundamental Apesar dos nomes diferenciados natildeo

satildeo isolados e o paciente que manifesta um deles em geral tem outro - agraves vezes

todos Os tratamentos mais eficazes satildeo feitos sob medida de acordo com o

distuacuterbio especiacutefico (Leahy 2011)

411 Transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia social

O transtorno de ansiedade social causa ineacutercia limita atividades e condena agrave

solidatildeo quem sofre do problema Medo do julgamento principalmente em situaccedilotildees

como reuniotildees no trabalho festas apariccedilatildeo encontros sentimentais comer na

presenccedila de outras pessoas ou usar banheiros puacuteblicos torna-se uma anguacutestia Os

sintomas satildeo de ldquoparalisiardquo ou extrema tensatildeo preocupaccedilatildeo obsessiva com

interaccedilotildees e propensatildeo ao isolamento e agrave solidatildeo O transtorno eacute frequentemente

acompanhado pelo uso de drogas e aacutelcool Aproximadamente 15 das pessoas tecircm

esse problema em algum grau (Leahy 2011)

Para esse autor haacute formas de minimizar este estado de ansiedade onde

propotildee a revisatildeo de crenccedilas e verdades absolutas o entendimento e aceitaccedilatildeo das

situaccedilotildees de ansiedades e a substituiccedilatildeo por novos jeitos de pensar e agir ldquoEm vez

de tentar esquivar-se da anguacutestia e deixar-se levar pela fantasia ndash o que manteacutem o

desconforto ndash eacute mais eficiente cercar-se de informaccedilotildees e impor-se desafios

graduaisrdquo Como segue

a) Veja as coisas de maneira realista (use os fatos - e natildeo os sentimentos -

para fazer previsotildees trate sensaccedilotildees de - e se tal coisa acontecer - como

parte de sua imaginaccedilatildeo prefira probabilidades a possibilidades)

b) Normalize as consequecircncias (os alarmes falsos natildeo correspondem agrave

realidade ningueacutem morre por obsessotildees pacircnico preocupaccedilatildeo ou medo)

c) Abandone a necessidade de se controlar (pensamento maacutegico manteacutem

ansiedade desista dele e pense racionalmente vocecirc eacute capaz de resolver

problemas na vida real) e

15

d) Admita e assuma o mal-estar (natildeo espere ateacute o momento de ficar pronto

aceite riscos razoaacuteveis e gradativos suporte o desconforto pois ele tende

a diminuir)

Utilizando estas orientaccedilotildees haacute possibilidade de melhoria da qualidade de

vida do indiviacuteduo e mais importante faz a pessoa que sofre de ansiedade

desacreditar que toda sua preocupaccedilatildeo eacute absolutamente necessaacuteria e portanto

deixaraacute de despender muita energia na tarefa de prestar atenccedilatildeo o tempo todo ao

que vem da mente (como posso evitar isso como posso aproveitar melhor aquilo

como posso resolver aquele outro) E passaraacute a conduzir a uma existecircncia melhor

evitando que a ansiedade torne os comportamentos inadequados deixe de

prejudicar o sono natildeo limitando as opccedilotildees de vida e clareando perspectivas futuras

levando o ser humano a viver de maneira mais saudaacutevel e com melhora da

autoestima

Numa visatildeo geral do processo e da experiecircncia em relaccedilatildeo agrave fobia social tem

uma relaccedilatildeo sob o ponto de vista evolutivo com o ceacuterebro humano (em particular a

amiacutegdala) que estaacute programado para detectar perigos eminentes permitindo reagir-

lhes de uma forma tatildeo raacutepida quanto possiacutevel de modo a assegurar a proacutepria

sobrevivecircncia Nas perturbaccedilotildees da ansiedade por exemplo verifica-se igualmente

a presenccedila de uma percepccedilatildeo de ameaccedila ou de sinais de perigo com consequente

resposta de ativaccedilatildeo emocional Esta resposta emocional estaacute ligada a processos

avaliativos e interpretativos sobre a realidade do perigo sendo responsaacutevel por

compelir o indiviacuteduo a lidar com tal percepccedilatildeo em face de certo tipo de estiacutemulos

amiuacutede com a ocorrecircncia de cogniccedilotildees crenccedilas e sistemas de significaccedilotildees (Clark amp

Beck 2010)

Portanto conforme Ruppert (2003) o tratamento adequado se inicia com a

identificaccedilatildeo e distinccedilatildeo dos quadros de timidez (inexistecircncia de sofrimento e

prejuiacutezo) Seguido da avaliaccedilatildeo das comorbidades geralmente ligadas ao transtorno

com ecircnfase em outros transtornos de ansiedade depressatildeo abuso de aacutelcool e de

substacircncias psicoativas Definido o diagnoacutestico a escolha terapecircutica adequada

deve ser aplicada O aumento no nuacutemero de opccedilotildees de tratamento farmacoloacutegico e

psicoteraacutepico deve-se ao crescente reconhecimento da fobia social nas duas

uacuteltimas deacutecadas Assim a TCC associada aos psicofaacutermacos apresentam eficaacutecia

16

em um curto periacuteodo de tempo A definiccedilatildeo do tratamento implica na disponibilidade

do local determinado a motivaccedilatildeo e preferecircncia dos pacientes e os custos

associados (Ruppert 2003)

42 Terapia Cognitiva Comportamental (TCC)

A Terapia Cognitiva eacute ainda jovem e estaacute em constante estudo para aprimorar-

se Surgiu na deacutecada de 50 em 1956 quando o precursor Aaron Beck realizou um

trabalho de pesquisa visando verificar os pressupostos psicanaliacuteticos acerca da

depressatildeo O estudo foi positivo e tornou-se o mais validado e mais reconhecido

sistema de psicoterapia e a abordagem de escolha ao redor do mundo para uma

ampla gama de transtornos psicoloacutegicos

Haacute formas diferentes de conceituaccedilatildeo os termos terapia cognitiva (TC) e o

termo geneacuterico terapia cognitivo comportamental satildeo usados com frequecircncia como

sinocircnimos para descrever psicoterapias baseadas no modelo cognitivo O termo

TCC tambeacutem eacute utilizado para um grupo de teacutecnicas nas quais haacute uma combinaccedilatildeo

de uma abordagem cognitiva e de um conjunto de procedimentos comportamentais

A TCC eacute usada como um termo mais amplo que inclui tanto a TC padratildeo quanto

combinaccedilotildees teoacutericas de estrateacutegias cognitivas e comportamentais

Conceitualmente quem melhor descreveu foi Beck (1964) sendo uma

psicoterapia breve estruturada orientada para o presente para a soluccedilatildeo de

problemas e modificaccedilatildeo de comportamentos e pensamentos disfuncionais O ecircxito

se deu em virtude das diretrizes para desenvolver e avaliar o novo sistema de

psicopatologia e psicoterapia ter um tripeacute onde baseia-se na construccedilatildeo de uma

teoria abrangente de psicopatologia que dialoga bem com a abordagem

psicoteraacutepica pesquisas nas bases empiacutericas para a teoria e conduccedilatildeo de estudos

empiacutericos para testar a eficaacutecia da terapia (Knapp e Beck 2008)

O principal objeto de estudo da teoria cognitiva eacute a natureza e a funccedilatildeo dos

aspectos cognitivos isto eacute processamento de informaccedilatildeo atribuindo significado a

algo ou alguma coisa Portanto caracteriza a natureza de conceitos (resultados de

processos cognitivos) contidos em determinada psicopatologia de modo que se

ativados dentro de contextos especiacuteficos caracterizam-se como disfuncionais ou

17

mal adaptados Outro objetivo implica em fornecer estrateacutegias capazes de retificar

estes conceitos idiossincraacutesicos (Bahls 1999 e Beck amp Alford 2000)

Conforme Beck (1998) a terapia cognitivo comportamental eacute uma forma

especiacutefica de psicoterapia onde ressalta a importacircncia dos processos cognitivos no

entendimento e no tratamento de vaacuterios transtornos mentais A terapia cognitiva eacute

trabalhada para ter uma duraccedilatildeo curta e apoacuteia-se em uma teoria composta por 10

axiomas formais que fundamentam teoricamente muitos modelos e aplicaccedilotildees na

praacutetica cliacutenica

Em 2000 Beck e Alford relatam que Karl Popper sugeriu que uma teoria

soacutelida e concisa deveria ser elaborada em um sistema de axiomas independentes e

coerentes Estes axiomas tecircm a proposta de um roteiro ou etapas para o sucesso na

utilizaccedilatildeo inicia com a importacircncia do significado para a ativaccedilatildeo de estrateacutegias de

adaptaccedilatildeo possibilitando uma interaccedilatildeo no conteuacutedo cognitivo alertando para as

distorccedilotildees que tendem a vulnerabilidade A seguir os axiomas da teoria que orienta

a TCC

1) A principal via do funcionamento ou da adaptaccedilatildeo psicoloacutegica baseia-se

nas estruturas de cogniccedilatildeo com significado chamadas esquemas

ldquoSignificadordquo refere-se agrave anaacutelise da pessoa sobre um determinado

contexto com o self

2) A funccedilatildeo da atribuiccedilatildeo de significado (tanto a niacutevel automaacutetico como

deliberativo) eacute controlar os vaacuterios sistemas psicoloacutegicos (pex

comportamental emocional atenccedilatildeo e memoacuteria) Portanto o significado

ativa estrateacutegias para adaptaccedilatildeo

3) As influecircncias entre sistemas cognitivos e outros sistemas satildeo interativas

4) Cada categoria de significado tem implicaccedilotildees que satildeo traduzidas em

padrotildees especiacuteficos de emoccedilatildeo atenccedilatildeo memoacuteria e comportamento Isto

eacute denominado especificidade do conteuacutedo cognitivo

5) Embora os significados sejam construiacutedos pela pessoa em vez de serem

componentes preexistentes da realidade eles satildeo corretos ou incorretos

em relaccedilatildeo a um determinado contexto ou objetivo Quando ocorre

18

distorccedilatildeo cognitiva ou preacute-concepccedilatildeo os significados satildeo disfuncionais ou

mal adaptativos (em termos de ativaccedilatildeo de sistemas) As distorccedilotildees

cognitivas incluem erros no conteuacutedo cognitivo (significado) no

processamento cognitivo (elaboraccedilatildeo de significado) ou ambos (Beck e

Alford 2000)

6) Os indiviacuteduos satildeo predispostos a fazer construccedilotildees cognitivas falhas

especiacuteficas (distorccedilotildees cognitivas) Estas predisposiccedilotildees a distorccedilotildees

especiacuteficas satildeo denominadas vulnerabilidades cognitivas As

vulnerabilidades cognitivas especiacuteficas predispotildeem as pessoas a

siacutendromes especiacuteficas especificidade cognitiva e vulnerabilidade

cognitiva estatildeo inter-relacionadas

7) A psicopatologia resulta de significados mal adaptados construiacutedos em

relaccedilatildeo ao self ao contexto ambiental (experiecircncia) e ao futuro

(objetivos) que juntos satildeo denominados de triacuteade cognitiva Cada

siacutendrome cliacutenica tem significados mal adaptativos caracteriacutesticos

associados com os componentes da triacuteade cognitiva Todos os trecircs

componentes satildeo interpretados negativamente na depressatildeo Na

ansiedade o self eacute visto como inadequado (devido a recursos

deficientes) o contexto eacute considerado perigoso e o futuro parece incerto

Na raiva e nos transtornos paranoacuteides o self eacute visto como sendo

maltratado ou abusado pelos outros e o mundo eacute visto como injusto e em

oposiccedilatildeo aos interesses da pessoa A especificidade do conteuacutedo

cognitivo estaacute relacionada desta maneira aacute triacuteade cognitiva (Beck e

Alford 2000)

8) Haacute dois niacuteveis de significado (a) o significado puacuteblico ou objetivo de um

evento que pode ter poucas implicaccedilotildees significativas para um indiviacuteduo

e (b) o significado pessoal ou privado O significado pessoal ao contraacuterio

do significado puacuteblico inclui implicaccedilotildees significaccedilatildeo ou generalizaccedilotildees

extraiacutedas da ocorrecircncia do evento O niacutevel de significado pessoal

corresponde ao conceito de domiacutenio pessoal

9) Haacute trecircs niacuteveis de cogniccedilatildeo (a) o preacute-consciente o natildeo intencional o

automaacutetico (pensamentos automaacuteticos) (b) o niacutevel consciente e (c) o

19

niacutevel metacognitivo que inclui respostas realiacutesticas ou racionais

(adaptativas) Estas tecircm funccedilotildees uacuteteis mas os niacuteveis conscientes satildeo de

interesse primordial para a melhora cliacutenica em psicoterapia (Beck e Alford

2000)

10) Por fim os esquemas evoluem para facilitar a adaptaccedilatildeo da pessoa ao

ambiente e satildeo neste sentido estruturas telenocircmicas Portanto um

determinado estado psicoloacutegico (constituiacutedo pela ativaccedilatildeo de sistemas)

natildeo eacute nem adaptativo nem mal adaptativo em si apenas em relaccedilatildeo ao

contexto do ambiente social e fiacutesico mais amplo no qual a pessoa estaacute

Estes dez axiomas formais da teoria cognitiva devem ser trabalhados sem

uma visatildeo de elementos estaacuteticos evoluindo conforme o surgimento de novas

evidecircncias visto que a teoria cognitiva pertence agraves teorias construtivistas onde o

homem eacute visto como um ser construtor de seus significados sobre os fatos e assim

um construtor da sua proacutepria realidade uma vez que a forma como ele interpreta

sue mundo determinaraacute o modo do seu comportamento (Beck e Alford 2000)

Conforme Beck (1998) a denominaccedilatildeo TCC ocorre porque constituem uma

integraccedilatildeo de conceitos e teacutecnicas cognitivas e comportamentais Cada vez mais

vem sendo utilizada para tratamento de diversos problemas psiquiaacutetricos Durante

os anos de pesquisa foram estudadas e testadas vaacuterias formas de tratamento na

TCC As terapias empregadas diferem entre si de acordo com a abordagem

predominantemente cognitiva ou comportamental

Apesar das diferenccedilas quanto aos objetivos e agraves teacutecnicas utilizadas Dobson e

Block (1988) identificaram trecircs premissas baacutesicas partilhadas pela TCC

a) A atividade cognitiva afeta o comportamento esse conceito retoma a

noccedilatildeo baacutesica do modelo mediacional de Tolman e suas inferecircncias

cliacutenicas satildeo evidentes uma vez que alteraccedilotildees cognitivas levariam a

alteraccedilotildees comportamentais

b) A atividade cognitiva pode ser acompanhada e modificada os terapeutas

cognitivo comportamentais admitem a ideia que as pessoas tecircm acesso

agraves suas proacuteprias cogniccedilotildees e assim satildeo aptos a modificaacute-las

20

c) A mudanccedila de comportamento desejada pode ser afetada pela mudanccedila

cognitiva pela oacutetica mediacional os terapeutas cognitivo

comportamentais alegam que aleacutem da mudanccedila nas contingecircncias de

reforccedilamento as modificaccedilotildees ao niacutevel cognitivo atuariam como meacutetodos

alternativos efetuando mudanccedilas comportamentais e evidenciam os

procedimentos que levam em conta tal processo Tal evidecircncia eacute muitas

vezes citada como um diferencial

Embora da variedade destas terapias todas concordam com o mesmo

pressuposto teoacuterico isto eacute mudanccedilas terapecircuticas acontecem conforme ocorrem

mudanccedilas nos modos disfuncionais de pensamento Nesta oacutetica considera-se o

mundo como parte de uma serie de eventos a serem classificados como negativos

positivos e neutros todavia a avaliaccedilatildeo cognitiva que o indiviacuteduo faz destes

acontecimentos eacute o que caracteriza o tipo de resposta a ser dada na forma de

sentimentos e comportamentos Desta forma a TCC da uma grande ecircnfase aos

pensamentos do paciente e a forma como este interpreta o mundo (Bahls 1999)

De acordo com Knapp (2004) todos os experimentos comportamentais tecircm

um elemento cognitivo e a modificaccedilatildeo das distorccedilotildees cognitivas se daacute tambeacutem por

meio das teacutecnicas comportamentais Sabe-se que o objetivo das teacutecnicas ou

intervenccedilotildees comportamentais eacute aumentar o comportamento positivo enquanto

diminui o negativo Sendo assim subentende-se que o engajamento em um

comportamento traz resultados positivos aumenta a autoeficaacutecia do indiviacuteduo e

estimula o empenho em novos comportamentos mais adaptativos

421 Teacutecnicas utilizadas na TCC

As teacutecnicas utilizadas na psicoterapia cognitivo-comportamental incluem

psicoeducaccedilatildeo relaxamento muscular progressivo treinamento de habilidades

sociais exposiccedilatildeo imaginaacuteria e ao vivo viacutedeo feedback analise de custo beneficio

e reestruturaccedilatildeo cognitiva (Ruppert 2003) A seguir algumas destas teacutecnicas

As teacutecnicas de relaxamento que auxiliam o paciente no controle dos sintomas

fisioloacutegicos antes ou durante episoacutedios foacutebicos temidos satildeo relativamente recentes

e compreendem um processo psicofisioloacutegico visto que o fisioloacutegico e o psicoloacutegico

21

interagem Basicamente compreendem duas modalidades exerciacutecios de

respiraccedilatildeo onde o paciente eacute orientado a respirar de forma ritmada com inspiraccedilotildees

e expiraccedilotildees profundas e diafragmaacuteticas e treino de relaxamento no qual o

paciente tenciona e relaxa grupos musculares diferentes buscando conforto e bem-

estar A teacutecnica eacute apresentada ao paciente pelo terapeuta com o objetivo de treinaacute-

lo para executaacute-la nos momentos de crise podendo ser amplamente utilizada em

situaccedilotildees tais como inibiccedilatildeo da ansiedade tratamentos de psicoacuteticos manejo da

dor preparaccedilatildeo de pacientes para procedimentos invasivos (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

A teacutecnica de exposiccedilatildeo ou dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica compreende

basicamente em colocar o paciente gradualmente agrave situaccedilatildeo de medo atraveacutes de

imagem ou ao vivo Antes disso eacute imprescindiacutevel formar junto com o paciente uma

lista hieraacuterquica de medos com o objetivo de dimensionar da melhor forma

possiacutevel tanto para o paciente como para o terapeuta quais seratildeo os niacuteveis de

ansiedade a serem enfrentados Elaborar com o paciente uma lista de das situaccedilotildees

de medo eacute o primeiro passo seguindo o item que causa menos ansiedade ao item

que causa mais ansiedade e desconforto As principais situaccedilotildees no tratamento da

fobia social satildeo falar diante de um grande puacuteblico comer e beber em puacuteblico

conversar com outras pessoas etc No exerciacutecio inicial do tratamento com

exposiccedilatildeo os momentos satildeo enfrentados na presenccedila do terapeuta Apoacutes a

exposiccedilatildeo repetida e prolongada e quando a situaccedilatildeo natildeo causar mais altos niacuteveis

de ansiedade e desconforto passa-se ao proacuteximo item da lista de situaccedilotildees

problemaacuteticas (LincolnI amp Cols 2003)

A teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva tem como objetivo enfrentar diretamente

as crenccedilas irracionais ou disfuncionais transformando-as ou substituindo-as por

outras mais adaptativas A teacutecnica aplica-se tanto nos pensamentos acometidos

antes da situaccedilatildeo social como naqueles acometidos durante e apoacutes a situaccedilatildeo de

medo Nesta perspectiva de tratamento as teacutecnicas de exposiccedilatildeo aplicam-se muito

mais para eliciar as cogniccedilotildees negativas do que para acostumar agrave ansiedade criada

pela situaccedilatildeo social Os pacientes com fobia social satildeo instruiacutedos a reconhecer

estes pensamentos aplicar o teste da realidade e retificar os conteuacutedos distorcidos e

as crenccedilas disfuncionais subjacentes Esta redefiniccedilatildeo e retificaccedilatildeo das cogniccedilotildees

distorcidas possibilitam ao paciente sentir que na maioria das vezes hipervalorizava

22

negativamente uma situaccedilatildeo menosprezando sua capacidade de enfrentamento da

mesma situaccedilatildeo Vaacuterios estudos mostram que a reestruturaccedilatildeo cognitiva eacute um

meacutetodo eficiente no tratamento da fobia social principalmente se utilizada

conjuntamente com teacutecnicas de exposiccedilatildeo (Lincoln amp Cols 2003)

O Treinamento de Habilidades Sociais (THS) tem como finalidade mostrar ao

paciente um conjunto comportamental mais amplo e socialmente ajustado planejado

de forma especiacutefica para cada caso (Picon 2011) Um dos focos seraacute auxiliar o

indiviacuteduo a reconhecer suas deficiecircncias nas habilidades sociais e entender quais os

comportamentos que natildeo estatildeo ajustados O TSH abrange diferentes componentes

tais como exposiccedilatildeo gradual e sistemaacutetica a situaccedilotildees sociais de medo com

diminuiccedilatildeo do niacutevel de ansiedade modelaccedilatildeo dramatizaccedilatildeo (prepara o paciente

para situaccedilotildees sociais que satildeo criacuteticas para ele) (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

bdquoO emprego de teacutecnicas de treinamento de habilidades sociais tem sido

proposto para pacientes com fobia social com manifestaccedilatildeo ou natildeo de dificuldade

nas habilidades sociais pois a eficaacutecia deste recurso tem reduzido

significativamente a ansiedade no confronto interpessoal (Lincoln amp Cols 2003)

A teacutecnica de anaacutelise de custo-benefiacutecio pode auxiliar o paciente numa anaacutelise

criacutetica das vantagens de desvantagens em nutrir determinado pensamento eou

comportamento Auxilia o paciente no processo de revisatildeo dos seus pensamentos e

comportamentos colocando-os em sua proacutepria balanccedila ou seja o terapeutaAT natildeo

emitiraacute julgamentos Este meacutetodo estimula o paciente a descobrir a motivaccedilatildeo

necessaacuteria para mudanccedila do pensamento eou comportamento (Knapp 2004)

As teacutecnicas tecircm suas premissas baacutesicas e satildeo fundamentais para o sucesso

do tratamento mas eacute necessaacuterio cada vez mais considerar os seguintes passos

para a utilizaccedilatildeo desta ferramenta conhecer e especificar o problema criar soluccedilotildees

viaacuteveis avaliar o resultado de cada uma adotar uma das soluccedilotildees e colocaacute-la em

praacutetica analisar os resultados se necessaacuterio estabelecer mudanccedilas e aplicaacute-las

novamente Pode ser usada em diversas situaccedilotildees pois permitiraacute que o paciente

lide de forma estruturada com o problema

23

43 Revisatildeo da Literatura

A tabela a seguir sintetiza os artigos estudados apoacutes as pesquisas onde se

descreve os meacutetodos e teacutecnicas utilizadas o nuacutemero de pacientes participantes de

sessotildees ocorridas e os resultados alcanccedilados

Tabela 1 ndash Resultados dos artigos revisados

AUTORANO MEacuteTODOQUEIXA TEacuteCNICANordm PACIENTES SESSOtildeES

RESULTADOS

Del Rey amp Pacini (2005)

Paciente sexo feminino 26 anos fobia social

Dois meses de tratamento Queixa

medo severo de assinar seu nome em

puacuteblico

Utilizou somente a TCC com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e a da exposiccedilatildeo ao vivo

1 paciente com 8 sessotildees de 2 horas

Em tempo curto ficou comprovado que a melhora nas avaliaccedilotildees evidenciam

que as teacutecnicas de exposiccedilatildeo ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva satildeo eficazes no tratamento do

medo de escrever em puacuteblico

Furmark et al (2005)

Ensaio cliacutenico

Comparaccedilatildeo da ativaccedilatildeo cerebral de

18 pacientes com fobia social com um grupo de

controle durante uma tarefa de falar em

puacuteblico

Utilizou a TCC com a teacutecnica de reestruturaccedilatildeo

cognitiva associada agrave medicaccedilatildeo

18 pacientes 12 sessotildees de 2hs

Os sintomas foram reduzidos significativamente com ambos os tratamentos havendo uma diminuiccedilatildeo da ativaccedilatildeo de aacutereas como a amiacutegdala hipocampo e aacutereas corticais vizinhas

Del Rey Beidel amp Pacini (2006)

Ensaio cliacutenico Total de 17 pacientes 8 tratados apenas com o

treinamento de habilidades sociais

(THS) e 9 tratadas com THS associada agrave

reestruturaccedilatildeo cognitiva

Tratamento com TCC com as teacutecnicas

Habilidades sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva

17 pacientes com 8 sessotildees semanais de

230hs

Tanto o tratamento do treinamento de habilidades sociais isoladamente (THS) como o da combinaccedilatildeo de treinamento de habilidades

sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva (THS-RC) foram

efetivos

Bell et al (2012) Ensaio cliacutenico comparar a eficaacutecia da TCC comportamental

informatizado (com um controle de lista de

espera para o tratamento de pacientes com transtorno de

ansiedade (fobia social transtorno do pacircnico

transtorno de ansiedade

generalizada)

Tratamento com TCC Teacutecnica de exposiccedilatildeo Trabalho e Escala de Ajustamento Social

avaliaccedilotildees escala de auto-relato foram

realizadas no iniacutecio e no teacutermino dos estudos

37 pacientes 12 sessotildees semanais

Este eacute um dos poucos estudos para investigar

transtornos de ansiedade em pacientes de um serviccedilo de atendimento secundaacuterio Os resultados mostram que a TCC neste cenaacuterio tem o

potencial e confirma os resultados de estudos

anteriores de auto-referecircncia ou as configuraccedilotildees de

cuidados primaacuterios

24

Peacutelissolo et al (2012)

Investigar a eficaacutecia do programa em um

ensaio aberto realizado em 55 pacientes que

sofrem de distuacuterbios de ansiedade social

Manual Diagnoacutestico e Estatiacutestico de

Transtornos Mentais criteacuterios IV) com medo

de corar

Programa de terapia de grupo incluindo uma

combinaccedilatildeo de treinamento

concentraccedilatildeo e tarefas de casa e outras

estrateacutegias de segmentaccedilatildeo da TCC para medo de corar

55 pacientes com 11 sessotildees semanais de

130hs

Outros sintomas aleacutem de corar ansiedade social

assertividade auto-estima ansiedade e depressatildeo apresentaram melhora

significativa apoacutes o tratamento e o efeito

permaneceu estaacutevel em 3 meses de follow ndashup

Del Rey et al (2008)

Ensaio Cliacutenico Total de 31 pacientes

15 acompanhados pela TCCG em sessotildees

semanais e 16 na lista de espera

Programa de TCC baseado no modelo de teacutecnica de exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva

31 pacientes com 12 sessotildees semanais de 2

horas

Comprovou-se melhoras superior ao final de 12

semanas os pacientes que receberam TCC de grupo do que os paciente da lista de

espera

Nakao et al

(2005)

Comparar os efeitos da TCC (n=6) associados

a medicamentos a (n=4) isoladamente na perturbaccedilatildeo obsessivo compulsiva em termos

neuroanatocircmicos

Tratamento associado com a TCC na teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva

e medicaccedilatildeo

10 pacientes com 12 sessotildees de 130hs

Apoacutes os tratamentos combinados verificou-se a

melhora nos sintomas e existecircncia de um

decreacutescimo ao niacutevel da ativaccedilatildeo do lobo frontal bem

como de um aumento

McEvoy (2007) Ensaio cliacutenico Total de 153 pacientes

O tratamento foi baseado na teacutecnica de habilidade

sociais e exposiccedilatildeo

153 pacientes 7 sessotildees de 4 horas

Foi comprovado que a TCC em grupo para a fobia social eacute eficaz dentro de cliacutenicas

de sauacutede mental comunitaacuteria

Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008)

Ensaio cliacutenico Total de 85 pessoas

distribuiacutedas aleatoriamente em 3

grupos sendo que em cada um era aplicada

um modalidade experimental

Tratamento com TCC com as teacutecnicas Treino em Habilidades Sociais

Respiraccedilatildeo Diafragmaacutetica

Exposiccedilatildeo reestruturaccedilatildeo cognitiva e

Tarefas de Casa

85 pacientes 10 sessotildees de 2 horas

Todas as teacutecnicas foram eficazes Os resultados

indicam um benefiacutecio global tanto na remissatildeo da

sintomatologia psicopatoloacutegica associada agrave

fobia social como no aumento da autoestima e

assertividade

Berger Hohl amp Caspar

(Suiacuteccedila 2009)

Ensaio cliacutenico Total de 52 pacientes

aleatoriamente distribuiacutedos em um

grupo de tratamento tratados por 6 sessotildees e um grupo de lista de

espera

Tratamento de TCC de com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e exposiccedilatildeo

52 pacientes 6 sessotildees de 2 horas

A aplicaccedilatildeo das teacutecnicas demonstraram diferenccedilas significativas entre os dois

grupos no poacutes-tratamento o que comprova a eficaacutecia da

TCC

25

Willutzki et al (2012)

Examinar a eficaacutecia da TCC nos tratamentos

de ansiedade social na avaliaccedilatildeo de 2 anos e 10 anos de follow-up

Tratamento com a TCC com teacutecnica de

exposiccedilatildeo Os pacientes que receberam a TCC

foram contactados apoacutes 2 anos (n = 51) e 10 anos

(n = 27) respectivamente e

completou uma bateria de questionaacuterios de auto-

relato resultados

76 pacientes com ateacute 30 sessotildees meacutedia de 246

sessotildees de 130hs

Foi comprovada a eficaacutecia da TCC e que tecircm se

mostrado eficazes ostratamentos para o

transtorno de ansiedade social apoacutes longo prazo

Oliveira Maria Inecircs (2011)

Demonstrar o manejo do transtorno de

ansiedade no serviccedilo puacuteblico como uma

possibilidade real de promoccedilatildeo da

autonomia do sujeito a partir de intervenccedilotildees

cognitivo comportamentais

Tratamento com TCC foram utilizadas teacutecnicas como a psicoeducaccedilatildeo a conceituaccedilatildeo cognitiva a reestruturaccedilatildeo cognitiva o teste de evidecircncias a anaacutelise das vantagens e

desvantagens das tomadas de decisotildees e

resoluccedilatildeo de problemas

1 paciente 12 sessotildees de 2 horas

Foi comprovada a promoccedilatildeo de automonia no paciente a TCC proporcionou uma seacuterie

de recursos terapecircuticos eficazes no tratamento

diminuindo consideravelmente a

ansiedade e tendo um desempenho superior nas

atividades

Arana et al (2012)

Demonstrar a eficaacutecia do TCC em Fobia

Social circunscrita de um paciente de 22 anos de idade que

apresentava graves problemas em

avaliaccedilotildees orais na escola

O tratamento foi com a TCC 12 sessotildees

semanal de 1 hora cada utilizadas as teacutecnicas de estruturaccedilatildeo cognitiva

1 paciente 12 sessotildees de 1 hora

Comprovada eficaacutecia ao final de 16 meses houve reduccedilatildeo draacutestica em sua ansiedade e depressatildeo

tambeacutem foi verificada uma melhora em auto-estima ao

teacutermino do tratamento o paciente jaacute natildeo apresentava

sintomas de Fobia Social

26

5 DISCUSSAtildeO

Esta amostra de estudos permite comprovar a eficaacutecia da TCC nos

tratamentos da Fobia Social possibilitando que os pacientes conquistem avanccedilos

minimizando os sintomas e ateacute mesmo eliminando-os

Com relaccedilatildeo agraves teacutecnicas empregadas haacute muita similaridade nos estudos

sendo utilizadas as de relaxamento em 06 estudos treino em habilidades sociais

em 4 estudos tarefas de casa em 02 estudos e a exposiccedilatildeo em 07 estudos Uma

vez que houve a utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica por estudo as mais utilizadas

foram a reestruturaccedilatildeo cognitiva a exposiccedilatildeo e a de relaxamento sucessivamente

Em relaccedilatildeo a possibilidade e benefiacutecio da utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica

em conjunto ficou enfatizado no estudo de Antona e Garciacutea-Loacutepez (2008) que

associou trecircs modalidades de combinaccedilatildeo das teacutecnicas sendo exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva empregadas em conjunto a exposiccedilatildeo seguida de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e finalmente a reestruturaccedilatildeo cognitiva seguida de

exposiccedilatildeo Portanto natildeo haacute limitaccedilatildeo para o uso das teacutecnicas que na realidade satildeo

ferramentas importantes que podem ser utilizadas em conjunto permitindo uma

adequaccedilatildeo ao caso e tratamento planejado

A efetividade e viabilidade de um formato de tratamento intensivo utilizando a

TCC para grupos de pessoas com fobia social foram estudadas por 3 grupos

(Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008) McEvoy (2007) e Peacutelissolo et al (2012) Quanto ao

tempo a meacutedia de duraccedilatildeo de tratamento foi de 7 e 12 semanas com meacutedia de 2

horas de duraccedilatildeo

Os transtornos tratados foram diversificadas como estudos referentes a

problemas com medo de falar em puacuteblico medo de assinar o nome em puacuteblico

ansiedade no trabalho com prejuiacutezo nas promoccedilotildees perturbaccedilatildeo obsessivo

compulsiva transtorno do pacircnico transtorno de ansiedade generalizada todos com

significativas melhoras

A maioria dos artigos selecionados enfatiza o tratamento da fobia social pela

Terapia Cognitivo-Comportamental de grupo Isso evidencia que estar inserido em

um grupo de tratamento pode criar alguns benefiacutecios ao participante uma vez que

27

aguccedila o sentimento de fazer parte de um grupo com caracteriacutesticas semelhantes as

suas possibilita minimizar seus medos e sentir-se participante apoiado e integrado

em atividades sociais fora do seu acircmbito cotidiano

Nos estudos onde os pacientes sentiam-se prejudicados em suas atividades

sociais medo de falar em puacuteblico e medo de assinar seu nome em puacuteblico as

teacutecnicas utilizadas foram de exposiccedilatildeo ao vivo onde consiste basicamente em expor

gradualmente o paciente agrave situaccedilatildeo temida por imagem ou ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva demonstrando que o desenvolvimento do pensamento

racional e alternativo eacute essencial no tratamento da fobia social para o tratamento dos

pacientes sendo (Del Rey amp Pacini (2005) e Furmark et al (2005) Nos dois casos

o niacutevel de ansiedade e sintomas da fobia social diminuiacuteram bastante Os pacientes

ao teacutermino do tratamento jaacute eram capazes de reestruturar os pensamentos

distorcidos controlar o niacutevel de ansiedade e retomar a rotina diaacuteria restabelecendo

o niacutevel de ansiedade e tendo condiccedilotildees de melhoria da qualidade de vida

Em dois estudos (Nakao et al (2005) e Furmark et al (2005) foram

associados agrave medicaccedilatildeo e as teacutecnicas o que a literatura indica eacute que natildeo se

substitui a medicaccedilatildeo pela TCC mas sempre que possiacutevel associe as duas praacuteticas

para evitar a dependecircncia e procurar uma autonomia frente a TCC

Em suma a terapia cognitivo-comportamental para a fobia social tem sido

utilizada e tem demonstrado que haacute eficaacutecia tendo conquistado destaque dos

pesquisadores uma vez que aleacutem das eficazes teacutecnicas cognitivas e

comportamentais da proacutepria terapia o fator grupal ao diminuir o isolamento vem a

contribuir em muito com os pacientes com fobia social pois age como uma forma de

exposiccedilatildeo e enfrentamento

28

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A terapia cognitivo-comportamental e a farmacologia segundo a literatura

cientiacutefica constituem-se hoje como os principais tratamentos terapecircuticos para os

quadros de fobia social A fobia social eacute um dos transtornos psicoloacutegicos mais

prevalentes na populaccedilatildeo O diagnoacutestico correto e tratamento adequado minimizam

se natildeo todos no miacutenimo os principais efeitos negativos que esta grave condiccedilatildeo de

sauacutede mental inflige a seus portadores

Considerou-se que eacute muito importante a definiccedilatildeo preacutevia do conjunto de

habilidades sociais dos indiviacuteduos em geral em especial os foacutebicos sociais e

ansiosos socialmente e com isto sugerir programas de tratamento efetivos que

atendam de uma forma mais direta e objetiva as suas demandas interpessoais

Neste contexto a teacutecnica mais utilizada foi a de reestruturaccedilatildeo cognitiva A

teacutecnica eacute aplicada tanto nos pensamentos que ocorrem antes da situaccedilatildeo social

como naqueles que ocorrem durante e apoacutes a situaccedilatildeo temida que busca desafiar

diretamente as crenccedilas irracionais ou disfuncionais modificando-as ou substituindo-

as por outras mais adaptativas levando o paciente a um aliacutevio e uma condiccedilatildeo

adequada de enfrentamento

29

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

Antona C J amp Garciacutea-Loacutepez L J (2008) Repercusioacuten de la exposicioacuten y reestructuracioacuten cognitiva sobre la fobia social Rev latinoam psicol 40(2) 281-292

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Arana F G Fobia social como problema de alto perfeccionismo estudio de caso aplicando un tratamiento cognitivo conductual Revista Argentina Clinica de Psicologia vol 11 n 3 nov p 201-219 2002 Disponiacutevel em wwwbiremebr Acesso em setembro de 2013

Baptista C A Estudo da prevalecircncia do transtorno de ansiedade social em estudantes universitaacuterios Dissertaccedilatildeo de mestrado Universidade de Satildeo Paulo 2006 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Mental da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto 111pp

Barlow D H Manual Cliacutenico dos Transtornos Psicoloacutegicos (2 ed) Porto Alegre 1999 Artmed

Beck A T amp Alford B A O poder integrador da terapia cognitiva Porto Alegre Artmed 2000

Beck Aaron T Knapp Paulo Fundamentos modelos conceituais aplicaccedilotildees e pesquisa da terapia cognitiva Satildeo Paulo Revista Brasileira de Psiquiatria 30 Supl II p s-54-64 2008 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrpdfrbpv30s2fgt Acesso em 22 set 2013

Bell CJ Colhoun HC Carter FA Frampton CM Effectiveness of computerised cognitive behaviour therapy for anxiety disorders in secondary care Aust N Z J Psychiatry 46(7) 630-40 2012 Jul

Book S W amp Randall C L (2002) Social anxiety disorder and alcohol use Alcohol Research amp Health 26(2) 130-135

Caminha Renato M Feilstrecker Nataacutelia Hatzenberger Roberta Teacutecnicas Cognitivo-Comportamentais In Caminha Renato M et al (Org) Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais teoria e praacutetica Satildeo Paulo Casa do Psicoacutelogo 2003

12

3 METODOLOGIA

O estudo foi realizado por meio de revisatildeo bibliograacutefica da literatura Os

artigos foram identificados nas seguintes bases de dados Scielo Lilacs Medline e

Pubmed Foi pesquisada a combinaccedilatildeo das seguintes expressotildees (Fobia Social OR

social phobia OR social anxiety) AND (TCC treatment OR cognitive-behavioral

therapy OR CBT)

Os criteacuterios de inclusatildeo dos artigos foram idioma portuguecircs e inglecircs estudos-

piloto e estudos de caso especificamente sobre as teacutecnicas eou os efeitos da TCC

na fobia social e no periacuteodo de publicaccedilatildeo entre 2005 e 2013

Os criteacuterios de exclusatildeo foram estudos abrangendo outros transtornos e a

abordagem medicamentosa

Dos 1134 trabalhos listados na base de dados foram selecionados 142 que

abordavam sobre a opccedilatildeo da TCC no tratamento e outras intervenccedilotildees foram

selecionados 13 artigos que atendiam especificamente aos criteacuterios propostos pois

muitos satildeo revisatildeo de literatura

A pesquisa foi estendida para perioacutedicos e livros selecionados pelos

descritores e tambeacutem para as referencias bibliograacuteficas indicadas no curso

13

4 RESULTADOS

41 Visatildeo Geral da Fobia Social

O DSM-IV-TR- da Associaccedilatildeo Psiquiaacutetrica Americana (2002) caracteriza a

fobia social como um medo exagerado e constante de uma ou mais circunstacircncias

sociais ou de desempenho onde o sujeito pode sentir-se com vergonha ou

embaraccedilo aleacutem do medo de ser observado julgado e humilhado pelos outros Os

temores relacionados agrave exposiccedilatildeo referem-se ao medo do ridiacuteculo dizer tolices ser

notado por outras pessoas relacionar-se com estranhos ou pessoas do sexo oposto

estar no centro das atenccedilotildees escrever comer ou beber em puacuteblico falar ao telefone

e usar banheiros puacuteblicos (APA 2002)

Essas situaccedilotildees quando natildeo podem ser contidas frequentemente vecircm

acompanhadas de uma ansiedade exacerbada com sintomas como palpitaccedilatildeo

tremor rubor sudorese tensatildeo muscular e diarreacuteia Satildeo frequentes tambeacutem

sintomas como medo excessivo de algo ou de uma situaccedilatildeo esquivar-se do objeto

temido ansiedade antecipatoacuteria excessiva quando perto do objeto ou situaccedilatildeo em

questatildeo inexistecircncia de sintomas ansiosos quando afastado da situaccedilatildeo foacutebica

(Nardi 2000)

Segundo Picon (2006) os indiviacuteduos foacutebicos sociais possuem uma diminuiccedilatildeo

da qualidade de vida desistecircncia escolar prematura ausecircncia de habilidades

sociais desagrado no relacionamento com amigos e lazer taxa de desemprego alta

presenccedila baixa em universidades e isolamento social do sujeito nos casos mais

graves Estima-se alta predominacircncia de distuacuterbio de ansiedade social na

populaccedilatildeo sendo a fobia social mais dominante o transtorno de ansiedade

Entre 5 e 13 da populaccedilatildeo geral apresentam sintomas de fobia social que

resultam em diferentes graus de incapacidade e limitaccedilotildees sociais e ocupacionais

(Nardi 2000 Book amp Randall 2002 Picon 2006)

A ansiedade cliacutenica eacute muito mais grave que a tendecircncia comum agraves

preocupaccedilotildees correntes Satildeo conhecidos seis transtornos de ansiedade fobia

especiacutefica transtorno de pacircnico transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) transtorno

de ansiedade generalizada (TAG) transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia

14

social e transtorno de estresse poacutes-traumaacutetico (TEPT) Os seis transtornos de

ansiedade apresentam grupos particulares de sintomas mas todos vecircm do mesmo

tipo de instinto de sobrevivecircncia fundamental Apesar dos nomes diferenciados natildeo

satildeo isolados e o paciente que manifesta um deles em geral tem outro - agraves vezes

todos Os tratamentos mais eficazes satildeo feitos sob medida de acordo com o

distuacuterbio especiacutefico (Leahy 2011)

411 Transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia social

O transtorno de ansiedade social causa ineacutercia limita atividades e condena agrave

solidatildeo quem sofre do problema Medo do julgamento principalmente em situaccedilotildees

como reuniotildees no trabalho festas apariccedilatildeo encontros sentimentais comer na

presenccedila de outras pessoas ou usar banheiros puacuteblicos torna-se uma anguacutestia Os

sintomas satildeo de ldquoparalisiardquo ou extrema tensatildeo preocupaccedilatildeo obsessiva com

interaccedilotildees e propensatildeo ao isolamento e agrave solidatildeo O transtorno eacute frequentemente

acompanhado pelo uso de drogas e aacutelcool Aproximadamente 15 das pessoas tecircm

esse problema em algum grau (Leahy 2011)

Para esse autor haacute formas de minimizar este estado de ansiedade onde

propotildee a revisatildeo de crenccedilas e verdades absolutas o entendimento e aceitaccedilatildeo das

situaccedilotildees de ansiedades e a substituiccedilatildeo por novos jeitos de pensar e agir ldquoEm vez

de tentar esquivar-se da anguacutestia e deixar-se levar pela fantasia ndash o que manteacutem o

desconforto ndash eacute mais eficiente cercar-se de informaccedilotildees e impor-se desafios

graduaisrdquo Como segue

a) Veja as coisas de maneira realista (use os fatos - e natildeo os sentimentos -

para fazer previsotildees trate sensaccedilotildees de - e se tal coisa acontecer - como

parte de sua imaginaccedilatildeo prefira probabilidades a possibilidades)

b) Normalize as consequecircncias (os alarmes falsos natildeo correspondem agrave

realidade ningueacutem morre por obsessotildees pacircnico preocupaccedilatildeo ou medo)

c) Abandone a necessidade de se controlar (pensamento maacutegico manteacutem

ansiedade desista dele e pense racionalmente vocecirc eacute capaz de resolver

problemas na vida real) e

15

d) Admita e assuma o mal-estar (natildeo espere ateacute o momento de ficar pronto

aceite riscos razoaacuteveis e gradativos suporte o desconforto pois ele tende

a diminuir)

Utilizando estas orientaccedilotildees haacute possibilidade de melhoria da qualidade de

vida do indiviacuteduo e mais importante faz a pessoa que sofre de ansiedade

desacreditar que toda sua preocupaccedilatildeo eacute absolutamente necessaacuteria e portanto

deixaraacute de despender muita energia na tarefa de prestar atenccedilatildeo o tempo todo ao

que vem da mente (como posso evitar isso como posso aproveitar melhor aquilo

como posso resolver aquele outro) E passaraacute a conduzir a uma existecircncia melhor

evitando que a ansiedade torne os comportamentos inadequados deixe de

prejudicar o sono natildeo limitando as opccedilotildees de vida e clareando perspectivas futuras

levando o ser humano a viver de maneira mais saudaacutevel e com melhora da

autoestima

Numa visatildeo geral do processo e da experiecircncia em relaccedilatildeo agrave fobia social tem

uma relaccedilatildeo sob o ponto de vista evolutivo com o ceacuterebro humano (em particular a

amiacutegdala) que estaacute programado para detectar perigos eminentes permitindo reagir-

lhes de uma forma tatildeo raacutepida quanto possiacutevel de modo a assegurar a proacutepria

sobrevivecircncia Nas perturbaccedilotildees da ansiedade por exemplo verifica-se igualmente

a presenccedila de uma percepccedilatildeo de ameaccedila ou de sinais de perigo com consequente

resposta de ativaccedilatildeo emocional Esta resposta emocional estaacute ligada a processos

avaliativos e interpretativos sobre a realidade do perigo sendo responsaacutevel por

compelir o indiviacuteduo a lidar com tal percepccedilatildeo em face de certo tipo de estiacutemulos

amiuacutede com a ocorrecircncia de cogniccedilotildees crenccedilas e sistemas de significaccedilotildees (Clark amp

Beck 2010)

Portanto conforme Ruppert (2003) o tratamento adequado se inicia com a

identificaccedilatildeo e distinccedilatildeo dos quadros de timidez (inexistecircncia de sofrimento e

prejuiacutezo) Seguido da avaliaccedilatildeo das comorbidades geralmente ligadas ao transtorno

com ecircnfase em outros transtornos de ansiedade depressatildeo abuso de aacutelcool e de

substacircncias psicoativas Definido o diagnoacutestico a escolha terapecircutica adequada

deve ser aplicada O aumento no nuacutemero de opccedilotildees de tratamento farmacoloacutegico e

psicoteraacutepico deve-se ao crescente reconhecimento da fobia social nas duas

uacuteltimas deacutecadas Assim a TCC associada aos psicofaacutermacos apresentam eficaacutecia

16

em um curto periacuteodo de tempo A definiccedilatildeo do tratamento implica na disponibilidade

do local determinado a motivaccedilatildeo e preferecircncia dos pacientes e os custos

associados (Ruppert 2003)

42 Terapia Cognitiva Comportamental (TCC)

A Terapia Cognitiva eacute ainda jovem e estaacute em constante estudo para aprimorar-

se Surgiu na deacutecada de 50 em 1956 quando o precursor Aaron Beck realizou um

trabalho de pesquisa visando verificar os pressupostos psicanaliacuteticos acerca da

depressatildeo O estudo foi positivo e tornou-se o mais validado e mais reconhecido

sistema de psicoterapia e a abordagem de escolha ao redor do mundo para uma

ampla gama de transtornos psicoloacutegicos

Haacute formas diferentes de conceituaccedilatildeo os termos terapia cognitiva (TC) e o

termo geneacuterico terapia cognitivo comportamental satildeo usados com frequecircncia como

sinocircnimos para descrever psicoterapias baseadas no modelo cognitivo O termo

TCC tambeacutem eacute utilizado para um grupo de teacutecnicas nas quais haacute uma combinaccedilatildeo

de uma abordagem cognitiva e de um conjunto de procedimentos comportamentais

A TCC eacute usada como um termo mais amplo que inclui tanto a TC padratildeo quanto

combinaccedilotildees teoacutericas de estrateacutegias cognitivas e comportamentais

Conceitualmente quem melhor descreveu foi Beck (1964) sendo uma

psicoterapia breve estruturada orientada para o presente para a soluccedilatildeo de

problemas e modificaccedilatildeo de comportamentos e pensamentos disfuncionais O ecircxito

se deu em virtude das diretrizes para desenvolver e avaliar o novo sistema de

psicopatologia e psicoterapia ter um tripeacute onde baseia-se na construccedilatildeo de uma

teoria abrangente de psicopatologia que dialoga bem com a abordagem

psicoteraacutepica pesquisas nas bases empiacutericas para a teoria e conduccedilatildeo de estudos

empiacutericos para testar a eficaacutecia da terapia (Knapp e Beck 2008)

O principal objeto de estudo da teoria cognitiva eacute a natureza e a funccedilatildeo dos

aspectos cognitivos isto eacute processamento de informaccedilatildeo atribuindo significado a

algo ou alguma coisa Portanto caracteriza a natureza de conceitos (resultados de

processos cognitivos) contidos em determinada psicopatologia de modo que se

ativados dentro de contextos especiacuteficos caracterizam-se como disfuncionais ou

17

mal adaptados Outro objetivo implica em fornecer estrateacutegias capazes de retificar

estes conceitos idiossincraacutesicos (Bahls 1999 e Beck amp Alford 2000)

Conforme Beck (1998) a terapia cognitivo comportamental eacute uma forma

especiacutefica de psicoterapia onde ressalta a importacircncia dos processos cognitivos no

entendimento e no tratamento de vaacuterios transtornos mentais A terapia cognitiva eacute

trabalhada para ter uma duraccedilatildeo curta e apoacuteia-se em uma teoria composta por 10

axiomas formais que fundamentam teoricamente muitos modelos e aplicaccedilotildees na

praacutetica cliacutenica

Em 2000 Beck e Alford relatam que Karl Popper sugeriu que uma teoria

soacutelida e concisa deveria ser elaborada em um sistema de axiomas independentes e

coerentes Estes axiomas tecircm a proposta de um roteiro ou etapas para o sucesso na

utilizaccedilatildeo inicia com a importacircncia do significado para a ativaccedilatildeo de estrateacutegias de

adaptaccedilatildeo possibilitando uma interaccedilatildeo no conteuacutedo cognitivo alertando para as

distorccedilotildees que tendem a vulnerabilidade A seguir os axiomas da teoria que orienta

a TCC

1) A principal via do funcionamento ou da adaptaccedilatildeo psicoloacutegica baseia-se

nas estruturas de cogniccedilatildeo com significado chamadas esquemas

ldquoSignificadordquo refere-se agrave anaacutelise da pessoa sobre um determinado

contexto com o self

2) A funccedilatildeo da atribuiccedilatildeo de significado (tanto a niacutevel automaacutetico como

deliberativo) eacute controlar os vaacuterios sistemas psicoloacutegicos (pex

comportamental emocional atenccedilatildeo e memoacuteria) Portanto o significado

ativa estrateacutegias para adaptaccedilatildeo

3) As influecircncias entre sistemas cognitivos e outros sistemas satildeo interativas

4) Cada categoria de significado tem implicaccedilotildees que satildeo traduzidas em

padrotildees especiacuteficos de emoccedilatildeo atenccedilatildeo memoacuteria e comportamento Isto

eacute denominado especificidade do conteuacutedo cognitivo

5) Embora os significados sejam construiacutedos pela pessoa em vez de serem

componentes preexistentes da realidade eles satildeo corretos ou incorretos

em relaccedilatildeo a um determinado contexto ou objetivo Quando ocorre

18

distorccedilatildeo cognitiva ou preacute-concepccedilatildeo os significados satildeo disfuncionais ou

mal adaptativos (em termos de ativaccedilatildeo de sistemas) As distorccedilotildees

cognitivas incluem erros no conteuacutedo cognitivo (significado) no

processamento cognitivo (elaboraccedilatildeo de significado) ou ambos (Beck e

Alford 2000)

6) Os indiviacuteduos satildeo predispostos a fazer construccedilotildees cognitivas falhas

especiacuteficas (distorccedilotildees cognitivas) Estas predisposiccedilotildees a distorccedilotildees

especiacuteficas satildeo denominadas vulnerabilidades cognitivas As

vulnerabilidades cognitivas especiacuteficas predispotildeem as pessoas a

siacutendromes especiacuteficas especificidade cognitiva e vulnerabilidade

cognitiva estatildeo inter-relacionadas

7) A psicopatologia resulta de significados mal adaptados construiacutedos em

relaccedilatildeo ao self ao contexto ambiental (experiecircncia) e ao futuro

(objetivos) que juntos satildeo denominados de triacuteade cognitiva Cada

siacutendrome cliacutenica tem significados mal adaptativos caracteriacutesticos

associados com os componentes da triacuteade cognitiva Todos os trecircs

componentes satildeo interpretados negativamente na depressatildeo Na

ansiedade o self eacute visto como inadequado (devido a recursos

deficientes) o contexto eacute considerado perigoso e o futuro parece incerto

Na raiva e nos transtornos paranoacuteides o self eacute visto como sendo

maltratado ou abusado pelos outros e o mundo eacute visto como injusto e em

oposiccedilatildeo aos interesses da pessoa A especificidade do conteuacutedo

cognitivo estaacute relacionada desta maneira aacute triacuteade cognitiva (Beck e

Alford 2000)

8) Haacute dois niacuteveis de significado (a) o significado puacuteblico ou objetivo de um

evento que pode ter poucas implicaccedilotildees significativas para um indiviacuteduo

e (b) o significado pessoal ou privado O significado pessoal ao contraacuterio

do significado puacuteblico inclui implicaccedilotildees significaccedilatildeo ou generalizaccedilotildees

extraiacutedas da ocorrecircncia do evento O niacutevel de significado pessoal

corresponde ao conceito de domiacutenio pessoal

9) Haacute trecircs niacuteveis de cogniccedilatildeo (a) o preacute-consciente o natildeo intencional o

automaacutetico (pensamentos automaacuteticos) (b) o niacutevel consciente e (c) o

19

niacutevel metacognitivo que inclui respostas realiacutesticas ou racionais

(adaptativas) Estas tecircm funccedilotildees uacuteteis mas os niacuteveis conscientes satildeo de

interesse primordial para a melhora cliacutenica em psicoterapia (Beck e Alford

2000)

10) Por fim os esquemas evoluem para facilitar a adaptaccedilatildeo da pessoa ao

ambiente e satildeo neste sentido estruturas telenocircmicas Portanto um

determinado estado psicoloacutegico (constituiacutedo pela ativaccedilatildeo de sistemas)

natildeo eacute nem adaptativo nem mal adaptativo em si apenas em relaccedilatildeo ao

contexto do ambiente social e fiacutesico mais amplo no qual a pessoa estaacute

Estes dez axiomas formais da teoria cognitiva devem ser trabalhados sem

uma visatildeo de elementos estaacuteticos evoluindo conforme o surgimento de novas

evidecircncias visto que a teoria cognitiva pertence agraves teorias construtivistas onde o

homem eacute visto como um ser construtor de seus significados sobre os fatos e assim

um construtor da sua proacutepria realidade uma vez que a forma como ele interpreta

sue mundo determinaraacute o modo do seu comportamento (Beck e Alford 2000)

Conforme Beck (1998) a denominaccedilatildeo TCC ocorre porque constituem uma

integraccedilatildeo de conceitos e teacutecnicas cognitivas e comportamentais Cada vez mais

vem sendo utilizada para tratamento de diversos problemas psiquiaacutetricos Durante

os anos de pesquisa foram estudadas e testadas vaacuterias formas de tratamento na

TCC As terapias empregadas diferem entre si de acordo com a abordagem

predominantemente cognitiva ou comportamental

Apesar das diferenccedilas quanto aos objetivos e agraves teacutecnicas utilizadas Dobson e

Block (1988) identificaram trecircs premissas baacutesicas partilhadas pela TCC

a) A atividade cognitiva afeta o comportamento esse conceito retoma a

noccedilatildeo baacutesica do modelo mediacional de Tolman e suas inferecircncias

cliacutenicas satildeo evidentes uma vez que alteraccedilotildees cognitivas levariam a

alteraccedilotildees comportamentais

b) A atividade cognitiva pode ser acompanhada e modificada os terapeutas

cognitivo comportamentais admitem a ideia que as pessoas tecircm acesso

agraves suas proacuteprias cogniccedilotildees e assim satildeo aptos a modificaacute-las

20

c) A mudanccedila de comportamento desejada pode ser afetada pela mudanccedila

cognitiva pela oacutetica mediacional os terapeutas cognitivo

comportamentais alegam que aleacutem da mudanccedila nas contingecircncias de

reforccedilamento as modificaccedilotildees ao niacutevel cognitivo atuariam como meacutetodos

alternativos efetuando mudanccedilas comportamentais e evidenciam os

procedimentos que levam em conta tal processo Tal evidecircncia eacute muitas

vezes citada como um diferencial

Embora da variedade destas terapias todas concordam com o mesmo

pressuposto teoacuterico isto eacute mudanccedilas terapecircuticas acontecem conforme ocorrem

mudanccedilas nos modos disfuncionais de pensamento Nesta oacutetica considera-se o

mundo como parte de uma serie de eventos a serem classificados como negativos

positivos e neutros todavia a avaliaccedilatildeo cognitiva que o indiviacuteduo faz destes

acontecimentos eacute o que caracteriza o tipo de resposta a ser dada na forma de

sentimentos e comportamentos Desta forma a TCC da uma grande ecircnfase aos

pensamentos do paciente e a forma como este interpreta o mundo (Bahls 1999)

De acordo com Knapp (2004) todos os experimentos comportamentais tecircm

um elemento cognitivo e a modificaccedilatildeo das distorccedilotildees cognitivas se daacute tambeacutem por

meio das teacutecnicas comportamentais Sabe-se que o objetivo das teacutecnicas ou

intervenccedilotildees comportamentais eacute aumentar o comportamento positivo enquanto

diminui o negativo Sendo assim subentende-se que o engajamento em um

comportamento traz resultados positivos aumenta a autoeficaacutecia do indiviacuteduo e

estimula o empenho em novos comportamentos mais adaptativos

421 Teacutecnicas utilizadas na TCC

As teacutecnicas utilizadas na psicoterapia cognitivo-comportamental incluem

psicoeducaccedilatildeo relaxamento muscular progressivo treinamento de habilidades

sociais exposiccedilatildeo imaginaacuteria e ao vivo viacutedeo feedback analise de custo beneficio

e reestruturaccedilatildeo cognitiva (Ruppert 2003) A seguir algumas destas teacutecnicas

As teacutecnicas de relaxamento que auxiliam o paciente no controle dos sintomas

fisioloacutegicos antes ou durante episoacutedios foacutebicos temidos satildeo relativamente recentes

e compreendem um processo psicofisioloacutegico visto que o fisioloacutegico e o psicoloacutegico

21

interagem Basicamente compreendem duas modalidades exerciacutecios de

respiraccedilatildeo onde o paciente eacute orientado a respirar de forma ritmada com inspiraccedilotildees

e expiraccedilotildees profundas e diafragmaacuteticas e treino de relaxamento no qual o

paciente tenciona e relaxa grupos musculares diferentes buscando conforto e bem-

estar A teacutecnica eacute apresentada ao paciente pelo terapeuta com o objetivo de treinaacute-

lo para executaacute-la nos momentos de crise podendo ser amplamente utilizada em

situaccedilotildees tais como inibiccedilatildeo da ansiedade tratamentos de psicoacuteticos manejo da

dor preparaccedilatildeo de pacientes para procedimentos invasivos (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

A teacutecnica de exposiccedilatildeo ou dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica compreende

basicamente em colocar o paciente gradualmente agrave situaccedilatildeo de medo atraveacutes de

imagem ou ao vivo Antes disso eacute imprescindiacutevel formar junto com o paciente uma

lista hieraacuterquica de medos com o objetivo de dimensionar da melhor forma

possiacutevel tanto para o paciente como para o terapeuta quais seratildeo os niacuteveis de

ansiedade a serem enfrentados Elaborar com o paciente uma lista de das situaccedilotildees

de medo eacute o primeiro passo seguindo o item que causa menos ansiedade ao item

que causa mais ansiedade e desconforto As principais situaccedilotildees no tratamento da

fobia social satildeo falar diante de um grande puacuteblico comer e beber em puacuteblico

conversar com outras pessoas etc No exerciacutecio inicial do tratamento com

exposiccedilatildeo os momentos satildeo enfrentados na presenccedila do terapeuta Apoacutes a

exposiccedilatildeo repetida e prolongada e quando a situaccedilatildeo natildeo causar mais altos niacuteveis

de ansiedade e desconforto passa-se ao proacuteximo item da lista de situaccedilotildees

problemaacuteticas (LincolnI amp Cols 2003)

A teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva tem como objetivo enfrentar diretamente

as crenccedilas irracionais ou disfuncionais transformando-as ou substituindo-as por

outras mais adaptativas A teacutecnica aplica-se tanto nos pensamentos acometidos

antes da situaccedilatildeo social como naqueles acometidos durante e apoacutes a situaccedilatildeo de

medo Nesta perspectiva de tratamento as teacutecnicas de exposiccedilatildeo aplicam-se muito

mais para eliciar as cogniccedilotildees negativas do que para acostumar agrave ansiedade criada

pela situaccedilatildeo social Os pacientes com fobia social satildeo instruiacutedos a reconhecer

estes pensamentos aplicar o teste da realidade e retificar os conteuacutedos distorcidos e

as crenccedilas disfuncionais subjacentes Esta redefiniccedilatildeo e retificaccedilatildeo das cogniccedilotildees

distorcidas possibilitam ao paciente sentir que na maioria das vezes hipervalorizava

22

negativamente uma situaccedilatildeo menosprezando sua capacidade de enfrentamento da

mesma situaccedilatildeo Vaacuterios estudos mostram que a reestruturaccedilatildeo cognitiva eacute um

meacutetodo eficiente no tratamento da fobia social principalmente se utilizada

conjuntamente com teacutecnicas de exposiccedilatildeo (Lincoln amp Cols 2003)

O Treinamento de Habilidades Sociais (THS) tem como finalidade mostrar ao

paciente um conjunto comportamental mais amplo e socialmente ajustado planejado

de forma especiacutefica para cada caso (Picon 2011) Um dos focos seraacute auxiliar o

indiviacuteduo a reconhecer suas deficiecircncias nas habilidades sociais e entender quais os

comportamentos que natildeo estatildeo ajustados O TSH abrange diferentes componentes

tais como exposiccedilatildeo gradual e sistemaacutetica a situaccedilotildees sociais de medo com

diminuiccedilatildeo do niacutevel de ansiedade modelaccedilatildeo dramatizaccedilatildeo (prepara o paciente

para situaccedilotildees sociais que satildeo criacuteticas para ele) (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

bdquoO emprego de teacutecnicas de treinamento de habilidades sociais tem sido

proposto para pacientes com fobia social com manifestaccedilatildeo ou natildeo de dificuldade

nas habilidades sociais pois a eficaacutecia deste recurso tem reduzido

significativamente a ansiedade no confronto interpessoal (Lincoln amp Cols 2003)

A teacutecnica de anaacutelise de custo-benefiacutecio pode auxiliar o paciente numa anaacutelise

criacutetica das vantagens de desvantagens em nutrir determinado pensamento eou

comportamento Auxilia o paciente no processo de revisatildeo dos seus pensamentos e

comportamentos colocando-os em sua proacutepria balanccedila ou seja o terapeutaAT natildeo

emitiraacute julgamentos Este meacutetodo estimula o paciente a descobrir a motivaccedilatildeo

necessaacuteria para mudanccedila do pensamento eou comportamento (Knapp 2004)

As teacutecnicas tecircm suas premissas baacutesicas e satildeo fundamentais para o sucesso

do tratamento mas eacute necessaacuterio cada vez mais considerar os seguintes passos

para a utilizaccedilatildeo desta ferramenta conhecer e especificar o problema criar soluccedilotildees

viaacuteveis avaliar o resultado de cada uma adotar uma das soluccedilotildees e colocaacute-la em

praacutetica analisar os resultados se necessaacuterio estabelecer mudanccedilas e aplicaacute-las

novamente Pode ser usada em diversas situaccedilotildees pois permitiraacute que o paciente

lide de forma estruturada com o problema

23

43 Revisatildeo da Literatura

A tabela a seguir sintetiza os artigos estudados apoacutes as pesquisas onde se

descreve os meacutetodos e teacutecnicas utilizadas o nuacutemero de pacientes participantes de

sessotildees ocorridas e os resultados alcanccedilados

Tabela 1 ndash Resultados dos artigos revisados

AUTORANO MEacuteTODOQUEIXA TEacuteCNICANordm PACIENTES SESSOtildeES

RESULTADOS

Del Rey amp Pacini (2005)

Paciente sexo feminino 26 anos fobia social

Dois meses de tratamento Queixa

medo severo de assinar seu nome em

puacuteblico

Utilizou somente a TCC com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e a da exposiccedilatildeo ao vivo

1 paciente com 8 sessotildees de 2 horas

Em tempo curto ficou comprovado que a melhora nas avaliaccedilotildees evidenciam

que as teacutecnicas de exposiccedilatildeo ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva satildeo eficazes no tratamento do

medo de escrever em puacuteblico

Furmark et al (2005)

Ensaio cliacutenico

Comparaccedilatildeo da ativaccedilatildeo cerebral de

18 pacientes com fobia social com um grupo de

controle durante uma tarefa de falar em

puacuteblico

Utilizou a TCC com a teacutecnica de reestruturaccedilatildeo

cognitiva associada agrave medicaccedilatildeo

18 pacientes 12 sessotildees de 2hs

Os sintomas foram reduzidos significativamente com ambos os tratamentos havendo uma diminuiccedilatildeo da ativaccedilatildeo de aacutereas como a amiacutegdala hipocampo e aacutereas corticais vizinhas

Del Rey Beidel amp Pacini (2006)

Ensaio cliacutenico Total de 17 pacientes 8 tratados apenas com o

treinamento de habilidades sociais

(THS) e 9 tratadas com THS associada agrave

reestruturaccedilatildeo cognitiva

Tratamento com TCC com as teacutecnicas

Habilidades sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva

17 pacientes com 8 sessotildees semanais de

230hs

Tanto o tratamento do treinamento de habilidades sociais isoladamente (THS) como o da combinaccedilatildeo de treinamento de habilidades

sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva (THS-RC) foram

efetivos

Bell et al (2012) Ensaio cliacutenico comparar a eficaacutecia da TCC comportamental

informatizado (com um controle de lista de

espera para o tratamento de pacientes com transtorno de

ansiedade (fobia social transtorno do pacircnico

transtorno de ansiedade

generalizada)

Tratamento com TCC Teacutecnica de exposiccedilatildeo Trabalho e Escala de Ajustamento Social

avaliaccedilotildees escala de auto-relato foram

realizadas no iniacutecio e no teacutermino dos estudos

37 pacientes 12 sessotildees semanais

Este eacute um dos poucos estudos para investigar

transtornos de ansiedade em pacientes de um serviccedilo de atendimento secundaacuterio Os resultados mostram que a TCC neste cenaacuterio tem o

potencial e confirma os resultados de estudos

anteriores de auto-referecircncia ou as configuraccedilotildees de

cuidados primaacuterios

24

Peacutelissolo et al (2012)

Investigar a eficaacutecia do programa em um

ensaio aberto realizado em 55 pacientes que

sofrem de distuacuterbios de ansiedade social

Manual Diagnoacutestico e Estatiacutestico de

Transtornos Mentais criteacuterios IV) com medo

de corar

Programa de terapia de grupo incluindo uma

combinaccedilatildeo de treinamento

concentraccedilatildeo e tarefas de casa e outras

estrateacutegias de segmentaccedilatildeo da TCC para medo de corar

55 pacientes com 11 sessotildees semanais de

130hs

Outros sintomas aleacutem de corar ansiedade social

assertividade auto-estima ansiedade e depressatildeo apresentaram melhora

significativa apoacutes o tratamento e o efeito

permaneceu estaacutevel em 3 meses de follow ndashup

Del Rey et al (2008)

Ensaio Cliacutenico Total de 31 pacientes

15 acompanhados pela TCCG em sessotildees

semanais e 16 na lista de espera

Programa de TCC baseado no modelo de teacutecnica de exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva

31 pacientes com 12 sessotildees semanais de 2

horas

Comprovou-se melhoras superior ao final de 12

semanas os pacientes que receberam TCC de grupo do que os paciente da lista de

espera

Nakao et al

(2005)

Comparar os efeitos da TCC (n=6) associados

a medicamentos a (n=4) isoladamente na perturbaccedilatildeo obsessivo compulsiva em termos

neuroanatocircmicos

Tratamento associado com a TCC na teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva

e medicaccedilatildeo

10 pacientes com 12 sessotildees de 130hs

Apoacutes os tratamentos combinados verificou-se a

melhora nos sintomas e existecircncia de um

decreacutescimo ao niacutevel da ativaccedilatildeo do lobo frontal bem

como de um aumento

McEvoy (2007) Ensaio cliacutenico Total de 153 pacientes

O tratamento foi baseado na teacutecnica de habilidade

sociais e exposiccedilatildeo

153 pacientes 7 sessotildees de 4 horas

Foi comprovado que a TCC em grupo para a fobia social eacute eficaz dentro de cliacutenicas

de sauacutede mental comunitaacuteria

Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008)

Ensaio cliacutenico Total de 85 pessoas

distribuiacutedas aleatoriamente em 3

grupos sendo que em cada um era aplicada

um modalidade experimental

Tratamento com TCC com as teacutecnicas Treino em Habilidades Sociais

Respiraccedilatildeo Diafragmaacutetica

Exposiccedilatildeo reestruturaccedilatildeo cognitiva e

Tarefas de Casa

85 pacientes 10 sessotildees de 2 horas

Todas as teacutecnicas foram eficazes Os resultados

indicam um benefiacutecio global tanto na remissatildeo da

sintomatologia psicopatoloacutegica associada agrave

fobia social como no aumento da autoestima e

assertividade

Berger Hohl amp Caspar

(Suiacuteccedila 2009)

Ensaio cliacutenico Total de 52 pacientes

aleatoriamente distribuiacutedos em um

grupo de tratamento tratados por 6 sessotildees e um grupo de lista de

espera

Tratamento de TCC de com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e exposiccedilatildeo

52 pacientes 6 sessotildees de 2 horas

A aplicaccedilatildeo das teacutecnicas demonstraram diferenccedilas significativas entre os dois

grupos no poacutes-tratamento o que comprova a eficaacutecia da

TCC

25

Willutzki et al (2012)

Examinar a eficaacutecia da TCC nos tratamentos

de ansiedade social na avaliaccedilatildeo de 2 anos e 10 anos de follow-up

Tratamento com a TCC com teacutecnica de

exposiccedilatildeo Os pacientes que receberam a TCC

foram contactados apoacutes 2 anos (n = 51) e 10 anos

(n = 27) respectivamente e

completou uma bateria de questionaacuterios de auto-

relato resultados

76 pacientes com ateacute 30 sessotildees meacutedia de 246

sessotildees de 130hs

Foi comprovada a eficaacutecia da TCC e que tecircm se

mostrado eficazes ostratamentos para o

transtorno de ansiedade social apoacutes longo prazo

Oliveira Maria Inecircs (2011)

Demonstrar o manejo do transtorno de

ansiedade no serviccedilo puacuteblico como uma

possibilidade real de promoccedilatildeo da

autonomia do sujeito a partir de intervenccedilotildees

cognitivo comportamentais

Tratamento com TCC foram utilizadas teacutecnicas como a psicoeducaccedilatildeo a conceituaccedilatildeo cognitiva a reestruturaccedilatildeo cognitiva o teste de evidecircncias a anaacutelise das vantagens e

desvantagens das tomadas de decisotildees e

resoluccedilatildeo de problemas

1 paciente 12 sessotildees de 2 horas

Foi comprovada a promoccedilatildeo de automonia no paciente a TCC proporcionou uma seacuterie

de recursos terapecircuticos eficazes no tratamento

diminuindo consideravelmente a

ansiedade e tendo um desempenho superior nas

atividades

Arana et al (2012)

Demonstrar a eficaacutecia do TCC em Fobia

Social circunscrita de um paciente de 22 anos de idade que

apresentava graves problemas em

avaliaccedilotildees orais na escola

O tratamento foi com a TCC 12 sessotildees

semanal de 1 hora cada utilizadas as teacutecnicas de estruturaccedilatildeo cognitiva

1 paciente 12 sessotildees de 1 hora

Comprovada eficaacutecia ao final de 16 meses houve reduccedilatildeo draacutestica em sua ansiedade e depressatildeo

tambeacutem foi verificada uma melhora em auto-estima ao

teacutermino do tratamento o paciente jaacute natildeo apresentava

sintomas de Fobia Social

26

5 DISCUSSAtildeO

Esta amostra de estudos permite comprovar a eficaacutecia da TCC nos

tratamentos da Fobia Social possibilitando que os pacientes conquistem avanccedilos

minimizando os sintomas e ateacute mesmo eliminando-os

Com relaccedilatildeo agraves teacutecnicas empregadas haacute muita similaridade nos estudos

sendo utilizadas as de relaxamento em 06 estudos treino em habilidades sociais

em 4 estudos tarefas de casa em 02 estudos e a exposiccedilatildeo em 07 estudos Uma

vez que houve a utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica por estudo as mais utilizadas

foram a reestruturaccedilatildeo cognitiva a exposiccedilatildeo e a de relaxamento sucessivamente

Em relaccedilatildeo a possibilidade e benefiacutecio da utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica

em conjunto ficou enfatizado no estudo de Antona e Garciacutea-Loacutepez (2008) que

associou trecircs modalidades de combinaccedilatildeo das teacutecnicas sendo exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva empregadas em conjunto a exposiccedilatildeo seguida de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e finalmente a reestruturaccedilatildeo cognitiva seguida de

exposiccedilatildeo Portanto natildeo haacute limitaccedilatildeo para o uso das teacutecnicas que na realidade satildeo

ferramentas importantes que podem ser utilizadas em conjunto permitindo uma

adequaccedilatildeo ao caso e tratamento planejado

A efetividade e viabilidade de um formato de tratamento intensivo utilizando a

TCC para grupos de pessoas com fobia social foram estudadas por 3 grupos

(Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008) McEvoy (2007) e Peacutelissolo et al (2012) Quanto ao

tempo a meacutedia de duraccedilatildeo de tratamento foi de 7 e 12 semanas com meacutedia de 2

horas de duraccedilatildeo

Os transtornos tratados foram diversificadas como estudos referentes a

problemas com medo de falar em puacuteblico medo de assinar o nome em puacuteblico

ansiedade no trabalho com prejuiacutezo nas promoccedilotildees perturbaccedilatildeo obsessivo

compulsiva transtorno do pacircnico transtorno de ansiedade generalizada todos com

significativas melhoras

A maioria dos artigos selecionados enfatiza o tratamento da fobia social pela

Terapia Cognitivo-Comportamental de grupo Isso evidencia que estar inserido em

um grupo de tratamento pode criar alguns benefiacutecios ao participante uma vez que

27

aguccedila o sentimento de fazer parte de um grupo com caracteriacutesticas semelhantes as

suas possibilita minimizar seus medos e sentir-se participante apoiado e integrado

em atividades sociais fora do seu acircmbito cotidiano

Nos estudos onde os pacientes sentiam-se prejudicados em suas atividades

sociais medo de falar em puacuteblico e medo de assinar seu nome em puacuteblico as

teacutecnicas utilizadas foram de exposiccedilatildeo ao vivo onde consiste basicamente em expor

gradualmente o paciente agrave situaccedilatildeo temida por imagem ou ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva demonstrando que o desenvolvimento do pensamento

racional e alternativo eacute essencial no tratamento da fobia social para o tratamento dos

pacientes sendo (Del Rey amp Pacini (2005) e Furmark et al (2005) Nos dois casos

o niacutevel de ansiedade e sintomas da fobia social diminuiacuteram bastante Os pacientes

ao teacutermino do tratamento jaacute eram capazes de reestruturar os pensamentos

distorcidos controlar o niacutevel de ansiedade e retomar a rotina diaacuteria restabelecendo

o niacutevel de ansiedade e tendo condiccedilotildees de melhoria da qualidade de vida

Em dois estudos (Nakao et al (2005) e Furmark et al (2005) foram

associados agrave medicaccedilatildeo e as teacutecnicas o que a literatura indica eacute que natildeo se

substitui a medicaccedilatildeo pela TCC mas sempre que possiacutevel associe as duas praacuteticas

para evitar a dependecircncia e procurar uma autonomia frente a TCC

Em suma a terapia cognitivo-comportamental para a fobia social tem sido

utilizada e tem demonstrado que haacute eficaacutecia tendo conquistado destaque dos

pesquisadores uma vez que aleacutem das eficazes teacutecnicas cognitivas e

comportamentais da proacutepria terapia o fator grupal ao diminuir o isolamento vem a

contribuir em muito com os pacientes com fobia social pois age como uma forma de

exposiccedilatildeo e enfrentamento

28

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A terapia cognitivo-comportamental e a farmacologia segundo a literatura

cientiacutefica constituem-se hoje como os principais tratamentos terapecircuticos para os

quadros de fobia social A fobia social eacute um dos transtornos psicoloacutegicos mais

prevalentes na populaccedilatildeo O diagnoacutestico correto e tratamento adequado minimizam

se natildeo todos no miacutenimo os principais efeitos negativos que esta grave condiccedilatildeo de

sauacutede mental inflige a seus portadores

Considerou-se que eacute muito importante a definiccedilatildeo preacutevia do conjunto de

habilidades sociais dos indiviacuteduos em geral em especial os foacutebicos sociais e

ansiosos socialmente e com isto sugerir programas de tratamento efetivos que

atendam de uma forma mais direta e objetiva as suas demandas interpessoais

Neste contexto a teacutecnica mais utilizada foi a de reestruturaccedilatildeo cognitiva A

teacutecnica eacute aplicada tanto nos pensamentos que ocorrem antes da situaccedilatildeo social

como naqueles que ocorrem durante e apoacutes a situaccedilatildeo temida que busca desafiar

diretamente as crenccedilas irracionais ou disfuncionais modificando-as ou substituindo-

as por outras mais adaptativas levando o paciente a um aliacutevio e uma condiccedilatildeo

adequada de enfrentamento

29

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

Antona C J amp Garciacutea-Loacutepez L J (2008) Repercusioacuten de la exposicioacuten y reestructuracioacuten cognitiva sobre la fobia social Rev latinoam psicol 40(2) 281-292

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13

4 RESULTADOS

41 Visatildeo Geral da Fobia Social

O DSM-IV-TR- da Associaccedilatildeo Psiquiaacutetrica Americana (2002) caracteriza a

fobia social como um medo exagerado e constante de uma ou mais circunstacircncias

sociais ou de desempenho onde o sujeito pode sentir-se com vergonha ou

embaraccedilo aleacutem do medo de ser observado julgado e humilhado pelos outros Os

temores relacionados agrave exposiccedilatildeo referem-se ao medo do ridiacuteculo dizer tolices ser

notado por outras pessoas relacionar-se com estranhos ou pessoas do sexo oposto

estar no centro das atenccedilotildees escrever comer ou beber em puacuteblico falar ao telefone

e usar banheiros puacuteblicos (APA 2002)

Essas situaccedilotildees quando natildeo podem ser contidas frequentemente vecircm

acompanhadas de uma ansiedade exacerbada com sintomas como palpitaccedilatildeo

tremor rubor sudorese tensatildeo muscular e diarreacuteia Satildeo frequentes tambeacutem

sintomas como medo excessivo de algo ou de uma situaccedilatildeo esquivar-se do objeto

temido ansiedade antecipatoacuteria excessiva quando perto do objeto ou situaccedilatildeo em

questatildeo inexistecircncia de sintomas ansiosos quando afastado da situaccedilatildeo foacutebica

(Nardi 2000)

Segundo Picon (2006) os indiviacuteduos foacutebicos sociais possuem uma diminuiccedilatildeo

da qualidade de vida desistecircncia escolar prematura ausecircncia de habilidades

sociais desagrado no relacionamento com amigos e lazer taxa de desemprego alta

presenccedila baixa em universidades e isolamento social do sujeito nos casos mais

graves Estima-se alta predominacircncia de distuacuterbio de ansiedade social na

populaccedilatildeo sendo a fobia social mais dominante o transtorno de ansiedade

Entre 5 e 13 da populaccedilatildeo geral apresentam sintomas de fobia social que

resultam em diferentes graus de incapacidade e limitaccedilotildees sociais e ocupacionais

(Nardi 2000 Book amp Randall 2002 Picon 2006)

A ansiedade cliacutenica eacute muito mais grave que a tendecircncia comum agraves

preocupaccedilotildees correntes Satildeo conhecidos seis transtornos de ansiedade fobia

especiacutefica transtorno de pacircnico transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) transtorno

de ansiedade generalizada (TAG) transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia

14

social e transtorno de estresse poacutes-traumaacutetico (TEPT) Os seis transtornos de

ansiedade apresentam grupos particulares de sintomas mas todos vecircm do mesmo

tipo de instinto de sobrevivecircncia fundamental Apesar dos nomes diferenciados natildeo

satildeo isolados e o paciente que manifesta um deles em geral tem outro - agraves vezes

todos Os tratamentos mais eficazes satildeo feitos sob medida de acordo com o

distuacuterbio especiacutefico (Leahy 2011)

411 Transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia social

O transtorno de ansiedade social causa ineacutercia limita atividades e condena agrave

solidatildeo quem sofre do problema Medo do julgamento principalmente em situaccedilotildees

como reuniotildees no trabalho festas apariccedilatildeo encontros sentimentais comer na

presenccedila de outras pessoas ou usar banheiros puacuteblicos torna-se uma anguacutestia Os

sintomas satildeo de ldquoparalisiardquo ou extrema tensatildeo preocupaccedilatildeo obsessiva com

interaccedilotildees e propensatildeo ao isolamento e agrave solidatildeo O transtorno eacute frequentemente

acompanhado pelo uso de drogas e aacutelcool Aproximadamente 15 das pessoas tecircm

esse problema em algum grau (Leahy 2011)

Para esse autor haacute formas de minimizar este estado de ansiedade onde

propotildee a revisatildeo de crenccedilas e verdades absolutas o entendimento e aceitaccedilatildeo das

situaccedilotildees de ansiedades e a substituiccedilatildeo por novos jeitos de pensar e agir ldquoEm vez

de tentar esquivar-se da anguacutestia e deixar-se levar pela fantasia ndash o que manteacutem o

desconforto ndash eacute mais eficiente cercar-se de informaccedilotildees e impor-se desafios

graduaisrdquo Como segue

a) Veja as coisas de maneira realista (use os fatos - e natildeo os sentimentos -

para fazer previsotildees trate sensaccedilotildees de - e se tal coisa acontecer - como

parte de sua imaginaccedilatildeo prefira probabilidades a possibilidades)

b) Normalize as consequecircncias (os alarmes falsos natildeo correspondem agrave

realidade ningueacutem morre por obsessotildees pacircnico preocupaccedilatildeo ou medo)

c) Abandone a necessidade de se controlar (pensamento maacutegico manteacutem

ansiedade desista dele e pense racionalmente vocecirc eacute capaz de resolver

problemas na vida real) e

15

d) Admita e assuma o mal-estar (natildeo espere ateacute o momento de ficar pronto

aceite riscos razoaacuteveis e gradativos suporte o desconforto pois ele tende

a diminuir)

Utilizando estas orientaccedilotildees haacute possibilidade de melhoria da qualidade de

vida do indiviacuteduo e mais importante faz a pessoa que sofre de ansiedade

desacreditar que toda sua preocupaccedilatildeo eacute absolutamente necessaacuteria e portanto

deixaraacute de despender muita energia na tarefa de prestar atenccedilatildeo o tempo todo ao

que vem da mente (como posso evitar isso como posso aproveitar melhor aquilo

como posso resolver aquele outro) E passaraacute a conduzir a uma existecircncia melhor

evitando que a ansiedade torne os comportamentos inadequados deixe de

prejudicar o sono natildeo limitando as opccedilotildees de vida e clareando perspectivas futuras

levando o ser humano a viver de maneira mais saudaacutevel e com melhora da

autoestima

Numa visatildeo geral do processo e da experiecircncia em relaccedilatildeo agrave fobia social tem

uma relaccedilatildeo sob o ponto de vista evolutivo com o ceacuterebro humano (em particular a

amiacutegdala) que estaacute programado para detectar perigos eminentes permitindo reagir-

lhes de uma forma tatildeo raacutepida quanto possiacutevel de modo a assegurar a proacutepria

sobrevivecircncia Nas perturbaccedilotildees da ansiedade por exemplo verifica-se igualmente

a presenccedila de uma percepccedilatildeo de ameaccedila ou de sinais de perigo com consequente

resposta de ativaccedilatildeo emocional Esta resposta emocional estaacute ligada a processos

avaliativos e interpretativos sobre a realidade do perigo sendo responsaacutevel por

compelir o indiviacuteduo a lidar com tal percepccedilatildeo em face de certo tipo de estiacutemulos

amiuacutede com a ocorrecircncia de cogniccedilotildees crenccedilas e sistemas de significaccedilotildees (Clark amp

Beck 2010)

Portanto conforme Ruppert (2003) o tratamento adequado se inicia com a

identificaccedilatildeo e distinccedilatildeo dos quadros de timidez (inexistecircncia de sofrimento e

prejuiacutezo) Seguido da avaliaccedilatildeo das comorbidades geralmente ligadas ao transtorno

com ecircnfase em outros transtornos de ansiedade depressatildeo abuso de aacutelcool e de

substacircncias psicoativas Definido o diagnoacutestico a escolha terapecircutica adequada

deve ser aplicada O aumento no nuacutemero de opccedilotildees de tratamento farmacoloacutegico e

psicoteraacutepico deve-se ao crescente reconhecimento da fobia social nas duas

uacuteltimas deacutecadas Assim a TCC associada aos psicofaacutermacos apresentam eficaacutecia

16

em um curto periacuteodo de tempo A definiccedilatildeo do tratamento implica na disponibilidade

do local determinado a motivaccedilatildeo e preferecircncia dos pacientes e os custos

associados (Ruppert 2003)

42 Terapia Cognitiva Comportamental (TCC)

A Terapia Cognitiva eacute ainda jovem e estaacute em constante estudo para aprimorar-

se Surgiu na deacutecada de 50 em 1956 quando o precursor Aaron Beck realizou um

trabalho de pesquisa visando verificar os pressupostos psicanaliacuteticos acerca da

depressatildeo O estudo foi positivo e tornou-se o mais validado e mais reconhecido

sistema de psicoterapia e a abordagem de escolha ao redor do mundo para uma

ampla gama de transtornos psicoloacutegicos

Haacute formas diferentes de conceituaccedilatildeo os termos terapia cognitiva (TC) e o

termo geneacuterico terapia cognitivo comportamental satildeo usados com frequecircncia como

sinocircnimos para descrever psicoterapias baseadas no modelo cognitivo O termo

TCC tambeacutem eacute utilizado para um grupo de teacutecnicas nas quais haacute uma combinaccedilatildeo

de uma abordagem cognitiva e de um conjunto de procedimentos comportamentais

A TCC eacute usada como um termo mais amplo que inclui tanto a TC padratildeo quanto

combinaccedilotildees teoacutericas de estrateacutegias cognitivas e comportamentais

Conceitualmente quem melhor descreveu foi Beck (1964) sendo uma

psicoterapia breve estruturada orientada para o presente para a soluccedilatildeo de

problemas e modificaccedilatildeo de comportamentos e pensamentos disfuncionais O ecircxito

se deu em virtude das diretrizes para desenvolver e avaliar o novo sistema de

psicopatologia e psicoterapia ter um tripeacute onde baseia-se na construccedilatildeo de uma

teoria abrangente de psicopatologia que dialoga bem com a abordagem

psicoteraacutepica pesquisas nas bases empiacutericas para a teoria e conduccedilatildeo de estudos

empiacutericos para testar a eficaacutecia da terapia (Knapp e Beck 2008)

O principal objeto de estudo da teoria cognitiva eacute a natureza e a funccedilatildeo dos

aspectos cognitivos isto eacute processamento de informaccedilatildeo atribuindo significado a

algo ou alguma coisa Portanto caracteriza a natureza de conceitos (resultados de

processos cognitivos) contidos em determinada psicopatologia de modo que se

ativados dentro de contextos especiacuteficos caracterizam-se como disfuncionais ou

17

mal adaptados Outro objetivo implica em fornecer estrateacutegias capazes de retificar

estes conceitos idiossincraacutesicos (Bahls 1999 e Beck amp Alford 2000)

Conforme Beck (1998) a terapia cognitivo comportamental eacute uma forma

especiacutefica de psicoterapia onde ressalta a importacircncia dos processos cognitivos no

entendimento e no tratamento de vaacuterios transtornos mentais A terapia cognitiva eacute

trabalhada para ter uma duraccedilatildeo curta e apoacuteia-se em uma teoria composta por 10

axiomas formais que fundamentam teoricamente muitos modelos e aplicaccedilotildees na

praacutetica cliacutenica

Em 2000 Beck e Alford relatam que Karl Popper sugeriu que uma teoria

soacutelida e concisa deveria ser elaborada em um sistema de axiomas independentes e

coerentes Estes axiomas tecircm a proposta de um roteiro ou etapas para o sucesso na

utilizaccedilatildeo inicia com a importacircncia do significado para a ativaccedilatildeo de estrateacutegias de

adaptaccedilatildeo possibilitando uma interaccedilatildeo no conteuacutedo cognitivo alertando para as

distorccedilotildees que tendem a vulnerabilidade A seguir os axiomas da teoria que orienta

a TCC

1) A principal via do funcionamento ou da adaptaccedilatildeo psicoloacutegica baseia-se

nas estruturas de cogniccedilatildeo com significado chamadas esquemas

ldquoSignificadordquo refere-se agrave anaacutelise da pessoa sobre um determinado

contexto com o self

2) A funccedilatildeo da atribuiccedilatildeo de significado (tanto a niacutevel automaacutetico como

deliberativo) eacute controlar os vaacuterios sistemas psicoloacutegicos (pex

comportamental emocional atenccedilatildeo e memoacuteria) Portanto o significado

ativa estrateacutegias para adaptaccedilatildeo

3) As influecircncias entre sistemas cognitivos e outros sistemas satildeo interativas

4) Cada categoria de significado tem implicaccedilotildees que satildeo traduzidas em

padrotildees especiacuteficos de emoccedilatildeo atenccedilatildeo memoacuteria e comportamento Isto

eacute denominado especificidade do conteuacutedo cognitivo

5) Embora os significados sejam construiacutedos pela pessoa em vez de serem

componentes preexistentes da realidade eles satildeo corretos ou incorretos

em relaccedilatildeo a um determinado contexto ou objetivo Quando ocorre

18

distorccedilatildeo cognitiva ou preacute-concepccedilatildeo os significados satildeo disfuncionais ou

mal adaptativos (em termos de ativaccedilatildeo de sistemas) As distorccedilotildees

cognitivas incluem erros no conteuacutedo cognitivo (significado) no

processamento cognitivo (elaboraccedilatildeo de significado) ou ambos (Beck e

Alford 2000)

6) Os indiviacuteduos satildeo predispostos a fazer construccedilotildees cognitivas falhas

especiacuteficas (distorccedilotildees cognitivas) Estas predisposiccedilotildees a distorccedilotildees

especiacuteficas satildeo denominadas vulnerabilidades cognitivas As

vulnerabilidades cognitivas especiacuteficas predispotildeem as pessoas a

siacutendromes especiacuteficas especificidade cognitiva e vulnerabilidade

cognitiva estatildeo inter-relacionadas

7) A psicopatologia resulta de significados mal adaptados construiacutedos em

relaccedilatildeo ao self ao contexto ambiental (experiecircncia) e ao futuro

(objetivos) que juntos satildeo denominados de triacuteade cognitiva Cada

siacutendrome cliacutenica tem significados mal adaptativos caracteriacutesticos

associados com os componentes da triacuteade cognitiva Todos os trecircs

componentes satildeo interpretados negativamente na depressatildeo Na

ansiedade o self eacute visto como inadequado (devido a recursos

deficientes) o contexto eacute considerado perigoso e o futuro parece incerto

Na raiva e nos transtornos paranoacuteides o self eacute visto como sendo

maltratado ou abusado pelos outros e o mundo eacute visto como injusto e em

oposiccedilatildeo aos interesses da pessoa A especificidade do conteuacutedo

cognitivo estaacute relacionada desta maneira aacute triacuteade cognitiva (Beck e

Alford 2000)

8) Haacute dois niacuteveis de significado (a) o significado puacuteblico ou objetivo de um

evento que pode ter poucas implicaccedilotildees significativas para um indiviacuteduo

e (b) o significado pessoal ou privado O significado pessoal ao contraacuterio

do significado puacuteblico inclui implicaccedilotildees significaccedilatildeo ou generalizaccedilotildees

extraiacutedas da ocorrecircncia do evento O niacutevel de significado pessoal

corresponde ao conceito de domiacutenio pessoal

9) Haacute trecircs niacuteveis de cogniccedilatildeo (a) o preacute-consciente o natildeo intencional o

automaacutetico (pensamentos automaacuteticos) (b) o niacutevel consciente e (c) o

19

niacutevel metacognitivo que inclui respostas realiacutesticas ou racionais

(adaptativas) Estas tecircm funccedilotildees uacuteteis mas os niacuteveis conscientes satildeo de

interesse primordial para a melhora cliacutenica em psicoterapia (Beck e Alford

2000)

10) Por fim os esquemas evoluem para facilitar a adaptaccedilatildeo da pessoa ao

ambiente e satildeo neste sentido estruturas telenocircmicas Portanto um

determinado estado psicoloacutegico (constituiacutedo pela ativaccedilatildeo de sistemas)

natildeo eacute nem adaptativo nem mal adaptativo em si apenas em relaccedilatildeo ao

contexto do ambiente social e fiacutesico mais amplo no qual a pessoa estaacute

Estes dez axiomas formais da teoria cognitiva devem ser trabalhados sem

uma visatildeo de elementos estaacuteticos evoluindo conforme o surgimento de novas

evidecircncias visto que a teoria cognitiva pertence agraves teorias construtivistas onde o

homem eacute visto como um ser construtor de seus significados sobre os fatos e assim

um construtor da sua proacutepria realidade uma vez que a forma como ele interpreta

sue mundo determinaraacute o modo do seu comportamento (Beck e Alford 2000)

Conforme Beck (1998) a denominaccedilatildeo TCC ocorre porque constituem uma

integraccedilatildeo de conceitos e teacutecnicas cognitivas e comportamentais Cada vez mais

vem sendo utilizada para tratamento de diversos problemas psiquiaacutetricos Durante

os anos de pesquisa foram estudadas e testadas vaacuterias formas de tratamento na

TCC As terapias empregadas diferem entre si de acordo com a abordagem

predominantemente cognitiva ou comportamental

Apesar das diferenccedilas quanto aos objetivos e agraves teacutecnicas utilizadas Dobson e

Block (1988) identificaram trecircs premissas baacutesicas partilhadas pela TCC

a) A atividade cognitiva afeta o comportamento esse conceito retoma a

noccedilatildeo baacutesica do modelo mediacional de Tolman e suas inferecircncias

cliacutenicas satildeo evidentes uma vez que alteraccedilotildees cognitivas levariam a

alteraccedilotildees comportamentais

b) A atividade cognitiva pode ser acompanhada e modificada os terapeutas

cognitivo comportamentais admitem a ideia que as pessoas tecircm acesso

agraves suas proacuteprias cogniccedilotildees e assim satildeo aptos a modificaacute-las

20

c) A mudanccedila de comportamento desejada pode ser afetada pela mudanccedila

cognitiva pela oacutetica mediacional os terapeutas cognitivo

comportamentais alegam que aleacutem da mudanccedila nas contingecircncias de

reforccedilamento as modificaccedilotildees ao niacutevel cognitivo atuariam como meacutetodos

alternativos efetuando mudanccedilas comportamentais e evidenciam os

procedimentos que levam em conta tal processo Tal evidecircncia eacute muitas

vezes citada como um diferencial

Embora da variedade destas terapias todas concordam com o mesmo

pressuposto teoacuterico isto eacute mudanccedilas terapecircuticas acontecem conforme ocorrem

mudanccedilas nos modos disfuncionais de pensamento Nesta oacutetica considera-se o

mundo como parte de uma serie de eventos a serem classificados como negativos

positivos e neutros todavia a avaliaccedilatildeo cognitiva que o indiviacuteduo faz destes

acontecimentos eacute o que caracteriza o tipo de resposta a ser dada na forma de

sentimentos e comportamentos Desta forma a TCC da uma grande ecircnfase aos

pensamentos do paciente e a forma como este interpreta o mundo (Bahls 1999)

De acordo com Knapp (2004) todos os experimentos comportamentais tecircm

um elemento cognitivo e a modificaccedilatildeo das distorccedilotildees cognitivas se daacute tambeacutem por

meio das teacutecnicas comportamentais Sabe-se que o objetivo das teacutecnicas ou

intervenccedilotildees comportamentais eacute aumentar o comportamento positivo enquanto

diminui o negativo Sendo assim subentende-se que o engajamento em um

comportamento traz resultados positivos aumenta a autoeficaacutecia do indiviacuteduo e

estimula o empenho em novos comportamentos mais adaptativos

421 Teacutecnicas utilizadas na TCC

As teacutecnicas utilizadas na psicoterapia cognitivo-comportamental incluem

psicoeducaccedilatildeo relaxamento muscular progressivo treinamento de habilidades

sociais exposiccedilatildeo imaginaacuteria e ao vivo viacutedeo feedback analise de custo beneficio

e reestruturaccedilatildeo cognitiva (Ruppert 2003) A seguir algumas destas teacutecnicas

As teacutecnicas de relaxamento que auxiliam o paciente no controle dos sintomas

fisioloacutegicos antes ou durante episoacutedios foacutebicos temidos satildeo relativamente recentes

e compreendem um processo psicofisioloacutegico visto que o fisioloacutegico e o psicoloacutegico

21

interagem Basicamente compreendem duas modalidades exerciacutecios de

respiraccedilatildeo onde o paciente eacute orientado a respirar de forma ritmada com inspiraccedilotildees

e expiraccedilotildees profundas e diafragmaacuteticas e treino de relaxamento no qual o

paciente tenciona e relaxa grupos musculares diferentes buscando conforto e bem-

estar A teacutecnica eacute apresentada ao paciente pelo terapeuta com o objetivo de treinaacute-

lo para executaacute-la nos momentos de crise podendo ser amplamente utilizada em

situaccedilotildees tais como inibiccedilatildeo da ansiedade tratamentos de psicoacuteticos manejo da

dor preparaccedilatildeo de pacientes para procedimentos invasivos (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

A teacutecnica de exposiccedilatildeo ou dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica compreende

basicamente em colocar o paciente gradualmente agrave situaccedilatildeo de medo atraveacutes de

imagem ou ao vivo Antes disso eacute imprescindiacutevel formar junto com o paciente uma

lista hieraacuterquica de medos com o objetivo de dimensionar da melhor forma

possiacutevel tanto para o paciente como para o terapeuta quais seratildeo os niacuteveis de

ansiedade a serem enfrentados Elaborar com o paciente uma lista de das situaccedilotildees

de medo eacute o primeiro passo seguindo o item que causa menos ansiedade ao item

que causa mais ansiedade e desconforto As principais situaccedilotildees no tratamento da

fobia social satildeo falar diante de um grande puacuteblico comer e beber em puacuteblico

conversar com outras pessoas etc No exerciacutecio inicial do tratamento com

exposiccedilatildeo os momentos satildeo enfrentados na presenccedila do terapeuta Apoacutes a

exposiccedilatildeo repetida e prolongada e quando a situaccedilatildeo natildeo causar mais altos niacuteveis

de ansiedade e desconforto passa-se ao proacuteximo item da lista de situaccedilotildees

problemaacuteticas (LincolnI amp Cols 2003)

A teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva tem como objetivo enfrentar diretamente

as crenccedilas irracionais ou disfuncionais transformando-as ou substituindo-as por

outras mais adaptativas A teacutecnica aplica-se tanto nos pensamentos acometidos

antes da situaccedilatildeo social como naqueles acometidos durante e apoacutes a situaccedilatildeo de

medo Nesta perspectiva de tratamento as teacutecnicas de exposiccedilatildeo aplicam-se muito

mais para eliciar as cogniccedilotildees negativas do que para acostumar agrave ansiedade criada

pela situaccedilatildeo social Os pacientes com fobia social satildeo instruiacutedos a reconhecer

estes pensamentos aplicar o teste da realidade e retificar os conteuacutedos distorcidos e

as crenccedilas disfuncionais subjacentes Esta redefiniccedilatildeo e retificaccedilatildeo das cogniccedilotildees

distorcidas possibilitam ao paciente sentir que na maioria das vezes hipervalorizava

22

negativamente uma situaccedilatildeo menosprezando sua capacidade de enfrentamento da

mesma situaccedilatildeo Vaacuterios estudos mostram que a reestruturaccedilatildeo cognitiva eacute um

meacutetodo eficiente no tratamento da fobia social principalmente se utilizada

conjuntamente com teacutecnicas de exposiccedilatildeo (Lincoln amp Cols 2003)

O Treinamento de Habilidades Sociais (THS) tem como finalidade mostrar ao

paciente um conjunto comportamental mais amplo e socialmente ajustado planejado

de forma especiacutefica para cada caso (Picon 2011) Um dos focos seraacute auxiliar o

indiviacuteduo a reconhecer suas deficiecircncias nas habilidades sociais e entender quais os

comportamentos que natildeo estatildeo ajustados O TSH abrange diferentes componentes

tais como exposiccedilatildeo gradual e sistemaacutetica a situaccedilotildees sociais de medo com

diminuiccedilatildeo do niacutevel de ansiedade modelaccedilatildeo dramatizaccedilatildeo (prepara o paciente

para situaccedilotildees sociais que satildeo criacuteticas para ele) (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

bdquoO emprego de teacutecnicas de treinamento de habilidades sociais tem sido

proposto para pacientes com fobia social com manifestaccedilatildeo ou natildeo de dificuldade

nas habilidades sociais pois a eficaacutecia deste recurso tem reduzido

significativamente a ansiedade no confronto interpessoal (Lincoln amp Cols 2003)

A teacutecnica de anaacutelise de custo-benefiacutecio pode auxiliar o paciente numa anaacutelise

criacutetica das vantagens de desvantagens em nutrir determinado pensamento eou

comportamento Auxilia o paciente no processo de revisatildeo dos seus pensamentos e

comportamentos colocando-os em sua proacutepria balanccedila ou seja o terapeutaAT natildeo

emitiraacute julgamentos Este meacutetodo estimula o paciente a descobrir a motivaccedilatildeo

necessaacuteria para mudanccedila do pensamento eou comportamento (Knapp 2004)

As teacutecnicas tecircm suas premissas baacutesicas e satildeo fundamentais para o sucesso

do tratamento mas eacute necessaacuterio cada vez mais considerar os seguintes passos

para a utilizaccedilatildeo desta ferramenta conhecer e especificar o problema criar soluccedilotildees

viaacuteveis avaliar o resultado de cada uma adotar uma das soluccedilotildees e colocaacute-la em

praacutetica analisar os resultados se necessaacuterio estabelecer mudanccedilas e aplicaacute-las

novamente Pode ser usada em diversas situaccedilotildees pois permitiraacute que o paciente

lide de forma estruturada com o problema

23

43 Revisatildeo da Literatura

A tabela a seguir sintetiza os artigos estudados apoacutes as pesquisas onde se

descreve os meacutetodos e teacutecnicas utilizadas o nuacutemero de pacientes participantes de

sessotildees ocorridas e os resultados alcanccedilados

Tabela 1 ndash Resultados dos artigos revisados

AUTORANO MEacuteTODOQUEIXA TEacuteCNICANordm PACIENTES SESSOtildeES

RESULTADOS

Del Rey amp Pacini (2005)

Paciente sexo feminino 26 anos fobia social

Dois meses de tratamento Queixa

medo severo de assinar seu nome em

puacuteblico

Utilizou somente a TCC com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e a da exposiccedilatildeo ao vivo

1 paciente com 8 sessotildees de 2 horas

Em tempo curto ficou comprovado que a melhora nas avaliaccedilotildees evidenciam

que as teacutecnicas de exposiccedilatildeo ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva satildeo eficazes no tratamento do

medo de escrever em puacuteblico

Furmark et al (2005)

Ensaio cliacutenico

Comparaccedilatildeo da ativaccedilatildeo cerebral de

18 pacientes com fobia social com um grupo de

controle durante uma tarefa de falar em

puacuteblico

Utilizou a TCC com a teacutecnica de reestruturaccedilatildeo

cognitiva associada agrave medicaccedilatildeo

18 pacientes 12 sessotildees de 2hs

Os sintomas foram reduzidos significativamente com ambos os tratamentos havendo uma diminuiccedilatildeo da ativaccedilatildeo de aacutereas como a amiacutegdala hipocampo e aacutereas corticais vizinhas

Del Rey Beidel amp Pacini (2006)

Ensaio cliacutenico Total de 17 pacientes 8 tratados apenas com o

treinamento de habilidades sociais

(THS) e 9 tratadas com THS associada agrave

reestruturaccedilatildeo cognitiva

Tratamento com TCC com as teacutecnicas

Habilidades sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva

17 pacientes com 8 sessotildees semanais de

230hs

Tanto o tratamento do treinamento de habilidades sociais isoladamente (THS) como o da combinaccedilatildeo de treinamento de habilidades

sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva (THS-RC) foram

efetivos

Bell et al (2012) Ensaio cliacutenico comparar a eficaacutecia da TCC comportamental

informatizado (com um controle de lista de

espera para o tratamento de pacientes com transtorno de

ansiedade (fobia social transtorno do pacircnico

transtorno de ansiedade

generalizada)

Tratamento com TCC Teacutecnica de exposiccedilatildeo Trabalho e Escala de Ajustamento Social

avaliaccedilotildees escala de auto-relato foram

realizadas no iniacutecio e no teacutermino dos estudos

37 pacientes 12 sessotildees semanais

Este eacute um dos poucos estudos para investigar

transtornos de ansiedade em pacientes de um serviccedilo de atendimento secundaacuterio Os resultados mostram que a TCC neste cenaacuterio tem o

potencial e confirma os resultados de estudos

anteriores de auto-referecircncia ou as configuraccedilotildees de

cuidados primaacuterios

24

Peacutelissolo et al (2012)

Investigar a eficaacutecia do programa em um

ensaio aberto realizado em 55 pacientes que

sofrem de distuacuterbios de ansiedade social

Manual Diagnoacutestico e Estatiacutestico de

Transtornos Mentais criteacuterios IV) com medo

de corar

Programa de terapia de grupo incluindo uma

combinaccedilatildeo de treinamento

concentraccedilatildeo e tarefas de casa e outras

estrateacutegias de segmentaccedilatildeo da TCC para medo de corar

55 pacientes com 11 sessotildees semanais de

130hs

Outros sintomas aleacutem de corar ansiedade social

assertividade auto-estima ansiedade e depressatildeo apresentaram melhora

significativa apoacutes o tratamento e o efeito

permaneceu estaacutevel em 3 meses de follow ndashup

Del Rey et al (2008)

Ensaio Cliacutenico Total de 31 pacientes

15 acompanhados pela TCCG em sessotildees

semanais e 16 na lista de espera

Programa de TCC baseado no modelo de teacutecnica de exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva

31 pacientes com 12 sessotildees semanais de 2

horas

Comprovou-se melhoras superior ao final de 12

semanas os pacientes que receberam TCC de grupo do que os paciente da lista de

espera

Nakao et al

(2005)

Comparar os efeitos da TCC (n=6) associados

a medicamentos a (n=4) isoladamente na perturbaccedilatildeo obsessivo compulsiva em termos

neuroanatocircmicos

Tratamento associado com a TCC na teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva

e medicaccedilatildeo

10 pacientes com 12 sessotildees de 130hs

Apoacutes os tratamentos combinados verificou-se a

melhora nos sintomas e existecircncia de um

decreacutescimo ao niacutevel da ativaccedilatildeo do lobo frontal bem

como de um aumento

McEvoy (2007) Ensaio cliacutenico Total de 153 pacientes

O tratamento foi baseado na teacutecnica de habilidade

sociais e exposiccedilatildeo

153 pacientes 7 sessotildees de 4 horas

Foi comprovado que a TCC em grupo para a fobia social eacute eficaz dentro de cliacutenicas

de sauacutede mental comunitaacuteria

Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008)

Ensaio cliacutenico Total de 85 pessoas

distribuiacutedas aleatoriamente em 3

grupos sendo que em cada um era aplicada

um modalidade experimental

Tratamento com TCC com as teacutecnicas Treino em Habilidades Sociais

Respiraccedilatildeo Diafragmaacutetica

Exposiccedilatildeo reestruturaccedilatildeo cognitiva e

Tarefas de Casa

85 pacientes 10 sessotildees de 2 horas

Todas as teacutecnicas foram eficazes Os resultados

indicam um benefiacutecio global tanto na remissatildeo da

sintomatologia psicopatoloacutegica associada agrave

fobia social como no aumento da autoestima e

assertividade

Berger Hohl amp Caspar

(Suiacuteccedila 2009)

Ensaio cliacutenico Total de 52 pacientes

aleatoriamente distribuiacutedos em um

grupo de tratamento tratados por 6 sessotildees e um grupo de lista de

espera

Tratamento de TCC de com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e exposiccedilatildeo

52 pacientes 6 sessotildees de 2 horas

A aplicaccedilatildeo das teacutecnicas demonstraram diferenccedilas significativas entre os dois

grupos no poacutes-tratamento o que comprova a eficaacutecia da

TCC

25

Willutzki et al (2012)

Examinar a eficaacutecia da TCC nos tratamentos

de ansiedade social na avaliaccedilatildeo de 2 anos e 10 anos de follow-up

Tratamento com a TCC com teacutecnica de

exposiccedilatildeo Os pacientes que receberam a TCC

foram contactados apoacutes 2 anos (n = 51) e 10 anos

(n = 27) respectivamente e

completou uma bateria de questionaacuterios de auto-

relato resultados

76 pacientes com ateacute 30 sessotildees meacutedia de 246

sessotildees de 130hs

Foi comprovada a eficaacutecia da TCC e que tecircm se

mostrado eficazes ostratamentos para o

transtorno de ansiedade social apoacutes longo prazo

Oliveira Maria Inecircs (2011)

Demonstrar o manejo do transtorno de

ansiedade no serviccedilo puacuteblico como uma

possibilidade real de promoccedilatildeo da

autonomia do sujeito a partir de intervenccedilotildees

cognitivo comportamentais

Tratamento com TCC foram utilizadas teacutecnicas como a psicoeducaccedilatildeo a conceituaccedilatildeo cognitiva a reestruturaccedilatildeo cognitiva o teste de evidecircncias a anaacutelise das vantagens e

desvantagens das tomadas de decisotildees e

resoluccedilatildeo de problemas

1 paciente 12 sessotildees de 2 horas

Foi comprovada a promoccedilatildeo de automonia no paciente a TCC proporcionou uma seacuterie

de recursos terapecircuticos eficazes no tratamento

diminuindo consideravelmente a

ansiedade e tendo um desempenho superior nas

atividades

Arana et al (2012)

Demonstrar a eficaacutecia do TCC em Fobia

Social circunscrita de um paciente de 22 anos de idade que

apresentava graves problemas em

avaliaccedilotildees orais na escola

O tratamento foi com a TCC 12 sessotildees

semanal de 1 hora cada utilizadas as teacutecnicas de estruturaccedilatildeo cognitiva

1 paciente 12 sessotildees de 1 hora

Comprovada eficaacutecia ao final de 16 meses houve reduccedilatildeo draacutestica em sua ansiedade e depressatildeo

tambeacutem foi verificada uma melhora em auto-estima ao

teacutermino do tratamento o paciente jaacute natildeo apresentava

sintomas de Fobia Social

26

5 DISCUSSAtildeO

Esta amostra de estudos permite comprovar a eficaacutecia da TCC nos

tratamentos da Fobia Social possibilitando que os pacientes conquistem avanccedilos

minimizando os sintomas e ateacute mesmo eliminando-os

Com relaccedilatildeo agraves teacutecnicas empregadas haacute muita similaridade nos estudos

sendo utilizadas as de relaxamento em 06 estudos treino em habilidades sociais

em 4 estudos tarefas de casa em 02 estudos e a exposiccedilatildeo em 07 estudos Uma

vez que houve a utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica por estudo as mais utilizadas

foram a reestruturaccedilatildeo cognitiva a exposiccedilatildeo e a de relaxamento sucessivamente

Em relaccedilatildeo a possibilidade e benefiacutecio da utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica

em conjunto ficou enfatizado no estudo de Antona e Garciacutea-Loacutepez (2008) que

associou trecircs modalidades de combinaccedilatildeo das teacutecnicas sendo exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva empregadas em conjunto a exposiccedilatildeo seguida de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e finalmente a reestruturaccedilatildeo cognitiva seguida de

exposiccedilatildeo Portanto natildeo haacute limitaccedilatildeo para o uso das teacutecnicas que na realidade satildeo

ferramentas importantes que podem ser utilizadas em conjunto permitindo uma

adequaccedilatildeo ao caso e tratamento planejado

A efetividade e viabilidade de um formato de tratamento intensivo utilizando a

TCC para grupos de pessoas com fobia social foram estudadas por 3 grupos

(Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008) McEvoy (2007) e Peacutelissolo et al (2012) Quanto ao

tempo a meacutedia de duraccedilatildeo de tratamento foi de 7 e 12 semanas com meacutedia de 2

horas de duraccedilatildeo

Os transtornos tratados foram diversificadas como estudos referentes a

problemas com medo de falar em puacuteblico medo de assinar o nome em puacuteblico

ansiedade no trabalho com prejuiacutezo nas promoccedilotildees perturbaccedilatildeo obsessivo

compulsiva transtorno do pacircnico transtorno de ansiedade generalizada todos com

significativas melhoras

A maioria dos artigos selecionados enfatiza o tratamento da fobia social pela

Terapia Cognitivo-Comportamental de grupo Isso evidencia que estar inserido em

um grupo de tratamento pode criar alguns benefiacutecios ao participante uma vez que

27

aguccedila o sentimento de fazer parte de um grupo com caracteriacutesticas semelhantes as

suas possibilita minimizar seus medos e sentir-se participante apoiado e integrado

em atividades sociais fora do seu acircmbito cotidiano

Nos estudos onde os pacientes sentiam-se prejudicados em suas atividades

sociais medo de falar em puacuteblico e medo de assinar seu nome em puacuteblico as

teacutecnicas utilizadas foram de exposiccedilatildeo ao vivo onde consiste basicamente em expor

gradualmente o paciente agrave situaccedilatildeo temida por imagem ou ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva demonstrando que o desenvolvimento do pensamento

racional e alternativo eacute essencial no tratamento da fobia social para o tratamento dos

pacientes sendo (Del Rey amp Pacini (2005) e Furmark et al (2005) Nos dois casos

o niacutevel de ansiedade e sintomas da fobia social diminuiacuteram bastante Os pacientes

ao teacutermino do tratamento jaacute eram capazes de reestruturar os pensamentos

distorcidos controlar o niacutevel de ansiedade e retomar a rotina diaacuteria restabelecendo

o niacutevel de ansiedade e tendo condiccedilotildees de melhoria da qualidade de vida

Em dois estudos (Nakao et al (2005) e Furmark et al (2005) foram

associados agrave medicaccedilatildeo e as teacutecnicas o que a literatura indica eacute que natildeo se

substitui a medicaccedilatildeo pela TCC mas sempre que possiacutevel associe as duas praacuteticas

para evitar a dependecircncia e procurar uma autonomia frente a TCC

Em suma a terapia cognitivo-comportamental para a fobia social tem sido

utilizada e tem demonstrado que haacute eficaacutecia tendo conquistado destaque dos

pesquisadores uma vez que aleacutem das eficazes teacutecnicas cognitivas e

comportamentais da proacutepria terapia o fator grupal ao diminuir o isolamento vem a

contribuir em muito com os pacientes com fobia social pois age como uma forma de

exposiccedilatildeo e enfrentamento

28

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A terapia cognitivo-comportamental e a farmacologia segundo a literatura

cientiacutefica constituem-se hoje como os principais tratamentos terapecircuticos para os

quadros de fobia social A fobia social eacute um dos transtornos psicoloacutegicos mais

prevalentes na populaccedilatildeo O diagnoacutestico correto e tratamento adequado minimizam

se natildeo todos no miacutenimo os principais efeitos negativos que esta grave condiccedilatildeo de

sauacutede mental inflige a seus portadores

Considerou-se que eacute muito importante a definiccedilatildeo preacutevia do conjunto de

habilidades sociais dos indiviacuteduos em geral em especial os foacutebicos sociais e

ansiosos socialmente e com isto sugerir programas de tratamento efetivos que

atendam de uma forma mais direta e objetiva as suas demandas interpessoais

Neste contexto a teacutecnica mais utilizada foi a de reestruturaccedilatildeo cognitiva A

teacutecnica eacute aplicada tanto nos pensamentos que ocorrem antes da situaccedilatildeo social

como naqueles que ocorrem durante e apoacutes a situaccedilatildeo temida que busca desafiar

diretamente as crenccedilas irracionais ou disfuncionais modificando-as ou substituindo-

as por outras mais adaptativas levando o paciente a um aliacutevio e uma condiccedilatildeo

adequada de enfrentamento

29

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

Antona C J amp Garciacutea-Loacutepez L J (2008) Repercusioacuten de la exposicioacuten y reestructuracioacuten cognitiva sobre la fobia social Rev latinoam psicol 40(2) 281-292

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14

social e transtorno de estresse poacutes-traumaacutetico (TEPT) Os seis transtornos de

ansiedade apresentam grupos particulares de sintomas mas todos vecircm do mesmo

tipo de instinto de sobrevivecircncia fundamental Apesar dos nomes diferenciados natildeo

satildeo isolados e o paciente que manifesta um deles em geral tem outro - agraves vezes

todos Os tratamentos mais eficazes satildeo feitos sob medida de acordo com o

distuacuterbio especiacutefico (Leahy 2011)

411 Transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia social

O transtorno de ansiedade social causa ineacutercia limita atividades e condena agrave

solidatildeo quem sofre do problema Medo do julgamento principalmente em situaccedilotildees

como reuniotildees no trabalho festas apariccedilatildeo encontros sentimentais comer na

presenccedila de outras pessoas ou usar banheiros puacuteblicos torna-se uma anguacutestia Os

sintomas satildeo de ldquoparalisiardquo ou extrema tensatildeo preocupaccedilatildeo obsessiva com

interaccedilotildees e propensatildeo ao isolamento e agrave solidatildeo O transtorno eacute frequentemente

acompanhado pelo uso de drogas e aacutelcool Aproximadamente 15 das pessoas tecircm

esse problema em algum grau (Leahy 2011)

Para esse autor haacute formas de minimizar este estado de ansiedade onde

propotildee a revisatildeo de crenccedilas e verdades absolutas o entendimento e aceitaccedilatildeo das

situaccedilotildees de ansiedades e a substituiccedilatildeo por novos jeitos de pensar e agir ldquoEm vez

de tentar esquivar-se da anguacutestia e deixar-se levar pela fantasia ndash o que manteacutem o

desconforto ndash eacute mais eficiente cercar-se de informaccedilotildees e impor-se desafios

graduaisrdquo Como segue

a) Veja as coisas de maneira realista (use os fatos - e natildeo os sentimentos -

para fazer previsotildees trate sensaccedilotildees de - e se tal coisa acontecer - como

parte de sua imaginaccedilatildeo prefira probabilidades a possibilidades)

b) Normalize as consequecircncias (os alarmes falsos natildeo correspondem agrave

realidade ningueacutem morre por obsessotildees pacircnico preocupaccedilatildeo ou medo)

c) Abandone a necessidade de se controlar (pensamento maacutegico manteacutem

ansiedade desista dele e pense racionalmente vocecirc eacute capaz de resolver

problemas na vida real) e

15

d) Admita e assuma o mal-estar (natildeo espere ateacute o momento de ficar pronto

aceite riscos razoaacuteveis e gradativos suporte o desconforto pois ele tende

a diminuir)

Utilizando estas orientaccedilotildees haacute possibilidade de melhoria da qualidade de

vida do indiviacuteduo e mais importante faz a pessoa que sofre de ansiedade

desacreditar que toda sua preocupaccedilatildeo eacute absolutamente necessaacuteria e portanto

deixaraacute de despender muita energia na tarefa de prestar atenccedilatildeo o tempo todo ao

que vem da mente (como posso evitar isso como posso aproveitar melhor aquilo

como posso resolver aquele outro) E passaraacute a conduzir a uma existecircncia melhor

evitando que a ansiedade torne os comportamentos inadequados deixe de

prejudicar o sono natildeo limitando as opccedilotildees de vida e clareando perspectivas futuras

levando o ser humano a viver de maneira mais saudaacutevel e com melhora da

autoestima

Numa visatildeo geral do processo e da experiecircncia em relaccedilatildeo agrave fobia social tem

uma relaccedilatildeo sob o ponto de vista evolutivo com o ceacuterebro humano (em particular a

amiacutegdala) que estaacute programado para detectar perigos eminentes permitindo reagir-

lhes de uma forma tatildeo raacutepida quanto possiacutevel de modo a assegurar a proacutepria

sobrevivecircncia Nas perturbaccedilotildees da ansiedade por exemplo verifica-se igualmente

a presenccedila de uma percepccedilatildeo de ameaccedila ou de sinais de perigo com consequente

resposta de ativaccedilatildeo emocional Esta resposta emocional estaacute ligada a processos

avaliativos e interpretativos sobre a realidade do perigo sendo responsaacutevel por

compelir o indiviacuteduo a lidar com tal percepccedilatildeo em face de certo tipo de estiacutemulos

amiuacutede com a ocorrecircncia de cogniccedilotildees crenccedilas e sistemas de significaccedilotildees (Clark amp

Beck 2010)

Portanto conforme Ruppert (2003) o tratamento adequado se inicia com a

identificaccedilatildeo e distinccedilatildeo dos quadros de timidez (inexistecircncia de sofrimento e

prejuiacutezo) Seguido da avaliaccedilatildeo das comorbidades geralmente ligadas ao transtorno

com ecircnfase em outros transtornos de ansiedade depressatildeo abuso de aacutelcool e de

substacircncias psicoativas Definido o diagnoacutestico a escolha terapecircutica adequada

deve ser aplicada O aumento no nuacutemero de opccedilotildees de tratamento farmacoloacutegico e

psicoteraacutepico deve-se ao crescente reconhecimento da fobia social nas duas

uacuteltimas deacutecadas Assim a TCC associada aos psicofaacutermacos apresentam eficaacutecia

16

em um curto periacuteodo de tempo A definiccedilatildeo do tratamento implica na disponibilidade

do local determinado a motivaccedilatildeo e preferecircncia dos pacientes e os custos

associados (Ruppert 2003)

42 Terapia Cognitiva Comportamental (TCC)

A Terapia Cognitiva eacute ainda jovem e estaacute em constante estudo para aprimorar-

se Surgiu na deacutecada de 50 em 1956 quando o precursor Aaron Beck realizou um

trabalho de pesquisa visando verificar os pressupostos psicanaliacuteticos acerca da

depressatildeo O estudo foi positivo e tornou-se o mais validado e mais reconhecido

sistema de psicoterapia e a abordagem de escolha ao redor do mundo para uma

ampla gama de transtornos psicoloacutegicos

Haacute formas diferentes de conceituaccedilatildeo os termos terapia cognitiva (TC) e o

termo geneacuterico terapia cognitivo comportamental satildeo usados com frequecircncia como

sinocircnimos para descrever psicoterapias baseadas no modelo cognitivo O termo

TCC tambeacutem eacute utilizado para um grupo de teacutecnicas nas quais haacute uma combinaccedilatildeo

de uma abordagem cognitiva e de um conjunto de procedimentos comportamentais

A TCC eacute usada como um termo mais amplo que inclui tanto a TC padratildeo quanto

combinaccedilotildees teoacutericas de estrateacutegias cognitivas e comportamentais

Conceitualmente quem melhor descreveu foi Beck (1964) sendo uma

psicoterapia breve estruturada orientada para o presente para a soluccedilatildeo de

problemas e modificaccedilatildeo de comportamentos e pensamentos disfuncionais O ecircxito

se deu em virtude das diretrizes para desenvolver e avaliar o novo sistema de

psicopatologia e psicoterapia ter um tripeacute onde baseia-se na construccedilatildeo de uma

teoria abrangente de psicopatologia que dialoga bem com a abordagem

psicoteraacutepica pesquisas nas bases empiacutericas para a teoria e conduccedilatildeo de estudos

empiacutericos para testar a eficaacutecia da terapia (Knapp e Beck 2008)

O principal objeto de estudo da teoria cognitiva eacute a natureza e a funccedilatildeo dos

aspectos cognitivos isto eacute processamento de informaccedilatildeo atribuindo significado a

algo ou alguma coisa Portanto caracteriza a natureza de conceitos (resultados de

processos cognitivos) contidos em determinada psicopatologia de modo que se

ativados dentro de contextos especiacuteficos caracterizam-se como disfuncionais ou

17

mal adaptados Outro objetivo implica em fornecer estrateacutegias capazes de retificar

estes conceitos idiossincraacutesicos (Bahls 1999 e Beck amp Alford 2000)

Conforme Beck (1998) a terapia cognitivo comportamental eacute uma forma

especiacutefica de psicoterapia onde ressalta a importacircncia dos processos cognitivos no

entendimento e no tratamento de vaacuterios transtornos mentais A terapia cognitiva eacute

trabalhada para ter uma duraccedilatildeo curta e apoacuteia-se em uma teoria composta por 10

axiomas formais que fundamentam teoricamente muitos modelos e aplicaccedilotildees na

praacutetica cliacutenica

Em 2000 Beck e Alford relatam que Karl Popper sugeriu que uma teoria

soacutelida e concisa deveria ser elaborada em um sistema de axiomas independentes e

coerentes Estes axiomas tecircm a proposta de um roteiro ou etapas para o sucesso na

utilizaccedilatildeo inicia com a importacircncia do significado para a ativaccedilatildeo de estrateacutegias de

adaptaccedilatildeo possibilitando uma interaccedilatildeo no conteuacutedo cognitivo alertando para as

distorccedilotildees que tendem a vulnerabilidade A seguir os axiomas da teoria que orienta

a TCC

1) A principal via do funcionamento ou da adaptaccedilatildeo psicoloacutegica baseia-se

nas estruturas de cogniccedilatildeo com significado chamadas esquemas

ldquoSignificadordquo refere-se agrave anaacutelise da pessoa sobre um determinado

contexto com o self

2) A funccedilatildeo da atribuiccedilatildeo de significado (tanto a niacutevel automaacutetico como

deliberativo) eacute controlar os vaacuterios sistemas psicoloacutegicos (pex

comportamental emocional atenccedilatildeo e memoacuteria) Portanto o significado

ativa estrateacutegias para adaptaccedilatildeo

3) As influecircncias entre sistemas cognitivos e outros sistemas satildeo interativas

4) Cada categoria de significado tem implicaccedilotildees que satildeo traduzidas em

padrotildees especiacuteficos de emoccedilatildeo atenccedilatildeo memoacuteria e comportamento Isto

eacute denominado especificidade do conteuacutedo cognitivo

5) Embora os significados sejam construiacutedos pela pessoa em vez de serem

componentes preexistentes da realidade eles satildeo corretos ou incorretos

em relaccedilatildeo a um determinado contexto ou objetivo Quando ocorre

18

distorccedilatildeo cognitiva ou preacute-concepccedilatildeo os significados satildeo disfuncionais ou

mal adaptativos (em termos de ativaccedilatildeo de sistemas) As distorccedilotildees

cognitivas incluem erros no conteuacutedo cognitivo (significado) no

processamento cognitivo (elaboraccedilatildeo de significado) ou ambos (Beck e

Alford 2000)

6) Os indiviacuteduos satildeo predispostos a fazer construccedilotildees cognitivas falhas

especiacuteficas (distorccedilotildees cognitivas) Estas predisposiccedilotildees a distorccedilotildees

especiacuteficas satildeo denominadas vulnerabilidades cognitivas As

vulnerabilidades cognitivas especiacuteficas predispotildeem as pessoas a

siacutendromes especiacuteficas especificidade cognitiva e vulnerabilidade

cognitiva estatildeo inter-relacionadas

7) A psicopatologia resulta de significados mal adaptados construiacutedos em

relaccedilatildeo ao self ao contexto ambiental (experiecircncia) e ao futuro

(objetivos) que juntos satildeo denominados de triacuteade cognitiva Cada

siacutendrome cliacutenica tem significados mal adaptativos caracteriacutesticos

associados com os componentes da triacuteade cognitiva Todos os trecircs

componentes satildeo interpretados negativamente na depressatildeo Na

ansiedade o self eacute visto como inadequado (devido a recursos

deficientes) o contexto eacute considerado perigoso e o futuro parece incerto

Na raiva e nos transtornos paranoacuteides o self eacute visto como sendo

maltratado ou abusado pelos outros e o mundo eacute visto como injusto e em

oposiccedilatildeo aos interesses da pessoa A especificidade do conteuacutedo

cognitivo estaacute relacionada desta maneira aacute triacuteade cognitiva (Beck e

Alford 2000)

8) Haacute dois niacuteveis de significado (a) o significado puacuteblico ou objetivo de um

evento que pode ter poucas implicaccedilotildees significativas para um indiviacuteduo

e (b) o significado pessoal ou privado O significado pessoal ao contraacuterio

do significado puacuteblico inclui implicaccedilotildees significaccedilatildeo ou generalizaccedilotildees

extraiacutedas da ocorrecircncia do evento O niacutevel de significado pessoal

corresponde ao conceito de domiacutenio pessoal

9) Haacute trecircs niacuteveis de cogniccedilatildeo (a) o preacute-consciente o natildeo intencional o

automaacutetico (pensamentos automaacuteticos) (b) o niacutevel consciente e (c) o

19

niacutevel metacognitivo que inclui respostas realiacutesticas ou racionais

(adaptativas) Estas tecircm funccedilotildees uacuteteis mas os niacuteveis conscientes satildeo de

interesse primordial para a melhora cliacutenica em psicoterapia (Beck e Alford

2000)

10) Por fim os esquemas evoluem para facilitar a adaptaccedilatildeo da pessoa ao

ambiente e satildeo neste sentido estruturas telenocircmicas Portanto um

determinado estado psicoloacutegico (constituiacutedo pela ativaccedilatildeo de sistemas)

natildeo eacute nem adaptativo nem mal adaptativo em si apenas em relaccedilatildeo ao

contexto do ambiente social e fiacutesico mais amplo no qual a pessoa estaacute

Estes dez axiomas formais da teoria cognitiva devem ser trabalhados sem

uma visatildeo de elementos estaacuteticos evoluindo conforme o surgimento de novas

evidecircncias visto que a teoria cognitiva pertence agraves teorias construtivistas onde o

homem eacute visto como um ser construtor de seus significados sobre os fatos e assim

um construtor da sua proacutepria realidade uma vez que a forma como ele interpreta

sue mundo determinaraacute o modo do seu comportamento (Beck e Alford 2000)

Conforme Beck (1998) a denominaccedilatildeo TCC ocorre porque constituem uma

integraccedilatildeo de conceitos e teacutecnicas cognitivas e comportamentais Cada vez mais

vem sendo utilizada para tratamento de diversos problemas psiquiaacutetricos Durante

os anos de pesquisa foram estudadas e testadas vaacuterias formas de tratamento na

TCC As terapias empregadas diferem entre si de acordo com a abordagem

predominantemente cognitiva ou comportamental

Apesar das diferenccedilas quanto aos objetivos e agraves teacutecnicas utilizadas Dobson e

Block (1988) identificaram trecircs premissas baacutesicas partilhadas pela TCC

a) A atividade cognitiva afeta o comportamento esse conceito retoma a

noccedilatildeo baacutesica do modelo mediacional de Tolman e suas inferecircncias

cliacutenicas satildeo evidentes uma vez que alteraccedilotildees cognitivas levariam a

alteraccedilotildees comportamentais

b) A atividade cognitiva pode ser acompanhada e modificada os terapeutas

cognitivo comportamentais admitem a ideia que as pessoas tecircm acesso

agraves suas proacuteprias cogniccedilotildees e assim satildeo aptos a modificaacute-las

20

c) A mudanccedila de comportamento desejada pode ser afetada pela mudanccedila

cognitiva pela oacutetica mediacional os terapeutas cognitivo

comportamentais alegam que aleacutem da mudanccedila nas contingecircncias de

reforccedilamento as modificaccedilotildees ao niacutevel cognitivo atuariam como meacutetodos

alternativos efetuando mudanccedilas comportamentais e evidenciam os

procedimentos que levam em conta tal processo Tal evidecircncia eacute muitas

vezes citada como um diferencial

Embora da variedade destas terapias todas concordam com o mesmo

pressuposto teoacuterico isto eacute mudanccedilas terapecircuticas acontecem conforme ocorrem

mudanccedilas nos modos disfuncionais de pensamento Nesta oacutetica considera-se o

mundo como parte de uma serie de eventos a serem classificados como negativos

positivos e neutros todavia a avaliaccedilatildeo cognitiva que o indiviacuteduo faz destes

acontecimentos eacute o que caracteriza o tipo de resposta a ser dada na forma de

sentimentos e comportamentos Desta forma a TCC da uma grande ecircnfase aos

pensamentos do paciente e a forma como este interpreta o mundo (Bahls 1999)

De acordo com Knapp (2004) todos os experimentos comportamentais tecircm

um elemento cognitivo e a modificaccedilatildeo das distorccedilotildees cognitivas se daacute tambeacutem por

meio das teacutecnicas comportamentais Sabe-se que o objetivo das teacutecnicas ou

intervenccedilotildees comportamentais eacute aumentar o comportamento positivo enquanto

diminui o negativo Sendo assim subentende-se que o engajamento em um

comportamento traz resultados positivos aumenta a autoeficaacutecia do indiviacuteduo e

estimula o empenho em novos comportamentos mais adaptativos

421 Teacutecnicas utilizadas na TCC

As teacutecnicas utilizadas na psicoterapia cognitivo-comportamental incluem

psicoeducaccedilatildeo relaxamento muscular progressivo treinamento de habilidades

sociais exposiccedilatildeo imaginaacuteria e ao vivo viacutedeo feedback analise de custo beneficio

e reestruturaccedilatildeo cognitiva (Ruppert 2003) A seguir algumas destas teacutecnicas

As teacutecnicas de relaxamento que auxiliam o paciente no controle dos sintomas

fisioloacutegicos antes ou durante episoacutedios foacutebicos temidos satildeo relativamente recentes

e compreendem um processo psicofisioloacutegico visto que o fisioloacutegico e o psicoloacutegico

21

interagem Basicamente compreendem duas modalidades exerciacutecios de

respiraccedilatildeo onde o paciente eacute orientado a respirar de forma ritmada com inspiraccedilotildees

e expiraccedilotildees profundas e diafragmaacuteticas e treino de relaxamento no qual o

paciente tenciona e relaxa grupos musculares diferentes buscando conforto e bem-

estar A teacutecnica eacute apresentada ao paciente pelo terapeuta com o objetivo de treinaacute-

lo para executaacute-la nos momentos de crise podendo ser amplamente utilizada em

situaccedilotildees tais como inibiccedilatildeo da ansiedade tratamentos de psicoacuteticos manejo da

dor preparaccedilatildeo de pacientes para procedimentos invasivos (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

A teacutecnica de exposiccedilatildeo ou dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica compreende

basicamente em colocar o paciente gradualmente agrave situaccedilatildeo de medo atraveacutes de

imagem ou ao vivo Antes disso eacute imprescindiacutevel formar junto com o paciente uma

lista hieraacuterquica de medos com o objetivo de dimensionar da melhor forma

possiacutevel tanto para o paciente como para o terapeuta quais seratildeo os niacuteveis de

ansiedade a serem enfrentados Elaborar com o paciente uma lista de das situaccedilotildees

de medo eacute o primeiro passo seguindo o item que causa menos ansiedade ao item

que causa mais ansiedade e desconforto As principais situaccedilotildees no tratamento da

fobia social satildeo falar diante de um grande puacuteblico comer e beber em puacuteblico

conversar com outras pessoas etc No exerciacutecio inicial do tratamento com

exposiccedilatildeo os momentos satildeo enfrentados na presenccedila do terapeuta Apoacutes a

exposiccedilatildeo repetida e prolongada e quando a situaccedilatildeo natildeo causar mais altos niacuteveis

de ansiedade e desconforto passa-se ao proacuteximo item da lista de situaccedilotildees

problemaacuteticas (LincolnI amp Cols 2003)

A teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva tem como objetivo enfrentar diretamente

as crenccedilas irracionais ou disfuncionais transformando-as ou substituindo-as por

outras mais adaptativas A teacutecnica aplica-se tanto nos pensamentos acometidos

antes da situaccedilatildeo social como naqueles acometidos durante e apoacutes a situaccedilatildeo de

medo Nesta perspectiva de tratamento as teacutecnicas de exposiccedilatildeo aplicam-se muito

mais para eliciar as cogniccedilotildees negativas do que para acostumar agrave ansiedade criada

pela situaccedilatildeo social Os pacientes com fobia social satildeo instruiacutedos a reconhecer

estes pensamentos aplicar o teste da realidade e retificar os conteuacutedos distorcidos e

as crenccedilas disfuncionais subjacentes Esta redefiniccedilatildeo e retificaccedilatildeo das cogniccedilotildees

distorcidas possibilitam ao paciente sentir que na maioria das vezes hipervalorizava

22

negativamente uma situaccedilatildeo menosprezando sua capacidade de enfrentamento da

mesma situaccedilatildeo Vaacuterios estudos mostram que a reestruturaccedilatildeo cognitiva eacute um

meacutetodo eficiente no tratamento da fobia social principalmente se utilizada

conjuntamente com teacutecnicas de exposiccedilatildeo (Lincoln amp Cols 2003)

O Treinamento de Habilidades Sociais (THS) tem como finalidade mostrar ao

paciente um conjunto comportamental mais amplo e socialmente ajustado planejado

de forma especiacutefica para cada caso (Picon 2011) Um dos focos seraacute auxiliar o

indiviacuteduo a reconhecer suas deficiecircncias nas habilidades sociais e entender quais os

comportamentos que natildeo estatildeo ajustados O TSH abrange diferentes componentes

tais como exposiccedilatildeo gradual e sistemaacutetica a situaccedilotildees sociais de medo com

diminuiccedilatildeo do niacutevel de ansiedade modelaccedilatildeo dramatizaccedilatildeo (prepara o paciente

para situaccedilotildees sociais que satildeo criacuteticas para ele) (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

bdquoO emprego de teacutecnicas de treinamento de habilidades sociais tem sido

proposto para pacientes com fobia social com manifestaccedilatildeo ou natildeo de dificuldade

nas habilidades sociais pois a eficaacutecia deste recurso tem reduzido

significativamente a ansiedade no confronto interpessoal (Lincoln amp Cols 2003)

A teacutecnica de anaacutelise de custo-benefiacutecio pode auxiliar o paciente numa anaacutelise

criacutetica das vantagens de desvantagens em nutrir determinado pensamento eou

comportamento Auxilia o paciente no processo de revisatildeo dos seus pensamentos e

comportamentos colocando-os em sua proacutepria balanccedila ou seja o terapeutaAT natildeo

emitiraacute julgamentos Este meacutetodo estimula o paciente a descobrir a motivaccedilatildeo

necessaacuteria para mudanccedila do pensamento eou comportamento (Knapp 2004)

As teacutecnicas tecircm suas premissas baacutesicas e satildeo fundamentais para o sucesso

do tratamento mas eacute necessaacuterio cada vez mais considerar os seguintes passos

para a utilizaccedilatildeo desta ferramenta conhecer e especificar o problema criar soluccedilotildees

viaacuteveis avaliar o resultado de cada uma adotar uma das soluccedilotildees e colocaacute-la em

praacutetica analisar os resultados se necessaacuterio estabelecer mudanccedilas e aplicaacute-las

novamente Pode ser usada em diversas situaccedilotildees pois permitiraacute que o paciente

lide de forma estruturada com o problema

23

43 Revisatildeo da Literatura

A tabela a seguir sintetiza os artigos estudados apoacutes as pesquisas onde se

descreve os meacutetodos e teacutecnicas utilizadas o nuacutemero de pacientes participantes de

sessotildees ocorridas e os resultados alcanccedilados

Tabela 1 ndash Resultados dos artigos revisados

AUTORANO MEacuteTODOQUEIXA TEacuteCNICANordm PACIENTES SESSOtildeES

RESULTADOS

Del Rey amp Pacini (2005)

Paciente sexo feminino 26 anos fobia social

Dois meses de tratamento Queixa

medo severo de assinar seu nome em

puacuteblico

Utilizou somente a TCC com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e a da exposiccedilatildeo ao vivo

1 paciente com 8 sessotildees de 2 horas

Em tempo curto ficou comprovado que a melhora nas avaliaccedilotildees evidenciam

que as teacutecnicas de exposiccedilatildeo ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva satildeo eficazes no tratamento do

medo de escrever em puacuteblico

Furmark et al (2005)

Ensaio cliacutenico

Comparaccedilatildeo da ativaccedilatildeo cerebral de

18 pacientes com fobia social com um grupo de

controle durante uma tarefa de falar em

puacuteblico

Utilizou a TCC com a teacutecnica de reestruturaccedilatildeo

cognitiva associada agrave medicaccedilatildeo

18 pacientes 12 sessotildees de 2hs

Os sintomas foram reduzidos significativamente com ambos os tratamentos havendo uma diminuiccedilatildeo da ativaccedilatildeo de aacutereas como a amiacutegdala hipocampo e aacutereas corticais vizinhas

Del Rey Beidel amp Pacini (2006)

Ensaio cliacutenico Total de 17 pacientes 8 tratados apenas com o

treinamento de habilidades sociais

(THS) e 9 tratadas com THS associada agrave

reestruturaccedilatildeo cognitiva

Tratamento com TCC com as teacutecnicas

Habilidades sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva

17 pacientes com 8 sessotildees semanais de

230hs

Tanto o tratamento do treinamento de habilidades sociais isoladamente (THS) como o da combinaccedilatildeo de treinamento de habilidades

sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva (THS-RC) foram

efetivos

Bell et al (2012) Ensaio cliacutenico comparar a eficaacutecia da TCC comportamental

informatizado (com um controle de lista de

espera para o tratamento de pacientes com transtorno de

ansiedade (fobia social transtorno do pacircnico

transtorno de ansiedade

generalizada)

Tratamento com TCC Teacutecnica de exposiccedilatildeo Trabalho e Escala de Ajustamento Social

avaliaccedilotildees escala de auto-relato foram

realizadas no iniacutecio e no teacutermino dos estudos

37 pacientes 12 sessotildees semanais

Este eacute um dos poucos estudos para investigar

transtornos de ansiedade em pacientes de um serviccedilo de atendimento secundaacuterio Os resultados mostram que a TCC neste cenaacuterio tem o

potencial e confirma os resultados de estudos

anteriores de auto-referecircncia ou as configuraccedilotildees de

cuidados primaacuterios

24

Peacutelissolo et al (2012)

Investigar a eficaacutecia do programa em um

ensaio aberto realizado em 55 pacientes que

sofrem de distuacuterbios de ansiedade social

Manual Diagnoacutestico e Estatiacutestico de

Transtornos Mentais criteacuterios IV) com medo

de corar

Programa de terapia de grupo incluindo uma

combinaccedilatildeo de treinamento

concentraccedilatildeo e tarefas de casa e outras

estrateacutegias de segmentaccedilatildeo da TCC para medo de corar

55 pacientes com 11 sessotildees semanais de

130hs

Outros sintomas aleacutem de corar ansiedade social

assertividade auto-estima ansiedade e depressatildeo apresentaram melhora

significativa apoacutes o tratamento e o efeito

permaneceu estaacutevel em 3 meses de follow ndashup

Del Rey et al (2008)

Ensaio Cliacutenico Total de 31 pacientes

15 acompanhados pela TCCG em sessotildees

semanais e 16 na lista de espera

Programa de TCC baseado no modelo de teacutecnica de exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva

31 pacientes com 12 sessotildees semanais de 2

horas

Comprovou-se melhoras superior ao final de 12

semanas os pacientes que receberam TCC de grupo do que os paciente da lista de

espera

Nakao et al

(2005)

Comparar os efeitos da TCC (n=6) associados

a medicamentos a (n=4) isoladamente na perturbaccedilatildeo obsessivo compulsiva em termos

neuroanatocircmicos

Tratamento associado com a TCC na teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva

e medicaccedilatildeo

10 pacientes com 12 sessotildees de 130hs

Apoacutes os tratamentos combinados verificou-se a

melhora nos sintomas e existecircncia de um

decreacutescimo ao niacutevel da ativaccedilatildeo do lobo frontal bem

como de um aumento

McEvoy (2007) Ensaio cliacutenico Total de 153 pacientes

O tratamento foi baseado na teacutecnica de habilidade

sociais e exposiccedilatildeo

153 pacientes 7 sessotildees de 4 horas

Foi comprovado que a TCC em grupo para a fobia social eacute eficaz dentro de cliacutenicas

de sauacutede mental comunitaacuteria

Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008)

Ensaio cliacutenico Total de 85 pessoas

distribuiacutedas aleatoriamente em 3

grupos sendo que em cada um era aplicada

um modalidade experimental

Tratamento com TCC com as teacutecnicas Treino em Habilidades Sociais

Respiraccedilatildeo Diafragmaacutetica

Exposiccedilatildeo reestruturaccedilatildeo cognitiva e

Tarefas de Casa

85 pacientes 10 sessotildees de 2 horas

Todas as teacutecnicas foram eficazes Os resultados

indicam um benefiacutecio global tanto na remissatildeo da

sintomatologia psicopatoloacutegica associada agrave

fobia social como no aumento da autoestima e

assertividade

Berger Hohl amp Caspar

(Suiacuteccedila 2009)

Ensaio cliacutenico Total de 52 pacientes

aleatoriamente distribuiacutedos em um

grupo de tratamento tratados por 6 sessotildees e um grupo de lista de

espera

Tratamento de TCC de com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e exposiccedilatildeo

52 pacientes 6 sessotildees de 2 horas

A aplicaccedilatildeo das teacutecnicas demonstraram diferenccedilas significativas entre os dois

grupos no poacutes-tratamento o que comprova a eficaacutecia da

TCC

25

Willutzki et al (2012)

Examinar a eficaacutecia da TCC nos tratamentos

de ansiedade social na avaliaccedilatildeo de 2 anos e 10 anos de follow-up

Tratamento com a TCC com teacutecnica de

exposiccedilatildeo Os pacientes que receberam a TCC

foram contactados apoacutes 2 anos (n = 51) e 10 anos

(n = 27) respectivamente e

completou uma bateria de questionaacuterios de auto-

relato resultados

76 pacientes com ateacute 30 sessotildees meacutedia de 246

sessotildees de 130hs

Foi comprovada a eficaacutecia da TCC e que tecircm se

mostrado eficazes ostratamentos para o

transtorno de ansiedade social apoacutes longo prazo

Oliveira Maria Inecircs (2011)

Demonstrar o manejo do transtorno de

ansiedade no serviccedilo puacuteblico como uma

possibilidade real de promoccedilatildeo da

autonomia do sujeito a partir de intervenccedilotildees

cognitivo comportamentais

Tratamento com TCC foram utilizadas teacutecnicas como a psicoeducaccedilatildeo a conceituaccedilatildeo cognitiva a reestruturaccedilatildeo cognitiva o teste de evidecircncias a anaacutelise das vantagens e

desvantagens das tomadas de decisotildees e

resoluccedilatildeo de problemas

1 paciente 12 sessotildees de 2 horas

Foi comprovada a promoccedilatildeo de automonia no paciente a TCC proporcionou uma seacuterie

de recursos terapecircuticos eficazes no tratamento

diminuindo consideravelmente a

ansiedade e tendo um desempenho superior nas

atividades

Arana et al (2012)

Demonstrar a eficaacutecia do TCC em Fobia

Social circunscrita de um paciente de 22 anos de idade que

apresentava graves problemas em

avaliaccedilotildees orais na escola

O tratamento foi com a TCC 12 sessotildees

semanal de 1 hora cada utilizadas as teacutecnicas de estruturaccedilatildeo cognitiva

1 paciente 12 sessotildees de 1 hora

Comprovada eficaacutecia ao final de 16 meses houve reduccedilatildeo draacutestica em sua ansiedade e depressatildeo

tambeacutem foi verificada uma melhora em auto-estima ao

teacutermino do tratamento o paciente jaacute natildeo apresentava

sintomas de Fobia Social

26

5 DISCUSSAtildeO

Esta amostra de estudos permite comprovar a eficaacutecia da TCC nos

tratamentos da Fobia Social possibilitando que os pacientes conquistem avanccedilos

minimizando os sintomas e ateacute mesmo eliminando-os

Com relaccedilatildeo agraves teacutecnicas empregadas haacute muita similaridade nos estudos

sendo utilizadas as de relaxamento em 06 estudos treino em habilidades sociais

em 4 estudos tarefas de casa em 02 estudos e a exposiccedilatildeo em 07 estudos Uma

vez que houve a utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica por estudo as mais utilizadas

foram a reestruturaccedilatildeo cognitiva a exposiccedilatildeo e a de relaxamento sucessivamente

Em relaccedilatildeo a possibilidade e benefiacutecio da utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica

em conjunto ficou enfatizado no estudo de Antona e Garciacutea-Loacutepez (2008) que

associou trecircs modalidades de combinaccedilatildeo das teacutecnicas sendo exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva empregadas em conjunto a exposiccedilatildeo seguida de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e finalmente a reestruturaccedilatildeo cognitiva seguida de

exposiccedilatildeo Portanto natildeo haacute limitaccedilatildeo para o uso das teacutecnicas que na realidade satildeo

ferramentas importantes que podem ser utilizadas em conjunto permitindo uma

adequaccedilatildeo ao caso e tratamento planejado

A efetividade e viabilidade de um formato de tratamento intensivo utilizando a

TCC para grupos de pessoas com fobia social foram estudadas por 3 grupos

(Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008) McEvoy (2007) e Peacutelissolo et al (2012) Quanto ao

tempo a meacutedia de duraccedilatildeo de tratamento foi de 7 e 12 semanas com meacutedia de 2

horas de duraccedilatildeo

Os transtornos tratados foram diversificadas como estudos referentes a

problemas com medo de falar em puacuteblico medo de assinar o nome em puacuteblico

ansiedade no trabalho com prejuiacutezo nas promoccedilotildees perturbaccedilatildeo obsessivo

compulsiva transtorno do pacircnico transtorno de ansiedade generalizada todos com

significativas melhoras

A maioria dos artigos selecionados enfatiza o tratamento da fobia social pela

Terapia Cognitivo-Comportamental de grupo Isso evidencia que estar inserido em

um grupo de tratamento pode criar alguns benefiacutecios ao participante uma vez que

27

aguccedila o sentimento de fazer parte de um grupo com caracteriacutesticas semelhantes as

suas possibilita minimizar seus medos e sentir-se participante apoiado e integrado

em atividades sociais fora do seu acircmbito cotidiano

Nos estudos onde os pacientes sentiam-se prejudicados em suas atividades

sociais medo de falar em puacuteblico e medo de assinar seu nome em puacuteblico as

teacutecnicas utilizadas foram de exposiccedilatildeo ao vivo onde consiste basicamente em expor

gradualmente o paciente agrave situaccedilatildeo temida por imagem ou ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva demonstrando que o desenvolvimento do pensamento

racional e alternativo eacute essencial no tratamento da fobia social para o tratamento dos

pacientes sendo (Del Rey amp Pacini (2005) e Furmark et al (2005) Nos dois casos

o niacutevel de ansiedade e sintomas da fobia social diminuiacuteram bastante Os pacientes

ao teacutermino do tratamento jaacute eram capazes de reestruturar os pensamentos

distorcidos controlar o niacutevel de ansiedade e retomar a rotina diaacuteria restabelecendo

o niacutevel de ansiedade e tendo condiccedilotildees de melhoria da qualidade de vida

Em dois estudos (Nakao et al (2005) e Furmark et al (2005) foram

associados agrave medicaccedilatildeo e as teacutecnicas o que a literatura indica eacute que natildeo se

substitui a medicaccedilatildeo pela TCC mas sempre que possiacutevel associe as duas praacuteticas

para evitar a dependecircncia e procurar uma autonomia frente a TCC

Em suma a terapia cognitivo-comportamental para a fobia social tem sido

utilizada e tem demonstrado que haacute eficaacutecia tendo conquistado destaque dos

pesquisadores uma vez que aleacutem das eficazes teacutecnicas cognitivas e

comportamentais da proacutepria terapia o fator grupal ao diminuir o isolamento vem a

contribuir em muito com os pacientes com fobia social pois age como uma forma de

exposiccedilatildeo e enfrentamento

28

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A terapia cognitivo-comportamental e a farmacologia segundo a literatura

cientiacutefica constituem-se hoje como os principais tratamentos terapecircuticos para os

quadros de fobia social A fobia social eacute um dos transtornos psicoloacutegicos mais

prevalentes na populaccedilatildeo O diagnoacutestico correto e tratamento adequado minimizam

se natildeo todos no miacutenimo os principais efeitos negativos que esta grave condiccedilatildeo de

sauacutede mental inflige a seus portadores

Considerou-se que eacute muito importante a definiccedilatildeo preacutevia do conjunto de

habilidades sociais dos indiviacuteduos em geral em especial os foacutebicos sociais e

ansiosos socialmente e com isto sugerir programas de tratamento efetivos que

atendam de uma forma mais direta e objetiva as suas demandas interpessoais

Neste contexto a teacutecnica mais utilizada foi a de reestruturaccedilatildeo cognitiva A

teacutecnica eacute aplicada tanto nos pensamentos que ocorrem antes da situaccedilatildeo social

como naqueles que ocorrem durante e apoacutes a situaccedilatildeo temida que busca desafiar

diretamente as crenccedilas irracionais ou disfuncionais modificando-as ou substituindo-

as por outras mais adaptativas levando o paciente a um aliacutevio e uma condiccedilatildeo

adequada de enfrentamento

29

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

Antona C J amp Garciacutea-Loacutepez L J (2008) Repercusioacuten de la exposicioacuten y reestructuracioacuten cognitiva sobre la fobia social Rev latinoam psicol 40(2) 281-292

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15

d) Admita e assuma o mal-estar (natildeo espere ateacute o momento de ficar pronto

aceite riscos razoaacuteveis e gradativos suporte o desconforto pois ele tende

a diminuir)

Utilizando estas orientaccedilotildees haacute possibilidade de melhoria da qualidade de

vida do indiviacuteduo e mais importante faz a pessoa que sofre de ansiedade

desacreditar que toda sua preocupaccedilatildeo eacute absolutamente necessaacuteria e portanto

deixaraacute de despender muita energia na tarefa de prestar atenccedilatildeo o tempo todo ao

que vem da mente (como posso evitar isso como posso aproveitar melhor aquilo

como posso resolver aquele outro) E passaraacute a conduzir a uma existecircncia melhor

evitando que a ansiedade torne os comportamentos inadequados deixe de

prejudicar o sono natildeo limitando as opccedilotildees de vida e clareando perspectivas futuras

levando o ser humano a viver de maneira mais saudaacutevel e com melhora da

autoestima

Numa visatildeo geral do processo e da experiecircncia em relaccedilatildeo agrave fobia social tem

uma relaccedilatildeo sob o ponto de vista evolutivo com o ceacuterebro humano (em particular a

amiacutegdala) que estaacute programado para detectar perigos eminentes permitindo reagir-

lhes de uma forma tatildeo raacutepida quanto possiacutevel de modo a assegurar a proacutepria

sobrevivecircncia Nas perturbaccedilotildees da ansiedade por exemplo verifica-se igualmente

a presenccedila de uma percepccedilatildeo de ameaccedila ou de sinais de perigo com consequente

resposta de ativaccedilatildeo emocional Esta resposta emocional estaacute ligada a processos

avaliativos e interpretativos sobre a realidade do perigo sendo responsaacutevel por

compelir o indiviacuteduo a lidar com tal percepccedilatildeo em face de certo tipo de estiacutemulos

amiuacutede com a ocorrecircncia de cogniccedilotildees crenccedilas e sistemas de significaccedilotildees (Clark amp

Beck 2010)

Portanto conforme Ruppert (2003) o tratamento adequado se inicia com a

identificaccedilatildeo e distinccedilatildeo dos quadros de timidez (inexistecircncia de sofrimento e

prejuiacutezo) Seguido da avaliaccedilatildeo das comorbidades geralmente ligadas ao transtorno

com ecircnfase em outros transtornos de ansiedade depressatildeo abuso de aacutelcool e de

substacircncias psicoativas Definido o diagnoacutestico a escolha terapecircutica adequada

deve ser aplicada O aumento no nuacutemero de opccedilotildees de tratamento farmacoloacutegico e

psicoteraacutepico deve-se ao crescente reconhecimento da fobia social nas duas

uacuteltimas deacutecadas Assim a TCC associada aos psicofaacutermacos apresentam eficaacutecia

16

em um curto periacuteodo de tempo A definiccedilatildeo do tratamento implica na disponibilidade

do local determinado a motivaccedilatildeo e preferecircncia dos pacientes e os custos

associados (Ruppert 2003)

42 Terapia Cognitiva Comportamental (TCC)

A Terapia Cognitiva eacute ainda jovem e estaacute em constante estudo para aprimorar-

se Surgiu na deacutecada de 50 em 1956 quando o precursor Aaron Beck realizou um

trabalho de pesquisa visando verificar os pressupostos psicanaliacuteticos acerca da

depressatildeo O estudo foi positivo e tornou-se o mais validado e mais reconhecido

sistema de psicoterapia e a abordagem de escolha ao redor do mundo para uma

ampla gama de transtornos psicoloacutegicos

Haacute formas diferentes de conceituaccedilatildeo os termos terapia cognitiva (TC) e o

termo geneacuterico terapia cognitivo comportamental satildeo usados com frequecircncia como

sinocircnimos para descrever psicoterapias baseadas no modelo cognitivo O termo

TCC tambeacutem eacute utilizado para um grupo de teacutecnicas nas quais haacute uma combinaccedilatildeo

de uma abordagem cognitiva e de um conjunto de procedimentos comportamentais

A TCC eacute usada como um termo mais amplo que inclui tanto a TC padratildeo quanto

combinaccedilotildees teoacutericas de estrateacutegias cognitivas e comportamentais

Conceitualmente quem melhor descreveu foi Beck (1964) sendo uma

psicoterapia breve estruturada orientada para o presente para a soluccedilatildeo de

problemas e modificaccedilatildeo de comportamentos e pensamentos disfuncionais O ecircxito

se deu em virtude das diretrizes para desenvolver e avaliar o novo sistema de

psicopatologia e psicoterapia ter um tripeacute onde baseia-se na construccedilatildeo de uma

teoria abrangente de psicopatologia que dialoga bem com a abordagem

psicoteraacutepica pesquisas nas bases empiacutericas para a teoria e conduccedilatildeo de estudos

empiacutericos para testar a eficaacutecia da terapia (Knapp e Beck 2008)

O principal objeto de estudo da teoria cognitiva eacute a natureza e a funccedilatildeo dos

aspectos cognitivos isto eacute processamento de informaccedilatildeo atribuindo significado a

algo ou alguma coisa Portanto caracteriza a natureza de conceitos (resultados de

processos cognitivos) contidos em determinada psicopatologia de modo que se

ativados dentro de contextos especiacuteficos caracterizam-se como disfuncionais ou

17

mal adaptados Outro objetivo implica em fornecer estrateacutegias capazes de retificar

estes conceitos idiossincraacutesicos (Bahls 1999 e Beck amp Alford 2000)

Conforme Beck (1998) a terapia cognitivo comportamental eacute uma forma

especiacutefica de psicoterapia onde ressalta a importacircncia dos processos cognitivos no

entendimento e no tratamento de vaacuterios transtornos mentais A terapia cognitiva eacute

trabalhada para ter uma duraccedilatildeo curta e apoacuteia-se em uma teoria composta por 10

axiomas formais que fundamentam teoricamente muitos modelos e aplicaccedilotildees na

praacutetica cliacutenica

Em 2000 Beck e Alford relatam que Karl Popper sugeriu que uma teoria

soacutelida e concisa deveria ser elaborada em um sistema de axiomas independentes e

coerentes Estes axiomas tecircm a proposta de um roteiro ou etapas para o sucesso na

utilizaccedilatildeo inicia com a importacircncia do significado para a ativaccedilatildeo de estrateacutegias de

adaptaccedilatildeo possibilitando uma interaccedilatildeo no conteuacutedo cognitivo alertando para as

distorccedilotildees que tendem a vulnerabilidade A seguir os axiomas da teoria que orienta

a TCC

1) A principal via do funcionamento ou da adaptaccedilatildeo psicoloacutegica baseia-se

nas estruturas de cogniccedilatildeo com significado chamadas esquemas

ldquoSignificadordquo refere-se agrave anaacutelise da pessoa sobre um determinado

contexto com o self

2) A funccedilatildeo da atribuiccedilatildeo de significado (tanto a niacutevel automaacutetico como

deliberativo) eacute controlar os vaacuterios sistemas psicoloacutegicos (pex

comportamental emocional atenccedilatildeo e memoacuteria) Portanto o significado

ativa estrateacutegias para adaptaccedilatildeo

3) As influecircncias entre sistemas cognitivos e outros sistemas satildeo interativas

4) Cada categoria de significado tem implicaccedilotildees que satildeo traduzidas em

padrotildees especiacuteficos de emoccedilatildeo atenccedilatildeo memoacuteria e comportamento Isto

eacute denominado especificidade do conteuacutedo cognitivo

5) Embora os significados sejam construiacutedos pela pessoa em vez de serem

componentes preexistentes da realidade eles satildeo corretos ou incorretos

em relaccedilatildeo a um determinado contexto ou objetivo Quando ocorre

18

distorccedilatildeo cognitiva ou preacute-concepccedilatildeo os significados satildeo disfuncionais ou

mal adaptativos (em termos de ativaccedilatildeo de sistemas) As distorccedilotildees

cognitivas incluem erros no conteuacutedo cognitivo (significado) no

processamento cognitivo (elaboraccedilatildeo de significado) ou ambos (Beck e

Alford 2000)

6) Os indiviacuteduos satildeo predispostos a fazer construccedilotildees cognitivas falhas

especiacuteficas (distorccedilotildees cognitivas) Estas predisposiccedilotildees a distorccedilotildees

especiacuteficas satildeo denominadas vulnerabilidades cognitivas As

vulnerabilidades cognitivas especiacuteficas predispotildeem as pessoas a

siacutendromes especiacuteficas especificidade cognitiva e vulnerabilidade

cognitiva estatildeo inter-relacionadas

7) A psicopatologia resulta de significados mal adaptados construiacutedos em

relaccedilatildeo ao self ao contexto ambiental (experiecircncia) e ao futuro

(objetivos) que juntos satildeo denominados de triacuteade cognitiva Cada

siacutendrome cliacutenica tem significados mal adaptativos caracteriacutesticos

associados com os componentes da triacuteade cognitiva Todos os trecircs

componentes satildeo interpretados negativamente na depressatildeo Na

ansiedade o self eacute visto como inadequado (devido a recursos

deficientes) o contexto eacute considerado perigoso e o futuro parece incerto

Na raiva e nos transtornos paranoacuteides o self eacute visto como sendo

maltratado ou abusado pelos outros e o mundo eacute visto como injusto e em

oposiccedilatildeo aos interesses da pessoa A especificidade do conteuacutedo

cognitivo estaacute relacionada desta maneira aacute triacuteade cognitiva (Beck e

Alford 2000)

8) Haacute dois niacuteveis de significado (a) o significado puacuteblico ou objetivo de um

evento que pode ter poucas implicaccedilotildees significativas para um indiviacuteduo

e (b) o significado pessoal ou privado O significado pessoal ao contraacuterio

do significado puacuteblico inclui implicaccedilotildees significaccedilatildeo ou generalizaccedilotildees

extraiacutedas da ocorrecircncia do evento O niacutevel de significado pessoal

corresponde ao conceito de domiacutenio pessoal

9) Haacute trecircs niacuteveis de cogniccedilatildeo (a) o preacute-consciente o natildeo intencional o

automaacutetico (pensamentos automaacuteticos) (b) o niacutevel consciente e (c) o

19

niacutevel metacognitivo que inclui respostas realiacutesticas ou racionais

(adaptativas) Estas tecircm funccedilotildees uacuteteis mas os niacuteveis conscientes satildeo de

interesse primordial para a melhora cliacutenica em psicoterapia (Beck e Alford

2000)

10) Por fim os esquemas evoluem para facilitar a adaptaccedilatildeo da pessoa ao

ambiente e satildeo neste sentido estruturas telenocircmicas Portanto um

determinado estado psicoloacutegico (constituiacutedo pela ativaccedilatildeo de sistemas)

natildeo eacute nem adaptativo nem mal adaptativo em si apenas em relaccedilatildeo ao

contexto do ambiente social e fiacutesico mais amplo no qual a pessoa estaacute

Estes dez axiomas formais da teoria cognitiva devem ser trabalhados sem

uma visatildeo de elementos estaacuteticos evoluindo conforme o surgimento de novas

evidecircncias visto que a teoria cognitiva pertence agraves teorias construtivistas onde o

homem eacute visto como um ser construtor de seus significados sobre os fatos e assim

um construtor da sua proacutepria realidade uma vez que a forma como ele interpreta

sue mundo determinaraacute o modo do seu comportamento (Beck e Alford 2000)

Conforme Beck (1998) a denominaccedilatildeo TCC ocorre porque constituem uma

integraccedilatildeo de conceitos e teacutecnicas cognitivas e comportamentais Cada vez mais

vem sendo utilizada para tratamento de diversos problemas psiquiaacutetricos Durante

os anos de pesquisa foram estudadas e testadas vaacuterias formas de tratamento na

TCC As terapias empregadas diferem entre si de acordo com a abordagem

predominantemente cognitiva ou comportamental

Apesar das diferenccedilas quanto aos objetivos e agraves teacutecnicas utilizadas Dobson e

Block (1988) identificaram trecircs premissas baacutesicas partilhadas pela TCC

a) A atividade cognitiva afeta o comportamento esse conceito retoma a

noccedilatildeo baacutesica do modelo mediacional de Tolman e suas inferecircncias

cliacutenicas satildeo evidentes uma vez que alteraccedilotildees cognitivas levariam a

alteraccedilotildees comportamentais

b) A atividade cognitiva pode ser acompanhada e modificada os terapeutas

cognitivo comportamentais admitem a ideia que as pessoas tecircm acesso

agraves suas proacuteprias cogniccedilotildees e assim satildeo aptos a modificaacute-las

20

c) A mudanccedila de comportamento desejada pode ser afetada pela mudanccedila

cognitiva pela oacutetica mediacional os terapeutas cognitivo

comportamentais alegam que aleacutem da mudanccedila nas contingecircncias de

reforccedilamento as modificaccedilotildees ao niacutevel cognitivo atuariam como meacutetodos

alternativos efetuando mudanccedilas comportamentais e evidenciam os

procedimentos que levam em conta tal processo Tal evidecircncia eacute muitas

vezes citada como um diferencial

Embora da variedade destas terapias todas concordam com o mesmo

pressuposto teoacuterico isto eacute mudanccedilas terapecircuticas acontecem conforme ocorrem

mudanccedilas nos modos disfuncionais de pensamento Nesta oacutetica considera-se o

mundo como parte de uma serie de eventos a serem classificados como negativos

positivos e neutros todavia a avaliaccedilatildeo cognitiva que o indiviacuteduo faz destes

acontecimentos eacute o que caracteriza o tipo de resposta a ser dada na forma de

sentimentos e comportamentos Desta forma a TCC da uma grande ecircnfase aos

pensamentos do paciente e a forma como este interpreta o mundo (Bahls 1999)

De acordo com Knapp (2004) todos os experimentos comportamentais tecircm

um elemento cognitivo e a modificaccedilatildeo das distorccedilotildees cognitivas se daacute tambeacutem por

meio das teacutecnicas comportamentais Sabe-se que o objetivo das teacutecnicas ou

intervenccedilotildees comportamentais eacute aumentar o comportamento positivo enquanto

diminui o negativo Sendo assim subentende-se que o engajamento em um

comportamento traz resultados positivos aumenta a autoeficaacutecia do indiviacuteduo e

estimula o empenho em novos comportamentos mais adaptativos

421 Teacutecnicas utilizadas na TCC

As teacutecnicas utilizadas na psicoterapia cognitivo-comportamental incluem

psicoeducaccedilatildeo relaxamento muscular progressivo treinamento de habilidades

sociais exposiccedilatildeo imaginaacuteria e ao vivo viacutedeo feedback analise de custo beneficio

e reestruturaccedilatildeo cognitiva (Ruppert 2003) A seguir algumas destas teacutecnicas

As teacutecnicas de relaxamento que auxiliam o paciente no controle dos sintomas

fisioloacutegicos antes ou durante episoacutedios foacutebicos temidos satildeo relativamente recentes

e compreendem um processo psicofisioloacutegico visto que o fisioloacutegico e o psicoloacutegico

21

interagem Basicamente compreendem duas modalidades exerciacutecios de

respiraccedilatildeo onde o paciente eacute orientado a respirar de forma ritmada com inspiraccedilotildees

e expiraccedilotildees profundas e diafragmaacuteticas e treino de relaxamento no qual o

paciente tenciona e relaxa grupos musculares diferentes buscando conforto e bem-

estar A teacutecnica eacute apresentada ao paciente pelo terapeuta com o objetivo de treinaacute-

lo para executaacute-la nos momentos de crise podendo ser amplamente utilizada em

situaccedilotildees tais como inibiccedilatildeo da ansiedade tratamentos de psicoacuteticos manejo da

dor preparaccedilatildeo de pacientes para procedimentos invasivos (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

A teacutecnica de exposiccedilatildeo ou dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica compreende

basicamente em colocar o paciente gradualmente agrave situaccedilatildeo de medo atraveacutes de

imagem ou ao vivo Antes disso eacute imprescindiacutevel formar junto com o paciente uma

lista hieraacuterquica de medos com o objetivo de dimensionar da melhor forma

possiacutevel tanto para o paciente como para o terapeuta quais seratildeo os niacuteveis de

ansiedade a serem enfrentados Elaborar com o paciente uma lista de das situaccedilotildees

de medo eacute o primeiro passo seguindo o item que causa menos ansiedade ao item

que causa mais ansiedade e desconforto As principais situaccedilotildees no tratamento da

fobia social satildeo falar diante de um grande puacuteblico comer e beber em puacuteblico

conversar com outras pessoas etc No exerciacutecio inicial do tratamento com

exposiccedilatildeo os momentos satildeo enfrentados na presenccedila do terapeuta Apoacutes a

exposiccedilatildeo repetida e prolongada e quando a situaccedilatildeo natildeo causar mais altos niacuteveis

de ansiedade e desconforto passa-se ao proacuteximo item da lista de situaccedilotildees

problemaacuteticas (LincolnI amp Cols 2003)

A teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva tem como objetivo enfrentar diretamente

as crenccedilas irracionais ou disfuncionais transformando-as ou substituindo-as por

outras mais adaptativas A teacutecnica aplica-se tanto nos pensamentos acometidos

antes da situaccedilatildeo social como naqueles acometidos durante e apoacutes a situaccedilatildeo de

medo Nesta perspectiva de tratamento as teacutecnicas de exposiccedilatildeo aplicam-se muito

mais para eliciar as cogniccedilotildees negativas do que para acostumar agrave ansiedade criada

pela situaccedilatildeo social Os pacientes com fobia social satildeo instruiacutedos a reconhecer

estes pensamentos aplicar o teste da realidade e retificar os conteuacutedos distorcidos e

as crenccedilas disfuncionais subjacentes Esta redefiniccedilatildeo e retificaccedilatildeo das cogniccedilotildees

distorcidas possibilitam ao paciente sentir que na maioria das vezes hipervalorizava

22

negativamente uma situaccedilatildeo menosprezando sua capacidade de enfrentamento da

mesma situaccedilatildeo Vaacuterios estudos mostram que a reestruturaccedilatildeo cognitiva eacute um

meacutetodo eficiente no tratamento da fobia social principalmente se utilizada

conjuntamente com teacutecnicas de exposiccedilatildeo (Lincoln amp Cols 2003)

O Treinamento de Habilidades Sociais (THS) tem como finalidade mostrar ao

paciente um conjunto comportamental mais amplo e socialmente ajustado planejado

de forma especiacutefica para cada caso (Picon 2011) Um dos focos seraacute auxiliar o

indiviacuteduo a reconhecer suas deficiecircncias nas habilidades sociais e entender quais os

comportamentos que natildeo estatildeo ajustados O TSH abrange diferentes componentes

tais como exposiccedilatildeo gradual e sistemaacutetica a situaccedilotildees sociais de medo com

diminuiccedilatildeo do niacutevel de ansiedade modelaccedilatildeo dramatizaccedilatildeo (prepara o paciente

para situaccedilotildees sociais que satildeo criacuteticas para ele) (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

bdquoO emprego de teacutecnicas de treinamento de habilidades sociais tem sido

proposto para pacientes com fobia social com manifestaccedilatildeo ou natildeo de dificuldade

nas habilidades sociais pois a eficaacutecia deste recurso tem reduzido

significativamente a ansiedade no confronto interpessoal (Lincoln amp Cols 2003)

A teacutecnica de anaacutelise de custo-benefiacutecio pode auxiliar o paciente numa anaacutelise

criacutetica das vantagens de desvantagens em nutrir determinado pensamento eou

comportamento Auxilia o paciente no processo de revisatildeo dos seus pensamentos e

comportamentos colocando-os em sua proacutepria balanccedila ou seja o terapeutaAT natildeo

emitiraacute julgamentos Este meacutetodo estimula o paciente a descobrir a motivaccedilatildeo

necessaacuteria para mudanccedila do pensamento eou comportamento (Knapp 2004)

As teacutecnicas tecircm suas premissas baacutesicas e satildeo fundamentais para o sucesso

do tratamento mas eacute necessaacuterio cada vez mais considerar os seguintes passos

para a utilizaccedilatildeo desta ferramenta conhecer e especificar o problema criar soluccedilotildees

viaacuteveis avaliar o resultado de cada uma adotar uma das soluccedilotildees e colocaacute-la em

praacutetica analisar os resultados se necessaacuterio estabelecer mudanccedilas e aplicaacute-las

novamente Pode ser usada em diversas situaccedilotildees pois permitiraacute que o paciente

lide de forma estruturada com o problema

23

43 Revisatildeo da Literatura

A tabela a seguir sintetiza os artigos estudados apoacutes as pesquisas onde se

descreve os meacutetodos e teacutecnicas utilizadas o nuacutemero de pacientes participantes de

sessotildees ocorridas e os resultados alcanccedilados

Tabela 1 ndash Resultados dos artigos revisados

AUTORANO MEacuteTODOQUEIXA TEacuteCNICANordm PACIENTES SESSOtildeES

RESULTADOS

Del Rey amp Pacini (2005)

Paciente sexo feminino 26 anos fobia social

Dois meses de tratamento Queixa

medo severo de assinar seu nome em

puacuteblico

Utilizou somente a TCC com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e a da exposiccedilatildeo ao vivo

1 paciente com 8 sessotildees de 2 horas

Em tempo curto ficou comprovado que a melhora nas avaliaccedilotildees evidenciam

que as teacutecnicas de exposiccedilatildeo ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva satildeo eficazes no tratamento do

medo de escrever em puacuteblico

Furmark et al (2005)

Ensaio cliacutenico

Comparaccedilatildeo da ativaccedilatildeo cerebral de

18 pacientes com fobia social com um grupo de

controle durante uma tarefa de falar em

puacuteblico

Utilizou a TCC com a teacutecnica de reestruturaccedilatildeo

cognitiva associada agrave medicaccedilatildeo

18 pacientes 12 sessotildees de 2hs

Os sintomas foram reduzidos significativamente com ambos os tratamentos havendo uma diminuiccedilatildeo da ativaccedilatildeo de aacutereas como a amiacutegdala hipocampo e aacutereas corticais vizinhas

Del Rey Beidel amp Pacini (2006)

Ensaio cliacutenico Total de 17 pacientes 8 tratados apenas com o

treinamento de habilidades sociais

(THS) e 9 tratadas com THS associada agrave

reestruturaccedilatildeo cognitiva

Tratamento com TCC com as teacutecnicas

Habilidades sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva

17 pacientes com 8 sessotildees semanais de

230hs

Tanto o tratamento do treinamento de habilidades sociais isoladamente (THS) como o da combinaccedilatildeo de treinamento de habilidades

sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva (THS-RC) foram

efetivos

Bell et al (2012) Ensaio cliacutenico comparar a eficaacutecia da TCC comportamental

informatizado (com um controle de lista de

espera para o tratamento de pacientes com transtorno de

ansiedade (fobia social transtorno do pacircnico

transtorno de ansiedade

generalizada)

Tratamento com TCC Teacutecnica de exposiccedilatildeo Trabalho e Escala de Ajustamento Social

avaliaccedilotildees escala de auto-relato foram

realizadas no iniacutecio e no teacutermino dos estudos

37 pacientes 12 sessotildees semanais

Este eacute um dos poucos estudos para investigar

transtornos de ansiedade em pacientes de um serviccedilo de atendimento secundaacuterio Os resultados mostram que a TCC neste cenaacuterio tem o

potencial e confirma os resultados de estudos

anteriores de auto-referecircncia ou as configuraccedilotildees de

cuidados primaacuterios

24

Peacutelissolo et al (2012)

Investigar a eficaacutecia do programa em um

ensaio aberto realizado em 55 pacientes que

sofrem de distuacuterbios de ansiedade social

Manual Diagnoacutestico e Estatiacutestico de

Transtornos Mentais criteacuterios IV) com medo

de corar

Programa de terapia de grupo incluindo uma

combinaccedilatildeo de treinamento

concentraccedilatildeo e tarefas de casa e outras

estrateacutegias de segmentaccedilatildeo da TCC para medo de corar

55 pacientes com 11 sessotildees semanais de

130hs

Outros sintomas aleacutem de corar ansiedade social

assertividade auto-estima ansiedade e depressatildeo apresentaram melhora

significativa apoacutes o tratamento e o efeito

permaneceu estaacutevel em 3 meses de follow ndashup

Del Rey et al (2008)

Ensaio Cliacutenico Total de 31 pacientes

15 acompanhados pela TCCG em sessotildees

semanais e 16 na lista de espera

Programa de TCC baseado no modelo de teacutecnica de exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva

31 pacientes com 12 sessotildees semanais de 2

horas

Comprovou-se melhoras superior ao final de 12

semanas os pacientes que receberam TCC de grupo do que os paciente da lista de

espera

Nakao et al

(2005)

Comparar os efeitos da TCC (n=6) associados

a medicamentos a (n=4) isoladamente na perturbaccedilatildeo obsessivo compulsiva em termos

neuroanatocircmicos

Tratamento associado com a TCC na teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva

e medicaccedilatildeo

10 pacientes com 12 sessotildees de 130hs

Apoacutes os tratamentos combinados verificou-se a

melhora nos sintomas e existecircncia de um

decreacutescimo ao niacutevel da ativaccedilatildeo do lobo frontal bem

como de um aumento

McEvoy (2007) Ensaio cliacutenico Total de 153 pacientes

O tratamento foi baseado na teacutecnica de habilidade

sociais e exposiccedilatildeo

153 pacientes 7 sessotildees de 4 horas

Foi comprovado que a TCC em grupo para a fobia social eacute eficaz dentro de cliacutenicas

de sauacutede mental comunitaacuteria

Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008)

Ensaio cliacutenico Total de 85 pessoas

distribuiacutedas aleatoriamente em 3

grupos sendo que em cada um era aplicada

um modalidade experimental

Tratamento com TCC com as teacutecnicas Treino em Habilidades Sociais

Respiraccedilatildeo Diafragmaacutetica

Exposiccedilatildeo reestruturaccedilatildeo cognitiva e

Tarefas de Casa

85 pacientes 10 sessotildees de 2 horas

Todas as teacutecnicas foram eficazes Os resultados

indicam um benefiacutecio global tanto na remissatildeo da

sintomatologia psicopatoloacutegica associada agrave

fobia social como no aumento da autoestima e

assertividade

Berger Hohl amp Caspar

(Suiacuteccedila 2009)

Ensaio cliacutenico Total de 52 pacientes

aleatoriamente distribuiacutedos em um

grupo de tratamento tratados por 6 sessotildees e um grupo de lista de

espera

Tratamento de TCC de com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e exposiccedilatildeo

52 pacientes 6 sessotildees de 2 horas

A aplicaccedilatildeo das teacutecnicas demonstraram diferenccedilas significativas entre os dois

grupos no poacutes-tratamento o que comprova a eficaacutecia da

TCC

25

Willutzki et al (2012)

Examinar a eficaacutecia da TCC nos tratamentos

de ansiedade social na avaliaccedilatildeo de 2 anos e 10 anos de follow-up

Tratamento com a TCC com teacutecnica de

exposiccedilatildeo Os pacientes que receberam a TCC

foram contactados apoacutes 2 anos (n = 51) e 10 anos

(n = 27) respectivamente e

completou uma bateria de questionaacuterios de auto-

relato resultados

76 pacientes com ateacute 30 sessotildees meacutedia de 246

sessotildees de 130hs

Foi comprovada a eficaacutecia da TCC e que tecircm se

mostrado eficazes ostratamentos para o

transtorno de ansiedade social apoacutes longo prazo

Oliveira Maria Inecircs (2011)

Demonstrar o manejo do transtorno de

ansiedade no serviccedilo puacuteblico como uma

possibilidade real de promoccedilatildeo da

autonomia do sujeito a partir de intervenccedilotildees

cognitivo comportamentais

Tratamento com TCC foram utilizadas teacutecnicas como a psicoeducaccedilatildeo a conceituaccedilatildeo cognitiva a reestruturaccedilatildeo cognitiva o teste de evidecircncias a anaacutelise das vantagens e

desvantagens das tomadas de decisotildees e

resoluccedilatildeo de problemas

1 paciente 12 sessotildees de 2 horas

Foi comprovada a promoccedilatildeo de automonia no paciente a TCC proporcionou uma seacuterie

de recursos terapecircuticos eficazes no tratamento

diminuindo consideravelmente a

ansiedade e tendo um desempenho superior nas

atividades

Arana et al (2012)

Demonstrar a eficaacutecia do TCC em Fobia

Social circunscrita de um paciente de 22 anos de idade que

apresentava graves problemas em

avaliaccedilotildees orais na escola

O tratamento foi com a TCC 12 sessotildees

semanal de 1 hora cada utilizadas as teacutecnicas de estruturaccedilatildeo cognitiva

1 paciente 12 sessotildees de 1 hora

Comprovada eficaacutecia ao final de 16 meses houve reduccedilatildeo draacutestica em sua ansiedade e depressatildeo

tambeacutem foi verificada uma melhora em auto-estima ao

teacutermino do tratamento o paciente jaacute natildeo apresentava

sintomas de Fobia Social

26

5 DISCUSSAtildeO

Esta amostra de estudos permite comprovar a eficaacutecia da TCC nos

tratamentos da Fobia Social possibilitando que os pacientes conquistem avanccedilos

minimizando os sintomas e ateacute mesmo eliminando-os

Com relaccedilatildeo agraves teacutecnicas empregadas haacute muita similaridade nos estudos

sendo utilizadas as de relaxamento em 06 estudos treino em habilidades sociais

em 4 estudos tarefas de casa em 02 estudos e a exposiccedilatildeo em 07 estudos Uma

vez que houve a utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica por estudo as mais utilizadas

foram a reestruturaccedilatildeo cognitiva a exposiccedilatildeo e a de relaxamento sucessivamente

Em relaccedilatildeo a possibilidade e benefiacutecio da utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica

em conjunto ficou enfatizado no estudo de Antona e Garciacutea-Loacutepez (2008) que

associou trecircs modalidades de combinaccedilatildeo das teacutecnicas sendo exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva empregadas em conjunto a exposiccedilatildeo seguida de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e finalmente a reestruturaccedilatildeo cognitiva seguida de

exposiccedilatildeo Portanto natildeo haacute limitaccedilatildeo para o uso das teacutecnicas que na realidade satildeo

ferramentas importantes que podem ser utilizadas em conjunto permitindo uma

adequaccedilatildeo ao caso e tratamento planejado

A efetividade e viabilidade de um formato de tratamento intensivo utilizando a

TCC para grupos de pessoas com fobia social foram estudadas por 3 grupos

(Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008) McEvoy (2007) e Peacutelissolo et al (2012) Quanto ao

tempo a meacutedia de duraccedilatildeo de tratamento foi de 7 e 12 semanas com meacutedia de 2

horas de duraccedilatildeo

Os transtornos tratados foram diversificadas como estudos referentes a

problemas com medo de falar em puacuteblico medo de assinar o nome em puacuteblico

ansiedade no trabalho com prejuiacutezo nas promoccedilotildees perturbaccedilatildeo obsessivo

compulsiva transtorno do pacircnico transtorno de ansiedade generalizada todos com

significativas melhoras

A maioria dos artigos selecionados enfatiza o tratamento da fobia social pela

Terapia Cognitivo-Comportamental de grupo Isso evidencia que estar inserido em

um grupo de tratamento pode criar alguns benefiacutecios ao participante uma vez que

27

aguccedila o sentimento de fazer parte de um grupo com caracteriacutesticas semelhantes as

suas possibilita minimizar seus medos e sentir-se participante apoiado e integrado

em atividades sociais fora do seu acircmbito cotidiano

Nos estudos onde os pacientes sentiam-se prejudicados em suas atividades

sociais medo de falar em puacuteblico e medo de assinar seu nome em puacuteblico as

teacutecnicas utilizadas foram de exposiccedilatildeo ao vivo onde consiste basicamente em expor

gradualmente o paciente agrave situaccedilatildeo temida por imagem ou ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva demonstrando que o desenvolvimento do pensamento

racional e alternativo eacute essencial no tratamento da fobia social para o tratamento dos

pacientes sendo (Del Rey amp Pacini (2005) e Furmark et al (2005) Nos dois casos

o niacutevel de ansiedade e sintomas da fobia social diminuiacuteram bastante Os pacientes

ao teacutermino do tratamento jaacute eram capazes de reestruturar os pensamentos

distorcidos controlar o niacutevel de ansiedade e retomar a rotina diaacuteria restabelecendo

o niacutevel de ansiedade e tendo condiccedilotildees de melhoria da qualidade de vida

Em dois estudos (Nakao et al (2005) e Furmark et al (2005) foram

associados agrave medicaccedilatildeo e as teacutecnicas o que a literatura indica eacute que natildeo se

substitui a medicaccedilatildeo pela TCC mas sempre que possiacutevel associe as duas praacuteticas

para evitar a dependecircncia e procurar uma autonomia frente a TCC

Em suma a terapia cognitivo-comportamental para a fobia social tem sido

utilizada e tem demonstrado que haacute eficaacutecia tendo conquistado destaque dos

pesquisadores uma vez que aleacutem das eficazes teacutecnicas cognitivas e

comportamentais da proacutepria terapia o fator grupal ao diminuir o isolamento vem a

contribuir em muito com os pacientes com fobia social pois age como uma forma de

exposiccedilatildeo e enfrentamento

28

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A terapia cognitivo-comportamental e a farmacologia segundo a literatura

cientiacutefica constituem-se hoje como os principais tratamentos terapecircuticos para os

quadros de fobia social A fobia social eacute um dos transtornos psicoloacutegicos mais

prevalentes na populaccedilatildeo O diagnoacutestico correto e tratamento adequado minimizam

se natildeo todos no miacutenimo os principais efeitos negativos que esta grave condiccedilatildeo de

sauacutede mental inflige a seus portadores

Considerou-se que eacute muito importante a definiccedilatildeo preacutevia do conjunto de

habilidades sociais dos indiviacuteduos em geral em especial os foacutebicos sociais e

ansiosos socialmente e com isto sugerir programas de tratamento efetivos que

atendam de uma forma mais direta e objetiva as suas demandas interpessoais

Neste contexto a teacutecnica mais utilizada foi a de reestruturaccedilatildeo cognitiva A

teacutecnica eacute aplicada tanto nos pensamentos que ocorrem antes da situaccedilatildeo social

como naqueles que ocorrem durante e apoacutes a situaccedilatildeo temida que busca desafiar

diretamente as crenccedilas irracionais ou disfuncionais modificando-as ou substituindo-

as por outras mais adaptativas levando o paciente a um aliacutevio e uma condiccedilatildeo

adequada de enfrentamento

29

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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16

em um curto periacuteodo de tempo A definiccedilatildeo do tratamento implica na disponibilidade

do local determinado a motivaccedilatildeo e preferecircncia dos pacientes e os custos

associados (Ruppert 2003)

42 Terapia Cognitiva Comportamental (TCC)

A Terapia Cognitiva eacute ainda jovem e estaacute em constante estudo para aprimorar-

se Surgiu na deacutecada de 50 em 1956 quando o precursor Aaron Beck realizou um

trabalho de pesquisa visando verificar os pressupostos psicanaliacuteticos acerca da

depressatildeo O estudo foi positivo e tornou-se o mais validado e mais reconhecido

sistema de psicoterapia e a abordagem de escolha ao redor do mundo para uma

ampla gama de transtornos psicoloacutegicos

Haacute formas diferentes de conceituaccedilatildeo os termos terapia cognitiva (TC) e o

termo geneacuterico terapia cognitivo comportamental satildeo usados com frequecircncia como

sinocircnimos para descrever psicoterapias baseadas no modelo cognitivo O termo

TCC tambeacutem eacute utilizado para um grupo de teacutecnicas nas quais haacute uma combinaccedilatildeo

de uma abordagem cognitiva e de um conjunto de procedimentos comportamentais

A TCC eacute usada como um termo mais amplo que inclui tanto a TC padratildeo quanto

combinaccedilotildees teoacutericas de estrateacutegias cognitivas e comportamentais

Conceitualmente quem melhor descreveu foi Beck (1964) sendo uma

psicoterapia breve estruturada orientada para o presente para a soluccedilatildeo de

problemas e modificaccedilatildeo de comportamentos e pensamentos disfuncionais O ecircxito

se deu em virtude das diretrizes para desenvolver e avaliar o novo sistema de

psicopatologia e psicoterapia ter um tripeacute onde baseia-se na construccedilatildeo de uma

teoria abrangente de psicopatologia que dialoga bem com a abordagem

psicoteraacutepica pesquisas nas bases empiacutericas para a teoria e conduccedilatildeo de estudos

empiacutericos para testar a eficaacutecia da terapia (Knapp e Beck 2008)

O principal objeto de estudo da teoria cognitiva eacute a natureza e a funccedilatildeo dos

aspectos cognitivos isto eacute processamento de informaccedilatildeo atribuindo significado a

algo ou alguma coisa Portanto caracteriza a natureza de conceitos (resultados de

processos cognitivos) contidos em determinada psicopatologia de modo que se

ativados dentro de contextos especiacuteficos caracterizam-se como disfuncionais ou

17

mal adaptados Outro objetivo implica em fornecer estrateacutegias capazes de retificar

estes conceitos idiossincraacutesicos (Bahls 1999 e Beck amp Alford 2000)

Conforme Beck (1998) a terapia cognitivo comportamental eacute uma forma

especiacutefica de psicoterapia onde ressalta a importacircncia dos processos cognitivos no

entendimento e no tratamento de vaacuterios transtornos mentais A terapia cognitiva eacute

trabalhada para ter uma duraccedilatildeo curta e apoacuteia-se em uma teoria composta por 10

axiomas formais que fundamentam teoricamente muitos modelos e aplicaccedilotildees na

praacutetica cliacutenica

Em 2000 Beck e Alford relatam que Karl Popper sugeriu que uma teoria

soacutelida e concisa deveria ser elaborada em um sistema de axiomas independentes e

coerentes Estes axiomas tecircm a proposta de um roteiro ou etapas para o sucesso na

utilizaccedilatildeo inicia com a importacircncia do significado para a ativaccedilatildeo de estrateacutegias de

adaptaccedilatildeo possibilitando uma interaccedilatildeo no conteuacutedo cognitivo alertando para as

distorccedilotildees que tendem a vulnerabilidade A seguir os axiomas da teoria que orienta

a TCC

1) A principal via do funcionamento ou da adaptaccedilatildeo psicoloacutegica baseia-se

nas estruturas de cogniccedilatildeo com significado chamadas esquemas

ldquoSignificadordquo refere-se agrave anaacutelise da pessoa sobre um determinado

contexto com o self

2) A funccedilatildeo da atribuiccedilatildeo de significado (tanto a niacutevel automaacutetico como

deliberativo) eacute controlar os vaacuterios sistemas psicoloacutegicos (pex

comportamental emocional atenccedilatildeo e memoacuteria) Portanto o significado

ativa estrateacutegias para adaptaccedilatildeo

3) As influecircncias entre sistemas cognitivos e outros sistemas satildeo interativas

4) Cada categoria de significado tem implicaccedilotildees que satildeo traduzidas em

padrotildees especiacuteficos de emoccedilatildeo atenccedilatildeo memoacuteria e comportamento Isto

eacute denominado especificidade do conteuacutedo cognitivo

5) Embora os significados sejam construiacutedos pela pessoa em vez de serem

componentes preexistentes da realidade eles satildeo corretos ou incorretos

em relaccedilatildeo a um determinado contexto ou objetivo Quando ocorre

18

distorccedilatildeo cognitiva ou preacute-concepccedilatildeo os significados satildeo disfuncionais ou

mal adaptativos (em termos de ativaccedilatildeo de sistemas) As distorccedilotildees

cognitivas incluem erros no conteuacutedo cognitivo (significado) no

processamento cognitivo (elaboraccedilatildeo de significado) ou ambos (Beck e

Alford 2000)

6) Os indiviacuteduos satildeo predispostos a fazer construccedilotildees cognitivas falhas

especiacuteficas (distorccedilotildees cognitivas) Estas predisposiccedilotildees a distorccedilotildees

especiacuteficas satildeo denominadas vulnerabilidades cognitivas As

vulnerabilidades cognitivas especiacuteficas predispotildeem as pessoas a

siacutendromes especiacuteficas especificidade cognitiva e vulnerabilidade

cognitiva estatildeo inter-relacionadas

7) A psicopatologia resulta de significados mal adaptados construiacutedos em

relaccedilatildeo ao self ao contexto ambiental (experiecircncia) e ao futuro

(objetivos) que juntos satildeo denominados de triacuteade cognitiva Cada

siacutendrome cliacutenica tem significados mal adaptativos caracteriacutesticos

associados com os componentes da triacuteade cognitiva Todos os trecircs

componentes satildeo interpretados negativamente na depressatildeo Na

ansiedade o self eacute visto como inadequado (devido a recursos

deficientes) o contexto eacute considerado perigoso e o futuro parece incerto

Na raiva e nos transtornos paranoacuteides o self eacute visto como sendo

maltratado ou abusado pelos outros e o mundo eacute visto como injusto e em

oposiccedilatildeo aos interesses da pessoa A especificidade do conteuacutedo

cognitivo estaacute relacionada desta maneira aacute triacuteade cognitiva (Beck e

Alford 2000)

8) Haacute dois niacuteveis de significado (a) o significado puacuteblico ou objetivo de um

evento que pode ter poucas implicaccedilotildees significativas para um indiviacuteduo

e (b) o significado pessoal ou privado O significado pessoal ao contraacuterio

do significado puacuteblico inclui implicaccedilotildees significaccedilatildeo ou generalizaccedilotildees

extraiacutedas da ocorrecircncia do evento O niacutevel de significado pessoal

corresponde ao conceito de domiacutenio pessoal

9) Haacute trecircs niacuteveis de cogniccedilatildeo (a) o preacute-consciente o natildeo intencional o

automaacutetico (pensamentos automaacuteticos) (b) o niacutevel consciente e (c) o

19

niacutevel metacognitivo que inclui respostas realiacutesticas ou racionais

(adaptativas) Estas tecircm funccedilotildees uacuteteis mas os niacuteveis conscientes satildeo de

interesse primordial para a melhora cliacutenica em psicoterapia (Beck e Alford

2000)

10) Por fim os esquemas evoluem para facilitar a adaptaccedilatildeo da pessoa ao

ambiente e satildeo neste sentido estruturas telenocircmicas Portanto um

determinado estado psicoloacutegico (constituiacutedo pela ativaccedilatildeo de sistemas)

natildeo eacute nem adaptativo nem mal adaptativo em si apenas em relaccedilatildeo ao

contexto do ambiente social e fiacutesico mais amplo no qual a pessoa estaacute

Estes dez axiomas formais da teoria cognitiva devem ser trabalhados sem

uma visatildeo de elementos estaacuteticos evoluindo conforme o surgimento de novas

evidecircncias visto que a teoria cognitiva pertence agraves teorias construtivistas onde o

homem eacute visto como um ser construtor de seus significados sobre os fatos e assim

um construtor da sua proacutepria realidade uma vez que a forma como ele interpreta

sue mundo determinaraacute o modo do seu comportamento (Beck e Alford 2000)

Conforme Beck (1998) a denominaccedilatildeo TCC ocorre porque constituem uma

integraccedilatildeo de conceitos e teacutecnicas cognitivas e comportamentais Cada vez mais

vem sendo utilizada para tratamento de diversos problemas psiquiaacutetricos Durante

os anos de pesquisa foram estudadas e testadas vaacuterias formas de tratamento na

TCC As terapias empregadas diferem entre si de acordo com a abordagem

predominantemente cognitiva ou comportamental

Apesar das diferenccedilas quanto aos objetivos e agraves teacutecnicas utilizadas Dobson e

Block (1988) identificaram trecircs premissas baacutesicas partilhadas pela TCC

a) A atividade cognitiva afeta o comportamento esse conceito retoma a

noccedilatildeo baacutesica do modelo mediacional de Tolman e suas inferecircncias

cliacutenicas satildeo evidentes uma vez que alteraccedilotildees cognitivas levariam a

alteraccedilotildees comportamentais

b) A atividade cognitiva pode ser acompanhada e modificada os terapeutas

cognitivo comportamentais admitem a ideia que as pessoas tecircm acesso

agraves suas proacuteprias cogniccedilotildees e assim satildeo aptos a modificaacute-las

20

c) A mudanccedila de comportamento desejada pode ser afetada pela mudanccedila

cognitiva pela oacutetica mediacional os terapeutas cognitivo

comportamentais alegam que aleacutem da mudanccedila nas contingecircncias de

reforccedilamento as modificaccedilotildees ao niacutevel cognitivo atuariam como meacutetodos

alternativos efetuando mudanccedilas comportamentais e evidenciam os

procedimentos que levam em conta tal processo Tal evidecircncia eacute muitas

vezes citada como um diferencial

Embora da variedade destas terapias todas concordam com o mesmo

pressuposto teoacuterico isto eacute mudanccedilas terapecircuticas acontecem conforme ocorrem

mudanccedilas nos modos disfuncionais de pensamento Nesta oacutetica considera-se o

mundo como parte de uma serie de eventos a serem classificados como negativos

positivos e neutros todavia a avaliaccedilatildeo cognitiva que o indiviacuteduo faz destes

acontecimentos eacute o que caracteriza o tipo de resposta a ser dada na forma de

sentimentos e comportamentos Desta forma a TCC da uma grande ecircnfase aos

pensamentos do paciente e a forma como este interpreta o mundo (Bahls 1999)

De acordo com Knapp (2004) todos os experimentos comportamentais tecircm

um elemento cognitivo e a modificaccedilatildeo das distorccedilotildees cognitivas se daacute tambeacutem por

meio das teacutecnicas comportamentais Sabe-se que o objetivo das teacutecnicas ou

intervenccedilotildees comportamentais eacute aumentar o comportamento positivo enquanto

diminui o negativo Sendo assim subentende-se que o engajamento em um

comportamento traz resultados positivos aumenta a autoeficaacutecia do indiviacuteduo e

estimula o empenho em novos comportamentos mais adaptativos

421 Teacutecnicas utilizadas na TCC

As teacutecnicas utilizadas na psicoterapia cognitivo-comportamental incluem

psicoeducaccedilatildeo relaxamento muscular progressivo treinamento de habilidades

sociais exposiccedilatildeo imaginaacuteria e ao vivo viacutedeo feedback analise de custo beneficio

e reestruturaccedilatildeo cognitiva (Ruppert 2003) A seguir algumas destas teacutecnicas

As teacutecnicas de relaxamento que auxiliam o paciente no controle dos sintomas

fisioloacutegicos antes ou durante episoacutedios foacutebicos temidos satildeo relativamente recentes

e compreendem um processo psicofisioloacutegico visto que o fisioloacutegico e o psicoloacutegico

21

interagem Basicamente compreendem duas modalidades exerciacutecios de

respiraccedilatildeo onde o paciente eacute orientado a respirar de forma ritmada com inspiraccedilotildees

e expiraccedilotildees profundas e diafragmaacuteticas e treino de relaxamento no qual o

paciente tenciona e relaxa grupos musculares diferentes buscando conforto e bem-

estar A teacutecnica eacute apresentada ao paciente pelo terapeuta com o objetivo de treinaacute-

lo para executaacute-la nos momentos de crise podendo ser amplamente utilizada em

situaccedilotildees tais como inibiccedilatildeo da ansiedade tratamentos de psicoacuteticos manejo da

dor preparaccedilatildeo de pacientes para procedimentos invasivos (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

A teacutecnica de exposiccedilatildeo ou dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica compreende

basicamente em colocar o paciente gradualmente agrave situaccedilatildeo de medo atraveacutes de

imagem ou ao vivo Antes disso eacute imprescindiacutevel formar junto com o paciente uma

lista hieraacuterquica de medos com o objetivo de dimensionar da melhor forma

possiacutevel tanto para o paciente como para o terapeuta quais seratildeo os niacuteveis de

ansiedade a serem enfrentados Elaborar com o paciente uma lista de das situaccedilotildees

de medo eacute o primeiro passo seguindo o item que causa menos ansiedade ao item

que causa mais ansiedade e desconforto As principais situaccedilotildees no tratamento da

fobia social satildeo falar diante de um grande puacuteblico comer e beber em puacuteblico

conversar com outras pessoas etc No exerciacutecio inicial do tratamento com

exposiccedilatildeo os momentos satildeo enfrentados na presenccedila do terapeuta Apoacutes a

exposiccedilatildeo repetida e prolongada e quando a situaccedilatildeo natildeo causar mais altos niacuteveis

de ansiedade e desconforto passa-se ao proacuteximo item da lista de situaccedilotildees

problemaacuteticas (LincolnI amp Cols 2003)

A teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva tem como objetivo enfrentar diretamente

as crenccedilas irracionais ou disfuncionais transformando-as ou substituindo-as por

outras mais adaptativas A teacutecnica aplica-se tanto nos pensamentos acometidos

antes da situaccedilatildeo social como naqueles acometidos durante e apoacutes a situaccedilatildeo de

medo Nesta perspectiva de tratamento as teacutecnicas de exposiccedilatildeo aplicam-se muito

mais para eliciar as cogniccedilotildees negativas do que para acostumar agrave ansiedade criada

pela situaccedilatildeo social Os pacientes com fobia social satildeo instruiacutedos a reconhecer

estes pensamentos aplicar o teste da realidade e retificar os conteuacutedos distorcidos e

as crenccedilas disfuncionais subjacentes Esta redefiniccedilatildeo e retificaccedilatildeo das cogniccedilotildees

distorcidas possibilitam ao paciente sentir que na maioria das vezes hipervalorizava

22

negativamente uma situaccedilatildeo menosprezando sua capacidade de enfrentamento da

mesma situaccedilatildeo Vaacuterios estudos mostram que a reestruturaccedilatildeo cognitiva eacute um

meacutetodo eficiente no tratamento da fobia social principalmente se utilizada

conjuntamente com teacutecnicas de exposiccedilatildeo (Lincoln amp Cols 2003)

O Treinamento de Habilidades Sociais (THS) tem como finalidade mostrar ao

paciente um conjunto comportamental mais amplo e socialmente ajustado planejado

de forma especiacutefica para cada caso (Picon 2011) Um dos focos seraacute auxiliar o

indiviacuteduo a reconhecer suas deficiecircncias nas habilidades sociais e entender quais os

comportamentos que natildeo estatildeo ajustados O TSH abrange diferentes componentes

tais como exposiccedilatildeo gradual e sistemaacutetica a situaccedilotildees sociais de medo com

diminuiccedilatildeo do niacutevel de ansiedade modelaccedilatildeo dramatizaccedilatildeo (prepara o paciente

para situaccedilotildees sociais que satildeo criacuteticas para ele) (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

bdquoO emprego de teacutecnicas de treinamento de habilidades sociais tem sido

proposto para pacientes com fobia social com manifestaccedilatildeo ou natildeo de dificuldade

nas habilidades sociais pois a eficaacutecia deste recurso tem reduzido

significativamente a ansiedade no confronto interpessoal (Lincoln amp Cols 2003)

A teacutecnica de anaacutelise de custo-benefiacutecio pode auxiliar o paciente numa anaacutelise

criacutetica das vantagens de desvantagens em nutrir determinado pensamento eou

comportamento Auxilia o paciente no processo de revisatildeo dos seus pensamentos e

comportamentos colocando-os em sua proacutepria balanccedila ou seja o terapeutaAT natildeo

emitiraacute julgamentos Este meacutetodo estimula o paciente a descobrir a motivaccedilatildeo

necessaacuteria para mudanccedila do pensamento eou comportamento (Knapp 2004)

As teacutecnicas tecircm suas premissas baacutesicas e satildeo fundamentais para o sucesso

do tratamento mas eacute necessaacuterio cada vez mais considerar os seguintes passos

para a utilizaccedilatildeo desta ferramenta conhecer e especificar o problema criar soluccedilotildees

viaacuteveis avaliar o resultado de cada uma adotar uma das soluccedilotildees e colocaacute-la em

praacutetica analisar os resultados se necessaacuterio estabelecer mudanccedilas e aplicaacute-las

novamente Pode ser usada em diversas situaccedilotildees pois permitiraacute que o paciente

lide de forma estruturada com o problema

23

43 Revisatildeo da Literatura

A tabela a seguir sintetiza os artigos estudados apoacutes as pesquisas onde se

descreve os meacutetodos e teacutecnicas utilizadas o nuacutemero de pacientes participantes de

sessotildees ocorridas e os resultados alcanccedilados

Tabela 1 ndash Resultados dos artigos revisados

AUTORANO MEacuteTODOQUEIXA TEacuteCNICANordm PACIENTES SESSOtildeES

RESULTADOS

Del Rey amp Pacini (2005)

Paciente sexo feminino 26 anos fobia social

Dois meses de tratamento Queixa

medo severo de assinar seu nome em

puacuteblico

Utilizou somente a TCC com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e a da exposiccedilatildeo ao vivo

1 paciente com 8 sessotildees de 2 horas

Em tempo curto ficou comprovado que a melhora nas avaliaccedilotildees evidenciam

que as teacutecnicas de exposiccedilatildeo ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva satildeo eficazes no tratamento do

medo de escrever em puacuteblico

Furmark et al (2005)

Ensaio cliacutenico

Comparaccedilatildeo da ativaccedilatildeo cerebral de

18 pacientes com fobia social com um grupo de

controle durante uma tarefa de falar em

puacuteblico

Utilizou a TCC com a teacutecnica de reestruturaccedilatildeo

cognitiva associada agrave medicaccedilatildeo

18 pacientes 12 sessotildees de 2hs

Os sintomas foram reduzidos significativamente com ambos os tratamentos havendo uma diminuiccedilatildeo da ativaccedilatildeo de aacutereas como a amiacutegdala hipocampo e aacutereas corticais vizinhas

Del Rey Beidel amp Pacini (2006)

Ensaio cliacutenico Total de 17 pacientes 8 tratados apenas com o

treinamento de habilidades sociais

(THS) e 9 tratadas com THS associada agrave

reestruturaccedilatildeo cognitiva

Tratamento com TCC com as teacutecnicas

Habilidades sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva

17 pacientes com 8 sessotildees semanais de

230hs

Tanto o tratamento do treinamento de habilidades sociais isoladamente (THS) como o da combinaccedilatildeo de treinamento de habilidades

sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva (THS-RC) foram

efetivos

Bell et al (2012) Ensaio cliacutenico comparar a eficaacutecia da TCC comportamental

informatizado (com um controle de lista de

espera para o tratamento de pacientes com transtorno de

ansiedade (fobia social transtorno do pacircnico

transtorno de ansiedade

generalizada)

Tratamento com TCC Teacutecnica de exposiccedilatildeo Trabalho e Escala de Ajustamento Social

avaliaccedilotildees escala de auto-relato foram

realizadas no iniacutecio e no teacutermino dos estudos

37 pacientes 12 sessotildees semanais

Este eacute um dos poucos estudos para investigar

transtornos de ansiedade em pacientes de um serviccedilo de atendimento secundaacuterio Os resultados mostram que a TCC neste cenaacuterio tem o

potencial e confirma os resultados de estudos

anteriores de auto-referecircncia ou as configuraccedilotildees de

cuidados primaacuterios

24

Peacutelissolo et al (2012)

Investigar a eficaacutecia do programa em um

ensaio aberto realizado em 55 pacientes que

sofrem de distuacuterbios de ansiedade social

Manual Diagnoacutestico e Estatiacutestico de

Transtornos Mentais criteacuterios IV) com medo

de corar

Programa de terapia de grupo incluindo uma

combinaccedilatildeo de treinamento

concentraccedilatildeo e tarefas de casa e outras

estrateacutegias de segmentaccedilatildeo da TCC para medo de corar

55 pacientes com 11 sessotildees semanais de

130hs

Outros sintomas aleacutem de corar ansiedade social

assertividade auto-estima ansiedade e depressatildeo apresentaram melhora

significativa apoacutes o tratamento e o efeito

permaneceu estaacutevel em 3 meses de follow ndashup

Del Rey et al (2008)

Ensaio Cliacutenico Total de 31 pacientes

15 acompanhados pela TCCG em sessotildees

semanais e 16 na lista de espera

Programa de TCC baseado no modelo de teacutecnica de exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva

31 pacientes com 12 sessotildees semanais de 2

horas

Comprovou-se melhoras superior ao final de 12

semanas os pacientes que receberam TCC de grupo do que os paciente da lista de

espera

Nakao et al

(2005)

Comparar os efeitos da TCC (n=6) associados

a medicamentos a (n=4) isoladamente na perturbaccedilatildeo obsessivo compulsiva em termos

neuroanatocircmicos

Tratamento associado com a TCC na teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva

e medicaccedilatildeo

10 pacientes com 12 sessotildees de 130hs

Apoacutes os tratamentos combinados verificou-se a

melhora nos sintomas e existecircncia de um

decreacutescimo ao niacutevel da ativaccedilatildeo do lobo frontal bem

como de um aumento

McEvoy (2007) Ensaio cliacutenico Total de 153 pacientes

O tratamento foi baseado na teacutecnica de habilidade

sociais e exposiccedilatildeo

153 pacientes 7 sessotildees de 4 horas

Foi comprovado que a TCC em grupo para a fobia social eacute eficaz dentro de cliacutenicas

de sauacutede mental comunitaacuteria

Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008)

Ensaio cliacutenico Total de 85 pessoas

distribuiacutedas aleatoriamente em 3

grupos sendo que em cada um era aplicada

um modalidade experimental

Tratamento com TCC com as teacutecnicas Treino em Habilidades Sociais

Respiraccedilatildeo Diafragmaacutetica

Exposiccedilatildeo reestruturaccedilatildeo cognitiva e

Tarefas de Casa

85 pacientes 10 sessotildees de 2 horas

Todas as teacutecnicas foram eficazes Os resultados

indicam um benefiacutecio global tanto na remissatildeo da

sintomatologia psicopatoloacutegica associada agrave

fobia social como no aumento da autoestima e

assertividade

Berger Hohl amp Caspar

(Suiacuteccedila 2009)

Ensaio cliacutenico Total de 52 pacientes

aleatoriamente distribuiacutedos em um

grupo de tratamento tratados por 6 sessotildees e um grupo de lista de

espera

Tratamento de TCC de com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e exposiccedilatildeo

52 pacientes 6 sessotildees de 2 horas

A aplicaccedilatildeo das teacutecnicas demonstraram diferenccedilas significativas entre os dois

grupos no poacutes-tratamento o que comprova a eficaacutecia da

TCC

25

Willutzki et al (2012)

Examinar a eficaacutecia da TCC nos tratamentos

de ansiedade social na avaliaccedilatildeo de 2 anos e 10 anos de follow-up

Tratamento com a TCC com teacutecnica de

exposiccedilatildeo Os pacientes que receberam a TCC

foram contactados apoacutes 2 anos (n = 51) e 10 anos

(n = 27) respectivamente e

completou uma bateria de questionaacuterios de auto-

relato resultados

76 pacientes com ateacute 30 sessotildees meacutedia de 246

sessotildees de 130hs

Foi comprovada a eficaacutecia da TCC e que tecircm se

mostrado eficazes ostratamentos para o

transtorno de ansiedade social apoacutes longo prazo

Oliveira Maria Inecircs (2011)

Demonstrar o manejo do transtorno de

ansiedade no serviccedilo puacuteblico como uma

possibilidade real de promoccedilatildeo da

autonomia do sujeito a partir de intervenccedilotildees

cognitivo comportamentais

Tratamento com TCC foram utilizadas teacutecnicas como a psicoeducaccedilatildeo a conceituaccedilatildeo cognitiva a reestruturaccedilatildeo cognitiva o teste de evidecircncias a anaacutelise das vantagens e

desvantagens das tomadas de decisotildees e

resoluccedilatildeo de problemas

1 paciente 12 sessotildees de 2 horas

Foi comprovada a promoccedilatildeo de automonia no paciente a TCC proporcionou uma seacuterie

de recursos terapecircuticos eficazes no tratamento

diminuindo consideravelmente a

ansiedade e tendo um desempenho superior nas

atividades

Arana et al (2012)

Demonstrar a eficaacutecia do TCC em Fobia

Social circunscrita de um paciente de 22 anos de idade que

apresentava graves problemas em

avaliaccedilotildees orais na escola

O tratamento foi com a TCC 12 sessotildees

semanal de 1 hora cada utilizadas as teacutecnicas de estruturaccedilatildeo cognitiva

1 paciente 12 sessotildees de 1 hora

Comprovada eficaacutecia ao final de 16 meses houve reduccedilatildeo draacutestica em sua ansiedade e depressatildeo

tambeacutem foi verificada uma melhora em auto-estima ao

teacutermino do tratamento o paciente jaacute natildeo apresentava

sintomas de Fobia Social

26

5 DISCUSSAtildeO

Esta amostra de estudos permite comprovar a eficaacutecia da TCC nos

tratamentos da Fobia Social possibilitando que os pacientes conquistem avanccedilos

minimizando os sintomas e ateacute mesmo eliminando-os

Com relaccedilatildeo agraves teacutecnicas empregadas haacute muita similaridade nos estudos

sendo utilizadas as de relaxamento em 06 estudos treino em habilidades sociais

em 4 estudos tarefas de casa em 02 estudos e a exposiccedilatildeo em 07 estudos Uma

vez que houve a utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica por estudo as mais utilizadas

foram a reestruturaccedilatildeo cognitiva a exposiccedilatildeo e a de relaxamento sucessivamente

Em relaccedilatildeo a possibilidade e benefiacutecio da utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica

em conjunto ficou enfatizado no estudo de Antona e Garciacutea-Loacutepez (2008) que

associou trecircs modalidades de combinaccedilatildeo das teacutecnicas sendo exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva empregadas em conjunto a exposiccedilatildeo seguida de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e finalmente a reestruturaccedilatildeo cognitiva seguida de

exposiccedilatildeo Portanto natildeo haacute limitaccedilatildeo para o uso das teacutecnicas que na realidade satildeo

ferramentas importantes que podem ser utilizadas em conjunto permitindo uma

adequaccedilatildeo ao caso e tratamento planejado

A efetividade e viabilidade de um formato de tratamento intensivo utilizando a

TCC para grupos de pessoas com fobia social foram estudadas por 3 grupos

(Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008) McEvoy (2007) e Peacutelissolo et al (2012) Quanto ao

tempo a meacutedia de duraccedilatildeo de tratamento foi de 7 e 12 semanas com meacutedia de 2

horas de duraccedilatildeo

Os transtornos tratados foram diversificadas como estudos referentes a

problemas com medo de falar em puacuteblico medo de assinar o nome em puacuteblico

ansiedade no trabalho com prejuiacutezo nas promoccedilotildees perturbaccedilatildeo obsessivo

compulsiva transtorno do pacircnico transtorno de ansiedade generalizada todos com

significativas melhoras

A maioria dos artigos selecionados enfatiza o tratamento da fobia social pela

Terapia Cognitivo-Comportamental de grupo Isso evidencia que estar inserido em

um grupo de tratamento pode criar alguns benefiacutecios ao participante uma vez que

27

aguccedila o sentimento de fazer parte de um grupo com caracteriacutesticas semelhantes as

suas possibilita minimizar seus medos e sentir-se participante apoiado e integrado

em atividades sociais fora do seu acircmbito cotidiano

Nos estudos onde os pacientes sentiam-se prejudicados em suas atividades

sociais medo de falar em puacuteblico e medo de assinar seu nome em puacuteblico as

teacutecnicas utilizadas foram de exposiccedilatildeo ao vivo onde consiste basicamente em expor

gradualmente o paciente agrave situaccedilatildeo temida por imagem ou ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva demonstrando que o desenvolvimento do pensamento

racional e alternativo eacute essencial no tratamento da fobia social para o tratamento dos

pacientes sendo (Del Rey amp Pacini (2005) e Furmark et al (2005) Nos dois casos

o niacutevel de ansiedade e sintomas da fobia social diminuiacuteram bastante Os pacientes

ao teacutermino do tratamento jaacute eram capazes de reestruturar os pensamentos

distorcidos controlar o niacutevel de ansiedade e retomar a rotina diaacuteria restabelecendo

o niacutevel de ansiedade e tendo condiccedilotildees de melhoria da qualidade de vida

Em dois estudos (Nakao et al (2005) e Furmark et al (2005) foram

associados agrave medicaccedilatildeo e as teacutecnicas o que a literatura indica eacute que natildeo se

substitui a medicaccedilatildeo pela TCC mas sempre que possiacutevel associe as duas praacuteticas

para evitar a dependecircncia e procurar uma autonomia frente a TCC

Em suma a terapia cognitivo-comportamental para a fobia social tem sido

utilizada e tem demonstrado que haacute eficaacutecia tendo conquistado destaque dos

pesquisadores uma vez que aleacutem das eficazes teacutecnicas cognitivas e

comportamentais da proacutepria terapia o fator grupal ao diminuir o isolamento vem a

contribuir em muito com os pacientes com fobia social pois age como uma forma de

exposiccedilatildeo e enfrentamento

28

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A terapia cognitivo-comportamental e a farmacologia segundo a literatura

cientiacutefica constituem-se hoje como os principais tratamentos terapecircuticos para os

quadros de fobia social A fobia social eacute um dos transtornos psicoloacutegicos mais

prevalentes na populaccedilatildeo O diagnoacutestico correto e tratamento adequado minimizam

se natildeo todos no miacutenimo os principais efeitos negativos que esta grave condiccedilatildeo de

sauacutede mental inflige a seus portadores

Considerou-se que eacute muito importante a definiccedilatildeo preacutevia do conjunto de

habilidades sociais dos indiviacuteduos em geral em especial os foacutebicos sociais e

ansiosos socialmente e com isto sugerir programas de tratamento efetivos que

atendam de uma forma mais direta e objetiva as suas demandas interpessoais

Neste contexto a teacutecnica mais utilizada foi a de reestruturaccedilatildeo cognitiva A

teacutecnica eacute aplicada tanto nos pensamentos que ocorrem antes da situaccedilatildeo social

como naqueles que ocorrem durante e apoacutes a situaccedilatildeo temida que busca desafiar

diretamente as crenccedilas irracionais ou disfuncionais modificando-as ou substituindo-

as por outras mais adaptativas levando o paciente a um aliacutevio e uma condiccedilatildeo

adequada de enfrentamento

29

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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Caminha Renato M Feilstrecker Nataacutelia Hatzenberger Roberta Teacutecnicas Cognitivo-Comportamentais In Caminha Renato M et al (Org) Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais teoria e praacutetica Satildeo Paulo Casa do Psicoacutelogo 2003

17

mal adaptados Outro objetivo implica em fornecer estrateacutegias capazes de retificar

estes conceitos idiossincraacutesicos (Bahls 1999 e Beck amp Alford 2000)

Conforme Beck (1998) a terapia cognitivo comportamental eacute uma forma

especiacutefica de psicoterapia onde ressalta a importacircncia dos processos cognitivos no

entendimento e no tratamento de vaacuterios transtornos mentais A terapia cognitiva eacute

trabalhada para ter uma duraccedilatildeo curta e apoacuteia-se em uma teoria composta por 10

axiomas formais que fundamentam teoricamente muitos modelos e aplicaccedilotildees na

praacutetica cliacutenica

Em 2000 Beck e Alford relatam que Karl Popper sugeriu que uma teoria

soacutelida e concisa deveria ser elaborada em um sistema de axiomas independentes e

coerentes Estes axiomas tecircm a proposta de um roteiro ou etapas para o sucesso na

utilizaccedilatildeo inicia com a importacircncia do significado para a ativaccedilatildeo de estrateacutegias de

adaptaccedilatildeo possibilitando uma interaccedilatildeo no conteuacutedo cognitivo alertando para as

distorccedilotildees que tendem a vulnerabilidade A seguir os axiomas da teoria que orienta

a TCC

1) A principal via do funcionamento ou da adaptaccedilatildeo psicoloacutegica baseia-se

nas estruturas de cogniccedilatildeo com significado chamadas esquemas

ldquoSignificadordquo refere-se agrave anaacutelise da pessoa sobre um determinado

contexto com o self

2) A funccedilatildeo da atribuiccedilatildeo de significado (tanto a niacutevel automaacutetico como

deliberativo) eacute controlar os vaacuterios sistemas psicoloacutegicos (pex

comportamental emocional atenccedilatildeo e memoacuteria) Portanto o significado

ativa estrateacutegias para adaptaccedilatildeo

3) As influecircncias entre sistemas cognitivos e outros sistemas satildeo interativas

4) Cada categoria de significado tem implicaccedilotildees que satildeo traduzidas em

padrotildees especiacuteficos de emoccedilatildeo atenccedilatildeo memoacuteria e comportamento Isto

eacute denominado especificidade do conteuacutedo cognitivo

5) Embora os significados sejam construiacutedos pela pessoa em vez de serem

componentes preexistentes da realidade eles satildeo corretos ou incorretos

em relaccedilatildeo a um determinado contexto ou objetivo Quando ocorre

18

distorccedilatildeo cognitiva ou preacute-concepccedilatildeo os significados satildeo disfuncionais ou

mal adaptativos (em termos de ativaccedilatildeo de sistemas) As distorccedilotildees

cognitivas incluem erros no conteuacutedo cognitivo (significado) no

processamento cognitivo (elaboraccedilatildeo de significado) ou ambos (Beck e

Alford 2000)

6) Os indiviacuteduos satildeo predispostos a fazer construccedilotildees cognitivas falhas

especiacuteficas (distorccedilotildees cognitivas) Estas predisposiccedilotildees a distorccedilotildees

especiacuteficas satildeo denominadas vulnerabilidades cognitivas As

vulnerabilidades cognitivas especiacuteficas predispotildeem as pessoas a

siacutendromes especiacuteficas especificidade cognitiva e vulnerabilidade

cognitiva estatildeo inter-relacionadas

7) A psicopatologia resulta de significados mal adaptados construiacutedos em

relaccedilatildeo ao self ao contexto ambiental (experiecircncia) e ao futuro

(objetivos) que juntos satildeo denominados de triacuteade cognitiva Cada

siacutendrome cliacutenica tem significados mal adaptativos caracteriacutesticos

associados com os componentes da triacuteade cognitiva Todos os trecircs

componentes satildeo interpretados negativamente na depressatildeo Na

ansiedade o self eacute visto como inadequado (devido a recursos

deficientes) o contexto eacute considerado perigoso e o futuro parece incerto

Na raiva e nos transtornos paranoacuteides o self eacute visto como sendo

maltratado ou abusado pelos outros e o mundo eacute visto como injusto e em

oposiccedilatildeo aos interesses da pessoa A especificidade do conteuacutedo

cognitivo estaacute relacionada desta maneira aacute triacuteade cognitiva (Beck e

Alford 2000)

8) Haacute dois niacuteveis de significado (a) o significado puacuteblico ou objetivo de um

evento que pode ter poucas implicaccedilotildees significativas para um indiviacuteduo

e (b) o significado pessoal ou privado O significado pessoal ao contraacuterio

do significado puacuteblico inclui implicaccedilotildees significaccedilatildeo ou generalizaccedilotildees

extraiacutedas da ocorrecircncia do evento O niacutevel de significado pessoal

corresponde ao conceito de domiacutenio pessoal

9) Haacute trecircs niacuteveis de cogniccedilatildeo (a) o preacute-consciente o natildeo intencional o

automaacutetico (pensamentos automaacuteticos) (b) o niacutevel consciente e (c) o

19

niacutevel metacognitivo que inclui respostas realiacutesticas ou racionais

(adaptativas) Estas tecircm funccedilotildees uacuteteis mas os niacuteveis conscientes satildeo de

interesse primordial para a melhora cliacutenica em psicoterapia (Beck e Alford

2000)

10) Por fim os esquemas evoluem para facilitar a adaptaccedilatildeo da pessoa ao

ambiente e satildeo neste sentido estruturas telenocircmicas Portanto um

determinado estado psicoloacutegico (constituiacutedo pela ativaccedilatildeo de sistemas)

natildeo eacute nem adaptativo nem mal adaptativo em si apenas em relaccedilatildeo ao

contexto do ambiente social e fiacutesico mais amplo no qual a pessoa estaacute

Estes dez axiomas formais da teoria cognitiva devem ser trabalhados sem

uma visatildeo de elementos estaacuteticos evoluindo conforme o surgimento de novas

evidecircncias visto que a teoria cognitiva pertence agraves teorias construtivistas onde o

homem eacute visto como um ser construtor de seus significados sobre os fatos e assim

um construtor da sua proacutepria realidade uma vez que a forma como ele interpreta

sue mundo determinaraacute o modo do seu comportamento (Beck e Alford 2000)

Conforme Beck (1998) a denominaccedilatildeo TCC ocorre porque constituem uma

integraccedilatildeo de conceitos e teacutecnicas cognitivas e comportamentais Cada vez mais

vem sendo utilizada para tratamento de diversos problemas psiquiaacutetricos Durante

os anos de pesquisa foram estudadas e testadas vaacuterias formas de tratamento na

TCC As terapias empregadas diferem entre si de acordo com a abordagem

predominantemente cognitiva ou comportamental

Apesar das diferenccedilas quanto aos objetivos e agraves teacutecnicas utilizadas Dobson e

Block (1988) identificaram trecircs premissas baacutesicas partilhadas pela TCC

a) A atividade cognitiva afeta o comportamento esse conceito retoma a

noccedilatildeo baacutesica do modelo mediacional de Tolman e suas inferecircncias

cliacutenicas satildeo evidentes uma vez que alteraccedilotildees cognitivas levariam a

alteraccedilotildees comportamentais

b) A atividade cognitiva pode ser acompanhada e modificada os terapeutas

cognitivo comportamentais admitem a ideia que as pessoas tecircm acesso

agraves suas proacuteprias cogniccedilotildees e assim satildeo aptos a modificaacute-las

20

c) A mudanccedila de comportamento desejada pode ser afetada pela mudanccedila

cognitiva pela oacutetica mediacional os terapeutas cognitivo

comportamentais alegam que aleacutem da mudanccedila nas contingecircncias de

reforccedilamento as modificaccedilotildees ao niacutevel cognitivo atuariam como meacutetodos

alternativos efetuando mudanccedilas comportamentais e evidenciam os

procedimentos que levam em conta tal processo Tal evidecircncia eacute muitas

vezes citada como um diferencial

Embora da variedade destas terapias todas concordam com o mesmo

pressuposto teoacuterico isto eacute mudanccedilas terapecircuticas acontecem conforme ocorrem

mudanccedilas nos modos disfuncionais de pensamento Nesta oacutetica considera-se o

mundo como parte de uma serie de eventos a serem classificados como negativos

positivos e neutros todavia a avaliaccedilatildeo cognitiva que o indiviacuteduo faz destes

acontecimentos eacute o que caracteriza o tipo de resposta a ser dada na forma de

sentimentos e comportamentos Desta forma a TCC da uma grande ecircnfase aos

pensamentos do paciente e a forma como este interpreta o mundo (Bahls 1999)

De acordo com Knapp (2004) todos os experimentos comportamentais tecircm

um elemento cognitivo e a modificaccedilatildeo das distorccedilotildees cognitivas se daacute tambeacutem por

meio das teacutecnicas comportamentais Sabe-se que o objetivo das teacutecnicas ou

intervenccedilotildees comportamentais eacute aumentar o comportamento positivo enquanto

diminui o negativo Sendo assim subentende-se que o engajamento em um

comportamento traz resultados positivos aumenta a autoeficaacutecia do indiviacuteduo e

estimula o empenho em novos comportamentos mais adaptativos

421 Teacutecnicas utilizadas na TCC

As teacutecnicas utilizadas na psicoterapia cognitivo-comportamental incluem

psicoeducaccedilatildeo relaxamento muscular progressivo treinamento de habilidades

sociais exposiccedilatildeo imaginaacuteria e ao vivo viacutedeo feedback analise de custo beneficio

e reestruturaccedilatildeo cognitiva (Ruppert 2003) A seguir algumas destas teacutecnicas

As teacutecnicas de relaxamento que auxiliam o paciente no controle dos sintomas

fisioloacutegicos antes ou durante episoacutedios foacutebicos temidos satildeo relativamente recentes

e compreendem um processo psicofisioloacutegico visto que o fisioloacutegico e o psicoloacutegico

21

interagem Basicamente compreendem duas modalidades exerciacutecios de

respiraccedilatildeo onde o paciente eacute orientado a respirar de forma ritmada com inspiraccedilotildees

e expiraccedilotildees profundas e diafragmaacuteticas e treino de relaxamento no qual o

paciente tenciona e relaxa grupos musculares diferentes buscando conforto e bem-

estar A teacutecnica eacute apresentada ao paciente pelo terapeuta com o objetivo de treinaacute-

lo para executaacute-la nos momentos de crise podendo ser amplamente utilizada em

situaccedilotildees tais como inibiccedilatildeo da ansiedade tratamentos de psicoacuteticos manejo da

dor preparaccedilatildeo de pacientes para procedimentos invasivos (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

A teacutecnica de exposiccedilatildeo ou dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica compreende

basicamente em colocar o paciente gradualmente agrave situaccedilatildeo de medo atraveacutes de

imagem ou ao vivo Antes disso eacute imprescindiacutevel formar junto com o paciente uma

lista hieraacuterquica de medos com o objetivo de dimensionar da melhor forma

possiacutevel tanto para o paciente como para o terapeuta quais seratildeo os niacuteveis de

ansiedade a serem enfrentados Elaborar com o paciente uma lista de das situaccedilotildees

de medo eacute o primeiro passo seguindo o item que causa menos ansiedade ao item

que causa mais ansiedade e desconforto As principais situaccedilotildees no tratamento da

fobia social satildeo falar diante de um grande puacuteblico comer e beber em puacuteblico

conversar com outras pessoas etc No exerciacutecio inicial do tratamento com

exposiccedilatildeo os momentos satildeo enfrentados na presenccedila do terapeuta Apoacutes a

exposiccedilatildeo repetida e prolongada e quando a situaccedilatildeo natildeo causar mais altos niacuteveis

de ansiedade e desconforto passa-se ao proacuteximo item da lista de situaccedilotildees

problemaacuteticas (LincolnI amp Cols 2003)

A teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva tem como objetivo enfrentar diretamente

as crenccedilas irracionais ou disfuncionais transformando-as ou substituindo-as por

outras mais adaptativas A teacutecnica aplica-se tanto nos pensamentos acometidos

antes da situaccedilatildeo social como naqueles acometidos durante e apoacutes a situaccedilatildeo de

medo Nesta perspectiva de tratamento as teacutecnicas de exposiccedilatildeo aplicam-se muito

mais para eliciar as cogniccedilotildees negativas do que para acostumar agrave ansiedade criada

pela situaccedilatildeo social Os pacientes com fobia social satildeo instruiacutedos a reconhecer

estes pensamentos aplicar o teste da realidade e retificar os conteuacutedos distorcidos e

as crenccedilas disfuncionais subjacentes Esta redefiniccedilatildeo e retificaccedilatildeo das cogniccedilotildees

distorcidas possibilitam ao paciente sentir que na maioria das vezes hipervalorizava

22

negativamente uma situaccedilatildeo menosprezando sua capacidade de enfrentamento da

mesma situaccedilatildeo Vaacuterios estudos mostram que a reestruturaccedilatildeo cognitiva eacute um

meacutetodo eficiente no tratamento da fobia social principalmente se utilizada

conjuntamente com teacutecnicas de exposiccedilatildeo (Lincoln amp Cols 2003)

O Treinamento de Habilidades Sociais (THS) tem como finalidade mostrar ao

paciente um conjunto comportamental mais amplo e socialmente ajustado planejado

de forma especiacutefica para cada caso (Picon 2011) Um dos focos seraacute auxiliar o

indiviacuteduo a reconhecer suas deficiecircncias nas habilidades sociais e entender quais os

comportamentos que natildeo estatildeo ajustados O TSH abrange diferentes componentes

tais como exposiccedilatildeo gradual e sistemaacutetica a situaccedilotildees sociais de medo com

diminuiccedilatildeo do niacutevel de ansiedade modelaccedilatildeo dramatizaccedilatildeo (prepara o paciente

para situaccedilotildees sociais que satildeo criacuteticas para ele) (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

bdquoO emprego de teacutecnicas de treinamento de habilidades sociais tem sido

proposto para pacientes com fobia social com manifestaccedilatildeo ou natildeo de dificuldade

nas habilidades sociais pois a eficaacutecia deste recurso tem reduzido

significativamente a ansiedade no confronto interpessoal (Lincoln amp Cols 2003)

A teacutecnica de anaacutelise de custo-benefiacutecio pode auxiliar o paciente numa anaacutelise

criacutetica das vantagens de desvantagens em nutrir determinado pensamento eou

comportamento Auxilia o paciente no processo de revisatildeo dos seus pensamentos e

comportamentos colocando-os em sua proacutepria balanccedila ou seja o terapeutaAT natildeo

emitiraacute julgamentos Este meacutetodo estimula o paciente a descobrir a motivaccedilatildeo

necessaacuteria para mudanccedila do pensamento eou comportamento (Knapp 2004)

As teacutecnicas tecircm suas premissas baacutesicas e satildeo fundamentais para o sucesso

do tratamento mas eacute necessaacuterio cada vez mais considerar os seguintes passos

para a utilizaccedilatildeo desta ferramenta conhecer e especificar o problema criar soluccedilotildees

viaacuteveis avaliar o resultado de cada uma adotar uma das soluccedilotildees e colocaacute-la em

praacutetica analisar os resultados se necessaacuterio estabelecer mudanccedilas e aplicaacute-las

novamente Pode ser usada em diversas situaccedilotildees pois permitiraacute que o paciente

lide de forma estruturada com o problema

23

43 Revisatildeo da Literatura

A tabela a seguir sintetiza os artigos estudados apoacutes as pesquisas onde se

descreve os meacutetodos e teacutecnicas utilizadas o nuacutemero de pacientes participantes de

sessotildees ocorridas e os resultados alcanccedilados

Tabela 1 ndash Resultados dos artigos revisados

AUTORANO MEacuteTODOQUEIXA TEacuteCNICANordm PACIENTES SESSOtildeES

RESULTADOS

Del Rey amp Pacini (2005)

Paciente sexo feminino 26 anos fobia social

Dois meses de tratamento Queixa

medo severo de assinar seu nome em

puacuteblico

Utilizou somente a TCC com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e a da exposiccedilatildeo ao vivo

1 paciente com 8 sessotildees de 2 horas

Em tempo curto ficou comprovado que a melhora nas avaliaccedilotildees evidenciam

que as teacutecnicas de exposiccedilatildeo ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva satildeo eficazes no tratamento do

medo de escrever em puacuteblico

Furmark et al (2005)

Ensaio cliacutenico

Comparaccedilatildeo da ativaccedilatildeo cerebral de

18 pacientes com fobia social com um grupo de

controle durante uma tarefa de falar em

puacuteblico

Utilizou a TCC com a teacutecnica de reestruturaccedilatildeo

cognitiva associada agrave medicaccedilatildeo

18 pacientes 12 sessotildees de 2hs

Os sintomas foram reduzidos significativamente com ambos os tratamentos havendo uma diminuiccedilatildeo da ativaccedilatildeo de aacutereas como a amiacutegdala hipocampo e aacutereas corticais vizinhas

Del Rey Beidel amp Pacini (2006)

Ensaio cliacutenico Total de 17 pacientes 8 tratados apenas com o

treinamento de habilidades sociais

(THS) e 9 tratadas com THS associada agrave

reestruturaccedilatildeo cognitiva

Tratamento com TCC com as teacutecnicas

Habilidades sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva

17 pacientes com 8 sessotildees semanais de

230hs

Tanto o tratamento do treinamento de habilidades sociais isoladamente (THS) como o da combinaccedilatildeo de treinamento de habilidades

sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva (THS-RC) foram

efetivos

Bell et al (2012) Ensaio cliacutenico comparar a eficaacutecia da TCC comportamental

informatizado (com um controle de lista de

espera para o tratamento de pacientes com transtorno de

ansiedade (fobia social transtorno do pacircnico

transtorno de ansiedade

generalizada)

Tratamento com TCC Teacutecnica de exposiccedilatildeo Trabalho e Escala de Ajustamento Social

avaliaccedilotildees escala de auto-relato foram

realizadas no iniacutecio e no teacutermino dos estudos

37 pacientes 12 sessotildees semanais

Este eacute um dos poucos estudos para investigar

transtornos de ansiedade em pacientes de um serviccedilo de atendimento secundaacuterio Os resultados mostram que a TCC neste cenaacuterio tem o

potencial e confirma os resultados de estudos

anteriores de auto-referecircncia ou as configuraccedilotildees de

cuidados primaacuterios

24

Peacutelissolo et al (2012)

Investigar a eficaacutecia do programa em um

ensaio aberto realizado em 55 pacientes que

sofrem de distuacuterbios de ansiedade social

Manual Diagnoacutestico e Estatiacutestico de

Transtornos Mentais criteacuterios IV) com medo

de corar

Programa de terapia de grupo incluindo uma

combinaccedilatildeo de treinamento

concentraccedilatildeo e tarefas de casa e outras

estrateacutegias de segmentaccedilatildeo da TCC para medo de corar

55 pacientes com 11 sessotildees semanais de

130hs

Outros sintomas aleacutem de corar ansiedade social

assertividade auto-estima ansiedade e depressatildeo apresentaram melhora

significativa apoacutes o tratamento e o efeito

permaneceu estaacutevel em 3 meses de follow ndashup

Del Rey et al (2008)

Ensaio Cliacutenico Total de 31 pacientes

15 acompanhados pela TCCG em sessotildees

semanais e 16 na lista de espera

Programa de TCC baseado no modelo de teacutecnica de exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva

31 pacientes com 12 sessotildees semanais de 2

horas

Comprovou-se melhoras superior ao final de 12

semanas os pacientes que receberam TCC de grupo do que os paciente da lista de

espera

Nakao et al

(2005)

Comparar os efeitos da TCC (n=6) associados

a medicamentos a (n=4) isoladamente na perturbaccedilatildeo obsessivo compulsiva em termos

neuroanatocircmicos

Tratamento associado com a TCC na teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva

e medicaccedilatildeo

10 pacientes com 12 sessotildees de 130hs

Apoacutes os tratamentos combinados verificou-se a

melhora nos sintomas e existecircncia de um

decreacutescimo ao niacutevel da ativaccedilatildeo do lobo frontal bem

como de um aumento

McEvoy (2007) Ensaio cliacutenico Total de 153 pacientes

O tratamento foi baseado na teacutecnica de habilidade

sociais e exposiccedilatildeo

153 pacientes 7 sessotildees de 4 horas

Foi comprovado que a TCC em grupo para a fobia social eacute eficaz dentro de cliacutenicas

de sauacutede mental comunitaacuteria

Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008)

Ensaio cliacutenico Total de 85 pessoas

distribuiacutedas aleatoriamente em 3

grupos sendo que em cada um era aplicada

um modalidade experimental

Tratamento com TCC com as teacutecnicas Treino em Habilidades Sociais

Respiraccedilatildeo Diafragmaacutetica

Exposiccedilatildeo reestruturaccedilatildeo cognitiva e

Tarefas de Casa

85 pacientes 10 sessotildees de 2 horas

Todas as teacutecnicas foram eficazes Os resultados

indicam um benefiacutecio global tanto na remissatildeo da

sintomatologia psicopatoloacutegica associada agrave

fobia social como no aumento da autoestima e

assertividade

Berger Hohl amp Caspar

(Suiacuteccedila 2009)

Ensaio cliacutenico Total de 52 pacientes

aleatoriamente distribuiacutedos em um

grupo de tratamento tratados por 6 sessotildees e um grupo de lista de

espera

Tratamento de TCC de com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e exposiccedilatildeo

52 pacientes 6 sessotildees de 2 horas

A aplicaccedilatildeo das teacutecnicas demonstraram diferenccedilas significativas entre os dois

grupos no poacutes-tratamento o que comprova a eficaacutecia da

TCC

25

Willutzki et al (2012)

Examinar a eficaacutecia da TCC nos tratamentos

de ansiedade social na avaliaccedilatildeo de 2 anos e 10 anos de follow-up

Tratamento com a TCC com teacutecnica de

exposiccedilatildeo Os pacientes que receberam a TCC

foram contactados apoacutes 2 anos (n = 51) e 10 anos

(n = 27) respectivamente e

completou uma bateria de questionaacuterios de auto-

relato resultados

76 pacientes com ateacute 30 sessotildees meacutedia de 246

sessotildees de 130hs

Foi comprovada a eficaacutecia da TCC e que tecircm se

mostrado eficazes ostratamentos para o

transtorno de ansiedade social apoacutes longo prazo

Oliveira Maria Inecircs (2011)

Demonstrar o manejo do transtorno de

ansiedade no serviccedilo puacuteblico como uma

possibilidade real de promoccedilatildeo da

autonomia do sujeito a partir de intervenccedilotildees

cognitivo comportamentais

Tratamento com TCC foram utilizadas teacutecnicas como a psicoeducaccedilatildeo a conceituaccedilatildeo cognitiva a reestruturaccedilatildeo cognitiva o teste de evidecircncias a anaacutelise das vantagens e

desvantagens das tomadas de decisotildees e

resoluccedilatildeo de problemas

1 paciente 12 sessotildees de 2 horas

Foi comprovada a promoccedilatildeo de automonia no paciente a TCC proporcionou uma seacuterie

de recursos terapecircuticos eficazes no tratamento

diminuindo consideravelmente a

ansiedade e tendo um desempenho superior nas

atividades

Arana et al (2012)

Demonstrar a eficaacutecia do TCC em Fobia

Social circunscrita de um paciente de 22 anos de idade que

apresentava graves problemas em

avaliaccedilotildees orais na escola

O tratamento foi com a TCC 12 sessotildees

semanal de 1 hora cada utilizadas as teacutecnicas de estruturaccedilatildeo cognitiva

1 paciente 12 sessotildees de 1 hora

Comprovada eficaacutecia ao final de 16 meses houve reduccedilatildeo draacutestica em sua ansiedade e depressatildeo

tambeacutem foi verificada uma melhora em auto-estima ao

teacutermino do tratamento o paciente jaacute natildeo apresentava

sintomas de Fobia Social

26

5 DISCUSSAtildeO

Esta amostra de estudos permite comprovar a eficaacutecia da TCC nos

tratamentos da Fobia Social possibilitando que os pacientes conquistem avanccedilos

minimizando os sintomas e ateacute mesmo eliminando-os

Com relaccedilatildeo agraves teacutecnicas empregadas haacute muita similaridade nos estudos

sendo utilizadas as de relaxamento em 06 estudos treino em habilidades sociais

em 4 estudos tarefas de casa em 02 estudos e a exposiccedilatildeo em 07 estudos Uma

vez que houve a utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica por estudo as mais utilizadas

foram a reestruturaccedilatildeo cognitiva a exposiccedilatildeo e a de relaxamento sucessivamente

Em relaccedilatildeo a possibilidade e benefiacutecio da utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica

em conjunto ficou enfatizado no estudo de Antona e Garciacutea-Loacutepez (2008) que

associou trecircs modalidades de combinaccedilatildeo das teacutecnicas sendo exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva empregadas em conjunto a exposiccedilatildeo seguida de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e finalmente a reestruturaccedilatildeo cognitiva seguida de

exposiccedilatildeo Portanto natildeo haacute limitaccedilatildeo para o uso das teacutecnicas que na realidade satildeo

ferramentas importantes que podem ser utilizadas em conjunto permitindo uma

adequaccedilatildeo ao caso e tratamento planejado

A efetividade e viabilidade de um formato de tratamento intensivo utilizando a

TCC para grupos de pessoas com fobia social foram estudadas por 3 grupos

(Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008) McEvoy (2007) e Peacutelissolo et al (2012) Quanto ao

tempo a meacutedia de duraccedilatildeo de tratamento foi de 7 e 12 semanas com meacutedia de 2

horas de duraccedilatildeo

Os transtornos tratados foram diversificadas como estudos referentes a

problemas com medo de falar em puacuteblico medo de assinar o nome em puacuteblico

ansiedade no trabalho com prejuiacutezo nas promoccedilotildees perturbaccedilatildeo obsessivo

compulsiva transtorno do pacircnico transtorno de ansiedade generalizada todos com

significativas melhoras

A maioria dos artigos selecionados enfatiza o tratamento da fobia social pela

Terapia Cognitivo-Comportamental de grupo Isso evidencia que estar inserido em

um grupo de tratamento pode criar alguns benefiacutecios ao participante uma vez que

27

aguccedila o sentimento de fazer parte de um grupo com caracteriacutesticas semelhantes as

suas possibilita minimizar seus medos e sentir-se participante apoiado e integrado

em atividades sociais fora do seu acircmbito cotidiano

Nos estudos onde os pacientes sentiam-se prejudicados em suas atividades

sociais medo de falar em puacuteblico e medo de assinar seu nome em puacuteblico as

teacutecnicas utilizadas foram de exposiccedilatildeo ao vivo onde consiste basicamente em expor

gradualmente o paciente agrave situaccedilatildeo temida por imagem ou ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva demonstrando que o desenvolvimento do pensamento

racional e alternativo eacute essencial no tratamento da fobia social para o tratamento dos

pacientes sendo (Del Rey amp Pacini (2005) e Furmark et al (2005) Nos dois casos

o niacutevel de ansiedade e sintomas da fobia social diminuiacuteram bastante Os pacientes

ao teacutermino do tratamento jaacute eram capazes de reestruturar os pensamentos

distorcidos controlar o niacutevel de ansiedade e retomar a rotina diaacuteria restabelecendo

o niacutevel de ansiedade e tendo condiccedilotildees de melhoria da qualidade de vida

Em dois estudos (Nakao et al (2005) e Furmark et al (2005) foram

associados agrave medicaccedilatildeo e as teacutecnicas o que a literatura indica eacute que natildeo se

substitui a medicaccedilatildeo pela TCC mas sempre que possiacutevel associe as duas praacuteticas

para evitar a dependecircncia e procurar uma autonomia frente a TCC

Em suma a terapia cognitivo-comportamental para a fobia social tem sido

utilizada e tem demonstrado que haacute eficaacutecia tendo conquistado destaque dos

pesquisadores uma vez que aleacutem das eficazes teacutecnicas cognitivas e

comportamentais da proacutepria terapia o fator grupal ao diminuir o isolamento vem a

contribuir em muito com os pacientes com fobia social pois age como uma forma de

exposiccedilatildeo e enfrentamento

28

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A terapia cognitivo-comportamental e a farmacologia segundo a literatura

cientiacutefica constituem-se hoje como os principais tratamentos terapecircuticos para os

quadros de fobia social A fobia social eacute um dos transtornos psicoloacutegicos mais

prevalentes na populaccedilatildeo O diagnoacutestico correto e tratamento adequado minimizam

se natildeo todos no miacutenimo os principais efeitos negativos que esta grave condiccedilatildeo de

sauacutede mental inflige a seus portadores

Considerou-se que eacute muito importante a definiccedilatildeo preacutevia do conjunto de

habilidades sociais dos indiviacuteduos em geral em especial os foacutebicos sociais e

ansiosos socialmente e com isto sugerir programas de tratamento efetivos que

atendam de uma forma mais direta e objetiva as suas demandas interpessoais

Neste contexto a teacutecnica mais utilizada foi a de reestruturaccedilatildeo cognitiva A

teacutecnica eacute aplicada tanto nos pensamentos que ocorrem antes da situaccedilatildeo social

como naqueles que ocorrem durante e apoacutes a situaccedilatildeo temida que busca desafiar

diretamente as crenccedilas irracionais ou disfuncionais modificando-as ou substituindo-

as por outras mais adaptativas levando o paciente a um aliacutevio e uma condiccedilatildeo

adequada de enfrentamento

29

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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Caminha Renato M Feilstrecker Nataacutelia Hatzenberger Roberta Teacutecnicas Cognitivo-Comportamentais In Caminha Renato M et al (Org) Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais teoria e praacutetica Satildeo Paulo Casa do Psicoacutelogo 2003

18

distorccedilatildeo cognitiva ou preacute-concepccedilatildeo os significados satildeo disfuncionais ou

mal adaptativos (em termos de ativaccedilatildeo de sistemas) As distorccedilotildees

cognitivas incluem erros no conteuacutedo cognitivo (significado) no

processamento cognitivo (elaboraccedilatildeo de significado) ou ambos (Beck e

Alford 2000)

6) Os indiviacuteduos satildeo predispostos a fazer construccedilotildees cognitivas falhas

especiacuteficas (distorccedilotildees cognitivas) Estas predisposiccedilotildees a distorccedilotildees

especiacuteficas satildeo denominadas vulnerabilidades cognitivas As

vulnerabilidades cognitivas especiacuteficas predispotildeem as pessoas a

siacutendromes especiacuteficas especificidade cognitiva e vulnerabilidade

cognitiva estatildeo inter-relacionadas

7) A psicopatologia resulta de significados mal adaptados construiacutedos em

relaccedilatildeo ao self ao contexto ambiental (experiecircncia) e ao futuro

(objetivos) que juntos satildeo denominados de triacuteade cognitiva Cada

siacutendrome cliacutenica tem significados mal adaptativos caracteriacutesticos

associados com os componentes da triacuteade cognitiva Todos os trecircs

componentes satildeo interpretados negativamente na depressatildeo Na

ansiedade o self eacute visto como inadequado (devido a recursos

deficientes) o contexto eacute considerado perigoso e o futuro parece incerto

Na raiva e nos transtornos paranoacuteides o self eacute visto como sendo

maltratado ou abusado pelos outros e o mundo eacute visto como injusto e em

oposiccedilatildeo aos interesses da pessoa A especificidade do conteuacutedo

cognitivo estaacute relacionada desta maneira aacute triacuteade cognitiva (Beck e

Alford 2000)

8) Haacute dois niacuteveis de significado (a) o significado puacuteblico ou objetivo de um

evento que pode ter poucas implicaccedilotildees significativas para um indiviacuteduo

e (b) o significado pessoal ou privado O significado pessoal ao contraacuterio

do significado puacuteblico inclui implicaccedilotildees significaccedilatildeo ou generalizaccedilotildees

extraiacutedas da ocorrecircncia do evento O niacutevel de significado pessoal

corresponde ao conceito de domiacutenio pessoal

9) Haacute trecircs niacuteveis de cogniccedilatildeo (a) o preacute-consciente o natildeo intencional o

automaacutetico (pensamentos automaacuteticos) (b) o niacutevel consciente e (c) o

19

niacutevel metacognitivo que inclui respostas realiacutesticas ou racionais

(adaptativas) Estas tecircm funccedilotildees uacuteteis mas os niacuteveis conscientes satildeo de

interesse primordial para a melhora cliacutenica em psicoterapia (Beck e Alford

2000)

10) Por fim os esquemas evoluem para facilitar a adaptaccedilatildeo da pessoa ao

ambiente e satildeo neste sentido estruturas telenocircmicas Portanto um

determinado estado psicoloacutegico (constituiacutedo pela ativaccedilatildeo de sistemas)

natildeo eacute nem adaptativo nem mal adaptativo em si apenas em relaccedilatildeo ao

contexto do ambiente social e fiacutesico mais amplo no qual a pessoa estaacute

Estes dez axiomas formais da teoria cognitiva devem ser trabalhados sem

uma visatildeo de elementos estaacuteticos evoluindo conforme o surgimento de novas

evidecircncias visto que a teoria cognitiva pertence agraves teorias construtivistas onde o

homem eacute visto como um ser construtor de seus significados sobre os fatos e assim

um construtor da sua proacutepria realidade uma vez que a forma como ele interpreta

sue mundo determinaraacute o modo do seu comportamento (Beck e Alford 2000)

Conforme Beck (1998) a denominaccedilatildeo TCC ocorre porque constituem uma

integraccedilatildeo de conceitos e teacutecnicas cognitivas e comportamentais Cada vez mais

vem sendo utilizada para tratamento de diversos problemas psiquiaacutetricos Durante

os anos de pesquisa foram estudadas e testadas vaacuterias formas de tratamento na

TCC As terapias empregadas diferem entre si de acordo com a abordagem

predominantemente cognitiva ou comportamental

Apesar das diferenccedilas quanto aos objetivos e agraves teacutecnicas utilizadas Dobson e

Block (1988) identificaram trecircs premissas baacutesicas partilhadas pela TCC

a) A atividade cognitiva afeta o comportamento esse conceito retoma a

noccedilatildeo baacutesica do modelo mediacional de Tolman e suas inferecircncias

cliacutenicas satildeo evidentes uma vez que alteraccedilotildees cognitivas levariam a

alteraccedilotildees comportamentais

b) A atividade cognitiva pode ser acompanhada e modificada os terapeutas

cognitivo comportamentais admitem a ideia que as pessoas tecircm acesso

agraves suas proacuteprias cogniccedilotildees e assim satildeo aptos a modificaacute-las

20

c) A mudanccedila de comportamento desejada pode ser afetada pela mudanccedila

cognitiva pela oacutetica mediacional os terapeutas cognitivo

comportamentais alegam que aleacutem da mudanccedila nas contingecircncias de

reforccedilamento as modificaccedilotildees ao niacutevel cognitivo atuariam como meacutetodos

alternativos efetuando mudanccedilas comportamentais e evidenciam os

procedimentos que levam em conta tal processo Tal evidecircncia eacute muitas

vezes citada como um diferencial

Embora da variedade destas terapias todas concordam com o mesmo

pressuposto teoacuterico isto eacute mudanccedilas terapecircuticas acontecem conforme ocorrem

mudanccedilas nos modos disfuncionais de pensamento Nesta oacutetica considera-se o

mundo como parte de uma serie de eventos a serem classificados como negativos

positivos e neutros todavia a avaliaccedilatildeo cognitiva que o indiviacuteduo faz destes

acontecimentos eacute o que caracteriza o tipo de resposta a ser dada na forma de

sentimentos e comportamentos Desta forma a TCC da uma grande ecircnfase aos

pensamentos do paciente e a forma como este interpreta o mundo (Bahls 1999)

De acordo com Knapp (2004) todos os experimentos comportamentais tecircm

um elemento cognitivo e a modificaccedilatildeo das distorccedilotildees cognitivas se daacute tambeacutem por

meio das teacutecnicas comportamentais Sabe-se que o objetivo das teacutecnicas ou

intervenccedilotildees comportamentais eacute aumentar o comportamento positivo enquanto

diminui o negativo Sendo assim subentende-se que o engajamento em um

comportamento traz resultados positivos aumenta a autoeficaacutecia do indiviacuteduo e

estimula o empenho em novos comportamentos mais adaptativos

421 Teacutecnicas utilizadas na TCC

As teacutecnicas utilizadas na psicoterapia cognitivo-comportamental incluem

psicoeducaccedilatildeo relaxamento muscular progressivo treinamento de habilidades

sociais exposiccedilatildeo imaginaacuteria e ao vivo viacutedeo feedback analise de custo beneficio

e reestruturaccedilatildeo cognitiva (Ruppert 2003) A seguir algumas destas teacutecnicas

As teacutecnicas de relaxamento que auxiliam o paciente no controle dos sintomas

fisioloacutegicos antes ou durante episoacutedios foacutebicos temidos satildeo relativamente recentes

e compreendem um processo psicofisioloacutegico visto que o fisioloacutegico e o psicoloacutegico

21

interagem Basicamente compreendem duas modalidades exerciacutecios de

respiraccedilatildeo onde o paciente eacute orientado a respirar de forma ritmada com inspiraccedilotildees

e expiraccedilotildees profundas e diafragmaacuteticas e treino de relaxamento no qual o

paciente tenciona e relaxa grupos musculares diferentes buscando conforto e bem-

estar A teacutecnica eacute apresentada ao paciente pelo terapeuta com o objetivo de treinaacute-

lo para executaacute-la nos momentos de crise podendo ser amplamente utilizada em

situaccedilotildees tais como inibiccedilatildeo da ansiedade tratamentos de psicoacuteticos manejo da

dor preparaccedilatildeo de pacientes para procedimentos invasivos (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

A teacutecnica de exposiccedilatildeo ou dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica compreende

basicamente em colocar o paciente gradualmente agrave situaccedilatildeo de medo atraveacutes de

imagem ou ao vivo Antes disso eacute imprescindiacutevel formar junto com o paciente uma

lista hieraacuterquica de medos com o objetivo de dimensionar da melhor forma

possiacutevel tanto para o paciente como para o terapeuta quais seratildeo os niacuteveis de

ansiedade a serem enfrentados Elaborar com o paciente uma lista de das situaccedilotildees

de medo eacute o primeiro passo seguindo o item que causa menos ansiedade ao item

que causa mais ansiedade e desconforto As principais situaccedilotildees no tratamento da

fobia social satildeo falar diante de um grande puacuteblico comer e beber em puacuteblico

conversar com outras pessoas etc No exerciacutecio inicial do tratamento com

exposiccedilatildeo os momentos satildeo enfrentados na presenccedila do terapeuta Apoacutes a

exposiccedilatildeo repetida e prolongada e quando a situaccedilatildeo natildeo causar mais altos niacuteveis

de ansiedade e desconforto passa-se ao proacuteximo item da lista de situaccedilotildees

problemaacuteticas (LincolnI amp Cols 2003)

A teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva tem como objetivo enfrentar diretamente

as crenccedilas irracionais ou disfuncionais transformando-as ou substituindo-as por

outras mais adaptativas A teacutecnica aplica-se tanto nos pensamentos acometidos

antes da situaccedilatildeo social como naqueles acometidos durante e apoacutes a situaccedilatildeo de

medo Nesta perspectiva de tratamento as teacutecnicas de exposiccedilatildeo aplicam-se muito

mais para eliciar as cogniccedilotildees negativas do que para acostumar agrave ansiedade criada

pela situaccedilatildeo social Os pacientes com fobia social satildeo instruiacutedos a reconhecer

estes pensamentos aplicar o teste da realidade e retificar os conteuacutedos distorcidos e

as crenccedilas disfuncionais subjacentes Esta redefiniccedilatildeo e retificaccedilatildeo das cogniccedilotildees

distorcidas possibilitam ao paciente sentir que na maioria das vezes hipervalorizava

22

negativamente uma situaccedilatildeo menosprezando sua capacidade de enfrentamento da

mesma situaccedilatildeo Vaacuterios estudos mostram que a reestruturaccedilatildeo cognitiva eacute um

meacutetodo eficiente no tratamento da fobia social principalmente se utilizada

conjuntamente com teacutecnicas de exposiccedilatildeo (Lincoln amp Cols 2003)

O Treinamento de Habilidades Sociais (THS) tem como finalidade mostrar ao

paciente um conjunto comportamental mais amplo e socialmente ajustado planejado

de forma especiacutefica para cada caso (Picon 2011) Um dos focos seraacute auxiliar o

indiviacuteduo a reconhecer suas deficiecircncias nas habilidades sociais e entender quais os

comportamentos que natildeo estatildeo ajustados O TSH abrange diferentes componentes

tais como exposiccedilatildeo gradual e sistemaacutetica a situaccedilotildees sociais de medo com

diminuiccedilatildeo do niacutevel de ansiedade modelaccedilatildeo dramatizaccedilatildeo (prepara o paciente

para situaccedilotildees sociais que satildeo criacuteticas para ele) (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

bdquoO emprego de teacutecnicas de treinamento de habilidades sociais tem sido

proposto para pacientes com fobia social com manifestaccedilatildeo ou natildeo de dificuldade

nas habilidades sociais pois a eficaacutecia deste recurso tem reduzido

significativamente a ansiedade no confronto interpessoal (Lincoln amp Cols 2003)

A teacutecnica de anaacutelise de custo-benefiacutecio pode auxiliar o paciente numa anaacutelise

criacutetica das vantagens de desvantagens em nutrir determinado pensamento eou

comportamento Auxilia o paciente no processo de revisatildeo dos seus pensamentos e

comportamentos colocando-os em sua proacutepria balanccedila ou seja o terapeutaAT natildeo

emitiraacute julgamentos Este meacutetodo estimula o paciente a descobrir a motivaccedilatildeo

necessaacuteria para mudanccedila do pensamento eou comportamento (Knapp 2004)

As teacutecnicas tecircm suas premissas baacutesicas e satildeo fundamentais para o sucesso

do tratamento mas eacute necessaacuterio cada vez mais considerar os seguintes passos

para a utilizaccedilatildeo desta ferramenta conhecer e especificar o problema criar soluccedilotildees

viaacuteveis avaliar o resultado de cada uma adotar uma das soluccedilotildees e colocaacute-la em

praacutetica analisar os resultados se necessaacuterio estabelecer mudanccedilas e aplicaacute-las

novamente Pode ser usada em diversas situaccedilotildees pois permitiraacute que o paciente

lide de forma estruturada com o problema

23

43 Revisatildeo da Literatura

A tabela a seguir sintetiza os artigos estudados apoacutes as pesquisas onde se

descreve os meacutetodos e teacutecnicas utilizadas o nuacutemero de pacientes participantes de

sessotildees ocorridas e os resultados alcanccedilados

Tabela 1 ndash Resultados dos artigos revisados

AUTORANO MEacuteTODOQUEIXA TEacuteCNICANordm PACIENTES SESSOtildeES

RESULTADOS

Del Rey amp Pacini (2005)

Paciente sexo feminino 26 anos fobia social

Dois meses de tratamento Queixa

medo severo de assinar seu nome em

puacuteblico

Utilizou somente a TCC com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e a da exposiccedilatildeo ao vivo

1 paciente com 8 sessotildees de 2 horas

Em tempo curto ficou comprovado que a melhora nas avaliaccedilotildees evidenciam

que as teacutecnicas de exposiccedilatildeo ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva satildeo eficazes no tratamento do

medo de escrever em puacuteblico

Furmark et al (2005)

Ensaio cliacutenico

Comparaccedilatildeo da ativaccedilatildeo cerebral de

18 pacientes com fobia social com um grupo de

controle durante uma tarefa de falar em

puacuteblico

Utilizou a TCC com a teacutecnica de reestruturaccedilatildeo

cognitiva associada agrave medicaccedilatildeo

18 pacientes 12 sessotildees de 2hs

Os sintomas foram reduzidos significativamente com ambos os tratamentos havendo uma diminuiccedilatildeo da ativaccedilatildeo de aacutereas como a amiacutegdala hipocampo e aacutereas corticais vizinhas

Del Rey Beidel amp Pacini (2006)

Ensaio cliacutenico Total de 17 pacientes 8 tratados apenas com o

treinamento de habilidades sociais

(THS) e 9 tratadas com THS associada agrave

reestruturaccedilatildeo cognitiva

Tratamento com TCC com as teacutecnicas

Habilidades sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva

17 pacientes com 8 sessotildees semanais de

230hs

Tanto o tratamento do treinamento de habilidades sociais isoladamente (THS) como o da combinaccedilatildeo de treinamento de habilidades

sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva (THS-RC) foram

efetivos

Bell et al (2012) Ensaio cliacutenico comparar a eficaacutecia da TCC comportamental

informatizado (com um controle de lista de

espera para o tratamento de pacientes com transtorno de

ansiedade (fobia social transtorno do pacircnico

transtorno de ansiedade

generalizada)

Tratamento com TCC Teacutecnica de exposiccedilatildeo Trabalho e Escala de Ajustamento Social

avaliaccedilotildees escala de auto-relato foram

realizadas no iniacutecio e no teacutermino dos estudos

37 pacientes 12 sessotildees semanais

Este eacute um dos poucos estudos para investigar

transtornos de ansiedade em pacientes de um serviccedilo de atendimento secundaacuterio Os resultados mostram que a TCC neste cenaacuterio tem o

potencial e confirma os resultados de estudos

anteriores de auto-referecircncia ou as configuraccedilotildees de

cuidados primaacuterios

24

Peacutelissolo et al (2012)

Investigar a eficaacutecia do programa em um

ensaio aberto realizado em 55 pacientes que

sofrem de distuacuterbios de ansiedade social

Manual Diagnoacutestico e Estatiacutestico de

Transtornos Mentais criteacuterios IV) com medo

de corar

Programa de terapia de grupo incluindo uma

combinaccedilatildeo de treinamento

concentraccedilatildeo e tarefas de casa e outras

estrateacutegias de segmentaccedilatildeo da TCC para medo de corar

55 pacientes com 11 sessotildees semanais de

130hs

Outros sintomas aleacutem de corar ansiedade social

assertividade auto-estima ansiedade e depressatildeo apresentaram melhora

significativa apoacutes o tratamento e o efeito

permaneceu estaacutevel em 3 meses de follow ndashup

Del Rey et al (2008)

Ensaio Cliacutenico Total de 31 pacientes

15 acompanhados pela TCCG em sessotildees

semanais e 16 na lista de espera

Programa de TCC baseado no modelo de teacutecnica de exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva

31 pacientes com 12 sessotildees semanais de 2

horas

Comprovou-se melhoras superior ao final de 12

semanas os pacientes que receberam TCC de grupo do que os paciente da lista de

espera

Nakao et al

(2005)

Comparar os efeitos da TCC (n=6) associados

a medicamentos a (n=4) isoladamente na perturbaccedilatildeo obsessivo compulsiva em termos

neuroanatocircmicos

Tratamento associado com a TCC na teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva

e medicaccedilatildeo

10 pacientes com 12 sessotildees de 130hs

Apoacutes os tratamentos combinados verificou-se a

melhora nos sintomas e existecircncia de um

decreacutescimo ao niacutevel da ativaccedilatildeo do lobo frontal bem

como de um aumento

McEvoy (2007) Ensaio cliacutenico Total de 153 pacientes

O tratamento foi baseado na teacutecnica de habilidade

sociais e exposiccedilatildeo

153 pacientes 7 sessotildees de 4 horas

Foi comprovado que a TCC em grupo para a fobia social eacute eficaz dentro de cliacutenicas

de sauacutede mental comunitaacuteria

Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008)

Ensaio cliacutenico Total de 85 pessoas

distribuiacutedas aleatoriamente em 3

grupos sendo que em cada um era aplicada

um modalidade experimental

Tratamento com TCC com as teacutecnicas Treino em Habilidades Sociais

Respiraccedilatildeo Diafragmaacutetica

Exposiccedilatildeo reestruturaccedilatildeo cognitiva e

Tarefas de Casa

85 pacientes 10 sessotildees de 2 horas

Todas as teacutecnicas foram eficazes Os resultados

indicam um benefiacutecio global tanto na remissatildeo da

sintomatologia psicopatoloacutegica associada agrave

fobia social como no aumento da autoestima e

assertividade

Berger Hohl amp Caspar

(Suiacuteccedila 2009)

Ensaio cliacutenico Total de 52 pacientes

aleatoriamente distribuiacutedos em um

grupo de tratamento tratados por 6 sessotildees e um grupo de lista de

espera

Tratamento de TCC de com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e exposiccedilatildeo

52 pacientes 6 sessotildees de 2 horas

A aplicaccedilatildeo das teacutecnicas demonstraram diferenccedilas significativas entre os dois

grupos no poacutes-tratamento o que comprova a eficaacutecia da

TCC

25

Willutzki et al (2012)

Examinar a eficaacutecia da TCC nos tratamentos

de ansiedade social na avaliaccedilatildeo de 2 anos e 10 anos de follow-up

Tratamento com a TCC com teacutecnica de

exposiccedilatildeo Os pacientes que receberam a TCC

foram contactados apoacutes 2 anos (n = 51) e 10 anos

(n = 27) respectivamente e

completou uma bateria de questionaacuterios de auto-

relato resultados

76 pacientes com ateacute 30 sessotildees meacutedia de 246

sessotildees de 130hs

Foi comprovada a eficaacutecia da TCC e que tecircm se

mostrado eficazes ostratamentos para o

transtorno de ansiedade social apoacutes longo prazo

Oliveira Maria Inecircs (2011)

Demonstrar o manejo do transtorno de

ansiedade no serviccedilo puacuteblico como uma

possibilidade real de promoccedilatildeo da

autonomia do sujeito a partir de intervenccedilotildees

cognitivo comportamentais

Tratamento com TCC foram utilizadas teacutecnicas como a psicoeducaccedilatildeo a conceituaccedilatildeo cognitiva a reestruturaccedilatildeo cognitiva o teste de evidecircncias a anaacutelise das vantagens e

desvantagens das tomadas de decisotildees e

resoluccedilatildeo de problemas

1 paciente 12 sessotildees de 2 horas

Foi comprovada a promoccedilatildeo de automonia no paciente a TCC proporcionou uma seacuterie

de recursos terapecircuticos eficazes no tratamento

diminuindo consideravelmente a

ansiedade e tendo um desempenho superior nas

atividades

Arana et al (2012)

Demonstrar a eficaacutecia do TCC em Fobia

Social circunscrita de um paciente de 22 anos de idade que

apresentava graves problemas em

avaliaccedilotildees orais na escola

O tratamento foi com a TCC 12 sessotildees

semanal de 1 hora cada utilizadas as teacutecnicas de estruturaccedilatildeo cognitiva

1 paciente 12 sessotildees de 1 hora

Comprovada eficaacutecia ao final de 16 meses houve reduccedilatildeo draacutestica em sua ansiedade e depressatildeo

tambeacutem foi verificada uma melhora em auto-estima ao

teacutermino do tratamento o paciente jaacute natildeo apresentava

sintomas de Fobia Social

26

5 DISCUSSAtildeO

Esta amostra de estudos permite comprovar a eficaacutecia da TCC nos

tratamentos da Fobia Social possibilitando que os pacientes conquistem avanccedilos

minimizando os sintomas e ateacute mesmo eliminando-os

Com relaccedilatildeo agraves teacutecnicas empregadas haacute muita similaridade nos estudos

sendo utilizadas as de relaxamento em 06 estudos treino em habilidades sociais

em 4 estudos tarefas de casa em 02 estudos e a exposiccedilatildeo em 07 estudos Uma

vez que houve a utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica por estudo as mais utilizadas

foram a reestruturaccedilatildeo cognitiva a exposiccedilatildeo e a de relaxamento sucessivamente

Em relaccedilatildeo a possibilidade e benefiacutecio da utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica

em conjunto ficou enfatizado no estudo de Antona e Garciacutea-Loacutepez (2008) que

associou trecircs modalidades de combinaccedilatildeo das teacutecnicas sendo exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva empregadas em conjunto a exposiccedilatildeo seguida de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e finalmente a reestruturaccedilatildeo cognitiva seguida de

exposiccedilatildeo Portanto natildeo haacute limitaccedilatildeo para o uso das teacutecnicas que na realidade satildeo

ferramentas importantes que podem ser utilizadas em conjunto permitindo uma

adequaccedilatildeo ao caso e tratamento planejado

A efetividade e viabilidade de um formato de tratamento intensivo utilizando a

TCC para grupos de pessoas com fobia social foram estudadas por 3 grupos

(Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008) McEvoy (2007) e Peacutelissolo et al (2012) Quanto ao

tempo a meacutedia de duraccedilatildeo de tratamento foi de 7 e 12 semanas com meacutedia de 2

horas de duraccedilatildeo

Os transtornos tratados foram diversificadas como estudos referentes a

problemas com medo de falar em puacuteblico medo de assinar o nome em puacuteblico

ansiedade no trabalho com prejuiacutezo nas promoccedilotildees perturbaccedilatildeo obsessivo

compulsiva transtorno do pacircnico transtorno de ansiedade generalizada todos com

significativas melhoras

A maioria dos artigos selecionados enfatiza o tratamento da fobia social pela

Terapia Cognitivo-Comportamental de grupo Isso evidencia que estar inserido em

um grupo de tratamento pode criar alguns benefiacutecios ao participante uma vez que

27

aguccedila o sentimento de fazer parte de um grupo com caracteriacutesticas semelhantes as

suas possibilita minimizar seus medos e sentir-se participante apoiado e integrado

em atividades sociais fora do seu acircmbito cotidiano

Nos estudos onde os pacientes sentiam-se prejudicados em suas atividades

sociais medo de falar em puacuteblico e medo de assinar seu nome em puacuteblico as

teacutecnicas utilizadas foram de exposiccedilatildeo ao vivo onde consiste basicamente em expor

gradualmente o paciente agrave situaccedilatildeo temida por imagem ou ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva demonstrando que o desenvolvimento do pensamento

racional e alternativo eacute essencial no tratamento da fobia social para o tratamento dos

pacientes sendo (Del Rey amp Pacini (2005) e Furmark et al (2005) Nos dois casos

o niacutevel de ansiedade e sintomas da fobia social diminuiacuteram bastante Os pacientes

ao teacutermino do tratamento jaacute eram capazes de reestruturar os pensamentos

distorcidos controlar o niacutevel de ansiedade e retomar a rotina diaacuteria restabelecendo

o niacutevel de ansiedade e tendo condiccedilotildees de melhoria da qualidade de vida

Em dois estudos (Nakao et al (2005) e Furmark et al (2005) foram

associados agrave medicaccedilatildeo e as teacutecnicas o que a literatura indica eacute que natildeo se

substitui a medicaccedilatildeo pela TCC mas sempre que possiacutevel associe as duas praacuteticas

para evitar a dependecircncia e procurar uma autonomia frente a TCC

Em suma a terapia cognitivo-comportamental para a fobia social tem sido

utilizada e tem demonstrado que haacute eficaacutecia tendo conquistado destaque dos

pesquisadores uma vez que aleacutem das eficazes teacutecnicas cognitivas e

comportamentais da proacutepria terapia o fator grupal ao diminuir o isolamento vem a

contribuir em muito com os pacientes com fobia social pois age como uma forma de

exposiccedilatildeo e enfrentamento

28

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A terapia cognitivo-comportamental e a farmacologia segundo a literatura

cientiacutefica constituem-se hoje como os principais tratamentos terapecircuticos para os

quadros de fobia social A fobia social eacute um dos transtornos psicoloacutegicos mais

prevalentes na populaccedilatildeo O diagnoacutestico correto e tratamento adequado minimizam

se natildeo todos no miacutenimo os principais efeitos negativos que esta grave condiccedilatildeo de

sauacutede mental inflige a seus portadores

Considerou-se que eacute muito importante a definiccedilatildeo preacutevia do conjunto de

habilidades sociais dos indiviacuteduos em geral em especial os foacutebicos sociais e

ansiosos socialmente e com isto sugerir programas de tratamento efetivos que

atendam de uma forma mais direta e objetiva as suas demandas interpessoais

Neste contexto a teacutecnica mais utilizada foi a de reestruturaccedilatildeo cognitiva A

teacutecnica eacute aplicada tanto nos pensamentos que ocorrem antes da situaccedilatildeo social

como naqueles que ocorrem durante e apoacutes a situaccedilatildeo temida que busca desafiar

diretamente as crenccedilas irracionais ou disfuncionais modificando-as ou substituindo-

as por outras mais adaptativas levando o paciente a um aliacutevio e uma condiccedilatildeo

adequada de enfrentamento

29

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

Antona C J amp Garciacutea-Loacutepez L J (2008) Repercusioacuten de la exposicioacuten y reestructuracioacuten cognitiva sobre la fobia social Rev latinoam psicol 40(2) 281-292

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Bell CJ Colhoun HC Carter FA Frampton CM Effectiveness of computerised cognitive behaviour therapy for anxiety disorders in secondary care Aust N Z J Psychiatry 46(7) 630-40 2012 Jul

Book S W amp Randall C L (2002) Social anxiety disorder and alcohol use Alcohol Research amp Health 26(2) 130-135

Caminha Renato M Feilstrecker Nataacutelia Hatzenberger Roberta Teacutecnicas Cognitivo-Comportamentais In Caminha Renato M et al (Org) Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais teoria e praacutetica Satildeo Paulo Casa do Psicoacutelogo 2003

19

niacutevel metacognitivo que inclui respostas realiacutesticas ou racionais

(adaptativas) Estas tecircm funccedilotildees uacuteteis mas os niacuteveis conscientes satildeo de

interesse primordial para a melhora cliacutenica em psicoterapia (Beck e Alford

2000)

10) Por fim os esquemas evoluem para facilitar a adaptaccedilatildeo da pessoa ao

ambiente e satildeo neste sentido estruturas telenocircmicas Portanto um

determinado estado psicoloacutegico (constituiacutedo pela ativaccedilatildeo de sistemas)

natildeo eacute nem adaptativo nem mal adaptativo em si apenas em relaccedilatildeo ao

contexto do ambiente social e fiacutesico mais amplo no qual a pessoa estaacute

Estes dez axiomas formais da teoria cognitiva devem ser trabalhados sem

uma visatildeo de elementos estaacuteticos evoluindo conforme o surgimento de novas

evidecircncias visto que a teoria cognitiva pertence agraves teorias construtivistas onde o

homem eacute visto como um ser construtor de seus significados sobre os fatos e assim

um construtor da sua proacutepria realidade uma vez que a forma como ele interpreta

sue mundo determinaraacute o modo do seu comportamento (Beck e Alford 2000)

Conforme Beck (1998) a denominaccedilatildeo TCC ocorre porque constituem uma

integraccedilatildeo de conceitos e teacutecnicas cognitivas e comportamentais Cada vez mais

vem sendo utilizada para tratamento de diversos problemas psiquiaacutetricos Durante

os anos de pesquisa foram estudadas e testadas vaacuterias formas de tratamento na

TCC As terapias empregadas diferem entre si de acordo com a abordagem

predominantemente cognitiva ou comportamental

Apesar das diferenccedilas quanto aos objetivos e agraves teacutecnicas utilizadas Dobson e

Block (1988) identificaram trecircs premissas baacutesicas partilhadas pela TCC

a) A atividade cognitiva afeta o comportamento esse conceito retoma a

noccedilatildeo baacutesica do modelo mediacional de Tolman e suas inferecircncias

cliacutenicas satildeo evidentes uma vez que alteraccedilotildees cognitivas levariam a

alteraccedilotildees comportamentais

b) A atividade cognitiva pode ser acompanhada e modificada os terapeutas

cognitivo comportamentais admitem a ideia que as pessoas tecircm acesso

agraves suas proacuteprias cogniccedilotildees e assim satildeo aptos a modificaacute-las

20

c) A mudanccedila de comportamento desejada pode ser afetada pela mudanccedila

cognitiva pela oacutetica mediacional os terapeutas cognitivo

comportamentais alegam que aleacutem da mudanccedila nas contingecircncias de

reforccedilamento as modificaccedilotildees ao niacutevel cognitivo atuariam como meacutetodos

alternativos efetuando mudanccedilas comportamentais e evidenciam os

procedimentos que levam em conta tal processo Tal evidecircncia eacute muitas

vezes citada como um diferencial

Embora da variedade destas terapias todas concordam com o mesmo

pressuposto teoacuterico isto eacute mudanccedilas terapecircuticas acontecem conforme ocorrem

mudanccedilas nos modos disfuncionais de pensamento Nesta oacutetica considera-se o

mundo como parte de uma serie de eventos a serem classificados como negativos

positivos e neutros todavia a avaliaccedilatildeo cognitiva que o indiviacuteduo faz destes

acontecimentos eacute o que caracteriza o tipo de resposta a ser dada na forma de

sentimentos e comportamentos Desta forma a TCC da uma grande ecircnfase aos

pensamentos do paciente e a forma como este interpreta o mundo (Bahls 1999)

De acordo com Knapp (2004) todos os experimentos comportamentais tecircm

um elemento cognitivo e a modificaccedilatildeo das distorccedilotildees cognitivas se daacute tambeacutem por

meio das teacutecnicas comportamentais Sabe-se que o objetivo das teacutecnicas ou

intervenccedilotildees comportamentais eacute aumentar o comportamento positivo enquanto

diminui o negativo Sendo assim subentende-se que o engajamento em um

comportamento traz resultados positivos aumenta a autoeficaacutecia do indiviacuteduo e

estimula o empenho em novos comportamentos mais adaptativos

421 Teacutecnicas utilizadas na TCC

As teacutecnicas utilizadas na psicoterapia cognitivo-comportamental incluem

psicoeducaccedilatildeo relaxamento muscular progressivo treinamento de habilidades

sociais exposiccedilatildeo imaginaacuteria e ao vivo viacutedeo feedback analise de custo beneficio

e reestruturaccedilatildeo cognitiva (Ruppert 2003) A seguir algumas destas teacutecnicas

As teacutecnicas de relaxamento que auxiliam o paciente no controle dos sintomas

fisioloacutegicos antes ou durante episoacutedios foacutebicos temidos satildeo relativamente recentes

e compreendem um processo psicofisioloacutegico visto que o fisioloacutegico e o psicoloacutegico

21

interagem Basicamente compreendem duas modalidades exerciacutecios de

respiraccedilatildeo onde o paciente eacute orientado a respirar de forma ritmada com inspiraccedilotildees

e expiraccedilotildees profundas e diafragmaacuteticas e treino de relaxamento no qual o

paciente tenciona e relaxa grupos musculares diferentes buscando conforto e bem-

estar A teacutecnica eacute apresentada ao paciente pelo terapeuta com o objetivo de treinaacute-

lo para executaacute-la nos momentos de crise podendo ser amplamente utilizada em

situaccedilotildees tais como inibiccedilatildeo da ansiedade tratamentos de psicoacuteticos manejo da

dor preparaccedilatildeo de pacientes para procedimentos invasivos (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

A teacutecnica de exposiccedilatildeo ou dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica compreende

basicamente em colocar o paciente gradualmente agrave situaccedilatildeo de medo atraveacutes de

imagem ou ao vivo Antes disso eacute imprescindiacutevel formar junto com o paciente uma

lista hieraacuterquica de medos com o objetivo de dimensionar da melhor forma

possiacutevel tanto para o paciente como para o terapeuta quais seratildeo os niacuteveis de

ansiedade a serem enfrentados Elaborar com o paciente uma lista de das situaccedilotildees

de medo eacute o primeiro passo seguindo o item que causa menos ansiedade ao item

que causa mais ansiedade e desconforto As principais situaccedilotildees no tratamento da

fobia social satildeo falar diante de um grande puacuteblico comer e beber em puacuteblico

conversar com outras pessoas etc No exerciacutecio inicial do tratamento com

exposiccedilatildeo os momentos satildeo enfrentados na presenccedila do terapeuta Apoacutes a

exposiccedilatildeo repetida e prolongada e quando a situaccedilatildeo natildeo causar mais altos niacuteveis

de ansiedade e desconforto passa-se ao proacuteximo item da lista de situaccedilotildees

problemaacuteticas (LincolnI amp Cols 2003)

A teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva tem como objetivo enfrentar diretamente

as crenccedilas irracionais ou disfuncionais transformando-as ou substituindo-as por

outras mais adaptativas A teacutecnica aplica-se tanto nos pensamentos acometidos

antes da situaccedilatildeo social como naqueles acometidos durante e apoacutes a situaccedilatildeo de

medo Nesta perspectiva de tratamento as teacutecnicas de exposiccedilatildeo aplicam-se muito

mais para eliciar as cogniccedilotildees negativas do que para acostumar agrave ansiedade criada

pela situaccedilatildeo social Os pacientes com fobia social satildeo instruiacutedos a reconhecer

estes pensamentos aplicar o teste da realidade e retificar os conteuacutedos distorcidos e

as crenccedilas disfuncionais subjacentes Esta redefiniccedilatildeo e retificaccedilatildeo das cogniccedilotildees

distorcidas possibilitam ao paciente sentir que na maioria das vezes hipervalorizava

22

negativamente uma situaccedilatildeo menosprezando sua capacidade de enfrentamento da

mesma situaccedilatildeo Vaacuterios estudos mostram que a reestruturaccedilatildeo cognitiva eacute um

meacutetodo eficiente no tratamento da fobia social principalmente se utilizada

conjuntamente com teacutecnicas de exposiccedilatildeo (Lincoln amp Cols 2003)

O Treinamento de Habilidades Sociais (THS) tem como finalidade mostrar ao

paciente um conjunto comportamental mais amplo e socialmente ajustado planejado

de forma especiacutefica para cada caso (Picon 2011) Um dos focos seraacute auxiliar o

indiviacuteduo a reconhecer suas deficiecircncias nas habilidades sociais e entender quais os

comportamentos que natildeo estatildeo ajustados O TSH abrange diferentes componentes

tais como exposiccedilatildeo gradual e sistemaacutetica a situaccedilotildees sociais de medo com

diminuiccedilatildeo do niacutevel de ansiedade modelaccedilatildeo dramatizaccedilatildeo (prepara o paciente

para situaccedilotildees sociais que satildeo criacuteticas para ele) (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

bdquoO emprego de teacutecnicas de treinamento de habilidades sociais tem sido

proposto para pacientes com fobia social com manifestaccedilatildeo ou natildeo de dificuldade

nas habilidades sociais pois a eficaacutecia deste recurso tem reduzido

significativamente a ansiedade no confronto interpessoal (Lincoln amp Cols 2003)

A teacutecnica de anaacutelise de custo-benefiacutecio pode auxiliar o paciente numa anaacutelise

criacutetica das vantagens de desvantagens em nutrir determinado pensamento eou

comportamento Auxilia o paciente no processo de revisatildeo dos seus pensamentos e

comportamentos colocando-os em sua proacutepria balanccedila ou seja o terapeutaAT natildeo

emitiraacute julgamentos Este meacutetodo estimula o paciente a descobrir a motivaccedilatildeo

necessaacuteria para mudanccedila do pensamento eou comportamento (Knapp 2004)

As teacutecnicas tecircm suas premissas baacutesicas e satildeo fundamentais para o sucesso

do tratamento mas eacute necessaacuterio cada vez mais considerar os seguintes passos

para a utilizaccedilatildeo desta ferramenta conhecer e especificar o problema criar soluccedilotildees

viaacuteveis avaliar o resultado de cada uma adotar uma das soluccedilotildees e colocaacute-la em

praacutetica analisar os resultados se necessaacuterio estabelecer mudanccedilas e aplicaacute-las

novamente Pode ser usada em diversas situaccedilotildees pois permitiraacute que o paciente

lide de forma estruturada com o problema

23

43 Revisatildeo da Literatura

A tabela a seguir sintetiza os artigos estudados apoacutes as pesquisas onde se

descreve os meacutetodos e teacutecnicas utilizadas o nuacutemero de pacientes participantes de

sessotildees ocorridas e os resultados alcanccedilados

Tabela 1 ndash Resultados dos artigos revisados

AUTORANO MEacuteTODOQUEIXA TEacuteCNICANordm PACIENTES SESSOtildeES

RESULTADOS

Del Rey amp Pacini (2005)

Paciente sexo feminino 26 anos fobia social

Dois meses de tratamento Queixa

medo severo de assinar seu nome em

puacuteblico

Utilizou somente a TCC com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e a da exposiccedilatildeo ao vivo

1 paciente com 8 sessotildees de 2 horas

Em tempo curto ficou comprovado que a melhora nas avaliaccedilotildees evidenciam

que as teacutecnicas de exposiccedilatildeo ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva satildeo eficazes no tratamento do

medo de escrever em puacuteblico

Furmark et al (2005)

Ensaio cliacutenico

Comparaccedilatildeo da ativaccedilatildeo cerebral de

18 pacientes com fobia social com um grupo de

controle durante uma tarefa de falar em

puacuteblico

Utilizou a TCC com a teacutecnica de reestruturaccedilatildeo

cognitiva associada agrave medicaccedilatildeo

18 pacientes 12 sessotildees de 2hs

Os sintomas foram reduzidos significativamente com ambos os tratamentos havendo uma diminuiccedilatildeo da ativaccedilatildeo de aacutereas como a amiacutegdala hipocampo e aacutereas corticais vizinhas

Del Rey Beidel amp Pacini (2006)

Ensaio cliacutenico Total de 17 pacientes 8 tratados apenas com o

treinamento de habilidades sociais

(THS) e 9 tratadas com THS associada agrave

reestruturaccedilatildeo cognitiva

Tratamento com TCC com as teacutecnicas

Habilidades sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva

17 pacientes com 8 sessotildees semanais de

230hs

Tanto o tratamento do treinamento de habilidades sociais isoladamente (THS) como o da combinaccedilatildeo de treinamento de habilidades

sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva (THS-RC) foram

efetivos

Bell et al (2012) Ensaio cliacutenico comparar a eficaacutecia da TCC comportamental

informatizado (com um controle de lista de

espera para o tratamento de pacientes com transtorno de

ansiedade (fobia social transtorno do pacircnico

transtorno de ansiedade

generalizada)

Tratamento com TCC Teacutecnica de exposiccedilatildeo Trabalho e Escala de Ajustamento Social

avaliaccedilotildees escala de auto-relato foram

realizadas no iniacutecio e no teacutermino dos estudos

37 pacientes 12 sessotildees semanais

Este eacute um dos poucos estudos para investigar

transtornos de ansiedade em pacientes de um serviccedilo de atendimento secundaacuterio Os resultados mostram que a TCC neste cenaacuterio tem o

potencial e confirma os resultados de estudos

anteriores de auto-referecircncia ou as configuraccedilotildees de

cuidados primaacuterios

24

Peacutelissolo et al (2012)

Investigar a eficaacutecia do programa em um

ensaio aberto realizado em 55 pacientes que

sofrem de distuacuterbios de ansiedade social

Manual Diagnoacutestico e Estatiacutestico de

Transtornos Mentais criteacuterios IV) com medo

de corar

Programa de terapia de grupo incluindo uma

combinaccedilatildeo de treinamento

concentraccedilatildeo e tarefas de casa e outras

estrateacutegias de segmentaccedilatildeo da TCC para medo de corar

55 pacientes com 11 sessotildees semanais de

130hs

Outros sintomas aleacutem de corar ansiedade social

assertividade auto-estima ansiedade e depressatildeo apresentaram melhora

significativa apoacutes o tratamento e o efeito

permaneceu estaacutevel em 3 meses de follow ndashup

Del Rey et al (2008)

Ensaio Cliacutenico Total de 31 pacientes

15 acompanhados pela TCCG em sessotildees

semanais e 16 na lista de espera

Programa de TCC baseado no modelo de teacutecnica de exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva

31 pacientes com 12 sessotildees semanais de 2

horas

Comprovou-se melhoras superior ao final de 12

semanas os pacientes que receberam TCC de grupo do que os paciente da lista de

espera

Nakao et al

(2005)

Comparar os efeitos da TCC (n=6) associados

a medicamentos a (n=4) isoladamente na perturbaccedilatildeo obsessivo compulsiva em termos

neuroanatocircmicos

Tratamento associado com a TCC na teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva

e medicaccedilatildeo

10 pacientes com 12 sessotildees de 130hs

Apoacutes os tratamentos combinados verificou-se a

melhora nos sintomas e existecircncia de um

decreacutescimo ao niacutevel da ativaccedilatildeo do lobo frontal bem

como de um aumento

McEvoy (2007) Ensaio cliacutenico Total de 153 pacientes

O tratamento foi baseado na teacutecnica de habilidade

sociais e exposiccedilatildeo

153 pacientes 7 sessotildees de 4 horas

Foi comprovado que a TCC em grupo para a fobia social eacute eficaz dentro de cliacutenicas

de sauacutede mental comunitaacuteria

Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008)

Ensaio cliacutenico Total de 85 pessoas

distribuiacutedas aleatoriamente em 3

grupos sendo que em cada um era aplicada

um modalidade experimental

Tratamento com TCC com as teacutecnicas Treino em Habilidades Sociais

Respiraccedilatildeo Diafragmaacutetica

Exposiccedilatildeo reestruturaccedilatildeo cognitiva e

Tarefas de Casa

85 pacientes 10 sessotildees de 2 horas

Todas as teacutecnicas foram eficazes Os resultados

indicam um benefiacutecio global tanto na remissatildeo da

sintomatologia psicopatoloacutegica associada agrave

fobia social como no aumento da autoestima e

assertividade

Berger Hohl amp Caspar

(Suiacuteccedila 2009)

Ensaio cliacutenico Total de 52 pacientes

aleatoriamente distribuiacutedos em um

grupo de tratamento tratados por 6 sessotildees e um grupo de lista de

espera

Tratamento de TCC de com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e exposiccedilatildeo

52 pacientes 6 sessotildees de 2 horas

A aplicaccedilatildeo das teacutecnicas demonstraram diferenccedilas significativas entre os dois

grupos no poacutes-tratamento o que comprova a eficaacutecia da

TCC

25

Willutzki et al (2012)

Examinar a eficaacutecia da TCC nos tratamentos

de ansiedade social na avaliaccedilatildeo de 2 anos e 10 anos de follow-up

Tratamento com a TCC com teacutecnica de

exposiccedilatildeo Os pacientes que receberam a TCC

foram contactados apoacutes 2 anos (n = 51) e 10 anos

(n = 27) respectivamente e

completou uma bateria de questionaacuterios de auto-

relato resultados

76 pacientes com ateacute 30 sessotildees meacutedia de 246

sessotildees de 130hs

Foi comprovada a eficaacutecia da TCC e que tecircm se

mostrado eficazes ostratamentos para o

transtorno de ansiedade social apoacutes longo prazo

Oliveira Maria Inecircs (2011)

Demonstrar o manejo do transtorno de

ansiedade no serviccedilo puacuteblico como uma

possibilidade real de promoccedilatildeo da

autonomia do sujeito a partir de intervenccedilotildees

cognitivo comportamentais

Tratamento com TCC foram utilizadas teacutecnicas como a psicoeducaccedilatildeo a conceituaccedilatildeo cognitiva a reestruturaccedilatildeo cognitiva o teste de evidecircncias a anaacutelise das vantagens e

desvantagens das tomadas de decisotildees e

resoluccedilatildeo de problemas

1 paciente 12 sessotildees de 2 horas

Foi comprovada a promoccedilatildeo de automonia no paciente a TCC proporcionou uma seacuterie

de recursos terapecircuticos eficazes no tratamento

diminuindo consideravelmente a

ansiedade e tendo um desempenho superior nas

atividades

Arana et al (2012)

Demonstrar a eficaacutecia do TCC em Fobia

Social circunscrita de um paciente de 22 anos de idade que

apresentava graves problemas em

avaliaccedilotildees orais na escola

O tratamento foi com a TCC 12 sessotildees

semanal de 1 hora cada utilizadas as teacutecnicas de estruturaccedilatildeo cognitiva

1 paciente 12 sessotildees de 1 hora

Comprovada eficaacutecia ao final de 16 meses houve reduccedilatildeo draacutestica em sua ansiedade e depressatildeo

tambeacutem foi verificada uma melhora em auto-estima ao

teacutermino do tratamento o paciente jaacute natildeo apresentava

sintomas de Fobia Social

26

5 DISCUSSAtildeO

Esta amostra de estudos permite comprovar a eficaacutecia da TCC nos

tratamentos da Fobia Social possibilitando que os pacientes conquistem avanccedilos

minimizando os sintomas e ateacute mesmo eliminando-os

Com relaccedilatildeo agraves teacutecnicas empregadas haacute muita similaridade nos estudos

sendo utilizadas as de relaxamento em 06 estudos treino em habilidades sociais

em 4 estudos tarefas de casa em 02 estudos e a exposiccedilatildeo em 07 estudos Uma

vez que houve a utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica por estudo as mais utilizadas

foram a reestruturaccedilatildeo cognitiva a exposiccedilatildeo e a de relaxamento sucessivamente

Em relaccedilatildeo a possibilidade e benefiacutecio da utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica

em conjunto ficou enfatizado no estudo de Antona e Garciacutea-Loacutepez (2008) que

associou trecircs modalidades de combinaccedilatildeo das teacutecnicas sendo exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva empregadas em conjunto a exposiccedilatildeo seguida de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e finalmente a reestruturaccedilatildeo cognitiva seguida de

exposiccedilatildeo Portanto natildeo haacute limitaccedilatildeo para o uso das teacutecnicas que na realidade satildeo

ferramentas importantes que podem ser utilizadas em conjunto permitindo uma

adequaccedilatildeo ao caso e tratamento planejado

A efetividade e viabilidade de um formato de tratamento intensivo utilizando a

TCC para grupos de pessoas com fobia social foram estudadas por 3 grupos

(Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008) McEvoy (2007) e Peacutelissolo et al (2012) Quanto ao

tempo a meacutedia de duraccedilatildeo de tratamento foi de 7 e 12 semanas com meacutedia de 2

horas de duraccedilatildeo

Os transtornos tratados foram diversificadas como estudos referentes a

problemas com medo de falar em puacuteblico medo de assinar o nome em puacuteblico

ansiedade no trabalho com prejuiacutezo nas promoccedilotildees perturbaccedilatildeo obsessivo

compulsiva transtorno do pacircnico transtorno de ansiedade generalizada todos com

significativas melhoras

A maioria dos artigos selecionados enfatiza o tratamento da fobia social pela

Terapia Cognitivo-Comportamental de grupo Isso evidencia que estar inserido em

um grupo de tratamento pode criar alguns benefiacutecios ao participante uma vez que

27

aguccedila o sentimento de fazer parte de um grupo com caracteriacutesticas semelhantes as

suas possibilita minimizar seus medos e sentir-se participante apoiado e integrado

em atividades sociais fora do seu acircmbito cotidiano

Nos estudos onde os pacientes sentiam-se prejudicados em suas atividades

sociais medo de falar em puacuteblico e medo de assinar seu nome em puacuteblico as

teacutecnicas utilizadas foram de exposiccedilatildeo ao vivo onde consiste basicamente em expor

gradualmente o paciente agrave situaccedilatildeo temida por imagem ou ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva demonstrando que o desenvolvimento do pensamento

racional e alternativo eacute essencial no tratamento da fobia social para o tratamento dos

pacientes sendo (Del Rey amp Pacini (2005) e Furmark et al (2005) Nos dois casos

o niacutevel de ansiedade e sintomas da fobia social diminuiacuteram bastante Os pacientes

ao teacutermino do tratamento jaacute eram capazes de reestruturar os pensamentos

distorcidos controlar o niacutevel de ansiedade e retomar a rotina diaacuteria restabelecendo

o niacutevel de ansiedade e tendo condiccedilotildees de melhoria da qualidade de vida

Em dois estudos (Nakao et al (2005) e Furmark et al (2005) foram

associados agrave medicaccedilatildeo e as teacutecnicas o que a literatura indica eacute que natildeo se

substitui a medicaccedilatildeo pela TCC mas sempre que possiacutevel associe as duas praacuteticas

para evitar a dependecircncia e procurar uma autonomia frente a TCC

Em suma a terapia cognitivo-comportamental para a fobia social tem sido

utilizada e tem demonstrado que haacute eficaacutecia tendo conquistado destaque dos

pesquisadores uma vez que aleacutem das eficazes teacutecnicas cognitivas e

comportamentais da proacutepria terapia o fator grupal ao diminuir o isolamento vem a

contribuir em muito com os pacientes com fobia social pois age como uma forma de

exposiccedilatildeo e enfrentamento

28

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A terapia cognitivo-comportamental e a farmacologia segundo a literatura

cientiacutefica constituem-se hoje como os principais tratamentos terapecircuticos para os

quadros de fobia social A fobia social eacute um dos transtornos psicoloacutegicos mais

prevalentes na populaccedilatildeo O diagnoacutestico correto e tratamento adequado minimizam

se natildeo todos no miacutenimo os principais efeitos negativos que esta grave condiccedilatildeo de

sauacutede mental inflige a seus portadores

Considerou-se que eacute muito importante a definiccedilatildeo preacutevia do conjunto de

habilidades sociais dos indiviacuteduos em geral em especial os foacutebicos sociais e

ansiosos socialmente e com isto sugerir programas de tratamento efetivos que

atendam de uma forma mais direta e objetiva as suas demandas interpessoais

Neste contexto a teacutecnica mais utilizada foi a de reestruturaccedilatildeo cognitiva A

teacutecnica eacute aplicada tanto nos pensamentos que ocorrem antes da situaccedilatildeo social

como naqueles que ocorrem durante e apoacutes a situaccedilatildeo temida que busca desafiar

diretamente as crenccedilas irracionais ou disfuncionais modificando-as ou substituindo-

as por outras mais adaptativas levando o paciente a um aliacutevio e uma condiccedilatildeo

adequada de enfrentamento

29

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

Antona C J amp Garciacutea-Loacutepez L J (2008) Repercusioacuten de la exposicioacuten y reestructuracioacuten cognitiva sobre la fobia social Rev latinoam psicol 40(2) 281-292

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c) A mudanccedila de comportamento desejada pode ser afetada pela mudanccedila

cognitiva pela oacutetica mediacional os terapeutas cognitivo

comportamentais alegam que aleacutem da mudanccedila nas contingecircncias de

reforccedilamento as modificaccedilotildees ao niacutevel cognitivo atuariam como meacutetodos

alternativos efetuando mudanccedilas comportamentais e evidenciam os

procedimentos que levam em conta tal processo Tal evidecircncia eacute muitas

vezes citada como um diferencial

Embora da variedade destas terapias todas concordam com o mesmo

pressuposto teoacuterico isto eacute mudanccedilas terapecircuticas acontecem conforme ocorrem

mudanccedilas nos modos disfuncionais de pensamento Nesta oacutetica considera-se o

mundo como parte de uma serie de eventos a serem classificados como negativos

positivos e neutros todavia a avaliaccedilatildeo cognitiva que o indiviacuteduo faz destes

acontecimentos eacute o que caracteriza o tipo de resposta a ser dada na forma de

sentimentos e comportamentos Desta forma a TCC da uma grande ecircnfase aos

pensamentos do paciente e a forma como este interpreta o mundo (Bahls 1999)

De acordo com Knapp (2004) todos os experimentos comportamentais tecircm

um elemento cognitivo e a modificaccedilatildeo das distorccedilotildees cognitivas se daacute tambeacutem por

meio das teacutecnicas comportamentais Sabe-se que o objetivo das teacutecnicas ou

intervenccedilotildees comportamentais eacute aumentar o comportamento positivo enquanto

diminui o negativo Sendo assim subentende-se que o engajamento em um

comportamento traz resultados positivos aumenta a autoeficaacutecia do indiviacuteduo e

estimula o empenho em novos comportamentos mais adaptativos

421 Teacutecnicas utilizadas na TCC

As teacutecnicas utilizadas na psicoterapia cognitivo-comportamental incluem

psicoeducaccedilatildeo relaxamento muscular progressivo treinamento de habilidades

sociais exposiccedilatildeo imaginaacuteria e ao vivo viacutedeo feedback analise de custo beneficio

e reestruturaccedilatildeo cognitiva (Ruppert 2003) A seguir algumas destas teacutecnicas

As teacutecnicas de relaxamento que auxiliam o paciente no controle dos sintomas

fisioloacutegicos antes ou durante episoacutedios foacutebicos temidos satildeo relativamente recentes

e compreendem um processo psicofisioloacutegico visto que o fisioloacutegico e o psicoloacutegico

21

interagem Basicamente compreendem duas modalidades exerciacutecios de

respiraccedilatildeo onde o paciente eacute orientado a respirar de forma ritmada com inspiraccedilotildees

e expiraccedilotildees profundas e diafragmaacuteticas e treino de relaxamento no qual o

paciente tenciona e relaxa grupos musculares diferentes buscando conforto e bem-

estar A teacutecnica eacute apresentada ao paciente pelo terapeuta com o objetivo de treinaacute-

lo para executaacute-la nos momentos de crise podendo ser amplamente utilizada em

situaccedilotildees tais como inibiccedilatildeo da ansiedade tratamentos de psicoacuteticos manejo da

dor preparaccedilatildeo de pacientes para procedimentos invasivos (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

A teacutecnica de exposiccedilatildeo ou dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica compreende

basicamente em colocar o paciente gradualmente agrave situaccedilatildeo de medo atraveacutes de

imagem ou ao vivo Antes disso eacute imprescindiacutevel formar junto com o paciente uma

lista hieraacuterquica de medos com o objetivo de dimensionar da melhor forma

possiacutevel tanto para o paciente como para o terapeuta quais seratildeo os niacuteveis de

ansiedade a serem enfrentados Elaborar com o paciente uma lista de das situaccedilotildees

de medo eacute o primeiro passo seguindo o item que causa menos ansiedade ao item

que causa mais ansiedade e desconforto As principais situaccedilotildees no tratamento da

fobia social satildeo falar diante de um grande puacuteblico comer e beber em puacuteblico

conversar com outras pessoas etc No exerciacutecio inicial do tratamento com

exposiccedilatildeo os momentos satildeo enfrentados na presenccedila do terapeuta Apoacutes a

exposiccedilatildeo repetida e prolongada e quando a situaccedilatildeo natildeo causar mais altos niacuteveis

de ansiedade e desconforto passa-se ao proacuteximo item da lista de situaccedilotildees

problemaacuteticas (LincolnI amp Cols 2003)

A teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva tem como objetivo enfrentar diretamente

as crenccedilas irracionais ou disfuncionais transformando-as ou substituindo-as por

outras mais adaptativas A teacutecnica aplica-se tanto nos pensamentos acometidos

antes da situaccedilatildeo social como naqueles acometidos durante e apoacutes a situaccedilatildeo de

medo Nesta perspectiva de tratamento as teacutecnicas de exposiccedilatildeo aplicam-se muito

mais para eliciar as cogniccedilotildees negativas do que para acostumar agrave ansiedade criada

pela situaccedilatildeo social Os pacientes com fobia social satildeo instruiacutedos a reconhecer

estes pensamentos aplicar o teste da realidade e retificar os conteuacutedos distorcidos e

as crenccedilas disfuncionais subjacentes Esta redefiniccedilatildeo e retificaccedilatildeo das cogniccedilotildees

distorcidas possibilitam ao paciente sentir que na maioria das vezes hipervalorizava

22

negativamente uma situaccedilatildeo menosprezando sua capacidade de enfrentamento da

mesma situaccedilatildeo Vaacuterios estudos mostram que a reestruturaccedilatildeo cognitiva eacute um

meacutetodo eficiente no tratamento da fobia social principalmente se utilizada

conjuntamente com teacutecnicas de exposiccedilatildeo (Lincoln amp Cols 2003)

O Treinamento de Habilidades Sociais (THS) tem como finalidade mostrar ao

paciente um conjunto comportamental mais amplo e socialmente ajustado planejado

de forma especiacutefica para cada caso (Picon 2011) Um dos focos seraacute auxiliar o

indiviacuteduo a reconhecer suas deficiecircncias nas habilidades sociais e entender quais os

comportamentos que natildeo estatildeo ajustados O TSH abrange diferentes componentes

tais como exposiccedilatildeo gradual e sistemaacutetica a situaccedilotildees sociais de medo com

diminuiccedilatildeo do niacutevel de ansiedade modelaccedilatildeo dramatizaccedilatildeo (prepara o paciente

para situaccedilotildees sociais que satildeo criacuteticas para ele) (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

bdquoO emprego de teacutecnicas de treinamento de habilidades sociais tem sido

proposto para pacientes com fobia social com manifestaccedilatildeo ou natildeo de dificuldade

nas habilidades sociais pois a eficaacutecia deste recurso tem reduzido

significativamente a ansiedade no confronto interpessoal (Lincoln amp Cols 2003)

A teacutecnica de anaacutelise de custo-benefiacutecio pode auxiliar o paciente numa anaacutelise

criacutetica das vantagens de desvantagens em nutrir determinado pensamento eou

comportamento Auxilia o paciente no processo de revisatildeo dos seus pensamentos e

comportamentos colocando-os em sua proacutepria balanccedila ou seja o terapeutaAT natildeo

emitiraacute julgamentos Este meacutetodo estimula o paciente a descobrir a motivaccedilatildeo

necessaacuteria para mudanccedila do pensamento eou comportamento (Knapp 2004)

As teacutecnicas tecircm suas premissas baacutesicas e satildeo fundamentais para o sucesso

do tratamento mas eacute necessaacuterio cada vez mais considerar os seguintes passos

para a utilizaccedilatildeo desta ferramenta conhecer e especificar o problema criar soluccedilotildees

viaacuteveis avaliar o resultado de cada uma adotar uma das soluccedilotildees e colocaacute-la em

praacutetica analisar os resultados se necessaacuterio estabelecer mudanccedilas e aplicaacute-las

novamente Pode ser usada em diversas situaccedilotildees pois permitiraacute que o paciente

lide de forma estruturada com o problema

23

43 Revisatildeo da Literatura

A tabela a seguir sintetiza os artigos estudados apoacutes as pesquisas onde se

descreve os meacutetodos e teacutecnicas utilizadas o nuacutemero de pacientes participantes de

sessotildees ocorridas e os resultados alcanccedilados

Tabela 1 ndash Resultados dos artigos revisados

AUTORANO MEacuteTODOQUEIXA TEacuteCNICANordm PACIENTES SESSOtildeES

RESULTADOS

Del Rey amp Pacini (2005)

Paciente sexo feminino 26 anos fobia social

Dois meses de tratamento Queixa

medo severo de assinar seu nome em

puacuteblico

Utilizou somente a TCC com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e a da exposiccedilatildeo ao vivo

1 paciente com 8 sessotildees de 2 horas

Em tempo curto ficou comprovado que a melhora nas avaliaccedilotildees evidenciam

que as teacutecnicas de exposiccedilatildeo ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva satildeo eficazes no tratamento do

medo de escrever em puacuteblico

Furmark et al (2005)

Ensaio cliacutenico

Comparaccedilatildeo da ativaccedilatildeo cerebral de

18 pacientes com fobia social com um grupo de

controle durante uma tarefa de falar em

puacuteblico

Utilizou a TCC com a teacutecnica de reestruturaccedilatildeo

cognitiva associada agrave medicaccedilatildeo

18 pacientes 12 sessotildees de 2hs

Os sintomas foram reduzidos significativamente com ambos os tratamentos havendo uma diminuiccedilatildeo da ativaccedilatildeo de aacutereas como a amiacutegdala hipocampo e aacutereas corticais vizinhas

Del Rey Beidel amp Pacini (2006)

Ensaio cliacutenico Total de 17 pacientes 8 tratados apenas com o

treinamento de habilidades sociais

(THS) e 9 tratadas com THS associada agrave

reestruturaccedilatildeo cognitiva

Tratamento com TCC com as teacutecnicas

Habilidades sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva

17 pacientes com 8 sessotildees semanais de

230hs

Tanto o tratamento do treinamento de habilidades sociais isoladamente (THS) como o da combinaccedilatildeo de treinamento de habilidades

sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva (THS-RC) foram

efetivos

Bell et al (2012) Ensaio cliacutenico comparar a eficaacutecia da TCC comportamental

informatizado (com um controle de lista de

espera para o tratamento de pacientes com transtorno de

ansiedade (fobia social transtorno do pacircnico

transtorno de ansiedade

generalizada)

Tratamento com TCC Teacutecnica de exposiccedilatildeo Trabalho e Escala de Ajustamento Social

avaliaccedilotildees escala de auto-relato foram

realizadas no iniacutecio e no teacutermino dos estudos

37 pacientes 12 sessotildees semanais

Este eacute um dos poucos estudos para investigar

transtornos de ansiedade em pacientes de um serviccedilo de atendimento secundaacuterio Os resultados mostram que a TCC neste cenaacuterio tem o

potencial e confirma os resultados de estudos

anteriores de auto-referecircncia ou as configuraccedilotildees de

cuidados primaacuterios

24

Peacutelissolo et al (2012)

Investigar a eficaacutecia do programa em um

ensaio aberto realizado em 55 pacientes que

sofrem de distuacuterbios de ansiedade social

Manual Diagnoacutestico e Estatiacutestico de

Transtornos Mentais criteacuterios IV) com medo

de corar

Programa de terapia de grupo incluindo uma

combinaccedilatildeo de treinamento

concentraccedilatildeo e tarefas de casa e outras

estrateacutegias de segmentaccedilatildeo da TCC para medo de corar

55 pacientes com 11 sessotildees semanais de

130hs

Outros sintomas aleacutem de corar ansiedade social

assertividade auto-estima ansiedade e depressatildeo apresentaram melhora

significativa apoacutes o tratamento e o efeito

permaneceu estaacutevel em 3 meses de follow ndashup

Del Rey et al (2008)

Ensaio Cliacutenico Total de 31 pacientes

15 acompanhados pela TCCG em sessotildees

semanais e 16 na lista de espera

Programa de TCC baseado no modelo de teacutecnica de exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva

31 pacientes com 12 sessotildees semanais de 2

horas

Comprovou-se melhoras superior ao final de 12

semanas os pacientes que receberam TCC de grupo do que os paciente da lista de

espera

Nakao et al

(2005)

Comparar os efeitos da TCC (n=6) associados

a medicamentos a (n=4) isoladamente na perturbaccedilatildeo obsessivo compulsiva em termos

neuroanatocircmicos

Tratamento associado com a TCC na teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva

e medicaccedilatildeo

10 pacientes com 12 sessotildees de 130hs

Apoacutes os tratamentos combinados verificou-se a

melhora nos sintomas e existecircncia de um

decreacutescimo ao niacutevel da ativaccedilatildeo do lobo frontal bem

como de um aumento

McEvoy (2007) Ensaio cliacutenico Total de 153 pacientes

O tratamento foi baseado na teacutecnica de habilidade

sociais e exposiccedilatildeo

153 pacientes 7 sessotildees de 4 horas

Foi comprovado que a TCC em grupo para a fobia social eacute eficaz dentro de cliacutenicas

de sauacutede mental comunitaacuteria

Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008)

Ensaio cliacutenico Total de 85 pessoas

distribuiacutedas aleatoriamente em 3

grupos sendo que em cada um era aplicada

um modalidade experimental

Tratamento com TCC com as teacutecnicas Treino em Habilidades Sociais

Respiraccedilatildeo Diafragmaacutetica

Exposiccedilatildeo reestruturaccedilatildeo cognitiva e

Tarefas de Casa

85 pacientes 10 sessotildees de 2 horas

Todas as teacutecnicas foram eficazes Os resultados

indicam um benefiacutecio global tanto na remissatildeo da

sintomatologia psicopatoloacutegica associada agrave

fobia social como no aumento da autoestima e

assertividade

Berger Hohl amp Caspar

(Suiacuteccedila 2009)

Ensaio cliacutenico Total de 52 pacientes

aleatoriamente distribuiacutedos em um

grupo de tratamento tratados por 6 sessotildees e um grupo de lista de

espera

Tratamento de TCC de com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e exposiccedilatildeo

52 pacientes 6 sessotildees de 2 horas

A aplicaccedilatildeo das teacutecnicas demonstraram diferenccedilas significativas entre os dois

grupos no poacutes-tratamento o que comprova a eficaacutecia da

TCC

25

Willutzki et al (2012)

Examinar a eficaacutecia da TCC nos tratamentos

de ansiedade social na avaliaccedilatildeo de 2 anos e 10 anos de follow-up

Tratamento com a TCC com teacutecnica de

exposiccedilatildeo Os pacientes que receberam a TCC

foram contactados apoacutes 2 anos (n = 51) e 10 anos

(n = 27) respectivamente e

completou uma bateria de questionaacuterios de auto-

relato resultados

76 pacientes com ateacute 30 sessotildees meacutedia de 246

sessotildees de 130hs

Foi comprovada a eficaacutecia da TCC e que tecircm se

mostrado eficazes ostratamentos para o

transtorno de ansiedade social apoacutes longo prazo

Oliveira Maria Inecircs (2011)

Demonstrar o manejo do transtorno de

ansiedade no serviccedilo puacuteblico como uma

possibilidade real de promoccedilatildeo da

autonomia do sujeito a partir de intervenccedilotildees

cognitivo comportamentais

Tratamento com TCC foram utilizadas teacutecnicas como a psicoeducaccedilatildeo a conceituaccedilatildeo cognitiva a reestruturaccedilatildeo cognitiva o teste de evidecircncias a anaacutelise das vantagens e

desvantagens das tomadas de decisotildees e

resoluccedilatildeo de problemas

1 paciente 12 sessotildees de 2 horas

Foi comprovada a promoccedilatildeo de automonia no paciente a TCC proporcionou uma seacuterie

de recursos terapecircuticos eficazes no tratamento

diminuindo consideravelmente a

ansiedade e tendo um desempenho superior nas

atividades

Arana et al (2012)

Demonstrar a eficaacutecia do TCC em Fobia

Social circunscrita de um paciente de 22 anos de idade que

apresentava graves problemas em

avaliaccedilotildees orais na escola

O tratamento foi com a TCC 12 sessotildees

semanal de 1 hora cada utilizadas as teacutecnicas de estruturaccedilatildeo cognitiva

1 paciente 12 sessotildees de 1 hora

Comprovada eficaacutecia ao final de 16 meses houve reduccedilatildeo draacutestica em sua ansiedade e depressatildeo

tambeacutem foi verificada uma melhora em auto-estima ao

teacutermino do tratamento o paciente jaacute natildeo apresentava

sintomas de Fobia Social

26

5 DISCUSSAtildeO

Esta amostra de estudos permite comprovar a eficaacutecia da TCC nos

tratamentos da Fobia Social possibilitando que os pacientes conquistem avanccedilos

minimizando os sintomas e ateacute mesmo eliminando-os

Com relaccedilatildeo agraves teacutecnicas empregadas haacute muita similaridade nos estudos

sendo utilizadas as de relaxamento em 06 estudos treino em habilidades sociais

em 4 estudos tarefas de casa em 02 estudos e a exposiccedilatildeo em 07 estudos Uma

vez que houve a utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica por estudo as mais utilizadas

foram a reestruturaccedilatildeo cognitiva a exposiccedilatildeo e a de relaxamento sucessivamente

Em relaccedilatildeo a possibilidade e benefiacutecio da utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica

em conjunto ficou enfatizado no estudo de Antona e Garciacutea-Loacutepez (2008) que

associou trecircs modalidades de combinaccedilatildeo das teacutecnicas sendo exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva empregadas em conjunto a exposiccedilatildeo seguida de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e finalmente a reestruturaccedilatildeo cognitiva seguida de

exposiccedilatildeo Portanto natildeo haacute limitaccedilatildeo para o uso das teacutecnicas que na realidade satildeo

ferramentas importantes que podem ser utilizadas em conjunto permitindo uma

adequaccedilatildeo ao caso e tratamento planejado

A efetividade e viabilidade de um formato de tratamento intensivo utilizando a

TCC para grupos de pessoas com fobia social foram estudadas por 3 grupos

(Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008) McEvoy (2007) e Peacutelissolo et al (2012) Quanto ao

tempo a meacutedia de duraccedilatildeo de tratamento foi de 7 e 12 semanas com meacutedia de 2

horas de duraccedilatildeo

Os transtornos tratados foram diversificadas como estudos referentes a

problemas com medo de falar em puacuteblico medo de assinar o nome em puacuteblico

ansiedade no trabalho com prejuiacutezo nas promoccedilotildees perturbaccedilatildeo obsessivo

compulsiva transtorno do pacircnico transtorno de ansiedade generalizada todos com

significativas melhoras

A maioria dos artigos selecionados enfatiza o tratamento da fobia social pela

Terapia Cognitivo-Comportamental de grupo Isso evidencia que estar inserido em

um grupo de tratamento pode criar alguns benefiacutecios ao participante uma vez que

27

aguccedila o sentimento de fazer parte de um grupo com caracteriacutesticas semelhantes as

suas possibilita minimizar seus medos e sentir-se participante apoiado e integrado

em atividades sociais fora do seu acircmbito cotidiano

Nos estudos onde os pacientes sentiam-se prejudicados em suas atividades

sociais medo de falar em puacuteblico e medo de assinar seu nome em puacuteblico as

teacutecnicas utilizadas foram de exposiccedilatildeo ao vivo onde consiste basicamente em expor

gradualmente o paciente agrave situaccedilatildeo temida por imagem ou ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva demonstrando que o desenvolvimento do pensamento

racional e alternativo eacute essencial no tratamento da fobia social para o tratamento dos

pacientes sendo (Del Rey amp Pacini (2005) e Furmark et al (2005) Nos dois casos

o niacutevel de ansiedade e sintomas da fobia social diminuiacuteram bastante Os pacientes

ao teacutermino do tratamento jaacute eram capazes de reestruturar os pensamentos

distorcidos controlar o niacutevel de ansiedade e retomar a rotina diaacuteria restabelecendo

o niacutevel de ansiedade e tendo condiccedilotildees de melhoria da qualidade de vida

Em dois estudos (Nakao et al (2005) e Furmark et al (2005) foram

associados agrave medicaccedilatildeo e as teacutecnicas o que a literatura indica eacute que natildeo se

substitui a medicaccedilatildeo pela TCC mas sempre que possiacutevel associe as duas praacuteticas

para evitar a dependecircncia e procurar uma autonomia frente a TCC

Em suma a terapia cognitivo-comportamental para a fobia social tem sido

utilizada e tem demonstrado que haacute eficaacutecia tendo conquistado destaque dos

pesquisadores uma vez que aleacutem das eficazes teacutecnicas cognitivas e

comportamentais da proacutepria terapia o fator grupal ao diminuir o isolamento vem a

contribuir em muito com os pacientes com fobia social pois age como uma forma de

exposiccedilatildeo e enfrentamento

28

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A terapia cognitivo-comportamental e a farmacologia segundo a literatura

cientiacutefica constituem-se hoje como os principais tratamentos terapecircuticos para os

quadros de fobia social A fobia social eacute um dos transtornos psicoloacutegicos mais

prevalentes na populaccedilatildeo O diagnoacutestico correto e tratamento adequado minimizam

se natildeo todos no miacutenimo os principais efeitos negativos que esta grave condiccedilatildeo de

sauacutede mental inflige a seus portadores

Considerou-se que eacute muito importante a definiccedilatildeo preacutevia do conjunto de

habilidades sociais dos indiviacuteduos em geral em especial os foacutebicos sociais e

ansiosos socialmente e com isto sugerir programas de tratamento efetivos que

atendam de uma forma mais direta e objetiva as suas demandas interpessoais

Neste contexto a teacutecnica mais utilizada foi a de reestruturaccedilatildeo cognitiva A

teacutecnica eacute aplicada tanto nos pensamentos que ocorrem antes da situaccedilatildeo social

como naqueles que ocorrem durante e apoacutes a situaccedilatildeo temida que busca desafiar

diretamente as crenccedilas irracionais ou disfuncionais modificando-as ou substituindo-

as por outras mais adaptativas levando o paciente a um aliacutevio e uma condiccedilatildeo

adequada de enfrentamento

29

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

Antona C J amp Garciacutea-Loacutepez L J (2008) Repercusioacuten de la exposicioacuten y reestructuracioacuten cognitiva sobre la fobia social Rev latinoam psicol 40(2) 281-292

APA American Psychiatry Association Diagnostic and statistical of mental disorders (DSM-IV) 4 ed Washington 2004

Arana F G Fobia social como problema de alto perfeccionismo estudio de caso aplicando un tratamiento cognitivo conductual Revista Argentina Clinica de Psicologia vol 11 n 3 nov p 201-219 2002 Disponiacutevel em wwwbiremebr Acesso em setembro de 2013

Baptista C A Estudo da prevalecircncia do transtorno de ansiedade social em estudantes universitaacuterios Dissertaccedilatildeo de mestrado Universidade de Satildeo Paulo 2006 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Mental da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto 111pp

Barlow D H Manual Cliacutenico dos Transtornos Psicoloacutegicos (2 ed) Porto Alegre 1999 Artmed

Beck A T amp Alford B A O poder integrador da terapia cognitiva Porto Alegre Artmed 2000

Beck Aaron T Knapp Paulo Fundamentos modelos conceituais aplicaccedilotildees e pesquisa da terapia cognitiva Satildeo Paulo Revista Brasileira de Psiquiatria 30 Supl II p s-54-64 2008 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrpdfrbpv30s2fgt Acesso em 22 set 2013

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Book S W amp Randall C L (2002) Social anxiety disorder and alcohol use Alcohol Research amp Health 26(2) 130-135

Caminha Renato M Feilstrecker Nataacutelia Hatzenberger Roberta Teacutecnicas Cognitivo-Comportamentais In Caminha Renato M et al (Org) Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais teoria e praacutetica Satildeo Paulo Casa do Psicoacutelogo 2003

21

interagem Basicamente compreendem duas modalidades exerciacutecios de

respiraccedilatildeo onde o paciente eacute orientado a respirar de forma ritmada com inspiraccedilotildees

e expiraccedilotildees profundas e diafragmaacuteticas e treino de relaxamento no qual o

paciente tenciona e relaxa grupos musculares diferentes buscando conforto e bem-

estar A teacutecnica eacute apresentada ao paciente pelo terapeuta com o objetivo de treinaacute-

lo para executaacute-la nos momentos de crise podendo ser amplamente utilizada em

situaccedilotildees tais como inibiccedilatildeo da ansiedade tratamentos de psicoacuteticos manejo da

dor preparaccedilatildeo de pacientes para procedimentos invasivos (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

A teacutecnica de exposiccedilatildeo ou dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica compreende

basicamente em colocar o paciente gradualmente agrave situaccedilatildeo de medo atraveacutes de

imagem ou ao vivo Antes disso eacute imprescindiacutevel formar junto com o paciente uma

lista hieraacuterquica de medos com o objetivo de dimensionar da melhor forma

possiacutevel tanto para o paciente como para o terapeuta quais seratildeo os niacuteveis de

ansiedade a serem enfrentados Elaborar com o paciente uma lista de das situaccedilotildees

de medo eacute o primeiro passo seguindo o item que causa menos ansiedade ao item

que causa mais ansiedade e desconforto As principais situaccedilotildees no tratamento da

fobia social satildeo falar diante de um grande puacuteblico comer e beber em puacuteblico

conversar com outras pessoas etc No exerciacutecio inicial do tratamento com

exposiccedilatildeo os momentos satildeo enfrentados na presenccedila do terapeuta Apoacutes a

exposiccedilatildeo repetida e prolongada e quando a situaccedilatildeo natildeo causar mais altos niacuteveis

de ansiedade e desconforto passa-se ao proacuteximo item da lista de situaccedilotildees

problemaacuteticas (LincolnI amp Cols 2003)

A teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva tem como objetivo enfrentar diretamente

as crenccedilas irracionais ou disfuncionais transformando-as ou substituindo-as por

outras mais adaptativas A teacutecnica aplica-se tanto nos pensamentos acometidos

antes da situaccedilatildeo social como naqueles acometidos durante e apoacutes a situaccedilatildeo de

medo Nesta perspectiva de tratamento as teacutecnicas de exposiccedilatildeo aplicam-se muito

mais para eliciar as cogniccedilotildees negativas do que para acostumar agrave ansiedade criada

pela situaccedilatildeo social Os pacientes com fobia social satildeo instruiacutedos a reconhecer

estes pensamentos aplicar o teste da realidade e retificar os conteuacutedos distorcidos e

as crenccedilas disfuncionais subjacentes Esta redefiniccedilatildeo e retificaccedilatildeo das cogniccedilotildees

distorcidas possibilitam ao paciente sentir que na maioria das vezes hipervalorizava

22

negativamente uma situaccedilatildeo menosprezando sua capacidade de enfrentamento da

mesma situaccedilatildeo Vaacuterios estudos mostram que a reestruturaccedilatildeo cognitiva eacute um

meacutetodo eficiente no tratamento da fobia social principalmente se utilizada

conjuntamente com teacutecnicas de exposiccedilatildeo (Lincoln amp Cols 2003)

O Treinamento de Habilidades Sociais (THS) tem como finalidade mostrar ao

paciente um conjunto comportamental mais amplo e socialmente ajustado planejado

de forma especiacutefica para cada caso (Picon 2011) Um dos focos seraacute auxiliar o

indiviacuteduo a reconhecer suas deficiecircncias nas habilidades sociais e entender quais os

comportamentos que natildeo estatildeo ajustados O TSH abrange diferentes componentes

tais como exposiccedilatildeo gradual e sistemaacutetica a situaccedilotildees sociais de medo com

diminuiccedilatildeo do niacutevel de ansiedade modelaccedilatildeo dramatizaccedilatildeo (prepara o paciente

para situaccedilotildees sociais que satildeo criacuteticas para ele) (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

bdquoO emprego de teacutecnicas de treinamento de habilidades sociais tem sido

proposto para pacientes com fobia social com manifestaccedilatildeo ou natildeo de dificuldade

nas habilidades sociais pois a eficaacutecia deste recurso tem reduzido

significativamente a ansiedade no confronto interpessoal (Lincoln amp Cols 2003)

A teacutecnica de anaacutelise de custo-benefiacutecio pode auxiliar o paciente numa anaacutelise

criacutetica das vantagens de desvantagens em nutrir determinado pensamento eou

comportamento Auxilia o paciente no processo de revisatildeo dos seus pensamentos e

comportamentos colocando-os em sua proacutepria balanccedila ou seja o terapeutaAT natildeo

emitiraacute julgamentos Este meacutetodo estimula o paciente a descobrir a motivaccedilatildeo

necessaacuteria para mudanccedila do pensamento eou comportamento (Knapp 2004)

As teacutecnicas tecircm suas premissas baacutesicas e satildeo fundamentais para o sucesso

do tratamento mas eacute necessaacuterio cada vez mais considerar os seguintes passos

para a utilizaccedilatildeo desta ferramenta conhecer e especificar o problema criar soluccedilotildees

viaacuteveis avaliar o resultado de cada uma adotar uma das soluccedilotildees e colocaacute-la em

praacutetica analisar os resultados se necessaacuterio estabelecer mudanccedilas e aplicaacute-las

novamente Pode ser usada em diversas situaccedilotildees pois permitiraacute que o paciente

lide de forma estruturada com o problema

23

43 Revisatildeo da Literatura

A tabela a seguir sintetiza os artigos estudados apoacutes as pesquisas onde se

descreve os meacutetodos e teacutecnicas utilizadas o nuacutemero de pacientes participantes de

sessotildees ocorridas e os resultados alcanccedilados

Tabela 1 ndash Resultados dos artigos revisados

AUTORANO MEacuteTODOQUEIXA TEacuteCNICANordm PACIENTES SESSOtildeES

RESULTADOS

Del Rey amp Pacini (2005)

Paciente sexo feminino 26 anos fobia social

Dois meses de tratamento Queixa

medo severo de assinar seu nome em

puacuteblico

Utilizou somente a TCC com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e a da exposiccedilatildeo ao vivo

1 paciente com 8 sessotildees de 2 horas

Em tempo curto ficou comprovado que a melhora nas avaliaccedilotildees evidenciam

que as teacutecnicas de exposiccedilatildeo ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva satildeo eficazes no tratamento do

medo de escrever em puacuteblico

Furmark et al (2005)

Ensaio cliacutenico

Comparaccedilatildeo da ativaccedilatildeo cerebral de

18 pacientes com fobia social com um grupo de

controle durante uma tarefa de falar em

puacuteblico

Utilizou a TCC com a teacutecnica de reestruturaccedilatildeo

cognitiva associada agrave medicaccedilatildeo

18 pacientes 12 sessotildees de 2hs

Os sintomas foram reduzidos significativamente com ambos os tratamentos havendo uma diminuiccedilatildeo da ativaccedilatildeo de aacutereas como a amiacutegdala hipocampo e aacutereas corticais vizinhas

Del Rey Beidel amp Pacini (2006)

Ensaio cliacutenico Total de 17 pacientes 8 tratados apenas com o

treinamento de habilidades sociais

(THS) e 9 tratadas com THS associada agrave

reestruturaccedilatildeo cognitiva

Tratamento com TCC com as teacutecnicas

Habilidades sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva

17 pacientes com 8 sessotildees semanais de

230hs

Tanto o tratamento do treinamento de habilidades sociais isoladamente (THS) como o da combinaccedilatildeo de treinamento de habilidades

sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva (THS-RC) foram

efetivos

Bell et al (2012) Ensaio cliacutenico comparar a eficaacutecia da TCC comportamental

informatizado (com um controle de lista de

espera para o tratamento de pacientes com transtorno de

ansiedade (fobia social transtorno do pacircnico

transtorno de ansiedade

generalizada)

Tratamento com TCC Teacutecnica de exposiccedilatildeo Trabalho e Escala de Ajustamento Social

avaliaccedilotildees escala de auto-relato foram

realizadas no iniacutecio e no teacutermino dos estudos

37 pacientes 12 sessotildees semanais

Este eacute um dos poucos estudos para investigar

transtornos de ansiedade em pacientes de um serviccedilo de atendimento secundaacuterio Os resultados mostram que a TCC neste cenaacuterio tem o

potencial e confirma os resultados de estudos

anteriores de auto-referecircncia ou as configuraccedilotildees de

cuidados primaacuterios

24

Peacutelissolo et al (2012)

Investigar a eficaacutecia do programa em um

ensaio aberto realizado em 55 pacientes que

sofrem de distuacuterbios de ansiedade social

Manual Diagnoacutestico e Estatiacutestico de

Transtornos Mentais criteacuterios IV) com medo

de corar

Programa de terapia de grupo incluindo uma

combinaccedilatildeo de treinamento

concentraccedilatildeo e tarefas de casa e outras

estrateacutegias de segmentaccedilatildeo da TCC para medo de corar

55 pacientes com 11 sessotildees semanais de

130hs

Outros sintomas aleacutem de corar ansiedade social

assertividade auto-estima ansiedade e depressatildeo apresentaram melhora

significativa apoacutes o tratamento e o efeito

permaneceu estaacutevel em 3 meses de follow ndashup

Del Rey et al (2008)

Ensaio Cliacutenico Total de 31 pacientes

15 acompanhados pela TCCG em sessotildees

semanais e 16 na lista de espera

Programa de TCC baseado no modelo de teacutecnica de exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva

31 pacientes com 12 sessotildees semanais de 2

horas

Comprovou-se melhoras superior ao final de 12

semanas os pacientes que receberam TCC de grupo do que os paciente da lista de

espera

Nakao et al

(2005)

Comparar os efeitos da TCC (n=6) associados

a medicamentos a (n=4) isoladamente na perturbaccedilatildeo obsessivo compulsiva em termos

neuroanatocircmicos

Tratamento associado com a TCC na teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva

e medicaccedilatildeo

10 pacientes com 12 sessotildees de 130hs

Apoacutes os tratamentos combinados verificou-se a

melhora nos sintomas e existecircncia de um

decreacutescimo ao niacutevel da ativaccedilatildeo do lobo frontal bem

como de um aumento

McEvoy (2007) Ensaio cliacutenico Total de 153 pacientes

O tratamento foi baseado na teacutecnica de habilidade

sociais e exposiccedilatildeo

153 pacientes 7 sessotildees de 4 horas

Foi comprovado que a TCC em grupo para a fobia social eacute eficaz dentro de cliacutenicas

de sauacutede mental comunitaacuteria

Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008)

Ensaio cliacutenico Total de 85 pessoas

distribuiacutedas aleatoriamente em 3

grupos sendo que em cada um era aplicada

um modalidade experimental

Tratamento com TCC com as teacutecnicas Treino em Habilidades Sociais

Respiraccedilatildeo Diafragmaacutetica

Exposiccedilatildeo reestruturaccedilatildeo cognitiva e

Tarefas de Casa

85 pacientes 10 sessotildees de 2 horas

Todas as teacutecnicas foram eficazes Os resultados

indicam um benefiacutecio global tanto na remissatildeo da

sintomatologia psicopatoloacutegica associada agrave

fobia social como no aumento da autoestima e

assertividade

Berger Hohl amp Caspar

(Suiacuteccedila 2009)

Ensaio cliacutenico Total de 52 pacientes

aleatoriamente distribuiacutedos em um

grupo de tratamento tratados por 6 sessotildees e um grupo de lista de

espera

Tratamento de TCC de com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e exposiccedilatildeo

52 pacientes 6 sessotildees de 2 horas

A aplicaccedilatildeo das teacutecnicas demonstraram diferenccedilas significativas entre os dois

grupos no poacutes-tratamento o que comprova a eficaacutecia da

TCC

25

Willutzki et al (2012)

Examinar a eficaacutecia da TCC nos tratamentos

de ansiedade social na avaliaccedilatildeo de 2 anos e 10 anos de follow-up

Tratamento com a TCC com teacutecnica de

exposiccedilatildeo Os pacientes que receberam a TCC

foram contactados apoacutes 2 anos (n = 51) e 10 anos

(n = 27) respectivamente e

completou uma bateria de questionaacuterios de auto-

relato resultados

76 pacientes com ateacute 30 sessotildees meacutedia de 246

sessotildees de 130hs

Foi comprovada a eficaacutecia da TCC e que tecircm se

mostrado eficazes ostratamentos para o

transtorno de ansiedade social apoacutes longo prazo

Oliveira Maria Inecircs (2011)

Demonstrar o manejo do transtorno de

ansiedade no serviccedilo puacuteblico como uma

possibilidade real de promoccedilatildeo da

autonomia do sujeito a partir de intervenccedilotildees

cognitivo comportamentais

Tratamento com TCC foram utilizadas teacutecnicas como a psicoeducaccedilatildeo a conceituaccedilatildeo cognitiva a reestruturaccedilatildeo cognitiva o teste de evidecircncias a anaacutelise das vantagens e

desvantagens das tomadas de decisotildees e

resoluccedilatildeo de problemas

1 paciente 12 sessotildees de 2 horas

Foi comprovada a promoccedilatildeo de automonia no paciente a TCC proporcionou uma seacuterie

de recursos terapecircuticos eficazes no tratamento

diminuindo consideravelmente a

ansiedade e tendo um desempenho superior nas

atividades

Arana et al (2012)

Demonstrar a eficaacutecia do TCC em Fobia

Social circunscrita de um paciente de 22 anos de idade que

apresentava graves problemas em

avaliaccedilotildees orais na escola

O tratamento foi com a TCC 12 sessotildees

semanal de 1 hora cada utilizadas as teacutecnicas de estruturaccedilatildeo cognitiva

1 paciente 12 sessotildees de 1 hora

Comprovada eficaacutecia ao final de 16 meses houve reduccedilatildeo draacutestica em sua ansiedade e depressatildeo

tambeacutem foi verificada uma melhora em auto-estima ao

teacutermino do tratamento o paciente jaacute natildeo apresentava

sintomas de Fobia Social

26

5 DISCUSSAtildeO

Esta amostra de estudos permite comprovar a eficaacutecia da TCC nos

tratamentos da Fobia Social possibilitando que os pacientes conquistem avanccedilos

minimizando os sintomas e ateacute mesmo eliminando-os

Com relaccedilatildeo agraves teacutecnicas empregadas haacute muita similaridade nos estudos

sendo utilizadas as de relaxamento em 06 estudos treino em habilidades sociais

em 4 estudos tarefas de casa em 02 estudos e a exposiccedilatildeo em 07 estudos Uma

vez que houve a utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica por estudo as mais utilizadas

foram a reestruturaccedilatildeo cognitiva a exposiccedilatildeo e a de relaxamento sucessivamente

Em relaccedilatildeo a possibilidade e benefiacutecio da utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica

em conjunto ficou enfatizado no estudo de Antona e Garciacutea-Loacutepez (2008) que

associou trecircs modalidades de combinaccedilatildeo das teacutecnicas sendo exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva empregadas em conjunto a exposiccedilatildeo seguida de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e finalmente a reestruturaccedilatildeo cognitiva seguida de

exposiccedilatildeo Portanto natildeo haacute limitaccedilatildeo para o uso das teacutecnicas que na realidade satildeo

ferramentas importantes que podem ser utilizadas em conjunto permitindo uma

adequaccedilatildeo ao caso e tratamento planejado

A efetividade e viabilidade de um formato de tratamento intensivo utilizando a

TCC para grupos de pessoas com fobia social foram estudadas por 3 grupos

(Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008) McEvoy (2007) e Peacutelissolo et al (2012) Quanto ao

tempo a meacutedia de duraccedilatildeo de tratamento foi de 7 e 12 semanas com meacutedia de 2

horas de duraccedilatildeo

Os transtornos tratados foram diversificadas como estudos referentes a

problemas com medo de falar em puacuteblico medo de assinar o nome em puacuteblico

ansiedade no trabalho com prejuiacutezo nas promoccedilotildees perturbaccedilatildeo obsessivo

compulsiva transtorno do pacircnico transtorno de ansiedade generalizada todos com

significativas melhoras

A maioria dos artigos selecionados enfatiza o tratamento da fobia social pela

Terapia Cognitivo-Comportamental de grupo Isso evidencia que estar inserido em

um grupo de tratamento pode criar alguns benefiacutecios ao participante uma vez que

27

aguccedila o sentimento de fazer parte de um grupo com caracteriacutesticas semelhantes as

suas possibilita minimizar seus medos e sentir-se participante apoiado e integrado

em atividades sociais fora do seu acircmbito cotidiano

Nos estudos onde os pacientes sentiam-se prejudicados em suas atividades

sociais medo de falar em puacuteblico e medo de assinar seu nome em puacuteblico as

teacutecnicas utilizadas foram de exposiccedilatildeo ao vivo onde consiste basicamente em expor

gradualmente o paciente agrave situaccedilatildeo temida por imagem ou ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva demonstrando que o desenvolvimento do pensamento

racional e alternativo eacute essencial no tratamento da fobia social para o tratamento dos

pacientes sendo (Del Rey amp Pacini (2005) e Furmark et al (2005) Nos dois casos

o niacutevel de ansiedade e sintomas da fobia social diminuiacuteram bastante Os pacientes

ao teacutermino do tratamento jaacute eram capazes de reestruturar os pensamentos

distorcidos controlar o niacutevel de ansiedade e retomar a rotina diaacuteria restabelecendo

o niacutevel de ansiedade e tendo condiccedilotildees de melhoria da qualidade de vida

Em dois estudos (Nakao et al (2005) e Furmark et al (2005) foram

associados agrave medicaccedilatildeo e as teacutecnicas o que a literatura indica eacute que natildeo se

substitui a medicaccedilatildeo pela TCC mas sempre que possiacutevel associe as duas praacuteticas

para evitar a dependecircncia e procurar uma autonomia frente a TCC

Em suma a terapia cognitivo-comportamental para a fobia social tem sido

utilizada e tem demonstrado que haacute eficaacutecia tendo conquistado destaque dos

pesquisadores uma vez que aleacutem das eficazes teacutecnicas cognitivas e

comportamentais da proacutepria terapia o fator grupal ao diminuir o isolamento vem a

contribuir em muito com os pacientes com fobia social pois age como uma forma de

exposiccedilatildeo e enfrentamento

28

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A terapia cognitivo-comportamental e a farmacologia segundo a literatura

cientiacutefica constituem-se hoje como os principais tratamentos terapecircuticos para os

quadros de fobia social A fobia social eacute um dos transtornos psicoloacutegicos mais

prevalentes na populaccedilatildeo O diagnoacutestico correto e tratamento adequado minimizam

se natildeo todos no miacutenimo os principais efeitos negativos que esta grave condiccedilatildeo de

sauacutede mental inflige a seus portadores

Considerou-se que eacute muito importante a definiccedilatildeo preacutevia do conjunto de

habilidades sociais dos indiviacuteduos em geral em especial os foacutebicos sociais e

ansiosos socialmente e com isto sugerir programas de tratamento efetivos que

atendam de uma forma mais direta e objetiva as suas demandas interpessoais

Neste contexto a teacutecnica mais utilizada foi a de reestruturaccedilatildeo cognitiva A

teacutecnica eacute aplicada tanto nos pensamentos que ocorrem antes da situaccedilatildeo social

como naqueles que ocorrem durante e apoacutes a situaccedilatildeo temida que busca desafiar

diretamente as crenccedilas irracionais ou disfuncionais modificando-as ou substituindo-

as por outras mais adaptativas levando o paciente a um aliacutevio e uma condiccedilatildeo

adequada de enfrentamento

29

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

Antona C J amp Garciacutea-Loacutepez L J (2008) Repercusioacuten de la exposicioacuten y reestructuracioacuten cognitiva sobre la fobia social Rev latinoam psicol 40(2) 281-292

APA American Psychiatry Association Diagnostic and statistical of mental disorders (DSM-IV) 4 ed Washington 2004

Arana F G Fobia social como problema de alto perfeccionismo estudio de caso aplicando un tratamiento cognitivo conductual Revista Argentina Clinica de Psicologia vol 11 n 3 nov p 201-219 2002 Disponiacutevel em wwwbiremebr Acesso em setembro de 2013

Baptista C A Estudo da prevalecircncia do transtorno de ansiedade social em estudantes universitaacuterios Dissertaccedilatildeo de mestrado Universidade de Satildeo Paulo 2006 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Mental da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto 111pp

Barlow D H Manual Cliacutenico dos Transtornos Psicoloacutegicos (2 ed) Porto Alegre 1999 Artmed

Beck A T amp Alford B A O poder integrador da terapia cognitiva Porto Alegre Artmed 2000

Beck Aaron T Knapp Paulo Fundamentos modelos conceituais aplicaccedilotildees e pesquisa da terapia cognitiva Satildeo Paulo Revista Brasileira de Psiquiatria 30 Supl II p s-54-64 2008 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrpdfrbpv30s2fgt Acesso em 22 set 2013

Bell CJ Colhoun HC Carter FA Frampton CM Effectiveness of computerised cognitive behaviour therapy for anxiety disorders in secondary care Aust N Z J Psychiatry 46(7) 630-40 2012 Jul

Book S W amp Randall C L (2002) Social anxiety disorder and alcohol use Alcohol Research amp Health 26(2) 130-135

Caminha Renato M Feilstrecker Nataacutelia Hatzenberger Roberta Teacutecnicas Cognitivo-Comportamentais In Caminha Renato M et al (Org) Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais teoria e praacutetica Satildeo Paulo Casa do Psicoacutelogo 2003

22

negativamente uma situaccedilatildeo menosprezando sua capacidade de enfrentamento da

mesma situaccedilatildeo Vaacuterios estudos mostram que a reestruturaccedilatildeo cognitiva eacute um

meacutetodo eficiente no tratamento da fobia social principalmente se utilizada

conjuntamente com teacutecnicas de exposiccedilatildeo (Lincoln amp Cols 2003)

O Treinamento de Habilidades Sociais (THS) tem como finalidade mostrar ao

paciente um conjunto comportamental mais amplo e socialmente ajustado planejado

de forma especiacutefica para cada caso (Picon 2011) Um dos focos seraacute auxiliar o

indiviacuteduo a reconhecer suas deficiecircncias nas habilidades sociais e entender quais os

comportamentos que natildeo estatildeo ajustados O TSH abrange diferentes componentes

tais como exposiccedilatildeo gradual e sistemaacutetica a situaccedilotildees sociais de medo com

diminuiccedilatildeo do niacutevel de ansiedade modelaccedilatildeo dramatizaccedilatildeo (prepara o paciente

para situaccedilotildees sociais que satildeo criacuteticas para ele) (Caminha Feilstrecker

Hatzenberger 2003)

bdquoO emprego de teacutecnicas de treinamento de habilidades sociais tem sido

proposto para pacientes com fobia social com manifestaccedilatildeo ou natildeo de dificuldade

nas habilidades sociais pois a eficaacutecia deste recurso tem reduzido

significativamente a ansiedade no confronto interpessoal (Lincoln amp Cols 2003)

A teacutecnica de anaacutelise de custo-benefiacutecio pode auxiliar o paciente numa anaacutelise

criacutetica das vantagens de desvantagens em nutrir determinado pensamento eou

comportamento Auxilia o paciente no processo de revisatildeo dos seus pensamentos e

comportamentos colocando-os em sua proacutepria balanccedila ou seja o terapeutaAT natildeo

emitiraacute julgamentos Este meacutetodo estimula o paciente a descobrir a motivaccedilatildeo

necessaacuteria para mudanccedila do pensamento eou comportamento (Knapp 2004)

As teacutecnicas tecircm suas premissas baacutesicas e satildeo fundamentais para o sucesso

do tratamento mas eacute necessaacuterio cada vez mais considerar os seguintes passos

para a utilizaccedilatildeo desta ferramenta conhecer e especificar o problema criar soluccedilotildees

viaacuteveis avaliar o resultado de cada uma adotar uma das soluccedilotildees e colocaacute-la em

praacutetica analisar os resultados se necessaacuterio estabelecer mudanccedilas e aplicaacute-las

novamente Pode ser usada em diversas situaccedilotildees pois permitiraacute que o paciente

lide de forma estruturada com o problema

23

43 Revisatildeo da Literatura

A tabela a seguir sintetiza os artigos estudados apoacutes as pesquisas onde se

descreve os meacutetodos e teacutecnicas utilizadas o nuacutemero de pacientes participantes de

sessotildees ocorridas e os resultados alcanccedilados

Tabela 1 ndash Resultados dos artigos revisados

AUTORANO MEacuteTODOQUEIXA TEacuteCNICANordm PACIENTES SESSOtildeES

RESULTADOS

Del Rey amp Pacini (2005)

Paciente sexo feminino 26 anos fobia social

Dois meses de tratamento Queixa

medo severo de assinar seu nome em

puacuteblico

Utilizou somente a TCC com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e a da exposiccedilatildeo ao vivo

1 paciente com 8 sessotildees de 2 horas

Em tempo curto ficou comprovado que a melhora nas avaliaccedilotildees evidenciam

que as teacutecnicas de exposiccedilatildeo ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva satildeo eficazes no tratamento do

medo de escrever em puacuteblico

Furmark et al (2005)

Ensaio cliacutenico

Comparaccedilatildeo da ativaccedilatildeo cerebral de

18 pacientes com fobia social com um grupo de

controle durante uma tarefa de falar em

puacuteblico

Utilizou a TCC com a teacutecnica de reestruturaccedilatildeo

cognitiva associada agrave medicaccedilatildeo

18 pacientes 12 sessotildees de 2hs

Os sintomas foram reduzidos significativamente com ambos os tratamentos havendo uma diminuiccedilatildeo da ativaccedilatildeo de aacutereas como a amiacutegdala hipocampo e aacutereas corticais vizinhas

Del Rey Beidel amp Pacini (2006)

Ensaio cliacutenico Total de 17 pacientes 8 tratados apenas com o

treinamento de habilidades sociais

(THS) e 9 tratadas com THS associada agrave

reestruturaccedilatildeo cognitiva

Tratamento com TCC com as teacutecnicas

Habilidades sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva

17 pacientes com 8 sessotildees semanais de

230hs

Tanto o tratamento do treinamento de habilidades sociais isoladamente (THS) como o da combinaccedilatildeo de treinamento de habilidades

sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva (THS-RC) foram

efetivos

Bell et al (2012) Ensaio cliacutenico comparar a eficaacutecia da TCC comportamental

informatizado (com um controle de lista de

espera para o tratamento de pacientes com transtorno de

ansiedade (fobia social transtorno do pacircnico

transtorno de ansiedade

generalizada)

Tratamento com TCC Teacutecnica de exposiccedilatildeo Trabalho e Escala de Ajustamento Social

avaliaccedilotildees escala de auto-relato foram

realizadas no iniacutecio e no teacutermino dos estudos

37 pacientes 12 sessotildees semanais

Este eacute um dos poucos estudos para investigar

transtornos de ansiedade em pacientes de um serviccedilo de atendimento secundaacuterio Os resultados mostram que a TCC neste cenaacuterio tem o

potencial e confirma os resultados de estudos

anteriores de auto-referecircncia ou as configuraccedilotildees de

cuidados primaacuterios

24

Peacutelissolo et al (2012)

Investigar a eficaacutecia do programa em um

ensaio aberto realizado em 55 pacientes que

sofrem de distuacuterbios de ansiedade social

Manual Diagnoacutestico e Estatiacutestico de

Transtornos Mentais criteacuterios IV) com medo

de corar

Programa de terapia de grupo incluindo uma

combinaccedilatildeo de treinamento

concentraccedilatildeo e tarefas de casa e outras

estrateacutegias de segmentaccedilatildeo da TCC para medo de corar

55 pacientes com 11 sessotildees semanais de

130hs

Outros sintomas aleacutem de corar ansiedade social

assertividade auto-estima ansiedade e depressatildeo apresentaram melhora

significativa apoacutes o tratamento e o efeito

permaneceu estaacutevel em 3 meses de follow ndashup

Del Rey et al (2008)

Ensaio Cliacutenico Total de 31 pacientes

15 acompanhados pela TCCG em sessotildees

semanais e 16 na lista de espera

Programa de TCC baseado no modelo de teacutecnica de exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva

31 pacientes com 12 sessotildees semanais de 2

horas

Comprovou-se melhoras superior ao final de 12

semanas os pacientes que receberam TCC de grupo do que os paciente da lista de

espera

Nakao et al

(2005)

Comparar os efeitos da TCC (n=6) associados

a medicamentos a (n=4) isoladamente na perturbaccedilatildeo obsessivo compulsiva em termos

neuroanatocircmicos

Tratamento associado com a TCC na teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva

e medicaccedilatildeo

10 pacientes com 12 sessotildees de 130hs

Apoacutes os tratamentos combinados verificou-se a

melhora nos sintomas e existecircncia de um

decreacutescimo ao niacutevel da ativaccedilatildeo do lobo frontal bem

como de um aumento

McEvoy (2007) Ensaio cliacutenico Total de 153 pacientes

O tratamento foi baseado na teacutecnica de habilidade

sociais e exposiccedilatildeo

153 pacientes 7 sessotildees de 4 horas

Foi comprovado que a TCC em grupo para a fobia social eacute eficaz dentro de cliacutenicas

de sauacutede mental comunitaacuteria

Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008)

Ensaio cliacutenico Total de 85 pessoas

distribuiacutedas aleatoriamente em 3

grupos sendo que em cada um era aplicada

um modalidade experimental

Tratamento com TCC com as teacutecnicas Treino em Habilidades Sociais

Respiraccedilatildeo Diafragmaacutetica

Exposiccedilatildeo reestruturaccedilatildeo cognitiva e

Tarefas de Casa

85 pacientes 10 sessotildees de 2 horas

Todas as teacutecnicas foram eficazes Os resultados

indicam um benefiacutecio global tanto na remissatildeo da

sintomatologia psicopatoloacutegica associada agrave

fobia social como no aumento da autoestima e

assertividade

Berger Hohl amp Caspar

(Suiacuteccedila 2009)

Ensaio cliacutenico Total de 52 pacientes

aleatoriamente distribuiacutedos em um

grupo de tratamento tratados por 6 sessotildees e um grupo de lista de

espera

Tratamento de TCC de com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e exposiccedilatildeo

52 pacientes 6 sessotildees de 2 horas

A aplicaccedilatildeo das teacutecnicas demonstraram diferenccedilas significativas entre os dois

grupos no poacutes-tratamento o que comprova a eficaacutecia da

TCC

25

Willutzki et al (2012)

Examinar a eficaacutecia da TCC nos tratamentos

de ansiedade social na avaliaccedilatildeo de 2 anos e 10 anos de follow-up

Tratamento com a TCC com teacutecnica de

exposiccedilatildeo Os pacientes que receberam a TCC

foram contactados apoacutes 2 anos (n = 51) e 10 anos

(n = 27) respectivamente e

completou uma bateria de questionaacuterios de auto-

relato resultados

76 pacientes com ateacute 30 sessotildees meacutedia de 246

sessotildees de 130hs

Foi comprovada a eficaacutecia da TCC e que tecircm se

mostrado eficazes ostratamentos para o

transtorno de ansiedade social apoacutes longo prazo

Oliveira Maria Inecircs (2011)

Demonstrar o manejo do transtorno de

ansiedade no serviccedilo puacuteblico como uma

possibilidade real de promoccedilatildeo da

autonomia do sujeito a partir de intervenccedilotildees

cognitivo comportamentais

Tratamento com TCC foram utilizadas teacutecnicas como a psicoeducaccedilatildeo a conceituaccedilatildeo cognitiva a reestruturaccedilatildeo cognitiva o teste de evidecircncias a anaacutelise das vantagens e

desvantagens das tomadas de decisotildees e

resoluccedilatildeo de problemas

1 paciente 12 sessotildees de 2 horas

Foi comprovada a promoccedilatildeo de automonia no paciente a TCC proporcionou uma seacuterie

de recursos terapecircuticos eficazes no tratamento

diminuindo consideravelmente a

ansiedade e tendo um desempenho superior nas

atividades

Arana et al (2012)

Demonstrar a eficaacutecia do TCC em Fobia

Social circunscrita de um paciente de 22 anos de idade que

apresentava graves problemas em

avaliaccedilotildees orais na escola

O tratamento foi com a TCC 12 sessotildees

semanal de 1 hora cada utilizadas as teacutecnicas de estruturaccedilatildeo cognitiva

1 paciente 12 sessotildees de 1 hora

Comprovada eficaacutecia ao final de 16 meses houve reduccedilatildeo draacutestica em sua ansiedade e depressatildeo

tambeacutem foi verificada uma melhora em auto-estima ao

teacutermino do tratamento o paciente jaacute natildeo apresentava

sintomas de Fobia Social

26

5 DISCUSSAtildeO

Esta amostra de estudos permite comprovar a eficaacutecia da TCC nos

tratamentos da Fobia Social possibilitando que os pacientes conquistem avanccedilos

minimizando os sintomas e ateacute mesmo eliminando-os

Com relaccedilatildeo agraves teacutecnicas empregadas haacute muita similaridade nos estudos

sendo utilizadas as de relaxamento em 06 estudos treino em habilidades sociais

em 4 estudos tarefas de casa em 02 estudos e a exposiccedilatildeo em 07 estudos Uma

vez que houve a utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica por estudo as mais utilizadas

foram a reestruturaccedilatildeo cognitiva a exposiccedilatildeo e a de relaxamento sucessivamente

Em relaccedilatildeo a possibilidade e benefiacutecio da utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica

em conjunto ficou enfatizado no estudo de Antona e Garciacutea-Loacutepez (2008) que

associou trecircs modalidades de combinaccedilatildeo das teacutecnicas sendo exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva empregadas em conjunto a exposiccedilatildeo seguida de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e finalmente a reestruturaccedilatildeo cognitiva seguida de

exposiccedilatildeo Portanto natildeo haacute limitaccedilatildeo para o uso das teacutecnicas que na realidade satildeo

ferramentas importantes que podem ser utilizadas em conjunto permitindo uma

adequaccedilatildeo ao caso e tratamento planejado

A efetividade e viabilidade de um formato de tratamento intensivo utilizando a

TCC para grupos de pessoas com fobia social foram estudadas por 3 grupos

(Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008) McEvoy (2007) e Peacutelissolo et al (2012) Quanto ao

tempo a meacutedia de duraccedilatildeo de tratamento foi de 7 e 12 semanas com meacutedia de 2

horas de duraccedilatildeo

Os transtornos tratados foram diversificadas como estudos referentes a

problemas com medo de falar em puacuteblico medo de assinar o nome em puacuteblico

ansiedade no trabalho com prejuiacutezo nas promoccedilotildees perturbaccedilatildeo obsessivo

compulsiva transtorno do pacircnico transtorno de ansiedade generalizada todos com

significativas melhoras

A maioria dos artigos selecionados enfatiza o tratamento da fobia social pela

Terapia Cognitivo-Comportamental de grupo Isso evidencia que estar inserido em

um grupo de tratamento pode criar alguns benefiacutecios ao participante uma vez que

27

aguccedila o sentimento de fazer parte de um grupo com caracteriacutesticas semelhantes as

suas possibilita minimizar seus medos e sentir-se participante apoiado e integrado

em atividades sociais fora do seu acircmbito cotidiano

Nos estudos onde os pacientes sentiam-se prejudicados em suas atividades

sociais medo de falar em puacuteblico e medo de assinar seu nome em puacuteblico as

teacutecnicas utilizadas foram de exposiccedilatildeo ao vivo onde consiste basicamente em expor

gradualmente o paciente agrave situaccedilatildeo temida por imagem ou ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva demonstrando que o desenvolvimento do pensamento

racional e alternativo eacute essencial no tratamento da fobia social para o tratamento dos

pacientes sendo (Del Rey amp Pacini (2005) e Furmark et al (2005) Nos dois casos

o niacutevel de ansiedade e sintomas da fobia social diminuiacuteram bastante Os pacientes

ao teacutermino do tratamento jaacute eram capazes de reestruturar os pensamentos

distorcidos controlar o niacutevel de ansiedade e retomar a rotina diaacuteria restabelecendo

o niacutevel de ansiedade e tendo condiccedilotildees de melhoria da qualidade de vida

Em dois estudos (Nakao et al (2005) e Furmark et al (2005) foram

associados agrave medicaccedilatildeo e as teacutecnicas o que a literatura indica eacute que natildeo se

substitui a medicaccedilatildeo pela TCC mas sempre que possiacutevel associe as duas praacuteticas

para evitar a dependecircncia e procurar uma autonomia frente a TCC

Em suma a terapia cognitivo-comportamental para a fobia social tem sido

utilizada e tem demonstrado que haacute eficaacutecia tendo conquistado destaque dos

pesquisadores uma vez que aleacutem das eficazes teacutecnicas cognitivas e

comportamentais da proacutepria terapia o fator grupal ao diminuir o isolamento vem a

contribuir em muito com os pacientes com fobia social pois age como uma forma de

exposiccedilatildeo e enfrentamento

28

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A terapia cognitivo-comportamental e a farmacologia segundo a literatura

cientiacutefica constituem-se hoje como os principais tratamentos terapecircuticos para os

quadros de fobia social A fobia social eacute um dos transtornos psicoloacutegicos mais

prevalentes na populaccedilatildeo O diagnoacutestico correto e tratamento adequado minimizam

se natildeo todos no miacutenimo os principais efeitos negativos que esta grave condiccedilatildeo de

sauacutede mental inflige a seus portadores

Considerou-se que eacute muito importante a definiccedilatildeo preacutevia do conjunto de

habilidades sociais dos indiviacuteduos em geral em especial os foacutebicos sociais e

ansiosos socialmente e com isto sugerir programas de tratamento efetivos que

atendam de uma forma mais direta e objetiva as suas demandas interpessoais

Neste contexto a teacutecnica mais utilizada foi a de reestruturaccedilatildeo cognitiva A

teacutecnica eacute aplicada tanto nos pensamentos que ocorrem antes da situaccedilatildeo social

como naqueles que ocorrem durante e apoacutes a situaccedilatildeo temida que busca desafiar

diretamente as crenccedilas irracionais ou disfuncionais modificando-as ou substituindo-

as por outras mais adaptativas levando o paciente a um aliacutevio e uma condiccedilatildeo

adequada de enfrentamento

29

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

Antona C J amp Garciacutea-Loacutepez L J (2008) Repercusioacuten de la exposicioacuten y reestructuracioacuten cognitiva sobre la fobia social Rev latinoam psicol 40(2) 281-292

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Barlow D H Manual Cliacutenico dos Transtornos Psicoloacutegicos (2 ed) Porto Alegre 1999 Artmed

Beck A T amp Alford B A O poder integrador da terapia cognitiva Porto Alegre Artmed 2000

Beck Aaron T Knapp Paulo Fundamentos modelos conceituais aplicaccedilotildees e pesquisa da terapia cognitiva Satildeo Paulo Revista Brasileira de Psiquiatria 30 Supl II p s-54-64 2008 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrpdfrbpv30s2fgt Acesso em 22 set 2013

Bell CJ Colhoun HC Carter FA Frampton CM Effectiveness of computerised cognitive behaviour therapy for anxiety disorders in secondary care Aust N Z J Psychiatry 46(7) 630-40 2012 Jul

Book S W amp Randall C L (2002) Social anxiety disorder and alcohol use Alcohol Research amp Health 26(2) 130-135

Caminha Renato M Feilstrecker Nataacutelia Hatzenberger Roberta Teacutecnicas Cognitivo-Comportamentais In Caminha Renato M et al (Org) Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais teoria e praacutetica Satildeo Paulo Casa do Psicoacutelogo 2003

23

43 Revisatildeo da Literatura

A tabela a seguir sintetiza os artigos estudados apoacutes as pesquisas onde se

descreve os meacutetodos e teacutecnicas utilizadas o nuacutemero de pacientes participantes de

sessotildees ocorridas e os resultados alcanccedilados

Tabela 1 ndash Resultados dos artigos revisados

AUTORANO MEacuteTODOQUEIXA TEacuteCNICANordm PACIENTES SESSOtildeES

RESULTADOS

Del Rey amp Pacini (2005)

Paciente sexo feminino 26 anos fobia social

Dois meses de tratamento Queixa

medo severo de assinar seu nome em

puacuteblico

Utilizou somente a TCC com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e a da exposiccedilatildeo ao vivo

1 paciente com 8 sessotildees de 2 horas

Em tempo curto ficou comprovado que a melhora nas avaliaccedilotildees evidenciam

que as teacutecnicas de exposiccedilatildeo ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva satildeo eficazes no tratamento do

medo de escrever em puacuteblico

Furmark et al (2005)

Ensaio cliacutenico

Comparaccedilatildeo da ativaccedilatildeo cerebral de

18 pacientes com fobia social com um grupo de

controle durante uma tarefa de falar em

puacuteblico

Utilizou a TCC com a teacutecnica de reestruturaccedilatildeo

cognitiva associada agrave medicaccedilatildeo

18 pacientes 12 sessotildees de 2hs

Os sintomas foram reduzidos significativamente com ambos os tratamentos havendo uma diminuiccedilatildeo da ativaccedilatildeo de aacutereas como a amiacutegdala hipocampo e aacutereas corticais vizinhas

Del Rey Beidel amp Pacini (2006)

Ensaio cliacutenico Total de 17 pacientes 8 tratados apenas com o

treinamento de habilidades sociais

(THS) e 9 tratadas com THS associada agrave

reestruturaccedilatildeo cognitiva

Tratamento com TCC com as teacutecnicas

Habilidades sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva

17 pacientes com 8 sessotildees semanais de

230hs

Tanto o tratamento do treinamento de habilidades sociais isoladamente (THS) como o da combinaccedilatildeo de treinamento de habilidades

sociais e reestruturaccedilatildeo cognitiva (THS-RC) foram

efetivos

Bell et al (2012) Ensaio cliacutenico comparar a eficaacutecia da TCC comportamental

informatizado (com um controle de lista de

espera para o tratamento de pacientes com transtorno de

ansiedade (fobia social transtorno do pacircnico

transtorno de ansiedade

generalizada)

Tratamento com TCC Teacutecnica de exposiccedilatildeo Trabalho e Escala de Ajustamento Social

avaliaccedilotildees escala de auto-relato foram

realizadas no iniacutecio e no teacutermino dos estudos

37 pacientes 12 sessotildees semanais

Este eacute um dos poucos estudos para investigar

transtornos de ansiedade em pacientes de um serviccedilo de atendimento secundaacuterio Os resultados mostram que a TCC neste cenaacuterio tem o

potencial e confirma os resultados de estudos

anteriores de auto-referecircncia ou as configuraccedilotildees de

cuidados primaacuterios

24

Peacutelissolo et al (2012)

Investigar a eficaacutecia do programa em um

ensaio aberto realizado em 55 pacientes que

sofrem de distuacuterbios de ansiedade social

Manual Diagnoacutestico e Estatiacutestico de

Transtornos Mentais criteacuterios IV) com medo

de corar

Programa de terapia de grupo incluindo uma

combinaccedilatildeo de treinamento

concentraccedilatildeo e tarefas de casa e outras

estrateacutegias de segmentaccedilatildeo da TCC para medo de corar

55 pacientes com 11 sessotildees semanais de

130hs

Outros sintomas aleacutem de corar ansiedade social

assertividade auto-estima ansiedade e depressatildeo apresentaram melhora

significativa apoacutes o tratamento e o efeito

permaneceu estaacutevel em 3 meses de follow ndashup

Del Rey et al (2008)

Ensaio Cliacutenico Total de 31 pacientes

15 acompanhados pela TCCG em sessotildees

semanais e 16 na lista de espera

Programa de TCC baseado no modelo de teacutecnica de exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva

31 pacientes com 12 sessotildees semanais de 2

horas

Comprovou-se melhoras superior ao final de 12

semanas os pacientes que receberam TCC de grupo do que os paciente da lista de

espera

Nakao et al

(2005)

Comparar os efeitos da TCC (n=6) associados

a medicamentos a (n=4) isoladamente na perturbaccedilatildeo obsessivo compulsiva em termos

neuroanatocircmicos

Tratamento associado com a TCC na teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva

e medicaccedilatildeo

10 pacientes com 12 sessotildees de 130hs

Apoacutes os tratamentos combinados verificou-se a

melhora nos sintomas e existecircncia de um

decreacutescimo ao niacutevel da ativaccedilatildeo do lobo frontal bem

como de um aumento

McEvoy (2007) Ensaio cliacutenico Total de 153 pacientes

O tratamento foi baseado na teacutecnica de habilidade

sociais e exposiccedilatildeo

153 pacientes 7 sessotildees de 4 horas

Foi comprovado que a TCC em grupo para a fobia social eacute eficaz dentro de cliacutenicas

de sauacutede mental comunitaacuteria

Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008)

Ensaio cliacutenico Total de 85 pessoas

distribuiacutedas aleatoriamente em 3

grupos sendo que em cada um era aplicada

um modalidade experimental

Tratamento com TCC com as teacutecnicas Treino em Habilidades Sociais

Respiraccedilatildeo Diafragmaacutetica

Exposiccedilatildeo reestruturaccedilatildeo cognitiva e

Tarefas de Casa

85 pacientes 10 sessotildees de 2 horas

Todas as teacutecnicas foram eficazes Os resultados

indicam um benefiacutecio global tanto na remissatildeo da

sintomatologia psicopatoloacutegica associada agrave

fobia social como no aumento da autoestima e

assertividade

Berger Hohl amp Caspar

(Suiacuteccedila 2009)

Ensaio cliacutenico Total de 52 pacientes

aleatoriamente distribuiacutedos em um

grupo de tratamento tratados por 6 sessotildees e um grupo de lista de

espera

Tratamento de TCC de com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e exposiccedilatildeo

52 pacientes 6 sessotildees de 2 horas

A aplicaccedilatildeo das teacutecnicas demonstraram diferenccedilas significativas entre os dois

grupos no poacutes-tratamento o que comprova a eficaacutecia da

TCC

25

Willutzki et al (2012)

Examinar a eficaacutecia da TCC nos tratamentos

de ansiedade social na avaliaccedilatildeo de 2 anos e 10 anos de follow-up

Tratamento com a TCC com teacutecnica de

exposiccedilatildeo Os pacientes que receberam a TCC

foram contactados apoacutes 2 anos (n = 51) e 10 anos

(n = 27) respectivamente e

completou uma bateria de questionaacuterios de auto-

relato resultados

76 pacientes com ateacute 30 sessotildees meacutedia de 246

sessotildees de 130hs

Foi comprovada a eficaacutecia da TCC e que tecircm se

mostrado eficazes ostratamentos para o

transtorno de ansiedade social apoacutes longo prazo

Oliveira Maria Inecircs (2011)

Demonstrar o manejo do transtorno de

ansiedade no serviccedilo puacuteblico como uma

possibilidade real de promoccedilatildeo da

autonomia do sujeito a partir de intervenccedilotildees

cognitivo comportamentais

Tratamento com TCC foram utilizadas teacutecnicas como a psicoeducaccedilatildeo a conceituaccedilatildeo cognitiva a reestruturaccedilatildeo cognitiva o teste de evidecircncias a anaacutelise das vantagens e

desvantagens das tomadas de decisotildees e

resoluccedilatildeo de problemas

1 paciente 12 sessotildees de 2 horas

Foi comprovada a promoccedilatildeo de automonia no paciente a TCC proporcionou uma seacuterie

de recursos terapecircuticos eficazes no tratamento

diminuindo consideravelmente a

ansiedade e tendo um desempenho superior nas

atividades

Arana et al (2012)

Demonstrar a eficaacutecia do TCC em Fobia

Social circunscrita de um paciente de 22 anos de idade que

apresentava graves problemas em

avaliaccedilotildees orais na escola

O tratamento foi com a TCC 12 sessotildees

semanal de 1 hora cada utilizadas as teacutecnicas de estruturaccedilatildeo cognitiva

1 paciente 12 sessotildees de 1 hora

Comprovada eficaacutecia ao final de 16 meses houve reduccedilatildeo draacutestica em sua ansiedade e depressatildeo

tambeacutem foi verificada uma melhora em auto-estima ao

teacutermino do tratamento o paciente jaacute natildeo apresentava

sintomas de Fobia Social

26

5 DISCUSSAtildeO

Esta amostra de estudos permite comprovar a eficaacutecia da TCC nos

tratamentos da Fobia Social possibilitando que os pacientes conquistem avanccedilos

minimizando os sintomas e ateacute mesmo eliminando-os

Com relaccedilatildeo agraves teacutecnicas empregadas haacute muita similaridade nos estudos

sendo utilizadas as de relaxamento em 06 estudos treino em habilidades sociais

em 4 estudos tarefas de casa em 02 estudos e a exposiccedilatildeo em 07 estudos Uma

vez que houve a utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica por estudo as mais utilizadas

foram a reestruturaccedilatildeo cognitiva a exposiccedilatildeo e a de relaxamento sucessivamente

Em relaccedilatildeo a possibilidade e benefiacutecio da utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica

em conjunto ficou enfatizado no estudo de Antona e Garciacutea-Loacutepez (2008) que

associou trecircs modalidades de combinaccedilatildeo das teacutecnicas sendo exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva empregadas em conjunto a exposiccedilatildeo seguida de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e finalmente a reestruturaccedilatildeo cognitiva seguida de

exposiccedilatildeo Portanto natildeo haacute limitaccedilatildeo para o uso das teacutecnicas que na realidade satildeo

ferramentas importantes que podem ser utilizadas em conjunto permitindo uma

adequaccedilatildeo ao caso e tratamento planejado

A efetividade e viabilidade de um formato de tratamento intensivo utilizando a

TCC para grupos de pessoas com fobia social foram estudadas por 3 grupos

(Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008) McEvoy (2007) e Peacutelissolo et al (2012) Quanto ao

tempo a meacutedia de duraccedilatildeo de tratamento foi de 7 e 12 semanas com meacutedia de 2

horas de duraccedilatildeo

Os transtornos tratados foram diversificadas como estudos referentes a

problemas com medo de falar em puacuteblico medo de assinar o nome em puacuteblico

ansiedade no trabalho com prejuiacutezo nas promoccedilotildees perturbaccedilatildeo obsessivo

compulsiva transtorno do pacircnico transtorno de ansiedade generalizada todos com

significativas melhoras

A maioria dos artigos selecionados enfatiza o tratamento da fobia social pela

Terapia Cognitivo-Comportamental de grupo Isso evidencia que estar inserido em

um grupo de tratamento pode criar alguns benefiacutecios ao participante uma vez que

27

aguccedila o sentimento de fazer parte de um grupo com caracteriacutesticas semelhantes as

suas possibilita minimizar seus medos e sentir-se participante apoiado e integrado

em atividades sociais fora do seu acircmbito cotidiano

Nos estudos onde os pacientes sentiam-se prejudicados em suas atividades

sociais medo de falar em puacuteblico e medo de assinar seu nome em puacuteblico as

teacutecnicas utilizadas foram de exposiccedilatildeo ao vivo onde consiste basicamente em expor

gradualmente o paciente agrave situaccedilatildeo temida por imagem ou ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva demonstrando que o desenvolvimento do pensamento

racional e alternativo eacute essencial no tratamento da fobia social para o tratamento dos

pacientes sendo (Del Rey amp Pacini (2005) e Furmark et al (2005) Nos dois casos

o niacutevel de ansiedade e sintomas da fobia social diminuiacuteram bastante Os pacientes

ao teacutermino do tratamento jaacute eram capazes de reestruturar os pensamentos

distorcidos controlar o niacutevel de ansiedade e retomar a rotina diaacuteria restabelecendo

o niacutevel de ansiedade e tendo condiccedilotildees de melhoria da qualidade de vida

Em dois estudos (Nakao et al (2005) e Furmark et al (2005) foram

associados agrave medicaccedilatildeo e as teacutecnicas o que a literatura indica eacute que natildeo se

substitui a medicaccedilatildeo pela TCC mas sempre que possiacutevel associe as duas praacuteticas

para evitar a dependecircncia e procurar uma autonomia frente a TCC

Em suma a terapia cognitivo-comportamental para a fobia social tem sido

utilizada e tem demonstrado que haacute eficaacutecia tendo conquistado destaque dos

pesquisadores uma vez que aleacutem das eficazes teacutecnicas cognitivas e

comportamentais da proacutepria terapia o fator grupal ao diminuir o isolamento vem a

contribuir em muito com os pacientes com fobia social pois age como uma forma de

exposiccedilatildeo e enfrentamento

28

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A terapia cognitivo-comportamental e a farmacologia segundo a literatura

cientiacutefica constituem-se hoje como os principais tratamentos terapecircuticos para os

quadros de fobia social A fobia social eacute um dos transtornos psicoloacutegicos mais

prevalentes na populaccedilatildeo O diagnoacutestico correto e tratamento adequado minimizam

se natildeo todos no miacutenimo os principais efeitos negativos que esta grave condiccedilatildeo de

sauacutede mental inflige a seus portadores

Considerou-se que eacute muito importante a definiccedilatildeo preacutevia do conjunto de

habilidades sociais dos indiviacuteduos em geral em especial os foacutebicos sociais e

ansiosos socialmente e com isto sugerir programas de tratamento efetivos que

atendam de uma forma mais direta e objetiva as suas demandas interpessoais

Neste contexto a teacutecnica mais utilizada foi a de reestruturaccedilatildeo cognitiva A

teacutecnica eacute aplicada tanto nos pensamentos que ocorrem antes da situaccedilatildeo social

como naqueles que ocorrem durante e apoacutes a situaccedilatildeo temida que busca desafiar

diretamente as crenccedilas irracionais ou disfuncionais modificando-as ou substituindo-

as por outras mais adaptativas levando o paciente a um aliacutevio e uma condiccedilatildeo

adequada de enfrentamento

29

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

Antona C J amp Garciacutea-Loacutepez L J (2008) Repercusioacuten de la exposicioacuten y reestructuracioacuten cognitiva sobre la fobia social Rev latinoam psicol 40(2) 281-292

APA American Psychiatry Association Diagnostic and statistical of mental disorders (DSM-IV) 4 ed Washington 2004

Arana F G Fobia social como problema de alto perfeccionismo estudio de caso aplicando un tratamiento cognitivo conductual Revista Argentina Clinica de Psicologia vol 11 n 3 nov p 201-219 2002 Disponiacutevel em wwwbiremebr Acesso em setembro de 2013

Baptista C A Estudo da prevalecircncia do transtorno de ansiedade social em estudantes universitaacuterios Dissertaccedilatildeo de mestrado Universidade de Satildeo Paulo 2006 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Mental da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto 111pp

Barlow D H Manual Cliacutenico dos Transtornos Psicoloacutegicos (2 ed) Porto Alegre 1999 Artmed

Beck A T amp Alford B A O poder integrador da terapia cognitiva Porto Alegre Artmed 2000

Beck Aaron T Knapp Paulo Fundamentos modelos conceituais aplicaccedilotildees e pesquisa da terapia cognitiva Satildeo Paulo Revista Brasileira de Psiquiatria 30 Supl II p s-54-64 2008 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrpdfrbpv30s2fgt Acesso em 22 set 2013

Bell CJ Colhoun HC Carter FA Frampton CM Effectiveness of computerised cognitive behaviour therapy for anxiety disorders in secondary care Aust N Z J Psychiatry 46(7) 630-40 2012 Jul

Book S W amp Randall C L (2002) Social anxiety disorder and alcohol use Alcohol Research amp Health 26(2) 130-135

Caminha Renato M Feilstrecker Nataacutelia Hatzenberger Roberta Teacutecnicas Cognitivo-Comportamentais In Caminha Renato M et al (Org) Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais teoria e praacutetica Satildeo Paulo Casa do Psicoacutelogo 2003

24

Peacutelissolo et al (2012)

Investigar a eficaacutecia do programa em um

ensaio aberto realizado em 55 pacientes que

sofrem de distuacuterbios de ansiedade social

Manual Diagnoacutestico e Estatiacutestico de

Transtornos Mentais criteacuterios IV) com medo

de corar

Programa de terapia de grupo incluindo uma

combinaccedilatildeo de treinamento

concentraccedilatildeo e tarefas de casa e outras

estrateacutegias de segmentaccedilatildeo da TCC para medo de corar

55 pacientes com 11 sessotildees semanais de

130hs

Outros sintomas aleacutem de corar ansiedade social

assertividade auto-estima ansiedade e depressatildeo apresentaram melhora

significativa apoacutes o tratamento e o efeito

permaneceu estaacutevel em 3 meses de follow ndashup

Del Rey et al (2008)

Ensaio Cliacutenico Total de 31 pacientes

15 acompanhados pela TCCG em sessotildees

semanais e 16 na lista de espera

Programa de TCC baseado no modelo de teacutecnica de exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva

31 pacientes com 12 sessotildees semanais de 2

horas

Comprovou-se melhoras superior ao final de 12

semanas os pacientes que receberam TCC de grupo do que os paciente da lista de

espera

Nakao et al

(2005)

Comparar os efeitos da TCC (n=6) associados

a medicamentos a (n=4) isoladamente na perturbaccedilatildeo obsessivo compulsiva em termos

neuroanatocircmicos

Tratamento associado com a TCC na teacutecnica de reestruturaccedilatildeo cognitiva

e medicaccedilatildeo

10 pacientes com 12 sessotildees de 130hs

Apoacutes os tratamentos combinados verificou-se a

melhora nos sintomas e existecircncia de um

decreacutescimo ao niacutevel da ativaccedilatildeo do lobo frontal bem

como de um aumento

McEvoy (2007) Ensaio cliacutenico Total de 153 pacientes

O tratamento foi baseado na teacutecnica de habilidade

sociais e exposiccedilatildeo

153 pacientes 7 sessotildees de 4 horas

Foi comprovado que a TCC em grupo para a fobia social eacute eficaz dentro de cliacutenicas

de sauacutede mental comunitaacuteria

Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008)

Ensaio cliacutenico Total de 85 pessoas

distribuiacutedas aleatoriamente em 3

grupos sendo que em cada um era aplicada

um modalidade experimental

Tratamento com TCC com as teacutecnicas Treino em Habilidades Sociais

Respiraccedilatildeo Diafragmaacutetica

Exposiccedilatildeo reestruturaccedilatildeo cognitiva e

Tarefas de Casa

85 pacientes 10 sessotildees de 2 horas

Todas as teacutecnicas foram eficazes Os resultados

indicam um benefiacutecio global tanto na remissatildeo da

sintomatologia psicopatoloacutegica associada agrave

fobia social como no aumento da autoestima e

assertividade

Berger Hohl amp Caspar

(Suiacuteccedila 2009)

Ensaio cliacutenico Total de 52 pacientes

aleatoriamente distribuiacutedos em um

grupo de tratamento tratados por 6 sessotildees e um grupo de lista de

espera

Tratamento de TCC de com as teacutecnicas de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e exposiccedilatildeo

52 pacientes 6 sessotildees de 2 horas

A aplicaccedilatildeo das teacutecnicas demonstraram diferenccedilas significativas entre os dois

grupos no poacutes-tratamento o que comprova a eficaacutecia da

TCC

25

Willutzki et al (2012)

Examinar a eficaacutecia da TCC nos tratamentos

de ansiedade social na avaliaccedilatildeo de 2 anos e 10 anos de follow-up

Tratamento com a TCC com teacutecnica de

exposiccedilatildeo Os pacientes que receberam a TCC

foram contactados apoacutes 2 anos (n = 51) e 10 anos

(n = 27) respectivamente e

completou uma bateria de questionaacuterios de auto-

relato resultados

76 pacientes com ateacute 30 sessotildees meacutedia de 246

sessotildees de 130hs

Foi comprovada a eficaacutecia da TCC e que tecircm se

mostrado eficazes ostratamentos para o

transtorno de ansiedade social apoacutes longo prazo

Oliveira Maria Inecircs (2011)

Demonstrar o manejo do transtorno de

ansiedade no serviccedilo puacuteblico como uma

possibilidade real de promoccedilatildeo da

autonomia do sujeito a partir de intervenccedilotildees

cognitivo comportamentais

Tratamento com TCC foram utilizadas teacutecnicas como a psicoeducaccedilatildeo a conceituaccedilatildeo cognitiva a reestruturaccedilatildeo cognitiva o teste de evidecircncias a anaacutelise das vantagens e

desvantagens das tomadas de decisotildees e

resoluccedilatildeo de problemas

1 paciente 12 sessotildees de 2 horas

Foi comprovada a promoccedilatildeo de automonia no paciente a TCC proporcionou uma seacuterie

de recursos terapecircuticos eficazes no tratamento

diminuindo consideravelmente a

ansiedade e tendo um desempenho superior nas

atividades

Arana et al (2012)

Demonstrar a eficaacutecia do TCC em Fobia

Social circunscrita de um paciente de 22 anos de idade que

apresentava graves problemas em

avaliaccedilotildees orais na escola

O tratamento foi com a TCC 12 sessotildees

semanal de 1 hora cada utilizadas as teacutecnicas de estruturaccedilatildeo cognitiva

1 paciente 12 sessotildees de 1 hora

Comprovada eficaacutecia ao final de 16 meses houve reduccedilatildeo draacutestica em sua ansiedade e depressatildeo

tambeacutem foi verificada uma melhora em auto-estima ao

teacutermino do tratamento o paciente jaacute natildeo apresentava

sintomas de Fobia Social

26

5 DISCUSSAtildeO

Esta amostra de estudos permite comprovar a eficaacutecia da TCC nos

tratamentos da Fobia Social possibilitando que os pacientes conquistem avanccedilos

minimizando os sintomas e ateacute mesmo eliminando-os

Com relaccedilatildeo agraves teacutecnicas empregadas haacute muita similaridade nos estudos

sendo utilizadas as de relaxamento em 06 estudos treino em habilidades sociais

em 4 estudos tarefas de casa em 02 estudos e a exposiccedilatildeo em 07 estudos Uma

vez que houve a utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica por estudo as mais utilizadas

foram a reestruturaccedilatildeo cognitiva a exposiccedilatildeo e a de relaxamento sucessivamente

Em relaccedilatildeo a possibilidade e benefiacutecio da utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica

em conjunto ficou enfatizado no estudo de Antona e Garciacutea-Loacutepez (2008) que

associou trecircs modalidades de combinaccedilatildeo das teacutecnicas sendo exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva empregadas em conjunto a exposiccedilatildeo seguida de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e finalmente a reestruturaccedilatildeo cognitiva seguida de

exposiccedilatildeo Portanto natildeo haacute limitaccedilatildeo para o uso das teacutecnicas que na realidade satildeo

ferramentas importantes que podem ser utilizadas em conjunto permitindo uma

adequaccedilatildeo ao caso e tratamento planejado

A efetividade e viabilidade de um formato de tratamento intensivo utilizando a

TCC para grupos de pessoas com fobia social foram estudadas por 3 grupos

(Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008) McEvoy (2007) e Peacutelissolo et al (2012) Quanto ao

tempo a meacutedia de duraccedilatildeo de tratamento foi de 7 e 12 semanas com meacutedia de 2

horas de duraccedilatildeo

Os transtornos tratados foram diversificadas como estudos referentes a

problemas com medo de falar em puacuteblico medo de assinar o nome em puacuteblico

ansiedade no trabalho com prejuiacutezo nas promoccedilotildees perturbaccedilatildeo obsessivo

compulsiva transtorno do pacircnico transtorno de ansiedade generalizada todos com

significativas melhoras

A maioria dos artigos selecionados enfatiza o tratamento da fobia social pela

Terapia Cognitivo-Comportamental de grupo Isso evidencia que estar inserido em

um grupo de tratamento pode criar alguns benefiacutecios ao participante uma vez que

27

aguccedila o sentimento de fazer parte de um grupo com caracteriacutesticas semelhantes as

suas possibilita minimizar seus medos e sentir-se participante apoiado e integrado

em atividades sociais fora do seu acircmbito cotidiano

Nos estudos onde os pacientes sentiam-se prejudicados em suas atividades

sociais medo de falar em puacuteblico e medo de assinar seu nome em puacuteblico as

teacutecnicas utilizadas foram de exposiccedilatildeo ao vivo onde consiste basicamente em expor

gradualmente o paciente agrave situaccedilatildeo temida por imagem ou ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva demonstrando que o desenvolvimento do pensamento

racional e alternativo eacute essencial no tratamento da fobia social para o tratamento dos

pacientes sendo (Del Rey amp Pacini (2005) e Furmark et al (2005) Nos dois casos

o niacutevel de ansiedade e sintomas da fobia social diminuiacuteram bastante Os pacientes

ao teacutermino do tratamento jaacute eram capazes de reestruturar os pensamentos

distorcidos controlar o niacutevel de ansiedade e retomar a rotina diaacuteria restabelecendo

o niacutevel de ansiedade e tendo condiccedilotildees de melhoria da qualidade de vida

Em dois estudos (Nakao et al (2005) e Furmark et al (2005) foram

associados agrave medicaccedilatildeo e as teacutecnicas o que a literatura indica eacute que natildeo se

substitui a medicaccedilatildeo pela TCC mas sempre que possiacutevel associe as duas praacuteticas

para evitar a dependecircncia e procurar uma autonomia frente a TCC

Em suma a terapia cognitivo-comportamental para a fobia social tem sido

utilizada e tem demonstrado que haacute eficaacutecia tendo conquistado destaque dos

pesquisadores uma vez que aleacutem das eficazes teacutecnicas cognitivas e

comportamentais da proacutepria terapia o fator grupal ao diminuir o isolamento vem a

contribuir em muito com os pacientes com fobia social pois age como uma forma de

exposiccedilatildeo e enfrentamento

28

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A terapia cognitivo-comportamental e a farmacologia segundo a literatura

cientiacutefica constituem-se hoje como os principais tratamentos terapecircuticos para os

quadros de fobia social A fobia social eacute um dos transtornos psicoloacutegicos mais

prevalentes na populaccedilatildeo O diagnoacutestico correto e tratamento adequado minimizam

se natildeo todos no miacutenimo os principais efeitos negativos que esta grave condiccedilatildeo de

sauacutede mental inflige a seus portadores

Considerou-se que eacute muito importante a definiccedilatildeo preacutevia do conjunto de

habilidades sociais dos indiviacuteduos em geral em especial os foacutebicos sociais e

ansiosos socialmente e com isto sugerir programas de tratamento efetivos que

atendam de uma forma mais direta e objetiva as suas demandas interpessoais

Neste contexto a teacutecnica mais utilizada foi a de reestruturaccedilatildeo cognitiva A

teacutecnica eacute aplicada tanto nos pensamentos que ocorrem antes da situaccedilatildeo social

como naqueles que ocorrem durante e apoacutes a situaccedilatildeo temida que busca desafiar

diretamente as crenccedilas irracionais ou disfuncionais modificando-as ou substituindo-

as por outras mais adaptativas levando o paciente a um aliacutevio e uma condiccedilatildeo

adequada de enfrentamento

29

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

Antona C J amp Garciacutea-Loacutepez L J (2008) Repercusioacuten de la exposicioacuten y reestructuracioacuten cognitiva sobre la fobia social Rev latinoam psicol 40(2) 281-292

APA American Psychiatry Association Diagnostic and statistical of mental disorders (DSM-IV) 4 ed Washington 2004

Arana F G Fobia social como problema de alto perfeccionismo estudio de caso aplicando un tratamiento cognitivo conductual Revista Argentina Clinica de Psicologia vol 11 n 3 nov p 201-219 2002 Disponiacutevel em wwwbiremebr Acesso em setembro de 2013

Baptista C A Estudo da prevalecircncia do transtorno de ansiedade social em estudantes universitaacuterios Dissertaccedilatildeo de mestrado Universidade de Satildeo Paulo 2006 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Mental da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto 111pp

Barlow D H Manual Cliacutenico dos Transtornos Psicoloacutegicos (2 ed) Porto Alegre 1999 Artmed

Beck A T amp Alford B A O poder integrador da terapia cognitiva Porto Alegre Artmed 2000

Beck Aaron T Knapp Paulo Fundamentos modelos conceituais aplicaccedilotildees e pesquisa da terapia cognitiva Satildeo Paulo Revista Brasileira de Psiquiatria 30 Supl II p s-54-64 2008 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrpdfrbpv30s2fgt Acesso em 22 set 2013

Bell CJ Colhoun HC Carter FA Frampton CM Effectiveness of computerised cognitive behaviour therapy for anxiety disorders in secondary care Aust N Z J Psychiatry 46(7) 630-40 2012 Jul

Book S W amp Randall C L (2002) Social anxiety disorder and alcohol use Alcohol Research amp Health 26(2) 130-135

Caminha Renato M Feilstrecker Nataacutelia Hatzenberger Roberta Teacutecnicas Cognitivo-Comportamentais In Caminha Renato M et al (Org) Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais teoria e praacutetica Satildeo Paulo Casa do Psicoacutelogo 2003

25

Willutzki et al (2012)

Examinar a eficaacutecia da TCC nos tratamentos

de ansiedade social na avaliaccedilatildeo de 2 anos e 10 anos de follow-up

Tratamento com a TCC com teacutecnica de

exposiccedilatildeo Os pacientes que receberam a TCC

foram contactados apoacutes 2 anos (n = 51) e 10 anos

(n = 27) respectivamente e

completou uma bateria de questionaacuterios de auto-

relato resultados

76 pacientes com ateacute 30 sessotildees meacutedia de 246

sessotildees de 130hs

Foi comprovada a eficaacutecia da TCC e que tecircm se

mostrado eficazes ostratamentos para o

transtorno de ansiedade social apoacutes longo prazo

Oliveira Maria Inecircs (2011)

Demonstrar o manejo do transtorno de

ansiedade no serviccedilo puacuteblico como uma

possibilidade real de promoccedilatildeo da

autonomia do sujeito a partir de intervenccedilotildees

cognitivo comportamentais

Tratamento com TCC foram utilizadas teacutecnicas como a psicoeducaccedilatildeo a conceituaccedilatildeo cognitiva a reestruturaccedilatildeo cognitiva o teste de evidecircncias a anaacutelise das vantagens e

desvantagens das tomadas de decisotildees e

resoluccedilatildeo de problemas

1 paciente 12 sessotildees de 2 horas

Foi comprovada a promoccedilatildeo de automonia no paciente a TCC proporcionou uma seacuterie

de recursos terapecircuticos eficazes no tratamento

diminuindo consideravelmente a

ansiedade e tendo um desempenho superior nas

atividades

Arana et al (2012)

Demonstrar a eficaacutecia do TCC em Fobia

Social circunscrita de um paciente de 22 anos de idade que

apresentava graves problemas em

avaliaccedilotildees orais na escola

O tratamento foi com a TCC 12 sessotildees

semanal de 1 hora cada utilizadas as teacutecnicas de estruturaccedilatildeo cognitiva

1 paciente 12 sessotildees de 1 hora

Comprovada eficaacutecia ao final de 16 meses houve reduccedilatildeo draacutestica em sua ansiedade e depressatildeo

tambeacutem foi verificada uma melhora em auto-estima ao

teacutermino do tratamento o paciente jaacute natildeo apresentava

sintomas de Fobia Social

26

5 DISCUSSAtildeO

Esta amostra de estudos permite comprovar a eficaacutecia da TCC nos

tratamentos da Fobia Social possibilitando que os pacientes conquistem avanccedilos

minimizando os sintomas e ateacute mesmo eliminando-os

Com relaccedilatildeo agraves teacutecnicas empregadas haacute muita similaridade nos estudos

sendo utilizadas as de relaxamento em 06 estudos treino em habilidades sociais

em 4 estudos tarefas de casa em 02 estudos e a exposiccedilatildeo em 07 estudos Uma

vez que houve a utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica por estudo as mais utilizadas

foram a reestruturaccedilatildeo cognitiva a exposiccedilatildeo e a de relaxamento sucessivamente

Em relaccedilatildeo a possibilidade e benefiacutecio da utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica

em conjunto ficou enfatizado no estudo de Antona e Garciacutea-Loacutepez (2008) que

associou trecircs modalidades de combinaccedilatildeo das teacutecnicas sendo exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva empregadas em conjunto a exposiccedilatildeo seguida de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e finalmente a reestruturaccedilatildeo cognitiva seguida de

exposiccedilatildeo Portanto natildeo haacute limitaccedilatildeo para o uso das teacutecnicas que na realidade satildeo

ferramentas importantes que podem ser utilizadas em conjunto permitindo uma

adequaccedilatildeo ao caso e tratamento planejado

A efetividade e viabilidade de um formato de tratamento intensivo utilizando a

TCC para grupos de pessoas com fobia social foram estudadas por 3 grupos

(Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008) McEvoy (2007) e Peacutelissolo et al (2012) Quanto ao

tempo a meacutedia de duraccedilatildeo de tratamento foi de 7 e 12 semanas com meacutedia de 2

horas de duraccedilatildeo

Os transtornos tratados foram diversificadas como estudos referentes a

problemas com medo de falar em puacuteblico medo de assinar o nome em puacuteblico

ansiedade no trabalho com prejuiacutezo nas promoccedilotildees perturbaccedilatildeo obsessivo

compulsiva transtorno do pacircnico transtorno de ansiedade generalizada todos com

significativas melhoras

A maioria dos artigos selecionados enfatiza o tratamento da fobia social pela

Terapia Cognitivo-Comportamental de grupo Isso evidencia que estar inserido em

um grupo de tratamento pode criar alguns benefiacutecios ao participante uma vez que

27

aguccedila o sentimento de fazer parte de um grupo com caracteriacutesticas semelhantes as

suas possibilita minimizar seus medos e sentir-se participante apoiado e integrado

em atividades sociais fora do seu acircmbito cotidiano

Nos estudos onde os pacientes sentiam-se prejudicados em suas atividades

sociais medo de falar em puacuteblico e medo de assinar seu nome em puacuteblico as

teacutecnicas utilizadas foram de exposiccedilatildeo ao vivo onde consiste basicamente em expor

gradualmente o paciente agrave situaccedilatildeo temida por imagem ou ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva demonstrando que o desenvolvimento do pensamento

racional e alternativo eacute essencial no tratamento da fobia social para o tratamento dos

pacientes sendo (Del Rey amp Pacini (2005) e Furmark et al (2005) Nos dois casos

o niacutevel de ansiedade e sintomas da fobia social diminuiacuteram bastante Os pacientes

ao teacutermino do tratamento jaacute eram capazes de reestruturar os pensamentos

distorcidos controlar o niacutevel de ansiedade e retomar a rotina diaacuteria restabelecendo

o niacutevel de ansiedade e tendo condiccedilotildees de melhoria da qualidade de vida

Em dois estudos (Nakao et al (2005) e Furmark et al (2005) foram

associados agrave medicaccedilatildeo e as teacutecnicas o que a literatura indica eacute que natildeo se

substitui a medicaccedilatildeo pela TCC mas sempre que possiacutevel associe as duas praacuteticas

para evitar a dependecircncia e procurar uma autonomia frente a TCC

Em suma a terapia cognitivo-comportamental para a fobia social tem sido

utilizada e tem demonstrado que haacute eficaacutecia tendo conquistado destaque dos

pesquisadores uma vez que aleacutem das eficazes teacutecnicas cognitivas e

comportamentais da proacutepria terapia o fator grupal ao diminuir o isolamento vem a

contribuir em muito com os pacientes com fobia social pois age como uma forma de

exposiccedilatildeo e enfrentamento

28

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A terapia cognitivo-comportamental e a farmacologia segundo a literatura

cientiacutefica constituem-se hoje como os principais tratamentos terapecircuticos para os

quadros de fobia social A fobia social eacute um dos transtornos psicoloacutegicos mais

prevalentes na populaccedilatildeo O diagnoacutestico correto e tratamento adequado minimizam

se natildeo todos no miacutenimo os principais efeitos negativos que esta grave condiccedilatildeo de

sauacutede mental inflige a seus portadores

Considerou-se que eacute muito importante a definiccedilatildeo preacutevia do conjunto de

habilidades sociais dos indiviacuteduos em geral em especial os foacutebicos sociais e

ansiosos socialmente e com isto sugerir programas de tratamento efetivos que

atendam de uma forma mais direta e objetiva as suas demandas interpessoais

Neste contexto a teacutecnica mais utilizada foi a de reestruturaccedilatildeo cognitiva A

teacutecnica eacute aplicada tanto nos pensamentos que ocorrem antes da situaccedilatildeo social

como naqueles que ocorrem durante e apoacutes a situaccedilatildeo temida que busca desafiar

diretamente as crenccedilas irracionais ou disfuncionais modificando-as ou substituindo-

as por outras mais adaptativas levando o paciente a um aliacutevio e uma condiccedilatildeo

adequada de enfrentamento

29

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

Antona C J amp Garciacutea-Loacutepez L J (2008) Repercusioacuten de la exposicioacuten y reestructuracioacuten cognitiva sobre la fobia social Rev latinoam psicol 40(2) 281-292

APA American Psychiatry Association Diagnostic and statistical of mental disorders (DSM-IV) 4 ed Washington 2004

Arana F G Fobia social como problema de alto perfeccionismo estudio de caso aplicando un tratamiento cognitivo conductual Revista Argentina Clinica de Psicologia vol 11 n 3 nov p 201-219 2002 Disponiacutevel em wwwbiremebr Acesso em setembro de 2013

Baptista C A Estudo da prevalecircncia do transtorno de ansiedade social em estudantes universitaacuterios Dissertaccedilatildeo de mestrado Universidade de Satildeo Paulo 2006 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Mental da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto 111pp

Barlow D H Manual Cliacutenico dos Transtornos Psicoloacutegicos (2 ed) Porto Alegre 1999 Artmed

Beck A T amp Alford B A O poder integrador da terapia cognitiva Porto Alegre Artmed 2000

Beck Aaron T Knapp Paulo Fundamentos modelos conceituais aplicaccedilotildees e pesquisa da terapia cognitiva Satildeo Paulo Revista Brasileira de Psiquiatria 30 Supl II p s-54-64 2008 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrpdfrbpv30s2fgt Acesso em 22 set 2013

Bell CJ Colhoun HC Carter FA Frampton CM Effectiveness of computerised cognitive behaviour therapy for anxiety disorders in secondary care Aust N Z J Psychiatry 46(7) 630-40 2012 Jul

Book S W amp Randall C L (2002) Social anxiety disorder and alcohol use Alcohol Research amp Health 26(2) 130-135

Caminha Renato M Feilstrecker Nataacutelia Hatzenberger Roberta Teacutecnicas Cognitivo-Comportamentais In Caminha Renato M et al (Org) Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais teoria e praacutetica Satildeo Paulo Casa do Psicoacutelogo 2003

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5 DISCUSSAtildeO

Esta amostra de estudos permite comprovar a eficaacutecia da TCC nos

tratamentos da Fobia Social possibilitando que os pacientes conquistem avanccedilos

minimizando os sintomas e ateacute mesmo eliminando-os

Com relaccedilatildeo agraves teacutecnicas empregadas haacute muita similaridade nos estudos

sendo utilizadas as de relaxamento em 06 estudos treino em habilidades sociais

em 4 estudos tarefas de casa em 02 estudos e a exposiccedilatildeo em 07 estudos Uma

vez que houve a utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica por estudo as mais utilizadas

foram a reestruturaccedilatildeo cognitiva a exposiccedilatildeo e a de relaxamento sucessivamente

Em relaccedilatildeo a possibilidade e benefiacutecio da utilizaccedilatildeo de mais que uma teacutecnica

em conjunto ficou enfatizado no estudo de Antona e Garciacutea-Loacutepez (2008) que

associou trecircs modalidades de combinaccedilatildeo das teacutecnicas sendo exposiccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo cognitiva empregadas em conjunto a exposiccedilatildeo seguida de

reestruturaccedilatildeo cognitiva e finalmente a reestruturaccedilatildeo cognitiva seguida de

exposiccedilatildeo Portanto natildeo haacute limitaccedilatildeo para o uso das teacutecnicas que na realidade satildeo

ferramentas importantes que podem ser utilizadas em conjunto permitindo uma

adequaccedilatildeo ao caso e tratamento planejado

A efetividade e viabilidade de um formato de tratamento intensivo utilizando a

TCC para grupos de pessoas com fobia social foram estudadas por 3 grupos

(Antona amp Garciacutea-Loacutepez (2008) McEvoy (2007) e Peacutelissolo et al (2012) Quanto ao

tempo a meacutedia de duraccedilatildeo de tratamento foi de 7 e 12 semanas com meacutedia de 2

horas de duraccedilatildeo

Os transtornos tratados foram diversificadas como estudos referentes a

problemas com medo de falar em puacuteblico medo de assinar o nome em puacuteblico

ansiedade no trabalho com prejuiacutezo nas promoccedilotildees perturbaccedilatildeo obsessivo

compulsiva transtorno do pacircnico transtorno de ansiedade generalizada todos com

significativas melhoras

A maioria dos artigos selecionados enfatiza o tratamento da fobia social pela

Terapia Cognitivo-Comportamental de grupo Isso evidencia que estar inserido em

um grupo de tratamento pode criar alguns benefiacutecios ao participante uma vez que

27

aguccedila o sentimento de fazer parte de um grupo com caracteriacutesticas semelhantes as

suas possibilita minimizar seus medos e sentir-se participante apoiado e integrado

em atividades sociais fora do seu acircmbito cotidiano

Nos estudos onde os pacientes sentiam-se prejudicados em suas atividades

sociais medo de falar em puacuteblico e medo de assinar seu nome em puacuteblico as

teacutecnicas utilizadas foram de exposiccedilatildeo ao vivo onde consiste basicamente em expor

gradualmente o paciente agrave situaccedilatildeo temida por imagem ou ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva demonstrando que o desenvolvimento do pensamento

racional e alternativo eacute essencial no tratamento da fobia social para o tratamento dos

pacientes sendo (Del Rey amp Pacini (2005) e Furmark et al (2005) Nos dois casos

o niacutevel de ansiedade e sintomas da fobia social diminuiacuteram bastante Os pacientes

ao teacutermino do tratamento jaacute eram capazes de reestruturar os pensamentos

distorcidos controlar o niacutevel de ansiedade e retomar a rotina diaacuteria restabelecendo

o niacutevel de ansiedade e tendo condiccedilotildees de melhoria da qualidade de vida

Em dois estudos (Nakao et al (2005) e Furmark et al (2005) foram

associados agrave medicaccedilatildeo e as teacutecnicas o que a literatura indica eacute que natildeo se

substitui a medicaccedilatildeo pela TCC mas sempre que possiacutevel associe as duas praacuteticas

para evitar a dependecircncia e procurar uma autonomia frente a TCC

Em suma a terapia cognitivo-comportamental para a fobia social tem sido

utilizada e tem demonstrado que haacute eficaacutecia tendo conquistado destaque dos

pesquisadores uma vez que aleacutem das eficazes teacutecnicas cognitivas e

comportamentais da proacutepria terapia o fator grupal ao diminuir o isolamento vem a

contribuir em muito com os pacientes com fobia social pois age como uma forma de

exposiccedilatildeo e enfrentamento

28

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A terapia cognitivo-comportamental e a farmacologia segundo a literatura

cientiacutefica constituem-se hoje como os principais tratamentos terapecircuticos para os

quadros de fobia social A fobia social eacute um dos transtornos psicoloacutegicos mais

prevalentes na populaccedilatildeo O diagnoacutestico correto e tratamento adequado minimizam

se natildeo todos no miacutenimo os principais efeitos negativos que esta grave condiccedilatildeo de

sauacutede mental inflige a seus portadores

Considerou-se que eacute muito importante a definiccedilatildeo preacutevia do conjunto de

habilidades sociais dos indiviacuteduos em geral em especial os foacutebicos sociais e

ansiosos socialmente e com isto sugerir programas de tratamento efetivos que

atendam de uma forma mais direta e objetiva as suas demandas interpessoais

Neste contexto a teacutecnica mais utilizada foi a de reestruturaccedilatildeo cognitiva A

teacutecnica eacute aplicada tanto nos pensamentos que ocorrem antes da situaccedilatildeo social

como naqueles que ocorrem durante e apoacutes a situaccedilatildeo temida que busca desafiar

diretamente as crenccedilas irracionais ou disfuncionais modificando-as ou substituindo-

as por outras mais adaptativas levando o paciente a um aliacutevio e uma condiccedilatildeo

adequada de enfrentamento

29

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

Antona C J amp Garciacutea-Loacutepez L J (2008) Repercusioacuten de la exposicioacuten y reestructuracioacuten cognitiva sobre la fobia social Rev latinoam psicol 40(2) 281-292

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Barlow D H Manual Cliacutenico dos Transtornos Psicoloacutegicos (2 ed) Porto Alegre 1999 Artmed

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Beck Aaron T Knapp Paulo Fundamentos modelos conceituais aplicaccedilotildees e pesquisa da terapia cognitiva Satildeo Paulo Revista Brasileira de Psiquiatria 30 Supl II p s-54-64 2008 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrpdfrbpv30s2fgt Acesso em 22 set 2013

Bell CJ Colhoun HC Carter FA Frampton CM Effectiveness of computerised cognitive behaviour therapy for anxiety disorders in secondary care Aust N Z J Psychiatry 46(7) 630-40 2012 Jul

Book S W amp Randall C L (2002) Social anxiety disorder and alcohol use Alcohol Research amp Health 26(2) 130-135

Caminha Renato M Feilstrecker Nataacutelia Hatzenberger Roberta Teacutecnicas Cognitivo-Comportamentais In Caminha Renato M et al (Org) Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais teoria e praacutetica Satildeo Paulo Casa do Psicoacutelogo 2003

27

aguccedila o sentimento de fazer parte de um grupo com caracteriacutesticas semelhantes as

suas possibilita minimizar seus medos e sentir-se participante apoiado e integrado

em atividades sociais fora do seu acircmbito cotidiano

Nos estudos onde os pacientes sentiam-se prejudicados em suas atividades

sociais medo de falar em puacuteblico e medo de assinar seu nome em puacuteblico as

teacutecnicas utilizadas foram de exposiccedilatildeo ao vivo onde consiste basicamente em expor

gradualmente o paciente agrave situaccedilatildeo temida por imagem ou ao vivo e a

reestruturaccedilatildeo cognitiva demonstrando que o desenvolvimento do pensamento

racional e alternativo eacute essencial no tratamento da fobia social para o tratamento dos

pacientes sendo (Del Rey amp Pacini (2005) e Furmark et al (2005) Nos dois casos

o niacutevel de ansiedade e sintomas da fobia social diminuiacuteram bastante Os pacientes

ao teacutermino do tratamento jaacute eram capazes de reestruturar os pensamentos

distorcidos controlar o niacutevel de ansiedade e retomar a rotina diaacuteria restabelecendo

o niacutevel de ansiedade e tendo condiccedilotildees de melhoria da qualidade de vida

Em dois estudos (Nakao et al (2005) e Furmark et al (2005) foram

associados agrave medicaccedilatildeo e as teacutecnicas o que a literatura indica eacute que natildeo se

substitui a medicaccedilatildeo pela TCC mas sempre que possiacutevel associe as duas praacuteticas

para evitar a dependecircncia e procurar uma autonomia frente a TCC

Em suma a terapia cognitivo-comportamental para a fobia social tem sido

utilizada e tem demonstrado que haacute eficaacutecia tendo conquistado destaque dos

pesquisadores uma vez que aleacutem das eficazes teacutecnicas cognitivas e

comportamentais da proacutepria terapia o fator grupal ao diminuir o isolamento vem a

contribuir em muito com os pacientes com fobia social pois age como uma forma de

exposiccedilatildeo e enfrentamento

28

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A terapia cognitivo-comportamental e a farmacologia segundo a literatura

cientiacutefica constituem-se hoje como os principais tratamentos terapecircuticos para os

quadros de fobia social A fobia social eacute um dos transtornos psicoloacutegicos mais

prevalentes na populaccedilatildeo O diagnoacutestico correto e tratamento adequado minimizam

se natildeo todos no miacutenimo os principais efeitos negativos que esta grave condiccedilatildeo de

sauacutede mental inflige a seus portadores

Considerou-se que eacute muito importante a definiccedilatildeo preacutevia do conjunto de

habilidades sociais dos indiviacuteduos em geral em especial os foacutebicos sociais e

ansiosos socialmente e com isto sugerir programas de tratamento efetivos que

atendam de uma forma mais direta e objetiva as suas demandas interpessoais

Neste contexto a teacutecnica mais utilizada foi a de reestruturaccedilatildeo cognitiva A

teacutecnica eacute aplicada tanto nos pensamentos que ocorrem antes da situaccedilatildeo social

como naqueles que ocorrem durante e apoacutes a situaccedilatildeo temida que busca desafiar

diretamente as crenccedilas irracionais ou disfuncionais modificando-as ou substituindo-

as por outras mais adaptativas levando o paciente a um aliacutevio e uma condiccedilatildeo

adequada de enfrentamento

29

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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Arana F G Fobia social como problema de alto perfeccionismo estudio de caso aplicando un tratamiento cognitivo conductual Revista Argentina Clinica de Psicologia vol 11 n 3 nov p 201-219 2002 Disponiacutevel em wwwbiremebr Acesso em setembro de 2013

Baptista C A Estudo da prevalecircncia do transtorno de ansiedade social em estudantes universitaacuterios Dissertaccedilatildeo de mestrado Universidade de Satildeo Paulo 2006 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Mental da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto 111pp

Barlow D H Manual Cliacutenico dos Transtornos Psicoloacutegicos (2 ed) Porto Alegre 1999 Artmed

Beck A T amp Alford B A O poder integrador da terapia cognitiva Porto Alegre Artmed 2000

Beck Aaron T Knapp Paulo Fundamentos modelos conceituais aplicaccedilotildees e pesquisa da terapia cognitiva Satildeo Paulo Revista Brasileira de Psiquiatria 30 Supl II p s-54-64 2008 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrpdfrbpv30s2fgt Acesso em 22 set 2013

Bell CJ Colhoun HC Carter FA Frampton CM Effectiveness of computerised cognitive behaviour therapy for anxiety disorders in secondary care Aust N Z J Psychiatry 46(7) 630-40 2012 Jul

Book S W amp Randall C L (2002) Social anxiety disorder and alcohol use Alcohol Research amp Health 26(2) 130-135

Caminha Renato M Feilstrecker Nataacutelia Hatzenberger Roberta Teacutecnicas Cognitivo-Comportamentais In Caminha Renato M et al (Org) Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais teoria e praacutetica Satildeo Paulo Casa do Psicoacutelogo 2003

28

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A terapia cognitivo-comportamental e a farmacologia segundo a literatura

cientiacutefica constituem-se hoje como os principais tratamentos terapecircuticos para os

quadros de fobia social A fobia social eacute um dos transtornos psicoloacutegicos mais

prevalentes na populaccedilatildeo O diagnoacutestico correto e tratamento adequado minimizam

se natildeo todos no miacutenimo os principais efeitos negativos que esta grave condiccedilatildeo de

sauacutede mental inflige a seus portadores

Considerou-se que eacute muito importante a definiccedilatildeo preacutevia do conjunto de

habilidades sociais dos indiviacuteduos em geral em especial os foacutebicos sociais e

ansiosos socialmente e com isto sugerir programas de tratamento efetivos que

atendam de uma forma mais direta e objetiva as suas demandas interpessoais

Neste contexto a teacutecnica mais utilizada foi a de reestruturaccedilatildeo cognitiva A

teacutecnica eacute aplicada tanto nos pensamentos que ocorrem antes da situaccedilatildeo social

como naqueles que ocorrem durante e apoacutes a situaccedilatildeo temida que busca desafiar

diretamente as crenccedilas irracionais ou disfuncionais modificando-as ou substituindo-

as por outras mais adaptativas levando o paciente a um aliacutevio e uma condiccedilatildeo

adequada de enfrentamento

29

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Baptista C A Estudo da prevalecircncia do transtorno de ansiedade social em estudantes universitaacuterios Dissertaccedilatildeo de mestrado Universidade de Satildeo Paulo 2006 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Mental da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto 111pp

Barlow D H Manual Cliacutenico dos Transtornos Psicoloacutegicos (2 ed) Porto Alegre 1999 Artmed

Beck A T amp Alford B A O poder integrador da terapia cognitiva Porto Alegre Artmed 2000

Beck Aaron T Knapp Paulo Fundamentos modelos conceituais aplicaccedilotildees e pesquisa da terapia cognitiva Satildeo Paulo Revista Brasileira de Psiquiatria 30 Supl II p s-54-64 2008 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrpdfrbpv30s2fgt Acesso em 22 set 2013

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Book S W amp Randall C L (2002) Social anxiety disorder and alcohol use Alcohol Research amp Health 26(2) 130-135

Caminha Renato M Feilstrecker Nataacutelia Hatzenberger Roberta Teacutecnicas Cognitivo-Comportamentais In Caminha Renato M et al (Org) Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais teoria e praacutetica Satildeo Paulo Casa do Psicoacutelogo 2003

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Arana F G Fobia social como problema de alto perfeccionismo estudio de caso aplicando un tratamiento cognitivo conductual Revista Argentina Clinica de Psicologia vol 11 n 3 nov p 201-219 2002 Disponiacutevel em wwwbiremebr Acesso em setembro de 2013

Baptista C A Estudo da prevalecircncia do transtorno de ansiedade social em estudantes universitaacuterios Dissertaccedilatildeo de mestrado Universidade de Satildeo Paulo 2006 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Mental da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto 111pp

Barlow D H Manual Cliacutenico dos Transtornos Psicoloacutegicos (2 ed) Porto Alegre 1999 Artmed

Beck A T amp Alford B A O poder integrador da terapia cognitiva Porto Alegre Artmed 2000

Beck Aaron T Knapp Paulo Fundamentos modelos conceituais aplicaccedilotildees e pesquisa da terapia cognitiva Satildeo Paulo Revista Brasileira de Psiquiatria 30 Supl II p s-54-64 2008 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrpdfrbpv30s2fgt Acesso em 22 set 2013

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Caminha Renato M Feilstrecker Nataacutelia Hatzenberger Roberta Teacutecnicas Cognitivo-Comportamentais In Caminha Renato M et al (Org) Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais teoria e praacutetica Satildeo Paulo Casa do Psicoacutelogo 2003

30

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