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CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação 40305015 1,25-dihidroxi vitamina D R$ 87,53 R$ 17,51 40322351 10,11 Epóxido carbamazepinam, soro R$ 112,69 R$ 22,54 40305740 11-desoxicorticosterona R$ 100,43 R$ 20,09 40316017 17-alfa-hidroxiprogesterona R$ 48,59 R$ 9,72 40305066 17-cetosteroides (17-CTS) - cromatografia R$ 38,21 R$ 7,64 40305074 17-cetosteroides relacao alfa/beta R$ 27,55 R$ 5,51 40305082 17-cetosteroides totais (17-CTS) R$ 27,55 R$ 5,51 40305783 17-hidroxicorticosteroides (17-OHS) R$ 100,43 R$ 20,09 40305090 17-hidroxipregnenolona R$ 178,94 R$ 35,79 40311236 2,5-hexanodiona, dosagem na urina R$ 35,32 R$ 7,06 40316025 3 alfa androstonediol glucoronideo (3ALFDADIOL) R$ 66,05 R$ 13,21 40301010 3-metil histidina, dosagem no soro R$ 54,21 R$ 10,84 40301028 5-nucleotidase R$ 29,94 R$ 5,99 40310019 A fresco, exame R$ 11,77 R$ 2,35 30720010 Abaixamento miotendinoso no antebraco R$ 357,84 R$ 71,57 31004016 Abcesso Ano Retal Drenagem R$ 157,87 R$ 31,57 30501024 Abcesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob anestesia R$ 215,22 R$ 43,04 31009018 Abcesso perineal - drenagem cirurgica R$ 76,40 R$ 15,28 40808025 Abdome agudo R$ 71,73 R$ 14,35 40808017 Abdome simples R$ 48,67 R$ 9,73 41001109 Abdome superior R$ 519,31 R$ 103,86 41101170 Abdome superior (figado, pancreas, baco, rins, supra-renais, R$ 1.000,93 R$ 200,19 41001095 Abdome total (abdome superior, pelve e retrope R$ 785,65 R$ 157,13 40901122 Abdome total (inclui abdome inferior) R$ 218,03 R$ 43,61 30701015 Abdominal ou hipogástrico - transplantes cu R$ 2.099,93 R$ 419,99 30731011 Abertura de bainha tendinosa - tratamento cirurgico R$ 180,83 R$ 36,17 30912016 Ablacao de circuito arritmogenico por ca R$ 1.538,35 R$ 307,67 40813029 Ablacao percutanea de tumor hepatico (qualquer metodo) - met R$ 688,94 R$ 137,79 30101018 Abrasao cirurgica (por sessao) R$ 180,83 R$ 36,17 30722012 Abscesso de mao e dedos - tenossinovites / espacos palmares R$ 123,55 R$ 24,71 30301017 Abscesso de palpebra R$ 76,40 R$ 15,28 31201024 Abscesso de prostata - drenagem R$ 357,84 R$ 71,57 30101930 Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirurgico R$ 76,40 R$ 15,28 30205018 Abscesso faringeo - qualquer area R$ 157,87 R$ 31,57 31005012 Abscesso hepatico - drenagem cirurgica R$ 514,48 R$ 102,90

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Page 1: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação

40305015 1,25-dihidroxi vitamina D R$ 87,53 R$ 17,51

40322351 10,11 Epóxido carbamazepinam, soro R$ 112,69 R$ 22,54

40305740 11-desoxicorticosterona R$ 100,43 R$ 20,09

40316017 17-alfa-hidroxiprogesterona R$ 48,59 R$ 9,72

40305066 17-cetosteroides (17-CTS) - cromatografia R$ 38,21 R$ 7,64

40305074 17-cetosteroides relacao alfa/beta R$ 27,55 R$ 5,51

40305082 17-cetosteroides totais (17-CTS) R$ 27,55 R$ 5,51

40305783 17-hidroxicorticosteroides (17-OHS) R$ 100,43 R$ 20,09

40305090 17-hidroxipregnenolona R$ 178,94 R$ 35,79

40311236 2,5-hexanodiona, dosagem na urina R$ 35,32 R$ 7,06

40316025 3 alfa androstonediol glucoronideo (3ALFDADIOL) R$ 66,05 R$ 13,21

40301010 3-metil histidina, dosagem no soro R$ 54,21 R$ 10,84

40301028 5-nucleotidase R$ 29,94 R$ 5,99

40310019 A fresco, exame R$ 11,77 R$ 2,35

30720010 Abaixamento miotendinoso no antebraco R$ 357,84 R$ 71,57

31004016 Abcesso Ano Retal Drenagem R$ 157,87 R$ 31,57

30501024 Abcesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob anestesia R$ 215,22 R$ 43,04

31009018 Abcesso perineal - drenagem cirurgica R$ 76,40 R$ 15,28

40808025 Abdome agudo R$ 71,73 R$ 14,35

40808017 Abdome simples R$ 48,67 R$ 9,73

41001109 Abdome superior R$ 519,31 R$ 103,86

41101170 Abdome superior (figado, pancreas, baco, rins, supra-renais, R$ 1.000,93 R$ 200,19

41001095 Abdome total (abdome superior, pelve e retrope R$ 785,65 R$ 157,13

40901122 Abdome total (inclui abdome inferior) R$ 218,03 R$ 43,61

30701015 Abdominal ou hipogástrico - transplantes cu R$ 2.099,93 R$ 419,99

30731011 Abertura de bainha tendinosa - tratamento cirurgico R$ 180,83 R$ 36,17

30912016 Ablacao de circuito arritmogenico por ca R$ 1.538,35 R$ 307,67

40813029 Ablacao percutanea de tumor hepatico (qualquer metodo) - met R$ 688,94 R$ 137,79

30101018 Abrasao cirurgica (por sessao) R$ 180,83 R$ 36,17

30722012 Abscesso de mao e dedos - tenossinovites / espacos palmares R$ 123,55 R$ 24,71

30301017 Abscesso de palpebra R$ 76,40 R$ 15,28

31201024 Abscesso de prostata - drenagem R$ 357,84 R$ 71,57

30101930 Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirurgico R$ 76,40 R$ 15,28

30205018 Abscesso faringeo - qualquer area R$ 157,87 R$ 31,57

31005012 Abscesso hepatico - drenagem cirurgica R$ 514,48 R$ 102,90

Page 2: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

31005454 Abscesso hepatico - drenagem cirurgica R$ 1.115,61 R$ 223,12

31004024 Abscesso isqueo-retal-drenagem R$ 430,43 R$ 86,09

30501016 Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem R$ 157,87 R$ 31,57

31104010 Abscesso periuretral - tratamento cirurgico R$ 123,55 R$ 24,71

31101011 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem cirurgica R$ 357,84 R$ 71,57

31101020 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem percutanea R$ 357,84 R$ 71,57

30806011 Abscesso subfrenico - tratamento cirurgico R$ 688,94 R$ 137,79

30722039 Abscessos de dedo (drenagem) - tratamento cirurgico R$ 76,40 R$ 15,28

31401341 Acesso endoscopico ao tratamento cirur R$ 657,11 R$ 131,42

30805015 Acesso para bocio intratoracico R$ 688,94 R$ 137,79

40301036 Acetaminofen R$ 54,21 R$ 10,84

40308901 Acetilcolina, anticorpos bloqueador receptor R$ 592,47 R$ 118,49

40323030 Acetilcolina, anticorpos ligador receptor R$ 592,47 R$ 118,49

40323048 Acetilcolina, anticorpos modulador receptor R$ 726,71 R$ 145,34

40301044 Acetilcolinesterase, em eritrócitos R$ 29,94 R$ 5,99

40305112 Acido 5 hidroxi indol acetico, dosagem na urina R$ 38,21 R$ 7,64

40301060 Acido ascorbico R$ 35,32 R$ 7,06

40311015 acido citrico R$ 35,32 R$ 7,06

40322289 Ácido cítrico (Citrato), dosagem esperma R$ 23,53 R$ 4,71

40322270 Ácido cítrico (Citrato), dosagem sangue R$ 108,19 R$ 21,64

40313018 Ácido delta aminolevulínico (para chumbo inorgânico) R$ 17,59 R$ 3,52

40313026 Ácido delta aminolevulínico desidratase (para chumbo inorgân R$ 28,05 R$ 5,61

40313034 Acido fenilglioxilico (para estireno) R$ 28,05 R$ 5,61

40301087 Acido folico, dosagem nos eritrocitos R$ 29,94 R$ 5,99

40322165 Ácido hialuronico R$ 292,68 R$ 58,54

40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77

40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64

40311023 acido homogentisico R$ 17,59 R$ 3,52

40301109 Ácido láctico (lactato) - pesquisa e/ou dosagem R$ 11,77 R$ 2,35

40313050 Acido mandelico (para estireno) R$ 23,84 R$ 4,77

40313301 Ácido metil malônico - pesquisa e/ou dosagem R$ 491,98 R$ 98,40

40313069 Acido metilhipurico (para xilenos) R$ 28,05 R$ 5,61

40302881 Ácido Micofenólico, dosagem soro R$ 580,18 R$ 116,04

40301117 Acido orotico R$ 741,40 R$ 148,28

40301125 Acido oxalico R$ 35,32 R$ 7,06

40301133 Acido piruvico R$ 76,30 R$ 15,26

Page 3: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

40301141 Acido sialico R$ 17,59 R$ 3,52

40301150 Acido urico R$ 6,40 R$ 1,28

40301168 Acido valproico R$ 54,21 R$ 10,84

40316033 Acido vanilmandelico (VMA) R$ 39,08 R$ 7,82

40302890 Ácidos graxos cadeia longa R$ 1.706,53 R$ 341,31

40302903 Acidos graxos cadeia muito longa R$ 1.741,48 R$ 348,30

40301184 Acidos graxos livres R$ 54,21 R$ 10,84

40301192 Acidos organicos (perfil quantitativo) R$ 576,12 R$ 115,22

40301206 Acilcarnitinas (perfil qualitativo) R$ 494,88 R$ 98,98

40301214 Acilcarnitinas (perfil quantitativo) R$ 736,89 R$ 147,38

40403017 Acompanhamento hospitalar/dia do transplant R$ 157,87 R$ 31,57

20101015 Acompanhamento clinico ambulatorial pos-transplante renal - R$ 76,40 R$ 15,28

20201010 Acompanhamento clinico de transplante renal no periodo de in R$ 3.125,07 R$ 625,01

10106014 Aconselhamento genetico R$ 215,22 R$ 43,04

30735033 Acromioplastia - procedimento videoartroscópico de ombro R$ 1.481,85 R$ 296,37

20104014 Actinoterapia (por sessao) R$ 14,49 R$ 2,90

31601014 Acupuntura por sessão R$ 103,34 R$ 20,67

20103018 Adaptacao e treinamento de recursos opticos para visao subno R$ 28,97 R$ 5,79

30205026 Adeno tonsilectomia - revisao cirurgica R$ 309,45 R$ 61,89

30205034 Adeno-amigdalectomia R$ 464,82 R$ 92,96

30205042 Adenoidectomia R$ 309,45 R$ 61,89

30205271 Adenoidectomia por videoendoscopia R$ 939,38 R$ 187,88

40309010 Adenosina de aminase (ADA) R$ 76,30 R$ 15,26

40306011 Adenovirus, IgG R$ 29,65 R$ 5,93

40306020 Adenovirus, IgM R$ 40,70 R$ 8,14

31101488 Adrenalectomia laparoscopica unilatera R$ 2.324,21 R$ 464,84

31101038 Adrenalectomia unilateral R$ 1.004,76 R$ 200,95

40316041 Adrenocorticotrófico, hormônio (ACTH), dosagem R$ 63,56 R$ 12,71

40404021 Aférese para paciente ABO incompatível R$ 286,52 R$ 57,30

30721016 Agenesia de radio (centralizacao da ulna no carpo) R$ 776,82 R$ 155,36

30206014 Alargamento de traqueotomia R$ 266,16 R$ 53,23

40301222 Albumina R$ 6,40 R$ 1,28

40322378 Albumina, líquor R$ 24,61 R$ 4,92

31005020 Alcoolizacao percutanea dirigida de tumor hepatico R$ 514,48 R$ 102,90

40301230 Aldolase R$ 11,77 R$ 2,35

40316050 Aldosterona R$ 63,56 R$ 12,71

Page 4: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

40307905 Alergenos - perfil antigenico (painel C/36 antigenos) R$ 1.047,97 R$ 209,59

40322360 Alfa fetoproteína L3, líquor R$ 30,00 R$ 6,00

40304973 Alfa talassemia anal molecular sangue (com diretriz de utilização definida pela ANS) R$ 168,16 R$ 33,63

40303012 Alfa-1-antitripsina, (fezes) R$ 22,96 R$ 4,59

40301249 Alfa-1-antitripsina, dosagem no soro R$ 19,04 R$ 3,81

40301257 Alfa-1-glicoproteina acida R$ 19,04 R$ 3,81

40301265 Alfa-2-macroglobulina R$ 19,04 R$ 3,81

40316068 Alfa-fetoproteína - pesquisa e/ou dosagem R$ 46,51 R$ 9,30

40322386 Alfa-galactosidade, dosagem plásmatica R$ 30,00 R$ 6,00

30730015 Alongamento R$ 90,42 R$ 18,08

30727014 Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com R$ 608,70 R$ 121,74

30725011 Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador e R$ 688,94 R$ 137,79

30202019 Alongamento cirurgico do palato mole R$ 776,82 R$ 155,36

30727022 Alongamento com fixador dinamico - tratamento cirurgico R$ 657,11 R$ 131,42

30501040 Alongamento de columela R$ 608,70 R$ 121,74

30725020 Alongamento de femur - tratamento cirurgico R$ 657,11 R$ 131,42

30721024 Alongamento do radio/ulna - tratamento cirurgico R$ 688,94 R$ 137,79

30727030 Alongamento dos ossos da perna - tratamento cirurgico R$ 657,11 R$ 131,42

30720028 Alongamento dos ossos do antebraco com R$ 608,70 R$ 121,74

30722047 Alongamento/transporte osseo com fixad R$ 286,52 R$ 57,30

30722055 Alongamentos tendinosos de mao R$ 266,16 R$ 53,23

40301273 Alumínio, dosagem no soro R$ 54,21 R$ 10,84

40308308 Amebiase, IgG R$ 29,65 R$ 5,93

30205050 Amigdalectomia das palatinas R$ 309,45 R$ 61,89

30205069 Amigdalectomia lingual R$ 309,45 R$ 61,89

40301281 Amilase R$ 11,77 R$ 2,35

40322564 Amiloidose - TTR R$ 6.485,59 R$ 1.297,12

40309266 Aminoácidos no líquido cefalorraquidiano R$ 1.666,01 R$ 333,20

40301290 Aminoacidos, fracionamento e quantificacao R$ 333,87 R$ 66,77

40301303 Amiodarona R$ 220,92 R$ 44,18

40301311 Amitriptilina, nortriptilina (cada) R$ 54,21 R$ 10,84

31309011 Amniorreducao ou amnioinfusao R$ 157,87 R$ 31,57

40201015 Amnioscopia R$ 28,97 R$ 5,79

40301320 Amonia R$ 35,32 R$ 7,06

40305163 AMP ciclico R$ 39,08 R$ 7,82

40316599 AMP cíclico nefrogênico na urina (24h) R$ 155,60 R$ 31,12

Page 5: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

40316602 AMP cíclico nefrogênico na urina (amostra isolada) R$ 155,60 R$ 31,12

30901014 Ampliacao (anel valvar, grandes vasos, atrio, ventriculo) R$ 1.538,35 R$ 307,67

30902010 Ampliacao do anel valvar R$ 2.804,16 R$ 560,83

40808050 Ampliacao ou magnificacao de lesao mamaria R$ 49,00 R$ 9,80

31103014 Ampliacao vesical R$ 1.278,56 R$ 255,71

40314260 Amplificação de material por biologia molecular (outros agen R$ 176,44 R$ 35,29

40503143 Amplificação do material genético (por PCR, PCR em tempo Rea R$ 793,30 R$ 158,66

31003575 Amputacao abdomino-perineal do reto (c R$ 2.761,89 R$ 552,38

31003010 Amputacao abdomino-perineal do reto (completa) R$ 1.208,51 R$ 241,70

30725038 Amputacao ao nivel da coxa - tratamento cirurgico R$ 688,94 R$ 137,79

30720036 Amputacao ao nivel do antebraco - tratamento cirurgico R$ 688,94 R$ 137,79

30718015 Amputacao ao nivel do braco - tratamento cirurgico R$ 657,11 R$ 131,42

30729017 Amputacao ao nivel do pe - tratamento cirurgico R$ 608,70 R$ 121,74

30728010 Amputacao ao nivel do tornozelo - tratamento cirurgico R$ 608,70 R$ 121,74

30722063 Amputacao ao nivel dos metacarpianos - tratamento cirurgico R$ 309,45 R$ 61,89

20103026 Amputacao bilateral (preparacao do coto) R$ 54,94 R$ 10,99

20103034 Amputacao bilateral (treinamento protetico) R$ 53,81 R$ 10,76

30722071 Amputacao de dedo (cada) - tratamento cirurgico R$ 157,87 R$ 31,57

30727049 Amputacao de perna - tratamento cirurgico R$ 608,70 R$ 121,74

31003028 Amputacao do reto por procidencia R$ 464,82 R$ 92,96

31206018 Amputacao parcial R$ 688,94 R$ 137,79

31206026 Amputacao total R$ 657,11 R$ 131,42

30722080 Amputacao transmetacarpiana R$ 309,45 R$ 61,89

30722098 Amputacao transmetacarpiana com transposicao de dedo R$ 357,84 R$ 71,57

20103042 Amputacao unilateral (preparacao do coto) R$ 36,56 R$ 7,31

20103050 Amputacao unilateral (treinamento protetico) R$ 36,88 R$ 7,38

30729025 Amputacao/desarticulacao de pododactilos (por segmento) - tr R$ 266,16 R$ 53,23

40303020 Anal Swab, pesquisa de oxiurus R$ 7,41 R$ 1,48

40503011 Analise de DNA com enzimas de restricao por en R$ 323,19 R$ 64,64

40503020 analise de DNA fetal por enzima de restricao, R$ 258,74 R$ 51,75

40503038 Analise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra R$ 482,98 R$ 96,60

40503160 Análise de DNA pela técnica de Southern Blot, por sonda util R$ 603,37 R$ 120,67

40503046 Analise de DNA pela tecnica multiplex por locu R$ 121,77 R$ 24,35

40503054 Analise de DNA pela tecnica multiplex por locu R$ 402,90 R$ 80,58

40503151 Análise de DNA por MLPA, por sonda de DNA utilizada, por amostra (com diretriz de utilização definidR$ 603,37 R$ 120,67

40503062 Analise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra R$ 402,90 R$ 80,58

Page 6: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

40503224 Análise de expressão gênica por locus, por amostra, por CGH R$ 708,59 R$ 141,72

40319318 Análise de multímeros para pacientes com doença de Von Wille R$ 629,51 R$ 125,90

31005039 Anastomose biliodigestiva intra-hepatica R$ 1.402,08 R$ 280,42

30914019 Anastomose linfovenosa R$ 935,98 R$ 187,20

40316076 Androstenediona R$ 77,97 R$ 15,59

30906016 Aneurisma de aorta abdominal infra-renal R$ 1.402,08 R$ 280,42

30906024 Aneurisma de aorta abdominal supra-renal R$ 1.538,35 R$ 307,67

30906032 Aneurisma de aorta-torácica R$ 2.804,16 R$ 560,83

30906040 Aneurisma de arterias viscerais R$ 935,98 R$ 187,20

30906059 Aneurisma de axilar, femoral, poplitea R$ 1.278,56 R$ 255,71

30906067 Aneurisma de carotida, subclavia, iliaca R$ 1.278,56 R$ 255,71

30910013 Aneurisma roto ou trombosado de aorta abdominal infra-renal R$ 1.538,35 R$ 307,67

30906075 Aneurismas - outros R$ 1.278,56 R$ 255,71

30910021 Aneurismas rotos ou trombosados - outros R$ 1.088,81 R$ 217,76

30910030 Aneurismas rotos ou trombosados de aorta abdominal supra-ren R$ 1.714,08 R$ 342,82

30910048 Aneurismas rotos ou trombosados de arterias viscerais R$ 1.088,81 R$ 217,76

30910056 Aneurismas rotos ou trombosados de axilar, femoral, poplitea R$ 1.088,81 R$ 217,76

30910064 Aneurismas rotos ou trombosados de carotida, subclavia, ilia R$ 1.088,81 R$ 217,76

30910072 Aneurismas rotos ou trombosados toracico ou toraco-abdominai R$ 3.125,07 R$ 625,01

30906083 Aneurismas torácicos ou tóraco-abdominais R$ 3.125,07 R$ 625,01

30903017 Aneurismectomia de VE R$ 2.804,16 R$ 560,83

30502012 Angiofibroma - resseccao transmaxilar e/ou transpalatina R$ 935,98 R$ 187,20

41301013 Angiofluoresceinografia - monocular R$ 191,86 R$ 38,37

41301021 Angiografia com indocianina verde -monocular R$ 367,25 R$ 73,45

40812030 Angiografia por cateterismo nao seletivo de grande vaso R$ 581,74 R$ 116,35

40812049 Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primario - por R$ 546,36 R$ 109,27

40812057 Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundario R$ 634,58 R$ 126,92

40812022 Angiografia por puncao R$ 332,16 R$ 66,43

41101332 Angiografia por RM (segmento) R$ 1.000,93 R$ 200,19

40812073 Angiografia pos-operatoria de controle R$ 223,01 R$ 44,60

40701018 Angiografia radioisotopica R$ 152,26 R$ 30,45

40812065 Angiografia transoperatoria de posicionamento R$ 223,01 R$ 44,60

40813134 Angioplastia arterial ou venosa de ana R$ 1.004,76 R$ 200,95

40813118 Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de fi R$ 1.278,56 R$ 255,71

40813088 Angioplastia de aorta para tratamento R$ 849,41 R$ 169,88

40813100 Angioplastia de arteria visceral - por R$ 1.004,76 R$ 200,95

Page 7: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

40813061 Angioplastia de ramo intracraniano R$ 1.278,56 R$ 255,71

40813150 Angioplastia de tronco venoso R$ 730,96 R$ 146,19

40813126 Angioplastia renal para tratamento de R$ 1.004,76 R$ 200,95

31101046 Angioplastia renal unilateral a ceu aberto R$ 776,82 R$ 155,36

31101054 Angioplastia renal unilateral transluminal R$ 608,70 R$ 121,74

30912024 Angioplastia transluminal da aorta ou ramos ou da arteria pu R$ 730,96 R$ 146,19

40813177 Angioplastia transluminal percutanea R$ 657,11 R$ 131,42

30912261 Angioplastia transluminal percutanea d R$ 1.714,08 R$ 342,82

30912032 Angioplastia transluminal percutanea de multiplos vasos ou d R$ 1.594,37 R$ 318,87

40813185 Angioplastia transluminal percutanea p/tratamento de obstruç R$ 849,41 R$ 169,88

30912040 Angioplastia transluminal percutanea por balao (1 vaso) R$ 730,96 R$ 146,19

40813070 Angioplastia transluminal por vaso (tr R$ 1.004,76 R$ 200,95

30906113 Angioplastia transluminal transoperatoria - por arteria R$ 608,70 R$ 121,74

40813169 Angioplastia venosa para tratamento de R$ 1.208,51 R$ 241,70

41101510 Angio-RM arterial de abdome superior R$ 943,76 R$ 188,75

41101537 Angio-RM arterial de crânio R$ 943,76 R$ 188,75

41101596 Angio-RM arterial de pelve R$ 943,76 R$ 188,75

41101618 Angio-RM arterial de pescoço R$ 943,76 R$ 188,75

41101499 Angio-RM arterial pulmonar R$ 943,76 R$ 188,75

41101340 Angio-RM de aorta abdominal R$ 1.000,93 R$ 200,19

41101529 Angio-RM venosa de abdome superior R$ 943,76 R$ 188,75

41101545 Angio-RM venosa de crânio R$ 943,76 R$ 188,75

41101600 Angio-RM venosa de pelve R$ 943,76 R$ 188,75

41101626 Angio-RM venosa de pescoço R$ 943,76 R$ 188,75

41101502 Angio-RM venosa pulmonar R$ 943,76 R$ 188,75

41001435 Angiotomografia arterial de abdome superior R$ 542,27 R$ 108,45

41001370 Angiotomografia arterial de crânio R$ 542,27 R$ 108,45

41001451 Angiotomografia arterial de pelve R$ 542,27 R$ 108,45

41001397 Angiotomografia arterial de pescoço R$ 542,27 R$ 108,45

41001419 Angiotomografia arterial de tórax R$ 542,27 R$ 108,45

41001516 Angiotomografia arterial pulmonar R$ 542,27 R$ 108,45

41001184 Angiotomografia de aorta abdominal R$ 542,27 R$ 108,45

41001176 Angiotomografia de aorta torácica R$ 542,27 R$ 108,45

41001443 Angiotomografia venosa de abdome superior R$ 542,27 R$ 108,45

41001389 Angiotomografia venosa de crânio R$ 542,27 R$ 108,45

41001460 Angiotomografia venosa de pelve R$ 542,27 R$ 108,45

Page 8: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

41001400 Angiotomografia venosa de pescoço R$ 542,27 R$ 108,45

41001427 Angiotomografia venosa de tórax R$ 542,27 R$ 108,45

41001524 Angiotomografia venosa pulmonar R$ 542,27 R$ 108,45

31003036 Anomalia anorretal - correcao via sagital posterior R$ 1.088,81 R$ 217,76

31003044 Anomalia anorretal - tratamento cirurgico via abdomino-perin R$ 1.208,51 R$ 241,70

31003052 Anomalia anorretal - tratamento cirurgico via perineal R$ 935,98 R$ 187,20

31003060 Anorretomiomectomia R$ 849,41 R$ 169,88

40803104 Antebraco R$ 48,67 R$ 9,73

30701023 Antebraço - transplantes cutâneos R$ 2.311,33 R$ 462,27

40308553 Anti transglutaminase tecidual - IgA R$ 85,01 R$ 17,00

40306054 Anti-actina R$ 83,72 R$ 16,74

40310418 Antibiograma (teste sensibilidade a antibioticos e quimioter R$ 41,57 R$ 8,31

40310426 Antibiograma automatizado R$ 66,28 R$ 13,26

40310035 Antibiograma p/ bacilos alcool-resistentes - drogas de 2 lin R$ 52,76 R$ 10,55

40301346 Antibioticos, dosagem no soro, cada R$ 54,21 R$ 10,84

40306046 Anticandida - IgG e IgM (cada) R$ 40,70 R$ 8,14

40306135 Anticardiolipina - IgA - pesquisa e/ou dosagem R$ 40,70 R$ 8,14

40306143 Anticardiolipina - IgG R$ 29,65 R$ 5,93

40306151 Anticardiolipina - IgM R$ 40,70 R$ 8,14

40306160 Anticentromero R$ 19,48 R$ 3,90

40304019 Anticoagulante lupico, pesquisa R$ 30,52 R$ 6,10

40304027 Anticorpo anti A e B R$ 21,95 R$ 4,39

40309304 Anticorpo antiespermatozoide R$ 35,90 R$ 7,18

40304671 Anticorpo antimieloperoxidase, MPO R$ 249,25 R$ 49,85

40316084 Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB) R$ 111,18 R$ 22,24

40306194 Anticorpo antivírus da hepatite E (total) - pesquisa e/ou do R$ 54,65 R$ 10,93

40323897 Anticorpos Antidifteria R$ 844,14 R$ 168,83

40306259 Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada R$ 54,65 R$ 10,93

40306208 Anticorpos anti-ilhota de langherans R$ 47,38 R$ 9,48

40316092 Anticorpos antiinsulina R$ 40,70 R$ 8,14

40304035 Anticorpos antiplaquetarios, citometria de fluxo R$ 69,88 R$ 13,98

40308529 Anticorpos antipneumococos R$ 228,97 R$ 45,79

40323900 Anticorpos Antitétano R$ 113,35 R$ 22,67

40316106 Anticorpos antitireoide (tireoglobulina) R$ 63,56 R$ 12,71

40403025 Anticorpos eritrocitarios naturais e imunes - titulagem R$ 27,13 R$ 5,43

40304043 Anticorpos irregulares R$ 53,19 R$ 10,64

Page 9: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

40304051 Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura R$ 14,10 R$ 2,82

40306267 Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas R$ 22,38 R$ 4,48

40306275 Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem R$ 22,38 R$ 4,48

40306283 Anticortex supra-renal R$ 66,86 R$ 13,37

40306062 Anti-DNA R$ 23,40 R$ 4,68

40306291 Antiescleroderma (SCL 70) R$ 29,65 R$ 5,93

40307948 Antifigado (glomerulo, tub. Renal corte rim de rato), IFI R$ 138,37 R$ 27,67

40310604 Antifungigrama R$ 97,69 R$ 19,54

40404030 Antigenemia para diagnóstico de CMV pós-transplante R$ 411,33 R$ 82,27

40316114 Antigeno Australia (HBSAG) R$ 42,57 R$ 8,51

40316122 Antigeno carcinoembriogenico (CEA) R$ 54,65 R$ 10,93

40316130 Antigeno especifico prostatico livre (PSA livre incluindo PS R$ 51,61 R$ 10,32

40316149 Antigeno especifico prostatico total (PSA) R$ 39,82 R$ 7,96

40324192 Antígeno NS1 do vírus da dengue, pesquisa R$ 40,00 R$ 8,00

40310043 Antigenos fungicos, pesquisa R$ 41,57 R$ 8,31

40306305 Antigliadina (gluten) - IgA R$ 0,58 R$ 0,12

40306313 Antigliadina (gluten) - IgG R$ 29,65 R$ 5,93

40306070 Anti-JO1 R$ 29,65 R$ 5,93

40306089 Anti-LA/SSB R$ 29,65 R$ 5,93

40306097 Anti-LKM-1, pesquisa R$ 46,51 R$ 9,30

40306330 Antimembrana basal R$ 40,70 R$ 8,14

40306348 Antimicrossomal R$ 40,70 R$ 8,14

40306356 Antimitocondria R$ 23,40 R$ 4,68

40306364 Antimitocondria, M2 R$ 35,90 R$ 7,18

40306372 Antimusculo cardiaco R$ 29,65 R$ 5,93

40306380 Antimusculo estriado R$ 29,65 R$ 5,93

40306399 Antimusculo liso R$ 29,65 R$ 5,93

40306402 Antineutrofilos (anca) C R$ 40,70 R$ 8,14

40306410 Antineutrófilos (anca) P - pesquisa e/ou dosagem R$ 40,70 R$ 8,14

40306429 Antiparietal R$ 29,65 R$ 5,93

40306437 Antiperoxidase tireoideana R$ 51,13 R$ 10,23

40306100 Anti-RNP R$ 29,65 R$ 5,93

40306119 Anti-Ro/SSA R$ 29,65 R$ 5,93

40306127 Anti-Sm R$ 29,65 R$ 5,93

40316157 Anti-TPO R$ 51,13 R$ 10,23

40304060 Antitrombina III, dosagem R$ 59,59 R$ 11,92

Page 10: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

30502020 Antrostomia maxilar intranasal R$ 357,84 R$ 71,57

40201023 Anuscopia (interna e externa) R$ 43,47 R$ 8,69

40812014 Aortografia abdominal por puncao translombar R$ 366,55 R$ 73,31

30101050 Apendice pre auricular - resseccao R$ 215,22 R$ 43,04

31003079 Apendicectomia R$ 657,11 R$ 131,42

31003583 Apendicectomia por videolaparoscopia R$ 1.525,46 R$ 305,09

20104022 Aplicação de hipossensibilizante - em consultório (AHC) excl R$ 14,49 R$ 2,90

40403033 Aplicacao de medula ossea ou celulas tronco R$ 284,02 R$ 56,80

30312019 Aplicacao de placa radiativa episclera R$ 608,70 R$ 121,74

40301354 Apolipoproteina A R$ 28,63 R$ 5,73

40301362 Apolipoproteina B R$ 28,63 R$ 5,73

30722101 Aponevrose palmar (resseccao) - tratamento cirurgico R$ 309,45 R$ 61,89

31003087 Apple peel - tratamento cirurgico R$ 1.402,08 R$ 280,42

40801101 Arcos zigomaticos ou malar ou apofises estiloides R$ 52,71 R$ 10,54

30206022 Aritenoidectomia microcirurgica R$ 357,84 R$ 71,57

40202011 Aritenoidectomia microcirurgica endoscopica R$ 688,94 R$ 137,79

30206030 Aritenoidectomia ou aritenopexia via e R$ 657,11 R$ 131,42

30906121 Arteria hipogastrica - unilateral - qualquer tecnica R$ 1.088,81 R$ 217,76

30502039 Arteria maxilar interna - ligadura transmaxilar R$ 776,82 R$ 155,36

30906130 Arteria mesenterica inferior - qualquer tecnica R$ 935,98 R$ 187,20

30906148 Arteria mesenterica superior - qualquer tecnica R$ 1.538,35 R$ 307,67

30906156 Arteria renal bilateral revascularizacao R$ 1.402,08 R$ 280,42

41001141 Articulacao (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho R$ 484,99 R$ 97,00

40803066 Articulacao acromioclavicular R$ 50,13 R$ 10,03

40804038 Articulacao coxofemoral (quadril) R$ 50,13 R$ 10,03

40803023 Articulacao esternoclavicular R$ 50,13 R$ 10,03

40801110 Articulacao temporomandibular - bilateral R$ 54,49 R$ 10,90

41101103 Articulacao temporomandibular (bilateral) R$ 920,80 R$ 184,16

40804089 Articulacao tibiotarsica (tornozelo) R$ 48,67 R$ 9,73

40804020 Articulacoes sacroiliacas R$ 51,58 R$ 10,32

41101316 Articular (por articulacao) R$ 943,76 R$ 188,75

30728029 Artrite ou osteoartrite - tratamento c R$ 357,84 R$ 71,57

30729033 Artrite ou osteoartrite dos ossos do p R$ 180,83 R$ 36,17

30724015 Artrite séptica - tratamento cirúrgico - articul R$ 464,82 R$ 92,96

30726018 Artrite septica - tratamento cirurgico R$ 464,82 R$ 92,96

30721040 Artrodese - fixador externo R$ 357,84 R$ 71,57

Page 11: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

30719011 Artrodese - tratamento cirurgico R$ 688,94 R$ 137,79

30728037 Artrodese (com ou sem alongamento simu R$ 730,96 R$ 146,19

30724023 Artrodese / fratura de acetábulo (ligamentotaxia) com fixado R$ 688,94 R$ 137,79

30717019 Artrodese ao nivel do ombro - tratamento cirurgico R$ 688,94 R$ 137,79

30728045 Artrodese ao nivel do tornozelo - tratamento cirurgico R$ 730,96 R$ 146,19

30724031 Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento cirurgico R$ 849,41 R$ 169,88

30715016 Artrodese da coluna c/ instrumentacao por segmento R$ 1.088,81 R$ 217,76

30715024 Artrodese de coluna via anterior ou postero lateral - tratam R$ 1.088,81 R$ 217,76

30726026 Artrodese de joelho - tratamento cirurgico R$ 657,11 R$ 131,42

30729041 Artrodese de tarso e/ou medio pe - tratamento cirurgico R$ 657,11 R$ 131,42

30721032 Artrodese entre os ossos do carpo R$ 266,16 R$ 53,23

30722110 Artrodese interfalangeana / metacarpofalangeana - tratament R$ 266,16 R$ 53,23

30729050 Artrodese metatarso - falangica ou interfalangica - tratamen R$ 357,84 R$ 71,57

30721059 Artrodese radio-carpica ou do punho R$ 608,70 R$ 121,74

30719135 Artrodiastase - tratamento cir£rgico c R$ 608,70 R$ 121,74

30724040 Artrodiastase de quadril R$ 608,70 R$ 121,74

40809048 Artrografia ou pneumoartrografia R$ 150,98 R$ 30,20

30724058 Artroplastia (qualquer tecnica ou versao de quadril) - trata R$ 1.538,35 R$ 307,67

30719020 Artroplastia com implante - tratamento cirurgico R$ 688,94 R$ 137,79

30722128 Artroplastia com implante de mao (MF e IF) multipla R$ 849,41 R$ 169,88

30722136 Artroplastia com implante na mao (MF ou IF) R$ 849,41 R$ 169,88

30724090 Artroplastia de quadril infectada (inc R$ 608,70 R$ 121,74

30724066 Artroplastia de quadril infectada (ret R$ 849,41 R$ 169,88

30724074 Artroplastia de resseccao do quadril ( R$ 730,96 R$ 146,19

30728053 Artroplastia de tornozelo (com implante) - tratamento cirurg R$ 849,41 R$ 169,88

30721067 Artroplastia do punho (com implante) - tratamento cirurgico R$ 730,96 R$ 146,19

30717027 Artroplastia escapulo umeral com implante - tratamento cirur R$ 1.004,76 R$ 200,95

30722144 Artroplastia interfalangeana / metacarpofalangeana - tratame R$ 608,70 R$ 121,74

30208017 Artroplastia para luxacao recidivante da articulacao temporo R$ 849,41 R$ 169,88

30721075 Artroplastia para ossos do carpo (com implante) - tratamento R$ 688,94 R$ 137,79

30724082 Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson ou qualquer t R$ 730,96 R$ 146,19

30726034 Artroplastia total de joelho com implantes - tratamento ciru R$ 1.088,81 R$ 217,76

30719038 Artroplastias sem implante - tratament R$ 357,84 R$ 71,57

41102010 Artro-RM (incluir a puncao articular) por articulacao R$ 1.000,93 R$ 200,19

30728061 Artrorrise do tornozelo - tratamento cirurgico R$ 657,11 R$ 131,42

30713153 Artroscopia para diagnóstico com ou sem biópsia sinovial R$ 328,54 R$ 65,71

Page 12: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

41002059 Artro-TC R$ 217,20 R$ 43,44

30726042 Artrotomia - tratamento cirúrgico - joelho R$ 464,82 R$ 92,96

30721083 Artrotomia - tratamento cirúrgico - punho R$ 180,83 R$ 36,17

30722152 Artrotomia ao nivel da mao - tratamento cirurgico R$ 123,55 R$ 24,71

30724104 Artrotomia coxo-femoral - tratamento cirurgico R$ 514,48 R$ 102,90

30719046 Artrotomia de cotovelo - tratamento cirurgico R$ 309,45 R$ 61,89

30728070 Artrotomia de tornozelo - tratamento cirurgico R$ 430,43 R$ 86,09

30717035 Artrotomia glenoumeral - tratamento cirurgico R$ 357,84 R$ 71,57

40306445 Aslo R$ 19,48 R$ 3,90

40308405 Aslo, quantitativo R$ 35,56 R$ 7,11

40306453 Aspergilus R$ 35,90 R$ 7,18

30402018 Aspiracao auricular R$ 43,47 R$ 8,69

31303013 Aspiração manual intra-uterina (AMIU) R$ 215,22 R$ 43,04

31309020 Aspiracao manual intra-uterina (AMIU) pos-abortamento R$ 215,22 R$ 43,04

31309038 Assistência ao trabalho de parto, por hora (até o limite de R$ 180,83 R$ 36,17

20201095 Assistência cardiológica no pós-operatório de cirurgia cardí R$ 57,96 R$ 11,59

20201036 Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia geral e e R$ 123,55 R$ 24,71

20201044 Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia geral e e R$ 57,96 R$ 11,59

20203047 Assistencia fisiatrica respiratoria em doente clinico intern R$ 33,82 R$ 6,76

20203012 Assistencia fisiatrica respiratoria em paciente internado co R$ 36,08 R$ 7,22

20103069 Assistencia fisiatrica respiratoria em pre e pos-operatorio R$ 33,82 R$ 6,76

20103077 Ataxias R$ 47,18 R$ 9,44

10103023 Atend ao RN em SL de Parto (Baixo Risco) R$ 266,16 R$ 53,23

10106146 Atendimento ambulatorial em puericultura R$ 157,87 R$ 31,57

10103015 Atendimento ao recém-nascido em berçário R$ 180,83 R$ 36,17

10103031 Atendimento ao recem-nascido em sala de parto (parto normal R$ 309,45 R$ 61,89

20103093 Atendimento fisiatrico no pre e pos operatorio de pacientes R$ 28,97 R$ 5,79

20103107 Atendimento fisiatrico no pre e pos parto R$ 36,40 R$ 7,28

10104020 Atendimento medico do intensivista em UTI geral ou pediatric R$ 180,83 R$ 36,17

10106049 Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) R$ 76,40 R$ 15,28

40813401 Aterectomia percutanea orientada por RX R$ 730,96 R$ 146,19

40304078 Ativador tissular de plasminogenio (TPA) R$ 245,33 R$ 49,07

40601080 Ato de coleta de PAAF de orgaos ou estruturas profundas sem R$ 304,84 R$ 60,97

40601072 Ato de coleta de PAAF de orgaos ou estruturas superficiais - R$ 125,79 R$ 25,16

40601099 Ato de coleta de PAAF de orgaos ou estruturas superficiais c R$ 203,31 R$ 40,66

40601102 Ato de Coleta PAFF R$ 217,22 R$ 43,44

Page 13: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

31003095 Atresia de colon - tratamento cirurgico R$ 1.004,76 R$ 200,95

31001017 Atresia de esofago com fistula traqueal - tratamento cirurgi R$ 1.714,08 R$ 342,82

31001025 Atresia de esofago sem fistula (dupla estomia) - tratamento R$ 1.088,81 R$ 217,76

31005047 Atresia de vias biliares - tratamento cirurgico R$ 2.099,93 R$ 419,99

31003109 Atresia do duodeno - tratamento cirurgico R$ 1.278,56 R$ 255,71

31003117 Atresia jejunal distal ou ileal - tratamento cirurgico R$ 1.004,76 R$ 200,95

31003125 Atresia jejunal proximal - tratamento cirurgico R$ 1.278,56 R$ 255,71

30912059 Atriosseptostomia por balao R$ 286,52 R$ 57,30

30912067 Atriosseptostomia por lâmina R$ 1.088,81 R$ 217,76

40103064 Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA R$ 339,17 R$ 67,83

40103072 Audiometria tonal limiar com testes de discriminacao R$ 70,56 R$ 14,11

40103080 Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer tec R$ 118,76 R$ 23,75

40103099 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminacao R$ 43,67 R$ 8,73

40103102 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade R$ 43,67 R$ 8,73

40103110 Audiometria vocal com mensagem competititva (S R$ 72,66 R$ 14,53

30101069 Autonomizacao de retalho - por estagio R$ 309,45 R$ 61,89

31001033 Autotransplante com microcirurgia R$ 1.714,08 R$ 342,82

30303010 Autotransplante conjuntival R$ 235,60 R$ 47,12

30705010 Autotransplante de dois retalhos musculares combinados, iso R$ 2.311,33 R$ 462,27

30705029 Autotransplante de dois retalhos cutaneos combinados, isolad R$ 2.311,33 R$ 462,27

30705037 Autotransplante de dois retalhos, um cutaneo combinado a R$ 2.311,33 R$ 462,27

30705045 Autotransplante de dois retalhos, um cutaneo combinado a ret R$ 2.311,33 R$ 462,27

30705053 Autotransplante de epiplon R$ 2.311,33 R$ 462,27

30705061 Autotransplante de outros retalhos, isolados entre si, e R$ 2.311,33 R$ 462,27

30705070 Autotransplante de tres retalhos, um cutaneo separado, combi R$ 2.311,33 R$ 462,27

31203019 Autotransplante de um testiculo R$ 2.311,33 R$ 462,27

31101062 Autotransplante renal R$ 3.400,15 R$ 680,03

20201109 Avaliacao clinica diaria enteral R$ 76,40 R$ 15,28

20201117 Avaliacao clinica diaria parenteral R$ 123,55 R$ 24,71

20201125 Avaliacao clinica diaria parenteral e enteral R$ 157,87 R$ 31,57

20101201 Avaliação Clínica e Eletrônica de Paciente Portador de Marca R$ 173,30 R$ 34,66

41301170 Avaliacao de vias lacrimais - monocular R$ 86,09 R$ 17,22

40201309 Avaliacao endoscopica da degluticao (FEES) R$ 505,28 R$ 101,06

30911028 Avaliacao fisiologica da gravidade de obstrucoes (cateter ou R$ 286,52 R$ 57,30

40810046 Avaliacao hemodinamica por cateterismo (aferimento de pressa R$ 500,50 R$ 100,10

40104010 avaliacao muscular por dinamometria computador R$ 120,67 R$ 24,13

Page 14: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

41301030 Avaliacao orbito-palpebral-exoftalmometria - b R$ 30,26 R$ 6,05

40404048 Avaliação quimerismo - VNTR - doador - pré-transplante R$ 1.009,21 R$ 201,84

40404056 Avaliação quimerismo - VNTR - paciente - pré-transplante R$ 1.009,21 R$ 201,84

40404064 Avaliação quimerismo por STR - paciente - pós-transplante R$ 1.009,21 R$ 201,84

40306461 Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia, rubeola, EB e R$ 54,65 R$ 10,93

30701031 Axilar - transplantes cutâneos R$ 2.099,93 R$ 419,99

30712017 Axilo-palmar ou pendente R$ 28,97 R$ 5,79

40310051 B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescencia, pesquisa direta e apos hom R$ 11,77 R$ 2,35

41101278 Bacia (articulações sacroiliacas) R$ 943,76 R$ 188,75

40304930 Baco, exame de esfregaco de aspirado R$ 148,05 R$ 29,61

40310060 Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lamina R$ 11,77 R$ 2,35

40301370 Barbituricos, antidepressivos triciclicos (cad R$ 54,21 R$ 10,84

31301010 Bartolinectomia unilateral R$ 235,60 R$ 47,12

41101030 Base do Cranio R$ 943,76 R$ 188,75

40502040 Baterias de testes quimicos de triagem em urin R$ 85,03 R$ 17,01

40306470 Beta-2-microglobulina R$ 54,65 R$ 10,93

40301389 Beta-glicuronidase R$ 32,76 R$ 6,55

41203011 Betaterapia (placa de estrônico) - por campo R$ 43,56 R$ 8,71

31103022 Bexiga psóica - tratamento cirúrgico R$ 730,96 R$ 146,19

40322408 Bicarbonato na urina, amostra isolada R$ 3,36 R$ 0,67

30703018 Biceps femoral (biceps femoris) R$ 1.714,08 R$ 342,82

40301397 Bilirrubinas total direta e indireta R$ 6,40 R$ 1,28

20103131 Biofeedback com EMG R$ 97,20 R$ 19,44

41301048 Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame R$ 28,97 R$ 5,79

41501012 Biometria ultra-sonica - monocular R$ 98,82 R$ 19,76

30201012 Biopsia R$ 76,40 R$ 15,28

30202027 Biopsia R$ 76,40 R$ 15,28

30204011 Biopsia R$ 157,87 R$ 31,57

30211018 Biopsia R$ 215,22 R$ 43,04

30312027 Biopsia R$ 235,60 R$ 47,12

30401011 Biopsia R$ 76,40 R$ 15,28

30501059 Biopsia R$ 76,40 R$ 15,28

30502195 Biopsia R$ 266,16 R$ 53,23

30402026 Biopsia (orelha externa) R$ 157,87 R$ 31,57

30719054 Biopsia cirurgica R$ 157,87 R$ 31,57

30721091 Biopsia cirurgica R$ 157,87 R$ 31,57

Page 15: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

30723019 Biopsia cirurgica R$ 157,87 R$ 31,57

30726050 Biopsia cirurgica R$ 180,83 R$ 36,17

30724112 Biopsia cirurgica coxo-femoral R$ 464,82 R$ 92,96

30717043 Biopsia cirurgica da cintura escapular R$ 180,83 R$ 36,17

30715032 Biopsia cirurgica da coluna R$ 309,45 R$ 61,89

30601223 Biópsia cirurgica de costela ou esterno R$ 180,83 R$ 36,17

30725046 Biopsia cirurgica de femur R$ 180,83 R$ 36,17

30727057 Biopsia cirurgica de tibia ou fibula R$ 180,83 R$ 36,17

31102018 Biopsia cirurgica de ureter unilateral R$ 357,84 R$ 71,57

30720044 Biopsia cirurgica do antebraco R$ 157,87 R$ 31,57

30728088 Biopsia cirurgica do tornozelo R$ 180,83 R$ 36,17

30718023 Biopsia cirurgica do umero R$ 309,45 R$ 61,89

30722160 Biopsia cirurgica dos ossos da mao R$ 157,87 R$ 31,57

30729068 Biopsia cirurgica dos ossos do pe R$ 157,87 R$ 31,57

30303028 Biopsia de conjuntiva R$ 57,96 R$ 11,59

30715040 Biopsia de corpo vertebral com agulha R$ 157,87 R$ 31,57

31204015 Biopsia de epididimo R$ 157,87 R$ 31,57

30308011 Biopsia de esclera R$ 123,55 R$ 24,71

30310016 Biopsia de iris e corpo ciliar R$ 235,60 R$ 47,12

30805023 Biopsia de linfonodos pre-escalenicos R$ 309,45 R$ 61,89

30203031 Biopsia de língua R$ 76,40 R$ 15,28

30730023 Biopsia de musculo R$ 76,40 R$ 15,28

30311012 Biopsia de musculos R$ 123,55 R$ 24,71

31403018 Biopsia de nervo R$ 180,83 R$ 36,17

30301025 Biopsia de palpebra R$ 76,40 R$ 15,28

31006019 Biopsia de pancreas por laparotomia R$ 657,11 R$ 131,42

31006027 Biopsia de pancreas por puncao dirigid R$ 266,16 R$ 53,23

30214017 Biopsia de paratireoide R$ 464,82 R$ 92,96

31009026 Biopsia de parede abdominal R$ 157,87 R$ 31,57

30101077 Biopsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcut R$ 76,40 R$ 15,28

30213010 Biopsia de tireoide R$ 123,55 R$ 24,71

30805031 Biopsia de tumor do mediastino (qualquer via) R$ 357,84 R$ 71,57

30805180 Biopsia de tumor do mediastino por video R$ 1.010,69 R$ 202,14

30307015 Biopsia de tumor via pars plana R$ 286,52 R$ 57,30

30101085 Biopsia de unha R$ 76,40 R$ 15,28

31302017 Biopsia de vagina R$ 76,40 R$ 15,28

Page 16: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

30307023 Biopsia de vitreo via pars plana R$ 180,83 R$ 36,17

31301029 Biopsia de vulva R$ 76,40 R$ 15,28

30205077 Biopsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe R$ 157,87 R$ 31,57

31303021 Biopsia do colo uterino R$ 76,40 R$ 15,28

31303030 Biopsia do endometrio R$ 76,40 R$ 15,28

30917018 Biopsia do miocardio R$ 657,11 R$ 131,42

41301056 Biopsia do vilo corial R$ 157,87 R$ 31,57

30911036 Biopsia endomiocardica R$ 309,45 R$ 61,89

31103030 Biopsia endoscopica de bexiga (in R$ 248,98 R$ 49,80

31102026 Biopsia endoscopica de ureter unilateral R$ 578,83 R$ 115,77

31104029 Biopsia endoscopica de uretra R$ 210,20 R$ 42,04

31202012 Biopsia escrotal R$ 157,87 R$ 31,57

31007015 Biopsia esplenica transparietal R$ 266,16 R$ 53,23

31401015 Biopsia estereotáxica de encéfalo R$ 1.004,76 R$ 200,95

31005063 Biopsia Hepatica por laparotomia R$ 514,48 R$ 102,90

31005683 Biopsia hepatica por laparotomia (acima de 3 fragmentos) R$ 608,70 R$ 121,74

31005675 Biopsia hepatica por videolaparoscopia R$ 972,98 R$ 194,60

31005071 Biopsia hepatica transparietal R$ 266,16 R$ 53,23

31005691 Biopsia hepatica transparietal (acima de 3 fragmentos) R$ 286,52 R$ 57,30

30602017 Biopsia incisional R$ 157,87 R$ 31,57

30713021 Biopsia ossea percutanea R$ 76,40 R$ 15,28

31206034 Biopsia peniana R$ 157,87 R$ 31,57

30602335 Biopsia percutane com agulha grossa, em consultório R$ 157,87 R$ 31,57

40808254 Biopsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (c R$ 370,58 R$ 74,12

40808262 Biopsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (c R$ 359,92 R$ 71,98

30804019 Biopsia percutanea por agulha R$ 180,83 R$ 36,17

31201032 Biopsia prostatica - ate 8 fragmentos R$ 157,87 R$ 31,57

31201040 Biopsia prostatica - mais de 8 fragmentos R$ 180,83 R$ 36,17

31101070 Biopsia renal cirurgica unilateral R$ 688,94 R$ 137,79

31203027 Biopsia unilateral de testiculo R$ 157,87 R$ 31,57

31103049 Biopsia vesical a ceu aberto R$ 309,45 R$ 61,89

30731020 Biopsias cirurgicas R$ 157,87 R$ 31,57

30713030 Biopsias percutanea sinovial ou de tec R$ 76,40 R$ 15,28

40202046 Biopsias por laparoscopia R$ 848,96 R$ 169,79

40309029 Bioquimica LCR (proteinas + pandy + glicose + R$ 19,48 R$ 3,90

40306488 Biotinidase atividade da, qualitativo R$ 23,84 R$ 4,77

Page 17: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

40306496 Blastomicose R$ 29,65 R$ 5,93

30301033 Blefarorrafia R$ 157,87 R$ 31,57

31602045 Bloqueio anestesico de nervos cranianos R$ 180,83 R$ 36,17

31602053 Bloqueio anestesico de plexo celiaco R$ 180,83 R$ 36,17

31602339 Bloqueio anestésico de plexos nervosos (lombossacro, braquia R$ 180,83 R$ 36,17

31602061 Bloqueio anestesico de simpatico lombar R$ 180,83 R$ 36,17

31602070 Bloqueio anestesico simpatico R$ 266,16 R$ 53,23

31602088 Bloqueio de articulacao temporo-mandibular R$ 180,83 R$ 36,17

31602096 Bloqueio de ganglio estrelado com anes R$ 180,83 R$ 36,17

31602100 Bloqueio de ganglio estrelado com neur R$ 393,51 R$ 78,70

31602118 Bloqueio de nervo periférico - bloqueios anestésicos de nerv R$ 123,55 R$ 24,71

31403026 Bloqueio de nervo periférico - nervos periféricos R$ 157,87 R$ 31,57

31405010 Bloqueio do sistema nervoso autonomo R$ 357,84 R$ 71,57

31602126 Bloqueio facetario R$ 266,16 R$ 53,23

20103140 Bloqueio fenolico, alcoolico ou com toxina botulinica (de po R$ 246,71 R$ 49,34

31602134 Bloqueio neurolitico de nervos cranianos ou cervico-toracico R$ 393,51 R$ 78,70

31602142 Bloqueio neurolitico do plexo celiaco, simpatico lombar ou t R$ 393,51 R$ 78,70

31602150 Bloqueio neurolitico peridural ou subaracnoideo R$ 393,51 R$ 78,70

31602169 Bloqueio peridural ou subaracnoideo com corticoide R$ 180,83 R$ 36,17

31602177 Bloqueio simpatico por via venosa R$ 123,55 R$ 24,71

30213029 Bocio mergulhante: extirpacao por acesso cervico-toracico R$ 1.088,81 R$ 217,76

41101219 Bolsa escrotal R$ 920,80 R$ 184,16

30712025 Bota com ou sem salto R$ 28,97 R$ 5,79

40803082 Braco R$ 50,13 R$ 10,03

41205014 Braquiterapia endoluminal de alta taxa de dose (BATD) - por R$ 3.250,15 R$ 650,03

41205030 Braquiterapia intersticial de alta taxa de dose (BATD) - por R$ 3.250,15 R$ 650,03

41205049 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) - co R$ 1.962,07 R$ 392,41

41205065 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) com R$ 3.862,68 R$ 772,54

41205057 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) perm R$ 15.533,65 R$ 3.106,73

41205073 Braquiterapia intracavitária de alta taxa de dose (BATD) - p R$ 3.250,15 R$ 650,03

41205081 Braquiterapia intracavitária de baixa taxa de dose (BBTD) co R$ 1.962,07 R$ 392,41

41205090 Braquiterapia oftálmica de baixa taxa de dose (BBTD) - por i R$ 2.465,20 R$ 493,04

41205103 Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose R$ 1.962,07 R$ 392,41

41205111 Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose R$ 12.191,46 R$ 2.438,29

41205120 Braquiterapia por moldagem ou contato, de alta taxa de dose R$ 3.250,15 R$ 650,03

30722179 Bridas congenitas - tratamento cirurgico R$ 309,45 R$ 61,89

Page 18: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

30802016 Broncoplastia e/ou arterioplastia R$ 1.402,08 R$ 280,42

30802040 Broncoplastia e/ou arterioplastia por videotoracoscopia R$ 2.792,77 R$ 558,55

30802024 Broncorafias R$ 1.278,56 R$ 255,71

40201031 Broncoscopia com biopsia transbronquica R$ 470,26 R$ 94,05

40202054 Broncoscopia com biopsia transbronquica com acompanhamento r R$ 499,56 R$ 99,91

40201058 Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado bronquico bilater R$ 407,88 R$ 81,58

30802059 BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA VIDEO R$ 2.406,92 R$ 481,38

40306500 Brucela - IgG R$ 29,65 R$ 5,93

40306518 Brucela - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 35,90 R$ 7,18

30803012 Bulectomia unilateral R$ 1.278,56 R$ 255,71

30803179 Bulectomia unilateral por videotoracoscopia R$ 2.406,92 R$ 481,38

30731038 Bursectomia - tratamento cirurgico R$ 180,83 R$ 36,17

40306534 C1q R$ 54,65 R$ 10,93

40306542 C3 proativador R$ 54,65 R$ 10,93

40306550 C3A (fator B) R$ 54,65 R$ 10,93

40319040 Cadeia Kappa-Lambda leve livre R$ 620,48 R$ 124,10

40323978 Cadeias leves livres Kappa/Lambda em urina, dosagem R$ 4,80 R$ 0,96

30301041 Calázio - exérese R$ 76,40 R$ 15,28

40301400 Calcio R$ 6,40 R$ 1,28

40301419 Calcio ionico R$ 17,59 R$ 3,52

40316165 Calcitonina R$ 113,37 R$ 22,67

31103057 Calculo - extracao endoscopica R$ 433,52 R$ 86,70

40311040 Calculos urinarios R$ 23,84 R$ 4,77

41301064 Calorimetria indireta (ambulatorial) exame R$ 45,12 R$ 9,02

30101093 Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por Lesao) R$ 28,97 R$ 5,79

40103137 Campimetria computadorizada - monocular R$ 57,96 R$ 11,59

41301072 Campimetria manual - monocular R$ 45,73 R$ 9,15

30901022 Canal arterial persistente - correcao cirurgica R$ 1.088,81 R$ 217,76

31307019 Cancer de ovario (Debulking) R$ 1.594,37 R$ 318,87

30301050 Cantoplastia lateral R$ 235,60 R$ 47,12

30301068 Cantoplastia medial R$ 235,60 R$ 47,12

30101948 Cantoplastia ungueal R$ 123,55 R$ 24,71

40301427 Capacidade de fixacao de ferro R$ 8,87 R$ 1,77

41301382 Capilaroscopia periungueal R$ 123,55 R$ 24,71

30722209 Capsulectomias multiplas MF ou IF R$ 309,45 R$ 61,89

30722217 Capsulectomias unica MF e IF R$ 180,83 R$ 36,17

Page 19: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

30306019 Capsulotomia YAG ou cirurgica R$ 344,01 R$ 68,80

40301435 Carbamazepina R$ 54,21 R$ 10,84

40313093 Carboxihemoglobina (para monóxido de carbono diclorometano) R$ 15,11 R$ 3,02

30904013 Cardio-estimulacao transesofagica (CETE), terapeutica ou dia R$ 90,42 R$ 18,08

20202016 Cardiotocografia anteparto R$ 57,07 R$ 11,41

20202024 Cardiotocografia intraparto (por hora) ate 6 horas externa R$ 14,49 R$ 2,90

30917034 Cardiotomia (ferimento, corpo estranho, exploracao) R$ 1.088,81 R$ 217,76

20204027 Cardioversao eletrica de emergencia R$ 90,42 R$ 18,08

20201052 Cardioversao eletrica eletiva (avaliacao clinica, eletrocard R$ 90,42 R$ 18,08

20204035 Cardioversao quimica de arritmia parox R$ 90,42 R$ 18,08

40501019 Cariotipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos R$ 1.103,54 R$ 220,71

40501027 Cariotipo com pesquisa de troca de cromatides R$ 741,13 R$ 148,23

40501035 Cariotipo com tecnicas de alta resolucao R$ 954,79 R$ 190,96

40501043 Cariotipo de medula (tecnicas com bandas) R$ 777,30 R$ 155,46

40501051 Cariotipo de sangue (tecnicas com bandas) R$ 581,40 R$ 116,28

40501060 Cariotipo de sangue obtido por cordocentese pr R$ 667,40 R$ 133,48

40501078 Cariotipo de sangue-pesquisa de marcadores tum R$ 767,29 R$ 153,46

40501086 Cariotipo de sangue-pesquisa de sitio fragil X R$ 759,54 R$ 151,91

40501094 Cariotipo em vilosidades corionicas (cultivo d R$ 1.067,76 R$ 213,55

40501108 Cariotipo para pesquisa de instabilidade cromo R$ 777,30 R$ 155,46

40301460 Caroteno R$ 8,87 R$ 1,77

40316173 Catecolaminas R$ 33,10 R$ 6,62

40311058 Catecolaminas fracionadas - dopamina, epinefrina, norepinefr R$ 35,32 R$ 7,06

31005080 Cateterismo arterial para quimioterapia R$ 776,82 R$ 155,36

30911044 Cateterismo cardiaco D e/ou E com ou sem cinecoronariogra R$ 608,70 R$ 121,74

30911052 Cateterismo cardiaco D e/ou E com estudo cineangiografico e R$ 730,96 R$ 146,19

30911060 Cateterismo cardíaco direito com estudo angiografico da arte R$ 286,52 R$ 57,30

30911079 Cateterismo cardiaco E e/ou D com cineangiocoronariografia e R$ 608,70 R$ 121,74

30911087 Cateterismo cardiaco E e/ou D com cineangiocoronariografia, R$ 657,11 R$ 131,42

30906164 Cateterismo da arteria radial - para PAM R$ 90,42 R$ 18,08

30911095 Cateterismo E e estudo cineangiografico da aorta e/ou seus r R$ 286,52 R$ 57,30

31102034 Cateterismo ureteral unilateral R$ 245,11 R$ 49,02

20104049 Cateterismo vesical em retencao ur R$ 43,47 R$ 8,69

30911109 Cateterizacao cardiaca E por via transeptal R$ 286,52 R$ 57,30

30205085 Cauterizacao (qualquer tecnica) por sessao R$ 43,47 R$ 8,69

30304016 Cauterizacao de cornea R$ 57,96 R$ 11,59

Page 20: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

30403014 Cauterizacao de membrana timpanica R$ 28,97 R$ 5,79

30101107 Cauterizacao quimica (por grupo de ate 5 lesoes) R$ 57,96 R$ 11,59

31301037 Cauterizacao quimica ou eletrocauterizacao ou criocauterizac R$ 76,40 R$ 15,28

20104057 Cauterizacao quimica vesical R$ 76,40 R$ 15,28

31302130 Cauterizacao quimica, ou eletrocauteri R$ 76,40 R$ 15,28

31303196 Cauterizacao quimica, ou eletrocauterizacao, ou criocauteriz R$ 76,40 R$ 15,28

40812138 Cavernosografia R$ 256,14 R$ 51,23

41501020 Cavernosometria R$ 43,47 R$ 8,69

40306593 Caxumba, IgG R$ 78,92 R$ 15,78

40306607 Caxumba, IgM R$ 83,72 R$ 16,74

40304086 CD ... (antigeno de dif. Celular, cada determi R$ 121,51 R$ 24,30

40319334 CD 52 marcador isolado R$ 115,31 R$ 23,06

40319369 CD3, imunofenotipagem R$ 135,24 R$ 27,05

40319377 CD34, imunofenotipagem R$ 435,02 R$ 87,00

40202062 Cecostomia R$ 767,54 R$ 153,51

40321703 Ceftriaxona dosagem R$ 442,58 R$ 88,52

40813860 Celostomia percutanea orientada por RX ou TC R$ 464,82 R$ 92,96

40309037 Celulas, contagem total e especifica R$ 12,79 R$ 2,56

40309045 Células, pesquisa de células neoplásicas (citologia oncótica R$ 57,55 R$ 11,51

30722225 Centralizacao da ulna (tratamento da mao torta radial) R$ 688,94 R$ 137,79

30304024 Ceratectomia superficial - monocular R$ 180,83 R$ 36,17

41301080 Ceratoscopia computadorizada - monocular R$ 123,85 R$ 24,77

31004032 Cerclagem anal R$ 180,83 R$ 36,17

31309046 Cerclagem do colo uterino (qualquer tecnica) R$ 266,16 R$ 53,23

40301478 Ceruloplasmina R$ 19,04 R$ 3,81

20104065 Cerumen - remocao (bilat R$ 28,97 R$ 5,79

30212014 Cervicotomia exploradora R$ 608,70 R$ 121,74

31309054 Cesariana R$ 688,94 R$ 137,79

40307964 Chagas R$ 64,97 R$ 12,99

40307972 Chagas (Machado Guerreiro) R$ 29,65 R$ 5,93

40306615 Chagas IgG R$ 29,65 R$ 5,93

40306623 Chagas IgM R$ 35,90 R$ 7,18

40324176 Chikungunya, anticorpos R$ 270,00 R$ 54,00

40306631 Chlamydia - IgG R$ 35,90 R$ 7,18

40306640 Chlamydia - IgM R$ 47,38 R$ 9,48

40314243 Chlamydia por biologia molecular R$ 356,53 R$ 71,31

Page 21: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

40310078 Chlamydia, cultura R$ 52,76 R$ 10,55

40314537 Chlamydya - PCR, amplificação de DNA R$ 487,64 R$ 97,53

40313107 Chumbo R$ 45,49 R$ 9,10

40319385 Ciclina D1, imunofenotipagem R$ 1.132,64 R$ 226,53

40301486 Ciclosporina, methotrexate - cada R$ 81,09 R$ 16,22

30310024 Cicloterapia antiglaucomatosa qualquer tecnica R$ 286,52 R$ 57,30

40707016 Cintilografia cerebral R$ 207,12 R$ 41,42

40708012 Cintilografia com análogo de somatostatina R$ 422,00 R$ 84,40

40708020 Cintilografia com galio-67 R$ 491,98 R$ 98,40

40708039 Cintilografia com leucocitos marcados R$ 445,84 R$ 89,17

40708047 Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) R$ 550,28 R$ 110,06

40703029 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (iodo - 131) R$ 280,16 R$ 56,03

40703010 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (iodo-123) R$ 280,16 R$ 56,03

40703037 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (tecnecio - 99m TC) R$ 220,57 R$ 44,11

40702014 Cintilografia das glandulas salivares com ou sem estimulo R$ 282,33 R$ 56,47

40703045 Cintilografia das paratireoides R$ 474,71 R$ 94,94

40703053 Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metastases ( R$ 728,63 R$ 145,73

40708063 Cintilografia de mama (bilateral) R$ 487,92 R$ 97,58

40707032 Cintilografia de perfusao cerebral R$ 383,92 R$ 76,78

40702022 Cintilografia do figado e do baco R$ 264,63 R$ 52,93

40702030 Cintilografia do figado e vias biliares R$ 372,80 R$ 74,56

40701034 Cintilografia do miocárdio com duplo isótopo (perfusão + via R$ 377,43 R$ 75,49

40701042 Cintilografia do miocardio com fluordeoxiglicose (FDG-fluor- R$ 1.037,04 R$ 207,41

40701050 Cintilografia do miocardio necrose (infarto agudo) R$ 364,76 R$ 72,95

40701131 Cintilografia do miocardio perfusao - estresse farmacologico R$ 471,60 R$ 94,32

40701140 Cintilografia do miocardio perfusao - repouso e estresse R$ 471,60 R$ 94,32

40701069 Cintilografia do Miocardio Perfusã-Repouso e Estresse R$ 471,60 R$ 94,32

40705013 Cintilografia do sistema reticulo-endotelial (medula ossea) R$ 174,95 R$ 34,99

40706010 Cintilografia ossea (corpo total) R$ 310,75 R$ 62,15

40709019 Cintilografia para deteccao de aspiracao pulmonar R$ 135,32 R$ 27,06

40702049 Cintilografia para deteccao de hemorragia digestoria ativa R$ 336,46 R$ 67,29

40702057 Cintilografia para deteccao de hemorragia digestoria nao ati R$ 635,17 R$ 127,03

40702065 Cintilografia para determinacao do tempo de esvaziamento gas R$ 195,49 R$ 39,10

40702073 Cintilografia para estudo de transito esofagico (liquidos) R$ 152,84 R$ 30,57

40702081 Cintilografia para estudo de transito esofagico (semi-solido R$ 153,19 R$ 30,64

40702090 Cintilografia para pesquisa de diverticulo de Meckel R$ 297,32 R$ 59,46

Page 22: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

40702103 Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofagico R$ 184,40 R$ 36,88

40709027 Cintilografia pulmonar (inalacao) R$ 262,58 R$ 52,52

40709035 Cintilografia pulmonar (perfusao) R$ 233,40 R$ 46,68

40704017 Cintilografia renal dinamica R$ 303,62 R$ 60,72

40704025 Cintilografia renal dinamica com diuretico R$ 432,65 R$ 86,53

40704033 Cintilografia renal estatica (quantitativa ou qualitativa) R$ 280,13 R$ 56,03

40701077 Cintilografia sincronizada das camaras cardiacas - esforco R$ 407,40 R$ 81,48

40701085 Cintilografia sincronizada das camaras cardiacas - repouso R$ 295,96 R$ 59,19

40704041 Cintilografia testicular (escrotal) R$ 234,90 R$ 46,98

31307027 Cirurgia (via alta ou baixa) do prolapso de cupula va R$ 935,98 R$ 187,20

30311020 Cirurgia com sutura ajustavel R$ 608,70 R$ 121,74

30313015 Cirurgia da glandula lacrimal R$ 464,82 R$ 92,96

30101115 Cirurgia da Hidrosadenite ( por regiao) R$ 309,45 R$ 61,89

31003133 Cirurgia de abaixamento (qualquer tecnica) R$ 1.208,51 R$ 241,70

31003591 Cirurgia de abaixamento por videolapar R$ 2.761,89 R$ 552,38

31003141 Cirurgia de acesso posterior R$ 849,41 R$ 169,88

30907012 Cirurgia de restauracao venosa com pon R$ 1.402,08 R$ 280,42

30907020 Cirurgia de restauracao venosa com pontes nos membros R$ 1.402,08 R$ 280,42

31205070 Cirurgia esterilizadora masculina - conforme diretriz de uti R$ 657,11 R$ 131,42

31401031 Cirurgia intracraniana por via endoscópica R$ 1.278,56 R$ 255,71

30101123 Cirurgia micrografica de Mohs R$ 328,54 R$ 65,71

30902029 Cirurgia Multivalvar R$ 3.125,07 R$ 625,01

30803020 Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral (qualquer te R$ 1.538,35 R$ 307,67

30310032 Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas R$ 657,11 R$ 131,42

30310040 Cirurgias fistulizantes com implantes v R$ 730,96 R$ 146,19

31103065 Cistectomia parcial R$ 935,98 R$ 187,20

31103529 Cistectomia parcial laparoscopica R$ 2.187,94 R$ 437,59

31103073 Cistectomia radical R$ 1.538,35 R$ 307,67

31103537 Cistectomia radical laparoscopica (inc R$ 4.303,72 R$ 860,74

31103081 Cistectomia total R$ 1.088,81 R$ 217,76

40707040 Cisternocintilografia R$ 683,31 R$ 136,66

40707059 Cisternocintilografia para pesquisa de fistula liquorica R$ 683,31 R$ 136,66

40306658 Cisticercose, AC R$ 35,90 R$ 7,18

40311244 Cistina R$ 54,21 R$ 10,84

31005098 Cisto de coledoco - tratamento cirurgico R$ 730,96 R$ 146,19

31003605 Cisto mesenterico - tratamento cir£rgi R$ 1.594,24 R$ 318,85

Page 23: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

31003150 Cisto mesenterico - tratamento cirurgico R$ 688,94 R$ 137,79

30502047 Cisto naso-alveolar e globular - exerese R$ 309,45 R$ 61,89

30805040 Cisto ou duplicacao bronquica ou esofagica - tratamento ciru R$ 1.402,08 R$ 280,42

30805198 Cisto ou duplicacao bronquica ou esofagica - tratamento ciru R$ 2.406,92 R$ 481,38

30402034 Cisto pre-auricular (coloboma auris) - exerese unilateral R$ 393,51 R$ 78,70

30803039 Cisto pulmonar congenito - tratamento cirurgico R$ 1.402,08 R$ 280,42

31101089 Cisto renal - escleroterapia percutanea - por cisto R$ 235,60 R$ 47,12

31009042 Cisto sacro-coccigeo - tratamento cirurgico R$ 266,16 R$ 53,23

30731046 Cisto sinovial - tratamento cirurgico R$ 157,87 R$ 31,57

40704050 Cistocintilografia direta R$ 280,76 R$ 56,15

40704068 Cistocintilografia indireta R$ 244,93 R$ 48,99

31103090 Cistolitotomia R$ 357,84 R$ 71,57

31103561 Cistolitotripsia a laser R$ 2.061,07 R$ 412,21

31103103 Cistolitotripsia extra corporea - acom R$ 1.544,39 R$ 308,88

31103111 Cistolitotripsia extracorporea - acomp R$ 1.153,44 R$ 230,69

31103138 Cistolitotripsia percutanea (U.S., E.H., E.C.) R$ 1.306,24 R$ 261,25

31103146 Cistolitotripsia transuretral (U.S., E R$ 497,86 R$ 99,57

31103154 Cistoplastia redutora R$ 849,41 R$ 169,88

31103162 Cistorrafia (trauma) R$ 657,11 R$ 131,42

40201066 Cistoscopia e/ou uretroscopia R$ 202,77 R$ 40,55

31103170 Cistostomia cirurgica R$ 309,45 R$ 61,89

31103189 Cistostomia com procedimento endoscopico R$ 361,78 R$ 72,36

31103197 Cistostomia por puncao com trocater R$ 309,45 R$ 61,89

40601331 Citológico anatomia patológica, qualquer material R$ 24,00 R$ 4,80

40601340 Citológico em líquido ascítico R$ 24,00 R$ 4,80

40601358 Citológico em líquido pericárdio R$ 24,00 R$ 4,80

40314022 Citomegalovírus - qualitativo, por PCR, pesquisa R$ 294,03 R$ 58,81

40310361 Citomegalovirus - shell vial R$ 598,24 R$ 119,65

40306666 Citomegalovirus IgG R$ 29,21 R$ 5,84

40306674 Citomegalovirus IgM R$ 35,47 R$ 7,09

40314030 Citomegalovirus-quantitativo, por PCR R$ 411,33 R$ 82,27

40304094 Citoquimica para classificar leucemia: esterase, fosfatase l R$ 23,25 R$ 4,65

40803040 Clavicula R$ 50,13 R$ 10,03

40301494 Clearance de acido urico R$ 17,59 R$ 3,52

40301508 Clearance de creatinina R$ 17,59 R$ 3,52

40301516 Clearance de fosfato R$ 17,59 R$ 3,52

Page 24: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

40301524 Clearance de ureia R$ 17,59 R$ 3,52

40309401 Clements, teste R$ 6,40 R$ 1,28

40321711 Clindamicina, dosagem R$ 224,32 R$ 44,86

31301045 Clitoridectomia (parcial ou total) R$ 357,84 R$ 71,57

31301053 Clitoridoplastia R$ 393,51 R$ 78,70

40321720 Clobazam dosagem R$ 228,37 R$ 45,67

40301540 Clomipramina R$ 54,21 R$ 10,84

40321738 Clonazepan, dosagem R$ 162,30 R$ 32,46

40301559 Cloro - pesquisa e/ou dosagem R$ 6,40 R$ 1,28

40306682 Clostridium difficile, toxina A R$ 40,70 R$ 8,14

40321754 Clozapina, dosagem R$ 276,82 R$ 55,36

30804140 Coagulectomia pleural precoce R$ 1.088,81 R$ 217,76

40304922 Coagulograma (TS, TC, prova do laco, retracao do coagulo, co R$ 40,26 R$ 8,05

30901030 Coarctacao da aorta - correcao cirurgica R$ 1.208,51 R$ 241,70

40301567 Cobre R$ 54,21 R$ 10,84

40806103 Colangiografia intra-operatoria R$ 95,27 R$ 19,05

40806111 Colangiografia pos-operatoria (pelo dreno) R$ 95,27 R$ 19,05

40809064 Colangiografia transcutanea R$ 241,69 R$ 48,34

40809072 Colangiopancreatografia retrograda R$ 137,61 R$ 27,52

40201074 Colangiopancreatografia retrograda endoscopica R$ 1.101,55 R$ 220,31

30712033 Colar R$ 28,97 R$ 5,79

31005101 Colecistectomia com colangiografia R$ 776,82 R$ 155,36

31005470 Colecistectomia com colangiografia por R$ 1.594,24 R$ 318,85

31005489 Colecistectomia com fistula biliodiges R$ 2.187,94 R$ 437,59

31005110 Colecistectomia com fistula biliodigestiva R$ 935,98 R$ 187,20

31005128 Colecistectomia sem colangiografia R$ 730,96 R$ 146,19

31005497 Colecistectomia sem colangiografia por R$ 1.492,67 R$ 298,53

31005136 Colecistojejunostomia R$ 776,82 R$ 155,36

31005500 Colecistojejunostomia por videolaparos R$ 1.678,29 R$ 335,66

31005144 Colecistostomia R$ 608,70 R$ 121,74

40813843 Colecistostomia percutanea orientada por RX, US ou TC R$ 430,43 R$ 86,09

31005519 Colecistostomia por videolaparoscopia R$ 1.235,32 R$ 247,06

31003168 Colectomia parcial com colostomia R$ 1.004,76 R$ 200,95

31003613 Colectomia parcial com colostomia por videola R$ 2.642,18 R$ 528,44

31003176 Colectomia parcial sem colostomia R$ 935,98 R$ 187,20

31003621 Colectomia parcial sem colostomia por R$ 2.187,94 R$ 437,59

Page 25: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

31003630 Colectomia total com ¡leo-reto-anastom R$ 2.794,68 R$ 558,94

31003184 Colectomia total com ileo-reto-anastomose R$ 1.208,51 R$ 241,70

31003192 Colectomia total com ileostomia R$ 1.088,81 R$ 217,76

31003648 Colectomia total com ileostomia por vi R$ 2.761,89 R$ 552,38

31005152 Coledoco ou hepatico-jejunostomia (qualquer tecnica) R$ 776,82 R$ 155,36

31005527 Coledoco ou hepatico-jejunostomia por R$ 1.797,99 R$ 359,60

31005160 Coledoco ou hepaticoplastia R$ 1.004,76 R$ 200,95

31005179 Coledoco-duodenostomia R$ 776,82 R$ 155,36

31005535 Coledoco-duodenostomia por videolaparo R$ 1.797,99 R$ 359,60

31005446 Coledocotomia ou coledocostomia com co R$ 776,82 R$ 155,36

31005543 Coledocotomia ou coledocostomia com co R$ 1.561,45 R$ 312,29

31005187 Coledocotomia ou coledocostomia com ou sem colecistectomia R$ 688,94 R$ 137,79

31005551 Coledocotomia ou coledocostomia sem co R$ 1.492,67 R$ 298,53

31005195 Coledoscopia intra-operatoria R$ 180,83 R$ 36,17

40310086 Colera - identificacao (sorotipagem incluida) R$ 66,28 R$ 13,26

40301583 Colesterol (HDL) - pesquisa e/ou dosagem R$ 8,87 R$ 1,77

40301591 Colesterol (LDL) R$ 11,77 R$ 2,35

40301605 Colesterol total - pesquisa e/ou dosagem R$ 6,40 R$ 1,28

40302695 COLESTEROL VLDL R$ 11,77 R$ 2,35

40403068 Coleta de biopsia de medula ossea por agulha R$ 438,78 R$ 87,76

40403041 Coleta de celulas tronco de sangue de cordao umbilical p/ tr R$ 727,97 R$ 145,59

40403050 Coleta de celulas tronco por processadora auto R$ 1.917,67 R$ 383,53

30602025 Coleta de fluxo papilar de mama R$ 14,49 R$ 2,90

40404072 Coleta de linfócitos de sangue periférico por aférese para t R$ 1.917,67 R$ 383,53

41301099 Coleta de material cérvico-vaginal R$ 14,49 R$ 2,90

40403076 Coleta de Medula Ossea para Transplante R$ 897,49 R$ 179,50

41301390 Coleta de raspado dermico em lesoes e sitios especificos par R$ 7,25 R$ 1,45

30712041 Colete R$ 43,47 R$ 8,69

41204018 Colimacao individual - 1 por incidencia planejada R$ 337,97 R$ 67,59

40313115 Colinesterase (para carbamatos organofosforados) R$ 15,11 R$ 3,02

31103200 Colo de diverticulo - resseccao endoscopica R$ 802,34 R$ 160,47

31103219 Colo vesical - resseccao endoscopica R$ 551,48 R$ 110,30

30301076 Coloboma - com plastica R$ 430,43 R$ 86,09

31102042 Colocacao cirurgica de duplo J R$ 357,84 R$ 71,57

30905010 Colocacao de balao intra-aortico R$ 286,52 R$ 57,30

31002013 Colocacao de banda gastrica R$ 849,41 R$ 169,88

Page 26: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

31002285 Colocacao de banda gastrica por videol R$ 1.994,37 R$ 398,87

40202097 Colocacao de canulas sob orientacao en R$ 420,31 R$ 84,06

40202100 Colocacao de cateter para braquiterapi R$ 476,11 R$ 95,22

40813231 Colocacao de cateter venoso central ou portocath R$ 215,22 R$ 43,04

40813240 Colocacao de filtro de VCI para prevencao de TEP R$ 688,94 R$ 137,79

30802032 Colocacao de molde bronquico por torac R$ 1.278,56 R$ 255,71

30801010 Colocacao de ortose traqueal, traqueobronquica ou bronquica, R$ 657,11 R$ 131,42

30801028 Colocacao de protese traqueal ou traqueobronquica (qualquer R$ 1.402,08 R$ 280,42

40202119 Colocacao de proteses coledocianas por via endoscopica (fora R$ 1.581,66 R$ 316,33

40202127 Colocacao de proteses traqueais e bron R$ 657,11 R$ 131,42

31003206 Colocacao de sonda enteral R$ 76,40 R$ 15,28

40813215 Colocacao de stent aortico R$ 1.004,76 R$ 200,95

40813320 Colocacao de stent biliar R$ 776,82 R$ 155,36

40813258 Colocacao de stent em art¿ria visceral R$ 1.208,51 R$ 241,70

40813290 Colocacao de stent em estenose vascular de enxerto transplan R$ 1.208,51 R$ 241,70

40813193 Colocacao de stent em ramo intracrania R$ 1.278,56 R$ 255,71

40813304 Colocacao de stent em traqueia ou bronquio R$ 657,11 R$ 131,42

40813312 Colocacao de stent esofagiano, duodenal ou colonico R$ 657,11 R$ 131,42

30905028 Colocacao de stent na aorta sem CEC R$ 1.004,76 R$ 200,95

40813223 Colocacao de stent para tratamento de R$ 935,98 R$ 187,20

40813266 Colocacao de stent para tratamento de R$ 1.004,76 R$ 200,95

40813339 Colocacao de stent renal R$ 1.088,81 R$ 217,76

40813274 Colocacao de stent revestido (stent-gr R$ 1.004,76 R$ 200,95

40813282 Colocacao de stent revestido (stent-gr R$ 1.004,76 R$ 200,95

31102050 Colocacao endoscopica de duplo J R$ 389,55 R$ 77,91

31102069 Colocacao nefroscopica de duplo J unilat R$ 1.053,56 R$ 210,71

41206029 Colocação ou retirada da placa oftálmica - 1 colocação e 1 r R$ 735,81 R$ 147,16

41206037 Colocação ou retirada dos cateteres - 1 colocação e 1 retira R$ 735,81 R$ 147,16

40813347 Colocacao percutanea de cateter pielovesical R$ 688,94 R$ 137,79

40813207 Colocacao percutanea de stent vascular R$ 1.004,76 R$ 200,95

40813355 Colocacao percutanea de stent vascular R$ 730,96 R$ 146,19

31102077 Colocacao ureteroscopica de duplo J R$ 649,67 R$ 129,93

40201082 Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) R$ 596,83 R$ 119,37

40202666 Colonoscopia c/Biopsia s/ou Citologia R$ 643,03 R$ 128,61

40202674 Colonoscopia com dilatacao segmentar R$ 745,98 R$ 149,20

40202704 Colonoscopia com estenostomia R$ 1.369,97 R$ 273,99

Page 27: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

40201090 Colonoscopia com magnificacao R$ 955,94 R$ 191,19

40202135 Colonoscopia com magnificacao e tatuagem R$ 1.196,65 R$ 239,33

40202712 Colonoscopia com mucosectomia R$ 1.130,57 R$ 226,11

40503208 Coloração de gel e Fotodocumentação da análise molecular, po R$ 274,88 R$ 54,98

40601269 Coloracao especial por coloracao R$ 45,60 R$ 9,12

31003214 Colostomia R$ 657,11 R$ 131,42

31003230 Colotomia e colorrafia R$ 657,11 R$ 131,42

31302025 Colpectomia R$ 935,98 R$ 187,20

31302033 Colpocleise (Lefort) R$ 688,94 R$ 137,79

31302041 Colpoplastia anterior R$ 608,70 R$ 121,74

31302050 Colpoplastia posterior com perineorrafia R$ 514,48 R$ 102,90

31302068 Colporrafia ou colpoperineoplastia incluindo resseccao de se R$ 657,11 R$ 131,42

41301102 Colposcopia (cervice uterina e vagina) R$ 88,37 R$ 17,67

41301536 Colposcopia anal R$ 121,30 R$ 24,26

31302076 Colpotomia ou culdocentese R$ 157,87 R$ 31,57

40802027 Coluna cervical - 5 incidencias R$ 68,99 R$ 13,80

41101227 Coluna cervical ou dorsal ou lombar R$ 943,76 R$ 188,75

40802043 Coluna dorsal - 4 incidencias R$ 69,63 R$ 13,93

40802086 Coluna dorso-lombar para escoliose R$ 67,21 R$ 13,44

40802060 Coluna lombo-sacra - 5 incidencias R$ 69,63 R$ 13,93

40813363 Coluna vertebral: infiltração foraminal ou facetár R$ 286,52 R$ 57,30

30902037 Comissurotomia valvar R$ 2.311,33 R$ 462,27

40306690 Complemento C2 R$ 54,65 R$ 10,93

40306704 Complemento C3 - pesquisa e/ou dosagem R$ 22,96 R$ 4,59

40307999 Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolométrico C3A R$ 45,78 R$ 9,16

40306712 Complemento C4 - pesquisa e/ou dosagem R$ 22,96 R$ 4,59

40306739 Complemento CH-100 - pesquisa e/ou dosagem R$ 23,40 R$ 4,68

40306747 Complemento CH-50 - pesquisa e/ou dosagem R$ 19,04 R$ 3,81

40316181 Composto S (11 - desoxicortisol) R$ 66,05 R$ 13,21

30733030 Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento R$ 1.276,83 R$ 255,37

30734037 Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento R$ 1.276,83 R$ 255,37

30736030 Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento R$ 1.276,83 R$ 255,37

30737036 Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento R$ 1.276,83 R$ 255,37

30738059 Condroplastia com sutura labral - procedimento videoartroscó R$ 2.023,86 R$ 404,77

30901049 Confeccao de bandagem da arteria pulmonar R$ 1.208,51 R$ 241,70

30913144 Confeccao de fistula AV para hemodialise R$ 286,52 R$ 57,30

Page 28: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

50000144 Consulta ambulatorial em fisioterapia (com diretriz de utilização definida pela ANS) R$ 26,40 R$ 5,28

50000560 Consulta ambulatorial por Nutricionista R$ 26,40 R$ 5,28

10101012 Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelec R$ 84,00 R$ 16,80

10101039 Consulta em pronto socorro R$ 76,40 R$ 15,28

50000462 Consulta em Psicologia R$ 26,40 R$ 5,28

50000349 Consulta hospitalar em fisioterapia (com diretriz definida pela ANS nº 102) R$ 26,40 R$ 5,28

50000586 Consulta individual ambulatorial de fonoaudiologia R$ 26,40 R$ 5,28

50000055 Consulta individual ambulatorial, em terapia ocupacional R$ 26,40 R$ 5,28

50000608 Consulta individual hospitalar de fonoaudiologia R$ 26,40 R$ 5,28

50000071 Consulta individual hospitalar, em terapia ocupacional R$ 26,40 R$ 5,28

40304809 Consumo de protrombina R$ 21,95 R$ 4,39

40311295 Contagem sedimentar de Addis R$ 14,78 R$ 2,96

30722233 Contratura isquemica de mao - tratamento cirurgico R$ 357,84 R$ 71,57

30720052 Contratura isquemica de Volkmann - tratamento cirurgico R$ 657,11 R$ 131,42

40404080 Controle microbiológico da medula óssea no Transplante de Cé R$ 52,76 R$ 10,55

40404099 Controle microbiológico das células tronco periféricas no Tr R$ 52,76 R$ 10,55

31002021 Conversao de anastomose gastrojejunal (qualquer tecnica) R$ 849,41 R$ 169,88

40304108 Coombs direto R$ 10,32 R$ 2,06

40304884 Coombs indireto R$ 30,52 R$ 6,10

40303039 Coprologico funcional (caracteres, pH, digestibilidade, amon R$ 26,16 R$ 5,23

40311074 Coproporfirina III R$ 23,84 R$ 4,77

40313123 Coproporfirinas (para chumbo inorganico) R$ 23,84 R$ 4,77

41101138 Coracao - morfologico e funcional R$ 1.000,93 R$ 200,19

41101146 Coracao - morfologico e funcional + perfusao + estresse R$ 1.049,38 R$ 209,88

41101154 coracao - morfologico e funcional + perfusao + viabilidade m R$ 1.143,69 R$ 228,74

40805050 Coracao e vasos da base R$ 65,11 R$ 13,02

41301110 Cordocentese R$ 157,87 R$ 31,57

30715067 Cordotomia - mielotomia R$ 1.088,81 R$ 217,76

31402011 Cordotomia-mielotomias por radiofreque R$ 1.004,76 R$ 200,95

30501067 Corneto inferior - Cauterizacao linear - unilateral R$ 157,87 R$ 31,57

30501075 Corneto inferior - Infiltracao medicamentosa (unilateral) R$ 76,40 R$ 15,28

31103227 Corpo estranho - extracao cirurgica R$ 309,45 R$ 61,89

31103235 Corpo estranho - extracao endoscopica R$ 433,52 R$ 86,70

30304032 Corpo estranho da cornea - retirada R$ 57,96 R$ 11,59

30205093 Corpo estranho de faringe - retirada em consultorio R$ 157,87 R$ 31,57

30205107 Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral R$ 215,22 R$ 43,04

Page 29: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

31004040 Corpo estranho do reto - retirada R$ 157,87 R$ 31,57

30714010 Corpo estranho intra-articular - tratamento cirurgico R$ 180,83 R$ 36,17

30714036 Corpo estranho intramuscular - tratamento cirurgico R$ 180,83 R$ 36,17

30714028 Corpo estranho intra-osseo - tratamento cirurgico R$ 180,83 R$ 36,17

31104037 Corpo estranho ou calculo - extracao cirurgica R$ 309,45 R$ 61,89

31104045 Corpo estranho ou calculo - extracao endoscopica R$ 359,51 R$ 71,90

40311082 Corpos cetonicos, pesquisa R$ 7,41 R$ 1,48

30501083 Corpos estranhos - retirada em consultorio R$ 90,42 R$ 18,08

30501091 Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital ( R$ 180,83 R$ 36,17

30501474 Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral/hospital (nariz) - por videoendoscopia R$ 761,09 R$ 152,22

30402042 Corpos estranhos, polipos ou biopsia - em consultorio R$ 157,87 R$ 31,57

30402050 Corpos estranhos, polipos ou biopsia - em hospital sob anest R$ 215,22 R$ 43,04

40310094 Corpusculos de Denovani R$ 11,77 R$ 2,35

30720060 Corre¿Æo de deformidade adquirida de a R$ 357,84 R$ 71,57

30901057 Correcao cirurgica da comunicacao interatrial R$ 1.402,08 R$ 280,42

30901065 Correcao cirurgica da comunicacao interventricular R$ 1.538,35 R$ 307,67

30915015 Correcao cirurgica das arritmias R$ 1.088,81 R$ 217,76

30209056 Correcao cirurgica de depressao da calota craniana R$ 1.088,81 R$ 217,76

30301084 Correcao cirurgica de ectropio ou entropio R$ 464,82 R$ 92,96

30301149 Correcao cirurgica de Fissura palpebra R$ 464,82 R$ 92,96

30101140 Correcao cirurgica de linfedema (por estagio) R$ 935,98 R$ 187,20

30101158 Correcao cirurgica de sequelas de alopecia traumatica com mi R$ 357,84 R$ 71,57

30302013 Correcao da enoftalmia R$ 657,11 R$ 131,42

30906172 Correcao das disseccoes da aorta R$ 3.125,07 R$ 625,01

30901081 Correcao de cardiopatia congenita + revascularizacao do mioc R$ 2.804,16 R$ 560,83

30901073 Correcao de cardiopatia congenita+cirurgia valvar R$ 2.535,46 R$ 507,09

31306012 Correcao de defeito lateral R$ 935,98 R$ 187,20

30725054 Correcao de deformidade adquirida de femur com fixador exter R$ 688,94 R$ 137,79

30727065 Correcao de deformidade adquirida de tíbia com fixador exter R$ 657,11 R$ 131,42

30727073 Correcao de deformidades congenitas na R$ 730,96 R$ 146,19

30601010 Correcao de deformidades da parede toracica R$ 1.208,51 R$ 241,70

30729084 Correcao de deformidades do pe com fix R$ 357,84 R$ 71,57

30101166 Correcao de deformidades nos membros com utilização de impla R$ 849,41 R$ 169,88

30101174 Correcao de deformidades por exerese de tumores, cicatrizes R$ 849,41 R$ 169,88

30101182 Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes R$ 849,41 R$ 169,88

31306020 Correcao de enterocele R$ 935,98 R$ 187,20

Page 30: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

30803047 Correcao de fistula bronco-pleural (qualquer tecnica) R$ 1.402,08 R$ 280,42

30602041 Correcao de inversao papilar - unilateral R$ 157,87 R$ 31,57

30729092 Correção de pe torto congenito com fixador externo R$ 357,84 R$ 71,57

31306039 Correcao de rotura perineal de III grau (com Lesao do es R$ 1.088,81 R$ 217,76

30210020 Correcao de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxilio R$ 849,41 R$ 169,88

31102530 Correção laparoscopica de refluxo vesi R$ 2.520,75 R$ 504,15

40316190 Cortisol R$ 49,08 R$ 9,82

40305210 Cortisol livre R$ 37,77 R$ 7,55

40317374 Cortisol ritmo (2 dosagens) R$ 98,16 R$ 19,63

30601029 Costectomia R$ 688,94 R$ 137,79

30704014 Costela R$ 2.099,93 R$ 419,99

30715075 Costela cervical - tratamento cirurgico R$ 688,94 R$ 137,79

40803031 Costelas - por hemitorax R$ 50,13 R$ 10,03

30722241 Coto de Amputacao digital - revisao R$ 157,87 R$ 31,57

30721105 Coto de amputacao punho e antebraco - revisao R$ 180,83 R$ 36,17

40803090 Cotovelo R$ 48,67 R$ 9,73

30701040 Couro cabeludo - transplantes cutâneos R$ 2.099,93 R$ 419,99

40804046 Coxa R$ 50,13 R$ 10,03

41101286 Coxa (unilateral) R$ 943,76 R$ 188,75

40324052 Coxsackie B1-6, anticorpos IgM R$ 192,92 R$ 38,58

40801020 Cranio - 3 incidencias R$ 52,71 R$ 10,54

40801039 Cranio - 4 incidencias R$ 68,99 R$ 13,80

41101014 cranio (encefalo) R$ 943,76 R$ 188,75

30215013 Cranioplastia R$ 776,82 R$ 155,36

30215021 Craniotomia descompressiva R$ 935,98 R$ 187,20

31401040 Craniotomia para remocao de corpo estr R$ 1.538,35 R$ 307,67

31401287 Craniotomia para tumores cerebrais R$ 1.088,81 R$ 217,76

30215030 Craniotomia para tumores ósseos R$ 776,82 R$ 155,36

40301621 Creatina - pesquisa e/ou dosagem R$ 11,77 R$ 2,35

40301630 Creatinina - pesquisa e/ou dosagem R$ 6,40 R$ 1,28

40301664 Creatino fosfoquinase - fração MB - atividade - pesquisa e/o R$ 35,32 R$ 7,06

40301656 Creatino fosfoquinase - fração MB - massa - pesquisa e/ou dosagem R$ 54,21 R$ 10,84

40301648 Creatino fosfoquinase total (CK) - pesquisa e/ou dosagem R$ 17,59 R$ 3,52

40316203 Crescimento, hormonio do (HGH) R$ 37,77 R$ 7,55

40306755 Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada R$ 19,48 R$ 3,90

40306763 Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada R$ 11,77 R$ 2,35

Page 31: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

30101204 Criocirurgia (nitrogenio liquido) de neoplasias cutaneas R$ 157,87 R$ 31,57

40308014 Crioglobulinas, caracterizacao - imunoeletrofo R$ 29,65 R$ 5,93

20104073 Crioterapia (grupo de ate 5 lesoes) R$ 57,96 R$ 11,59

31004059 Criptectomia (única ou multipla) R$ 76,40 R$ 15,28

40310108 Criptococo (tinta da China), pesquisa de R$ 11,77 R$ 2,35

40309053 Criptococose, candida, aspergilus (latex) R$ 29,65 R$ 5,93

30205115 Criptolise amigdalina R$ 235,60 R$ 47,12

40310116 Criptosporidium, pesquisa R$ 11,77 R$ 2,35

40309509 Cristais com luz polarizada, pesquisa R$ 13,66 R$ 2,73

40312020 Cromatina sexual, pesquisa R$ 13,23 R$ 2,65

40501116 Cromatina X ou Y R$ 102,02 R$ 20,40

40311090 Cromatografia de acucares R$ 47,09 R$ 9,42

40301672 Cromatografia de aminoacidos (perfil qualitatitivo) R$ 54,21 R$ 10,84

40313310 Cromo - pesquisa e/ou dosagem R$ 54,21 R$ 10,84

40314049 Cromossomo philadelfia R$ 487,64 R$ 97,53

40104028 Cronaximetria R$ 31,29 R$ 6,26

40306771 Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para tran R$ 104,05 R$ 20,81

30712050 Cruro-podalico R$ 43,47 R$ 8,69

31307035 Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, etc.) R$ 935,98 R$ 187,20

40310400 Cultura automatizada - MICROBIOLOGIA R$ 81,83 R$ 16,37

40310124 Cultura bacteriana (em diversos materiais biologicos) R$ 37,21 R$ 7,44

40501124 Cultura de aborto e obtencao de cariotipo R$ 1.070,61 R$ 214,12

40501132 Cultura de tecido para ensaio enzimatico e/ou R$ 952,23 R$ 190,45

40310671 Cultura em leite materno R$ 12,00 R$ 2,40

40306780 Cultura ou estimulacao dos linfocitos in vitro por concanava R$ 81,09 R$ 16,22

40310132 Cultura para bacterias anaerobicas R$ 52,76 R$ 10,55

40310140 Cultura para fungos R$ 36,32 R$ 7,26

40310159 Cultura para mycobacterium R$ 36,32 R$ 7,26

40310167 Cultura quantitativa de secrecoes pulmonares, quando necessi R$ 52,76 R$ 10,55

40310647 Cultura quantitativa queimados (pele) R$ 12,00 R$ 2,40

40310175 Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli enteropatog R$ 54,65 R$ 10,93

40310183 Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli ente R$ 52,76 R$ 10,55

40310191 Cultura, herpesvirus ou outro R$ 95,63 R$ 19,13

40310205 Cultura, micoplasma ou ureaplasma R$ 52,76 R$ 10,55

40310620 Cultura, para agentes multirresistentes, vários materiais R$ 52,76 R$ 10,55

40310213 Cultura, urina com contagem de colônias R$ 29,65 R$ 5,93

Page 32: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

30907039 Cura cirurgica da impotencia coeundi venosa R$ 1.004,76 R$ 200,95

30907047 Cura cirurgica de hipertensao portal - qualquer tipo R$ 1.402,08 R$ 280,42

20104081 Curativo com anestesia R$ 14,49 R$ 2,90

20104090 Curativo de extremidades de origem vascular R$ 57,96 R$ 11,59

20104316 Curativo de ouvido (cada) R$ 28,97 R$ 5,79

30101239 Curativo de queimaduras - por unidade R$ 90,42 R$ 18,08

30101212 Curativo de queimaduras - por unidade topografica (UT) ambul R$ 43,47 R$ 8,69

30101220 Curativo de queimaduras - por unidade topografica (UT) hospi R$ 90,42 R$ 18,08

20104324 Curativo oftalmologico R$ 28,97 R$ 5,79

20104103 Curativos em geral sem anestes R$ 14,49 R$ 2,90

30101247 Curetagem e eletrocoagulacao de CA de pele (por Lesao) R$ 123,55 R$ 24,71

31303056 Curetagem ginecologica semiotica e/ou terapeutica com ou sem R$ 215,22 R$ 43,04

30732018 Curetagem ou resseccao em bloco de tumor com reconstrucao e R$ 1.278,56 R$ 255,71

31309062 Curetagem pos-abortamento R$ 215,22 R$ 43,04

30101255 Curetagem simples de lesoes de pele (por grupo de 5 lesoes) R$ 57,96 R$ 11,59

31303315 Curetagem uterina pós-parto R$ 215,22 R$ 43,04

40104036 Curva I/T R$ 34,03 R$ 6,81

40301680 Curva glicemica (4 dosagens) via oral ou endovenosa R$ 29,94 R$ 5,99

40305228 Curva glicemica (6 dosagens) R$ 52,12 R$ 10,42

40322300 Curva glicêmica clássica (5 dosagens) R$ 46,45 R$ 9,29

40305236 Curva insulinica (6 dosagens) R$ 191,98 R$ 38,40

40317269 Curva insulínica e glicêmica (2 dosagens) R$ 96,77 R$ 19,35

40317277 Curva insulínica e glicêmica (3 dosagens) R$ 137,16 R$ 27,43

40317285 Curva insulínica e glicêmica (4 dosagens) R$ 177,55 R$ 35,51

40317293 Curva insulínica e glicêmica (5 dosagens) R$ 218,64 R$ 43,73

40317390 Curva insulínica e glicêmica (6 dosagens) R$ 261,04 R$ 52,21

41301129 Curva tensional diaria - binocular R$ 90,45 R$ 18,09

30313023 Dacriocistectomia - unilateral R$ 464,82 R$ 92,96

40809080 Dacriocistografia R$ 136,77 R$ 27,35

30313031 Dacriocistorrinostomia com ou sem intubacao - unilateral R$ 730,96 R$ 146,19

30722250 Dedo colo de cisne - tratamento cirurgico R$ 309,45 R$ 61,89

30722268 Dedo em botoeira - tratamento cirurgico R$ 309,45 R$ 61,89

30722276 Dedo em gatilho, capsulotomia / fasciotomia - tratamento cir R$ 180,83 R$ 36,17

30722284 Dedo em martelo - tratamento cirurgico R$ 266,16 R$ 53,23

30722292 Dedo em martelo - tratamento conservador R$ 157,87 R$ 31,57

40321029 Deficiência da MCAD (com diretriz de utilização definida pela ANS) R$ 219,98 R$ 44,00

Page 33: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

30717051 Deformidade (doenca) Sprengel - tratam R$ 657,11 R$ 131,42

30729106 Deformidades dos dedos - tratamento cr R$ 180,83 R$ 36,17

31002048 Degastrogastrectomia R$ 776,82 R$ 155,36

31002030 Degastrogastrectomia com vagotomia R$ 1.088,81 R$ 217,76

40806014 Deglutograma R$ 129,18 R$ 25,84

40316211 Dehidroepiandrosterona (DHEA) R$ 63,56 R$ 12,71

40316220 Dehidrotestosterona (DHT) R$ 77,97 R$ 15,59

30304105 Delaminação corneana com fotoablação estromal - LASIK R$ 1.492,67 R$ 298,53

40402118 Deleucotizacao de unidade de concentrado de hemacias - por u R$ 278,74 R$ 55,75

40402126 Deleucotizacao de unidade de concentrado de plaquetas - ate R$ 327,19 R$ 65,44

40402142 Deleucotizacao de unidade de concentrado de plaquetas - entr R$ 327,19 R$ 65,44

30701058 Deltopeitoral - transplantes cutâneos R$ 2.099,93 R$ 419,99

40708071 Demarcação radioisotópica de lesões tumorais R$ 322,12 R$ 64,42

40705021 Demonstracao do seqüestro de hemacias pelo baco R$ 126,48 R$ 25,30

31403034 Denervacao percutanea de facetas articulares R$ 935,98 R$ 187,20

40306798 Dengue - IgG e IgM (cada) R$ 47,38 R$ 9,48

40324559 Dengue, anticorpos IgG, soro (teste rápido) R$ 20,00 R$ 4,00

40324567 Dengue, anticorpos IgM, soro (teste rápido) R$ 20,00 R$ 4,00

40808122 Densitometria ossea - 1 segmento R$ 170,20 R$ 34,04

40808130 Densitometria ossea - 2 segmentos (coluna e femur) R$ 255,96 R$ 51,19

40808149 Densitometria ossea - corpo inteiro R$ 220,78 R$ 44,16

40316769 Deoxicorticosterona, dosagem R$ 73,32 R$ 14,66

40404102 Depleção de plasma em Transplante de Células-Tronco Homopoét R$ 286,52 R$ 57,30

30905052 Derivacao cavo-atrial R$ 1.278,56 R$ 255,71

30715083 Derivacao lombar externa R$ 357,84 R$ 71,57

31005209 Derivacao porto sistemica R$ 1.402,08 R$ 280,42

31401058 Derivacao ventricular externa R$ 328,54 R$ 65,71

31309070 Derivações em cirurgia fetal R$ 776,82 R$ 155,36

41301137 Dermatoscopia (por lesão) R$ 14,49 R$ 2,90

30101263 Dermoabrasao de lesoes cutaneas R$ 266,16 R$ 53,23

30101271 Dermolipectomia para correcao de abdomen em avental R$ 935,98 R$ 187,20

30719062 Desarticulacao ao nivel do cotovelo - tratamento cirurgico R$ 688,94 R$ 137,79

30717060 Desarticulacao ao nivel do ombro - tratamento cirurgico R$ 776,82 R$ 155,36

30724120 Desarticulacao coxo-femoral - tratamento cirurgico R$ 776,82 R$ 155,36

30726069 Desarticulacao de joelho - tratamento cirurgico R$ 688,94 R$ 137,79

30721113 Desarticulacao do punho - tratamento cirurgico R$ 430,43 R$ 86,09

Page 34: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

30723027 Desarticulacao interilio abdominal - tratamento cirurgico R$ 1.278,56 R$ 255,71

30101280 Desbridamento cirurgico - por unidade topografica (UT) R$ 180,83 R$ 36,17

30730031 Desbridamento cirurgico de feridas ou extremidades R$ 157,87 R$ 31,57

30738032 Desbridamento do labrum ou ligamento redondo com ou sem cond R$ 1.830,29 R$ 366,06

30725062 Descolamento epifisario (traumatico ou R$ 123,55 R$ 24,71

30725070 Descolamento epifisario (traumatico ou nao) - tratamento cir R$ 776,82 R$ 155,36

40202143 Descompressao colonica por colonoscopia R$ 1.008,25 R$ 201,65

30302021 Descompressao de orbita ou nervo otico R$ 849,41 R$ 169,88

30715091 Descompressao medular e/ou cauda equin R$ 935,98 R$ 187,20

30502063 Descompressao transetmoidal do canal optico R$ 1.004,76 R$ 200,95

31404014 Descompressao vascular de nervos cranianos R$ 1.278,56 R$ 255,71

31005560 Desconexao azigos - portal com esplene R$ 2.761,89 R$ 552,38

31005217 Desconexao azigos - portal com esplenectomia R$ 1.088,81 R$ 217,76

31005225 Desconexao azigos - portal sem esplenectomia R$ 935,98 R$ 187,20

30804027 Descorticacao pulmonar R$ 1.088,81 R$ 217,76

30804159 Descorticacao pulmonar por videotoracoscopia R$ 2.023,86 R$ 404,77

40301699 Desidrogenase alfa-hidroxibutirica R$ 11,77 R$ 2,35

40301702 Desidrogenase glutamica R$ 11,77 R$ 2,35

40301729 Desidrogenase lactica R$ 11,77 R$ 2,35

40301737 Desidrogenase lactica - isoenzimas fracionadas R$ 54,21 R$ 10,84

30730040 Desinsercao ou miotomia R$ 180,83 R$ 36,17

40202151 Desobstrucao bronquica com laser e ele R$ 724,43 R$ 144,89

40202160 Desobstrucao bronquica por broncoaspir R$ 569,38 R$ 113,88

31003656 Destorcao de volvo por videolaparoscop R$ 1.569,86 R$ 313,97

31005233 Desvascularizacao hepatica R$ 730,96 R$ 146,19

20103182 Desvios posturais da coluna vertebral (Acordo) R$ 28,97 R$ 5,79

40708080 Deteccao intraoperatoria radioguiada de lesoes R$ 289,66 R$ 57,93

40708098 Deteccao intraoperatoria radioguiada de linfon R$ 289,66 R$ 57,93

40503232 Detecção pré-natal ou pós-natal de alterações cromossômicas R$ 2.435,02 R$ 487,00

40704076 Determinacao da filtracao glomerular R$ 84,47 R$ 16,89

40705030 Determinacao da sobrevida de hemacias R$ 87,29 R$ 17,46

40105016 Determinacao das pressoes respiratorias maximas R$ 30,64 R$ 6,13

40403084 Determinacao de celulas CD34 positivas - Citometro de Fluxo R$ 271,22 R$ 54,24

40403092 Determinacao de conteudo de DNA - Citometro de R$ 329,20 R$ 65,84

40403920 Determinacao do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco n R$ 10,46 R$ 2,09

40704084 Determinacao do fluxo plasmatico renal R$ 84,47 R$ 16,89

Page 35: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

40502058 Determinacao do risco fetal, com elaboracao de R$ 149,02 R$ 29,80

40705048 Determinacao do volume eritrocitario R$ 57,92 R$ 11,58

40705056 Determinacao do volume plasmatico R$ 57,92 R$ 11,58

40105024 Determinacao dos volumes pulmonares por diluicao de gases R$ 122,56 R$ 24,51

40105032 Determinacao dos volumes pulmonares por pletismografia R$ 122,56 R$ 24,51

31008020 Dialise peritoneal ambulatorial continua (CAPD) 9 dias - tre R$ 357,84 R$ 71,57

31008038 Dialise peritoneal ambulatorial continua (CAPD) por mes/paci R$ 1.004,76 R$ 200,95

31008011 Dialise peritoneal Intermitente-Agudo ou Cr (por sessao) R$ 235,60 R$ 47,12

31009050 Diastase dos retos abdominais - tratamento cirurgico R$ 309,45 R$ 61,89

40301745 Diazepam e similares (cada) R$ 54,21 R$ 10,84

30701066 Digitais (da face volar e látero-cubital dos dedos médio e a R$ 2.099,93 R$ 419,99

30701074 Digital do hallux - transplantes cutâneos R$ 1.714,08 R$ 342,82

40301753 Digitoxina ou digoxina R$ 54,21 R$ 10,84

40202178 Dilatacao de estenose bronquica R$ 441,82 R$ 88,36

31004067 Dilatacao digital ou instrumental do anus e/ou do reto R$ 76,40 R$ 15,28

31303064 Dilatacao do colo uterino R$ 57,96 R$ 11,59

31102085 Dilatacao endoscopica unilateral R$ 490,65 R$ 98,13

40202186 Dilatação instrumental do esôfago, estômago ou duodeno R$ 548,57 R$ 109,71

40202194 Dilatacao instrumental e injecao de substancia medicamentosa R$ 596,96 R$ 119,39

40813371 Dilatacao percutanea de estenose biliar cicatricial R$ 657,11 R$ 131,42

40813380 Dilatacao percutanea de estenose de co R$ 464,82 R$ 92,96

40813398 Dilatacao percutanea de estenose de du R$ 430,43 R$ 86,09

20104111 Dilatacao uretral (sessao) R$ 90,42 R$ 18,08

40304906 Dimero D R$ 132,12 R$ 26,42

40814106 Discografia R$ 215,22 R$ 43,04

20103190 Disfuncao vesico-uretral R$ 31,55 R$ 6,31

40311104 Dismorfismo eritrocitario, pesquisa (contraste de fase) R$ 13,66 R$ 2,73

40321770 Disopiramida, dosagem R$ 563,50 R$ 112,70

30913071 Disseccao de vaso umbilical com coloca R$ 90,42 R$ 18,08

30913080 Disseccao de veia em RN ou lactente R$ 180,83 R$ 36,17

30913098 Disseccao de veia ou colocacao cateter venoso(acor150306 R$ 123,55 R$ 24,71

31001297 Disseccao do esofago toracico (qualquer tecnica) R$ 1.004,76 R$ 200,95

30730058 Disseccao muscular R$ 180,83 R$ 36,17

40321789 Dissulfiram, dosagem R$ 1.295,95 R$ 259,19

31003249 Distorcao de volvo por laparotomia R$ 657,11 R$ 131,42

31003257 Distorcao de volvo por via endoscopica R$ 889,71 R$ 177,94

Page 36: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

20103204 Distrofia simpatico-reflexa R$ 50,74 R$ 10,15

20103212 Disturbios circulatorios arterio-venosos e linfaticos R$ 46,74 R$ 9,35

31103243 Diverticulectomia vesical R$ 688,94 R$ 137,79

31003664 Diverticulo de Meckel - ex¿rese por vi R$ 1.656,43 R$ 331,29

31003265 Diverticulo de Meckel - exerese R$ 688,94 R$ 137,79

31104053 Diverticulo uretral - tratamento cirurgico R$ 657,11 R$ 131,42

40202208 Diverticulotomia - aparelho digestivo R$ 966,22 R$ 193,24

40308022 DNCB - teste de contato R$ 54,21 R$ 10,84

40403939 Doacao autologa com recuperacao intra-operatoria R$ 2.037,44 R$ 407,49

40403947 Doacao autologa peri-operatoria por hemodiluicao normovolemi R$ 113,72 R$ 22,74

40403955 Doacao autologa pre-operatoria R$ 484,08 R$ 96,82

30914027 Doenca de Hodgkin - estadiamento cirurgico R$ 688,94 R$ 137,79

30404010 Doenca de Meniere - tratamento cirurgico - descompressao do R$ 1.088,81 R$ 217,76

31206042 Doenca de Peyronie - tratamento cirurgico R$ 688,94 R$ 137,79

20103220 Doencas pulmonares atendidas em ambulatorio R$ 36,08 R$ 7,22

40901475 Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral R$ 419,92 R$ 83,98

40901459 Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral R$ 419,92 R$ 83,98

40901394 Doppler colorido de aorta e arterias renais R$ 314,23 R$ 62,85

40901408 Doppler colorido de aorta e iliacas R$ 314,23 R$ 62,85

40901513 Doppler colorido de arterias penianas, sem far R$ 241,88 R$ 48,38

40901416 Doppler colorido de arterias viscerais (mesentericas superio R$ 314,23 R$ 62,85

40901424 Doppler colorido de hemangioma R$ 314,23 R$ 62,85

40901386 Doppler colorido de orgao ou estrutura isolada R$ 277,22 R$ 55,44

40901360 Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (car R$ 348,62 R$ 69,72

40901378 Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subcl R$ 389,80 R$ 77,96

40901432 Doppler colorido de veia cava superior ou inferior R$ 314,23 R$ 62,85

40902064 Doppler colorido intra-operatorio R$ 442,85 R$ 88,57

40901440 Doppler colorido peniano com farmaco-inducao R$ 357,89 R$ 71,58

40901351 Doppler colorido transfontanela R$ 291,27 R$ 58,25

40901483 Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral R$ 461,10 R$ 92,22

40901467 Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral R$ 461,10 R$ 92,22

40901602 Doppler transcraniano R$ 400,12 R$ 80,02

41501047 Dopplermetria dos cordoes espermaticos R$ 64,10 R$ 12,82

30701082 Dorsal do pé - transplantes cutâneos R$ 2.099,93 R$ 419,99

30715105 Dorso Curvo / Escoliose/ Giba Costal - R$ 1.278,56 R$ 255,71

40316785 Dosagem de ácido hipúrico em urina R$ 14,40 R$ 2,88

Page 37: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

40305279 Dosagem de receptor de progesterona ou de estr R$ 309,41 R$ 61,88

40502066 Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos para o diagnóstico R$ 641,65 R$ 128,33

40502236 Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil dR$ 2.498,90 R$ 499,78

40502074 Dosagem quantitativa de aminoácidos para o diagnóstico de er R$ 2.095,15 R$ 419,03

40502171 Dosagem quantitativa de carnitina e perfil de acilcarnitina, para o diagnóstico de erros inatos do mR$ 2.706,21 R$ 541,24

40502198 Dosagem quantitativa de metabólitos por cromatografia / espectrometria de massa  (CG/MS ou HPLC/MS )R$ 3.109,96 R$ 621,99

40502201 Dosagem quantitativa de metabólitos por espectrometria de massa ou espectrometria de massa em TANDEMR$ 3.109,96 R$ 621,99

40321797 Doxepina, dosagem R$ 283,03 R$ 56,61

31005241 Drenagem biliar trans-hepatica R$ 688,94 R$ 137,79

40202216 Drenagem cavitaria por laparoscopia R$ 848,96 R$ 169,79

30730066 Drenagem cirurgica do psoas R$ 309,45 R$ 61,89

30212022 Drenagem de abcesso cervical profundo R$ 357,84 R$ 71,57

31204023 Drenagem de abscesso - epididimo R$ 157,87 R$ 31,57

31202020 Drenagem de abscesso - escroto R$ 76,40 R$ 15,28

30602050 Drenagem de abscesso de mama R$ 123,55 R$ 24,71

40813436 Drenagem de abscesso pulmonar ou media R$ 328,54 R$ 65,71

30310059 Drenagem de descolamento de coroide R$ 286,52 R$ 57,30

30915023 Drenagem do pericardio R$ 357,84 R$ 71,57

30915058 Drenagem do pericardio por video R$ 1.060,35 R$ 212,07

31401066 Drenagem estereotaxica - cistos, hemat R$ 1.004,76 R$ 200,95

40813444 Drenagem mediastinal orientada por RX R$ 286,52 R$ 57,30

40813460 Drenagem percutanea de abscesso hepati R$ 328,54 R$ 65,71

40813509 Drenagem percutanea de abscesso renal R$ 328,54 R$ 65,71

40813525 Drenagem percutanea de abscesso retroperitoneal ou pélvico R$ 328,54 R$ 65,71

40813479 Drenagem percutanea de cisto hepatico ou pancreatico R$ 328,54 R$ 65,71

40813495 Drenagem percutanea de cisto renal R$ 235,60 R$ 47,12

40813452 Drenagem percutanea de colecao infecta R$ 309,45 R$ 61,89

40813517 Drenagem percutanea de colecao infectada profunda R$ 393,51 R$ 78,70

40813410 Drenagem percutanea de colecao pleural R$ 266,16 R$ 53,23

40813428 Drenagem percutanea de pneumotorax R$ 286,52 R$ 57,30

40813487 Drenagem percutanea de via biliar R$ 357,84 R$ 71,57

40813533 Drenagem percutanea não especificada R$ 393,51 R$ 78,70

40809102 Drenagem percutanea orientada por RX (acrescentar o exame de R$ 286,52 R$ 57,30

41002032 Drenagem percutânea orientada por TC (acrescentar o exame de base) R$ 286,52 R$ 57,30

40902110 Drenagem percutanea orientada por US ( R$ 286,52 R$ 57,30

30803055 Drenagem tubular aberta de cavidade pu R$ 688,94 R$ 137,79

Page 38: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

30803209 Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar por videotoraco R$ 1.395,28 R$ 279,06

40316238 Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitalico, etc R$ 54,21 R$ 10,84

40809013 Ductografia (por mama) R$ 136,77 R$ 27,35

30712068 Dupla abducao ou Ducroquet R$ 43,47 R$ 8,69

31003273 Duplicacao do tubo digestivo - tratamento cirurgico R$ 730,96 R$ 146,19

31102093 Duplicacao pieloureteral - tratamento cirurgico R$ 730,96 R$ 146,19

40101010 ECG Convencional de 12 derivacoes R$ 41,08 R$ 8,22

40306801 Echovirus (painel) sorologia para R$ 124,70 R$ 24,94

40901556 Ecocardiografia fetal gestação múltipla R$ 192,00 R$ 38,40

40901050 ECODOPLER CARDIOG.C/CONTRASTE INTRACAVITÁRIO. R$ 341,55 R$ 68,31

40901068 Ecodopplercardiograma com contraste para perfusao miocardica R$ 812,77 R$ 162,55

40901076 Ecodopplercardiograma com estresse farmacologico R$ 610,07 R$ 122,01

40901084 Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores R$ 316,36 R$ 63,27

40901718 Ecodopplercardiograma para ajuste de marca-passo R$ 965,37 R$ 193,07

40901092 Ecodopplercardiograma transesofagico (inclui transtoracico) R$ 610,07 R$ 122,01

40902072 Ecodopplercardiograma transoperatorio (transesofagico ou epi R$ 215,22 R$ 43,04

40902080 Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) - por hora suplementarR$ 57,96 R$ 11,59

40901106 Ecodopplercardiograma transtoracico R$ 380,96 R$ 76,19

40201104 Ecoendoscopia alta R$ 608,70 R$ 121,74

40201112 Ecoendoscopia baixa R$ 608,70 R$ 121,74

40202240 Ecoendoscopia com puncao por agulha R$ 935,98 R$ 187,20

40103170 EEG de rotina R$ 108,85 R$ 21,77

40103188 EEG intra operatorio para monitorizacao cirurg R$ 174,71 R$ 34,94

40103196 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebra R$ 237,90 R$ 47,58

40321142 Efexor, dosagem R$ 836,14 R$ 167,23

31202039 Elefantiase peno-escrotal - tratamento cirurgico R$ 776,82 R$ 155,36

40103200 Eletrencefalograma especial: terapia intensiva, morte encef R$ 245,08 R$ 49,02

40101029 Eletrocardiograma de alta resolução R$ 58,69 R$ 11,74

31206050 Eletrocoagulacao de lesoes cutaneas R$ 76,40 R$ 15,28

30101298 Eletrocoagulacao de lesoes de pele e mucosas - com ou sem cu R$ 90,42 R$ 18,08

31104061 Eletrocoagulacao endoscopica R$ 416,84 R$ 83,37

40103269 Eletrococleografia (ECOC) - bilateral R$ 212,76 R$ 42,55

40103277 Eletrocorticografia intra-operatoria (ECOG) - R$ 167,09 R$ 33,42

40103234 Eletroencefalograma em vigilia e sono espontaneo ou induzido R$ 116,10 R$ 23,22

20203020 Eletroestimulacao do assoalho pelvico e/ou outra tecnica de R$ 43,47 R$ 8,69

40301761 Eletroferese de proteinas R$ 29,94 R$ 5,99

Page 39: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

40301770 Eletroforese de glicoproteinas R$ 29,94 R$ 5,99

40403106 Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterapico R$ 10,82 R$ 2,16

40403114 Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total R$ 14,69 R$ 2,94

40301788 Eletroforese de lipoproteinas R$ 29,94 R$ 5,99

40302717 Eletroforese de proteinas de alta resolucao R$ 54,21 R$ 10,84

40309061 Eletroforese de proteinas no liquor, com concentracao R$ 36,92 R$ 7,38

40311309 Eletroforese de proteinas urinarias, com concentracao R$ 36,92 R$ 7,38

40502090 Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada R$ 485,59 R$ 97,12

40103285 Eletroglotografia R$ 97,32 R$ 19,46

40103307 Eletroneuromiografia de face R$ 327,66 R$ 65,53

40103315 Eletroneuromiografia de MMII(corr) R$ 390,64 R$ 78,13

40103331 Eletroneuromiografia de MMSS e MMII (corr. R$ 596,60 R$ 119,32

40103323 Eletroneuromiografia de MMSS(corr) R$ 390,64 R$ 78,13

40103340 Eletroneuromiografia de segmento complementar R$ 130,64 R$ 26,13

40103358 Eletroneuromiografia de segmento especial R$ 313,12 R$ 62,62

40103366 Eletroneuromiografia genitoperineal R$ 580,77 R$ 116,15

40103242 Eletro-oculografia - monocular R$ 76,40 R$ 15,28

40103250 Eletro-retinografia - monocular R$ 76,40 R$ 15,28

31206069 Emasculacao R$ 1.004,76 R$ 200,95

30910080 Embolectomia ou trombo - embolectomia arterial R$ 935,98 R$ 187,20

30803063 Embolectomia pulmonar R$ 2.311,33 R$ 462,27

40813665 Embolizacao arterial para tratamento de priapismo R$ 1.004,76 R$ 200,95

40813606 Embolizacao bronquica para tratamento de hemoptise R$ 657,11 R$ 131,42

40813541 Embolizacao de aneurisma cerebral por oclusao sacular - por R$ 1.402,08 R$ 280,42

40813592 Embolizacao de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral R$ 1.004,76 R$ 200,95

40813614 Embolizacao de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral R$ 1.004,76 R$ 200,95

40813703 Embolizacao de arteria renal para nefrectomia R$ 657,11 R$ 131,42

40813746 Embolização de arteria uterina p/tratamento de mioma e outra R$ 730,96 R$ 146,19

40813576 Embolizacao de fistula arteria venosa R$ 1.004,76 R$ 200,95

40813711 Embolizacao de fistula arteria venosa R$ 776,82 R$ 155,36

40813630 Embolizacao de hemorragia digestiva R$ 657,11 R$ 131,42

40813720 Embolizacao de malformacao vascular - por vaso R$ 657,11 R$ 131,42

40813649 Embolizacao de ramo portal R$ 1.088,81 R$ 217,76

40813681 Embolização de ramos hipogast.p/trat.sangramento gineco R$ 730,96 R$ 146,19

40813789 Embolizacao de tumor de cabeca e pescoco R$ 730,96 R$ 146,19

40813797 Embolizacao de tumor do aparelho digestivo R$ 1.004,76 R$ 200,95

Page 40: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

40813819 Embolizacao de tumor nao especificado R$ 657,11 R$ 131,42

40813800 Embolizacao de tumor por puncao direta R$ 730,96 R$ 146,19

40813622 Embolizacao de varizes esofagianas ou gastricas R$ 776,82 R$ 155,36

40813754 Embolizacao de veia espermatica para tratamento de varicocel R$ 657,11 R$ 131,42

40813657 Embolizacao esplenica para tratamento de hiperesplenismo ou R$ 657,11 R$ 131,42

40813568 Embolizacao malformacao (arteria venos R$ 1.088,81 R$ 217,76

40813584 Embolizacao para tratamento de epistaxe R$ 730,96 R$ 146,19

40813673 Embolizacao para tratamento de impotencia R$ 657,11 R$ 131,42

40813550 Embolizacao percutanea de aneurisma (p R$ 1.088,81 R$ 217,76

40813738 Embolizacao pseudo-aneurisma (qualquer R$ 1.004,76 R$ 200,95

40813690 Embolizacao seletiva de fistula ou aneurisma renal para trat R$ 1.004,76 R$ 200,95

30912075 Emboloterapia R$ 1.088,81 R$ 217,76

40103374 EMG com registro de movimento involuntario (teste dinamico d R$ 120,95 R$ 24,19

40103382 EMG para monitoracao de quimodenervacao (por sessao) R$ 271,08 R$ 54,22

40103390 EMG quantitativa ou EMG de fibra unica R$ 697,05 R$ 139,41

30725089 Encurtamento de femur - tratamento cirurgico R$ 657,11 R$ 131,42

30731054 Encurtamento de tendao - tratamento cirurgico R$ 180,83 R$ 36,17

30727081 Encurtamento dos ossos da perna - tratamento cirurgico R$ 657,11 R$ 131,42

30721121 Encurtamento radio/ulnar R$ 688,94 R$ 137,79

30720079 Encurtamento segmentar dos ossos do antebraco com osteossint R$ 357,84 R$ 71,57

30906180 Endarterectomia aorto-iliaca R$ 776,82 R$ 155,36

30906199 Endarterectomia carotidea - cada segmento arterial tratado R$ 1.402,08 R$ 280,42

30906202 Endarterectomia iliaco-femoral R$ 688,94 R$ 137,79

30307031 Endolaser/Endodiatermia R$ 286,52 R$ 57,30

31307183 Endometriose peritoneal - tratamento c R$ 1.569,86 R$ 313,97

31307043 Endometriose peritonial - tratamento cirurgico R$ 657,11 R$ 131,42

31101097 Endopielotomia percutanea R$ 1.766,39 R$ 353,28

40201120 Endoscopia digestiva alta R$ 418,47 R$ 83,69

40202615 Endoscopia digestiva alta com biopsia e teste de urease (pes R$ 486,93 R$ 97,39

40202038 Endoscopia digestiva alta com biopsia e/ou citologia R$ 485,12 R$ 97,02

40201333 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia R$ 439,71 R$ 87,94

40202747 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia e biopsia e/ou cit R$ 485,12 R$ 97,02

40201139 Endoscopia digestiva alta com magnificacao R$ 650,44 R$ 130,09

40301796 Enolase R$ 81,09 R$ 16,22

40502104 Ensaios enzimaticos em celulas cultivadas para R$ 2.095,15 R$ 419,03

40502112 Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos pa R$ 1.825,93 R$ 365,19

Page 41: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

40502120 Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico de EIM, inclu R$ 200,82 R$ 40,16

31003281 Enterectomia R$ 688,94 R$ 137,79

31003672 Enterectomia segmentar por videolaparoscopia R$ 1.725,21 R$ 345,04

31003680 Entero-anastomose (qualq seg) por Vídeo R$ 1.656,43 R$ 331,29

31003290 Enteroanastomose (qualquer segmento) R$ 657,11 R$ 131,42

31103251 Enterocistoplastia (ampliacao vesical) R$ 1.278,56 R$ 255,71

31003303 Enterocolite necrotizante - tratamento cirurgico R$ 1.004,76 R$ 200,95

31003311 Enteropexia (qualquer segmento) R$ 657,11 R$ 131,42

31003699 Enteropexia (qualquer segmento) por vi R$ 1.438,89 R$ 287,78

40201147 Enteroscopia R$ 1.484,51 R$ 296,90

31003320 Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer segmento (por sutu R$ 657,11 R$ 131,42

31005586 Enucleacao de metastase hepaticas por R$ 1.678,29 R$ 335,66

31005250 Enucleacao de metastases hepaticas R$ 688,94 R$ 137,79

31005268 Enucleacao de metastases, por metastases R$ 266,16 R$ 53,23

31006035 Enucleacao de tumores pancreaticos R$ 776,82 R$ 155,36

31006167 Enucleação de tumores pancreáticos por video R$ 1.678,29 R$ 335,66

30309018 Enucleacao ou evisceracao com ou sem implante R$ 608,70 R$ 121,74

30101301 Enxerto cartilaginoso R$ 309,45 R$ 61,89

30101310 Enxerto composto R$ 309,45 R$ 61,89

30308020 Enxerto de esclera (qualquer tecnica) R$ 849,41 R$ 169,88

30101328 Enxerto de mucosa R$ 309,45 R$ 61,89

31403042 Enxerto de nervo R$ 688,94 R$ 137,79

31403050 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (1º estagio) R$ 1.278,56 R$ 255,71

31403069 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (2º estagio) R$ 1.278,56 R$ 255,71

30101336 Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) R$ 309,45 R$ 61,89

30101344 Enxerto de pele multiplo - por unidade topografica (UT) R$ 309,45 R$ 61,89

31403077 Enxerto interfascicular de nervo vascularizado R$ 2.099,93 R$ 419,99

31403085 Enxerto interfascicular para reparo de um nervo R$ 776,82 R$ 155,36

30732026 Enxerto osseo R$ 688,94 R$ 137,79

30722306 Enxerto osseo (perda de substancia) - tratamento cirurgico R$ 357,84 R$ 71,57

31403093 Enxerto para reparo de 2 ou mais nervos R$ 849,41 R$ 169,88

30404029 Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem e R$ 1.278,56 R$ 255,71

30404037 Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do ganglio g R$ 1.402,08 R$ 280,42

30404045 Enxerto total do nervo facial intratemporal R$ 1.278,56 R$ 255,71

30713048 Enxertos em outras pseudartroses R$ 608,70 R$ 121,74

40305287 Enzima conversora da angiotensina (ECA) R$ 87,53 R$ 17,51

Page 42: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

40304116 Enzimas eritrocitarias, (adenilatoquinase, desidrogenase R$ 23,25 R$ 4,65

40304817 Enzimas eritrocitarias, rastreio para deficiencia R$ 16,88 R$ 3,38

30301114 Epicanto - correcao cirurgica (por lado) R$ 393,51 R$ 78,70

31204031 Epididimectomia unilateral R$ 180,83 R$ 36,17

31204040 Epididimovasoplastia unilateral R$ 514,48 R$ 102,90

31204058 Epididimovasoplastia unilateral microc R$ 657,11 R$ 131,42

30725097 Epifisiodese (por segmento) - tratamento cirurgico R$ 266,16 R$ 53,23

30724139 Epifisiodese c/ abaixamento do grande R$ 608,70 R$ 121,74

30727090 Epifisiodese de tibia / fibula - tratamento cirurgico R$ 357,84 R$ 71,57

30724147 Epifisiolistese proximal de femur (fix R$ 657,11 R$ 131,42

30726077 Epifisites e tendinites - tratamento c R$ 657,11 R$ 131,42

30301122 Epilação R$ 43,47 R$ 8,69

30301130 Epilacao de cilios (diatermo-coagulacao) R$ 180,83 R$ 36,17

30101352 Epilacao por eletrolise (por sessao) R$ 57,96 R$ 11,59

31307051 Epiploplastia ou aplicacao de membrana R$ 608,70 R$ 121,74

31008054 Epipoplastia R$ 309,45 R$ 61,89

31206077 Epispadia - reconstrucao por etapa R$ 1.088,81 R$ 217,76

31206085 Epispadia com incontinencia - tratamento cirurgico R$ 1.208,51 R$ 241,70

30501113 Epistaxe - Cauterizacao (qualquer tecnica) R$ 76,40 R$ 15,28

30501121 Epistaxe - Cauterizacao da arteria esfenopalatina com micros R$ 776,82 R$ 155,36

30501482 Epistaxe - cauterizacao da arteria esfenopalatina com micros R$ 1.710,59 R$ 342,12

30501130 Epistaxe - Cauterizacao das arterias etmoidais com microscop R$ 776,82 R$ 155,36

30501148 Epistaxe - ligadura das arterias etmoidais - acesso transorb R$ 776,82 R$ 155,36

30501156 Epistaxe - tamponamento antero-posterior R$ 266,16 R$ 53,23

30501164 Epistaxe - tamponamento anterior R$ 157,87 R$ 31,57

30501172 Epistaxe - Tamponamento antero-posteri R$ 309,45 R$ 61,89

40324060 Epstein BARR vírus antígeno precoce, anticorpos R$ 180,26 R$ 36,05

40314359 Epstein BARR vírus por PCR R$ 262,30 R$ 52,46

40306810 Equinococose R$ 19,04 R$ 3,81

41301145 Erecao farmaco-induzida R$ 28,97 R$ 5,79

40101061 Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de exercicio comple R$ 335,52 R$ 67,10

40305295 Eritropoietina R$ 87,53 R$ 17,51

40311112 Erros inatos do metabolismo baterias de testes quimicos de t R$ 81,41 R$ 16,28

30101360 Escalpo parcial - tratamento R$ 357,84 R$ 71,57

30101379 Escalpo total - tratamento cirurgico R$ 849,41 R$ 169,88

40804119 Escanometria R$ 50,13 R$ 10,03

Page 43: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

30717078 Escapula em ressalto - tratamento crue R$ 464,82 R$ 92,96

30701090 Escapular - transplantes cutâneos R$ 2.099,93 R$ 419,99

30101387 Escarotomia descompressiva por U.T R$ 157,87 R$ 31,57

40202259 Esclerose de varizes de esofago, estomago e duodeno (por ses R$ 669,55 R$ 133,91

40813851 Esclerose percutanea de cisto pancreatico R$ 430,43 R$ 86,09

40814165 Esclerose percutânea de nódulos benignos dirigida por RX, US R$ 430,43 R$ 86,09

31203035 Escroto agudo - exploração cirurgica R$ 657,11 R$ 131,42

31004075 Esfincteroplastia anal (qualquer tecnica) R$ 464,82 R$ 92,96

31004334 Esfincterotomia - ânus R$ 76,40 R$ 15,28

31104070 Esfincterotomia - uretra R$ 246,55 R$ 49,31

31001041 Esofagectomia distal com toracotomia R$ 1.088,81 R$ 217,76

31001050 Esofagectomia distal sem toracotomia R$ 1.088,81 R$ 217,76

31001254 Esofagectomia subtotal com linfadenect R$ 1.594,37 R$ 318,87

40806030 Esofago R$ 96,72 R$ 19,34

40806057 Esofago - hiato - estomago e duodeno R$ 185,40 R$ 37,08

31001068 Esofagoplastia (coloplastia) R$ 2.099,93 R$ 419,99

31001076 Esofagoplastia (gastroplastia) R$ 1.714,08 R$ 342,82

31001203 Esofagorrafia cervical R$ 1.004,76 R$ 200,95

31001211 Esofagorrafia toracica R$ 1.004,76 R$ 200,95

31001343 Esofagorrafia toracica por videolaparo R$ 2.318,92 R$ 463,78

31001220 Esofagostomia R$ 849,41 R$ 169,88

40309410 Espectrofotometria de liquido amniotico R$ 6,40 R$ 1,28

40103404 Espectrografia vocal R$ 107,82 R$ 21,56

40312224 Espectrometria de massa em tandem R$ 3.494,19 R$ 698,84

41101065 Espectroscopia RM(CORR) R$ 350,86 R$ 70,17

31205011 Espermatocelectomia unilateral R$ 180,83 R$ 36,17

40309312 Espermograma (caracteres fisicos, pH, fludificacao, motilida R$ 52,76 R$ 10,55

40309320 Espermograma e teste de penetracao in vitro, velocidade pene R$ 52,76 R$ 10,55

40105148 Espirometria R$ 19,20 R$ 3,84

31007023 Esplenectomia parcial R$ 1.088,81 R$ 217,76

31007058 Esplenectomia parcial por videolaparos R$ 2.674,97 R$ 534,99

31007031 Esplenectomia total R$ 688,94 R$ 137,79

31007066 Esplenectomia total por videolaparosco R$ 1.790,62 R$ 358,12

40304825 Esplenograma (citologia) R$ 57,55 R$ 11,51

40812111 Esplenoportografia percutanea R$ 555,90 R$ 111,18

31007040 Esplenorrafia R$ 514,48 R$ 102,90

Page 44: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

30715113 Espondilolistese - tratamento cirurgico R$ 1.004,76 R$ 200,95

31003338 Esporao retal - resseccao R$ 309,45 R$ 61,89

30403030 Estapedectomia ou estapedotomia R$ 849,41 R$ 169,88

40303179 Esteatocrito, triagem para gordura fecal R$ 44,62 R$ 8,92

31004083 Estenose anal - tratamento cirurgico (qualquer tecnica) R$ 464,82 R$ 92,96

30402069 Estenose de conduto auditivo externo - correcao R$ 657,11 R$ 131,42

31001084 Estenose de esofago - tratamento cirurgico via toracica R$ 1.088,81 R$ 217,76

31101100 Estenose de juncao pieloureteral - tratamento cirurgico R$ 730,96 R$ 146,19

40202267 Estenostomia endoscopica R$ 966,21 R$ 193,24

40303187 Estercobilinogenio fecal, dosagem R$ 7,41 R$ 1,48

41301153 Estereo-foto de papila - monocular R$ 97,28 R$ 19,46

31304010 Esterilização Tubária (com diretriz de utilização definida p R$ 657,11 R$ 131,42

30601037 Esternectomia subtotal R$ 935,98 R$ 187,20

30601045 Esternectomia total R$ 1.088,81 R$ 217,76

40803015 Esterno R$ 50,13 R$ 10,03

41301161 Estesiometria R$ 18,69 R$ 3,74

40403912 Estimulacao e mobilizacao de celulas CD34 positivas R$ 7.457,40 R$ 1.491,48

31602185 Estimulacao eletrica transcutanea R$ 123,55 R$ 24,71

40806049 Estomago e duodeno R$ 150,50 R$ 30,10

30311039 Estrabismo ciclo vertical/transposição - monocular - tratame R$ 657,11 R$ 131,42

30311047 Estrabismo horizontal - monocular - tratamento R$ 608,70 R$ 121,74

40316246 Estradiol R$ 49,08 R$ 9,82

40310221 Estreptococos - A, teste rapido R$ 29,65 R$ 5,93

40316254 Estriol R$ 63,56 R$ 12,71

40305597 Estrogenios totais (fenolesteroides) R$ 29,65 R$ 5,93

40316262 Estrona R$ 63,56 R$ 12,71

40501205 Estudo de alterações cromossômicas em leucemias por FISH (Fl R$ 385,51 R$ 77,10

40806073 Estudo do delgado com duplo contraste R$ 156,96 R$ 31,39

30911117 Estudo eletrofisiologico do sistema de conducao com ou sem a R$ 608,70 R$ 121,74

30911125 Estudo hemodinamico das cardiopatias congenitas estruturalm R$ 608,70 R$ 121,74

30911133 Estudo hemodinamico de cardiopatias congenitas e/ou valvopat R$ 514,48 R$ 102,90

30911141 Estudo ultra-sonografico intravascular R$ 608,70 R$ 121,74

30212030 Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) R$ 776,82 R$ 155,36

30212049 Esvaziamento cervical radical ampliado R$ 935,98 R$ 187,20

30212057 Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) R$ 608,70 R$ 121,74

31003702 Esvaziamento pelvico anterior ou poste R$ 2.904,14 R$ 580,83

Page 45: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

31003346 Esvaziamento pélvico anterior ou posterior - procedimento ci R$ 1.004,76 R$ 200,95

31003354 Esvaziamento pélvico total - procedimento cirurgico R$ 1.208,51 R$ 241,70

31003710 Esvaziamento pelvico total por videola R$ 3.482,34 R$ 696,47

40313140 Etanol R$ 35,32 R$ 7,06

30502071 Etmoidectomia externa R$ 657,11 R$ 131,42

30502080 Etmoidectomia intranasal R$ 657,11 R$ 131,42

30502314 Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia R$ 1.395,28 R$ 279,06

40301800 Etosuximida R$ 54,21 R$ 10,84

30806020 Eventracao diafragmatica - tratamento cirurgico R$ 1.278,56 R$ 255,71

40322319 Everolimus, dosagem R$ 186,96 R$ 37,39

41301188 Exame a fresco do conteudo vaginal e cervical R$ 28,97 R$ 5,79

41301200 Exame de motilidade ocular (teste ortoptico) - binocular R$ 31,23 R$ 6,25

41301218 Exame micologico - cultura e identificacao de colonia R$ 14,49 R$ 2,90

41301226 Exame micologico direto (por local) R$ 14,49 R$ 2,90

40403963 Exames imunohematologicos em recem-nascidos: tipificacao ABO R$ 30,84 R$ 6,17

30201020 Excisao com plastica de vermelhao R$ 309,45 R$ 61,89

30201039 Excisao com reconstrucao a custa de retalhos R$ 608,70 R$ 121,74

30201047 Excisao com reconstrucao total R$ 1.088,81 R$ 217,76

30204020 Excisao de glandula submandibular R$ 608,70 R$ 121,74

30202035 Excisao de Lesao maligna com reconstrucao a custa de retalho R$ 688,94 R$ 137,79

31004091 Excisao de plicoma R$ 76,40 R$ 15,28

31303072 Excisao de polipo cervical R$ 123,55 R$ 24,71

30202043 Excisao de tumor de boca com mandibulectomia R$ 1.004,76 R$ 200,95

31403107 Excisao de tumores de nervos perifericos com enxerto interfa R$ 849,41 R$ 169,88

31403115 Excisao de tumores dos nervos perifericos R$ 608,70 R$ 121,74

30201055 Excisao em cunha R$ 76,40 R$ 15,28

31301061 Excisão radical local da vulva (nã R$ 776,82 R$ 155,36

30302030 Exenteracao com osteotomia R$ 776,82 R$ 155,36

30302048 Exenteracao de orbita R$ 935,98 R$ 187,20

20103239 Exercicios de ortoptica (por sessao) R$ 14,49 R$ 2,90

20103247 Exercicios para reabilitacao do asmatico (ERAC) - por sessao R$ 14,49 R$ 2,90

20103255 Exercicios para reabilitacao do asmatico (ERAI) - por sessao R$ 28,97 R$ 5,79

30212065 Exerese de cisto branquial R$ 608,70 R$ 121,74

31202047 Exerese de cisto escrotal R$ 157,87 R$ 31,57

30212073 Exerese de cisto tireoglosso R$ 608,70 R$ 121,74

31204066 Exerese de cisto unilateral R$ 180,83 R$ 36,17

Page 46: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

31302084 Exerese de cisto vaginal R$ 393,51 R$ 78,70

31301070 Exerese de glandula de Skene R$ 157,87 R$ 31,57

30101425 Exerese de higroma cistico R$ 776,82 R$ 155,36

30101433 Exerese de higroma cistico no RN e lactente R$ 1.538,35 R$ 307,67

30101441 Exerese de Lesao com auto-enxertia R$ 328,54 R$ 65,71

30602076 Exerese de Lesao da mama por marcacao estereotaxica ou roll R$ 657,11 R$ 131,42

31301088 Exerese de Lesao da vulva e/ou do perineo (por grupo de ate R$ 90,42 R$ 18,08

30602084 Exerese de mama supra-numeraria - unilateral R$ 286,52 R$ 57,30

30602092 Exerese de nodulo R$ 286,52 R$ 57,30

30204038 Exerese de ranula ou mucocele R$ 215,22 R$ 43,04

30101921 Exérese de sutura,hemag,linfan,nevus,grupo 5 lesões. R$ 157,87 R$ 31,57

30210127 Exerese de tumor benigno, cisto ou fistula R$ 180,83 R$ 36,17

30212081 Exerese de tumor benigno, cisto ou fistula cervical R$ 514,48 R$ 102,90

30502098 Exerese de tumor com abordagem craniofacial oncologica seio R$ 1.402,08 R$ 280,42

30501180 Exerese de tumor com abordagem craniofacial oncologica (temp R$ 1.402,08 R$ 280,42

30401020 Exerese de tumor com abordagem craniofacial oncologica pavil R$ 1.402,08 R$ 280,42

30401038 Exerese de tumor com fechamento primario R$ 180,83 R$ 36,17

30312035 Exerese de tumor de coroide e/ou corpo R$ 935,98 R$ 187,20

30101468 Exerese de tumor de pele e mucosas R$ 180,83 R$ 36,17

30502101 Exerese de tumor de seios paranasais por via endoscopica R$ 309,45 R$ 61,89

30202051 Exerese de tumor e enxerto cutaneo ou mucoso R$ 309,45 R$ 61,89

30101476 Exerese de tumor e rotacao de retalho musculo-cutaneo R$ 309,45 R$ 61,89

30210119 Exerese de tumor maligno de pele R$ 215,22 R$ 43,04

30501199 Exerese de tumor nasal por via endoscopica R$ 309,45 R$ 61,89

30206065 Exerese de tumor por via endoscopica R$ 357,84 R$ 71,57

30101484 Exerese de unha R$ 76,40 R$ 15,28

30101450 Exerese e sutura de lesoes com rotacao de retalho R$ 286,52 R$ 57,30

30101492 Exérese e sutura simples de pequenas lesões (por grupo de at R$ 157,87 R$ 31,57

40813894 Exerese percutanea de tumor benigno orientada por RX, US, TC R$ 730,96 R$ 146,19

30101506 Exerese tangencial (shaving) - (por grupo de ate 5 lesoes) R$ 90,42 R$ 18,08

30729114 Exerese ungueal R$ 76,40 R$ 15,28

30101514 Expansao tissular (por sessao) R$ 43,47 R$ 8,69

31403123 Exploracao cirurgica de nervo (neurolise externa) R$ 309,45 R$ 61,89

30722314 Exploracao cirurgica de tendao de mao R$ 76,40 R$ 15,28

31205020 Exploracao cirurgica do deferente unilateral R$ 180,83 R$ 36,17

30403049 Exploracao e descompressao parcial do nervo facial intratemp R$ 1.004,76 R$ 200,95

Page 47: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

30404053 Exploracao e descompressao total do nervo facial (transmasto R$ 1.402,08 R$ 280,42

30910099 Exploracao vascular em traumas de outr R$ 935,98 R$ 187,20

30910102 Exploracao vascular em traumas tor cic R$ 1.402,08 R$ 280,42

40403122 Exsanguineo transfusao R$ 286,52 R$ 57,30

30703026 Extensor comum dos dedos (extensor digitorum longus) R$ 1.004,76 R$ 200,95

30703034 Extensor proprio do dedo gordo (extensor hallucis longus) R$ 935,98 R$ 187,20

30101522 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisao e retal R$ 688,94 R$ 137,79

30101530 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e empre R$ 849,41 R$ 169,88

30101549 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e retal R$ 849,41 R$ 169,88

30101557 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e rotac R$ 849,41 R$ 169,88

30101565 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e rotac R$ 776,82 R$ 155,36

30101573 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e rotac R$ 776,82 R$ 155,36

30101581 Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exerese e enxe R$ 657,11 R$ 131,42

31403131 Extirpacao de neuroma (nivel da mao) R$ 215,22 R$ 43,04

31302092 Extracao de corpo estranho com anestesia geral ou bloqueio R$ 180,83 R$ 36,17

40503089 Extracao de DNA (osso) por amostra R$ 680,78 R$ 136,16

40503097 Extracao de DNA (sangue, urina, liquido aminiotico, vilo tro R$ 59,97 R$ 11,99

40503127 Extração, purificação e quantificação de ácido nucléico de q R$ 468,68 R$ 93,74

31103260 Extrofia em cloaca - tratamento cirurgico R$ 2.804,16 R$ 560,83

31103278 Extrofia vesical - tratamento cirurgico R$ 2.311,33 R$ 462,27

30101590 Face - Biopsia R$ 157,87 R$ 31,57

41101090 Face (inclui seios da face) R$ 943,76 R$ 188,75

30306027 Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificacao R$ 1.397,21 R$ 279,44

30306035 Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificacao R$ 849,41 R$ 169,88

30306043 Facectomia sem implante R$ 608,70 R$ 121,74

30722322 Falangizacao R$ 776,82 R$ 155,36

40304132 Falcizacao, teste de R$ 6,83 R$ 1,37

30205140 Faringolaringectomia R$ 1.208,51 R$ 241,70

30205158 Faringolaringoesofagectomia total R$ 1.714,08 R$ 342,82

31001092 Faringo-laringo-esofagectomia total co R$ 1.714,08 R$ 342,82

40812146 Farmaco-cavernosografia (dinamica) R$ 313,42 R$ 62,68

30730074 Fasciotomia R$ 266,16 R$ 53,23

30730082 Fasciotomia - por compartimento R$ 157,87 R$ 31,57

30729122 Fasciotomia ou resseccao de fascia plantar - tratamento ciru R$ 266,16 R$ 53,23

30730090 Fasciotomias (descompressivas) R$ 266,16 R$ 53,23

30730104 Fasciotomias acima do punho R$ 266,16 R$ 53,23

Page 48: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

40304140 Fator 4 plaquetario, dosagens R$ 82,26 R$ 16,45

40306852 Fator antinucleo, (FAN) R$ 19,48 R$ 3,90

40304159 Fator II, dosagem R$ 82,26 R$ 16,45

40319440 Fator II, dosagem do inibidor R$ 173,53 R$ 34,71

40304167 Fator IX, dosagem R$ 82,26 R$ 16,45

40306860 Fator reumatoide R$ 19,04 R$ 3,81

40308030 Fator reumatóide, teste do látex R$ 19,04 R$ 3,81

40314057 Fator V de layden por PCR R$ 415,11 R$ 83,02

40304175 Fator V, dosagem R$ 82,26 R$ 16,45

40304680 Fator VII R$ 82,26 R$ 16,45

40319458 Fator VII, dosagem do inibidor R$ 164,53 R$ 32,91

40304183 Fator VIII, dosagem R$ 82,26 R$ 16,45

40304191 Fator VIII, dosagem do antigeno (Von Willebrand) R$ 185,32 R$ 37,06

40304205 Fator VIII, dosagem do inibidor R$ 185,32 R$ 37,06

40304213 Fator X, dosagem R$ 82,26 R$ 16,45

40304221 Fator XI, dosagem R$ 82,26 R$ 16,45

40304230 Fator XII, dosagem R$ 82,26 R$ 16,45

40304698 Fator XIII, dosagem, teste funcional R$ 82,26 R$ 16,45

40304248 Fator XIII, pesquisa R$ 76,16 R$ 15,23

31003362 Fecaloma - remocao manual R$ 123,55 R$ 24,71

31003370 Fechamento de enterostomia (qualquer segmento) R$ 730,96 R$ 146,19

30501202 Fechamento de fistula liqorica-transnasal R$ 688,94 R$ 137,79

30801036 Fechamento de fistula traqueo-cutanea R$ 776,82 R$ 155,36

31002056 Fechamento de Gastrostomia R$ 357,84 R$ 71,57

30601053 Fechamento de pleurostomia R$ 309,45 R$ 61,89

30313040 Fechamento dos pontos lacrimais R$ 57,96 R$ 11,59

30701104 Femoral - transplantes cutâneos R$ 1.714,08 R$ 342,82

40301818 Fenilalanina, dosagem R$ 17,15 R$ 3,43

40311317 Fenilcetonuria, pesquisa R$ 8,46 R$ 1,69

40301826 Fenitoina R$ 54,21 R$ 10,84

40301834 Fenobarbital R$ 54,21 R$ 10,84

40313158 Fenol (para benzeno, fenol) R$ 28,05 R$ 5,61

40403149 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitarios R$ 48,61 R$ 9,72

40403130 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitarios - por fenotipo R$ 30,84 R$ 6,17

40403157 Fenotipagem de sistema RH-HR (D, C, E, C E C) gel teste R$ 34,40 R$ 6,88

40304256 Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D)+anto Rh(C)+anti Rh R$ 53,19 R$ 10,64

Page 49: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

40403165 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) R$ 29,55 R$ 5,91

40404404 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) e Kell R$ 16,08 R$ 3,22

30101603 Ferimentos imfectados e mordidas de animais (desbridamento) R$ 76,40 R$ 15,28

40316270 Ferritina R$ 34,01 R$ 6,80

40301842 Ferro serico R$ 8,87 R$ 1,77

41101197 Fetal R$ 1.000,93 R$ 200,19

40319466 Fibrinogênio quantitativo, nefelometria R$ 19,57 R$ 3,91

40304264 Fibrinogenio, teste funcional, dosagem R$ 9,30 R$ 1,86

40314065 Fibrose cistica, pesquisa de uma mutacao R$ 294,03 R$ 58,81

40306879 Filaria sorologia R$ 29,65 R$ 5,93

40304272 Filaria, pesquisa R$ 6,83 R$ 1,37

41204026 Filme de verificacao (cheque-filme) - 1 por incidencia plane R$ 43,56 R$ 8,71

41206010 Filme de verificação (cheque-filme) de braquiterapia - 2 por R$ 43,56 R$ 8,71

40501159 Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda R$ 385,51 R$ 77,10

40501167 Fish pré-natal, por sonda R$ 438,72 R$ 87,74

31004105 Fissurectomia com ou sem esfincterotomia R$ 266,16 R$ 53,23

30908019 Fistula aorto-cava, reno-cava ou ilio-iliaca R$ 1.402,08 R$ 280,42

30908027 Fistula arteriovenosa - com enxerto R$ 730,96 R$ 146,19

30908035 Fistula arteriovenosa cervical ou cefalica extracraniana R$ 1.278,56 R$ 255,71

30908043 Fistula Arteriovenosa congenita - cirurgia complementar R$ 657,11 R$ 131,42

30908051 Fistula arteriovenosa congenita - cirurgia radical R$ 1.278,56 R$ 255,71

30908060 Fistula arteriovenosa congenita para reducao de fluxo R$ 935,98 R$ 187,20

30908078 Fistula arteriovenosa direta R$ 266,16 R$ 53,23

30908086 Fistula arteriovenosa dos grandes vasos intratoracicos R$ 1.402,08 R$ 280,42

30908094 Fistula arteriovenosa dos membros R$ 935,98 R$ 187,20

31302106 Fistula ginecologica - tratamento cirurgico R$ 849,41 R$ 169,88

30501210 Fistula liquorica - tratamento cirurgico endoscopico intrana R$ 688,94 R$ 137,79

30502110 Fistula oro-antral - tratamento cirurgico R$ 688,94 R$ 137,79

30202060 Fistula orofacial - tratamento cirurgico R$ 357,84 R$ 71,57

30502128 Fistula oronasal - tratamento cirurgico R$ 688,94 R$ 137,79

30403057 Fistula perilinfatica - fechamento cirurgico R$ 357,84 R$ 71,57

31101119 Fistula pielo-cutanea - tratamento cirurgico R$ 309,45 R$ 61,89

31004113 Fistula reto-vaginal e fistula anal em ferradura - tratament R$ 849,41 R$ 169,88

31001106 Fistula traqueo esofagica - tratamento cirurgico via cervica R$ 1.004,76 R$ 200,95

31001114 Fistula traqueo esofagica - tratamento cirurgico via toracic R$ 1.088,81 R$ 217,76

30206049 Fistula traqueoesofagica adquirida: tr R$ 657,11 R$ 131,42

Page 50: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

31102107 Fistula uretero-cutanea unilateral (tratamento cirurgico) R$ 688,94 R$ 137,79

31102115 Fistula uretero-intestinal unilateral (tratamento cirurgico) R$ 849,41 R$ 169,88

31102123 Fistula uretero-vaginal unilateral (tratamento cirurgico) R$ 935,98 R$ 187,20

31104088 Fistula uretro-cutanea - correcao cirurgica R$ 657,11 R$ 131,42

31104096 Fistula uretro-retal - correcao cirurgica R$ 935,98 R$ 187,20

31104100 Fistula uretro-vaginal - correcao cirurgica R$ 935,98 R$ 187,20

31103286 Fistula vesico-cutanea - tratamento cirurgico R$ 730,96 R$ 146,19

31103294 Fistula vesico-enterica - tratamento cirurgico R$ 935,98 R$ 187,20

31103308 Fistula vesico-retal - tratamento cirurgico R$ 935,98 R$ 187,20

31103316 Fistula vesico-uterina - tratamento cirurgico R$ 935,98 R$ 187,20

31103324 Fistula vesico-vaginal - tratamento cirurgico R$ 935,98 R$ 187,20

31004121 Fistulectomia anal em dois tempos R$ 357,84 R$ 71,57

31004130 Fistulectomia anal em ferradura R$ 608,70 R$ 121,74

31004148 Fistulectomia anal em um tempo R$ 357,84 R$ 71,57

31004156 Fistulectomia anorretal com abaixament R$ 608,70 R$ 121,74

30602106 Fistulectomia de mama R$ 286,52 R$ 57,30

31004164 Fistulectomia perineal R$ 266,16 R$ 53,23

40809056 Fistulografia R$ 97,53 R$ 19,51

31003729 Fixa¿Æo do reto por via abdominal por R$ 1.438,89 R$ 287,78

30306051 Fixa¿Æo Iriana de Lente Intra-Ocular R$ 608,70 R$ 121,74

31003389 Fixacao do reto por via abdominal R$ 657,11 R$ 131,42

30718031 Fixador externo dinamico com ou sem al R$ 688,94 R$ 137,79

30722330 Fixador externo em cirurgia de mao R$ 266,16 R$ 53,23

40812081 Flebografia por puncao venosa unilateral R$ 301,28 R$ 60,26

40812090 Flebografia retrograda por cateterismo - unilateral R$ 574,99 R$ 115,00

30101611 Flegmoes e tenossinovites purulentas R$ 157,87 R$ 31,57

30703042 Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis) R$ 1.594,37 R$ 318,87

40321800 Flunitrazepam, dosagem R$ 475,40 R$ 95,08

40313166 Fluor (para fluoretos) R$ 23,84 R$ 4,77

40321819 Fluoxetina, dosagem R$ 382,39 R$ 76,48

40707067 Fluxo sangüineo cerebral R$ 112,85 R$ 22,57

40701093 Fluxo sanguineo das extremidades R$ 164,11 R$ 32,82

40702111 Fluxo sanguineo hepatico (qualitativo e quantitativo) R$ 120,70 R$ 24,14

40706028 Fluxo sangüineo osseo R$ 98,69 R$ 19,74

40316289 Foliculo estimulante, hormonio (FSH) R$ 35,19 R$ 7,04

40301850 Formaldeido R$ 35,32 R$ 7,06

Page 51: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

40313174 Formoldeido R$ 35,32 R$ 7,06

40301869 Fosfatase acida fracao prostatica R$ 11,77 R$ 2,35

40301877 Fosfatase acida total R$ 11,77 R$ 2,35

40301885 Fosfatase alcalina R$ 11,77 R$ 2,35

40301893 Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas R$ 54,21 R$ 10,84

40301907 Fosfatase alcalina fracao ossea - Elisa R$ 54,21 R$ 10,84

40301915 Fosfatase alcalina termo-estavel R$ 11,77 R$ 2,35

40301923 Fosfolipidios R$ 8,87 R$ 1,77

40309428 Fosfolipidios (relacao lecitina/esfingomielina) R$ 23,84 R$ 4,77

40301931 Fósforo - pesquisa e/ou dosagem R$ 6,40 R$ 1,28

40301940 Fosforo, prova de reabsorcao tubular R$ 11,77 R$ 2,35

30701112 Fossa poplítea - transplantes cutâneos R$ 1.714,08 R$ 342,82

30304091 Fotoablacao de superficie convencional - PRK R$ 1.114,68 R$ 222,94

30312043 Fotocoagulacao (laser) - por sessao - monocular R$ 366,95 R$ 73,39

20104120 Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessao) R$ 28,97 R$ 5,79

30310067 Fototrabeculoplastia (laser) R$ 286,52 R$ 57,30

30207088 Fratura simples de mandibula com contencao e bloqueio inter R$ 730,96 R$ 146,19

30718040 Fratura (incluindo descolamento epifisario) - reducao incrue R$ 157,87 R$ 31,57

30718058 Fratura (incluindo descolamento epifisario) - tratamento cir R$ 730,96 R$ 146,19

30723043 Fratura / luxacao com fixador externo R$ 657,11 R$ 131,42

30733081 Fratura com redução e/ou estabilização da superfície articul R$ 1.481,85 R$ 296,37

30207118 Fratura cominutiva de mandibula - reducao cirurgica com fixa R$ 935,98 R$ 187,20

30722349 Fratura da Falange - tratamento conservador R$ 90,42 R$ 18,08

30724163 Fratura de acetabulo - reducao incruenta R$ 266,16 R$ 53,23

30724155 Fratura de acetabulo (com uma ou mais abordagens) - tratamen R$ 1.208,51 R$ 241,70

30720087 Fratura de Antebraço - Tratamento Conservador R$ 57,96 R$ 11,59

30722357 Fratura de Bennett - reducao incruenta R$ 28,97 R$ 5,79

30722365 Fratura de Bennett - tratamento cirurgico R$ 266,16 R$ 53,23

30717086 Fratura de cintura escapular - tratam conservador R$ 76,40 R$ 15,28

30715121 Fratura de coluna - tratamento conservador R$ 90,42 R$ 18,08

30601304 Fratura de costela ou esterno - tratamento conservador R$ 43,47 R$ 8,69

30725100 Fratura de fêmur - tratamento conservador com gesso R$ 123,55 R$ 24,71

30207142 Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - reducao e aplicacao R$ 776,82 R$ 155,36

30207150 Fratura de maxila, tipo Lefort III - reducao e aplicacao de R$ 849,41 R$ 169,88

30302064 Fratura de orbita - reducao cirurgica R$ 776,82 R$ 155,36

30302072 Fratura de orbita - reducao cirurgica e enxerto osseo R$ 935,98 R$ 187,20

Page 52: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

30722373 Fratura de osso da mao - tratamento conservador R$ 57,96 R$ 11,59

30721148 Fratura de osso do carpo - reducao cirurgica R$ 266,16 R$ 53,23

30729130 Fratura de ossos do pe - tratamento conservador R$ 57,96 R$ 11,59

31206093 Fratura de penis - tratamento cirurgico R$ 357,84 R$ 71,57

30721130 Fratura de punho - tratamento conservador R$ 57,96 R$ 11,59

30728096 Fratura de Tornozelo - tratamento conservador R$ 57,96 R$ 11,59

30207070 Fratura do arco zigomatico - reducao cirurgica com fixacao R$ 776,82 R$ 155,36

30207061 Fratura do arco zigomatico - reducao instrumental sem fixaca R$ 309,45 R$ 61,89

30721156 Fratura do carpo - reducao incruenta R$ 90,42 R$ 18,08

30715130 Fratura do coccix - reducao incruenta R$ 123,55 R$ 24,71

30715148 Fratura do coccix - tratamento cruento R$ 608,70 R$ 121,74

30719070 Fratura do Cotovel-Tratamento Conservador R$ 57,96 R$ 11,59

30726085 Fratura do Joelho-Tratamento Conservadpr R$ 90,42 R$ 18,08

30722381 Fratura do metacarpiano - tratamento conservador R$ 76,40 R$ 15,28

30715156 Fratura e/ou luxacao de coluna vertebral - reducao incruenta R$ 309,45 R$ 61,89

30726107 Fratura e/ou luxacao de patela - tratamento cirurgico R$ 514,48 R$ 102,90

30726093 Fratura e/ou luxacao de patela (inclus R$ 123,55 R$ 24,71

30724171 Fratura e/ou luxacao e/ou avulsao coxo-femoral - reducao inc R$ 157,87 R$ 31,57

30724180 Fratura e/ou luxacao e/ou avulsao coxo-femoral - tratamento R$ 776,82 R$ 155,36

30720095 Fratura e/ou luxacoes (incluindo descolamento epifisario cot R$ 430,43 R$ 86,09

30720109 Fratura e/ou luxacoes (incluindo descolamento epifisario) - R$ 215,22 R$ 43,04

30729149 Fratura e/ou luxacoes do pe (exceto antepe) - reducao incrue R$ 90,42 R$ 18,08

30729157 Fratura e/ou luxacoes do pe (exceto antepe) - tratamento cir R$ 357,84 R$ 71,57

30207169 Fratura Lefort I - fixacao cirurgica com sintese ossea, leva R$ 776,82 R$ 155,36

30207177 Fratura Lefort II - fixacao cirurgica com sintese ossea, lev R$ 776,82 R$ 155,36

30207185 Fratura Lefort III - fixacao cirurgica com sintese ossea, le R$ 1.004,76 R$ 200,95

30601231 Fratura luxacao de esterno ou costela - reducao incruenta R$ 76,40 R$ 15,28

30601240 Fratura luxacao de esterno ou costela - tratamento cirurgico R$ 688,94 R$ 137,79

30207100 Fratura naso etmoido orbito-etmoidal R$ 849,41 R$ 169,88

30723035 Fratura ou disjuncao ao nivel da pelve - tratamento conserva R$ 57,96 R$ 11,59

30207096 Fratura simples de mandibula - reducao cirurgica com fixacao R$ 776,82 R$ 155,36

30720117 Fratura viciosamente consolidada de antebraco - tratamento c R$ 608,70 R$ 121,74

30722390 Fratura/ artrodese com fixador externo R$ 180,83 R$ 36,17

30721164 Fraturas - fixador externo R$ 357,84 R$ 71,57

30734061 Fraturas - redução e estabilização de cada superfície - proc R$ 1.481,85 R$ 296,37

30737060 Fraturas - redução e estabilização de cada superfície - proc R$ 1.481,85 R$ 296,37

Page 53: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

30719089 Fraturas / pseudartroses / artroses / R$ 464,82 R$ 92,96

30728100 Fraturas / pseudartroses / artroses / R$ 688,94 R$ 137,79

30207134 Fraturas alveolares - fixacao com aparelho e contencao R$ 309,45 R$ 61,89

30207126 Fraturas complexas de mandibula - reducao cirurgica com fixa R$ 1.088,81 R$ 217,76

30207207 Fraturas complexas do terco medio da face, fixacao cirurgica R$ 1.208,51 R$ 241,70

30722403 Fraturas de falanges ou metacarpianos - reducao incruenta R$ 43,47 R$ 8,69

30722411 Fraturas de falanges ou metacarpianos - tratamento cirurgico R$ 266,16 R$ 53,23

30725119 Fraturas de femur - reducao incruenta R$ 266,16 R$ 53,23

30725127 Fraturas de femur - tratamento cirurgico R$ 688,94 R$ 137,79

30727120 Fraturas de fibula - (inclui descolamento epifisario) - redu R$ 123,55 R$ 24,71

30727111 Fraturas de Fibula (inclui o descolame R$ 608,70 R$ 121,74

30727138 Fraturas de tibia associada ou nao a fibula (inclui descolam R$ 776,82 R$ 155,36

30727146 Fraturas de tibia e fibula (inclui descolamento epifisario) R$ 123,55 R$ 24,71

30721172 Fraturas do carpo - tratamento conservador R$ 90,42 R$ 18,08

30718066 Fraturas do Úmero-Tratamento Conservador R$ 76,40 R$ 15,28

30501229 Fraturas dos ossos nasais - reducao cirurgica e gesso R$ 309,45 R$ 61,89

30501237 Fraturas dos ossos nasais - reducao incruenta e gesso R$ 286,52 R$ 57,30

30719097 Fraturas e ou luxacoes - reducao incruenta R$ 215,22 R$ 43,04

30719100 Fraturas e ou luxacoes - tratamento cirurgico R$ 608,70 R$ 121,74

30718074 Fraturas e pseudartroses - fixador ext R$ 464,82 R$ 92,96

30723051 Fraturas e/ ou luxacoes do anel pelvic R$ 935,98 R$ 187,20

30726115 Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do joelho - reducao incruent R$ 90,42 R$ 18,08

30726123 Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do joelho - tratamento cirur R$ 688,94 R$ 137,79

30728118 Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do tornozelo - reducao incru R$ 123,55 R$ 24,71

30728126 Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do tornozelo - tratamento ci R$ 730,96 R$ 146,19

30722420 Fraturas e/ou luxacoes de falanges (interfalangeanas) - redu R$ 76,40 R$ 15,28

30722438 Fraturas e/ou luxacoes de falanges (interfalangeanas) - trat R$ 266,16 R$ 53,23

30722446 Fraturas e/ou luxacoes de metacarpianos - reducao incruenta R$ 76,40 R$ 15,28

30723060 Fraturas e/ou luxacoes do anel pelvico - reducao incruenta R$ 90,42 R$ 18,08

30729165 Fraturas e/ou luxacoes do antepe - reducao incruenta R$ 76,40 R$ 15,28

30729173 Fraturas e/ou luxacoes do antepe - tratamento cirurgico R$ 286,52 R$ 57,30

30721180 Fraturas e/ou luxacoes do punho - reducao incruenta R$ 215,22 R$ 43,04

30721199 Fraturas e/ou luxacoes do punho - tratamento cirurgico R$ 430,43 R$ 86,09

30717094 Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - redução incruenta - R$ 123,55 R$ 24,71

30717108 Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - tratamento cirúrgico R$ 608,70 R$ 121,74

30207193 Fraturas multiplas de terco medio da face: ficaxao cirurgica R$ 1.208,51 R$ 241,70

Page 54: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

30715164 Fraturas ou fratura-luxacao de coluna - tratamento cirurgico R$ 730,96 R$ 146,19

30725135 Fraturas, pseudoartroses, correcao de R$ 688,94 R$ 137,79

30736064 Fraturas: redução e estabilização para cada superfície - pro R$ 1.395,28 R$ 279,06

30201063 Frenotomia labial R$ 90,42 R$ 18,08

30203015 Frenotomia lingual R$ 90,42 R$ 18,08

40301958 Frutosaminas (proteinas glicosiladas) R$ 11,77 R$ 2,35

40301966 Frutose R$ 11,77 R$ 2,35

40311120 Frutosuria, pesquisa R$ 9,88 R$ 1,98

30907071 Fulguracao de telangiectasias (por grupo) R$ 28,97 R$ 5,79

41301439 Fundoscopia sob medríases - binocular R$ 9,90 R$ 1,98

40310230 Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) R$ 11,77 R$ 2,35

30402077 Furunculo - drenagem (ouvido) R$ 76,40 R$ 15,28

40305341 Gad-Ab-antidescarboxilase do acido R$ 111,18 R$ 22,24

40321827 Galactocerebrosidase, dosagem R$ 755,88 R$ 151,18

40301974 Galactose R$ 23,84 R$ 4,77

40301982 Galactose 1-fosfatouridil transferase, pesquisa e/ou dosagem R$ 301,28 R$ 60,26

40311139 Galactosuria, pesquisa R$ 9,88 R$ 1,98

40301990 Gama-glutamil transferase R$ 11,77 R$ 2,35

40302016 Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) R$ 29,94 R$ 5,99

40302024 Gasometria +Hb+Ht+Na+K+Cl+Ca+glicose+lactato (quando efetuad R$ 35,32 R$ 7,06

31002307 Gastrectomia parcial com linfadenectom R$ 2.761,89 R$ 552,38

31002064 Gastrectomia parcial com linfadenectomia R$ 1.088,81 R$ 217,76

31002072 Gastrectomia parcial com vagotomia R$ 776,82 R$ 155,36

31002315 Gastrectomia parcial com vagotomia por R$ 1.874,67 R$ 374,93

31002080 Gastrectomia parcial sem vagotomia R$ 776,82 R$ 155,36

31002323 Gastrectomia parcial sem vagotomia por R$ 1.874,67 R$ 374,93

31002099 Gastrectomia polar superior com recons R$ 1.278,56 R$ 255,71

31002102 Gastrectomia polar superior com recons R$ 1.088,81 R$ 217,76

31002110 Gastrectomia total com linfadenectomia R$ 1.278,56 R$ 255,71

31002331 Gastrectomia total com linfadenectomia por vid R$ 2.761,89 R$ 552,38

31002129 Gastrectomia total via abdominal R$ 1.088,81 R$ 217,76

31002340 Gastrectomia total via abdominal por videola R$ 2.642,18 R$ 528,44

40316297 Gastrina R$ 63,56 R$ 12,71

40312070 Gastroacidograma - secrecao basal para 60 e 4 amostras apos R$ 47,80 R$ 9,56

31002137 Gastroenteroanastomose R$ 608,70 R$ 121,74

31002218 Gastroplastia para obesidade morbida - qualqu R$ 1.208,51 R$ 241,70

Page 55: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

31002390 Gastroplastia para obesidade morbida por víde R$ 2.761,89 R$ 552,38

31002145 Gastrorrafia R$ 357,84 R$ 71,57

31002153 Gastrostomia com sutura de varizes R$ 1.208,51 R$ 241,70

40202283 Gastrostomia endoscopica R$ 474,64 R$ 94,93

40813835 Gastrostomia percutanea R$ 430,43 R$ 86,09

31002170 Gastrotomia para qualquer finalidade R$ 357,84 R$ 71,57

31002161 Gastrotomia para retirada de CE ou Lesao isolada R$ 657,11 R$ 131,42

40306887 Genotipagem do sistema HLA R$ 591,44 R$ 118,29

40306895 Giardia R$ 29,65 R$ 5,93

30722454 Gigantismo ao nivel da mao - tratamento cirurgico R$ 776,82 R$ 155,36

30602114 Ginecomastia - Unilateral R$ 608,70 R$ 121,74

40901033 Glandulas salivares (todas) R$ 131,63 R$ 26,33

40302032 Glicemia apos sobrecarga com dextrosol ou glicose R$ 9,30 R$ 1,86

40302040 Glicose - pesquisa e/ou dosagem R$ 6,40 R$ 1,28

40316831 Glicose após estímulo/glucagon R$ 132,10 R$ 26,42

40302059 Glicose-6-fosfato dehidrogenase (GGFD) R$ 21,95 R$ 4,39

40316300 Globulina de ligacao de hormonios sexuais (SHBG) R$ 87,53 R$ 17,51

40316319 Globulina transportadora da tiroxina (TBG) R$ 66,05 R$ 13,21

30403065 Glomus jugular - resseccao R$ 1.538,35 R$ 307,67

30403073 Glomus timpanicus - resseccao R$ 776,82 R$ 155,36

30202078 Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia R$ 1.004,76 R$ 200,95

40305368 Glucagon, dosagem R$ 66,05 R$ 13,21

40316327 Gonadotrofico corionico, hormonio (HCG) R$ 27,12 R$ 5,42

40316866 Gonadotrofina coriônica - hemaglutinação ou látex R$ 9,60 R$ 1,92

41301242 Gonioscopia - binocular R$ 34,78 R$ 6,96

30310075 Goniotomia ou trabeculotomia R$ 849,41 R$ 169,88

40303055 Gordura fecal, dosagem R$ 44,62 R$ 8,92

30703050 Grande dorsal (latissimus dorsi) - transplantes musculares c R$ 1.714,08 R$ 342,82

30702011 Grande dorsal (latissimus dorsi) - transplantes músculo-cutâ R$ 2.099,93 R$ 419,99

30702020 Grande gluteo (gluteus maximus) R$ 1.714,08 R$ 342,82

30703069 Grande peitoral (pectoralis major) R$ 1.714,08 R$ 342,82

31309089 Gravidez ectopica - cirurgia R$ 657,11 R$ 131,42

31309186 Gravidez ectopica - cirurgia laparosco R$ 1.569,86 R$ 313,97

40304280 Grupo ABO, classificacao reversa R$ 13,23 R$ 2,65

40403173 Grupo sanguineo ABO e RH R$ 16,47 R$ 3,29

40403181 Grupo sanguineo ABO e RH - gel teste R$ 32,13 R$ 6,43

Page 56: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

40304299 Grupo sanguineo ABO, e fator Rho (inclui Du) R$ 10,32 R$ 2,06

40103412 Gustometria R$ 30,02 R$ 6,00

40309070 H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C W135 R$ 36,92 R$ 7,38

40309088 Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos (cada) R$ 36,92 R$ 7,38

30729181 Hallux valgus (um pe) - tratamento cirurgico R$ 464,82 R$ 92,96

30712076 Halo-gesso R$ 215,22 R$ 43,04

40304302 Ham, teste de (hemolise acida) R$ 10,32 R$ 2,06

40310280 Hansen,Pesquisa de (Por Material) R$ 11,77 R$ 2,35

40302067 Haptoglobina R$ 19,04 R$ 3,81

40304310 Heinz, corpusculos, pesquisa R$ 6,83 R$ 1,37

40306909 Helicobacter pylori - IgA R$ 206,97 R$ 41,39

40306917 Helicobacter pylori - IgG R$ 47,38 R$ 9,48

40306925 Helicobacter pylori - IgM R$ 54,65 R$ 10,93

40304329 Hemacias fetais, pesquisa R$ 6,83 R$ 1,37

40319113 Hemácias, contagem R$ 2,40 R$ 0,48

40319121 Hemácias, tempo de sobrevida das R$ 12,00 R$ 2,40

40304337 Hematocrito, determinacao do R$ 10,32 R$ 2,06

40303063 Hematoxilina ferrica, pesquisa de protozoarios R$ 11,19 R$ 2,24

30210011 Hemiatrofia facial, correcao com enxerto de gordura ou impla R$ 849,41 R$ 169,88

30211042 Hemimandibulectomia ou resseccao seccional da mandibula R$ 849,41 R$ 169,88

20103263 Hemiparesia R$ 62,00 R$ 12,40

20103271 Hemiplegia R$ 63,29 R$ 12,66

20103280 Hemiplegia e hemiparesia com afasia R$ 63,61 R$ 12,72

30715172 Hemivertebra - resseccao via anterior ou posterior - tratame R$ 776,82 R$ 155,36

40310248 Hemocultura (por amostra) R$ 37,21 R$ 7,44

40310256 Hemocultura automatizada (por amostra) R$ 52,76 R$ 10,55

40310264 Hemocultura para bacterias anaerobias (por amostra) R$ 52,76 R$ 10,55

30909139 Hemodepuracao de casos agudos (sessao até 4hrs e ou fração) R$ 461,70 R$ 92,34

30909147 Hemodepuracao de casos agudos (sessao) até 12 hrs R$ 600,15 R$ 120,03

30909031 Hemodialise cronica (por sessao) R$ 406,93 R$ 81,39

40319130 Hemoglobina fetal,dosagem R$ 3,36 R$ 0,67

40302075 Hemoglobina glicada (A1 total) - pesquisa e/ou dosagem R$ 29,94 R$ 5,99

40302733 Hemoglobina glicada (Fração A1c), dosagem R$ 52,91 R$ 10,58

40302083 Hemoglobina plasmatica livre R$ 17,59 R$ 3,52

40304345 Hemoglobina, dosagem R$ 10,32 R$ 2,06

40304353 Hemoglobina, eletroforese R$ 35,32 R$ 7,06

Page 57: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

40304850 Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal. reticul R$ 46,67 R$ 9,33

40319474 Hemoglobinopatias, neonatal, sangue periférico R$ 59,69 R$ 11,94

40304361 Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, R$ 14,20 R$ 2,84

40310272 Hemophilus (bordetella) pertussis R$ 83,72 R$ 16,74

31201067 Hemorragia da loja prostatica - evacuacao e irrigacao R$ 180,83 R$ 36,17

31201075 Hemorragia da loja prostatica - hemostasia endoscopica R$ 587,15 R$ 117,43

31004180 Hemorroidas - ligadura elastica (por sessao) R$ 76,40 R$ 15,28

31004199 Hemorroidas - tratamento esclerosante (por sessao) R$ 76,40 R$ 15,28

31004202 Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem esfincterotom R$ 514,48 R$ 102,90

40304370 Hemossedimentacao, (VHS) R$ 6,40 R$ 1,28

40304388 Hemossiderina (siderocitos), sangue ou urina R$ 18,98 R$ 3,80

40202313 Hemostasia de cólon R$ 1.008,25 R$ 201,65

40202291 Hemostasia mecanica do esofago, estomago e duodeno R$ 547,23 R$ 109,45

40202305 Hemostasia termica por endoscopia R$ 547,23 R$ 109,45

40306933 Hepatite A - HAV - IgG R$ 29,65 R$ 5,93

40306941 Hepatite A - HAV - IgM R$ 35,90 R$ 7,18

40306950 Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg) R$ 29,65 R$ 5,93

40306968 Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem) R$ 35,90 R$ 7,18

40306976 Hepatite B - HBeAC (anti HBE) R$ 29,65 R$ 5,93

40306984 Hepatite B - HBeAG (antigeno E) R$ 29,65 R$ 5,93

40306992 Hepatite B - HBSAC (anti-antigeno de superficie) R$ 29,65 R$ 5,93

40307018 Hepatite B - HBSAG (AU, antigeno australia) R$ 42,57 R$ 8,51

40314081 Hepatite B (quantitativo) PCR R$ 415,11 R$ 83,02

40307026 Hepatite C - anti-HCV R$ 40,70 R$ 8,14

40307034 Hepatite C - anti-HCV - IgM R$ 54,65 R$ 10,93

40314111 Hepatite C - genotipagem R$ 902,75 R$ 180,55

40307042 Hepatite C - imunoblot R$ 256,52 R$ 51,30

40314090 Hepatite C (qualitativo) por PCR R$ 176,44 R$ 35,29

40314103 Hepatite C (quantitativo) por PCR R$ 487,64 R$ 97,53

40314413 Hepatite C quantitativo por TMA R$ 1.046,82 R$ 209,36

40307050 Hepatite delta, anticorpo IgG R$ 66,86 R$ 13,37

40307069 Hepatite delta, anticorpo IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 65,40 R$ 13,08

40307077 Hepatite delta, antígeno - pesquisa e/ou dosagem R$ 65,40 R$ 13,08

40324362 Hepatite E - anticorpos IgG R$ 1.393,75 R$ 278,75

40324370 Hepatite E - anticorpos, IgM R$ 2.019,11 R$ 403,82

40323404 Hepatite E - IgM/IgG R$ 1.346,11 R$ 269,22

Page 58: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

31005276 Hepatorrafia R$ 514,48 R$ 102,90

31005284 Hepatorrafia complexa c/Lesao de estruturas vasculares bilia R$ 1.402,08 R$ 280,42

40308235 HER-2 - dosagem do receptor R$ 256,52 R$ 51,30

30715393 Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico R$ 1.208,51 R$ 241,70

30715180 Hérnia de disco tóraco-lombar - tratamento cirúrgico R$ 935,98 R$ 187,20

30806038 Hernia diafragmatica - tratamento cirurgico (qualquer tecnic R$ 1.594,37 R$ 318,87

31009069 Hérnia inguinal encarcerada em RN ou lactente - tratamento c R$ 688,94 R$ 137,79

31009310 Herniorrafia com ressec¿Æo intestinal R$ 1.497,27 R$ 299,45

31009077 Herniorrafia com resseccao intestinal - estrangulada R$ 657,11 R$ 131,42

31009085 Herniorrafia crural - unilateral R$ 657,11 R$ 131,42

31009328 Herniorrafia crural - unilateral por v R$ 1.320,44 R$ 264,09

31009093 Herniorrafia epigastrica R$ 309,45 R$ 61,89

31009107 Herniorrafia incisional R$ 464,82 R$ 92,96

31009115 Herniorrafia inguinal - unilateral R$ 430,43 R$ 86,09

31009336 Herniorrafia inguinal - unilateral por R$ 907,41 R$ 181,48

31009360 Herniorrafia Inguinal em Criança R$ 514,48 R$ 102,90

31009123 Herniorrafia inguinal no RN ou lactente R$ 608,70 R$ 121,74

31009131 Herniorrafia lombar R$ 464,82 R$ 92,96

31009140 Herniorrafia recidivante R$ 608,70 R$ 121,74

31009344 Herniorrafia recidivante por videolapa R$ 1.222,08 R$ 244,42

31009158 Herniorrafia sem resseccao intestinal encarcerada R$ 608,70 R$ 121,74

31009166 Herniorrafia umbilical R$ 286,52 R$ 57,30

40307085 Herpes simples - IgG R$ 29,65 R$ 5,93

40307093 Herpes simples - IgM R$ 35,90 R$ 7,18

40307107 Herpes zoster - IgG R$ 29,65 R$ 5,93

40307115 Herpes zoster - IgM R$ 35,90 R$ 7,18

40302091 Hexosaminidase A R$ 457,96 R$ 91,59

40316874 HGH estímulo com exercício e clonidina, HGH R$ 93,62 R$ 18,72

31203043 Hidrocele unilateral - correcao cirurgica R$ 180,83 R$ 36,17

41101359 Hidro-RM (colangio-RM ou uro-RM ou mielo-RM ou sialo-RM ou c R$ 943,76 R$ 188,75

40302105 Hidroxiprolina R$ 35,32 R$ 7,06

31302114 Himenotomia R$ 157,87 R$ 31,57

40307123 Hipersensibilidade retardada (intradermo reacao IDeR ) candi R$ 12,21 R$ 2,44

31301096 Hipertrofia dos pequenos labios - correcao cirurgica R$ 266,16 R$ 53,23

31201091 Hipertrofia prostatica - implante de protese R$ 501,64 R$ 100,33

31201105 Hipertrofia prostatica - tratamento por Dilatacao R$ 180,83 R$ 36,17

Page 59: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

20103298 Hipo ou agenesia de membros R$ 35,75 R$ 7,15

31401074 Hipofisectomia por qualquer método R$ 1.402,08 R$ 280,42

31006043 Hipoglicemia - tratamento cirurgico (pancreatotomia parcial R$ 2.311,33 R$ 462,27

31206107 Hipospadia - por estágio - tratamento cirúrgico R$ 776,82 R$ 155,36

31206115 Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo - tratamento cirúr R$ 849,41 R$ 169,88

31206123 Hipospadia proximal - tratamento em 1 tempo - tratamento cir R$ 1.088,81 R$ 217,76

30916011 Hipotermia profunda com ou sem parada circulatoria total R$ 1.004,76 R$ 200,95

31303080 Histerectomia subtotal com ou sem anexectomia, uni ou bilateral - qualquer via R$ 935,98 R$ 187,20

31303200 Histerectomia subtotal laparoscopica c R$ 2.125,35 R$ 425,07

31303102 Histerectomia total (via alta ou baixa) R$ 1.004,76 R$ 200,95

31303110 Histerectomia total ampliada (via alta ou baixa) R$ 1.402,08 R$ 280,42

31303129 Histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral (via al R$ 1.088,81 R$ 217,76

31303218 Histerectomia total laparoscopica R$ 2.384,48 R$ 476,90

31303226 Histerectomia total laparoscopica ampl R$ 3.409,70 R$ 681,94

31303234 Histerectomia total laparoscopica com R$ 2.576,77 R$ 515,35

31303170 Histeroscopia cirúrgica com biópsia e/ou curetagem uterina, R$ 1.050,04 R$ 210,01

31303188 Histeroscopia cirurgica com ressectoscopio para miomectomia, R$ 1.081,87 R$ 216,37

40201155 Histeroscopia diagnostica com ou sem biopsia R$ 202,77 R$ 40,55

40809030 Histerossalpingografia R$ 150,98 R$ 30,20

40311325 Histidina, pesquisa R$ 8,23 R$ 1,65

40307140 Histona R$ 114,96 R$ 22,99

40307158 Histoplasmose R$ 29,65 R$ 5,93

40307166 HIV - antigeno P24 R$ 81,09 R$ 16,22

40314120 HIV - carga viral PCR R$ 487,64 R$ 97,53

40314138 HIV - qualitativo por PCR R$ 176,44 R$ 35,29

40314146 HIV, genotipagem R$ 975,28 R$ 195,06

40307174 HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos R$ 47,38 R$ 9,48

40324079 HIV1/2, anticorpos (teste rápido) R$ 101,89 R$ 20,38

40307182 HIV1+ HIV2, (determinacao conjunta), pesquisa de anticorpos R$ 54,65 R$ 10,93

40307190 HLA-DR R$ 356,53 R$ 71,31

40307204 HLA-DR+DQ R$ 383,57 R$ 76,71

20102011 Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analogico R$ 188,78 R$ 37,76

20102020 Holter de 24 horas - 3 canais - digital R$ 251,76 R$ 50,35

40302113 Homocisteina R$ 54,21 R$ 10,84

40305384 Hormonio antidiuretico (vasopressina) R$ 66,05 R$ 13,21

40305767 Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo(Hcg-BETA-Hcg) R$ 33,11 R$ 6,62

Page 60: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

40316335 Hormonio luteinizante (LH) R$ 35,19 R$ 7,04

40314154 HPV (virus do papiloma humano) + subtipagem qu R$ 539,66 R$ 107,93

40314448 HPV oncoproteínas virais E6/E7, pesquisa R$ 70,08 R$ 14,02

40314162 HTLV I / II por PCR (cada) R$ 487,64 R$ 97,53

40307212 HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada) R$ 66,86 R$ 13,37

40403203 Identificacao de anticorpos sericos irregulare R$ 69,28 R$ 13,86

40403211 Identificacao de anticorpos sericos irregulare R$ 64,60 R$ 12,92

40403220 Identificacao de anticorpos sericos irregulare R$ 75,74 R$ 15,15

40403190 Identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritroci R$ 79,62 R$ 15,92

40303071 Identificacao de helmintos, exame de fragmentos R$ 7,41 R$ 1,48

40503100 Identificação de mutação por sequenciamento do DNA, por 100 R$ 187,16 R$ 37,43

40403238 Identificcao de anticorpos sericos irregulares antieritrocit R$ 69,28 R$ 13,86

40322173 Iduronato-2 sulfatase, dosagem R$ 30,00 R$ 6,00

40307220 IgA R$ 19,04 R$ 3,81

40307247 IgD R$ 40,70 R$ 8,14

40307255 IgE, grupo específico, cada - pesquisa e/ou dosagem R$ 35,90 R$ 7,18

40307263 IgE, por alergeno (cada) R$ 29,65 R$ 5,93

40307271 IgE, total - pesquisa e/ou dosagem R$ 33,11 R$ 6,62

40305406 IGF BP3 (proteina ligadora dos fatores de crescimento insuli R$ 87,53 R$ 17,51

40307280 IgG, dosagem R$ 19,04 R$ 3,81

40307298 IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada) R$ 81,09 R$ 16,22

40307301 IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 19,04 R$ 3,81

31003397 Ileo meconial - tratamento cirurgico R$ 1.004,76 R$ 200,95

30704022 Iliaco R$ 2.099,93 R$ 419,99

40321223 Imipenem, dosagem R$ 146,50 R$ 29,30

40302121 Imipramina R$ 54,21 R$ 10,84

30711029 Imobilização de membro inferior R$ 28,97 R$ 5,79

30711037 Imobilização de membro superior R$ 14,49 R$ 2,90

30711010 Imobilizacoes nao-gessadas (qualquer segmento) R$ 14,49 R$ 2,90

40103439 Impedanciometria R$ 89,00 R$ 17,80

30501245 Imperfuracao coanal - correcao cirurgica intranasal R$ 776,82 R$ 155,36

30501253 Imperfuracao coanal - correcao cirurgica transpalatina R$ 776,82 R$ 155,36

31401350 Implantacao do halo para radiocirurgia R$ 1.004,76 R$ 200,95

30913101 Implante cirurgico de cateter de longa permanencia para hemo R$ 235,60 R$ 47,12

30404061 Implante coclear (exceto a protese) R$ 1.278,56 R$ 255,71

30304083 Implante de anel intra-estromal R$ 1.208,51 R$ 241,70

Page 61: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

31401082 Implante de cateter intracraniano e reservatorio R$ 657,11 R$ 131,42

30913012 Implante de cateter venoso central por punção, para NPP, QT, R$ 235,60 R$ 47,12

30904021 Implante de desfibrilador interno, placas e eletrodos R$ 1.594,37 R$ 318,87

31303293 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal R$ 215,22 R$ 43,04

31303269 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não hormonal R$ 215,22 R$ 43,04

31401090 Implante de eletrodo cerebral profundo R$ 657,11 R$ 131,42

31401104 Implante de eletrodos para estimulacao R$ 1.004,76 R$ 200,95

40813940 Implante de endoprotese em aneurisma de aorta abdominal ou t R$ 1.004,76 R$ 200,95

40813959 Implante de endoprotese em disseccao de aorta abdominal ou t R$ 1.004,76 R$ 200,95

30904064 Implante de estimulador cardiaco artificial multissidio R$ 1.594,37 R$ 318,87

30907080 Implante de filtro de veia cava R$ 688,94 R$ 137,79

31403140 Implante de gerador para neuroestimula R$ 657,11 R$ 131,42

30912083 Implante de marca passo provisorio ou R$ 286,52 R$ 57,30

30904145 Implante de marca-passo bicameral (gerador+eletrodo atrial e R$ 1.088,81 R$ 217,76

30904137 Implante de marca-passo monocameral (gerador + eletrodo atri R$ 730,96 R$ 146,19

30904099 Implante de Marca-Passo temporario a beira do leito R$ 328,54 R$ 65,71

30912091 Implante de protese intravascular na aorta/pulmonar ou ramos R$ 1.208,51 R$ 241,70

31206140 Implante de prótese semi-rígida (exclui próteses infláveis) R$ 357,84 R$ 71,57

31203051 Implante de protese testicular unilateral R$ 309,45 R$ 61,89

30307040 Implante de silicone intravitreo R$ 286,52 R$ 57,30

30912105 Implante de stent coronario com ou sem angioplastia por bala R$ 1.208,51 R$ 241,70

31401112 Implante estereotaxico de cateter para R$ 1.004,76 R$ 200,95

31401120 Implante intratecal de bombas para inf R$ 730,96 R$ 146,19

30302080 Implante secundario R$ 328,54 R$ 65,71

30306060 Implante secundario / explante/ fixacao escleral ou iriana R$ 608,70 R$ 121,74

31008062 Implanter de Cateter Peritoneal R$ 180,83 R$ 36,17

40711021 Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) R$ 477,45 R$ 95,49

40307336 Imunoeletroforese (estudo da gamopatia) R$ 203,76 R$ 40,75

40403246 Imunofenotipagem de subpopulacoes linfocitaria R$ 277,36 R$ 55,47

40403254 Imunofenotipagem para classificacao de leucemi R$ 812,25 R$ 162,45

40304701 Imunofenotipagem para doença residual minima (*) R$ 399,53 R$ 79,91

40304710 Imunofenotipagem para hemoglobinuria paroxistica noturna (*) R$ 350,85 R$ 70,17

40304728 Imunofenotipagem para leucemias agudas ou sind R$ 794,01 R$ 158,80

40304736 Imunofenotipagem para linfoma nao hodgkin / sindrome linfopr R$ 255,50 R$ 51,10

40302725 Imunofixacao - cada fracao R$ 54,21 R$ 10,84

40316343 Imunoglobulina (IGE) R$ 33,54 R$ 6,71

Page 62: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

40403971 Imuno-hematologicos: tipificacao ABO, incluindo tipagem reve R$ 105,12 R$ 21,02

20104138 Imunoterapia especifica - 30 dias (IE) R$ 90,42 R$ 18,08

20104146 Imunoterapia inespecifica - 30 dias (I R$ 90,42 R$ 18,08

40802116 Incidencia adicional de coluna R$ 19,66 R$ 3,93

40801209 Incidencia adicional de cranio ou face R$ 18,85 R$ 3,77

40804135 Incidencia adicional de membro inferior R$ 18,37 R$ 3,67

40803147 Incidencia adicional de membro superior R$ 18,37 R$ 3,67

31301100 Incisao e drenagem da glandula de Bartholin ou Skene R$ 76,40 R$ 15,28

30101620 Incisao e drenagem de abscesso, hematoma ou panaricio R$ 76,40 R$ 15,28

30101638 Incisao e drenagem de flegmao R$ 123,55 R$ 24,71

31103332 Incontinencia urinaria - sling vaginal R$ 608,70 R$ 121,74

31103340 Incontinencia urinaria - suspensao end R$ 509,72 R$ 101,94

31103359 Incontinencia urinaria - tratamento cirurgico R$ 688,94 R$ 137,79

31103367 Incontinencia urinaria - tratamento endoscopico (injecao) R$ 217,98 R$ 43,60

31103375 Incontinencia urinaria com ou sem colpoplastia anterior - tr R$ 776,82 R$ 155,36

31104282 Incontinência urinária masculina - esfincter artificial R$ 935,98 R$ 187,20

31104118 Incontinencia urinaria masculina - tratamento cirurgico R$ 935,98 R$ 187,20

31104274 Incontinência urinária masculina sling (com diretriz de utilização definida pela ANS) R$ 935,98 R$ 187,20

40309096 indice de imunoproducao (eletrof. e IgG em sor R$ 36,92 R$ 7,38

40316351 Índice de tiroxina livre (ITL) R$ 41,38 R$ 8,28

31309097 Inducao e assistencia ao aborto e feto R$ 266,16 R$ 53,23

30101646 Infiltracao intralesional, cicatricial e hemangiomas - por R$ 43,47 R$ 8,69

20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento se R$ 123,55 R$ 24,71

30303044 Infiltracao subconjuntival R$ 28,97 R$ 5,79

30307058 infusao de perfluocarbono R$ 286,52 R$ 57,30

30912113 Infusao seletiva intravascular de enzimas tromboliticas R$ 730,96 R$ 146,19

30701120 Inguino-cural - transplantes cutâneos R$ 2.099,93 R$ 419,99

30712084 Inguino-maleolar R$ 43,47 R$ 8,69

40307344 Inibidor de C1 esterase R$ 40,70 R$ 8,14

40304752 Inibidor do fator IX, dosagem R$ 191,11 R$ 38,22

40304760 Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem R$ 188,93 R$ 37,79

40202330 Injecao de substancia medicamentosa por endoscopia R$ 487,38 R$ 97,48

30311055 Injecao de toxina botulinica - monocular R$ 180,83 R$ 36,17

30206103 Injecao intralaringea de toxina botuli R$ 235,60 R$ 47,12

30309026 Injecao retrobulbar R$ 57,96 R$ 11,59

31104126 Injecoes periuretrais (incluindo uretrocistoscopia por trat. R$ 255,60 R$ 51,12

Page 63: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

40601439 Instabilidade de microssatélites (MSI), detecção por PCR, bloco de parafina (com diretriz de utilizaR$ 2.253,90 R$ 450,78

30733103 Instabilidade femoro-patelar, release lateral da patela, ret R$ 1.830,29 R$ 366,06

30735076 Instabilidade multidirecional - procedimento videoartroscópi R$ 1.830,29 R$ 366,06

30913020 Instalacao de cateter para monitorizac R$ 90,42 R$ 18,08

31008070 Instalacao de cateter Tenckhoff R$ 235,60 R$ 47,12

30913047 Instalacao de circuito para Assistencia mecanica circulatori R$ 1.004,76 R$ 200,95

30709016 Instalacao de halo craniano R$ 123,55 R$ 24,71

30904080 Instalacao de marca-passo epimiocardio temporario R$ 357,84 R$ 71,57

30905036 Instalacao do circuito de circulacao extracorporea convencio R$ 657,11 R$ 131,42

30905044 Instalacao do circuito de circulacao extracorporea em crianc R$ 657,11 R$ 131,42

20104154 Instilacao vesical ou uretral R$ 76,40 R$ 15,28

40316360 Insulina R$ 35,19 R$ 7,04

40316955 Insulina livre R$ 13,20 R$ 2,64

30701139 Intercostal - transplantes cutâneos R$ 1.714,08 R$ 342,82

30701147 Interdigital da 1ª comissura dos dedos do pé - transplantes R$ 1.714,08 R$ 342,82

40503216 Interpretação e elaboração do laudo da análise genética, por R$ 483,65 R$ 96,73

30907098 Interrupcao cirurgica veia cava inferior R$ 608,70 R$ 121,74

40202348 Introducao de proteses do esofago R$ 966,21 R$ 193,24

31003427 Invaginacao intestinal - resseccao R$ 688,94 R$ 137,79

31003435 Invaginacao intestinal sem resseccao - tratamento cirurgico R$ 657,11 R$ 131,42

31309100 Inversao uterina aguda - reducao manual (somente quan R$ 157,87 R$ 31,57

31309119 Inversao uterina - tratamento cirurgico R$ 849,41 R$ 169,88

40403980 Investigacao da presenca de anti-A ou anti-B, em soro ou pla R$ 36,49 R$ 7,30

41501063 Investigacao ultra-sonica com registro grafico (qualquer are R$ 45,12 R$ 9,02

41501071 Investigacao ultra-sonica com teste de stress e com registro R$ 28,97 R$ 5,79

41501080 Investigacao ultra-sonica com teste de stress e sem registro R$ 28,97 R$ 5,79

41501098 Investigacao ultra-sonica com teste de stress em esteira e c R$ 144,60 R$ 28,92

41501101 Investigacao ultra-sonica sem registro grafico (qualquer are R$ 28,97 R$ 5,79

40312046 Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro R$ 54,21 R$ 10,84

30310083 Iridectomia (laser ou cirurgica) R$ 286,52 R$ 57,30

30310091 Iridociclectomia R$ 935,98 R$ 187,20

40402134 Irradiacao de componentes hemoterapicos R$ 51,19 R$ 10,24

40302130 Isoenzimas da amilase ou alfa amilase R$ 54,21 R$ 10,84

40302156 Isoniazida R$ 54,21 R$ 10,84

40307352 Isospora, pesquisa de antígeno - pesquisa e/ou dosagem R$ 11,77 R$ 2,35

30213037 Istmectomia ou nodulectomia R$ 309,45 R$ 61,89

Page 64: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

40321312 Itraconazol R$ 754,86 R$ 150,97

40202356 Jejunostomia endoscopica R$ 1.676,80 R$ 335,36

30404088 Labirintectomia (membranosa ou ossea) - sem audicao R$ 1.278,56 R$ 255,71

31004210 Laceracao anorretal - tratamento cirurgico por via perineal R$ 357,84 R$ 71,57

40302164 Lactose, teste de tolerancia R$ 35,32 R$ 7,06

30301157 Lagoftalmo - correcao cirurgica R$ 393,51 R$ 78,70

30715199 Laminectomia por segmento (aracnoidite, abscesso epidural) R$ 935,98 R$ 187,20

40302741 Lamotrigina - pesquisa e/ou dosagem R$ 457,96 R$ 91,59

40201163 Laparoscopia R$ 800,57 R$ 160,11

31307060 Laparoscopia ginecologica com ou sem biopsia (inclui a cromo R$ 657,11 R$ 131,42

31009174 Laparotomia exploradora R$ 464,82 R$ 92,96

31009352 Laparotomia exploradora, ou para biópsia R$ 1.180,06 R$ 236,01

31304052 Laqueadura tubaria laparoscopica R$ 1.050,04 R$ 210,01

40805077 Laringe ou hipofaringe ou pescoco (partes moles) R$ 50,13 R$ 10,03

30206120 Laringectomia parcial horizontal R$ 935,98 R$ 187,20

30206138 Laringectomia parcial ou total R$ 1.208,51 R$ 241,70

30206170 Laringofissura (inclusive com cordecto R$ 464,82 R$ 92,96

40202364 Laringoscopia com microscopia para exerese de polipo/nodulo/ R$ 567,85 R$ 113,57

40202372 Laringoscopia com retirada de corpo estranho de laringe/fari R$ 367,82 R$ 73,56

40202399 Laringoscopia/traqueoscopia com exerese de polipo/nodulo/pap R$ 538,49 R$ 107,70

40202763 Laringoscopia/traqueoscopia com laser para exerese de papilo R$ 1.448,50 R$ 289,70

40202410 Laringoscopia/traqueoscopia com retirada de corpo estranho ( R$ 357,84 R$ 71,57

40202429 Laringoscopia/traqueoscopia para diagnostico e biopsia (tubo R$ 311,06 R$ 62,21

40202437 Laringoscopia/traqueoscopia para diagnostico e biopsia com a R$ 241,85 R$ 48,37

40202445 Laringoscopia/traqueoscopia para intubaçao oro ou nasotraque R$ 350,14 R$ 70,03

30206200 Laringotraqueoplastia R$ 776,82 R$ 155,36

30206359 Laringotraqueoplastia para correcao de R$ 776,82 R$ 155,36

40303080 Larvas (fezes), pesquisa R$ 11,19 R$ 2,24

31602215 Lasercirurgia - por sessao R$ 123,55 R$ 24,71

40309100 LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + indice de cor + cont R$ 144,03 R$ 28,81

40309118 LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + indices de cor + c R$ 189,96 R$ 37,99

40309126 LCR pronto socorro (aspectos cor + indice de cor + contagem R$ 144,03 R$ 28,81

40307387 Legionella - IgG e IgM (cada) R$ 83,72 R$ 16,74

40310434 Leishmania, pesquisa R$ 84,48 R$ 16,90

40307395 Leishmaniose - IgG e IgM (cada) R$ 29,65 R$ 5,93

40310299 Leptospira (campo escuro apos concentracao) pesquisa R$ 11,77 R$ 2,35

Page 65: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

40307409 Leptospirose - IgG R$ 35,90 R$ 7,18

40307417 Leptospirose - IgM R$ 40,70 R$ 8,14

40307425 Leptospirose, aglutinacao R$ 29,65 R$ 5,93

30726131 Lesao aguda de ligamento colateral, associada a ligamento cr R$ 688,94 R$ 137,79

31004229 Lesao anal - eletroCauterizacao R$ 76,40 R$ 15,28

31403158 Lesão de nervos associada à lesão óssea - tratamento cirúrgi R$ 730,96 R$ 146,19

31402020 Lesao de substancia gelatinosa medula R$ 1.088,81 R$ 217,76

31403166 Lesao estereotaxica de estruturas prof R$ 1.088,81 R$ 217,76

30735041 Lesão labral - procedimento videoartroscópico de ombro R$ 1.830,29 R$ 366,06

20103310 Lesao nervosa periferica afetando mais de um nervo com alter R$ 49,93 R$ 9,99

20103328 Lesao nervosa periferica afetando um nervo com alteracoes se R$ 49,93 R$ 9,99

30726140 Lesoes agudas e/ou luxacoes de meniscos (1 ou ambos) - trata R$ 657,11 R$ 131,42

30726158 Lesoes complexas de joelho (fratura com Lesao ligamentar e m R$ 657,11 R$ 131,42

30726166 Lesoes intrinsecas de joelho ( lesoes R$ 688,94 R$ 137,79

30719119 Lesoes ligamentares - tratamento incru R$ 123,55 R$ 24,71

30726174 Lesoes ligamentares agudas - reducao incruenta R$ 90,42 R$ 18,08

30726182 Lesoes ligamentares agudas - tratamento cirurgico R$ 657,11 R$ 131,42

30728134 lesoes ligamentares agudas ao nivel do R$ 123,55 R$ 24,71

30728142 Lesoes ligamentares agudas ao nivel do tornozelo - tratament R$ 730,96 R$ 146,19

30722462 Lesoes ligamentares agudas da mao - reparacao cirurgica R$ 309,45 R$ 61,89

30728150 Lesoes ligamentares cronicas ao nivel R$ 608,70 R$ 121,74

30722470 Lesoes ligamentares cronicas da mao - reparacao cirurgica R$ 309,45 R$ 61,89

30726190 Lesoes ligamentares perifericas cronic R$ 849,41 R$ 169,88

30910110 Lesoes vasculares cervicais e cervico toracicas R$ 1.538,35 R$ 307,67

30910129 Lesoes vasculares de membro inferior ou superior-unilateral R$ 935,98 R$ 187,20

30910137 Lesoes vasculares intra-abdominais R$ 1.402,08 R$ 280,42

30910145 Lesoes vasculares traumaticas intratoracicas R$ 1.538,35 R$ 307,67

40303098 Leucocitos e hemacias, pesquisa nas fezes R$ 7,41 R$ 1,48

40304418 Leucocitos, contagem R$ 10,32 R$ 2,06

40303101 Leveduras, pesquisa R$ 7,41 R$ 1,48

40321347 Levetiracetam, dosagem R$ 36,00 R$ 7,20

31307078 Liberacao de aderencias pelvicas com ou sem resseccao de cis R$ 357,84 R$ 71,57

31307205 Liberacao laparoscopica de aderencias pelvicas com ou sem resseccao de cistos peritoneais ou salpingR$ 1.054,30 R$ 210,86

30726204 Liberacao lateral e facectomias - trat R$ 657,11 R$ 131,42

40302180 Lidocaina R$ 54,21 R$ 10,84

30906210 Ligadura de carotida ou ramos R$ 688,94 R$ 137,79

Page 66: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

31307086 Ligadura de veia ovariana R$ 309,45 R$ 61,89

30805082 Ligadura do canal toracico por toracot R$ 1.088,81 R$ 217,76

40202453 Ligadura elastica do esofago, estomago e duodeno (por sessao R$ 847,82 R$ 169,56

30805074 Ligadura terapeutica de arterias bronq R$ 1.088,81 R$ 217,76

31307094 Ligamentopexia pelvica R$ 657,11 R$ 131,42

31307221 Ligamentopexia pelvica laparoscopica R$ 1.569,86 R$ 313,97

30722489 Ligamentoplastia com âncora R$ 357,84 R$ 71,57

30602130 Linfadenectomia axilar R$ 688,94 R$ 137,79

30914043 Linfadenectomia inguinal ou iliaca R$ 849,41 R$ 169,88

30914051 Linfadenectomia inguinal unilateral R$ 1.208,51 R$ 241,70

30805090 Linfadenectomia Mediastinal R$ 1.004,76 R$ 200,95

30805228 Linfadenectomia Mediastinal por video R$ 2.023,86 R$ 404,77

30914060 Linfadenectomia pelvica R$ 1.004,76 R$ 200,95

30914140 Linfadenectomia pelvica laparoscopica R$ 2.122,53 R$ 424,51

30602343 Linfadenectomia por incisão extra-axilar R$ 1.208,51 R$ 241,70

30212090 Linfadenectomia profunda R$ 357,84 R$ 71,57

30914078 Linfadenectomia retroperitoneal R$ 1.208,51 R$ 241,70

30914159 Linfadenectomia retroperitoneal laparo R$ 2.794,68 R$ 558,94

30212103 Linfadenectomia superficial R$ 157,87 R$ 31,57

30914086 Linfangioplastia R$ 935,98 R$ 187,20

30914132 Linfedema - resseccao parcial R$ 935,98 R$ 187,20

30914094 Linfedema - resseccao total R$ 1.278,56 R$ 255,71

30914108 Linfedema genital - resseccao R$ 657,11 R$ 131,42

40812120 Linfoangioadenografia unilateral R$ 412,48 R$ 82,50

40708101 Linfocintilografia R$ 217,63 R$ 43,53

40307433 Linfocitos T helper contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+) citom R$ 59,59 R$ 11,92

40307441 Linfocitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (D-8) ci R$ 59,59 R$ 11,92

40304949 Linfonodo, exame de esfregaco de aspirado R$ 148,05 R$ 29,61

40302199 Lipase R$ 11,77 R$ 2,35

40302636 Lipidios totais R$ 11,48 R$ 2,30

40302750 LIPIDOGRAMA COMPLETO. R$ 54,21 R$ 10,84

40311147 Lipoides, pesquisa R$ 7,85 R$ 1,57

40501175 Liquido amniotico, cariotipo com bandas R$ 1.067,76 R$ 213,55

40501183 Liquido amniotico, subcultura para dosagem adi R$ 729,85 R$ 145,97

40307450 Listeriose R$ 29,65 R$ 5,93

40302229 Litio R$ 8,87 R$ 1,77

Page 67: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

40814114 Litotripsia mecanica de calculos renai R$ 688,94 R$ 137,79

31005292 Lobectomia Hepatica 1 R$ 1.278,56 R$ 255,71

31005306 Lobectomia hepatica esquerda R$ 776,82 R$ 155,36

30803071 Lobectomia por malformacao pulmonar R$ 1.402,08 R$ 280,42

30803080 Lobectomia pulmonar R$ 1.402,08 R$ 280,42

30803217 Lobectomia pulmonar por videotoracoscopia R$ 2.792,77 R$ 558,55

31401139 Localizacao estereotaxica de corpo est R$ 1.004,76 R$ 200,95

31401147 Localizacao estereotaxica de lesoes in R$ 1.004,76 R$ 200,95

31101127 Lombotomia exploradora R$ 464,82 R$ 92,96

40321916 Lorazepam, dosagem R$ 312,75 R$ 62,55

30712092 Luva R$ 28,97 R$ 5,79

30724198 Luxacao congenita de quadril (reducao cirurgica e osteotomia R$ 849,41 R$ 169,88

30724201 Luxacao congenita de quadril (reducao cirurgica simples) - t R$ 688,94 R$ 137,79

30724210 Luxacao congenita de quadril (reducao incruenta com ou sem t R$ 608,70 R$ 121,74

30721202 Luxacao do carpo - reducao incruenta R$ 76,40 R$ 15,28

30735050 Luxação gleno-umeral - procedimento videoartroscópico de omb R$ 1.830,29 R$ 366,06

30722497 Luxacao metacarpofalangeana - reducao incruenta R$ 90,42 R$ 18,08

30722500 Luxacao metacarpofalangeana - tratamento cirurgico R$ 180,83 R$ 36,17

30717116 Luxações crônicas inveteradas e recidivantes - tratamento ci R$ 730,96 R$ 146,19

40307468 Lyme - IgG R$ 54,65 R$ 10,93

40307476 Lyme - IgM R$ 54,65 R$ 10,93

40305775 Macroprolactina R$ 113,37 R$ 22,67

40302237 Magnésio - pesquisa e/ou dosagem R$ 6,40 R$ 1,28

40307484 Malaria - IgG R$ 29,65 R$ 5,93

40307492 Malaria - IgM R$ 35,90 R$ 7,18

40302644 Maltose, teste de tolerancia R$ 35,32 R$ 7,06

40808033 Mamografia convencional bilateral R$ 134,99 R$ 27,00

40808041 Mamografia Digital Bilateral R$ 195,07 R$ 39,01

40808289 Mamotomia por estereotaxia (não inclui o exame de imagem) R$ 618,88 R$ 123,78

40808297 Mamotomia por US (não inclui o exame de imagem) R$ 608,23 R$ 121,65

30211050 Mandibulectomia total ou subtotal sem esvaziamento gangliona R$ 1.004,76 R$ 200,95

40321967 Manganes sérico, dosagem R$ 46,77 R$ 9,35

30713064 Manipulacao articular sob anestesia geral R$ 157,87 R$ 31,57

40814157 Manipulacao de dreno intracavitario (a R$ 157,87 R$ 31,57

40102025 Manometria computadorizada anorretal R$ 462,65 R$ 92,53

40102033 Manometria computadorizada anorretal p R$ 439,72 R$ 87,94

Page 68: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

40102041 Manometria computadorizada anorretal p R$ 419,36 R$ 83,87

40102050 Manometria esofagica computadorizada c R$ 481,25 R$ 96,25

40102068 Manometria esofagica computadorizada sem teste provocativo R$ 462,65 R$ 92,53

40102076 Manometria esofagica para localizacao dos esfincteres pre-pH R$ 462,65 R$ 92,53

30913055 Manutencao de circuito para assistencia mecanica circulatori R$ 286,52 R$ 57,30

40803139 Maos e punhos para idade ossea R$ 48,67 R$ 9,73

30911150 Mapeamento de feixes anomalos e focos ectopicos por eletrofi R$ 935,98 R$ 187,20

41301250 Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular R$ 63,29 R$ 12,66

40321975 Maprotilina, dosagem R$ 358,45 R$ 71,69

40808190 Marcacao pre-cirurgica por estereotaxia, orientada por mamog R$ 225,38 R$ 45,08

40808211 Marcacao pre-cirurgica por estereotaxia, orientada por mamog R$ 225,38 R$ 45,08

40808203 Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por R$ 214,72 R$ 42,94

40502015 Marcadores bioquimicos para avaliacao do risco R$ 159,84 R$ 31,97

40316378 Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc. R$ 54,65 R$ 10,93

31003451 Ma-rotacao intestinal - tratamento cirurgico R$ 1.004,76 R$ 200,95

31301118 Marsupializacao da glandula de Bartholin R$ 180,83 R$ 36,17

31101135 Marsupializacao de cistos renais unilateral R$ 688,94 R$ 137,79

30914116 Marsupializacao de linfocele - cirurgi R$ 730,96 R$ 146,19

30914167 Marsupializacao laparoscopica de linfo R$ 1.809,26 R$ 361,85

30602149 Mastectomia radical ou radical modificada R$ 1.088,81 R$ 217,76

30602157 Mastectomia simples R$ 776,82 R$ 155,36

30602165 Mastectomia subcutanea e inclusao da protese R$ 1.088,81 R$ 217,76

30403081 Mastoidectomia simples ou radical modificada R$ 849,41 R$ 169,88

30602173 Mastoplastia em mama oposta apos reconstrucao da contralater R$ 657,11 R$ 131,42

40402010 Material descartavel (kit) e solucoes para utilizacao de pro R$ 1.681,05 R$ 336,21

40402029 Material Descartavel (kit) e solucoes para utilizacao de pro R$ 1.616,45 R$ 323,29

30101662 Matricectomia por dobra inguenal R$ 123,55 R$ 24,71

40309436 Maturidade pulmonar fetal - - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos R$ 54,21 R$ 10,84

40801080 Maxilar inferior R$ 50,61 R$ 10,12

30502136 Maxilectomia incluindo exenteracao de orbita R$ 1.004,76 R$ 200,95

30502144 Maxilectomia parcial R$ 688,94 R$ 137,79

30502152 Maxilectomia total R$ 935,98 R$ 187,20

31104134 Meatoplastia (retalho cutaneo) R$ 357,84 R$ 71,57

31102131 Meatotomia endoscopica unilateral R$ 334,31 R$ 66,86

31104142 Meatotomia uretral R$ 157,87 R$ 31,57

30805104 Mediastinoscopia, via cervical R$ 730,96 R$ 146,19

Page 69: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

30805236 Mediastinoscopia, via cervical por video R$ 1.626,54 R$ 325,31

30805112 Mediastinotomia (via paraesternal, transesternal, cervical) R$ 849,41 R$ 169,88

30805120 Mediastinotomia extrapleural por via posterior R$ 849,41 R$ 169,88

30805244 Mediastinotomia extrapleural por via posterior por video R$ 1.830,29 R$ 366,06

40105040 Medida da difusao do monoxido de carbono R$ 122,56 R$ 24,51

40105059 Medida de pico de fluxo expiratorio R$ 14,49 R$ 2,90

41501209 Medida de pressao hepatica R$ 451,89 R$ 90,38

40105067 Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratorio R$ 30,64 R$ 6,13

40304485 Medula ossea, aspiracao para mielograma ou mic R$ 148,05 R$ 29,61

31003460 Megacolon congenito - tratamento cirurgico R$ 1.208,51 R$ 241,70

40311155 Melanina, pesquisa R$ 9,88 R$ 1,98

31002188 Membrana Antral - tratamento cirurgico R$ 688,94 R$ 137,79

31003478 Membrana Duodenal - tratamento cirurgico R$ 1.278,56 R$ 255,71

30307066 Membranectomia EPI ou sub-retiniana R$ 608,70 R$ 121,74

41101251 Membro superior unilateral (nao inclui mao e articulacoes) R$ 943,76 R$ 188,75

30733057 Meniscectomia - um menisco - procedimento videoartroscópico R$ 1.276,83 R$ 255,37

30726212 Meniscorrafia - tratamento cirurgico R$ 464,82 R$ 92,96

40313182 Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) R$ 15,11 R$ 3,02

40304434 Meta-hemoglobina, determinacao da R$ 13,66 R$ 2,73

40313190 Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absorca R$ 45,49 R$ 9,10

40317404 Metanefrinas urinária após clonidina R$ 97,90 R$ 19,58

40311163 Metanefrinas urinarias, dosagem das R$ 54,21 R$ 10,84

40313204 Metanol R$ 28,05 R$ 5,61

30803225 Metastasectomia pulmonar unilateral por videotoracoscopia R$ 2.023,86 R$ 404,77

40313344 Metil Etil Cetona R$ 45,49 R$ 9,10

40103447 Metodo de Proetz (por sessao) R$ 30,44 R$ 6,09

31303137 Metroplastia (Strassmann ou outra t¿cn R$ 776,82 R$ 155,36

40307522 Micoplasma pneumoniae - IgG R$ 66,86 R$ 13,37

40307530 Micoplasma pneumoniae - IgM R$ 81,09 R$ 16,22

40311171 Microalbuminuria (RIE) R$ 29,94 R$ 5,99

30206219 Microcirurgia com laser para remocao d R$ 357,84 R$ 71,57

30206227 Microcirurgia com uso de laser para re R$ 309,45 R$ 61,89

31403174 Microcirurgia do plexo braquial com a exploracao, neurolise R$ 2.311,33 R$ 462,27

31403182 Microcirurgia do plexo braquial com exploracao e neurolise R$ 2.099,93 R$ 419,99

30206235 Microcirurgia para decorticacao ou tra R$ 357,84 R$ 71,57

30206243 Microcirurgia para remocao de cisto ou R$ 357,84 R$ 71,57

Page 70: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

30206251 Microcirurgia para resseccao de papilo R$ 357,84 R$ 71,57

30206260 Microcirurgia para resseccao de polipo R$ 309,45 R$ 61,89

30206278 Microcirurgia para tratamento de paral R$ 357,84 R$ 71,57

30715202 Microcirurgia para tumores extra-intra R$ 1.594,37 R$ 318,87

31401155 Microcirurgia para tumores intracranianos R$ 3.125,07 R$ 625,01

30302099 Microcirurgia para tumores orbitarios R$ 1.402,08 R$ 280,42

31401163 Microcirurgia por via transesfenoidal R$ 1.278,56 R$ 255,71

31401171 Microcirurgia vascular intracraniana R$ 3.125,07 R$ 625,01

31403212 Microneurolise intraneural ou intrafascicular de dois ou mai R$ 688,94 R$ 137,79

31403204 Microneurolise intraneural ou intrafascicular de um nervo R$ 608,70 R$ 121,74

31403220 Microneurolise multiplas R$ 688,94 R$ 137,79

31403239 Microneurolise unica R$ 357,84 R$ 71,57

31403255 Microneurorrafia de dedos da mao R$ 688,94 R$ 137,79

31403263 Microneurorrafia multipla R$ 1.714,08 R$ 342,82

31403271 Microneurorrafia unica R$ 657,11 R$ 131,42

41301269 Microscopia especular de cornea - monocular R$ 147,91 R$ 29,58

40310370 Microsporidia, pesquisa nas fezes R$ 11,77 R$ 2,35

40321983 Midazolam, dosagem R$ 965,30 R$ 193,06

40707075 Mielocintilografia R$ 385,38 R$ 77,08

40810011 Mielografia segmentar (por segmento) R$ 280,53 R$ 56,11

40304892 Mielograma R$ 82,26 R$ 16,45

30712106 Minerva ou Risser para escoliose R$ 90,42 R$ 18,08

40302245 Mioglobina, dosagem R$ 54,21 R$ 10,84

40311341 Mioglobina, pesquisa R$ 54,21 R$ 10,84

31303145 Miomectomia uterina R$ 776,82 R$ 155,36

31303250 Miomectomia uterina laparoscopica R$ 2.125,35 R$ 425,07

20103344 Miopatias R$ 49,45 R$ 9,89

30730112 Miorrafias R$ 180,83 R$ 36,17

30601070 Mobilizacao de retalhos musculares ou do omento R$ 1.088,81 R$ 217,76

20102038 Monitorizacao ambulatorial da pressao arterial - MAPA (24 ho R$ 374,63 R$ 74,93

20202067 Monitorizacao da pressao intracraniana (por di R$ 76,40 R$ 15,28

20202032 Monitorizacao hemodinamica invasiva (por 12 ho R$ 57,96 R$ 11,59

20202040 Monitorizacao neurofisiologica intra operatoria R$ 1.125,50 R$ 225,10

40307565 Mononucleose - Epstein BARR - IgG R$ 29,65 R$ 5,93

40307573 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG R$ 35,90 R$ 7,18

40307581 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM R$ 40,70 R$ 8,14

Page 71: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

40308340 Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou Paul-Bunnel), cad R$ 29,65 R$ 5,93

40808157 Morfometria digital (coluna ou femur) R$ 203,82 R$ 40,76

40312054 Muco-nasal, pesquisa de eosinofilos e mastocitos R$ 13,23 R$ 2,65

40302652 Mucopolissacaridose, pesquisa R$ 29,94 R$ 5,99

40202470 Mucosectomia R$ 1.088,53 R$ 217,71

30703077 Musculo pedio (extensor digitorum brevis) R$ 1.714,08 R$ 342,82

40310302 Mycobacteria - teste de sensibilidade a drogas R$ 95,63 R$ 19,13

40314545 Mycobactéria amplificação de DNA (PCR) R$ 450,80 R$ 90,16

40314170 Mycobacteria PCR R$ 176,44 R$ 35,29

40322190 N-Acetilglicosaminidase, dosagem R$ 30,00 R$ 6,00

40202488 Nasofibrolaringoscopia para dignostico e/ou biopsia R$ 160,38 R$ 32,08

40403262 NAT/HCV por componente hemoterapico R$ 193,15 R$ 38,63

40403270 NAT/HCV por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem R$ 275,35 R$ 55,07

40403289 NAT/HIV por componente hemoterapico R$ 193,15 R$ 38,63

40403297 NAT/HIV por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem R$ 275,35 R$ 55,07

40308090 NBT estimulado R$ 53,34 R$ 10,67

31506038 Nefrectomia em doador vivo - para transplante R$ 1.278,56 R$ 255,71

31506046 Nefrectomia laparoscopica em doador vivo - para transplante R$ 2.951,36 R$ 590,27

31101151 Nefrectomia parcial com ureterectomia R$ 1.278,56 R$ 255,71

31101569 Nefrectomia parcial laparoscopica unil R$ 3.016,77 R$ 603,35

31101160 Nefrectomia parcial unilateral R$ 1.278,56 R$ 255,71

31101178 Nefrectomia parcial unilateral extracorporea R$ 3.125,07 R$ 625,01

31101550 Nefrectomia radical laparoscopica unil R$ 2.951,36 R$ 590,27

31101186 Nefrectomia radical unilateral R$ 1.402,08 R$ 280,42

31101194 Nefrectomia total unilateral R$ 1.088,81 R$ 217,76

31101585 Nefrectomia total unilateral por videolaparoscopia R$ 2.398,64 R$ 479,73

31101208 Nefro ou pieloenterocistostomia unilateral R$ 1.208,51 R$ 241,70

31101216 Nefrolitotomia anatrofica unilateral R$ 1.278,56 R$ 255,71

31101224 Nefrolitotomia percutanea R$ 1.817,27 R$ 363,45

31101232 Nefrolitotomia simples unilateral R$ 849,41 R$ 169,88

31101240 Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão R$ 1.544,39 R$ 308,88

31101259 Nefrolitotripsia extracorporea - acomp R$ 1.153,44 R$ 230,69

31101275 Nefrolitotripsia percutanea (MEC, E.H. R$ 2.522,15 R$ 504,43

31101577 Nefrolitotripsia percutanea unilateral R$ 4.589,41 R$ 917,88

31101518 Nefropexia laparoscopica unilateral R$ 1.594,24 R$ 318,85

31101283 Nefropexia unilateral R$ 688,94 R$ 137,79

Page 72: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

31101291 Nefrorrafia (trauma) unilateral R$ 730,96 R$ 146,19

31101305 Nefrostomia a ceu aberto unilateral R$ 730,96 R$ 146,19

40813878 Nefrostomia percutanea orientada por RX, US, TC ou RM R$ 430,43 R$ 86,09

31101313 Nefrostomia percutanea unilateral R$ 1.298,28 R$ 259,66

31101542 Nefroureterectomia com resseccao vesic R$ 3.082,33 R$ 616,47

31101321 Nefroureterectomia com resseccao vesical unilateral R$ 1.208,51 R$ 241,70

31103480 Neobexiga cutanea continente R$ 1.278,56 R$ 255,71

31103499 Neobexiga retal continente R$ 1.714,08 R$ 342,82

31103502 Neobexiga uretral continente R$ 1.278,56 R$ 255,71

31206158 Neofaloplastia - por estagio R$ 849,41 R$ 169,88

31206166 Neofaloplastia com retalho inguinal pediculado com reconstru R$ 849,41 R$ 169,88

31304028 Neossalpingostomia distal R$ 776,82 R$ 155,36

31104150 Neouretra proximal (cistouretroplastia) R$ 935,98 R$ 187,20

31302122 Neovagina (colon, delgado, tubo de pele) R$ 1.088,81 R$ 217,76

31307108 Neurectomia pre sacral ou do nervo gen R$ 309,45 R$ 61,89

30404096 Neurectomia vestibular para fossa medi R$ 1.278,56 R$ 255,71

30404100 Neurectomia vestibular translabirintica - sem audicao R$ 1.402,08 R$ 280,42

31009204 Neuroblastoma abdominal - exerese R$ 1.538,35 R$ 307,67

30212111 Neuroblastoma cervical - exerese R$ 1.278,56 R$ 255,71

31403280 Neurolise das sindromes compressivas R$ 430,43 R$ 86,09

40323552 Neuropatia motora, painel R$ 667,93 R$ 133,59

31404022 Neurotomia seletiva do trigemio R$ 1.004,76 R$ 200,95

31403298 Neurotripsia (cada extremidade) R$ 157,87 R$ 31,57

30803098 Nodulectomia de precisao (nodulo centr R$ 1.208,51 R$ 241,70

40305449 N-telopeptideo R$ 111,18 R$ 22,24

40901505 Obstetrica: perfil biofisico fetal R$ 257,06 R$ 51,41

40302679 Ocitocinase, dosagem R$ 29,94 R$ 5,99

30912121 Oclusao percutanea de "shunts" intracardíacos R$ 1.402,08 R$ 280,42

30912130 Oclusao percutanea de fistulas e/ou conexoes R$ 1.088,81 R$ 217,76

30912148 Oclusao percutanea do canal arterial R$ 1.088,81 R$ 217,76

41301277 Oftalmodinamometria - monocular R$ 33,01 R$ 6,60

31307116 Omentectomia R$ 608,70 R$ 121,74

31307248 Omentectomia laparoscopica R$ 1.656,43 R$ 331,29

40803058 Omoplata ou escapula R$ 50,13 R$ 10,03

31009239 Onfalocele/gastrosquise - segundo tempo - tratamento cirurgi R$ 1.004,76 R$ 200,95

31009220 Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou primeiro tempo ou prot R$ 2.099,93 R$ 419,99

Page 73: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

31305016 Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilat R$ 608,70 R$ 121,74

31305032 Ooforectomia laparoscopica uni ou bila R$ 1.497,27 R$ 299,45

40303268 Oograma nas fezes R$ 4,80 R$ 0,96

40403300 Operacao de processadora automatica de sangue em aferese R$ 286,52 R$ 57,30

40403319 Operacao de processadora automatica de sangue em autotransfu R$ 120,00 R$ 24,00

41101073 Orbita Bilateral R$ 943,76 R$ 188,75

40801055 Orbitas - bilateral R$ 54,49 R$ 10,90

40801047 Orelha , mastoides ou rochedos - bilateral R$ 72,38 R$ 14,48

31203132 Orquidopexia laparoscopica unilateral R$ 1.594,24 R$ 318,85

31203060 Orquidopexia unilateral R$ 657,11 R$ 131,42

31203078 Orquiectomia unilateral R$ 357,84 R$ 71,57

30703085 Os músculos latissimus dorsi, gracilis, rectus femoris, tens R$ 157,87 R$ 31,57

40302270 Osmolalidade R$ 17,15 R$ 3,43

40311350 Osmolalidade, determinacao R$ 17,10 R$ 3,42

40801098 Ossos da face R$ 54,49 R$ 10,90

41101081 Ossos Temporais bilateral R$ 943,76 R$ 188,75

40316386 Osteocalcina R$ 87,53 R$ 17,51

30728169 Osteocondrite de tornozelo - tratament R$ 514,48 R$ 102,90

30734045 Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e ou plastia ( R$ 1.830,29 R$ 366,06

30733049 Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia # R$ 1.830,29 R$ 366,06

30736048 Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia ( R$ 1.481,85 R$ 296,37

30737044 Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia ( R$ 1.830,29 R$ 366,06

30704030 Osteocutaneo de iliaco R$ 2.099,93 R$ 419,99

30704049 Osteocutaneos de costela R$ 2.311,33 R$ 462,27

30723078 Osteomielite ao nivel da pelve - tratamento cirurgico R$ 657,11 R$ 131,42

30717124 Osteomielite ao nivel da cintura escapular - tratamento ciru R$ 430,43 R$ 86,09

30722519 Osteomielite ao nivel da mao - tratamento cirurgico R$ 157,87 R$ 31,57

30715210 Osteomielite de coluna - tratamento cirurgico R$ 688,94 R$ 137,79

30601258 Osteomielite de costela ou esterno - tratamento cirurgico R$ 309,45 R$ 61,89

30725143 Osteomielite de femur - tratamento cirurgico R$ 935,98 R$ 187,20

30718082 Osteomielite de umero - tratamento cirurgico R$ 657,11 R$ 131,42

30727154 Osteomielite dos ossos da perna - tratamento cirurgico R$ 357,84 R$ 71,57

30720125 Osteomielite dos ossos do antebraco - tratamento cirurgico R$ 309,45 R$ 61,89

30704057 Osteomusculocutâneo de costela R$ 2.311,33 R$ 462,27

40814092 Osteoplastia ou discectomia percutanea R$ 730,96 R$ 146,19

30208025 Osteoplastia para prognatismo ou micrognatismo R$ 849,41 R$ 169,88

Page 74: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

30209048 Osteoplastias da orbita R$ 1.088,81 R$ 217,76

30209021 Osteoplastias de mandibula R$ 935,98 R$ 187,20

30209030 Osteoplastias do arco zigomatico R$ 776,82 R$ 155,36

30209013 Osteoplastias etmoido orbitais R$ 1.004,76 R$ 200,95

30722535 Osteossintese de fratura de falange e R$ 309,45 R$ 61,89

30722527 Osteossintese de fratura de falange e metacarpeana com fixac R$ 309,45 R$ 61,89

30208084 Osteotomia cranio-maxilares complexas R$ 1.208,51 R$ 241,70

30715229 Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirurgico R$ 730,96 R$ 146,19

30729190 Osteotomia e Pseudoartrose do Tarso e R$ 430,43 R$ 86,09

30729203 Osteotomia ou pseudartrose dos metatarsos/falanges - tratame R$ 393,51 R$ 78,70

30208050 Osteotomia tipo Lefort I R$ 849,41 R$ 169,88

30208068 Osteotomia tipo Lefort II R$ 1.004,76 R$ 200,95

30208076 Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana R$ 1.088,81 R$ 217,76

30724236 Osteotomias ao nivel do colo ou r R$ 776,82 R$ 155,36

30723086 Osteotomias / artrodeses - tratamento cirurgico R$ 776,82 R$ 155,36

30729211 Osteotomias / fraturas com fixador externo R$ 328,54 R$ 65,71

30208033 Osteotomias alveolo palatinas R$ 849,41 R$ 169,88

30724228 Osteotomias ao nivel do colo ou regiao R$ 608,70 R$ 121,74

30726220 Osteotomias ao nivel do joelho - trata R$ 688,94 R$ 137,79

30727162 Osteotomias e/ou pseudartroses - tratamento cirurgico R$ 776,82 R$ 155,36

30208041 Osteotomias segmentares da maxila ou malar R$ 849,41 R$ 169,88

30724244 Osteotomias supra-acetabulares (Chiari, Pemberton, dial, etc R$ 730,96 R$ 146,19

40103455 Otoemissões acústicas produto de distorção (ACORDO) R$ 100,01 R$ 20,00

40103463 Otoemissoes evocadas transientes R$ 100,01 R$ 20,00

30715237 Outras patologias da coluna - reducao incruenta R$ 157,87 R$ 31,57

30401046 Outros defeitos congenitos que não a microtia R$ 849,41 R$ 169,88

40307603 Outros testes bioquímicos para determinação do risco fetal ( R$ 112,47 R$ 22,49

30701155 Outros transplantes cutaneos R$ 1.714,08 R$ 342,82

30702038 Outros transplantes musculo-cutaneos R$ 1.714,08 R$ 342,82

30704065 Outros transplantes osseos e osteomusculocutaneos R$ 2.311,33 R$ 462,27

30403090 Ouvido congenito - tratamento cirurgico R$ 1.004,76 R$ 200,95

40302288 Oxcarbazepina, dosagem R$ 54,21 R$ 10,84

41401514 Oxímetria não invasiva (faz parte do atend ou cons méd) R$ 35,21 R$ 7,04

30501261 Ozena - tratamento cirurgico R$ 657,11 R$ 131,42

20103360 Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitan R$ 52,19 R$ 10,44

20103379 Paciente em pos-operatorio de cirurgia cardiaca, atendido em R$ 28,97 R$ 5,79

Page 75: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

20103387 Pacientes com doenca isquemica do coracao, atendido em ambul R$ 28,97 R$ 5,79

20103395 Pacientes com doenca isquemica do coracao, atendido em ambul R$ 28,97 R$ 5,79

20203063 Pacientes com doenca isquemica do coracao, hospitalizado, at R$ 46,09 R$ 9,22

20103409 Pacientes com doencas neuro-musculo-esqueletic R$ 31,23 R$ 6,25

20203071 Pacientes em pos operatorio de cirurgia cardiaca, hospitaliz R$ 46,09 R$ 9,22

20103417 Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas R$ 60,59 R$ 12,12

30202086 Palato queiloplastia unilateral R$ 1.004,76 R$ 200,95

30202094 Palatoplastia com enxerto osseo R$ 1.004,76 R$ 200,95

30202108 Palatoplastia com retalho faringeo R$ 1.004,76 R$ 200,95

30202116 Palatoplastia com retalho miomucoso R$ 935,98 R$ 187,20

30202124 Palatoplastia parcial R$ 776,82 R$ 155,36

30202132 Palatoplastia total R$ 935,98 R$ 187,20

40804062 Paleta R$ 50,13 R$ 10,03

30301165 Palpebra - reconstrucao parcial (com ou sem resseccao de tum R$ 393,51 R$ 78,70

30301173 Palpebra - reconstrucao total (com ou sem resseccao de tumor R$ 464,82 R$ 92,96

40313212 P-aminofenol (para anilina) R$ 27,18 R$ 5,44

31003486 Pancreas anular - tratamento cirurgico R$ 1.278,56 R$ 255,71

31006051 Pancreatectomia corpo caudal com preservacao do baco R$ 1.402,08 R$ 280,42

31006060 Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia R$ 1.088,81 R$ 217,76

31006078 Pancreato-duodenectomia com linfadenectomia R$ 1.594,37 R$ 318,87

31006086 Pancreato-enterostomia R$ 776,82 R$ 155,36

31006094 Pancreatorrafia R$ 657,11 R$ 131,42

40312097 Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste R$ 46,51 R$ 9,30

30312060 Pancrioterapia periferica R$ 480,81 R$ 96,16

31004237 Papilectomia (unica ou multipla) R$ 76,40 R$ 15,28

40314421 Papiloma virus humano, genotipagem R$ 295,47 R$ 59,09

40202496 Papilotomia biopsia e/ou citologia biliar e pancreatica R$ 1.342,26 R$ 268,45

40202500 Papilotomia e dilatacao biliar ou pancreatica R$ 1.342,26 R$ 268,45

40202518 Papilotomia endoscopica (para retirada de calculos coledocia R$ 1.428,83 R$ 285,77

31005314 Papilotomia transduodenal R$ 849,41 R$ 169,88

40202526 Papilotomia, dilatacao e colocacao de protese ou dreno bilia R$ 1.581,66 R$ 316,33

40302768 PAPP-A R$ 163,53 R$ 32,71

41501128 Paquimetria ultra-sonica - monocular R$ 66,36 R$ 13,27

31009247 Paracentese abdominal R$ 157,87 R$ 31,57

30305012 Paracentese da camara anterior R$ 123,55 R$ 24,71

30403103 Paracentese do timpano - miringotomia, unilateral (em consul R$ 57,96 R$ 11,59

Page 76: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

30403162 Paracentese do timpano, unilateral, em R$ 215,22 R$ 43,04

40814149 Paracentese orientada por RX ou US R$ 180,83 R$ 36,17

40310310 Paracoccidioides, pesquisa de R$ 11,77 R$ 2,35

40308413 Paracoccidioidomicose, anticorpos totais/IgG R$ 91,41 R$ 18,28

30701163 Paraescapular R$ 1.714,08 R$ 342,82

31206174 Parafimose - reducao manual ou cirurgica R$ 157,87 R$ 31,57

20103425 Paralisia cerebral R$ 67,49 R$ 13,50

20103433 Paralisia cerebral com disturbio de comunicacao R$ 65,23 R$ 13,05

30210038 Paralisia facial - reanimacao com o musculo temporal (regiao R$ 849,41 R$ 169,88

30210046 Paralisia facial - reanimacao com o musculo temporal (regiao R$ 849,41 R$ 169,88

30210054 Paralisia facial - reanimacao com o musculo temporal (regiao R$ 1.538,35 R$ 307,67

30210062 Paralisia facial - reanimacao com o musculo temporal (regiao R$ 1.538,35 R$ 307,67

20103441 Paraparesia e Tetraparesia R$ 54,13 R$ 10,83

20103450 Paraplegia e tetraplegia R$ 51,87 R$ 10,37

40303110 Parasitologico R$ 15,55 R$ 3,11

40303128 Parasitologico, colheita multipla com fornecimento do liquid R$ 15,55 R$ 3,11

30214025 Paratireoidectomia com externotomia R$ 1.088,81 R$ 217,76

40317412 Paratomônio, proteína relacionada, dosagem R$ 450,80 R$ 90,16

40305465 Paratormonio - molecula intacta R$ 111,18 R$ 22,24

20103468 Parkinson R$ 61,67 R$ 12,33

30204046 Parotidectomia parcial com conservacao do nervo facial R$ 776,82 R$ 155,36

30204054 Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrucao com re R$ 1.004,76 R$ 200,95

30204062 Parotidectomia total com conservacao do nervo facial R$ 935,98 R$ 187,20

30204070 Parotidectomia total com reconstrucao do nervo facial R$ 1.278,56 R$ 255,71

30204089 Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem rec R$ 608,70 R$ 121,74

40321460 Paroxetina, dosagem R$ 739,23 R$ 147,85

31309127 Parto (via vaginal) R$ 730,96 R$ 146,19

31309135 Parto multiplo por via vaginal (cada um subsequente ao inici R$ 266,16 R$ 53,23

40307611 Parvovirus - IgG, IgM (cada) R$ 93,74 R$ 18,75

31602223 Passagem de cateter peridural ou subaracnoideo com bloqueio R$ 180,83 R$ 36,17

40202534 Passagem de sonda naso-enteral R$ 462,33 R$ 92,47

20103476 Patologia neurologica com dependencia de atividades da vida R$ 57,52 R$ 11,50

20103514 Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da colun R$ 83,15 R$ 16,63

20103492 Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros R$ 67,65 R$ 13,53

20103484 Patologia osteomioarticular em um membro R$ 51,06 R$ 10,21

20103506 Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna R$ 47,83 R$ 9,57

Page 77: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

20103522 Patologias Osteomioarticulares com dependencia de atividades R$ 43,47 R$ 8,69

40404129 PCR em tempo real para diagnóstico de EBV - pós transplante R$ 411,33 R$ 82,27

40404137 PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 6 - pos t R$ 411,33 R$ 82,27

40404145 PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 8 - pos t R$ 411,33 R$ 82,27

41101308 Pe (antepe) R$ 943,76 R$ 188,75

30729220 Pe plano/pe cavo/coalisao tarsal - tratamento cirurgico R$ 657,11 R$ 131,42

30729238 Pe torto congenito (um pe) - tratamento cirurgico R$ 688,94 R$ 137,79

41101189 Pelve (nao inclui articulacoes coxofemorais) R$ 943,76 R$ 188,75

30712114 Pelvi-podalico R$ 90,42 R$ 18,08

41101200 Penis R$ 920,80 R$ 184,16

31206182 Pênis curvo congênito - tratamento cirúrgico R$ 849,41 R$ 169,88

41301285 Peniscopia (inclui bolsa escrotal) R$ 49,93 R$ 9,99

40316394 Peptideo C R$ 38,21 R$ 7,64

40302776 Peptídeo natriurético BNP/PROBNP - pesquisa e/ou dosagem R$ 132,12 R$ 26,42

40307620 Peptídio intestinal vasoativo, dosagem R$ 640,09 R$ 128,02

30722543 Perda de substancia da mao (reparacao) - tratamento cirurgic R$ 180,83 R$ 36,17

40312062 Perfil metabolico p/ litiase renal: sangue R$ 112,47 R$ 22,49

40312127 Perfil reumatologico (acido urico, eletroforese de proteinas R$ 123,40 R$ 24,68

30501270 Perfuracao do septo nasal - correcao cirurgica R$ 776,82 R$ 155,36

31003494 Perfuracao duodenal ou delgado - tratamento cirurgico R$ 688,94 R$ 137,79

41101057 Perfusao cerebral por RM R$ 350,86 R$ 70,17

30905060 Perfusionista - em procedimentos cardíacos R$ 657,11 R$ 131,42

30915031 Pericardiocentese R$ 286,52 R$ 57,30

30915040 Pericardiotomia R$ 730,96 R$ 146,19

30915066 Pericardiotomia / Pericardiectomia por video R$ 1.626,54 R$ 325,31

30805139 Pericardiotomia com abertura pleuro-pericardica (qualquer té R$ 1.208,51 R$ 241,70

30805252 Pericardiotomia com abertura pleuro-pericardica por video R$ 2.160,13 R$ 432,03

30402085 Pericondrite de pavilhao - tratamento cirurgico R$ 309,45 R$ 61,89

31306047 Perineorrafia (nao obstetrica) e/ou episiotomia e/ou episior R$ 309,45 R$ 61,89

40804070 Perna R$ 48,67 R$ 9,73

41101294 Perna (unilateral) R$ 943,76 R$ 188,75

30704073 Peronio ou fibula R$ 2.311,33 R$ 462,27

41101111 Pescoco (nasofaringe, orofaringe, laringe, traqueia, tireoid R$ 943,76 R$ 188,75

40403327 Pesquisa de anticorpos sericos antieritrocitar R$ 16,79 R$ 3,36

40403335 Pesquisa de anticorpos sericos antieritrocitarios, anti-A e/ R$ 8,07 R$ 1,61

40403343 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitario R$ 24,06 R$ 4,81

Page 78: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

40403351 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitario R$ 25,67 R$ 5,13

40403360 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitario R$ 29,39 R$ 5,88

40403378 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitario R$ 14,37 R$ 2,87

40310523 Pesquisa de antígenos entamoeba histolytica R$ 169,11 R$ 33,82

40309134 Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalização - pesquis R$ 263,79 R$ 52,76

40403386 Pesquisa de hemoglobina S por componente hemot R$ 40,21 R$ 8,04

40403394 Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangu R$ 56,84 R$ 11,37

40314286 Pesquisa de mutacao de alelo especifico por PCR R$ 176,44 R$ 35,29

40314278 Pesquisa de outros agentes por PCR R$ 176,44 R$ 35,29

40103480 Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR R$ 73,71 R$ 14,74

40103498 Pesquisa de potenciais evicados auditivos de tronco cerebral R$ 285,81 R$ 57,16

40311503 Pesquisa de sulfatídeos e material metacromático na urina R$ 55,70 R$ 11,14

40501213 Pesquisa de Translocação PML/RAR-a R$ 352,58 R$ 70,52

40103501 Pesquisa do fenomeno de Tullio R$ 31,52 R$ 6,30

40311180 Pesquisa ou dosagem de um componente urinario R$ 7,85 R$ 1,57

40708128 PET dedicado oncológico R$ 2.115,47 R$ 423,09

40102092 pH-metria esofagica computadorizada co R$ 465,46 R$ 93,09

40102106 pH-metria esofagica computadorizada co R$ 480,96 R$ 96,19

40102084 pH-metria esofagica computadorizada com um canal R$ 462,55 R$ 92,51

40102130 pH-metria esofágica de 24 horas com quatro canais R$ 231,00 R$ 46,20

40807029 Pielografia ascendente R$ 105,60 R$ 21,12

40813886 Pielografia percutanea orientada por RX, US, TC ou RM R$ 215,22 R$ 43,04

31101330 Pielolitotomia com nefrolitotomia anatrofica unilateral R$ 776,82 R$ 155,36

31101348 Pielolitotomia com nefrolitotomia simples unilateral R$ 776,82 R$ 155,36

31101534 Pielolitotomia laparoscopica unilatera R$ 1.594,24 R$ 318,85

31101356 Pielolitotomia unilateral R$ 657,11 R$ 131,42

31101364 Pieloplastia R$ 935,98 R$ 187,20

31101526 Pieloplastia laparoscopica unilateral R$ 2.324,21 R$ 464,84

31101372 Pielostomia unilateral R$ 309,45 R$ 61,89

31101380 Pielotomia exploradora unilateral R$ 688,94 R$ 137,79

31003508 Piloromiotomia R$ 608,70 R$ 121,74

31002196 Piloroplastia R$ 608,70 R$ 121,74

31002374 Piloroplastia por videolaparoscopia R$ 1.569,86 R$ 313,97

40322025 Pirimetamina, dosagem R$ 864,37 R$ 172,87

40302296 Piruvato quinase R$ 145,35 R$ 29,07

41206045 Planejamento computadorizado braquiterapia - 1 por inserção R$ 512,23 R$ 102,45

Page 79: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

41204034 Planejamento de tratamento computadorizado - 1 por volume tr R$ 512,23 R$ 102,45

41204042 Planejamento de tratamento computadorizado tridimensional - R$ 1.897,96 R$ 379,59

41204050 Planejamento de tratamento simples (nao-computadorizado) - 1 R$ 325,75 R$ 65,15

40802108 Planigrafia de coluna vertebral (dois planos) R$ 158,46 R$ 31,69

40808165 Planigrafia de osso R$ 85,14 R$ 17,03

40805069 Planigrafia de torax, mediastino ou laringe R$ 109,16 R$ 21,83

40801195 Planigrafia linear de cranio ou sela turcica ou face ou mast R$ 93,86 R$ 18,77

40304450 Plaquetas, teste de agregacao (por agente agregante), cada R$ 90,98 R$ 18,20

40304469 Plasminogenio, dosagem R$ 132,12 R$ 26,42

40304477 Plasmodio, pesquisa R$ 6,83 R$ 1,37

30204097 Plastia de custo salivar, ou exerese de calculo ou exerese d R$ 215,22 R$ 43,04

30801133 Plastia de traqueostoma R$ 266,16 R$ 53,23

30902045 Plastia valvar R$ 2.804,16 R$ 560,83

31206190 Plástica - retalho cutâneo à distância R$ 688,94 R$ 137,79

30303052 Plastica Conjuntiva R$ 266,16 R$ 53,23

31206204 Plastica de corpo cavernoso R$ 657,11 R$ 131,42

30202140 Plastica do ducto parotideo R$ 464,82 R$ 92,96

31206212 Plastica do freio balano-prepucial R$ 157,87 R$ 31,57

30101670 Plastica em Z ou W R$ 215,22 R$ 43,04

30722551 Plastica ungueal R$ 266,16 R$ 53,23

41501195 Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou territori R$ 87,03 R$ 17,41

30804035 Pleurectomia R$ 849,41 R$ 169,88

30804167 Pleurectomia por videotoracoscopia R$ 1.710,59 R$ 342,12

30804043 Pleurodese (qualquer tecnica) R$ 514,48 R$ 102,90

30804175 Pleurodese por video R$ 1.202,98 R$ 240,60

30804051 Pleuroscopia R$ 730,96 R$ 146,19

30804183 Pleuroscopia por video R$ 1.481,85 R$ 296,37

30804060 Pleurostomia R$ 430,43 R$ 86,09

41101243 Plexo braquial (desfiladeiro toracico) ou lombossacral (nao R$ 1.000,93 R$ 200,19

30601088 Plumbagem extrafascial R$ 1.004,76 R$ 200,95

40310329 Pneumocysti carinii, pesquisa por coloracao especial R$ 29,65 R$ 5,93

30803101 Pneumonectomia R$ 1.402,08 R$ 280,42

30803110 Pneumonectomia de totalizacao R$ 1.538,35 R$ 307,67

30803128 Pneumorrafia R$ 730,96 R$ 146,19

30803136 Pneumostomia (cavernostomia) com costectomia e estoma cutane R$ 1.208,51 R$ 241,70

30722560 Policizacao ou transferencia digital R$ 776,82 R$ 155,36

Page 80: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

30722578 Polidactilia articulada - tratamento cirurgico R$ 266,16 R$ 53,23

30722586 Polidactilia nao articulada - tratamento cirurgico R$ 123,55 R$ 24,71

40103510 Poligrafia de recem-nascido (maior ou igual 2 R$ 210,76 R$ 42,15

30501288 Polipectomia - unilateral (nariz R$ 180,83 R$ 36,17

40202542 Polipectomia de colon (independente do numero de polipos) R$ 1.130,57 R$ 226,11

40202550 Polipectomia do esofago, estomago e duodeno (independente do R$ 847,82 R$ 169,56

30502160 Polipo antro-coanal de Killiam - exerese R$ 357,84 R$ 71,57

31004245 Polipo retal - resseccao endoanal R$ 180,83 R$ 36,17

31103383 Polipos vesicais - resseccao cirurgica R$ 657,11 R$ 131,42

31103391 Polipos vesicais - resseccao endoscopica R$ 524,57 R$ 104,91

40103528 Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polissonogram R$ 665,33 R$ 133,07

40103536 Polissonograma com EEG de noite inteira R$ 732,02 R$ 146,40

40103544 Polissonograma com teste de CPAP nasal R$ 764,32 R$ 152,86

30906229 Ponte aorto bifemoral R$ 1.538,35 R$ 307,67

30906237 Ponte aorto biiliaca R$ 1.402,08 R$ 280,42

30906245 Ponte aorto-femoral - unilateral R$ 1.004,76 R$ 200,95

30906253 Ponte aorto-iliaca - unilateral R$ 935,98 R$ 187,20

30906261 Ponte axilo-bifemoral R$ 935,98 R$ 187,20

30906270 Ponte axilo-femoral R$ 935,98 R$ 187,20

30906288 Ponte distal R$ 1.402,08 R$ 280,42

30906296 Ponte femoro poplitea proximal R$ 935,98 R$ 187,20

30906300 Ponte femoro-femoral cruzada R$ 935,98 R$ 187,20

30906318 Ponte fêmoro-femoral ipsilateral R$ 935,98 R$ 187,20

30906326 Ponte subclavio bifemoral R$ 1.004,76 R$ 200,95

30906334 Ponte subclavio femoral R$ 1.004,76 R$ 200,95

30906342 Pontes aorto-cervicais ou endarterectomias dos troncos supra R$ 1.594,37 R$ 318,87

30906350 Pontes transcervicais - qualquer tipo R$ 1.208,51 R$ 241,70

40311198 Porfibilinogenio R$ 7,85 R$ 1,57

40321509 Porfirinas fracionadas plasmáticas R$ 490,53 R$ 98,11

40302300 Porfirinas quantitativas (cada) R$ 34,38 R$ 6,88

40311252 Porfobilinogênio - na urina R$ 35,32 R$ 7,06

40812103 Portografia trans-hepatica R$ 657,40 R$ 131,48

30803144 Posicionamento de agulhas radiativas p R$ 688,94 R$ 137,79

31206220 Postectomia R$ 266,16 R$ 53,23

40302318 Potássio - pesquisa e/ou dosagem R$ 6,40 R$ 1,28

40103560 Potenciais auditivos tardios - P300 R$ 259,56 R$ 51,91

Page 81: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

41301307 Potencial de acuidade visual - monocular R$ 35,11 R$ 7,02

40103579 Potencial evocado auditivo de media latencia (PEA) R$ 286,26 R$ 57,25

40103587 Potencial evocado cirurgico para localizacao sensorial R$ 291,12 R$ 58,22

40103595 Potencial evocado genito-cortical (PEGC) R$ 199,95 R$ 39,99

20202059 Potencial evocado intra-operatorio - monitoriz R$ 209,80 R$ 41,96

40103609 Potencial evocado motor - PEM (Bilateral) R$ 329,25 R$ 65,85

40103617 Potencial evocado someto-sensitivo - membros inferiores (PES R$ 286,26 R$ 57,25

40103625 Potencial evocado someto-sensitivo - membros superiores R$ 286,26 R$ 57,25

40103056 Potencial evocado steady state (ASSR) R$ 243,82 R$ 48,76

40103633 Potencial visual evocado - binocular (PEV) R$ 180,83 R$ 36,17

40307638 PPD (tuberculina), IDeR R$ 12,21 R$ 2,44

40302326 Prealbumina R$ 35,32 R$ 7,06

40305503 Pregnandiol R$ 27,55 R$ 5,51

30906377 Preparo de veia autologa para remendos R$ 180,83 R$ 36,17

41501268 Pressão arterial peniana R$ 19,80 R$ 3,96

31206239 Priapismo - tratamento cirurgico R$ 657,11 R$ 131,42

20204043 Priapismo - tratamento nao cirurgico R$ 123,55 R$ 24,71

30703107 Primeiro radial externo (extensor carpi radialis longus) R$ 1.714,08 R$ 342,82

40302334 Primidona R$ 54,21 R$ 10,84

40302342 Procainamida R$ 54,21 R$ 10,84

40601234 Proced diagnostico em amputação R$ 175,58 R$ 35,12

40601242 Procedimento diag c/ causa oncotica R$ 359,34 R$ 71,87

40601277 Procedimento diag em imunofluorescencia R$ 702,21 R$ 140,44

40601323 Procedimento diagnostico citopatologico em meio liquido R$ 69,35 R$ 13,87

40601129 Procedimento diagnostico citopatologico oncotico de liquidos R$ 91,23 R$ 18,25

40601110 Procedimento diagnostico em biopsia simples imprint e cell b R$ 91,23 R$ 18,25

40601161 Procedimento diagnostico em citologia hormonal isolada R$ 28,62 R$ 5,72

40601145 Procedimento diagnostico em citologia hormonal seriado R$ 67,70 R$ 13,54

40601307 Procedimento diagnostico em citometria de fluxo (por monoclo R$ 144,50 R$ 28,90

40601137 Procedimento diagnostico em citopatologia cervico-vaginal on R$ 45,60 R$ 9,12

40601196 Procedimento diagnóstico em fragmentos múltiplos de biópsias R$ 196,23 R$ 39,25

40601226 Procedimento diagnóstico em grupos de linfonodos, estruturas R$ 91,23 R$ 18,25

40601250 Procedimento diagnóstico em laminas PAAF ate 5 R$ 91,23 R$ 18,25

40601285 Procedimento diagnostico em painel de hibridizacao in situ R$ 702,21 R$ 140,44

40601170 Procedimento diagnostico em painel de imunoist R$ 702,21 R$ 140,44

40601200 Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica simp R$ 151,01 R$ 30,20

Page 82: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

40601218 Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica ou anatômica comp R$ 196,23 R$ 39,25

40601188 Procedimento diagnostico em reacao imunoistoquimica isolada R$ 368,65 R$ 73,73

40601153 Procedimento diagnóstico em revisão de lâminas ou cortes his R$ 284,05 R$ 56,81

40601030 Procedimento diagnóstico peroperatório com deslocamento do p R$ 368,17 R$ 73,63

40601021 Procedimento diagnóstico peroperatório -peça adicional ou ma R$ 217,22 R$ 43,44

40601013 Procedimento diagnostico peroperatorio sem deslocamento do p R$ 274,50 R$ 54,90

40601293 Procedimento diagnostico por captura hibrida R$ 330,13 R$ 66,03

40103897 Processamento auditivo central (a partir dos 7 anos e adulto) (com diretriz de utilização definida pR$ 425,81 R$ 85,16

40503119 Processamento de qualquer tipo de amostra biológica para est R$ 135,69 R$ 27,14

20103565 Processos inflamatorios pelvicos R$ 36,40 R$ 7,28

31003516 Procidencia do reto - reducao manual R$ 76,40 R$ 15,28

31003524 Proctocolectomia total R$ 1.594,37 R$ 318,87

31003532 Proctocolectomia total com reservatorio ileal R$ 1.714,08 R$ 342,82

31003770 Proctocolectomia total com reservatorio ileal por videolapar R$ 4.079,59 R$ 815,92

31003788 Proctocolectomia total por videolaparoscopia R$ 3.409,70 R$ 681,94

40503178 Produção de DOT/SLOT-BLOT, por BLOT, por amostra R$ 468,68 R$ 93,74

40304493 Produtos de degradacao da fibrina, qualitativo R$ 82,26 R$ 16,45

30906385 Profundoplastia aorto femoral profundo R$ 657,11 R$ 131,42

40316408 Progesterona R$ 37,77 R$ 7,55

40316416 Prolactina R$ 45,09 R$ 9,02

31004253 Prolapso retal - esclerose R$ 76,40 R$ 15,28

31004261 Prolapso retal - tratamento cirurgico R$ 464,82 R$ 92,96

40302350 Propranolol R$ 54,21 R$ 10,84

31201113 Prostatavesiculectomia radical R$ 1.278,56 R$ 255,71

31201148 Prostatavesiculectomia radical laparoscopica R$ 3.409,70 R$ 681,94

31201121 Prostatectomia a ceu aberto R$ 1.004,76 R$ 200,95

40304507 Proteina C R$ 90,98 R$ 18,20

40308383 Proteína C reativa, qualitativa - pesquisa R$ 19,04 R$ 3,81

40308391 Proteína C reativa, quantitativa R$ 35,47 R$ 7,09

40317420 Proteína ligadora do hormônio de crescimento (HGH), dosagem R$ 45,09 R$ 9,02

40309142 Proteina mielina basica, anticorpo anti R$ 144,03 R$ 28,81

40304787 Proteina S livre, dosagem R$ 245,33 R$ 49,07

40314197 Proteina S total + livre, dosagem R$ 285,59 R$ 57,12

40304515 Proteina S, teste funcional R$ 132,12 R$ 26,42

40311201 Proteinas de Bence Jones, pesquisa R$ 13,66 R$ 2,73

40302377 Proteinas totais R$ 6,40 R$ 1,28

Page 83: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

40302385 Proteinas totais albumina e globulina R$ 8,87 R$ 1,77

30722594 Protese (implante) para ossos do carpo R$ 357,84 R$ 71,57

40304523 Protoporfirina eritrocitaria livre - zinco R$ 23,84 R$ 4,77

40313247 Protoporfirinas Zn (para chumbo inorganico) R$ 23,84 R$ 4,77

40310540 Protozoários, cultura para R$ 12,00 R$ 2,40

40319326 Protrombina, pesquisa de mutação (com diretriz de utilização R$ 282,98 R$ 56,60

40312143 Prova atividade de febre reumatica (aslo, eletroforese de pr R$ 103,82 R$ 20,76

40403408 Prova de compatibilidade pre-transfusional completa R$ 17,11 R$ 3,42

40403416 Prova de compatibilidade pre-transfusional completa - gel te R$ 22,44 R$ 4,49

40311368 Prova de concentracao (Fishberg ou Volhard) R$ 8,23 R$ 1,65

40105075 Prova de funcao pulmonar completa (ou espi R$ 122,56 R$ 24,51

40103641 Prova de funcao tubaria R$ 31,38 R$ 6,28

40317080 Prova de sobrecarga de glicose para insulina R$ 21,60 R$ 4,32

40304531 Prova do laco R$ 4,51 R$ 0,90

40305546 Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de medicamen R$ 103,37 R$ 20,67

40305554 Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de medicament R$ 103,37 R$ 20,67

40305562 Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do materia R$ 103,37 R$ 20,67

40305570 Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do materia R$ 101,76 R$ 20,35

40317471 Prova funcional de estímulo da prolactina após TRH sem fornecimento do medicamento (por dosagem)R$ 75,11 R$ 15,02

40305589 Prova para diabete insipido (restricao hidrica NaCL 3% vaso R$ 111,18 R$ 22,24

40312151 Provas de funcao hepatica (bilirrubinas, eletroforese de pro R$ 82,70 R$ 16,54

40305627 Provas de funcao tireoideana (T3, T4, indices e TSH) R$ 99,03 R$ 19,81

41401069 Provas imuno-alergicas para bacterias (por antigeno) R$ 45,09 R$ 9,02

41401077 Provas imuno-alergicas para fungos (por antigeno) R$ 45,09 R$ 9,02

31004326 Prurido anal - tratamento cirurgico R$ 357,84 R$ 71,57

30722608 Pseudartrose com perda de substancias de metacarpiano e fala R$ 357,84 R$ 71,57

30715245 Pseudartrose de coluna - tratamento cirurgico R$ 935,98 R$ 187,20

30722616 Pseudartrose do escafoide - tratamento cirurgico R$ 657,11 R$ 131,42

30722624 Pseudartrose dos ossos da mao - tratamento cirurgico R$ 180,83 R$ 36,17

30721210 Pseudartroses - tratamento cirurgico R$ 514,48 R$ 102,90

30720133 Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento cirurgico R$ 608,70 R$ 121,74

30725151 Pseudartroses e/ou osteotomias - tratamento cirurgico R$ 935,98 R$ 187,20

30717132 Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura escapular - tratam R$ 730,96 R$ 146,19

30728177 Pseudartroses ou osteostomia - tratame R$ 688,94 R$ 137,79

30718090 Pseudartroses, osteotomias, alongamentos/encurtamentos - tra R$ 776,82 R$ 155,36

31006175 Pseudocisto pancreas - drenagem extern R$ 1.594,24 R$ 318,85

Page 84: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

31006108 Pseudocisto pancreas - drenagem externa R$ 688,94 R$ 137,79

31006183 Pseudocisto pancreas - drenagem intern R$ 1.994,37 R$ 398,87

31006116 Pseudocisto pancreas - drenagem interna R$ 776,82 R$ 155,36

40308359 Psitacose - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 83,72 R$ 16,74

40308367 Psitacose - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 106,26 R$ 21,25

30303060 Pterígio - exérese R$ 180,83 R$ 36,17

40316424 PTH R$ 111,18 R$ 22,24

30304040 PTK ceratectomia fototerapeutica - monocular R$ 1.114,68 R$ 222,94

30301181 Ptose palpebral - correcao cirurgica (por lado) R$ 464,82 R$ 92,96

20204159 Pulsoterapia / terapia imunológica intravenosa (por sessão) R$ 266,16 R$ 53,23

20104383 Pulsoterapia intravenosa (por sessão) R$ 266,16 R$ 53,23

30713137 Punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração) - R$ 57,96 R$ 11,59

31101399 Puncao aspirativa renal para diagnostico de rejeicao (ato me R$ 157,87 R$ 31,57

30601266 Puncao biopsia de costela ou esterno R$ 157,87 R$ 31,57

30914124 Puncao biopsia ganglionar R$ 28,97 R$ 5,79

31101402 Puncao biopsia renal percutanea R$ 215,22 R$ 43,04

40809153 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada po R$ 123,55 R$ 24,71

40809161 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada po R$ 123,55 R$ 24,71

40809170 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada po R$ 123,55 R$ 24,71

40809188 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada po R$ 123,55 R$ 24,71

40309150 Puncao cisternal subocciptal com manometria para coleta de l R$ 152,76 R$ 30,55

31203086 Puncao da vaginal R$ 76,40 R$ 15,28

30212120 Puncao de Ba¿o R$ 76,40 R$ 15,28

31103405 Puncao e aspiracao vesical R$ 90,42 R$ 18,08

30602068 Puncao e/ou drenagem de seroma pos mas R$ 28,97 R$ 5,79

30713145 Punção extra-articular diagnóstica ou terapêutica (infiltraç R$ 57,96 R$ 11,59

31005632 Puncao hepatica para drenagem de abces R$ 786,44 R$ 157,29

31005322 Puncao hepatica para drenagem de abcessos R$ 357,84 R$ 71,57

30715253 Puncao liquorica raquiana ou cisternal R$ 76,40 R$ 15,28

40309169 Puncao lombar com manometria para coleta de liquido cefalorr R$ 138,74 R$ 27,75

30502179 Puncao maxilar transmeatica ou via fossa canina R$ 157,87 R$ 31,57

40808246 Puncao ou biopsia mamaria percutanea por agulha fina orienta R$ 157,87 R$ 31,57

40808220 Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orienta R$ 157,87 R$ 31,57

40808238 Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orienta R$ 157,87 R$ 31,57

30602181 Puncao ou biopsia percutanea de agulha fina - Lesao palpavel R$ 123,55 R$ 24,71

30804086 Puncao pleural R$ 157,87 R$ 31,57

Page 85: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

30912156 Puncao saco pericardico com introducao R$ 286,52 R$ 57,30

31401198 Puncao subdural ou ventricular transfontanela R$ 76,40 R$ 15,28

30912164 Puncao transeptal com introducao de ca R$ 309,45 R$ 61,89

30801044 Puncao traqueal R$ 157,87 R$ 31,57

30724252 Puncao-biopsia coxo-femoral-artrocente R$ 180,83 R$ 36,17

40803112 Punho R$ 48,67 R$ 9,73

30602203 Quadrantectomia - Ressecção segmentar R$ 608,70 R$ 121,74

30602190 Quadrantectomia e linfadenectomia axilar R$ 849,41 R$ 169,88

40708110 Quantificacao da captacao pulmonar com galio-67 R$ 296,17 R$ 59,23

40404170 Quantificação de CD14 da coleta de células tronco periférica R$ 271,22 R$ 54,24

40404188 Quantificação de CD19 da coleta de células tronco periférica R$ 271,22 R$ 54,24

40404196 Quantificação de CD3 da coleta de células tronco periférica R$ 271,22 R$ 54,24

40404200 Quantificação de CD3 da coleta de linfócitos para tratament R$ 271,22 R$ 54,24

40404218 Quantificação de CD4 da coleta de células tronco periféricas R$ 271,22 R$ 54,24

40404226 Quantificação de CD8 da coleta de células tronco periféricas R$ 271,22 R$ 54,24

40404234 Quantificação de leucócitos totais da coleta de células tron R$ 10,32 R$ 2,06

40404242 Quantificação de leucócitos totais da Medula Óssea no Transp R$ 10,32 R$ 2,06

40701107 Quantificacao de shunt da direita para a esquerda R$ 306,38 R$ 61,28

40701115 Quantificacao de shunt periferico R$ 327,92 R$ 65,58

30201071 Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estagio R$ 849,41 R$ 169,88

20103611 Queimados - seguimento ambulatorial para prevencao de sequel R$ 48,32 R$ 9,66

40813916 Quimioembolizacao para tratamento de tumor hepatico R$ 657,11 R$ 131,42

40813924 Quimioterapia por cateter intra-arterial R$ 608,70 R$ 121,74

40813908 Quimioterapia por cateter intra-arterial R$ 464,82 R$ 92,96

40302393 Quinidina R$ 54,21 R$ 10,84

31005330 Radioablacao / termoablacao de tumores hepaticos R$ 608,70 R$ 121,74

41203020 Radiocirurgia (RTC) - nivel 1 Lesao unica e/ou um isocentro R$ 15.349,49 R$ 3.069,90

41203038 Radiocirurgia (RTC) - nivel 2, duas lesoes e/ou dois a quatr R$ 18.069,52 R$ 3.613,90

41203046 Radiocirurgia (RTC) - nivel 3, tres lesoes e/ou mais de quat R$ 20.984,49 R$ 4.196,90

40811018 Radioscopia diagnostica R$ 126,11 R$ 25,22

40811026 Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirurgico (p R$ 127,43 R$ 25,49

41203054 Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT) po R$ 27.591,13 R$ 5.518,23

41203062 Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT-3D) com Acelera R$ 20.984,49 R$ 4.196,90

41203070 Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Lin R$ 101,77 R$ 20,35

41203089 Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Lin R$ 97,25 R$ 19,45

41203097 Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de Tel R$ 51,64 R$ 10,33

Page 86: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

41203100 Radioterapia de corpo inteiro - por tratamento R$ 5.816,53 R$ 1.163,31

41203119 Radioterapia de meio corpo (HBI) - por dia de tratamento R$ 489,78 R$ 97,96

41203127 Radioterapia de Pele Total (TSI) - por tratamento R$ 20.984,49 R$ 4.196,90

41203143 Radioterapia estereotática (por dia subseqüente) R$ 611,90 R$ 122,38

41203135 Radioterapia estereotática -1ª aplicação R$ 11.871,15 R$ 2.374,23

41203151 Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por R$ 43,56 R$ 8,71

40309517 Ragocitos, pesquisa R$ 6,83 R$ 1,37

40503194 Rastreamento de exon mutado (por gradiente de desnaturação o R$ 603,37 R$ 120,67

40503240 Rastreamento pré-natal ou pós-natal de todo o genoma para  i R$ 3,06 R$ 0,61

20103727 Reabilitacao cardiaca supervisionada. Programa de 12 semanas R$ 43,47 R$ 8,69

20103620 Reabilitacao de paciente com endoprotese R$ 41,24 R$ 8,25

20103638 Reabilitacao labirintica (por sessao) R$ 59,62 R$ 11,92

20103646 Reabilitacao perineal com biofeedback R$ 314,88 R$ 62,98

40307689 Reacao sorologica para coxsackie, neutralizaca R$ 114,96 R$ 22,99

30726239 Realinhamentos do aparelho extensor - R$ 514,48 R$ 102,90

30912180 Recanalizacao arterial no IAM - angioplastia primaria - com R$ 2.099,93 R$ 419,99

30912199 Recanalizacao mecanica do IAM por angioplastia R$ 1.208,51 R$ 241,70

31304036 Recanalizacao tubaria (qualquer tecnica), uni ou bilateral ( R$ 776,82 R$ 155,36

30304059 Recobrimento conjuntival R$ 180,83 R$ 36,17

30904102 Recolocacao de eletrodo R$ 730,96 R$ 146,19

31004270 Reconstituicao de esfincter anal por plastica muscular (qual R$ 1.208,51 R$ 241,70

30303079 Reconstituicao de fundo de saco R$ 393,51 R$ 78,70

30309034 Reconstituicao de globo ocular com Lesao de estruturas intra R$ 849,41 R$ 169,88

30302102 Reconstituicao de paredes orbitarias R$ 849,41 R$ 169,88

30313058 Reconstituicao de vias lacrimais com silicone ou outro mater R$ 464,82 R$ 92,96

30401054 Reconstrucao de orelha - retoques R$ 309,45 R$ 61,89

30210070 Reconstrucao com retalhos axiais supra orbitais e supratrocl R$ 776,82 R$ 155,36

30210089 Reconstrucao com retalhos axial da arteria temporal superfic R$ 776,82 R$ 155,36

30101689 Reconstrucao com retalhos de galea aponeurotica R$ 730,96 R$ 146,19

30210097 Reconstrucao com retalhos em VY de pediculo subarterial R$ 776,82 R$ 155,36

30210100 Reconstrucao com rotacao do musculo temporal R$ 935,98 R$ 187,20

30215048 Reconstrução craniana ou craniofacial R$ 1.278,56 R$ 255,71

31202063 Reconstrucao da bolsa escrotal com retalho inguinal pedicula R$ 849,41 R$ 169,88

30305020 Reconstrucao da camara anterior R$ 849,41 R$ 169,88

30302129 Reconstrucao da cavidade orbital R$ 849,41 R$ 169,88

30722632 Reconstrucao da falange com retalho ho R$ 849,41 R$ 169,88

Page 87: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

30602262 Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor R$ 935,98 R$ 187,20

31009255 Reconstrucao da parede abdominal com retalho muscular ou mio R$ 1.004,76 R$ 200,95

30601096 Reconstrucao da parede toracica (com ou sem protese) R$ 1.088,81 R$ 217,76

30601100 Reconstrucao da parede toracica com retalhos cutaneos R$ 1.004,76 R$ 200,95

30601118 Reconstrucao da parede toracica com retalhos musculares ou m R$ 1.004,76 R$ 200,95

30602211 Reconstrucao da placa areolo mamilar R$ 286,52 R$ 57,30

30601126 Reconstrucao da regiao esternal com retalhos musculares bila R$ 1.004,76 R$ 200,95

30212138 Reconstrucao de esofago cervical R$ 935,98 R$ 187,20

30722640 Reconstrucao de leito ungueal R$ 309,45 R$ 61,89

31206247 Reconstrucao de penis com enxerto - plastica total R$ 688,94 R$ 137,79

30724260 Reconstrução de quadril com fixador externo R$ 608,70 R$ 121,74

30201080 Reconstrucao de sulco gengivo-labial R$ 357,84 R$ 71,57

30501296 Reconstrucao de unidade anatomica do nariz - por estagio R$ 849,41 R$ 169,88

30401062 Reconstrucao de unidade anatomica do pavilhao auricular - po R$ 849,41 R$ 169,88

31001270 Reconstrucao do esofago cervical e toracico com transplante R$ 3.125,07 R$ 625,01

31001289 Reconstrucao do esofago cervical ou toracico, com transplant R$ 3.125,07 R$ 625,01

30722659 Reconstrucao do polegar com retalho ilhado osteocutaneo ante R$ 1.004,76 R$ 200,95

30602238 Reconstrucao mamaria com retalho muscular ou miocutaneo - un R$ 1.004,76 R$ 200,95

30602246 Reconstrucao mamaria com retalhos cutaneos regionais R$ 935,98 R$ 187,20

30206294 Reconstrucao para fonacao (acrescentar R$ 309,45 R$ 61,89

30602254 Reconstrucao parcial da mama pos-quadrantectomia R$ 657,11 R$ 131,42

30208106 Reconstrucao parcial da mandibula com enxerto osseo R$ 1.088,81 R$ 217,76

31306055 Reconstrucao perineal com retalhos mio R$ 849,41 R$ 169,88

31004288 Reconstrucao total anoperineal R$ 1.208,51 R$ 241,70

30208114 Reconstrucao total de mandibula com protese e ou enxerto oss R$ 1.208,51 R$ 241,70

30501300 Reconstrucao total de nariz - por estagio R$ 849,41 R$ 169,88

30401070 Reconstrucao total de orelha (unico estagio) R$ 730,96 R$ 146,19

30201098 Reconstrucao total do labio R$ 1.088,81 R$ 217,76

30734053 Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento - proc R$ 1.830,29 R$ 366,06

30736056 Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento # - p R$ 1.481,85 R$ 296,37

30737052 Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento ou rep R$ 1.481,85 R$ 296,37

30733073 Reconstrução, retencionamento ou reforço do ligamento cruzad R$ 1.830,29 R$ 366,06

30726247 Reconstrucoes ligamentares do pivot ce R$ 776,82 R$ 155,36

30302110 Recosntrucao parcial de cavidade orbital - por estagio R$ 730,96 R$ 146,19

20103654 Recuperacao funcional de Disturbios cranio-fac R$ 34,46 R$ 6,89

20103530 Recuperacao funcional pos-operatoria ou pos-imobilizacao da R$ 58,01 R$ 11,60

Page 88: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

20103662 Recuperacao funcional pos-operatoria ou pos-imobilizacao ges R$ 36,56 R$ 7,31

20103670 Recuperacao funcional pos-operatoria ou pos-imobilizacao ges R$ 40,28 R$ 8,06

30901090 Redirecionamento do fluxo sanguíneo (com anastomose direta, R$ 3.125,07 R$ 625,01

30207045 Reducao de fratura de seio frontal (acesso coronal) R$ 730,96 R$ 146,19

30207037 Reducao de fratura de seio frontal (acesso frontal) R$ 730,96 R$ 146,19

30207029 Reducao de fratura do malar (com fixacao) R$ 776,82 R$ 155,36

30207010 Reducao de fratura do malar (sem fixacao) R$ 357,84 R$ 71,57

30207231 Redução de luxação do ATM (com diretriz de utilização defini R$ 215,22 R$ 43,04

30208092 Reducao simples da luxacao da articulacao temporo-mandibular R$ 357,84 R$ 71,57

31001360 Refluxo gastroesofagico - tratamento c R$ 1.994,37 R$ 398,87

31001262 Refluxo Gastroesofagico - tratamento cirurgico (Hernia de Hi R$ 849,41 R$ 169,88

40103650 Registro do nistagmo pendular R$ 136,75 R$ 27,35

30722667 Reimplante de dois dedos da mao R$ 2.311,33 R$ 462,27

30214033 Reimplante de paratireoide previamente R$ 309,45 R$ 61,89

30705100 Reimplante de segmentos distais do membro superior, com ress R$ 2.311,33 R$ 462,27

30706017 Reimplante do membro inferior do nivel medio proximal da per R$ 2.311,33 R$ 462,27

30706025 Reimplante do membro inferior do pe ate o terco medio da per R$ 2.311,33 R$ 462,27

30722675 Reimplante do membro superior nivel transmetacarpiano ate o R$ 2.311,33 R$ 462,27

30706033 Reimplante do membro superior, do nivel medio do antebraco R$ 2.311,33 R$ 462,27

31206255 Reimplante do penis R$ 3.125,07 R$ 625,01

30722683 Reimplante do polegar R$ 2.311,33 R$ 462,27

31102174 Reimplante ureteral por via extra ou intravesical R$ 935,98 R$ 187,20

31102182 Reimplante ureteral por via extravesical - unilateral R$ 935,98 R$ 187,20

31103413 Reimplante uretero-vesical a Boari R$ 935,98 R$ 187,20

31102549 Reimplante uretero-vesical laparoscopi R$ 2.520,75 R$ 504,15

31102204 Reimplante uretero-vesical unilateral - via combinada R$ 935,98 R$ 187,20

31001149 Reintervencao sobre a transicao esofag R$ 1.004,76 R$ 200,95

31001319 Reintervencao sobre a transicao esofag R$ 2.449,89 R$ 489,98

20101171 Rejeicao de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avalia R$ 90,42 R$ 18,08

20201060 Rejeicao de enxerto renal - tratamento internado - avaliacao R$ 90,42 R$ 18,08

30305039 Remocao de hifema R$ 608,70 R$ 121,74

30312078 Remocao de implante episcleral R$ 235,60 R$ 47,12

30306078 Remocao de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser R$ 344,01 R$ 68,80

40316432 Renina R$ 87,54 R$ 17,51

30906393 Reoperacao de aorta abdominal R$ 1.538,35 R$ 307,67

31009263 Reparacao de outras hernias (inclui herniorrafia muscular) R$ 309,45 R$ 61,89

Page 89: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

30721237 Reparacao ligamentar do carpo R$ 309,45 R$ 61,89

31203094 Reparacao plastica (trauma) R$ 608,70 R$ 121,74

30722691 Reparações cutaneas com retalho ilhado antebraquial invertid R$ 849,41 R$ 169,88

30733065 Reparo ou sutura de um menisco - procedimento videoartroscóp R$ 1.830,29 R$ 366,06

40814050 Repermeabilizacao tubaria para tratamento de infertilidade R$ 1.004,76 R$ 200,95

30804094 Replecao de cavidade pleural comsoluca R$ 357,84 R$ 71,57

31403301 Reposicao de farmacos em bombas implantadas R$ 28,97 R$ 5,79

40302407 Reserva alcalina (bicarbonato) R$ 6,40 R$ 1,28

40314294 Resistência a agentes anti virais por biologia molecular (ca R$ 511,61 R$ 102,32

40105083 Resistencia das vias aereas por oscilometria R$ 141,00 R$ 28,20

40105091 Resistencia das vias aereas por pletismografia R$ 141,00 R$ 28,20

40304540 Resistencia globular, curva de R$ 9,30 R$ 1,86

30732034 Ressec¿Æo da lesao com cimentacao e os R$ 776,82 R$ 155,36

30901103 Ressecção (infundíbulo, septo, membranas, bandas) - em d R$ 1.402,08 R$ 280,42

30722705 Resseccao 1ª fileira dos ossos do carpo R$ 357,84 R$ 71,57

30801052 Resseccao carinal (bifurcacao traqueal R$ 1.714,08 R$ 342,82

30720141 Resseccao da cabeca do radio e/ ou da extremidade distal uln R$ 266,16 R$ 53,23

31104169 Resseccao de caruncula R$ 157,87 R$ 31,57

31005659 Resseccao de cisto hepatico com hepate R$ 1.994,37 R$ 398,87

31005667 Resseccao de cisto hepatico sem hepatec R$ 1.561,45 R$ 312,29

31005365 Resseccao de cisto hepatico sem hepatectomia R$ 688,94 R$ 137,79

31009271 Resseccao de cisto ou fistula de uraco R$ 357,84 R$ 71,57

31009280 Resseccao de cisto ou fistula ou retos do ducto onfalomesent R$ 657,11 R$ 131,42

30722713 Resseccao de cisto sinovial R$ 157,87 R$ 31,57

31003540 Resseccao de intestino delgado R$ 776,82 R$ 155,36

31401201 Resseccao de mucocele frontal R$ 688,94 R$ 137,79

30205166 Resseccao de nasoangiofibroma R$ 935,98 R$ 187,20

31403310 Resseccao de neuroma R$ 215,22 R$ 43,04

30721229 Resseccao de osso do carpo - tratamento cirurgico R$ 309,45 R$ 61,89

30729246 Resseccao de osso do pe - tratamento cirurgico R$ 328,54 R$ 65,71

30502187 Resseccao de tumor benigno R$ 608,70 R$ 121,74

30804108 Resseccao de tumor da pleura localizado R$ 1.088,81 R$ 217,76

30804191 Resseccao de tumor da pleura localizado por video R$ 2.160,13 R$ 432,03

30212146 Resseccao de tumor de corpo carotideo R$ 1.208,51 R$ 241,70

30205174 Resseccao de tumor de faringe (via bucal ou nasal) R$ 608,70 R$ 121,74

30205182 Resseccao de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou R$ 730,96 R$ 146,19

Page 90: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

30205190 Resseccao de tumor de faringe com mandibulectomia R$ 935,98 R$ 187,20

30205204 Resseccao de tumor de faringe por mandibulotomia R$ 1.208,51 R$ 241,70

30204100 Resseccao de tumor de glandula sublingual R$ 266,16 R$ 53,23

30211034 Resseccao de tumor de mandibula com desarticulacao de ATM R$ 849,41 R$ 169,88

30805147 Resseccao de tumor de mediastino R$ 1.402,08 R$ 280,42

30805260 Resseccao de tumor de mediastino por video R$ 2.792,77 R$ 558,55

30205212 Resseccao de tumor de nasofaringe via endoscopica R$ 309,45 R$ 61,89

31307124 Resseccao de tumor de parede abdominal pelvica R$ 688,94 R$ 137,79

30401089 Resseccao de tumor de pavilhao auricular, incluindo parte do R$ 1.004,76 R$ 200,95

31005373 Resseccao de tumor de vesicula ou da via biliar com hepatect R$ 1.594,37 R$ 318,87

31005381 Resseccao de tumor de vesicula ou da via biliar sem hepatect R$ 776,82 R$ 155,36

30601134 Resseccao de tumor do diafragma e recosntrucao (qualquer tec R$ 1.278,56 R$ 255,71

31306063 Resseccao de tumor do septo reto-vagin R$ 935,98 R$ 187,20

30801060 Resseccao de tumor traqueal R$ 1.538,35 R$ 307,67

30801168 Resseccao de tumor traqueal por videotoracoscopia R$ 2.792,77 R$ 558,55

30302056 Resseccao de tumores da cavidade orbit R$ 1.402,08 R$ 280,42

30501318 Resseccao de tumores malignos transnasal R$ 688,94 R$ 137,79

30301190 Resseccao de tumores palpebrais R$ 235,60 R$ 47,12

31104177 Resseccao de valvula uretral posterior R$ 1.043,05 R$ 208,61

31001157 Resseccao do esofago cervical e/ou toracico e transplante co R$ 1.714,08 R$ 342,82

30602289 Resseccao do linfonodo sentinela / toracica lateral R$ 657,11 R$ 131,42

30602297 Resseccao do linfonodo sentinela / toracica medial R$ 730,96 R$ 146,19

30404126 Resseccao do osso temporal R$ 1.402,08 R$ 280,42

30720150 Resseccao do processo estiloide do radio - tratamento cirurg R$ 266,16 R$ 53,23

30602300 Resseccao dos ductos principais da mama - unilateral R$ 309,45 R$ 61,89

31201130 Resseccao endoscopica da prostata R$ 1.172,25 R$ 234,45

30735084 Ressecção lateral da clavícula - procedimento videoartroscóp R$ 1.481,85 R$ 296,37

31307132 Resseccao ou ligadura de varizes pelvi R$ 657,11 R$ 131,42

31307264 Resseccao ou ligadura laparoscopica de R$ 1.656,43 R$ 331,29

31202071 Resseccao parcial da bolsa escrotal R$ 357,84 R$ 71,57

30717140 Resseccao parcial ou total de clavicula - tratamento cirurgi R$ 657,11 R$ 131,42

30401097 Resseccao subtotal ou total de orelha R$ 309,45 R$ 61,89

31009298 Ressutura da parede abdominal (por .encia total ou eviscerac R$ 357,84 R$ 71,57

30601290 Ressutura de parede torácica R$ 935,98 R$ 187,20

40317439 Restrição hídrica, teste R$ 16,08 R$ 3,22

30101697 Retalho composto (incluindfo cartilagem ou osso) R$ 730,96 R$ 146,19

Page 91: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

30101700 Retalho local ou regional R$ 657,11 R$ 131,42

30101719 Retalho muscular ou miocutaneo R$ 688,94 R$ 137,79

20103689 Retardo do desenvolvimento psicomotor R$ 38,98 R$ 7,80

31103430 Retencao por coagulo - aspiracao vesical R$ 76,40 R$ 15,28

40304558 Reticulocitos, contagem R$ 9,30 R$ 1,86

41301315 Retinografia - monocular R$ 68,21 R$ 13,64

30312086 Retinopexia com introflexao escleral R$ 849,41 R$ 169,88

30312094 Retinopexia pneumatica R$ 464,82 R$ 92,96

30312108 Retinopexia profilatica (criopexia) R$ 235,60 R$ 47,12

30913152 Retirada / desativacao de fistula AV para hemodialise R$ 286,52 R$ 57,30

30913128 Retirada cirurgica de cateter de longa permanencia para hemo R$ 235,60 R$ 47,12

30602319 Retirada da valvula apos colocacao de expansor permanente R$ 266,16 R$ 53,23

31008097 Retirada de cateter Tenckhoff R$ 235,60 R$ 47,12

30307074 Retirada de corpo estranho R$ 608,70 R$ 121,74

30715261 Retirada de corpo estranho - tratamento cirurgico R$ 688,94 R$ 137,79

30305047 Retirada de corpo estranho da camara anterior R$ 608,70 R$ 121,74

30601142 Retirada de corpo estranho da parede t R$ 608,70 R$ 121,74

40202569 Retirada de corpo estranho do colon R$ 871,75 R$ 174,35

40202577 Retirada de corpo estranho do esofago, estomago e duodeno R$ 684,49 R$ 136,90

30805295 Retirada de corpo estranho do mediastino R$ 849,41 R$ 169,88

40202585 Retirada de corpo estranho endobronqui R$ 441,82 R$ 88,36

30101735 Retirada de corpo estranho subcutaneo R$ 90,42 R$ 18,08

30215056 Retirada de cranioplastia R$ 608,70 R$ 121,74

30804116 Retirada de dreno tubular toracico (colocado em outro servic R$ 76,40 R$ 15,28

30906407 Retirada de enxerto infectado em posicao nao aortica R$ 1.278,56 R$ 255,71

30713072 Retirada de enxerto osseo R$ 157,87 R$ 31,57

30710014 Retirada de fios ou pinos metálicos transósseos R$ 157,87 R$ 31,57

30710022 Retirada de fios, pinos, parafusos ou hastes metálicas int R$ 157,87 R$ 31,57

30710057 Retirada de fixadores externos R$ 157,87 R$ 31,57

30715270 Retirada de material de sintese - tratamento cirurgico R$ 657,11 R$ 131,42

30307082 Retirada de oleo de silicone via pars plana R$ 730,96 R$ 146,19

30710030 Retirada de placas R$ 180,83 R$ 36,17

30710049 Retirada de próteses de substituição de pequenas articulaçõ R$ 357,84 R$ 71,57

40202593 Retirada de tumor ou papiloma por bron R$ 656,20 R$ 131,24

30917042 Retirada de tumores intracardíacos R$ 2.311,33 R$ 462,27

30904110 Retirada do sistema (nao aplicavel na troca do gerador) R$ 657,11 R$ 131,42

Page 92: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

30207215 Retirada dos meios de fixacao (na face) R$ 157,87 R$ 31,57

31102220 Retirada endoscopica de calculo de ureter - unilateral R$ 483,14 R$ 96,63

31103472 Retirada endoscópica de duplo J R$ 248,98 R$ 49,80

31501028 Retirada para transplante - córnea R$ 514,48 R$ 102,90

40814068 Retirada percutanea de calculos biliar R$ 608,70 R$ 121,74

40814076 Retirada percutanea de calculos renais orientada por RX, US R$ 608,70 R$ 121,74

40814084 Retirada percutanea de corpo estranho intravascular R$ 776,82 R$ 155,36

30912210 Retirada percutanea de corpos estranhos vasculares R$ 608,70 R$ 121,74

30702046 Reto abdominal (rectus abdominis) R$ 2.099,93 R$ 419,99

30703115 Reto anterior (rectus femoris) R$ 2.099,93 R$ 419,99

30703123 Reto interno (gracilis) - transplantes mus R$ 2.099,93 R$ 419,99

30702054 Reto interno (gracilis) - transplantes músculo-cutâneos com R$ 2.099,93 R$ 419,99

31003559 Retossigmoidectomia abdominal R$ 1.208,51 R$ 241,70

31003796 Retossigmoidectomia abdominal por videolaparoscopia R$ 2.761,89 R$ 552,38

40202690 Retossigmoidoscopia flex¡vel com biops R$ 246,38 R$ 49,28

40201171 Retossigmoidoscopia flexivel R$ 223,42 R$ 44,68

40202682 Retossigmoidoscopia flexivel com polipectomia R$ 280,77 R$ 56,15

40202720 Retossigmoidoscopia rigida com biopsia R$ 138,87 R$ 27,77

40201180 Retossigmoidoscopia rigida com ou sem biopsia R$ 124,85 R$ 24,97

40202739 Retossigmoidoscopia rigida com polipec R$ 229,28 R$ 45,86

30212154 Retracao cicatricial cervical - por estagio R$ 776,82 R$ 155,36

30212162 Retracao cicatricial cervical com emprego de expansores de t R$ 849,41 R$ 169,88

30101743 Retracao cicatricial de axila - tratamento cirurgico R$ 309,45 R$ 61,89

30722721 Retracao cicatricial de mais de um dedo, sem comprometimento R$ 286,52 R$ 57,30

30722730 Retracao cicatricial de um dedo sem comprometimento tendinos R$ 180,83 R$ 36,17

30101751 Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros R$ 309,45 R$ 61,89

30101760 Retracao cicatricial do cotovelo - tratamento cirurgico R$ 309,45 R$ 61,89

30729254 Retracao cicatricial dos dedos R$ 309,45 R$ 61,89

30722748 Retracao cicatricial dos dedos com Lesao tendinea - tratamen R$ 309,45 R$ 61,89

30101778 Retração de aponevrose palmar (Dupuytren) - tratament R$ 309,45 R$ 61,89

40304566 Retracao do coagulo R$ 4,51 R$ 0,90

30301203 Retração palpebral - co R$ 464,82 R$ 92,96

30701171 Retroauricular R$ 2.099,93 R$ 419,99

40901149 Retroperitonio (grandes vasos ou adrenais) R$ 184,60 R$ 36,92

30722756 Revascularizacao do polegar ou outro dedo R$ 2.311,33 R$ 462,27

30906415 Revascularizacao aorto-femoral-unilateral R$ 1.004,76 R$ 200,95

Page 93: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

30906423 Revascularizacao arterial de membro superior R$ 1.208,51 R$ 241,70

30903025 Revascularizacao do miocardio R$ 2.804,16 R$ 560,83

30903033 Revascularizacao do miocárdio + cirurgia valvar R$ 3.125,07 R$ 625,01

31206263 Revascularizacao peniana R$ 1.088,81 R$ 217,76

31101410 Revascularizacao renal - qualquer tecnica R$ 1.538,35 R$ 307,67

30717159 Revisao cirurgica de protese de ombro R$ 1.278,56 R$ 255,71

30724279 Revisão de artroplastias de quadril com retirada de componen R$ 1.594,37 R$ 318,87

31403328 Revisao de sistema implantados para infusao de farmacos R$ 357,84 R$ 71,57

31401228 Revisao de Sistemas de Neuroestimulação R$ 180,83 R$ 36,17

31309151 Revisao obstetrica de parto ocorrido fora do hospital (inclu R$ 309,45 R$ 61,89

30726255 Revisoes de artroplastia total - trata R$ 935,98 R$ 187,20

30726263 Revisoes de realinhamentos do aparelho R$ 776,82 R$ 155,36

30726271 Revisoes de reconstrucoes intra-articu R$ 776,82 R$ 155,36

30501326 Rinectomia parcial R$ 309,45 R$ 61,89

30501334 Rinectomia total R$ 608,70 R$ 121,74

40103668 Rinomanometria computadorizada R$ 127,16 R$ 25,43

30501342 Rinoplastia reparadora R$ 688,94 R$ 137,79

30501350 Rinosseptoplastia funcional R$ 1.004,76 R$ 200,95

40304574 Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosage R$ 152,48 R$ 30,50

31403336 Rizotomia percutanea por agentes quimi R$ 1.208,51 R$ 241,70

41101235 RM - Fluxo liquórico (como complementar) R$ 283,41 R$ 56,68

41101480 RM - Mama (bilateral) R$ 1.356,03 R$ 271,21

41101260 RM Mão (não inclui punho) R$ 943,76 R$ 188,75

40310337 Rotavirus, pesquisa, Elisa R$ 29,65 R$ 5,93

40312100 Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres fisic R$ 49,74 R$ 9,95

40311210 Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e se R$ 13,66 R$ 2,73

40309444 Rotina do liquido amniotico-amniograma (citologico espectrof R$ 35,32 R$ 7,06

40309525 Rotina liquido sinovial - caracteres fisicos, citologia, pro R$ 35,32 R$ 7,06

30729262 Rotura do tendao de Aquiles - reducao R$ 90,42 R$ 18,08

30729270 Rotura do tendao de Aquiles - tratamen R$ 357,84 R$ 71,57

30722764 Roturas do aparelho extensor de dedo - reducao incruenta R$ 43,47 R$ 8,69

30722772 Roturas tendino-ligamentares da mao (mais que 1) - tratament R$ 180,83 R$ 36,17

40307697 Rubeola - anticorpos IgG R$ 29,21 R$ 5,84

40307700 Rubeola - anticorpos IgM R$ 35,47 R$ 7,09

30735068 Ruptura do manguito rotador - procedimento videoartroscópico R$ 1.830,29 R$ 366,06

40801128 RX - Adenóides ou cavum R$ 48,67 R$ 9,73

Page 94: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

40803074 RX - Articulação escapuloumeral (ombro) R$ 50,13 R$ 10,03

40804011 RX - Bacia R$ 48,67 R$ 9,73

40804100 RX - Calcâneo R$ 48,67 R$ 9,73

40806081 RX - Clister ou enema opaco (duplo contraste) R$ 199,13 R$ 39,83

40802019 RX - Coluna cervical - 3 incidênc R$ 50,13 R$ 10,03

40802035 RX - Coluna dorsal - 2 incidências R$ 51,58 R$ 10,32

40802051 RX - Coluna lombo-sacra - 3 incidências R$ 51,58 R$ 10,32

40802094 RX - Coluna total para escoliose (telespondilografi R$ 89,34 R$ 17,87

40801012 RX - Crânio - 2 incidências R$ 50,13 R$ 10,03

40806090 RX - Defecograma R$ 187,99 R$ 37,60

40804054 RX - Joelho R$ 48,67 R$ 9,73

40803120 RX - Mão ou quirodáctilo R$ 48,67 R$ 9,73

40801136 RX - Panorâmica de mandíbula (ortopantomografia R$ 48,67 R$ 9,73

40804127 RX - Panorâmica dos membros inferiores R$ 66,28 R$ 13,26

40804097 RX - Pé ou pododáctilo R$ 48,67 R$ 9,73

40801063 RX - Seios da fa R$ 52,71 R$ 10,54

40805018 RX - Tórax - 1 incidê R$ 42,37 R$ 8,47

40807061 RX - Uretrocistografia de criança (até 12 anos) R$ 193,48 R$ 38,70

40807096 RX - Uretrocistografia retrógada R$ 39,12 R$ 7,82

40806022 RX - Videodeglutograma R$ 223,76 R$ 44,75

40403424 S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinacao conjunta) por compone R$ 50,06 R$ 10,01

40403432 S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinacao conjunta) por unidade R$ 70,89 R$ 14,18

40403440 S. Chagas EIE por componente hemoterapico R$ 24,06 R$ 4,81

40403459 S. Chagas EIE por unidade de sangue total R$ 33,75 R$ 6,75

40403467 S. Hepatite B anti-HBC por componente hemoterapico R$ 23,41 R$ 4,68

40403475 S. Hepatite B anti-HBC por unidade de sangue total R$ 34,23 R$ 6,85

40403483 S. Hepatite C anti-HCV por componente hemoterapico R$ 51,03 R$ 10,21

40403491 S. Hepatite C anti-HCV por unidade de sangue total R$ 72,19 R$ 14,44

40403505 S. HIV - EIE por componente hemoterapico R$ 47,48 R$ 9,50

40403513 S. HIV - EIE por unidade de sangue total R$ 59,59 R$ 11,92

40403521 S. Malaria - IFI por componente hemoterapico R$ 13,40 R$ 2,68

40403530 S. Malaria - IFI por unidade de sangue total R$ 25,67 R$ 5,13

40403548 S. Sifilis - EIE por componente hemoterapico R$ 24,22 R$ 4,84

40403556 S. Sifilis - EIE por unidade de sangue total R$ 33,91 R$ 6,78

40403564 S. Sifilis FTA - ABS por componente hemoterapico R$ 20,67 R$ 4,13

40403572 S. Sifilis FTA - ABS por unidade de sangue total R$ 28,90 R$ 5,78

Page 95: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

40403580 S. Sifilis HA por componente hemoterapico R$ 16,15 R$ 3,23

40403599 S. Sifilis HA por unidade de sangue total R$ 24,54 R$ 4,91

40403602 S. Sifilis VDRL por componente hemoterapico R$ 5,00 R$ 1,00

40403610 S. Sifilis VDRL por unidade de sangue total R$ 9,52 R$ 1,90

40403629 S.Chagas HA por componente hemoterapico R$ 12,75 R$ 2,55

40403637 S.Chagas HA por unidade de sangue total R$ 17,11 R$ 3,42

40403645 S.Chagas IFI por componente hemoterapico R$ 18,73 R$ 3,75

40403653 S.Chagas IFI por unidade de sangue total R$ 25,51 R$ 5,10

40403661 S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterapico R$ 21,80 R$ 4,36

40403670 S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue total R$ 30,68 R$ 6,14

40302415 Sacarose, teste de tolerancia R$ 35,32 R$ 7,06

40802078 Sacro-coccix R$ 51,58 R$ 10,32

40313336 Salicilatos, pesquisa R$ 16,94 R$ 3,39

40313077 Salicilico R$ 35,32 R$ 7,06

31304044 Salpingectomia uni ou bilateral R$ 608,70 R$ 121,74

31304087 Salpingectomia uni ou bilateral laparo R$ 1.497,27 R$ 299,45

40402037 Sangria terapeutica R$ 63,59 R$ 12,72

40303250 Sangue oculto nas fezes, pesquisa imunológica R$ 30,72 R$ 6,14

40303136 Sangue oculto, pesquisa R$ 15,55 R$ 3,11

40308120 Sarampo - anticorpos IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 29,65 R$ 5,93

40308138 Sarampo - anticorpos IgM R$ 35,90 R$ 7,18

40310388 Sarcoptes scabei, pesquisa R$ 7,41 R$ 1,48

30703131 Sartorio (sartorius) R$ 2.099,93 R$ 419,99

40307719 Schistosomose - IgG R$ 19,04 R$ 3,81

40307727 Schistosomose - IgM R$ 23,40 R$ 4,68

31307140 Seccao de ligamentos utero-sacros R$ 309,45 R$ 61,89

31307272 Secção laparoscópica de ligamentos útero-sacr R$ 884,63 R$ 176,93

40404250 Sedimentação de hemácias em Transplante de Células-Tronco He R$ 286,52 R$ 57,30

30803152 Segmentectomia (qualquer tecnica) R$ 849,41 R$ 169,88

31005390 Segmentectomia hepatica R$ 1.208,51 R$ 241,70

30803233 Segmentectomia por videotoracoscopia R$ 1.900,34 R$ 380,07

31306071 Seio urogenital - plastica R$ 730,96 R$ 146,19

40801071 Sela turcica R$ 50,61 R$ 10,12

41101022 Sela turcica (hipofise) R$ 943,76 R$ 188,75

30703140 Semimembranoso (semimebranosus) R$ 2.099,93 R$ 419,99

30703158 Semitendinoso (semitendinosus) R$ 2.099,93 R$ 419,99

Page 96: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

40503186 Separação do material genético por eletroforese capilar ou e R$ 595,30 R$ 119,06

30501369 Septoplastia cartilaginosa (qualq tecnica s/vídeo R$ 688,94 R$ 137,79

20103697 Sequelas de traumatismos toracicos e abdominais R$ 33,82 R$ 6,76

20103700 Sequelas em politraumatizados (em diferentes s R$ 54,16 R$ 10,83

31005403 Sequestrectomia hepatica R$ 1.088,81 R$ 217,76

30722780 Sequestrectomias R$ 76,40 R$ 15,28

30703166 Serrato maior (serratus) - tra R$ 2.099,93 R$ 419,99

30702062 Serrato maior (serratus) - transplantes músculo-cutâneos com R$ 2.099,93 R$ 419,99

20104219 SessÆo de psicoterapia individual R$ 90,42 R$ 18,08

20104189 Sessao de Oxigenoterapia hiperbarica (por sessao de 2 horas) R$ 458,19 R$ 91,64

50000470 Sessão de psicoterapia individual por psicólogo R$ 26,40 R$ 5,28

20104227 Sessão de psicoterapia infantil( médico) R$ 90,42 R$ 18,08

50000136 Sessão de terapia ocupacional para treinamento orteses, prót R$ 26,40 R$ 5,28

50000616 Sessão Individual ambulatorial de fonoaudiologia R$ 26,40 R$ 5,28

50000080 Sessão individual ambulatorial, em terapia ocupacional R$ 26,40 R$ 5,28

50000632 Sessão individual hospitalar de fonoaudiologia R$ 26,40 R$ 5,28

50000101 Sessão individual hospitalar, em terapia ocupacional (com di R$ 26,40 R$ 5,28

40303144 Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa apos biopsia R$ 15,55 R$ 3,11

40809021 Sialografia (por glandula) R$ 136,77 R$ 27,35

40307735 Sifilis - FTA-ABS-IgG R$ 19,04 R$ 3,81

40307743 Sifilis - FTA-ABS-IgM R$ 23,40 R$ 4,68

40307751 Sifilis - TPHA R$ 19,04 R$ 3,81

40307760 Sifilis - VDRL R$ 12,21 R$ 2,44

40308286 Sífilis anticorpo total R$ 29,21 R$ 5,84

40308294 Sífilis IgM R$ 42,52 R$ 8,50

30301211 Simblefaro com ou sem enxerto - correcao cirurgica R$ 393,51 R$ 78,70

31403344 Simpatectomia R$ 849,41 R$ 169,88

31403379 Simpatectomia por videotoracoscopia R$ 1.710,59 R$ 342,12

41206070 Simulacao de braquioterapia - 1 por insercao R$ 445,37 R$ 89,07

41204069 Simulacao de tratamento complexa (com tomografia e com contr R$ 445,37 R$ 89,07

41204077 Simulacao de tratamento intermediaria (com tomografia) - 1 p R$ 349,00 R$ 69,80

41204085 Simulacao de tratamento simples (sem tomografia computadoriz R$ 261,13 R$ 52,23

30722799 Sindactilia de 2 digitos - tratamento cirurgico R$ 309,45 R$ 61,89

30722802 Sindactilia multipla - tratamento cirurgico R$ 688,94 R$ 137,79

30501377 Sinequias - resseccao R$ 76,40 R$ 15,28

30310105 Sinequiotomia (cirurgica) R$ 286,52 R$ 57,30

Page 97: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

30310113 Sinequiotomia (laser) R$ 286,52 R$ 57,30

31101429 Sinfisiotomia (rim em ferradura) R$ 688,94 R$ 137,79

30720168 Sinostose radio-ulnar - tratamento cirurgico R$ 357,84 R$ 71,57

30736013 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de coto R$ 1.481,85 R$ 296,37

30731062 Sinovectomia - tratamento cruento R$ 309,45 R$ 61,89

30722810 Sinovectomia da mao (1 articulacao) R$ 123,55 R$ 24,71

30722829 Sinovectomia da mao (multiplas) R$ 309,45 R$ 61,89

30721245 Sinovectomia de punho - tratamento cirurgico R$ 309,45 R$ 61,89

30738024 Sinovectomia parcial e/ou remoção de corpos livres - procedimento videoartroscópico de coxofemoralR$ 1.481,85 R$ 296,37

30735025 Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartros R$ 1.276,83 R$ 255,37

30737028 Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartros R$ 1.276,83 R$ 255,37

30733022 Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartrosc R$ 1.276,83 R$ 255,37

30734029 Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartrosc R$ 1.276,83 R$ 255,37

30736021 Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartrosc R$ 1.276,83 R$ 255,37

30733014 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de joel R$ 1.481,85 R$ 296,37

30738016 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de coxof R$ 1.830,29 R$ 366,06

30735017 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de ombro R$ 1.481,85 R$ 296,37

30737010 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de punho R$ 1.481,85 R$ 296,37

30734010 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de torno R$ 1.481,85 R$ 296,37

30502209 Sinusectomia (maxilar, etmoidal ou esfenoidal) endoscopica o R$ 657,11 R$ 131,42

30502217 Sinusectomia frontal com retalho osteoplastico ou via corona R$ 688,94 R$ 137,79

30502225 Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa R$ 688,94 R$ 137,79

30502322 Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia R$ 1.395,28 R$ 279,06

30502233 Sinusectomia maxilar Caldwell-Luc R$ 608,70 R$ 121,74

30502241 Sinusectomia transmaxilar - Ermiro de Lima R$ 657,11 R$ 131,42

20103719 Sinusites R$ 33,82 R$ 6,76

40814130 Sinusografia (abscessografia) R$ 180,83 R$ 36,17

30502250 Sinusotomia esfenoidal R$ 657,11 R$ 131,42

30502349 Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia R$ 1.395,28 R$ 279,06

30502268 Sinusotomia frontal intranasal R$ 657,11 R$ 131,42

30502357 Sinusotomia frontal intranasal por videoendoscopia R$ 1.395,28 R$ 279,06

30502276 Sinusotomia frontal via externa R$ 688,94 R$ 137,79

40321568 Sirolimus, dosagem R$ 388,91 R$ 77,78

31401236 Sistema de derivação ventricular interna com válvulas ou rev R$ 1.088,81 R$ 217,76

41204093 Sistema de imobilizacao - cabeca (mascaras) ou membros - 1 p R$ 247,56 R$ 49,51

41204107 Sistema de imobilizacao - torax, abdome ou pelvis - 1 por tr R$ 735,81 R$ 147,16

Page 98: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

40104125 Sistema tridimensional de avaliacao do movimen R$ 420,40 R$ 84,08

40302423 Sódio - pesquisa e/ou dosagem R$ 6,40 R$ 1,28

40316440 Somatomedina C (IGF1) R$ 87,53 R$ 17,51

30313066 Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem R$ 76,40 R$ 15,28

30712122 Spica-gessada R$ 76,40 R$ 15,28

40501191 Subcultura de pele p/ dosagens bioquimicas (adicional) R$ 729,85 R$ 145,97

40303152 Substancias redutoras nas fezes R$ 7,41 R$ 1,48

30715288 Substituicao de corpo vertebral R$ 1.088,81 R$ 217,76

30602327 Substituicao de protese R$ 266,16 R$ 53,23

31001165 Substituicao esofagica - colon ou tubo gastrico R$ 2.099,93 R$ 419,99

40302431 Succinil acetano R$ 470,75 R$ 94,15

40322050 Sulfametoxazol, dosagem R$ 563,50 R$ 112,70

40316459 Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA) R$ 49,03 R$ 9,81

40313263 Sulfatos organicos ou inorganicos, pesquisa (c R$ 12,21 R$ 2,44

40304876 Sulfo-hemoglobina, determinacao da R$ 8,03 R$ 1,61

30301220 Supercilio - reconstrucao total R$ 464,82 R$ 92,96

30703174 Supinador longo (brachioradialis) R$ 1.714,08 R$ 342,82

30303087 Sutura de conjuntiva R$ 123,55 R$ 24,71

30304067 Sutura de cornea (com ou sem hernia de iris) R$ 328,54 R$ 65,71

30308038 Sutura de esclera R$ 608,70 R$ 121,74

30101786 Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento R$ 309,45 R$ 61,89

30301238 Sutura de palpebra R$ 157,87 R$ 31,57

30101794 Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento R$ 76,40 R$ 15,28

40322084 Swelling test R$ 78,89 R$ 15,78

40316467 T3 livre R$ 37,77 R$ 7,55

40316475 T3 retencao R$ 33,11 R$ 6,62

40316483 T3 reverso R$ 113,37 R$ 22,67

40316491 T4 livre R$ 41,38 R$ 8,28

40302458 Tacrolimus R$ 258,99 R$ 51,80

31402038 Tampao sanguineo peridural para tratamento de cefaleia após R$ 180,83 R$ 36,17

40202607 Tamponamento de varizes do esofago e estomago R$ 474,64 R$ 94,93

30304075 Tarsoconjuntivoceratoplastia R$ 608,70 R$ 121,74

30301246 Tarsorrafia R$ 235,60 R$ 47,12

41001230 TC - Angiotomografia coronariana (com diretriz de utilização R$ 722,99 R$ 144,60

41001044 TC - Articulações temporomandibulares R$ 519,31 R$ 103,86

41001133 TC - Coluna - segmento adicional R$ 112,59 R$ 22,52

Page 99: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

41001125 TC - Coluna cervical ou dorsal ou lombo-sacra (até 3 segmentos) R$ 417,48 R$ 83,50

41001010 TC - Crânio ou sela túrcica ou órbitas R$ 466,34 R$ 93,27

41001052 TC - Dental (dentascan) R$ 432,02 R$ 86,40

41001036 TC - Face ou seios da face R$ 519,31 R$ 103,86

41001273 TC - Mandíbula R$ 181,20 R$ 36,24

41001028 TC - Mastóides ou orelhas R$ 484,99 R$ 97,00

41001281 TC - Maxilar R$ 181,20 R$ 36,24

41001117 TC - Pelve ou bacia R$ 484,99 R$ 97,00

41001060 TC - Pescoço (partes moles, laringe, tireóide, faringe e glândulas salivares) R$ 519,31 R$ 103,86

41001150 TC - Segmento apendicular (braço ou antebraço ou mão ou coxa ou perna ou pé) - unilateralR$ 484,99 R$ 97,00

41001079 TC - Tórax R$ 519,31 R$ 103,86

41001222 TC para PET dedicado oncológico R$ 998,36 R$ 199,67

30301254 Telecanto R$ 393,51 R$ 78,70

40304582 Tempo de coagulacao R$ 4,51 R$ 0,90

40319270 Tempo de lise de euglobulina R$ 168,75 R$ 33,75

40304590 Tempo de protrombina - determinação R$ 9,30 R$ 1,86

40304914 Tempo de sangramento (Duke) R$ 4,51 R$ 0,90

40304612 Tempo de sangramento de IVY R$ 35,14 R$ 7,03

40304620 Tempo de trombina - determinação R$ 13,23 R$ 2,65

40304639 Tempo de tromboplastina parcial ativada - determinação R$ 9,30 R$ 1,86

30701180 Temporal R$ 2.099,93 R$ 419,99

30804124 Tenda pleural R$ 608,70 R$ 121,74

30804205 Tenda pleural por video R$ 1.322,69 R$ 264,54

30719127 Tendinites, sinovites e artrites - tra R$ 235,60 R$ 47,12

30731070 Tenoartroplastia para ossos do carpo R$ 357,84 R$ 71,57

30731089 Tenodese R$ 309,45 R$ 61,89

30731097 Tenolise no tunel osteo fibroso R$ 357,84 R$ 71,57

30731100 Tenolise/tendonese - tratamento cirurgico R$ 266,16 R$ 53,23

30731119 Tenoplastia / enxerto de tendao - tratamento cirurgico R$ 357,84 R$ 71,57

30731127 Tenoplastia de tendao em outras regioes R$ 266,16 R$ 53,23

30731135 Tenorrafia multipla em outras regioes R$ 266,16 R$ 53,23

30731143 Tenorrafia no tunel osteofibroso - mais de 2 digitos R$ 357,84 R$ 71,57

30731151 Tenorrafia no tunel osteofibroso ate 2 digitos R$ 266,16 R$ 53,23

30731160 Tenorrafia unica em outras regioes R$ 180,83 R$ 36,17

30731178 Tenossinovectomia de mao ou punho R$ 266,16 R$ 53,23

30731186 Tenossinovites estenosantes - tratamento cirurgico R$ 90,42 R$ 18,08

Page 100: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

30731194 Tenossinovites infecciosas - drenagem R$ 157,87 R$ 31,57

30731208 Tenotomia R$ 309,45 R$ 61,89

30735092 Tenotomia da porção longa do bíceps - procedimento videoartr R$ 1.481,85 R$ 296,37

30703182 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) - tr R$ 2.099,93 R$ 419,99

30702070 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) - transplantes mú R$ 2.099,93 R$ 419,99

40302474 Teofilina R$ 54,21 R$ 10,84

20104391 Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - ambulatori R$ 266,16 R$ 53,23

20204167 Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - hospitalar (com diretriz de utilização definida peR$ 266,16 R$ 53,23

20104421 Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) - ambulatori R$ 76,40 R$ 15,28

20204175 Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) hospitalar ( R$ 76,40 R$ 15,28

20104235 Terapia Inalatoria - por nebulizacao (Faz parte do atendimen R$ 14,49 R$ 2,90

20104294 Terapia oncologica - planejamento e 1º dia de tratamento R$ 215,22 R$ 43,04

20104308 Terapia oncologica - por dia subsequente de tratamento R$ 43,47 R$ 8,69

20104243 Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1º dia d R$ 464,82 R$ 92,96

20104251 Terapia oncologica com altas doses - por dia subsequente de R$ 90,42 R$ 18,08

20104260 Terapia oncologica com aplicacao de medicamentos por via int R$ 266,16 R$ 53,23

20204086 Terapia oncologica com aplicacao intra-arterial de medicamen R$ 688,94 R$ 137,79

20104286 Terapia oncologica com aplicacao intra-arterial ou intraveno R$ 57,96 R$ 11,59

20104278 Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duraçãoR$ 235,60 R$ 47,12

31009301 Teratoma sacro-coccigeo - exerese R$ 1.402,08 R$ 280,42

31401244 Terceiro ventriculostomia R$ 935,98 R$ 187,20

40317129 Teste com ACTH para dosagem de DHEA R$ 72,11 R$ 14,42

40317137 Teste com cálcio para dosar calcitonina R$ 186,50 R$ 37,30

40317145 Teste com cortrosina para 17 alfa hidroxiprogesterona R$ 84,87 R$ 16,97

40317153 Teste com estímulo para renina após captopril R$ 146,46 R$ 29,29

41401530 Teste cutâneo-alérgicos Epitelis de Animais R$ 43,47 R$ 8,69

41401522 Teste cutaneo-alergicos para latex R$ 43,47 R$ 8,69

41401085 Teste da histamina R$ 14,49 R$ 2,90

40705064 Teste de absorcao de vitamina B12 com cobalto - 57 (teste de R$ 57,92 R$ 11,58

41401107 Teste de broncoprovocacao R$ 209,55 R$ 41,91

41401433 Teste de contato - por substancia, acima de 30 R$ 16,11 R$ 3,22

41401450 Teste de contato por fotossensibilizacao - por substancia, a R$ 14,49 R$ 2,90

40403688 Teste de Coombs direto R$ 14,37 R$ 2,87

40403696 Teste de coombs direto - gel teste R$ 10,01 R$ 2,00

40403700 Teste de Coombs direto - mono especifico (IgG, R$ 57,49 R$ 11,50

40403718 Teste de Coombs indireto - mono especifico (Ig R$ 57,49 R$ 11,50

Page 101: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

41401131 Teste de equilibrio peritoneal (PET) R$ 57,96 R$ 11,59

40317161 Teste de estímulo com cortrosina para11 desoxicortisol R$ 159,86 R$ 31,97

40317170 Teste de estímulo com TRH para dosagem de GH R$ 114,77 R$ 22,95

40703061 Teste de estimulo com TSH recombinante R$ 197,74 R$ 39,55

40319296 Teste de estímulo DDAQVP para dosagem de cortisol e ACTH R$ 202,86 R$ 40,57

40317188 Teste de estímulo do GH pela insulina (4 dosagens de GH) R$ 130,07 R$ 26,01

40317196 Teste de estímulo do GH pelo exercício (cada dosagem de GH) R$ 81,52 R$ 16,30

40317200 Teste de estímulo do GH pelo glucagon (4 dosagens de GH) R$ 218,52 R$ 43,70

41401166 Teste de exercicio em ergometro com realizacao de gasomet R$ 57,96 R$ 11,59

41401174 Teste de exercício em ergômetro com monitorização da frequ R$ 73,14 R$ 14,63

41401182 Teste de exercicio em ergometro com Monitorizacao do eletr R$ 73,14 R$ 14,63

41401190 Teste de exercicio em ergometro com medida de gases expirado R$ 90,42 R$ 18,08

41401204 Teste de exercicio em ergometro com medida de gases expirado R$ 57,96 R$ 11,59

40103722 Teste de fístula perilinfática com eletronistagmografia R$ 170,79 R$ 34,16

41401212 Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pre e pos) R$ 112,46 R$ 22,49

41401220 Teste de glicerol (com eletrococleografia pre e pos) R$ 334,74 R$ 66,95

41401239 Teste de Hilger para paralisia facial R$ 38,42 R$ 7,68

41401247 Teste de Huhner R$ 28,97 R$ 5,79

40103730 Teste de latencias multiplas de sono (TLMS) - diurno apos PS R$ 317,35 R$ 63,47

41401255 Teste de Mitsuda R$ 14,49 R$ 2,90

40810020 Teste de oclusao de arteria carotida ou vertebral R$ 735,90 R$ 147,18

41401263 Teste de protese auditiva R$ 121,91 R$ 24,38

41401271 Teste de sensibilidade de contraste ou de cores - monocular R$ 35,11 R$ 7,02

40310566 Teste de sensibilidade mycobacterium cepas de bactérias R$ 25,44 R$ 5,09

40703070 Teste de supressao da tireoide com T3 R$ 150,04 R$ 30,01

40317226 Teste de supressão do GH pela sobrecarga de glicose (cada dosagem de GH) R$ 101,66 R$ 20,33

40302482 Teste de tolerancia a insulina ou hipoglicemiantes orais (at R$ 35,32 R$ 7,06

41401654 Teste do fluxo salivar R$ 76,40 R$ 15,28

40703088 Teste do perclorato R$ 139,90 R$ 27,98

40312178 Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona R$ 153,57 R$ 30,71

40312160 Teste do pezinho básico (TSH neonatal + fenilalanina + eletr R$ 82,35 R$ 16,47

41301471 Teste do reflexo vermelho em recém nato (teste do olhinho) R$ 43,47 R$ 8,69

40502147 Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG) ou ou R$ 687,46 R$ 137,49

40502139 Teste Duplo (AFP+Beta+HCG)em soro ou líquido amniotico R$ 687,46 R$ 137,49

40101037 Teste ergometrico computadorizado (inclui ECG basal convenci R$ 201,21 R$ 40,24

40101045 Teste ergometrico convencional - 3 ou mais derivacoes simult R$ 173,59 R$ 34,72

Page 102: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

40302709 Teste oral de tolerancia a glicose - 2 dosagens R$ 25,77 R$ 5,15

41401298 Teste para broncoespasmo de exercício R$ 209,55 R$ 41,91

41401301 Teste provocativo para glaucoma - binocular R$ 30,38 R$ 6,08

40323919 Teste rápido para detecção de HIV em gestante R$ 77,52 R$ 15,50

40502155 Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros R$ 821,99 R$ 164,40

41401360 Testes cutaneo-alergicos para alergenos da poeira R$ 46,38 R$ 9,28

41401379 Testes cutaneo-alergicos para alimentos R$ 46,38 R$ 9,28

41401387 Testes cutaneo-alergicos para fungos R$ 46,38 R$ 9,28

41401395 Testes cutaneo-alergicos para insetos hematofa R$ 46,38 R$ 9,28

41401409 Testes cutaneo-alergicos para polens R$ 46,38 R$ 9,28

41401646 Testes cutâneos de contato (patch tests) R$ 14,40 R$ 2,88

41401425 Testes de contato - até 30 substâncias R$ 60,71 R$ 12,14

41401441 Testes de contato por fotossensibilizacao - ate 30 substanci R$ 157,87 R$ 31,57

40502163 Testes quimicos de triagem em urina para erros inatos do met R$ 14,49 R$ 2,90

41401476 Testes vestibulares, com prova calorica, com eletronistagmog R$ 170,79 R$ 34,16

41401484 Testes vestibulares, com prova calorica, sem eletronistagmog R$ 80,00 R$ 16,00

41401492 Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia R$ 201,93 R$ 40,39

40316505 Testosterona livre R$ 66,05 R$ 13,21

40316513 Testosterona total R$ 49,08 R$ 9,82

20102070 Tilt Teste R$ 251,76 R$ 50,35

30805155 Timectomia (qualquer via) R$ 1.278,56 R$ 255,71

30805279 Timectomia por video R$ 2.406,92 R$ 481,38

30403111 Timpano-mastoidectomia R$ 1.208,51 R$ 241,70

30403120 Timpanoplastia com reconstrucao da cadeia ossicular R$ 849,41 R$ 169,88

30403138 Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral R$ 730,96 R$ 146,19

30403146 Timpanotomia exploradora - unilateral R$ 215,22 R$ 43,04

30403154 Timpanotomia para tubo de ventilacao - unilateral R$ 430,43 R$ 86,09

40403998 Tipificacao ABO, incluindo tipagem reversa no sangue do rece R$ 10,46 R$ 2,09

30712130 Tipo Velpeau R$ 43,47 R$ 8,69

40813932 TIPS - anastomose porto-cava percutânea para tratamento de hipertensão portal R$ 1.004,76 R$ 200,95

40316521 Tireoestimulante Hormonio TSH R$ 33,11 R$ 6,62

40316530 Tireoglobulina R$ 63,56 R$ 12,71

30213045 Tireoidectomia parcial R$ 608,70 R$ 121,74

30213053 Tireoidectomia total R$ 776,82 R$ 155,36

30206308 Tiroplastia tipo 1 com rotacao de arit R$ 688,94 R$ 137,79

30206316 Tiroplastia tipo 1 simples R$ 357,84 R$ 71,57

Page 103: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

30206324 Tiroplastia tipo 2 ou 3 R$ 357,84 R$ 71,57

40302490 Tirosina R$ 54,21 R$ 10,84

40311392 Tirosinose, pesquisa R$ 8,23 R$ 1,65

40316548 Tiroxina (T4) R$ 33,11 R$ 6,62

40403726 TMO - congelamento de medula ossea ou celulas tronco perifer R$ 783,11 R$ 156,62

40403742 TMO -descongelamento de medula óssea ou células tronco R$ 116,76 R$ 23,35

40403785 TMO -determinação de unidades formadoras de colônias R$ 185,72 R$ 37,14

40403793 TMO -determinação de viabilidade de medula óssea R$ 62,82 R$ 12,56

40403807 TMO -manutenção de congelamento de medula óssea ou células t R$ 324,45 R$ 64,89

40403815 TMO -preparo de medula óssea ou células tronco periféricas p R$ 306,36 R$ 61,27

40403823 TMO -preparo e filtração de medula óssea ou células tronco n R$ 306,36 R$ 61,27

30726280 Toalete cirurgica - correcao de joelho flexo - tratamento ci R$ 514,48 R$ 102,90

41501144 Tomografia de Coerência Óptica monocular. R$ 265,67 R$ 53,13

40807070 Tomografia renal sem contraste R$ 85,46 R$ 17,09

41002016 Tomomielografia (ate 3 segmentos) - acrescentar a TC da colu R$ 57,96 R$ 11,59

41301323 Tonometria - binocular R$ 37,05 R$ 7,41

40321614 Topiramato, dosagem (Sangue) R$ 399,35 R$ 79,87

30601150 Toracectomia (sem reconstrucao parietal) R$ 1.004,76 R$ 200,95

30712149 Toraco-braquial R$ 90,42 R$ 18,08

30601169 Toracoplastia (qualquer tecnica) R$ 1.208,51 R$ 241,70

30804132 Toracostomia com drenagem pleural fechada R$ 393,51 R$ 78,70

30601177 Toracotomia com biopsia R$ 776,82 R$ 155,36

30601185 Toracotomia exploradora (excluidos os procedimentos intrator R$ 688,94 R$ 137,79

30601193 Toracotomia para procedimentos ortopedicos sobre a coluna ve R$ 935,98 R$ 187,20

40805026 Torax - 2 incidencias R$ 48,03 R$ 9,61

40805034 Torax - 3 incidencias R$ 48,67 R$ 9,73

40805042 Torax - 4 incidencias R$ 65,11 R$ 13,02

41101120 Torax (mediastino, pulmao, parede toracica) R$ 1.000,93 R$ 200,19

31203108 Torcao de testiculo - cura cirurgica R$ 657,11 R$ 131,42

30212170 Torcicolo congenito - tratamento cirurgico R$ 776,82 R$ 155,36

40307794 Toxocara cannis - IgG R$ 29,65 R$ 5,93

40307808 Toxocara cannis - IgM R$ 35,90 R$ 7,18

40308154 Toxoplasmose - IgA R$ 35,90 R$ 7,18

40307824 Toxoplasmose IgG R$ 29,21 R$ 5,84

40307832 Toxoplasmose IgM, dosagem R$ 35,47 R$ 7,09

30715296 Tracao cervical transesqueletica R$ 688,94 R$ 137,79

Page 104: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

30709024 Tracao cutanea R$ 28,97 R$ 5,79

30601207 Tracao esqueletica do gradil costo-est R$ 935,98 R$ 187,20

30709032 Tracao transesqueletica (por membro) R$ 57,96 R$ 11,59

40401022 Tranfusao (ato medico de acompanhamento) R$ 286,52 R$ 57,30

40302504 Transaminase oxalacética (amino transferase aspartato) - pes R$ 11,77 R$ 2,35

40302512 Transaminase pirúvica (amino transferase de alanina) - pesqu R$ 11,77 R$ 2,35

30101808 Transeccao de retalho R$ 309,45 R$ 61,89

30101816 Transferencia intermediaria de retalho R$ 309,45 R$ 61,89

30717167 Transferencias musculares ao nivel do R$ 608,70 R$ 121,74

40302520 Transferrina R$ 22,96 R$ 4,59

40401014 Transfusão (ato médico ambulatorial ou hospitalar) R$ 14,49 R$ 2,90

40403866 Transfusao fetal intra-uterina R$ 286,52 R$ 57,30

40806065 Transito e morfologia do delgado R$ 152,27 R$ 30,45

31305024 Translocacao de ovarios R$ 730,96 R$ 146,19

30208130 Translocacao etmoido orbital para tratamento do hiperteloris R$ 1.278,56 R$ 255,71

30707013 Transplante articular de metatarsofalangica para a mao R$ 2.311,33 R$ 462,27

30701198 Transplante cutaneo com microanastomose R$ 2.311,33 R$ 462,27

30701201 Transplante cutaneo sem microanastomose, ilha neurovascular R$ 688,94 R$ 137,79

30707021 Transplante de 2º pododactilo para mao R$ 2.311,33 R$ 462,27

31501010 Transplante de cornea R$ 1.088,81 R$ 217,76

30707030 Transplante de dedos do pe para a mao R$ 2.311,33 R$ 462,27

30707064 Transplante de dois pododactilos para a mao R$ 2.311,33 R$ 462,27

30707048 Transplante do 2º Pododactilo para o polegar R$ 2.311,33 R$ 462,27

30707056 Transplante do hallux para polegar R$ 2.311,33 R$ 462,27

30701210 Transplante miocutaneo com microanastomose R$ 2.311,33 R$ 462,27

30704081 Transplante osseo vascularizado (microanastomose) R$ 2.311,33 R$ 462,27

31506011 Transplante renal (receptor) R$ 3.125,07 R$ 625,01

30726298 Transplantes homologos ao nivel do joe R$ 776,82 R$ 155,36

30722845 Transposicao de dedo - tratamento cirurgico R$ 776,82 R$ 155,36

30727170 Transposicao de fibula/tibia - tratamento cirurgico R$ 730,96 R$ 146,19

30731216 Transposicao de mais de 1 tendao - tratamento cirurgico R$ 357,84 R$ 71,57

31403352 Transposicao de nervo R$ 1.004,76 R$ 200,95

30721253 Transposicao do radio para ulna R$ 776,82 R$ 155,36

30730155 Transposicao muscular R$ 266,16 R$ 53,23

30731224 Transposicao unica de tendao R$ 266,16 R$ 53,23

30901111 Transposições (vasos, câmaras) - em defeito cardiacos congen R$ 3.400,15 R$ 680,03

Page 105: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

31101437 Transuretero anastomose R$ 657,11 R$ 131,42

31102239 Transureterostomia R$ 1.004,76 R$ 200,95

30702089 Trapezio (trapezius) R$ 1.714,08 R$ 342,82

31303153 Traquelectomia (Amputacao, conizacao) R$ 393,51 R$ 78,70

31303161 Traquelectomia radical R$ 1.208,51 R$ 241,70

30801079 Traqueoplastia (qualquer via) R$ 1.538,35 R$ 307,67

30801176 Traqueorrafia por videotoracoscopia R$ 939,38 R$ 187,88

30801087 Traqueorrafia, via cervical R$ 309,45 R$ 61,89

30801095 Traqueostomia R$ 235,60 R$ 47,12

30801109 Traqueostomia com colocacao de ortese R$ 730,96 R$ 146,19

30801117 Traqueostomia mediastinal R$ 1.278,56 R$ 255,71

40813827 Traqueostomia percutanea orientada por RX ou TC R$ 266,16 R$ 53,23

40202623 Traqueostomia por pun¿Æo percut¿nea R$ 309,45 R$ 61,89

30801141 Traqueotomia ou fechamento cirurgico R$ 215,22 R$ 43,04

20201087 Tratamento conservador de traumatismo cranioencefalico, R$ 180,83 R$ 36,17

31001335 Tratamento cirúrgico conservador do megaeso R$ 2.195,40 R$ 439,08

30733090 Tratamento cirúrgico da artrofibrose # - procedimento video R$ 1.710,59 R$ 342,12

30501385 Tratamento cirurgico da atresia narinaria R$ 357,84 R$ 71,57

30715300 Tratamento cirúrgico da cifose infantil R$ 1.402,08 R$ 280,42

30215072 Tratamento cirurgico da craniossinostose sem remodelacao R$ 730,96 R$ 146,19

31401252 Tratamento cirurgico da epilepsia R$ 1.538,35 R$ 307,67

31401260 Tratamento cirurgico da fistula liquorica R$ 1.208,51 R$ 241,70

31101445 Tratamento cirurgico da fistula pielo-intestinal R$ 849,41 R$ 169,88

30906431 Tratamento cirurgico da isquemia cereb R$ 2.099,93 R$ 419,99

30715318 Tratamento cirurgico da lesão traumática raquimedular R$ 1.402,08 R$ 280,42

30212189 Tratamento cirurgico da lipomatose cervical R$ 608,70 R$ 121,74

30201101 Tratamento cirurgico da macrostomia R$ 309,45 R$ 61,89

31401279 Tratamento cirurgico da meningoencefalocele R$ 1.088,81 R$ 217,76

30201110 Tratamento cirurgico da microstomia R$ 309,45 R$ 61,89

30215099 Tratamento cirurgico da osteomielite de cranio R$ 688,94 R$ 137,79

30722853 Tratamento cirurgico da polidactilia multipla e/ou complexa R$ 849,41 R$ 169,88

30729289 Tratamento cirurgico da sindactilia complexa e /ou multipla R$ 776,82 R$ 155,36

30722861 Tratamento cirurgico da sindactilia multipla com emprego de R$ 776,82 R$ 155,36

30729297 Tratamento cirurgico da sindactilia simples R$ 357,84 R$ 71,57

31405037 Tratamento cirúrgico da síndrome do desfiladeiro cérvico tor R$ 849,41 R$ 169,88

30715326 Tratamento cirurgico das malformacoes craniovertebrais R$ 1.088,81 R$ 217,76

Page 106: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

31001173 Tratamento cirurgico das varizes esofagicas R$ 776,82 R$ 155,36

30208122 Tratamento cirurgico de anquilose da articulacao temporo man R$ 1.208,51 R$ 241,70

30101824 Tratamento cirurgico de bridas constrictivas R$ 776,82 R$ 155,36

30501393 Tratamento cirurgico de deformidade nasal congenita R$ 849,41 R$ 169,88

31005420 Tratamento cirurgico de estenose cicatricial das vias biliar R$ 1.004,76 R$ 200,95

30212197 Tratamento cirurgico de fistula com retalho cutaneo R$ 309,45 R$ 61,89

30215080 Tratamento cirúrgico de fratura de cranio - afundamento R$ 849,41 R$ 169,88

30720176 Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo - R$ 357,84 R$ 71,57

30725160 Tratamento cirurgico de fraturas com fixador externo R$ 657,11 R$ 131,42

30727189 Tratamento cirurgico de fraturas de tibia com fixador extern R$ 357,84 R$ 71,57

30729300 Tratamento cirurgico de gigantismo R$ 849,41 R$ 169,88

30101832 Tratamento cirurgico de grandes hemangiomas R$ 935,98 R$ 187,20

31405029 Tratamento cirúrgico de lesão do sistema nervoso autônomo - R$ 180,83 R$ 36,17

30729319 Tratamento cirurgico de linfedema ao nivel do pe R$ 776,82 R$ 155,36

30726301 Tratamento cirurgico de luxacoes / artrodese / contraturas c R$ 657,11 R$ 131,42

30729327 Tratamento cirurgico de polidactilia multipla e/ou complexa R$ 849,41 R$ 169,88

30729335 Tratamento cirurgico de polidactilia simples R$ 180,83 R$ 36,17

31004300 Tratamento cirurgico de retocele R$ 464,82 R$ 92,96

30906440 Tratamento cirurgico de sindrome vertebro basilar R$ 1.278,56 R$ 255,71

30401100 Tratamento cirurgico de sinus pre-auricular R$ 309,45 R$ 61,89

30206367 Tratamento cirurgico de trauma laringe R$ 608,70 R$ 121,74

30906458 Tratamento cirurgico de tumor carotideo R$ 1.208,51 R$ 241,70

30907101 Tratamento cirurgico de varizes convencional ou endoscopico R$ 1.004,76 R$ 200,95

31002242 Tratamento cirurgico de varizes gastricas R$ 935,98 R$ 187,20

31401295 Tratamento cirurgico do abscesso encefalico R$ 1.538,35 R$ 307,67

30715334 Tratamento cirúrgico do disrafismo espinhal R$ 1.088,81 R$ 217,76

31001238 Tratamento cirurgico do diverticulo esofagico R$ 1.004,76 R$ 200,95

31001246 Tratamento cirurgico do diverticulo faringoesofagico R$ 1.004,76 R$ 200,95

31401309 Tratamento cirúrgico do hematoma intracraniano R$ 1.538,35 R$ 307,67

30214041 Tratamento cirurgico do hiperparatireoidismo primario R$ 776,82 R$ 155,36

30214050 Tratamento cirurgico do hiperparatireoidismosecundario R$ 1.004,76 R$ 200,95

30729343 Tratamento cirurgico do mal perfurante R$ 849,41 R$ 169,88

31001181 Tratamento cirurgico do megaesofago sem resseccao ou conserv R$ 849,41 R$ 169,88

30501407 Tratamento cirurgico do rinofima R$ 309,45 R$ 61,89

30601215 Tratamento cirurgico e instabilidade d R$ 935,98 R$ 187,20

30501415 Tratamento cirurgico reparador do nariz em sela R$ 849,41 R$ 169,88

Page 107: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

40710025 Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG) R$ 546,31 R$ 109,26

30207223 Tratamento conservador de fratura de ossos R$ 266,16 R$ 53,23

30715342 Tratamento conservador do traumatismo raquimedular (por dia) R$ 180,83 R$ 36,17

30722870 Tratamento da doen¿a de Kiembuck com t R$ 309,45 R$ 61,89

30805163 Tratamento da mediastinite (qualquer via) R$ 1.538,35 R$ 307,67

30101840 Tratamento da miiase furunculoide (por Lesao) R$ 90,42 R$ 18,08

40710033 Tratamento da policitemia vera R$ 192,96 R$ 38,59

30722888 Tratamento da pseudoartrose do escafoi R$ 1.004,76 R$ 200,95

40710041 Tratamento de cancer da tireoide R$ 637,60 R$ 127,52

30501423 Tratamento de deformidade traumatica nasal R$ 776,82 R$ 155,36

30101867 Tratamento de escaras ou ulceracoes com enxerto de pele R$ 776,82 R$ 155,36

30101875 Tratamento de escaras ou ulceracoes com retalhos cutaneos lo R$ 776,82 R$ 155,36

30101883 Tratamento de escaras ou ulceracoes com retalhos miocutaneos R$ 849,41 R$ 169,88

30101891 Tratamento de fistula cutanea (na face) R$ 157,87 R$ 31,57

40710050 Tratamento de hipertireoidismo-bocio nodular toxico (Graves) R$ 221,07 R$ 44,21

40710068 Tratamento de hipertireoidismo-bocio nodular toxico (Plummer R$ 221,07 R$ 44,21

40710076 Tratamento de metastases osseas (estroncio-90) R$ 310,23 R$ 62,05

40710084 Tratamento de metástases ósseas (samário-153) R$ 310,23 R$ 62,05

30724287 Tratamento de necrose a vascular por f R$ 688,94 R$ 137,79

40710092 Tratamento de Tumores Neuroendócrinos R$ 546,21 R$ 109,24

30738040 Tratamento do impacto femoro-acetabular - procedimento video R$ 2.406,92 R$ 481,38

40202631 Tratamento endoscopico de hemoptise R$ 798,83 R$ 159,77

40813975 Tratamento endovascular de vasoespasmo R$ 776,82 R$ 155,36

30715350 Tratamento microcirurgico das lesoes intramedulares (tumor, R$ 2.535,46 R$ 507,09

31403360 Tratamento microcirúrgico das neuropatias compressivas(tumor R$ 688,94 R$ 137,79

30715369 Tratamento microcirurgico do canal vertebral estreito pro se R$ 935,98 R$ 187,20

30307147 Tratamento ocular quimioterápico com anti-angiogênico. Progr R$ 608,70 R$ 121,74

30804213 Tratamento operatorio da hemorragia intrapleural por video R$ 2.160,13 R$ 432,03

30912237 Tratamento percutaneo do aneurisma / disseccao da aorta R$ 1.208,51 R$ 241,70

31401333 Tratamento pre natal das hidrocefalias e cistos cerebrais R$ 776,82 R$ 155,36

40310345 Treponema (campo escuro) R$ 11,77 R$ 2,35

40302539 Triazolam R$ 81,09 R$ 16,22

40313280 Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroet R$ 28,05 R$ 5,61

41301331 Tricograma R$ 43,47 R$ 8,69

40302547 Triglicerídeos - pesquisa e/ou dosagem R$ 8,87 R$ 1,77

40302555 Trimipramina R$ 54,21 R$ 10,84

Page 108: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

40316556 Triodotironina (T3) R$ 33,11 R$ 6,62

40304647 Tripanossoma, pesquisa R$ 6,83 R$ 1,37

40302563 Tripsina imuno reativa (IRT) R$ 22,96 R$ 4,59

40303160 Tripsina, prova de (digestao da gelatina) R$ 7,41 R$ 1,48

30301262 Triquiase com ou sem enxerto R$ 309,45 R$ 61,89

31005438 Trissegmentectomias R$ 1.714,08 R$ 342,82

30904129 Troca de gerador R$ 357,84 R$ 71,57

30801150 Troca de protese traqueo-esofagica R$ 180,83 R$ 36,17

30307090 Troca fluido gasosa R$ 286,52 R$ 57,30

30902053 Troca valvar R$ 2.535,46 R$ 507,09

40813983 Trombectomia mecanica para tratamento de TEP R$ 1.208,51 R$ 241,70

40813991 Trombectomia mecanica venosa R$ 1.208,51 R$ 241,70

40814017 Trombectomia medicamentosa para tratamento de TEP R$ 1.088,81 R$ 217,76

30907110 Trombectomia venosa R$ 1.402,08 R$ 280,42

40304655 Tromboelastograma R$ 132,12 R$ 26,42

30908108 Tromboembolectomia de fistula arteriovenosa R$ 286,52 R$ 57,30

30803160 Tromboendarterectomia pulmonar R$ 3.125,07 R$ 625,01

31004318 Trombose hemorroidaria - exerese R$ 76,40 R$ 15,28

40814033 Tronblise med araterial ou venosa para trat isquemia mesent R$ 935,98 R$ 187,20

40814025 Tronbolise med arterial ou venosa por vaso R$ 935,98 R$ 187,20

40814041 Tronbolise medic em troncos supra aorticos e ientracranianos R$ 1.004,76 R$ 200,95

30906466 Tronco celiaco - qualquer tecnica R$ 1.538,35 R$ 307,67

40302571 Troponina - pesquisa e/ou dosagem R$ 54,21 R$ 10,84

30101913 TU partes moles - exérese R$ 215,22 R$ 43,04

31003567 Tumor anorretal - resseccao endo-anal R$ 464,82 R$ 92,96

30402093 Tumor benigno de conduto auditivo externo - exerese R$ 215,22 R$ 43,04

30205239 Tumor de boca ou faringe - resseccao R$ 608,70 R$ 121,74

30303109 Tumor de conjuntiva - exerese R$ 180,83 R$ 36,17

30203023 Tumor de lingua - tratamento cirurgico R$ 266,16 R$ 53,23

30302137 Tumor de orbita - exerese R$ 935,98 R$ 187,20

31203116 Tumor de testiculo - resseccao R$ 357,84 R$ 71,57

30404134 Tumor do nervo acustico - resseccao via translabirintica ou R$ 1.402,08 R$ 280,42

30501431 Tumor intranasal - exerese por rinotomia lateral R$ 464,82 R$ 92,96

30501440 Tumor intranasal - exerese por via transnasal R$ 357,84 R$ 71,57

30732093 Tumor Osseo - Resseccao e Artrodese R$ 730,96 R$ 146,19

30732107 Tumor Osseo - Resseccao e Cimento R$ 730,96 R$ 146,19

Page 109: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

30732123 Tumor Osseo - Resseccao Segmentar R$ 657,11 R$ 131,42

30732085 Tumor osseo (resseccao com substituicao) R$ 776,82 R$ 155,36

30732115 Tumor osseo (resseccao e enxerto) R$ 935,98 R$ 187,20

30732131 Tumor osseo (resseccao simples) R$ 657,11 R$ 131,42

30715385 Tumor osseo vertebral - resseccao com substituicao com ou se R$ 1.088,81 R$ 217,76

31101453 Tumor renal - enucleacao unilateral R$ 1.004,76 R$ 200,95

31104185 Tumor uretral - excisao R$ 309,45 R$ 61,89

31103448 Tumor vesical - fotocoagulacao a laser R$ 1.341,92 R$ 268,38

31103456 Tumor vesical - resseccao endoscopica R$ 616,08 R$ 123,22

31101461 Tumor Wilms - tratamento cirurgico R$ 1.538,35 R$ 307,67

30731232 Tumores de tendao ou sinovial - tratamento cirurgico R$ 180,83 R$ 36,17

31101470 Tumores retro-peritoneais malignos unilaterais - exerese R$ 1.594,37 R$ 318,87

30737079 Tunel do carpo - descompressao - procedimento videoartroscopic R$ 1.481,85 R$ 296,37

31001190 Tunelizacao esofagica R$ 688,94 R$ 137,79

30501458 Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral R$ 157,87 R$ 31,57

40901521 Ultra-sonografia biomicroscopica - monocular R$ 159,54 R$ 31,91

40901530 Ultra-sonografia diagnostica - monocul R$ 163,93 R$ 32,79

30101956 Unha (enxerto) - tratamento cirurgico R$ 76,40 R$ 15,28

40402150 Unidade de concentrado de granulocitos R$ 1.458,00 R$ 291,60

40402045 Unidade de concentrado de hemacias R$ 99,76 R$ 19,95

40402053 Unidade de concentrado de hemacias lavadas R$ 122,53 R$ 24,51

40402169 Unidade de concentrado de plaquetas (dupla centrifugacao) R$ 84,74 R$ 16,95

40402061 Unidade de concentrado de plaquetas por aferese R$ 51,31 R$ 10,26

40402070 Unidade de concentrado de plaquetas randomicas R$ 84,74 R$ 16,95

40402088 Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemofilico R$ 77,64 R$ 15,53

40402096 Unidade de plasma R$ 74,89 R$ 14,98

40402100 Unidade de sangue total R$ 133,19 R$ 26,64

40307840 Urease, teste rapido para helicobacter pylori R$ 11,77 R$ 2,35

40302580 Uréia - pesquisa e/ou dosagem R$ 6,40 R$ 1,28

31102247 Ureterectomia unilateral R$ 657,11 R$ 131,42

31102255 Ureterocele unilateral - resseccao a ceu aberto R$ 657,11 R$ 131,42

31102263 Ureteroceles - tratamento endoscopico R$ 693,16 R$ 138,63

31102271 Ureteroileocistostomia unilateral R$ 1.004,76 R$ 200,95

31102280 Ureteroileostomia cutanea unilateral R$ 1.088,81 R$ 217,76

31102298 Ureterolise unilateral R$ 393,51 R$ 78,70

31102301 Ureterolitotomia unilateral R$ 464,82 R$ 92,96

Page 110: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

31102310 Ureterolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão R$ 1.692,33 R$ 338,47

31102328 Ureterolitotripsia extracorporea - aco R$ 1.301,38 R$ 260,28

31102344 Ureteroplastia unilateral R$ 935,98 R$ 187,20

31102352 Ureterorrenolitotomia R$ 1.071,23 R$ 214,25

31102379 Ureterorrenolitotripsia R$ 1.719,63 R$ 343,93

31102360 Ureterorrenolitotripsia flexivel unilateral R$ 4.863,21 R$ 972,64

31102565 Ureterorrenolitotripsia rigida unilate R$ 3.036,82 R$ 607,36

40201279 Ureteroscopia flexivel unilateral R$ 1.992,12 R$ 398,42

40201287 Ureteroscopia rigida unilateral R$ 490,65 R$ 98,13

31102409 Ureterossigmoidoplastia R$ 1.004,76 R$ 200,95

31102417 Ureterossigmoidostomia unilateral R$ 1.004,76 R$ 200,95

31102425 Ureterostomia cutanea unilateral R$ 657,11 R$ 131,42

31102433 Ureterotomia interna percutanea R$ 1.538,45 R$ 307,69

31102450 Ureterotomia interna ureteroscopica R$ 649,67 R$ 129,93

31102441 Ureterotomia interna ureteroscopica flexivel unilateral R$ 2.477,12 R$ 495,42

31102468 Ureteroureterocistoneostomia R$ 1.004,76 R$ 200,95

31102514 Ureteroureterostomia laparoscopica uni R$ 2.064,42 R$ 412,88

31102476 Ureteroureterostomia unilateral R$ 849,41 R$ 169,88

31104240 Uretrectomia total R$ 657,11 R$ 131,42

40807053 Uretrocistografia de adulto R$ 156,31 R$ 31,26

31104193 Uretroplastia anterior R$ 657,11 R$ 131,42

31104207 Uretroplastia posterior R$ 935,98 R$ 187,20

31104215 Uretrostomia R$ 309,45 R$ 61,89

40202640 Uretrotomia endoscopica R$ 269,84 R$ 53,97

31104223 Uretrotomia interna R$ 269,84 R$ 53,97

31104231 Uretrotomia interna com protese endouretral R$ 702,81 R$ 140,56

40302598 Urobilinogenio R$ 6,40 R$ 1,28

41301340 Urodinamica completa R$ 352,18 R$ 70,44

41301358 Urofluxometria R$ 51,26 R$ 10,25

40807010 Urografia venosa com bexiga pre e pos-miccional R$ 152,60 R$ 30,52

40807045 Urografia venosa com nefrotomografia R$ 169,72 R$ 33,94

40807037 Urografia venosa minutada 1-2-3 R$ 152,60 R$ 30,52

40311228 Uroporfirinas, dosagem R$ 7,41 R$ 1,48

40901181 US - Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexo R$ 138,74 R$ 27,75

40901173 US - Abdome inferior masculino (bexiga, próstata e vesículas R$ 131,47 R$ 26,29

40901130 US - Abdome superior (fígado, vias biliares, vesícula, pâncreas e baço) R$ 152,76 R$ 30,55

Page 111: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

40901769 US - Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) R$ 137,45 R$ 27,49

40901220 US - Articular (por articulaçã R$ 131,63 R$ 26,33

40901190 US - Dermatológico - pele e subcutâneo R$ 94,30 R$ 18,86

40901211 US - Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo R$ 113,19 R$ 22,64

40901017 US - Globo ocular - bilateral R$ 131,63 R$ 26,33

40901025 US - Globo ocular com Doppler colorido - bilateral R$ 256,95 R$ 51,39

40902056 US - Intra-operatório R$ 312,77 R$ 62,55

40901114 US - Mamas R$ 131,63 R$ 26,33

40901238 US - Obstétrica R$ 100,76 R$ 20,15

40901297 US - Obstétrica 1º trimestre (endovaginal) R$ 242,52 R$ 48,50

40902021 US - Obstétrica 1º trimestre com punção: biópsia ou aspirativa R$ 351,93 R$ 70,39

40901246 US - Obstétrica com Doppler colorido R$ 224,81 R$ 44,96

40901254 US - Obstétrica com translucência nucal R$ 207,37 R$ 41,47

40901289 US - Obstétrica gestação múltipla com Doppler colorido: cada feto R$ 128,89 R$ 25,78

40901270 US - Obstétrica gestação múltipla: cada feto R$ 68,02 R$ 13,60

40901262 US - Obstétrica morfológica R$ 257,06 R$ 51,41

40902013 US - Obstétrica: com amniocentese R$ 217,95 R$ 43,59

40901203 US - Órgãos superficiais (tireóide ou escroto ou pênis ou cr R$ 113,19 R$ 22,64

40901750 US - Próstata (via abdominal) R$ 131,47 R$ 26,29

40901335 US - Próstata transretal (não inclui abdome inferior masculino) R$ 215,28 R$ 43,06

40902030 US - Próstata transretal com biópsia - até 8 fragmentos R$ 357,89 R$ 71,58

40902048 US - Próstata transretal com biópsia - mais de 8 fragmentos R$ 447,05 R$ 89,41

40901041 US - Torácico extracardíac R$ 94,30 R$ 18,86

40901300 US - Transvaginal (útero, ovário, anexos e vagina) R$ 138,09 R$ 27,62

40901319 US - Transvaginal para controle de ovulação (3 ou mais exames) R$ 265,67 R$ 53,13

40901661 US- Ecodoppler de carotidas R$ 172,80 R$ 34,56

30205247 Uvulopalatofaringoplastia (qualquer tecnica local) R$ 776,82 R$ 155,36

31002250 Vagotomia com operacao de drenagem R$ 688,94 R$ 137,79

31002269 Vagotomia gastrica proximal ou superse R$ 688,94 R$ 137,79

31002412 Vagotomia superseletiva ou vagotomia g R$ 1.725,21 R$ 345,04

31002277 Vagotomia superseletiva ou vagotomia gastrica proximal R$ 688,94 R$ 137,79

30805171 Vagotomia troncular terapeutica por to R$ 1.088,81 R$ 217,76

40503259 Validação pré-natal ou pós-natal de alteração cromossômica s R$ 2.435,02 R$ 487,00

30912245 Valvoplastia percutanea por via arterial ou venosa R$ 730,96 R$ 146,19

30912253 Valvoplastia percutanea por via transeptal R$ 1.208,51 R$ 241,70

30907128 Valvuloplastia ou interposicao de segm R$ 1.402,08 R$ 280,42

Page 112: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

40322114 Vancomicina, dosagem R$ 172,01 R$ 34,40

40101053 Variabilidade da frequencia cardiaca R$ 311,65 R$ 62,33

40308162 Varicela, IgG R$ 78,92 R$ 15,78

40308170 Varicela, IgM R$ 83,72 R$ 16,74

31203124 Varicocele unilateral - correcao cirurgica R$ 357,84 R$ 71,57

30907152 Varizes - resseccao de colaterais com anestesia local em con R$ 215,22 R$ 43,04

30907136 Varizes - tratamento cirúrgico de dois membr R$ 1.004,76 R$ 200,95

30907144 Varizes - tratamento cirúrgico de um membro R$ 608,70 R$ 121,74

31205046 Vasectomia Unilateral R$ 180,83 R$ 36,17

40316564 Vasopressina (ADH) R$ 66,05 R$ 13,21

31205054 Vaso-vasostomia microcirurgica unilateral R$ 608,70 R$ 121,74

40103749 Vectoeletronistagmografia - computadorizada R$ 202,28 R$ 40,46

40701123 Venografia radioisotopica R$ 302,68 R$ 60,54

30903041 Ventriculectomia parcial - em coronari R$ 2.804,16 R$ 560,83

40707083 Ventriculo-cintilografia R$ 385,38 R$ 77,08

31309178 Versao cefalica externa R$ 266,16 R$ 53,23

31103464 Vesicostomia cutanea R$ 309,45 R$ 61,89

40404277 Viabilidade celular da medula óssea por citometria de fluxo R$ 271,22 R$ 54,24

40404285 Viabilidade celular das células tronco periféricas por citom R$ 271,22 R$ 54,24

40404269 Viabilidade celular dos linfócitos periféricos por citometri R$ 271,22 R$ 54,24

40103757 Video-eletrencefalografia continua nao invasiv R$ 231,31 R$ 46,26

40201198 Video-endoscopia do esfincter velo-palatino com otica flexiv R$ 241,85 R$ 48,37

40201201 Video-endoscopia do esfincter velo-palatino com otica rigida R$ 233,97 R$ 46,79

40201210 Video-endoscopia naso-sinusal com otica flexivel R$ 299,20 R$ 59,84

40201228 Video-endoscopia naso-sinusal com otica rigida R$ 233,97 R$ 46,79

40201252 Video-faringo-laringoscopia com endoscopio flexivel R$ 356,94 R$ 71,39

40201260 Video-faringo-laringoscopia com endoscopio rigido R$ 291,32 R$ 58,26

40201236 Video-laringo-estroboscopia com endoscopio flexivel R$ 367,82 R$ 73,56

40201244 Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscopio rigido R$ 335,52 R$ 67,10

40321681 Vigabatrina, dosagem R$ 126,08 R$ 25,22

40307859 Virus sincicial respiratorio - Elisa - IgG R$ 66,86 R$ 13,37

41301366 visao subnormal - monocular R$ 139,70 R$ 27,94

10102019 Visita hospitalar (paciente internado) R$ 72,00 R$ 14,40

40302830 Vitamina "D" 25 HIDROXI, dosagem (Vitamina D3) R$ 29,15 R$ 5,83

40302601 Vitamina A, dosagem R$ 145,35 R$ 29,07

40316572 Vitamina B12 R$ 28,63 R$ 5,73

Page 113: CÓDIGO DESCRICAO VALOR CHEIO 20 % Co-participação€¦ · 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 23,84 R$ 4,77 40305120 Acido homo vanilico R$ 38,21 R$ 7,64 40311023 acido homogentisico

40302610 Vitamina E - pesquisa e/ou dosagem R$ 145,35 R$ 29,07

30307104 Vitrectomia a ceu aberto - ceratoprote R$ 1.004,76 R$ 200,95

30307112 Vitrectomia anterior R$ 608,70 R$ 121,74

30307120 Vitrectomia vias pars plana R$ 1.264,31 R$ 252,86

31301126 Vulvectomia ampliada R$ 1.402,08 R$ 280,42

31301134 Vulvectomia simples R$ 1.088,81 R$ 217,76

41301374 Vulvoscopia (vulva e perineo) R$ 88,37 R$ 17,67

40307867 Waaler-Rose (fator reumatoide) R$ 12,21 R$ 2,44

40307875 Western Blot (anticorpos anti-HIV) R$ 258,99 R$ 51,80

40307883 Western Blot (anticorpos anti-HTVI ou HTLVII) (cada) R$ 258,99 R$ 51,80

40314235 X Fragil por PCR (*) R$ 511,61 R$ 102,32

40302628 Xilose, teste de absorcao a R$ 35,32 R$ 7,06

40313328 Zinco R$ 54,21 R$ 10,84

40322505 Zinco eritrocitário, dosagem R$ 72,61 R$ 14,52