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DESORDENES ACIDO BASE

Tips de diagnstico Obtener gases arteriales y electrolitos: Na, K,

Cl, HCO3 en sangre Verificar los valores de laboratorio: bicarbonato srico y gasomtrico (2-3 mEq de diferencia)..comprobar con ecuacin Definir los lmites de la compensacin

ABORDAJE 1. Es una acidemia o alkalemia? (NOMBRE) 2. Cul es el proceso primario? (APELLIDO) 3. Existe una respuesta compensatoria

apropiada?

1. Es una acidemia o alkalemia?

ACIDEMIA PH < 7.35

ALCALEMIA PH > 7.45

2. Cul es el proceso primario

HCO3pH= 6.1 + log 0.03 x PCO2

pHAcidemia

PCO2/HCO3HCO3 PCO2

DESORDEN PRIMARIOACIDOSIS METABOLICA ACIDOSIS RESPIRATORIA ALCALOSIS METABOLICA ALCALOSIS RESPIRATORIA

Alcalemia

HCO3 PCO2

3. Existe una respuesta compensatoria apropiada?

PROCESOS METABOLICOS ACIDOSIS METABOLICA HCO3

PROCESOS RESPIRATORIOS

ALCALOSIS RESPIRATORIA PCO2

3. Existe una respuesta compensatoria apropiada?

PROCESOS METABOLICOS ACIDOSIS METABOLICA HCO3

PROCESOS RESPIRATORIOS

ALCALOSIS RESPIRATORIA PCO2

3. Existe una respuesta compensatoria apropiada?

PROCESOS METABOLICOS

PROCESOS RESPIRATORIOS ACIDOSIS RESPIRATORIA

PCO2

ALCALOSIS METABOLICA HCO3

3. Existe una respuesta compensatoria apropiada?

PROCESOS METABOLICOS

PROCESOS RESPIRATORIOS ACIDOSIS RESPIRATORIA

PCO2

ALCALOSIS METABOLICA HCO3

MECANISMOS COMPENSATORIOSo Recordar la DIRECCION de la

COMPENSACIONo Recordar que la compensacin casi nunca es

completao Recordar frmula de Winter: En una acidosis metablica, el pCO2 esperado es: (1.5 x HCO3) + 8 + 2

DESORDEN A-B PRIMARIO RANGO COMPENSACION ESPERADO

LIMITE DE COMPENSACION

Acidosis Respiratoria

Aguda: (HCO3)=+ 1 meqE/L por c/ pCO2 de 10 mmHg Crnica: (HCO3)= +4 meqE/L por c/ pCO2 de 10 mmHg

HCO3 = 38 mEq/L

HCO3 = 45 mEq/L

Alcalosis Respiratoria

Aguda: (HCO3)=-2 meqE/L por c/ pCO2 de 10 mmHg

HCO3 = 18 mEq/L

Crnica: (HCO3)=-5 meqE/L por c/ pCO2 de 10 mmHg

HCO3 = 15 mEq/L

DESORDEN A-B PRIMARIO RANGO COMPENSACION ESPERADO

LIMITE DE COMPENSACION

Acidosis Metablica

pCO2: 1.5 (HCO3) + 8 + 2 PCO2: los dos ltimos dgitos del pH pCO2: 15 + (HCO3)pCO2: + 0.6 mmHg para (HCO3) de 1 mEq/L pCO2: 15 + (HCO3)

pCO2: 15 mmHg

Alcalosis Metablica

pCO2: 55 mmHg

ACIDOSIS METABOLICA

Acidosis metablica Con anion gap elevado: ganancia de cidos:

CAD, lctica Con anion gap normal: prdida de HCO3

manteniendo la electroneutralidad : diarrea

Anion Gap sricoNa (Cl + HCO3)= Aniones no medidos Cationes no medidosRango Normal : 8 -12

CATIONES: CA, MG, K, LI, IGG ANIONES: ALBUMINA, PO4, SO4, ORGANICOS: CETOACIDOS, LACTATO, UREMICO, EXOGENOS: SALICILATOS, TOXINAS

Causas de acidosis anion gapAnion no medido

Acido Lctico

H+ + Lactato

Buffer NaHCO3 + H2

Na + CO2

+ H2O

Acidosis anion gap elevado

Metanol Uremia Cetoacidosis Diabtica Paraldehido Hierro/Isoniazida Acidosis Lctica Etilenglicol y etanol Salicilatos Rabdomilisis Propilenglicol

Si es una acidosis anion gap, existen otras claves para determinar un segundo proceso primario?

Calcular el anion gap/ HCO3(delta delta)

Principio del Delta - Delta Por cada 1 mEq/l de cido sumado a la

circulacin , el bicarbonato srico podra disminuir 1 mEq/l, y el anion gap podra incrementar 1 mEq/l

El anion gap/ HCO3 debe ser 1

Interpretacin del delta - delta GAP / HCO31 1 Acidosis anion gap simple Acidosis superpuesta no anion gap Alcalosis metablica superpuesta

GAP OSMOLAR SERICOBRECHA OSMOLAR: OSM Srica OSM Calculada

OSM Calculada: 2Na + glucosa/18 + BUN/2.8 Valor normal: 280-290: + 10 Mayor de 15: sustancia osmticamente activa

Brecha aninica y osmolar en diagnstico de intoxicacionesACIDOSIS ANION GAP+

BRECHA OSMOLARNormal Alta Salicilatos Etanol Etilenglicol Propilen glicol Metanol

+

-

Alta

Isopropanol

Claves de diagnstico acidosis anion gap elevado Aliento alcohlico Papiledema Brecha osmolar Etanol en suero no detectable

INTOXICACION POR METANOL

Claves de diagnstico acidosis anion gap elevado Sin olor Brecha osmolar Cristaluria (oxalato de calcio) Orina fluorescente Etanol en suero no detectable

INTOXICACION POR ETILENGLICOL

Claves de diagnstico acidosis anion gap elevado Ticnitus, sordera Fiebre, taquicardia, hiperventilacin Alcalosis respiratoria y alcalosis metablica

asociadas INTOXICACION POR SALICILATOS

Claves de diagnstico acidosis anion gap elevado Glucosa normal Acetoacetato srico negativo B-hidroxibutirato positivo Etanol srico + o ausente

CETOACIDOSIS ALCOHOLICA

Acidosis metablica no gapAcidosis metablica no gap

Diarrea

Acidosis tubular renal

I Clsica distal

II Proximal

IV Hipoaldosterinismo hiporeninemico

Diagnstico de Acidosis Tubular RenalPROXIMALK srico pH orina Otras bajo variable Fanconi (PO4 bajo, glucosuria)

DISTALbajo > 5.5 Nefrocalcinosis (clculos fosfato de ca

HIPOALDOSHIPORENINAlto < 5.5

Causas de Acidosis Tubular Renal

PROXIMAL Causas comunes Tenofovir, adefovir, ciclofovir Mieloma bicarbonato

DISTAL Sjogren LES Anfotericina bicarbonato

HIPOALDOSHIPORENIN AINES IRC con DM, LES Disminuir K: Diurticos Kayexalate Dietas bajas en K Mineralocorticoides

TTO

ALCALOSIS METABOLICA

ALCALOSIS METABOLICA

Ingestin alcalisAnticidos Transfusiones

Prdida de cido

Intercambio celularHipopotasemia

Prdidas GIVmito Succin SNG

Prdidas renalesDiurticos Bartter/Gitelman Hiperaldosteronismo

Mantenimiento de alcalosisRequiere alteracin de la excrecin renal de bicarbonato Contraccin de volumen (diurticos, vmitos) Hiperaldosteronismo Hipocalemia Falla renal

Alcalosis metablica Cloruro sensible (Cl urinario < 20 mEq/l)

hidratacin suspender diurticos No sensibles al cloruro (Cl urinario > 40 mEq/l)

suspender frmacos: espironolactona, amiloride, indometacina

ACIDOSIS RESPIRATORIA ALCALOSIS RESPIRATORIA

Causas acidosis respiratoriaCENTRAL:

Drogas (anestsicos, morfina, sedantes) Stroke Infeccin Obstruccin, Asma EPOC Pneumoconiosis, bronquitis, SDRA, barotrauma Hipoventilacin, hipercapnia permisiva

VIA AEREA: PARENQUIMA ENF PULMONAR V/M NEUROMUSCULAR

Polio, xifoescoliosis, miastenia, distrofias, EMObesidad, hipoventilacin

OTRAS

DESORDEN A-B PRIMARIO RANGO COMPENSACION ESPERADO

LIMITE DE COMPENSACION

Acidosis Respiratoria

Aguda: (HCO3)=+ 1 meqE/L por c/ pCO2 de 10 mmHg Crnica: (HCO3)= +4 meqE/L por c/ pCO2 de 10 mmHg

HCO3 = 38 mEq/L

HCO3 = 45 mEq/L

Alcalosis Respiratoria

Aguda: (HCO3)=-2 meqE/L por c/ pCO2 de 10 mmHg

HCO3 = 18 mEq/L

Crnica: (HCO3)=-5 meqE/L por c/ pCO2 de 10 mmHg

HCO3 = 15 mEq/L

Causas alcalosis respiratoriaESTIMULACION DEL SNC:

Dolor, ansiedad, psicosis, fiebre Stroke, tumor, trauma, Infeccin Altitud Neumona, EAP, aspiracin Anemia

HIPOXEMIA O HIPOXIA TISULAR

DROGAS U HORMONAS

Embarazo, progesteronaSalicilatos Hemotrax, trax inestable, falla cardiaca, TEP Sepsis, falla heptica Hiperventilacin mecnica Exposicin al calor Recuperacin de acidosis metablica

ESTIMULACION DE RECEPTORES TORACICOS OTRAS

HIPERNATREMIA

HipernatremiaVOLUMEN EXTRACELULAR

EUVOLEMICA Prdida de agua pura ACT baja Na corporal total normalPrdidas renales de agua DI Hipodipsia Prdidas extrarenales Prdidas insensibles Respiratoria Piel

HIPOVOLEMICA Prdida de agua hipotnica ACT muy baja Na corporal total bajo Na u < 20 mmol/L Prdidas GI: Diarrea, SNG Nau > 20 mmol/L Diuresis Osmtica: Manitol, Glucosuria Post obstruccin Diurticos de asa

HIPERVOLEMICA Ganancia de Na ACT baja Na corporal total muy alto

Aldosteronismo primario Infusin de CO3H Dilisis hipertnica Cushing Tabletas sal

HipernatremiaUosm < 800 mOsm/Kg Prdidas renales de agua > 800 mOsm/Kg Prdidas insensibles de agua Prdidas gastrointestinales de agua Ingesta de Na Poca ingesta de agua

DI

Diuresis Osmtica

Central

Nefrogncia

Glucosa Urea Manitol

Manejo de la hipernatremia Reemplazar el dficit de agua libre (50% en

las primeras 24 horas Tratar la causa subyacente Desmopresina para DI central CI nefrognica: reduccin del gasto urinario con

restriccin de sodio, proteinas, tiazdicos o dosis subteraputicas de desmopresina

Tto hipernatremia Hipovolemia: reponer el volumen plasmtico

con sol isotnica o coloides antes del dficit de act Correccin de Na no > 0.5 mEq/L/h

Clculo del agua libre

Dficit (en litros): 0,6 x ACT (Na/140 -1)

Deficit= Na/3

HIPONATREMIA

HiponatremiaPosm> 290 mOsm/Kg Hiperglucemia Manitol Normal Pseudohiponatremia Aumento lpidos Aumento protenas < 275 mOsm/Kg Hipoosmolar Hiponatremia

Corregir Na 1,6 por c/ 100 mg/dl en glucosa

VOLUMEN EXTRACELULAR

HIPOVOLEMICA Uosm < 100 mOsm/kg NaU < 10 mEq/l FeNa < 1% Prdidas extrarenales NaU > 20mEq/l FeNa > 1% Prdidas renales

EUVOLEMICAAcd Urico > 4 mg/dl Uosm > 100 mOsm/kg Na u > 20 mEq/L (no diurticos) Funcin renal, adrenal, tiroidea normal

HIPERVOLEMICANa u 300 mOsm/kg (no diurticos) Uosm es 50% de la Posm (con diurticos)

SIADHUosm < 100 mOsm/kg