desordenes acido base

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DESORDENES ACIDO BASE

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Page 1: Desordenes Acido Base

DESORDENES ACIDO BASE

Page 2: Desordenes Acido Base

Tips de diagnóstico

Obtener gases arteriales y electrolitos: Na, K, Cl, HCO3 en sangre

Verificar los valores de laboratorio: bicarbonato sérico y gasométrico (2-3 mEq de diferencia)…..comprobar con ecuación

Definir los límites de la compensación

Page 3: Desordenes Acido Base

ABORDAJE

1. Es una acidemia o alkalemia? (NOMBRE)

2. Cuál es el proceso primario? (APELLIDO)

3. Existe una respuesta compensatoria apropiada?

Page 4: Desordenes Acido Base

1. Es una acidemia o alkalemia?

ACIDEMIA PH < 7.35

ALCALEMIA PH > 7.45

Page 5: Desordenes Acido Base

2. Cuál es el proceso primario

pH= 6.1 + log HCO3-

0.03 x PCO2

Proceso Metabólico

Proceso Respiratorio

Page 6: Desordenes Acido Base

pH PCO2/HCO3 DESORDEN PRIMARIO

Acidemia HCO3 PCO2

ACIDOSIS METABOLICA

ACIDOSIS RESPIRATORIA

Alcalemia HCO3 PCO2

ALCALOSIS METABOLICA

ALCALOSIS RESPIRATORIA

Page 7: Desordenes Acido Base

3. Existe una respuesta compensatoria apropiada?

PROCESOS METABOLICOS

PROCESOS RESPIRATORIOS

ACIDOSIS METABOLICA

HCO3

ALCALOSIS RESPIRATORIA

PCO2

Page 8: Desordenes Acido Base

3. Existe una respuesta compensatoria apropiada?

PROCESOS METABOLICOS

PROCESOS RESPIRATORIOS

ACIDOSIS METABOLICA

HCO3

ALCALOSIS RESPIRATORIA

PCO2

Page 9: Desordenes Acido Base

3. Existe una respuesta compensatoria apropiada?

PROCESOS METABOLICOS

PROCESOS RESPIRATORIOS

ALCALOSIS METABOLICA

HCO3

ACIDOSIS RESPIRATORIA

PCO2

Page 10: Desordenes Acido Base

3. Existe una respuesta compensatoria apropiada?

PROCESOS METABOLICOS

PROCESOS RESPIRATORIOS

ALCALOSIS METABOLICA

HCO3

ACIDOSIS RESPIRATORIA

PCO2

Page 11: Desordenes Acido Base

MECANISMOS COMPENSATORIOS

o Recordar la DIRECCION de la COMPENSACION

o Recordar que la compensación casi nunca es completa

o Recordar fórmula de Winter:En una acidosis metabólica, el pCO2

esperado es:(1.5 x HCO3) + 8 + 2

Page 12: Desordenes Acido Base

DESORDEN A-B PRIMARIO

RANGO COMPENSACION ESPERADO

LIMITE DE COMPENSACION

Acidosis Respiratoria

Aguda:∆ (HCO3)=+ 1 meqE/L por c/ ∆pCO2 de 10 mmHg

HCO3 = 38 mEq/L

Crónica:∆ (HCO3)= +4 meqE/L por c/ ∆pCO2 de 10 mmHg

HCO3 = 45 mEq/L

Alcalosis Respiratoria

Aguda:∆ (HCO3)=-2 meqE/L por c/ ∆pCO2 de 10 mmHg

HCO3 = 18 mEq/L

Crónica:∆ (HCO3)=-5 meqE/L por c/ ∆pCO2 de 10 mmHg

HCO3 = 15 mEq/L

Page 13: Desordenes Acido Base

DESORDEN A-B PRIMARIO

RANGO COMPENSACION ESPERADO

LIMITE DE COMPENSACION

Acidosis Metabólica

pCO2: 1.5 (HCO3) + 8 + 2PCO2: los dos últimos dígitos del pHpCO2: 15 + (HCO3)

pCO2: 15 mmHg

Alcalosis Metabólica

pCO2: + 0.6 mmHg para ∆ (HCO3) de 1 mEq/LpCO2: 15 + (HCO3)

pCO2: 55 mmHg

Page 14: Desordenes Acido Base

ACIDOSIS METABOLICA

Page 15: Desordenes Acido Base

Acidosis metabólica

Con anion gap elevado: ganancia de ácidos: CAD, láctica

Con anion gap normal: pérdida de HCO3 manteniendo la electroneutralidad : diarrea

Page 16: Desordenes Acido Base

Anion Gap sérico

Na – (Cl + HCO3)

= Aniones no medidos – Cationes no medidos

Rango Normal : 8 -12

CATIONES: CA, MG, K, LI, IGGANIONES: ALBUMINA, PO4, SO4, ORGANICOS: CETOACIDOS, LACTATO, UREMICO, EXOGENOS: SALICILATOS, TOXINAS

Page 17: Desordenes Acido Base

Causas de acidosis anion gap

Anion no medido

Acido Láctico H+ + Lactato

Buffer

NaHCO3 + H2 Na + CO2 + H2O

Page 18: Desordenes Acido Base

Acidosis anion gap elevado Metanol Uremia Cetoacidosis Diabética Paraldehido Hierro/Isoniazida Acidosis Láctica Etilenglicol y etanol Salicilatos Rabdomiólisis Propilenglicol

Page 19: Desordenes Acido Base

Si es una acidosis anion gap, existen otras claves para determinar un segundo proceso primario?

Calcular el ∆ anion gap/ ∆ HCO3

(“delta – delta”)

Page 20: Desordenes Acido Base

Principio del Delta - Delta Por cada 1 mEq/l de ácido sumado a

la circulación , el bicarbonato sérico podría disminuir 1 mEq/l, y el anion gap podría incrementar 1 mEq/l

El ∆ anion gap/ ∆ HCO3 debe ser 1

Page 21: Desordenes Acido Base

Interpretación del delta - delta

∆ GAP / ∆ HCO3

1 Acidosis anion gap simple

< 1 Acidosis superpuesta no anion gap

> 1 Alcalosis metabólica superpuesta

Page 22: Desordenes Acido Base

GAP OSMOLAR SERICO

BRECHA OSMOLAR: OSM Sérica – OSM Calculada

OSM Calculada: 2Na + glucosa/18 + BUN/2.8

Valor normal: 280-290: + 10Mayor de 15: sustancia osmóticamente

activa

Page 23: Desordenes Acido Base

Brecha aniónica y osmolar en diagnóstico de intoxicaciones

ACIDOSIS ANION GAP

BRECHA OSMOLAR

+ Normal Salicilatos

+

Alta EtanolEtilenglicolPropilen glicolMetanol

- Alta Isopropanol

Page 24: Desordenes Acido Base

Claves de diagnóstico acidosis anion gap elevado

Aliento alcohólico Papiledema Brecha osmolar Etanol en suero no detectable

INTOXICACION POR METANOL

Page 25: Desordenes Acido Base

Claves de diagnóstico acidosis anion gap elevado

Sin olor Brecha osmolar Cristaluria (oxalato de calcio) Orina fluorescente Etanol en suero no detectable

INTOXICACION POR ETILENGLICOL

Page 26: Desordenes Acido Base

Claves de diagnóstico acidosis anion gap elevado

Ticnitus, sordera Fiebre, taquicardia, hiperventilación Alcalosis respiratoria y alcalosis

metabólica asociadas

INTOXICACION POR SALICILATOS

Page 27: Desordenes Acido Base

Claves de diagnóstico acidosis anion gap elevado

Glucosa normal Acetoacetato sérico negativo B-hidroxibutirato positivo Etanol sérico + o ausente

CETOACIDOSIS ALCOHOLICA

Page 28: Desordenes Acido Base

Acidosis metabólica no gap

Acidosis metabólica no gap

Diarrea Acidosis tubular renal

IClásica distal

IVHipoaldosterinismo

hiporeninemico

IIProximal

Page 29: Desordenes Acido Base

Diagnóstico de Acidosis Tubular Renal

PROXIMAL DISTAL HIPOALDOS-HIPORENIN

K sérico bajo bajo Alto

pH orina variable > 5.5 < 5.5

Otras Fanconi (PO4 bajo, glucosuria)

Nefrocalcinosis (cálculos fosfato de ca

Page 30: Desordenes Acido Base

Causas de Acidosis Tubular Renal

PROXIMAL DISTAL HIPOALDOS-HIPORENIN

Causas comunes

Tenofovir, adefovir, ciclofovirMieloma

SjogrenLESAnfotericina

AINESIRC con DM, LES

TTO bicarbonato bicarbonato Disminuir K:DiuréticosKayexalateDietas bajas en K

Mineralocorticoides

Page 31: Desordenes Acido Base

ALCALOSIS METABOLICA

Page 32: Desordenes Acido Base

Ingestión alcalis Pérdida de ácido Intercambio celular

VómitoSucción SNG

DiuréticosBartter/GitelmanHiperaldosteronismo

Pérdidas GI

HipopotasemiaAntiácidosTransfusiones Pérdidas

renales

ALCALOSIS METABOLICA

Page 33: Desordenes Acido Base

Mantenimiento de alcalosisRequiere alteración de la excreción

renal de bicarbonato

Contracción de volumen (diuréticos, vómitos)

Hiperaldosteronismo Hipocalemia Falla renal

Page 34: Desordenes Acido Base

Alcalosis metabólica

Cloruro sensible (Cl urinario < 20 mEq/l)

hidratación suspender diuréticos No sensibles al cloruro (Cl urinario >

40 mEq/l) suspender fármacos:

espironolactona, amiloride, indometacina

Page 35: Desordenes Acido Base

ACIDOSIS RESPIRATORIAALCALOSIS RESPIRATORIA

Page 36: Desordenes Acido Base

Causas acidosis respiratoriaCENTRAL:

Drogas (anestésicos, morfina, sedantes)

Stroke

Infección

VIA AEREA:

Obstrucción, Asma

PARENQUIMA

EPOC

ENF PULMONAR

Pneumoconiosis, bronquitis, SDRA, barotrauma

V/M

Hipoventilación, hipercapnia permisiva

NEUROMUSCULAR

Polio, xifoescoliosis, miastenia, distrofias, EM

OTRAS

Obesidad, hipoventilación

Page 37: Desordenes Acido Base

DESORDEN A-B PRIMARIO

RANGO COMPENSACION ESPERADO

LIMITE DE COMPENSACION

Acidosis Respiratoria

Aguda:∆ (HCO3)=+ 1 meqE/L por c/ ∆pCO2 de 10 mmHg

HCO3 = 38 mEq/L

Crónica:∆ (HCO3)= +4 meqE/L por c/ ∆pCO2 de 10 mmHg

HCO3 = 45 mEq/L

Alcalosis Respiratoria

Aguda:∆ (HCO3)=-2 meqE/L por c/ ∆pCO2 de 10 mmHg

HCO3 = 18 mEq/L

Crónica:∆ (HCO3)=-5 meqE/L por c/ ∆pCO2 de 10 mmHg

HCO3 = 15 mEq/L

Page 38: Desordenes Acido Base

Causas alcalosis respiratoriaESTIMULACION DEL SNC:

Dolor, ansiedad, psicosis, fiebre

Stroke, tumor, trauma, Infección

HIPOXEMIA O HIPOXIA TISULAR

Altitud

Neumonía, EAP, aspiración

Anemia

DROGAS U HORMONAS

Embarazo, progesterona

Salicilatos

ESTIMULACION DE RECEPTORES TORACICOS

Hemotórax, tórax inestable, falla cardiaca, TEP

OTRAS

Sepsis, falla hepática

Hiperventilación mecánica

Exposición al calor

Recuperación de acidosis metabólica

Page 39: Desordenes Acido Base

HIPERNATREMIA

Page 40: Desordenes Acido Base

HipernatremiaVOLUMEN EXTRACELULAR

EUVOLEMICAPérdida de agua puraACT bajaNa corporal total normal

Aldosteronismo primarioInfusión de CO3HDiálisis hipertónicaCushingTabletas sal

Pérdidas renales de aguaDIHipodipsia

Pérdidas extrarenalesPérdidas insensiblesRespiratoriaPiel

Na u < 20 mmol/LPérdidas GI:Diarrea, SNG

Nau > 20 mmol/LDiuresis Osmótica:Manitol,GlucosuriaPost obstrucción

Diuréticos de asa

HIPOVOLEMICAPérdida de agua hipotónicaACT muy bajaNa corporal total bajo

HIPERVOLEMICAGanancia de NaACT bajaNa corporal total muy alto

Page 41: Desordenes Acido Base

Hipernatremia

Uosm

< 800 mOsm/Kg

Pérdidas insensibles de aguaPérdidas gastrointestinales de aguaIngesta de Na

Pérdidas renales de agua

> 800 mOsm/Kg

DI Diuresis Osmótica

Central Nefrogéncia GlucosaUreaManitol

Poca ingesta de agua

Page 42: Desordenes Acido Base

Manejo de la hipernatremia Reemplazar el déficit de agua libre

(50% en las primeras 24 horas Tratar la causa subyacente

Desmopresina para DI central CI nefrogénica: reducción del gasto

urinario con restricción de sodio, proteinas, tiazídicos o dosis subterapéuticas de desmopresina

Page 43: Desordenes Acido Base

Tto hipernatremia

Hipovolemia: reponer el volumen plasmático con sol isotónica o coloides antes del déficit de act

Corrección de Na no > 0.5 mEq/L/h

Page 44: Desordenes Acido Base

Cálculo del agua libre

Déficit (en litros): 0,6 x ACT (Na/140 -1)

Deficit= ∆ Na/3

Page 45: Desordenes Acido Base

HIPONATREMIA

Page 46: Desordenes Acido Base

Hiponatremia

HipoosmolarHiponatremia

Posm

> 290 mOsm/Kg

HiperglucemiaManitol

< 275 mOsm/Kg

Aumento lípidosAumento proteínas

Corregir Na 1,6 por c/ 100 mg/dl en ∆glucosa

NormalPseudohiponatremia

Page 47: Desordenes Acido Base

VOLUMEN EXTRACELULAR

EUVOLEMICA

Na u <10 mEq/LUosm > 300 mOsm/kg(no diuréticos)óUosm es 50% de la Posm (con diuréticos)

Pérdidas extrarenales

Acd Urico > 4 mg/dlUosm > 100 mOsm/kgNa u > 20 mEq/L(no diuréticos)Función renal, adrenal, tiroidea normal

HIPOVOLEMICAUosm < 100 mOsm/kg HIPERVOLEMICA

NaU < 10 mEq/l FeNa < 1%

Pérdidas renales

NaU > 20mEq/l FeNa > 1%

Polidipsia primaria

Uosm < 100 mOsm/kg

SIADH ICC, cirrosisNaU > 20 mEq/l

IRA, IRC

Page 48: Desordenes Acido Base

tto

1. Hay síntomas de edema cerebral?2. Tiempo de desarrollo de

hiponatremia? (< o > 48 horas)3. Existen factores de riesgo para

complicaciones neurológicas por la hiponatremia o por la corrección?

Page 49: Desordenes Acido Base

tto

Solución salina hipertónica 1 – 2 mEq/l/hora

(Na deseado – Na medido) x 0.6 Kg