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CASO CLÍNICO: Tosse Crônica
Tiago A. di Macedo Bernardes Warley Alves Araújo
Werciley Saraiva Vieira Junior Coordenação: Luciana Sugai/Sueli Falcão
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DFwww.paulomargotto.com.br
26/3/2008
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Caso ClínicoIDENTIFICAÇÃO: IAA, 4 meses, natural e procedente do DF,
residente em Santa Maria. Acompanhante: Denise, mãe.
QP: “Tosse há 46 dias”
HDA: Mãe informa que há 46 dias lactente iniciou quadro de tosse seca,
com predomínio noturno inicialmente; nega quadro de febre, nega vômitos e outros sintomas. Procurou ajuda médica no HRGama, onde foi diagnosticado bronqueolite, sendo prescrito Predisin® mais nebulização com Berotec® para uso domiciliar; ocorrendo pequena melhora do quadro.
5 dias após a consulta, criança mantinha tosse seca, com aumento da freqüência das crises e com cansaço, quando tossia ficava roxo (sic).
Mãe procurou novamente o HRGama sendo reconsiderada a hipótese de bronqueolite, sendo ajustada a dose do corticóide e prescrito um anti-histamínico.
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Criança manteve o quadro de tosse em casa; na semana seguinte lactente tinha consulta no posto de saúde, onde a médica levantou hipótese de coqueluche e iniciou tratamento com eritromicina durante sete dias. Criança apresentou melhora clínica, porém mãe suspendeu a medicação após 5 dias decorrente dessa melhora, voltando o lactente apresentar piora clinica da tosse e mãe procurou novamente o HRGama onde foi novamente prescrito eritromicina por 14 dias.
Criança evolui com melhora do quadro de tosse.
Há duas semanas as crises de tosse intensificaram com mesmas características iniciais; mãe não procurou auxilio médico de imediato, fazendo uso de nebulização em domicilio. Há 5 dias lactentes apresentou 2 picos febris aferidas (38°C) , com melhora com uso de antitérmico.
Mãe procura o HRAS, com lactente apresentando quadro de tosse seca, sem período preferencial, sem fatores de melhora, negando febre, associado a chiado no peito, cansaço e episódios de cianose.
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Revisão de sistema
Cabeça: Nega traumas, nega deformidades.
Ouvido: Nega olhos vermelhos, lacrimejamento
Nariz: Nega coriza, nega espirro, nega epistaxe.
Boca: Nada digno de nota
Aparelho respiratório: Vide história
Aparelho cardiovascular: Nega problemas cardiovasculares
Neurológico: Nega alterações neurológicas
Ap genito-urinário: Criança mantendo eliminações fisiológicas.
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Antecedentes fisiológicos
• Recém nascido de parto normal, termo, adequada para idade gestacional.
• Peso ao nascer: 3,050g
• Estatura: 51 cm
• Apgar:8/10
• Mãe relata realização de pré-natal com 6 consultas sem intercorrências.
• Relata que criança sustentou a cabeça com 3 meses, já consegue virar o rosto e sorri quando vê as pessoas.
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Antecedentes patológicos
• Vacinação: vacinas em dia, exceto dose da Tríplice viral não realizada devido ao quadro de tosse da criança, segundo a mãe sob orientação médica.
• Relata conjuntivite com 1 mês de vida, com melhora com colírio (sic)
• Nega quadro anterior de tosse.
• Nega episódios de refluxo.
• Nega familiares e pessoas próximos com quadro semelhante.
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Antecedentes familiares
• Mãe: 28 anos, copeira, nega tabagismo e etilismo, nega doenças.
• Pai: 23 anos, autônomo, nega tabagismo e etilismo, nega doenças.
• Irmão: criança com 8 anos com dois episódios de pneumonias tratadas.
• Irmã: criança com 11 anos com cardiopatia, realizado cateterismos (sic).
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Hábitos de vida
• Criança reside com os pais e dois irmãos em barraco com 3 cômodos, com água e esgoto.
• Nega animais domésticos.
• Alimentação exclusiva no seio materno até os 3 meses e meio quando mãe refere tentativa de iniciar NAN; porém criança não aceitou bem a dieta, retornando ao seio materno.
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Exame Físico• Criança agitada no colo da mãe, corada, hidratada, acianótica,
anictérica, taquidispnéica.
• Fr: 78 irp/min. Tax: 36,5°C Sat O2: 85% em ar ambiente.
• Observo quadro de tosse pertussoíde, seca com duração de mais ou menos 2 min e lactente apresentando cianose transitória.
• AR: MVF com ruídos adventícios, observa presença de sibilos e roncos difusos em ambos hemitóraxes , presença de tiragem subcostal bilateral.
• ACV: RCR em 2 tempo bulhas normofonéticas, sem a presença de sopro.Pulsos periféricos presentes, simétricos.
• ABD: Flácido,indolor a palpação com RHA preservado, palpo fígado há 2 cm do rebordo costal, com bordos lisos. Não palpo baço, traube livre.
• Extremidades: Bem perfundidas, sem evidencias de cianose
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Hipóteses Diagnósticas
Anatômico:• vias áreas superiores e inferiores
Sindrômico:• tosse crônica / sibilância
Etiológico: • Coqueluxe• Pneumonia afebril do lactente• Bronqueolite• Doença do refluxo gastroesofágico
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Conduta
Radiografia de tórax AP e perfil:
• Sinais de hiperinsuflação.
Hemograma:
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Tosse Crônica
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Definição:
TOSSE
Mecanismo envolvido no sistema de proteção das vias aéreas inferiores, ocorrendo por meio de ato reflexo podendo ser voluntária ou involuntária,
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Fisiopatologia
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1. ESTIMULAÇÃO DE RECEPTORES DA TOSSE
• Faringe, Laringe, Traquéia e Brônquios
• Conduto Auditivo, Pericárdio, Estômago, Diafragma, Nariz e Seios Para-nasais
2. CONDUÇÃO DE IMPULSOS NERVOSOS POR VIAS AFERENTES ATÉ O CENTRO DA TOSSE
• Via Vago – em geral
• Glossofaríngeo, Frênico, Trigêmio – prováveis
3. CENTRO DA TOSSE NA MEDULA
4. CONDUÇÃO DE IMPULSOS POR VIA EFERENTE ATÉ OS MÚSCULOS
• Frênico, Nervos de outros músculos respiratórios, Laríngeo Recorrente, Vago
5. CONTRAÇÃO INTENSA DOS MÚSCULOS TÓRACO-ABDOMINAIS
• Compressão dinâmica das vias aéreas levando a saída explosiva de alto fluxo deAr após abertura da glote.
• O aumento da pressão intra-torácica causa compressão das vias aéreas, similar a uma ordenha dos brônquios, com eliminação de secreções ou corpos estranhos - função primordial da tosse.
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SEMIOLOGIA
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• Presença ou não de expectoração;
• Volume expectorado por dia;
• Aspecto da secreção
purulenta, sanguinolenta, pio-sanguinolenta, rósea, aquosa,
• Eliminação de moldes brônquicos;
• Horário preferencial
matinal, vespertina, noturna ou sem horário de predomínio;
• Fatores desencadeantes ou de piora
alérgenos e irritantes ocupacionais e/ou domiciliares, ansiedade, alimentação, medicamentos, atividade física;
• Fatores de melhora
uso de medicamentos, elevação de cabeceira;
• Sinais e sintomas concomitantes
febre, dispnéia, chiado, dor torácica, sintomas nasais,
• Sinais e/ou sintomas de cardiopatia;
• Duração – varia de horas a anos.
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Classificação
• Aguda: Presença do sintoma por um período de
até três semanas.
• Subaguda: Tosse persistente por período entre três e
oito semanas.
• Crônica: Tosse com duração maior que oito
semanas.
Em criança:
Aguda: até 4semanas
Crônica: acima de 4 semanas
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Tosse aguda1. Doenças com baixo risco de complicações e
morte
• Resfriado comum
• Sinusite aguda
• Gripe
• Rinite, laringite, traqueíte e faringite
• Bronquite aguda
• Exacerbação de doença pré-existentes
- crise leve de asma- bronquiectasia- exacerbação leve da DPOC- Rinossinusopatias
• Exposição a alérgenos ou irritantes- ambientais ou ocupacionais
• Drogas
inibidores ECA, β-bloqueadores
2. Doenças com alto risco de complicações e morte
• Pneumonia
• Crise grave de asma ou DPOC
• Edema pulmonar por IVE
• Embolia pulmonar
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Tosse subaguda
• Inflamação e lesão epitelial das vias aéreas, com ou sem hiperresponsividade transitória.
• drenagem pós-nasal,
• acúmulo de secreções nas vias aéreas inferiores
• agravamento de refluxo gastroesofágico
A etiologia relaciona-se, em geral, a infecções
1. virais, ocasionalmente após infecções por:
• B. pertussis, • M. pnuemoniae e • C. pneumoniae
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Tosse crônica• Doenças de vias aéreas superioresLaringiteFaringite
• Síndrome do gotejamento pós nasal
• Tosse variante de asma
• Doença do refluxo gastroesofágico
• Colapso de vias aéreas superiores
• Asma
• Bronqueolite
• Causas pós infecciosas
• Causas infecciosas
• Bronquiectasias
• Fibrose cística
• Doenças pleurais, pericárdio e diafragma
• Polipose nasal
• Doenças da tireóide
• Doenças do parênquima pulmonar
• Cardiopatias com edema pulmonar
• Neoplasias de vias aéreas
• Psicogenética
• Discinesia ciliar
• Aspiração pulmonar recorrente
• Corpo estranho
• Malácia
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LACTENTES
1. Anormalidades congênitas
Fístula traqueoesofagica
Déficit neurológico
2. Infecciosa:
Viral
Clamídia
Bacteriana
3. Fibrose cística
PRÉ ESCOLARES/ ESCOLARES
1. Corpo estranho
2. Infecciosa
Viral
Micoplasma
Bacteriana
3. Reativa
Asma
Fibrose cística
4. Irritativa
Fumo passivo
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ADOLESCENTES1. Reativa• Asma• Gotejamento pós nasal
2. Infecciosa• Micoplasma
3. Irritativa• Fumo• Poluição
4. Psicogênica
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Principais causas
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Gotejamento pós nasal ou rinorreia posterior
É a causa mais freqüente de tosse crônica.
• A história clínica e o exame físico.
• Sintomas relatados são:
Sensação de “algo escorrendo na garganta”,Coriza,Rouquidão, CefaléiaTosse noturna produtivaCongestão nasal ou rinorréia
• Ao exame físico alterações inflamatórias:
da mucosa nasal (enantema, congestão ou áreas de palidez) e
da faringe, com ou sem secreção
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ASMA,VARIANTE TUSSÍGENA DA
ASMA e BRONQUITE EOSINOFÍLICA
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2° causa de tosse crônica
Dispnéia
Tosse crônica
Sibilância torácica
Desconforto ou opressão torácica ("aperto no peito")
piora com β-bloqueador,
em associação à resposta terapêutica com β2-agonista,
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Fisiopatologia
1. Obstrução das vias aéreas (broncoconstrição), potencialmente reversível seja de forma espontânea ou através de tratamento;
2. Hiper-responsividade brônquica
3. Inflamação
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DESORDENS GASTROESOFÁGICAS
• Afecção digestiva de maior prevalência nos países ocidentais, DRGE
• Corresponde à terceira causa mais freqüente de tosse
crônica (6 a 10% dos casos)
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Definição:
“ Afecção crônica decorrente do fluxoretrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos
adjacentes, acarretando variável espectro de sintomas (esofágicos ou extra-esofágicos),
associados ou não a lesões teciduais”
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Etiologia da tosse
Reflexo esôfago-traqueobrônquico,
Estímulos de ácidos e de enzimas à faringe e à laringe
Síndromes de aspiração pulmonar
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Clínica
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• Pirose e regurgitação
• Dor torácica não coronariana,
• Sensação de globus faríngeo,
• Manifestações extra-esofágicas respiratórias (fundamentalmente tosse e asma brônquica),
• Otorrinolaringológicas (basicamente disfonia e pigarro.
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Tosse por DRGEAusência de exposição a agentes irritantes
Não estar em tratamento com drogas IECA
Radiografia de tórax normal ou com alteraçõesInespecíficas
Participação de asma descartada:
Participação de sinusites descartada
Participação de bronquite eosinofílica descartada
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Diagnóstico
Endoscopia digestiva alta
pHmetria esofágica prolongada
Impedanciometria esofágica:
Estudo radiológico contrastado do esôfago:
Manometria esofágica:
Prova terapêutica;
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Tratamento
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Tratamento
• Farmacológico
• Cirúrgico
• Endoscópico
• Drogas pró-cinéticasDrogas pró-cinéticas
Metoclopramida, Metoclopramida, Bromoprida, Bromoprida, Domperidona, Domperidona,
Cisapride Cisapride
• ColinérgicasColinérgicas
BetanecolBetanecol
• Agentes àcido-redutoresAgentes àcido-redutores
1.1. Anti-Secretores:Anti-Secretores: Cimetidina, RanitidinaCimetidina, Ranitidina
2. Neutralizantes ácidos2. Neutralizantes ácidos
FundoplicaturaFundoplicatura
-Nissen-Nissen
-Toupet-Toupet
-Thal-Thal
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Causas infecciosa e pós infecciosa
Tosse pós-infecciosa em crianças parece estar relacionada:
1. vírus (sincicial respiratório e parainfluenza),
2. Mycoplasma pneumoniae,
3. à Chlamydia pneumoniae
4. à Bordetella pertussis
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Etiopatogenia
Drenagem pós-nasal de secreções;
Exposição dos nervos aferentes, abaixo das junções epiteliais, devido à necrose epitelialcausada pelos agentes infecciosos (em geral vírus);
Hiperreatividade brônquica por inflamação das vias aéreas
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tosse noturno, auto-limitada, com duração de quatro a oito
semanas
• Pensar:
Pneumonia atípica ou afebril do lactente
Infecções de vias aéreas superiores (resfriados)
Coqueluche
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Coqueluche
• Agente: Bordetella parapertussis e pertussis
• Gram negativo
• Atinge principalmente no primeiro ano de vida
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Cadeia epidemiológica da coqueluche na era pós-vacinalVacinação primária
Aos 2, 4 e 6 meses
Reforço aos 15 mesese aos 5 anos
Sem a vacinação de reforçoa imunidade se reduz com o tempo- infecção no adulto
adolescentes e adultos infectados
veiculam a B pertussis para lactentes e crianças
lactentes não-vacinados ou parcialmente
vacinados: risco de coqueluche e complicações
Adaptado de Baron S et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:412–8
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Estágios da doença
• Fase 1 ou catarral: similar a um quadro gripal
• Fase 2 ou paroxismo: intensa tosse seca de duração variável que pode levar a fadiga muscular causada por toxina
• Fase 3 ou convalescença: tosse crônica que pode durar meses
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Diagnóstico
• Cultura
• Sorologia
• PCR
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Tratamento
• Suporte clínico
• Antibioticoterapia macrolídeo
• Prevenção com vacinação
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Algoritmos de tosse crônica
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7. II DIRETRIZES BRASILEIRAS NO MANEJO DA TOSSE CRÔNICA J Bras Pneumol. 2006;32(supl 6):S 403-S 446.
8. Luiz Fernando Ferreira Pereira Tosse Crônica Disponível Em: www.medicinaatual.com.br.
9. www.adrianaschmidt.com
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Obrigado!!!
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