David Vogel Koza

Tosse Crônica

A tosse é o sintoma mais comum que leva ao atendimento médico.

A tosse crônica é responsável por 10 a 38% dos atendimentos dos pneumologistas.

Aproximadamente 3 milhões de consultas por ano no Brasil.

Custo estimado de 3 bilhões de dólares ao ano nos EUA (automedicação, antibióticos, consultas, faltas escolares e ao trabalho e absenteísmo de familiares).

Pratter MR. Chest 2006; 129: 59s-62s

Fisiopatologia da Tosse

Classificação da Tosse Crônica

AGUDA: até 3 semanasResfriado, rinossinusite, DPOC exacerbada e pneumonia.

SUBAGUDA: 3 a 8 semanasSinusite bacteriana, asma, pós-infecção, pertussis.

CRÔNICA: mais de 8 semanas

Fiss E et al. J Bras Pneumol 2006.

Causas de Tosse Crônica90% a 95% dos casos: 5% dos casos:

Síndrome de tosse de vias aéreas superiores

Asma

Doença do refluxo gastroesofágico

Bronquite crônicaBrionquiectasiasDrogas (inibidores da ECA)Corpos estranhos de vias

aéreasCarcinoma broncogênicoDoenças parenquimatosas

Morice AH et al. Eur Respir J 2007; 29:1256-1276

Causas de Tosse Crônica

TOSSE CRÔNICA

RADIOGRAFIA DE TÓRAX NORMAL

TOSSE VARIANTE DE

ASMASÍNDROME DA TOSSE DE VAS

DRGE

Palombini et al.Chest 1999

Bronquite Eosinofílica Não-Asmática

Tosse

Infiltração eosinofílica da árvore brônquica

Escarro: mais de 3% de eosinófilos

Espirometria normal

Ausência de hiperresponsividade brônquica

Melhora com corticoidePratter MR. Chest 2006; 129: 59s-62s

Gotejamento Pós-Nasal1ª Causa mais comum de tosse crônica Sintomas:Rinorreia posterior, congestão nasal, rouquidãoHistória/ Exame Físico:Rinoscopia, laringoscopiaPatogenia:Estimulação mecânicaCausas:NasofaringiteSinusites (viral, bacteriana);Rinite: alérgica, vasomotora, crônica e medicamentosa.

Irwin et al. Chest, 2008

Tosse CrônicaSind. Tosse de VAS/ Rinossinusite Crônica

Métodos Complementares:Radiografia simplesTomografia computadorizadaRinoscopiaEndoscopia Nasal

Tosse CrônicaTosse Variante de Asma

Única manifestação em 57% dos asmáticos.

O padrão ouro é a melhora com β2 agonista.

Teste de broncoprovocação positivo.

Contagem de eosinófilos no escarro induzido.

Dosagem do ácido nítrico exalado.

25 a 45% evoluem para asma.

Chung KF, Lancet 2008; 371: 1364-1374.

Diagnóstico da DRGE

Endoscopia digestivaEstudo radiológico contrastado do esôfago Cintilografia esofágicaManometria esofágicapHmetria de 24 horasImpedânciometriaTeste terapêutico

pHmetria EsofágicaEm 69% dos pacientes com tosse crônica avaliados com

inpedanciometria e pHmetria os sintomas ocorreram independente do refluxo.

Em pacientes com pHmetria alterada, tratamento com omeprazol 40mg/BID durante oito semanas resultou em um índice de resposta de 40.8%.

Pacientes com tosse e DRGE que não receberam tratamento, 59.5% tiveram resolução da tosse no segmento de 30 meses.

O refluxo não ácido ou fracamente ácido está mais associado com sintomas atípicos (35% dos casos).

Patterson RN et al. Eur Respir J 2004; 24:724-727.

Escore Refluxo LaríngeoEdema Subglótico: Presente 2; Ausente 0Obliteração Ventricular: Parcial 2; Completa 4Eritema/ Hiperemia: Aritenoide 2; Difusa 4Edema Prega Vocal: Leve 1; Moderada 2; Grave 3Edema Laríngeo Difuso: Leve 1; Moderado 2; Grave 3; Pólipo 4Hipertrofia Comissura Posterior: Leve 1; Moderado 2; Grave 3; Obstruída 4Granuloma/ Granulação : Presente 2; Ausente 0Secreção na laringe: Presente 2; Ausente 0

POSITIVO > 7

Belfasky J Gastrointest Surg 2002

Abordagem Diagnóstica e Terapêutica na DRGE

Gurski RR. J Bras Pneumol. 2006; 32 (2): 150-60.

Tratamento Clínico e Cirúrgico da DRGEEstudo Lotus (estudo randomizado, aberto, multicêntrico e de grupos paralelos que envolveu 626 pacientes com DRGE crônica acompanhados durante 5 anos):

A cirurgia laparoscópica antirrefluxo (CLAR) e o inibidor da bomba de prótons (IBP) esomeprazol foram igualmente eficazes no controle da DRGE crônica.Ambos os tratamentos foram seguros e bem tolerados. Os resultados foram obtidos em centros com grande volume de cirurgias e cirurgiões bem treinados.Foram observadas altas taxas de remissão em ambos os grupos (92% para ezomeprazol contra 85% para CLAR)

Goodman A. Digestive Disease Week 2010: Abstract 284. Presented May 3, 2010

Algoritmo de investigação da tosse crônicaTosse

Crônica

HistóriaExame Físico

Uso de IECA

Suspender medicação

Reavaliar em 3

meses

Resolução da tosse

Raio X de tórax

Espirometria com

broncodilatador

Resposta parcial ou

sem resposta

Alterados

Investigar a causa

Normais

Tabagismo

Suspender Tabagismo

Resolução da Tosse

Resposta parcial ou

sem resposta

Morice AH et al. Eur Respir J 2007; 29:1256-1276.

Diretizes da SBPT 2006

Tosse Crônica Inexplicável(Tosse Crônica Idiopática)

Síndrome de hipersensibilidade da tosse?

Sexo feminino Meia idadeAltos níveis de ansiedadeSintomas de depressãoPrevalência de até 42% dos casos de tosse crônica

Surinder S. Birring et al. American J of Respiratory and C C Medicine 2011; 183: 708-715.

Surinder S. Birring et al. American J of Respiratory and C C Medicine 2011; 183: 708-715.

Interrelações Importantes

TOSSE

Pavord I., Chung K. Lancet 2008; 371: 1375 - 84

Tratamento Empírico da Tosse Crônica

Morice AH et al. Eur Respir J 2007; 29:1256-1276.

Tratamento de Prova na Tosse Crônica

Morice AH et al. Eur Respir J 2007; 29:1256-1276.

Ausência de resolução da tosse após o tratamento

pHmetria de 24 horasManometria esofágicaEDATC de seios da faceTCARBroncoscopiaEcocardiogramaConsiderar causas menos comuns de tosse

Morice AH et al. Eur Respir J 2007; 29:1256-1276.

Tosse Psicogênica?

Até 23% dos pacientes de um centro de referência.

Menos frequente em adultos.

Tosse ruidosa sem prejuízo do sono.

Tosse de difícil resolução.

Melhora com atividades prazerosas.

Diagnóstico de exclusão

Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1469-74.

ConclusõesAo contrário da DRGE e STVAS, na tosse variante da asma os

testes diagnósticos têm alta sensibilidade e especificidade predizendo uma boa resposta terapêutica.

A hipersensibilidade do reflexo da tosse frequentemente tem sido diagnosticada em pacientes com tosse crônica inexplicável.

Os exames tradicionais são importantes para a detecção de complicações esofágicas, porém, para o diagnóstico das doenças respiratórias induzidas pela DRGE apresentam sensibilidade e especificidade insatisfatórias.

A phmetria apresenta taxa elevada de resultados falso negativos, é um exame desconfortável, invasivo e com resultados frequentemente não reproduzíveis.

O tratamento empírico (medidas anti-refluxo comportamentais e farmacológicas) pode ser o único meio de se estabelecer o diagnóstico.

A importância da impedanciometria para diagnóstico do refluxo não ácido precisa de maiores estudos e, no presente, não deve ser usada de rotina.

Apesar de alguns estudos mostrarem altos índices de sucesso outros mostram índices de menos de 58% na resolução da tosse.

Conclusões