Ateno Farmacutica na tosseAteno Farmacutica em transtornos menores

A tosse constitui um sintoma de uma grande variedade de patologias, pulmonares e extrapulmonares, e por isto mesmo MUITO COMUM, sendo, com certeza, uma das maiores causas de procura por atendimento mdico.

Este sintoma produz:

IMPACTO SOCIAL NEGATIVOINTOLERNCIA NO TRABALHO E FAMILIARINCONTINNCIA URINRIACONSTRANGIMENTO PBLICO PREJUZO DO SONO

promovendo grande absentesmo ao trabalho e escola, alm de gerar grande custo em exames subsidirios e com medicamentos.II Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse CrnicaSociedade Brasileira de Pneumologia, 2006Mecanismos de depurao para proteo das vias areasEm relao entrada de partculas procedentes do meio externo:

Clearance mucociliar:Atravs do qual os movimentos ciliares impulsionam, no sentido cranial, uma fina camada de muco com partculas a serem depuradas

Tosse:Ocorre por meio de ato reflexoPode ser voluntria ou involuntria

Movimento mucociliarEm todas as vias areas, desde o nariz at os bronquolos terminais, a UMIDADE MANTIDA por uma CAMADA DE MUCO que recobre a superfcie inteira.O muco secretado, em parte, pelas clulas caliciformes existentes no revestimento epitelial das vias areas e, em parte, por pequenas glndulas situadas na submucosa. Alm DE MANTER MIDAS as superfcies, o MUCO APRISIONA PEQUENAS PARTCULAS porventura admitidas com o ar inspirado e impede que a maioria delas alcance os alvolos movimento mucociliar

Logo abaixo dos clios, h pequeninos buracos que so bocas de glndulas. Essas GLNDULAS produzem SECREO, popularmente chamada de catarro. Nesta secreo se encontram presentes imunoglobulinas, entre outras substncias. Movimento mucociliar O movimento ciliar um movimento semelhante a uma chicotada dos clios na superfcie celular. O clio se desloca para frente com movimento rpido e abrupto, 10 a 20 vezes por segundo. Embora o escarro e o muco sejam usados com sinnimos, o escarro por definio produto do trato respiratrio inferior, enquanto que o muco produzido por todas as membranas da mucosa.Movimento mucociliar A limpeza das vias areas depende do bom funcionamento dos clios e das caractersticas do muco produzido pelo epitlio mucociliarEsse mecanismo de defesa pode ser afetado:

Por alteraes ambientais, infecciosas ou hereditrias

Ou se ainda o indivduo consome de modo crnico lcool, drogas ou cigarroPode levar reteno freqente de secreo, o que provoca TOSSE e infeco repetitivaMovimento mucociliarExemplos:

Inalao de ar frioDiminui a velocidade dos batimentos ciliares nas vias respiratrias, com prejuzo para a remoo de partculas slidas, aumentando a chance de aparecimento de infeces respiratrias

Fumaa de cigarros Diminui a eficincia dos batimentos ciliares, o que se traduz na maior freqncia de doenas respiratrias entre os fumantes e seus filhosIncidncia de pneumonias 3x maior nos filhos de mulheres fumantes que nos filhos das no fumantes

tosse A TRAQUIA um tubo de ar que se estende do pescoo at o trax, levando o ar que entra pelo nariz at os pulmes.A TOSSE, usualmente, uma RESPOSTA REFLEXA do corpo a um ESTMULO IRRITANTE na garganta, laringe (cordas vocais), traquia ou pulmes.

tosse A tosse tem um MECANISMO REFLEXO, ou seja, ocorre AUTOMATICAMENTE, sem a pessoa pensar. Ela um reflexo que PROTEGE OS PULMES do efeito nocivo das bactrias, vrus, fungos, poeiras e outras substncias danosas. Contudo, pode TAMBM SER VOLUNTRIA.

O reflexo da tosse envolve 5 grupos de componentes:

1. Receptores de tosse2. Nervos aferentes3. Centro da tosse4. Nervos eferentes 5. Msculos efetores

Anatomia e neurofisiologia do reflexo da tosseO arco reflexo INICIADO pelo ESTMULO IRRITATIVO em RECEPTORES distribudos pelas vias areas e em localizao extratorcica

O REFLEXO DA TOSSE tem origem em receptores:

Dos nervos trigmeo (fossas nasais e canais auditivos)Glossofarngeo (faringe)Vago (traquia, brnquios e diafragma) Frnico (regio do corao, tubo digestivo)

Anatomia e neurofisiologia do reflexo da tosseAnatomia e neurofisiologia do reflexo da tosseO estmulo irritativo (impulso) sensibiliza os receptores e posteriormente ele enviado medula

Os receptores captam os estmulos irritativos IMPULSOS - nesses locaisEstmulos irritativos - mecanismos qumicos (gases), mecnicos (secrees, corpos estranhos), trmicos (ar frio, mudanas bruscas de temperatura) e inflamatrios (asma, fibrose cstica)

O estmulo irritativo posteriormente enviado medula e ao CENTRO DA TOSSE (bulbo), onde provocam tosse persistente ou crnicas

Da a grande variedade de situaes e a dificuldade na localizao exata do problema, pois em 26% dos casos a tosse pode ser gerada simultaneamente por diversas doenas

Existem trs fases associadas ao fenmeno da tosse:

1. Consiste numa inspirao, durante a qual o lmen da traquia e brnquios dilata e alonga-se

2. Verifica-se o encerramento da glote ou fenda gltica, sendo exercida uma compresso efetuada pelos msculos expiratrios do trax e pela musculatura abdominal

3. Surge a fase expulsiva, ao longo da qual a glote se abre e o ar sai violentamente dos pulmes a uma velocidade mdia de 100m/s

Abertura da glote barulho tpico da tosseAnatomia e neurofisiologia do reflexo da tosse TOSSE:

Mecanismo de defesa que promove a remoo de secreese corpos estranhos das vias areasMecanismo de defesa das vias areas:

Protege de substncias nocivasPropicia drenagem de secrees retidas

O pulmo est protegido contra infeces bacterianas por uma variedade de mecanismos , que incluem a filtrao de partculas nas narinas preveno de aspirao de secrees infectadas pelo reflexo epigltico , a expulso de materiais aspirados pelo reflexo tussgeno , expulso dos organismos pelo muco e clulas ciliadas , a ingesto e morte de bactrias por macrfagos alveolares , neutralizao da bactria por substncias locais e sistmicas imunes , especficas e no especficas (complemento opsoninas e anticorpos), e transporte das partculas do pulmo por drenagem linftica .

18 Tosse um sintoma

Deve ser investigada para determinar sua causa e instituir tratamento adequadoTosse - classificao AGUDASUBAGUDACRNICAPresena do sintoma por um perodo de at 3 semanasTosse persistente por perodo entretrs e oito semanasTosse com durao maior que 8 semanasTosse crnicaAs principais causas de tosse crnica podem guardar entre si a CARACTERSTICA COMUM de haver ENVOLVIMENTO INFLAMATRIO incidindo nas vias areas.

Existncia de maior nmero de mastcitos e eosinfilos nos pacientes com tosse crnicaII Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse CrnicaSociedade Brasileira de Pneumologia, 2006Tosse agudaPrincipais causas da tosse aguda:

Resfriado comumAntitussgenos perifricos, expectorantes e mucolticos tm pouco valor no tratamento da tosse aguda

Gripe

Traqueobronquite aguda

Sinusite aguda

II Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse CrnicaSociedade Brasileira de Pneumologia, 2006Tosse agudaExacerbao de doena preexistenteCrise leve de asmaExacerbao leve da DPOC

Exposio a alrgenos ou irritantesAmbientais ou ocupacionaisEm pacientes com tosse aguda fundamental pesquisar a exposio a fatores alrgicos que tenham relao temporal com o incio ou piora da tosseO afastamento da exposio pode tornar desnecessrio o uso de medicamentos para controle dos sintomas

II Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse CrnicaSociedade Brasileira de Pneumologia, 2006

Alguns alrgenos ou irritantes:

Plen Tabaco Poeira Poluio Pelos de animaisTosse agudaDrogasInibidores de ECA e beta bloqueadores essencial identificar o uso de medicamentos capazes de causar tosse como os inibidores da enzima conversora da angiotensina (captopril, enalapril,etc) e os beta-bloqueadoresIECA podem causar tosse irritativa, sem expectorao em 10% a 20% dos seus usurios, que geralmente diagnosticada antes de trs semanas de uso-bloqueadores (propranolol, metoprolol), inclusive na forma de colrios, por piorarem a obstruo das vias areas de pacientes com asma ou DPOC, e causarem tosse com ou sem dispnia e chiado ASMTICOS TM CONTRA-INDICAO PARA BETA BLOQUEADORES

Em geral, a tosse causada por medicamentos melhora em poucos dias aps a suspenso dos mesmosII Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse CrnicaSociedade Brasileira de Pneumologia, 2006Beta bloqueadores /devido a ao direta no msculo que envolve os brnquios.25Tosse subaguda Consenso Brasileiro sobre Tosse (1997) - tosse com durao superior a oito semanas - classificada como crnica.

Consenso Norte-Americano de Tosse (2006) - proposta nova classificao na qual a tosse com durao superior a trs e inferior a oito semanas foi definida como tosse subaguda

Segundo a diretriz norte-americana, uma das causas mais comuns de tosse subaguda a tosse ps-infecciosa, ou seja, aquela que acomete pacientes que tiveram infeco respiratria recente e no foram identificadas outras causas

Uma vez afastada a etiologia ps-infecciosa, o manejo ser o mesmo da tosse crnica. TOSSE AGUDATOSSE CRNICATOSSE SUBAGUDAPode ser alvo de indicao farmacuticaNecessariamente interveno mdicaTosse crnica ou aguda em crianas pode ter diversas causasTosse em criana encaminh-la ao mdico!! TOSSE AGUDAPRODUTIVANO PRODUTIVA(SECA) A) TOSSE AGUDA BRANDA, PRODUTIVA

Deve ser respeitada e FAVORECIDA

Sua presena constitui CONTRA-INDICAO FORMAL PARA USO DE ANTITUSSGENOS

Tosse produtiva aguda com ou sem febre expresso de infeco bacteriana ou viral

Muco (catarro):Amarelo-esverdeado indicativo de infecoSanguinolento ou espumoso indicativo de bronquite, pneumonia ou edema de pulmo, at tuberculose

Lembrar de perguntar sobre presena de sangue (tuberculose ou irritao das vias areas superiores)

B) TOSSE AGUDA BRANDA, NO PRODUTIVA

Sem produo de muco

Conhecida como tosse seca

Cabe o uso de antitussgenos

consulta farmacuticaIniciar a consulta, perguntando:

Qual a sua idade?Desde quando e com frequncia apresenta a tosse?Em que momento do dia ela se apresenta?Como a tosse? Apresenta catarro? Qual o aspecto?Apresenta dor torcica, febre ou dificuldade respiratria?Possui alguma enfermidade?Est utilizando algum medicamento? medidas no-farmacolgicasAps descartar a possibilidade de encaminhamento ao mdico:Aconselhar o paciente para amenizar a sintomatologia medida prvia ao tratamento farmacolgicoInformaes orais ou escritas

a) Hidrataogua o mucoltico mais poderosoIngerir de 1,5 a 2L de gua por diaHidrata o pulmo e ajuda na formao de muco e sua expulsoIngerir tambm bebidas quentes (chs, leite), pois tm efeito suavizante medidas no-farmacolgicasb) Umidificao do ambiente: Com gua quentePode-se usar leo essencial de eucalipto

c) Elevar a cabeceira da cama e manter boa ventilaoImportante em caso de tosse produtiva

d) Mel e outros demulcentesImportante na tosse seca mel cobre a mucosa da faringe aliviando a irritaoUm demulcente uma substncia que protege as membranas mucosas e alivia as irritaes.33 medidas no-farmacolgicase) Limpeza do nariz com soro fisiolgicoMenores de 2 anos e lactentes o muco tende a se acumular na parte posterior do nariz

f) No assoar o nariz com muita foraAo assoar o nariz com muita fora, a infeco pode passar para o ouvido

g) Evitar ambiente com ar seco e com fumaa de cigarro

h) Evitar mudanas bruscas de temperaturafrmacos ANTITUSSGENOS MUCOLTICOS EXPECTORANTES Tosse secaTosse produtiva ANTITUSSGENOSDE AO CENTRALDE AO PERIFRICA antitussgenosDevem ser empregados na TOSSE SECA e/ou quando a tosse no desejada

Alvos dos antitussgenos componentes do arco reflexo da tosse

Estes supressores da tosse no so recomendados em crianas, em particular nas de idade inferior a um ano.

Reduzem:Ativao dos receptores e, portanto, a atividade dos nervos aferentes Diminui a sensibilidade do centro da tosseTorna-se necessrio um estmulo muito maior para que a tosse ocorra - aumentam o limiar da tosseantitussgenosAntitussgenos de ao central

Codena (antitussgenos opiide)Dextrometorfano (no-opiide)Clobutinol (no-opiide)

Existem em preparaes simples ou combinadas

Antitussgenos de ao centralCodena (Setux)

Como antitussgeno, suprime o reflexo da tosse por ao central direta depresso do centro da tosse

Tem intensa ao antitussgena

Uso crnico pode provocar dependncia fsica e psquica, com sndrome de abstinncia quando da suspenso do medicamento

Pode provocar, principalmente em doses excessivas, depresso respiratria, convulses e hipotenso

Principal efeito adverso: constipao e sonolnciaNo alvo de indicao farmacutica!!!Antitussgenos de ao centralDextrometorfano (Trimedal)

FDA aprovou o uso do dextrometorfano como medicamento supressor da tosse em 1958. Este satisfez a necessidade de um inibidor da tosse que no inclusse as propriedades adicionais do fosfato decodena, o antitussgeno mais usado naquele tempo.

Seu mecanismo de ao uma inibio do reflexo de tosse atravs de uma elevao do limiar de sensibilidade dos receptores no-opiides, no centro da tosse

Presente em MIPs

Antitussgenos de ao centralInteraes srias:Uso simultneo de inibidores da monoamina oxidase (IMAO) Quinidina e potencialmente amiodarona aumentam a concentrao srica de dextrometorfano. Inibidores seletivos de recaptao de serotonina (por exemplo, fluoxetina, paroxetina) podem produzir sndrome de serotonina com risco de vida (aumento da atividade serotoninrgica).Reaes adversas a medicamentos So raros, incluindo vertigem e indisposio gastrointestinal. Efeitos adversos adicionais de dextrometorfano incluem excitabilidade, especialmente em crianas

A sndrome da serotonina ou sndrome serotoninrgica um quadro clnico que pode ser fatal, em regra causado por um aumento iatrognico da atividade serotoninrgica.Os sintomas incluem tipicamente inquietao, rigidez muscular, hipertermia, hiperreflexia e tremores41Antitussgenos de ao centralClobutinol

Deprime o centro da tosse em nvel bulbar no SNC

Reaes devidas ao clobutinol so raras As mais comuns sonuseas,vmitos,tonturase sonolncia

Frequentemente associado doxilamina

Presente em MIPsantitussgenosAntitussgenos de ao perifrica

Atuam nos RECEPTORES DO TRATO RESPIRATRIO

Dropropizina (embora se lhe atribua alguma ao central)Agentes demulcentesAntitussgenos de ao perifricaDropropizina (Vibral)

um antitussgeno sinttico de ao predominantemente perifrica, que age por inibio do arco reflexo da tosse, atravs da reduo da excitabilidade dos RECEPTORESTRAQUEO- BRNQUICOSDiminui a intensidade e o nmero dos acessos

Em doses muito elevadas podem corrernusease sonolncia

Por sua ao perifrica, no h risco devmitosou depresso da respirao, como pode ocorrer com os medicamentos antitussgenos de ao central

Embora no tenham sido descritos efeitos teratognicos com a dropropizina, evitar seu uso no 1 trimestre degravidez

Ainda no foram descritas interaes medicamentosas com dropropizina

Antitussgenos de ao perifrica

antitussgenos de ao perifricaSubstncias que reduzem ativao dos receptores agentes demulcentes

Atuam por mecanismo puramente MECNICO contribuindo, juntamente com a saliva, para a formao de uma fina CAMADA PROTETORA ao nvel dos receptores sensoriais da mucosa farngea, evitando o seu contato com substncias irritantes contidas no ar inspirado

Incluem-se neste grupo as pastilhas e os lquidos espessos licorosos que incorporam mel,glicerol, essncias, gomas e mucilagens

BenzocanaAplicada localmente na laringe e faringeReduz a sensibilidade dos receptores da tosse aos irritantes e estmulos fsicos

antitussgenos de ao perifrica

antitussgenosDoxilamina

Anti-histamnicoFrmacos que diminuem as principais aes da histamina no corpo, pela competio com receptores H1 da histamina.Eles no inibem a produo de histamina

Doxilamina combate reaes edematosas das paredes da rvore respiratria. Deste modo, este medicamento de grande utilidade no combate dos fenmenos tussgenos, inclusive os de natureza alrgicaantitussgenosDoxilamina tem efeitos aditivos tanto com o lcool como comoutrosdepressores do SNC

IMAO prolongam e intensificam os efeitos anticolinrgicos dadoxilamina

Pode interferir com provas cutneas que utilizam alrgenosInterromper a administrao no mnimo trs dias antes da realizao de tais provasantitussgenosEfeitos indesejveis ao anticolinrgica boca seca, reteno urinria, constipao intestinal e viso turvaProvoca sonolncia como efeito secundrio (anti-histamnico)

Efeitos indesejveis: Mal estar estomacal usar com alimento ou leiteSensao de secura na boca,nariz e garganta

Se o paciente apresentar qualquer dos sintomas: Problemas de visoDificuldade para urinarDebilidade muscularExcitao, nervosismo

Comunicarao mdico

mucolticosMucolticos e expectorantes tm ao SOBRE O MUCO - tm AO PERIFRICA

Mucolticos atuam sobre a VISCOSIDADE E A ESTRUTURA DO MUCO, SEM, no entanto, AUMENTAR O VOLUME DAS SECREESDiminui a viscosidade do muco facilitando a sua remoo, quer pela atividade ciliar do epitlio quer pelo reflexo da tosse

Esto no grupo dos mucolticos:Acetilcistena (derivado do aminocido cistena)AmbroxolBromexina d origem ao ambroxolCarbocistena

mucolticosAcetilcistena (Fluimucil)

Possui grupamentos sulfidrila interagem com pontes dissulfetos das mucoprotenas, rompendo essas ligaes sulfuradas rompe estruturas complexas (fica menos viscoso)

Efeitos indesejveis: sensao de queimao traqueal, estomatite, rinite, laringite, rouquido

Interaes: tetraciclina, eritromicina e anfotericina e ampicilina precipitam-se junto acetilcistena

Contra-indicao: paciente com lcera ppticaAcetilcistena tambm fluidifica o muco citoprotetor gstrico

mucolticosCarbocistena (Mucofan)

Sua ao tambm est associada regulao da viscosidade das secrees mucosas do trato respiratrio. Carbocistena altera a sntese das glicoprotenas do muco, aumentando, proporcionalmente, a produo dessas glicoprotenas, o que torna a secreo mais fluida e assim melhora a depurao mucociliar, tornando a tosse mais efetiva

Bromexina (Bisolvon)

Por um lado, pela sua ao secretoltica, produz a fluidificao das secrees mucosas espessas contidas na rvore traqueobrnquica, por reduo da viscosidade do muco, facilitando com isto a expectorao e aliviando a tosse. Acredita-se que promova liberao de enzimas lisossomais de clulas secretoras de muco digerem mucopolissacardeos

Por outro lado, promove ao secretomotora com aumento da quantidade de expectorao - ao tambm expectorante.

mucolticos

mucolticosAmbroxol (Mucossolvan)

Metablito da bromexina

Acredita-se estimulao da produo de surfactantes (altera as propriedades das secrees superficiais e interfaciais)

Surfactante uma palavra derivada da contrao da expresso surface active agent, termo que significa, literalmente, agente de atividade superficial. Outro termo em portugus que designa o mesmo tipo de substncia tensoativo. O surfactante (ou tensoativo) um composto caracterizado pela capacidade de alterar as propriedades superficiais e interfaciais de um lquido.55expectorantesAumentam o volume hdrico da secreo

Expectorantes facilitam a produo e eliminao de secrees brnquicas estimulando os movimentos de eliminao como o movimento ciliar

Guaifenesina (Vick Guaifenesina)

Aumenta a produo de muco 2 mecanismos

1. atua diretamente sobre glndulas respiratrias, aumentando a produo de muco (aumenta o volume)2. estimula diretamente terminaes nervosas parassimpticas no estmago, o que levaria, indiretamente, a estimulaes em outras terminaes nervosas, como nas glndulas da via respiratria, aumentando a produo de muco

Larga margem de segurana

exclusivamente expectorante

Efeitos indesejveis: leves e raros

expectorantesalgoritmo de ateno farmacutica na tosse Tosse recenteTosse de mais de 2 semanasAdulto Criana commais de 2 anosCriana com menos de 2 anosTosse secaTosse produtivaTosse secaMdico Associada ao resfriadoAntitussgenoAssociada ao resfriadoMucolticos ou expectorantesSecreo purulentae/ou febreDor torcicaTosse persistenteAntitussgeno noite+ mucoltico ou expectorante de dia

+++Referncias bibliogrficasMARQUES, L.A.M. Ateno Farmacutica em Distrbios Menores. Ed. Medfarma, So Paulo, 2008. 296p.

Sociedade Brasileira de Pneumologia SBP

Material gentilmente cedido pela Professora: Luciana de Faria