ATENÇÃO FARMACÊUTICANA INSÔNIA

Atenção Farmacêutica em transtornos

menores

Medicamentos isentos de prescrição –

MIPs

Medicamentos APROVADOS pelas AUTORIDADES SANITÁRIAS para tratar

SINTOMAS E MALES MENORES, disponíveis SEM A PRESCRIÇÃO ou receita médica devido

à sua segurança e eficácia, quando consumidos segundo as instruções.

TRANSTORNOS MENORES

INDICAÇÃO FARMACÊUTICA

Têm CARÁTER AUTOLIMITADO Não necessita de diagnóstico médico

Cura espontânea, com MENOS DE 7 DIAS de evolução

Sintomas menores = transtornos menores = distúrbios menores

SONO

Estado fisiológico no qual o indivíduo descansa

Processo ativo: Diminui secreções basais, FC e respiratória Metabolismo se torna lento Temperatura corporal diminui

Durante o sono: processamento das informações e emoções diurnas – IMPORTÂNCIA DO SONO

SONO

Secreção de hormônios – determinada pelo sono e por ritmos circadianos:

Cortisol: Inibição da secreção no início do sono, aumentando no final da noite

Hormônio do crescimento: aumentado no 1° terço da noite

Prolactina: aumenta nos primeiros 45-90 minutos do início do sono

Testosterona: secreção máxima durante a noite TSH: aumenta à tarde e decresce com início do sono Aldosterona: aumenta progressivamente, alcançando um

pico ao amanhecer Renina: diminui durante o sono REM ADH: aumenta durante a noite

SONO

Falta de descanso físico e mental - consequências negativas para o bem-estar

CansaçoDéficit de atençãoAumento da irritabilidade

Manifestações de sonodeficiente

NREM (Non Rapid Eye Movement ou "Movimento Não Rápido dos Olhos")

REM (Rapid Eye Movement ou "Movimento Rápido dos Olhos")

DIVISÃO DO SONO

SONO

SONONREM

SONOREM

Etapas I, II, III, IV Etapa V

SONO NREM

FASE I: “fase de adormecimento”•Tem duração de 5 a 15 minutos•Ocorre transição da vigília para o sono•O despertar ocorre facilmenteFASE II: “sono lento ligeiro”•Corresponde a 50% do total do sono•Início do sono NREM mais pesado•O despertar é rápidoFASE III : “sono lento profundo”•Corresponde a 5% do total do sono•Início do sono profundo e do processo de recuperação fisiológica

FASE IV: “sono lento profundo”•Corresponde a 20 % do total do sono•Estágio do sono profundo com diminuição da frequência cardíaca e da pressão arterial

SONO REM

FASE V: Sono REM•Corresponde de 20 a 25% do total do sono•Etapa na qual se torna difícil despertar•Fase do sono restaurador, marcada pelo movimento rápido dos olhos, pelos sonhos e pela intensa atividade cerebral

Substâncias que favorecem o sono e a vigília:

Citocinas (intereucina I), prostaglandina D2, hormônio liberador de gonadotropina – favorecem o sono NREM

Prolactina, peptídeo intestinal vasoativo – favorecem o sono REM

Atropina e IMAO – diminuem sono REM

Nicotina, cafeína, xantinas – favorecem a vigília

Indivíduos saudáveis

Duração do sono: variável

Pessoas que não precisam de mais de 4 horas de descanso

Pessoas que necessitam de 10 horas de descanso

Mais comum: dormir durante 7-8 horas Pessoas dormem menos à medida que

envelhecem

Necessidade de dormir aumenta:

Após esforço físico ou intelectual intenso, em períodos depressivos ou de tensão emocional, no decorrer de uma enfermidade, na mulher (durante a menstruação e gravidez)

Insônia é mais frequente:

Pessoas adultas Sexo feminino Idosos – deve-se avaliar o hábito de sono

dos idosos antes de instituir tratamento medicamentoso: Inserir uma atividade ou atrasar a hora do

sono pode resolver o problema

Ocorre insônia:

Dificuldade para conciliar o sono ou manter-se dormindo

O despertar é precoce O sono não é reparador Combinação dos fatos

30 a 35% resultam de psicopatias:

ansiedade, depressão, fobias, esquizofrenia, etc

15-20% são psicofisiológicos ou primários: alteração do ciclo sono-vigília (como no caso da mudança de turno de trabalhadores)

10-15% resultam do uso de drogas: cocaína, anfetaminas, ecstasy ou álcool

10-15% resultam da apnéia do sono

5-10% resultam de patologia clínicas: asma, câncer, parkinson, alzheimer, alterações gastro-intestinais, hipo e hipertireoidismo

Insônia acomete 40 a 50% da população

CLASSIFICAÇÃO DA INSÔNIA

Transtorno do ciclo sono-vigíliaTrabalhador noturno que tem dificuldade em

conciliar o sono durante o diaPessoas em viagens internacionais

Transtornos de condutas atípicas durante o sono:sonambulismo, pesadelos, enurese

Transtornos de excessiva sonolência diurna

Transtornos do início e manutenção do sono: Apnéia, síndrome das pernas inquietas,

mioclonia noturna

Segundo os sintomas clínicos

Insônia inicial: Ocorre quando o indivíduo não consegue iniciar o sono É mais frequente em jovens

Insônia média: Ocorre quando o indivíduo dorme, acorda e permanece

acordado por algumas horas e depois volta a dormir É mais frequente em idosos

Insônia terminal: Quando o despertar é precoce (ex: 4:30h) É mais frequente em idosos

Segundo o momento em que aparece

CLASSIFICAÇÃO DA INSÔNIA

Insônia transitória: Tem duração de 1 a 3 dias. Não necessita de

tratamento medicamentoso

Insônia a curto prazo: tem duração de 4 dias a 3 semanas Só deve ser tratada com medicamento se estiver

interferindo significativamente nas atividades diárias do indivíduo

Insônia a longo prazo: tem duração superior a 3 semanas Necessita de avaliação médica e normalmente é

tratada com medicamento

Segundo a duração dos sintomas

CLASSIFICAÇÃO DA INSÔNIA

Fatores que podem desencadear a insônia a longoprazo:

Substância estimulantes: cafeína ingerida em excesso

Idade: idosos precisam de menor tempo de sono para descansar

Fármacos: derivados anfetamínicos (anfepramona e femproporex), levodopa, teofilina, antidepressivos, corticóides, estimulantes beta, etc

Dor ou mal-estar físico

Enfermidades: Parkinson, hipo ou hipertireoidismo, asma, epilepsia, alterações gastrointestinais, etc

Fatores que podem desencadear a insônia a longo prazo:

Alterações respiratórias: apnéia do sono Mais frequente em homens a partir de 40 anos Roncos irregulares motivados por defeito no controle

respiratório

Mioclonia noturna: movimentos esteriotipados dos membros inferiores durante o sono

Síndrome das pernas inquietas: Desconforto nos membros inferiores no estado de vigília

ou após ter conciliado o sono, despertando-o ou obrigando-o a se levantar, massagear as pernas

PROTOCOLO PARA DESENVOLVER A ATENÇÃO FARMACÊUTICA EM PACIENTES

MAIORES DE 12 ANOS COM INSÔNIA

DURANTE A CONSULTA FARMACÊUTICA:

Perguntar sobre:

Qual a sua idade? Quais são seus hábitos de sono? O senhor se encontra submetido a uma nova situação de

stress? Consome álcool, café, tabaco ou alguma bebida

estimulante? Tem alguma enfermidade? Tem algum transtorno psiquiátrico? Tem sintomas de apnéia do sono ou miclonia noturna? Está tomando algum medicamento? Interrompeu recentemente tratamento com tranquilizantes?

Importante também consultar a pessoa que compartilha o mesmo quarto,

pois sua opinião pode fornecer dados que o próprio paciente desconhece

APÓS A CONSULTA FARMACÊUTICA:

Avaliar os casos que devem ser remetidos ao médico:

Menores de 12 anos

Pessoas que sofrem dores intensas

Pessoas que estão em tratamento com quaisquer tipos de fármacos

Pessoas que interromperam recentemente tratamento com hipnóticos-sedativos

Pessoas que apresentam alguma enfermidade

Pessoas que têm sintomas de apnéia do sono ou mioclonia noturnaSe o caso analisado não se enquadrar nos perfis acima, o

farmacêuticopoderá atuar de forma a resolver este problema de saúde, utilizando,

para isso um Plano Terapêutico

PLANO TERAPÊUTICO

Deve-se considerar o padrão de sono de cada indivíduo

Mudança de hábitos de sono – muitas vezes será suficiente para solucionar o problema

A) TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

Antes de deitar se deitar, o paciente deve:

Apagar as luzes da casa Despedir-se de outras pessoas da casa Preparar a cama e vestir a roupa de dormir Fechar as cortinas Colocar o relógio para despertar Atenuar a luz e os ruídos do quarto Manter temperatura confortável no quarto Não usar o quarto como lugar de trabalho Praticar exercício durante o dia, mas não imediatamente

antes de dormir Evitar dormir após as refeições Suspender ou diminuir o consumo de cafeína, álcool, cigarro Dormir apenas para descansar Aprender técnicas de relaxamento Manter uma hora regular para deitar e levantar

Esses aconselhamentos deverão ser fornecidos de acordo com o perfil de cada paciente. Essas informações devem ser dadas de forma verbal e,

se necessário, de forma escrita

Se a insônia não regredir com o tratamento não farmacológico: Uso de fármacos de livre dispensação

Anti-histamínicos que têm como efeito indesejado a sedação (efeito colateral) - efeito aproveitado como terapêuticoDoxilamina – não disponível no Brasil

isoladamente. Fármaco de escolha no tratamento da insônia

Difenidramina (Difenidramina® ) – alternativa à doxilamina

B) TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

PLANO TERAPÊUTICO

1 Mecanismo de ação

Possui efeito depressor no SNC, anticolinérgico, antiemético e anti-histamínico.

Há tolerância ao efeito depressivo no SNC, geralmente ocorrendo após alguns dias de tratamento

2 Posologia

Adultos e maiores de 18 anos – 50mg meia hora antes de dormir

Crianças maiores de 12 anos – 25 a 50mg meia hora antes de dormir

Difenidramina

3 Contra-indicações e precauções

A) Não deve ser administrado por mais de uma semana, pois pode causar dependência É necessário ter muito cuidado ao indicar o uso de

difenidramina para insônia O uso inadequado pode trazer consequências tão

ruins quanto o uso inadequado de um benzodiazepínico

B) Contra-indicado em glaucoma, crise asmática, hipertrofia prostática, úlcera péptica, obstrução piloroduodenal e arritmias cardíacas

C) Não indicar para mulheres grávidas ou que estão amamentando, apesar do baixo potencial teratogênico em humanos O uso em gestantes é aparentemente seguro Tratando-se de gestantes: Apenas o médico

poderá prescrever

4 Interações medicamentosas

A) Depressores do SNC (hipnótico-sedativos, neurolépticos, álcool, etc)

B) Antidepressivos tricíclicos (aumentam a sonolência) Pode interagir com outros locais no

organismo: bloqueio de H1 leva à sonolência

C) Interferem em testes cutâneos de hipersensibilidade com alergênicos

São alternativas atraentes para pacientes que jamais usariam ansiolíticos convencionais

Ao contrário de muitos medicamentos sedativos de síntese química: Fitoterápicos são capazes de induzir ao sono

natural reparador, sem provocar sonolência residual

C) TRATAMENTO FITOTERÁPICO

PLANO TERAPÊUTICO

Princípios ativos: kava-lactonas

Aplicação clínica: ansiolíticoAção sedativa, que propicia a indução do sono e

melhora sua qualidade

Efeitos sobre o SNC parecem ser mediados por vários mecanismos Evidência de que a kava-kava liga-se a receptor GABA E bloqueio da recaptação de norepinefrina

Doses terapêuticas podem causar: distúrbios gastrointestinais leves, erupções cutâneas

Piper methysticum (Kava-kava)

Interação com álcool e outros fármacos: Em animais: kava-kava+álcool = efeito sinérgico Em humanos: não existem efeitos aditivos com o álcool Kava-kava potencializa a ação de barbitúricos Diminui metabolismo de benzodiazepínicos

Não há evidência de potencial mutagênico ou teratogênico no extrato de kava-kava

Atualmente: FDA investiga suplementos contendo Kava-kava - podem estar associados à toxicidade hepática: Produtos relacionados à toxicidade hepática grave na Alemanha

e Suíça (25 notificações) Literatura – poucos registros de toxicidade hepática causado

por consumo de Kava-kava Brasil – produtos contendo Kava-kava são comercializados

por farmácias e drogarias sem prescrição

Piper methysticum (Kava-kava)

Venda sob prescrição médica!!

Componentes ativos derivam dos rizomas e raízes

Erva de São Jorge: óleo essencial, alcalóides, flavonóides e taninos

Características: Propriedade antiespasmódicas Tem pouca toxicidade Causa dependência Contra-indicada na gravidez e lactação Usar 1 hora antes de deitar-se Não ingerir bebidas alcóolicas Não existe informações suficientes sobre segurança e

efetividade em crianças

Valeriana officinalis L. (Valeriana)

Venda sob prescriçãomédica!!

Uso: Empregada como tranquilizante moderado em casos de

nervosismo, insônia estados de ansiedade e tensão: Ação sedativa, que propicia a indução do sono e

melhora sua qualidade

Valeriana officinalis L. (Valeriana)

Efeitos colaterais (uso crônico) Borramento visual Cafaléia Distúrbios cardíacos Excitabilidade Insônia Náuseas Reações de hipersensibilidade Risco de hepatotoxicidade

Considerações especiais: Informar ao paciente que muitos extratos contêm álcool

Valeriana officinalis L. (Valeriana)

Valeriana e Kava-kava:

Capacidade de reduzir o tempo de início do sono e promover sono profundo

Componentes ativos extraídos das flores e frutos

Características:

Princípios ativos: alcalóides indólicos derivados de betacarbolina, flavonóides, ácidos fenólicos, etc

Indicada sobretudo para crianças Possui propriedades antiespasmódicas com ação sobre o

intestino Está contra-indicada na gravidez e lactação devido à

presença de alcalóides

Passiflora incarnata L. (Maracujá)

Venda livre!!

Posologia: Extrato fluido (1:1): 30 a 50 gotas, de 3 a 5x ao dia Tintura (1:5): 50 a 100 gotas, 3x ao dia Extrato seco (5:1): 0,3 a 1 g/dia

Indicação: Tranquilizante em casos de insônia transitória, ansiedades,

transtornos nervosos, especialmente em crianças, devido ao seu efeito sedativo que favorece e prolonga o sono

Passiflora incarnata L. (Maracujá)

Efeitos colaterais: Consumida com moderação, não é tóxica, mas em

doses elevadas pode provocar vômitos Pode produzir depressão do SNC, em grandes doses Interage com os IMAO, podendo potencializar a ação Interage com outros depressores do SNC, podendo

ocorrer efeitos aditivos

Passiflora incarnata L. (Maracujá)

Uma das plantas mais estudadas e conhecidas no mundo

Estudos ressaltam seu podem antiinflamatório tópico

Tem sido usada: Tratamento de distúrbios do estômago Condições inflamatórias gastrointestinais Insônia, em virtude das propriedades sedativas que lhe são

atribuídas.

Interações com medicamentos: Ibuprofeno - interação significativa – camomila inibe a

produção de prostaglandinas acarretando potencialização do efeito

Varfarina - Camomila inibe atividade plaquetária

Matricaria recutita (Matricaria chamomila) – Camomila

Efeitos colaterais: Anafilaxia, conjuntivite alérgica, dermatite de contato,

êmese

Evitar uso da planta durante a gravidez e lactação

Posologia: Consumida na forma de chá, por decocção, que deve ser

ingerido até 4x ao dia

Matricaria recutita (Matricaria chamomila) – Camomila

Razão da consulta:insônia

Mais de três semanascom insônia?

Tem sintomasde apnéia ou mioclonia?

PS e/oumedicamentos?

Está grávidaou teve parto recente

Avaliar os hábitos de sono.Necessita de aconselhamento?

Aconselhamento farmacêutico

Selecionar medicamento

Dispensação ativae registro

Médico

Avaliação doresultado

Não

Não

Não

Não

Sim

Sim

Sim

Sim

Fluxograma – Atuação farmacêutica na insônia

REFERÊNCIAS MARQUES, L.A.M. Atenção Farmacêutica em Distúrbios

Menores. Ed. Medfarma, São Paulo, 2008. 296p.

Material gentilmente cedido por: Luciana de Faria