caso clínico paciente do sexo masculino, de 75 anos apresenta-se à emergência com dor pré-...
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Caso clínico
• Paciente do sexo masculino, de 75 anos apresenta-se à emergência com dor pré-cordial, tenso, desassossegado, com fácies de dor, com sudorese sem taquipneia.
• Afirma ter diagnóstico de DMII há cerca de 18 anos e ter desenvolvido retinopatia.
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DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA ANGINA INSTÁVEL E INFARTO AGUDO DO
MIOCÁRDIO SEM SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST (II EDIÇÃO, 2007) – ATUALIZAÇÃO 2013/2014
Síndrome isquêmica miocárdica instável sem supradesnível do
segmento ST (SIMISSST).
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Avaliação do paciente com dor torácica na emergência
Estima-se que 6 milhões de pacientes/ano procuram atendimento de emergência em hospitais nos EUA por quadros de dor torácica aguda.
Embora cerca de 50% destes pacientes sejam internados em unidades coronarianas para definição diagnóstica, somente 10% a 15% deles efetivamente têm IAM.
Entre estes últimos, 2% a 8% são liberados inadequadamente do hospital, acarretando sérios problemas médico-legais.
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Caso clínico
• Paciente do sexo masculino, de 75 anos apresenta-se à emergência com dor pré-cordial, tenso, desassossegado, com fácies de dor, com sudorese sem taquipneia.
• Afirma ter diagnóstico de DMII há cerca de 18 anos e ter desenvolvido retinopatia.
• Probabilidade Pré-teste?
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Eletrocardiograma de 12 derivações seriado
Cerca de 50% dos pacientes com IAM avaliados em pronto atendimento apresentam ECG de 12 derivações normal ou não diagnóstico.
Durante a fase inicial de hospitalização aproximadamente 20% desses pacientes desenvolvem alterações consistentes com lesão transmural.
Assim, o ideal nesta fase é realizar ECGs seriados. Por meio de monitorização seriada do ST, Krucoff e cols.56, ao analisarem critérios de reperfusão ao ECG (comprovada angiograficamente), demonstraram sensibilidade de 89% e especificidade de 82%.
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Sensibilidade e especificidade do eletro cardiograma na admissão na emergência – diagnóstico de IAM
Tragardh e colegas. Clin Physiol Funct Imaging (2007) 27, pp368–374
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Sensibilidade e especificidade do eletro cardiograma na admissão na emergência – diagnóstico de IAM
Sensibilidade=28,1%Especificidade=97%
Tragardh e colegas. Clin Physiol Funct Imaging (2007) 27, pp368–374
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Probabilidade pre teste0,50
Sensibilidade0,28
Especificidade0,91
RV+3,23
RV-0,79
Probabilidade doença (resultado +) 0,76
Probabilidade doença (resultado -)0,44
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(II EDIÇÃO, 2007) – ATUALIZAÇÃO 2013/2014
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Peela e colegas. Ibnosina Journal of Medicine and Biomedical Sciences 2010, 2(5):190-197
Diagnostico de Síndromes coronarianas agudas
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Probabilidade pre teste0,50
Sensibilidade0,74
Especificidade0,84
RV+4,59
RV-0,32
Probabilidade doença (resultado +) 0,82
Probabilidade doença (resultado -)0,24
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O que fazer?
• Sensibilidades baixas.• Alta proporção de falso negativos!!!!• Não iniciar o tratamento?• Iniciar o tratamento?• Ou... Utilizar a abordagem dos testes
múltiplos?
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Usar a estratégia dos testes múltiplos!
• Testes em paralelo - realiza-se mais de um teste. Se um deles der positivo trata-se
• Testes em série - realiza-se mais de um teste. Mas só se inicia o tratamento ou só se considera teste positivo quando pelo menos dois resultados de testes diferentes forem positivos.
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Teste em paraleloDiagnóstico Síndrome Coronariana Aguda
ECG CKMSensibilidade 28,1 73,5Especificidade 97,0 84,6
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Teste em paraleloSensibilidade
DoentesPositivos para eletro
Positivos para CKM
Positivos para os dois testes (só contam uma vez)
Sensibilidade = SA + SB – SA x SB=0,28+0,73-(0,28*0,73)=0,81!!!
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Teste em paraleloDiagnóstico Síndrome Coronariana Aguda
ECG CKMSensibilidade 28,1 73,5Especificidade 97,0 84,6
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Teste em paraleloEspecificidade
SadiosNegativos para eletro
Negativospara CKM
Negativos para os dois testes (só entram esses)
Especificidade = EA X EB = =0,97*0,84=0,81
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Teste em paraleloDiagnóstico Síndrome Coronariana Aguda
ECG CKMSensibilidade 28,1 73,5Especificidade 97,0 84,6
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Testes Múltiplos: OUem paralelo testes ao mesmo tempo•Regra de decisão: um teste positivo => doença •Aumenta a sensibilidade e diminui a especificidade•Aumenta o VPN• Utilizado
•quando os testes disponíveis tem baixa sensibilidade•quando há urgência ou dificuldade de acesso
• Possibilidade de omitir a doença é menor, • Mas corre-se o risco de tratar pacientes que não têm a doença
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Testes Múltiplos: OUem paralelo
Aumento da sensibilidade =>
Diminuição da especificidade =>
Aumenta os VPDiminui os FN
Diminui os VNAumenta os FP
Deixa-se poucos positivos sem tratamento
Perigo: Tratar alguns “sadios”Perigo: Tratar alguns “sadios”
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Supondo-se...
• Que você tem que decidir se inicia um cateterismo...
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Teste em série Sensibilidade
DoentesPositivos para eletro
Positivos para CKM
Positivos para os dois testes (só esses contam)
Sensibilidade = SA*SB =0,28*0,73=0,21
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Teste em paraleloDiagnóstico Síndrome Coronariana Aguda
ECG CKMSensibilidade 28,1 73,5Especificidade 97,0 84,6
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Teste em série Especificidade
SadiosNegativos para eletro
Negativospara CKM
Negativos para os dois testes (só contam uma vez)
Especificidade = EA+EB - (EA X EB) ==0,97+0,84-(0,97*0,84)=0,995
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Teste em paraleloDiagnóstico Síndrome Coronariana Aguda
ECG CKMSensibilidade 28,1 73,5Especificidade 97,0 84,6
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Testes Múltiplos: em série – um depois do outro
Regra de decisão: um teste negativo => sem doença. O teste seguinte só é realizado se o anterior for positivo
Aumenta a especificidade e diminui a sensibilidade
Aumenta o VPP
Utilizado quando:não há urgência, o teste é invasivo ou caro
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Testes Múltiplos: em série
Aumento da especificidade =>
Diminuição da sensibilidade =>
Aumenta os VNDiminui os FP
Diminui os VPAumenta os FN
Trata-se poucos sadios
Perigo: Deixar positivos sem tratamentoPerigo: Deixar positivos sem tratamento
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Algoritmo para diagnóstico da infecção pelo HIV