cap_01

U N I D A D E

I

Ações Básicas para o Cuidado de Enfermagem

C A P Í T U L O 1Sinais Vitais

FOCO NO CUIDADO DO PACIENTEEste capítulo explicará algumas habilidades necessárias ao cuidado dos seguintes pacientes:

Tyrone Jeffries, 5 anos de idade, no setor de emergência, com temperatura de 38,5 oC.

Toby White, 26 anos de idade, com história de asma e, no momento, com respiração de 32 movimentos por minuto (mpm).

Carl Glatz, 58 anos de idade, recentemente iniciou uso de medicamento para controle da hipertensão.

afebril: Condição em que a temperatura corporal não está elevada

apnéia: ausência de respiração

arritmia: ritmo cardíaco anormal

bradicardia: freqüência cardíaca lenta

bradipnéia: freqüência respiratória anormalmente lenta

campânula: (do estetoscópio) parte oca, ereta e curva usada para auscultar sons de baixo timbre, comosopros

défi cit de pulso: diferença entre freqüências de pulso apical e radial

diafragma: (do estetoscópio) disco grande e achatado no estetoscópio usado para auscultar sons de timbre ele-vado, como sons respiratórios

dispnéia: difi culdade para respirar ou respiração difícil

eupnéia: respiração normal

expiração: ato de levar o ar para fora; sinônimo de exa-lação

Após estudar este capítulo, você será capaz de:

1. Avaliar a temperatura corporal por via oral, retal, timpânica e axilar.

2. Avaliar pulsos periféricos por palpação.

3. Avaliar o pulso apical pela ausculta.

4. Avaliar pulsos periféricos por ultra-som Doppler.

5. Avaliar a respiração.

6. Avaliar a pressão sangüínea por ausculta ou uso de monitor automático para pressão sangüínea.*

7. Avaliar a pressão arterial sistólica usanso ultra-som Doppler.

8. Pesar o paciente com uma balança para cama.

9. Monitorar a temperatura do recém-nascido ao mes-mo tempo em que se utiliza um aquecedor de luz ra-diante sobre a cabeça.

Objetivos de aprendizagem

Termos-chave

24 Pamela Lynn

Os sinais vitais são temperatura, pulso, respiração e pressão arterial, abreviados como T, P, R e PA, respectivamente. A dor, normalmente chamada de quinto sinal vital, é assun-to do Capítulo 10, Conforto. O estado de saúde está refl etido nesses indicadores da função corporal. Uma alteração nos sinais vitais pode indicar uma mudança de saúde.

Os sinais vitais são avaliados e comparados a valores normais aceitos e aos padrões usuais do paciente, em uma ampla variedade de casos. Exemplos de momentos apropria-dos para a medida de sinais vitais incluem, mas não se limitam a, exames em feiras e clínicas de saúde, em casa, quando da chegada a um hospital ou clínica, quando da administração de alguns medicamentos, antes e depois de procedimentos diagnósticos e antes e depois de algumas intervenções de enfermagem e em e situações de emergência. Os enfermeiros verifi cam os sinais vitais com a freqüência que a condição do paciente exigir.

Atenção criteriosa a detalhes de procedimentos de sinais vitais e exatidão na interpre-tação dos achados têm enorme importância. Ainda que a medida dos sinais vitais possa ser delegada a outros funcionários de saúde, é responsabilidade do enfermeiro garantir a precisão dos dados, interpretar os achados dos sinais vitais e comunicar quando estiverem anormais. As técnicas de medida de cada sinal vital são apresentadas neste capítulo. A Revisão de fundamentos 1.2 traz diretrizes para a obtenção de sinais vitais em bebês e crianças pequenas.

febril: condição em que a temperatura corporal está elevada

hiperpirexia: febre alta, acima de 41 °C

hipertensão: pressão arterial elevada acima do mais alto limite normal

hipotensão: pressão arterial abaixo do limite mais baixo do normal

hipotensão ortostática: queda temporária na pressão ar-terial, associada a paciente que fi ca em pé; sinônimo de hipotensão postural

hipotermia: temperatura do corpo abaixo do limite me-nor na faixa normal

inspiração: ato de trazer o ar para dentro; sinônimo de inalação

ortopnéia: tipo de dispnéia em que a respiração é mais fácil no momento em que paciente se senta ou fi ca de pé

pirexia: elevação acima do limite mais alto da tempera-tura corporal normal; sinônimo de febre

pressão arterial: força do sangue contra as paredes arte-riais

pressão diastólica: menor pressão do sangue exercida sobre as paredes arteriais, que ocorre quando o cora-ção está em repouso entre as contrações ventriculares

pressão do pulso: diferença entre pressão sistólica e diastólica

pressão sistólica: ponto mais alto de pressão nas paredes arteriais quando os ventrículos se contraem

respiração: ato de respirar e utilizar oxigênio nas células do organismo

sinais vitais: freqüências da temperatura do corpo, do pulso e da respiração, além de pressão arterial; sinô-nimo de sinais cardeais sons Korotkoff: série de sons que corresponde a mudanças no fl uxo de sangue por uma artéria, quando da liberação da pressão

taquicardia: freqüência cardíaca rápida

taquipnéia: freqüência respiratória anormalmente rá-pida

Habilidades de Enfermagem Clínica de Taylor 25

Revisão de fundamentos 1.1

Variações nos sinais vitais associadas à idade

Idade Temperatura (0C)Pulso

(batimentos/min)Respirações

(movimentos/min)Pressão Arterial

(mm Hg)

Recém-nascido1-3 anos6-8 anos10 anosAdolescentesAdultos>70 anos

36,8 (Axilar)37,7 (Retal)37 (Oral37 (Oral)37 (Oral)37 (Oral)36 (Oral)

80-18080-14075-12075-11060-10060-10060-100

30-6020-4015-2515-2515-2012-2015-20

73/5590/5595/75

102/62102/80120/80120-80 (Pode, nor-malmente, estar aci-ma de 160/95.)*

Revisão de fundamentos 1.2

Devido ao “fator medo” da medida da pressão, deixar isso como • última tarefa. Crianças e bebês costumam começar a chorar durante a verifi cação da pressão arterial, o que pode afetar a fre-qüência da respiração e das pulsações.Fazer tantas tarefas quantas forem possíveis enquanto a criança • estiver sentada no colo de um dos pais ou em uma cadeira perto deles.Permitir que a criança veja e toque no equipamento antes de • utilizá-lo.

Transformar a medida dos sinais vitais em um jogo. Por exemplo, • se tiver utilizando um termômetro timpânico que faz um som de gorjeio ou pipilo, dizer à criança que você procurará os “passari-nhos” em seu ouvido. Ao auscultar as pulsações, dizer a ela que está escutando outro tipo de animal.Se a criança tiver algum boneco ou animal de pelúcia, fi ngir medir • os sinais vitais do brinquedo, em primeiro lugar.

Técnicas de obtenção de sinais vitaisde bebês e crianças

* N. de R.T. A hipertensão sistólica em idosos não costuma ser tratada, mas a diastólica não deve ser maior do que 80 mm Hg.

26 Pamela Lynn

Habilidade

A temperatura corporal é o calor do corpo medido em graus. Indica a diferença entre a produção e a perda de calor. O calor é gerado pelos processos metabólicos nos tecidos mais centrais do corpo, transferido à superfície da pele pelo sangue circulante e, depois, dissipado para o ambiente. A temperatura central do corpo costuma ser mantida em uma variação de 36,6 a 37,5 0C. Há variações individuais dessas temperaturas, bem como mu-danças normais durante o dia, com as temperaturas centrais do corpo mais baixas no come-ço da manhã e mais altas no fi nal da tarde (Porth, 2005). A Tabela 1.1 traz equivalentes da temperatura em centígrados e Fahrenheit.

As temperaturas diferem em diferentes partes do organismo, sendo que as centrais são mais elevadas do que as da superfície. Aquelas são medidas em locais como o tímpano e o reto, embora possam ser medidas no esôfago, na artéria pulmonar ou na bexiga, por meio de dispositivos invasivos de monitoramento. As temperaturas corporais superfi ciais são medidas na boca (sublingual) e na axila.

Vários tipos de equipamento e diferentes procedimentos são empregados para a medi-da da temperatura corporal. Para que se consiga uma medida precisa, o enfermeiro escolhe um lugar apropriado, o equipamento correto e o instrumento adequado à condição do pa-ciente. Se houver dados obtidos da temperatura em um local que não a via oral, é preciso documentar o local utilizado, assim como a temperatura obtida. Sem indicação de local, costuma-se pressupor o uso da via oral.*

É importante observar que termômetros de vidro com mercúrio foram utilizados no passado para medir a temperatura. A maioria das instituições de saúde abandonou o uso desses termômetros, deixando de lado, pouco a pouco, o mercúrio em qualquer tipo de equipamento, com base em recomendações federais de segurança (U.S. Environmental Protection Agency [EPA], 2005a). Muitas pessoas, porém, ainda têm e utilizam termôme-tros com mercúrio. Mais informações sobre os riscos do mercúrio, bem como sobre o que fazer quando um termômetro quebra, são importantes para o conhecimento dos enfer-meiros e o partilhamento com os pacientes. O Quadro 1.1 traz elementos essenciais para o ensino relacionado aos termômetros com mercúrio. Muitas comunidades patrocinam dias de coleta de lixo de risco, inclusive desse tipo de termômetros. É fundamental que os pacientes sejam encorajados a fazerem uso de dispositivos alternativos para a medida da temperatura do corpo e o descarte adequado de qualquer termômetro com mercúrio.

● Termômetro digital ou eletrônicoCoberturas descartáveis para a extremidade de contato ●

Lubrifi cante hidrossolúvel para medida da temperatura retal ●

Luvas não-estéreis (se adequadas) ●

Equipamento

1.1 Avaliação da temperatura corporal

Tabela 1.1 Equivalências de temperaturas em centígrados e Fahrenheit*

Centígrados Fahrenheit Centígrados Fahrenheit

34,0 93,2 38,5 101,335,0 95,0 39,0 102,236,0 96,8 40,0 104,036,5 97,7 41,0 105,837,0 98,6 42,0 107,637,5 99,5 43,0 109,438,0 100,4 44,0 111,2

* Para converter centígrados em Fahrenheit, multiplicar por 9/5 e adicionar 32. Para trocar de Fahrenheit para centígra-dos, subtrair 32 e multiplicar por 5/9.

Observe& Aprenda

* N. de R.T. No Brasil, o local de rotina para verifi car a temperatura é a axila.


Habilidade

Lenços de papel (se necessários) ●

Lápis ou caneta, papel ou material de fl uxograma ●

Avaliar o paciente para conferir se suas funções cognitivas estão intactas. A medida da temperatura oral de paciente incapaz de seguir instruções pode resultar em lesão se ele morder o termômetro. Avaliar se o paciente consegue fechar os lábios em torno do termô-metro; se ele não for capaz disso, o método oral não é indicado. A medida da temperatura oral é contra-indicada em pacientes com doenças da cavidade oral e naqueles que passa-ram por cirurgia de nariz ou boca. Perguntar ao paciente se fumou recentemente, mascou chiclete ou comeu e bebeu imediatamente antes da medida da temperatura. Tendo ocorri-do algum desses eventos, aguardar de 15 a 30 minutos antes de medir a temperatura oral, devido à possível infl uência direta na temperatura do paciente.

Se medir a temperatura retal, analisar criticamente a contagem mais recente de pla-quetas do paciente. Não inserir o termômetro no reto em paciente com contagem baixa. O reto é muito vascularizado, e um termômetro poderá causar sangramento. Medir a tem-peratura retal é contra-indicado em recém-nascidos, crianças pequenas e pacientes que passaram por cirurgia retal ou que tiveram diarréia ou alguma doença retal. A inserção do termômetro no reto pode desacelerar a freqüência cardíaca, pela estimulação do nervo vago. Medir a temperatura retal em pacientes com certas doenças cardíacas ou após cirur-gia cardíaca é contra-indicado em algumas instituições.

Em paciente com dor de ouvido, não usar o ouvido afetado para medir a temperatura tim-pânica. O movimento do trago pode causar grave desconforto. Avaliar o paciente em relação à drenagem auditiva ou à membrana timpânica com cicatriz. Essas condições podem oferecer resultados inexatos e causar problemas ao paciente. Uma infecção no ouvido, no entanto, ou

AVALIAÇÃO

1.1 Avaliação da temperatura corporal (continuação)

Quadro 1.1 Ensino do paciente em relação ao uso domésticode termômetros com mercúrio

O mercúrio é um líquido pesado, prateado e inodoro. ●

Além de tóxico, é um material perigoso, que afeta o sistema ●

nervoso central. O líquido e os vapores desse agente são considerados perigosos. O mercúrio é um risco às pessoas e ao ambiente, especialmente se cair na água. Envenenamen-to por mercúrio pode levar a problemas de desenvolvimento mental e aprendizagem.Termômetros de vidro com mercúrio quebram-se com faci- ●

lidade.Caso um termômetro com mercúrio se quebre, ● não:Varrer a área.Aspirar a área.Derramar o mercúrio na rede de esgoto.Lavar roupas manchadas com mercúrio.Usar agentes de limpeza domésticos para limpar a mancha.Ao quebrar um termômetro com mercúrio, ● agir da seguin-te forma:Abrir as janelas e fechar a sala para o restante da casa.Usar ventiladores durante, pelo menos, 24 horas.Se a mancha for sobre madeira, linóleo ou superfícies seme- ●

lhantes, a limpeza é fácil. Fazer o seguinte:Usar um conta-gotas, papel grosso e fi ta adesiva para reco-

lher os pedaços de vidro e as gotas de mercúrio.

Colocar o mercúrio, os pedaços de vidro e quaisquer outros materiais usados para recolhê-los em um saco plástico fe-chado com zíper. Lacrá-lo bem com a fi ta adesiva. Colocá-lo em um segundo saco e lacrá-lo com a fi ta adesiva. En-sacar mais uma vez e lacrar com a mesma fi ta. Colocar os sacos em recipiente plástico lacrável, com abertura grande.

Se a mancha for em carpete, cortinas, estofados ou outras ●

superfícies, jogá-los fora. Cortar a parte contaminada. Fazer o seguinte:Colocar as superfícies contaminadas em sacola plástica com

zíper. Lacrar com fi rmeza com a fi ta adesiva. Colocar essa sacola em uma segunda sacola e lacrar com a mesma fi ta. Envolver mais uma vez e lacrar novamente. Colocar as sa-colas em recipiente plástico lacrável e de grande abertura.

Jogar fora tudo o que foi exposto ao mercúrio, inclusive ●

roupa de cama, peças de vestuário e toalhas.Telefonar à secretaria de saúde para informações sobre local ●

de descarte aprovado.Lavar as mãos com sabão e água. Tomar banho de chuveiro ●

se acreditar que o mercúrio tocou alguma parte da pele.

(U.S. Environmental Protection Agency [EPA] [2005]. Safe mercury management: cleanup instructions. Disponível em www.epa.gov/epaoswer/hazwaste/mercury/spills.hem#cleanmercuryspills.)

(continua)

28 Pamela Lynn

Habilidade

presença de cera no canal não afetarão de forma signifi cativa os dados obtidos com o termô-metro timpânico. Se o paciente dormiu com a cabeça virada para um lado, medir a temperatu-ra do tímpano no outro ouvido. O calor pode aumentar no lado encostado no travesseiro, em especial se for coberto com plástico. Se isso não ocorrer, qualquer ouvido poderá ser usado.

Determinar os fatores relacionados para os diagnósticos de enfermagem com base na con-dição atual do paciente. Os diagnósticos apropriados podem incluir:

Risco de Trauma ●

Hipertermia ●

Hipotermia ●

Risco de Desequilíbrio na Temperatura Corporal ●

Termorregulação Inefi caz ●

Os resultados esperados quando da realização da avaliação da temperatura envolvem veri-fi cação da temperatura de forma precisa e sem lesão e desconforto mínimo para o paciente. Outros resultados podem ser apropriados, dependendo do diagnóstico de enfermagem.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

IDENTIFICAÇÃO DE RESULTADOS E PLANEJAMENTO

IMPLEMENTAÇÃO

AÇÃO JUSTIFICATIVA

1. Verifi car a prescrição médica ou o plano de cuidado de enfermagem quanto à freqüência e à via. Uma medida mais freqüente da tempe-ratura pode ser apropriada, com base na ava-liação do enfermeiro.

Oferece segurança ao paciente.

2. Identifi car o paciente. Discutir o procedimento com ele e avaliar sua capacidade de cooperação.

A identifi cação do paciente garante que o indivíduo certo re-ceba a intervenção, ajudando a prevenir erros. Essa discus-são promove tranqüilidade e conhecimentos sobre o proce-dimento. O diálogo estimula a participação do paciente e possibilita o cuidado de enfermagem individualizado.

3. Verifi car se o termômetro eletrônico ou digital está em condições de uso.

Termômetro que funciona mal pode não oferecer dados pre-cisos.

4. Fechar as cortinas em torno do leito e a porta do quarto, se possível.

Oferece segurança ao paciente.

5. Fazer a higiene das mãos e usar luvas se isso for apropriado ou indicado.

A higiene das mãos impede a disseminação de microrganis-mos. Luvas não costumam ser necessárias para a medida da temperatura oral, timpânica ou axilar, a menos que contato com sangue ou líquidos do corpo seja antecipado. Contudo, luvas devem ser usadas para a medida da tempe-ratura retal.

6. Escolher o local apropriado com base em dados anterio-res de avaliação.

Isso garante a segurança e a exatidão da medida.

7. Seguir as etapas delineadas mais adiante em relação ao tipo de termômetro.

8. Ao terminar a medida, retirar as luvas. Fazer a higiene das mãos.

A higiene das mãos evita a disseminação de microrganismos.



Habilidade


Medida da temperatura da membrana timpânica 1. Se necessário, pressionar o botão “on” e aguardar o si-

nal “pronto” na unidade (Fig. 1).Para funcionar adequadamente, o termômetro precisa ser li-

gado e aquecido.

Figura 1 Ligar e aguardar o sinal “pronto”.

Figura 2 Inserção de termômetro timpânico no ouvido da paciente.

2. Anexar a cobertura da sonda timpânica. Usar cobertura impede a disseminação de microrganismos. 3. Inserir a sonda de forma confortável no ouvido externo,

utilizando pressão suave, mas fi rme, angulando o termô-metro na direção da linha mandibular do paciente (Fig. 2). Levantar a aba da orelha e movimentá-la para trás, para deixar o canal auditivo mais reto no adulto.

Se a sonda não é inserida de forma correta, a temperatura do paciente pode não ser medida como inferior à normal.

4. Ativar a unidade, pressionando o botão desencadeador. Os números aparecem de imediato (2 s.). Verifi car a temperatura.

O termômetro digital precisa ser ativado para registro da temperatura.

5. Descartar a cobertura da sonda em recipiente apropria-do, pressionando o botão de liberação da sonda ou usan-do os limites da cobertura para retirá-la da sonda (Fig. 3). Se nescessário, repor o termômetro no carregador.

O descarte da sonda garante que ela não seja reutilizada, aci-dentalmente, em outro indivíduo. O descarte apropriado evita a disseminação de microrganismos. Se necessário, o termômetro permanece no carregador para que esteja pronto para uso a qualquer momento.

Figura 3 Descarte da cobertura da sonda.


(continua)

30 Pamela Lynn

Habilidade


Medida da temperatura oral 1. Retirar a unidade eletrônica do carregador e remover a

sonda da unidade de registro.A unidade eletrônica precisa ser levada ao quarto do pacien-

te para medir sua temperatura. Em alguns modelos, a re-moção da sonda aciona a unidade de medida.

2. Cobrir a sonda do termômetro com uma proteção des-cartável e deslizá-la na unidade até que esteja no lugar correto (Fig. 4).

O uso de cobertura evita a contaminação da sonda do ter-mômetro.

3. Colocar a sonda sob a língua do paciente, na bolsa su-blingual posterior (Fig. 5). Solicitar ao paciente que cerre os lábios em torno da sonda.

Quando a sonda é colocada profundamente na bolsa sublin-gual posterior, fi ca em contato com os vasos sangüíneos situados perto da superfície.

Figura 4 Colocação de cobertura de sonda no termômetro.

Figura 5 Inserção do termômetro sob a língua na bolsa sublingualposterior.

4. Continuar a segurar a sonda até ouvir um bip (Fig. 6). Ler a temperatura.

Quando deixada sem apoio, o peso da sonda tende a retirá-la do local certo. O sinal indica que a medida está fi naliza-da. O termômetro eletrônico possui um medidor digital da temperatura.

5. Retirar a sonda da boca do paciente. Descartá-la, segu-rando-a sobre um recipiente apropriado e pressionando seu botão de liberação (Fig.7).

O descarte da cobertura garante que não seja reutilizada de forma acidental em outro paciente. O descarte correto evi-ta a disseminação de microrganismos.

6. Repor a sonda do termômetro no local de armazenagem na unidade. Levar a unidade eletrônica até o carrega-dor, se apropriado.

O termômetro precisa ser recarregado para uso futuro. Se necessário, ele deve permanecer no carregador, estando sempre pronto para uso.



Habilidade


Figura 6 Segurar a sonda na boca do paciente.

Figura 7 Pressionar o botão para descartar a cobertura.

Medida da temperatura retal 1. Colocar o leito em uma altura apropriada. Ultilizar lu-

vas para procedimentos.A cama em altura adequada reduz a tensão nas costas do en-

fermeiro. 2. Auxiliar o paciente a colocar-se de lado. Descer as co-

bertas o sufi ciente para expor apenas as nádegas.Essa posição permite ao enfermeiro a visualização das náde-

gas. Quando apenas estas fi cam expostas, mantém-se o pa-ciente aquecido; além disso, sua dignidade é preservada.

3. Retirar a sonda retal da unidade de registro do termô-metro eletrônico. Cobrir a sonda com cobertura des-cartável e deslizá-la na unidade até que faça um ruído (Fig. 8).

O uso de cobertura evita a contaminação do termômetro.

4. Lubrifi car cerca de 2,5 cm da sonda com lubrifi cante hi-drossolúvel (Fig. 9).

A lubrifi cação reduz o atrito e facilita a inserção, minimizan-do o risco de irritação ou lesão da mucosa retal.

5. Tranqüilizar o paciente. Separar as nádegas até que o esfi ncter anal esteja bem visível.

Se não colocado diretamente no orifício anal, a sonda pode machucar tecidos adjacentes ou causar desconforto.

6. Inserir a sonda no ânus, cerca de 4 cm em um adulto e 2,5 cm em uma criança (Fig. 10).

A profundidade da inserção deve ser ajustada com base na idade do paciente. Temperaturas retais não costumam ser medidas em bebês.

7. Manter a sonda no local até ouvir um sinal; com cuida-do, retirá-la em seguida. Ler a temperatura no visor.

Quando sem apoio, o movimento da sonda no reto pode cau-sar lesão e/ou desconforto. O sinal indica a fi nalização da medida. O termômetro eletrônico possui um medidor digi-tal da temperatura.


(continua)

32 Pamela Lynn

Habilidade


Figura 8 Retirada apropriada da sonda e fi xação da sonda descartável. Figura 9 Lubrifi cação da extremidade do termômetro.

Figura 10 Inserção do termômetro no ânus.

8. Descartar a cobertura ou o protetor da sonda, seguran-do-a sobre recipiente de descarte apropriado e pressio-nando o botão de liberação.

O descarte correto da proteção da sonda reduz o risco de transmissão de microrganismos.

9. Com um lenço de papel, limpar o ânus de fezes e exces-so de lubrifi cante. Descartá-lo.

Essa limpeza promove asseio. O descarte do lenço de papel evita a transmissão de microrganismos.

10. Cobrir o paciente e ajudá-lo a conseguir uma posição confortável.

Isso assegura o conforto do paciente.

11. Retirar as luvas e descartá-las. Fazer a higiene das mãos.

A higiene das mãos evita a transmissão de microrganismos.

12. Colocar a cama na posição mais baixa; erguer as late-rais, se necessário.

Isso oferece segurança ao paciente.

13. Devolver o termômetro ao carregador. O termômetro precisa de recarga para uso futuro.



Habilidade


Medida da temperatura axilar 1. Colocar a cama em altura apropriada. Isso reduz a tensão nas costas do enfermeiro. 2. Mexer nas roupas do paciente de modo a expor a axila

(Fig. 11).A axila precisa fi car exposta para que o termômetro seja co-

locado. Expor somente a axila mantém aquecido o pacien-te e preserva sua dignidade.

3. Retirar a sonda da unidade de registro do termômetro eletrônico. Colocar cobertura descartável, deslizando-a sobre a sonda e fi rmando-a.

O uso de cobertura evita a contaminação da sonda.

4. Colocar a extremidade da sonda no centro da axila (Fig. 12). Fazer com que paciente baixe o braço e aproxime-o do corpo.

A área mais funda da axila fornece a temperatura mais exata; circundar o bulbo com a superfície da pele permite uma medida mais confi ável.

Figura 11 Exposição da axila para medida da temperatura. Figura 12 Colocação de termômetro no centro da axila.

5. Manter a sonda no local até escutar um sinal; com cuida-do, retirá-la. Ler a temperatura.

Os termômetros axilares precisam ser mantidos no local para que se chegue a uma temperatura precisa.

6. Cobrir o paciente, ajudando-o a fi car em uma posição confortável.

Isso garante o conforto ao paciente.

7. Descartar a cobertura da sonda, segurando-a sobre um recipiente adequado de descarte e pressionando o botão de liberação.

O descarte da cobertura da sonda garante que não seja reuti-lizada acidentalmente em outra pessoa.

8. Colocar a cama na posição mais baixa e erguer as grades laterais, se necessário. Manter o paciente limpo e confor-tável.

Uma posição mais baixa e a elevação das grades laterais ga-rantem a segurança do paciente.

9. Devolver o termômetro à unidade de carga. O termômetro precisa estar sempre carregado.


A temperatura é medida de forma precisa e sem lesão, com desconforto mínimo ao pa-ciente.

RESULTADOS OBTIDOS

(continua)

34 Pamela Lynn

Habilidade

DOCUMENTAÇÃO

Registrar a temperatura em papel, fl uxograma ou computador. Comunicar resultados anormais às pessoas certas. Identifi car o local da tomada da temperatura.

20/10/09 8h Temperatura timpânica verifi cada. Temperatura de 39,1 °C. Médico avisado. Recebeu prescrição que indicava 650 mg de acetaminofen PO agora. Estimular exercício respiratório a cada 2 horas – M. Evans, RN.

● A temperatura mostra-se superior ou inferior ao esperado, com base na verifi cação. Veri-fi car novamente a temperatura, com termômetro diferente. Ele pode não estar calibrado corretamente. Se utilizar termômetro timpânico, obterá dados inferiores caso a sonda não for inserida o sufi ciente no ouvido.Durante a verifi cação da temperatura retal, o paciente desmaia ou informa sentir tontura. ●

Retirar imediatamente o termômetro. Com rapidez, verifi car sua pressão arterial e sua freqüência cardíaca. Avisar o médico. Não tentar verifi car a temperatura retal outra vez com esse paciente.

Considerações especiais ● Ao utilizar um termômetro timpânico, certifi car-se de inserir a sonda pelo canal auditivo, com fi rmeza sufi ciente para fechar o orifício de abertura, garantindo uma temperatura precisa.Termômetros de vidro sem mercúrio, usados para verifi car a temperatura oral, costumam ●

ter bulbos longos e fi nos. Já aqueles utilizados para verifi car a temperatura retal possuem bulbo mais achatado, para evitar lesões. Ver Variação da habilidade, adiante, para mais informações sobre verifi cação de temperatura com termômetro de vidro sem mercúrio.Temperaturas axilares costumam apresentar-se um grau abaixo da temperatura oral; já a ●

temperatura retal costuma mostrar-se um grau acima.Se o paciente fumou, mascou chiclete ou consumiu bebidas ou alimentos quentes ou ●

frios, aguardar 15 a 30 minutos antes de medir a temperatura oral, a fi m de que os tecidos orais retornem à temperatura basal.Oxigênio nasal parece não afetar os números obtidos na temperatura oral. Tal tempe- ●

ratura não deve ser verifi cada com pacientes que recebem oxigênio com máscara. A retirada desta durante o período necessário à verifi cação pode resultar em queda grave do nível de oxigênio.Se a axila do paciente tiver sido recém-lavada, aguardar de 15 a 30 minutos antes de ve- ●

rifi car a temperatura axilar, para que a pele retorne à temperatura basal.

● Crianças pequenas possuem uma variação limitada da atenção e difi culdades para man-ter os lábios sufi cientemente fechados para a obtenção de informações precisas da tem-peratura oral. Aquelas que têm menos de 6 anos de idade requerem a axila ou o ouvido, ou fi ta sensível à temperatura (embora as pesquisas ainda não tenham conclusões acreca da precisão das medidas).Crianças com febre muito alta (mais de 38,5 ●

oC) devem ter suas temperaturas novamente verifi cadas em local diferente (Rush e Wetherall, 2003).Termômetros com marcação química (termômetros de cristal líquido, de contato com ●

a pele) são empregados às vezes como alternativa pediátrica. Esses termômetros fl exí-veis e descartáveis, para um só uso, possuem misturas químicas especiais em círculos, em sua superfície, que mudam de cor para a medida de aumentos de dois décimos a um grau na temperatura. Manter esse tipo de termômetro durante um minuto na boca, três minutos na axila e três minutos no reto. Ler a mudança de cor entre 10 a 15 segundos após a retirada do termômetro, afastado de fonte de calor. Termômetros com marca-

Diretrizes

Exemplo de registro

Situações inesperadas e intervenções associadas

Considerações gerais

Considerações quanto a bebêse crianças pequenas



Habilidade

ção química para uso contínuo estão disponíveis. São colocados nas axilas, onde devem permanecer por 2 a 3 minutos antes da primeira leitura; daí em diante, continuamente. Recolocar o termômetro e avaliar as condições da pele em contato a cada 48 horas (Hockenberry, 2005).

● Orientar os pacientes que utilizam termômetros digitais ou eletrônicos a limparem a sonda após o uso; isso evita transmissão de microrganismos entre os familiares. Limpar conforme as instruções do fabricante.Orientar os pacientes que utilizam termômetros sem mercúrio a limparem o dispositivo ●

após o uso em água morna e com sabão, enxaguando em água fria. Guardar em local apro-priado, para evitar que quebrem e que haja qualquer lesão decorrente de cacos de vidro.

Considerações de cuidado domiciliar


Variação de habilidade Avaliação da temperatura com termômetro de vidro sem mercúrio

Se o termômetro for guardado em uma solução química, ●

secá-lo com lenço de papel macio, com movimentos rotati-vos fi rmes. Secar do bulbo em direção aos dedos.Segurar com fi rmeza entre o polegar e o indicador e, com ●

movimentos fi rmes, sacudi-lo até que a substância química chegue a 35,5 oC.Ler a temperatura segurando o termômetro na horizontal, ●

ao nível dos olhos (Fig. A). Girá-lo entre os dedos até con-seguir visualizar a linha da substância química. Verifi car se a marca é inferior ou igual a 35,5 oC.Colocar uma cobertura descartável no termômetro. ●

Para uso oral, colocar o bulbo na parte posterior da ●

cavidade oral, sob a língua, e pedir ao paciente que cerre os lábios ao redor do aparelho.Para uso retal, colocar o bulbo no reto conforme des- ●

crito no uso de termômetro eletrônico.Para uso axilar, colocar o bulbo no centro da axila. ●

Colocar o braço do paciente contra a parede do tórax (Fig. B).Manter o termômetro no local por três minutos para ●

uso oral, entre 2 a 3 minutos para uso retal e 10 mi-nutos para uso axilar, ou conforme o protocolo da instituição.Retirar o termômetro. Retirar a cobertura descartável e ●

colocá-la em recipiente para itens contaminados.Ler a temperatura no aparelho em relação ao décimo de ●

grau mais aproximado.Lavar o termômetro em água morna, com sabão. Enxaguá- ●

lo em água fria. Secar e guardar na caixa adequada.

Figura A Leitura da temperatura no termômetro.

Figura B Colocação do termômetro no centro da axila.

36 Pamela Lynn

Habilidade

O pulso é uma sensação pulsátil, que pode ser palpada sobre artéria periférica ou auscul-tada (ouvida) sobre o ápice cardíaco. É conseqüência de uma onda de sangue bombeado para a circulação arterial pela contração do ventrículo esquerdo. Cada vez que esse ventrí-culo se contrai para ejetar sangue na aorta já cheia, as paredes arteriais no sistema cardio-vascular se expandem para compensar o aumento na pressão arterial. As características da pulsação, inclusive freqüência, qualidade (amplitude) e ritmo, informam sobre a efi ciência do coração como uma bomba e a adequação do fl uxo de sangue periférico. A freqüência da pulsação é medida em batimentos por minuto. Já a amplitude da pulsação descreve sua qualidade, em termos de sua completude. É avaliada sentindo-se o fl uxo de sangue pelo vaso. O ritmo da pulsação é o padrão das pulsações e as pausas entre elas. O ritmo costuma ser regular; as pulsações e as pausas entre elas ocorrem a intervalos regulares. Ocorre um ritmo irregular de pulsação quando as pulsações e as pausas entre os batimentos aconte-cem em intervalos desiguais.

O pulso pode ser verifi cado palpando-se artérias periféricas, auscultando-se o pulso apical com estetoscópio ou usando ultra-som Doppler portátil (ver Variação da habilidade, mais adiante). Para verifi car o pulso com exatidão, há necessidade de conhecer os locais de escolha e o método mais apropriado ao paciente.

Os locais mais comuns para palpar pulsos periféricos e uma escala utilizada para des-crever a amplitude das pulsações são mostrados no Quadro 1.2. Deve-se colocar os dedos sobre a artéria, de forma que suas extremidades fi quem planas contra a pele do paciente ao palpar os pulsos periféricos. Não pressionar com a ponta dos dedos apenas comprimir levemente a artéria (Consultar a Fig. 1, Ação 8).

● Relógio com marcador de segundos ou leitura digitalLápis ou caneta, papel ou folha especial ●

Luvas não-estéreis (se apropriadas) ●

Escolher o local para verifi car a pulsação. Em paciente adulto, o mais comum é o pulso radial ou apical. Em criança com menos de 2 anos de idade, o pulso radial pode ser palpa-do; já em bebês e crianças pequenas, o pulso braquial. Procurar fatores que possam afetar as características das pulsações, como idade, quantidade de exercício, equilíbrio hídrico e medicamentos. Registrar medidas basais ou anteriores do pulso.

Determinar os fatores relacionados para diagnósticos de enfermagem com base na condi-ção atual do paciente. Os diagnósticos de enfermagem apropriados podem incluir:

Débito Cardíaco Diminuído ●

Perfusão Tissular Inefi caz ●

Volume de Líquidos Defi ciente ●

Dor Aguda ●

Quando a freqüência das pulsações for medida, espera-se que o pulso do paciente seja verifi cado com exatidão, sem lesão e com o máximo de conforto para o paciente. Outros resultados podem ser apropriados, dependendo do diagnóstico de enfermagem do pa-ciente.

Equipamento

AVALIAÇÃO



1.2 Avaliação do pulso periférico por palpação Observe& Aprenda


Habilidade

IMPLEMENTAÇÃO


1. Verifi car a prescrição médica ou o plano de cuidado de enfermagem para conferir a freqüência do pulso.

Isso deve ser feito para a segurança do paciente.

1.2 Avaliação do pulso periférico por palpação (continuação)

Quadro 1.2 Locais e amplitude do pulso

Locais para verifi car o pulsoAs artérias que costumam ser utilizadas para verifi car o pulso incluem a temporal, a carótida, a braquial, a femoral, a poplí-teal, a tibial posterior e a pediosa dorsal.

Amplitude do pulsoCostuma-se classifi car a ampliude de 0 a 4:

0: (pulso ausente); pulso não pode ser sentido, mesmo com aplicação de pressão extrema

1+: (pulso fi liforme); muita difi culdade para sentir a pulsação, e a aplicação de leve pressão faz com que o pulso desapa-reça

2+: (pulso fraco) é mais forte que um pulso fi liforme, embora a aplicação de pressão leve faça com que desapareça

3+: (pulso normal) pulso facilmente sentido, requer pressão moderada para desaparecer

4+: (pulso pulsante) pulsação forte que não desaparece com pressão moderada

Temporal

Carótida

Braquial

Radial

Femoral

Tibialposterior

Poplítea

Pediosadorsal

(continua)

38 Pamela Lynn

Habilidade


2. Identifi car o paciente. A identifi cação garante a segurança do paciente.

3. Explicar o procedimento ao paciente. A explicação reduz a apreensão e estimula a colaboração.

4. Fechar a cortina em torno do leito e a porta do quarto (se possível).

Garante privacidade ao paciente.

5. Fazer a higiene das mãos e usar luvas (se apro-priado).

A higiene das mãos impede a disseminação de microrganis-mos. Luvas não costumam ser usadas para verifi car o pul-so, a menos que seja antecipado o contato com sangue ou líquidos do corpo.

6. Escolher o local periférico apropriado, com base nos da-dos de avaliação.

Garante a segurança e a precisão da medida.

7. Afastar as roupas do paciente para expor apenas o local escolhido.

O local deve estar visível para verifi car o pulso. Expor so-mente o local mantém o paciente aquecido e protege sua dignidade.

8. Colocar o primeiro, o segundo e o terceiro dedos sobre a artéria (Fig. 1). Levemente, comprimir a artéria, para que as pulsações possam ser sentidas e contadas.

A sensibilidade da ponta dos dedos facilita sentir a pulsação da artéria.

9. Com um relógio que marca segundos, contar o número de pulsações durante 30 segundos (Fig. 2). Multiplicar esse número por 2 para calcular a freqüência por um mi-nuto. Se a freqüência, o ritmo ou a amplitude do pulso estiver anormal, palpar e contar o pulso durante um mi-nuto ou mais.

Garante a precisão da medida e da avaliação.

Figura 1 Palpação do pulso radial. Figura 2 Contagem do pulso.

10. Observar o ritmo e a amplitude do pulso. Oferece dados adicionais na avaliação da condição cardio-vascular do paciente.

11. Cobrir o paciente e ajudá-lo a posicionar-se de forma confortável.

Garante o conforto do paciente.



Habilidade


12. Retirar as luvas, se necessário. Fazer a higiene das mãos.

A higiene das mãos impede a disseminação de microrga-nismos.


O pulso é verifi cado com precisão, sem lesão, com desconforto mínimo para o paciente.

DOCUMENTAÇÃO

Registrar a freqüência, a amplitude e o ritmo das pulsações no papel, em fl uxograma ou computador. Comunicar achados anormais à pessoa apropriada. Identifi car o local da ve-rifi cação.

06/02/08 10h Pulso regular, 2+ e igual nos locais radial, poplíteo e pedioso dorsal.– M. Evans, RN

● Pulso irregular: monitorar o pulso durante um minuto. Caso isso constitua uma mudança para o paciente, avisar o médico.O pulso é palpado com facilidade, mas desaparece em seguida: ● aplicar somente pressão moderada ao pulso. Muita pressão pode obliterar a pulsação.Você não consegue palpar o pulso: ● usar ultra-som Doppler portátil para verifi car a pul-sação. Se isso constituir uma alteração na verifi cação, comunique o fato ao médico. O mesmo deve ser feito se você não conseguir encontrar o pulso com o ultra-som Doppler. Se conseguir encontrar a pulsação usando o ultra-som, fazer um pequeno X no local em que se localiza a pulsação, o que poderá facilitar a verifi cação do pulso, já que o local exato é conhecido.

Considerações especiais ● A freqüência cardíaca normal varia com a idade. Consultar a Revisão de fundamentos 1.1.Ao palpar o pulso da carótida, pressionar levemente apenas um lado do pescoço de cada ●

vez. Jamais tentar palpar as duas artérias carótidas ao mesmo tempo.Se houver difi culdade para verifi car com precisão o pulso periférico, por ser irregular, ●

fraco ou muito rápido, verifi car o pulso apical.

● O pulso apical é o mais confi ável para bebês e crianças pequenas.

● Orientar o paciente e familiares a verifi car o pulso, quando apropriado.Informar o paciente e familiares sobre dispositivos de monitoramento digital do pulso. ●

Ensinar a família a localizar e a monitorar os locais de pulso periférico, quando apro- ●

priado.

RESULTADOS OBTIDOS

Diretrizes

Exemplo de registro



Considerações quanto a bebês e crianças pequenas


(continua)

Habilidade

40 Pamela Lynn

Habilidade

O pulso é uma sensação pulsátil, que pode ser palpada sobre artéria periférica ou auscul-tada (ouvida) sobre o ápice cardíaco. É conseqüência de uma onda de sangue bombeado para a circulação arterial pela contração do ventrículo esquerdo. Cada vez que ele se con-trai para ejetar sangue na aorta já cheia, as paredes arteriais no sistema cardiovascular se expandem para compensar o aumento da pressão arterial. As características do pulso, in-clusive freqüência, qualidade, ritmo e amplitude, fornecem informações sobre a efi cácia do coração como uma bomba e a adequação do fl uxo de sangue periférico. As freqüências das pulsações são medidas em batimentos por minuto. O ritmo do pulso é o padrão das pulsa-ções e as pausas entre elas. O ritmo costuma ser regular; as pulsações e as pausas entre elas ocorrem em intervalos regulares.

O pulso pode ser verifi cado por palpação das artérias periféricas, auscultando-se o pul-so apical com o estetoscópio ou usando ultra-som Doppler portátil. Para verifi car o pulso com exatidão, há necessidade de conhecer os locais de escolha e o método mais apropriado ao paciente.

Um pulso apical é verifi cado quando são dados medicamentos que alteram a freqüên-cia e o ritmo cardíacos. Diante da difi culdade de medir com precisão um pulso periféri-co, por estar irregular, fraco ou muito rápido, a freqüência apical deve ser verifi cada. Em adultos, a freqüência apical é contada durante um minuto, escutando-se com estetoscópio acima do ápice cardíaco.

● Relógio digital que marque segundosEstetoscópio ●

Chumaço de algodão com álcool ●

Lápis ou caneta, papel ou formulário próprio para registro ●

Equipamento

Variação da habilidade Avaliação do pulso periférico com dispositivo deultra-som Doppler portátil

Verifi car a prescrição médica ou o plano de cuidado de en- ●

fermagem quanto à freqüência da medida do pulso. Uma medida mais freqüente pode ser apropriada, com base no julgamento do enfermeiro. Determinar a necessidade de usar um dispositivo de ultra-som Doppler para verifi car o pulso.Identifi car o paciente. ●

Explicar o procedimento ao paciente. ●

Fechar as cortinas em torno do leito e a porta do quarto, se ●

possível.Fazer a higiene das mãos e usar luvas (se apropriado). ●

Escolher o local periférico adequado com base nos dados da ●

avaliação.Afastar as roupas do paciente para expor somente o local ●

escolhido.Retirar o Doppler do carregador e ligá-lo. Certifi car-se de ●

que o volume está baixo.Aplicar gel condutor no local em que se está auscul- ●

tando o pulso.

Manter a base do Doppler na mão não-dominante. Com a ●

outra mão, colocar a extremidade da sonda do Doppler no gel. Ajustar o volume conforme necessário. Movimentar a extremidade do Doppler até escutar a pulsação.Com um relógio marcador de segundos, contar os ●

batimentos cardíacos por um minuto.Tirar a extremidade do Doppler e desligar o aparelho. Retirar ●

o excesso de gel da pele do paciente com lenço de papel.Fazer um pequeno x no local em que se localiza o pulso, ●

usando uma caneta cuja tinta não apague facilmente. Mar-car o local facilita as próximas avaliações. Isso também pode facilitar a palpação do pulso, uma vez que o local exato das pulsações é conhecido.Cobrir o paciente e ajudá-lo a encontrar uma posição con- ●

fortável.Retirar resíduos do gel da sonda do Doppler desligado com ●

lenço de papel.Recolocar o Doppler na base. ●

Registrar freqüência, ritmo e local da avaliação. ●


1.3 Avaliação do pulso apical por ausculta Observe& Aprenda


Habilidade

Avaliar fatores que possam afetar a freqüência e o ritmo apicais, como idade do paciente, quantidade de exercício, equilíbrio hídrico e medicamentos. Observar medidas basais ou anteriores do pulso apical. Verifi car freqüência e ritmo do pulso.

Determinar os fatores relacionados para os diagnósticos de enfermagem, com base na con-dição atual do paciente. Os diagnósticos apropriados podem incluir:



Volume de Líquidos Defi ciente ●

Dor Aguda ●

Os resultados esperados ao medir a freqüência do pulso apical são: o pulso do paciente deve ser verifi cado com exatidão, sem lesão e com mínimo desconforto para o paciente. Outros resultados podem ser apropriados, dependendo do diagnóstico de enfermagem.

AVALIAÇÃO



IMPLEMENTAÇÃO


1. Verifi car a prescrição médica ou o plano de enfermagem quanto à freqüência da verifi cação do pulso. Medidas mais freqüentes do pulso podem ser apropriadas, com base no julgamento do enfermeiro. Identifi car a necessi-dade de verifi car a medida do pulso apical.

Garante segurança e cuidado apropriado ao paciente.

2. Identifi car o paciente. A identifi cação garante a segurança do paciente.

3. Explicar o procedimento ao paciente. Reduz a apreensão e estimula a colaboração. 4. Se possível, fechar as cortinas ao redor do leito e a porta. Assim, mantém-se a privacidade do paciente.

5. Fazer a higiene das mãos e usar luvas (se apro-priado).

A higiene das mãos impede a disseminação de microrganis-mos. Luvas não costumam ser usadas para se obter medi-da do pulso apical, a menos que seja antecipado o contato com sangue ou líquidos corporais. Elas evitam contato com sangue e líquidos corporais.

6. Usar chumaço de algodão com álcool para limpar o dia-fragma do estetoscópio e, se nescessário, outro chumaço para limpar as aurículas.

A limpeza com álcool impede a transmissão de microrga-nismos.

7. Ajudar o paciente a se sentar ou a se reclinar e expor área do tórax.

Essa posição facilita a identifi cação do local de colocação do estetoscópio.

8. Afastar as roupas do paciente para expor apenas o local apical.

O local precisa fi car exposto para a verifi cação do pulso. Ex-por somente o local apical mantém aquecido o paciente e preserva a sua dignidade.

9. Manter o diafragma do estetoscópio contra a palma de sua mão durante alguns segundos.

Aquecer o diafragma promove conforto ao paciente.

10. Palpar o espaço entre a quinta e a sexta costelas (quinto espaço intercostal) e movimentar a linha média esquer-da clavicular. Colocar o diafragma sobre o ápice cardíaco (Figs. 1 e 2).

Posiciona o estetoscópio sobre o ápice cardíaco, onde o bati-mento do coração possa ser ouvido.

(continua)

1.3 Avaliação do pulso apical por ausculta (continuação)

42 Pamela Lynn

Habilidade


Impulso apical

Pôr aqui odiafragma

Figura 1 Localização do pulso apical: área do ápice.

A

B

Figura 2 O pulso apical costuma ser encontrado (A) no quinto espaço intercostal logo dentro da linha clavicular média e pode ser ouvido (B) acima do ápice cardíaco.

11. Ouça os sons cardíacos (“tum-tá”). Cada “tum-tá” con-ta como um batimento cardíaco.

Esses sons ocorrem quando se fecham as válvulas cardíacas.*

12. Com um relógio que marque segundos, contar os bati-mentos cardíacos por um minuto.

A contagem durante um minuto aumenta a precisão da ve-rifi cação.

13. Cobrir o paciente e ajudá-lo a posicionar-se com con-forto.

Isso garante o conforto do paciente.

14. Limpar o diafragma do estetoscópio com um chumaço de algodão com álcool.

A limpeza com álcool impede a transmissão de microrga-nismos.

15. Se necessário, tirar as luvas. Fazer a higiene das mãos.

A higiene das mãos impede a disseminação de microrga-nismos.


O pulso apical é verifi cado de forma precisa, sem lesão e com desconforto mínimo ao pa-ciente.

RESULTADOS OBTIDOS

* N. de R.T. Sístole e diástole.

Habilidade


Habilidade

DOCUMENTAÇÃO

Registrar a freqüência e o ritmo do pulso no papel, no fl uxograma ou no computador. Co-municar achados anormais à pessoa apropriada. Identifi car o local da verifi cação.

06/02/08 10h Pulso apical 82 e regular. 125 mg de digoxina administradas mediante prescrição. Paciente verbalizou compreensão das ações e dos efeitos adversos do medicamento. – B. Clapp, RN

● Quando o pulso apical estiver irregular, investigar outros sintomas no paciente, como tontura, desorientação mental, respiração curta ou palpitações. Avisar o cuidador sobre os achados.

Considerações especiais ● O pulso apical é o mais confi ável em bebês e crianças pequenas. A freqüência deve ser contada por um minuto em bebês e crianças, devido a possíveis irregularidades no ritmo (Hockenberry, 2005).A freqüência apical dos bebês é palpada com facilidade com as pontas dos dedos. ●

Diretrizes

Exemplo de registro


Considerações quanto a bebês e crianças pequenas


Sob condições normais, adultos saudáveis respiram cerca de 12 a 20 vezes por minuto. Bebês e crianças respiram com mais rapidez. A Revisão de fundamentos 1.1 apresenta as variações da freqüência respiratória para faixas etárias diferentes. A profundidade das respirações normais varia de curta a profunda. O ritmo das respirações costuma ser regu-lar, com cada inalação/exalação e as pausas entre elas ocorrendo em intervalos regulares. Ocorre um ritmo respiratório irregular quando a inalação/exalação e as pausas entre elas ocorrem em intervalos desiguais. A Tabela 1.2 mostra os vários padrões respiratórios.

O enfermeiro avalia a freqüência, a profundidade e o ritmo respiratórios por exame (observação e escuta) ou escuta com estetoscópio. Ele determina a freqüência contando a quantidade de respirações por minuto. Se elas estiverem muito curtas e de difícil detecção visual, observa-se o nó do osso esterno, onde a respiração fi ca mais aparente. Com bebê ou criança pequena, deve-se verifi car as respirações antes da temperatura, para que não esteja chorando, o que poderia alterar a condição respiratória.

Ir direto da verifi cação do pulso à contagem da freqüência respiratória, para evitar que o paciente perceba que você está contando a respiração. Os pacientes não devem tomar conhecimento da verifi cação respiratória, porque, quando conscientes disso, podem alterar o seu padrão ou sua freqüência.

● Relógio com marcação de segundos ou digitalLápis ou caneta, formulário próprio ●

Avaliar o paciente em relação aos fatores capazes de afetar as respirações, tais como exercí-cio, medicamentos, cigarro, doença ou condições crônicas, lesão neurológica, dor e ansiedade. Observar a medida basal ou outras anteriores. Avaliar o paciente quanto a sinais de sofrimen-to respiratório, que inclui retrações, bater das abas nasais, sons profundos e curtos, ortopnéia (respirar com mais facilidade em posição ereta) ou taquipnéia (respirações rápidas).

Equipamento

AVALIAÇÃO

1.4 Avaliação da respiração Observe& Aprenda

(continua)

44 Pamela Lynn

Habilidade

Tabela 1.2 Padrões respiratórios

Descrição Padrão Aspectos associados

Normal 12-20 respirações/min Regular Padrão normal

Taquipnéia >24 respirações/min Pouco profunda Febre, ansiedade, exercício, distúrbios respi-ratórios

Bradipnéia <10 respirações/min Regular Depressão do centro respiratório por medica-ção, lesão craniana

Hiperventilação Freqüência e profundidade aumentadas Exercício extremo, medo, cetoacidose diabéti-ca (respirações de Kussmaul), dose excessi-va de aspirina

Hipoventilação Freqüência e ritmo diminuídos; irregular Dose excessiva de narcóticos ou anestésicos

Respirações de Cheyne-Strokes

Períodos alternados de respiração pro-funda e rápida, seguidos de períodos de apnéia; irregular

Dose excessiva de drogas, insufi ciência car-díaca, aumento da pressão intracraniana, insufi ciência renal

Respirações de Biot Profundidade e freqüência respiratórias variadas, seguidas de períodos de apnéia; irregular

Meningite, dano cerebral grave


Padrão Respiratório Inefi caz ●

Troca de Gases Prejudicada ●

Risco de Intolerância à Atividade ●

Desobstrução Inefi caz de Vias Aéreas ●

Volume Excessivo de Líquidos ●


Os resultados esperados ao avaliar as respirações são: a respiração do paciente deve ser verifi cada com precisão, sem lesão e com mínimo desconforto para o paciente. Outros resultados podem ser apropriados, dependendo do diagnóstico de enfermagem.



1.4 Avaliação da respiração (continuação)

IMPLEMENTAÇÃO


1. Enquanto seus dedos estão ainda no local da medida do pulso, após contar a freqüência pulsar, observar a respi-ração do paciente (Fig. 1).

O paciente pode alterar a freqüência respiratória se tiver consciência de sua contagem.

2. Observar a subida e a descida do peito do paciente. Um ciclo completo de inspiração e expiração compõe uma respiração.


Habilidade

Figura 1 Avaliação da respiração.

3. Com relógio marcador de segundos, contar a quantida-de de respirações por 30 segundos. Multiplicar esse nú-mero por 2, para calcular a freqüência respiratória por minuto.

Esse é o tempo sufi ciente para observar a freqüência, a pro-fundidade e outras características.

4. Se a respiração ainda assim for anormal, contá-la duran-te um minuto, no mínimo.

Maior tempo possibilita a detecção de tempo desigual entre as respirações.

5. Observar a profundidade e o ritmo das respirações. Oferece dados adicionais na avaliação quanto à condição res-piratória do paciente.

6. Fazer a higiene das mãos. A higiene das mãos impede a disseminação de microrga-nismos.

A respiração do paciente é avaliada sem que haja alteração de freqüência, ritmo ou pro-fundidade.

DOCUMENTAÇÃO

Registrar a freqüência, a profundidade e o ritmo no papel, no fl uxograma ou no computa-dor. Comunicar achados anormais à pessoa apropriada.

23/10/08 8h30min Paciente respira a uma freqüência de 16 movimentos respiratórios por minuto. Respiração regular e não-elaborada – M. Evans, RN

● O paciente apresenta respirações pouco profundas, cuja freqüência você não consegue contar: às vezes, é mais fácil contar a respiração auscultando-se os sons pulmonares. Aus-cultá-los e contar a respiração por 30 segundos. Multiplicar por 2 para calcular a freqüên-cia respiratória por minuto. Avisar o médico a respeito da freqüência e da profundidade reduzida da respiração.

RESULTADOS OBTIDOS

Diretrizes

Exemplo de registro


(continua)


46 Pamela Lynn

Habilidade

Considerações especiais ● Se a freqüência respiratória for irregular, contar a respiração por um minuto.

● Nos bebês, contar a respiração durante um minuto, devido a um ritmo normalmente irregular.


Considerações quanto a bebêse crianças


A pressão arterial refere-se à força do sangue em relação às paredes arteriais. A pressão sistólica é o ponto mais alto de pressão sobre as paredes arteriais, quando os ventrícu-los se contraem. Quando o coração descansa entre os batimentos, durante a diástole, cai a pressão. A pressão mais baixa presente sobre as paredes arteriais durante a diástole é a pressão diastólica (Taylor et al., 2008). A pressão arterial é medida em milímetros de mercúrio (mm Hg), sendo registrada em uma fração. O numerador é a pressão sistólica; o denominador, a diastólica. A diferença entre as duas é chamada de pressão de pulso. Por exemplo, se a pressão arterial estiver em 120/80 mm Hg, 120 é a pressão sistólica e 80, a diastólica. A pressão de pulso, nesse caso, é 40. A Tabela 1.3 apresenta as categorias de níveis de pressão arterial nos adultos.

Tabela 1-3 Categorias de níveis de pressão arterial nos adultos(18 anos de idade ou mais)

Nível da pressão arterial (mm Hg)

Categoria Sistólica Diastólica

Normal <120 <80Pré-hipertensão 120-139 80-89Pressão arterial elevadaEstágio 1 140-159 90-99Estágio 2 ≥ 160 ≥ 100

(Essas categorias são do National High Blood Pressure Education Program; National Heart, Lung, and Blood Institute; National Institutes of Health, disponível em www.nhlbi.nih.gov/hbp/detect/categ.htm.)

Para que seja feita uma avaliação precisa da pressão arterial, é preciso saber que equi-pamento utilizar, o local a escolher e a forma de identifi car os sons ouvidos. Medidas de rotina devem ser tomadas após o paciente repousar por, pelo menos, cinco minutos. Além disso, o paciente não deve ter cafeína ou nicotina 30 minutos antes de medir a pressão arterial.

A série de sons escutados pelo enfermeiro ao avaliar a pressão arterial é chamada de sons Korotkoff. A Tabela 1.4 descreve e exemplifi ca esses sons. A pressão pode ser verifi -cada com diferentes tipos de dispositivos. Normalmente, é verifi cada com estetoscópio e es-fi gmomanômetro. Pode ainda ser medida com ultra-som Doppler, calculada por palpação e verifi cada com dispositivos eletrônicos ou automáticos. É muito importante o uso da técnica correta para que sejam evitados erros nas medidas. Usar manguito de tamanho certo para o paciente, corrigir a colocação no membro, a taxa recomendada de defl ação e a interpretação correta dos sons ouvidos são procedimentos necessários para a garantia de uma medida ade-quada da pressão (Armstrong, 2002; Porth, 2005; Smeltzer et al., 2008). A Tabela 1.5 mostra erros comuns na medida da pressão arterial. É importante observar que os esfi gmomanôme-

Habilidade

1.5 Avaliação da pressão arterial na artéria braquial


Habilidade

Tabela 1.4 Sons de Korotkoff

Fase Descrição Ilustração

Fase I Caracteriza-se pela primeira aparição de sons de batida fracos, embora claros, que, lentamente, aumentam de intensidade; o primeiro som de batida escutado é a pressão sistólica.

Fase II Caracteriza-se por sons sibilantes ou surdos; esses sons podem, temporariamente, desaparecer, em especial em pessoas hiper-tensas; o apagamento do som durante a parte mais tardia da Fase 1 e durante a Fase II é chamado de falha auscultatória e pode abranger uma variação de até 40 mm Hg; o fracasso para reconhecer essa falha pode causar erros graves de sub-valorização da pressão sistólica ou de supervalorização da diastólica.

Fase III É caracterizada por sons altos e distintos enquanto o sangue fl ui de forma relativamente livre por uma artéria cada vez mais aberta.

Fase IV Caracteriza-se por um som distinto, abrupto e abafado, com qualidade suave e sibilante; nos adultos, o início dessa fase é considerado o primeiro número diastólico.

Fase V O último som ouvido antes de um período de silêncio contínuo; a pressão em que se ouve o último som é o segundo movi-mento diastólico.

Tabela 1.5 Erros na avaliação da pressão arterial e causas colaboradoras

Erro Causas colaboradoras Erro Causas colaboradoras

Medidas falsamente baixas

Defi ciência auditiva ●

Ruído ambiental ●

Visualização do menisco a partir do nível dos ●

olhosAplicação de manguito largo demais ●

Inserção incorreta das aurículas do estetos- ●

cópioUso de borracha fi ssurada ou dobrada ●

Liberação rápida da válvula ●

Colocação errada da campânula além da área ●

direta da artériaFalha em bombear o manguito em 20 a 30 ●

mm Hg acima do desaparecimento do pulso

Medidas falsamente elevadas

Uso de manômetro não-calibrado na marca ●

zeroVerifi cação da pressão imediatamente após ●

exercícioVisualização do menisco a partir do nível ●

dos olhosAplicação de manguito apertado demais ●

Liberação muito lenta da válvula ●

Reinfl ação do balão durante a ausculta ●

1.5 Avaliação da pressão arterial na artéria braquial (continuação)

(continua)

48 Pamela Lynn

Habilidade

tros com mercúrio foram utilizados no passado para essa medida. A maioria das instituições de saúde não tem mais esses dispositivos e, pouco a pouco, está abandonando dispositivos com mercúrio, com base em recomendações federais de segurança (EPA, 2005).

Às vezes, é necessário avaliar o paciente quanto à hipotensão ortostática (hipotensão postural). Essa hipotensão consiste em uma pressão arterial baixa; é defi nida como uma queda de, no mínimo, 20 mm Hg sistólica ou 10 mm Hg diastólica na pressão, quando o paciente se coloca na posição ereta, seja de supina a sentada, de supina à posição em pé ou de sentada à posição em pé (Rushing, 2005; Taylor et al., 2008). O Quadro 1.3 indica o procedimento para medir a pressão arterial que visa a avaliar a hipotensão ortostática.

Quadro 1.3 Medida da pressão arterial para avaliar hipotensão ortostática

Durante o procedimento, procurar sinais e sintomas de hipotensão, como tontura, desorientação mental, palidez, diaforese ou síncope. Se o paciente estiver usando monitor cardíaco, investigar a presença de arritmias. Fazer o paciente voltar, de imediato, a uma posição supina se aparecerem sintomas durante o procedimento. Não permitir que ele se levante se ocorrerem sintomas de hipotensão quando estiver sentado.

Baixar a cabeceira da cama. Colocar o leito em uma posição ●

baixa.Pedir ao paciente que deite em supino por 3 a 10 minutos. ●

No fi nal do período, medir a pressão arterial inicial e o pulso.

Ajudar o paciente a sentar-se em um dos lados da cama, ●

com as pernas pendentes. Após 1 a 3 minutos, medir a pressão e o pulso.Ajudar o paciente a levantar, a menos que fi car de pé seja ●

contra-indicado. Aguardar 2 a 3 minutos e medir a pressão e o pulso.Registrar as medidas em cada posição, observando a posi- ●

ção e os dados. Um aumento de 40 batimentos na freqüên-cia da pulsação ou uma redução na pressão de 30 mm Hg é anormal.

(Adaptado de Taylor, C., Lillis, C., LeMone, P, et al. [2008]. Fundamentals of Nursing (6th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; and Rushing, J [2005]. As-sessing for orthostatic hipotension. Nursing, 35 [1], 30).

Vários locais podem ser utilizados para verifi car a pressão arterial. A artéria braquial e a poplítea são as de uso mais comum. Esta habilidade discute o uso da artéria braquial para a obtenção da medida de tal pressão. A habilidade começa com o procedimento de estimativa da pressão sistólica. Esse cálculo evita números imprecisos se houver falha aus-cultatória (uma pausa nos sons auscultados). Para identifi car com exatidão o primeiro som Korotkoff, o manguito deve estar infl ado a uma pressão acima do ponto em que o pulso não possa mais ser sentido.

● EstetoscópioEsfi gmomanômetro ●

Manguito de tamanho apropriado para a pressão arterial ●

Lápis ou caneta, papel ou fl uxograma ●

Chumaço de algodão com álcool ●

Avaliar o pulso braquial ou o apropriado ao local usado. Avaliar quanto a infusão en-dovenosa e quanto a cirurgia de mama ou axila no lado do corpo que corresponda ao braço utilizado. Avaliar em relação à presença de aparelho gessado, desvio arteriovenoso ou membro lesionado ou doente. Se presente alguma dessas condições, não usar o braço afetado para monitorar a pressão arterial. Avaliar o local do membro para que possa ser usado o manguito de tamanho apropriado ao lado. Buscar fatores que possam afetar os da-dos da pressão arterial, como idade, exercício, posição, peso, equilíbrio hídrico, tabagismo e medicamentos do paciente. Observar medidas basais ou anteriores da pressão arterial. Avaliar o paciente em relação a dor. Se ele comunicá-la, dar medicação conforme prescrito

Equipamento

AVALIAÇÃO



Habilidade

antes da avaliação da pressão. Se esta for verifi cada enquanto o paciente tiver dor, fazer um registro a esse respeito se a pressão estiver elevada.



Manutenção Inefi caz da Saúde ●

Controle Efi caz do Regime Terapêutico ●

Risco de Quedas ●

Os resultados esperados ao se medir a pressão arterial são: a pressão do paciente deve ser medida de forma exata, sem lesão. Outros resultados podem ser apropriados, dependendo do diagnóstico de enfermagem.




IMPLEMENTAÇÃO


1. Verifi car a prescrição médica ou o plano de cuidado de enfermagem em relação à freqüência das medidas da pressão arterial. Medidas mais freqüentes podem ser apropriadas conforme julgamento do enfermeiro.

Proporciona segurança ao paciente.

2. Identifi car o paciente. Serve para garantir a segurança do paciente.

3. Explicar o procedimento ao paciente. Reduz a apreensão e estimula a colaboração. 4. Fazer a higiene das mãos e usar luvas, se apro-

priado ou indicado.A higiene das mãos impede a disseminação de microrganis-

mos. Luvas evitam contato com sangue e líquidos corpo-rais. Elas não costumam ser necessárias para a medida da temperatura oral, a menos que seja antecipado o contato com sangue ou líquidos do corpo.

5. Se possível, fechar as cortinas ao redor do leito e a porta do quarto.

Proporciona privacidade ao paciente.

6. Selecionar o braço apropriado para colocar o manguito. A medida da pressão pode impedir temporariamente, a cir-culação para a extremidade.

7. Fazer com que o paciente fi que em uma posição confor-tável, deitado ou sentado, com o antebraço apoiado no nível do coração e a palma da mão voltada para cima (Fig. 1).

Essa posição coloca a artéria braquial sobre o aspecto inter-no do cotovelo, para que a campânula ou o diafragma do estetoscópio se apóie nele com facilidade.

8. Expor a artéria braquial retirando as roupas, ou levan-tar uma manga se não estiver apertada demais, acima da área de colocação do manguito.

Roupas sobre a artéria interferem na capacidade de escutar os sons e podem causar números imprecisos da pressão ar-terial. Uma manga apertada causa congestão do sangue e, possivelmente, números inexatos.

(continua)

50 Pamela Lynn

Habilidade


9. Palpar o local da artéria braquial. Centralizar a lâmina do manguito sobre ela, cerca de metade do braço, de modo que a extremidade inferior do manguito fi que 2,5 a 5 cm acima da saliência interna do cotovelo. Alinhar o marca-dor da artéria no manguito com a artéria braquial do pa-ciente. A sonda deve ir da extremidade do manguito até a região mais próxima do cotovelo do paciente (Fig. 2).

Pressionar o manguito aplicado diretamente na artéria for-nece números mais exatos. Se o manguito interceptar o estetoscópio, provavelmente os números serão imprecisos. Manguito virado para baixo, com a sonda na direção da cabeça do paciente, pode resultar em números falsos.

Figura 1 Posicionamento correto para medida da pressão arterial usan-do a artéria braquial.

Figura 2 Colocação do manguito para pressão arterial.

10. Enrolar o manguito em torno do braço suave e confor-tavelmente, fechando-o com fi rmeza. Não permitir que as roupas interfi ram na colocação correta.

Um manguito colocado de forma suave e confortável produz pressão normal e ajuda a promover uma medida apropria-da. Manguito frouxo demais em torno do braço resulta em números imprecisos.

11. Verifi car se a agulha no medidor aneróide está bem no zero (Fig. 3). Se utilizar manômetro com mercúrio, veri-fi car se está na posição vertical e se o mercúrio se encon-tra no nível zero, com o medidor no nível dos olhos.

Se a agulha não estiver na área do zero, a pressão arterial pode não ser exata. Inclinar o manômetro com mercúrio, calibrar inadequadamente ou colocar em altura imprópria para ler o medidor podem levar a erros na determinação das medidas da pressão.

Figura 3 Assegurando-se de que o medidor começa no zero.

Figura 4 Palpação do pulso braquial.



Habilidade

Estimativa da pressão sistólica 12. Palpar o pulso na artéria braquial ou radial, pressionan-

do suavemente com as pontas dos dedos (Fig. 4).Palpar permite a medida dos números sistólicos apropriados.

13. Fechar a válvula de parafuso na bomba de ar. O balão dentro do manguito não infl ará com a válvula aberta. 14. Infl ar o manguito enquanto continua a palpar a arté-

ria. Observar o ponto no medidor em que desaparece o pulso.

O ponto em que desaparece o pulso dá uma estimativa da pressão sistólica. Para identifi car com precisão o primei-ro som Korotkoff, o manguito deve estar infl ado a uma pressão acima do ponto em que o pulso não pode mais ser sentido.

15. Desinfl ar o manguito e aguardar 15 segundos. Permitir uma pausa curta antes de continuar dá tempo ao sangue para encher novamente e circular pelo braço.

Obtenção da medida da pressão arterial

16. Colocar-se em uma posição não além de 90 cm distantes do medidor.

Uma distância maior do que essa pode interferir na leitura exata dos números do medidor.

17. Colocar as aurículas do estetoscópio em seus ouvidos. Direcioná-las na direção do canal auditivo e não contra a orelha.

A colocação certa bloqueia ruído estranho e permite que o som se desloque com mais clareza.

18. Colocar a campânula ou o diafragma do estetoscópio com fi rmeza, mas com o mínimo de pressão sobre a ar-téria braquial (Fig. 5). Não permitir que o aparelho toque as roupas ou o manguito.

Colocar a campânula ou o diafragma diretamente sobre a ar-téria possibilita uma leitura mais precisa. Pressão forte na artéria distorce sua forma e o som. Colocar a campânula ou o diafragma afastados das roupas e do manguito evita ruído que poderia distrair em relação aos sons feitos pelo sangue que fl ui pela artéria.

19. Bombear a pressão 30 mm Hg acima do ponto em que a pressão sistólica foi palpada e estimada. Abrir a válvula no manômetro e permitir que o ar saia lentamente (pos-sibilitando que o medidor caia de 2 a 3 mm por batimen-to cardíaco).

Aumentar a pressão acima do ponto onde o pulso desapare-ceu garante um período antes de escutar o primeiro som que corresponde à pressão sistólica. Evita interpretação errada dos sons da Fase II como sons da Fase I.

Figura 5 Colocação correta do diafragma do estetoscópio.


(continua)

52 Pamela Lynn

Habilidade


20. Observar o ponto no medidor em que o primeiro som abafado, embora nítido, aparece e que, lentamente, aumenta de intensidade. Anotar esse número como a pressão sistólica (Fig. 6).

A pressão sistólica é o ponto em que o sangue na artéria é o primeiro a abrir caminho pelo vaso, a uma pressão seme-lhante à exercida pelo balão de ar no manguito. O primeiro som é a Fase I dos sons Korotkoff.

21. Ler a pressão em relação ao número par mais próximo. É comum a prática da leitura da pressão em relação ao nú-mero par mais próximo.

22. Não reinfl ar o manguito assim que o ar for liberado para verifi car os dados da pressão sistólica.

Reinfl ar o manguito enquanto obtém a pressão arterial é des-confortável ao paciente e pode causar uma leitura inexata. Reinfl ar o manguito causa congestão do sangue no braço inferior, o que diminui a altura dos sons Korotkoff.

23. Observar a pressão em que o som, pela primeira vez, fi ca abafado. Observar, ainda, o ponto em que o som desa-parece totalmente (Fig. 7). Isso pode ocorrer separada-mente ou no mesmo ponto.

O ponto em que muda o som corresponde à Fase IV dos sons Korotkoff, sendo considerada a primeira leitura da pressão diastólica. Conforme a American Heart Association, isso é utilizado como registro de pressão diastólica nas crianças. O último som ouvido é o começo da Fase V, sendo a segun-da medida diastólica nos adultos.

Figura 6 Medida da pressão arterial sistólica. Figura 7 Medida da pressão arterial diastólica.

24. Permitir que o ar remanescente saia com rapidez. Repe-tir leituras suspeitas, mas aguardar de 30 a 60 segundos entre as leituras, para que a circulação normal volte ao braço. Desinfl ar totalmente o manguito entre as tentati-vas de verifi car a pressão arterial.

Falsas leituras podem ocorrer, havendo congestão do sangue no membro enquanto se obtêm leituras repetidas.

25. Tirar o manguito, limpar e guardar o equipamento. O equipamento deve estar pronto para uso.



Habilidade


26. Retirar as luvas (se usadas). Fazer a higiene das mãos.

Impede a disseminação de microrganismos.

A pressão arterial do paciente é medida com precisão, sem lesões.

DOCUMENTAÇÃO

Registrar os achados em papel, fl uxograma ou computador. Comunicar achados anormais à pessoa apropriada. Identifi car o braço usado e o local da avaliação, se não for braquial.

18/10/09 9h45min Pressão arterial verifi cada no braço direito 180/100/88. Médico avisado. Receitou Captopril 25 mg VO 2 vezes ao dia. A verifi cação da pressão arterial deve ser repetida 30 minutos após a administração do medicamento. – M. Evans, RN.

Considerações especiais ● Se for a primeira medida que o enfermeiro faz no paciente, verifi car a pressão nos dois braços. É normal haver diferenças de 5 a 10 mm Hg na leitura sistólica entre os braços. Usar o braço com a leitura mais alta para as pressões posteriores.Se houver difi culdade para escutar os sons da pressão arterial, erguer o braço do paciente, ●

com o manguito em uso, acima de sua cabeça, por 15 segundos antes de novamente verifi car a pressão. Infl ar o manguito enquanto o braço estiver erguido e, depois, suavemente, baixar o braço enquanto ainda o apóia. Posicionar o estetoscópio e desinfl ar o manguito na fre-qüência normal, enquanto ouve os sons Korotkoff. Erguer o braço acima da cabeça ajuda a aliviar a congestão do sangue no membro, aumenta as diferenças de pressão e deixa os sons mais altos e distintos quando o sangue entra na porção inferior do braço.A pressão arterial pode ser avaliada com dispositivo eletrônico ou ultra-som Doppler ●

(ver a Variação da habilidade a seguir).Muitos dispositivos eletrônicos não são recomendados para pacientes com freqüências ●

cardíacas irregulares, tremores ou incapacidade de manter o braço parado. A máquina continuará a infl ar, causando dor ao paciente.

● Em bebês e crianças pequenas, as extremidades inferiores costumam ser usadas para monitorar a pressão arterial. Os locais mais comuns são artéria poplítea, pediosa dorsal e tibial posterior. Pressões conseguidas nas extremidades inferiores costumam ser mais elevadas do que as obtidas nas extremidades superiores.Em recém-nascidos, medir a pressão arterial nas quatro extremidades e documentá-las. ●

Grandes diferenças entre dados da pressão podem indicar defeitos cardíacos.

● Usar tamanho adequado de manguito para a circunferência da extremidade. Informar o paciente de que os tamanhos de manguito variam do pediátrico ao grande e fi rme e que o tamanho inadequado pode resultar em medida imprecisa.Informar o paciente sobre equipamento digital para monitorar a pressão arterial. Apesar ●

de caros, fornecem um registro de fácil leitura das medidas sistólica e diastólica.

RESULTADOS OBTIDOS

Diretrizes

Exemplo de registro


Considerações quanto abebês e crianças



(continua)

54 Pamela Lynn

Habilidade

Variação da habilidade Avaliação da pressão arterial usando dispositivo eletrônico

Equipamento eletrônico automático costuma ser usado para monitorar a pressão arterial em locais de cuidados intensivos, durante anestesia, em pós-operatório ou sempre que houver necessidade de avaliações freqüentes (Fig. A). Essa unidade determina a pressão arterial pela análise dos sons do fl uxo do sangue ou pela medida das oscilações. A máquina pode ser ajustada para verifi car e registrar dados da pressão arterial em intervalos preestabelecidos. Freqüências cardíacas irregulares, movimento excessivo do paciente e ruído ambiental podem interferir nas leituras. Pelo fato de o equipamento eletrônico ser mais sensível à interferência externa, esses dados são sus-cetíveis a erro. O manguito é aplicado da mesma forma que o método de ausculta, com o microfone ou o sensor de pressão colocado diretamente sobre a artéria. Ao usar dispositivo au-tomático para pressão arterial para leituras seriadas, verifi car freqüentemente o membro com o manguito. A desinfl ação incompleta do manguito entre as medidas pode resultar em perfusão arterial inadequada e drenagem venosa, comprome-tendo a circulação no membro.

Verifi car a prescrição médica ou o plano de cuidado de ●

enfermagem em relação à medida freqüente da pressão. Medidas mais freqüentes podem ser apropriadas com base no julgamento do enfermeiro.Identifi car o paciente. ●


Fazer a higiene das mãos e usar luvas, se apropriado ou ●

indicado.Se possível, fechar as cortinas em torno do leito e a porta. ●

Escolher o membro apropriado para aplicar o man- ●

guito.Fazer com que o paciente fi que em posição confortável, dei- ●

tado ou sentado, com o membro exposto.

Figura A Máquina eletrônica de pressão arterial.

Centralizar o balão do manguito sobre a artéria, ali- ●

nhando o marcador da artéria no manguito com a artéria do membro.Enrolar o manguito em torno do membro suave e conforta- ●

velmente e prendê-lo. Não permitir que as roupas interfi ram na colocação adequada do manguito.Ligar a máquina. ● Se esta tiver ajustes diferentes para be-bês, crianças e adultos, escolher o apropriado. Pressio-nar o botão de início. Orientar o paciente para manter o membro quieto.Aguardar até que o bipe da máquina soe e apareça a leitura ●

da pressão. Retirar o manguito do membro do paciente, limpar e guardar o equipamento.Retirar as luvas (se usadas). Fazer a higiene das mãos. ●

Registrar os resultados em papel, fl uxograma ou computador. ●

Comunicar resultados anormais à pessoa apropriada. Identi-fi car o braço usado e o local (caso não seja a artéria braquial).

Variação da habilidade Avaliação da pressão arterial usando ultra-som Doppler

A pressão arterial pode ser medida com dispositivo de ultra-som ou Doppler, que amplifi cam o som. É muito útil se os sons forem indistintos ou inaudíveis com estetoscópio co-mum. Esse método oferece apenas uma estimativa da pressão arterial sistólica.

Verifi car a prescrição médica ou o plano de cuidado de en- ●

fermagem quanto à freqüência das medidas. Medidas mais freqüentes podem ser apropriadas, com base no julgamento do enfermeiro.Identifi car o paciente. ●


Se apropriado, fazer a higiene das mãos e usar luvas. ●

Se possível, fechar as cortinas em torno do leito e a porta. ●

Escolher o membro apropriado para aplicar o man- ●

guito.

Fazer com que paciente assuma uma posição confortável, ●

deitado ou sentado, com o membro adequado exposto.Colocar a bolsa de borracha do manguito sobre a artéria (se ●

for difícil de palpar, deve ser feita uma marca no local, para facilitar as próximas medidas).Envolver o manguito em torno do membro, suave e confor- ●

tavelmente, fi rmando-o. Não permitir que roupas interfi ram na colocação correta do manguito.Ver se a agulha no medidor está na marca zero. Se usar ma- ●

nômetro com mercúrio, verifi car se está em posição vertical e se o mercúrio está no nível zero, com o medidor ao nível dos olhos.Colocar uma pequena quantidade de gel condutor sobre a ●

artéria.



Habilidade

Variação da habilidade Avaliação da pressão arterial usando ultra-som Doppler (continuação)

Segurar o Doppler na mão não-dominante. Com a domi- ●

nante, colocar a extremidade dele no gel. Ajustar o volume, se necessário. Movimentar a extremidade do Doppler pelo espaço até ouvir o pulso.Encontrado o pulso com o Doppler, fechar a válvula para o ●

esfi gmomanômetro. Fechar a válvula de parafuso na bomba de ar.Infl ar o manguito ao mesmo tempo em que continua ●

a usar o Doppler sobre a artéria. Observar o local so-bre o medidor em que desaparece o pulso.Abrir a válvula no manômetro e deixar o ar sair rapida- ●

mente. Repetir dados suspeitos, mas aguardar de 30 a 60

segundos entre as leituras, para que a circulação volte ao normal. Desinfl ar totalmente o manguito entre as tentativas para verifi car a pressão arterial.Retirar a extremidade do Doppler e desligá-lo. Retirar o ex- ●

cesso do gel na pele com lenço de papel. Retirar o manguito.Retirar o excesso de gel na sonda do Doppler com lenço de ●

papel.Colocar o Doppler na base de carga. ●

Retirar as luvas (se usadas). Fazer a higiene das mãos. ●

Anotar os achados em papel, fl uxograma ou computador. Co- ●

municar resultados anormais à pessoa apropriada. Identifi car o braço usado e o local da medida (se não for a artéria braquial).


Habilidade

1.6 Uso de balança de cama

Obter o peso do paciente é um componente importante da avaliação. Além de dar infor-mações de partida sobre a condição geral do paciente, é um indicador valioso do estado nutricional e do equilíbrio hídrico. Mudanças no peso podem ser indício de problemas sub-jacentes, como défi cits nutricionais ou excesso ou defi ciência de líquidos, ou ainda indicar o surgimento de novos problemas, como sobrecarga hídrica. O peso pode ser usado para avaliar a reação ao tratamento. Por exemplo, se o paciente estiver recebendo suplementos alimentares, a pesagem diária ou duas vezes por semana é usada para determinar o alcance do resultado esperado (i. e., aumento do peso).

Normalmente, o peso é medido com o paciente de pé, em balança de chão, ereta. Fa-zer isso, porém, exige que o paciente se movimente e seja capaz de manter o equilíbrio. Aqueles confi nados ao leito possuem mobilidade limitada, ou não conseguem manter uma posição de pé com equilíbrio por um breve período; assim, pode ser usada uma balança de cama. Com ela, o paciente é colocado em uma cinta e erguido sobre a cama. Para garantir a segurança, um segundo enfermeiro deve estar por perto para ajudar na pesagem. Muitas instituições já possuem camas com balança integrada. O procedimento a seguir explica como pesar o paciente com balança portátil para o leito.

● Balança para cama com cintaCobertura para a cinta ●

Lençol ou proteção de banho ●

Avaliar a capacidade do paciente para levantar-se, a fi m de ser pesado. Se isso for impos-sível, avaliar sua capacidade de permanecer quieto para a pesagem. Avaliar o paciente quanto a dor; pode ser dada medicação para a dor ou sedação antes de sua colocação em balança para a cama. Avaliar a presença de materiais como sondas, drenos ou equipo IV capazes de fi carem presos na balança durante o procedimento.

Determinar os fatores relacionados para os diagnósticos de enfermagem, com base na con-dição atual do paciente. Os diagnósticos apropriados podem incluir:

Risco de Lesão ●

Mobilidade Física Prejudicada ●

Equipamento

AVALIAÇÃO


(continua)

56 Pamela Lynn

Habilidade

Nutrição Desequilibrada: Menos do que as Necessidades Corporais ●

Nutrição Desequilibrada: Mais do que as Necessidades Corporais ●

Os resultados esperados ao se pesar o paciente com balança para cama são: o paciente deve ser pesado com precisão, sem lesão e com desconforto mínimo. Outros resultados podem ser apropriados, dependendo do diagnóstico de enfermagem.


1.6 Uso de balança de cama (continuação)

IMPLEMENTAÇÃO


1. Verifi car a prescrição médica ou o plano de cuidado de enfermagem quanto à freqüência das pesagens. Pesa-gens mais freqüentes podem ser apropriadas com base no julgamento do enfermeiro. Conseguir ajuda de um segundo cuidador, conforme a mobilidade do paciente e sua capacidade de colaborar no procedimento.

Proporciona segurança e cuidado adequado ao paciente.

2. Identifi car o paciente. A identifi ção garante segurança ao paciente.

3. Explicar o procedimento ao paciente. Reduz a apreensão e estimula a colaboração. 4. Se possível, fechar as cortinas em torno da cama e a

porta.Proporciona privacidade ao paciente.

5. Fazer a higiene das mãos. A higiene impede a disseminação de microrganismos.

6. Colocar cobertura sobre a cinta da balança de cama. A cobertura impede a disseminação de microrganismos. 7. Prender a cinta na balança. Colocar o lençol ou a pro-

teção de banho sobre a cinta. Ligar a balança. Ajustá-la para a posição zero.

A balança irá acrescentar a cinta ao peso, a não ser que zera-da com a cinta, o lençol e a proteção de banho.

8. Erguer a cama até uma posição confortável de trabalho. Posicionar um cuidador de cada lado da cama, se hou-ver mais de um. Tirar a grade lateral da cama do lado oposto à colocação da balança, se já não estiver fora. Cobrir o paciente com lençol ou proteção de banho. Re-tirar outras coberturas e travesseiros.

Erguer a cama a uma altura apropriada evita esforço sobre as costas do enfermeiro. Um cuidador postado de cada lado da cama oferece segurança e cuidado apropriado ao pa-ciente. O cobertor mantém a privacidade do paciente e o aquece.

9. Virar o paciente para que fi que voltado para o lado sem grade lateral da cama, mantendo coberto seu corpo com lençol ou proteção de banho. Retirar a cinta da balança. Girá-la bastante. Colocá-la debaixo do paciente, certifi -cando-se de que ele esteja centralizado sobre ela.

Girar o paciente deixando-o de lado facilita sua colocação sobre a cinta. O cobertor o mantém aquecido e garante sua privacidade.

10. Girar o paciente de volta sobre a cinta e voltá-lo para o outro lado. Puxar a cinta como se colocasse um lençol sob o paciente, desenrolando-a como se a esticasse.

Isso facilita a colocação do paciente sobre a cinta.


Habilidade


11. Girar a balança sobre a cama de modo que os braços dela estejam direto acima do paciente. Abrir a base da balança. Baixar os braços da balança e colocar suas pre-silhas nos orifícios da cinta.

Abrir a base fornece à balança um suporte maior, evitando, assim, que a balança perca a fi rmeza e caia com o paciente. O encaixe da cinta à balança garante sua conexão e evita lesão.

12. Assim que os braços da balança estiverem presos na cin-ta, começar a movimentar a balança, para que o pacien-te seja erguido da cama. Avaliar sondas e drenos, certi-fi cando-se de ausência de tensão sobre eles enquanto a balança é erguida. Quando a cinta não mais tocar a cama, assegurar-se de que nada mais esteja pendurado na cinta (p. ex., sonda ventilatória, sonda IV). Havendo sondas ligadas ao paciente, erguê-las de modo que não adicionem peso a ele.

A balança deve estar livre para uma pesagem precisa. Qual-quer sonda agregada à balança aumentará o peso do pa-ciente.

13. Observar o peso indicado. Lenta e suavemente, abaixar o paciente de volta ao leito. Desconectar os braços da balança da cinta. Fechar a base e retirá-la da cama.

Abaixar o paciente devagar não o assusta. Fechar a base da balança facilita sua movimentação.

14. Erguer a grade lateral da cama. Girar o paciente na di-reção da grade. Girar a cinta em sentido contrário à par-te posterior do corpo do paciente.

Erguer a grade lateral da cama é uma medida de segurança.

15. Erguer a outra grade lateral da cama. Girar o paciente de volta sobre a cinta, de modo que ele fi que voltado à outra grade lateral da cama. Tirar a cinta da cama.

O paciente precisa ser removido da cinta antes que esta seja retirada da cama.

16. Cobrir o paciente e ajudá-lo a fi car em posição confortá-vel. Colocar a cama em posição mais baixa.

Garante conforto e segurança ao paciente.

17. Retirar a cobertura descartável da cinta e descartá-la em local adequado. Recolocar a balança e a cinta no local correto. Plugar a balança na tomada.

Usar a cobertura impede a disseminação de microrganismos. A balança deve estar pronta para uso a qualquer momento.

18. Documentar a pesagem e a balança usada. Comunicar e registrar garante a precisão da documentação e da comunicação.


O paciente pesado com exatidão, sem lesão, com balança para a cama.

DOCUMENTAÇÃO

Documentar peso e balança usada.

15/10/09 2h30min Paciente comunica dor nas pernas grau 05/10. Pré-medicado com Percocet (2 comprimidos) VO antes de obter peso, conforme prescrição. Paciente pesado com balança para cama: 75,2 kg. – M. Evans, RN

RESULTADOS OBTIDOS

Diretrizes

Exemplo de registro

(continua)

58 Pamela Lynn

Habilidade

● Enquanto o paciente está sendo erguido, a balança começa a virar: interromper o movi-mento de erguer o paciente. Lentamente, colocá-lo de volta ao leito. Verifi car se a base da balança está aberta antes de tentar pesar o paciente.O peso difere do peso do dia anterior em mais de 1 kg: ● pesar o paciente com a mesma balan-ça, à mesma hora, todos os dias. Verifi car a calibragem da balança. Garantir que o paciente esteja com a mesma roupa. Garantir que não haja sondas e recipientes pendurados na balan-ça. Se paciente for incontinente, certifi car-se de que a roupa íntima esteja limpa e seca.O paciente fi ca agitado enquanto a balança é elevada no ar: ● parar de erguer o paciente e tranqüilizá-lo. Se continuar agitado, abaixar a balança ou fazer com que suas costas to-quem a cama. Reavaliar a necessidade de pesar naquele momento exato. Se apropriado, obter prescrição de sedação antes de tentar pesar novamente.



Habilidade

1.7Monitoramento da temperatura com lâmpadapor radiação sobre a cabeça

Neonatos, bebês expostos a estressores ou tremor (p. ex., decorrente de passar por vários procedimentos) e bebês com uma condição subjacente que interfi ra na termorregulação (p. ex., prematuridade) são suscetíveis a uma perda leve de calor.

Uma lâmpada irradiadora sobre a cabeça aquece o ar para proporcionar um ambiente térmico neutro, nem quente nem frio demais para o paciente. Comumente, aquecedores irradiadores são usados com bebês com problemas para manterem a temperatura do cor-po. Além disso, o uso de uma lâmpada aquecedora por irradiação minimiza o oxigênio e as calorias que o bebê gastaria para manter a temperatura corporal, minimizando, dessa forma, os efeitos das mudanças da temperatura do corpo sobre a atividade metabólica.

● Aquecedor sobre a cabeçaSonda de temperatura ●

Cobertura de sonda de folha de alumínio ●

Avaliar a temperatura axilar do paciente, a ingestão e a eliminação de líquidos.


Hipertermia ●

Hipotermia ●

Risco de Desequilíbrio na Temperatura Corporal ●

Termorregulação Inefi caz ●

Com o uso de um aquecedor acima da cabeça, espera-se que a temperatura do bebê seja mantida dentro dos limites normais, sem lesão.

Equipamento

AVALIAÇÃO



IMPLEMENTAÇÃO


1. Verifi car a prescrição médica ou o plano de cuidado de enfermagem para uso de aquecedor por irradiação.

Proporciona segurança e cuidado adequado ao paciente.


Habilidade


2. Identifi car o paciente. Proporciona segurança ao paciente.

3. Explicar o procedimento à família. A apreensão dos familiares é reduzida; além disso estimula-se sua colaboração.

4. Reunir o equipamento. Ter todo o equipamento à mão proporciona um método or-ganizado à tarefa.

5. Fazer a higiene das mãos. Impede a disseminação de microrganismos.

6. Plugar o aquecedor. Acertá-lo para ajuste manual. Pos-sibilitar que cobertores aqueçam o bebê antes de colo-cá-lo sob o aquecedor.

Permitir que os cobertores aqueçam o bebê antes de colocá-lo sob o aquecedor evita perda de calor por condução. Colocar o aquecedor no controle manual mantém-no na temperatu-ra ajustada, independentemente do calor dos cobertores.

7. Mudar o ajuste do aquecedor para o automático. Co-locar o bebê sob o aparelho. Conectar a sonda à pele do bebê, mas evitar a área óssea. Cobrir com adesivo aluminizado (Fig. 1).

O ajuste automático garante que o aquecedor regule a quan-tidade de calor irradiado, dependendo da temperatura da pele da criança. Já o adesivo aluminizado evita aquecimen-to direto da sonda, permitindo a leitura somente da tempe-ratura do bebê.

Figura 1 Sonda no local com cobertura de alumínio. (Foto de Joe Mit-chell). Figura 2 Tomada da temperatura axilar do bebê. (Foto de Joe Mitchell.)

8. Ajustar a temperatura conforme a prescrição. A temperatura deve ser ajustada de modo que o bebê não fi que aquecido ou resfriado demais.

9. Continuar a monitorar a temperatura axilar conforme a prescrição (Fig. 2). A temperatura pode precisar ser mo-nitorada com mais freqüência no início.

Monitorando-se a temperatura axilar do bebê, são observa-dos sinais de febre ou hipotermia.

10. Ajustar a temperatura do aquecedor conforme neces-sário, de acordo com a temperatura axilar.

Evita que o bebê fi que muito aquecido ou muito frio.

1.7Monitoramento da temperatura com lâmpadapor radiação sobre a cabeça (continuação)

(continua)

60 Pamela Lynn

Habilidade

O bebê é colocado sob aquecedor radiante, com a temperatura bem controlada e sem lesões.

DOCUMENTAÇÃO

Documentar a primeira avaliação, incluindo temperatura corporal, a colocação do bebê sob aquecedor com luz radiante e os ajustes do aquecedor.

13/10/08 11h10min Bebê colocado sob aquecedor com luz radiante. Aparelho com ajuste automático em 36,7; temperatura da pele de 36,8. – M. Evans, RN.

● O bebê fi ca febril sob o aquecedor com luz radiante: não desligar o aparelho e deixar o bebê sem roupas. Isso pode causar estresse pelo frio e mesmo morte. Deixar o aquecedor no automático e digitar a temperatura estabelecida. Avisar o médico.A temperatura do aquecedor fl utua continuamente ou mostra- ● se inexata: trocar a cobertu-ra da sonda. Se isso não melhorar as variações de temperatura, trocar também a sonda.

● Aquecedores com luz radiante aumentam a perda insensível de água em recém-nascidos de baixo peso. Essa perda hídrica precisa ser considerada quando do cálculo das neces-sidades hídricas diárias.Muitas vezes, cirurgiões plásticos prescrevem aquecedores com lâmpada radiante sobre ●

a cabeça para uso em pacientes que fi zeram cirurgia de extremidade ou reimplante de um dedo. Nesse caso, o calor é verifi cado através da leitura que a sonda faz da tempera-tura da pele.

RESULTADOS OBTIDOS

Diretrizes

Exemplo de registro


Considerações especiais

1.7Monitoramento da temperatura com lâmpadapor radiação sobre a cabeça (continuação)

Desenvolvimento de habilidades de ■raciocínio crítico

1. Tyronne Jeffries, o garoto com 5 anos de idade, com febre de 38,9 oC, desperta suspeitas de ter uma infec-ção no ouvido médio. Há necessidade de revisar seus sinais vitais. Quando você se aproxima com o termô-metro eletrônico, Tyronne começa a gritar, dizendo: “Afaste-se de mim com isso. Você não vai colocar isso em mim!”. Qual seria sua reação?

2. Toby White, 26 anos, com história de asma, apresenta freqüência respiratória de 32 movimentos por minuto. Que outras avaliações seriam fundamentais?

3. Carl Glatz, 58 anos, recebe medicação para hipertensão, pergunta sobre sua necessidade ou não de monitorar a pressão arterial em casa. Que informações você sugere?

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