bloqueios no tratamaento da dor rosemeire de brito santos especialista em anestesiologia, atuação...
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BLOQUEIOS NO TRATAMAENTO DA DOR
Rosemeire de Brito Santos
Especialista em Anestesiologia, atuação em área de DOR
INTRODUÇÃO
Contribuem de maneira significativa para o alívio da dor
Associados a outras medidas em diferentes momentos do tratamento
Diminuem o consumo de medicação sistêmica (efeitos colaterais)
Programa multidisciplinar de tratamento da dor
Dor Princ Praticas; Neto AO, 2009
Aumentam a perfusão tecidual
Relaxamento da musculatura estriada
Reduzindo o tônus neurovegetativo
TRATAMENTO DA DOR
BLOQUEIO
Anestésicos Locais Lidocaína Bupivacaína
Corticosteróides Metilprednisolona
Toxina Botulínica A
OBJETIVOS
Terapêutico Fase inicial, até que outra medidas façam efeito Sempre que houver dificuldades para lívio da dor
Diagnóstico Origem: Periférica e Central Diagnóstico diferencial
Prognóstico Antes do bloq neurolítico
Dor Princ Praticas; Neto AO, 2009
BLOQUEIOS TERAPÊUTICOS
Técnicas de injeções simples ou contínuas
Dor Aguda ou Crônica
Variáveis: Concentração e volume da solução (< possível) Localização Técnicas de aplicação
PERIFÉRICOS
Injeção em Pontos-gatilho
Infiltração de Tecido Celular Subcutâneo
Bloqueio de nervos: femural, Supra-escapular, Occipital
Bloqueio Articulação: Temporomandibular, Ombro, Joelho
Bloqueio Gânglio Estrelado
CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO
Características da dor
Perfil do paciente
Aceitação do método
Habilidade e familiaridade técnicas do profissional
INDICAÇÕES
Síndrome Dolorosa Miofascial Fibromialgia Cervicalgia Lombalgia Neuralgia Trigêmio Neuralgia pós-herpética Disfunção da ATM SDRC Síndrome do túnel do Carpo Cefaléias Artrite, Bursite, Tendinite Dor Oncológica Infiltração de cicatriz cirúrgica
CONTRA-INDICAÇÕES
Recusa do paciente
Infecções no local
Coagulopatias
Uso de anticoagulantes
Lidocaína Venosa
Anestésico local mais empregado
Ações anestésicas e antiarrítimicas bem estabelecidas
Eficaz no alívio da Dor Crônica Neuropática Periférica e Central
Adjuvante na dor aguda pós-operatória
Lidocaína Venosa
Dependentes de voltagem
Nav 1,8 e 1,9 = nêuronios periféricos sensitivos
Nav 1,7 = nêuronios sensitivos e do SNS
Nav 1,3 = nêuronios periféricos lesados, associado a dor neuropática
Canais de Na+ resistentes a tetrodotoxina = terminações dos mecanoceptores, na medula espinhal e no gânglio da raiz dorsal – hiperalgesia central
AÇÃO CLÁSSICA EM CANAIS DE SÓDIO
RBA; Lauretti, GR; 2008
Lidocaína Venosa
Atua sobre os polimorfonucleares e macrófagos inibindo a liberação de citocinas, leucotrienos, histamina e prostaglandinas; reduzindo a permeabilidade vascular, a secreção de fluidos e o extravasamento de coloides.
Diminui adesividade, motilidade e a migração dos polimorfonucleares para o local da lesão.
Diminui a produção e liberação de oxido nítrico, radicais livres e enzimas lisossomais
Inibe a tradução de sinal após ativação receptores acoplados a PG
ACÃO ANTINFLAMATÓRIA
RBA; Kraychete et al; 2003
Lidocaína Venosa
Diminui a resposta inflamatória à isquemia do tecido (formação de tromboxano A2)
Atenua a lesão tecidual induzida por citocinas endoteliais e vasculares
Por meio de mecanismos envolvendo: liberação de ATP e canal de K+
Reduz a produção de aminoácidos excitatórios
RBA; Lauretti, GR; 2008
AÇÃO ANALGÉSICA
Lidocaína Venosa
Bloqueio de canais de sódio:sensibilidade diferente para bloq tecido lesado
Ação glicinérgica
Bloqueio de receptores NMDA: pós-sinápticos
Redução de substância P
Agonista do receptor M3: pré-sináptico - inibe liberação de ACh Liberação de opióides endógenos
MECANISMOS DE AÇÃO
Fármacos Trat Dor; Giraldes, ALA et al; 2008
RBA; Lauretti, GR; 2008
Lidocaína Venosa
Estabilizador de Membrana: impede a geração de impulsos ectópicos
Diminui a hiperexcitabilidade sem afetar a condução do nervo
Há acúmulo de canais de sódio na região da lesão (neuroma e broto) e em locais de desmielinização
Inibição da atividade ectópica e espontânea de neurônios do gânglio da raiz dorsal e do corno dorsal da medula
Ação central com diminuição da sensibilização medular
Alívio significativo da dor com redução da alodinia e da hiperalgesia
Fármacos Trat Dor; Giraldes, ALA et al; 2008
Lidocaína Venosa
“ Eficácia da infusão contínua de lidocaína durante 5 dias para Tratamento da Síndrome Dolorosa Complexa Regional refratária”
Resposta anti-hiperalgésica em humanos através administração sistêmica, mas não com infiltração local
Bloqueio seletivo dos canais de sódio resistentes a tetrodotoxina, inibindo a despolarização repetitiva
Fibras A-delta e C
Destacou-se ação antialodínica térmica e mecânica
Pain; Schwartzman et al, 2009
Lidocaína Venosa
Tecido Somático (pele): diminuição do campo de recepção de estímulos periféricos nociceptivos, e não diminuiu a resposta dos neurônios espinhais de ampla faixa dinâmica.
SNC (Medula Espinhal): bloqueio da hiperexcitabilidade central pela ação nos canais de sódio ( > duração da analgesia).
AÇÃO DIFERENCIAL DEPENDENTE DO TECIDO LESADO
RBA; Lauretti, GR; 2008
Lidocaína Venosa
O alívio da dor ocorre em 30 min, redução da alodinia em 15 min
Duração do alívio da dor é maior que a esperada pela meia-vida do AL ( 96’)
Várias horas, dias ou semanas
Diminuição da sensibilização medular
DURAÇÃO DO EFEITO
Fármacos Trat Dor; Giraldes, ALA et al; 2008
Lidocaína Venosa
200 a 240 mg
Dose eficaz mínima é 1,5mL/L
Alcançada com 2 a 5 mg/Kg
Infundida em 30 a 60 min
DOSE
Fármacos Trat Dor; Giraldes, ALA et al; 2008
Lidocaína Venosa
Altas doses pode causar ruptura da membrana celular secundária ao “efeito detergente” dos anestésicos locais, semelhante ao surfactante, causando lesão neural irreversível
-Células do gânglio dorsal da medula
Mediada pela ativação específica de proteinocinase mitógeno-ativada p38, porém não pela sinalização extracelular de proteinocinase terminal resultante do sistema c-jun
TOXICIDADE
RBA; Lauretti, GR; 2008
Lidocaína Venosa
Sonolência, tontura, gosto metálico, cefaléia, visão borrada
Parestesia, disartria, euforia e náusea
Zumbido, moleza, tremor e agitação
Prolongamento de PR e QRS no ECG
EFEITOS COLATERAIS
Fármacos Trat Dor; Giraldes, ALA et al; 2008
Lidocaína Venosa
Síndrome Complexa de Dor Regional Fibromialgia Síndrome Miofascial Neuropatias Periféricas: diabética , pós-herpética Lesão de nervo periférico Neuralgia do trigêmeo Neurite traumática Esclerose Multipla Pós-AVC Dor Fantasma
INDICAÇÕES
Fármacos Trat Dor; Giraldes, ALA et al; 2008
Lidocaína Venosa
Insuficiência Hepática
Insuficiência Renal
Bradicardia Sinusal
Bloqueio incompleto de ramo
CAUTELA
Fármacos Trat Dor; Giraldes, ALA et al; 2008
Lidocaína Venosa
Arritmia
Hipersensibilidade ao anestésico local
Insuficiência Cardíaca
Coronariopatia
Bloqueio cardíaco
CONTRAINDICAÇÕES
Fármacos Trat Dor; Giraldes, ALA et al; 2008
Lidocaína Venosa
Verapamil
Amiodarona
Betabloqueadores
Gentamicina
Cimetidina
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
BLOQUEIO CENTRAL
BLOQUEIOS PERIFÉRICOS
Atlas Trat Interv da Dor; Waldman, 2007
NEURALGIA DO TRIGÊMIO
ARTICULAÇÃO DO OMBRO
NERVO SUPRAESCAPULAR
PLEXO BRAQUIAL
COTOVELO
SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO
GÂNGLIO ESTRELADO
JOELHO
NERVO FEMURAL
LOMBALGIAS
ESPONDILARTROSEHÉRNIA DISCAL
SÍNDROME DOLOROSA MIOFASCIAL
PONTOS-GATILHO
MÚSCULO TRAPÉZIO
Pontos-Gatilho; Niel-Asher S, 2008
MÚSCULOS ESCALENOS
ESTERNOCLEIDOMASTÓIDEO
LEVANTADOR DA ESCÁPULA
PEITORAL MAIOR
MÚSCULO DELTÓIDE
ATIVIDADE FÍSICA
ESPONDILOLISTESE
OBRIGADA [email protected]