bloqueios de ramo final

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Health & Medicine

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O texto aborda, basicamente, os mecanismos eltrofisiológicos e morfológicos do diagnóstico no Bloqueio Completo de Ramo Esquerdo e Direito. Liberamos as figuras para uso em aulas desde que informadas a autoria das mesmas, que pertencem ao autor (Daniel Valente Batista)

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  • 1. BLOQUEIOS COMPLETOS DERAMO BRD e BRE*Daniel Valente BatistaMDULO III ALTERAES NO ELETROCARDIOGRAMA DEREPOUSOIntroduo O Estudo do Eletrocardiograma fundamental para o mdico de qualquerespecialidade. A noo de conceitos bsicos da fisiologia cardaca aliada ao conhecimentobsico das trs etapas do processo de despolarizao cardaca e do seu processo derepolarizao tem um valor inestimvel quando se fala do Estudo dos Bloqueios de RamoCompletos e dos Divisionais. Neste texto, sero abordados os Bloqueios Completos de RamoDireito e Ramo Esquerdo. Os bloqueios divisionais sero abordados num segundo momento. ORamo Direito, diferente do Ramo Esquerdo, atua fisiolgica e anatomicamente como apenasum segmento de conduo nervosa. Assim sendo, no h Bloqueios Divisionais do RamoDireito. Portanto, teremos as seguintes possibilidades de bloqueios: - Bloqueio do Ramo Direito - BRD - Bloqueio do Ramo Esquerdo - BRE - Bloqueio Divisional da Poro Superior do Ramo Esquerdo (Bloqueio Divisionalntero-Superior) - BDAS - Bloqueio Divisional da Poro Inferior do Ramo Esquerdo (Bloqueio DivisionalPstero-Inferior) BDPI - BRD associado ao BDAS - BRD associado ao BDPIDespolarizao Normal Ser feita aqui uma breve reviso do processo de despolarizao normal que serFUNDAMENTAL para a compreenso dos Bloqueios, ou seja, se voc NO CONSEGUIRENTENDER OS CONCEITOS bsicos dos vetores e das etapas de despolarizao erepolarizao normal do corao, bem como entender termos como linha de base isoeltrica*Acadmico da Medicina da Universidade Federal do Cear e Membro da Liga do Corao
  • 2. e a posio de cada eletrodo explorador no corpo do paciente PEO que NO prossiga aleitura do texto e procure ,ento, um livro-texto para obter maiores detalhes sobre esseevento.- OBS: Boa parte das ilustraes sero melhor compreendidas se vistas na IMPRESSOCOLORIDA.Despolarizao/Repolarizao NormalA Despolarizao Cardaca um processo que ocorre em Trs Etapas Bsicas: 1 Etapa: Depende do RAMO ESQUERDO e representada pela despolarizao daregio ESQUERDA do septo interventricular. Ora, se o corao est todo positivo na suaporo externa a regio que despolarizar ir ficar negativa. Dessa maneira, ser criada umadiferena de potencial entre a Regio Esquerda do Septo ( Que Estar Negativa) e na RegioDireita do Septo (Que permanece Positiva). Assim sendo, a primeira etapa da despolarizaoir gerar um vetor que APONTA para a regio direita e anterior e FOGE da regio esquerda emais posterior. Em outras palavras, OBSERVANDO O PLANO TRANSVERSAL DO CORAO,iremos ver um Vetor que APONTA para V1 e V2 e FOGE de V5 e V6. Se o vetor APONTA para V1 e V2 iremos ver uma deflexo POSITIVA nessas derivaese se FOGE de V5 e V6 iremos observar uma deflexo NEGATIVA no incio do QRS nessaderivao. Esta a explicao de que podemos observar uma onda Q fisiolgica nasderivaes esquerdas do Corao, quais sejam: aVL, DI , V5 e V6 2 Etapa: A Segunda Etapa da Despolarizao ir acontecer quando as Paredes dosVentrculos Direito e Esquerdo forem sendo Despolarizadas de acordo com a trajetria dosFeixes Direito e Esquerdo,respectivamente. Essa segunda etapa ir ger um vetor orientadopara frente e para direita ( Regio do Ventrculo Direito) e outra para trs e para esquerda(Regio do Ventrculo Esquerdo). (Note que estamos descrevendo a orientao do Vetor noPLANO TRANSVERSAL). Ora , cria-se, assim, uma competio de vetores ( Direito x Esquerdo) para podermosdefinir a resultante dessa segunda etapa. Quem ir ganhar?Obviamente quem tem maiorescargas e maior massa, ou seja, o VENTRCULO ESQUERDO. Dessa maneira, a resultante dessasegunda etapa ir ser para TRS e para ESQUERDA. Sabemos tambm que esse o vetor queser responsvel pela orientao do QRS, pois o vetor de maior magnitude. Portanto, teremos um vetor que APONTA para V5 e V6 e um que FOGE de V1 e V2.Como dita acima, a segunda etapa da despolarizao que praticamente decide para ondevai apontar o QRS. Assim sendo, se o vetor FOGE de V1 e V2 ns iremos perceber um QRSNEGATIVO nessas derivaes e se o vetor APONTA para V5 e V6 iremos perceber um QRSPOSITIVO nessas derivaes. Essa a base para que observemos nas derivaes Pr-Cordiais (V1 a V6) uma progresso da onda R e da onda S no sentido de que a onda R AUMENTA namedida que se avana de V1 para V6 e a onda S DIMINUI nesse mesmo sentido.
  • 3. 3 Etapa: A poro final da Despolarizao normal tem pouca importncia vetorial erepresenta um vetor que aponta para trs, correspondendo a regio basal do septointerventricular. Resumindo: o Vetor QRS tem a sua Orientao para BAIXO, ESQUERDA E PARA TRS. Repolarizao: De maneira breve, a repolarizao ter um vetor que ser para BAIXO,ESQUERDA e PARA FRENTE. Ou seja, se observarmos APENAS o plano Frontal (Olhando oCorao de Frente) iremos ver que QRS e onda T tem o mesmo sentido (PARA BAIXO EESQUERDA), sendo assim, nas derivaes desse plano (DI, DII, DIII,aVF,aVL,aVR) o QRS e a ondaT sero sempre CONCORDANTES, ou seja, tero a mesma orientao. Se o QRS positivo, aonda T tambm ser e vice-versa. No entanto, no plano transversal h um pequena diferena da orientao do QRS eonda T. O primeiro voltado para ESQUERDA e para TRS e a onda T para ESQUERDA e paraFRENTE. Sendo assim, em derivaes como V1 e V2, que esto vendo o corao pelo ladodireito e frontalmente, iro enxergar o QRS FUGINDO, ou seja, tero um QRS negativo e a ondaT ser enxergada num sentido prximo (PARA FRENTE), tendo ,assim, uma projeo positiva. Sempre que queremos enxergar bem um detalhe anormal devemos compar-lo com onormal e, a partir da, tirarmos as nossas concluses do que patolgico e do que fisiolgico.Com o Eletrocardiograma no diferente. Devemos ter na nossa mente as morfologias dasondas P, QRS e T e suas polaridades em todas as doses derivaes, alm da noo do que osegmento ST, PR...etc. Devemos, portanto, ter o Eletrocardiograma Normal como uma Foto aoanalisarmos qualquer tipo de ECG patolgico fazermos as devidas comparaes.SEVERINO QUEBRA-GALHO A conduo no mbito dos bloqueios sofre um problema relacionado a perda do tecidoespecializado na transmisso do impulso nervoso. Assim sendo, inicialmente ir serdespolarizada a rea que ainda tem tecido especializado ( Por exemplo, o territrio do ramoesquerdo na vigncia do BRD) e depois, na ltima poro da despolarizao, ser efetivada adespolarizao do territrio bloqueado. Mas a conduo ser feita por tecido nervoso? NO.Mas, ento, quem ser o responsvel por essa conduo? nessa ora que surge o severino quebra-galho do tecido cardaco: O MSCULO. OMiocrdio, como sabemos, ou pelo menos deveramos saber, do estudo da Histologia umsinccio, ou seja, suas clulas esto em contato atravs de diversas junes intercelulares e ,portanto, se necessrio, pode ser utilizado como um tecido condutor no especializado. O quetemos de concluir ento? A principal concluso relacionada a esse fato de que a conduo, por no serespecializada, SER LENTA e acontecer na PORO FINAL dos complexos QRS. Dessa forma, oda inscrio do QRS ser feita de maneira normal e a poro final que estar ALARGADA.Dessa forma, iremos perceber que um das caractersticas MARCANTES dos BloqueiosCompletos de Ramo o ALARGAMENTO do QRS.
  • 4. Bloqueio do Ramo Direito A Despolarizao Miocrdica no mbito do Bloqueio do Ramo Direito tem as suaspeculiaridades e tambm, assim como na Despolarizao Normal, pode ser dividida em TrsEtapas. O Estudo Vetorial dessas etapas ser feita de acordo com o PLANO TRANSVERSAL, ouseja, DAS DERIVAES PR-CORDIAIS. 1 Etapa: A primeira etapa da despolarizao cardaca, como dito acima, depende doramo ESQUERDO. Assim sendo, na vigncia de um BRD, essa primeira etapa no estaralterada,ou seja, ser representada por um vetor que vai para FRENTE e para DIREITA. Assimsendo, ir ocorrer um deflexo POSITIVA em V1 e V2 e a deflexo NEGATIVA em V5 e V6 ( aonda q) continuar existindo. 2 Etapa: A Segunda etapa da despolarizao j apresenta diferenas importantes emrelao ao fisiolgico. Como o Ramo Direito est Bloqueado nesta parte quem ir sedespolarizar o Ventriculo Esquerdo. Assim sendo,o vetor resultante dessa etapa a soma de2 vetores distintos. O primeiro um que aponta para trs e para esquerda, no sentido dadespolarizao ventricular esquerda e o segundo aponta para frente e para direita no sentidodo VD, que, por estar polarizado, encontra-se positivo. O primeiro vetor, devido a maior massado VE, o que predomina nessa etapa. Por isso, o vetor resultante da segunda etapa apontapara TRS e PARA ESQUERDA ,ou seja, FOGE DE V1 e V2 e APONTA para V5 e V6. 3 Etapa: Essa ltima parte da despolarizao representada pela ativao doVentrculo Direito. uma etapa que ocorre lentamente, haja vista que feita micito micito, sem o auxlio do feixo de conduo nervoso especializado. Nessa etapa, o coraoest todo negativo, com exceo do VD, que ainda est positivo e, por isso, o vetorresultante ir apontar no Sentido de VD: Para FRENTE e para DIREITA.Em resumo:ETAPAS NO BRD - QRS V1 e V2 V5 e V61 ETAPA Aponta Foge2 ETAPA Foge Aponta3 ETAPA Aponta Foge Sempre que um vetor foge de um eletrodo ele gera uma deflexo negativa e sempre que vai em direo a ele gera um deflexo positiva. Despolarizao no BRD: No Miocrdio normal o processo de Despolarizao Ocorre e totalmente finalizado para s depois ser dado inicio o processo de Repolarizao. Portanto,entre o Complexo QRS e a onda T ns podemos observar o retorno do Eletro a sua linha debase normal. A Linha de base do ECG significa simplismente que todo o c