biologia molecular dos meningiomas

Órgão Oficial daAcademia Brasileira de Neurocirurgia

Volume 13 Número 3 Setembro/Dezembro de 2002

EDITORÁpio Cláudio Martins Antunes

Porto Alegre / RS

EDITOR ASSOCIADOPaulo Eduardo Peixoto de Freitas

Porto Alegre / RS

CONSELHO EDITORIALBenedito Oscar Colli

Ribeirão Preto / SPFernando Menezes Braga

São Paulo / SPHildo Cirne de Azevedo Filho

Recife / PELuiz Renato Mello

Blumenau / SCOswaldo Inácio Tella Junior

São Paulo / SPPaulo Niemeyer Soares Filho

Rio de Janeiro / RJLuiz Roberto Aguiar

Curitiba / PRSebastião GusmãoBelo Horizonte / MG

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JORNALBRASILEIRO DENEUROCIRURGIA

EXPEDIENTE

Expediente

Academia Brasileira de NeurocirurgiaFiliada à World Federation of Neurosurgical Societies

DIRETDIRETDIRETDIRETDIRETORIAORIAORIAORIAORIABiênio 2001/2003Presidente: Hildo Rocha Cirne de Azevedo Filho – RecifePresidente eleito: Carlos Thadeu Parisi de Oliveira – Bragança PaulistaVice-presidente: Marcos Masini – BrasíliaSecretário: Geraldo José Dantas Furtado – RecifeTesoureira: Maria de Fátima Leal Griz – Recife

CONSELHOCONSELHOCONSELHOCONSELHOCONSELHO DELIBERADELIBERADELIBERADELIBERADELIBERATIVOTIVOTIVOTIVOTIVOAnselmo Saturnino Teixeira – Rio de JaneiroÁpio Cláudio Martins Antunes – Porto AlegreDurval Peixoto de Deus – GoiâniaEdson Mendes Nunes – Rio de JaneiroEvandro Pinto da Luz Oliveira – São PauloFeliciano Pinto – Rio de JaneiroFlávio Belmino Barbosa Evangelista – FortalezaGervásio Brito de Mello Filho – BelémJoão Mairton Pereira de Lucena – FortalezaLuiz Fernando Pinheiro Franco – São PauloLuiz Roberto Aguiar – CuritibaMário Ferreira Coutinho – Porto AlegreRaul Marino Júnior – São PauloRoberto José Alves Toledo – Rio de JaneiroSebastião Natanael Silva Gusmão – Belo Horizonte

SECRETSECRETSECRETSECRETSECRETARIAARIAARIAARIAARIA PERMANENTE PERMANENTE PERMANENTE PERMANENTE PERMANENTESecretário geral: Feliciano Pinto – Rio de JaneiroSecretário auxiliar: Hélio Ferreira Lopes – Rio de JaneiroSecretário auxiliar: Lilian Machado Pinto – Rio de Janeiro

SEDE PRÓPRIASEDE PRÓPRIASEDE PRÓPRIASEDE PRÓPRIASEDE PRÓPRIARua da Quitanda, 159, 10o andarCentro – CEP 22011-030 – Rio de Janeiro, RJ – BrasilTelefax: (0XX21) 2233-0323

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Periodicidade: QuadrimestralIndexada: Base de Dados LILACS

J Bras Neurocirurg 13(3), 2002

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ÍNDICE

Índice

Índice / Contents

ARARARARARTIGOS ORIGINAISTIGOS ORIGINAISTIGOS ORIGINAISTIGOS ORIGINAISTIGOS ORIGINAISBiologia molecular dos meningiomas: muitas incógnitas aBiologia molecular dos meningiomas: muitas incógnitas aBiologia molecular dos meningiomas: muitas incógnitas aBiologia molecular dos meningiomas: muitas incógnitas aBiologia molecular dos meningiomas: muitas incógnitas aserem esclarecidasserem esclarecidasserem esclarecidasserem esclarecidasserem esclarecidas ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................8181818181Molecular biology of meningiomas. Questions to be answeredMolecular biology of meningiomas. Questions to be answeredMolecular biology of meningiomas. Questions to be answeredMolecular biology of meningiomas. Questions to be answeredMolecular biology of meningiomas. Questions to be answeredPedro Augustto de Santana Júnior, Suely K. Nagahashi Marie,Paulo Henrique Pires de Aguiar

Baclofen intratecal no tratamento da espasticidadeBaclofen intratecal no tratamento da espasticidadeBaclofen intratecal no tratamento da espasticidadeBaclofen intratecal no tratamento da espasticidadeBaclofen intratecal no tratamento da espasticidadede origem medularde origem medularde origem medularde origem medularde origem medular ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................8787878787Intrathecal baclofen for the treatment of spinal spasticityIntrathecal baclofen for the treatment of spinal spasticityIntrathecal baclofen for the treatment of spinal spasticityIntrathecal baclofen for the treatment of spinal spasticityIntrathecal baclofen for the treatment of spinal spasticityWalter J. Fagundes-Pereyra, Nadia Buisset, Sérgio Dantas, Jean Gabriel Previnaire,François Xavier Derousseaux, Serge Blond

Perfil epidemiológico de 80 pacientes com traumatismo raquimedularPerfil epidemiológico de 80 pacientes com traumatismo raquimedularPerfil epidemiológico de 80 pacientes com traumatismo raquimedularPerfil epidemiológico de 80 pacientes com traumatismo raquimedularPerfil epidemiológico de 80 pacientes com traumatismo raquimedular,,,,,internados no Hospital do Pronto-Socorro Municipal de Belém, Pinternados no Hospital do Pronto-Socorro Municipal de Belém, Pinternados no Hospital do Pronto-Socorro Municipal de Belém, Pinternados no Hospital do Pronto-Socorro Municipal de Belém, Pinternados no Hospital do Pronto-Socorro Municipal de Belém, PA,A,A,A,A,no período de janeiro a setembro de 2002no período de janeiro a setembro de 2002no período de janeiro a setembro de 2002no período de janeiro a setembro de 2002no período de janeiro a setembro de 2002 .............................................................................................................................................................................................................................................................................................9292929292Epidemiological profile of spinal cord injured patients: report of aEpidemiological profile of spinal cord injured patients: report of aEpidemiological profile of spinal cord injured patients: report of aEpidemiological profile of spinal cord injured patients: report of aEpidemiological profile of spinal cord injured patients: report of aprospective series admitted in a casualty departmentprospective series admitted in a casualty departmentprospective series admitted in a casualty departmentprospective series admitted in a casualty departmentprospective series admitted in a casualty departmentMilton Francisco de Souza Júnior, Bruno Pamplona Ranieri Bastos,Daniela Noura Jallageas, Ana Angélica de Araújo Medeiros

RELARELARELARELARELATTTTTOS DE CASOOS DE CASOOS DE CASOOS DE CASOOS DE CASOApendicite aguda em criança com derivaçãoApendicite aguda em criança com derivaçãoApendicite aguda em criança com derivaçãoApendicite aguda em criança com derivaçãoApendicite aguda em criança com derivaçãoventriculoperitoneal – Relato de casoventriculoperitoneal – Relato de casoventriculoperitoneal – Relato de casoventriculoperitoneal – Relato de casoventriculoperitoneal – Relato de caso ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................9999999999Acute appendicitis in a ventriculoperitoneal shunted child. Case reportAcute appendicitis in a ventriculoperitoneal shunted child. Case reportAcute appendicitis in a ventriculoperitoneal shunted child. Case reportAcute appendicitis in a ventriculoperitoneal shunted child. Case reportAcute appendicitis in a ventriculoperitoneal shunted child. Case reportCarlos Umberto Pereira, Priscila Cardoso Braz

Malformação vascular retinoencefálica, síndrome deMalformação vascular retinoencefálica, síndrome deMalformação vascular retinoencefálica, síndrome deMalformação vascular retinoencefálica, síndrome deMalformação vascular retinoencefálica, síndrome deWWWWWyburn-Mason – Relato de casoyburn-Mason – Relato de casoyburn-Mason – Relato de casoyburn-Mason – Relato de casoyburn-Mason – Relato de caso ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 101101101101101Retinal vascular malformation and Retinal vascular malformation and Retinal vascular malformation and Retinal vascular malformation and Retinal vascular malformation and WWWWWyburn-Mason syndrome. Report of a caseyburn-Mason syndrome. Report of a caseyburn-Mason syndrome. Report of a caseyburn-Mason syndrome. Report of a caseyburn-Mason syndrome. Report of a caseAlbedy Moreira Bastos, Carlos Augusto Ferreira Lobão,Ivana Tércia Souza de Jesus, Aderson José Malheiros Pantoja

Forma neurítica pura da hanseníase com acometimentoForma neurítica pura da hanseníase com acometimentoForma neurítica pura da hanseníase com acometimentoForma neurítica pura da hanseníase com acometimentoForma neurítica pura da hanseníase com acometimentoexclusivo do nervo ulnar – Relato de casoexclusivo do nervo ulnar – Relato de casoexclusivo do nervo ulnar – Relato de casoexclusivo do nervo ulnar – Relato de casoexclusivo do nervo ulnar – Relato de caso ................................................................................................................................................................................................................................................................................... 106106106106106Pure neuritic form of Hansen’Pure neuritic form of Hansen’Pure neuritic form of Hansen’Pure neuritic form of Hansen’Pure neuritic form of Hansen’s disease with isolated involvement ofs disease with isolated involvement ofs disease with isolated involvement ofs disease with isolated involvement ofs disease with isolated involvement ofulnar nerve. Report of a caseulnar nerve. Report of a caseulnar nerve. Report of a caseulnar nerve. Report of a caseulnar nerve. Report of a caseCarlos Eduardo Barbosa Cavalcanti

EVENTEVENTEVENTEVENTEVENTOS CIENTÍFICOSOS CIENTÍFICOSOS CIENTÍFICOSOS CIENTÍFICOSOS CIENTÍFICOS

J Bras Neurocirurg 13(3), 2002

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Jornal Brasileiro de NeurocirurgiaO Jornal Brasileiro de Neurocirurgia é o órgão oficial da

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Ex.: 2.VINKEN PJ, BRUYN GW: Handbook of Clinical Neurology.Injuries to the Brain and Skull. Amsterdam, North Holand, 1976.Vol. 24.• Livros (considerados em parte – capítulo):- sobrenome do autor do capítulo, seguido pelas iniciais dos seusprenomes, o que se repete para cada co-autor, se existente(s),intercalando-se “vírgula” e seguidos de “dois-pontos”;- nome do capítulo, seguido de “ponto”;- sobrenome do autor do livro, seguido pelas iniciais dos seusprenomes, o que se repete para cada co-autor, se existente(s), emmaiúsculas, intercalando-se “vírgula” e seguidos de “ponto”,precedido de “In:”; caso seja(m) o(s) mesmo(s) autor(es) do capítulo,seu(s) nome(s) deverá(ão) ser substituído(s) por “__________”;- nome da obra (grifado) e com as iniciais em maiúsculas, seguidode “ponto”;- número da edição (caso não seja a primeira), seguido de “vírgula”;- local da publicação, seguido de “vírgula”;- nome da editora, seguido de “vírgula”;- ano da publicação do livro, seguido de “ponto”;- número do volume, caso existente, precedido de “Vol.”, seguidode “ponto”;- número do capítulo, precedido de “Cap.” e seguido de “vírgula”;- números iniciais e finais das páginas do capítulo, precedidos de“p”, intercalados por “hífen” e seguidos de “ponto”;Ex.: 3. McLAURIN RL, McLENNAN JE: Diagnosis and treatmentof head injury in children. In: Youmans JR: Neurological Surgery.2nd ed, Philadelphia, Saunders, 1982. Vol. 4. Cap. 59, p 2084-136.Os artigos serão classificados em quatro tipos: artigos originais,relatos de casos, artigos de revisão e notas breves.

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NORMAS PARA PUBLICAÇÃOindexado na base de dados LILACS

Normas para Publicação J Bras Neurocirurg 13(3), 2002


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ARTIGO ORIGINAL

J Bras Neurocirurg 13(3), 81-86, 2002

* Médico-Residente do Serviço de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas daFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC–FMUSP) – SP.

** Professora Associada do Departamento de Neurologia e Chefe doLaboratório de Biologia Molecular da FMUSP – SP.

*** Professor Colaborador do Departamento de Neurologia e Chefe do Grupode Tumores da Divisão de Neurocirurgia do HC–FMUSP – SP.

SinopseSinopseSinopseSinopseSinopseMeningiomas são tumores benignos que, algumas vezes,

podem comportar-se de modo agressivo e/ou recorrente. Até omomento não há marcadores clínicos ou laboratoriais fidedignosque possam predizer como esta neoplasia evoluirá. Dessa forma,faz-se necessário o desenvolvimento de uma alternativa efetivade tratamento quando não for possível a ressecção cirúrgica total.Com o emprego de técnicas de biologia molecular no estudo dostumores cerebrais, pesquisadores estão começando a identificarimportantes mecanismos bioquímicos que poderão esclarecermuitas dúvidas relacionadas à tumorigênese.

Palavras-chavePalavras-chavePalavras-chavePalavras-chavePalavras-chaveMeningioma, gênese tumoral, biologia molecular, tumores

cerebrais.

AbstractAbstractAbstractAbstractAbstractMolecular biology of meningiomas. Questions to beMolecular biology of meningiomas. Questions to beMolecular biology of meningiomas. Questions to beMolecular biology of meningiomas. Questions to beMolecular biology of meningiomas. Questions to be

answeredansweredansweredansweredansweredMeningiomas are benign tumors that, sometimes, can behave

in an aggressive and/or recurrent way. To date, there are no clinicalor consistent laboratorial markers that can predict the evolutionof this neoplasia. Besides, it is necessary the development of analternative effective treatment for cases in which total surgicalresection is not possible. With the advent of molecular biologicaltechniques in studying brain tumors, researchers are beginning toidentify important biochemical mechanisms that will be able toanswer many questions related to tumorigenesis.

SANTANA JÚNIOR PA, MARIE SKN, AGUIAR PHP –Biologia molecular dos meningiomas: muitas incógnitas a serem esclarecidas

Biologia molecular dos meningiomas: muitasincógnitas a serem esclarecidasPedro Augustto de Santana Júnior*Suely K. Nagahashi Marie**Paulo Henrique Pires de Aguiar***

KeywordsKeywordsKeywordsKeywordsKeywordsMeningioma, tumorigenesis, molecular biology, brain tumors.

Aspectos geraisAspectos geraisAspectos geraisAspectos geraisAspectos geraisMeningiomas são neoplasias benignas de crescimento

lento que, embora freqüentemente possuam íntimo contatocom a dura-máter, têm a sua origem voltada às célulasmeningoteliais que constituem a aracnóide. Dessa forma,podem ser encontrados em qualquer região onde estaleptomeninge esteja presente, enfatizando-se a ocorrêncianos ventrículos laterais, em virtude da presença de célulasde aracnóide no estroma do plexo coróide.

Epidemiologicamente são raros na faixa etária pediá-trica, sendo com maior freqüência diagnosticados empacientes entre 20 e 60 anos de idade, em uma relação de2:1 entre os indivíduos do sexo feminino e masculino11.

Do ponto de vista clínico, a depender principalmenteda localização, o volume tumoral e a presença ou não deedema perilesional podem ser assintomáticos ou sinto-máticos, enquadrando-se, nessa categoria, déficits motores,afasia, perda visual, convulsões, síndrome de hipertensãointracraniana, entre outros.

O diagnóstico pode ser feito com base em estudos deimagem, em que são mostrados, pela tomografia computa-dorizada (TC), tumores isodensos na fase não contrastada,multilobulados, adjacentes a estruturas durais em que seimplantam, apresentando realce homogêneo após injeçãodo meio de contraste. A TC também permite a visualizaçãode calcificações, cistos, áreas de necrose e hemorragia. Aressonância magnética (RM) evidencia processos expan-


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sivos hipo ou isointensos em T1, hiper ou isointensos emT2, com captação uniforme de contraste, visualizando-se orastro dural correspondente à freqüente infiltração da dura-máter adjacente2.

Esses tumores são passíveis de tratamento cirúrgico(curativo), estimando-se uma sobrevida em 10 anos de 43a 77% após remoção total20,34.

A evolução clínica dos meningiomas é complexa evariável. Pesquisas diversas têm sido feitas no âmbito dese encontrar características da neoplasia que possam secorrelacionar com o comportamento agressivo e a recor-rência. A Organização Mundial da Saúde (OMS), levandoem conta aspectos tais como atipia nuclear, presença defiguras de mitose, aumento da celularidade, necrose einvasão cerebral (achados bem estabelecidos relacionadosà “agressividade” tumoral), propôs uma classificação dosmeningiomas em três graus39: a) grau 1 (benignos, 90% a95% dos casos) – variantes meningotelial (sincicial),transicional, fibroso, secretor, microcístico, linfoplasmo-cítico, cordóide, metaplásico, de células claras, angioma-toso, psamomatoso; b) grau 2 (atípicos, 5% a 7% dos casos,identificando-se mitoses freqüentes, celularidade aumen-tada, necrose, nucléolos proeminentes, etc.) – variantepapilar; c) grau 3 (malignos ou anaplásicos, 1% a 2% doscasos, em que são encontrados em excesso os achados dograu 2, incluindo-se citologia maligna, alto índice mitóticoe necrose evidente) – hemangiopericitoma, por exemplo.Curiosamente, meningiomas benignos podem recidivarcom freqüência e se comportar de modo agressivo. Dessaforma, apesar dos vários padrões histopatológicos estarembem definidos, eles não se relacionam per si com oprognóstico. Por outro lado, o potencial proliferativo tu-moral tem sido estudado25,36 com o mesmo objetivo,levando-se em conta a presença de marcadores (MIB-1,BrdU, Ki67) identificados por análise imunohistoquímica,sendo pouco satisfatórios os resultados alcançados até omomento (Figura 1).

Nos últimos anos, a “tumorigênese” tem sido o enfoquede muitos grupos de pesquisa, levando-se em conta aspectosgenéticos e de biologia molecular, em uma tentativa deresponder a uma série de questionamentos em aberto,permitindo, quem sabe em um futuro próximo, o desenvol-vimento de opções terapêuticas aplicáveis na prática clínica.

TTTTTumorigênese: um rico campo deumorigênese: um rico campo deumorigênese: um rico campo deumorigênese: um rico campo deumorigênese: um rico campo dedúvidas e esclarecimentosdúvidas e esclarecimentosdúvidas e esclarecimentosdúvidas e esclarecimentosdúvidas e esclarecimentos

Fatores exógenos e endógenos estão relacionados àgênese dos meningiomas. Entre os primeiros, podem sercitados a radioterapia [meningiomas radioinduzidos – fre-qüentemente malignos do ponto de vista histológico, alémde mais agressivos17], o trauma e as infecções virais – semplausibilidade científica, até o momento. Fatores hormonaise predisposição genética se encaixam entre os segundos,justificando-se a maior prevalência em mulheres como jácitado, crescimento proporcional ao nível sérico de proges-terona e a maior freqüência em indivíduos portadores deneurofibromatose do tipo 29.

Alterações molecularesAlterações molecularesAlterações molecularesAlterações molecularesAlterações moleculares

Do ponto de vista genético, duas situações podem serencontradas: inativação de genes a priori supressores docrescimento tumoral, ou expressão aumentada de oncogenes(facilitadores da proliferação e do crescimento das célulasneoplásicas).

a) A inativação do gene NF2, localizado no braço longodo cromossomo 22, é encontrada em 50% a 60% dosmeningiomas (destaque aos fibrosos e transicionais)e nos schwannomas, justificando-se a maior ocor-rência de ambos os tumores em indivíduos comneurofibromatose do tipo 2 – doença autossômicadominante. Por sua vez, o gene NF2 é responsávelpela transcrição da proteína schwannomina ou mer-lina8 – localizada na borda interna da membrana plas-mática, interagindo com a actina (constituinte docitoesqueleto) e com a beta II – espectrina (proteínada membrana) – parecendo exercer uma funçãoregulatória negativa sobre a proliferação e a adesãocelular. De forma interessante, não apenas meca-nismos genéticos (deleções/mutações) podem serresponsabilizados diante da não-detecção deschwannomina em meningiomas, mas tambémprocessos alternativos que interfiram na traduçãoprotéica. Neste ínterim, a merlina pode ser inativadapor proteólise mediada pela calpaína, protease cis-teína cálcio-dependente, ativada em diversas circuns-tâncias fisiológicas ou patológicas13.

Entre outros loci envolvidos na iniciação e na progressãotumoral (os meningoteliais preferencialmente não apre-sentam alterações do gene NF2), destaque tem sido dado adeleções distais ao gene NF2 do cromossomo 22, identi-

FIGURA 1FIGURA 1FIGURA 1FIGURA 1FIGURA 1Exame anatomopatológico com técnica imunohistoquímica:

meningioma meningotelial com índice de proliferaçãopelo MIB-1 de 1% (200X).

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ficando-se dois genes que podem estar associados à tumori-gênese: o MN1, localizado no cromossomo 22q11, e outropertencente à família da beta-adaptina, situado no 22q1216,24.A perda dos cromossomos 10q, 14q e 1p também tem sidodescrita de modo freqüente nos meningiomas graus 2 e 3(classificação da OMS). De forma semelhante, a perda doscromossomos 6p, 9q e 18q também se encaixa nestecontexto19,21,26,33,38.

Sanson e Cornu30 propuseram um modelo referente àprogressão tumoral dos meningiomas, levando-se em contaos dados acima citados, sendo propostas duas vias detumorigênese: a inativação do gene NF2 e outra que envolvemecanismos ainda não conhecidos (vide tabela abaixo). Porsua vez, a perda adicional de genes supressores docrescimento tumoral dos cromossomos 1p, 10q e 14q poderesultar em meningiomas mais agressivos (graus 2 e 3):

Célula meningotelialCélula meningotelialCélula meningotelialCélula meningotelialCélula meningotelial

Outros fatores? Inativação do NF2

Meningioma grau 1 Meningioma grau 1

*Meningioma grau 2

*Meningioma grau 3

* = Inativação de outros genes supressores* = Inativação de outros genes supressores* = Inativação de outros genes supressores* = Inativação de outros genes supressores* = Inativação de outros genes supressoresdos cromossomos 1p, 10q e 14qdos cromossomos 1p, 10q e 14qdos cromossomos 1p, 10q e 14qdos cromossomos 1p, 10q e 14qdos cromossomos 1p, 10q e 14q

b) Aumento da expressão de oncogenes já foi bem do-cumentado em glioblastomas, exemplificando-se ogene EGFR (receptor do fator de crescimento epi-telial). No entanto, nenhum achado semelhante sefez com relação aos meningiomas, detectando-se,outrossim, um estado de “upregulation” de váriosfatores de crescimento codificados por oncogenes eseus respectivos receptores, havendo co-expressãoentre eles, inclusive. Tal achado pode sugerir umaalça de regulação autócrina ou parácrina. As co-expressões do PDGFB (fator B de crescimentoderivado das plaquetas) com o PDGF – beta R, doEGF e o TGF-alfa (fator de crescimento transfor-mador alfa) com o EGFR (um receptor tirosino-quinase) e do IGF II (fator II de crescimento deri-vado da insulina) com o seu receptor são algunsexemplos. A comprovação da existência dessas alçasde regulação autócrinas e parácrinas tem sido feitagraças ao uso de seus inibidores, em que a suraminaé conhecida em evitar a ligação de uma série defatores de crescimento com seus respectivos recep-

tores, sendo usada em diversos estudos, inibindo aproliferação celular de meningiomas em meios decultura31. De modo semelhante, destaca-se o trapidil,antagonista do PDGF37.

c) Por fim, a reativação da telomerase é um outro alvode estudo no campo da tumorigênese. Em tecidosnormais, com o avanço das divisões celularessucessivas, há redução gradual dos telômeros(porções distais dos cromossomos que apresentamseqüências repetidas de DNA, responsáveis pormanter a sua estabilidade). Conseqüentemente,quando estes atingem um tamanho crítico, as célulasentram em um estágio de velhice e morrem. Atelomerase é responsável pela estabilização dotamanho dos telômeros, bloqueando, quando ematividade, o mecanismo citado. Em meningiomas, aatividade da telomerase está intimamente relacionadaaos fenótipos mais malignos, sendo pouco freqüentenaqueles de grau 1, estando presente em 95% dosmeningiomas classificados como grau 2 e 3, podendovir a ser uma forte candidata a fator de agressividade/recorrência15,30.

Papel hormonalPapel hormonalPapel hormonalPapel hormonalPapel hormonal

Observações na prática clínica têm sugerido a influênciade determinados hormônios no crescimento dos menin-giomas. Partindo-se das considerações que esses tumoressão mais freqüentes em mulheres, têm seu crescimentoacelerado durante a gravidez e a fase lútea do ciclo mens-trual [aumento reversível dos componentes extracelular evascular27], hipóteses têm sido aventadas quanto ao papeldos hormônios esteróides, já tendo sido identificados, pormeio de anticorpos monoclonais, receptores para estrógeno(ER) em cerca de 10% dos meningiomas e para progesterona(PgR) e andrógenos (AR) em dois terços dos casos30.

a) Os PgR, uma vez locados no núcleo celular namaioria das vezes, parecem, quando ativados, sercapazes de induzir a transcrição de genes controladospor um promotor que responde à progesterona4).Pesquisas atuais10 sugerem que tais receptores estãoenvolvidos no crescimento de meningiomas benignos(são encontrados em cerca de 89% dos meningo-teliais) e não no dos mais agressivos (identificadosem apenas um quarto dos anaplásicos), contrariandopublicações do passado, defensoras de um papel maisativo desses nos tumores recorrentes28. Contrastandocom outros tecidos em que a expressão do PgR écontrolada por estrógenos (útero e mama, por exem-plo), em meningiomas essa se faz por um caminhoindependente, defendendo-se a idéia da existênciade uma forma mutante de ER (presente na regiãopromotora do PgR) incapaz de se ligar a estrógenos,sendo apta, entretanto, a agir como fator de trans-crição3. Curiosamente, há uma tendência in vitro de

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as células tumorais não expressarem o PgR,havendo, no entanto, inibição do crescimento tu-moral de meningiomas humanos in vivo (estudadosem ratos) com o uso da mifepristona (antagonistado PgR), sugerindo-se ação dessa por meio deoutros receptores, particularmente de corticoste-róides e/ou andrógenos18.

b) Ativação dos ER não demonstrou qualquer efeito invitro sobre o crescimento dos meningiomas, sendocontroversos os resultados obtidos com o antagonistaestrogênico tamoxifen7. Dessa forma, parece que talhormônio não exerce papel significativo na proli-feração tumoral23,30.

c) Por sua vez, andrógenos têm demonstrado in vitropropriedades estimuladoras do crescimento neo-plásico, havendo efeito contrário com a adminis-tração de antiandrógenos1. De forma semelhante aosPgR, têm maior expressão em meningiomas quandose leva em conta a detecção desses em meningesnormais.

A somatostatina tem expressão aumentada de seusreceptores, principalmente do sst2, parecendo estimular aproliferação celular in vitro, sendo defendida idéia contráriapor outros autores, uma vez que o octreotide (seu análogo)demonstrou exercer efeito antiproliferativo em alguns tra-balhos14, tendo até o seu uso sido proposto quando háirressecabilidade30.

A administração de 60H – dopamina, um antagonistadopaminérgico, demonstrou uma agenesia de meninges emembriões de ratos, sugerindo que receptores desses hor-mônios podem estar envolvidos no desenvolvimento dasmeninges e, conseqüentemente, de neoplasias oriundasdelas. Trabalhos demonstram redução do crescimento deculturas de células de meningiomas após administração debromocriptina1, agonista D2, tendo sido apenas encontradosreceptores D1 por meio do uso de radioligandos, ques-tionando-se a relevância do papel desse hormônio30.

Meningioma invasivo: um grande desafioMeningioma invasivo: um grande desafioMeningioma invasivo: um grande desafioMeningioma invasivo: um grande desafioMeningioma invasivo: um grande desafioneurooncológiconeurooncológiconeurooncológiconeurooncológiconeurooncológico

Ao se falar em invasividade tumoral, a premissa básicaé a capacidade que alguns processos expansivos têm emultrapassar determinadas barreiras anatômicas, alcançandosítios a distância. Para que esse fim seja alcançado, trêsfatores são essenciais: alta mobilidade, perda da adesãocelular e proteólise.

Particularmente, os meningiomas podem invadir desdea dura-máter adjacente ao seu sítio primário como tambémdar origem a múltiplos tumores secundários (meningio-matose), ressaltando-se a invasão de estruturas ósseas e/oua sua capacidade em induzir hiperostose – achado comum,correlacionado com alta taxa de recorrência, correspondentena grande maioria dos casos à invasão tumoral direta,

podendo ser também decorrente da ação de enzimasneoplásicas (destacando-se a fosfatase alcalina), ou defatores humorais pró-osteoblásticos, citando-se o PDGF,IGF-1 e 2, TGF beta 1 e beta 2 (ação parácrina).

Muito se tem estudado acerca do papel das moléculasde adesão no processo de invasão dos meningiomas. Umavez alteradas as ligações célula–matrix/célula–célula, háuma queda da aderência celular e, conseqüentemente,aumento da capacidade invasora6. Destaque tem sido dadoatualmente ao papel das integrinas e caderinas, relatando-serespectivamente maior e menor expressão de uma isoformadas integrinas e de E-caderina em meningiomas malignos32.Comentários também já foram feitos sobre o papel daschwannomina na adesão celular8.

A proteólise da matriz extracelular é desempenhadaprincipalmente por metaloproteinases (enzimas essenciaisem promover a remodelação da matriz extracelular) eproteases da serina e cisteína. Parece que estas últimas estãorelacionadas à “passagem” de um perfil pré-maligno a umestado de malignidade, sendo reguladas por inibidoresespecíficos (CPI), já tendo sido demonstrado menor ativi-dade dos mesmos em meningiomas malignos quando com-parados aos benignos e atípicos35, acrescentando-se, por suavez, maior expressão da metaloproteinase MMP-9 naquelesde comportamento mais agressivo22.

Angiogênese, edema peritumoral e alterações císticasAngiogênese, edema peritumoral e alterações císticasAngiogênese, edema peritumoral e alterações císticasAngiogênese, edema peritumoral e alterações císticasAngiogênese, edema peritumoral e alterações císticas

Sendo o meningioma um tumor altamente vascularizado,a angiogênese é um outro foco de atenção. Parece que háum estímulo na formação de novos vasos por um mecanismoparácrino que envolve a participação de moléculas tais comoo fator de crescimento vascular endotelial e seu receptor(VEGF e VEGFR)29, já sendo conhecida, por sua vez, apropriedade da primeira em aumentar a permeabilidadevascular, podendo estar envolvida na gênese do edemaperitumoral que, por sua vez, não guarda relação com otamanho do tumor12 (Figura 2). Outras moléculas são asendotelinas em três isoformas (ET1, ET2 e ET3), e a pri-meira é um potente vasoconstrictor, havendo descrição desítios de ligação para a mesma na microvasculatura dosmeningiomas, atuando também no controle do fluxo san-güíneo e da barreira sangue–tumor40. O uso de antagonistasespecíficos das endotelinas pode vir a constituir importantearma terapêutica.

Apesar de se apresentarem na maioria das vezes comoneoplasias sólidas, alterações císticas podem estar presentes,permitindo uma classificação morfológica dos meningio-mas30: do tipo 1 (presença de cistos intratumorais), do tipo 2(cistos peritumorais com células tumorais) e do tipo 3(tecido gliótico circunjacente às paredes dos cistos). Dege-nerações císticas secundárias à necrose isquêmica e/ou ahemorragia intratumoral podem explicar os dos tipos 1 e 2,enquanto a atividade secretora das células gliais e/ou evo-lução de edema peritumoral para cisto peritumoral poderiam


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justificar as alterações encontradas nos meningiomascísticos do tipo 3. De modo interessante, a proporção demicrocistos está relacionada com a expressão de VEGF,podendo existir um elo entre angiogênese, edema peritu-moral e formação de cistos5.

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FIGURA 2FIGURA 2FIGURA 2FIGURA 2FIGURA 2RM de encéfalo: imagem com hipersinal em T2,

correspondente à área extensa e irregular de edema.

ConclusãoConclusãoConclusãoConclusãoConclusão

Nas últimas décadas, graças ao desenvolvimento e apri-moramento de técnicas relacionadas à biologia molecular,muito tem sido estudado no campo da neurooncologia, per-mitindo o entendimento de eventos celulares importantes àgênese e à evolução dos meningiomas. Por outro lado,muitas perguntas ainda permeiam este fértil campo do saber,principalmente no que diz respeito ao comportamento agres-sivo e/ou recorrente presente em alguns casos, tornandopossível, com a resolução das mesmas, a aplicabilidadeclínica do que vier a ser descoberto.

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Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Pedro Augustto de Santana JúniorRua Dr. Ovídio Pires de Campos, 171 – ap. 101CEP 05403-010 – Cerqueira César, São Paulo, SPE-mail: [email protected]


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FAGUNDES-PEREYRA WJ, BUISSET N, DANTAS S, PREVINAIRE JG, DEROUSSEAUX FX, BLOND S –Baclofen intratecal no tratamento da espasticidade de origem medular


ARTIGO ORIGINAL

SinopseSinopseSinopseSinopseSinopseO objetivo deste trabalho foi avaliar a longo termo aspectos

clínicos e técnicos do uso do baclofen intratecal por bomba deinfusão em pacientes portadores de espasticidade crônica deorigem medular.

São analisados 122 pacientes portadores de espasticidademedular, operados entre 1989 e 2001, sendo 74 homens e 48mulheres, com média de idade de 45 anos, apresentando tempo deseguimento médio de cinco anos. Quanto à origem da lesãomedular, em 46 pacientes foi pós-traumática, em 52, por esclerosemúltipla e 24 pacientes tiveram outras causas (lesão pós-operatória, isquêmica ou pós-radioterapia).

Todos os pacientes tiveram redução da hipertonia muscularcom diminuição dos espasmos dolorosos. Em 19 pacientes(15,6%), o tratamento proposto resultou em melhora funcionaldo paciente. Nos outros 103 casos (84,4%), a diminuição daespasticidade promoveu melhora objetiva no manejo do paciente,nos cuidados de enfermagem, de higiene pessoal e de transporte.De acordo com a escala de Ashworth, a pontuação média caiu de

Baclofen intratecal no tratamento da espasticidadede origem medularWalter J. Fagundes-Pereyra*Nadia Buisset**Sérgio Dantas***Jean Gabriel Previnaire****François Xavier Derousseaux*****Serge Blond******

3,0 para 1,4, enquanto na escala de freqüência de espasmo aqueda foi de 2,5 para 0,7. A dose média inicial de baclofen foi250 µg/dia, chegando progressivamente a 358 µg/dia, com grandevariabilidade individual. Complicações técnicas relacionadas aomaterial de implantação ocorreram em 36 casos (29,5%) ecomplicações clínicas, relacionadas ao baclofen, foram obser-vadas em 17 casos (13,9%). Não houve óbitos relacionados aotratamento nesta série.

O baclofen intratecal por bomba de infusão programável éuma modalidade terapêutica eficaz no tratamento da espas-ticidade crônica de origem medular. O tratamento multidisciplinaré fundamental tanto na seleção como no acompanhamento dospacientes.

Palavras-chavePalavras-chavePalavras-chavePalavras-chavePalavras-chaveBaclofen, espasticidade, bomba programável, infusão intratecal.

AbstractAbstractAbstractAbstractAbstractIntrathecal baclofen for the treatment of spinal spasticityIntrathecal baclofen for the treatment of spinal spasticityIntrathecal baclofen for the treatment of spinal spasticityIntrathecal baclofen for the treatment of spinal spasticityIntrathecal baclofen for the treatment of spinal spasticityLong-term evaluation of the clinical and technical aspects of

the baclofen intrathecal pharmacotherapy in patients with chronicspinal spasticity was the objective of this study.

We present a series of 122 patients (74 males/48 females) withspinal spasticity operated on between 1989 and 2001, with a meanage of 45 years-old and mean follow-up of 5 years. The lesionwas post-traumatic in 46 patients; due to multiple sclerosis in 52and in 24 cases due to other causes, like postoperative, ischemicand post-radiotherapy lesions.

All patients had a significant amelioration of spasticity withrelief of the painful spasms with an Ashworth score decreasing

* Neurocirurgião. Mestre em Medicina pela Santa Casa de Belo Horizonte.Professor do Departamento de Neurologia do Centro Universitário deVila Velha (UVV). Ex-estagiário do Serviço de Neurocirurgia Funcional doCentro Hospitalar e Universitário de Lille, França.

** Neurocirurgiã do Serviço de Neurocirurgia Funcional do CentroHospitalar e Universitário de Lille, França.

*** Neurocirurgião. Ex-estagiário do Serviço de Neurocirurgia Funcional doCentro Hospitalar e Universitário de Lille, França.

**** Fisiatra do Serviço de Neurocirurgia Funcional do Centro Hospitalar eUniversitário de Lille, França.

***** Médico do Serviço de Neurocirurgia Funcional do Centro Hospitalar eUniversitário de Lille, França.

****** Neurocirurgião. Chefe do Serviço de Neurocirurgia Funcional do CentroHospitalar e Universitário de Lille, França.


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from 3.0 to 1.4. In the Spasm Frequency scale, the score decreasedfrom 2.5 to 0.7. This treatment produced a functional improvementin 19 patients (15,6%); in the other 103 cases (84,4%), there wasan easier management on nursing care and patients transportation.The mean initial effective daily amount of baclofen was 250 µg,and progressed to reach a mean of 358 µg, with a largeinterindividual variability. Technical complications were observedin 36 patients (29,5%), and clinical complications occurred in 17cases (13,9%). No mortality related to this therapy was observed.

Intrathecal baclofen therapy is a really effective treatment insevere spinal spasticity. A multidisciplinary approach is necessaryfor the patients' selection and indications, as for the outpatientfollow-up.

KeywordsKeywordsKeywordsKeywordsKeywordsBaclofen, spasticity, programmable pump, intrathecal infusion.

IntroduçãoIntroduçãoIntroduçãoIntroduçãoIntrodução

A espasticidade é um problema motor que pode ser ca-racterizado como um aumento do tônus muscular, veloci-dade-dependente, com hiperexcitabilidade do reflexo tônicode estiramento, associado à exacerbação dos reflexos tendi-nosos profundos15. Essa condição ocorre na presença delesão piramidal, especialmente secundária ao trauma cra-nioencefálico, ao trauma raquimedular, à esclerose múltiplae ao acidente vascular encefálico.

A espasticidade pode levar à deficiência funcional seve-ra, prejudicando de maneira significativa a qualidade devida dos pacientes2. A espasticidade pode implicar em pos-tura anormal, limitação da mobilidade, distúrbios ortopé-dicos, desconforto, espasmos dolorosos, tornar a marcha,até mesmo a posição ortostática, impossível3,12. Nos qua-dros mais incapacitantes, dificulta o transporte, comprometea instalação do paciente na poltrona ou na cadeira de rodas,além de tornar os cuidados de higiene pessoal difíceis.

A espasticidade pode ser considerada funcional quandoo paciente faz uso de tal condição para facilitar o transporte,a posição em pé, ou mesmo na deambulação diante de umquadro de déficit motor associado.

O tratamento da espasticidade inclui medicação oral(como o baclofen, benzodiazepínicos, dantrolene, tizanidi-na, clonidina etc.), fisioterapia, denervação química (toxinabotulínica, álcool ou fenol) e cirurgia11. Esta última incluiprocedimentos ablativos e procedimentos neuromodula-dores, como a “drezotomia”, a rizotomia posterior seletiva,a neurotomia periférica, assim como o baclofen intratecal,estimulação cerebelar e a estimulação medular13. O trata-mento neurocirúrgico está indicado nos casos de espasti-cidade severa, estável, cujas terapias conservadoras nãoforam suficientemente eficazes15.

O presente estudo tem como objetivo avaliar os resultadosa longo prazo de uma série de 122 pacientes portadores deespasticidade crônica de origem medular tratados com baclofenintratecal por meio de bomba de infusão (BI) programável.

Casuística e métodosCasuística e métodosCasuística e métodosCasuística e métodosCasuística e métodos

PopulaçãoPopulaçãoPopulaçãoPopulaçãoPopulação

Foram estudados 122 pacientes portadores de espastici-dade crônica de origem medular, operados no Hospital RogerSalengro – Centro Hospitalar Regional e Universitário deLille, França, entre 1989 e 2001. Destes, 74 (60,7%) eramdo sexo masculino e 48 (39,3%) do sexo feminino, com médiade idade de 45 anos (18 a 70 anos). Quanto à origem da lesãomedular, em 46 pacientes foi pós-traumática, em 52, poresclerose múltipla, e 24 pacientes tiveram outras causas (lesãopós-operatória, isquêmica ou pós-radioterapia).

Seleção dos pacientesSeleção dos pacientesSeleção dos pacientesSeleção dos pacientesSeleção dos pacientes

Foram considerados para o teste inicial com baclofenintratecal pacientes portadores de espasticidade severa,difusa, crônica, de origem medular, secundária a uma doen-ça relativamente estável, com mais de um ano de evolução,em pacientes que não responderam à terapia oral combaclofen e outras medicações, ou cujos efeitos colateraisforam intoleráveis.

Objetivo do tratamentoObjetivo do tratamentoObjetivo do tratamentoObjetivo do tratamentoObjetivo do tratamento

O objetivo do tratamento variou de acordo com o quadroclínico do paciente. Naqueles pacientes totalmente depen-dentes, com uma deficiência severa, o objetivo foi melhorados cuidados de higiene e redução dos espasmos dolorosos.Já nos pacientes confinados à cadeira de rodas, o objetivofoi melhora do posicionamento e da estabilidade posturalquando sentados. Nos casos em que o paciente estava aptoa andar, apesar da diminuição da capacidade de marcha, aterapia visou atenuação da espasticidade debilitante, compreservação da espasticidade funcional.

TTTTTeste inicialeste inicialeste inicialeste inicialeste inicial

Todos os pacientes com BI implantada foram subme-tidos a um teste inicial, com o objetivo de avaliar a eficáciada terapia. O baclofen foi administrado em bolus por punçãolombar ou por meio de um reservatório subcutâneo conec-tado ao espaço subaracnóideo por um cateter lombar. A doseinicial foi de 25 µg, seguida de 50 µg, 75 µg, até um limitesuperior de 100 µg, em intervalos de 24 horas, em caso deresposta negativa.

Todos os pacientes submetidos ao tratamento apresen-taram resposta satisfatória ao teste. Tal resposta foi con-siderada positiva quando uma redução de 2 pontos ou mais,nas escalas de Ashworth e de freqüência de espasmo, eraobservada, em um intervalo de 2 a 4 horas após a adminis-tração do baclofen. A avaliação clínica foi sistematica-mente feita por um fisioterapeuta do Serviço, com expe-riência no tratamento da espasticidade. Os pacientes queapós o teste apresentaram hipotonia acentuada, diminuiçãoda motricidade voluntária ou efeitos secundários não foramconsiderados candidatos a esse tipo de terapia.

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J Bras Neurocirurg 13(3): 87-91, 2002

Técnica cirúrgicaTécnica cirúrgicaTécnica cirúrgicaTécnica cirúrgicaTécnica cirúrgica

A implantação do sistema foi feita sob anestesia geral,com o paciente em decúbito lateral. A BI foi alojada naregião abdominal anterior e o cateter foi introduzido noespaço subaracnoideano até no mínimo T11-L1.

As BI utilizadas foram os modelos Syncromed®, bombade débito programável e Isomed®, BI de débito constante(Medtronic Inc, Minneapolis, USA). A escolha do modelofoi baseada no quadro clínico do paciente. Nos adultosforam implantadas BI com reservatório de 18 ml e nascrianças, de 10 ml. O baclofen foi utilizado em concentraçãode 500 mg a 2.000 mg, de acordo com o quadro clínico dopaciente. Logo após a implantação, a BI foi programadapor telemetria usando um computador externo.

Seguimento pós-operatórioSeguimento pós-operatórioSeguimento pós-operatórioSeguimento pós-operatórioSeguimento pós-operatório

Após a implantação do sistema, a BI foi inicialmenteprogramada com uma dose baixa, progressivamente aumen-tada até um bom controle da espasticidade. A medicaçãoantiespasmódica oral foi progressivamente retirada.

Os pacientes foram avaliados de acordo com a escala deAshworth, a escala de freqüência de espasmos de Penn, aescala de Barthel e a escala de Germani Revel. Os resultadosdas avaliações obtidas em 3 e 12 meses após a implantação etambém da última avaliação foram comparados com os dadospré-operatórios A dosagem e o modo de infusão foram ajus-tados de acordo com cada caso em particular. Todos ospacientes foram tratados por uma equipe multidisciplinar.

ResultadosResultadosResultadosResultadosResultados

Os dados clínicos dos pacientes estudados estão resu-midos na tabela 1.

rentes graus. Em 19 pacientes (15,6%) houve melhorafuncional; nos outros 103 (84,4%) houve melhora no manejodo paciente, nos cuidados de higiene pessoal e no transporte.De acordo com a escala de Ashworth, a pontuação média,que no pré-operatório era de 3,0, caiu para 1,4 (Gráfico 1).Já na escala de freqüência de espasmo de Penn a queda foide 2,5 para 0,7 (Gráfico 2). Quanto à escala de Barthel, apontuação passou de 40,2 para 41,1 e na escala de GermaniRevel, de 8,3 para 6,6. O tempo médio de seguimento foide cinco anos (variando de 14 a 156 meses).

TTTTTABELAABELAABELAABELAABELA 1 1 1 1 1Dados clínicos dos 122 pacientes portadores de

espasticidade medular tratados com baclofen intratecalCaracterísticasCaracterísticasCaracterísticasCaracterísticasCaracterísticas NNNNN

Idade (anos)Idade (anos)Idade (anos)Idade (anos)Idade (anos)

Média 45

Variação 18 a 70

Sexo (M:F)Sexo (M:F)Sexo (M:F)Sexo (M:F)Sexo (M:F) 74:48

Duração média da espasticidade (anos)Duração média da espasticidade (anos)Duração média da espasticidade (anos)Duração média da espasticidade (anos)Duração média da espasticidade (anos) 12

DiagnósticoDiagnósticoDiagnósticoDiagnósticoDiagnóstico

Esclerose múltipla 52 (42,6%)

Lesão pós-traumática 46 (37,7%)

Lesões medulares de outras origens 24 (19,7%)

Todos os pacientes observaram redução da hipertoniamuscular com diminuição dos espasmos dolorosos, em dife-

GRÁFICO 1GRÁFICO 1GRÁFICO 1GRÁFICO 1GRÁFICO 1Resultado da infusão intratecal de baclofen no tratamento daespasticidade medular, de acordo com a escala de Ashworth.

GRÁFICO 2GRÁFICO 2GRÁFICO 2GRÁFICO 2GRÁFICO 2Avaliação da freqüência de espasmos em 122 pacientes

submetidos à infusão intratecal de baclofen, de acordo com aescala de freqüência de espasmos de Penn.

Quanto à dose média diária eficaz, foi observado umaumento progressivo, passando de 250 µg (variando de 36a 600 µg), inicialmente, para 300 µg em 3 meses, 351,3 µgapós 1 ano, atingindo 358 µg a longo prazo (Gráfico 3).Uma grande variabilidade individual foi observada. Compa-rando-se a dose eficaz entre os pacientes portadores de

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J Bras Neurocirurg 13(3): 87-91, 2002FAGUNDES-PEREYRA WJ, BUISSET N, DANTAS S, PREVINAIRE JG, DEROUSSEAUX FX, BLOND S –Baclofen intratecal no tratamento da espasticidade de origem medular

doença degenerativa com aqueles portadores de doençanão-degenerativa, a dose média eficaz é maior na doençanão-degenerativa (p < 0,05).

Quanto ao modo de programação, 21 pacientes tinhama BI no modo de bolus; 98 no modo de infusão contínua e 3no modo de infusão complexa.

A duração média da BI foi de 5 anos. Em 46 pacientes foinecessário troca da BI uma vez, em 10 pacientes duas vezes,perfazendo um total de 188 BI implantadas nessa série.

DiscussãoDiscussãoDiscussãoDiscussãoDiscussão

O baclofen é uma das drogas mais utilizadas no trata-mento da espasticidade; age como um agonista/inibidor doreceptor B do ácido γ-aminobutírico (GABA), com açãopré-sináptica e, possivelmente, pós-sináptica3,7.

A infusão crônica de baclofen no espaço subaracnoi-deano foi introduzida por Penn e Kroin (1984). O baclofeninjetado diretamente no espaço subaracnóideo tem a grandevantagem de estar próximo do seu sítio de ação, ou seja, nocorno posterior da medula; além disso, a barreira hemato-encefálica já não é problema, pois o baclofen tem poucapenetrância na barreira9,10.

O uso de BI com baclofen representa um grande avançono tratamento da espasticidade, como alternativa nas ocasiõesem que os antiespasmódicos orais não são eficazes, seja pelosefeitos colaterais ou pelo aparecimento de tolerância3,7.

É importante considerar no tratamento da espasticidadeuma equipe multidisciplinar, que deve incluir, além doneurocirurgião, o fisiatra, o neurologista, o clínico geral,o psicólogo e o fisioterapeuta.

A terapia intratecal por baclofen deve incluir quatroetapas distintas. A primeira é a avaliação multidisciplinarcriteriosa do quadro clínico, seguida da indicação do trata-mento e do esclarecimento ao paciente dos objetivos dotratamento. Este pode visar uma melhora funcional, con-forme obtido em 15,6% dos pacientes desta série, ou me-lhora do conforto, facilitando os cuidados pessoais, ahigiene, o transporte, o que pode implicar em melhora signi-ficativa da qualidade de vida de tais pacientes e seus fami-liares. A segunda etapa compreende a fase de teste, quetem como objetivo prevenir a implantação do sistema deinfusão (cujo custo atual não é negligenciável), em pacientecujo benefício não seja significativo. A terceira etapa con-siste na implantação do sistema de infusão e a quarta eúltima etapa refere-se à programação da BI visando atingiro melhor controle da espasticidade, o que pode levarsemanas.

No Brasil, o uso do baclofen intratecal por meio de BIprogramável ainda é limitado, tendo em vista o custo exces-sivamente elevado, tanto do sistema de implantação, quantoda medicação. Uma opção é o uso de reservatório subcutâneoligado ao espaço subaracnóide, com injeção transcutânea debaclofen. Lopes et al. observaram diminuição da espas-ticidade nos oito pacientes tratados por esta técnica, entre-tanto, o índice de infecção é maior quando comparado a BI,conforme demonstrado por Lazorthes et al.

GRÁFICO 3GRÁFICO 3GRÁFICO 3GRÁFICO 3GRÁFICO 3Evolução da dose média diária de baclofen em 122 pacientes

submetidos à infusão intratecal de baclofen por bombaprogramável para tratamento de espasticidade espinhal.

TTTTTABELAABELAABELAABELAABELA 2 2 2 2 2Complicações em uma série de 122 pacientes portadores de

espasticidade medular tratados com baclofen intratecalComplicaçõesComplicaçõesComplicaçõesComplicaçõesComplicações NNNNN

* Mecânicas* Mecânicas* Mecânicas* Mecânicas* Mecânicas 36

Cateter (quebra, oclusão, deslocamento) 24

Mau funcionamento da bomba 2

* Relacionadas à ferida operatória* Relacionadas à ferida operatória* Relacionadas à ferida operatória* Relacionadas à ferida operatória* Relacionadas à ferida operatória 10

Coleção de líquor no subcutâneo 3

Hematoma 2

Infecção 1

Problema de cicatrização 4

* Clínicas* Clínicas* Clínicas* Clínicas* Clínicas 17

Superdosagem 3

Subdosagem 2

Hipotonia axial severa 10

Distúrbio circulatório nos membros inferiores 1

Fraqueza dos membros superiores 1

Complicações técnicas relacionadas ao material de im-plantação ocorreram em 36 casos (29,5%). As complicaçõesclínicas relacionadas ao baclofen foram observadas em 17casos (13,9%) (Tabela 2). Não houve óbitos nessa sériediretamente relacionados ao tratamento da espasticidade.

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Os resultados mais satisfatórios da terapia com baclofenintratecal são nos pacientes que apresentam uma motrici-dade funcional, em que o tratamento promove uma melhorada deambulação. Esses pacientes demandam um controlerigoroso da dose de infusão, uma vez que uma diminuiçãoacentuada da espasticidade pode prejudicar ou mesmo tornarimpossível a marcha.

O baclofen intratecal tem sido usado mais recentementeno tratamento da espasticidade de origem cerebral, comresultados bastante satisfatórios1,4,8.

Os pacientes portadores de BI com baclofen requeremum controle periódico, não apenas pela necessidade depreenchimento da bomba, mas também pelo risco de com-plicações, tanto ligadas ao sistema como à medicação, quepodem ser graves14. Tudo isso faz com que tal modalidadeterapêutica seja indicada em condições e em pacientes bemselecionados. Pacientes candidatos à implantação de BIprogramável que habitem distante do centro de tratamento,ou cujo acesso a este seja difícil, devem ser vistos comcautela se, eventualmente, não possam se beneficiar dessetipo de tratamento.

Concluindo, o baclofen intratecal administrado por meiode BI programável é uma modalidade terapêutica não-abla-tiva, ajustável e reversível, eficaz no tratamento da espasti-cidade crônica de origem medular, cujo aspecto multidis-ciplinar é importante, tanto na seleção como no seguimentodos pacientes; esse acompanhamento deve ser rigoroso,tendo em vista a necessidade de avaliação periódica da dose,do modo de infusão e de preenchimento da BI.

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Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Walter J. Fagundes-PereyraRua Walter José Pasolini, 100CEP 29050-490 – Vitória, ESE-mail: [email protected]: www.neurocirurgia.com

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ARTIGO ORIGINAL

J Bras Neurocirurg 13(3): 92-98, 2002SOUZA JÚNIOR MF, BASTOS BPR, JALLAGEAS DN, MEDEIROS AAA – Perfil epidemiológico de80 pacientes com traumatismo raquimedular, internados no Hospital do Pronto-Socorro Municipal deBelém, PA, no período de janeiro a setembro de 2002

* Trabalho realizado no Hospital do Pronto-Socorro Municipal de Belém, PA.** Professor de Neuroanatomia da Universidade do Estado do Pará.*** Internos do curso de Medicina da Universidade do Estado do Pará.**** Discente do 4º ano de Medicina da Universidade do Estado do Pará.

SinopseSinopseSinopseSinopseSinopseLesão irreversível da medula é um evento agudo e inesperado

que altera drasticamente a vida do indivíduo. No Brasil, estudossobre trauma raquimedular (TRM) são escassos, sobretudo naregião Norte. Deste modo, os autores objetivam avaliar osaspectos epidemiológicos do TRM, em pacientes internados noHospital do Pronto-Socorro Municipal de Belém, PA (HPSM–Belém). Foram aplicados questionário epidemiológico eclassificação neurológica da Associação Americana de LesõesMedulares em 80 pacientes do HPSM–Belém, de janeiro asetembro de 2002. A maioria dos pacientes era do sexo masculino(83,75%), jovem (21 a 30 anos), apresentava baixo grau deescolaridade (53,75%) e tinha renda própria (75%). As maisfreqüentes causas foram: quedas (41,25%), acidentes de trânsito(23,75%), violência (16,25%) e mergulho (5%). As regiõesvertebrais mais acometidas foram: torácica (37,97%), cervical(36,71%) e lombar (25,32%). Das lesões, 87,5% estavam asso-ciadas com tetraplegia ou paraplegia. Quanto ao déficit: 71,20%apresentavam déficit completo ou incompleto. A maioria dasvítimas de acidentes automobilísticos estava sem cinto de segu-rança (85,71%) e o álcool esteve relacionado à etiologia do TRM.Conclui-se que os achados mostram uma situação grave que podeser evitada se mais esforços forem destinados à prevenção.

Perfil epidemiológico de 80 pacientes comtraumatismo raquimedular, internados no Hospitaldo Pronto-Socorro Municipal de Belém, PA, noperíodo de janeiro a setembro de 2002*Milton Francisco de Souza Júnior**Bruno Pamplona Ranieri Bastos***Daniela Noura Jallageas***Ana Angélica de Araújo Medeiros****

Palavras-chavePalavras-chavePalavras-chavePalavras-chavePalavras-chaveTraumatismo raquimedular, epidemiologia, medicina preventiva.

AbstractAbstractAbstractAbstractAbstractEpidemiological profile of spinal cord injured patients:Epidemiological profile of spinal cord injured patients:Epidemiological profile of spinal cord injured patients:Epidemiological profile of spinal cord injured patients:Epidemiological profile of spinal cord injured patients:

report of a prospective series admitted in a casualty departmentreport of a prospective series admitted in a casualty departmentreport of a prospective series admitted in a casualty departmentreport of a prospective series admitted in a casualty departmentreport of a prospective series admitted in a casualty departmentIrreversible injury to the spinal cord is an acute and

unexpected condition that has a profound effect on the possibleperspective of life. In Brazil, essays about spinal cord injury(SCI) are very few, especially in the North of the country; theauthors studied the epidemiological pattern of 80 prospectivelystudied SCI patients admitted to Pronto-Socorro MunicipalHospital from January to September 2002. We had 83,75% ofmales, age range ( 11-60 years-old ), mostly in the 3rd decade,with low level of education and financial income. Fallspredominated (41,25%), followed by traffic accidents (23,75%),violence (23,75%) and diving (5%). The vertebral regionsimplicated were thoracic (37,97%), cervical (36,71%) andlumbar (25,32%); 87,5% were associated with tetraplegia orparaplegia and 71,20% had neurological deficit. We found astatisticaly significant incidence of car accidents in patientsrelated to high alcohol intake and non-usage of seat belt.Governmental campaigns have to be undertaken in order topreventing this unfortunate situation.

KeywordsKeywordsKeywordsKeywordsKeywordsSpinal cord injury, epidemiology, preventive medicine.


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J Bras Neurocirurg 13(3): 92-98, 2002SOUZA JÚNIOR MF, BASTOS BPR, JALLAGEAS DN, MEDEIROS AAA – Perfil epidemiológico de80 pacientes com traumatismo raquimedular, internados no Hospital do Pronto-Socorro Municipal deBelém, PA, no período de janeiro a setembro de 2002


Os primeiros relatos a respeito das lesões medulares e deseu quadro clínico foram descritos em papiros por médicosegípcios, cerca de 5.000 a.C., que finalizavam concluindosobre o prognóstico reservado desses pacientes6,23.

O traumatismo da coluna vertebral com lesão irrever-sível da medula é um evento agudo e inesperado que alteradrasticamente a vida do indivíduo acometido, gerandodesastrosas conseqüências à sua pessoa, à sua família e àsociedade em que vive4,5,6,11,12,17,20,22.

Os crescentes avanços no tratamento dessas lesõesproporcionaram maior expectativa de sobrevida nos casosmais graves e também redução das principais compli-cações11,21, porém o prognóstico permanece reservado, de-pendendo de uma longa fase de reabilitação para reinte-gração do indivíduo à sociedade. Ainda assim, mesmo empaíses desenvolvidos, em conseqüência das seqüelas5,22, osníveis de qualidade de vida são inferiores aos da populaçãoem geral. Desta forma, persiste como melhor tratamento aprevenção4,11,12,15,17.

No Brasil não existem dados precisos a respeito da inci-dência e da prevalência de TRM, uma vez que esta condiçãonão é sujeita à notificação21, mas calcula-se que esse númeroseja superior ao americano, em virtude da menor segurançanos veículos, da falta de sinalização em piscinas e locais deveraneios, menor respeito às leis de trânsito, entre outros14.

No Estado do Pará, essa situação é agravada pela inexis-tência de estudos epidemiológicos que permitam traçar operfil do trauma raquimedular na região, que possui caracte-rísticas peculiares desta enfermidade, uma vez que a ex-tração vegetal na região Norte do Brasil envolve mais de100 mil pessoas, representando 13,8% da população econo-micamente ativa do setor primário. O extrativismo vegetalpode ocorrer de duas formas: por aniquilamento e/ou porcoleta. Como exemplo típico, temos a palmeira do açaí,entre outras, da qual é obtido palmito por aniquilamento eo suco pela coleta dos frutos7; desta forma, a coleta de frutose o ato de derrubar árvores constituem importantes fatoresde risco regionais relacionados ao TRM15.

Em virtude do grande impacto socioeconômico dessadoença12, das conseqüências desastrosas para o indivíduoacometido21 e pela escassez de dados em nossa região,torna-se necessário estabelecer estatisticamente um perfilepidemiológico do TRM, a fim de que se possa não apenastratar e reabilitar, mas também prevenir, preservar e pro-mover a saúde da população4.

ObjetivoObjetivoObjetivoObjetivoObjetivo

Estudar os aspectos epidemiológicos do traumatismoraquimedular (TRM) em pacientes internados no Hospitaldo Pronto-Socorro Municipal de Belém do Pará (HPSM –Belém), no período de janeiro a setembro de 2002.

Casuística e métodoCasuística e métodoCasuística e métodoCasuística e métodoCasuística e método

No presente estudo foram avaliados de maneira pros-pectiva 80 pacientes com diagnóstico de traumatismoraquimedular, internados no Serviço de Neurocirurgia doHospital do Pronto-Socorro Municipal de Belém, no períodode janeiro a setembro de 2002. Não houve nenhum tipo deseleção quanto ao sexo e à idade. Os indivíduos acometidospor TRM chegaram ao HPSM de Belém trazidos por para-médicos ou por seus familiares, a seguir eram avaliados noserviço de traumatologia e ortopedia, sendo então encami-nhados para internação.

Fichas individuais foram elaboradas para coleta dedados, caracterizando os principais aspectos epidemioló-gicos, fatores etiológicos, consumo de bebida alcoólica pelopaciente, diagnóstico da localização da lesão, confirmadospor radiografia e tomografia computadorizada da colunavertebral, avaliação quanto ao déficit motor e qual a seve-ridade do déficit neurológico.

A severidade do déficit neurológico foi avaliada pelaescala adotada pela Associação Americana de LesõesMedulares (ASIA), revisada em 1996.

No estudo estatístico foram realizados testes de homo-geneidade pelo quiquadrado, aplicado em algumas variá-veis. Em todas as provas, as condições de aplicabilidadedo teste (no máximo 20% de freqüências esperadas menoresdo que 5) e o nível de significância (erro de primeira espé-cie) foram fixados em 5%, sendo utilizado o programaMicrosoft Excel.

ResultadosResultadosResultadosResultadosResultados


Houve nítido predomínio do sexo masculino em toda apopulação estudada (Figura 1), concordante com o aspectoepidemiológico de que homens são atingidos até quatrovezes mais freqüentemente que as mulheres8,17,20,21,22,24,26.

FIGURA 1FIGURA 1FIGURA 1FIGURA 1FIGURA 1Distribuição de casos de traumatismo raquimedular, segundo o sexo,em pacientes internados no Hospital do Pronto-Socorro Municipal

de Belém, PA, no período de janeiro a setembro de 2002.

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Nesta casuística observou-se que o número absoluto devítimas acometidas por TRM foi predominante no sexomasculino quando relacionado à etiologia. Isso provavel-mente se deve ao maior grau de exposição dos homens acomportamentos, determinados social e culturalmente, queos fazem assumir maiores riscos face à violência, aos riscosurbanos1, às contingências profissionais e à prática de espor-tes, exemplificados por ferimentos provocados por armabranca ou de fogo, acidentes de trânsito, por quedas resultan-tes da tentativa de coletar frutos em árvores de grande portee mergulho em águas rasas, respectivamente (Figura 2).

região em geral possui, representando um entrave paracampanhas na busca de um comportamento que eviteexposição a situações de risco11,15,22.

SOUZA JÚNIOR MF, BASTOS BPR, JALLAGEAS DN, MEDEIROS AAA – Perfil epidemiológico de80 pacientes com traumatismo raquimedular, internados no Hospital do Pronto-Socorro Municipal deBelém, PA, no período de janeiro a setembro de 2002

FIGURA 2FIGURA 2FIGURA 2FIGURA 2FIGURA 2Distribuição de casos de traumatismo raquimedular, segundo a

etiologia e o sexo, em pacientes internados no Hospital doPronto-Socorro Municipal de Belém, PA, no período de

janeiro a setembro de 2002.

FIGURA 4FIGURA 4FIGURA 4FIGURA 4FIGURA 4Distribuição de casos de traumatismo raquimedular, segundo aprocedência, em pacientes internados no Hospital do Pronto-

Socorro Municipal de Belém, PA, no período dejaneiro a setembro de 2002.

FIGURA 5FIGURA 5FIGURA 5FIGURA 5FIGURA 5Distribuição de casos de traumatismo raquimedular, segundo aescolaridade, em pacientes internados no Hospital do Pronto-

Socorro Municipal de Belém, PA, no período de janeiro a setembro de 2002.

A maior freqüência das lesões traumáticas da medulaespinhal ocorreu na terceira década de vida (Figura 3), emconcordância com a literatura20,24,26, justificada pela maiorexposição desta faixa etária a acidentes, seja no trabalho,nos esportes ou pela violência. Não foram acometidos in-divíduos com menos de 10 anos de idade, fato este explicadopela maior maleabilidade da coluna vertebral com maiorfacilidade de dissipação das forças nela aplicadas13,21,combinada à menor capacidade de participar de atividadespotencialmente perigosas19. Após os 50 anos de idade, foiobservado um discreto aumento de TRM, que pode serexplicado pela associação a doenças como espondilose,alterações discais degenerativas, estenose do canal verte-bral, entre outras9,25.

Quando estudada a procedência do paciente, observou-seque pouco mais da metade era proveniente do interior doestado (Figura 4). Uma possível explicação para tal fato sedeve ao HPSM de Belém ser um hospital que atende pelarede pública a 143 municípios do Estado do Pará, além daprecariedade dos serviços de saúde no interior.

De acordo com as estatísticas do estudo em questão(Figura 5), os pacientes que mais freqüentemente apresen-taram TRM possuem baixo grau de escolaridade, refletindoassim o pouco acesso à educação que a população desta

FIGURA 3FIGURA 3FIGURA 3FIGURA 3FIGURA 3Distribuição de casos de traumatismo raquimedular, segundo

a idade, em pacientes internados no Hospital do Pronto-Socorro Municipal de Belém, PA, no período de


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Os pacientes economicamente ativos foram os maisacometidos, o que compromete diretamente a renda familiar(Figura 6).

A variação existente na distribuição dos casos de TRMpelos meses do ano permite observar a ausência de sazona-lidade dessa doença, visto que não se evidenciam diferençassignificativas, apenas um leve incremento do número de casosnos meses de maio e agosto (Figura 7), o que difere da literatura,que afirma haver predomínio nos meses de verão4,11,21.

Mulfordi, Oberdi e Tovosia (2001)7 estudaram os pron-tuários de 105 pacientes internados por acidentes rela-cionados a coqueiros no Hospital de Referência Nacional,localizado em Honiara, capital das Ilhas Solomon, duranteo período de janeiro de 1994 a dezembro de 1999. Do total,85 pacientes (50 homens e 35 mulheres) sofreram quedasde coqueiros, em que 16,3% tiveram fratura da coluna verte-bral, entre outras lesões. Mais de 80% desses pacientesencontravam-se na faixa etária de 6 a 20 anos. O resultadoencontrado foi atribuído pelos autores ao tipo de atividadeeconômica desenvolvida naquela região, e o predomíniodessa faixa etária é justificado pela necessidade de maiorforça e agilidade muscular para subir nos coqueiros e coletarseus frutos15.

Em relação ao grupo com idades de 20 a 30 anos, oprincipal fator etiológico envolvido foram os acidentes detrânsito, concordantes com a literatura, que afirma que osacidentes automobilísticos são a maior causa de lesãotraumática da medula espinhal em todas as idades, exce-tuando-se os idosos3,4,5,8,11,13,14,17,20,21,22,24,26. Esse perfil éconseqüência da maior exposição de jovens no trânsito epor comportamento determinado por fatores culturais que


FIGURA 6FIGURA 6FIGURA 6FIGURA 6FIGURA 6Distribuição de casos de traumatismo raquimedular, segundo o

tipo de atividade econômica, em pacientes internados noHospital do Pronto-Socorro Municipal de Belém, PA, no

período de janeiro a setembro de 2002.

FIGURA 7FIGURA 7FIGURA 7FIGURA 7FIGURA 7Distribuição de casos de traumatismo raquimedular, quanto aos mesesde ocorrência, em pacientes internados no Hospital do Pronto-SocorroMunicipal de Belém, PA, no período de janeiro a setembro de 2002.

Assim como no presente trabalho, na pesquisa de Solino,Melo, Silva e Elias (1990)21, a queda também apareceu comoprincipal tipo de acidente que levou ao TRM (Figura 8). Taisautores afirmam que tal ocorre, em sua maioria, na construçãocivil, representando uma importante causa de acidente detrabalho.

Quanto ao perfil idade e etiologia (Figura 9), os resulta-dos foram todos significativos e o predomínio de acidentespor queda em todas as faixas etárias, exceto na terceiradécada, ilustra muito bem a importância dessa etiologia emnossa região.


etiologia, em pacientes internados no Hospital do Pronto-SocorroMunicipal de Belém, PA, no período de janeiro a setembro de 2002.


idade e a etiologia, em pacientes internados no Hospital doPronto-Socorro Municipal de Belém, PA, no período de


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os fazem assumir maior risco na condução de veículos, comoalta velocidade, manobras mais arriscadas, uso de álcool,desrespeito às leis de trânsito, além da utilização de auto-móveis sem equipamento de segurança, falta de sinalizaçãoe más condições das estradas14.

Vale ainda destacar a importância, como etiologia na faixade 11 a 30 anos, dos atos de violência, representados pelosferimentos por arma branca ou de fogo, constituindo nessafaixa a segunda causa de TRM, diferindo dos estudos de Price,Makintubee, Herndon e Istre (1994)17, que concluíram que aviolência corresponde à quarta causa de TRM, entre 15 e 29anos. Os dados encontrados podem ser explicados pelosassaltos à mão armada, pelas brigas de gangues, pela faci-lidade de obtenção de armas de fogo, associados à persona-lidade pré-mórbida e aos excessos cometidos durante tenta-tivas de contenção da criminalidade por policiais.

Os acidentes por mergulho representaram a quarta causade TRM nas faixas etárias de 21 a 40 anos, com predomíniode 21 a 30 anos, em concordância com Barros Filho e Rossi4.A lesão da medula espinhal ocorre quando o indivíduomergulha em água rasa, batendo com a cabeça no fundo dorio, riacho, piscina, praia ou lagoa4. Outros detalhes impor-tantes, relatados por alguns pacientes, merecem ser citadoscomo causas de TRM, a saber: compressões da colunavertebral por árvores, canoa, eqüino, carro de boi, caminhãoe lesão em decorrência do carregamento excessivo de peso,totalizando 11% dos tipos de lesão vertebral na populaçãoestudada (Figura 10).

Em relação à estratificação dos traumatismos da colunavertebral pelo nível de lesão, foram encontradas freqüênciasquase equivalentes entre os níveis torácico e cervical, segui-do em número inferior de lesões no nível lombar, não con-cordantes com a literatura2,20,21. Esse achado é único, dianteda bibliografia consultada, e deveria ser estudado melhorem outros trabalhos.

A maior freqüência de lesões torácicas, somada às lom-bares, teve como resultado grande incidência de pacientesparaplégicos (Figura 11).


FIGURA 10FIGURA 10FIGURA 10FIGURA 10FIGURA 10Distribuição de casos de traumatismo raquimedular, segundo o

nível da lesão mais acometido, em pacientes internados noHospital do Pronto-Socorro Municipal de Belém, PA, no

período de janeiro a setembro de 2002.

FIGURAFIGURAFIGURAFIGURAFIGURA 1 1 1 1 111111Distribuição de casos de traumatismo raquimedular, segundo o

déficit neurológico, em pacientes internados no Hospital doPronto-Socorro Municipal de Belém, PA, no período de


FIGURA 12FIGURA 12FIGURA 12FIGURA 12FIGURA 12Distribuição de casos de traumatismo raquimedular, segundo aseveridade do dano neurológico, de acordo com a classificação

de ASIA, em pacientes internados no Hospital do Pronto-Socorro Municipal de Belém, PA, no período de


De acordo com a severidade do déficit neurológico, foiencontrada maior freqüência de pacientes no grupo A, E, C,D e B, respectivamente (Figura 12). Essa maior incidênciade déficits sensitivos e motores completos (grupo A) podeestar relacionada às condições inapropriadas de transporte,à ausência ou incorreta imobilização da coluna no local doacidente, à falta de equipamentos de segurança e à dificuldadede acesso ao tratamento imediato e especializado.

Quanto ao uso do cinto de segurança como medida deprevenção dos acidentes automobilísticos resultantes emTRM, o estudo revelou que a grande maioria dos envolvidosestava sem cinto (Figura 13).

Ainda em se tratando de segurança e prevenção de aci-dentes, o uso de álcool esteve relacionado a 25% dos pacientescom TRM, independentemente da etiologia (Figura 14),refletindo a importância epidemiológica desse fator.

Quanto ao perfil etiologia do TRM e uso de álcool,houve significativo incremento no número de casos resul-tantes em lesão medular, principalmente quando o fatoretiológico envolvido era violência e acidentes de trânsito(Figura 15), coadunantes com a literatura17.

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tantes nas atitudes em relação à legislação, bem como nasdecisões de políticas sociais e nos programas de promoçãoe determinação de estilo de vida saudável10, devendo serestimuladas em todos os níveis do governo, seja Municipal,Estadual ou Federal16.

ConclusãoConclusãoConclusãoConclusãoConclusão

O presente trabalho, em função da metodologia adotada,permitiu chegar às seguintes conclusões: os pacientes são,na grande maioria, jovens, pertencentes ao sexo masculino,e a faixa etária predominante foi de 21 a 30 anos tanto entreos homens quanto entre as mulheres; a maior parte é pro-cedente do interior do Estado do Pará, de baixo grau deescolaridade e em fase produtiva para a sociedade; nãohouve sazonalidade quanto aos meses do ano; os tipos maisfreqüentes de acidentes ou violências foram: quedas(41,25%), acidentes de trânsito (23,75%), atos de violência(16,25%) e mergulho em águas rasas (5%); o tipo deacidente ou violência está relacionado às faixas etáriasenvolvidas durante o evento traumático; a coluna torácicafoi a região mais comprometida, seguida pela cervical e alombar; das lesões da coluna vertebral, 87,5% estavamassociadas à tetraplegia ou paraplegia; a maioria apresentoudéficit neurológico completo ou incompleto (71,20%); agrande maioria dos traumatismos da coluna vertebral podeser evitada com a observação dos itens de segurança notrabalho e no trânsito; a orientação quanto à profundidadedas águas em locais de banho também pode ajudar naprevenção de TRM e o uso de álcool está relacionado como tipo de acidente ou violência, contribuindo para o incre-mento do número de pacientes com TRM.

Esses achados mostram uma situação bastante grave nãosó no que diz respeito à caracterização da clientela, mastambém à gravidade de lesão, que determina seqüelas irre-versíveis e risco de morte, que poderiam ser evitados semais esforços fossem destinados à prevenção de TRM.

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FIGURA 13FIGURA 13FIGURA 13FIGURA 13FIGURA 13Distribuição de casos de traumatismo raquimedular,segundo o uso de cinto de segurança nos acidentes

automobilísticos, em pacientes internados no Hospital doPronto-Socorro Municipal de Belém, PA, no período de


FIGURA 14FIGURA 14FIGURA 14FIGURA 14FIGURA 14Distribuição de casos de traumatismo raquimedular,

segundo o consumo de bebida alcoólica, em pacientesinternados no Hospital do Pronto-Socorro Municipal


FIGURA 15FIGURA 15FIGURA 15FIGURA 15FIGURA 15Distribuição de casos de traumatismo raquimedular,

segundo a etiologia e o uso de bebida alcoólica, em pacientesinternados no Hospital do Pronto-Socorro Municipal


Por fim, as crenças relacionadas à manutenção da saúdesão importantes em si mesmas como fator que determinanão só comportamentos de saúde, mas também são impor-

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Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Milton Francisco de Souza JúniorE-mail: [email protected]


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J Bras Neurocirurg 13(3): 99-100, 2002PEREIRA CU, BRAZ PC – Apendicite aguda em criança com derivaçãoventriculoperitoneal – Relato de caso

RELATO DE CASO

* Professor Adjunto Doutor do Departamento de Medicina da UniversidadeFederal de Sergipe. Neurocirurgião do Hospital João Alves Filho (Aracaju, SE).

** Doutoranda do Curso de Medicina da Universidade Federal de Sergipe.(Aracaju, SE).

SinopseSinopseSinopseSinopseSinopseApendicite aguda em paciente portador de hidrocefalia e

submetido à derivação ventriculoperitoneal pode ser de difícildiagnóstico diferencial com quadro de infecção do shunt, em virtudedas manifestações clínicas serem semelhantes. Entretanto, a não-identificação de uma dessas afecções e a ausência de tratamentoadequado em tempo hábil poderão ocasionar danos severos.

Os autores apresentam um caso de apendicite aguda em umacriança de 6 anos de idade, com diagnóstico de hidrocefaliacongênita e portadora de derivação ventriculoperitoneal. Apósa realização da apendicectomia e da antibioticoterapia sistêmica,a paciente evoluiu de maneira satisfatória, sem ser necessária aremoção do sistema de drenagem.

Palavras-chavePalavras-chavePalavras-chavePalavras-chavePalavras-chaveApendicite aguda, hidrocefalia, derivação ventriculoperitoneal.

AbstractAbstractAbstractAbstractAbstractAcute appendicitis in a ventriculoperitoneal shunted child.Acute appendicitis in a ventriculoperitoneal shunted child.Acute appendicitis in a ventriculoperitoneal shunted child.Acute appendicitis in a ventriculoperitoneal shunted child.Acute appendicitis in a ventriculoperitoneal shunted child.

Case reportCase reportCase reportCase reportCase reportAcute appendicitis symptoms in a hidrocephalic child treated

with ventriculoperitoneal shunt may be difficult to distinguish froman infected shunt presentation, because both symptoms may besimilar. The lack of identification of these two possible pathologiesand the absence of the appropriate treatment can cause great risk.The authors report a case of acute appendicitis in a six years-oldhydrocephalic child treated with a ventriculoperitoneal shunt, whowas submitted to appendicectomy and antibiotic therapy, with goodresults, without removal of the shunt.

KeywordsKeywordsKeywordsKeywordsKeywordsAcute appendicitis, hydrocephalus, ventriculoperitoneal shunt.

Apendicite aguda em criança com derivaçãoventriculoperitoneal – Relato de casoCarlos Umberto Pereira*Priscila Cardoso Braz**


Hidrocefalia é uma afecção do sistema nervoso centralprovocada, na maioria das vezes, por obstrução ao fluxodo líquido cefalorraquidiano (LCR), levando à dilataçãoventricular e ao aumento da pressão intracraniana. Podeser congênita ou adquirida e o tratamento cirúrgico maisutilizado é a derivação ventriculoperitoneal (DVP), que con-siste no desvio do fluxo do LCR do sistema ventricular paraa cavidade peritoneal.

A DVP não está isenta de complicações ventriculares eabdominais, que podem ocorrer a curto, médio e longoprazo. Nesta última, temos: perfuração de vísceras abdo-minais, obstrução da extremidade distal do cateter, pseu-docisto abdominal, ascite e infecção3,5,6,7. Outras compli-cações mais raras do cateter abdominal são hérnia inguinal,abdômen agudo, peritonite e apendicite, e essas afecçõestambém podem ocorrer de forma primária2,3,8,10.

Os autores apresentam um caso de apendicite aguda emuma criança de 6 anos de idade, portadora de hidrocefaliacongênita e submetida à derivação ventriculoperitoneal;efetuadas a apendicectomia e a antibioticoterapia sistêmica,a evolução foi satisfatória.

Relato de casoRelato de casoRelato de casoRelato de casoRelato de caso

M.S.S., sexo feminino, 6 anos de idade. Deu entrada nosetor de emergência do Hospital João Alves Filho (Aracaju, SE)com história de febre, dor abdominal e vômitos. Antece-dentes pessoais: hidrocefalia congênita. Portadora de derivaçãoventriculoperitoneal. Exame físico: desidratada. Mucosashipocrômicas (++/++++). Temperatura axilar 38,2oC. Abdômen


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J Bras Neurocirurg 13(3): 99-100, 2002PEREIRA CU, BRAZ PC – Apendicite aguda em criança com derivaçãoventriculoperitoneal – Relato de caso

distendido, doloroso à palpação superficial e profunda. Sistemade derivação funcionante à dígito-pressão. Hemograma:anemia microcítica. Leucograma: 13.200 leucócitos compredomínio de segmentados (82%). Ultra-sonografiaabdominal: presença de alças intestinais distendidas. A pacientefoi submetida à exploração cirúrgica, que demonstrou apêndicececal congesto e edemaciado, sendo feita sua exérese; identi-ficada a ponta do cateter peritoneal, foram colhidos 3 ml deLCR. O exame anatomopatológico confirmou o diagnósticode apendicite aguda, sendo normal o exame liquórico. Instituídaantibioticoterapia sistêmica, o paciente recebeu alta médicahospitalar no quarto dia do pós-operatório, sem ter sidonecessária a retirada do sistema de DVP.

DiscussãoDiscussãoDiscussãoDiscussãoDiscussãoA DVP é o método mais usado no tratamento de hidro-

cefalia7. Apesar da grande eficácia desse procedimentocirúrgico, muitas complicações estão relacionadas com ocateter peritoneal: infecção, obstrução, pseudocisto intra-abdominal, ascite e perfuração de vísceras5-7.

A ocorrência de sinais e sintomas de abdomen agudoem uma criança com DVP pode estar relacionada ao shunt.Entretanto, a ocorrência de afecções abdominais primáriasdeve ser considerada, e, entre elas, a apendicite aguda3,8-10

e a peritonite10 são manifestações que podem ocorrer inde-pendentemente da presença do cateter de DVP. Sinais esintomas, como dor abdominal, distensão abdominal e febre,podem ser inespecíficos, o que pode levar a diagnósticoserrôneos e tratamento inadequado2. Crianças portadoras deDVP freqüentemente são submetidas a cirurgias abdominaisnão relacionadas ao shunt, provocando posteriormenteinfecções ou disfunção valvular causadas geralmente poraderências cirúrgicas7.

O abdômen agudo infeccioso como complicação de DVPé um evento raro8. O diagnóstico de um quadro de apendiciteaguda pode ser dificultado também quando há concomitanteinfecção do shunt. O paciente pode se apresentar com dorabdominal aguda e outros sintomas não específicos, comofebre, náuseas, vômitos e prostação2,9. História pregressa derevisão de shunt em um período de até seis meses3 e de trico-tomia no couro cabeludo8 pode ser indicativo de infecção daDVP. Deve-se examinar cuidadosamente o trajeto do cateterpara afastar áreas de erosões ou reações aos fios de suturas,que poderiam ser portas de entrada para a infecção8.

Os exames complementares utilizados no diagnósticoda apendicite aguda são: leucograma, radiografia simplesde abdômen, ultra-sonografia abdominal e laparoscopia.Lavado peritoneal pode ser indicado para que se realizempesquisa de bactérias9. Caso haja presença de microor-ganismos Gram-positivos, é muito provável que o quadroseja em virtude de infecção do sistema de derivação3,8,9, enesse caso a conduta é a exteriorização do cateter comsistema fechado e antibioticoterapia sistêmica2,3. Algunsautores sugerem a instalação de antibioticoterapia sistêmicaprofilática contra estafilococos em todos os pacientesportadores de shunt que apresentem dor abdominal10.

Em caso de apendicite aguda secundária à infecção dosistema de derivação, o paciente apresenta sinais e sintomasde hipertensão intracraniana, irritação meníngea ou déficitneurológico2. O tratamento desse caso é cirúrgico, inicial-mente com exteriorização do cateter peritoneal antes daapendicectomia, para evitar infecção ascendente e septi-cemia2. Deve-se sempre colher LCR para exames com afinalidade de afastar uma infecção secundária já instalada8.Após a cirurgia abdominal, devemos nos certificar dadependência do paciente quanto ao sistema de derivação,ocluindo a extremidade do cateter e realizando TC de crânioseriada, para afastar uma possível hipertensão intracra-niana2. Caso o paciente não apresente dilatação ventricularou outros sinais, deve-se proceder à retirada do sistema.

Em pacientes portadores de DVP com suspeita deapendicite, a conduta inicial deve ser a remoção do cateterabdominal e colheita do LCR para exames laboratoriais. Éimportante afastar a presença de perfuração de alças intes-tinais e utilizar derivação ventricular externa nos casos emque o paciente é dependente da DVP, seguida de antibio-ticoterapia sistêmica e remoção do apêndice cecal.

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Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Carlos Umberto PereiraAv. Augusto Maynard, 245/404CEP 49015-380 – Aracaju, SEE-mail: [email protected]

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J Bras Neurocirurg 13(3): 101-105, 2002BASTOS AM, LOBÃO CAF, JESUS ITS, PANTOJA AJM – Malformação vascularretinoencefálica, síndrome de Wyburn-Mason – Relato de caso

RELATO DE CASO

Hospital da Ordem Terceira – Universidade Federal do Pará (UFPA) –Universidade Estadual do Pará (UEPA). Belém, Pará, Brasil.

* Membro Titular da Academia Brasileira de Neurocirurgia e SociedadeBrasileira de Neurocirurgia, Professor Assistente da Disciplina deNeurologia da Universidade Federal do Pará, Professor Assistente daDisciplina de Neurologia da Universidade do Estado do Pará e Chefe doServiço de Neurocirurgia do Hospital da Ordem Terceira.

** Médico Residente de Neurocirurgia do Hospital Universitário Cajuru –PUC, Paraná.

*** Médica do Hospital Pronto-Socorro Municipal de Belém, PA.**** Médico do Hospital Pronto-Socorro Municipal de Belém, PA e Doutorando

do Curso de Medicina da Universidade Federal do Pará.

SinopseSinopseSinopseSinopseSinopseA síndrome de Wyburn-Mason constitui-se na presença de

malformações arteriovenosas comumente localizadas na órbita,nos anexos oculares, na retina e no encéfalo, principalmente nomesencéfalo. Existem apenas 14 casos dessa rara doençacongênita relatados na literatura, sendo apresentados os achadosclínicos e radiológicos de um paciente de 31 anos de idade comesse diagnóstico desde os 7 anos. Ao exame neurológico apresentaamaurose à direita e visão normal à esquerda. Os exames deimagem evidenciaram malformação arteriovenosa envolvendovasos orbitários direitos e espessamento do nervo óptico direitoaté a região opticoquiasmática. Em virtude da grande morbidadedo tratamento cirúrgico, desde o momento do diagnóstico foiinstituído tratamento conservador, tendo até o momento ocorridoevolução sem intercorrências.

Palavras-chavePalavras-chavePalavras-chavePalavras-chavePalavras-chaveMalformação arteriovenosa, síndrome de Bonnet-Dechaume-

Blanc, síndrome de Wyburn-Mason.

Malformação vascular retinoencefálica, síndrome deWyburn-Mason – Relato de casoAlbedy Moreira Bastos*Carlos Augusto Ferreira Lobão**Ivana Tércia Souza de Jesus***Aderson José Malheiros Pantoja****

AbstractAbstractAbstractAbstractAbstractRetinal vascular malformation and Retinal vascular malformation and Retinal vascular malformation and Retinal vascular malformation and Retinal vascular malformation and WWWWWyburn-Masonyburn-Masonyburn-Masonyburn-Masonyburn-Mason

syndrome. Report of a casesyndrome. Report of a casesyndrome. Report of a casesyndrome. Report of a casesyndrome. Report of a caseWyburn-Mason syndrome is characterized by arteriovenous

malformation usually located in the orbital region, ocular adnexae,retinae and midbrain and only 14 cases of this rare congenitalvascular malformation have been reported in the literature. Wepresent the clinical and radiological aspects of a 31 years-oldpatient presenting with a long standing history of amaurosis,exophtalmus and strabismus in the right eye. Radiologicalinvestigation demonstrated an arteriovenous malformationinvolving the right orbital and anterior circle of Willis vessels withright optic nerve enlargement from the orbital region up to theoptic-quiasmatic region. Considering the risks of surgical treatment,the patient has been followed-up clinically, without significantmedical changes.

KeywordsKeywordsKeywordsKeywordsKeywordsArteriovenous malformation, Bonnet-Dechaume-Blanc

syndrome, Wyburn-Mason syndrome.

IntroduçãoIntroduçãoIntroduçãoIntroduçãoIntroduçãoEm 1937, os autores Bonnet, DeChaume e Blanc descre-

veram na literatura francesa a associação de nevus facial,principalmente na região de inervação do nervo trigêmeo,e malformações arteriovenosas (MAV) de retina, esten-dendo-se ao encéfalo ipsolateral2. Porém, foi apenas em1943 que Wyburn-Mason fez a descrição clássica dessasíndrome neurocutânea na língua inglesa, que acabourecebendo seu nome. Nessa descrição, ele utilizou os


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elementos caracterizados por Bonnet, Dechaume, Blanc eassociou ao quadro as alterações mentais13. Notou-se,contudo, que esses déficits não seriam característicos dasíndrome, e sim uma conseqüência das MAV, dependendode sua localização e extensão. Além dessa descrição inicial,existe um amplo espectro de variações dessa síndrome, nãosendo necessários todos os elementos para caracterizá-la7.Esta é uma doença congênita bastante rara. Em nossapesquisa bibliográfica encontramos apenas 14 referênciascontendo casos descritos da síndrome.


Um paciente do sexo masculino, de 31 anos de idade,procedente da cidade de São Paulo, foi atendido em regimede ambulatório com o diagnóstico de síndrome de Wyburn-Mason desde os 7 anos de idade. Ao exame clínico, opaciente apresentava amaurose e exoftalmia direitas,estrabismo convergente por paresia do reto externo à direita(Figura 1). Não possui, nem nunca apresentou desde odiagnóstico, qualquer outra alteração neurológica, nemalterações cutâneas faciais como nevus ou hemangiomascutâneos. O exame do fundo de olho evidenciava atrofiado nervo óptico à direita com vasos anômalos, dilatados etortuosos nessa retina.

A tomografia computadorizada (TC) de crânio e órbitaevidencia MAV encefálica com os vasos insinuando-sedesde a órbita direita até a região opticoquiasmática, alémde espessamento do nervo óptico direito até o quiasmaóptico (Figura 2). A ressonância magnética (RM) demonstraas MAV como uma estrutura tubular enovelada comcaracterística de flow-void, partindo do polígono de Willisem direção à órbita direita e visível espessamento etortuosidade no trajeto do nervo óptico direito. A angiorres-sonância magnética mostrou engrossamento e tortuosidade

da artéria oftálmica direita que se insinua para a órbita(Figura 3). A angiografia cerebral demonstra o nicho damalformação arteriovenosa localizado na região do quiasmaóptico, bem como o aumento de calibre e congestão daartéria e veia oftálmica (Figura 4).

FIGURA 1FIGURA 1FIGURA 1FIGURA 1FIGURA 1Paciente aos 31 anos de idade. Podem-se observar exoftalmia e

estrabismo convergente à direita.

FIGURA 2FIGURA 2FIGURA 2FIGURA 2FIGURA 2TC de crânio e órbita evidenciando o alargamento do canalóptico direito, o espessamento do nervo óptico direito e a

malformação arteriovenosa, insinuando-se da órbitadireita à região opticoquiasmática.


CCCCC

BBBBB

AAAAA

103

FIGURA 3FIGURA 3FIGURA 3FIGURA 3FIGURA 3Ressonância magnética. Em A (corte axial em T2): imagem damalformação na região hipotalâmica. Em B (cortes axial em T2

e sagital em T1): novelo vascular intra-orbitário.

CCCCC

BBBBB

AAAAA

FIGURA 4FIGURA 4FIGURA 4FIGURA 4FIGURA 4Angiografia cerebral digital: A e B – fase arterial (AP e perfil),evidenciando a artéria oftálmica direita anormal e o nicho da

malformação arteriovenosa na região do quiasma óptico. Em C –fase venosa (perfil), mostrando a veia oftálmica direita congestae tortuosa, o nicho das MAV na região opticoquiasmática com

drenagem para o seio cavernoso e veia de Galeno.

AAAAA


CCCCC

BBBBB

Este paciente apresenta uma malformação arteriovenosaque se estende desde a região opticoquiasmática até a órbitadireita: o diagnóstico é compatível com a síndrome deWyburn-Mason, não em sua forma clássica, mas em umavariante, não estando presente o comprometimento cutâneo,o que não é indispensável para a sua caracterização7.

Desde o diagnóstico, optou-se pelo tratamento conser-vador, uma vez que as artérias perfurantes para o quiasmaestão intimamente envolvidas na malformação. Sendo essesvasos extremamente finos e tortuosos, é proibitivo o riscodo tratamento cirúrgico, pela possibilidade de lesão doquiasma com risco de perda total da visão. O paciente vem

sendo acompanhado desde os 7 anos de idade, quando foifeito o diagnóstico, sem apresentar piora ou quaisquer outrasintercorrências, a não ser uma cefaléia pulsátil bem controladacom o uso de propranolol, amitriptilina e paracetamol.


A síndrome de Wyburn-Mason (SWM) é consideradafacomatose, ou síndrome neurocutânea, caracterizada pordisplasia do sistema nervoso, pele e vísceras, podendo incluira sua vasculatura3,5,8,12. As MAV podem localizar-se na retinaou em toda a extensão das vias visuais ipsolaterais até o córtex

104

occipital. Também podem ocorrer MAV em estruturas dodiencéfalo, como tálamo e hipotálamo, nos gânglios da basee no mesencéfalo ipsolateral à lesão retiniana. Algunspacientes também apresentam MAV na mandíbula, maxila,palato e cavidades oral e nasal, podendo ocorrer hemorragiastão intensas que podem levar ao choque1,3,7,12.

Macroscopicamente, a malformação retiniana típica écomposta de uma ou mais anastomoses de vasos muitodilatados e tortuosos, visíveis ao exame oftalmoscópico,sendo, contudo, impossível diferenciar artérias e veias. Àmicroscopia, evidenciam-se anastomoses diretas entreartérias e veias, não existindo capilares interpostos, alémde diversas alterações em suas camadas constituintes4.

Apesar de as MAV terem pouco potencial carcinogê-nico, são estruturas dinâmicas que sofrem alterações cons-tantes com o passar do tempo. Alguns vasos podem obstruir-se por trombos por causa do estresse hemodinâmico, outrosse dilatam e se tornam mais tortuosos. Tais alteraçõesocorrem sabidamente tanto no nível das malformações deretina como no das intracranianas1,4.

Com relação à fisiopatogenia, as MAV surgem emvirtude de disgenesia vascular durante o segundo mês degestação, momento em que ocorre a diferenciação do meso-derma vascular primitivo em vasos maduros da retina e doencéfalo. Caso esse desenvolvimento seja anormal, surgemvasos anômalos que não se diferenciam em artérias e veias,interpostos por capilares, formando as MAV. Assim, pode-seexplicar o espectro de variação das MAV na SWM: caso adisgenesia ocorra antes da diferenciação final do plexovascular dessa região, as MAV atingirão tanto o olho comoo mesencéfalo; se a alteração ocorre depois da maturação,a lesão possivelmente afetará apenas uma das regiões12.

O dano produzido nas estruturas vizinhas pelas MAV podeser por compressão, por hemorragia ou por isquemia emdecorrência da diminuição da perfusão nas áreas acometidas8.

Considerando-se tanto os sintomas apontados por Danis& Appen em 1982 como os referidos por outros auto-res1,3,4,5,7, 8, são estes os seguintes sinais e sintomas da SWMlevantados da literatura:

a) cerebrais: hemorragia subaracnóidea ou intracranianaaguda, hemiparesia, convulsões, cefaléia, retardomental e distúrbios cerebelares10;

b) oculares: alterações da acuidade visual e do campovisual e congestão conjuntival, além das própriasMAV de retina;

c) orbitais: exoftalmia, por vezes pulsátil, atrofia óptica,alargamento do forame óptico e sopros na órbita ouem outra região do crânio3;

d) dermatológicos: são menos freqüentes, e incluem oshemangiomas na região de inervação do trigêmeoipsilateral às MAV retinianas e encefálicas e as MAVlocalizadas em seios frontais, maxilares e mandíbulaque podem cursar com epistaxe e gengivorragiaimportantes.

Diagnósticos diferenciais importantes incluem outrasMAV cerebrais que não formam o conjunto da SWM e asfacomatoses6,12,9, a saber: angiomatose encefalotrigeminal(síndrome de Sturge-Weber), angiomatosis retinae (síndromede Von Recklinghausen), síndrome de Von Hippel-Lindau,ataxia-telangiectasia (síndrome de Louis-Bar), neurofibro-matose do tipo 1 e 2, esclerose tuberosa (síndrome deBourneville). Especial atenção deve ser dada à síndrome deSturge-Weber, em que se encontra o nevus facial “cor devinho-do-porto” localizado na região de inervação dotrigêmeo: as alterações vasculares ocorrem ao nível dasleptomeninges e, logo abaixo, evidenciam-se atrofia e calci-ficação cortical em forma de “trilhos de trem”, que originamas convulsões, o retardo mental e a hemiparesia3,10.

Até os dias de hoje, ainda existem poucos relatos naliteratura a respeito da conduta a ser tomada na SWM. Existea opção da exérese cirúrgica das MAV, com o inconvenientede poder haver várias seqüelas pós-operatórias, principal-mente naquelas localizadas profundamente no encéfalo3,7,11.Embora existam relatos de ressecção de MAVs localizadasprofundamente nos gânglios da base, esses ocorreram emlesões pequenas e em pacientes que já haviam sofrido pelomenos um caso de hemorragia4, o que não foi o caso de nossopaciente. O uso da radioterapia já foi cogitado, porém ogrande risco de lesão do eixo hipotálamo–hipofisário restringeseu uso7. Outra opção é a embolização via cateter, com bonsresultados em casos bastante selecionados5.

Justifica-se a conduta expectante, como a assumida nopaciente aqui apresentado, em função da relação risco-benefício, uma vez que é grande a chance de lesão do quiasma,no caso de abordagem cirúrgica, com possível cegueira bilateraldo paciente: no caso em questão, trata-se de uma lesão grande,na qual as artérias perfurantes para o quiasma estão intima-mente envolvidas com as MAV, além de se tratar de umpaciente estável que nunca teve um episódio de hemorragia.

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Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Albedy Moreira BastosTravessa 14 de Março, 2019CEP 66035-180 – Belém, PAE-mail: [email protected]

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RELATO DE CASO

J Bras Neurocirurg 13(3): 106-108, 2002CAVALCANTI CEB – Forma neurítica pura da hanseníase com acometimento exclusivodo nervo ulnar – Relato de caso

* Médico Neurocirurgião do Hospital Tarquínio Lopes Filho – São Luís, MA.

SinopseSinopseSinopseSinopseSinopseA hanseníase é uma doença crônica de baixo grau de contágio,

provocada pelo bacilo álcool-ácido resistente Micobacteriumleprae. A doença raramente é fatal, mas a neuropatia associadapode levar a séria incapacidade, sendo causa freqüente decomprometimento de nervos periféricos no nosso país. A formaneurítica pura da hanseníase provoca espessamento do nervo, semalterações cutâneas associadas, e compromete principalmente osnervos ulnar, fibular, radial, tibial, mediano e auricular, sendo onervo ulnar bem mais acometido que os demais. A forma neuríticapura com envolvimento de múltiplos nervos é infreqüente, mas temseu diagnóstico sugerido pelos diversos nervos acometidos. Quandoo acometimento é de um só nervo, a forma neurítica pura é rara,sendo a biópsia um importante método auxiliar na determinaçãodo seu diagnóstico final. Estamos relatando um caso dessa raraapresentação clínica de hanseníase.

Palavras-chavePalavras-chavePalavras-chavePalavras-chavePalavras-chaveNervo ulnar, biópsia, hanseníase, neuropatia periférica.

AbstractAbstractAbstractAbstractAbstractPure neuritic form of Hansen’Pure neuritic form of Hansen’Pure neuritic form of Hansen’Pure neuritic form of Hansen’Pure neuritic form of Hansen’s disease with isolateds disease with isolateds disease with isolateds disease with isolateds disease with isolated

involvement of ulnar nerve. Report of a caseinvolvement of ulnar nerve. Report of a caseinvolvement of ulnar nerve. Report of a caseinvolvement of ulnar nerve. Report of a caseinvolvement of ulnar nerve. Report of a caseHansen's disease is a chronic disease of a low degree of

contagiousness caused by the acid-fast bacillus Mycobacteriumleprae. The disease is rarely fatal, but serious disability may resultfrom neuropathy and it is a frequent cause of peripheral nerveinvolvment in our country. The pure neuritic form provokes neuralthickening without cutaneous alterations and compromises mainlythe ulnar, peroneal, radial, median, and auricular nerves, being

Forma neurítica pura da hanseníase comacometimento exclusivo do nervo ulnar –Relato de casoCarlos Eduardo Barbosa Cavalcanti*

the ulnar nerve the mostly frequently affected. The pure neuriticform with involvement of only one nerve is rare and in these casesbiopsy is very important to reach the final diagnosis. We arereporting a case of this rare clinical presentation of Hansen'sdisease.

KeywordsKeywordsKeywordsKeywordsKeywordsUlnar nerve, biopsy, Hansen’s disease, peripheral neuropathy.


O acometimento do nervo ulnar é uma das mais fre-qüentes manifestações do sistema nervoso da formatuberculóide da hanseníase3. Existem casos em que o aco-metimento desse nervo é isolado, sem lesões cutaneomu-cosas, tornando o diagnóstico de certeza difícil, mesmo comaumento de volume do nervo na região do cotovelo4. Nestaenfermidade, talvez mais do que em outras, torna-se possívelrelacionar os fenômenos imunológicos e os achadosbacterioscópicos com o tipo de reação inflamatória e asmanifestações clínicas correspondentes, criando deste modouma classificação racional das várias formas de hanseníase.O conhecimento dessa peculiaridade permite que se efetueuma abordagem terapêutica adequada, com a obtenção debons resultados imediatos e, portanto, com diminuição dosriscos de deterioração neurológica periférica15.

A hanseníase apresenta-se sob duas formas principais:a tuberculóide e a lepromatosa. Além dessas, também devemser consideradas a forma indeterminada, que compreende,em sua maioria, casos iniciais com possibilidades de sediferenciar para os tipos tuberculóide ou lepromatoso, e a


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J Bras Neurocirurg 13(3): 106-108, 2002CAVALCANTI CEB – Forma neurítica pura da hanseníase com acometimentoexclusivo do nervo ulnar – Relato de caso

forma dimórfica, que apresenta características dos dois tiposprincipais16. Os nervos são acometidos em qualquer formade hanseníase, mesmo as mais benignas, em que podemosidentificar infiltrados inflamatórios ao redor das fibras ner-vosas. O acometimento do nervo ulnar é a mais freqüentemanifestação do sistema nervoso periférico na hanseníasetuberculóide12,18.


Paciente MSM, 35 anos, sexo masculino, provenientedo interior do Estado do Maranhão (zona endêmica),apresentando queixas de fraqueza e formigamento noterritório do nervo ulnar direito. O exame neurológico evi-denciava redução da força muscular na abdução do dedomínimo, garra ulnar, anestesia termodolorosa no territóriode distribuição cutânea do nervo e espessamento neural aonível do cotovelo do lado da lesão. O exame dermatológiconão identificou lesão cutânea. A eletroneuromiografia cons-tatava redução dos potenciais de ação sensitivos e motoresno nervo ulnar. O paciente foi submetido a exploraçãocirúrgica do nervo ulnar no cotovelo e, durante o procedi-mento, foi verificado que o nervo encontrava-se bastanteespessado. O mesmo foi dissecado e transposto anterior-mente. Foi realizada a biópsia do ramo cutâneo dorsal donervo ulnar, no dorso da mão. Apesar de não ter sido encon-trado o bacilo no material examinado, o aspecto macros-cópico do nervo e a presença de infiltrado inflamatório, aperda axonal e a desmielinização no material biopsiadotornaram possível inferir o diagnóstico de hanseníase. Opaciente era mitsuda-negativo, o que simplesmente com-provava ser portador da forma tuberculóide.


É provável que a hanseníase tenha afetado a humanidademuito tempo antes de ser reconhecida como entidade clínicadefinida. Os sinais e os sintomas da hanseníase são padro-nizados e inconfundíveis17. Calcula-se que em nível mundialexistam atualmente mais de 10 milhões de pessoas portadorasde hanseníase e que aproximadamente 4 milhões apresentemseqüelas da enfermidade. Os países com maior concentraçãode doentes, nos quais são diagnosticados 80% dos casosmundiais, são: Brasil, Índia, Nepal, Bangladesh e África7,10.

Na hanseníase tuberculóide o nervo ulnar é o maisacometido, seguido dos nervos fibular, mediano, radial tibiale facial12,13. Em alguns casos o acometimento neural éisolado, sem alterações cutâneas, o que torna difícil o diag-nóstico. Esse tipo constitui a denominada forma neuríticapura da hanseníase9. Katz et al.5 realizaram biópsia doepineuro do nervo ulnar no cotovelo em 12 pacientes comsuspeita de hanseníase neurítica. Seus achados mais impor-tantes foram o espessamento do epineuro e a presença deinfiltrado inflamatório. Por outro lado, Jenkins et al.4, anali-

sando biópsias do ramo sensitivo em pacientes com a formaneurítica pura, verificaram que somente em 50% deles exis-tiam alterações histológicas – 30% apresentavam perdaaxonal e desmielinização, 5% exibiam alterações sugestivasde vasculite e 5% apresentavam fibrose. A biópsia do ramocutâneo dorsal do nervo ulnar parece ser mais adequadaque a biópsia do próprio nervo ulnar. Além de apresentarmenores conseqüências para o paciente, permite, por serum ramo completamente sensitivo, que seja realizada aressecção completa de um fragmento do nervo, com a possi-bilidade de análise de todos os fascículos8.

Srinivasan e Rao14 e Becx-Bleumink e Manetje1 descre-veram uma forma de hanseníase denominada neuritesilenciosa, definida como comprometimento progressivoda função neural periférica, sem a evidência de neuriteclínica reacional. Essa variante clínica só pode ser detectadapor meio de exame neurológico seqüencial para acompanha-mento progressivo do déficit neurológico11.

Nenhum achado eletroneuromiográfico é específico dalesão neural por hanseníase, o que reduz a importância desseexame no diagnóstico etiológico da paralisia isolada do nervoulnar2. Por outro lado, a possibilidade de a biópsia do ramocutâneo dorsal do nervo ulnar demonstrar o bacilo, além dosachados inespecíficos já mencionados, torna este exameimportante no diagnóstico de formas de hanseníase que cursamcom lesão do nervo ulnar, sem acometimento da pele6. O casorelatado é ilustrativo de um tipo raro de acometimento dahanseníase, mas que deve ser considerado durante a avaliaçãode pacientes portadores de aumento de volume do nervo,mesmo que de forma isolada e sem manifestações cutâneas.

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EVENTOS CIENTÍFICOS

J Bras Neurocirurg 13(3): 109-112, 2002Eventos Científicos

XXIV Congresso da Sociedade Brasileira deXXIV Congresso da Sociedade Brasileira deXXIV Congresso da Sociedade Brasileira deXXIV Congresso da Sociedade Brasileira deXXIV Congresso da Sociedade Brasileira deNeurocirurgiaNeurocirurgiaNeurocirurgiaNeurocirurgiaNeurocirurgia

02.09 – 07.09.2002Centro de ConvençõesFortaleza, CEFone: (0XX85) 268-2052 – Reunir Organização de EventosFax: (0XX85) 244-6203 – Dr. Flavio LeitãoEnd. eletrônico: [email protected]

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III Congresso Latino-Americano deIII Congresso Latino-Americano deIII Congresso Latino-Americano deIII Congresso Latino-Americano deIII Congresso Latino-Americano deNeurofisiologia ClínicaNeurofisiologia ClínicaNeurofisiologia ClínicaNeurofisiologia ClínicaNeurofisiologia ClínicaIX Jornada Brasileira de NeurofisiologiaIX Jornada Brasileira de NeurofisiologiaIX Jornada Brasileira de NeurofisiologiaIX Jornada Brasileira de NeurofisiologiaIX Jornada Brasileira de NeurofisiologiaClínicaClínicaClínicaClínicaClínica

11.09 – 14.09.2002Centro de Convenções Paradise ResortArraial d’Ajuda – Porto Seguro, BAFone: (0XX31) 3241-3332 – Secretaria Executiva –Pan ComunicaçõesFax: (0XX31) 3241-7893End. eletrônico: [email protected]

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Encontro Encontro Encontro Encontro Encontro Anual – Congress of Neurological SurAnual – Congress of Neurological SurAnual – Congress of Neurological SurAnual – Congress of Neurological SurAnual – Congress of Neurological Surgeonsgeonsgeonsgeonsgeons21.09 – 26.09.2002Convention CenterFiladélfia, PA, EUAFone: (00XX847) 240-2500Fax: (00XX847) 240-0804End. eletrônico: [email protected]

XX Congresso Brasileiro de NeurologiaXX Congresso Brasileiro de NeurologiaXX Congresso Brasileiro de NeurologiaXX Congresso Brasileiro de NeurologiaXX Congresso Brasileiro de NeurologiaIII Encontro Luso-Brasileiro de NeurologiaIII Encontro Luso-Brasileiro de NeurologiaIII Encontro Luso-Brasileiro de NeurologiaIII Encontro Luso-Brasileiro de NeurologiaIII Encontro Luso-Brasileiro de Neurologia

28.09 – 03.10.2002CentroSulFlorianópolis, SCFone: (0XX11) 3865-5354/3873-1822 – SecretariaExecutivaFax: (0XX11) 3864-4673End. eletrônico: [email protected]

1515151515ththththth Meeting of the European Society for Meeting of the European Society for Meeting of the European Society for Meeting of the European Society for Meeting of the European Society forSSSSStereotactic and Functional Neurosurtereotactic and Functional Neurosurtereotactic and Functional Neurosurtereotactic and Functional Neurosurtereotactic and Functional Neurosurgerygerygerygerygery

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Fax: (00XX33) 5615-28350 – Congress SecretariatEnd. eletrônico: [email protected]

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XXX Congresso Latino-Americano deXXX Congresso Latino-Americano deXXX Congresso Latino-Americano deXXX Congresso Latino-Americano deXXX Congresso Latino-Americano deNeurocirurgia – FLANCNeurocirurgia – FLANCNeurocirurgia – FLANCNeurocirurgia – FLANCNeurocirurgia – FLANC

26.10 – 31.10.2002Sheraton LimaLima, PeruFax: (00XX51-1) 442-2076 – Grupo Milenium S.A.Fax: (00XX51-1) 445-1066Dr. Uldarico RoccaEnd. eletrônico: [email protected]

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27.10 – 01.11.2002Tampa, Flórida, EUAFone: (00XX1) 305-6636777End. eletrônico: www.neurotrauma2002.org

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1717171717ththththth Annual Meeting – North Annual Meeting – North Annual Meeting – North Annual Meeting – North Annual Meeting – North American SpineAmerican SpineAmerican SpineAmerican SpineAmerican SpineSocietySocietySocietySocietySociety

30.10 – 02.11.2002Palais de Congrés – Montreal, CanadáFone: (00XX1-708) 588-808 0, Lorie SmithEnd. eletrônico: [email protected]

I Simpósio Internacional de I Simpósio Internacional de I Simpósio Internacional de I Simpósio Internacional de I Simpósio Internacional de Atualização sobreAtualização sobreAtualização sobreAtualização sobreAtualização sobrePatologias da Coluna CervicalPatologias da Coluna CervicalPatologias da Coluna CervicalPatologias da Coluna CervicalPatologias da Coluna Cervical

23.11 – 24.11.2002Anfiteatro Hugo Gerdau – Santa CasaPorto Alegre, RSFone: (0XX51) 3214-8504Fax: (0XX51) 3214-8385End. eletrônico: www.santacasa.org.br

[email protected]

Congresso da Sociedade de Neurocirurgia doCongresso da Sociedade de Neurocirurgia doCongresso da Sociedade de Neurocirurgia doCongresso da Sociedade de Neurocirurgia doCongresso da Sociedade de Neurocirurgia doEstado de São PauloEstado de São PauloEstado de São PauloEstado de São PauloEstado de São Paulo

23.11 – 25.11.2002Presidente Prudente, SPFone: (0XX18) 221-8855 – Dr. FerrariEnd. eletrônico: [email protected]


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XLIV Jornada da Sociedade de NeurocirurgiaXLIV Jornada da Sociedade de NeurocirurgiaXLIV Jornada da Sociedade de NeurocirurgiaXLIV Jornada da Sociedade de NeurocirurgiaXLIV Jornada da Sociedade de Neurocirurgiade Buenos de Buenos de Buenos de Buenos de Buenos AiresAiresAiresAiresAires

05.12 – 07.12.2002Pinamar, ArgentinaFax: (00XX54-11) 4372-1256End. eletrônico: [email protected] – Dr. MarceloH. Platas

V Congresso da Sociedade Brasileira deV Congresso da Sociedade Brasileira deV Congresso da Sociedade Brasileira deV Congresso da Sociedade Brasileira deV Congresso da Sociedade Brasileira deNeurocirurgia PediátricaNeurocirurgia PediátricaNeurocirurgia PediátricaNeurocirurgia PediátricaNeurocirurgia PediátricaIV Jornada Internacional de Neurologia eIV Jornada Internacional de Neurologia eIV Jornada Internacional de Neurologia eIV Jornada Internacional de Neurologia eIV Jornada Internacional de Neurologia eNeurocirurgia Infantil – Reunião do Capítulo deNeurocirurgia Infantil – Reunião do Capítulo deNeurocirurgia Infantil – Reunião do Capítulo deNeurocirurgia Infantil – Reunião do Capítulo deNeurocirurgia Infantil – Reunião do Capítulo deNeurocirurgia Pediátrica da Federação Latino-Neurocirurgia Pediátrica da Federação Latino-Neurocirurgia Pediátrica da Federação Latino-Neurocirurgia Pediátrica da Federação Latino-Neurocirurgia Pediátrica da Federação Latino-Americana de Neurocirurgia – FLANCAmericana de Neurocirurgia – FLANCAmericana de Neurocirurgia – FLANCAmericana de Neurocirurgia – FLANCAmericana de Neurocirurgia – FLANC

19.03 – 22.03.2003Mar HotelRecife, PernambucoFone: (0XX81) 3441-7042 – Dr. Arthur Cunha

(0XX81) 3466-5551/3465-8594 – SecretariaExecutiva

Fax: (0XX81) 3325-5015End. eletrônico: [email protected]

[email protected]

I Congresso de Cirurgia Espinhal deI Congresso de Cirurgia Espinhal deI Congresso de Cirurgia Espinhal deI Congresso de Cirurgia Espinhal deI Congresso de Cirurgia Espinhal deSão PauloSão PauloSão PauloSão PauloSão PauloIII Jornada de Cirurgia EspinhalIII Jornada de Cirurgia EspinhalIII Jornada de Cirurgia EspinhalIII Jornada de Cirurgia EspinhalIII Jornada de Cirurgia Espinhal

04.04 – 05.04.2003Hotel HiltonSão Paulo, SPFax: (0XX11) 3341-2980/3207-8241/3207-6729End. eletrônico: [email protected]

Encontro Encontro Encontro Encontro Encontro Anual – Anual – Anual – Anual – Anual – American American American American American Association ofAssociation ofAssociation ofAssociation ofAssociation ofNeurological SurgeonsNeurological SurgeonsNeurological SurgeonsNeurological SurgeonsNeurological Surgeons

26.04 – 01.05.2003San Diego Convention CenterSan Diego, Califórnia, EUAFax: (00XX1) 847 378-0600 (AANS)End. eletrônico: www.aans.org

IVIVIVIVIV Congresso Paulista de Neurologia Congresso Paulista de Neurologia Congresso Paulista de Neurologia Congresso Paulista de Neurologia Congresso Paulista de NeurologiaVI Reunião de Neurofisiologia Clínica (NFC)VI Reunião de Neurofisiologia Clínica (NFC)VI Reunião de Neurofisiologia Clínica (NFC)VI Reunião de Neurofisiologia Clínica (NFC)VI Reunião de Neurofisiologia Clínica (NFC)de São Paulode São Paulode São Paulode São Paulode São Paulo

15.05 – 17.05.2003The Royal Palm Plaza – Hotel ResortCampinas, SPFone: (0XX11) 3188-4252 – Associação Paulista deMedicinaEnd. eletrônico: [email protected]

[email protected]

Quadrennial Meeting Quadrennial Meeting Quadrennial Meeting Quadrennial Meeting Quadrennial Meeting American Society forAmerican Society forAmerican Society forAmerican Society forAmerican Society forSSSSStereotactic and Functional Neurosurtereotactic and Functional Neurosurtereotactic and Functional Neurosurtereotactic and Functional Neurosurtereotactic and Functional Neurosurgerygerygerygerygery

18.05 – 21.05.2003The Plaza Hotel

New York, NY – EUAFone: (00XX1) 212 263-5295Fax: (00XX1) 212 263-5293End. eletrônico: www.med.nyu.edu/cme/

XI Jornada da Sociedade de Neurocirurgia doXI Jornada da Sociedade de Neurocirurgia doXI Jornada da Sociedade de Neurocirurgia doXI Jornada da Sociedade de Neurocirurgia doXI Jornada da Sociedade de Neurocirurgia doRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroRio de Janeiro

22.05 – 25.05.2003Hotel Vila Boa Vida IIPraia da Ferradura, Búzios, RJFone: (0XX21) 2235-6967 – SNRJEnd. eletrônico: www.sncrj.com.br

[email protected]

IX Congresso da Sociedade Brasileira deIX Congresso da Sociedade Brasileira deIX Congresso da Sociedade Brasileira deIX Congresso da Sociedade Brasileira deIX Congresso da Sociedade Brasileira deColunaColunaColunaColunaColuna

19.06 – 21.06.2003Caesar Park HotelFortaleza, CearáFone: (0XX85) 272-1572End. eletrônico: www.coluna.com.br

66666ththththth International S International S International S International S International Stereotactic Radiosurtereotactic Radiosurtereotactic Radiosurtereotactic Radiosurtereotactic RadiosurgerygerygerygerygerySociety CongressSociety CongressSociety CongressSociety CongressSociety Congress

22.06 – 26.06.2003Kyoto International Conference HallKyoto, JapãoFone: (00XX81) 35 289-7717 – Congress SecretariatFax: (00XX81) 35 289-8117End. eletrônico: [email protected]

www.doc-japan.com/isrs

1818181818ththththth Annual Meeting – North Annual Meeting – North Annual Meeting – North Annual Meeting – North Annual Meeting – North American SpineAmerican SpineAmerican SpineAmerican SpineAmerican SpineSocietySocietySocietySocietySociety

27.07 – 31.07.2003The Ritz Carlton KapaluaMaui, Hawai, EUAEnd. eletrônico: www.spine.org

XI Congresso de XI Congresso de XI Congresso de XI Congresso de XI Congresso de Atualização e EducaçãoAtualização e EducaçãoAtualização e EducaçãoAtualização e EducaçãoAtualização e EducaçãoContinuada em Neurocirurgia da SBNContinuada em Neurocirurgia da SBNContinuada em Neurocirurgia da SBNContinuada em Neurocirurgia da SBNContinuada em Neurocirurgia da SBN

24.07 – 27.07.2003Center Convention, Hotel e Shopping CenterUberlândia, MGEnd. eletrônico: [email protected]

Dr. Antônio Geraldo Diniz Roquete

IX IX IX IX IX WWWWWorkshop de orkshop de orkshop de orkshop de orkshop de VVVVVideoendoscopia de Coluna eideoendoscopia de Coluna eideoendoscopia de Coluna eideoendoscopia de Coluna eideoendoscopia de Coluna eCirurCirurCirurCirurCirurgia de Disco gia de Disco gia de Disco gia de Disco gia de Disco ArtificialArtificialArtificialArtificialArtificial

03.08 – 05.08.2003Casa de Saúde Santa RitaInstituto Dante Pazzanese de CardiologiaSão Paulo, SPFone: (0XX11) 3168-3538/3168-1149End. eletrônico: [email protected]

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II Congresso Latino-Americano – Cirurgia deII Congresso Latino-Americano – Cirurgia deII Congresso Latino-Americano – Cirurgia deII Congresso Latino-Americano – Cirurgia deII Congresso Latino-Americano – Cirurgia deBase de CrânioBase de CrânioBase de CrânioBase de CrânioBase de Crânio

21.08 – 23.08.2003Santiago do Chile, ChileEnd. eletrônico: www.2-latinoamericano-basedecraneo.c1

Congresso da Sociedade Nordestina deCongresso da Sociedade Nordestina deCongresso da Sociedade Nordestina deCongresso da Sociedade Nordestina deCongresso da Sociedade Nordestina deNeurocirurgiaNeurocirurgiaNeurocirurgiaNeurocirurgiaNeurocirurgia

28.08 – 30.08.2003Hotel MeliáMaceió, AlagoasEnd. eletrônico: [email protected]

www.snnc.com.br

1212121212ndndndndnd Europ Europ Europ Europ European Congress of Neurosurgeryean Congress of Neurosurgeryean Congress of Neurosurgeryean Congress of Neurosurgeryean Congress of Neurosurgery07.09 – 12.09.2003Centro Cultural de BelémLisboa, PortugalFone: (00XX351) 21 847-2577Fax: (00XX351) 21 847-3746End. eletrônico: [email protected]

[email protected]@eurocongress.ptwww.eans2003.com

Jornada Paulista de CirurJornada Paulista de CirurJornada Paulista de CirurJornada Paulista de CirurJornada Paulista de Cirurgia da Coluna gia da Coluna gia da Coluna gia da Coluna gia da Coluna VVVVVertebralertebralertebralertebralertebral12.09 – 13.09.2003Stream HotéisRibeirão Preto, SPFone: (0XX16) 3967-1003End. eletrônico: www.jornadacoluna.com.br

[email protected]

3131313131ststststst Annual Meeting – International Society forAnnual Meeting – International Society forAnnual Meeting – International Society forAnnual Meeting – International Society forAnnual Meeting – International Society forPediatric NeurosurgeryPediatric NeurosurgeryPediatric NeurosurgeryPediatric NeurosurgeryPediatric Neurosurgery

14.09 – 18.09.2003Monte Carlo, MônacoFone: (00XX33) 1 4139-8888 – Mme. BellemainEdwigeFax: (00XX33) 1 4751-3001End. eletrônico: [email protected]

La Decimoquinta IF-Conferencia del mundoLa Decimoquinta IF-Conferencia del mundoLa Decimoquinta IF-Conferencia del mundoLa Decimoquinta IF-Conferencia del mundoLa Decimoquinta IF-Conferencia del mundopara Espina Bífida e Hidrocefaliapara Espina Bífida e Hidrocefaliapara Espina Bífida e Hidrocefaliapara Espina Bífida e Hidrocefaliapara Espina Bífida e Hidrocefalia

02.10 – 04.10.2003Universidad San AgustínArequipa, PeruEnd. eletrônico: www.ifglobal.org

IV Congresso Brasileiro de DoençasIV Congresso Brasileiro de DoençasIV Congresso Brasileiro de DoençasIV Congresso Brasileiro de DoençasIV Congresso Brasileiro de DoençasCerebrovascularesCerebrovascularesCerebrovascularesCerebrovascularesCerebrovascularesVIII Jornada Sul-Brasileira de Neurologia eVIII Jornada Sul-Brasileira de Neurologia eVIII Jornada Sul-Brasileira de Neurologia eVIII Jornada Sul-Brasileira de Neurologia eVIII Jornada Sul-Brasileira de Neurologia eNeurocirurgiaNeurocirurgiaNeurocirurgiaNeurocirurgiaNeurocirurgia

16.10 – 19.10.2003Centro de Eventos do Hotel Plaza São Rafael

Porto Alegre, RSTelefax: (0XX51) 3311-2578/3311-9456 – PlenariumEnd. eletrônico: [email protected]

Encontro Encontro Encontro Encontro Encontro Anual – Congress of NeurologicalAnual – Congress of NeurologicalAnual – Congress of NeurologicalAnual – Congress of NeurologicalAnual – Congress of NeurologicalSurgeonsSurgeonsSurgeonsSurgeonsSurgeons

18.10 – 23.10.2003Denver, Colorado, EUAFax: (00XX1) 847 240-0804 (CNS)End. eletrônico: [email protected]

Encontro Encontro Encontro Encontro Encontro Anual – North Anual – North Anual – North Anual – North Anual – North American Spine SocietyAmerican Spine SocietyAmerican Spine SocietyAmerican Spine SocietyAmerican Spine Society21.10 – 25.10.2003San Diego Convention CenterSan Diego, Califórnia, EUAEnd. eletrônico: www.spine.org

XXXXX C C C C Congresso da ongresso da ongresso da ongresso da ongresso da Academia Brasileira deAcademia Brasileira deAcademia Brasileira deAcademia Brasileira deAcademia Brasileira deNeurocirurgiaNeurocirurgiaNeurocirurgiaNeurocirurgiaNeurocirurgiaVII Congresso da Federação Mundial deVII Congresso da Federação Mundial deVII Congresso da Federação Mundial deVII Congresso da Federação Mundial deVII Congresso da Federação Mundial deNeurorradiologia IntervencionistaNeurorradiologia IntervencionistaNeurorradiologia IntervencionistaNeurorradiologia IntervencionistaNeurorradiologia IntervencionistaCurso de Educação Continuada da Curso de Educação Continuada da Curso de Educação Continuada da Curso de Educação Continuada da Curso de Educação Continuada da WWWWWorldorldorldorldorldFederation of Neurosurgical SocietiesFederation of Neurosurgical SocietiesFederation of Neurosurgical SocietiesFederation of Neurosurgical SocietiesFederation of Neurosurgical Societies

05.11 – 08.11.2003Summerville Beach ResortMuro Alto, PernambucoFone: (0XX81) 3423-1300 – Dr. Hildo de Azevedo FilhoEnd. eletrônico: [email protected]

I Congresso Gaúcho de EpilepsiaI Congresso Gaúcho de EpilepsiaI Congresso Gaúcho de EpilepsiaI Congresso Gaúcho de EpilepsiaI Congresso Gaúcho de EpilepsiaSimpósio de Simpósio de Simpósio de Simpósio de Simpósio de Atualização em EpilepsiaAtualização em EpilepsiaAtualização em EpilepsiaAtualização em EpilepsiaAtualização em Epilepsia

21.11 – 22.11.2003Hospital São Lucas, PUCRSPorto Alegre, RSFone: (0XX51) 3028-3878Fax: (0XX51) 3028-3879End. eletrônico: www.congressosmedicos.com.br/epilepsia

1111111111ststststst Asian-Australasian Congress ofAsian-Australasian Congress ofAsian-Australasian Congress ofAsian-Australasian Congress ofAsian-Australasian Congress ofNeurological SurgeryNeurological SurgeryNeurological SurgeryNeurological SurgeryNeurological Surgery

22.11 – 26.11.2003Raffles City Convention CenterCingapura, ChinaFone: (00XX65) 738-1871Fax: (00XX65) 738-7691End. eletrônico: [email protected]

NEURAO 2003 e Congresso de NeurocirurgiaNEURAO 2003 e Congresso de NeurocirurgiaNEURAO 2003 e Congresso de NeurocirurgiaNEURAO 2003 e Congresso de NeurocirurgiaNEURAO 2003 e Congresso de Neurocirurgiado Cono Surdo Cono Surdo Cono Surdo Cono Surdo Cono Sur

27.11 – 30.11.2003End. eletrônico: [email protected]

[email protected]

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Reunião Conjunta – Reunião Conjunta – Reunião Conjunta – Reunião Conjunta – Reunião Conjunta – AANS/CNSAANS/CNSAANS/CNSAANS/CNSAANS/CNSEncontro Encontro Encontro Encontro Encontro Anual de NeurocirurAnual de NeurocirurAnual de NeurocirurAnual de NeurocirurAnual de Neurocirurgia Pediátricagia Pediátricagia Pediátricagia Pediátricagia Pediátrica

02/12 – 05.12.2003Grand America HotelSalt Lake City, Utah, EUAEnd. eletrônico: [email protected]

3131313131ststststst Annual Meeting – Cervical Spine ResearchAnnual Meeting – Cervical Spine ResearchAnnual Meeting – Cervical Spine ResearchAnnual Meeting – Cervical Spine ResearchAnnual Meeting – Cervical Spine ResearchSocietySocietySocietySocietySociety

11.12 – 13.12.2003Fairmont Scottsdale Princess HotelScottsdale, Arizona, EUAFone: (00XX1) 847 698-1628Fax: (00XX1) 847 823-0536End. eletrônico: [email protected]

[email protected]

Reunião Conjunta – Reunião Conjunta – Reunião Conjunta – Reunião Conjunta – Reunião Conjunta – AAAAA ANS/CNSANS/CNSANS/CNSANS/CNSANS/CNSEncontro Encontro Encontro Encontro Encontro Anual de CirurAnual de CirurAnual de CirurAnual de CirurAnual de Cirurgia Cerebrovasculargia Cerebrovasculargia Cerebrovasculargia Cerebrovasculargia Cerebrovascular

01.02 – 04.02.2004Hotel SheratonSan Diego, Califórnia, EUAEnd. eletrônico: [email protected]

2929292929ththththth International S International S International S International S International Stroke Conference 2004troke Conference 2004troke Conference 2004troke Conference 2004troke Conference 200405.02 – 07.02.2004San Diego, Califórnia, EUAEnd. eletrônico: www.strokeconference.org

Reunião Conjunta Reunião Conjunta Reunião Conjunta Reunião Conjunta Reunião Conjunta AANS/CNSAANS/CNSAANS/CNSAANS/CNSAANS/CNSEncontro Encontro Encontro Encontro Encontro Anual de CirurAnual de CirurAnual de CirurAnual de CirurAnual de Cirurgia de Nervos Periféricosgia de Nervos Periféricosgia de Nervos Periféricosgia de Nervos Periféricosgia de Nervos Periféricos

17.03 – 20.03.2004Hotel MarriotSan Diego, Califórnia, EUAEnd. eletrônico: [email protected]

Annual Meeting – Annual Meeting – Annual Meeting – Annual Meeting – Annual Meeting – American American American American American Association ofAssociation ofAssociation ofAssociation ofAssociation ofNeurological SurgeonsNeurological SurgeonsNeurological SurgeonsNeurological SurgeonsNeurological Surgeons

01.05 – 06.05.2004Orlando Convention CenterOrlando, Flórida, EUAFax: (00XX1) 3780-0600 (AANS)End. eletrônico: www.aans.org

1919191919ththththth Congress of the European Society for Congress of the European Society for Congress of the European Society for Congress of the European Society for Congress of the European Society forPediatric NeurosurgeryPediatric NeurosurgeryPediatric NeurosurgeryPediatric NeurosurgeryPediatric Neurosurgery

05.05 – 08.05.2004Roma, ItáliaEnd. eletrônico: [email protected]

5454545454ththththth Annual Meeting – Congress of NeurologicalAnnual Meeting – Congress of NeurologicalAnnual Meeting – Congress of NeurologicalAnnual Meeting – Congress of NeurologicalAnnual Meeting – Congress of NeurologicalSurgeonsSurgeonsSurgeonsSurgeonsSurgeons

16.10 – 21.10.2004San Francisco Convention CenterSan Francisco, Califórnia, EUAFax: (00XX1) 847 240-0804 (CNS)End. eletrônico: [email protected]

XXXI Congresso Latinoamericano deXXXI Congresso Latinoamericano deXXXI Congresso Latinoamericano deXXXI Congresso Latinoamericano deXXXI Congresso Latinoamericano deNeurocirurgiaNeurocirurgiaNeurocirurgiaNeurocirurgiaNeurocirurgia

24.10 – 29.10.2004Hotel El PanamaPanamá, República de PanamáFone: (00XX507) 229-3219/263-2810Fax: (00XX507) 229-3219/253-2812End. eletrônico: [email protected]

www.spnn.com.pa

44444ththththth International Skull Base Congress International Skull Base Congress International Skull Base Congress International Skull Base Congress International Skull Base Congress31.10 – 05.11.2004Sydney Convention & Exhibition Centre DarlingHarbourSydney, AustráliaFone: (00XX1) 301 654-3967Fax: (00XX1) 301 718-8692End. eletrônico: [email protected]

biologia molecular dos meningiomas

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