bases neuropsicolÓgicas del trastorno por dÉficit de atenciÓn y… · 2012-11-26 · como un...
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BASES NEUROPSICOLÓGICAS DEL TDAH
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Índice
1. Introducción 5
2. Concepción actual del TDA-H
a. Introducción 8
b. Breves características clínicas según edad 10
c. Estudio de algún comportamiento desadaptativo en la población
con TDAH 13
d. Criterios diagnósticos según DSM-IV-TR: Subtipos
1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 14
2. SUBTIPOS DE TDAH 17
3. CONTROVERSIA DEL DSM-IV EN EL TDAH 18
e. Protocolo Médico 19
3. Epidemiología
1) Prevalencia 26
2) Subtipo de TDA-H 31
3) Relación hombres y mujeres 33
4) Continuidad en adolescencia y adulto 35
4. Farmacología
0. Introducción 38
1. Psicoestimulantes: Metilfenidato 40
a) Responsabilidad 41
b) Acción 41
c) Efectos de los psicoestimulantes 43
d) Marcas comerciales 50
2. Algoritmo para el tratamiento del TDAH sin
comorbilidad 52
3. Atomoxetina
Efectos secundarios 54
Efectos terapéuticos 54
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4. Otros fármacos, comorbilidades y reflexión 55
5.Comorbilidad psiquiátrica
1. Causas de la comorbilidad 59
2. Rasgos asociados 59
3. Estudios actuales sobre la comorbilidad psiquiátrica 60
a) Publicación en España 61
b) Publicación en Colombia 63
4. Breve reflexión 64
6. Etiología
1. Investigaciones a lo largo de la historia 67
a) Funcionamiento biológico 67
b) Complicaciones durante el embarazo y el nacimiento 70
c) Genética 71
d) La dieta 75
e) Plomo ambiental 76
f) Factores psicosociales 77
2. Desconocimiento de la etiología concreta 78
7. Consecuentes en funciones psicológicas
1. Instrumentos de Medida Neuropsicológica 80
Instrumentos utilizados para el diagnóstico 82
2. Investigaciones neuropsicológicas actuales del sujeto con
TDAH respecto al sujeto sin TDAH 85
a) Pruebas mediante neuroimagen 85
b) Funciones ejecutivas, atención e inhibición 88
c) Aplicación de pruebas estandarizadas 90
Estudio en Colombia. Subtipo Inatento 91
Estudio en México. Subtipo Combinado 92
Estudio en México. TDAH 94
8. Conclusiones finales 99
9. Bibliografía básica 103
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1. Introducción
A continuación se presenta un documento que pretende
acercar al campo educativo un enfoque eminentemente científico. El
anhelo reside en conseguir abordar el generalizado trastorno desde
una perspectiva más amplia que el interés sesgado de cada campo
por separado bajo el axioma de que aunando esfuerzos desde el
campo educativo y el de la medicina se podrán obtener resultados
más adecuadas a la realidad de la persona que padece el trastorno.
En este sentido, el trastorno por déficit de atención e hiperactividad
(TDA-H en lo próximo) se concibe desde un modelo multidisciplinar
y bajo el paradigma de la complejidad.
Se considera interesante la realización de este documento
sobre "Bases Neuropsicopedagógicas en el TDA-H". La propuesta de
trabajo trata un tema que en profundidad desborda algo los
conocimientos de un psicopedagogo, ya que la mayoría de la
bibliografía básica se propone desde el área de la psiquiatría; no
obstante, se considera muy importante este estudio y su puesta en
común en el aula para observar cómo las implicaciones pedagógicas
que tanto se han estudiado en clase no vienen de la nada, sino de
estudios científicos y, en este caso, de la neuropsicología.
En este sentido, se pretende que el trabajo aborde
principalmente aquellos puntos que desde la pedagogía no se
desarrollan tradicionalmente por no entenderlas propias del área;
sin embargo, se habla constantemente de la necesidad del trabajo
en red y de la coordinación entre profesionales. Por ello, esta
propuesta y su exposición en el aula adquieren doble significado. Se
consideran asuntos muy interesantes para adquirir una idea
gestáltica de esta trastorno tan generalizado últimamente y de
importante presencia en el aula.
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Como se puede ver el índice se centra más en las cogniciones
sobre emoción y conducta. La elección del tema responde a la
vigencia y al posible exceso que se hace de este diagnóstico; quizás,
analizar alguna de las bases propuestas podría arrojar algo de luz
sobre este fenómeno.
Se relata el texto con el deseo de que el lector disfrute de la
lectura del mismo modo que el autor lo hace con la escritura.
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2. Concepción actual del TDA-H
a. Introducción 8
b. Breves características clínicas según edad 10
c. Estudio de algún comportamiento desadaptativo en la
población con TDAH 13
d. Criterios diagnósticos según DSM-IV-TR: Subtipos
1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 14
2. SUBTIPOS DE TDAH 17
3. CONTROVERSIA DEL DSM-IV EN EL TDAH 18
e. Protocolo Médico 19
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2. Concepción actual del TDA-H
a. Introducción
Se trata del problema psiquiátrico más frecuente en la edad
escolar, de ahí la importancia de su análisis. Además, genera
disfunciones importantes en todos los ámbitos de la vida del niño o
adolescente. Contrariamente a lo que ocurría en el pasado, existen
estudios que se dirigen hacia la investigación del TDA-H en la edad
adulta. De hecho, hasta hace unas pocas décadas, la sintomatología
asociada al TDA-H era atribuida únicamente a los menores de edad,
se creía que los síntomas disminuían cuando se es adulto llegando a
desaparecer. No obstante, hoy día se ha demostrado que esto no es
de tal modo así. Actuales estudios longitudinales están demostrando
que la sintomatología persiste en
los sujetos entre un 60% y 75%
durante la vida adulta.
Este trastorno se entiende
como un trastorno de la conducta
con bases neurobiológicas y
genéticas. Es mucho más
frecuente en hombres que en
mujeres, lo cual ha llevado a ciertos investigadores a desarrollar
otras teorías explicativas del trastorno como la Teoría del granjero y
el cazador1.
1 Teoría desarrollada por Thom Hartmann, quien apunta el TDAH como adaptación
humana al entorno. La impulsividad, la rapidez de reacciones, la multifocalización de
la atención, el temperamento enérgico, la necesidad fisiológica de movimiento, actividad y nuevas experiencias podría, según esta teoría, aportar grandes ventajas
para la supervivencia en el medio que ha sido el natural de la especie humana el
99% del tiempo de nuestra vida en la Tierra como especie, la vida como cazadores. Por ese motivo, también en opinión del autor, este tipo de comportamiento, es
mucho más frecuente en el varón, pues eran los varones los que se enfrentaban a
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Dentro de este trastorno se distinguen varios subtipos según
la sintomatología; sin embargo, se puede esbozar alguna
característica general y bastante común de encontrar en las aulas
como la distracción (de moderada a grave), períodos de atención
breve, inquietud motora, inestabilidad emocional, conductas
impulsivas...
Este diagnóstico es, sin duda, uno de los más utilizados en la
actualidad. Es inmensa la controversia que suscita este asunto
motivada por la sospecha de un posible abuso del
sobrediagnóstico, el cual puede beneficiar pragmáticamente a
quienes han de trabajar con estos sujetos. Sin embargo, es obvio
que puede desencadenar mayor número de adversidades como
posibles efectos físicos y psíquicos sobre el niño y entorno familiar.
Indudablemente, desde el campo educativo pueden quedar
un poco “lejanas” las bases biológicas que generan este trastorno;
precisamente por este motivo, puede resultar interesante este
estudio mediante el presente trabajo y su presentación. Quizás,
desde el campo educativo se tienda a criticar excesivamente el uso
de la medicación y sin suficiente información, más allá de la
eminentemente práctica, es decir, cómo se comporta el niño en el
aula con y sin medicación. Del mismo modo, desde la medicina se
pueden verter ciertas críticas hacia la educación por
desconocimiento del campo, por ello, puede resultar muy
interesante el trabajo coordinado, donde evidentemente ambos
campos han de colaborar en pro del entendimiento.
estos retos como cazadores mayoritariamente. En la sociedad actual, este tipo de comportamientos no se enmarcan dentro de las habilidades necesarias para la
supervivencia.
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b. Breves características clínicas según edad
En este sentido, existe un consenso respecto a que los
mayores problemas de los sujetos diagnosticados con TDAH poseen
los mayores problemas en asuntos de autorregulación. De hecho, se
acepta concebir el trastorno como una alteración en el
procesamiento cognoscitivo de orden superior, entendido como
funciones ejecutivas2. Indudablemente, la atención es otra función
cognitiva que a priori ha de tenerse muy en cuenta para establecer
las características clínicas. Además, se ha de atender de algún modo
que se pueden ver afectadas otras funciones cognitivas (el lenguaje,
la memoria, las praxias y las gnosias), aunque las dos más
determinantes en el TDAH son las funciones ejecutivas y la atencón.
Según el subtipo se puede hacer pequeñas distinciones; no
obstante, autores como Barkley (1997), Schachar (2000) o Quay
(1997) señalas que específicamente el TDAH del tipo inatento podría
considerarse aparte por su diferente etiología, curso y problemas
asociados. Neurológicamente se derivaría de una inhibición
conductual cerebral.
Las tres características nucleares de
este trastorno son bastante conocidas y, como
se verá, son la base para establecer los
subtipos definidos para el trastorno. Las
características nucleares son: hiperactividad,
impulsividad y déficit de atención. Tal como
manifiesta Rosselli, M., Ardila, A., Pineda, D.,
Lopera, F., (1997), “la característica esencial
del síndrome de Déficit Atencional con
2 Funciones ejecutivas: “diversos procesos cerebrales de control central que
conectan, priorizan e integran la operación de coordinar ciertas funciones cerebrales
para permitir que el individuo funcione eficazmente”.
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Hiperactividad (DAH) es la presencia de un patrón persistente de
inatención, hiperactividad e impulsividad”. Esto se desprende del
estudio del manual DSM-IV, debido a que el CIE-10 realmente habla
de trastornos hipercinéticos.
Dopfner (2004) apunta que antes de los 5 ó 6 años ya es
posible atisbar algún síntoma que puede sugerir que algún sujeto
puede ser susceptible de presentar un futuro TDAH, pese a no haber
sido diagnosticado todavía por no cumplir los criterios sugeridos por
el manual DSM-IV.
Del nacimiento a los dos años: Vaquerizo (2005)
o Cambios frecuentes en la expresividad emocional.
o Humor irritable.
o Dificultades en adaptación social y en tipo y forma de
relacionarse
* Ciertamente no ha habido suficientes
investigaciones para hablar de sintomatología
precursora fiable.
Educación Infantil (entre los tres y los seis años): Dofner
(2004) y De Paul (2001)
o Hiperactividad motora
o Impulsividad
o Desobediencia
o Más accidentes
o Les cuesta prestar atención a juegos y la TV
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o Sutil retraso en desarrollo psicomotor (control
esfínteres y desarrollo del lenguaje)
Educación Primaria (entre los seis y los doce):
o Se puede presentar la forma típica de TDAH donde se
mezclan síntomas de inatención, hiperactividad e
impulsividad.
Adolescencia: Kollins (2005)
o Disminución de síntomas de hiperactividad
o Mal rendimiento escolar
o Dificultades en atención
o Especialmente disconformes con las normal
o Tendencia a transgredir las reglas
o Mayor riesgo de consumo de drogas, alcohol y tabaco.
Adulto joven:
o Predominantemente
inatento, la hiperactividad
suele remitir
conductualmente.
o Síntomas residuales del
TDAH
o relacionados con comorbilidades
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c. Estudio de algún comportamiento desadaptativo
en la población con TDAH
Según un estudio realizado por Vera, Ruano, Ramírez,
(2007), se obtuvieron datos de ciertos comportamientos que llaman
la atención sobre la realidad del trastorno y que subrayan la
necesidad de un rápido diagnóstico (aunque certero, es decir,
eliminar el sesgo del sobrediagnóstico3) para una posterior
intervención:
Más de 80% de los niños que lo presentan, también lo
expresarán en la adolescencia.
En la adolescencia, quienes lo padecen están mucho más
propensos a retirarse de la escuela (32%-40%)
Los que la continúan raramente completan el colegio (5%-
10%)
Tienen pocos amigos o no los tienen en absoluto (50%-70%)
Se comprometen en actividades antisociales (40%-50%)
Hacen uso de drogas ilícitas más de lo normal, tienen más
propensión a embarazarse a una edad más temprana (40%)
Presentan mayor riesgo de contraer enfermedades de
transmisión sexual (16%)
Quienes conducen vehículos tienden a correr excesivamente
o a tener múltiples accidentes de tránsito.
3 En este caso podrían ser incluso mayores los porcentajes si se considera la
posibilidad de que exista el sobrediagnóstico, aunque no se parte de esa premisa.
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Desde este estudio, se apunta a que es entre el 30% y 65%
de aquellos a los que se les diagnosticó esta enfermedad en
la infancia, la sufrirán también en la edad adulta, etapa que
se caracteriza por dificultades en las relaciones
interpersonales, laborales, sociales y por su alta comorbilidad
con trastorno de personalidad disocial, farmacodependencia y
alcoholismo, entre otros trastornos de la conducta.
Se trata de estadísticas que se deben entender como tal. En
este sentido, por un lado ha de advertirse de los posibles riesgos
que puede tener un mal diagnóstico e intervención o, si acaso,
inapropiado. Por el otro lado se debe tener en cuenta que la
generalidad nunca es la individualización; por tanto, nunca se le
deben atribuir estas características únicamente por tratase de un
sujeto con TDAH. De hecho, la intervención educativa ha de
concebirse como la medida preventiva para que esto no se dé.
d. Criterios diagnósticos según DSM-IV-TR:
Subtipos
1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Se aceptan los criterios del manual DSM-IV como válidos
internacionalmente por estar avalados por Asociación americana de
psiquiatría, la cual demuestra estar a la vanguardia en la
investigación psicológica y en los avances que se desarrollan desde
otras disciplinas como la medicina. Para el diagnóstico de este
trastorno según el manual, se requiere lo estipulado a continuación.
Se establecen cinco criterios, de la “A” a la “E”, dentro del
“A” se distingue entre 1 y 2, lo cual va a ayudar posteriormente a la
determinación del subitipo de TDAH del que se trate, de tal modo
que:
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CRITERIO A.1
6 o más de los siguientes síntomas de desatención han persistido
por lo menos durante 6 meses con una intensidad
desadaptativa e incoherente en relación al nivel de
desarrollo:(DESATENCIÓN):
I. A menudo no prestar atención suficiente a detalles o incurrir
en errores por descuido en tareas escolares, en el trabajo o
en otras actividades
II. A menudo tener dificultades para mantener la atención en
tareas o actividades lúdicas
III. A menudo parecer que no escucha cuando se le habla
directamente.
IV. A menudo no seguir instrucciones o no finalizar tareas
escolares, encargos u obligaciones (y no se debe a
comportamiento negativista o a incapacidad para
comprender instrucciones.
V. A menudo dificultades para organizar tareas y actividades
VI. A menudo evita o le disgusta a dedicarse a tareas que
implican esfuerzo mental sostenido
VII. A menudo extravía objetos necesarios para tareas o
actividades (ej. Juguetes, lápices…)
VIII. A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes
IX. A menudo es descuidado en sus actividades diarias.
CRITERIO A.2
6 o más de los siguientes síntomas de desatención han persistido
por lo menos durante 6 meses con una intensidad desadaptativa
e incoherente en relación al nivel de desarrollo:
HIPERACTIVIDAD:
I. Mover en exceso manos o pies o removerse en el asiento
II. Abandonar asiento en clase o en otras situaciones en que se
espera que esté sentado
III. Correr, saltar excesivamente en situaciones en que es
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inapropiado hacerlo
IV. Dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a
actividades de ocio
V. “estar en marcha” o actuar como si tuviese un motor
VI. Hablar en exceso
IMPULSIVIDAD:
VII. Precipitar respuestas antes de haber completado las
preguntas
VIII. Dificultades para guardar turno
IX. Interrumpir o inmiscuirse en actividades de otros
CRITERIO B
Algunos de los síntomas anteriores estaban presentes antes de
los 7 años de edad.
CRITERIO C
Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en 2
o más ambientes.
CRITERIO D
Deben existir pruebas de deterioro claramente significativo de la
actividad social, académica o laboral.
CRITERIO E
Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un
Trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro Trastorno
psicótico y no se explican mejor por la presencia de otro Trastorno
mental.
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2. SUBTIPOS DE TDAH
Según se satisfagan los síntomas diagnósticos propuestos por
el manual en los criterios A1 y A2 se distinguen hasta 4 subtipos de
TDAH diferentes, los cuales se estipulan en la siguiente tabla.
TDHA Subtipo COMBINADO
Se satisfacen criterios A1 y A2
durante los últimos 6 meses
TDAH tipo con predominio de
déficit de atención
DESATENTO/INATENTO
Se satisface el criterio A1 pero no
el criterio A2 durante los últimos 6
meses.
TDAH tipo con predominio
HIPERCTIVO-IMPULSIVO
Se satisface el criterio A2 pero
no el criterio A1 durante los
últimos 6 meses.
TDAH NO ESPECIFICADO
P.E. Sujetos cuyos síntomas y
alteraciones satisfacen los criterios
para el TDAH del tipo inatento pero
en los que la edad del inicio del
Trastorno es de 7 o más.
En este sentido se puede diferenciar el porqué del abandono
de una actividad por parte de un sujeto, en tanto que es diferente
que el sujeto posea una dificultad expresa en mantenerse enfocado
a una actividad concreta o porque les resulte sumamente
complicado retener sus impulsos por realizar otras acciones o
pensamientos. En el primer caso se hablaría de un TDAH de subtipo
inatento, mientras que en el segundo se hablaría de un TDAH de
subtipo hiperactivo-impulsivo. Si embargo, el diagnóstico más
utilizado es el combinado, es decir, que se reúnen amabas causas,