Avaliando a tuberculose Avaliando a tuberculose infecção e a necessidade de infecção e a necessidade de

quimioprofilaxiaquimioprofilaxia

III Encontro Nacional de TuberculoseSalvador - BA

18 a 21 junho de 2008Bahia Othon Palace

Infecção Tuberculosa Latente (ITL)

ITL é a infecção pelo of M. tuberculosis

na ausência de sintomas ou evidência

radiográfica de tuberculose ativa

AJRCCM. 2000

Definição

ITL vs. Tuberculose Doença

ITL• PPD ou QFT geralmente

positivos• Rx tórax normal ou

cicatrizes• Sem sintomas ou sinais de

TB

Tuberculose ativa

• PPD ou QFT geralmente positivos

• RX tórax geralmente anormal

• Sintomas: febre, tosse, calafrios noturnos, emagrecimento, fadiga, hemoptise, anorexia

• Escarro ou cultura positivos

Diagnóstico da ITL

• Detectar pessoas que podem se beneficiar com o

tratamento

• Não testar indivíduos sob baixo risco de ITL

• Prevenir gastos inapropriados, e tratamentos

desnecessários

Metas

Diagnóstico da ITL

Teste cutâneo da tuberculina

Mantoux é o método preferencial de aplicação (2 UT PPD RT 23 intradérmico)

Leitura da induração em milímetros 48 a 72 horas após aplicação

Reações positivas podem ser lidas até 7 dias após, as negativas não

• Interpretação:

– ≥ 10 mm = positivo

– 5-10 mm = Reator fraco (MNT? BCG?)

Positivo em: HIV +, imunossupressão

• Falso-negativo:

– Imunodepressão

– Infecção tuberculosa recente, 2-10 semanas

– Neonatos

– Vacinação recente por vírus vivos

– Tuberculose grave

– Técnica inapropriada

Diagnóstico da ITL

QuantiFERON®-Gold Test

• Mensura o IFN-γ no sangue total após 16-24 horas de incubação

com antígenos específicos do M. tuberculosis (ESAT-6, CFP-10,

TB 7.7)

• Resultado em 24 horas, não influenciado por BCG ou MNT, não

necessita retorno do paciente

• Boa concordância com o PPD

Diagnóstico da ITL

Measurement of INF-γ

Lancet Infect Dis, 2004. 4(12): p. 761-76.

QFT-G vs. PPD

QFT-G

In vitro

Antígenos específicos com controles

Uma vista apenas

Mínima variação interobservador

Resultado em um dia

PPD

In vivo

Antígenos inespecíficos sem controle

Duas visitas

Variação interobservador nnn

Resultado em 48-72 horas

Fenômeno boosting

Lost TST reading n=40 (15.3%)

Machado Jr. et al, 2008

Discordance of two diagnostic tests for the diagnosis of latent tuberculosis infection

Infecção tuberculosa latente. Brasil.

Machado Jr. et al, 2008

Agreement = 0.76 ( = 0.53; 95% CI, 0.43-0.63)

Discordance of two diagnostic tests for the diagnosis of latent tuberculosis infection

• ATS propõe “Tratamento da infecção tuberculosa latente”

substituindo a designação “terapia preventiva” e “quimioprofilaxia”

• SBPT permanece quimioprofilaxia

Tratamento da ITL

AJRCCM. 2000Jornal Brasileiro de Pneumologia, 30(supl. 1). Junho, 2004

Definições

Tratamento da ITL - Histórico1965: ATS- tratar ITL aqueles com tuberculose prévia não tratada, conversores

recentes ao PPD e crianças

1967: Extensão para tratar todos os TST ≥10 mm

1974:CDC e ATS recomendam avaliação clínica e laboratorial pretratamento para evitar risco hepatite

– Tratamento recomendado para pessoas ≤ 35 anos

1983: CDC recomenda monitorização clínica e laboratorial de pessoas 35 anos

1998: CDC recommenda 2 meses de rifampicina+pirazinamida como opção para pacientes infectados pelo HIV

2000:CDC and ATS: Isoniazida 9 meses é preferível

2ª opção: Rifampicina + Isoniazida 2 meses ou Rifampicina 4 meses

2001/ 2003: Desencorajam RMP+PZA, devido a casos de lesão hepática e morte

MMWR June 9, 2000; 49(No. RR-6), MMWR August 31, 2001; 50(34): 733-735, MMWR August 8, 2003; 52(31): 735-739

Tratamento da ITL

MMWR 2005 / Vol. 54 / No. RR-15

Riscos de exposição

Tratamento da ITL

MMWR 2005 / Vol. 54 / No. RR-15

Riscos de exposição

Tratamento da ITL

MMWR 2005 / Vol. 54 / No. RR-15

Recomendações para estudo dos comunicantes

Indivíduo sob risco

PPD

Negativo

Normal

RX tórax

Positivo

Não tratar

Canditato a tratamento para

LTBI

Anormal

Avaliar tuberculose ativa

Fluxograma do tratamento da ITL

Avaliação dos sintomas

RX tórax

Manual Técnico para o Controle da Tuberculose.

Brasília . DF. 2002

• Fatores de risco para o desenvolvimento de

tuberculose doença

– Infecção tuberculosa recente

– Condições clínicas subjacentes que aumentam o

risco de progressão da ITL para tuberculose doença

Tratamento da ITL

AJRCCM. 2000

• Infecção tuberculosa recente

– Contatos próximos de tuberculose infecciosa

– Conversão recente do PPD (<2anos) risco de 4-5% de TB

ativa

– Crianças < 5 anos, risco dobrado

• 40% de progressão em crianças < 12 meses

– Residentes ou empregados de estabelecimento de alto risco

(presídios, abrigos, etc…)

– Imigração < 5anos de áreas de áreas endêmicas (CDC)

Tratamento da ITL

AJRCCM. 2000

• Condições clínicas subjacentes que aumento o risco de progressão da ITL para tuberculose doença

– Indivíduos infectados pelo HIV (7-10% por ano)

– História de tuberculose prévia não tratada, ou lesões fibróticas na radiografia do tórax

– Desnutrição

– Usuários de drogas venosas

– Indivíduos em tratamento com antagonistas de TNF-α para artrite reumatóide ou doença de Crohn

– Algumas condições clínicas: silicose, diabetes mellitus, IRC, transplantes, tumor de cabeça e pescoço, gastrectomia, bypass ileojejunal

Tratamento da ITL

AJRCCM. 2000

Tratamento da ITL

AJRCCM. 2000

Tratamento da ITL

AJRCCM. 2000

Redução do risco de TB ativa

Comstock Int J Tuberc Lung Dis. 1999;10:847

Ca

ses

per

10

0

Tratamento da ITLRedução do risco de TB ativa

3 6 12

Custo total, USD 47.500 75.000 192.000

Casos evitados 3,28 10,54 11,99

Custo por caso evitado, USD 14.488 7.112 26.024

Preventive therapy with isoniazid. Cost-effectiveness of different durations of therapy Snider JAMA 1986; 255:1579

Duração do tratamento em meses

Tratamento da ITLCusto

II Consenso Brasileiro de Tuberculose. Diretrizes brasileiras para tuberculose 2004

• Tratar

– INH 5-10 mg/Kg/dia/6 meses

– < 15 anos, contatos de TB bacilífera, não vacinados,

PPD ≥ 10 mm, assintomáticos

– Indígenas, contato de TB bacilífera, PPD ≥ 10 mm

– Em condições que aumentam o risco de retivaçãoJornal Brasileiro de Pneumologia, 30(supl. 1). Junho, 2004

Tratamento da ITL

• Antes de iniciar o tratamento!

– Afastar tuberculose ativa

– Avaliar risco/benefício

– Avaliar comorbidades

Tratamento da ITL

• Orientar o paciente a reportar sintomas ou sinais de

reações adversas ao tratamento

– Reação cutânea

– Anorexia, náuseas, vômitos, dor abdominal

– Fadiga ou fraqueza

– Escurecimento da urina

– Dormência nos membros

Tratamento da ITL

AJRCCM. 2000

• Visitas mensais

– Avaliar aderência ao tratamento

– Sinais e sintomas de reações adversas

– Estimular manutenção do tratamento

• Não e necessária avaliação hepática laboratorial

exceto em

– HIV +

– História de doença hepática

– Alcoolismo

– Gestação ou puerpério

Tratamento da ITL

AJRCCM. 2000

• Incidência de hepatite relacionada a INH é baixa (0,1-

0,15%)

• O risco de hepatite aumenta com a idade

– Raro em menores de 20 anos

– 2% em pacientes de 50-64 anos

• Risco é maior em alcoólatras e doenças hepáticas

Tratamento da ITL

Toxicidade

AJRCCM. 2000

• Pode ocorrer elevação das enzimas hepáticas em

10-20%, retornam ao normal após a suspensão

• Avaliar suspensão do tratamento se enzimas

ultrapassarem 3X o normal com sintomas, e 5X se

não houver sintoma

MMWR June 9, 2000; 49(No. RR-6): 39

Tratamento da ITL

Toxicidade

• Esquemas com INH

– CDC:

• 9 meses (270 doses) de tratamento, preferível

• 6 meses (180 doses), alternativo

• Intermitente 2X/semana (DOT)

– 9 meses (180 doses)

– 6 meses (52 doses)

Tratamento da ITL

Duração

• Esquemas com RMP

– 4 meses (120 doses)

• HIV em uso de inibidor de protease, Rifabutina

• Evitar RMP+PZA

Tratamento da ITL

Duração

Tratamento da ITL

Duração

AJRCCM. 2000

Machado Jr. et al, 2008

LTBI treatment, Brazil

Aderência

Tratamento da ITL em situações especiais

Contatos de tuberculose resistente a INH

−Rifampicina 4-6 meses (prolongar em ctianças e em imunocomprometidos)

−Utilizar Rifabutina em HIV + em uso de inibidor de protease

−Intolerância à INH: utilizar RMP 4 meses

Tratamento da ITL

Conclusões

• No nosso meio, o PPD ainda é um método dignóstico

eficiente para ITL, o QFT-G poderá ser utilizado em algumas

situações.

• Indivíduos recentemente infectados e/ou sob risco elevado de

progressão de ITL para TB ativa devem ser tratados para ITL

• O tratamento com INH por 6 meses tem boa relação

custo/benefício, é seguro e eficiente

Tratamento da ITL