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Avaliando a tuberculose Avaliando a tuberculose infecção e a necessidade de infecção e a necessidade de
quimioprofilaxiaquimioprofilaxia
III Encontro Nacional de TuberculoseSalvador - BA
18 a 21 junho de 2008Bahia Othon Palace
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Infecção Tuberculosa Latente (ITL)
ITL é a infecção pelo of M. tuberculosis
na ausência de sintomas ou evidência
radiográfica de tuberculose ativa
AJRCCM. 2000
Definição
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ITL vs. Tuberculose Doença
ITL• PPD ou QFT geralmente
positivos• Rx tórax normal ou
cicatrizes• Sem sintomas ou sinais de
TB
Tuberculose ativa
• PPD ou QFT geralmente positivos
• RX tórax geralmente anormal
• Sintomas: febre, tosse, calafrios noturnos, emagrecimento, fadiga, hemoptise, anorexia
• Escarro ou cultura positivos
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Diagnóstico da ITL
• Detectar pessoas que podem se beneficiar com o
tratamento
• Não testar indivíduos sob baixo risco de ITL
• Prevenir gastos inapropriados, e tratamentos
desnecessários
Metas
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Diagnóstico da ITL
Teste cutâneo da tuberculina
Mantoux é o método preferencial de aplicação (2 UT PPD RT 23 intradérmico)
Leitura da induração em milímetros 48 a 72 horas após aplicação
Reações positivas podem ser lidas até 7 dias após, as negativas não
![Page 6: Avaliando a tuberculose infecção e a necessidade de quimioprofilaxia III Encontro Nacional de Tuberculose Salvador - BA 18 a 21 junho de 2008 Bahia Othon](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062700/552fc117497959413d8c84d4/html5/thumbnails/6.jpg)
• Interpretação:
– ≥ 10 mm = positivo
– 5-10 mm = Reator fraco (MNT? BCG?)
Positivo em: HIV +, imunossupressão
• Falso-negativo:
– Imunodepressão
– Infecção tuberculosa recente, 2-10 semanas
– Neonatos
– Vacinação recente por vírus vivos
– Tuberculose grave
– Técnica inapropriada
Diagnóstico da ITL
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QuantiFERON®-Gold Test
• Mensura o IFN-γ no sangue total após 16-24 horas de incubação
com antígenos específicos do M. tuberculosis (ESAT-6, CFP-10,
TB 7.7)
• Resultado em 24 horas, não influenciado por BCG ou MNT, não
necessita retorno do paciente
• Boa concordância com o PPD
Diagnóstico da ITL
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Measurement of INF-γ
Lancet Infect Dis, 2004. 4(12): p. 761-76.
![Page 9: Avaliando a tuberculose infecção e a necessidade de quimioprofilaxia III Encontro Nacional de Tuberculose Salvador - BA 18 a 21 junho de 2008 Bahia Othon](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062700/552fc117497959413d8c84d4/html5/thumbnails/9.jpg)
QFT-G vs. PPD
QFT-G
In vitro
Antígenos específicos com controles
Uma vista apenas
Mínima variação interobservador
Resultado em um dia
PPD
In vivo
Antígenos inespecíficos sem controle
Duas visitas
Variação interobservador nnn
Resultado em 48-72 horas
Fenômeno boosting
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Lost TST reading n=40 (15.3%)
Machado Jr. et al, 2008
Discordance of two diagnostic tests for the diagnosis of latent tuberculosis infection
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Infecção tuberculosa latente. Brasil.
Machado Jr. et al, 2008
Agreement = 0.76 ( = 0.53; 95% CI, 0.43-0.63)
Discordance of two diagnostic tests for the diagnosis of latent tuberculosis infection
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• ATS propõe “Tratamento da infecção tuberculosa latente”
substituindo a designação “terapia preventiva” e “quimioprofilaxia”
• SBPT permanece quimioprofilaxia
Tratamento da ITL
AJRCCM. 2000Jornal Brasileiro de Pneumologia, 30(supl. 1). Junho, 2004
Definições
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Tratamento da ITL - Histórico1965: ATS- tratar ITL aqueles com tuberculose prévia não tratada, conversores
recentes ao PPD e crianças
1967: Extensão para tratar todos os TST ≥10 mm
1974:CDC e ATS recomendam avaliação clínica e laboratorial pretratamento para evitar risco hepatite
– Tratamento recomendado para pessoas ≤ 35 anos
1983: CDC recomenda monitorização clínica e laboratorial de pessoas 35 anos
1998: CDC recommenda 2 meses de rifampicina+pirazinamida como opção para pacientes infectados pelo HIV
2000:CDC and ATS: Isoniazida 9 meses é preferível
2ª opção: Rifampicina + Isoniazida 2 meses ou Rifampicina 4 meses
2001/ 2003: Desencorajam RMP+PZA, devido a casos de lesão hepática e morte
MMWR June 9, 2000; 49(No. RR-6), MMWR August 31, 2001; 50(34): 733-735, MMWR August 8, 2003; 52(31): 735-739
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Tratamento da ITL
MMWR 2005 / Vol. 54 / No. RR-15
Riscos de exposição
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Tratamento da ITL
MMWR 2005 / Vol. 54 / No. RR-15
Riscos de exposição
![Page 16: Avaliando a tuberculose infecção e a necessidade de quimioprofilaxia III Encontro Nacional de Tuberculose Salvador - BA 18 a 21 junho de 2008 Bahia Othon](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062700/552fc117497959413d8c84d4/html5/thumbnails/16.jpg)
Tratamento da ITL
MMWR 2005 / Vol. 54 / No. RR-15
Recomendações para estudo dos comunicantes
![Page 17: Avaliando a tuberculose infecção e a necessidade de quimioprofilaxia III Encontro Nacional de Tuberculose Salvador - BA 18 a 21 junho de 2008 Bahia Othon](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062700/552fc117497959413d8c84d4/html5/thumbnails/17.jpg)
Indivíduo sob risco
PPD
Negativo
Normal
RX tórax
Positivo
Não tratar
Canditato a tratamento para
LTBI
Anormal
Avaliar tuberculose ativa
Fluxograma do tratamento da ITL
Avaliação dos sintomas
RX tórax
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Manual Técnico para o Controle da Tuberculose.
Brasília . DF. 2002
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• Fatores de risco para o desenvolvimento de
tuberculose doença
– Infecção tuberculosa recente
– Condições clínicas subjacentes que aumentam o
risco de progressão da ITL para tuberculose doença
Tratamento da ITL
AJRCCM. 2000
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• Infecção tuberculosa recente
– Contatos próximos de tuberculose infecciosa
– Conversão recente do PPD (<2anos) risco de 4-5% de TB
ativa
– Crianças < 5 anos, risco dobrado
• 40% de progressão em crianças < 12 meses
– Residentes ou empregados de estabelecimento de alto risco
(presídios, abrigos, etc…)
– Imigração < 5anos de áreas de áreas endêmicas (CDC)
Tratamento da ITL
AJRCCM. 2000
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• Condições clínicas subjacentes que aumento o risco de progressão da ITL para tuberculose doença
– Indivíduos infectados pelo HIV (7-10% por ano)
– História de tuberculose prévia não tratada, ou lesões fibróticas na radiografia do tórax
– Desnutrição
– Usuários de drogas venosas
– Indivíduos em tratamento com antagonistas de TNF-α para artrite reumatóide ou doença de Crohn
– Algumas condições clínicas: silicose, diabetes mellitus, IRC, transplantes, tumor de cabeça e pescoço, gastrectomia, bypass ileojejunal
Tratamento da ITL
AJRCCM. 2000
![Page 22: Avaliando a tuberculose infecção e a necessidade de quimioprofilaxia III Encontro Nacional de Tuberculose Salvador - BA 18 a 21 junho de 2008 Bahia Othon](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062700/552fc117497959413d8c84d4/html5/thumbnails/22.jpg)
Tratamento da ITL
AJRCCM. 2000
![Page 23: Avaliando a tuberculose infecção e a necessidade de quimioprofilaxia III Encontro Nacional de Tuberculose Salvador - BA 18 a 21 junho de 2008 Bahia Othon](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062700/552fc117497959413d8c84d4/html5/thumbnails/23.jpg)
Tratamento da ITL
AJRCCM. 2000
Redução do risco de TB ativa
![Page 24: Avaliando a tuberculose infecção e a necessidade de quimioprofilaxia III Encontro Nacional de Tuberculose Salvador - BA 18 a 21 junho de 2008 Bahia Othon](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062700/552fc117497959413d8c84d4/html5/thumbnails/24.jpg)
Comstock Int J Tuberc Lung Dis. 1999;10:847
Ca
ses
per
10
0
Tratamento da ITLRedução do risco de TB ativa
![Page 25: Avaliando a tuberculose infecção e a necessidade de quimioprofilaxia III Encontro Nacional de Tuberculose Salvador - BA 18 a 21 junho de 2008 Bahia Othon](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062700/552fc117497959413d8c84d4/html5/thumbnails/25.jpg)
3 6 12
Custo total, USD 47.500 75.000 192.000
Casos evitados 3,28 10,54 11,99
Custo por caso evitado, USD 14.488 7.112 26.024
Preventive therapy with isoniazid. Cost-effectiveness of different durations of therapy Snider JAMA 1986; 255:1579
Duração do tratamento em meses
Tratamento da ITLCusto
![Page 26: Avaliando a tuberculose infecção e a necessidade de quimioprofilaxia III Encontro Nacional de Tuberculose Salvador - BA 18 a 21 junho de 2008 Bahia Othon](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062700/552fc117497959413d8c84d4/html5/thumbnails/26.jpg)
II Consenso Brasileiro de Tuberculose. Diretrizes brasileiras para tuberculose 2004
• Tratar
– INH 5-10 mg/Kg/dia/6 meses
– < 15 anos, contatos de TB bacilífera, não vacinados,
PPD ≥ 10 mm, assintomáticos
– Indígenas, contato de TB bacilífera, PPD ≥ 10 mm
– Em condições que aumentam o risco de retivaçãoJornal Brasileiro de Pneumologia, 30(supl. 1). Junho, 2004
Tratamento da ITL
![Page 27: Avaliando a tuberculose infecção e a necessidade de quimioprofilaxia III Encontro Nacional de Tuberculose Salvador - BA 18 a 21 junho de 2008 Bahia Othon](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062700/552fc117497959413d8c84d4/html5/thumbnails/27.jpg)
• Antes de iniciar o tratamento!
– Afastar tuberculose ativa
– Avaliar risco/benefício
– Avaliar comorbidades
Tratamento da ITL
![Page 28: Avaliando a tuberculose infecção e a necessidade de quimioprofilaxia III Encontro Nacional de Tuberculose Salvador - BA 18 a 21 junho de 2008 Bahia Othon](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062700/552fc117497959413d8c84d4/html5/thumbnails/28.jpg)
• Orientar o paciente a reportar sintomas ou sinais de
reações adversas ao tratamento
– Reação cutânea
– Anorexia, náuseas, vômitos, dor abdominal
– Fadiga ou fraqueza
– Escurecimento da urina
– Dormência nos membros
Tratamento da ITL
AJRCCM. 2000
![Page 29: Avaliando a tuberculose infecção e a necessidade de quimioprofilaxia III Encontro Nacional de Tuberculose Salvador - BA 18 a 21 junho de 2008 Bahia Othon](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062700/552fc117497959413d8c84d4/html5/thumbnails/29.jpg)
• Visitas mensais
– Avaliar aderência ao tratamento
– Sinais e sintomas de reações adversas
– Estimular manutenção do tratamento
• Não e necessária avaliação hepática laboratorial
exceto em
– HIV +
– História de doença hepática
– Alcoolismo
– Gestação ou puerpério
Tratamento da ITL
AJRCCM. 2000
![Page 30: Avaliando a tuberculose infecção e a necessidade de quimioprofilaxia III Encontro Nacional de Tuberculose Salvador - BA 18 a 21 junho de 2008 Bahia Othon](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062700/552fc117497959413d8c84d4/html5/thumbnails/30.jpg)
• Incidência de hepatite relacionada a INH é baixa (0,1-
0,15%)
• O risco de hepatite aumenta com a idade
– Raro em menores de 20 anos
– 2% em pacientes de 50-64 anos
• Risco é maior em alcoólatras e doenças hepáticas
Tratamento da ITL
Toxicidade
AJRCCM. 2000
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• Pode ocorrer elevação das enzimas hepáticas em
10-20%, retornam ao normal após a suspensão
• Avaliar suspensão do tratamento se enzimas
ultrapassarem 3X o normal com sintomas, e 5X se
não houver sintoma
MMWR June 9, 2000; 49(No. RR-6): 39
Tratamento da ITL
Toxicidade
![Page 32: Avaliando a tuberculose infecção e a necessidade de quimioprofilaxia III Encontro Nacional de Tuberculose Salvador - BA 18 a 21 junho de 2008 Bahia Othon](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062700/552fc117497959413d8c84d4/html5/thumbnails/32.jpg)
• Esquemas com INH
– CDC:
• 9 meses (270 doses) de tratamento, preferível
• 6 meses (180 doses), alternativo
• Intermitente 2X/semana (DOT)
– 9 meses (180 doses)
– 6 meses (52 doses)
Tratamento da ITL
Duração
![Page 33: Avaliando a tuberculose infecção e a necessidade de quimioprofilaxia III Encontro Nacional de Tuberculose Salvador - BA 18 a 21 junho de 2008 Bahia Othon](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062700/552fc117497959413d8c84d4/html5/thumbnails/33.jpg)
• Esquemas com RMP
– 4 meses (120 doses)
• HIV em uso de inibidor de protease, Rifabutina
• Evitar RMP+PZA
Tratamento da ITL
Duração
![Page 34: Avaliando a tuberculose infecção e a necessidade de quimioprofilaxia III Encontro Nacional de Tuberculose Salvador - BA 18 a 21 junho de 2008 Bahia Othon](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062700/552fc117497959413d8c84d4/html5/thumbnails/34.jpg)
Tratamento da ITL
Duração
AJRCCM. 2000
![Page 35: Avaliando a tuberculose infecção e a necessidade de quimioprofilaxia III Encontro Nacional de Tuberculose Salvador - BA 18 a 21 junho de 2008 Bahia Othon](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062700/552fc117497959413d8c84d4/html5/thumbnails/35.jpg)
Machado Jr. et al, 2008
LTBI treatment, Brazil
Aderência
![Page 36: Avaliando a tuberculose infecção e a necessidade de quimioprofilaxia III Encontro Nacional de Tuberculose Salvador - BA 18 a 21 junho de 2008 Bahia Othon](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062700/552fc117497959413d8c84d4/html5/thumbnails/36.jpg)
Tratamento da ITL em situações especiais
Contatos de tuberculose resistente a INH
−Rifampicina 4-6 meses (prolongar em ctianças e em imunocomprometidos)
−Utilizar Rifabutina em HIV + em uso de inibidor de protease
−Intolerância à INH: utilizar RMP 4 meses
Tratamento da ITL
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Conclusões
• No nosso meio, o PPD ainda é um método dignóstico
eficiente para ITL, o QFT-G poderá ser utilizado em algumas
situações.
• Indivíduos recentemente infectados e/ou sob risco elevado de
progressão de ITL para TB ativa devem ser tratados para ITL
• O tratamento com INH por 6 meses tem boa relação
custo/benefício, é seguro e eficiente
Tratamento da ITL